Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Динамика клинических синдромов органических поражений нервной системы у детей при длительной реабилитации

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рухопнсп

МЛ СЛОВА Ольга Ивановна

ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ ОРГАНИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

(14.00.09 — педиатрия) (14.00.13 — нервные болезни)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1091

л /

' ' ■. о

Работа выполнена в ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии АМН

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Б. В. Лебедев

Официальные оппоненты: академик АЛШ, доктор медицинских наук, профессор Л. О. Садалян доктор медицинских наук, профессор В. К. Таточенко доктор медицинских паук, профессор Ю. И. Барашнев

Ведущая организация:

Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей

Защита диссертации состоится 28 января 1992 г. в 13 часов на заседании специализированного совета Д 001,24.01 в Научно-исследовательском институте педиатрии АМН по адресу: Москва, 117296, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии АМН.

N

Автореферат разослан « * » декабря 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Р. Н. РЫЛЕЕВА

-as.-.'.- 3 -

: I

/ Актуальность проблемы. Одной из важнейших задач здравоохранения на современном этапе является совершенствование структуры реабилитации детей с заболеваниями, приводящими к инвали-дизации о утратой или стойким нарушением функций.

Ранние органические поражения нервной системы - группа разнообразных по этиологии, патогенезу и клинике патологических состояний, обусловленных повреждением мозга внутриутробно, в родах, в первые годы жизни / Б.Н.Клосовский 1949, Ю.Л.Якунин 1979, Л.О.Бадалян 1981, К.А.Семенова 1986, 'swaiman к.'F."1982, Blair Е. . Stanley F. 1985 /.

К числу органических форм патологии нервной системы следует относить такие, в основе которых лежат морфологические или специфические биохимические нарушения / Л.В.Калинина, Е.И.1Усев 1981, А.М.Вейн 1989, stanbury T.B. 1989 /, которые выражаются в утрате психо-моторных, речевых способностей в результате инфекции, сосудистой недостаточности, при воздействии токсических агентов . / К.Д.Краснопольская 1975, Н.В.Верещагин 1980, Ы.И.Ба-рашнев 1982, К.Г.Уманский 1987, И.А.Скворцов 1989 /, как последствия пре- и/или перинатальной патологии /Б.В.Лебедев, Ю.И. Барашнев, Ю.А.Якунин 1981, Вах М. 1985, нап и. 1988 / и выражающиеся в виде детских церебральных параличей различных форм, микро-, гидроцефалии, умственной отсталости, ряде генетических состояний / В.И.Фрейдков, Е.С.Бондаренко 1983, Л.Т.Журба 1988, В.Б.Ковалев 1988, wood R. L. 1987, UcKusick V.a. 1988 /.

Исследование нервной системы ребенка в эволюционно- диагностическом аспекте показывает, что для жизненно важных функций, таких, как регуляция гомеостаза, дыхания, функций сердечно-сосудистой системы, пищеварения, возрастные параметры их становления

имеют минимальную вариабельность.Более широкий диапазон регуляции характерен для тонкой моторики, становления психических и речевых функций / Л.О.Бадалян 1982, Pensó D. Е. 1937 /.

Если повреждение не влечет за собой гибели организма, то наступает сложная реорганизация систем мозга, обеспечивающая адаптацию к новому режиму деятельности на фоне развития /0.Г. Коган 1988, Frey с. 1978 /.

До настоящего времени отсутствуют данные о структуре и динамике ведущих синдромов органических поражений нервной системы. Существование их в различных возрастных комбинациях у одного и того лее больного дает мозаичную картину поражения, часто затрудняя определение доминирующего.Недостаточно изучен при этом соматический статус и характер сочетанной патологии.

Поскольку синдромы обусловлены органическими дефектами головного мозга, они существуют пожизненно и поддаются коррекции с различной степенью восстановления.Длительное лечение приводит к улучшению состояния больного, но это улучшение не зависит от нормализации нарушенной функции, а связано с приспособлением к новым условиям существования. Необходимо отметить, что органические нарушения нервной системы не самостоятельные заболевания, а состояния с необратимым нарушением структуры или функций нервной системы / М.М.Кабанов 1985, Rusk H. 1964, smith L.K. 1990, Harns S. R. 1990, 'porter R.'e. 1990 /.

В настоящее время в реабилитации доминирует спользование медикаментозных и физических.фак..ров, что крайне недостаточно при восстановительной работе с детьми с органическими поражениями нервной системы. Мало разработаны вопросы прогноза развития ребенка-инвалида детства, роль общества и семьи в рсабглн-

тадаи таких детей. Многие факторы восстановления применяются фрагментарно, недостаточно используются социальные аспекты помощи (Зольным и их семьот,1.

Целью восстановительного лечения является возвращение больного ребенка в характерные для его возраста условия жизни, воспитания, учебы, занятий спортом, общения со -сверстниками, а при отсутствии такой возможности - обеспечение стойкой компенсации нарушенных функций к адаптации к новым условиям существования / Е.И.Кириченко, Э.С.Калижшж 1983, Christopher R. р. 1987, Hagberg в. 1988 /.

Изучение различных аспектов органических поражений нервной системы у детей представляется актуальным, имеет не только важное теоретическое и практическое, но и социально- биологическое значение.

Цель работы. Изучить структуру и динамику синдромов органических поражений нервной системы у детей при длительной медицинской и психо-социальной реабилитации и разработать пути снижения инвалидности.

Задачи работы.

1.Определить частоту ведущих клинических синдромов при различных формах органических поражений нервной системы у детей.

2. Определить соматический статус, исследовать структуру и возрастную динамику нарушений моторики, психики, речевого развития, судорожного синдрома у детей с органическими поражениями нервной системы в условиях длительной реабилитации.

3. Обосновать оптимальный объем медицинской и психо-соци-альной помощи детям с органическими поражениями нервной системы с учетом возрастной динамики ведущих клинических синдромов.

4. Выработать индивидуальный реабилитационный прогноз течения и исходов органических поражений нервной системы при детских церебральных параличах, последствиях нейроинфекпий, редких генетически детерминированных заболеваниях.

5. Определить роль социально-бытового статуса семьи з реализации адекватной психо-социальной реабилитации детей с органическими поражениями нервной системы.

6. Разработать рекомендации по организации медицинской и социально-психологической помощи детям-инвалидам и их семьям.

Научная новизна. На основании комплексного изучения органических поражений нервной системы у детей получены новые данные о структуре и частоте ведущих инвалидизирующих синдромов.

Впервые, в сравнительном плане, изучены последствия и исходы органических поражений нервной системы у детей при различных формах церебральных параличей, последствиях нейроинфекций, редких заболеваниях, при длительной реабилитации.

Впервые дана полная картина клинического полиморфизма и возрастной трансформации ведущих синдромов органического характера.

В результате длительного катамнеза получены новые данные о соматическом статусе детей с органическими поражениями нервной системы в возрастном аспекте, дано обоснование путей коррекции выявленных расстройств.

Из группы детей с органическими поражениями нервной скс-

темы, на основании дифференциально - диагностического анализа, выделены больные девочки с синдромом Ретта.

Анализ диагностических синдромов и их сочетаний у детей при раз^-1чных по этиологии органических поражениях нервной сио-темы позволил впервые сформулировать положение о ведущем "социализирующем " синдроме, как основной цели'реабилитации.

Впервые определены принципы проспективного планирования реабилитационных мероприятий, направленных как на восотанов -ление - компенсацию нарушенных функций, так и на максимально возможную социализацию больного до подросткового возраста и старше.

Установлено, что эффективность реабилитационных мероприятий у детей с органическими поражениями нервной системы выше при использовании комплексной длительной реабилитации и в ■ стационарных, и в домашних условиях, под наблюдением врача -- реабилитолога и профильных специалистов, при наличии сочета-нной патологии, требующей коррекции.

Показана важнейшая роль социально - психологической реабилитации семьи для снижения тяжести инвалидизации детей с органическими поражениями нервной системы.

Практическая ценность. Установление частоты и структуры

синдромов органических поражений нервной системы у детей имеет большое практическое значение для организации дифференцированного наблюдения и применения комплексных мер восстановительного лечения в условиях длительной реабилитации.

Разработана анкета для изучения детей с органическими на— >улениями моторики, речи, психики, позволяющая провести анализ

динамики ведущих синдромов, их дифференциальную диагностику, определить объем необходимого клинического и параклинического обследования, установить целесообразность применения различных методов длительной реабилитации.

На основании изучения динамики синдромов органических поражений нервной системы разработаны принципы индивидуального реабилитационного прогноза и этапные схемы специализированной медицинской и психо-социальной реабилитации детей-инвалидов.

Информативными показателями для проведения дисТЛеренциаль— ной диагностики у детей с ранними органическими поражениями нервной системы являются динамика и трансформация синдромов при прогредиентных и непрогредиентных формах патологии.

Доказана необходимость проведения длительной реабилитация детей с органическими поражениями нервной системы различного генеза с учетом уровня нарушения психики.При умственной отсталости в степени резко выраженной имбецилыюсти или идиотии реабилитационные мероприятия оказываются неэффективными.

Впервые при длительной реабилитации больных' с органическими поражениями нервной системы определен характер сочетанной . патологии и объем необходимой консультативно-диагностической помощи с учетом клиники и возраста ребенка.

Определена потребность в наблюдении детей с органическими поражениями нервной системы врачами узких специальностей -психиатром, психологом, логопедом, дофектологом, окулистом, ортопедом, стоматологом, врачом - генетиком.

Разработаны критерии и показания к выдаче медицинского заключения и пособия на детей инвалидов .

Разработан комплекс дифференцированных мероприятий по снижению тяжести инвалидизирующих нарушений моторики, речи, психики при длительной реабилитации детей с различными формами церебральных параличей, последствиями нейроинфекций, при редких генетически детерминированных заболеваниях.

Внедрение •результатов работы в практику.

Разработанные метода обследования, критерии дифференциальной диагностики, принципы формирования реабилитационного прогноза, тактика медицинской и социально-психологической реабилитации детей с различными формами церебральных параличей, последствий нейроинфекции, редкими заболеваниями с поражением нервной системы используются в психоневрологическом отделении и поликлинике НИИ педиатрии АМН СССР, отделе детского протезирования и ортезирования и научно-поликлиническом отделении Центрального научно-исследовательского института про^езостроения и протезирования Министерства социального обеспечения РСФСР, в Республиканском детском санатории "Теремок" г.Зеленоградска Калининградской области, психоневрологическом отделении Детской многопрофильной больницы г.Люберцы, в лаборатории фармакологии Научно-производственного объединения " Витамины " г.Москвы, в ортопедо-хирургическом отделении 18 детской психоневрологической клинической больницы г.Москвы.

Материалы диссертации по реабилитации детей с органичес -кими поражениями нервной системы используются в учебном курсе для студентов кафедр нервных болезней педиатрического факультета и детских болезней лечебного факультета 2 МОЛВИ им.Н.И. Пирогова ; для врачей циклов усовершенствования и специали -

- 10 -

задки кафедры детской неврологии ЦОЛИУв, а также в программе подготовки врачей - стажеров, клинических ординаторов и аспирантов НИИ педиатрии АМН СССР.

Материалы работы включены в словарь - справочник " Глоссарий психоневрологических синдромов ", Москва, М., 1979г.; в " Стандарты ведения пациентов по нозологическим формам заболеваний " - приложение 1ё 2 к приказу МЗ СССР от 31.03.1989г. ; в приказ Министерства Здравоохранения СССР # 1265 от 14. 12. ■ 1979 г. "О порядке вьщачи медицинского заключения на детей -- инвалидов детства в возрасте до 16 лет " ; в Постановление Совета Министров СССР от 27.03.1986 г. й 400 " 0 мерах по дальнейшему улучшению условий жизни инвалидов с детства " ; в приказ Министерства Здравоохранения РСССР № 117 от 04.07.1991 г. " 0 порядке выдачи медицинского заключения на детей - инвалидов в возрасте до 16 лет

Основные положения диссертации обсуждены на Ш Советско -германском симпозиуме по патологии новорожденных / Росток , 1976 / ; Советско - венгерском симпозиуме по лекарственны!,1 препаратам / Москва, 1978 / ; конференции по "Новым отечественным психотропным средствам " / Липецк, 1979 / ; конферен -ции по " Новым лекарственным средствам / Москва, 1983 / ; .. Объединенном пленуме Правлений Всесоюзного научного общества, физиотерапевтов и курортологов и Всесоюзного общества невропатологов и психиатров / Ташкент, 1985 / ; Всесоюзной научно-практической конференции по детс->й неврологии и психиатрии / Вильнюс, 1989 / ; Всесоюзной конференции по реабилитации детей с церебральным параличом / Москва, 1990 / ; Всесоюзном

- и -

семинаре по медшсо - социальной реабилитации / Москва,1991/.

Разработанные методы исследования, критерии дифференциальной диагностики ранних органических поражений нервной системы у детей, способы комплексного восстановительного лечения при их длительной реабилитации рекомендуется внедрить в практшсу детских неврологических стационаров и поликлиник, детских психо -- неврологических диспансеров, детских поликлиник, санаториев, в работу юридической и социальных служб.

Структура диссертации : диссертационная работа изложена на 330 страницах машинописного текста, состоит из 7 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, вклю-чабщего 208 отечественных и 429 иностранных источников.Работа иллюстрирована 6 таблицами и 64 рисунками.

Содержание работы. •

Материал, методы и объем собственных исследований.

Настоящая работа построена на анализе данных'комплексного клинико-параклинического исследования 507 детей с органическими поражениями нервной системы, находившихся на обследовании и лечении в психоневрологическом отделении и полйшшике НИИ педиатрии АМН СССР с 1974 по 1991гг.

Больные были разделены на 3 группы: 1-ую группу составили 232 ребенка с различными формами детских церебральных параличей - 133 мальчика й 99 девочек /по формам : смешанная - 32 ребенка, спастическая диплегия - 64, двойная гемиплегия - 42, правосторонняя гемиплегия - 29, левосторонняя - 16, гиперкинетическая -30 и атонически-астатическая форма - 19 больных/. Вторая группа состояла из 86 больных, перенесших нейроинфекшш / 47 мальчиков и 39 девочек /ив 3-ю группу вошли 189 больных с

редкими заболеваниями с поражением нервной системы /лейкодистро-фии, синдром Бера.Барде-Бидля, Марфана, Луи-Бар, Берьессона, Вильямса, Франческетти, Гольденара, Ретта, Рубинштейна-Тейби, Шейтауэра, Лоу, Нунана, Прадера-Вилли, болезнь Коновалова-Вильсона, Вердиига-Гоффмана, Реклингаузена, Штурге-Вебера, Шарко Мари, Штрюмпеля, оливо-понто-церебеллярная дегенерация, тубероз-ный склероз, артрогриппоз и ряд других/-.- 99 мальчиков и 90 девочек.

Все больные, на фоне длительной реабилитации, и в стацтнаре и в поликлинике, наблюдались в динамике заболевания /всего проведено 3143 осмотра/.Длительность наблюдения представлена на

рис.1

Продолжительность наблюдения при длительной реабилитации

% свыше

100.0

ДЦП НИ Р

Нами были использованы общепринятые анамнестические, генеалогические, клинико-дабораторные исследования,Была разработана карта больного е синдромами органического поражения нервной системы для проведения длительной реабилитации /включавшая 424 вопроса/, с анкетой психолого-дефектологического исследования больного /196 вопросов/ и письмом -анкетой для родителей для опенки

ими эффективности проведенной реабилитации /135 вопросов /. -Б разработанной карте детально изучались сведения о характере течения беременности и родов, анамнезе жизни, заболевании. Даннш опроса подтверждались анализом медицинской документации.Наличие синдромов органических поражений нервной системы усложняло изучение психоневрологического и соматического статуса, что требовало исследования и наблюдения ребенка в динамике.Учитывали динамику ведущих синдромов поражения моторики, речи, психики,наличие судорожного синдрома.Изучался характер ведущего инвалидизи-рующего синдрома и динамика его восстановления - компенсации, частота и структура синдромов, определялся ведущий "социализирующий " синдром, который в последующем дает возможность развития ребенка в обществе.Исследовался социально-бытовой статус семьи, а также фиксировались и изучались все вопросы, возникавшие при длительной реабилитации ребенка - инвалида детства.Психоневрологический статус ребенка при длительной реабилитации рассматривался а возрастном аспекте динамики синдромов.

3 качестве методов дополнительного обследования использовались все методы, применяемые в неврологической клинике / как с целью уточнения диагноза, так и для контроля динамики синдромов в возрастном аспекте /: ЭЭГ.ЭШГ, метод КСБП на АС, КТМ, ЯМР.УЗИ - исследование, рентгенография, осмотры специалистов, рутинные и специальные исследования крови и мочи /многие исследования. проведены в динамике /.

Психолого-логопедические и дефектологические исследования проведены совместно с И.Д.Головкиной и Л.И.Днепровой.

Полученные данные статистически обработаны методом оценки

связей между качественными признаками с применением компьютерной техники.

Результаты исследования и их обсуждение.

По этиологии и нозологической структуре органические поражения нервной системы у детей неоднородны, что требует проведения тщательной дифференциации, уточнения диагноза.

В последние годы настораживает расширительная трактовка диагноза детский церебральный паралич, которым в ряде случаев прикрывают незнание редких ыщдромальных состояний и заболеваний. Диагноз ДЦП был изменен у 47 больных /из 279 детей с церебральными параличам^ в возрастном аспекте у 44 больных /из 232 / изменилась форма церебрального паралича, что в основном относится к формам гипотонического и дистонического характера; спастические формы практически не претерпевают возрастной трансформации, меняя лишь интенсивность выраженности спастики.

Лри анализе диагнозов детей 2-ой группы складывается впечатление о нежелании врачей трактовать тлеющиеся поражения как последствия нейроинфекций.Только у 56,2$ больных диагноз соответствовал клинической картине и данным анамнеза. В 12,8% случаев, несмотря на явные анамнестические данные, анализ развития детей до и после заболевания, клинику симптомов, диагноз трактовался как органическое поражение нервной системы неясного ге-неза. 18,7$ детей имели диагноз сформулированный синдромально, с перечислением поврежденных структур и систем, бь^ учета общей картины поражения - это дает неправильную ориентацию родителям, а также дезориентирует и врачей в плане выработки тактики восстановительного лечения

- 15 -

Тридцать детей 3-ей группы /15,9%/ к моменту осмотра имели правильный диагноз, подтвержденный различными методами иссле -дования. 57 детей /31,2$ / имели неправильный диагноз, не соответствовавший ни синдромальному состоянию, ни психоневрологическому статусу больного. Учитывая редкость заболеваний 3-й группы, более правильной была тактика врачей-, направлявших ребенка на консультацию и обследование с формированием синдромаль-ного диагноза, эта группа составила 44/2 /83 ребенка/.

Правильной дифференциальной диагностике органических по -ранений нервной системы помогает возраст начала заболевания и динамика психоневрологических сшщромоз.

Анализ возраста первых симптомов заболевания у детей с церебральным параличом в 43,1$ указывает на раннее выявление патологии - и практически вся диагностика завершается в 91$ к 9- 12 месяцам жизни ребенка, сложность дая диагностики составляют гипотонические и дистонические формы, полностью проявляющие клинику тискпервого года жизни.

Должен настораживать диагноз детского церебрального паралича с рождения, а также при смене тонуса со спастики на гипотонию и наоборот.

При нейроинфекшшх картина иная - пики заболеваемости идут в 6 месяцам, к 1 и 3 годам, в более старших возрастах -частота снижается. . ..

В 3-й группе возраст первых симптомов зависит от характера заболевания, типа течения патологического процесса.

Раннее выявление любого синдрома органического поражения нервной системы помогает более правильной диагностике, решению вопросов медико-генетического консультирования, определяет

-16 -

тактику восстановительного лечения.

Проведенное изучение анамнестических данных показало, что половина всех обследованных детей были от 1 беременности и родов. В зимние месяцы отмечена большая частота рождения детей с ЦП, в весенние - с редкой патологией и в осенние месяцы детей 3-группы.

Токсикозы беременности наиболее часто отмечены у детей 1-й группы /37,5$/, также высока эта патология- 32,9$ - у детей 3-ей группы, несколько меньше у детей, перенесших нейроинфекцшо /26,7$/

Угроза выкидыша у матерей в 1 группе больных отмечена в 12,9$, будучи значительно ниже во 2 и 3 группах /1,2 и 4,8$/. Заболевания матери в период беременности наиболее часто выявлены в 3 группе больных и составили 15,9$, в 1 и 2 группах - 8,2$ и 9,3$, вся патология чаще отмечена у матерей мальчиков,чем девочек.

Анализ перинатальных факторов риска показал вдвое большую частоту патологии при рождении детей с различными формами церебральных параличей, чем во 2 и 3 группах больных.Вся патология несколько чаще отмечена при рождении мальчиков. Недоношенность . выявлена у 36,2$ детей с церебральными параличами, во 2 и 3 группах - 10,5$ и 12,7$.Перекошенность - в 8,1$ у детей второй группы, и в 2,2$ и 2,1$ в 1 и 3 группах.

Для комплексной реабилитации немаловажно, на каком соматическом фоне будет проходить восстановление и компйзация психоневрологических расстройств. Проведение возрастного -анализа соматического статуса с учетом фу-'здий органов и систем, требует коррекции и первичных и вторичных нарушений этой сферы, с учетом суммарного подхода к восстановлению и ко^^юации нарушенных функций, чтобы максимально дать возможной - расширенного существования в быту и обществе ребенку -инвалиду детства.

- 17 -

При органических поражениях нервной системы у больных возникают нарушения гомеостаза центрального характера, что можно расценить как гипоталамический синдром врожденного или приобретенного характера.Именно органический характер нейротрофических нарушений вызывает стойкую дезадаптацию нейросоматических взаимоотношений, достаточно сложно поддающихся коррекции, что видно при длительном наблюдении и лечении ребенка.Компенсация проявлений гипоталашгческого синдрома должна идти вместе с коррекцией пси-хсневрологлеских расстройств.

В условиях длительной реабилитации проанализирована динамика роста и массы больных 3-х групп наблюдения.При рождении структура роста детей 2-ой группы соответствовала средне-статистическим параметрам, при 1-м осмотре /уже на фоне синдромов органического пора-кения различной длительности/ увеличивается количество детей со снижением роста, которое в катамнезе превалирует у детей с последствиями нейроинфекций и с редкими заболеваниями /рис. 2/.Теже тенденции тлеет динашжа массы детей: снижение массы уже выражено при первом осмотре во всех группах, а в катамнезе доминирует у детей с церебральными параличами и последствиями нейроинфекций /рис.3/.

Рахит выявлен в 9,2$, крупные диагностические стигмы ■дизэмбриогенеза отмечены у трети детей с редкой патологией, и в единичных случаях у больных 4 и 2 груш. Патология полости рта /аномалии языка, зубов, эмали, прикуса, нарушения десен, гиперсаливация / отмечены более чем у трети детей, 16,2?? детей имеют'аденоиды, риносинуиты, гайморит, отит. Патология

с^дечно-сосудистой системы функционального характера отмечена У 60,8% детей 1 и 2 групп, у больных 3 группы в 10% выявлена

- 18 -

Динамика роста обследованных детей

вис. 2

100%

средним

при рождении

Ц 100«

леопредел

понихед

среднии

1 -й осмотр

10056 ие о пред понижен повышен

средний

катамнез

ДЦП

19 - рис.3

Динамика массы обследованных детей

полижена повышена среди я катамнез

ДЦП

- 20 -

органическая патология врожденного характера /пороки сердиа, коарктация аорты и др./, при симдаготонических реакциях.

Превалирование патологии желудочно-кишечного тракта и моче-выделительной сферы Еыше у больных 3-ей группы /т.к. это часто входит в симптомокомдлекс ряда редких заболеваний /. Наг'тления слуха выявлены у 23,9%, патология зрения отмечена у трети детей с церебральным параличами /нистагм, косоглазие/, во 2 группе у половины детей, в 3-ей группе у 22,7^ /слепота, нистагм, атрофия зрительных нервов., катаракта и др/.

Показано, что больные с органическими поражениями нервной системы имеют высокую частоту сочетанной патологии, что обусловливает необходимость наблюдения детей многими специалистами, что представлено на рис.4

Потребность в наблюдении другими специалистами.

%

и.о

80.0

60.0

40.0

200 --<

рис.4

а мгк

¡ЯП

стаматолсг

В

ПСКХИЗТ]?

логопед Ш сртопед

ДЦП

- 21 -

3 результате длительной реабилитации 507 детей с скцдрогяили органических поражений нервной системы выявлены нарушения мото-ршси в 84,8$, речи /69,2$/, психики в 68,8$, судорожные приступы отмечены у 29,6$ детей. Данные синдромы тлеют различную частоту и структуру при различных формах детских церебральных параличей, последствиях нойроинфекций, редких заболеваниях, что представлено на рисунке 5 .

Максимальное нарушение моторного развития выявлено у детей церебральны!,га параличами различных форм - 93,1$ и больных с последствиями нейроинфекций - 84,8$; 74,6$ детей с редкими заболеваниями также имеют различную степень нарушения моторики.

Почти 75$ детей всех групп имеют нарушения психики.Более тяжелой является 2 группа детей - с последствиями нейроинфекций и 3 группа - при заболеваниях с прогрессирующим типом течения.

Патология речи также высока во всех группах дотек - у 72,4$ больных с церебральным параличами, 65$ в группе с редким; заболеваниями и 69,8$ больных второй группы.

. Судорожный синдром наиболее часто отмечен у детей с последствиями нейроинфекций /48,8 $/ в 34,9$ у детей с редкой патологией и пятой части, больных с церебральными параличами / чаще при двойной гемшглегш: у мальчиков/.

Структура синдромов органического поражения различна для 3-х групп исследованных больных. При детских церебральных параличах складывается из максимального поражения моторики /93,1$/, речи /72,4$/, психики /69$/ и судорожных приступов у 18, ^¿больных.При анализе синдромов моторного развитие выявлена задержка становления функций и их отставание. Удержание головы не сформировалось у 34,9$ и 40$ детей с'двойной гемиплегией и двойным

- 22 -

Частота и структура синдромов органи^е^их поражений

нервной системы у детей / %/

моторика

рис.5 й

ш дщ

Щшж

Шр

^приступы ^психика ^речь ^моторика

атетозом, в отличие от детей со спастической диплегией и гемипа-ре-тической формой / 46$ и 44,4$ /, а также с атонически-астатической формой /36,8$/ - которые этой функцией овладели к 1 гсду жизни и позже.Наличие познотонических реакций с нарушением мышечного тонуса на позволило детям сформировать функцию сидения у 71,9$ детей с двойной гемиплегией, трети детей с двойным атетозом и 42,1$ больных с атонически-астатической формой.Отсутствие вертикализации тела без овладения удержанием головы, возможностью сидения}не позволили овладеть ходьбой / в начале реабилитации/ 96,1$ больных с двойной гемиплегией; 73,3$ больных с ишэр-кинетической формой и 68,4$ детей с атонически-астатической формами церебральных параличей.

По нарушению моторики наиболее тяжелыми являются больные с двойной гемлшгегией, гиперкинетической /двойной атетоз / и атонически-астатической формами церебральных параличей.По становлению моторных функций в условиях длительной реабилитации более благоприятны больные со спастической диплегией и гемипаре-зом.

Характер моторного развития детей 2 группы зависит от воз -раста, з котором ребенок заболевает.Восстановление при ранних поврездениях происходит тяжелее.Не удерживали головы 11,6$ детей, не могли сидеть около 20$, не могла ходить почти половина больных /45,5$/, что во многих случаях сочетается с выражендай тяжестью и других синдромов органического поражения.

В группе детей с редкой патологией тяжелая картина становления моторного развития отмечена у больных с заболеваниями прогрессирующего характера, с ранним возрастом начала симптомов,

когда ребенок утрачивает даже минимальные приобретенные навыки /перестает дерхсать голову, сидеть, переворачиваться /.Четверть детей не держали голову, не сидели, и но смогли ходить около 50% больных / в этой группе наиболее высока смертность до 5-члетнего возраста/.Возрастная характеристика становления ходьбы и структура моторики у обследованных больных представлена на рис.6 и 7.

рис.6

Возрастная характеристика становления ходьбы у обследованных детей

100.0

30.0

60.0

40.0

200

да

- 25 - рис.?

Структура моторики у обследованных больных

1000 80.0 Й0.0 40.4 20.0 0

%

1000 ш 60.0 40.0 200 о

ДЦЛ

1 ! 1 1 1 1 1 1 1 1 ,*

! ! 1 ! 1 1.1 1 Н1

и ] г ■Ч" а 1

1 1

¡зз± 1 : 1 да м_

5 6

8 9 10 И

33 ни

10 11

10 00 80.0 60.0 40.0 200 0

£8 Р

1 - ХОДИТ

2 - ходят хорошо

3 - -"- с помощью

4 - с костылями

5 - с палкой

6 _ в ортапп.

7 - -"- в ортобуви

10 и

8 - сидит

9 - лежит

10 - ползает

11 - монет встать

с опорой

- 26 -

Психическое развитие при спастической диплсгик соответствовало возрасту у 2/3 • детей, в начальной школе у трети была выявлена задержка или дебильность.Наиболее тяжелой по поражению психики яеляются больные с двойной гемиплегией / у 41,9$ выявлена иыбецильность , в 20,9$ -идиотия/.

При последствиях нейроинфекций в 27,4$ и 20,2$ случаев также выявлена имбошшьность и идиотия, причем это утяжеляется судорожными приступами, часто резистентными к противосудорожной терапии.

Прогрессирующие заболевания 3,группы характеризуются утратой психических функций, дементностью, что является дкфферен-цкально-диагностическим критерием для заболеваний генетически детерг.яшированного характера и помогает правильной постановке диагноза.

Структура психических нарушений представлена на рис.8

рис.8

Состояние психики у детей с ОПНС / в катамнезе /

1 - норма 5 - идиотия

2 - ЗПР б - деменшя

3 - дебильность 7 - неуточн. УО

4 - имбепильность 8 - своеобр.'

Развитие речи протекало более правильно у детей с левосторонним гемипарезом: произнесение слов в 1-3 года у 80,5."?, фраз к 3 годам-.у 59,9$ больных .Дизартрия доминировала при гидерки-нетической форме у 70$ детей, б 16,7$ отмечалась анартрия.Отсутствие речи выявлено у 53,553 детей с двойной гемиплегией и трети больных с атонически-астатической и - пятой части детей - с гиперкинетической формами церебральных параличей.По уровни поражения речи наиболее тяжела двойная гемиплегия и атонически-астатическая формы.

У большинства детей 2 группы заболевание возникало ка 1-ом году шгзни в доречевой период.Возникающее затем сочетанвое поражение моторики и психики у 37,2/5 детей привело к анартрии. К 3-м годам половина детей говорила отдельные слова и только 20,7$ имели простую фразу, к 7 годам начали говорить отдельные слова еще 34,1$, а 58,6$ детей овладели формированием и произнесением простой фразы /что чётко коррелирует с состоянием психики/. После семилетнего возраста возможность речевого развития затормаживалась /только 11,4/5 тлели отдельные слова и около 20% - Фразы/.

У больных 3-ей группы, в зависимости от возрастэ ребенка и прогредиентности процесса, речевое развитие имело теяденнию к нормализации / 24,3$/ или регрессу /32,8$/ и тоже имело четкую сеязь с уровнем психического развития /во многом определяясь механической памятью и возможностью воспроизведения по подражанию/ / рис.9 /.

Судорожный синдром отмечен у пятой части детей с церебральными параличами / но при двойной гемиплегии судороги имеют треть больных -9,3$ с частыми приступами, 20,4$ -с редкими/.У 9,3$ больных судорога купированы.10,5% детей с атонически-астатической

- 28 - рис.9 .

Возрастное формирование речевого развития

А - слова

й О

«и

32 '1

150

отсугстб.

Ш с Юл

МОл . 3-7л ií¿¿ 1-Зг. ворма

Ш

JiïïidiL

\Смеш Сиди Двт Гемл Гиг. А-а/ НИ

ш

Б - фразы

f о о

MC

1>0

100

У^меш Спди Двг Геми Гил А-¡у НИ ЖШ

. п

с10л

Ti ТО

МОл

Р

формой также имеют судорожные приступы, которые требуют постоянного противосудорожного лечения.Дети с гемкпаретической фермой в 15,5$ имеют редкие приступы, причем у части детей / 7,7$/ анти-коьвульсивное лечение идет при клинической компенсации судорожного синдрома.При спастической диплегии судороги выявлены в виде редких приступов у 9,5$ детей, что в 7,9$ требует проведения противосудорожного лечения.

Наиболее тяжелой по судорожному синдрому является 2-ая группа больных, перенесших нейроинфекшго.Б 49,8$ выявлены судороги / частые - в 53,3$ и редкие - у 46,7« /, требующие в 100$ внимательной антиконвульсивной терапии.

В группе редких заболеваний с прогредиентным течением в 60$ имеются частые судорожные приступы, в большинстве случаев резистентные к проводимому лечению.Судорожный синдром у детей с последствиями нейрошфекций и с редкими заболеваниями является противопоказанием к проведению некоторых видов реабилитации.

Законченность патологического процесса, вызвавшего необратимые морфологические изменения в мозге, вовсе не означает неизменности клинических проявлений.Наоборот, с возрастом происходит изменение характера синдрома, который определяется постоянно текущим процессом развития мозга, его меняющимися приспособительными механизмами.

В результате длительной реабилитации нами определена дифференцированная потребность в методах восстановительного лечения детей с органическими поражениями нервной систег/л, представленная в таблице № 1.

Табл.й 1

Дифференцированная потребность в методах восстановительного лечения (при 1-ом осмотре и в катамнезе, в М

Заболевания Д1Щ НИ Р

I осн. катам I осн. катам I осн. катам

Методы нёз нез нез

1. Нсихо-соииальная реаб. семьи 42 100 27.6 100 24.9 100

2. ЛФК ■ 31.9 100 23. 3 91.9 27.5 84. 1

Маесан 65. 1 100 45. 3 89. 5 37. 6 57. 7

ЛГ 37. 5 100 - 44. 2 21.2 33. 3

ностурзльные упражнения 16.5 100 - 44.2 - 21.2

Соссозд. и ФОРМ. дьиг. навыков 39.7 100 24.4 100 15.9 25, 9

5. Ортопедическая реабилитация 26. 3 73.3 2.3 54.6 4.2 34, 9

Аппаратолечение 1. i 60. 4 2. 3 38.4 1. 1 24. 9

Гипероарич. оксигенация - и 2. 3 к - »

3. Леч. медикам. блокады 0. 9 17.2 -. - -

ь. щ>т 6. 9 50,6 18. 6 30,2 9. 5 14. 3

7. о/стич.. корректор движений 3. 5 47 2. 3 15.6 - 1е. 5

6. Физические факторы:

э/ч«раз 47, 9 75.9 34.9 58. 1 8.5 30. 7

сиг 37, 1 85.8 4.6 74.4 2.6 50. 8

грязи 20. 7 65.9 7 41. 9 3. 2 25. 9

ванны 46. 5 65.9 36.1 38.4 19 22. 2

озокерит ¿4. 1 65. 9 18.6 41.9 7.4 25.9

укутывания 36. 2 75. 9 9.3 58. 1 7.4 30. 7

закаливание 6.9 100 - 100 - 100

9. Сан. -курорт, лечение 13. 4 45. 9 2. 3 25 2. 1 46. 1

Ю. Мануальная тегапия 1>. 9 к 2. 3 я 1.6 к

11. Прим. биол. обр. связи 3.5 17.2 - 16. 3 ' - 18. 5

12. Восстаноа. коснетнч. хирургия - - - - 14. 3 .

13. Речевая коррекция 1в. 1 76. 3 9. 3 65. 1 19. 1 55. 1

14. Обучение (о/оеш.. спеп.) 22 75.9 18.6 38.4 23.3 58,7

15. Возрасгное иктагобеледос. 31 76. 3 14 82.6 6.3 75.7

с коррекцией сонат, нарушений

16. Психологич. реабилитация 13.8 100 9. 3 100 6. 3 100

17. Лекарственная терапия 100 93. 1 100 94.2 68.8 95.8

¡6. Бытовая адаптация 6.9 100 9.3 100 2. 1 100

и трудотерапия

19. Проблемы подростков - ■ 73. 3 22. 1 - 75.7

» - нет данных

- 31 -

При длительной реабилитации детей с синдромами органических поражений нервной системы определена потребность в использовании медикаментозных препаратов и физических методов лечешш, что представлено на рисунках 1С, 11, 12.

Реабилитационная программа должна быть поэтапной, адаптированной к различным периодам заболевания, индивидуальной -- рассчитанной на поражение различной тяжести с различным фулк -шюнально-органическим дефектом и различными реакциям! больного как личности на болезнь ; комплексной, чтобы осуществлять гаого-факторное лечение.Сочетая психологические методы с физичсскшл! и медикаментозными, последовательными /т.е. каждый последуаицй этап лечения должен учитывать результаты предыдущего этапа /, динамику клинических показателей и психологического состояния больного, дост1Ш1утую социальную адаптацию с выработкой навыков самообслуживания.

Реабилитационные программы определяются не столько срокам: заболевания, сколько клиническими проявлениями поражения нершон системы и реакцией больного на болезнь, динамикой восстановления нарушенных функций и социальной реабилитацией.

В связи с этим определены и предложены социально - педагогические рекомендации по направлению ребенка в детские доыколь -ные и школьные учреждения / с учетом выраженности и степени тяжести ведущих синдромов органических поражений в виде нарушений моторики, психики, речи, судорожных приступов/, а также показана частота детей неспособных к обучению и-при некурабель-ности состоянгл - рекомендации утройства детей в учреждения системы Собес / рис. 13 /.

рис.10

Потребность в медикаментозных препаратах /часть

1 - стимуляторы 4 - витамины

2 - антипаркинсоники 5 - противосудорожные

3 - антиспастики 6 - антихолинэстеразные

ДЦП

НИ

рис.11

Потребность в медикаментозных препаратах /часть 2

100 800 60.0 40.0 200 О

кй

Я

I

дцп

1 - гормоны 5 - гастропрепараты

2 - дегидратация 6 - витамин Д

3 - антигистамин.преп. 7 - вегеторегуляторы

4 - тиреоидин ' 8 - седатики

Объем физических методов реабилитации

рис.12

И дцп

1 - ЛФК

2 - массаж

3 - холод

4 - тепло

5 - CI.iT

6 - ИРТ

7 - закаливание

рис. 13

Социально - педагогические рекомендации

1 ясли спец. 4 шк. о/обр. 7 дом/обуч.

2 д/с общ. 5 шк.ЗПР 8 не обуч.

3 д/с спец. 6 шк. УО 9 Собес

У детей с синдромами органического поражения нервной системы важным является реабилитационный прогноз.Его основную цель можно сформулировать так: предвидя дальнейшее развитие болезни, Предусмотреть своевременное проведение профилактических и лечебных мер для того, чтобы предупредить неблагоприятный-исход. В реабилитадаонный прогноз должен входить анализ конечного исхода, отдаленных последствий, установление социально- бытового прогноза.Реабилитационный прогноз должен основываться ка сия-дромокинезв патологических проявлений органического поражения нервной системы при последствиях различных заболеваний, в возрастном аспекте.При непрогрессирующих заболеваниях органические повреждения создают "новое здоровье в новых условиях что Показано в направлениях психологической реабилитации /рис.14 /.

- 36 " рис.14

Направления психологической реабилитации

шг

1 - формирование общения ,

2 - развитие эмоций

3 - воспитание режима

4 - развитие познавательной деятельности

5 - развитие навыков

6 - формирование.работоспособности .

7 - работа по улучшению памяти

8 - работа над речью

9 - тренировка артикуляционного аппарата

10 - единство требований по воспитанию

11 - индивидуальный подход

I 10

В'

т б

Щ 5 '

!♦*! А

3

Анализ динамики ведущих синдромов органических поражений нервной системы у детей с использованием комплекса восстанови-, тельных мероприятий показал эффективность длительной реабили-тащш больных. - инвалидов детства / рис. 15 /.

— 37 —

_ рис.15

динамика синдромов органических поражений нервной системы у детей при длительной реабилитации

1000 80.0 600 40.0 20.0 0

-200 •400 -000 -го.о -100.0

ш

РЛ

в г Л Йз)

ц Ч

1 И" ип й- 1 ш р ггН №

1> а М: Н

К 11

Смеш Дэ.геми Гиперх НИ Сп.дипл Теми_А-Ау

100«

-100.0

Смет Дыемк Гиперк. НИ V Садипл Теми._А-А)

ДЦП

1Ш

Беэдинам.

Ш

Щ) Положит. К 1—ГуТУ осмотру

Беэдинам.

Ш Огрип.

Положит.

в катамнезе

- 38 -

ВЫВОДЫ

1. Органические поражения нервной системы у детей характеризуются неодинаковой частотой отдельных синдромов в виде нарушений моторики / 84,8$ / , речи / 69,2$ / , психики /68,852/ и судорожных приступов / 29,6:? /. При детских церебральных параличах доминируют поранения двигательной сферы / 93,1$ /, речи / 72,4$ /, психики /69$ /; у детей с последствиями , нейроикфекшш в 48,8$ отмечаются судорожные приступы на фоне нарушения движений / 84,8$ / и психики / 75,6$ /. У детей с редким; генетически детерминированными заболеваниями с поражением; нервной системы ведущими инвалидизирующими синдромами являются пораженке моторики / 74,6$ / и нарушение психики / 65,6$ / на фоне судорожного синдрома у трети больных.

2. Выявление синдромов органических поражений нервной систем в раннем возрасте, своевременная диагностика и применение адекватной комплексной терапии, дифференцированная длительная реабилитация больных обусловливает положительную динамику развития моторики в 45,2$, речи в 50,7$, психики в 55,6$ случаев, чтс в значительной мере сникает тяжести швалидизации ребенка..

3. Обоснование реабилитационного прогноза ребенка требует клинического наблюдения и учета динамики синдромов органических поражений с анализом данных параклинических исследований в те- . чение 3-6 месяцев при прогрессирующих и 6-9 месяцев -при непрогрессирующих заболеваниях.

4. У детей с органическими поражениями нервной системы в 78,2$ выявляются требуквде коррекции соматические расстройства, частота и тяжесть которых возрастает при позднем обнаружении

и недостаточном лечении основного заболевания.

- 39 -

5. Высокий уровень сочетанной патологии у детей с органическими поражениями нервной системы определяет необходимость

их динамического наблюдения врачами узких специальностей : психиатром , психологом /75,7$ /, логопедом, дефектологом /66,95»'/. окулистом /61,5$/, ортопедом/^5,8$/, стоматологом /31$/, врачом-генетиком /25,8$/ для коррекции нарушений в соответствии с общей структурой реабилитации больного.

6. Основным "социальным" синдромом органических поражений нервной системы является нарушение психики, которое должно учи-ваться при определении интенсивности и объема восстановительных мероприятий. Проведение реабилитации у детей с умственной отсталостью в степени резко выраженной имбецильности или идиотии , независимо от степени тяжести других синдромов органических поражений, оказывается неэффективным.

7. Длительная реабилитация позволяет добиться положительной динамики моторного, речевого и психического развития у детей с различными формами церебральных параличей /до 80$ / и у детей с редкими заболеваниями непрогредиентного характера

/ до 40$ /. Отрицательная динамика развития детей с последствиями нейроинфекций и редкими прогрессирующими заболеваниями нервной системы в 30 - 50$ случаев обусловливается наличием судорожного синдрома, резистентного к антиконвульсивной терапии.

8. Эффективность восстановления и компенсации нарушений моторики, речи, психики у детей с органическими поражениями нервной системы определяется сочетанной длительной медицинской и социально-психологической реабилитацией ребенка-инвалида и его семьи.

- 40 -

9. Структура неврологической помощи детям с органическими поражениями нервной системы при современной организации здравоохранения не соответствует задачам длительной реабилитации, что обусловливает целесообразность совершенствования службы реабилитации и подготовки врача - реабилитолога.

10. Длительная реабилитация детей с органическими поражениями нервной системы, включающая раннее начало, комплексность, регулярность использования различных видов восстановительного лечения, у 50,5 % больных позволяет уменьшить степень тяжести нарушений моторики, речи и психики.

Практические рекомендации.

1. У больных с синдромами органических поражений нервной систош необходимо установление нозологической формы патологии

/ детский церебральный паралич, последствия нейроинфекции, редкие генетически детерминированные заболевания и др./, как основы формирования реабилитационного прогноза и проведения медико-генетического консультирования.

2. У каждого больного необходимо выделение ведущего

" социального " синдрома, который является основой планирования объема интенсивности реабилитационных мероприятий.

3. План длительной реабилитации должен составляться с учетом динамики .и трансформации синдромов органического поражения нервной системы, включать коррекцию соматической и другой соче-танной патологии, использовать комплексные методы восстановительного лечения нарушений моторики, речи , психики.

4. План социально-психологической реабилитации должен Б'уычать интермашда и обучение родителей и родственников меди-

шшскш и социальным мерам помощи детям - инвалидам детства / оформление и выдача пособия по инвалидности, права на жилье и жилищные льготы, бесплатное обеспечение лекарственной, ортопедической, санаторно-курортной помощь:о и др. /.

•5. Структура длительной реабилитация детой с органическими поражениями нервно!'; системы дол-^лн планироваться от начала заболевания / или формирования его последствии / до подросткового периода, с учетом динакикн патологических синдромов, переходящих во взрослый возраст, с оценкой эффективности восстановительного лоченнч.

¡¡. доти с оргалическиш поражениями нервной системы долганы находиться иод систематическим наблюдением врача - реабилитолога, владеющего знанием реабилитационного прогноза и тактикой длительной реабилитации.

- 42 -

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-генетическое изучение редких форм ожирения у детей. // Матер, обл. конф. по клин, генетике. - Ярославль, 1972. - о. 83-85.

2. Применение клинико-генетических методов в диагностике ожирения у детей и подростков. // Тезисы межкафедр, научн. конф. "Методы исследов. в клин, генетике". - Москва, 1973. - с. 37-38. (соавт. Г.Е Дунаевская).

Anfallssyndrom bal hirngûschadigten kIndern. /J 3 Symposion zu Ehren des IX Parteitages der SED. - Rostock, DDR, 1976. - p. Í51-56. (Lebedev B.V. , Mirzojan N.S. )

4. Опыт применения пантогама в клинике детской неврологии. // Тезисы конф. "Химия, биохимич. ф-ции и примен. пантотеновой кислоты". - Минск. 1977. - с. 86. (соавт. Л. И. Днепрова).

5. Опыт применения седуксена сиропа в клинике детской неврологии. // Материалы симпозиума "Новые венгерские лекарств, препараты, прим. е педиатрии". - Москва, 1978. - с. 46-49. (соавт. Е А. Морозова).

6. Клиническая характеристика состояния нервной системы при омирешш у детей. // "Ожирение и дислилидемии у детей", т. С1УБ серия Педиатрия. - Москва, 1980. - с. 21-26. (соавт. Г. И. Смирнова).

7. Бейровегетативный и гипоталаыический синдромы у больных детским церебральным параличом. // К. невропатологии и психиат-. рии им. С. С. Корсакова. - 1980. - N10. - с. 1458-1461. (соавт. ' &R Лебедев).

8. Опыт применения пантогама и пиридитола в клинике детской психоневрологии. // Материалы конф. "Новые отечественные психотропные средства". - Липецк - Москва, 1980. - с. 16-20.

9. Математическое описание динамики сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов у недоношенных детей с внутричерепной родовой травмой в периоде новорожденное™. // MPÄ. 1980. - Р. 5. N. 6 ,N 1786. (соавт. А. А. Арипова, R В. Лебедев, Р. Е Нарциссов, М.И. Чиковани).

10. Характеристика вегетативного статуса у детей с церебральным параличом. // Тезисы конф. "Детский церебргиьный пара- . лич. - Евпатория, 1980. - с, 16-17.

. - 43 -

• 11, Нервные и психические болезни. // В кн. "Справочник педиатра". - Ташкент, М. 1981. - ч. 3, гл.7. - с. 283 -313. (со-авт. М. В. Коркина, Б. В. Лебедев).

12. Применение пантогама в клинике детской психоневрологии. // Тезисы Всес. симп. "Новые отечеств, препараты, применяемые в психиатрии". - Москва. 1981. - с. 63-65.

13. Динамика активности сукцинат-дегидрогеназы лимфоцитов у недоношенных детей с гипоксическим повреждением мозга // МРЛ Москва, 1982. - Р. V. N1, N17. (соавт. А. А. Арипова, Р. П. Нарциссов, М. И. Чиковани).

. 14. Катамнез СШ-терапии у детей с церебральным параличом. // Тезисы докл. на объед. пленуме Правлений обществ Физиотерапевтов и невропатологов. - Ташкент, 1985. - с. 170-172. (соавт. Т. И, Комолова, Б. а Лебедев).

15. Мигрень у детей и ее рефлексотерапия. // Ж. Педиатрия. - 1986. - N12. - с. 43-45. (соавт. Д. А. Полгало).

16. Рефлексотерапия недержания мочи у детей. // Ж. Педиатрия. - 1987. - N 11. - с. 90-91. (соавт. Д. А. Подгало).

17. Клинико-генетические аспекты туберозного склероза у •детей. // Материалы Всес. научно-практич. конф. по детской неврологии и психиатрии. - Вильнюс. 1989. - с. 98-09. (соавт. Т. И. Комолова, В. И. ШэлковскиЛ).

18. Состояние нервной системы у детей с дискинезиями желчных путей. // Международный симпозиум по детской гастроэнтерологии. - Москва, 1990. - с. 3. (соавт. Е. Г. Аванесова, Г. № Дво-ряковская, И. В. Дворяковский).

19. ЗЭГ у детей с проявлениями перинатальной патологии, родившихся с малым весом. // МРЛ - Москва, 1990. - Р. V , N 4, N821. (соавт. Э. А. Лицев, НС. Мирзоян).

20. Нарушения ликвородинамики у детей раннего возраста с патологией нервчой системы. // Ж. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1990. - N 8. - с. 19-22. (соавт. Л. М. Кузен-кова. Б. В. Лебедев).

21. Дифференциальная диагностика детских церебральных параличей. // Ж. Здравоохранение Туркменистана - 1990. - N 12. с. 5-7. (соавт. Н. А. Морозова, М. Б. Овезова).

22. Организация восстановительного лечения детей с органи-

ческими поражениями нервной системы. // Ж. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова - 1990. - N8. - с. 27-29.

23. Лечение детей, страдающих церебральными параличами, препаратом НАКОМ. // МРЖ. - Москва. 1991. - p. V, N 1. N 212 (со-авт. Г. Е. Руденская, С. Ю. Семенов).

24. Программа реабилитационных мероприятий при органических поражениях нервной системы у детей. // МРЖ. - Москва, 1991. p. V, N 1, N 213.

25. Дифференциальная диагностика церебральных параличей у ' детей. // МРЖ. - Москва. 1991. - p. V, N 1, N 214.

26. Комплексное обследование детей при органических поражениях нервной системы. // МРЖ. - Москва, .1991. - p. V, N 1, N 215.

27. Структура восстановительного лечения детей с органическими поражениями нервной системы. // Тезисы Всес. научно-практ. конф. "Медицинская реабилитация при хронических болевиях детей и детей инвалидов". - Саратов, 1991. - с. 115. (соавт. Б. В. Лебедев, В. И. Щелковский, Г. В. Маяцкий).

28. Некоторые особенности ЗЭГ у недоношенных' детей. // МРЖ. - 1991. - p. V. N 6. N 20173. (соавт. Г. М. Дементьева, Э. А. Ли-цев, Н.С. Мирзоян).