Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Функциональное состояние эфферентной и афферентной проводящих систем головного мозга в остром периоде ишемического инсульта, на фоне приема метаболически активных препаратов: пикамилон, кронасснал (результаты клинического и нейрофизиологического исследования)

Министерство здравоохранения Российской Федерации Российский государственный медицинский университет

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭФФЕРЕНТНОЙ

И АФФЕРЕНТНОЙ ПРОВОДЯЩИХ СИСТЕМ ГОЛОВНОГО

МОЗГА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕЛШЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА,

НА ФОНЕ ПРИЕМА МЕТАБОЛИЧЕСКИ АКТИВНЫХ

ПРЕПАРАТОВ; ПИКАМИЛОН, КРОНАССИАЛ

(результаты клинического и нейрофизиологического исследования)

(14.00.13 — нервные болезни)

На правах рукописи

УДК 616.831—005

КОВАЛЕНКО Андрей Владимирович '

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

' Москва 1992

)

/

Работа выполнена в Российском государственном меди-шнеком университете.

Научный руководитель академик РАМН, профессор Е. И. Гусев.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. А. Карлов, доктор медицинских наук, профессор Ф. Е. Горбунов.

Ведущее учреждение — Московская медицинская академия.

Защита диссертации состоится '« . . . » . . 1993 г.

в .... час. на, заседании специализированного совета

(Д.084—14.03) в Российском государственном медицинском университете (Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан « . . . » 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор П. X. Джанаишя

Актуальность теш. Сосудистые заболевания головного мозга являются однсй из важнейших проблем современной неврологии. Возрастающая распрастро-яенность, омоложение контингента больных, высокая смертность, глубокая инвапидизация с весьма ограниченными перспективами восстановления нарушенных функций и трудоспособности при мозговых инсультах определяют медицинский и социальный характер их последствий ( Е. И. Гусев 1979,1983,1992; Е. Е ©явдт 1975,1985г. ; а С. Виленский " 986,1989г. )

Современные патогенетические представление подтвердили необходимость проведения дифференцированной терапии инсульта в перв: э часы его развития, на этапе каскадных патобиохииическгк реакций. В работах К. К Боголепова с

соавт. , 1969,1971г.,Е. 71 Гусева, Г. С. Бур-

да, 1979,1983г., Б. С. Виленского, 1685г., 1II Поповой,1е"3г. ,Р.ЗсЬеп,оегз,1991,а1п5Ьеге ^ 0. еЬ а!.,1990, и др. сформулированы основные направления и методы интенсивной терапии шемичоского инсульта- принципы гемодил! да, коррекции дыхательных расстройств, нарушений гом^остаза, изменений общей и церебральной гемодинамики, борьбы с интерстициапьным и вазогенним отеком козга. Наряду с мероприятиями по нормализации "еыодинамшад и системы гомэостаза доказана тобу.отюсть проведения терапии, направленной на оптимизацию метаболических процессов в головне.,; мозге и в организме в целом, что способствует своевременному включению резервных звеньев адаптации к церебральной иьймии и гипоксии.

Изучение клинико-нейрофизиологические особенностей течения острого периода ншемического инсульта является особенно актуальным, гак как позволяет оценить тяжесть состояния больного, определить прогностические признаки течения инсульта и восстановления нарушенных Функций,позволяет уточнить возможности метаболической коррекции

функциональных неврологических расстройств и проведения индивидуальной и адекватной терапии в остром периоде инсульта с перзых часов заболевания.

Двигательные и чувствительные расстройства, возникающие на ранних этапах ишемии в связи с выраженными измене; лями в эфферентных и афферентных проводящих системах головного мозга, являются одними из первых очаговых симптомов. Особый интерес представляет изучение функционального состояния этих систем на протяжении острого периода ишеми-ческого инсульта, что позволяет контролировать его изменения под влиянием различных групп препаратов и сформировать индивидуальные подходы в назначении метаболически активных препаратов каждому больному.

Проблема актуальна тем, что многие ее аспекты, несмотря на имеющиеся публикации, остался спорными и нерешенными, практически отсутствуют индивидуальные подходы к назначения метаболически активных препаратов различных групп з остром периоде ишемического инсульта в зависимости от выраженности очагового неврологического дефицита и локализации ишемического очага.

Цель исследования: Изучение функционального состояния эфферентных и афферентных проводящих систем головного мозга в остром периоде ишеми-ческого инсульта и уточнение показаний к назначению метаболически активных средств, участвующих в его коррекции.

Задачи исследования:

1. Клинип-нейрофизиологическое изучение'динамики показателей центрального эфферентного»и афферентного проведения, а также состояния сегментарных структур шейного утолщения спинного мозга . ъ остром "' .периоде ишемического инсульта.

2. Разработка объективных ксшч&стаэнных критериев прогноза воестаноыешм двигательных и чуьсг вольных функций у Сольных ь остром периоде каомлческого инсульта.

3. Сравнительное клиническое и электрофизиологическое изучение эффектности метаболически активных препаратов (кроиассиал, пикамилон) в остром периоде ишемического инсульта, в зависимости от локализации ишемического очага и тяжести состояния больного.

4. Уточнение^ клинических и нейрофизиологических показаний к назначению дифференцированной метаболической терапии в остром периоде ишемического инсульта.

Научная новизна:

Раз, аботаны клингаю-нейрофизиологические критерии оценки тяжести состояния бол' чых, уточнены дополнительные критерии объеотивизации локализации очага пораизния в первые часы и дни ишемического инсульта.

Определены рагаке прогностические критерии динамики вс становления утраченных неврологических функций в остром периоде ишемического инсульта.

Впервые, с исследованием количественных критериев, изучено изменение функционального состояния эфферентных и афферентных проводящих путой головного мозга в остром периоде мимического инсульта.

Изучено дифференцированное влияние на течение острого периода ишемического инсульт, с первых часов его развития, препаратов различных групп( кронассиал, пикамилон), влияшдх на кэйрот-рансмиттерную и нейромоду горную системы шзга.в зависимости от тякееги состояния и локализации сосудистого поражения шзга, индивидуальных особенностей больных.

Уточнены показания и противопо'-азанля - дифференцированному назначении пикаюьята и гсронассиала в остром периоде шгемического инсульта

Практическая значимость:

Клинические проявления и нейро-ф®иологкчоекя9 признака! описанные у больных в остром периоде кпз-

мического инсульта могут быть использованы в клинической практике для уточнения тяхести состояния больных, локализации очага ишемии.

Выраженность клинико-нейрофизиологических изменений позволяет судить о дааьыке развития ишемического инсультр и восстановления утраченных.функций.

. Разработанные клинико-нейрофизиологические критерии позволяют производить объективную оценку эффект ив нос ти действия препаратов различных групп и индивидуализировать их назначение.

Использование разработанных нейрофизиологических критериев позволяет индивидуализировать ~ назначение препаратов в острейшем периоде ишемического инсульта и объективизировать эффективность их применения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сочетанное применение транскраниальной электрической кортикальной'стимуляцию! и коротко-латентных соматосенсорных вызванных потенциалов головного мозга в остром, периоде ишемического инсульта позволяет провести объективную' количественную оценку функционального состояния проводящих систем головного мозга.

2. Динамика показателей времени центрального эфферентного и времени центрального афферентного проведения в первые 5 дней ■ ишемического инсульта позволяет прогнозировать восстановление двигательных и чувствительных функций.

3. Использование разработанных критериев раннего прогнозирования восстановления нарушенных неврологических функций позволяет проводить об*активный сравнительный анализ эффективности метаболически активных препаратов в остром периоде ищеми-ческо1- инсульта, осуществлять, выбор адекватной метаболической терапии.

Апробация работы:

Интерната диссертации были доложены и рекомендованы к завдте на научной конференции кафедры

неврологии и нейрохирургии N1 лечебного факультета РГМУ.

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Объем и структура работы:

Диссертация напечатана на 12? страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, Зх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литеретуры. Работа включает 8 рисунков и 22 таблицы. Библиография содержит 201 работу отечественных и зарубежных авторов.

СЭДЕРтаБЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика больных.

Обследовано 84 больных в остром периоде ишеми-ческого инсульта(57 человек- з системе соняих артерий, 27 человек- в вертеб; о-базиляряой системе), находившихся ка лечении в реанимационном отде -еним 1ой ГКБ имени ЕЕПирогова. 46 человек составляли мужчины и ЭЗ человек женщины. Средний возраст больных составил 53,5лет.

Б большинстве случаев ведущим этиологическим Фактором явилась сердечно-сосудистая патология. Острое .развитие? инсульта (в течение одного часа) отмечалось в 50% случаев, подострое- в 402 (когда очаговые симптомы нарастали в течение нескольких часов). 78 больных (92%) поступили в отделение в течение первых суток от начала зиболе алия, из них в первые 12 часов более 50%.

На основании выраженности очаговых симптомов, уровня сознания, расстройств жизненно важных функций на момент поступления выделилось 2 группы больных: с тяжелым исходным состоянием, к состоянием средней тяжести. К концу острого .периода (?Л о сутки) оценивалась степень восстановления нарушенных функций. Объективизация тяжести состояния и

уровня восстановления производилась на основании балльной оценки неврологического дефицита.

Все обследуемые больные получали дифференцированную терапию включающую гемодилюцию, коррекцию электролитного баланса, кислотно-основного состояния, средства улучшающие микроциркуляцию, анти-агрегантные препараты, препараты с мзмбраяостаби-яизирующим действием, антиоксиданты. При необходимости назначались гипотенс-ивные средства, проводилась дегидратирующая терапия.

Группа больных (35 человек) получала метаболически активные препараты, влияющие на кейротранс-миттертде и нейромодуляторные системы центральной нервной системы различных фармакологических групп (пикамилон, кронаес..,ал) -пикамилон-получали 23 человека, -кронассиал-получали 1? человек.

Методы обследования больных.

Диагноз острого, нарушения мозгового кровообращения устанавливался на оенозании данных' анамне-т за(предшествующие заболевания, показатели артериального давления, характер развития клинических симптомов), неврологического осмотра (наличие общемозговых, менингеальных, очаговых симптомов, степень ик выраженности), данных дополнительных методов обследования(ЭХО-ЭГ, домбальная пункция, осмотр глазного дна,Я-графин черепа).лабораторных дачныхСобщий анализ крови, биохимическое исследование крови, геыокоагулограммз, реология крови), ,

Беем обследуемым больным в динамике проводился комплекс нейрофизиологических исследований,^ включающий чрескокную тракскрмиальну» кортикальную электрическую счимулятю с определением времени централ лого эфферентного'проведения, исследование коротко-латентных соматоееноорных вызванных потен-1В19лор(СС'£П) голоьйого мэзга с определением времени цер-ральнсго афферентного проведения, ■ исследование функционального состояния сегментарного ж-

парата шейного утолщения спинного моэга( определение скорости проведения импульса(СПй) по срединному нерву( афферентной и эфферентной), параметров потенциала дейсгвия(ГЩ) нерьа).

Комплекс нейрофизиологических исследований проводился в момент поступления больного и стационар, на 5 сутки и на 20 сутки от начала заболевания. Всех больных, получавших метаболически активные препараты, обе ледова.™ в 1е сутки повторно, после первого введения препарата. При сраженной динамике невролог». ;еского статуса обследована провс члось дополнительно. Весь комплекс методов осуществлялся при помощи универсального нейро-фи-апологического анализатора"ВА313" фирмы

0. Т. Е. "В1(ЖЕ01СА" с блоком для проведения чрескож-ноя кортикальной стимуляции и пакетом стандартных программ.

Анал 'з получ<"шых показателей проводился на микрокомпьютере НР-85 фирмы "Хышйтт-Шк-кард'ЧСША) с обработкой. (Материала по группам с помогаю методов вариационной статистики,включающих вычисление средних значений, стандартных ошибок средних, медиан вариационного ряда и других параметров. Достоверность различия средних оценивалась на основе критерия Стьюдента при 95% доверительном интервале. Определялись козффяценты отклонения средних величин от контрольных значений. Результаты ввода, логических пре*5разований, редактирование статистического анализа результатов исследования на всех этапах обработки данных контролировались через дисплей и копируют^ устройство компьютера.

Параллельно, части больных, проводилось динамическое наблюдение за биоэлектрической активностью головного мозга: компрессированный спектральный анализ электроэнцефалограмме КСА ЗЭГ) при помощи Берг-Фурье анализатора фирмы С Т. Р„ " Еи<5/»& дика" и топсселективнсе картирование спонтанной и вызванной биоэлектрической активности гс-довкого

мозга(ТСК ЗЗГ) при помощи универсального нейрофизиологического анализатора "Brain Servi or" фирмы "Сайко'Ч Италия), а также исследование короткола-тентных стволовых вызванных потенциалов головного мозга на акустическую стимуляцию.

С целью уточнения этиологии, патогенеза, локализации лшемичьокого инсульта,при необходимости, дополнительно проводились ультразвуковая доппле-рография (УЗДГ) и реоэнцефалография(РЭР) сосудов головного мозга,позволяющие определить особенности гемодинамики в различных отделах головного мозга, кровенаполнение сосудистых бассейнов. Части больных nj введено компьютерное томографическое иссле-дование(КТ) головного мозга, позвс лящее уточне-нить локализацию очага и его морфологические осо-fieHffocm.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ 0БСУВДЕ1ШЕ

Особенности клинического течения острого периода ииешческого инсульта.

Проведенный анализ неврологических симптомов позволил определить возможности восстановления нарушенных двигательных и чувствительных функций в остром периоде ишемичеекого инсульта, в зависимости с? локализации шемичеекого поражения в полушарии и в стволе головного мезга

При полугарной локализации были выделены преимущественно корковый и глубинный(подкорковый) очаги поражения, а '.также обширное корково-подгярковое поражение. При стволовой локализации ишемии выделялись преим.. <цествекно верхнествсловая и ншснестьо-лоеая локализация оч..га, а тага« диффузное поражз-ниэ сгвола головного мозга.

Подробный ¡амаичеекий анализ имеющихся симптом.)! позволил объективно , оц-зыиьать состояние •Зольных в рагаш сроки острого гериода ишемичеекого няеулвта и '^сормули.осьать кшшче-скиэ прог-

в

ностические критерии в зависимости от исходной тя~ тести состояния и локализации очага поражения.

Иа основании данных полученных при ретроспективной оценке клинического неврологического дефицита при поступлении больного в стационар в случаях нарушения мозгового кровообращения в каротидной системе наиболее благоприятным является ограниченный очаг ишемии преимущественно корковой лисализа-ции. Во всех случаях это соответствовало исходному состоянию средней тяжести при поступлении, и сопровождалось хорошим восстановлением нарушенных функций, в ряде случаев до полного регресса очаговой симптоматики к концу острого периода.

При подкорковой локализации очага ишемии состояние больных при поступлении было тяжелее, чем при корковых очагах, и в большей степени зависело от величины очага ишемии. Восстановление нарушенных функций в этой группе больных было замедленно, и наиболее интенсивно проявлялось в раннем восстановительном период?, что, возможно, было связано с отеком ткани мозга.

Диффузное обширное поражение полушария чаще всего соответствовало тяжелому состоянию при поступлении и сопрововдалось минимальным восстановлением нарушенных функций в остром периоде ище-мического инсульта. В части случаев ъго состояние заканчивалось легальны!.! исходом.

При острых нарушениях мозгового кровообращения в вертебро-базилярной системе локализация счага ишемии в различных отделах ствола головного мозга и сценка тяжести состояния при поступлении также имеет первостепенное значение для определения прогноза дальнейшего развития заболевания и возможного восстановления в остром периоде ишеми-ческого инсульта. Наиболее неблагоприятной локализацией ишемии в стволе мозга являлось расположение очага в области продолговатого мозга, а так»? диффузное поражение ствола с преимущественным поражением нижних отделов, с вовлечением в процесс дыха-

«

- 10 -

тельного центра Нри этом, даже в случаях исходного состояния средней тяжести прогноз оказывался относительно неблагоприятным.

Одншсо, несмотря на полученные а результате клинического анализа данные по восстановлению двигательных и чувствительны* нарушений в остром периоде ишемического инсульта, не всегда с уверенностью можно было сказать о полноценности и сроках восстановления, особенно в ранние сроки ишемического инсульта.

функциональное состояние эфферентных и аффе-р. ятных проводящих систем мозга в динамике острого периода ишемического инсульта.

сСочетанное применение кеинвазивной транскраниальной электрической стимуляции,исследования коротко латентных ССВП и электронейромиографии позволило осуществлять объективный; динамический контроль за состоянием двигательных и чувствительных проводящих систем головного мозга, а также выявить некоторые общие закономерности в функциональной перестройке эфферентных( быстро проводящих фази-ческих волокон кортико-спинального тракта) и афферентных проводников.

Результаты исследования центрального эфферентного п; оведэнкя в первые дни ишемического инсульта показали, что независимо ■ от ' локализации ишемического сч?,г,а(110лушарная или стволовая) показатели ВЦЭП претерпевают позтапные изменения: двустороннее компенсаторное ускорение проведения, трансформирующееся в асимметрию ВЦЗП с замедлением на сторон« пора^ния. При, атом не было выявлено четкой корреляции мевду с. .-пенью замедления центрального эЗфзр^нткого проведения и лхтадоской вырадеи-ноотью пареза.

¿инашка БЦЗП на протяжении первых Зх суток ияс-у^та не имела значимых различий ь зависимости сг прогнс«^ &осстан<жкния дьигателькых нарушений.

- и -

Лишь на 5е сутки отмечались разнонаправленные тенденции в изменениях показателей эфферентного проведения, часто при одинаковой выраженности двигательного дефекта в клинической картине. Ретроспективный анализ показателей ВЦЭП в зависимости от степени клинического восстановления двигательных функций на конец острого периодаС 21 день) позволил определить, что надежным критерием хорошего двигательного восстановления, до рефлекторной асимметрии и(или) минимальной мышечной слабости, является значительный регресс изменений или нормализация ВЦЭП на стороне очагового дефекта к 3-5м суткам инсульта. При плохом восстановительном прогнозе- к 3-5м суткам инсульта асимметрия ВЦЗП усугублялась: па фоне выраженного укорочения на 'здоровой" сторона регистрировалось дальнейшее нарастание ВЦЭП на стороне очага Замедление эфферентного проведения удерживалось з течение всего острого периода инсульта и, возможно, отражаю формирование необратимых изменений г пирамидной системе. Стойкое удлинение ВЦЭП на стороне ишемия лозв'яяло прогнозировать медленное и неполное клиническое восстановление двигательных функцийС сохранения отчетливого геиилареза со скитанием мышечной силы ниже 4х баллов).

Амплитуда центрального мышчногс потенциала, полученного при кортикальной стимуляции, снижалась с первых часов икешческого инсульта преимущественно на стороне пареза. При этом, в отличие от показателей ВЦЭП, степень снижения амплитуды коррелировала с выраженностью твгчьоЯ о: тбосш

Исследование коротколатентных еоматсеенсориых вызванных потенциалов мозга выявляло снижение амплитуд пиков таламо-кортикального комплекса ' (Р17, N20), болыве выраженное на стороне пораяеяия, с первых часов ишемичесюого инсль'са. Устарение центрального афферентного проведения, от ядер задних рогов шейного утолщения до ?ал&мо-!сортика.яыю-гс. комплекса на сторона"здсрового" полушария про-

- 12 -

обладало в группе среднетяяелых больных и сохранялось более длительно по сравнению с эфферентным ускорением- до 12-24 часов с момента развития инсульта. Статистически ¡значимая асимметрия времени центрального афферентного проведения за счет удлинения на стороне ишемии определялась к 3-5м суткам от начь^а инсульта. Нормализация показателей афферентного проведения наблюдалась на второй неделе инсульта и предшествовала клиническому регрессу чувствительных расстройств.

Сопоставление динамики показателей ВДЭП и ВЦАП в остром периоде ишемического инсульта позволило выявись некоторые обшие закономерности функциональной перестройки двигательных i. чувствительных проводников: период двустороннего компенсаторного ускорения, формирование асимметрии за> счет преобладающего замедления на пораженной стороне, тенденция к нармализации показателей.

Выявленное опережение сроков восстановительной динамики изменения эфферентного проведения! по сравнению с афферентным) согласуется с результатами зкеперементальных исследований, в которых также был установлен факт пролонгированной дисфункции афферентных проводников, что объяснялось более выраженным и мало обратимым поражением таламических ядер по сравнению с сенссжоторяй областью коры го-лобного моэгаС К. A. Hossrrann, 1987; В. Meldrui» et al, ,1687).

Снижение скоростей г.рведения импульса по нерву, как эфферентной, так и афферентной, отмечалось с первых часов ишемического инсульта, и было-выражено с двух сторон независимо от локализации шие-мического очага, что было связано, гю-видимому, с нисходящим тормозн л влиянием мимического очага. Величина замедления СПИ зависела от тяжести состояния больных, и была еыр&жена при тяжелых ишеми-чееких инсультах. При благоприятном течении инсульта частичный регресс изменений СПИ выявлялся к £м суткам( ьссстрнозленл1; до субнормальных зка-

- 13 -

чеиий), и в ряде случаев отмечалась нормализация СПИ к концу острого периода. Сохранение сниженных CIB1 по нервам паретичных .отнечностеЯ в течение острого периода ишемического инсульта отражало формирование необратимых изменений нейро-моторного аппарата в процессе нисходящей гранссинаптической дегенерации(В. И. Скворцова,1988).

Таким образом, динамика функциональных изменений специализированных двигательных и чувствительных систем в первые 3-5 сугок определяет прогноз восстановления неврологических функций, значительно опережая клиническую динамику.

Особенности клинического восстановления двигательных и чувствительных функций, динамика нзй-рофизиологических показателей в остром периоде ишемического инсульта на фоне применения метаболически активных препаратов(кронассиал, пика-милон).

Использе ание нейрофизиологических критериев раннего прогнозирования инсльта создает предпосылки для дифференцированного подбора терапии и объективизации ее эффективности.

Использование ганглиозидов в терапии острого периода ишемического инсульта описано как в экспериментальны^ tir bam cs R. , Greenberg J. H., Toffano G. ,Reivich M. ,1989; Oppenhoirrer S. ,1990), так и в клини"еских рзботах( Karpiak S. Е. , MahadikS. P. , Wakade C.G. , 199C; Argentine С. ,Salchetti ML., Toni D. et al. ,1039). Однако, в настоящее время не сформированы показания и противопоказания к назначению кронассиала ь остром периоде ишемического инсульта, огс/тс^ьукя' данные о преимущественном елиянии препарата на различные структура нервной системы.

При использовании препарата отмечалось четкое опережение клинической динамики в течение первых 5и сугс^ч ишемического инсульта на фоне не-

- 14 -

посредственного введения кронассиала, у тяжелых и среднетяжелых больных, что соответсвовало данным полученным в 5ксперементе(Кагр1ак 5. Е. а1.,1990). Преимущественному регрессу подвергались очаговые симптомы в сравнении с общрмозговыми симптомами. Особое нарастание темпов восстановления было отмечено у больных с выраженным очаговым дефектом. При натичии общемозговых симптомов, расстройств сознания, признаков отека головного мозга препарат был менее эффективен, и темпы восстановления/не превышали аналогичные в группе сравнения. Действие пречарата преобладало при левосторонней локализации очага. Не было выявлено значительных различий в темпах восстановления двигательных и чувствительных функций в остром периоде ишемического инсульта. Несмотря на существенное ускорение клинической динамики на фоне введения препарата, к концу острого периода уровень восстановления незначительно отличался от уровня восстановления в группе сравнения, что возможно свидетельствовало о необходимости более длительного назначения препарата.

Исследование центрального эфферентного и центрального афферентного проведения продемонстрировало четкую тенденцию к нормализации показателей к 5м суткам инсульта. Однако, к концу острого периода лишь у больных со среднетяжелым исходным состоянием сохранялась тенденция к нормализации показателей ЕЦЭЕ, что сопровождалось дальнейшим стабильным регрессом очаговой симптоматики. В группе тяквлых больных прекращение введения кронассиала после 5х суток от начала заболевания сопровождалось вторичным нарастанием ВЦЭЛ и ВЦАП, замедлением клинической динашки восстановления двигательных функций. : ' - . - " ...

Таким образом, назначение кронассиала показано больным в остром периоде ишемического инсульта "• волуиаряой локализаций при очаговом .дефиците на ' фоне отсутствия или минимальной выраженности оба??-' -/.

- 15 -

мозговых симптомов, расстройств сознания, независимо от исходной тяжести состояния. Несколько преобладало действие кронассиала при поражении левого полушария головного мозга Б случаях с исходно тяжелым состоянием, выраженными расстройствами двигательных и чувствительных функций показано более длительное назначение кронассиала, по литературным данным курс лечения до 15 дней(Argent¡по С. .Salchetti М. L. , Tone D. et al. ,1989).

В последнее время большое значение в терапии ишемического инсульта придается веществам, способствующим торможению ьыброса аминоацидерги-ческих медиаторов и уменьшению их повреждающего действия на нервную клетку-тзрмозиым нейромедиаторам, среди которых основным являются гамма-амино-масляная кис лот а( Г А ¡Ж).

Изучению влияния пикамилона, как производного основного тормозного медиатора нервной системы- ГАМК, в.остром периоде инсульта посвящены единичные работыСЗинченко Е А., 1980;Кадыков A.C. с соавт. , 1689). В настоящее время не уточнены данные об избирательном действии пикамилона на те или иные отделы нервной системы, показания и противо-покзания к применению е остром периоде ишемического инсульта.

Прсьедоь;ое исследование показало, что эффективность препарата значительно вариирует не только в зависимости от исходной тяжести состояния больных и токализации очага поражения, но и в зависимости от состояния реологических и свертывающих свойств крови при поступлении, от наличия сочетай-ной перебрс-кардчалыюй патологии.

Анализ клинико- нейрофизиологических коррелдя-цкй показал небольшую ? фиктивность пикамилона при ереднетяжелых Шаегачеок...: янс/льтах, с умеренно выраженным очаговым дефицитом, сохранной системой реологических и свортнвзюшх свойств крови. Назначение пикамилона в подобных случаях епособстй1Ьиаяо быстроуу регрессу оСщ^-мсе-гоных

- 16 -

симптомов, восстановлению психоэмоциональных расстройств.

Темпы восстановления очаговых симптомов в группе больных, получавших пикамилон, не опережали аналогичные показатели в группе сравнения.

Применение пикамилона при исходном тяжелом состоянии больных не выявило ускорения темпов восстановления очагевых симптомов в остром периоде ишемического иксулвта полушарной и стволовой локализации.

Изменения времени центрального эфферентного проведения подтверждали имеющиеся клинические про-явления-при назначении пикамилона у больных с глубоким парезом отмечалось формирование выраженной асимметрии времени центрального эфферентного проведения преимущественно на пораженной стороне к 5м суткам от канала заболевания и сохранение ее до конца острого периода, что сопровождалось стабилизацией двигательных нарушений в конечности. Лечение пйкамилоном больных с выраженным гйперкоагуля-ционным синдромом в остром периоде ишемического инсульта, также сопровождалось замедлением времени центрального эфферентного проведения на "пораженной" стороне.

Полученные результаты позволяют предположить, что "истощающее" действие пикамилона связано с развивающимся в ответ на введение никотината ГАМК синдрома "обкрадывания",-кратковременным вазодиля-тирующим, гиперкоагуляционным синдромом.

Таким образом, назначение пикамилона не показано больным с исходно тяжелым состоянием в остром периоде ишемического инсульта, при сочетанной це-ребро-кардиальной патологии, при выраженных нарушениях реологических свойств и свертывающей системы крови.

_ 1 ч _ ВЫБОРЫ:

1. Комплексно; ишнико нейрофизиологическое исследование (неинвазивная чрескожиая транекрани-альная электрическая кортикальная стимуляция, ко-ротколатентные соматосенсорные вызванные потенциалы, электронойромюграфия) в первые часы и дни ишемического инсульта, а также в динамике острого периода, позволяет объективизировать обэдто тяжесть состояния больных, выраженность поражения эфферентной н афферентной проводящих систем мозга; прогнозировать восстановление нарушенных двигательных к чувствительных функций.

2. Ранними благоприятными прогностическими критериями восстановления двигательных функций в остром периоде ишемического инсульта является: нормализация времени центрального эфферентного проведения на стороне очага ишемии, увеличение амплитуды центрального мышечного потенциала в паре-тичных мышцах или появление его на фоне первичного отсутствия, двустороннее нарастание скорости проведения импульса по эфферентным волокнам периферических нервов до субнормальных значений к 3~5м суткам инсульта.

Неблагоприятному прогнозу, формированию стойкого дЕИга?е ьнсго дефекта соответствует: сохранение или углубление асимметрии времени центрального ■эфферентного проведения с его удлинением на стороне оч ""а ишемии, отсутствие положительной динамики амплитуды центрального мышечного потенциала и скорости проведения импульса по периферическим нервам пораженных конечностей к 3-5м суткам ишемического инсульта.

а. К ранни,.1 прогностическом критериям полного регресса чувствительных нар. пений в остром периоде ишемического мсульта относятся: тенденция к .нормализации времени центрального эфферентного проведения на стогне очага ишемии, сохранение и нарастание О амплитуды пиков таламо-кортикалыюго

- 18 -

комплексамР1N20), восстановление скорости проведения импульса по афферентным волокнам г°рифери-ческих нервов до субнормальных значений к 3-5 суткам инсульта.

Сохранение или углубление асимметрии времени центрального афферентного проведения с его удлинением на стороне очага ишемии, стойкое отсутствие пиков таламо-кортикального комплекса на стороне поражения, наличие выраженного двустороннего снижения скоростей проведения импульса по афферентным рочокн?м периферических нер1 в к З-Бм суткам инсульта соответствуют замедленному и неполному регрессу проводниковых чувствительных нарушений.

4. Длительность периода компенсаторного ускорения времени центрального эффе- энткого проведении на стороне очага ишемии (до 1х суток), выраженность двусторонних изменений сегментарно-периферического нейромоторного аппарата (билатеральное снижение ампли^ды потенциала действия нервов, уменьшение величин скоростей проведения импульса по двигательным и чувствительным волокнам перифе-рлчгс; ^".х нервов) в перЕые часы и сутки ишемичег кого инсульта отражают общую тяжесть состояния больного, степень генерализованной дисфункции головного мозга. Сохранение к концу острого периода стойкого замедления афферентного проведения по центральным проводящим путям и периферическим Еолокнам соответствует формированию органических изменений в двигательной системе.

5. Применение кронассиала эффективно в остром периоде полуиарных ишемическ х инсультов различной тятести, з случаях преобладания очаговой неврологической симптоматики над обще мозговой, что проявляется ускорением восстановительной динамики нарушенных двигательных и чувствительных функций, выраженным регрессом изменений функционального состояния эфферентных и афферентных прозодяэдх систем к З-Бм суткам заболевания.

6. Применение пикамшюна показано в остром пе-

- 19 -

риоде среднетякелых полугарных иыемлческих инсультов при относительной сохранности системы реологии ■и свертываемости крови (умеренная гиперкоаг'ляция, гинерагрегация). Сравнительный анализ динамики клинико-нейрофизиологических ..указателей свидетельствует о преимущественном влиянии пикамилона на функциональнее состояние афферентных проводящих путей. Использование писамилона противопоказано при исходном тяжелом состоянии больных, наличии признаков первичного или вторичного поражения . ствола головного мозга, выраженных изменениях с. ¿темы гемор-ологии, при органической кардиальной патологии.

7. Клиническое и нейрофизиологическое изучение функционального состояния эфферентных и афферентных проводящих систем мозга позволяет осуществлять выбор адекватной метаболической терапии в остром периоде ишемического инсульта в зависимости от тяжести состояния больного, локализации сосудистого поражения, характера и выраженности очагового неврологического дефекта; объективизировать ее эффективность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Сочетание использования неинвазиЕной электрической транскраниалъной стимуляции и корот-колатентнг : соматоеенсорных вызванных потенциалов рекомендуется в остром периоде ишемического ;. инсульта для определения функционального состояния и компенсаторных йоймохкостей проводящих систем головного мозга. ч—

2. Разработанные клинико-нейрофизиологические критерии могут быть использованы в клинической практике к осп м периоде ишемич'гского инсульта для щютн0зкроднУ.ия восстановления нарушенных двигательных и чувствительных Функций, объем иеи8.чшш . тяжести СООЮЯ1 я больного.

3. Приучение кронадеиала покздъно ч остром

- 20 -

периоде полуиарного ишемического инсульта различной степени тяжести, при преобладании очаговой неврологической симптоматики.

4. Введение пикамилона показано больным с по- « л. парной локализацией очага при отсутствии клинических признаков нарушений сознания, первичного или вторичного поражения ствола мозга, сочетаной кард.иальной патологии, сохранности системы реологии и свертываемости крови.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комплексное; клиническое и нейрофизиологи- -ческое изучение острого периода полушарного игаеми-ческого инсульта. В сб. Диагностика, патогенез и лечение заболеваний нервной системы. № '1990 г.; 80- 88 ст. г/в соавт. с Е. И. Гусевым, В. И. Скворцовой, С. М. Дюкаговой, М. В. Константиновой, С. ЫФидле-ром).

2. Результаты клинического испытания препарата "Неотон" у больных с заболеваниями нервной системы. Тезисы Международного симпозиума "Неотон: Современное состояние исследований". Ленинград, 1990 г., 20-27 ноября; стр.35 (в соавт. Е. И. Гусев, Т. Л. Демина, В. И. Сгаорцова, Ы. & Мартынов, А. К Бойко, Е Ф. Попова, М. В. Константинова, Л. О. Нванишвили.

3. Клинико-нейрофнзиологическое исследование проводящих афферентных и афферентных систем головного мозга в динамике острого периода ишемического инсульта. II Невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1992г., т. 92, в. 1;3-7 стр. (в соавт. Е. И. Гусев, В. И. Скворцова, О. М. Дюкалова).

4. Клинико-нейрофизиологическое изучение эффективности метаболически активных препаратов, влияющих на нейротрансмиттернне системы мозга, в терапии острого периода ишемического инсульта. Материалы пленума правления российского общества неврологов, сентябрь 1992г., Иркутск, 1992; стр. 81-82.

Показатели динамики времени центрального

•. »фферентного проведения в зависимости от прогноза

Динамика показателен времени центрального афферентного проведения в зависимости от прогноза

Благоприятный Неблр гоприятныи

Л и памп ка временя центрального эфферентного поведения в остром периоде нолушарною

ишемическо! о инсульта

Динамика времени центрального афферентного проведения в остром периоде полу тарного ишемического инеульта

время введения препарата

Тяжелый

Комплексная терапия

Никамидон

Кронаоеиал

В—12 часов 1 сутки 5 сутки 20 сутки