Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Динамика клинических и нейрофизиологических показателей у больных ... инсультом в раннем восстановительном периоде

од

2 б той ыЗ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ГЕХТ Алла Борисовна

УДК 616.831,0Р .1-005.4

ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ И НЕЙРОФИ - ЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ И" ИНСУЛЬТОМ В РАННЕМ ВОССТАВ ПЕРИОДЕ

14.00.13 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени , доктора медицинских наук

Москва 1993

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научный консультант академик РАМН, профессор Е. И. Гусев.

Официальные оппоненты: профессор, доктор медицинских наук Л. Г. Ерохина, профессор, доктор медицинских наук В. А. Карлов, профессор, доктор медицинских наук Н. Н. Яхно.

Ведущее учреждение — НИИ неврологии РАМН.

Защита диссертации состоится «.,..» . . . 1993 г.

в . . . час. на заседании специализированного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д.084.14,03 при Российском государственном медицинском университете по адресу: ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « . . . »..... 1993 г.

Ученый секретарь специализированного Совета,

доктор медицинских наук,'профессор П. X. Джанашия

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ.

£ большинстве экономически развитых стран пира сосудистые заболевания головного мозга занимают 2-3 место □ структуре общей смертности; в России - второе место после ишемической С -лезни сердца. Инвалидизация после инсупьта составляет 3.2 на 10000 населения, к труду возвращается только 20,2% работавших (ШмидтЕ. В.. Макинский Т.А., 1979; Ерохина Л. Г. и др., lbdl). Ишемический инсульт является наиболее тяжелой формой ишемической болезни головного мозга и опной из ведущих причин стойкой утраты трудоспособности (Гусев Е.И. и др.. 1992).

Результаты клинических и экспериментальных исследований свидетельствуют об особой значимости первых месяцев заболевания для формирования резидуального неврологического дефекта, степени его функциональной компенсации и адаптации больного к нему, что явилось предпосылкой выделения в течении ишгаческо-го инсульта раннего восстановительного периода, имеющего определенные патогенетические особенности нарупений метаболизма и гемодинамики мозга, а также протекания процессов репарации нервной ткани, рассматриваемых с позиции современных представлений о пластичности центральной нервной системы (Боголепов Н.Н. и др.. 1977; Саркисов Д.С., 1980; Крытановский Г-Н., 1980; Кадыков А.С.. 1991; Barnett il.J.M. et al.. 1986; De Weerd A.W. et al., 1988).

В последние десятилетия в литературе большое внимание уделяется вопросам патогенеза, диагностики и лечения ишемичес-кого инсульта, однако исследования посвящены, в основном, острому периоду заболевания (Боголепов U.K.. 1971; Бадалян Л.О.. 1975; Шмидт Е.В. и др.. 1976; Гусев Е.И. и др.. 1979; ^урд Г.С., 1983; Slla С.A., FurlanA.J.. 1988).

- г -

Вместе с тем. в настоящее время имеются предпосылки для углубленного исследования различных аспектов не только острого, но и раннего восстановительного периода ишемического инсульта (РВП): разработаны новые информативные методы изучения патологии головного мозга, в том числе, его функционального состояния (Русинов B.C.. 1987; ЯхноН.Н., 1980; Зенков Л.Р.. Ронкин H.A.. 1991; Гнездицкий В. В., 1990; Desmedt J. р. et al., 1987; Maurer K. et al.. 1990). показана высокая эффективность метаболической терапии больных ишемическим инсультом (Гусев Е.И., 1988. 1992; Шток В.Г . 1984; Карлов В.А.. 1987).

Это определяет целесообразность проведения настоящего исследования. ЦЕЛЬЮ которого явилось:

изучение клшшко-неврологических и нейрофизиологических закономерностей течения раннего восстановительного периода ишемического инсульта, разработка системы комплексного исследования функционального состояния мозга больных и патогенетически обоснованного лечения. i ЗАДАЧИ исследования:

1. Провести детальное клиническое обследование больных с объективной количественной оценкой неврологических расстройств и углубленным анализом нарушений высших психических функций, изучить закономерности течения раннего восстановительного пе-pi-гда ишемического инсульта.

2. Изучить нейрофизиологические и гемодинамические аспекту патогенеза ранне восстановительного периода ишемического инсульта:

2.1. установить механизмы развития двигательных нарушений - у больных в раннем востановительном периоде ишемического инсульта;

Г.. 2. определить состояние и Динамику спонтанной биоэлектрической активности (БЭА) мозга в зависимости от степени неврологических расстройств и локализации ишомичеокого очага; оценить функциональное состояние систем специфической и носпе-цифической соматосенсорной афферентации и структур ствола мозга у больных в раннем восстановительном периоде ишемичесыго инсульта;

2.3. провести исследование кровотока в экстракраниальных отделах магистральных сосудов головы в сопоставлении с клиническими особеностями неврологических расстройств в раннем восстановительном периоде инсульта.

3. Разработать и обосновать тактику дифференцированной метаболической терапии больных в зависимости от особенностей клинической картины заболевания, параметров функционального состояния мозга и церебральной гемодинамики, уточнить механизм действия различных препаратов в раннем восстановительном периоде ииемического инсульта.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Впервые осуществлено в динамике разностороннее клиническое исследование состояния больных с анализом изменений высоих психических функций, двигательных, сенсорных, вегетативных расстройств, установлены закономерноста течения раннего восстановительного периода ииемического инсульта и прогностическое значение неврологических нарушений.

2. Разработан и внедрен в клиническую практику комплекс нейрофизиологических методов, позволяющих дать целостную оценку функционального состояния мозга: биоэлектрической активности больших полушарий и ствола, систем соматосенсорной афферен-тации и эфферентного моторного проведения, а также вегетатив-

{¡ой регуляции.

3. Впервые на основании объективного количественного анализа спонтанной биоэлектрической активности мозга при ее многоканальной регистрации в различные сроки ишемического инсульта изучены особенности формирования целостного паттерна церебральной БЭА и установлены определяющие его факторы.

4. Создана оригинальная система анализа и интерпретации параметров картирования, соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП), позволяющая оценивать функциональное состояние мозговых дон. связанных с генерацией компонентов ССВП. объективизировать характер неврологических расстройств и прогнозировать ■ степень их восстановления.

.5. Впервые осуществлено комплексное клинико-нейрофизиоло-гическое исследование моторной системы в.раннем восстановительном периоде инсульта с оценкой кортикальных процессов планирования и реализации двигательного акта, состояния пирамидной системы, периферического нейромоторного аппарата и установлены механизмы формирования и восстановления двигательных нарушений.

6. Впервые в раннем восстановительном периоде■инсульта выполнена ооьективная количественная оценка степени вегетативной дисфункции с вовлечением в процесс центральных и периферических структур симпатической нервной системы и установлено значение вегетативной невропатии в развитии двигательных расстройств .

7. Впервые в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта изучена взаимосвязь нарушений гемодинамики в экстракраниальных отделах магистральных сосудов головы, локализации ишемического очага и тяжести неврологических расстройств.

Разработана система патогенетической терапии больных в раннем восстановительном периоде с клиническим и нейрофизиологическим обоснованием принципов выбора и тактики применение метаболически активных препаратов с различным механизмом действия.

9. Впервые в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта определены особенности нарушений процессов переписного окисления липидов и ант-токсидантной защиты и показана возможность их медикаментозной коррекции.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВННОСИШЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Выделены три степени тяжести неврологических нарушений в раннем восстановительном периоде ишекического инсульта: I -тякелый инсульт, II - инсульт средней тяжести, III - инсульт с ограниченными последствиями. В целой» клиническая картина заболевания при локализации ишемического очага в больших полушариях головного мозга характеризуются отсутствие!! или незначительной выраженностью общемозговой симптоматики и преобладанием двигательных, чувствительных, вегетативно-трофических нарушений, а такге изменениями высших психических функций, свидетельствующих о преимущественном поранении задне-лобных. височных, теменных зон. Потенциальная степень восстановления неврологического дефекта обратно пропорциональна тяяесги нарушений, сформировавшихся к 3 неделе заболевания; процесс восстановления происходит наиболее активно, в основном, в первые 3 месяца заболевания.

2. Двигательные нарушения в раннем восстановительном периоде инсульта обусловлены сочетанием изменений функционального состояния кортикальных структур с нарушением процессов планирования и реализации двигательного акта, состояния различных

отделов пирамидной системы, периферического нейромоторного аппарата (в основном, при тяжелых парезах), центральных и периферических звеньев вегетативной нервной системы.

3. Характер нарушений биоэлектрической активности мозга и ее динамики в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта .определяется многими факторами,; среди которых основное значение имеют тяжесть неврологических нарушений и локализация ишемического очага (в правом или левом Полушарии - с учетом глубины располокения, в .верхних или нижних отделах мозгового ствола). Изменения систем специфической и неспецифической соматосенсорной афферентации проявляются нарушениями функционального состояния мозговых зон, связанных с генераторами компонентов соматосенсорных вызванных потенциалов как в клинически интактном, так и в пораженном полушарии.

4. В раннем восстановительном периоде инсульта целесообразно проведение дифференцированной метаболически активной терапии: при эт^м препараты с полимодальцым действием (церебро-лизин, аплегин) наиболее эффективны при тяаселоы и средне-тяке-лом ишемическом инсульте с локализацией очага в больших полушариях головного мозга, средства преимущественно хояинерги.чесг кого действия - при средне-тяжелом; препараты с комплексным вазоак.ивным и метаболическим действием (сермион пикамилон) показаны (с определенным ограничениями) при нетяжелом ишешмеском инсульте

ПР/.ЛУИ 1СКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ,

Результаты настоящего комплексного исследования способствует улучшению диагностики соматических и неврологических на- ' русйаия у пациентов в ¡кннем Еосстановительнсм периоде идам-ческаго инсульта; выявленные закономерности в.становления на-

рушенных функций позволяет оптимизировать социальную. Сотовую, профессиональную реабилитацию данной категории больных.

Разработанный комплекс методов исследования обеспечивает существенное повышение качества диагностики изменений функционального состояний мозга и расширяет возможности прогнозирования степэни восстановления неврологического дефекта. При этом-оригинальная система анализа результатов картирования ССВП значительно повышает информативность метода при снижении его трудоемкости; основные ее принципы могут быть, применены и. пр.. более простых способах регистрации ССВП, Что позволяет широко использовать результата работы в неврологических и реабилита- ' циониых.клиниках.

Результаты изучения механизмов развития и регресса неврологических (двигательных, вегетативных, чувствительных и др. нарушений) способствуют -травильному определению тактики лечения й реабилитации больных.

Разработанная система патогенетически обоснованной терапии больных в раннем восбтановитёльном периоде инсульта обеспечит возмошость индивидуального оптимального подбора метаболически актавных препаратов с различным спектром действия; предложенная новая тактика лечения.повысит эффективность при- , менения препаратов; уточнение показаний и внедрение в практику лекарственных средств с комплексным метаболическим и иммуномо-дулирующим или антиоксидалтным действием повысит результативность лечения больных с сочетанной неврологической и соматической патологией.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования внедрены в клинике нервных болезней Российского Государственного медицинского университета.

консультативно-диагностическом центре 1 ГКБ им. Н.И. Пирогова, МНТК "Микрохирургия глаза", отделе клинической и социальной офтальмологии ЦИЭТИНа к Московского Центра реабилитации инва-'лидов по зрению. Федеральном Центре иммунологии и аллергологии, Центральной клинической больнице Н 3 МПС. Материалы диссертации включены в тематику лекций и практических занятий на факультете повышения квалификации профессорско-преподавательского состава кафедр неврологии медицинских ВУЗов, на циклах курса факультета усовершенствования врачей кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на конференциях кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ с курсом ФУВ и лабораторией по изучению нарушений мозгового кровообращения (1989 - 1993),' VIII Всесоюзном Съезде психиатров, невропатологов и наркологов (Москва, 1988), VI Всероссийском Съезде невропатологов (Москва, 1990), III Республиканском Съезде невропатологов, психиатров и наркологов Грузии (Тбилиси, 1987), I Съезде невропатологов и психиатров ."атвы (Каунас, 1990), Учредительном Съезде Международного общества патофизиологии (Москьа, 1991), на заседаниях Пленума прав.^ния Всесоюзного .научного общества невропатологов и Научного совета по петрологии АМН СССР (Фрунзе. 1989), Пленума правления Российского общества неврологов (Кострома. 1992), Президиума Российского общества неврологов (1991, 1993), международных симпозиумах: II, III. IV Российско-Австрийских по Церебролизину (Унтерах. 1991, 1992; Москва. 1993), "Центральная нервная-система и постреанимационная патология" (Москва. 1989). "Электрофизиологические методы в неврологии: достижения и перспективы" (Моек-

ва, 1992), П конгрессе Пан-Европейского 'Общества по негроло-гии (Вена, 1991), VIII конференции Юго-Восточного Европейского Общества по неврологии и психиатрии« (ЙерУсалш, 1993), конференции неврологической клиники Университет^ ¡>!юнстер (Ленго, 1993), международной конференции "Биологическая обратная связь в медицине" (Санкт-Петербург. 1992), Всесоюзной конференций сосудистых хирургов (Ярославль, 1986), Российской научной кон- . ференции "Созданий лекарственных средств" (Москва, 1992), 1 совещании по карт.фований мозга (Москва, 1991).

ПУБЛИКАЦИИ. ■ По теме диссертации опубликовйно 25 работ; подана заявка на патент Российской Федерации (Н 920121с5, приоритет от 15.12.92): "Способ прогнозирования тяжести течения ишемического инсульта путем оценки функционального состояния корке-во-подкорковых структур " системы генераторов соматосенсорных вызванных потенциалов."

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 340 страницах машинописного текста. состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, отраяакцих результате собственных исследований, заключения, выводов и библиографического указателя.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. ' Было о'Зследовано 343 человека, в том числе 30~ больных в раннем восстановительном периоде иаемического инсульта .(246 -с локализацией ишёмйческого очага в полушарии, 63 - в мозговом стволе); в динамике в течение 6 месяцев с начала заболевания наблюдались 117 больных с различной тяжестью его течения. Этиологическим фактором ишемического инсульта у 260 больных являлось .сочетание атеросклероза и артериальной гипертензкл, у. 49

человек - атеросклероз. Группы сравнения составили 14 больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1-2 стадии и 20 практически здоровых лиц. Все клинические группы больных были сопоставимы по полу и возрасту.

Выбор методов базировался на современных представлениях о наиболее информативных способах комплексного исследования неврологических нарушений и Функционального состояния мозга, с учетом возможностей максимально адекватной оценки эффективности действия препаратов, примененных нами у больных в раннем восстановительном периоде ишемическсго инсульта.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Клинико-неврологическое и нейропсихологиче'ское обследование с использованием "Системы оценок степени нарушения движений, тонуса, чувствительности и навыков" (в баллах) Л.Г.Столяровой и др. (1982). модифицированной нами шкалы

В.Llndmark (1388), системы балльной оценки нейропсихологичес-кого дефекта, разработанной О.А.Кротковой (1978).

2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) и картирование ЭЭГ с анализом данных по специально разработанному нами алгоритму.

3. Исследование соматосенсорных вызванных потенциалов и картирование ССВП с предложенной нами оптимизированной сиете-мой(оценки результатов картирования.

4. Исследование коротколатентных стволовых вызванных по-теншадов на акустическую стимуляцию (КСВП на АС).

5. Исследование м-ответа m. abductor polllcls brevls при магнитной стимуляции двигательных зон коры, шейных корешков и электрической стимуляции срединного нерва в области запястья, скорости проведения возбуждения но двигательным волокнам сре-

данного нерва.

6. Исследование потенциала готовности -Bereltshaftspotentlal (BP).

7. Исследование вызванного кожного симпатического потенциала.

8. Ультразвуковая допплерография сонных и позвоночных артерий. •

9. Исследование реологических и свертывающих свойств кро- ', ви: агрегационной способности тромбоцитов и эритроцитов, вязкости крови, уровня фибриногена, гематокрйта, этаноловый тест, тромбоэластография.

10. Оценка иммунного статуса больный

1) относительного и абсолютного числа субпопуляций лимфоцитов в периферической крови;

2) определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов основных классов;

3) изучение фагоцитарной активности нейтрофилов (с помощь» латекс-теста).

11» Исследование состояния системы антиоксидантной защиты организма: уровня промежуточных.и конечных продуктов перекис-ного окисления липйдов по накоплению в сыворотке крови' ТБК -активных продуктов, яелезоиндуцированной хемилюминисценции сыворотки крози. уровня церулоилазмина и трансферина, суммарной антиокислительной активности.сыворотки, перекисной резистентности эритроцитов. .

Оценка результатов исследования проводилась с помощью стандартных статистических программ на ЭВМ IBM PC.

- 12 г

РЕЗУЛЬТАТ^ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. .. .

Детальное исследование ШШКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ расстройств показало, что в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта преобладали очаговые нарушения (двигательные, : чувствительные, вегетативно-трофические), прй отсутствии или незначительной выраженности общемозговой симптоматики. На основании данных неврологического обследования с учетом показателей шкалы. В. Llndmrk все больные с локализацией ивемического очага в большие полушариях головного мозга были разделены на три группы по интегральной тяжести неврологических нарушений: I - а тяжелым ишемическим инсультом (70 человек). II - с инсультом средней тяжести (68 человек) и III - с инсультом с'небольшим неврологическим дефицитом.(инсультом с ограниченными последствиями) (108 человек).

Было установлено, что тяжелый ишемический инсульт во многих случаях развивался у больных атеросклерозом и стойкой артериальной г пертекзией с высоким артериальным давлением и инфарктом миокарда в анамнезе^ Чаще, во II и III клинических ; ', группах, .в остром периоде тяжелого ишемического инсульта щб-лвдались расстройства сознания, менингеальный синдром, парез взора, гемиплегия., гемианопсия. что йозволяет отнести подобные факторы к неблагоприятным прогнрстическим признакам. Неврологическая симптоматика в раннем восстановительном периоде тяжелого инсульта карактеризовалась сочетанием глубокого гемипаре-за. гем1гипестезии (с нарушением всех видов чувствительности), вьтраженних вегетатцвно-трэфических расстройств и нарушений " висших психических функций.

При ишемическом инсульте средней тяжести степень выраженности все* перечисленных изменений была достоверно меньшей, и

помимо количественных, выявлялись определенные качественные отличия. Так. в остром периоде заболевания в большинстве случаев не было потери сознания (в то же время, имели место сонливость и затормонениость больных), парез взора и гемианопсия наблюдались значительно реге, положительная динамика неврологических нарушений отмечалась угэ d первые дни заболевания. К началу раннего восстановительного периода, в отличие от I клинической группы, как правило, наблюдалась стабилизация артериального давления, на уровне 140-160 мм рт. ст., регрессировали глазодвигательные расстройства. Степень двигательных и чувствительных нарушений (по данным балльной оценки) была достоверно меньшей, чем при тякелом инсульте; реке наблюдалась гипотония мышц, вегетативно-трофические расстройства - симптомы, также расцениваемые как прогностически неблагоприятные.

Характерным для больных III клинической группы явилось более благоприятное течение артериальной гипертензии и ишеми-ческой болезни сердца как фона возникновения инсульта, что подчеркивает необходимость максимально активного лечения этих заболеваний для предотвращения развития более тяжелых неврологических нарушений. В остром периоде заболевания общемозговые и очаговые симптомы были вырагены умеренно. В раннем восстановительном периоде очаговые нарушения отличались значительной частотой монопарезов или гемипарезов с минимальными расстройствами в руке или ноге, снижением только поверхностной чувствительности. отсутствием или небольшой представленностью вегетативно-трофических расстройств; подобная клиническая картина позволяет предпологать впоследствии хороший регресс неррологи-ческой симптоматики.

Наряду с исследованием неврологических нарушений в начале

- а -

раннего восстановительного периода инсульта был проведен анализ их динамики у больных различных клинических групп. Следует подчеркнуть, что во всех случаях темп и степень восстановления ' были существенно больший 1в период с 3 недель до 3 месяцев, чем в сроки 3-6 месяцев. При тяаелом ишеиическон инсульте лишь в единичных наблюдениях имело место достаточно полное восстановление очаговых неврологических расстройств, в частности. двигательных нарушений - до 1-2 баллов, сохранялось тяжелое течение артериальной гипертензии и кардиологических на. рушений. Все больные являлись инвалидам« 1-2 группы.

Значительно лучшим было восстановление у больных со средне-тяжелым инсультом. Отмечался регресс очаговых неврологических нарушений, в том числе, чувствительных, вегетативно-трофических. речевых. Число больных с небольшими (1-2 балла) парезами к 3 месяцу заболевания почти удвоилось. Несмотря на то, что полного восстановления неврологических нарушений не было достигнуто. 21% больных были практически полнрстью независимы. 381 обслуживали себя в быту и были умеренно ограничены лишь в передвижении вне дома; у 2458 способность к самообслуживанию и передвижению вне дома была существенно снижена, но лишь 11% нуждались в постороннем уходе в теченйе дня; при этом прослеживалась отчетливая взаимосвязь степени двигательных расстрой-стр на 3 неделе заболевания и самообслуживания больных через 3 месяца.

У больных III клинической группы, в отличие от I и II, установлена возможность полного восстановления неврологических шрушений, особенно - парезов (снижения мышечной силы на 3 месяце заболевания не наблюдалось у 79% больных) и расстройств чувствительности (регрессировали у 85Ж больных); несколько бо-

лее стойкими являлись нарушения тонуса мышц и высших психических функций. Почти все больные полностью обслуживали себя; через 6 месяцев 8458 ранее работавших вернулись к трудовой деятельности. ' .

Результаты НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО обследования больных в раннем восстановительном периоде инсульта позволили дать дополнительную оценку функционального состояния различных мозговых зон. Установлено, что в раннем восстановительном периоде преобладали нарушения динамического праксиса, праксиса позы, пространственного праксиса. зрительно-конструктивной деятельности. слухо-речевой памяти, счета, зрительного и акустического гнозиса. что свидетельствовало о дисфункции задне-лобных, височных и теменных структур, васкуляризируемых, в основном, бассейном средней мозговой артерии. (Больные с выраженными и стойкими нарушения!® зрения вследствие инсульта в бассейне задней мозговой артерии нсклэтгш из анализа). Показано, что локализация очага в левом или правом полупарии обусловливает наличие определенных особенностей отмеченных выше нарушений высших психических функций с формированием синдрома преимущественного поражения соответствующего полушария на фоне менее выраженной дисфункции других мозговых зон! Последнее, очевидно, связано с имеющей место у больных досциркуляторной энцефалопатией и/или ее декомпенсацией на фоне острого нарушения мозгового кровообращения. (Ипрах В.В.. 19Э2). Установлено, .что степень нарушений высших психических функций пропорциональна выраженности неврологических расстройств в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.

Полученные данные свидетельствовали о том, что к 3 неделе ишемического инсульта формируется клиническая картина заболе-

вания, позволяющая с достаточной убедительностью прогнозировать степень резидуального неврологического дефицита, который, в свор очередь, в' основном определяется на 3 месяце заболева-' ния; при этом прогностическую ценность имеет степень выраженности двигательных, чувствительных и вегетативно-трофических расстройств.

Особый раздел исследований, недостаточно освещенный в литературе, составил клинико-неврологический анализ раннего восстановительного периода ишемического инсульта с локализацией очага в стволе мозга. Покя^ано, что на 3 неделе заболевания у больных наблюдается полиморфная клиническая симптоматика, при этом известные альтернирующие синдромы при верхне-стволовой локализации очага отмечаются достаточно редко, а при ниж-не-стволовой локализации чаще наблюдаются различные сочетания элементов синдрома Валленберга-Захарченко.

Опираясь на полученные нами данные и имеющиеся в литературе результаты экспериментальных и морфо-функциональных исследований (Вагае» Н. Л.М., 1986; НасМпзку V.. }{огг1з 1985) можно предположить, что к 3 неделе заболеь.ния уже происходит процесс реализации всех (или большинства) имеющихся у конкретного больного резервов компенсации дефекта, в том числе. "растормаживание" функционально неактивных нейронов и ' улучшение их метаболизма, улучшение деятельности синапсов и образование новых связей в ЦНС. При этом в сроки до 3 месяцев возможна интенсификация этих процессов, что обусловливает осо бус актуальность проведения адекватного лечения именно в эти ¿роки ишемического инсульта.

Проведенные нами комплексные НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ исследования позволили углубить представления'о механизмах расст-

ройств функционального состояния мозга в раннем восстановительном периоде инсульта и оптимизировать тактику патогенетически обоснованной терапии.

При 1'сс.г ювании пирамидного пути и периферического ней-роноторного аппарата било установлено, что в раннем восстановительном периоде имеет место преимущественное изменение параметров М-ответа при магнитной стимуляции кори (Мс-ответа) при относительно небольших отклонениях от нормы параметров Ii-ответа при "периферической" электрической стимуляции. Было установлено, что нарушаются практически все показатели, связанные с состоянием кортикальных структур и пирамидного пути - время центрального проведения, амплитуда, длительность, число фаз !"с-ответа. при этом степень изменений пропорциональна выраженности пареза (таблицы 1, 2).

Полученные данные свидетельствуют о том, что в раннем восстановительном периоде инсуьта даже при неглубоких парезах имеет место комплекс взаимосвязанных расстройств: уменьшение импулашго потока с интернейронов коры, являющихся непосредственными акцепторами возбуждения при магнитной стимуляции, на прирамидные клетки, нарушение (замедление) проведения возбуждения по пирамидному пути в сочетании с качественными нарушениями его механизмов. Так. увеличение длительности Мс-ответа является отражением нарушения синхронизации потока эфферентной импульсации по пирамидному пути, что подтверждается результатами K.R. Hills (1987) о том. что в норме при магнитной стимуляции в пирамидных нейронах возникает короткая, а в патологии - длинная серия импульсов. Кроме того, формирование пгчифазно-го Мс-ответа позволяет предположить неодинаковое страдание различных "пулов" пирамидных нейронов и их аксонов. Указанные

изменения не могут быть компенсированы активацией спинальных альфа-мотонейронов и сохраняются при тесте фасилитации.

При парезах средней степени ймели место более значитель-' ные нарушения функционального состояния пирамидного пути, что проявлялось в отсутствии Мс-ответа в покое почти в половине наблюдений; в то ш время снижение порога чувствительности спинальных альфа-ыотонейронов при использовании теста фасилитации (Hess C.W. et al., 1987) позволило во всех случаях зарегистрировать Мс-ответ.

.При тяжелых парезах, "э.к правило, Мс-ответ отсутствовал, что указывало на невозможность формирования импульсного потока, достаточного для адекватного воздействия даже на активированные альфа-мотонейроны; в тех не единичных слуаях. когда удавалось зарегистрировать Мс-ответ, выявлялось резкое увеличение времени центрального проведения и снижение амплитуды, что также указывало на глубокие нарушения пирамидного пути.

Нами не найдено сообщений о результатах сравнительного анализа (с применением магнитной стимуляции) функционального ■ состояния пирамидной системы у больных ишемичесм.л инсультом с различной тяжестью двигательных нарушений. В единичных исследованиях, посвященных этой теме (Maertens de HoorJhout A. et al., 1989; Brldgers S.L., 1990) сообщается лишь в целом о воз-мо. юсти увеличения времени центрального проведения или отсутствии магнитного Мс-ответа. Имеются весьма противоречивые сведения о целесообраз! -ли анализа таких параметров, как амплитуда. длительность и число фаз магнитного Мс-ответа iChokroverty S., 1990; Barker А.T. et al., 1989). По нашим • данным, эти параметры весьма информативны для уточнения патогенетических механизмов двигательных нарушений при ишемическом

Таблица 1

Время центрального проведения (ис. Н+ББ) по пирамидному пути у больных с различной тякестьи двигательных нарушений.

Клиническая Время центрального проведения группа паретичная сторона интактная сторона

покой напрягсшш покой напряжение

1.Неглубокий парез (п-17)

9.62+ 1.56

9. 24+ 1.44

7.49+ 1.01

7.20+ 0.72

2. Парез средней тяжести (г. -28)

10.28+ 10.91+ 1.79 2.19 (11-16)

7.89+ 0.96

6.89+ 0.97

3.Выраженный парез (п-25)

П. 86+ 1.61 (п-4)

7.32+ 6.65+ 1.26 1.27

4.Здоровые испытуемые (п-11)

7.70+ 0.34

7.49+ 0.26

7.24+ 7.00+ 0.62 0.75

1-2 2-3 1-3

1-4

2-4

3-4

* * *

<0.001

-0.001 *

*

<0.05* -0.001 <0.001 <0.001*

Примечания к таблицам 1. 2: у здоровых испытуемых в столбцах, соответствующих показателям паретичной и интактной стороны, приведены показатели слева и справа.

* - отличие частоты встречаемости данного признака статистически достоверно с Р<0.05

Таблица 2

Амплитуда Мс-ответа при магнитной стимуляции двигательных зон коры (мкВ, M+SD) у больных с различной тяжестью двигательных нарушений (m. abductor polllcls brevls)

Клиническая Амплитуда Мс-ответа

группа паретичная сторона интактная сторона

покой напряжение покой напряжение

1.Неглубокий парез (П-17)

806.67+ 411.67

1305.24+ 458.86

3118.33+ 1331.65

3806.25+ 1276.84

2.Парез средней тяжести (п=28)

386.19+ 378. 04 (п-16)

430.74+ 339.27

3110.80+ 1682. 49

3589.05+ 1685.59

3.Выраженный парез (п=25)

153. 75+ 44.23 (п-4)

3582.76+ 1717.07

4075.00+ 1730.14

4. здоровые 4718.19+ 5887.50+ 4575.46+ 4 25.00+

•испытуемые 1378.23 1976.60 1347.16 1668.83 (п-11)

Р 1-2 <0.01* <0.001

Р 2-3 * *

.Р 1-3 * <0.005»

Р 1-4 <0.001 <0.001 <0.05

Р 2-4 <0.001 <0.001 <0.05

Р 3-4 • <0.05*

инсухьте.

При парезах средней и тяжелой степени Снял выявлены также изменения периферического нейромоторного аппарата, однако' они проявлялись только умеренным снижением [максимальной амплитуды М-ответа; в целом, степень этих изменений была меньшей. чем в центральном звене: причиной их, очевидно, являлось сочетгние вторичных, обусловленных нарушением центральной нисходящей им-пульсащга, расстройств функционального состояния альфа-мото-нейрснов спинного мозга и трофических изменений мышц в условиях дисфункции постганглионарных симпатических волокон. Следует подчеркнуть, что последний Фактор патогенеза двигательных нарушений ранее в литературе анализировался, как правило, на основании клинических исследований, а количественное нейрофизиологическое изучение не проводилось.

Полученные нами с поно^ыо исследования вызванного кожного симпатического потенциала данные позволили объективизировать и количественно оценить степень выраженности вегетативной дисфункции с вовлечением в процесс как центральных, так и периферических структур симпатической нервной системы, последних, вероятно, в Форме вегетативной невропатии, о чем свидетельствуют выявленные нами изменения (увеличение латентного периода и уменьшение амплитуды ВКСП). Близкие данные приводят Б.М. Гехт (1990). н. А. Бжилянский (1988), В.Т.Б11аПап1 е1 а1. (19<34) при верифицированных вегетативных невропатиях различного генеза. Результаты наших исследований показали, что степень вегетативных нарушений Пропорциональна тяжести пареза, что ярляется еще одним подтверждением обидаости их патогенеза.

Дополнительные данные о функциональном состоянии центральных отделов моторной системы получены с помоыьв исследова-

ния потенциала готовности (BP). У больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта наблюдались отчетливые изменения потенциала готовности, при этом различные его составляющие менялись неодинаково, что подтверждает имеющееся в литературе мнение об их физиологической гетерогенности (Donald M.W. et al. 1980). Так, при неглубоких парезах и парезах средней степени увеличивался латентный период начала BP и возрастала его амплитуда перед началом второго негативного отклонения (negative slope). Параллельно с этим уменьшалась амплитуда и возрастала длительность Позитивной фазы большого негативно-позитивного посттриггерного комплекса.

В свете существующих в литературе взглядов на механизмы формирования различных компонентов потенциала готовности можно предположить, что различные процессы в мозге, связанные с подготовкой к произвольному движению паретичной мышцы, протекают более длительное время и связаны с вовлечением большего количества нейрональных образований, что и обусловливает больше показатели амплитуды и латентности BP. Аналогичные изменения • отмечены R.KrIsteva et al.(1990) в условиях выполнения движения с нагрузкой, н G.Freude. P.Ullspergar (1987), которые установили. что при "утомительных" движениях регистрировался BP более высокой амплитуды, чем при "неутомительных", что авторы связывали с более вырагенной активацией центральной нервной системы при подготовке к движению утомленных мышц.

Напротив, нейрофизиологические процессы, связанные непосредственно с реализацией двигательного акта, по нашим данным, характеризуются значительно более низкой амплитудой. Это согласуется с наблюдениями Donald H.W. et al.. (1980) которые показали, что амплитуда максимального негативного отклонения в

пораж ином полушарии у больных с инсультом 6-месячной давности существенно снижена по сравнению с интактным. Увеличение длительности позитивной фазы большого позитивно-негативного пост-триггерного комплекса, возможно, связано с более длительным протеканием как самого акта двияения в парегичноЛ мышце вследствие невозможности быстрого развития необходимого усилии, так и процессов обратной афферентации.

Таким образом, впервые в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта на основании комплексного анализа различных звеньев моторной системы прослежены механизмы ее нарушений при различной клинической тяжести течения заболевания.

Дальнейшим этапом работы явилось исследование БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ мозга.

Были установлены закономерности формирования паттерна БЭА у больных с различной локализацией очага и тяжестью течения ииемического инсульта в раннее восстановительном периоде; при это;! "классическую" для острого периода картину, многократно описанную в литературе (Кирмундская Е.А., 1963; Русинов B.C., 1973). с увеличением медленных волн и уменьшением альфа-актив-ностн в пораженном полушарии мы наблэдали сравнительно редко, в основном, при тязелом левополушарном инсульте, что еше раз подчеркивает своеобразие изменений функционального состояшш мозга в раннем восстановительном периоде. По нашим данным, к началу раннего восстановительного периода во всех клинических группах больных мощность спектра в диапазонах медленных волн уступает мощности альфа-диапазона, вместе с тем, при тяжелом ншемическои инсульте выраженность медленноволновой активности как в пораненном, так и в клинически интактном полушарии значительно больше, чем при менее выраженной неврологическом де-

фиците.

Альфа-активность у больных с тяжелым ишеиическим инсультом была, как правило, низкой амплитуды и значительно дезорганизована, при этом у больных с правополушарным инсультом наблюдалось ее угнетение в обоих полушариях, а с левополушарным -в большинстве случаев регистрировалась мекполушарная асимметрия со снижением мощности спектра в альфа-диап^азоне на стороне очага.

У больных со средне-тяжелым ишеиическим инсультом имела место меньшая выраженность медленной и альфа-активности; в целом. характеристики БЭА мозга, особенно при локализации очага в правом полушарии, были ближе к параметрам, свойственным больным с дисциркуляторной энцефалопатией.

У больных с тяжелым и средне-тяжелым инсультом были выявлены значительно большие показатели мощности спектра во всех частотных диапазонах при левополушарной. чем при правополушар-ной локализации очага.

Подобная закономерность ранее не описана, хотя проблемы межполуиарной асимметрии и отличия ЭЭГ-нарушений при право- и левополушарной инсульте обсуждаются з литературе (Гафуров Б., 1987; Кирмущская Е.А., 1989; Алферова В. В., 1992). Обоснованием наших результатов могут быть данные С.П1Що1 е1 а1. (1.??0) о том, что левое полушарие более экспрессивно и чаще вовлекается в патологический процесс, чем правое, особенно при значительной степени поражения последнего. Это, в свою очередь. согласуется с нашими наблюдениями об отсутствии значимых различий при лево- и правополушарной локализации очага у больных с инсультом с ограниченными последствиями. У больных данной клинической группы, при сохранении небольшой медленной ак-

тивности. определяющее значение приобретают нарушения пространственной организации альфа-ритма, что. возможно, обусловлено проявлением дисфункции срединно-стволовых структур на фоне сравнительно небольших очаговых изменений (Русинов В.С., 1987). Важно отметить, что выявленные нарушения биоэлектрической активности мозга во всех клинических группах больных явились убедительным свидетельством того, что ишемический фокус определяет целостный паттерн биоэлектрической активности мозга. при этом собственно очаговые изменения у больных в раннем восстановительном периоде инсульта во многих случаях выражены нерезко.

Особенно четко эта закономерность проявлялась в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта с локализацией очага в мозговом стволе. Сообщения о параметрах биоэлектичес-кой активности у подобных больных имеются в литературе, однако они посвящены, в основном, острому периоду заболевания или хронической церебро-васкулярной недостаточности (Верещагин Н.В., 1984; Жирмундская Е.А.. 1989).

По нашим данным, в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта с локализацией очага в стволе при значительной индивидуальной вариабельности параметров наблюдались диффузные изменения биоэлектрической активности мозга в виде умеренно выраженных медленных волн, тенденции альфа-активности к билатеральной синхронизации и нарушению зональных различий и большей, чем при полушарном инсульте, представленности бета-активности.

Раздельный анализ мощности поддиапазонов альфа-активности позволил установить, что у больных с преимущественным поранением верхних отделов ствола мозга зональные различия нарушены.

в основном, по быстрой альфа-активности, а при поражении нижних - по медленной, что явилось новым клиническим подтверждением теории H.Ozakl, H.Suzuki (1987) о существовании двух автономных генераторов альфа-ритма - на уровне таламуса и ближе к каудальному отделу ствола мозга.

Таким образом, результаты наших исследований позволили выявить основные закономерности формирования нарушений биоэлектрической активности мозга в раннем восстановительном периоде инсульта при различной тяжести течения заболевания и локализации ишемического очага.

Не менее важным вопросом, практически не изученым в литературе. явился анализ динамики биоэлектрической активности в раннем восстановительном периоде заболевания. Исходя из новизны проведения исследования и задачи изучения основных принципов динамики БЭА. нами прослежены ее изменения в сроки 3 недели. 3 месяца, 6 месяцев при средне-тяжелом ишемическом инсульте. Установлено, что уже к 3 месяцу заболевания имеет место существенное уменьшение медленной активности, что коррелирует Со временными параметрами регресса неврологической симптоматики. Дияадака альфа-активности имела определеное своеобразие при право- и левополушарной локализации очага. В первом случае происходило приближение параметров БЭА к паттерну, характерному дет длсциркуляторной энцефалопатии, со сглаживанием межпо-лушарной асимметрии, а во втором, .напротив, в пораженном полушарии наблюдалась тенденция к формированию зоны "снижения биоэлектрической активности" во всех Частотных диапазонах с наличием кепполушарной асимметрии S<D. Подобное явление, не описанное ранее в литературе, может быть объяснено исходя из представлений о большей экспрессивности левого полушария, в

- ¿7 -

определенной степени приобретающего характеристики "правого пораженного" и об относительно большей электрофизиологической стабильности правого при поражении левого (Мейерсон Я.А., 1986; Яирмундская Е.А.. 1989; Fllllgol G. et al.. 1980).

В последующие 3 месяца направленность динамики биоэлектрической активности головного мозга была аналогичной, но темп изменений снизился, что также согласуется с отмеченными нами закономерностями регресса неврологических нарушений в раннем восстановительном периоде, ишеиического инсульта. Вместе с тем, анализ изменений биоэлектрической активности мозга позволил и в этот период времен!!, дазе при относительно стабильной клинической картине, показать наличие субклинического регресса нарушений функционального состояния головного мозга, что обусловливает возможность улучшения при лечении и в эти сроки заболевания. Полученные данные о состоянии спонтанной биоэлектрической активности мозга в раннем восстановительном периоде инсульта были значительно дополнены результатами изучения систем специфической и неспецифаческоЯ афферентации (по данным картирования ССВП). Задача всестороннего количественного анализа параметров картирования ССБП при ишекическом инсульте и отсутствие нормативных данных в литературе обусловила необходимость детального анализа закономерностей топического распределения различных компоненте^ вызванных потенциалов у здоровых испытуемых и создания системы оценки параметров ССВП. Полученные данные явились клиническим подтверждением теоретических представлений Maccabee et al. (1983). Т.Allison et al.. (1989) о системах генераторов компонентов ССВП, что важно для поминания механизмов Формирования неврологических нарушений и расстройств Функционального состояния мозга при различных П' -ологи-

ческих состояниях, в частности, при ишемическом инсульте.

Установлено, что в раннем восстановительном периоде ише-мического инсульта с полушарной локализацией очага изменения ССВП были весьма вариабельны с различными нарушениями в виде снижения амплитуды вплоть до исчезновения компонентов, увеличения латентного периода, изменения распространения. Эти нарушения преобладали при стимуляции пораженного полушария, но часто наблюдались и при стимуляции клинически иитактного. В то же время, имеющиеся в литературе данные (Desmedt J.E., Cheron G.. 1980; Halllday A., 1982) характеризуют, как правило, состояние ССВП при стимуляции полушария, содержащего ишемический очаг, практически без упоминания об интактном. Новизна полученной нами информации, имеющей определенное диагностическое и прогностическое значение, возможно, объясняется большей информативностью многоканальной записи и оценкой результатов согласно разработанной системе.

Результаты картирования ССВП в раннем восстановительном периоде инсульта свидетельствуют о том, уго прогностически неблагоприятным является исчезновение или существенное снижение амплитуды компонентов при стимуляции пораженного полушария, что обусловлено глубинным и/или обширным характером очага. Преобладающее или изолированное нарушение параметров компонента N20 характерно для больных с преобладанием сенсорных нарушений, а N30 - моторных, что согласуется с мнением Т. Allison et al. (1989) о локализации генераторов компонентов.

Изучение структур ствола мозга; (по данным коротколатент-ных стволовых вызванных потенциалов на акустическую стимуляцию позволило расширить представления об изменениях функционального состояния различных его отделов и провести новые клини-

- 23 -

ко-нейрофизиологические параллели.

Опираясь на результаты наших исследований, выявивших неодинаковые изменения параметров КСВП на АС у больных различных клинических групп, и современные представления о связи компонентов КСВП на АС с определенными структурами мозгового ствола (ЗенковЛ. Р.. РонкинМ.А., 1991; Thornton A. R., Hawkes С.Н.. 1976; Desmedt J.E. et al., 1980; Klas С., 1988), можно сделать вывод о наличии в раннем восстановительном периоде ишемическо-го инсульта с полушарной локализацией очага признаков изменения Функционального состояния структур ствола мозга с преобладанием на мезодиэнцефальном уровне с обеих сторон. Присоединение признаков дисфункции продолговатого мозга и моста мозга характерно для больных с тяжелым ишемическим инсультом. Подобная взаимосвязь, очевидно, обусловлена как вовлечением в процесс жизненно важных центров, что проявлялось преимущественно в остром периоде тяжелого ишемического инсульта и было подтверждено при ретроспективном клиническом анализе, но оказывало влияние и на протекание раннего восстановительного периода заболевания, так и соответствием нейрофизиологических признаков изменения практически всех отделов ствола мозга (при наличии очага в полушарии) и более выраженных неврологических расстройств, в том числе, за счет существенного ограничения компенсаторных возможностей путем образования новых связей между различными мозговыми зонами с формированием новых систем функциональной компенсации (Крыжановский Г.Н.. 1980; Mllllkan С.Н. et а)., 1987).

При обследовании больных в раннем восстановительном периоде инсульта с локализацией очага в мозговом стволе применение КСВП на АС позволило установить, что- у больных с клиничес-

-30 -

кию! признаками поражения верхних отделов ствола изменения функционального состояния мозга достаточно четко свидетельствовали о вовлечении в процесс мезодиэнцефальных отделов, связанных с системами формирования феноменов билатеральной синхронизации и зональных различий, а при расположении очага в нижних отделах ствола мозга изменения КСВП на АС были менее выраженными и указывали на относительно диффузное, но, возможно, негрубое поражение.

Результаты исследования функционального состояния мозга были сопоставлены с параметрами церебральной ГЕМОДИНАМИКИ.

С помощью метода ультразвуковой допплерографии было установлено наличие атеросклеротического стенозирующего поражения экстракраниальных отделов магистральных сосудов головы у большинства (более 80%) больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта с локализацией очага как в полушариях, так и стволе мозга, что еще раз подтверждает данные литерал ^ы (Шмидт Е.В. и др.. 1976; Гусев Е.И. и др.. 1979. Аносов H.H.. Виленский B.C., 1978. Покровский А ч., 1979;) г ведущей роли данного фактора в патогенезе ишемических нарушений мозгового кровообращения.

У больных с полушарным ишемическим инсультом более часто наблюдалось множественное поражение магистральных артерий головы; со стволовым - изменение одной или обеих позвоночных; кроме того, у больных первой группы достоверно чаще отмечалось стенозирование внутренней сонной артерии до 50% и 50-753!. Это свидьгельствует об определяющей роли каротидного поражения при множественном стенозирующем процессе и подтверждает данные D.J.Thurman. C.H.Mllllkan (1981) о соответствии наблюдаемой у больного очаговой неврологической симптоматики и локализации

поражения сосуда. Кроме того, наличие одностороннего поражения позвоночной артерии у 40.555 пациентов со стволовым ишемическим инсультом указывает на важность этого гемодинамического феномена, о значимости которого в литературе высказываются противоречивые мнения (Кавтарадзе И.П. и др.. 1987; Казанчян П.О. и др., 1991; Bogousslavsky J. et al.. 1986).

В то же время, полученные нами данные свидетельствовали об отсутствии зависимости тяжести течения заболевания в раннем восстановительном периоде и степени и распространенности поранения сосудов. Следует отметить, что вопрос о взаимообусловленности клинической симптоматики и изменений сосудистого ру?-ла широко обсуждается в литературе (Боголепов Н.К.. 1971; Гусев Е. И. и др., 1979; Пирадов й.А., 1984; Джибладзе Д.Н.. 1986; Mllllkan С.H. et al., 1987); большинство авторов указывают на отсутствие прямой взаимосвязи между ними, что связано go значительным полиморфизмом клинических проявлений ишемичес-кого инсульта, определяемых многими факторами, в том числе, состоянием коллатерального кровоснабжения, анатомическими вариантами строения сосудистой системы, особенностями крови, метаболизма, индивидуальным характером пластичности нервной системы и компенсации нарушенных функций, что приобретает особое значение в раннем восстановительном периоде заболевания (Гусев Е.И., 1992; Barnett H.J.M. et al., 1986).

Таким образом, результаты комплексного обследовав,,.? больных позволили установить, что в раннем восстановительном периоде мшемического инсульта имеются разносторонние нарушения Функционального состояния головного мозга, что обусловливает целесообразность проведения полимодальной МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ.

- 32 -

Эти представления согласуются с выводами, сделанными С.Н.МИИкап е1 а1. (1987) на основании результатов многих клинических и экспериментальных исследований механизмов восстановления после инсульта. Авторы показали, что возможности противоотечных мероприятий и компенсации нарушений гемодинамики исчерпываются в первые дни ОНМК. В раннем восстановительном периоде регресс симптоматики может быть обусловлен улучшением функционирования сохранившихся нейронов, установлением новых связей в нервной система, возмоео. за счет спруттинга. а таю::е функциональной реорганизации ЦНС с расширением спектра деятельности сохрагих стругает), что тагже осуществляется более полно при благоприятных метаболических и иейротрофическнх воздействиях.

Анализ выявленных нами нарушений и данных литературы о механизмах действия, фармакодинамике, показаниях и противопоказаниях к применению метаболически активных препаратов (Маш-ковслИй М. Д., 1984: Шток В.Н., 1984; ГусезЕ.И.. 1992; Вагпеи Н. >1. Н., 1986) показал целесообразность применения следующих групп препаратов:

- с полимодальным действием на метаболизм головного мозга (церебролизин, аплегин);

- с холинергическим н антихолинестеразным действием (ами-ридин);

- с комплексным метаболическим и вазоактивным действием (пикамилон, сермион);

- с иммунотропным и регенераторным эффектом (даларпш);

- с неспецифическим общеукрепляющим и адаптогенным действием (крезацин).

В процессе исследования динамика клинических и нейрофизи-

ологических параметров при применении каждого из метаболически активных препаратов была сопоставлена с изменением этих показателей у больных контрольной группы (исходные неврологические и нейрофизиологические характеристики у больных различных групп былй близки) (таблица 3).

Сравнительное изучение действия указанных лекарственных средств с помощью интегральной количественной оценки выраженности неврологических нарушений показало, что эффективность препаратов неодинакова при различной тяжести заболевания.

Так. у больных-в раннем восстановительном периоде тяжелого инсульта наиболее существенное улучшение наблюдалось при лечении церебролизинсм в дозе 10 мл и аплегином, этим средствам уступал церебролизин в дозе го мл, а такае, и более значительно - амиридин. При ишэмическом инсульта средней тяяеоти максимальный эффект отмечен при применении церебролизина в дозе 20 мл; несколько меньший - церебролизина в дозе 10 мл и амиридяна, еще меньший - сермиона (однако результаты лечения этими препаратами были достоверно лучшими, чем у больных контрольной группы. (Аплегин не изучался у больных данной группы; динамика неврологических нарушений при приеме пикамилона не отличалась от контрольной группы, как и при тяжелом инсульте). У больных с инсультом с ограниченными последствиями улучшение было более значительным, чем в контрольной группе, при применении всех изученных препаратов; из них более эффектным был церебролизин в дозе 20 мл. несколько менее отчетливая динамика наблюдалась при лечении аплегином. амиридином, церебролизином в дозе 10 мл. и. наконец, пикамилоном.

Исследование динамики функционального состояния мозга дало возможность объективизировать изменение клинических чара-

метров, уточнить механизмы действия и показания к применению препаратов. Так. в основе регресса неврологических, прежде всего, двигательных, нарушений при применении церебролизина, очевидно, лежит возрастание импульсного потока с пирамидных клеток коры за счет увеличения количества функционирующих ее интернейронов, что находило отражение в увеличении амплитуды Мс-ответа и уменьшении числа случаев его отсутствия. В то же время, не было выявлено признаков улучшения проведения возбуждения по пирамидному пути и/или синхронизации потока импульсов. что обусловливало стабильность параметров времени центрального провел шя. длительности и числа фаз Мс-ответа. Це-ребролизин обладал также некоторым "периферическим" компонентом действия, что проявлялось в небольшом увеличении амплитуды М-ответа при электрической стимуляции срединного нерва; в то же время степень этого эффекта уступала "центральному". Установлено положительное действие препарата на церебральные процессы планирования и непосредственой реализации, двигательного акта. Очевидно, высокая терапевтическая г^фективность препарата у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта обусловлена его мультимодалыщм влиянием на энергетический метаболизм и протективным эффектом, однако, как свидетельствуют результаты наших исследований., ведущее значение принадлежит Особому нейротрофическону действию препарата, обладающему свойствами нейронапьных факторов роста (И1пс11з1г М., 1991).

Клинико-нейрофизиологаческое обследование показало высокую эффективность аплегина с влиянием на кортикальные интер-

Таблица 3

Прирост суммарного показателя шкалы B.'Llndmark (M+SD) у больных различных клинических групп на фоне метаболической терапии

клиническая группа I II III

Тяжелый Инсульт сред- Инсульт с огр. Все инсульт ней тягести последствиями больные

Препарат

1.Контрольная группа

Церебролизин

2.Суточная доза 10 мл

3.Суточная доза 20 ftn

4.Амиридин

5.Пикамилон

б.Аплегин

ДЬ

7.4+ 6.6

П

ДЬ

9.5+ 3.0

П

ДЬ

6.2+ 2.1

П

ДЬ

7.8+ 4.4

П 21

46.8+ 18,4 6 32.5+ 7.2" 8 19-, 2+ 6.7" 5 35.2+ 15.1 19

30.2+ 5,9 7 51.7+ 9.6" 7 33.9+ 12.5" 5 39.1+ 14.2 19

12.2+ 5.8" 6 28.8+ 13.5 7 20.0+ 6.8 7 20.7+ 10.9 20

6 13.0+ 5.0 8 15.3+ 6.7 7 12.8+ 6.3 21

58.8± 10.3 7 - 21.7+ 11.1 3 48.2+ 20.0 10

7.Сермион - 15.5+ 19 -

4.8

Р1-2 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

•Р1-3 <0.001 <0.001 <0. 001 <0.001

Р1-4 4 <0.01 <0.001 <0.001

Р1-5 <0.01 <0.01

Р1-6 <0.001 <0.01 <0.001

Р1-7 <0.01

Р2-3 <0.05 <0.001 <0.05

Р2-4 <0.001 <0.001

Р2-5 <0.001 <0.001 . <0.001

Р2-6

Р2-7 • <0.001

РЗ-4 <0.001 <0.01 <0.01 <0.001

РЗ-5 <0.001 <0.001 <0.01 <0.001

РЗ-6 <0.001

РЗ-7 <0.001

Р4-5 <0.01 <0. 01

Р4-Г <0.001 <0.001

Р4-7 <0.001

Р5-6 <0.001 <0.001

F5-7

Примечания и условные обозначения: ДЬ - прирост суммарного показателя шкалы В. Ь1п(1п5агк п - число больных в данной клинической группе

7

8

6

- 36 -

нейроны, проведение по пирамидному пути, срединно-стволовые образования. Более значимо, чем при лечении другими метаболически активными препаратами, улучшались показатели вызванного кожного симпатического потенциала; полученные данные позволяют, предположить улучшение состояния постганглионаркых симпатических волокон, а также положительную динамику центральной вегетативной регуляции. Возможно, широкий спектр действия препарата с улучшением функционального состояния различных отделов мозга, в том числе, особенно лабильных вегетативных структур, . явился следствием разносторонней нормализующего действия на энергетический метаболизм (Кузин В.М.. 1989) со вторичным усилением репаратйвных процессов, стимуляцией функционально неактивных «ейронов, что вело к более полной функциональной ком. пенсации неврологического дефекта.

Отличием механизма действия амиридана от других метаболически активных препаратов явилось влияние главным образом на временные параметры передачи импульса и реализации нейрофизиологических процессов (время центрального проведения г4 пирамидному пути, длительность позитивной фазы большого негативно-позитивного посттриггерного комплекса и латентный период потенциала готовности) при сравнительно меньшем воздействии на параметры амплитуды, что. очевидно, связано со способностью препарата блокировать калиевые каналы возбудимой мембраны, угнетать активность холинестеразы и стимулировать процесс возбуждения в пре- и постсинаптических нервных образованиях. Наблюдались такие позитивное воздействие амиридина на функциональное состояние различных отделов головного мозга (как полушарий, так и срединно-стволовых структур). Возможно, подобное комплексное действие препарата обусловлено нормализующим влия-

' - 37 -

нием на липидный метаболизм, в том числе синаптических мембран. с опосредопаяюа влиянием на метаболизм ацеталхолина (Буров Ю. В. и др., 1992).

При применении пикаыилона имело место небольшое улучшение функционального состояния больших полушарий при возкояном усугублении дисфункция срадинно-стволовых структур, что, очевидно. обусловлено вяяянием никотиновой кислоты на тонус сосудов и ограничивает применение препарата у больных о вертебраль-но-базширной недостаточностью:

На фойе зэчящ сермионоыу больные р раннем восстановительном ййемического инсульта отмечена полояительная динамика артергвольной птертензии и неврологических нарушений (особенно при лояализшщ очага в левом яолушрий и стволе мозга) .. Вместе е тем/ изменение. бабэлектрической активности мозг? было неоднозначным у б.оЛЫШ о, разлитой Локализацией очага: в больаийстве случабВ регистрировались признаки усиления так называема* ирриТаТйбйНА Воздействий со стороны стволовых структур. ЛолучеШе реёУДЬТаТы, в сочетании с данными Г.В.Ковалева (1990) об "ИзВра^еНИой" реакции на препарат с уменьшением"мозговой Кроаб^бка> боЛЬйУх сд значительными.нарушениями состояний ре&КШ&НОбМ! ебсуДоб бозМохно, обусловливают нецелесооб, зйНоШ-Ь крШёНёШШ препарата у больных с тяйе-лкм инсультом и с ИСкдДлЗ 3!ШЧй*эЛЬНо ЙЫв|8йШЫМй иарУйеШШМН ЭЭГ. ' " ' " У ' • '

П.?д влиянием даЯЩ)ШЩ бочЫШ 6 раШь* ЁосстайоЬйТе. -иом периоде, инсульта 6Ш ШШёйй 1фйзйШ йучаШЫ функционального состояний разМНШ* йОДтгЭД ^оз^а 'с в'озМожной стимуляцией процессов •ЬбрьавёШШ н'оШ* йёйШ ё мозге, что согласуется с выявленным '¿фактом препарата как

регулятора репаративной регенерации тканей (Крыжановский Г. Н.. Магазва C.B., 1989); это сочеталось с позитивным воздействием препарата на В-клетЪчное звено иммунитета, которое супрессиро-вано в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.

Особенностью действия крезацина явилось его мягкое анти-оксидантное ".ействие, что обусловливает целесообразность применения препарата в раннем восстановительном периоде инсульта, когда наблюдается умеренная активация процессов перекисного окисления липидов и понижение антиоксидантной защиты.

Таким образом, комплексное обследование и динамическое наблюдение за больными в' раннем восстановительном периоде ишемического инсульта позволило дать анализ неврологических нарушений и функционального состояния головного мозга, расширить представления об их механизмах и разработать патогенетически. обоснованные направлений метаболической терапии.

ВЫВОДЫ.

1. Клиническая "артина раннего восстановительного периода ишемического инсульта.с локализацией очага в больших полушариях головного мозга характеризуется преобладанием двигательных, высших психических, чувствительных, вегетативно-трофических нарушений и отсутствием общемозговой симптоматики. Выделены три степени тяжести неврологических нарушений: соответствующие групйы больных имеют также определенные отличия по течению острого периода инсульта.'степени соматической патологии, возможности восстановления, глубине и характеру нарушений функционального состояния мозга. ».

Нарушения высших психических функций в раннем восстановительном периоде инсульта, как правило, соответствуют интегральной степени неврологических расстройств и свидетельствуют

о преим; цественном поражении задне-лобных, височных, тененных зон с наличием определенных особенностей в зависимости от право- или левополушарной локализации ишемического очага.

2. Наибольший регресс неврологических нарушений в раннем восстановительном периоде инсульта имеет место в первые 3 месяца заболевания, при этом степень резидуального дефекта пропорциональна тяжести неврологических расстройств, сформировавшихся к 3 неделе; неблагоприятное прогностическое значение имеет наличие выраженных двигательных, чувствительных, вегетативно-трофических нарушений. Полное восстановление нарушенных функций и трудоспособности наблюдается только у большинства больных с инсультом с ограниченными последствиями; при средне-тяжелом инсульте на 3 месяце заболевания более половины больных практически независимы в повседневной жизни.

3. В развитии двигательных нарушений в раннем восстановительном периоде инсульта ведущее значение имеет комплекс изменений функционального состояьия кортикальных интернейронов, пирамидной системы с нарушением, процессов формирования импульсов, замедленным несинхронным проведением ло пирамидному пути, в сочетании с нарушением мозговых процьосов планирования и реализации произвольного двигзтельного акта; изменения периферического нейромзторного аппарата.выражены в меньшей степени и присоединяются при значительных парезах; определенную роль играют нарушения центральной вегетативной регуляции и вегетативная неЕропатия, степень этих расстройств соответствует тяжести двигательных нарушений.

4. В раннем восстановительном периоде ишемического инсульта © полушарной локализацией очага имеет место сочетание очаговых и диффузных нарушений биоэлектрической активности

мозга, проявляющееся в изменении характеристик всех частотных диапазонов и суммарной мощности спектра. Степень нарушений коррелирует с тяжестью неврологических расстройств, которые в сочетании с расположением ишемического очага (в правом или левом полушарии) определяют целостный паттерн ЭЭГ. У больных с очагом в мозговом стволе преобладают нарушения организации альфа-активности, неодинаковые при поражении верхнихили нив-них отделов ствола. ■•'

. -5. Регресс нарушений биоэлектрической активности мозга происходит течение всегб раннего восстановительного периода инсульта с постепенным уменьшением темпов й степени в течение 3-6 месяца. • При правополуоарном инсульте в большинстве случаев формируется паттерн. характерный для дисциркуляторной энцефалопатии. а при левополушарном имеется тенденция к закреплению очаговых изменен/'! в виде зоны снижения мощности спектра во всех частотных диапазонах с параллельным уменьшением диффузных расстройств. : . '

6. У больных в раннем восстановительном периоде инсульта имее; место нарушейие функционального состояния мозговых зон, связанных с генерацией компонентов ССВП. как в пораненном, так и в клинически интактном полушарии, что отражает диффузные нарушения систем специфической и неспецифической сбматббенсорнрй аффёрентации и проявляется изменением параметров амплитуды, латентности; топографического распределения ССВП. разработана оригинальная система оценки параметров картирования ССВП, которая позволяет оптимизировать их айализ и в определённой степени прогнозировать восстановление нарушенных функций.

7. У больных в раннем восстановительном периоде ишемичес-"кого инсульта.с полушарной локализацией очага имеют место;

- -

признаки (в ряде случаев - субклинические) изменения функционального состояния структур ствола мозга с преобладанием на мезодиэнцефальном уровне. Присоединение дисфункции на уровне продолговатого мозга и моста характерно для больных с тяжелым ишемическим инсультом. При расположении ишемического очага в верхних отделах мозгового ствола наблюдаются нейрофизиологические признаки вовлечения в процесс стволовых структур преимущественно на мезодиэнцефальном уровне; для больных в раннем восстановительном периоде инсульта с нижне-стволовой локализацией очага характерно более диффузное, но менее выраженное изменение функционального состояния различных отделов мозгового ствола.

8. Ишемический инсульт в каротидной или вертебрально-ба-зилярной системах в 85% случаев происходит на фоне атероскле-ротического поражения экстракраниальных отделов магистральных сосудов головы (как правило, до 75% просвета сосуда). Множественное поражение сосудов при преобладании стеноза сонной артерии в большинстве наблюдений обусловливает развитие инсульта с локализацией очага в полушарии, одно- или двустороннее изменение позвоночных - в стволе мозга.

9. В раннем восстановительном периоде, особенно в первые 3 месяца ишемического инсульта целесообразно проведение разносторонней интенсивной метаболически активной терапии, при этом результаты лечения препаратами с различной направленностью действия зависят от тяжести состояния больных и локализации ишемического очага. При тяжелом ишемическом инсульте максимально эффективно применение церебролизина в суточной Дозе ю мл и аплегина, при средне-тяжелом и инсульте с ограниченными последствиями - церебролизина в дозе 20 мл, негкчлько

менее - в дозе *Ю мл. амиридина и аплйтша. Препараты о комплексным вазоактивнш и метаболическим действием (сермион, пиками лон) оказывают положительное действие у больных с нетяжелым ишемическим инсультом и имеют определенные ограничения в . его раннем восстановительном периоде. Применение препаратов с сочетанным метаболическим и иммунотролным или антиоксидантным дейст-ием (даларгин. крезацин) целесообразно с учетом индивидуальных показаний в целях осуществления комплексной терапии больных в различные сроки инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

. 1. В раннем восстановительном периода ишемического инсульта целесообразно проведение комплексного клинико-невроло-гического и нейрофизиологического обследования больных для определения характера нарушений функционального состояния головного мозга, уточнения прогноза заболевания и тактики лечения.

2. У больных инсультом с ограниченнши последствиями возможно полное восстановление неврологических расстройств и трудоспособности. что следует учитывать при проведении медико-со-ци&яьной реабилитации больных. Напротив, наличие В начале раннего восстановительного Периода выраженных двигательных, вегетативных. чувствительных нарушений позволяет прогнозировать стойкий резидуальный неврологический дефект с глубокой инвали-. дизацией больного.

3. В раннем восстановительном периоде ишемического инсульта рекомендуется проведение нейропсихологического обследования больных для уточнения степени'изменений высших психических функций,'что имеет большое значение для успешной медико-социальной реабилитации, в частности, для оптимизации процессов адаптации больного в семье и обществе.

- 43 -

4, Рекомендуется выполнение углубленного нейрофизиологического исследования состояния моторной системы для определения механизмов развития двигательных нарушений, уровня и характера поражения кортикальных структур, пирамидного пути, периферического нейромоторного аппарата, что важно для подбора индивидуальной дифференцированной метаболической терапии.

■ 5. В раннем восстановительном.периоде инсульта для уточ-; нения тактики лечения целесообразно комплексное исследование спонтанной и вызванной церебральной биоэлектрической активности как интегративного критерия состояния и динамики функциональной активности мозга, систем специфической и неспецифической соматосенсорной афферентацни.

6. в ранней восстановительном гюриоде ишемического инсульта эффективно проведение метаболически активной терапии, дифференцированной в зависимости от результатов комплексного обследования больных. При тяжёлом ишемическом инсульте рекомендуется назначение церебролизина в .дозе 10, мл и аплегина, при средне-тяжелом и инсульте о ограниченный ..^следствиями -церебролизина (в лозе 20 (предпочтительно) или 10 мл), амири-дина, аплегина.

7. Препараты с комплексным Вазоактииным и метаболическим действием (пикагмон. сермион) рекомендуются только больным с нетяжелым ишемическим инсультом с учетом показателей функцио-

' налы'ого состояния больших полушарий и структур ствола мозга (по данным клинико-"еврологического обследования и параметров биоэлектрической активности мозга); при этом пикамилон противопоказан при наличии признаков вертебоально-базилярной недостаточнее™.

П. В ряннем восстановительном периоде показано назначение

даларгина, особенно при снижении параметров B-клеточного иммунитета. У больных с активацией процессов перекисного окисления липидов и нарушением антиоксидантной защиты организма целесообразно назначение крезацина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Спектральный анализ изменений ЭЭГ при счете и гипервентиляции у больных с окюгозирущими поражениями магистральных сосудов головы // Сосудистые заболевания нервной системы , (Республ. сборник научных трудов п/ред. проф. Е.И.Гусева).

П., 1986.- С.30-31.

2. Компрес :рованный спектральный анализ ЭЭГ у больных с окклюзирующими поражениями магистральных сосудов // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.- 1987,- Т.87.-Н 8.-С. 1121-1126. (Соавт. Е.И.Гусев, А.В.Покровский, Ю.Д.Во-лынсккй и др.).

3. Компрессированный спектральный анализ ЭЭГ у больных с окклюзирующими поражениями сонных и позвоночных артерий // Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов г.Москвы, Московской, Калужской и Тамбовской областей "Сосудистые заболевания мозга. Актуальные вопросы неврологии, психиатрии и наркологии". И.. 1987,- С.12-14 (Рукопись деп.во ВНИИМИ МЗ СССР И 14596-87).

■ 4. Клинико-ангиографическая характеристика больных с окклюзирующими поражениями магистральных артерий головы // Проблемы невропатологии, психиатрии, наркологии (клиника, диагностика и лечение основных нервных и психических заболеваний): Материалы III Республиканского Съезда невропатологов, психиатров и наркологов Грузии. Тбилиси, 1987:- С.131-134. (Соавт. Л.И.Пышкина, О.Ю.Ерохин. В.В.Голома, П.В.Мальцев).

- 45 -

5. Состояние гемодинамики магистральных артерий головы в экстракраниальном отделе и функциональная активность мозга у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных сосудов // Сборник 4 ГУ МЗ СССР. П., 1987. - С. 12-18 (Соавт. Е.И.Гусев. А.В.Покровский» 0.D. Ерохин, Л.И. Пышкина).

' 6. Состояние гемодинамики магистральных артерий головы в экстракраниальном отделе и функциональной активности мозга у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных сосудов // 8 Всесоюзный Съезд невропатологов, психиатров и наркологов. М., 1988.- Т.2.-С. 110-111. (Соавт. А.В.Покровский. Л.И.Пышкина, О.Ю.Ерохин, М. Р.Бекузарова).

7. Исследование функциональной активности мозга при очаговых поражениях сосудистого и опухолевого генеза методом то-поселективного картирования ЭЭГ // 8 Всесоюзный Съезд невропатологов, психиатров и наркологов. М., 1988,- Т. 3. - С. 142-144. (Соавт. О.Ю.Ерохин, В.Б.Левтова).

8. Нлинико-неврологическая И нейропсихологическая характеристика больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий. // Медако-биологические проблемы развития Европейского Севера. Архангельск', 1988.- С. 30-32

9. Комплексное клинико-электрофизиологическое обследование больных в острейшей Фазе церебрального инсульта в условиях нейрореанимации // Центральная нервная систена и постреанимационная патология: Международный симпозиум. Москва, 3.-

С. 38-39. (Соавт. В.Б.Левтова).

10. Современные методы анализа электроэнцефалограмм // Медицинская сестра,- 1989;- N 2,- С.20-22. (Соавт. О.Ю.Ерохин. В.Б.Левтова).'

11. Оказание неотложной помощи больным в острейшей .^азе

»

Церебрального инсульта // Актуальные проблема неврологии: Тез. докл. Пленума правления Всесоюзного научного общества невропатологов и Научного совета по неврологии АМН СССР. Фрунзе. 1989.- С. 24-26. (Соавт. Г. С.Бурд, O.D. Ерохин, Б. А. Спасенников, М.Ю.Мартынов).

12. Стволовые слуховые вызванные потенциалы у больных в восстановительном периоде инсульта // Ра&я диагностика и лечение нервных заболеваний: Материалы 1 съезда невропатологов и психиатров Литвы. Каунас. 1990.- С. 165-167. (Соавт. С.В.Вишневская) .

13. Диагностическая и прогностическая значимость исследования функционального состояния головного мозга у больных с

. церебральным инсультом // VI Всероссийский Съезд невропатологов. М. ,1990. - T. I.- С. 79-80. (Соавт. В. Б.Левтова).

14. Рефлексотерапия в комплексе реабилитационных мероприятий при инсультах //VI Всероссийский Съезд невропатологов. М.. 1990.- С.112-114. (Соавт. Н. А.Дробышева).

15. Результаты картирования ЭЭГ у бопьных с сосу-иенам заболеваниями головного мозга // 1-е совещание по картированию мозга. М.. 1991.- С.37-38. (Соавт. Е.И.Гусев. O.D.Ерохин. М.А.Богомолова).

16. Картирование соматосенсорных вызванных потенциалов в норме и у больных в раннем восстановительном периоде инсульта // 1-е совещание по картированию мозга. И.. 1991. - С.31-32. (Соавт. Н.А.Богомолова).

17. EEG and SEP mapplng ln the^ Investigation of mechanlsms and prognosls of motor dlsorders ln patients wlth lschemlc stroke // Constituent congress of international Society for pathophyslology: Abstracts. Moscow. 1991.-

P. 61-62.

18. Диагностическое и прогноотическое значение электроэнцефалографии и картирования ЭЭГ у Сольных с эпилептическим синдромом в раннем восстановительном периоде инсульта // материалы пленума правления Российского общедтва.неврологов. Иркутск. 1992,- с.68-67. (Соавт, М.А.Богомолова, И.В.Селихова).

19. Зависимость корковой топографии зрительных выэвашшх потенциалов от частоты стимуляции // Веоти,Офтальмол,- 1999,-Н 4-6.- С. 33-36. (Соавт. А. А. Шпак),

20. клинйко~нейрофиэиологичеокий анализ применения амири-дина в лечении больных ишемическим инсультом в ранним ВОООТа-новнтольном периоде // Создание лекарственных средств; Российская научная конференция. М., 1992,- С. 75-76. (СоавТ. М. А,Бо~ гомолова, Н.В. Селихова).

21. Состояние церебральной, центральной гемодинамики и функциональной активности мозга у больных с окклюзирующими поражениями магистральных артерий головы. // юо-летие основания В.М.Бехтеревым Казанского общества невропатологов.- Казань. 1992. (Соавт. Е.И.Гусев. Г.С.Бурд. Л.И.Пышкина, Ф.К.Дзу-гаева).

22. Disorders of higher cortical functions In stroke patients // The VIII Conference of the East European Society for Neurology and Psychiatry. Jerusalem. 1993. (Соавт. Е.И.Гусев, Г.С.Бурд, В.И.Скворцова и др.).

<¿3. Клинико-нейрофизиологическая и иммунологическая оценка применения даларгина в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта // Сосудистые заболевания нервной системы (Республ. сборник научных трудов п/ред. акад. Е.И.Гусева). М., 1993,- С. 3-7. (Соавт. Т.Л.Демина. Б.В.Пинегин. Т.А Червин-

екая и др.).

24. Результаты клинико-неврологического и нейрофизиологического обследования и исследования антиоксидантной системы у больных в раннем восстановительном периоде ипемического инсульта на фона применения крезацина. // Сосудистые заболевания нервной системы (Республ. сборник научных трудов п/ред. акад. Е.И.Гусева). Ы.. 1993.-С. 12-16. (Соавт. С.В.Буров. Л.А.Нифонтова, Н. В.Владимиров и др.).

25. Комплексная клинико-злектрофизиологическая оценка двигательных нарушений у больных в раннем восстановительном периоде ишемичееэго инсульта // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.- 1993.- Т.93.- Н 3.- С.8-10. (Соавт. Е.И.Гусев, Г.С.Бурд. М.В.Селихова, Н.А.Богомолова).

*

мщ.

Зсс.эзэ т. НО