Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Динамика клинических и медико-психологических характеристик в процессе реабилитации больных шизофренией, утративших социальные связи

На правах рукописи

ГЕБЕЛЬ Кира Манфредовна

ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ И МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК В ПРОЦЕССЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ, УТРАТИВШИХ СОЦИАЛЬНЫЕ СВЯЗИ

Специальности: 14.00.18 — психиатрия

19.00.04 — медицинская психология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003482084

Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Научные руководители: доктор медицинских наук Круглов Лев Саввич, доктор медицинских наук Бабин Сергей Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Точилов Владимир Антонович, докгор медицинских наук, профессор Абабков Валентин Анатольевич

Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МОРФ.

Защита диссертации состоится 12 ноября 2009 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.093.01 по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 12 октября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы. В России шизофрения является основной причиной госпитализации в психиатрические клиники. Каждый шестнадцатый инвалид по болезни в нашей стране (6,4%) — это больной шизофренией (Гурович И.Я., Лю-бов Е.Б., 2003).

В настоящее время в сфере охраны психического здоровья произошла кардинальная смена парадигмы с биологической «медицинской модели» на биопсихосоциальную (Нуллер Ю.Л.,1998; Незнанов Н.Г., Кабанов М.М., 2003; Kuhn Т., 1970; Zippl А.М., Ridgway P., 1990), ориентированную на интеграцию потребителей услуг системы охраны психического здоровья в сообщество (Кабанов М.М., 1980, 1998; Чомпи Л., 1999; Казаковцев Б.А., 2001; Carling P.J., 2001). В рамках системного подхода к этиопатогенезу шизофрении, в качестве исходного принимается представление о том, что развитие шизофренического процесса определяется цепочкой последовательно включающихся факторов «уязвимость-диатез-стресс», которые активизируют физиологические и психологические механизмы более высокого уровня (Коцюбинский А.П., Скорик Л.И., Аксенова И.О., Шейнина Н.С., Зайцев В.В., 2004). Биопсихосоциальный подход нашел широкое распространение в отечественной и западной психиатрии также и в виде внедрения различных психосоциальных реабилитационных технологий (Гурович И .Я., Сторо-жакова Я.А., 1998; Картер Р., 2001; Каабанов М.М., Незнанов Н.Г., 2003; Энтони В., Коен М., Фаркас М., 2005; Бабин С.М., 2006; Ньюфельдт О.Г., 2007; Краснов В.Н., Гурович И.Я., Мосолов С.Н., Шмуклер А.Б., 2007; Engel G., 1980; Lehman A.F., 1995; Carling P.J., 1995). В то же время известно, что при чрезмерно интенсивном внедрении данных методов в лечебный процесс может возникнуть эффект «избыточной адаптации» пациентов к терапевтическому сообществу. Данный нежелательный феномен ранее описываемый, как «госпитализм» (Кра-сикЕ.Д., Логвинович Г.В., 1983), в настоящее время существенно изменился — это социально-ригидный, дефицитарный тип госпитализма, развитие которого поддерживается недостаточным участием микросоциального, в том числе семейного, окружения, а также неразвитой макросоциальной системой — отсутствием

\ г

\ '

потенциальных партнеров в оказании социально-реабилитационной помощи государственным медицинским структурам (благотворительных фондов, общественных организаций и пр.)- Однако, содержание «шспитализма», не зависимо от причин его вызвавших, остается прежним: у пациента возникают и сохраняются рентаые установки и психологическая зависимость от медперсонала, что не способствует развитию новых и под держанию имеющихся социальных связей, а также его интеграции в общество. Согласно имеющимся публикациям, повторные госпитализации больных шизофренией достаточно часты — от 60% до 88% (Кра-сик Е.Д., Балашов П.П., 1981; Гурович И .Я. и др., 1982; Давыдов К.В., 2003). Они обусловлены пререцидивными расстройствами, связанными с различными «социальными отягощениями» (Ильинский Ю.А., Трофимепко С.Н., 1989). Более того, в последние десятилетия почти каждый из авторов, занимающихся вышеозначенными проблемами, представляет данные, свидетельствующие о важности социального фактора в процессах, наблюдающихся в психиатрии, и необходимости его учета в оказании психиатрической помощи. При этом воздействие в динамике шизофрении разнообразных факторов, вызывающих напряжение компенсаторных возможностей, подробно освещено как в отечественной, так и в иностранной литературе (Крутлов Л.С., 1991, 1995; Ерышев О.Ф., Аркадьев В.В., 1996; Сютр! Ь., 1976).

В последние годы актуализировалась проблема патоморфоза резистентности к традиционным нейролептикам. Наряду с лекарственным, выделяется так называемый социальный патоморфоз психических заболеваний (Хохлов Л.К., 1992). Помимо госпитализма, наблюдающегося при длительном пребывании больного в условиях стационара (Красик Е.Д., Логинович Г.В., 1983), выделяют проявления «внебольничного госпитализма», возникающие у пациентов, длительно находящихся под опекой внеболышчных учреждений с искусственно заниженными социальными требованиями (Гурович И.Я., 1979; Кабанов М.М., 1985, 1988). Эти факторы снижают качество жизни и уровень социального функционирования значительной части психически больных (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003). Формируется новая генерация пациентов, утративших социальные связи. Данное поня-

тие в современной психиатрии используется достаточно часто, однако его дефиниция не проведена. Не определены клинические, социальные, демографические характеристики больных шизофренией, приводящие их к утрате имеющихся социальных связей. Не разработана система верификации данной группы пациентов, что не позволяет сделать качественный прогноз и спрогнозировать жизненный путь таких больных на начальных этапах развития заболевания. Не разработаны технологии «психиатрического сервиса», основной мишенью которых явилось бы восстановление утраченных социальных связей больного и профилактика их утраты.

Эти обстоятельства послужили основанием для данной работы и обусловливают ее актуальность.

Цель исследования. Определить динамику клинико-психопатологических и клинико-нсихологических показателей в процессе применения комплексной реабилитационной модели в отношении больных шизофренией, утративших социальные связи, как основы для усовершенствования подходов к их терапии.

Задачи исследования. Достижение этой цели потребовало решения следующих задач:

1. Изучить динамику клинических характеристик больных шизофренией, утративших социальные связи, в процессе осуществления комплексной модели реабилитации, базирующейся на биопсихосоциальном подходе.

2. Определить «Я»-структуру личности и особенности совпадающего поведения указанных больных, а также изменения в этих показателях на этапе завершения восстановительной программы.

3. Произвести оценку качества жизни изученных пациентов до и после применения комплексной модели реабилитации в сравнении с анализом объективных показателей социального функционирования.

4. Проанализировать взаимовлияние установленных клинических и клинико-психологических характеристик, а также факторов, отражающих утрату больными шизофренией социальных связей.

Научная новизна исследования. Впервые проведен анализ структуры психопатологической симптоматики и ряда клинико-психологических характеристик у больных параноидной шизофренией, утративших социальные связи, в динамике осуществления комплексной реабилитационной программы, основанной на био-психосоциалыюм подходе и объединяющей в единую систему психофармакологические, психотерапевтические и психосоциальные воздействия,

Показано значение особенностей установленной симптоматики и последствий ее влияния на взаимоотношения пациента с сообществом для формирования феномена утраты социальных связей. Выявлены характеристики «Я»-структуры личности в рассматриваемом контингенте больных. Установлено влияние выраженности негативной психопатологической симпитоматики, а также преобладающих среди изученных больных вариантов совпадающего поведения на показатели качества жизни.

Впервые применена комплексная программа терапии больных шизофренией, утративших социальные связи в условиях реабилитационного отделения с общежитием, в которой учитывалась биопсихосоциальная парадигма оказания помощи, объединяющая в единую систему психофармакологические, психотерапевтические и психосоциальные воздействия, что привело к повышению эффективности и качества проводимого лечения.

Практическая значимость проведенной работы. Показана необходимость комплексного обследования подобных-больных с применением углубленного анализа не только клинических, но и клинико-психологических показателей и специального определения «мишеней» психотерапевтического воздействия, дополняющего психофармакотерапию.

Представлен комплекс про1рамм психосоциальной терапии, учитывающий положение пациентов в сообществе и характеристику руинирования их контактов с микроокружением, а так же способствующий более адекватному представлению о своем заболевании, мерах вторичной и третичной профилактики при нем.

Отмеченная в процессе лечения значительная положительная динамика по ряду клинических и клинико-психологических показателей, создает практически

значимые ориентиры, при осуществлении восстановительной терапии и реабилитации больных шизофренией, утративших социальные связи. Полученные данные подчеркивают возможность достижения позитивных изменений в психическом состоянии и социальной адаптации пациентов, которые в практической работе, как правило, рассматриваются как малокурабельные.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В структуре клинических проявлений больных шизофренией, утративших социальные связи, значительное место занимает симптоматика, по своей феноменологии прямо способствующая их самоизоляции. Значительная редукция подобной симптоматики вполне может быть достигнута в процессе применения комплексной реабилитационной программы, основанной на биопсихосоциальном подходе.

2. Утрата больными шизофренией социальных связей обусловлена сложным и сочетанным влиянием факторов, обусловленных психическим состоянием пациентов, и вторичной ролью воздействий, отражающих собственно разрыв контактов с окружающим сообществом.

3. В «Я»-структуре личности, особенностях адаптивного поведения и механизмах психологической защиты больных шизофренией, утративших социальные связи, имеются особенности, по своему характеру прямо способствующие формированию феномена руинирования контактов и своего общественного положения. При осуществлении комплексной реабилитации этих пациентов имеются возможности существенной положительной трансформации указанных характеристик, которая способствует смягчению их взаимоотношений с сообществом.

4. Положительные изменения в процессе осуществления комплексной биопсихосоциальной программы реабилитации включают также оптимизацию оценки пациентами качества своей жизни, снижение уровня ее противоречивости, обусловленной особенностями проявлений шизофрении и клинико-психологическими характеристиками страдающих ею и утративших социальные связи больных.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Бехтеревские чтения» (2003, 2004); на Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 9 научных работ, в том числе 1 статья опубликована в журнале, входящем в перечень изданий для опубликования материалов кандидатских диссертациях (Бюллетень ВАК Минобразования РФ № 4 — 2005 г.).

Структура и объём диссертации. Объем диссертации 228 страниц текста компьютерного набора. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и списка использованной литературы. Указатель литературы включает 322 источников, из них 189 на русском и 133 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 30 рисунками.

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для реализации цели и задач исследования на базе Санкт-Петербургской ГУЗ «Психиатрическая больница № 1 им. П.П. Кащенко» были изучены 207 больных шизофренией, прошедших восстановительную терапию в реабилитационном отделении (с общежитием) для больных, утративших социальные связи, в период с 2001 по 2008 г. Критериями включения пациентов в исследование служило соответствие выявленной у них клинической картины параноидной шизофрении (рубрика F 20.0 классификации МКБ-10) вне обострения или на этапе формирования ремиссии и наличии признаков утраты социальных связей.

Из обследованных 207 пациентов было 142 мужчины (68,6 %) и 65 женщин (31,4 %), в возрасте от 17 до 81 года, средний возраст составил 43,45 ± 0,92 года. Значительное количество исследованных пациентов (42 %) не работали и не учились на момент проведения обследования и 35,3 % больных имели инвалидность 2 группы по психическому заболеванию. Средний срок инвалидности (полных

лет) — 2,69 ± 0,39 лет. Средняя длительность настоящего пребывания в стационаре (в днях) — 770,97 ± 79,51/

В процессе реабилитации изученных больных использовалась комплексная (биопсихосоциальная) модель, включающая психофармакотерапию, с преимущественным использованием атипичных антипсихотиков, различные виды психотерапии, как вербальной индивидуальной, так и вербальной групповой форм (коммуникативно-активирующие группы, группы проблемных дискуссий, тренинг когнитивных и социальных навыков), а так же некоторые виды групповой невербальной психотерапии (арт-терапия, танцевальная психотерапия, музыкальная психотерапия). Важным аспектом примененной реабилитационной программы являлась психосоциальная терапия, включающая групповые тренинги бытовых навыков и навыков независимого проживания, психообразовательные программы для пациентов и членов их семей, терапию занятостью, социально-восстановительную работу, досуговые мероприятия, в том числе, в виде студийной формы деятельности (арт-студия, театральная студия), физкультурно-оздоровительную работу.

В ходе исследования применялись клинико-психопатологический, клинико-анамнестический и экспериментально-психологический методы.

1. Психометрическая оценка выраженности установленной симптоматики осуществлялась с использованием шкалы PANSS (S.R. Kay et al. 1987) Русскоязычная версия апробирована и валидизирована (Мосолов С.Н., 2001).

2. Клинико-психологические и экспериментально-психологические особенности изученных больных исследовались с применением:

«Я-структурного теста» (ISTA), (Тупицин Ю.Я., Бочаров В.В. и др., 1998; Бурбиль И., 2003);

Опросника «Способы копинга» (Lazarus R.S., Folkman S., 1980);

Опросника SBAK «Selbstbeurteilung von Abwehrkonzepten» (Ehlers W., Peter R., 1989).

3. Для анализа социального функционирования и качества жизни использовались:

Специализированная шкала для определения качества жизни больных эндогенными психозами (КЖ-СМ) (Бурковский Г.В., Коцюбинский А.П., Левченко Е.В., 1999);

Шкала оценки социального функционирования и качества жизни психически больных (Гурович И Я., Шмуклер А.Б., 1998).

4. Уровень имеющихся знаний и приобретенных в ходе психообразовательной программы оценивался с помощью Карты оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы (Сальникова Л.И., Мовина Л.Г., 2004).

Все полученные при обследовании каждого пациента данные были внесены в специальную карту и подвергнуты математико-статистической обработке по компьютерным программам SPSS 13.0 и Statistika 7.0. В процессе этой обработки материала исследования вычислялись средние показатели и относительные величины, для сравнения которых проводился анализ с использованием параметрического t-критерия Стыодента; для выявления взаимосвязей между установленными показателями применялся корреляционый анализ. Статистически значимыми принимались результаты при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате исследования больных с помощью шкалы позитивных и негативных расстройств (Positive and Negative Syndrome Scale — PANSS) в начале госпитализации, выявлялись повышенные средние значения по основным субшкалам PANSS и по общей сумме баллов (110,89 ± 0,98). Выраженность негативных синдромов (31,38 ± 0,31) превышала количество позитивных проявлений (26,79 ± 0,06). Показатель субшкалы общей психопатологии составил 52,72 ± 0,79.

Самые высокие значения по отдельным вопросам субшкалы позитивной симптоматики были получены по параметрам дезорганизации мышления (4,60 ± 0,06), подозрительности/идеи преследования (4,45 ± 0,11), бреда (4,11 ± 0,09). Тогда как самые низкие показатели выявлялись в отношении идей величия (2,42 ±0,13).

По представленным в методике PANS S вопросам субшкалы негативной симптоматики самые высокие значения были получены но параметрам пассивная/апатическая социальная самоизоляция (5,45 ± 0,08) и снижение коммуникабельности (5,13 ± 0,07). В то время как самые низкие показатели выявлялись в отношении снижения спонтанности и речевой активности (3,36 ± 0,09) и стереотипности мышления (3,48 ± 0,07).

Наиболее высокими при поступлении были такие значения параметров субшкалы общей психопатологии, как необычное содержание мышления (4,24 ± 0,07), негативизм (4,19 ± 0,07), активная социальная изоляция (4,17 ± 0,06), внутреннее напряжение (4,14 ± 0,07), тревожность (3,86 ± 0,09), нарушение суждений и критики (3,82 ± 0,09) и аутизация (3,78 ± 0,06) (гр. 3). Тогда как наиболее низкие значения наблюдались по вопросам дезориентировка (1,41 ± 0,05), чувство вины (2,14 ± 0,09) и манерность движений и поз (2,17 ± 0,09).

При оценке качества жизни было установлено, что большинство пациентов негативно оценивали благополучие (58,5 %) и удовлетворенность своей жизнью (52,7 % больных); рассматривали свое психическое состояние как в целом хорошее (60,4 %) и были удовлетворены им (87,5 %).

Обследованные больные в основном имели среднее специальное образование (40,1 %), чаще всего это были служащие и в целом были удовлетворены своим образовательным уровнем (62,8 %); тем не менее, они, как правило, не имели длительного трудового стажа (74,4 %), 41,1 % больных сохранили трудоспособность, но не работали, 36,7 % пациентов отделения имели 1, 2 и 3 группу инвалидности по психическому заболеванию, большая часть (56,55 %) были в целом удовлетворены наличием группы инвалидности. За последние 5 лет поменяли место работы только 14,0 % пациентов, большинство из них (44,8 %) сменили работу по психопатологическим причинам.

74,9 % имели достаточную физическую работоспособность и были в основном удовлетворены ею (63,2 %). Большинство пациентов (63,3 %) оценивали свою дневную активность как плохую или очень плохую, и были скорее не удовлетворены этим (65,7 %). Из различных видов дневной активности наиболее часто

больные шизофренией занимались домашним хозяйством, чтением, гуляли и посещали магазины.

34,3 % человек не имели жилья и были зарегистрированы в лечебном учреждении. Среди тех, кто имел официальное место жительства, 50 % имели отдельную комнату в своей квартире, 53,6 % оценивали свои жилищные условия как плохие и в целом были не удовлетворены своими жилищными обстоятельствами (58,1 %).

Финансовая сфера у изученных больных являлась наиболее проблемной и неблагополучной. Большая часть исследованных пациентов — 70,1 % — оценивали свой уровень дохода как низкий или крайне низкий, 72,9 % человек были в основном не удовлетворены своим материальным положением, 44,9 % больным денежных средств хватало только на питание, другие расходы оказывались недоступными, доминирующая часть больных (58,5 %) затрачивали мало средств на продовольствие, в целом низко оценивали собственный пищевой рацион (56 %). У 60,9 % обследованных больных имелся небогатый ассортимент одежды. Пациенты оценили свою обеспеченность одеждой как плохую и очень плохую (60,4 %), в целом их не удовлетворяла данная ситуация (65,7 %).

92,8 % респондентов на момент исследования были не женаты или не замужем, что в целом не удовлетворяло их (73,9 %). Из тех, кто состоял в браке, довольных и не довольных своим семейным положением было примерно равное количество (46,7 % и 53,3 % соответственно). 92,8 % больных имели родственников разной степени родства, но не ближайших. Значительная часть больных (78,6 %) занимали подчиненное положение в семье, и были не довольны этим (70,3 %). Взаимоотношения с родственниками, как правило, носили конфликтный или напряженный характер (60,5 %) и не устраивали обследованных пациентов (65,1 %). У значительной части пациентов (73,4) % потребность иметь друзей отсутствовала или была слабо выражена, контакты с ними носили эпизодический характер, и у пациентов отмечались легкая раздражительность и общий фон недовольства в отношениях с окружающими (52,2 %). 58,4 % больных в основном оказались довольны характером своего общения с людьми.

Специальному анализу была подвергнута структура причин невозможности возвращения пациентов к жизни в сообществе, что и привело к замене их выписки из психиатрического стационара на перевод в социально-реабилитационное отделение. В большинстве случаев (74,9 %) подобной причиной служило сочетание клинических и социальных факторов. В 22,2 % невозможность проживания вне стен больницы преимущественно определялась напряженностью микросоциальных контактов и материальными затруднениями. Только для 2,9 % пациентов решающими в этом отношении являлись исключительно клинические факторы.

Ведущее значение сочетаиного неблагоприятного воздействия клинических и социальных факторов в рассматриваемом аспекте подтверждено также на этапе подведения итогов применения комплексной реабилитационной программы. Установлено, что среди больных, для которых это сочетание факторов явилось причиной направления в социально-реабилитационное отделение, удавалось впоследствии осуществить выписку статистически значимо меньшему количеству пациентов (38,1 ± 5,2 %), чем при преобладании соответствующей негативной роли только клинических (65,0 ± 6,3 %) или только социальных (62,2 ± 6,1 %) воздействий (р < 0,05 , г=2,54 и 1=2,01 соответственно).

При рассмотрении профиля качества жизни больных, оцениваемого с помощью Специализированной шкалы для определения качества жизни больных эндогенными психозами (КЖ-СМ) вскоре после их госпитализации, суммарная оценка качества жизни находилась на среднем уровне (74,33 ± 0,87). Самые высокие значения качества жизни больных получены в сфере микросоциальных отношений (16,42 ± 0,17), а самые низкие в духовной сфере (12,36 ± 0,29). Относительно благополучными являлись сферы психологическая (15,91 ± 0,25) и самоконтроль и самопомощь (15,24 ± 0,27), а сравнительно не благополучной — социально-правовой статус (14,39 ± 0,27). Наиболее низкое качество жизни в обследованной группе наблюдалось по трем специфическим субсферам — качество жизни, связанное с психическим здоровьем (10,07 ± 0,36), красота/дисгармоничность в окружающей жизни (12,36 ± 0,29) и правовое положение психически больного (13,58 ± 0,32). Две из одиннадцати субсфер качества жизни — особенности сексу-

ального общения (18,18 ± 0,23) и ориентировка в себе и в окружающей действительности (17,02 ± 0,33) — являются относительно благополучными. Можно предполагать, что эти субсферы оказались переоцененными изученными больными по причине нежелания признавать очевидные проблемы в этих зонах психического функционирования. По остальным специфическим модулям специализированной шкалы для определения качества жизни больных эндогенными психозами (КЖ-СМ) были получены средние оценки. В порядке убывания субсферы располагались следующим образом: лидерство или психологическая зависимость (15,65 ± 0,31), переживания, связанные с общением (15,45 ± 0,27), самопомощь и психопрофилактика (15,44 ± 0,31), реакции окружающих на диагноз психического заболевания (стигматизация) и внешние проявления болезни (15,21 ± 0,36), самоконтроль или отвлечение от неприятных переживаний (15,03 ± 0,32) и эмоциональная неадекватность (14,79 ± 0,33).

«Я»-струюура личности обследованных больных до начала терапии характеризовалась низкими показателями конструктивных составляющих, при доминировании дефицитарных и деструктивных центральных «Я»-функций. Определялись низкие показатели конструктивной агрессии (7,62 ± 0,18, что соответствует примерно 41,2 Т-баллам), высокие значения дефицитарной агрессии (7,30 ± 0,19, что соответствует примерно 66,5 Т-баллам) и промежуточные — деструктивной агрессии (5,99 ± 0,19, что соответствует примерно 55,7 Т-баллам). Среди шкал, измеряющих характер тревожности, преобладала деструктивная тревога (4,22 ± 0,19, что соответствует примерно 63,1 Т-баллам). При этом определялись низкие значения шкалы конструкгивная тревога (7,61 ± 0,14, что соответствует примерно 46,9 Т-баллам) и промежуточные — дефицитарная тревога (6,24 ± 0,18, что соответствует примерно 60,8 Т-баллам). При первом исследовании (до начала терапии) определялось превалирование дефицитарного (6,47 ±0,18, что соответствует примерно 63,1 Т-баллам) и деструктивного внешнего «Я»-отграничения (6,28 ± 0,14, что соответствует примерно 62,9 Т-баллам). Средние значения шкалы конструктивного внешнего «Я»-отграничения были отчетливо ниже показателей двух предыдущих параметров (7,87 ±0,17, что соответствует примерно 46,8 Т-баллам). У

обследованных больных наблюдалось преобладание деструктивного (5,44 ± 0,13, что соответствует примерно 60,4 Т-баллам) и дефицитарного внутреннего «Ял-отграничения (7,28 ± 0,19, что соответствует примерно 60,1 Т-баллам), при сниженных значениях конструктивного внутреннего «Я»-отграничения (8,79 ± 0,17, что соответствует примерно 44,9 Т-баллам). Определялось доминирование дефицитарного (5,78 ± 0,19, что соответствует примерно 66,3 Т-баллам) и деструктивного нарциссизма (5,96 ± 0,17, что соответствует примерно 62,6 Т-баллам), при сниженных значениях конструктивного нарциссизма (8,04 ±0,16, что соответствует примерно 46,1 Т-баллам). В исследованной группе пациентов наблюдались высокие показатели шкалы дефицитарной сексуальности (4,67 ±0,16, что соответствует примерно 58,1 Т-баллам), низкие средние значения параметра конструктивной сексуальности (6,16 ± 0,25, что соответствует примерно 41,7 Т-баллам), и промежуточные — деструктивной сексуальности (4,29 ± 0,19, что соответствует примерно 49,8 Т-баллам).

Исследование копинг-поведения показало, что обследованные больные применяют обширный спектр стратегий совладания со стрессом. Наиболее часто используемыми копинг-стратегиями у пациентов являлись «планирование решения проблемы» (2,78 ± 0,05), «бегство-избегание» (2,76 ± 0,05) и «конфронтация» (2,56 ± 0,06). Реже всего больные исследованной группы применяли такие копинг-стратегии, как «принятие ответственности» (2,28 ± 0,06), «поиск социальной поддержки» (2,38 ± 0,05) и «положительная переоценка» (2,41 ± 0,05).

Рассмотрение применения у исследуемой группы механизмов психологической защиты показало, что наиболее напряженными, избыточными оказались механизмы «отрицание» (8,57 ± 0,05) и «регрессия» (7,99 ± 0,08). Исходя из особенностей структуры опросника БВАК, значения шкал остальных механизмов психологической защиты — «рационализации», «избегания социальных контактов» и «обращения против объекта» — также оказались повышенными (более 6 стандартных баллов), однако не настолько напряженными и выраженными, как «отрицание» и «регрессия».

Корреляционный анализ психометрической оценки выраженности установленной симптоматики и особенностей защитно-совладающего поведения выявил наличие взаимосвязей субшкалы негативной симптоматики и отдельных копинг-стратегий и механизмов психологической зашиты. При этом неконструктивные копинг-механизмы («бегство-избегание» и «конфронтация»), предполагающие осознанные неадаптивные действия по совладанию со стрессовыми воздействиями, положительно коррелируют с субшкалой негативной симптоматики (т.е. сопряжены с высоким уровнем этих признаков). Тогда как механизмы психологической защиты («обращение против объекта», «избегание социальных контактов» и «регрессия») отрицательно коррелируют с данной субшкалой (т.е. сопряжены с низкой степенью выраженности негативных симптомов).

Также, как и в других подобных исследованиях, статистически достоверных корреляций между клинико-психопатологическими характеристиками и показателями качества жизни больных шизофренией получено не было.

Исследование корреляционных взаимосвязей защитно-совладающего поведения (копинг-стратегий и механизмов психологической защиты) и различных составляющих качества жизни выявляет необходимость осторожной трактовки результатов, полученных с помощью субъективных шкал оценки разнообразных сфер жизненного благополучия в данной нозологической группе. Основываясь на полученных данных, можно говорить о том, что высокие показатели качества жизни у изученных больных нередко обусловлены действием неадаптивных и незрелых защитных механизмов и копинг-стратегий. Так, чем более неадекватное, ригидное и незрелое поведение, вызванное бессознательным действием механизмов психологической защиты «отрицание», «регрессия», «обращение против объекта» и «избегание социальных контактов», демонстрируют больные, тем значительнее у них субъективное ощущение высокого качества жизни. Использование неадаптивных совладающих механизмов («бегство-избегание» и «дистанцирование») позволяет обследованным пациентам формировать ощущение благополучия как жизнедеятельности в целом, так и в отдельных ее областях, прежде всего, социально-правовой и духовной. Напротив, употребление конструктивных копинг-

стратегий («положительная переоценка» и «поиск социальной поддержки») приводит к снижению оценок качества жизни.

Проведенные терапевтические вмешательства доказали свою высокую эффективность в исследованной группе больных. В процессе лечения отмечались значимые изменения средних суммарных оценок по всем основным субшкалам РАЫЗБ: негативной симптоматики (р < 0,001,1 = 21,33), позитивной симптоматики (р < 0,001,1 = 17,16) и общей психопатологии (р < 0,001,1 = 17,02). Наиболее выраженной позитивной коррекции подверглась общая сумма баллов РАКББ — с 110,89 ± 0,98 до 73,11 ± 0,94 (р < 0,001,1 = 27,82).

Проведенное комплексное биопсихосоциальное лечение, включающее в себя психообразовательные групповые занятия, привело к повышению информационной осведомленности больных шизофренией. Самые значительные изменения наблюдались в отношении оценки знаний о течении болезни (р < 0,001,1 = 14,25) и сведений о симптомах заболевания (р < 0,001, I = 13,85), увеличился уровень знаний о симптомах обострения основного заболевания и мерах по их своевременному предупреждению (р < 0,001, г = 8,47 и р < 0,001,1 = 7,87 соответственно). Такой эффект обусловлен направленностью лекционных занятий на освещение именно этих актуальных для пациентов вопросов. При этом отмечена следующая закономерность — чем больше внимания уделялось обсуждению определенной проблемы, тем более значительные изменения в этой области наблюдались после окончания психообразовательной группы. Напротив, относительно малое освещение вопросов активности пациентов в лечебном процессе, их ответственности, привело к отсутствию достоверных изменений по этим параметрам (р > 0,87, г = 0,17ир> 0,52,1 = 0,64 соответственно). Важной составляющей общей эффективности комплексного психосоциального лечения стало повышение стремления к взаимодействию с другими больными шизофренией, в частности с участниками группового процесса, увеличилось желание обмениваться опытом по преодолению негативных последствий заболевания.

В процессе лечения достоверно увеличились оценки по суммарной итоговой оценке качества жизни (р < 0,001, I = 6,80) и всем основным сферам. При этом

максимальный рост показателей (р <0,001, t = 6,33) наблюдался именно по той сфере, которую в начале лечения оценивались пациентами отделения как наименее благополучная — духовная (увеличение значений с 12,36 ± 0,29 до 14,87 ± 0,26). Динамика значений остальных сфер качества жизни была следующей: микросоциальные отношения — с 16,42 ± 0,17 до 18,04 ± 0,19 (р < 0,001, г = 6,23); социально-правовой статус — с 14,39 ± 0,27 до 15,95 ± 0,27 (р < 0,001,1 = 4,06); психологическая сфера — с 15,91 ± 0,25 до 17,29 ± 0,24 (р < 0,001,1 = 4,06); и самоконтроль и самопомощь — с 15,24 ± 0,27 до 16,55 ± 0,25 (р < 0,001,1 = 3,60).

По восьми отдельным специфическим субсферам после проведенных лечебных вмешательств отмечалось значимое увеличение средних оценок, причем наибольший подъем наблюдался в наиболее неблагополучных при госпитализации сферах: качество жизни, связанное с психическим здоровьем (р < 0,001, I = 12,32), переживания, связанные с общением (р < 0,001, I = 6,83), красота/дисгармоничность в окружающей жизни (р < 0,001, I = 6,33), эмоциональная неадекватность (р < 0,001,1 = 6,22), лидерство или психологическая зависимость (р < 0,001,1 = 5,19), самопомощь и психопрофилактика (р < 0,001,1 = 4,53), правовое положение психически больного (р < 0,001, г = 4,32) и реакции окружающих на диагноз психического заболевания (стигматизация) и внешние проявления болезни (р < 0,02,1 = 2,40). Тогда как отсутствие (на статистическом уровне) изменений отмечалось по субсферам наиболее благополучным при поступлении: самоконтроль или отвлечение от неприятных переживаний (р > 0,12,1 = 1,54), особенности сексуального общения (р > 0,52,1 = 0,65) и ориентировка в себе и в окружающей действительности (р > 0,93, 1 = 0,08). Таким образом, самые значительные улучшения (с 10,07 ± 0,36 до 16,33 ± 0,36) выявлялись в субсфере, измеряющей как психическое здоровье пациентов сказывается на переживании ими своей жизни в целом.

У больных шизофренией в ходе терапии на статистически достоверном уровне снизились дефицитарные составляющие всех центральных личностных образований, измеряемых «Я»-структурным тестом (КТА): дефицитарной агрессии (р < 0,001,1 = 3,55), дефицитарной тревоги (р < 0,03,1 = 2,27), дефицитарного

внешнего «Я»-отграничения (р < 0,04, t = 2,12), дефицитарного внутреннего «Я»-отграничения (р < 0,01, t = 2,49), дефицитарного нарциссизма (р < 0,02, t = 2,34) и дефицитарной сексуальности (р < 0,009, t = 2,59). Необходимо отметить высокую результативность проводимого лечения: поскольку дефицитарное состояние центральных «Я»-функций являет собой наиболее выраженное нарушение личностной организации, то конструктивная коррекция дефицита «Я»-функций обнаруживает наиболее терапевтически значимый эффект предлагаемого комплекса мероприятий. Помимо этого, отмечалось одновременное повышение конструктивных шкал «Я»-структурного теста (ISTA), увеличение одной из которых — конструктивной тревоги достигло статистически значимого уровня (р < 0,01, t = 2,51). Отсутствие достоверных изменений по остальным конструктивным и деструктивным параметрам объясняется недостаточностью времени и интенсивности терапевтических вмешательств, для более глубокой трансформации структуры личности больных шизофренией требуется многолетняя, амбулаторная комплексная терапия.

В процессе комплексной психосоциальной терапии произошло достоверное снижение частоты употребления всех неконструктивных копинг-стратегий (дистанцирование (р < 0,001, t = 6,80), конфронтация (р < 0,001, t = 5,60) и бегство-избегание (р < 0,001, t = 7,53)), при одновременном увеличении использования конструктивных копинг-механизмов, в частности положительной переоценки (р < 0,001, t = 5,98), принятия ответственности (р < 0,001, t = 4,62) и поиска социальной поддержки (р < 0,001, t = 3,47). При этом изменилась структура способов совладания со стрессом в пользу большей их адаптивности и эффективности, с преобладанием активных проблемно-решающих и направленных на поиск социальной поддержки копинг-стратегий.

Одним из важных эффектов проводимого лечения у пациентов с шизофренией, утративших социальные связи, является общее значимое снижение интенсивности и напряженности действия механизмов психологической защиты, измеряемых опросником SBAK. При этом наиболее значимое снижение отмечалось в отношении защитных механизмов «отрицание» (р < 0,001, t = 10,23), «избегание

социальных контактов» (р < 0,001, Ч = 7,87) и «рационализация» (р < 0,001, X = 7,31). Показатели таких типов защит, как «рационализация», «обращение против объекта» и «избегание социальных контактов» стали соответствовать средне-нормативным (значения в пределах от 4 до 6 стандартных баллов). Частота использования «отрицания» и «регрессии» (особенно «отрицания») значительно уменьшилась (с 8,57 ± 0,05 до 7,49 ± 0,09), что обеспечило более высокий уровень функционирования психической деятельности исследованных больных за счет большей адекватности, гибкости и зрелости защитного поведения.

ВЫВОДЫ

1. У исследованных больных шизофренией, утративших социальные связи, отмечено состояние формирования ремиссии с преобладанием симптомов, имевших характер самоизоляции, внутреннего напряжения и аутизации. Менее выраженными были резидуальные продуктивные психопатологические проявления, в которых доминировали подозрительность и идеи преследования. В процессе применения комплексной реабилитационной программы в психическом состоянии пациентов наблюдались значительные положительные изменения, затрагивавшие все стороны психометрической оценки по шкале РАИББ.

2. Причина разрыва связей больных шизофренией с окружающим сообществом, как правило, заключалась в сочетанием неблагоприятном влиянии факторов, связанных как с психическим состоянием пациентов (прогредиснтность ведущих симптомов заболевания, частые госпитализации), так и с, во многом вторичным, воздействием конфликтности и напряженности отношений с микросоциальным окружением, а также наличием проблем в материальной сфере.

3. «Я»-структура личности обследованных по методике 1БТА пациентов характеризовалась низкими показателями конструктивных составляющих при доминировании дефицитарных и деструктивных центральных «Я»-функций. В процессе проведенной терапии снизились дефицитарные составляющие всех центральных личностных образований. Помимо этого, отмечалась тенденция к повышению конструктивных шкал, в особенности — конструктивной тревоги.

4. В процессе осуществления комплексной реабилитационной программы отмечались положительные изменения в характеристиках копинг-стратегий и защитно-приспособительного поведения больных шизофренией, утративших социальные связи.

4.1. Изученные пациенты в стрессовых ситуациях были склонны уклоняться от решения возникающих проблем, проявлять нежелание принимать на себя ответственность за их разрешение, отказываться от поиска поддержки. В процессе реабилитации было выявлено увеличение частоты использования конструктивных копинг-механизмов с преобладанием активных проблемно-решающих и направленных на поиск социальной поддержки стратегий. При этом учащение выбора адаптивных копинг-механизмов исследованными больными в процессе применения комплексной системы их реабилитации объяснялась не только эффектами, связанными с направленным конкретно па них психотерапевтическим воздействием, но частично была обусловлена редукцией психопатологических проявлений, получающих отражение в субшкале негативных расстройств шкалы PANSS.

4.2. Структура защитно-приспособительного поведения больных шизофренией, утративших социальные связи, отличалась избыточной напряженностью и выраженностью «отрицания» и «регрессии». В процессе комплексной реабилитации снизилась интенсивность и напряжение механизмов психологической защиты, в особенности в отношение «отрицания» и «регрессии».

5. В сравнении характеристик качества жизни между собой, и их сопоставлении с фактическим уровнем функционирования больных шизофренией, утративших социальные связи, были выявлены определенные противоречия. При негативной оценке пациентами общего благополучия, удовлетворенности жизнью и, особенно, психического здоровья и правового положения, а также при низком уровне дневной активности, психическое состояние и физическая работоспособность рассматривались ими, как хорошие; наиболее высокой оценкой характеризовались субсферы ориентировка в себе и в окружающей действительности, и особенности сексуального общения.

6. Противоречивая оценка качества жизни больными шизофренией, утратившими социальные связи, объяснялась не выраженностью психопатологической симптоматики, а собственно феноменологическими особенностями последней. Подобной противоречивости способствовало и использование неадаптивных совпадающих механизмов («бегство-избегание» и «дистанцирование»), что позволяло обследованным пациентам формировать ощущение благополучия как жизнедеятельности в целом, так и в отдельных ее областях. Напротив, употребление конструктивных копииг-стратегий («положительная переоценка» и «поиск социальной поддержки») приводило к снижению оценок качества жизни.

7. В процессе применения комплексной реабилитационной программы, включающей психофармакотерапию с преимущественным использованием атипичных антипсихотиков, психотерапию в индивидуальной и групповой формах, психосоциальную терапию (тренинги социальных и бытовых навыков, психообразование, терапия занятостью) была отмечена оптимизация оценки пациентами своехх) качества жизни и некоторых показателей социального функционирования.

7.1. Показатели качества жизни улучшились по всем основным сферам и по большинству специфических субсфер, прежде всего в отношение качества жизни, связанного с психическим здоровьем.

7.2. Были достигнуты: вовлечение подавляющего большинства больных в доступные трудовые процессы, редукция напряженности социальных контактов, повышение осведомленности о своей болезни.

Практические рекомендации

1. В оценке состояния больных шизофренией, утративших социальные связи, необходимо учитывать, что формирование данного феномена обусловлено не только стойкими дефицитарными проявлениями, но и неадекватностью защитно-приспособительных и адаптационных механизмов. Следовательно, клиническое исследование этих пациентов должно быть комплексным и включать соответствующие специальные методики анализа подобных характеристик.

2. Субъективная оценка пациентами разнообразных сфер своего жизненного благополучия требует осторожности, поскольку ее неадекватно положительный оггеиок нередко обусловлен действием неадаптивных и незрелых механизмов совладания.

3. В процессе осуществления комплексной лечебной программы, соответствующей биопсихосоциальному подходу, вполне реально достижение существенных положительных изменений состояния больных шизофренией, утративших социальные связи, как в клиническом аспекте, так и в плане их социальной адаптации. В связи с этим формирование феномена утраты пациентами социальных связей не может рассматриваться в практической работе как необратимое.

4. Строгое соблюдение биопсихосоциального подхода означает обязательное включение в него широкого круга психотерапевтических и собственно реабилитационных воздействий, желательно — в условиях специализированных отделений.

5. Основные «мишени» и направления психосоциальной реабилитации в рамках подобной комплексной лечебной программы составляют: коррекция неадаптивных стратегий совладания со стрессом, модификация незрелых механизмов психологических защит, изменение (в рамках возможных интервенций) дефи-цитарных составляющих личностной «Я»-структуры больных шизофренией.

Работы, опубликованные по теме диссертации

Научная статья в журнале по перечню ВАК

1. Лаптева K.M. Опыт организации реабилитационного отделения с общежитием для больных, утративших социальные связи / О.В. Лиманкин, K.M. Лаптева // Социальная и клиническая психиатрия. — 2003. — Т. 13, № 2. — С. 99104.

Другие научные публикации

2. Лаптева K.M. Групповая психотерапия в реабилитационном отделении / K.M. Лаптева // Бехтеревские чтения: материалы Всероссийской научно-

практической конференции с международным участием, Киров, 2003 г. — СПб. -Киров, 2003. — С. 257-258.

3. Лаптева K.M. Комплексные программы лечебной физкультуры в системе психосоциальной реабилитации / Н.В.Щукина, К.М.Лаптева, О.В. Лиманкин // Бехтеревские чтения. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, Киров, 2003 г. — СПб. - Киров, 2003. — С. 483-485.

4. Лаптева К.М Психосоциальная реабилитация хронически больных психиатрического стационара / K.M. Лаптева // Материалы Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» / под ред. В.Н. Краснова, И.Я. Гуровича, Москва, 5-7 октября 2004 г. — М., 2004. — С. 71-72.

5. Лаптева K.M. Восстановительная социореабилитациокная работа в отделении для психически больных, утративших социальные связи / K.M. Лаптева // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: материалы Всеросс. конф. с международным участием «Бехтеревские чтения на Вятке», Киров, 27-28 сентября

2004 г. — М. - Киров, 2004. — Ч. 1. — С. 258-261.

6. Лаптева K.M. Реабилитационное отделение для лиц, утративших социальные связи / K.M. Лаптева // Вопросы подготовки клинических психологов, врачей-психотерапевтов: материалы научно-практической конференции, Оренбург,

2005 г. - Оренбург, 2005. — С. 148-150.

7. Лаптева K.M. Социальная реабилитация в отделении для психически больных, утративших социальные связи / K.M. Лаптева // Современная психиатрия: теория и практика / под ред. Свистуна С.Я. — СПб.: СПб. психиатр, б-ца им. Св. Николая Чудотворца, 2005. — Вып. 2: Реабилитация. — С. 52-53.

8. Лаптева K.M. Принципы работы в отделении в отделении для психически больных, утративших социальные связи / K.M. Лаптева // Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины: сборник тезисов конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 15-17 февраля 2006 г. — СПб.:НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2006. — С.36-37.

9. Лаптева K.M. Реабилитационное отделение с общежитием для больных, утративших социальные связи, в психиатрическом стационаре / О.В. Лиманкин, K.M. Лаптева, Е.В. Канакова // Проблемы и перспективы развития стационарной психиатрической помощи. - СПб., 2009. — Т. 2. — С. 129-140.

Подписано в печать 09.10.2009. Формат 60 х 84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева методом оперативной полиграфии. Заказ № 72. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3, тел. 365-20-80

Актуальность работы. В России шизофрения является основной причиной госпитализации в психиатрические клиники. Каждый шестнадцатый инвалид по болезни в нашей стране (6,4%) — это больной шизофренией (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003).

В. настоящее время в сфере охраны психического здоровья произошла кардинальная смена парадигмы с биологической «медицинской модели» на биопсихосоциальную (Нуллер Ю. Л.,1998; Незнанов Н.Г.; Кабанов М.М., 2003; Kuhn Т., 1970; Zippl A.M., Ridgway P., 1990), ориентированную на интеграцию потребителей услуг системы охраны психического здоровья в сообщество (Carling P.J., 2001; Кабанов М:М., 1980, 1998; Чомпи Л., 1999; Казаковцев Б.А., 2001). В рамках системного подхода к этиопатогенезу шизофрении, в. качестве исходного принимается представление о том, что развитие шизофренического процесса определяется цепочкой последовательно включающихся факторов «уязвимость-диатез-стресс», которые активизируют физиологические и- психологические механизмы более высокого уровня (Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Аксенова И.О., Шейнина Н.С., Зайцев В.В., 2004). Биопсихосоциальный подход нашел широкое распространение в отечественной и западной психиатрии также и в виде внедрения различных психосоциальных реабилитационных технологий (Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., 1998; Картер Р., 2001; Кабанов М.М., Незнанов Н.Г., 2003; Энтони В., Коен М., Фаркас М., 2005; Бабин С.М., 2006; Ньюфельдт О.Г., 2007; Краснов В.Н., Гурович И.Я., Мосолов С.Н., Шмуклер А.Б., 2007; Engel G., 1980; Lehman A.F., 1995; Carling P.J. 1995). В то же время известно, что при чрезмерно интенсивном внедрении данных методов в лечебный процесс может возникнуть эффект «избыточной адаптации» пациентов к терапевтическому сообществу. Данный нежелательный феномен ранее описываемый, как «госпитализм»

Красик Е.Д., Логвинович Г.В., 1983), в настоящее время существенно изменился — это социально-ригидный, дефицитарный тип госпитализма, развитие которого поддерживается недостаточным участием микросоциального, в том числе семейного, окружения, а также неразвитой макросоциальной системой — отсутствием потенциальных партнеров в оказании социально-реабилитационной помощи, государственным медицинским структурам (благотворительных фондов, общественных организаций и пр.). Однако, содержание «госпитализма», не зависимо от причин его вызвавших, остается прежним: у пациента возникают и сохраняются рентные установки и психологическая зависимость от медперсонала, что не способствует развитию' новых и поддержанию имеющихся социальных связей, а также его интеграции в общество. Согласно имеющимся публикациям, повторные госпитализации больных шизофренией достаточно часты — от 60% до 88% (Красик Е.Д., Балашов П.П., 1981; Гурович И.Я. с соавт., 1982; Давыдов, К.В., 2003). Они обусловлены пререцидивными>расстройствами, связанными с различными «социальными отягощениями» (Ильинский- Ю:А., Трофименко С.Н., 1989). Более того, в последние десятилетия почти каждый из авторов, занимающихся вышеозначенными проблемами, представляет данные, свидетельствующие о важности социального фактора в процессах, наблюдающихся в психиатрии, и необходимости его учета в оказании психиатрической помощи. При этом воздействие в динамике шизофрении разнообразных факторов, вызывающих напряжение компенсаторных возможностей, подробно освещено как в отечественной, так и в иностранной литературе (Круглов Л.С., 1991, 1995; Ерышев О.Ф., Аркадьев В.В:, 1996; Сюшр1 Ь., 1976).

В последние годы актуализировалась проблема патоморфоза резистентности к традиционным нейролептикам. Наряду с лекарственным, выделяется так называемый социальный патоморфоз психических заболеваний (Хохлов Л.К., 1992). Помимо госпитализма, наблюдающегося при длительном пребывании больного в условиях стационара (Красик Е.Д., Логинович Г.В., 1983), выделяют проявления «внебольничного госпитализма», возникающие у пациентов, длительно находящихся под опекой внебольничных учреждений с искусственно заниженными социальными требованиями (Гурович И.Я., 1979; Кабанов М.М., 1985, 1988). Эти факторы снижают качество жизни и уровень социального функционирования значительной части психически больных (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003). Формируется новая генерация пациентов, утративших социальные связи. Данное понятие в современной психиатрии используется достаточно часто (Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., 1998; Друзь В.Ф., Будза В.Г. и соавт., 1998; Бабин С.М., 2006; Лиманкин О.В., 2007; Carling P.J. 1995). Не определены клинические, социальные, демографические характеристики больных шизофренией, утративших социальные связи. Не разработана система верификации данной группы пациентов, что не позволяет сделать качественный прогноз и спрогнозировать жизненный путь таких больных на начальных этапах развития заболевания. Не разработаны технологии, основной мишенью которых явилось бы восстановление утраченных социальных связей больного и профилактика их утраты.

Эти обстоятельства послужили основанием для данной работы и обусловливают ее актуальность.

Цель исследования. Определение динамики клинико-психопатологических и клинико-психологических показателей в процессе применения комплексной реабилитационной модели в отношении больных шизофренией, утративших социальные связи, как основы для усовершенствования подходов к их терапии.

Задачи исследования. Достижение этой цели потребовало решения следующих задач:

1. Изучить динамику клинических характеристик больных шизофренией, утративших социальные связи, в процессе осуществления комплексной модели реабилитации, базирующейся на биопсихосоциальном подходе.

2. Определить «Я» - структуру личности и особенности совладающего поведения указанных больных, а также изменения в этих показателях на этапе завершения восстановительной программы.

3. Произвести оценку качества жизни изученных пациентов до и после применения комплексной модели реабилитации в сравнении с анализом объективных показателей социального функционирования.

4. Проанализировать взаимовлияние установленных клинических и< клинико-психологических характеристик, а также факторов, отражающих утрату больными шизофренией социальных связей.

Научная новизна исследования. Впервые проведен анализ структуры психопатологической симптоматики и; ряда клинико-психологических характеристик у больных параноидной шизофренией, утративших социальные связи' в динамике осуществления комплексной реабилитационной программы, основанной на биопсихосоциальном подходе и объединяющей в единую систему психофармакологические, психотерапевтические и психосоциальные воздействия.

Показано значение особенностей установленной симптоматики и последствий ее влияния на взаимоотношения пациента с сообществом для формирования феномена утраты социальных связей. Выявлены характеристики «Я»-структуры личности в рассматриваемом контингенте больных. Установлено влияние выраженности негативной психопатологической симпитоматики, а также преобладающих среди изученных больных вариантов совладающего поведения на показатели качества жизни:

Впервые применена комплексная модель терапии больных шизофренией, утративших социальные связи в условиях реабилитационного отделения с общежитием, в которой учитывалась биопсихосоциальная парадигма оказания помощи, объединяющая в единую систему психофармакологические, психотерапевтические и психосоциальные воздействия, что привело к повышению эффективности и качества проводимого лечения.

Практическая значимость проведенной работы. Показана необходимость комплексного обследования подобных больных с применением углубленного анализа не только клинических, но иклинико-психологических показателей и специального определения «мишеней» психотерапевтического воздействия, дополняющего психофармакотерапию.

Представлен комплекс программ психосоциальной терапии, учитывающий положение пациентов в сообществе и характеристику руинирования их контактов с микроокружением, а так же способствующий более адекватному представлению о своем заболевании, мерах вторичной и третичной профилактики при нем.

Отмеченная в процессе лечения значительная положительная динамика по ряду клинических и клинико-психологических показателей, создает практически значимые ориентиры, при- осуществлении восстановительной терапии и реабилитации больных шизофренией, утративших социальные связи. Полученные данные подчеркивают возможность достижения позитивных изменений в психическом состоянии и социальной- адаптации пациентов, которые в практической работе, как правило, рассматриваются как малокурабельные.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. В структуре клинических проявлений больных шизофренией, утративших социальные связи, значительное место занимает симптоматика, по своей феноменологии прямо способствующая их ; самоизоляции. Значительная редукция подобной симптоматики вполне может быть достигнута в процессе применения комплексной реабилитационной программы, основанной на биопсихосоциальном \ подходе.

2. Утрата больными шизофренией социальных связей обусловлена сложным и сочетанным влиянием факторов, обусловленных психическим состоянием пациентов, и вторичной ролью воздействий, отражающих собственно разрыв контактов с окружающим сообществом.

3. В «Я-структуре» личности, особенностях адаптивного поведения и механизмах психологической- защиты больных шизофренией, утративших социальные связи, имеются особенности, по своему характеру прямо способствующие формированию феномена руинирования контактов и своего общественного положения. При осуществлении комплексной реабилитации^ этих пациентов имеются возможности существенной» положительной трансформации указанных характеристик, которая способствует смягчению их взаимоотношений- с сообществом.

4. Положительные изменения в, процессе осуществления-комплексной биопсихосоциальной модели- реабилитации включают также оптимизацию оценки пациентами качества своей жизни, снижение уровня ее противоречивости, обусловленной особенностями- проявлений' шизофрении и клинико-психологическими характеристиками страдающих ею и утративших социальные связи больных.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Бехтеревские чтения» (2003, 2004); на Российской конференции «Современные тенденции организации^ психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (2004).

Публикации. По материалам диссертации- опубликованы 9 научных работ, в том числе 1 статья опубликована в журнале, входящем в-перечень изданий для опубликования материалов кандидатских диссертациях (Бюллетень ВАК Минобразования РФ № 4 — 2005 г.).

Структура и объём диссертации. Объем диссертации 241 страницу текста компьютерного набора. Диссертация состоит из введения, пяти

выводы

1. У исследованных больных шизофренией, утративших социальные связи; отмечено состояние формирования ремиссии с преобладанием симптомов, имевших характер самоизоляции, внутреннего напряжения и аутизации. Менее выраженными были резидуальные продуктивные психопатологические проявления, в которых доминировали подозрительность и идеи преследования. В процессе применения комплексной реабилитационной программы в психическом состоянии пациентов^ наблюдались значительные положительные- изменения, затрагивавшие все стороны психометрической оценки по шкале РАМБЗ.

2. Причина разрыва связей больных шизофренией с окружающим сообществом, как правило, заключалась в, сочетанием 1 неблагоприятном влиянии факторов, связанных как с психическим состоянием пациентов /прогредиентность ведущих симптомов заболевания, частые госпитализации/, так и- с, во многом вторичным, воздействием-конфликтности и напряженности- отношений с микросоциальным окружением, а также наличием проблем в материальной сфере.

3. «Я»-структура личности, обследованных по методике КТА пациентов характеризовалась низкими показателями конструктивных составляющих при доминировании, дефицитарных и деструктивных центральных «Я»-функций. В процессе проведенной терапии снизились дефицитарные составляющие всех центральных личностных образований. Помимо этого, отмечалась тенденция к повышению конструктивных шкал, в особенности — конструктивной тревоги.

4. В процессе осуществления комплексной- реабилитационной программы отмечались положительные изменения в характеристиках копинг-стратегий и защитно-приспособительного поведения больных шизофренией, утративших социальные связи.

4.1. Изученные пациенты в стрессовых ситуациях были склонны уклоняться от решения возникающих проблем, проявлять нежелание принимать на себя ответственность за их разрешение, отказываться от поиска поддержки. В процессе реабилитации было выявлено увеличение частоты использования конструктивных копинг-механизмов с преобладанием активных проблемно-решающих и направленных на поиск социальной' поддержки стратегий При этом учащение выбора адаптивных копинг-механизмов исследованными больными в процессе применения комплексной системы их реабилитации объяснялась не только эффектами, связанными с направленным конкретно на них психотерапевтическим воздействием, но частично была обусловлена редукцией психопатологических проявлений, получающих отражение в субшкале негативных расстройств шкалы PANSS.

4.2. Структура защитно-приспособительного поведения больных шизофренией, утративших социальные связи, отличалась избыточной напряженностью и выраженностью «отрицания» и «регрессии». В процессе комплексной реабилитации- снизилась интенсивность и напряжение механизмов психологической защиты, в особенности в отношение «отрицания» и «регрессии».

5. В сравнении характеристик качества жизни* между собой, и их сопоставлении с фактическим уровнем функционирования больных шизофренией, утративших социальные связи, были выявлены определенные противоречия. При негативной оценке пациентами общего благополучия, удовлетворенности жизнью и, особенно, психического здоровья и правового положения, а также при низком уровне дневной активности, психическое состояние и физическая работоспособность рассматривались ими, как хорошие; наиболее высокой оценкой характеризовались субсферы ориентировка в себе и в окружающей действительности, и особенности сексуального общения.

6. Противоречивая оценка качества жизни больными шизофренией, утратившими социальные связи, объяснялась не выраженностью психопатологической симптоматики, а собственно феноменологическими особенностями последней. Подобной противоречивости способствовало и использование неадаптивных совпадающих механизмов («бегство-избегание» и «дистанцирование»), что позволяло обследованным пациентам формировать ощущение благополучия как жизнедеятельности в целом, так и в отдельных ее областях. Напротив, употребление конструктивных копинг-стратегий («положительная переоценка» и «поиск социальной поддержки») приводило к снижению оценок качества жизни.

7. В процессе применения комплексной реабилитационной программы, включающей психофармакотерапию с преимущественным использованием атипичных анти психотиков, психотерапию в индивидуальной и групповой формах, психосоциальную терапию (тренинги социальных и бытовых навыков, психообразование, терапия занятостью) была отмечена оптимизация оценки пациентами своего качества жизни и некоторых показателей социального функционирования.

7.1. Показатели качества жизни улучшились по всем основным сферам и по большинству специфических субсфер, прежде всего в отношение качества жизни, связанного с психическим здоровьем.

7.2. Были достигнуты: вовлечение подавляющего большинства больных в доступные трудовые процессы, редукция напряженности социальных контактов, повышение осведомленности о своей болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1-. В оценке состояния1 больных шизофренией, утративших социальные связи, необходимо учитывать, что формирование данного феномена обусловлено не только стойкими дефицитарными проявлениями, но и неадекватностью защитно-приспособительных и адаптационных механизмов. Следовательно, клиническое исследование этих пациентов должно быть комплексным и включать соответствующие специальные методики анализа подобных характеристик.

2. Субъективная оценка пациентами разнообразных сфер своего жизненного благополучия требует осторожности, поскольку ее неадекватно положительный оттенок нередко обусловлен действием неадаптивных и.незрелых механизмов совладания.

3. В процессе' осуществления комплексной, лечебной программы, соответствующей биопсихосоциальному подходу, вполне реально достижение существенных положительных изменений состояния, больных шизофренией, утративших социальные связи, как в клиническом аспекте, так и в плане их социальной адаптации. В связи с этим формирование феномена утраты пациентами социальных связей не может рассматриваться в практической работе как необратимое.

4. Строгое соблюдение биопсихосоциального подхода означает обязательное включение в него широкого круга психотерапевтических и собственно реабилитационных воздействий, желательно — в условиях специализированных отделений.

5. Основные «мишени» и направления психосоциальной реабилитации в рамках подобной комплексной лечебной программы составляют: коррекция неадаптивных стратегий совладания со стрессом, модификация незрелых механизмов психологических защит, изменение (в рамках возможных интервенций) дефицитарных составляющих личностной «Я»-структуры больных шизофренией.