Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Динамика клинического статуса и показателей электрического и геометрического ремоделирования миокарда при одногодичном комплексном лечении пациентов с артериальной гипертензией 1 - 2 степени (рандомизированное, контролируемое проспективное исследование)

ЖАВОРОНКОВА Елена Юрьевна

ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКОГО СТАТУСА И

ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО И ГЕОМЕТРИЧЕСКОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ

МИОКАРДА ПРИ ОДНОГОДИЧНОМ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ 1-2 СТЕПЕНИ (РАНДОМИЗИРОВАННОЕ, КОНТРОЛИРУЕМОЕ ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой С1 кандидата медицинских наук

Челябинск - 2007

003062801

Работа выполнена на кафедре терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г Челябинск)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Волкова Эмилия Григорьевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Малишевский Михаил Владимирович

Доктор медицинских наук,

профессор Дмитриев Вячеслав Леонидович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздра-ва (г Челябинск)

Защита состоится « 28 » мая 2007 г в_часов на заседании диссертационного совета К 208 019 01 при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» поадресу 454021, Челябинск, пр Победы, 287

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» поадресу 454021,Челябинск,пр Победы,287

Автореферат разослан « апреля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор А. И. Кузин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Широкая распространенность, недостаточная эффективность лечения и высокая частота тяжелых сердечно - сосудистых осложнений обеспечивают артериальной гипертензии (АГ) место в ряду самых актуальных проблем современной кардиологии Являясь одним из наиболее распространенных пусковых факторов сердечно-сосудистого континуума, АГ инициирует цепную реакцию неблагоприятных морфо-функциональных изменений системы кровообращения - ремоделирование сердца и сосудов, неизбежно приводя к кардиоваскулярным осложнениям и/или смерти Аксиомой в проблеме рациональной антигипертензивной терапии (АГТ) является не только необходимость снижения артериального давления (АД) до целевых уровней, но и коррекция уже существующих расстройств и предотвращение их про-грессирования (РГ Оганов, 2002, И Е Чазова, 2004, Ю Н Беленков и соавт, 2005) Для выбора адекватной тактики лечения и уточнения прогноза у больных АГ необходимы не только учет уровня АД, но и комплексная оценка факторов риска, состояния органов-мишеней и выявление ассоциированных заболеваний (ШС7, ЕБН 2003) Необходимость коррекции кардиоваску-лярного ремоделирования требует максимально полного выявления маркеров этого процесса Как правило, в клинике чаще оцениваются структурно-морфологические параметры состояния миокарда В то же время электрические, механические и энергетические процессы в миокарде тесно взаимосвязаны и взаимообусловлены и заключаются в последовательном развитии электрического ремоделирования, электрической гибернации и электрического апоптоза миокардиоцитов (Э Г Волкова, 2000), при этом изменения скоростных характеристик электрической активности сердца (ЭАС) служат не только ранним маркером изменения состояния клеточных мембран кардио-миоцитов и высокочувствительным показателем изменения функции миокарда, но и предшествуют структурной перестройке сердца, а в дальнейшем тесно коррелируют с ними (Э Г Волкова, В Л Дмитриев, 2002-2005)

Исследование скоростных детерминант электрической активности сердца с позиций взаимосвязи электрической и структурно - геометрической перестройки у больных АГ представляется достаточно перспективным, как с позиций уточнения некоторых фундаментальных проблем кардиологии, а именно, развития процессов "гибернации" и ремоделирования, так и с клинических позиций, поскольку позволяют улучшить информативность диагностических методов Особенно ценным является изучение скоростных характеристик электрической активности сердца при изучении действия лекарственных препаратов

Одним из подходов к изучению патогенеза АГ следует считать исследование психо - эмоционального статуса пациента и его влияния на клиническое течение, прогнозирование исхода заболевания и подбор адекватности терапии Все это требует проведения дальнейших исследований, что в дальней-

шем позволит привести к оптимизации медикаментозной коррекции выявленных нарушений и АГТ в целом

Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения цели и задач

Цель исследования:

Установить динамику основных клинико - функциональных параметров ремоделирования сердца в процессе одногодичного комплексного лечения (немедикаментозного и различных вариантов АГТ) у пациентов с артериального гипертензией 1 -2 степени

Задачи исследования

• Провести сравнительный анализ клинической эффективности различных вариантов одногодичной антигипертензивной терапии,

• Изучить динамику скоростных характеристик ЭАС, отражающих электрическое ремоделирование миокарда, в процессе длительного 12-ти месячного лечения пациентов с артериальной гипертензией,

• Исследовать структурно - функциональное ремоделирование миокарда у пациентов с АГ, находящихся на одногодичном комплексном лечении,

• Оценить динамику качества жизни у пациентов в процессе длительной антигипертензивной терапии,

• Определить клинико — функциональные взаимосвязи основных параметров функционирования сердца на фоне одногодичной комплексной терапии

Научная новизна

Впервые при одногодичном комплексном лечении проведена сравнительная оценка электрического и геометрического ремоделирования сердца у пациентов с АГ и отмечено более раннее появление маркеров электрического ремоделирования, на основании исследования взаимосвязи САЖ и ПН со степенью выраженности ЭхоКГ изменений миокарда На основе системно-структурного анализа предложен новый подход в исследовании функционирования миокарда у больных АГ, состоящий в изучении ЭхоКГ и скоростных детерминант ЭАС в ответ на прием АГТ различных групп Впервые проведен комплексный анализ влияния иАПФ на скоростные характеристики ЭАС и показатели ЭхоКГ у больных АГ после длительного 12-тимесячно-го приема препарата Следует отметить, что ни в одном подобном исследовании не проводилась оценка влияния геометрического и электрического ремоделирования миокарда на качество жизни, и их взаимосвязи с психологическими аспектами здоровья гипертенз явных пациентов, а также вероятности регресса данных изменений на фоне адекватного контроля АГ и состояния миокарда - модель комплексного воздействия и управления АГ,- как на уровень АД и ремоделирование миокарда, так и на ТДР и другие корригируемые ФР, как важные элементы влияния на качество жизни пациентов с АГ

Практическая значимость

Проведенное исследование позволяет оптимизировать выбор терапии для пациентов с АГ с высоким риском кардиоваскулярных осложнений, так как демонстрирует гипотензивную эффективность, степень влияния на сердечно-сосудистое ремоделирование и профиль безопасности антигипертензив-ных средств различных групп Продемонстрировано преимущество иАПФ по совокупности положительного воздействия на ряд исследуемых аспектов в лечении больных АГ Установлено, что комплексная оценка влияния препаратов на показатели ЭАС и ЭхоКГ параметры позволяют улучшить контроль за эффективностью АГТ Полученные в работе данные позволяют использовать величину скоростных характеристик ЭАС для оценки функционального состояния миокарда у пациентов с АГ и оценке процессов электрического ремоделирования ЛЖ как предиктор развития дальнейших осложнений при прогрессировании артериальной гипертензии

Основные положения, выносимые на защиту

• Одногодичная терапия АГ современными гипотензивными препаратами демонстрирует сопоставимую эффективность в достижении целевого уровня артериального давления, однако при назначении представителей иАПФ (спираприл, квинаприл) достоверно чаще достигался эффективный контроль АГ При этом, максимальная эффективность АГТ наблюдается у пациентов с АГ 1 степени и в относительно более молодой возрастной группе

• Скоростные детерминанты электрической активности сердца, отражая состояние мембран кардиомиоцитов и степень электрического ремоделирования, являются наиболее ранними маркерами структурно - функционального изменения миокарда, и эффективно отражают их динамику под действием медикаментозной терапии

• Адекватная одногодичная комплексная (немедикаментозная и медикаментозная) терапия АГ позволяет остановить прогрессирование поражений сердца как одного из органов — мишеней и вызвать регресс ГЛЖ, что снижает риск возникновения ССО В то же время, контроль и управление АГ улучшает качество жизни пациентов и уменьшает количество ТДР

• Между состоянием ЭАС и ее наиболее чувствительным к изменениям показателям - скоростным характеристикам - и геометрическим ремодели-рованием, а также состоянием психоэмоционального статуса выявлено наличие достоверной корреляционной связи Увеличение скорости активации желудочков (САЖ) и снижение показателя неравномерности (ПН) ассоциируется с улучшением систолической и диастолической функции сердца и качеством жизни у пациентов с АГ, что, по-видимому, отражает степень ком-партментализации мембран клеток сердца с активностью САС и РААС

Апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 9 научных, работ 8 статей и 1 аналитический обзор на английском языке Основные положения были представлены на International Meeting on Hypertension and Heart diseases

(Jerusalem, Israel 2005), заседании Челябинского областного общества врачей - кардиологов и функциональных диагностов, 2006 Апробация диссертационной работы проведена на совместном межкафедральном заседании кафедр ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава и ГОУ ВПО ЧПМА Росздрава

Внедрение результатов работы в практику

Результаты научного исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава для обучения врачей в клинической интернатуре, ординатуре и слушателей тематических усовершенствований по вопросам кардиологии, функциональной диагностики и терапии Результаты научного исследования используются в процессе лечебно-диагностической работы кардиологических отделений и отделения функциональной диагностики МУЗ ГКБ №3 гЧелябинска

Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 186 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, главы результатов исследований и анализа полученных результатов, обсуждения, выводы, практические рекомендации и список литературы из 238 источника (93 отечественных и 145 зарубежных) Работа содержит 33 таблицы, 40 рисунков и 1 схему

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования Рандомизированное клинико -

функциональное контролируемое (сравнительное, без ослепления, проспективное исследование на 2 параллельных группах пациентов с АГ) Популяция исследования Пациенты с «мягкой» и умеренной АГ Выборка иссчедования Пациенты с АГ 1-2 ст в соответствие с

критериями включения и исключения Территория исследования Челябинск

Исследование выполнялось в рамках многоцентровых российских исследований ПРОЛОГ и ЭКО, путем применения и модификации их дизайнов за счет увеличения объема выполненных клинико - лабораторных и инструментальных исследований Критерии включения:

Амбулаторные пациенты, находящиеся на диспансерном учете в поликлинике или любом другом ЛПУ по поводу АГ 1-2 степепи, старше 18 лет, САД > 140 мм рт ст и/или ДАД > 90 мм рт ст на 2 последовательных визитах, отсутствие АГТ, нерегулярная АГТ или терапия в неадекватных дозах по крайней мере в течение 4-х недель предшествующих включению в исследование,

регулярная АГТ не более одного антигипертензивного препарата (АГП) любой группы, наличие информированного письменного согласия пациента на участие в исследовании

Критерии исключения:

АГ тяжелой степени САД >180 мм рт ст и/или ДАД > 110 мм рт ст (классификация ВОЗ, 2004), вторичные АГ любой этиологии, АГ 1П стадии (ВНОК, 2004), инсульт головного мозга или ИМ любой давности, тяжелая сопутствующая патология, СД I типа, некомпенсированный СД II типа, регулярный прием более чем одного АГП, НРС, требующие постоянного приема любых ААП, наличие психопатологии или консультация и лечение по поводу любого психиатрического заболевания, отсутствие эффективной контрацепции, беременность и период лактации, возможность невыполнения расписания визитов по любой причине, отсутствие приверженности лечению, возможность угрозы для здоровья пациента в ходе исследования

Размер выборки:

Население Челябинска - 1 098,1 млн человек (Всероссийская перепись населения 2002 года) Трудоспособное население 18-64 лет - 64,6%, из них -мужчин - 319,2 тыс человек, женщин - 390,2 тыс человек (Статистический сборник Федеральной службы Гос статистики, Челябинск, 2006 Численность населения городских округов и муниципальных районов Челябинской области) Распространенность АГ у лиц 18-64 лет составляет 33% у женщин и 38% у мужчин [25], ожидаемое число пациентов с АГ 250,06 тыс человек Распространенность ремоделирования миокарда при АГ - 25% [Я В Беуегеих] Распространенность тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с АГ— 9-11%

1У1К'1>ЕР1 (АЬгатхоп J ,2005)

Уровень значимости 5%, мощность исследования 90%, (ожидаемая потеря следования=10%) Ожидаемая точность с учетом 95% ДИ для разницы между пропорцией (В) О-О 031 до Б+0 03 Требуемый размер выборки 128 (64 пациента группы «случай» и 64 пациента группы «контроль») Коррекция с учетом продолжительности исследования 130 (65 пациентов группы «случай» и 65 пациентов группы «контропь»)

Процесс выборки:

В г Челябинске имеется 7 основных административно - территориальных единиц - районов, из каждого района случайным образом отбиралось одно ЛПУ, в нем 2 врача - кардиолога, у которых из списка граждан - резидентов, относящихся территориально к данному ЛПУ отбирали по 9 пациентов с АГ (у любых 4-х врачей - по 10 пациентов) Используя таблицу случайных чисел, проводилось распределение пациентов либо в группу «случай» (терапия иАПФ) или в группу «контроль» (продолжение без какой-либо коррекции стандартной АГТ, назначенной врачом поликлиники или любого другого ЛПУ)

Дш;иш даяний

Q - следование (осщгы 131 *и BZ* дои грмизы иЛ1 1Ф, /ни груапв^ ¡адгтра м чи з«ип>] - »иусмирение Ньшшаодвж Зегагнание u*art тведой и шлеек*«, orcoew® по КЖ селтътзтов

Дизайн исследования

3 «ctflifen

Q О О

ВТ 32* ВЗ

иАШ

В основной группе был предусмотрен перевод пациентов на комбинированное лечение: добавление диуретика Гидрохлор от и азида (с титрованием дозы от 12,5 до 25 мг/сут) на любом визите, при не достижении целевого уровня АД.

Изучение электрической активности сердца - ЭАС (регистрация ЭКГ и ее первой производной)

Запись первой производной ЭКГ (дифференциальной ЭКГ) производилась с использованием аппарата «Электрокардиограф компьютеризированный 12-ти канальный ЭК12К-01-«ЧЭТП» ТУ 9441 -001 -49126126-01 с блоком регистрации ЭК12К-01 100, который имеет программы для записи ЭКГ и совмещен с компьютерным анализатором, с изучением следующих показателей. скорость активации левого желудочка (САЖ), дисперсия САЖ, показатель (индекс) неравномерности возбуждения миокарда ЛЖ Величина САЖ определяется в каждом из 12 отведений, а затем находится индивидуальное среднее значение для каждого обследуемого (САЖср),

Дисперсия САЖ - амплитуда колебаний величины САЖ от максимальных (шах) значений до минимальных (min) в регистрируемых отведениях. Данный показатель отражает неравномерность скоростного процесса: ДСАЖ=САЖ шах - САЖ min

Показатель неравномерности САЖ, который характеризует неравномерность изменений скорости активации в процентах:

ЙгР^- *100%

САЖ ср

Изучение геометрических параметров сердца (ЭхоКГ)

с оценкой морфо-функциональных параметров проводилось по общепринятой методике на аппарате АГОКА-650 (Япония). Использовались стандартные позиции, одно- и двухмерный режимы сканирования, с помощью которых определяли стандартные параметры. Для исключения патологических потоков использовался цветной Допплер Критериями ГЛЖ считали гипертрофию стенок (МЖП и ЗСЛЖ 1,1 см и более), увеличенную массу миокарда (ММЛЖ), В качестве пограничных значений, при достижении или прс-

Программа наблюдения

В ВО В1* В2* ВЗ В4 В5 Вб

Сбор данных""" (-1) 2нед 1чес Змее бмес 9мес 12мес

Информированное +

сопасие

Клиническое + +

обследование

Рост +

Вес + + + + + + + + /

ОТ/ОБ + +

Измерение АД, ЧСС + + + + + + + +

Рекомендации по + +

диете, физической

активности, подсчет

риска для здоровья

Выполнение + + + + + + + +

мероприятии по

снижению веса

Дневник пациента + + + + + + + +

ЭКГ и ее первая + +

производная

ЭхоКГ + +

Липидный спектр, + +

глюкоза, мочевая

кислота

Гемограмма + +

Обший анализ мочи + +

Опросник по качеству + +

жизни

Шкалы тревоги и + +

депрессии ■

Регистрация побочных эффектов и + + + + + + +

осложнении

Выдача препарата + + + + + +

Оценка + + + + + +

приверженности

лечению и подсчет

препарата

вышении которых констатировали наличие ГЛЖ, использовались 110 г/м2 и 125 г/м2 для женщин и мужчин соответственно (ЕБН, 2003) Оценку изменений геометрии ЛЖ осуществляли в соответствии классификацией Я Эеуегеих, 1995, выделяющей нормальную геометрию, концентрическую и эксцентрическую ГЛЖ, а также концентрическое ремоделирование Диастолическая функция ЛЖ оценивалась по результатам исследования трансмитрального диастолического кровотока в импульсном допплеровском режиме

Качество жизни

Для оценки качества жизни, факторов риска (ФР) и общего статуса пациента использовался Общий опросник по Качеству жизни - С()01Л

Оценка психологического статуса производилась с использованием Шкалы для выявления депрессии Центра эпидемиологических исследован ий (CES-D) и Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HAD scale)

Немедикаментозные мероприятия по изменению образа жизни и коррекции факторов риска осуществлялись согласно рекомендаций ВНОК, 2004

К нефармакологическим методам коррекции ТДР, как ФР сердечно -сосудистых заболеваний и АГ, относились рекомендации ВОЗ, 2005

Методики медикаментозного лечения

Основная группа

Официнальное название СПИРАПРИЛ (PLIVA), рабочее вещество Спи-раприла гидрохлорид, таблетки по 6 мг

Однократная доза б мг Частота приема однократно, утром

Официнальное название КВИНАПРИЛ (Pffaser), рабочее вещество Кви-наприла гидрохлорид, габлетки по 5, 10, 20 мг

Однократная доза 5 мг Частота приема однократно, утром

Контропьная группа - все другие АГП, за исключением иАПФ

Статистический анализ

Все параметры анализировались с помощью методов описательной статистики Для каждого параметра указывалось число пациентов, среднее значение, стандартная ошибка, доверительный интервал, минимальное и максимальное значение Уровень а - ошибки составлял 5% Для проверки гипотезы о равенстве средних для двух групп использовался критерий Стьюдента и при отвержении нулевой гипотезы для анализа различий между тремя группами использовали критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони для равных дисперсий и Ньюмена - Кейлса для теста с неравными дисперсиями Для анализа данных в случае их нормального распределения использовался критерий t Стьюдента для парных измерений, в противном случае - непараметрический критерий Вилкоксона Статистическая обработка данных выполнялась с использованием SPSS 12 0 (2005) и Microsoft Excell 2003 Для оценки линейной связи признаков применялся коэффициент корреляции Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Спирмена Для определения существования различий между двумя группами по качественным признакам был использован критерий у2 с поправкой Йетса и двухсторонний вариант точного критерия Фишера Различия считали достоверными при р< 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализировались данные 128 больных, которые выполнили программу исследования полностью 63 пациента составили основную группу и 65 -группу контроля

По основным общеклиническим и исследуемым параметрам группы пациентов с АГ были сопоставимы (табл 1) По данным об АГТ таблицы 2

Таблица 1. Характеристика групп пациентов после рандомизации.

Показатель (Зековнам группа (п=63) Группа контроля (п=65)

МУЖЧИНЫ <11=31} женщины (п=32) мужчины (11=32) женщины (п=33)

Средний возраст, голы 53.1)6*4,36 53.34±3.04 52,86±4,90 54,05±3,45

Отношение ОТ/ОБ 0.97±0.07 0,88*0,02* 1,0±0,04 0,92±0.03

ИМТ, кг/м" 28,2 6± 1.45 28.76±0.87* 28.45±1,02 29,3±0,95

САД, мл! рт.ст. 156,0±4,27* 156,842, КЗ 157,2*5,18 156.Ш.64

ДАД, мм рт.ст. 93,3±2,32 93,13±3,19* 93,75±3,5| 94,19±3,17

ЧСС, мин 73,2±4,54 68.46i2.74* 75,33±4,06 71,97±2.56

Дпитшьностъ АГ, годы 9,1±0,8 !0.2±0.б 8,4±!,6 9J±],I

Примечание: * - достоверность различий с контрольной группой по соответствующим подгруппам (р<0,05).

Таблица 2. Данные об АГТ пациентов до включения в исследование.

Лечение Основная группа Контрольная группа

<п=63) 0=65)

Ис проводилоеь ! 1 (17,5%) 10 (15,4%)

Нерегулярное лечение 29 (46,0%) 30 (46.15%)

Терапия в неадекватных доза\ 8(12,7%) 9 (13,85%)

Регулярная ионотерапии 15(23.8%) 16 (24,6%)

Рисунок 1. АГТу пациентов обеих групп в ходе исследования.

следует, что примерно три четверти пациентов не получали никакой AIT, либо лечились нерегулярно, либо в неадекватных дозах

Оценка АГТ, оценка ее влияния на профиль АД у пациентов с АГ

Исходный уровень клинически измеренного АД достоверно не отличался между группами.

В связи с отсутствием статистически значимых различий между пациентами, получавшими разные иАПФ, по результатам влияния на основные исследуемые параметры, в дальнейшем при анализе полученных результатов данные пациенты объединены в одну основную группу.

К 3-му месяцу лечения количество пациентов, ответивших снижением АД на АГТ в основной группе достигло 87,3%, в группе контроля - 76,9%. Целевой уровень АД отм.ечался у 79,4% и 75,4% пациентов при лечении иАПФ и другими АГП соответственно (р<0,0001). К 6-му месяцу терапии

доля пациентов с целевым уровнем АД увеличилась во обеих группах, однако далее отмечалось некоторое замедление степени снижения АД Некото-рос «ускользание» антигилертензввной активности АГТ, вероятно, объясняется феноменом снижения комплаентности при удлинении сроков лечения, что было характерно особенно для группы контроля. Достижение целевых цифр АД существенно чаше регистрировалось в основной группе по сравнению с контрольной: 84,1% уз 75,4% через 6 месяцев лечения и 98,3% уз 83,6% через 12 месяцев лечения соответственно (р <0,001). У большинства пациентов обеих групп через 12 месяцев лечения удалось достигнуть целевого уровня АД, с достоверным снижением АД внутри каждой из групп (основная группа - снижение САД до 1 33,5+2,14 мм рт ст. (р<0,001); группа контроля - снижение САД до 136,5±2Д 4 мм рт ст. (р<0,001). Однако разница между группами оказалась недостоверной (р=0,051), что свидетельствует о том, что ингибиторы АПФ как монотерапия или в комбинации с низкой дозой гипотиазида имеют по крайней мере сопоставимую эффективность в сравнении с другими АГП. но с более постепенным развитием эффекта (без резкого снижения АД).

На рисунке 2 представлено снижение САД и ДАД на фоне АГТ в процессе исследования в обеих группах пациентов с АГ.

Смклемин ДАД в .ЧвИСНМОС1И ОТ ИСХОДНЫХ ЗК1Ч&1Я1Й

! иПстрарт^щв АД (а5-аа ■ " РТ сг )

1 1 стпеми ГЭО-М чн

V ";

I АГ 2 сгеттеиип®" 1 № ни рт^т}

Рисунок 2.

Более значимое снижение АД на фоне длительной АГТ достигалось у пациентов с АГ 2 степени, хотя и для пациентов с АГ ! степени терапия обеспечивала достаточный ре фес с величины АД, необходимый для достижения целевых цифр. Большая выраженность влияния АГТ на снижение АД наблюдалась у пациентов более молодых возрастных групп в сравнении и пациентами 51-60 лети старше(р<0,001).

Динамика процессов электрического ремоделнрованиы сердечно-с о су-цистой системы у пациентов с АГ

Несмотря на отсутствие значимой разницы исходно, к окончанию исследования отмечалась высоко достоверная динамика САЖ и ГШ в каждой группе, что свидетельствует об эффективности проводимой АГТ, более выраженная у пациентов основной группы (табл. 3) Таким образом, одногодичная АГТ обеих групп в данном исследовании достаточно эффективно нивелировала неравномерность возбуждения отдельных участков миокарда.

Таблица 3. Характеристика групп пациентов по показателям ЭАС (САЖ, ПН) в процессе участия в исследовании

Показатель Группы Исходно Через 12 Р*

обследованных месяцев

САЖ. с-1 основная rpvnna 41,67+2.55 42.58+2,52 0,0001

группа контроля 41,54±2,00 41,65+1,09 0.016

Р 0.746 0,027

ПН. % основная группа 20,49+11,01 11,79+5,84 0,0001

группа контроля 20,11 ±8,3(5 13,83±5,38 0,0001

Р 0,835 0,55

Примечание: р характеризует достоверность различиИ показателей основной и контрольной групп; р* отражает уровень достоверности различий внутри группы исходно и после терапии Основная группа п=63, группа контроля п-65 пациентов

Оценка реакции скоростных детерминант электрической активности сердца на АГТ: особенности изменения САЖ у пациентов обеих исследуемых групп представлено на рисунке 3.

п » ~ „ . Л... Распраделение локадатела САЖ взаакснмосмот

прирост средних показателей САЖ

степени артериальной гипертензии

(исходно - через 12 мес) «.Мгггя ______

5 Drf-wfiHM трута

3,38 lllllllll 1,25 44

Z _____—: «« • «« ШЯЯ 5МЗ

mm- чШр

осивенла гинпг. №нгр<а„ W1 стелена ДГ2 стелами

Рисунок 3.

АГТ была достоверно эффективной по влиянию на параметры ЭАС: в основной группе прирост показателей скоростных детерминант превышал таковые в контрольной группе более чем в 2 раза (р<0,001).

При корреляционном анализе были выявлены взаимосвязи возраста и величины САЖ (р=-0,47, р<0,001): больший прирост САЖ (+3,01) на фоне терапии наблюдался у пациентов более молодого возраста (40-55 лет) - г=0,65, р<0,001, по сравнению с приростом (+1,32) у пациентов более старшей (5665) возрастной группы (г=0,57, р<0,001) Большие значения ПН достоверно чаще регистрировались у пациентов более старшей возрастной группы (5665 лет) - г = 0,51, р<0,00! Отмечалось наличие взаимосвязи между длительностью АГ и САЖ (г=-0,30; р<0,001). У пациентов с более тяжелым течением ЛГ отмечалась более выраженная гетерогенность скоростных показателей ЭАС: ПН у пациентов с АГ 2 степени составил 20,32±2,34 с', в сравнении с ПН у пациентов с АГ 1 степени - 12,81 ±1,37 (р< 0.001). Величина САЖ в зависимости от степени АГ у пациентов исследуемых групп представлена на ри-

сунке 3, при этом следует отметить статистически достоверно более низкие значения у пациентов с АГ 2 степени по сравнению с пациентами с более легким течением заболевания.

Взаимосвязь электрического и геометрического ремоделнрования миокарда у пациентов с АГ представлена на рисунке 4.

Электрическое ре моделирование при различных типа* геометрических моделей ЛЖ

НГ - нормальная геометрия ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия Л Ж КРЛЖ - концентрическое ремоделирование Л Ж КГЛЖ - концентрическая гипертрофия ЛЖ

Рисунок 4.

С нарастанием степени геометрического ремоделнрования отмечается ухудшение показателей ЭАС. Так, максимально низкие показатели САЖ и высокие значения ПН наблюдались у пациентов с КГЛЖ и КРЛЖ.

Для установления наличия возможной связи между геометрическим и электрическим ре моделированием миокарда у пациентов с А Г оценивалась сила связи между показателями ЭАС и типом геометрии Л Ж

В большей мере показатели ЭАС, таким образом, способны отражать наличие у пациента с артериальной гипергензией КГЛЖ, КРЛЖ и ЭГЛЖ.

Исследование САЖ у пациентов с АГ, имеющих факторы риска, показало более низкие значения у лиц с ФР, при этом сочетание 2-х факторов риска,

Таблица 4. Взаимосвязь электрического и геометрического рсмодепвров.ания сердца у «ацненхов с АГ (т)

Показатель ЭАС Тип геометрии левого желудочка

Нормальная геометрия ЛЖ (п=85) ЭГЛЖ (п=31) КРЛЖ (п=4) КГЛЖ (П=8)

САЖ. с'1 0,389 0,725 0,820 0,918

ПН.% 0,367 0,599 0,767 0.882

р<0,05 по всем анализируемым подгруппам

Рисунок 5 Показатели ЭАС (САЖ, ПН) у пациентов с АГ с ФР

таких как курение и избыточная масса тела сопровождалось выраженным снижением САЖ (рис 5) (р<0,001) По показателю неравномерности сохранялась сходная с САЖ тенденция

Таблица 5 Взаимосвязь скоростных детерминант ЭАС и биохимических показателей у пациентов с АГ

Показатель, ММ01ь/т Скорость активации желудочков Показатель неравномерности

г Р г Р

Холестерин -0,046 0,610 0,033 0,713

Тригтицервды -0,095 0,290 0 179 0,044

ЛПНП -0,38 0,072 0,016 0,855

ЛПВП 0,12 0,09 -0,020 0,763

Глюкоза -0,033 0,712 0,018 0,838

Мочевая кис юта 0,071 0,429 -0,109 0,223

Величина САЖ коррелирует с показателями липидного обмена ее снижение сопровождается достоверным (р<0,05) увеличением проатерогенных фракций липопротеидов (ОХ, ТГ, ЛПНП) и снижением антиатерогенных ЛПВП

Таблица 6 Показатели геометрии сердца у пациентов с АГ в зависимости

от степени АГ

Показатечь Пациенты с ДДЛЖ (п=104) Пациенты без Р ДЛЖ (п=24)

1 ст (п=29) 2 ст(п=75) 1 ст(п=11) 2 ст(п=13)

ТЗСЛЖ, см 1,02±0,4 1,16±0,12 1,01±0,12 1,14±0,135

ТМЖП, см 1 01±0 12 1,17±0,13 0,99±0,15 1,158±0,12

ИММЛЖ, п\Г 87,41±13,88 102,65±19,9 83,16±13,2 100,22±18,9

ОТСЛЖ, усчед 0,45±0,06 0,51 ±0,098 0,43±0,05 0,51±0,08

Особенности ЭхоКГ параметров сердца у пациентов с АГ

Частота встречаемости различных геометрических моделей ЛЖ представлена на диаграммах рисунка 6

Геомнрод [ТЖ у пациентов с АГI ст {г -АО)

Геометр у пациентов с дг 2 ст "Sir:

Рисунок 6.

Характеристика структурно-функционального состояния миокарда и диастол и ческой функции

При сопоставлении но степени АГ достоверно значимых различий между группами больных с ДДЛЖ и с сохраненной ДФ получено не было (р>0,4) Однако внутри групп определялись достоверные различия; в группе больных с ДДЛЖ показатели ТЗСЛЖ, ТМЖП, ИММЛЖ, ОТСЛЖ были достоверно выше у пациентов со 2 степенью заболевания ^р<0,001; 0,001; 0,006; 0,02 соответственно) Аналогичные соотношения наблюдались и а группе пациентов без ДДЛЖ (р=0,012' 0,003,0,013,0,002 соответственно) (табл. 6),

Темны влияния АГТ на состояние сердца.

К 12-му месяцу наблюдения наблюдался достоверный регресс ИММЛЖ: в группе иАПФ (-[0,6%; р<0,001), в группе контроля (-6,7%, р<0,0!) При этом степень снижения ИММЛЖ была достоверно выше у мужчин, нежели у женщин (г=0,51, р<0,05), а степень уменьшения ГЛЖ была тесно связана со снижением среднего АД (г=0,61, р<0,001). После 12-ти месячной терапии в структуре геометрических моделей по-прежнему преобладало ЭРЛЖ, хотя в группе иАПФ количество пациентов с нормальной геометрией ЛЖ выросло на 14,3%, в группе контроля на 6,9%. Доля больных с КГЛЖ уменьшилась в группах на 50% и 25%, а с ЭГЛЖ на 26,7% и 12,5% соответственно Наконец, частота встречаемости ГЛЖ в целом уменьшилась под влиянием иАПФ и другой АГТ на 28,57% и 13,67% соответственно.

Изменение основных показателей геометрии ЛЖ привело к изменению структуры геометрических моделей ЛЖ на фоне 12-ти месячной АГТ.

На фоне длительно проводимой АГТ отмечалось улучшение ДФЛЖ у пациентов обеих групп В основной группе у 52,9% пациентов отмечалось восстановление диастолической функции, положительная динамика наблюдалась у 35,3%, отрицательная динамика - у 4,0% больных, у 7,8% пациентов ДФ осталась на прежнем уровне vs 41,5%, 34,0%, 16,9% и 7,5% группы контроля соответственно Таким образом, терапия обеих групп способствовала восстановлению ДФЛЖ и обратному ремоделированию миокарда. Взаимосвязь между электрическими и ЭхоКГ параметрами. Ре моделирование миокарда, особенно концентрические и эксцентрический вариант, сопровождается достоверным снижением величины САЖ, при этом снижение САЖ ассоциируется с увеличением массы миокарда (ИММЛЖ) - г=-0,41, р<0,05.

Взаимосвязь электрического и геометрического ремоделирования миокарда

■ИММЛЖ

□ ммлж

Рисунок 8.

САЖ была ниже нормы у 78,8% больных с нормальными значениями ИММЛЖ, тогда как патологические уровни ИММЛЖ отмечались в 42,1% наблюдений среди лиц с выраженным снижением САЖ.

□ Через 12 месяцев в группе контроля

Регресс гипертрофии миокарда ЛЖ на фоне антигипертензивной терапии

11 » I

I 5

210 200

в Исходное значениев

группе иАПФ □ Черед 12 месяцев в группе иАПФ

а Исходно в группе контроля

Одной и:! важнейших характеристик современного подхода к терапии является оценка степени уменьшения масса миокарда ЛЖ, демонстрируя таким образом эффективность лечения В настоящем исследовании регресс ММЛЖ отмечался в обеих группах, отражая таким образом не только уровень снижения АД, но и учет геометрических характеристик сердца.

К концу исследования наблюдалась высоко достоверная разница между группами по регрессу ГЛЖ (уменьшение ММЛЖ); снижение риска сердечно-сосудистых осложнений в группе с терапией и А ПФ было достигнуто в 1,5 раза более существенное, чем в контрольной группе (рис. 9)

Параметры качества жизни и их динамика в ходе исследования Самооценка пациентами качества жизни по 10 бальной визуально - аналоговой шкале в группе активного лечения изначально была несколько выше, чем в группе контроля (р=0,3б). К окончанию исследования пациенты обеих групп отмечали субъективное улучшение самочувствия, однако в основной группе отмечалось более значительное улучшение качества жизни пациентов по сравнению с группой контроля (р<0,01).

Самооценка КЖ па 10-ти Сальной визуольно - аналоговой шкале

Самооценка пациентами уровня настроения и степени тревожности

Рисунок 10.

По динамике изменения в психо-эмоциоиальвой сфере пациента за время участия в исследовании (уровень настроения пациента и степень тревожности) к моменту окончания исследования в основной группе процент улучшения отметили в 1,3 раза больше пациентов, чем в группе контроля, а процент отметивших ухудшение по данным критериям был в 2 раза меньшим (р<0,079, р<0,0012 соответственно) - рисунок 10

Депрессия регистрировалась у 58% пациентов контрольной группы в начале исследования к в 57,2% случаев у пациентов основной группы.

Таблица 7. Частота встречаемости тревожно-делрессивных расстройств _____согласно результатам опросника СЕ5-Р (%)._______

Сумма, баллы Основная группа (п=63) Группа контроля (11=65)

Мужчины (11=31) Женщины (п=3 2) Мужчины (п=32) Женщины (п=33)

Исход но Через 12 мес Исход но Через 12 мес Исход но Через 12 мес Исход но Через 12 мес

<19 77,42* 90.32* 56.25* 71,88* 65,62 68,74 63.64 75.74

19-25 22.58 9,68 18.75 21.87 15,63 15,63 24.2 15,15

26 и > 0 0 25' 6.25 18.75 15,63 12,12 9.09

* - р<0.()5 в сравнении с группой копгроли по соответствующим подгруппам

Исходно 22,58% мужчин (средний возраст 57,5±0,3 лет) и 18,75% женщин (52,0±0,4 года) основной группы уз 15,63% (63,6±0,1года) и 24% (49,75±0,2 лет) группы контроля характеризовались наличием расстройств депрессивного спектра Клинически выраженная депрессия отмечалась у 25% (53,1±0,2 года) женщин основной группы уб 18,75% (49,0±0,4 лет) мужчин и 12% (50,2±0,3 лет) женщин группы контроля К окончанию исследования достоверно уменьшился процент мужчин основной группы с наличием расстройств депрессивного спектра, процент женщин напротив возрос за счет снижения доли женщин с клинически выраженной депрессией (6,25% уэ 25%) В контрольной группе через 1 год участия в исследовании отмечалась сходная позитивная динамика, но менее выраженная

Госпитальная шкала тревоги и депрессии (НАББ).

К концу исследования тревожные расстройства легкой и умеренной степени наблюдались у 3,22% уб 9,68% мужчин (средний возраст 62,0±0,3 года) и 6,25% уб 15,63% женщин (средний возраст 55,1±0 2 лет) основной группы Контрольная группа также характеризовалась позитивной картиной динамики 6,25% уб 9,38% мужчин и 6,06% уэ 15,15% женщин имели тревожное расстройство на момент завершения исследования

Таблица 8 Подшкала тревоги

С} мча, баллы Основная группа (п=63) Группа контроля (п=65)

М> жчины (п=31) Женщины (п-32) Мужчины (п=32) Женщины (п=33)

Исход но Через 12 мес Исход но Через 12 мее Исход но Через 12 мес Исход но Через 12 мес

0-7 70,97* 90,33* 59,37 81,25* 68,75 71,88 60,61 78,79

8-10 1935* 6,45* 25,0 12,5* 21,87 21,87 24,24 15,15

11 и> 9 68 3,22* 15,63 6,25 9,38 6,25 15,15 6,06

* - р<0,05 в сравнении с группой контроля по соответствующим подгруппам

Депрессивное расстройство легкой и умеренной степени изначально преобладало у женщин 9,37% у я 3,22% у мужчин основной группы и 6,06% уб 3,12% группы контроля соответственно Через 12 месяцев депрессивное расстройство не регистрировалось у мужчин обеих групп, у женщин основной группы в 3, а у женщин группы контроля в 2 раза реже Средний возраст мужчин с наличием депрессивного расстройства был 62,3±0,2 года, в группе контроля- 65,1±0,2 лет уб 48,2±0,9 лет и 51,3±0,3 для женщин соответственно

Таблица 9 Подшкала депрессии

Су мча, баллы Основная гр\ппа (п=63) Группа контроля (п=65)

Мужчины (п=31) Женщины (п=32) Мужчины (п=32) Женщины (п=33)

Исход но Через 12 м Исход но Через 12 м Исход но Через 12 м Исход но Через 12м

0-7 83,88* 87,1* 75,0* 84,38 71,88 78,13 81,82 84,85

8-10 12,9* 12,9* 15,63 12,5 25,0 21,87 12,12 12,12

11 и > 3 22 0 9,37 3,12 3,12 0 6,06 3,03

* - р<0,05 в сравнении с группой контроля по соответствующим подгруппам

Взаимосвязь параметров качества жизни и ремоделирования миокарда

Наличие ТДР достоверно чаще ассоциировалось с геометрическим ре-моделированием ЛЖ (г=0,42, р=0,007) в сравнении с пациентами с нормальной геометрией ЛЖ (г=-0,10, р=0,0б3) Пациенты с ТДР имели статистически значимо худшие показатели параметров ЭАС (больший процент ПН - г=0,56, р<0,05) По величине САЖ у пациентов с ТДР наблюдалась выраженная (г=-0,64 р<0,001) и резкая (г=-0,71, р<0,001) степень снижения величины данного показателя в отличие от пациентов без ТДР, у которых достоверно чаще фиксировалось умеренное снижение величины САЖ (г=-0,24, р<0,05) ТДР достоверно чаще регистрировались у пациентов с АГ2 степени (г=0,49, р=0,039), чем у пациентов с АГ 1 степени (г=0,28, р=0,082)

ВЫВОДЫ

1 Современные АГП обладают достаточно высокой эффективностью в достижении непосредственной цели АГТ - снижении АД до целевого уровня Через 12 месяцев терапии иАПФ этот уровень был достигнут у 98% пациентов, в контрольной группе - у 84% больных, то есть АГП при лечении АГ демонстрируют сопоставимую гипотензивную активность

2 Скорость активации желудочков сердца, отражая состояние мембран клеток, снижается уже при нормальной величине ИММЛЖ (величина ПН при этом увеличивается), и прогрессивно уменьшается при повышенных значениях ИММЛЖ (при этом величина ПН также прогрессивно растет)

3 12-ти месячный прием иАПФ у пациентов с АГ снижает ПН и уменьшает степень снижения САЖ, способствуя улучшению скоростных детерминант электрической активности миокарда

4 Показатели ЭАС у пациентов с АГ 2 степени отличаются более низким уровнем исходной САЖ, чем у лиц с АГ 1 степени, причем более низкие показатели наблюдаются при наличии ГЛЖ и ДДЛЖ

5 Регулярная длительная терапия АГ гипотензивными средствами различных групп достоверно уменьшает массу миокарда ЛЖ и положительно влияет на геометрию ЛЖ, однако иАПФ в комбинации с гипотиазидом в большей степени, чем другие препараты, обеспечивают регресс толщины стенок ЛЖ и уменьшают количество пациентов с ГЛЖ

6 Одногодичная терапия обеих групп улучшает гемодинамический профиль у пациентов согласно механизму их фармакодинамического влияния, оказывает корригирующее влияние на параметры нарушенной диастоличес-кой функции левого желудочка у пациентов с АГ, но терапия иАПФ в достоверно большей степени способствовала структурной перестройке левого желудочка, останавливая процесс ремоделирования

7 Длительная комплексная терапия (сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов) у пациентов с АГ вызывает достоверное улучшение показателей качества жизни повышение степени физической активности, объема выполняемой работы, общего уровня настроения, улучшение

общего самочувствия пациентов, способствует коррекции ФР уменьшение интенсивности курения, снижение массы тела, модификация диеты

8 ТДР ассоциированы с электрическим ремоделированием миокарда (достоверно чаще встречаются у пациентов со снижением САЖ и повышением величины ПН), с тяжестью заболевания (чаще у пациентов со 2 степенью АГ), с наличием геометрического ремоделирования (ГЛЖ, диастолической дисфункции) и параметрами качества жизни (чаще у одиноких, лиц без высшего образования, с низким уровнем доходов, пожилых пациентов)

9 Применение иАПФ для длительной терапии АГ характеризуется хорошей субъективной переносимостью, отсутствием неблагоприятного влияния и метаболической нейтральностью

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У пациентов с АГ необходимо максимально полное использование диагностических методик для выявления признаков кардиоваскулярного ремоделирования, так как это обеспечивает более точную стратификацию сердечно-сосудистого риска, а, следовательно, своевременное назначение адекватной антигипертензивной терапии и контроль ее эффективности

2 Предлагается определять величину САЖ и ПН для интегральной оценки функционального состояния миокарда у больных АГ и использовать результаты изменений скоростных детерминант ЭАС для динамического наблюдения за состоянием пациентов, а также с целью подбора и контроля за антигипертензивной терапией

3 ЭхоКГ исследование следует рекомендовать всем пациентам с АГ для оценки диастолической функции сердца и степени ремоделирования, при этом целесообразным является включение в стандарт обследования пациентов с АГ измерения скоростных детерминант ЭАС (САЖ и ПН), как перспективных маркеров сердечно-сосудистого ремоделирования, так как величина САЖ у пациентов с АГ может служить самостоятельным интегральным показателем, позволяющим оценивать функциональное состояние миокарда, его адаптивные и компенсаторные возможности

4 ЭАС следует оценивать в процессе антигипертензивной терапии При исследовании гемодинамики у больных АГ методом регистрации скоростных детерминант ЭАС (ЭКГ и ее первой производной) необходимо анализировать характеристики ЭАС исходно и в процессе лечения для подбора адекватной терапии, при этом улучшение параметров ЭАС следует считать дополнительным критерием эффективности терапии

5 Длительная комплексная терапия АГ оправдана не только с точки зрения контроля АГ, но и коррекции факторов риска и улучшения параметров качества жизни

6 Лечение АГ ингибиторами АПФ является эффективным и хорошо переносимым, не требующим тщательного контроля биохимических показателей крови (липидно - метаболического спектра)

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Жаворонкова Е Ю Качество жизни пациентов с артериальной гипер-тензией на фоне терапии иАПФ /ЕЮ Жаворонкова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней традиционный и психосоматический подходы» - Челябинск, 2003 - С 54-56

2 Жаворонкова Е Ю Влияние антигипертензивной терапии на ремодели-рование миокарда при артериальной гипертензии /ЕЮ Жаворонкова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней традиционный и психосоматический подходы» - Челябинск, 2003 -С 38-42

3 Жаворонкова Е Ю Исследование по изучению эффективности изменения образа жизни и терапии ингибиторами АПФ (квинаприлом) у больных ожирением и артериальной гипертензией /ЕЮ Жаворонкова // Материалы V Уральской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» Сб материалов, 29 мая 2003 г - Челябинск, 2003 - С 22-24

4 Zhavoronkova Е The interrelations and the dynamics between myocardtal remodelmg and the quality of life among the patients with arterial hypertension treated by angiotensin-converting enzyme mhibitors / E Zhavoronkova // The J H Braun and В R Braun Hebrew University - Hadassah School of Public Health and Coirrniunity Medicine, 2005 - Jerusalem, Israël - 65 p

5 Шалыюва С A Исследование ПРОЛОГ снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных артериальной гипертензией под влиянием антигипертензивной терапии / С А Шальнова, С Ю Марцевич, А Д Деев, НП Кутшценко, РГ Оганов от имени участников исследования программы ПРОЛОГ в том числе Е Ю Жаворонкова // Кардиваскулярная терапия и профилактика - 2005 - № 4 (4) - С 10-15

6 Жаворонкова Е Ю Качество жизни пациентов с артериальной гипертензией на фоне терапии иАПФ /ЕЮ Жаворонкова // Материалы Первого съезда кардиологов УрФО «Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье» Сб статей, 14-15 февраля 2006 - Челябинск, 2006 - С 62-66

7 Жаворонкова Е Ю Оценка влияния иАПФ на качество жизни и психологический статус пациентов с артериальной гипертензией /ЕЮ Жаворонкова//Верхневолжский медицинский журнал -Тверь, 2006 - Т4-выпуск 34 _с 41-44

8 Жаворонкова Е Ю Ремоделирование миокарда при артериальной гипертензии Оптимизация выбора терапии /ЕЮ Жаворонкова, Э Г Волкова / / Материалы Первого съезда кардиологов УрФО «Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье» Сб статей, 14-15 февраля 2006 -Челябинск 2006 - С 27-31

9 Жаворонкова Е Ю Оптимизация выбора антигипертензивной терапии при ремоделирование миокарда /ЕЮ Жаворонкова // Верхневолжский медицинский журнал - Тверь, 2006 - Т4 - выпуск 3-4 - С 30-33

На правах рукописи

ЖАВОРОНКОВА Елена Юрьевна

ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКОГО СТАТУСА И

ПОКАЗАТЕЖЙЭЛЕКТРИЧЕаСОГОИ ГЕОМЕТРИЧЕСКОГОРЕМОДЕЛИРОВЛНИЯ

МИОКАРДА ПРИ ОДНОГОДИЧНОМ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ1-2 СТЕПЕНИ (РАНДОМ 113ИРОВАННОЕ, КОНТРОЛИРУЕМОЕ ПРОСПЕКТИВНОЕИССЛЕДОВДНИЕ)

14.00.06- кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2007

Подготовлено к печати и отпечатано в "Издательстве Рекпол" Подписано к печати 24 04 07 г Объем 1 п л Формат 64x84 Гарнитура «Tunes New Roman суп> Бумага для офисной техники, 80 мг/м2 Тираж 100 экз

Актуальность проблемы

Широкая распространенность, недостаточная эффективность лечения и высокая частота тяжелых сердечно - сосудистых осложнении обеспечивают артериальной гипертензии (АГ) ведущее место в ряду самых актуальных проблем современной медицины. Являясь одним из наиболее распространенных пусковых факторов сердечно-сосудистого континуума, АГ инициирует цепную реакцию неблагоприятных морфо-функциональных изменений системы кровообращения. В последующем данные изменения -ремоделирование сердца и сосудов - неизбежно приводят к кардиоваскулярным осложнениям и/или смерти. Аксиомой в проблеме рациональной антигипертензивной терапии является не только необходимость снижения артериального давления (АД) до целевых уровней, но и коррекция уже существующих расстройств и предотвращение их прогрессирования (Р.Г. Оганов, 2002; И.Е.Чазова, 2004; Ю.Н. Беленков и соавт., 2005).

Для выбора адекватной тактики лечения и уточнения прогноза у больных АГ необходимы не только учет уровня АД, но и комплексная оценка факторов риска, состояния органов-мишеней и выявление ассоциированных заболеваний (JNC 7; ESH 2003; Российские рекомендации (второй пересмотр) по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии, 2004). Целенаправленная коррекция состояния органов-мишеней и, в частности, воздействие на ремоделирование сердца, улучшает прогноз у больных АГ и является одним из ведущих направлений в современной кардиологии (Е.В. Шляхто, А.О. Конради, 2002; О.Д. Остроумова и соавт., 2004). Необходимость коррекции кардиоваскулярного ремоделирования требует максимально полного выявления маркеров этого процесса. В данном контексте принципиальное значение приобретают знания о том, каким образом признаки поражения сердца при АГ можно выявить существующими диагностическими методами как можно раньше.

Вопросы оценки функционального состояния больных АГ достаточно изучены и освещены в литературе, однако, многие современные методы остаются трудоемкими, дорогостоящими и малодоступными для большинства пациентов. Как правило, в клинике чаще оцениваются морфометрические и структурно-метрические параметры состояния миокарда. В то же время электрические, механические и энергетические процессы в миокарде тесно взаимосвязаны и взаимообусловлены. Нарушения электрической функции сердца заключаются в последовательном развитии электрического ремоделирования, электрической гибернации и электрического апоптоза миокардиоцитов (Э.Г. Волкова, 2000). В клинической практике процессы нарушения электрической активности сердца обычно оцениваются при проведении нагрузочных проб (Д.М. Аронов, 1995; И.В. Маев,1996; , Н.В. Шестакова,1997; S.O. Gottlieb, 1996), однако, их назначение больным АГ, как правило, не проводится, а данные обычной ЭКГ недостаточно специфичны и малочувствительны, так как электрокардиографические изменения являются поздними проявлениями нарушения функции миокарда (И.В. Маев, 1996; Berenyil, G.A. Belter, 1987).

В тоже время изменения скоростных характеристик электрической активности сердца служат не только ранним маркером изменения состояния клеточных мембран кардиомиоцитов и высокочувствительным показателем изменения функции миокарда, но и являются своеобразным триггером для дальнейших морфо-функциональных нарушений миокарда (Э.Г. Волкова, 1995; В.И. Маколкин, 1995; С.Ю. Левашов, 1996; В.Н. Антонов, 1998; В.Л. Дмитриев, 2002). В работе Дмитриева В.Л. и соавт. (2002) показано, что процессы электрического ремоделирования во многом предшествуют структурной перестройке сердца, а в дальнейшем тесно коррелируют с ними.

Однако имеющиеся в литературе данные по изучению особенностей электрического ремоделирования сердца и их взаимодействия с факторами риска и структурным ремоделированием миокарда у пациентов с АГ явно малочисленны.

В доступной медицинской литературе недостаточно освещены вопросы сравнительной оценки электрического и геометрического ремоделирования сердца у больных АГ. Малоизученными являются и возможности инструментального контроля коррекции процессов сердечно-сосудистого ремоделирования через использование современных антигипертензивных средств (С.В. Недогода, 2005; С.В. Недогода и соавт., 2005).

Исследование скоростных детерминант электрической активности сердца с позиций взаимосвязи электрической и структурно геометрической перестройки у больных АГ представляется достаточно перспективным, как с позиций уточнения некоторых фундаментальных проблем кардиологии, а именно, развития процессов "гибернации" и ремоделирования, так и с клинических позиций, поскольку позволяют улучшить информативность диагностических методов. Особенно ценным является изучение скоростных характеристик электрической активности сердца при изучении действия лекарственных препаратов.

Одним из подходов к изучению патогенеза АГ следует считать исследование психо - эмоционального статуса пациента, что позволит решать важнейшие практические задачи, и, прежде всего, изучение его влияния на клиническое течение, прогнозирование исхода заболевания, подбор адекватности терапии [46].

Все это требует проведения дальнейших исследований по изучению вариабельности основных электрических показателей сердечно-сосудистой системы для единого понимания гемодинамического процесса, что в дальнейшем позволит привести к оптимизации медикаментозной коррекции выявленных нарушений и аитигипертензивной терапии в целом.

Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения цели и задач исследования.

Цель исследования:

Установить динамику основных клинико - функциональных параметров ремоделирования сердца в процессе одногодичного I комплексного лечения (немедикаментозного и различных вариантов аитигипертензивной терапии) у пациентов с артериального гипертензией 1-2 степени.

Для реализации цели поставлены следующие основные задачи

1. Провести сравнительный анализ клинической эффективности различных вариантов одногодичной аитигипертензивной терапии;

2. Изучить динамику скоростных характеристик электрической активности сердца, отражающих электрическое ремоделирование миокарда, в процессе длительного 12-ти месячного лечения пациентов с артериальной гипертензией;

3. Исследовать структурно — функциональное ремоделирование миокарда у пациентов с артериальной гипертензией, находящихся на одногодичном комплексном лечении;

4. Оценить динамику качества жизни у пациентов в процессе длительной антигипертензивной терапии;

5. Определить клинико — функциональные взаимосвязи основных параметров функционирования сердца на фоне одногодичной комплексной терапии.

Научная новизна исследования

Впервые при одногодичном комплексном лечении' проведена сравнительная оценка электрического и геометрического ремоделирования сердца у пациентов с АГ и отмечено более раннее появление маркеров электрического (повышенные уровни ПН и снижение САЖ), чем геометрического (повышенный уровень ИММЛЖ) ремоделирования, на основании исследования взаимосвязи скорости активации желудочков и параметров ЭхоКГ у больных АГ.

Впервые установлено, что скорость активации желудочков сердца и показатель неравномерности ассоциированы со степенью выраженности ЭхоКГ изменений миокарда.

В данной работе на основе системно-структурного анализа предложен новый подход в исследовании функционального состояния миокарда у больных АГ, состоящий в изучении ЭхоКГ и скоростных детерминант электрической активности миокарда в ответ на прием антигипертензивных препаратов.

Проведена комплексная оценка гипотензивной эффективности и способности влиять на процессы сердечно-сосудистого ремоделирования различных групп антигипертензивных средств. Установлено, что антигипертензивные средства, в частности иАПФ, при лечении АГ обладают положительным влиянием на ИММЛЖ и параметры ЭАС. Получены данные о том, что иАПФ в большей степени, чем другие АГП, обеспечивают регресс толщины стенок ЛЖ и обладают метаболической нейтральностью.

Впервые применен комплексный подход в исследовании реакции скоростных детерминант электрической активности левого желудочка у больных АГ на фоне приема АГП всех существующих групп. В работе впервые проведен комплексный анализ влияния иАПФ на скоростные детерминанты электрической активности миокарда и показатели ЭхоКГ у больных АГ после длительного 12-тимесячного приема препарата.

Следует отметить, что ни в одном подобном исследовании не проводилась оценка возможного влияния геометрического и электрического ремоделирования миокарда на качество жизни, и особенно, их взаимосвязи с психологическими аспектами здоровья гипертензивных пациентов, а также вероятности регресса данных изменений на фоне адекватного контроля не только АГ, но и состояния миркарда, так как сегодня недостаточно только управлять заболеванием, необходимо осуществлять комплексное воздействие (применительно к АГ - как на уровень АД и ремоделирование миокарда, так и на ТДР и другие корригируемые факторы риска, как важные элементы влияния на качество жизни пациентов с АГ).

Практическая значимость исследования

Исследование указывает на важность выявления у больных АГ признаков кардиоваскулярного ремоделирования (с помощью максимально полного использования диагностических методик ЭКГ и ее первой производной) для своевременного назначения адекватной терапии и немедикаментозной коррекции ФР.

Проведенное исследование позволяет оптимизировать выбор терапии для пациентов с АГ с высоким риском кардиоваскулярных осложнений, так как демонстрирует гипотензивную эффективность, степень влияния на сердечно-сосудистое ремоделирование и профиль безопасности антигипертензивных средств.

Продемонстрировано преимущество иАПФ по совокупности положительного воздействия на ряд исследуемых аспектов, в лечении больных АГ.

Полученные в работе данные позволяют использовать величину скоростных характеристик электрической активности миокарда для оценки функционального состояния миокарда у больных АГ.

Исследование динамики САЖ может быть использовано в оценке процессов электрического ремоделирования левого желудочка у больных АГ как предиктор развития дальнейших осложнений при прогрессировании заболевания.

В работе впервые проведен комплексный анализ влияния иАПФ на скоростные детерминанты электрической активности миокарда и показатели ЭхоКГ у больных АГ после длительного 12-тимесячного приема препарата. Установлено, что комплексная оценка влияния препаратов на ЭхоКГ параметры и показатели электрической активности сердца позволяют улучшить контроль за эффективностью антигипертензивной терапии.

В связи с тем, что электрические изменения появляются гораздо раньше развития геометрического ремоделирования, возможное положительное влияние иАПФ на параметры ЭАС вероятно будет способствовать замедлению прогрессирования заболевания и перехода его на следующие этапы СС континуума.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты научного исследования используются в учебно-недагогическом процессе на кафедре терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава для обучения врачей в клинической интернатуре, ординатуре и слушателей на циклах тематических усовершенствований по вопросам кардиологии, функциональной диагностики и терапии.

Рекомендации, представленные по результатам научного исследования, используются в процессе лечебно-диагностической работы кардиологических отделений и отделения функциональной диагностики МУЗ ГКБ №3 г. Челябинска.

Апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ: 8 статей и 1 аналитический обзор на английском языке. Основные положения были представлены на International Meeting on Hypertension and Heart diseases

Jerusalem, Israel 2005), заседании Челябинского областного научного общества врачей - кардиологов и функциональных диагностов, 2006.

I *

Апробация диссертационной работы проведена на совместном межкафедральном заседании терапевтических кафедр ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава и ГОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии Росздрава.

Публикации

1. Жаворонкова ЕЛО. Качество жизни пациентов с артериальной гипертензией на фоне терапии иАПФ / Е.Ю.Жаворонкова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней: традиционный и психосоматический подходы». -Челябинск, 2003. - С. 54-56.

2. Жаворонкова ЕЛО. Влияние антигипертензивной терапии на ремоделирование миокарда при артериальной гипертензии / Е.Ю.Жаворонкова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней: традиционный и психосоматический подходы». - Челябинск, 2003. - С. 38-42.

3. Жаворонкова ЕЛО. Исследование по изучению эффективности изменения образа жизни и терапии ингибиторами АПФ (квинаприлом) у больных ожирением и артериальной гипертензией / Е.Ю.Жаворонкова //

Материалы V Уральской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования»: Сб. материалов, 29 мая 2003 г. -Челябинск, 2003. - С. 22-24.

4. Zhavoronkova Е. The interrelations and the dynamics between myocardial remodeling and the quality of life among the patients with arterial hypertension treated by angiotensin-converting enzyme inhibitors / E. Zhavoronkova // The J.H.Braun and B.R.Braun Hebrew University - Hadassah School of Public Health and Community Medicine, 2005. - Jerusalem, Israel. - 65 p.

5. Шальнова C.A. Исследование ПРОЛОГ: снижение риска сердечнососудистых заболеваний у больных артериальной гипертензией под влиянием антигипертензивной терапии / С.А. Шальнова, С.Ю. Марцевич,

А.Д. Деев, Н.П. Кутищенко, Р.Г. Оганов от имени участников исследования программы ПРОЛОГ в том числе Е.Ю.Жаворонкова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2005. - № 4 (4) - С. 10-15.

6. Жаворонкова ЕЛО. Качество жизни пациентов с артериальной гипертензией на фоне терапии иАПФ / Е.Ю.Жаворонкова // Материалы Первого съезда кардиологов УрФО «Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье»: Сб. статей, 14-15 февраля 2006. -Челябинск, 2006. - С. 62-66.

7. Жаворонкова ЕЛО. Оценка влияния иАПФ на качество жизни и психологический статус пациентов с артериальной гипертензией / Е.Ю.Жаворонкова // Верхневолжский медицинский журнал. - Тверь, 2006. -Т.4 - выпуск 3-4. - С. 41-44.

8. Жаворонкова ЕЛО. Ремоделирование миокарда при артериальной гипертензии. Оптимизация выбора терапии / Е.Ю.Жаворонкова, Э.Г.Волкова // Материалы Первого съезда кардиологов УрФО «Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье»: Сб. статей, 14-15 февраля 2006. - Челябинск, 2006. - С. 27-31.

9. Жаворонкова ЕЛО. Оптимизация выбора антигипертензивной терапии при ремоделировании миокарда / Е.Ю.Жаворонкова // Верхневолжский медицинский журнал. - Тверь, 2006. - Т.4 - выпуск 3-4. - С. 30-33.

Объем и структура работы

ВЫВОДЫ t .

1. Современные АГП обладают достаточной эффективностью в достижении непосредственной цели антигипертензивной терапии — снижении артериального давления до целевого уровня и демонстрируют сопоставимую гипотензивную эффективность (в основной группе достижение целевого уровня до 98% пациентов, в группе контроля - у 84% больных).

2. Скорость активации желудочков сердца, отражая состояние мембран клеток, снижается уже при нормальной величине ИММЛЖ (величина ПН при этом увеличивается), и прогрессивно уменьшается при повышенных значениях ИММЛЖ (при этом величина ПН также прогрессивно растет).

3. В процессе лечения АГП в течении 12-ти месячной терапии и достижения целевого уровня АД, величина САЖ достоверно увеличивается, а показателя неравномерности скорости активации существенно снижается.

4. Скоростные детерминанты электрической активности сердца у пациентов с АГ 2 степени отличаются более низким уровнем САЖ, чем у лиц с АГ 1 степени, при этом наличие ГЛЖ и ДД ЛЖ ассоциируется с более низким уровнем САЖ.

5. Эффективная 12-ти месячная терапия артериальной гипертензии гипотензивными средствами различных групп достоверно уменьшает массу миокарда ЛЖ и положительно влияет на геометрию ЛЖ, однако иАПФ в комбинации с гипотиазидом в большей степени, чем другие препараты, обеспечивают регресс толщины стенок ЛЖ и уменьшают количество пациентов с ГЛЖ.

6. Длительная комплексная терапия (сочетание медикаментозных и немедикаментозных метолов) у пациентов с АГ вызывает достоверное улучшение показателей КЖ: повышение степени физической активности, объема выполняемой работы, общего уровня настроения, улучшение общего самочувствия пациентов; способствует коррекции факторов риска: уменьшение интенсивности курения, снижение массы тела, модификация диеты.

7. Установлена ассоциативная взаимосвязь между структурно -функциональными изменениями миокарда и психосоматическим статусом: наличие ТДР ассоциируется со снижением САЖ и повышением величины ПН, с тяжестью заболевания (чаще у пациентов со 2 степенью АГ), с наличием геометрического ремоделирования (ГЛЖ, ДД) и параметрами качества жизни (чаще у одиноких, лиц без высшего образования, с низким уровнем доходов, пожилых пациентов).

8. Таким. образом, одногодичная комплексная немедикаментозная и медикаментозная терапия АГ с достижением целевого уровня АД и снижением распространенности ФР сопровождается достоверным улучшением параметров функционирования сердца:

• Увеличением САЖ, снижением показателя ее неоднородности;

• Регрессом ИММЛЖ и ММЛЖ;

• Улучшением диастолической функции ЛЖ;

• Наличием более благоприятного типа ремоделирования миокарда;

• Улучшением качества жизни и достоверным снижением ТДР.

При этом наиболее ранним и чувствительным маркером изменения являются скоростные детерминанты ЭАС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с АГ необходимо максимально полное использование диагностических методик для выявления признаков кардиоваскулярного ремоделирования, так как это обеспечивает более точную стратификацию t . сердечно-сосудистого риска а, следовательно, своевременное назначение адекватной аитигипертензивной терапии и контроль ее эффективности.

2. Предлагается определять величину САЖ и ПН для интегральной оценки функционального состояния миокарда у больных АГ и использовать результаты изменений скоростных детерминант ЭАС для динамического наблюдения за состоянием пациентов, а также с целью подбора и контроля за антигипертензивной терапией.

3. ЭхоКГ исследование используется как стандарт оценки у пациентов с АГ диастолической функции сердца и степени ремоделирования, при этом целесообразным является включение в стандарт обследования пациентов с АГ измерения скоростных детерминант ЭАС (САЖ и ПН), как перспективных маркеров сердечно-сосудистого ремоделирования, так как величина скорости активации желудочков у пациентов с АГ может служить самостоятельным интегральным показателем, позволяющим оценивать функциональное состояние миокарда, его адаптивные и компенсаторные возможности.

4. ЭАС следует оценивать в процессе антигипертензивной терапии. При исследовании гемодинамики у больных АГ методом регистрации скоростных детерминант ЭАС (ЭКГ и ее первой производной) необходимо анализировать характеристики ЭАС исходно и в процессе лечения для подбора адекватной терапии, при этом улучшение параметров ЭАС следует считать дополнительным критерием эффективности терапии.

5. Длительная комплексная терапия АГ оправдана не только с точки зрения контроля АГ, но и коррекции ФР и улучшения параметров структурно -функционального состояния миокарда и качества жизни.

6. Лечение АГ ингибиторами АПФ является эффективным и хорошо переносимым, не требующим тщательного контроля биохимических показателей крови (липидно — метаболического спектра).