Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Динамика глобальной и регионарной сократимости левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.06
Автореферат диссертации по медицине на тему Динамика глобальной и регионарной сократимости левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования
на правах рукописи
Журавская Надежда Тимофеевна
ДИНАМИКА ГЛОБАЛЬНОЙ И РЕГИОНАРНОЙ СОКРАТИМОСТИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
14.00.06 - кардиология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург - 2005
Работа выполнена в ФГУ «Научно-исследовательский институт кардиологии имени В.А. Алмазова» Росздрава
Научный руководитель: кандидат медицинских наук Мария Николаевна Прокудина.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Андрей Онуфриевич Нестерко, доктор медицинских наук, профессор Владимир Игоревич Новиков.
Ведущее учреждение - Институт физиологии им. И.П. Павлова
Защита состоится «20» июня 2005 г. в _ час на заседании
диссертационного совета Д. 208.054.01 при ФГУ «Научно-исследовательский институт кардиологии имени В.А. Алмазова» Росздрава (194156, г. Санкт-Петербург, пр. Пархоменко, д. 15) в зале заседаний Ученого совета.
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке института.
Автореферат разослан_мая 2005г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук
А.О. Недошивин
гось-ц-
/46 54
3 /г/ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее осложнения продолжают лидировать в статистике смертности и стойкой утраты трудоспособности населения России (Белоусов Ю.Б., и др., 2002; Лякишев А.А, и др., 2002). В связи с развитием кардиохирургии, в последнее время увеличивается количество пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на сердце. Коронарное шунтирование (КШ) - один из наиболее эффективных методов лечения ИБС, позволяющий увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациента (Раэваташ Е., е1 а1., 1985; Уатаиэкав Е., е! а1.,
Проблема оценки отдаленных результатов КШ в последнее время становится все более актуальной. Анализ клинического течения заболевания недостаточен для получения объективной информации о результатах реваскуляризации в отдаленный период. Использование традиционных нагрузочных тестов в диагностике преходящей ишемии у таких пациентов ограничено наличием исходных электрокардиографических (ЭКГ) изменений (Kafka Н., et al.,1995). Широкому использованию радионуклидных методов диагностики препятствуют лучевая нагрузка и стоимость исследования. Наиболее информативным методом оценки отдаленных результатов КШ является коронарошунтография. Однако вследствие инвазивности и высокой стоимости этого метода, применение его весьма ограничено даже в экономически развитых странах.
Одним из эффективных неинвазивных способов оценки отдаленных результатов операции КШ является диагностика преходящей ишемии миокарда с помощью стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) (Arruda А.М., et al 2001; Piscione F., et al., 2001; Бурдули H. M. и др., 2002). Важным преимуществом этого метода является возможность топической диагностики поражения коронарного русла. В связи с этим изучение регионарной сократимости миокарда левого желудочка после операции шунтирования является весьма актуальным. Известно, что пациенты, перенесшие операцию
1988).
реваскуляризации миокарда, в большинстве своем имеют нарушения регионарной сократимости миокарда левого желудочка (ЛЖ). Часто это обусловлено наличием рубцовых изменений после перенесенных инфарктов миокарда (ИМ), а также ремоделированием ЛЖ вследствие ишемической кардиомиопатии. Эти факторы часто затрудняют интерпретацию стресс-ЭхоКГ. Остается нерешенным вопрос о влиянии самого факта перенесенного КШ на изменения глобальной и регионарной систолической функции миокарда ЛЖ при нагрузке у пациентов с исходно неизмененной в покое сократимостью миокарда.
В последние годы продолжается активная дискуссия о целесообразности применения артериальных шунтов ((Jegaden О., et al., 1998; Merlo M., et al., 2003; Cameron J., et al., 2004; Verma S., et al., 2004). В то время как преимущество использования внутренней грудной артерии для реваскуляризации миокарда уже не вызывает сомнений (Grondin С.М., et al., 1984; Luscher T.F., et al., 1988), применение лучевой артерии (ЛА) в качестве шунта все еще обсуждается. Несмотря на хорошие непосредственные результаты использования лучевой артерии, нет достоверных данных об отдаленных результатах ее применения и влияния на глобальную и регионарную функцию ЛЖ (Verma S., et al., 2004).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценить динамику сократительной функции сердца у больных ИБС после операции коронарного шунтирования при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Оценить изменения глобальной сократительной функции левого желудочка при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой у пациентов до операции реваскуляризации миокарда и через 2 - 3 года после коронарного шунтирования.
2. Изучить состояние регионарной сократимости миокарда левого желудочка при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой у пациентов до и после операции коронарного шунтирования.
3. Проанализировать значимость разграничения гипокинезии по степеням тяжести для интерпретации результатов стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.
4. Выявить особенности параметров глобальной и регионарной систолической функции миокарда левого желудочка через 2-3 года после операции коронарного шунтирования в зависимости от вида используемых при реваскуляризации коронарных шунтов.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ До операции коронарного шунтирования изменения глобальной и регионарной сократимости левого желудочка сердца при физической нагрузке в большей степени зависят от тяжести поражения коронарного русла, чем от наличия повреждения миокарда вследствие ранее перенесенного инфаркта.
Разграничение гипокинезии по степеням тяжести при проведении стресс-эхокардиографии позволяет более точно выявлять больных ИБС с поражением трех магистральных коронарных артерий и/или ствола левой коронарной артерии и/или проксимального отдела передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.
У пациентов с ИБС через 2,5 года после выполнения операции коронарного шунтирования с использованием как венозных шунтов, так и лучевой артерии в качестве коронарного кондуита, регистрируется улучшение показателей глобальной и регионарной сократительной функции миокарда по сравнению с дооперационными данными.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА Доказано, что физическая нагрузка вызывает у больных ИБС изменения глобальной и регионарной сократимости левого желудочка сердца, тяжесть которых в большей степени зависит от количества
пораженных коронарных артерий, чем от наличия постинфарктного повреждения миокарда.
Показано преимущество разграничения гипокинезии по степеням тяжести для определения прогноза пациентов ИБС при интерпретации результатов стресс-эхокардиографии.
Выявлена положительная динамика показателей глобальной и регионарной сократительной функции миокарда у пациентов ИБС через 2,5 года после выполнения операции коронарного шунтирования, при этом больные, оперированные с использованием и без использования лучевой артерии в качестве шунта, не различаются по этим параметрам.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ При проведении стресс-эхокардиографических исследований разграничение гипокинезии по степеням тяжести позволит более точно верифицировать пациентов ИБС, имеющих высокую вероятность поражения трех магистральных коронарных артерий и/или ствола левой коронарной артерии и/или проксимального отдела передней межжелудочковой ветви для своевременного направления их на реваскуляризацию миокарда.
Полученные данные о функциональном состоянии сердца через 2,5 года после операции коронарного шунтирования с использованием лучевой артерии в качестве шунта позволяют рекомендовать применение данной артерии для реваскуляризации миокарда.
АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования и основные положения работы были представлены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского эхокардиографического клуба (2002); на II съезде кардиологов Южного Федерального Округа (Ростов-на-Дону, 2002); на II Международном симпозиуме «Актуальные вопросы эхокардиографии» (Санкт-Петербург, 2002); на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002); в рамках медико-социальной акции «Неделя здорового сердца и мозга» (Санкт-
Петербург, 2003). Материалы исследования использовались в 9 печатных работах.
Результаты исследования используются при стресс-эхокардиографических пробах и для обучения специалистов в клинике ФГУ «Научно-исследовательский институт кардиологии имени В.А. Алмазова» Росздрава, в Елизаветинской больнице Санкт-Петербурга, в Ленинградской областной клинической больнице.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Общий объем диссертации составляет 126 страниц машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 19 рисунками. Библиографический указатель включает 153 литературных источника (26 российских и 127 зарубежных).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В исследование было включено 70 человек с ИБС в возрасте от 38 до 69 лет, средний возраст - 54,9±7,6 лет. В исследуемой группе преобладали мужчины - 62 человека (88,6%), женщины - 8 человек (11,4%). Большинство больных до реваскуляризации перенесли ИМ - 47 человек (67,1%). Абсолютное большинство пациентов - 69 человек (98,6%) до КШ имели синдром стенокардии. Из них- у 59 человек (84,3%) отмечалось наличие стенокардии напряжения 3 функционального класса (ф.кл.) по классификации Канадской кардиологической ассоциации, у 6 человек (8,6%) - 2 ф.кл., у 3 пациентов (4,3%) - 4 ф.кл., у 1 больного (1,4%) -1 ф.кл. 1 пациент (1,4%) не имел синдрома стенокардии. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца 1 ф.кл. была диагностирована у 16 больных (22, %), 2 ф.кл - у 13 больных (18,6%). У 41 пациента (58,6%) отсутствовали признаки ХСН.
Всем пациентам проводилась стресс-ЭхоКГ со ступенчато нарастающей физической нагрузкой (ФН) на вертикальном велоэргометре. Начальная ступень - 50 ватт с последующим возрастанием нагрузки на 25
Ватт каждые две минуты. Во время пробы проводилась непрерывная регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях. На каждой ступени нагрузки регистрировался уровень артериального давления. Пробы проводились с использованием программ для нагрузочных тестов «Альтоника». Эхокардиографическое исследование выполнялось на аппарате Hewlett Packard Sonos 2000 (Philips), с использованием датчика частотой 2,5 MHz. До нагрузки были получены изображения сердца в четырех стандартных эхокардиографических позициях. Все изображения сохранялись в цифровом формате в режиме «кинопетли». Основными причинами прекращения нагрузки были стандартные критерии для нагрузочных проб (Fletcher G.F., et al., 1995; Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2002). Сразу после остановки в течение 60-120 секунд были получены четыре стандартные эхокардиографические позиции сердца, аналогичные исходным. Нарушения регионарной сократимости оценивались в 22 сегментах ЛЖ при сравнении изображений до и после нагрузки бок о бок, с помощью полуколичественного анализа, когда каждому типу асинергии отдельных сегментов в зависимости от тяжести нарушения кинетики миокарда присваивается свой индекс. Для расчета применялась пятибалльная шкала N. Shiller : 1 балл - нормальная сократимость, 2 - гипокинезия, 3 - акинезия, 4 - дискинезия, 5 - аневризма; и семибалльная шкала с разграничением гипокинезии по степеням тяжести на легкую, умеренную и тяжелую. Общий индекс нарушений регионарной сократимости ЛЖ (ИНРС) рассчитывается как сумма индексов нарушений локальной сократимости отдельных сегментов, деленная на количество анализируемых сегментов. Также проводился расчет ИНРС по 7-балльной шкале в зонах каждой из трех магистральных коронарных артерий в соответствии с общепринятой схемой 1фовоснабжения ЛЖ. Он высчитывался как сумма индексов нарушений сократимости сегментов, кровоснабжаемых одной из магистральных коронарных артерий, деленная на общее количество сегментов, кровоснабжаемых данной артерией. Оценка глобальной систолической функции ЛЖ проводилась путем измерения фракции выброса
(ФВ) ЛЖ планиметрическим методом Ellipsoid «площадь - длина» в верхушечной четырехкамерной позиции по формуле: V=0,85XA2/L, где V -объем ЛЖ; А - площадь ЛЖ в верхушечной четырехкамерной позиции; L -длинная ось ЛЖ в том же сечении.
Всем пациентам выполнялась коронароангиография по методу Judkins в сроки не более 6 месяцев от проведения стресс-ЭхоКГ. Стеноз коронарной артерии считался значимым при наличии сужения не менее 50 % просвета сосуда. Сужение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) расценивалось как поражение двух магистральных коронарных артерий: передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и огибающей ветви (ОВ). Стенотические изменения трех магистральных коронарных артерий были выявлены у 45 пациентов (64,3%). Поражение ПМЖВ и ОВ - у 8 пациентов (11,4%), стеноз ПМЖВ и правой коронарной артерии (ПКА) - у 7 пациентов (10,0%). Поражение ОВ и ПКА - у 2 пациентов (2,86%). Изолированное стенозирование ПМЖВ - 7 пациентов (10,0%). Все пациенты с изолированным стенозом ПМЖВ имели поражение проксимального отдела. Изолированное сужение ПКА выявлено у одного пациента (1,43%).
Критерием включения в исследование являлась операция КШ, выполненная в 2001-2002гг. Левая внутренняя трудная артерия в качестве шунта использовалась у 67 пациентов (95,71%), лучевая артерия - у 27 пациентов (38,57%), вены нижних конечностей - у 51 пациента (72,85%). Всего в среднем на одного пациента приходилось 2,37±0,73 шунта.
До операции проводилась оценка клинического течения ИБС, выполнялось стресс-ЭхоКГ с ФН на вертикальном велоэргометре. Через 2-3 года после КШ вновь оценивалось клиническое состояние пациентов, повторно проводилась стресс-ЭхоКГ. Средний период наблюдения от момента КШ до повторного обследования составил 30,9±4,9 месяцев.
Пациенты были разделены на следующие группы: 1) группа больных, перенесших ИМ до КШ - 47 пациентов (67,14%); 2) группа больных без ИМ в анамнезе - 23 пациента (32,86%).
По данным коронарографии пациенты были разделены на две группы: 1) группа больных, имеющих поражение 2-3 магистральных артерий сердца - 62 пациента (88,6%); 2)группа больных с поражением одной магистральной артерии сердца - 8 пациентов (11,43%).
В зависимости от тяжести поражения артерий сердца были выделены две группы: 1)группа больных с тяжелым поражением коронарного русла (ТПКР), в которую включались пациенты, имеющие стеноз трех магистральных коронарных артерий и/или ствола ЛЕСА и/или стеноз проксимального сегмента ПМЖВ - 64 человека (91,4%); 2) группа, не имеющая ТПКР - 6 человек (8,6%).
По типу шунтирующего материала пациенты были разделены на следующие группы: 1) группа больных, у которых КШ выполнялось с использованием JIA в качестве шунта - 27 человек (38,6%); 2) группа больных, у которых КШ выполнялось без использования JIA - 38 человек (54,3%). В каждой из этих групп для шунтирования ПМЖВ применялась левая внутренняя грудная артерия. Достоверных различий по возрасту и полу между этими группами не было. Однако в группе больных, у которых КШ выполнялось с использованием JIA отмечалось достоверно большее количество пораженных магистральных артерий сердца (2,81±0,40 против 2,30±0,80; р<0,005); а также большее количество коронарных шунтов (2,78±0,42 против 2,08±0,78; р<0,0001).
Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы Statistica 5,5 для Windows. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы был принят равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
До коронарного шунтирования мощность достигнутой нагрузки составила в среднем 96,8±20,8 Вт. Достигнутая частота сердечных сокращений (ЧСС) - 117,0±18,3 уд/мин. Процент достижения максимальной ЧСС в процессе ФН был равен 72,1%±11,4. Средний уровень максимального
систолического давления при ФН составил 169,7±26,1 мм рт.ст. Ишемические изменения сегмента БТ-Т на ЭКГ в процессе нагрузки регистрировались у 45 пациентов (64,3%).
ФВ левого желудочка в покое составила 54,7%±10,7(22 + 75), ФВ после нагрузки 47,2%±12,9 (25+85). Пациентов, имеющих резкое снижение ФВ в покое (<35%) в исследуемой группе было 4 человека (5,71%). Снижение ФВ после ФН в среднем равнялось -7,4%±10,0 (-27+15) (р<0,00001). В подгруппе пациентов, перенесших ИМ до КШ, получено достоверное снижение ФВ после нагрузки по сравнению с ФВ в покое. Подобная динамика отмечалась в подгруппах больных без ИМ, а также у пациентов с поражением нескольких коронарных артерий. Только в подгруппе больных с поражением одного коронарного сосуда не было достоверных различий в изменении ФВ после нагрузки (табл. 1)
Таблица 1
Средние значения ФВ до и после нагрузки до КШ _
ФВ в покое (%) ФВ после нагрузки (%) Изменение ФВ при нагрузке(%) Р
Все больные N = 70 54,7 ±10,7 47,2 ± 12,9 -7,4 ±10,0 0,00001
ИМ в анамнезе N = 47 52,3 ±10,5 44,6 ± 12,8 - 7,7 ± 9,3 0,00001
Без ИМ N = 23 59,6 ±9,5 52,6 ±11,3 -7,0 ±11,5 0,001
С поражением одного сосуда, N = 8 56,3 ±11,2 53,3 ± 14,3 -3,0 ±8,8 N8
С поражением 2-3 сосудов, N = 62 54,5 ± 10,7 46,4 ±12,5 -8,0 ±10,1 0,00001
Значения представлены в виде М ± а. N8 - различие не достоверно.
Однако среди пациентов, имеющих значимое стенотическое сужение трех магистральных артерий сердца, ФВ в покое при наличии ИМ в анамнезе (52,0%±10,9) статистически не отличалась от ФВ в покое при отсутствии ИМ (57,5%±10,9). ФВ после нагрузки также не имела достоверных различий у этих групп пациентов при поражении всех трех магистральных артерий сердца (43,9%±12,2 против 47,8%±11,1 соответственно).
ФВ в покое у пациентов, имеющих ТПКР, составила 54,23%±10,87, у больных без ТПКР - 59,17%±7,91 (ЫЭ). ФВ ЛЖ после ФН у больных с ТПКР
уменьшалась до 45,58%±11,60 (р<0,0001). У пациентов, не имеющих ТГЖР, ФВ после ФН увеличивалась до 64,67%±12,0.
Таким образом, величина ФВ ЛЖ после ФН больше зависит от количества пораженных коронарных артерий, чем от наличия в анамнезе ИМ. ФВ в покое не зависит от количества пораженных магистральных артерий сердца. Однако наличие 2-3 пораженных коронарных артерий и/или проксимального поражения ПМЖВ и/или ствола ЛКА вызывает статистически значимое снижение ФВ после ФН.
Индекс нарушений регионарной сократимости левого желудочка по 5-балльной шкале (ИНРС-56) до нагрузки составил 1,52±0,55 (1,00+2,82), после нагрузки 2,32±0,45 (1,0+3,0), то есть достоверно увеличивался (р<0,0001) на 0,79±0,49 балла (-0,11+1,75). ИНРС по 7-балльной шкале (ИНРС-76) до нагрузки был равен 2,1±1,15 (1,00+4,82), после нагрузки 3,79±0,97 (1,0+5,1), прирост составил 1,69±1,04 (-0,22+3,69) (р<0,0001).
Анализ тяжести нарушений регионарной сократимости после нагрузки в зонах кровоснабжения магистральных коронарных артерий выявил значимую корреляционную связь по следующим показателям: наличие сужения ПМЖВ и ИНРС-76 в бассейне ее кровоснабжения (г§=0,24; р<0,05); поражение ОВ и ИНРС-76 в зоне ее кровоснабжения (г§=0,34; р<0,005); стеноз ПКА и ИНРС-76 в зоне ее кровоснабжения (г8=0,35; р<0,005). В состоянии покоя корреляционных связей по этим показателям не выявлено. Это свидетельствует о точности топической диагностики поражения коронарного русла при использовании расчета ИНРС после ФН в зонах кровоснабжения основных коронарных сосудов сердца при стресс-ЭхоКГ.
ИНРС-76 в зоне кровоснабжения ПМЖВ в покое составил 2,28±1,35 балла, а после ФН 4,13±1,02 балла (р<0,0001). ИНРС-76 в покое в бассейне кровоснабжения ОВ равнялся 1,67±1,08 балла, а после ФН увеличивался до 3,21±1,23 балла (р<0,0001). В зонах кровоснабжения ПКА ИНРС-76 в покое составил 2,19±1,42 балла, после нагрузки 3,68±1,64 балла (р<0,0001). В подгруппе больных с наличием ИМ в анамнезе значения ИНРС в покое и
после ФН были достоверно хуже, чем в группе пациентов без ИМ за исключением зоны ПМЖВ после ФН (табл. 2).
Таблица 2
Средние значения регионарной сократимости ЛЖ при ФН у больных с _наличием и отсутствием ИМ в анамнезе до КШ_
Показатель ИМ в анамнезе N = 47 Нет ИМ N = 23
ИНРС-56:
в покое 1,71 ± 0,56""" 1,15 ±0,27**
после нагрузки 2,40 ±0,45* 2,15 ±0,44*
ИНРС-76:
в покое 2,49 ± 1,19** 1,32 ±0,53**
после нагрузки 3,97 ±0,92* 3,43 ±0,98*
ИНРС ПМЖВ:
в покое 2,76 ±1,36** 1,30 ±0,64**
после нагрузки 4,27 ±0,98 3,84 ± 1,06
ИНРС ОВ:
в покое 1,94 ±1,21** 1,12 ±0,36**
после нагрузки 3,43 ±1,21* 2,75 ±1,18*
ИНРС ПКА:
в покое 2,45 ±1,51** 1,67 ± 1,08**
после нагрузки 3,96 ±1,37* 3,12 ±1,45*
Значения представлены в виде М±а; ** -р< 0,0001; * -р < 0,05;
Анализ нарушений регионарной сократимости миокарда после ФН в зонах кровоснабжения ОВ и ПКА показал достоверное увеличение ИНРС-76 (р<0,05) у пациентов, перенесших ранее ИМ по сравнению с пациентами без ИМ в анамнезе. Достоверных различий величин ИНРС-76 после нагрузки в зоне кровоснабжения ПМЖВ в этих подгруппах не было. Также не было выявлено достоверных различий ИНРС-76 после нагрузки в зависимости от наличия в анамнезе ИМ у пациентов с поражением двух-трех магистральных артерий сердца.
У пациентов, относящихся к группе ПЖР, не было достоверных отличий в тяжести нарушений регионарной сократимости в состоянии покоя от группы больных, без ТПКР. Однако после ФН регионарная сократимость ЛЖ у этих групп пациентов достоверно отличалась, за исключением зоны ПКА (табл. 3).
Таким образом, тяжесть нарушений регионарной сократимости после ФН при стресс-ЭхоКГ меньше зависит от наличия в анамнезе ИМ, а больше
связана с тяжестью поражения коронарного русла (наличие проксимального поражения ПМЖВ и/или ствола ЛКА и/или поражение трех магистральных артерий сердца).
Таблица 3
Нарушения регионарной сократимости у пациентов с наличием и
отсутствием тяжелого поражения коронарного русла
Показатель Груша с ТПКР N = 64 Группа без ТПКР N = 6 Р
До нагрузки: ИНРС-56 1,55 ± 0,56 1,23 ± 0,35 N8
ИНРС-76 2,16 ±1,17 1,51 ±0,89 ЫЭ
ИНРСПМЖВ 2,34 ±1,35 1,60 ± 1,26 N8
ИНРСОВ 1,72 ±1,12 1,14 ±0,22 N8
ИНРСПКА 2,25 ± 1,44 1,63 ± 1Д0 N8
После нагрузки: ИНРС-56 2,37 ±0,41 1,79 ±0,57 0,005
ИНРС-76 3,90 ±0,86 2,67 ±1,40 0,005
ИНРСПМЖВ 4,25 ±0,88 2,84 ± 1,52 0,0001
ИНРСОВ 3,33 ± 1,16 1,93 ± 1,43 0,01
ИНРСПКА 3,74 ±1,40 3,00 ± 1,78 N8
Значения представлены в виде М ± а. N8 - различие не достоверно.
Для определения диагностической значимости разделения гипокинезии по степеням тяжести, методом построения классификационных деревьев установлено пороговое значение ИНРС-76 после нагрузки - 1,41 балла - для верификации пациентов, имеющих ТПКР. При оценке тяжести нарушений регионарной сократимости по 5-балльной шкале к выраженным нарушениям принято относить ИНРС-56 равным 2,0 и более балла. Среди пациентов группы с ТПКР в нашем исследовании 10 больных (14,3 %) имели ИНРС-56 менее 2,0 баллов (1,32+1,96). В то же время ИНРС-76 у этих пациентов составлял в среднем 2,67 балла (1,64+3,94). Таким образом, можно рекомендовать применение расчета ИНРС-76 как более чувствительного для выявления больных с ТТЖР.
Результаты обследования через 2,5 года после КШ: Выживаемость составила 94,28% (87,70+98,50) - 66 человек. Общая смертность (4 человека) - 5,72% (4,55+6,85). Смертность от сердечно-сосудистых причин (ИМ)
составила 2,86% (1,87+3,97) - 2 пациента, смертность по другим причинам (онкологические заболевания) - 2,86% (1,87+3,97) - 2 пациента. Четыре пациента - 5,71% (4,51+6,87) перенесли ИМ (из них двое больных погибли).
У 56 пациентов - 84,8% (75,2+92,4) отмечалось отсутствие синдрома стенокардии через 2,5 года после КШ, в то время как до операции присутствовала стенокардия напряжения от 1 до 4 ф.кл.; у 4 пациентов -6,1% (4,9+7,2) отмечалось снижение ф.кл. стенокардии; у 3 больных - 4,6% (3,4+5,8) ф.кл. стенокардии (3 ф.кл.) не изменился; у 2 пациентов - 3,0% (2,0+4,2) на момент обследования в послеоперационном периоде присутствовала нестабильная стенокардия, в то время как до КШ имелась стенокардия напряжения 3 ф.кл.; у 1 больного - 1,5% (0,7+2,5) отмечалось отсутствие синдрома стенокардии, как до КШ, так и после. Таким образом, у 60 пациентов - 91,0% (83,0+96,7) через 2,5 года после КШ отмечалась положительная динамика клинического течения ИБС (р<0,005), а у 6 пациентов - 8% (7,0+8,9) - динамика отсутствовала или отмечалось ухудшение клинического течения ИБС.
У 37 пациентов - 56,1% (39,6+63,5) отсутствовали признаки ХСН, как до КШ, так и после; у 18 больных - 27,3% (17,3+38,6) отмечалось исчезновение признаков ХСН, в то время как до КШ присутствовала ХСН на уровне 1-2 ф.кл.; у 4 больных - 6,1% (4,9+7,2) отмечалось снижение ф.кл. ХСН; у 5 пациентов - 7,6% (6,5+8,5) ф.кл. ХСН не изменился; у 2 пациентов - 3,0% (2,0+4,2) отмечалось появление ХСН на уровне 2 ф.кл., в то время как до КШ признаки ХСН отсутствовали. Таким образом, у 63,6% (51,7+74,7) больных отсутствовала динамика проявлений ХСН, у 33,3% (22,5+45,0) пациентов отмечалась положительная динамика течения ХСН, и у 3% (2,0+4,2) больных - ухудшение течения ХСН (р<0,09). У всех больных, не переносивших ранее ИМ, отмечено отсутствие ХСН через 2,5 года после КШ, несмотря на наличие ХСН от 1 до 2 ф.кл. в дооперационном периоде.
В группах больных, у которых КШ выполнялось с использованием и без использования ЛА в качестве шунта, достоверных различий динамики
наличия и/или тяжести синдрома стенокардии и тяжести проявлений ХСН не получено
Стресс-ЭхоКГ с ФН было выполнено у 58 из 66 пациентов (87,9%). У 8 больных стресс-ЭхоКГ не проводилась из-за наличия противопоказаний на момент исследования. Большинство стресс-ЭхоКГ с ФН в отдаленном периоде после КШ имели отрицательный результат (53 пациента) - 91,38% (82,90+97,17), только у 5 больных - 8,62% (7,62+9,38) стресс-ЭхоКГ тест был положительным, в то время как до КШ проба была положительной у всех больных (р<0,0001). При оценке изменений параметров нагрузочного теста отмечена достоверная положительная динамика (табл. 4).
Таблица 4
Динамика параметров нагрузочного теста до и после КШ
Показатель До КШ После КШ Р
ТНФ (Вт) 96,8 ±20,8 120,7 ±28,5 0,0001
Сист. АД (мм рт.ст) 169,7 ±26,1 184,2 ±29,3 0,001
Достигнутая ЧСС (уд/мин.) 117,0± 18,3 129,4 ± 14,5 0,0001
% от макс. ЧСС 72,1 ± 11,4 79,5 ± 8,9 0,0001
Значения представлены в виде М ± а.
У пациентов через 2,5 года после КШ отмечается достоверно (р<0,05) меньше случаев изменений сегмента БТ-Т при проведении нагрузочной пробы (25,9%), чем до операции (74,1%). Основными причинами прекращения нагрузки до КШ были возникновение ангинозного приступа и/или динамики сегмента БТ-Т, а через 2,5 года после операции - достижение субмаксимальной ЧСС, усталость и повышение артериального давления.
Таким образом, в отдаленном послеоперационном периоде отмечается значительное улучшение переносимости ФН и всех анализируемых параметров. В группах больных, у которых операция КШ выполнялась с использованием и без использования ЛА, достоверных различий по данным параметрам получено не было.
ФВ левого желудочка в покое после КШ в среднем составила 58,1%±8,62 (38-72). После ФН ФВ составила 68,6%±12,0 (44-88). Прирост
ФВ после нагрузки составил 10,4%±4,7 (-2+24) (р<0,0001). При этом у пациентов, переносивших до КШ ИМ, прирост ФВ в процессе нагрузки был достоверно ниже (р<0,005), чем у больных, не имевших ИМ в анамнезе. В группах больных, с наличием и отсутствием ТПКР, отмечалось достоверное различие в приросте ФВ при ФН до КШ (р<0,0005): у пациентов, не имевших ТПКР присутствовал прирост ФВ при физической нагрузке (5,5%±6,5), а у больных с ТПКР ФВ после нагрузки уменьшалась (-8,7%±9,4). Через 2,5 года после КШ достоверных различий этого показателя не получено (табл. 5).
Таблица 5
Средние значения фракции выброса ЛЖ до и после нагрузки у
пациентов через 2,5 года после КШ
ФВ в покое (%) ФВ после нагрузки (%) Прирост ФВ при нагрузке (%) Р
ИМ в анамнезе N = 35 55,46 ±9,33 64,54 ± 12,34 9,1 ±4,2 < 0,0001
Без ИМ N = 23 62,13 ±5,49 74,65 ±8,51 12,5 ±4,7 <0,0001
Группа ТПКР N = 6 57,73 ± 8,71 68,29 ±11,84 10,6 ±4,6 <0,0001
Группа без ТПКР, N = 52 61,33 ± 7,76 70,83 ± 14,18 9,5 ±6,9 <0,0001
Значения представлены в виде М ± а. ФВ - фракция выброса; ИМ - инфаркт миокарда; ТПКР -тяжелое поражение коронарного русла.
Таким образом, после КШ отмечается достоверный прирост ФВ после ФВ во всех группах пациентов, в независимости от количества пораженных магистральных артерий сердца. Увеличение ФВ в покое в среднем составило 3%±7,3 (-20+19). После физической нагрузки ФВ увеличилась в среднем на 20%±11,9 (-4+43). По сравнению с дооперационными данными этот показатель увеличился на 17,0%±11,4 (-2+46). Разница статистически достоверна (р<0,0001). Наибольший прирост ФВ при нагрузке после КШ (12,5%±4,7) отмечался в группе пациентов, не переносивших ИМ. Получено достоверное увеличение этого показателя при сравнении с группой больных, имевших ИМ в анамнезе (9,1%±4,2; р<0,005).
Не получено достоверных различий величин ФВ в покое, после нагрузки, прироста ФВ при ФН, а также их изменений после КШ у групп
пациентов, у которых операция выполнялось с использованием и без использования ЛА.
Регионарная сократимость. Через 2,5 года после КШ зарегистрировано достоверное снижение ИНРС ЛЖ и ИНРС в зонах кровоснабжения магистральных коронарных артерий после ФН по сравнению с данными предоперационного периода (табл. 6).
Таблица 6
Изменения регионарной сократимости левого желудочка после
физической нагрузки у пациентов до и после КШ
До КШ После КШ изменение Р
ИНРС-56 2,32 ± 0,45 1,62 ±0,53 - 0,65 ± 0,56 < 0,0001
ИНРС-76 3,79 ±0,97 2,28 ± 1,09 -1,41 ± 1,12 < 0,0001
ИНРСПМЖВ 4,13 ± 1,02 2,60 ±1,24 -1,48 ± 1,45 <0,0001
ИНРСОВ 3,21 ± 1,23 1,47 ±0,85 -1,59 ± 1,17 <0,0001
ИНРСПКА 3,68 ± 1,64 2,52 ±1,60 -0,99 ±1,64 <0,0001
Значения представлены в виде М ± ст.
В группе пациентов, перенесших ИМ до КШ, нарушения регионарной сократимости ЛЖ после ФН были достоверно хуже, чем в группе больных, не имевших в анамнезе ИМ (табл. 7).
Таблица 7
Регионарная сократимость миокарда ЛЖ после нагрузки после КШ у
пациентов с наличием и отсутствием ИМ в анамнезе
ИМ в анамнезе, N = 35 Нет ИМ, N = 23 Р
ИНРС-56 1,81 ±0,51 1,33 ± 0,44 <0,001
ИНРС-76 2,67 ±1,05 1,67 ±0,90 < 0,001
ИНРСПМЖВ 3,05 ±1,14 1,90 ±1,06 <0,001
ИНРСОВ 1,67 ±0,97 1,17 ± 0,50 <0,05
ИНРСПКА 2,99 ± 1,65 1,80 ±1,22 < 0,005
Значения представлены в виде М ± а.
Не было выявлено различий в регионарной сократимости ЛЖ после нагрузки между группами больных, у которых операция КШ выполнялась с использованием и без использования ЛА. При этом тяжесть нарушений регионарной сократимости в зонах, кровоснабжаемых шунтом ЛА и в зонах,
кровоснабжаемых венозными кондуитами, также не имела достоверных различий (1,99±1,37 балла против 1,98±1,24 балла).
Группы больных, с наличием и отсутствием ТГЖР, не различались по выраженности нарушений регионарной сократимости ЛЖ после ФН в послеоперационном периоде.
При анализе изменений регионарной сократимости миокарда после нагрузки до и после КШ у пациентов, с поражением одной или нескольких коронарных артерий, выявлена достоверно бблыпая динамика нарушений регионарной сократимости в группе больных, имеющих стенозы нескольких коронарных артерий, по следующим показателям: ИНРС-56; ИНРС-76; ИНРС ОВ (табл. 8). Имелась тенденция к увеличению динамики ИНРС ПМЖВ у больных с поражением нескольких коронарных артерий, однако она не достигла статистической достоверности (р<0,07).
Таблица 8
Динамика нарушений регионарной сократимости после физической
нагрузки до и после КШ у пациентов с поражением одной или _нескольких артерий сердца__
Поражение 2-3 артерий. N = 51 Поражение 1 артерии. N = 7 Р
Динамика ИНРС-56 - 0,71 ± 0,53 - 0Д2 ± 0,65 0,05
Динамика ИНРС-76 -1,54 ±1,11 - 0,41 ± 1,24 0,05
Динамика ИНРС ПМЖВ -1,60 ±1,37 -0,55 ±1,81 N8
Динамика ИНРС ОВ -1,70 ± 1,18 -0,75 ±0,67 0,05
Динамика ИНРС ПКА -1,07 ±1,65 - 0,43 ± 1,57 N8
Значения представлены в виде М ± о.
При сравнении динамики нарушений регионарной сократимости ЛЖ после нагрузки до и после КШ в группах пациентов, у которых операция проводилась с использованием и без использования ЛА в качестве шунта, не получено достоверных различий.
Таким образом, использование ЛА в качестве шунта при выполнении КШ приводит к изменению показателей глобальной систолической функции и регионарной сократимости ЛЖ через 2,5 года после реваскуляризации в
той же степени, как и после операции, выполненной с использованием венозных шунтов.
ВЫВОДЫ
1. До операции реваскуляризации у больных ИБС после физической нагрузки происходит снижение фракции выброса левого желудочка в среднем на 7,4%, степень которого связана с тяжестью поражения коронарного русла и не зависит от наличия постинфарктного повреждения миокарда.
2. Через 2,5 года после выполнения операции коронарного шунтирования фракция выброса левого желудочка в покое увеличивается на 3,0%, после физической нагрузки на 20,0%, прирост фракции выброса в процессе нагрузки возрастает на 17,0%.
3. До операции реваскуляризации миокарда выраженность нарушений регионарной сократимости левого желудочка после физической нагрузки в большей степени зависит от тяжести поражения коронарного русла, чем от наличия в анамнезе инфарктов миокарда.
4. В отдаленном послеоперационном периоде наблюдается улучшение регионарной сократительной способности левого желудочка при физической нагрузке: уменьшение индекса нарушений регионарной сократимости левого желудочка, рассчитанного по 7-балльной шкале, на 1,4 балла, вне зависимости от наличия в анамнезе инфарктов миокарда до операции
Г
реваскуляризации.
5. Разделение гипокинезии на легкую, умеренную и тяжелую (при использовании 7-балльной шкалы) при интерпретации стресс-эхокардиографического исследования, позволяет более точно верифицировать пациентов с наличием поражения ствола левой коронарной артерии и/или проксимального поражения передней межжелудочковой ветви и/или трех магистральных коронарных артерий.
6. Не обнаружено значимых различий параметров глобальной и регионарной сократительной функции миокарда у пациентов через 2,5 года
после коронарного шунтирования с использованием и без использования лучевой артерии в качестве шунта.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При проведении стресс-эхокардиографии следует использовать 7-балльную шкалу с разграничением гипокинезии на легкую, умеренную и тяжелую. Если общий индекс нарушений регионарной сократимости левого желудочка сердца после нагрузки более 1,41 балла, то пациент имеет высокую вероятность поражения трех магистральных коронарных артерий и/или ствола левой коронарной артерии и/или проксимального стеноза передней межжелудочковой ветви, что требует проведения коронароангиографии для решения вопроса о необходимости реваскуляризации миокарда.
Пациентам в отдаленном периоде после операции реваскуляризации миокарда следует проводить стресс-эхокардиографическое исследование для оценки глобальной и регионарной систолической функции левого желудочка с целью своевременного выявления нарушений сократимости миокарда и направления больных на коронарошунтографию.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Прокудина М.Н., Загатина A.B., Журавская Н.Т. /Применение стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой для диагностики ИБС// Тезисы докладов конгресса «Неделя здорового сердца и мозга». СПб. - 2002.- С. 61-63.
2. Загатина A.B., Прокудина М.Н., Журавская Н.Т., Казённое П.А. /Новые направления в диагностике ИБС: возможности стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой// Тезисы Второго Международного Симпозиума «Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии», - Ростов-на-Дону, - 2002. - С. 202-204.
3. Белостоцкий В.Э., Гордеев М.Л., Прокудина М.Н., Загатина A.B., Журавская Н.Т., Курапеев Д.И., Елисеев JI.E. /Непосредственные и отдаленные результаты коронарного шунтирования с сочетанным использованием внутренней грудной и лучевой артерий// Щор1чник наукових праць Асощацп серцево-суданных xipypriB Украши «Серцево-судинна xipyprk» Кшв. - Випуск 11, -2003. - С. 45-48
4. Прокудина М.Н., Загатина A.B., Журавская Н.Т., Гордеев M.JI., Белостоцкий В.Э./Оценка функционального состояния сердца методом стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой в отдаленные сроки коронарного шунтирования с использованием внутренней грудной и лучевой артерий// Тезисы для Конгресса Ассоциации кардиологов стран СНГ. - СПб. - 2003. -С.239.
5. Прокудина М.Н., Загатина A.B., Журавская Н.Т. /Критерии диагностики поражения коронарного русла у больных ИБС при стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой// Сборник трудов II Международного Симпозиума «Актуальные вопросы эхокардиографии» -СПб, - 2002. - С. 50-52
6. Прокудина М.Н., Загатина A.B., Журавская Н.Т., Казённое П.А., Robert MJarrett /Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой: возможности топической диагностики и оценки тяжести поражения коронарного русла (корреляция с данными коронарографии)// Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов «От исследований к клинической практике». - Санкт-Петербург. - 2002.- С. 335.
7. Журавская Н.Т., Прокудина М.Н., Загатина A.B., Белостоцкий В.Э., Гордеев М.Л., Лютынский С.В./Использование метода стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой для оценки отдаленных результатов коронарного шунтирования// Вестник Аритмологии. -Санкт-Петербург. - 2003. - Т. 31.- С.62.
8. Загатина A.B., Прокудина М.Н., Журавская Н.Т., Клокова Е.С., Котельникова А.Н. /Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой: новый взгляд на критерии диагностики ИБС// Вестник Аритмологии. - Санкт-Петербург. - 2003. - Т. 31.- С.32
9. Шляхто Е.В., Прокудина М.Н., Загатина A.B., Журавская Н.Т., Симонова О.Н. /Новый метод анализа ЭКГ при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой// Ультразвуковая и функциональная диагностика. - N 2,- 2004,- С. 119-125.
Подписано в печать 20.04.2005 Объем: 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 913 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р», С-Пб, пер. Грнацова бб Лицензия ПЛД №69-338 от 12.02.99г.
РНБ Русский фонд
2006-4 14654
9étf
Оглавление диссертации Журавская, Надежда Тимофеевна :: 2005 :: Санкт-Петербург
Введение.
Глава 1. Коронарное шунтирование и клинико-функциональная оценка течения ИБС после реваскуляризации миокарда (обзор литературы).
1.1 Виды операции коронарного шунтирования.
1.2 Клиническое течение ИБС после операции коронарного шунтирования.
1.3 Функция левого желудочка после операции коронарного шунтирования.
1.4 Оценка функционального состояния сердца у больных ИБС после операции коронарного шунтирования.
1.4.1 Нагрузочные пробы.
1.4.2 Визуализирующие методы оценки результатов коронарного шунтирования.
1.4.2.1 Радионуклидные методы.
1.4.2.2 Стресс-эхокардиография для оценки прогноза у больных
ИБС после операции коронарного шунтирования.
Глава 2. Материалы и методы
2.1 Характеристика пациентов до операции коронарного шунтирования.
2.2 Методы обследования пациентов.
2.3 Организация исследования.
Глава 3. Результаты оценки функционального состояния пациентов до операции коронарного шунтирования
3.1 Анализ параметров нагрузочного теста.
3.2 Анализ данных эхокардиографии.
3.2.1 Показатели глобальной систолической функции миокарда у пациентов до операции коронарного шунтирования.
3.2.2 Показатели регионарной систолической функции миокарда у пациентов до операции коронарного шунтирования.
Глава 4. Результаты оценки клинико-функционального состояния пациентов через 2-3 года после операции коронарного шунтирования
4.1 Клиническое течение ИБС.
4.2 Оценка параметров нагрузочного теста.
4.3 Анализ данных эхокардиографии.
4.3.1 Показатели глобальной систолической функции миокарда.
4.3.2 Показателей регионарной систолической функции миокарда.
Глава 5. Оценка динамики клинико-функциональных показателей состояния пациентов до и после операции коронарного шунтирования
5.1 Динамика клинического течения ИБС.
5.1.1 Динамика наличия и/или тяжести синдрома стенокардии.
5.1.2 Динамика наличия и/или тяжести хронической сердечной недостаточности.
5.2 Динамика функционального состояния пациентов через 2-3 года после операции коронарного шунтирования.
5.2.1 Динамика параметров нагрузочного теста.
5.2.2 Динамика данных эхокардиографии.
5.2.2.1 Глобальная систолическая функция левого желудочка.
5.2.2.2 Регионарная систолическая функция левого желудочка.
Глава 6. Обсуждение результатов.
Выводы.
Введение диссертации по теме "Кардиология", Журавская, Надежда Тимофеевна, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее осложнения продолжают лидировать в статистике смертности и стойкой утраты трудоспособности населения России (Белоусов Ю.Б., и др., 2002; Лякишев А.А, и др., 2002). В связи с развитием кардиохирургии, в последнее время увеличивается количество пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на сердце. Коронарное шунтирование - один из наиболее эффективных методов лечения ишемической болезни сердца, позволяющий увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациента (Passamani Е., et al., 1985; Varnauskas Е., et al., 1988).
Проблема оценки отдаленных результатов коронарного шунтирования в i последнее время становится все более актуальной. Анализ клинического течения заболевания недостаточен для получения объективной информации о результатах реваскуляризации в отдаленный период. Использование традиционных нагрузочных тестов в диагностике преходящей ишемии у таких пациентов ограничено наличием исходных электрокардиографических изменений (Kafka II., et al., 1995). Широкому использованию радионуклидных методов диагностики препятствуют лучевая нагрузка и стоимость исследования. Наиболее информативным методом оценки отдаленных результатов коронарного шунтирования является коронарошунтография. Однако вследствие инвазивности и высокой стоимости этого метода, применение его весьма ограничено даже в экономически развитых странах.
Одним из эффективных неинвазивных способов оценки отдаленных результатов операции коронарного шунтирования является диагностика преходящей ишемии миокарда с помощью стресс-эхокардиографии (Arruda A.M., et al 2001; Piscione F., et al., 2001; Бурдули I-I. M. и др., 2002). Важным преимуществом этого метода является возможность топической диагностики поражения коронарного русла. В связи с этим изучение регионарной сократимости миокарда левого желудочка после операции шунтирования является весьма актуальным. Известно, что пациенты, перенесшие операцию реваскуляризации миокарда, в большинстве своем имеют нарушения регионарной сократимости миокарда левого желудочка. Часто это обусловлено наличием рубцовых изменений вследствие перенесенных инфарктов миокарда, а также ремоделированием левого желудочка вследствие ишемической кардиомиопатии. Однако степень этих изменений и их выраженность является неизученной. Эти факторы часто затрудняют интерпретацию стресс-эхокардиографического исследования. Остается » * t нерешенным вопрос о влиянии самого факта перенесенного коронарного шунтирования на изменения глобальной и регионарной систолической функции миокарда левого желудочка при нагрузке у пациентов с исходно неизмененной в покое сократимостью миокарда.
В последние годы продолжается активная дискуссия о целесообразности применения артериальных шунтов ((Jegaden О., et al., 1998; Merlo M., et al., 2003; Cameron J., et al., 2004; Verma S., et al., 2004). В то время "как преимущество использования внутренней грудной артерии для реваскуляризации миокарда уже не вызывает сомнений (Grondin С.М., et al., 1984; Luscher T.F., et al., 1988), применение лучевой артерии в качестве шунта все еще обсуждается. Несмотря на хорошие непосредственные результаты использования лучевой артерии, нет достоверных данных об отдаленных результатах ее применения и влияния на глобальную и регионарную функцию левого желудочка (Verma S., et al., 2004).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить динамику сократительной функции сердца у больных ИБС после операции коронарного шунтирования при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Оценить изменения глобальной сократительной функции левого желудочка при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой у пациентов до операции реваскуляризации миокарда и через 2 - 3 года после коронарного шунтирования.
2. Изучить состояние регионарной сократимости миокарда левого желудочка при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой у пациентов до и после операции коронарного шунтирования.
3. Проанализировать значимость разграничения гипокинезии по степеням тяжести для интерпретации результатов стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.
4. Выявить особенности параметров глобальной и регионарной систолической функции миокарда левого желудочка через 2-3 года после операции коронарного шунтирования в зависимости от вида используемых при реваскуляризации коронарных шунтов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
1. Доказано, что физическая нагрузка вызывает у больных ИБС изменения глобальной и регионарной сократимости левого желудочка сердца, тяжесть которых в большей степени зависит от количества пораженных коронарных артерий, чем от наличия постинфарктного повреждения миокарда.
2. Показано преимущество разграничения гипокинезии по степеням тяжести для определения прогноза пациентов ИБС при интерпретации результатов стресс-эхокардиографии.
3. Выявлена положительная динамика показателей глобальной и регионарной сократительной функции миокарда у пациентов ИБС через 2,5 года после выполнения операции коронарного шунтирования, при этом больные, оперированные с использованием и без использования лучевой артерии в качестве шунта, не различаются по этим параметрам.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
1. При проведении стресс-эхокардиографических исследований разграничение гипокинезии по степеням тяжести позволит более точно верифицировать пациентов ИБС, имеющих высокую вероятность поражения трех магистральных коронарных артерий и/или ствола левой коронарной артерии и/или проксимального отдела передней межжелудочковой ветви для своевременного направления их на реваскуляризацию миокарда.
2. Полученные данные о функциональном состоянии сердца через 2,5 года после операции коронарного шунтирования с использованием лучевой артерии в качестве шунта позволяют рекомендовать применение данной артерии для реваскуляризации миокарда.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. До операции коронарного шунтирования изменения глобальной и регионарной сократимости левого желудочка сердца при физической нагрузке в большей степени зависят от тяжести поражения коронарного русла, чем от наличия повреждения миокарда вследствие ранее перенесенного инфаркта.
2. Разграничение гипокинезии по степеням тяжести при проведении стресс-эхокардиографии позволяет более точно выявлять больных ИБС с поражением трех магистральных коронарных артерий и/или ствола левой коронарной артерии и/или проксимального отдела передней межжелудочковой ветви.
3. У пациентов с ИБС через 2,5 года после выполнения операции коронарного шунтирования с использованием как венозных шунтов, так и лучевой артерии в качестве коронарного кондуита, регистрируется улучшение показателей глобальной и регионарной сократительной функции миокарда по сравнению с дооперационными данными.
АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследования и основные положения работы были представлены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского эхокардиографического клуба (2002); на II съезде кардиологов Южного Федерального Округа (Ростов-на-Дону, 2002); на II Международном симпозиуме «Актуальные вопросы эхокардиографии» (Санкт-Петербург, 2002); на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002); в рамках медико-социальной акции «Неделя здорового сердца и мозга» (Санкт-Петербург, 2003).
Материалы исследования использовались в 9 печатных работах.
Результаты исследования используются при стресс-эхокардиографических пробах и для обучения специалистов в клинике ФГУ «Научно-исследовательский институт кардиологии имени В.А. Алмазова» Росздрава, в Елизаветинской больнице Санкт-Петербурга, в Ленинградской областной клинической больнице.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Общий объем диссертации составляет 126 страниц машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 19 рисунками. Библиографический указатель включает 153 литературных источника (26 российских и 127 зарубежных).
Заключение диссертационного исследования на тему "Динамика глобальной и регионарной сократимости левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования"
105 ВЫВОДЫ
1. До операции реваскуляризации у больных ИБС после физической нагрузки происходит снижение фракции выброса левого желудочка в среднем на 7,4 %, степень которого связана с тяжестью поражения коронарного русла и не зависит от наличия постинфарктного повреждения миокарда.
2. Через 2,5 года после выполнения операции коронарного шунтирования фракция выброса левого желудочка в покое увеличивается на 3,0%, после физической нагрузки на 20,0 %, прирост фракции выброса в процессе нагрузки возрастает на 17,0 %.
3. До операции реваскуляризации миокарда выраженность нарушений регионарной сократимости левого желудочка после физической нагрузки в большей степени зависит от тяжести поражения коронарного русла, чем от наличия в анамнезе инфарктов миокарда.
4. В отдаленном послеоперационном периоде наблюдается улучшение регионарной сократительной способности левого желудочка при физической нагрузке: уменьшение индекса нарушений регионарной сократимости левого желудочка, рассчитанного по 7-балльной шкале, на 1,4 балла, вне зависимости от наличия в анамнезе инфарктов миокарда до операции реваскуляризации.
5. Разделение гипокинезии на легкую, умеренную и тяжелую (при использовании 7-балльной шкалы) при интерпретации стресс-эхокардиографического исследования, позволяет более точно верифицировать пациентов с наличием поражения ствола левой коронарной артерии и/или проксимального поражения передней межжелудочковой ветви и/или трех магистральных коронарных артерий.
6. Не обнаружено значимых различий параметров глобальной и регионарной сократительной функции миокарда у пациентов через 2,5 года после операции коронарного шунтирования с использованием и без использования лучевой артерии в качестве шунта.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При проведении стресе-эхокардиографии следует использовать 7-балльную шкалу с разграничением гипокинезии на легкую, умеренную и тяжелую. Если общий индекс нарушений регионарной сократимости левого желудочка сердца после нагрузки более 1,41 балла, то пациент имеет высокую вероятность поражения трех магистральных коронарных артерий и/или ствола левой коронарной артерии и/или проксимального стеноза передней межжелудочковой ветви, что требует проведения коронароангиографии для решения вопроса о необходимости реваскуляризации миокарда.
Пациентам в отдаленном периоде после операции реваскуляризации миокарда следует проводить стресс-эхокардиографическое исследование для оценки глобальной и регионарной систолической функции левого желудочка с целью своевременного выявления нарушений сократимости миокарда и направления больных на коронарошунтографию.
108
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Журавская, Надежда Тимофеевна
1. Акчурин Р. С., Ширяев А. А., Бранд Я. Б. и др. Хирургия коронарных артерий крайности и алгоритмы реваскуляризации// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2001. - №2. - С. 13-16.
2. Алехин М.Н., Сальников Д.В., Сидоренко Б.А. Стресс-эхокардиография с тредмилом в диагностике стенозирующего поражения коронарных артерий у пациентов с разной вероятностью ишемической болезни сердца// Кардиология. — 2002. — №12. С. 18 — 22.
3. Алехин М.Н., Божьев A.M., Морозова Ю.А и др. Стресс-эхокардиография с добутамином в диагностике жизнеспособности у больных с реваскуляризацией миокарда// Кардиология. 2000. - №12. С. 44-49.
4. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. М.: МЕДпресс-информ, - 2002.
5. Беленков Ю.Н., Акчурин P.C., Савченко А.П. и др. Изменения нативного коронарного русла и аортокоронарных шунтов у больных ИБС в различные сроки после операции коронарного шунтирования// Кардиология. 2002. - №12. - С. 29 - 34.
6. Беленков Ю.Н., Акчурин P.C., Савченко А.П. и др. Рентгеноморфологическая характеристика поражения шунтов у больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования// Кардиология. 2000. - №01. — С. 6 — 12.
7. Белоусов Ю.Б., Грацианский H.A., Бекетов A.A. Оценка фармакоэкономической эффективности аторвастатина (липримара) при вторичной профилактике ИБС// Ж. кач. Клин. Практики. 2002. - №1. -С. 62-71.
8. Бокерия Л. А., Работников В. С., Алшибая М. Д. и др. Анатомо-функциональная характеристика лучевой артерии и использование ее в качестве кондуита для шунтирования коронарных артерий// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001. - №6. - С. 59-64.
9. Бокерия Л.А., Сигаев И.Ю., Кация Г.В. и др. Результаты госпитальной шунтографии у больных ишемической болезнью сердца с аутоартериальной и аутовенозной реваскуляризацией миокарда// Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - Т. 9. - №2. - С. 32 - 39.
10. Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Хананашвили Е.М. и др. Оценка диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца до и после операции аортокоронарного шунтирования// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2001. -№4.-С. 30
11. Бурдули Н. М. Проходимость шунтов и систолическая функция левого желудочка по данным стресс-ЭхоКГ// Грудная и сердечнососудистая хирургия. — 2002. — №1. — С. 22 27.
12. Валайка А., Уждавинис Г., Калинаускас Г. и др. Применение артериальных кондуитов при реваскуляризации миокарда.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2001. — № 2. — С. 8- 13.
13. Веснина Ж.В., Ефимова И.Ю., Козлов Б.Н. и др. Сцинтиграфическая оценка изменений миокардиального и церебрального кровотока у пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2004.-Т. 10.-№1.-С. 35-44.
14. Гланц С. Медико-биологическая статистика (пер. с англ.). — М.: Практика, 1999.
15. Казакова И.Г., Яковлев В.Б., Фролов В.М. Течение стенокардии в отдаленном периоде после коронарного шунтирования// Четвертая научно-практическая конференция "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы". — 2002. С. 118 — 120.
16. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике/ Под ред. Митькова В.В., Сандрикова В.А. -М.: Видар, 1998. С. 129-157.
17. Лякишев A.A. Лечение гиперлипидемий// Сердце. 2002. — №3. -С. 113-118.
18. Мамчур С.Е., Вечерский Ю.Ю., Фадеев М.В. Морфология внутренней грудной и лучевой артерий у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию// Бюллетень Сибирской Медицины. -2001. Т. 3. - № 2. - С. 85 - 89.
19. Поллард Дж. Справочник по вычислительным методам статистики. М., 1982.
20. Сандриков В.А., Шабалкин Б.В., Кротовский А.Г и др. Неинвазивная оценка отдаленных результатов операции реваскуляризации миокарда// Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2004.-№2.-С. 126-130.
21. Урбах В.Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях.-М., 1975.
22. Шабалкин Б.В., Жбанов И.В., Кротовский А.Г. и др. Перспективы применения трансплантата из лучевой артерии дляаортокоронарного шунтирования.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001 .-№ 4. - С.36-39.
23. Шереметьева Г. Ф., Иванова А. Г., Жбанов И. В. и др. Динамика морфологических изменений аутовенозного шунта после аортокоронарного шунтирования// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001.-№2. - С. 34 - 39.
24. Шиллер Н.Б., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М., 1993.-С. 240-247.
25. Асаг С., Ramsheyi A., Pagny J., et al. The radial artery for coronary artery bypass grafting: clinical and angiographic results at five years// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. - Vol. 116. - P. 981-989.
26. Ai-Bustami M.H., Amrani M., Chester A., et al. In vivo early and mid-term flow-mediated endothelial function of the radial artery used as a coronary bypass graft//J. Am. Coll. Cardiol. 2002. - Vol. 39. - P. 573-577.
27. Alfieri O. Coronary artery bypass grafting for left ventricular dysfunction// Curr. Opin. Cardiol. 1994. - Vol. 9(6). - P. 658 - 663. ,
28. Al-Ruzzeh S., Nakamura K., Athanasiou Т., et al. Does off-pump coronary artery bypass (OPCAB) surgery improve the outcome in high-risk patients?: a comparative study of 1398 high-risk patients// Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2003. Vol. 23. - P. 50 - 55.
29. Amano A., Hirose H., Takahashi A., et al. Coronary artery bypass grafting using the radial artery: midterm results in a Japanese institute// Ann. Thorac. Surg.-2001.-Vol. 72(1).-P. 120-125.
30. Ando II., Tanaka J., Hisahara M., et al. Effect of coronary bypass grafting onto the site of old myocardial infarction and the recovery of cardiac function// Cardiovasc. Surg. 1998. - Vol. 6(5). - P. 511-519.
31. Arruda A.M., McCully R.B., Oh J.K., et al. Prognostic value of exercise echocardiography in patients after coronary artery bypass surgery// Am. J. Cardiol. 2001. - Vol. 87(9). - P. 1069-1073.
32. Aurigemma G.P., Gaasch W.H., Villegas B., Meyer T.E. Noninvasive assessment of left ventricular mass, chamber volume, and contractile function//Curr. Probl. Cardiol. 1995.-Vol. 20.-P. 361-440.
33. Barner H.B., Naunheim K.S., Fiore A.C., et al. Use of inferior epigastric artery as a free graft for myocardial revascularization// Ann. Thorac. Surg. 1991.-Vol. 52.-P. 429^37.
34. Beghi C., Nicolini F., Budillon A.M., et al. Midterm clinical results in myocardial revascularization using the radial artery// Chest. 2002. - Vol. 122(6).-P. 2075-2079.
35. Braunwald E., Fauci A.S., Kasper D.L., et al. Harrison's principles ofinternal medicine// 15th edition/ed.-McGraw-Hill, 2001. P. 1339- 1440.
36. Buxton B.F., Raman J.S., Ruengsakulrach P., et al. Radial artery patency and clinical outcomes: five-year interim results of a randomized trial//J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-2003.-Vol. 125.- 1363-1367.
37. Cain P., Baglin T., Case C., et al. Application of tissue Doppler to interpretation of dobutamine echocardiography and comparison with quantative coronary angiography// J. Am. Coll. Cardiol. 2001. - Vol. 8. -P.525-531.
38. Calafiore A.M., Di Giammarco G., Teodori G., et al. Radial artery and inferior epigastric artery in composite grafts: improved midterm angiographic results// Ann. Thorac. Surg. 1995. - Vol. 60. - P. 517-524.
39. Cameron J., Trivedi S., Stafford G., Nicholas-Bett J.H. Five-Year Angiographic Patency of Radial Artery Bypass Grafts// Circulation. 2004. -Vol. 110.-11-23-11-26.
40. Carr J.A., Haithcock B.E., Paone G., et al. Long-term outcome after coronary artery bypass grafting in patients with severe left ventricular dysfunction// Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 74. - P. 1531 -1536.
41. Chin A.S., Goldman L.E., Eisenberg M.J. Functional testing after coronary artery bypass graft surgery: a meta-analysis// Can. J. Cardiol. -2003. Vol. 19(7). - P. 802-808.
42. Chirillo F., Bruni A., De Leo A., et al. Usefulness of dipyridamole stress echocardiography for predicting graft patency after coronary artery bypass grafting//Am. J. Cardiol.-2004.-Vol. 93(1).-P. 24-30.
43. Christian T.F., Miller T.D., Chareonthaitawee P., et al. Prevalence of normal resting left ventricular function with normal rest electrocardiograms// Am. J. Cardiol. 1997. -Vol. 79. -P. 1295-1298.
44. Crouse L.J., Vacek J.L., Beauchamp G.D., et al. Exercise echocardiography after coronary artery bypass grafting// Am. J. Cardiol. — 1992. Vol. 70(6). - P. 572-576.
45. Cundiff D.K. Coronary artery bypass grafting (CABG): reassessing efficacy, safety, and cost.//MedGenMed. 2002 Jun 19;4(2):7. Print 2002 Jun 19.
46. Curtis JJ, Stoney WS, Alford WC, et al. Intimal hyperplasia: a cause of radial artery aortocoronary bypass graft failure// Ann. Thorac. Surg. -1975. Vol. 20. - P. 628-635.
47. Dagianti A., Penco M., Agati L., et al. Stress echocardiography : comparison of exercise, dipyridamol and dobutamine in detection and prediction the extend coronary artery disease// J. Am. Coll. Cardiol. 1995. -Vol. 26.-P. 18-25.
48. DeBord L. Manual for Stress Echocardiography// Burlingame, CA/ LWDC&E. 1993. - Chap. 7, 14, 15.
49. Derumeaux G., Ovize M., Loufoua J. et al. Doppler tissue imaging quantitates regional wall motion during myocardial ischemia and reperfusion// Circulation. 1998. - Vol. 97. - P. 1970-1977.
50. Desai N.D., Cohen E.A., Fremes S.E. One year results of the multicentre radial artery patency study// Circulation. 2003. - Vol. 108 (suppl IV): IV-390.
51. Dilsizian V., Bonow R.O., Cannon R.O. 3rd, et al. The effect of coronary artery bypass grafting on left ventricular systolic function at rest: evidence for preoperative subclinical myocardial ischemia// Am. J. Cardiol. 1988. - Vol. 61(15). - 1248-1254.
52. Dubach P., Froelicher V., Klein J., Detrano R. Use of the exercise test to predict prognosis after coronary artery bypass grafting// Am. J. Cardiol. -1989. Vol. 63(9). - P. 530-533.
53. Elefteriades J.A., Tolis G.Jr., Levi E. et al. Coronary artery bypass grafting in severe left ventricular dysfunction: excellent survival with improved ejection fraction and functional state// J. Am. Coll. Cardiol. -1993.-Vol. 22(5).-P. 1411-1417.
54. Elhendy A., Geleijnse M.L., Roelandt J.R., et al. Assessment of patients after coronary artery bypass grafting by dobutamine stress echocardiography// Am. J. Cardiol. 1996. - Vol. 77(14). - P. 1234-1236.
55. Elhendy A., van Domburg R.T., Bax J.J., et al. Dobutamine-atropine stress myocardial perfusion SPECT imaging in the diagnosis of graft stenosis after coronary artery bypass grafting// J. Nucl. Cardiol. 1998. -Vol. 5(5).-P. 491-497.
56. Ennker J., Wanner M., Gehle P., et al. Postoperative evaluation of radial artery grafts for coronary artery bypass grafting by transit-time Doppler flow measurements// Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. — Vol. 49(6).-P. 365-368.
57. Fisk R.L., Brooks C.H., Callaghan J.C., et al. Experience with the radial artery graft for coronary artery bypass// Ann. Thorac. Surg. 1976. -Vol. 21.-P. 513-518.
58. Fletcher G.F., Balady G., Froelicher V.F., et al. Exercise standards: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association// Circulation. 1995. - Vol. 91. - P. 580-615.
59. Fuster R.G., Estornell J., Gil O., Montero J.A. Arterial graft extension with radial artery: a method of total arterial revascularization// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004.-Vol. 26(4).-P. 839-841.
60. Gabe E.D., Figal J.C., Wisner J.N., Laguens R. Radial artery graft vasospasm// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. - Vol. 19( 1). - P. 102-104.
61. Garcia M.J., Iglesias-Garriz I., Corral Fernandez F., et al. Evaluetion of the safety of stress echocardiography in Spian and Portugal// Rev. Esp. Cardiol. 2001. - Vol. 54. - P. 941-948.
62. Grondin C.M., Campean L., Lesperance J. et al. Comparison of late changes in internal mammary artery and saphenous vein grafts in two consecutive series of patients 10 years after surgery// Circulation. 1984. -Vol. 70. №6. -P. 1208-1212.
63. Haman D., Racz M., McCallister B. Comparison of three-year survival after coronary artery bypass graft surgery and percutaneous transluminal coronary angioplasty// J. Am. Coll. Cardiol. 1999. - Vol.33. -№1. - P. 63-72.
64. Hamouratidis N.D., Handler C.E., Pipilis A., et al. Effects of coronary artery surgery on left ventricular performance, segmental wall movement, and exertional ischaemia// Br. Heart. J. 1988. - Vol. 60(1). - P. 23-29.
65. Hata M., Seevanayagam S., Manson N., et al. Radial artery 2000 risk analysis of mortality for coronary bypass surgery with radial artery// Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2002. - Vol. 8(6). - P. 354-357.
66. Hida S., Chikamori T., Hirayama T., et al. Beneficial effect of coronary artery bypass grafting as assessed by quantitative gated singlephoton emission computed tomography// Circ. J. -2003. Vol. 67(6). - P. 499-504.
67. Hoffmann R., Lethen H., Falter F., et al. Dobutamine stress echocardiography after coronary artery bypass grafting. Transthoracic vs biplane transoesophageal imaging// Eur. Heart. J. 1996. — Vol. 17(2). - P. 222-229.
68. Iaco A.L., Teodori G., Di Giammarco G., et al. Radial artery for myocardial revascularization: long-term clinical and angiographic results// Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol. 72(2). - P. 464-468; - discussion P. 468469.
69. Ikeda M., Ohashi H., Tsutsumi Y., et al. Angiographic evaluation of the luminal changes in the radial artery graft in coronary artery bypass surgery: a concern over the long-term patency// Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2002. Vol. 21(5). - P. 800-803.
70. Jaarsma W., Visser C.A., van Eenige M.J., et al. Predictive value of two-dimensional echocardiographic and hemodynamic measurements on admission with acute myocardial infarction// J. Am. Soc. Echocardiogr. -1988.-Vol. l.-P. 187-193.
71. Jegaden O., Bontemps L., de Gevigney G., et al. Does the extended used of arterial grafts compromise the myocardial recovery after coronary artery bypass grafting in left ventricular dysfunction?//Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 1998.-Vol. 14.-P. 353-359.
72. Kafka H., Leach A.J, Fitzgibbon G.M. Exercise echocardiography after coronary artery bypass surgery: correlation with coronary angiography//.!. Am. Coll. Cardiol. 1995. - Vol. 25(5). - P. 1019-1023.
73. Kaul T.K., Agnihotri A.K., Fields B.L., et al. Coronary artery bypass grafting in patients with an ejection fraction of twenty percent or less// Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996.-Vol. 111. - P. 1001-1012.
74. Kim R.W., Ugurlu B.S., Tereb D.A., et al. Effect of left ventricular volume on results of coronary artery bypass grafting// Am. J. Cardiol. -2000. Vol. 86(11). - P. 1261-1264.
75. Kirali K., Rabus M.B., Yakut N., et al. Early- and long-term comparison of the on- and off-pump bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction// Heart. Surg. Forum. 2002. - Vol. 5(2). - P. 177181.
76. Kivelitz D.E., Borges A.C., Walde T., et al. Evaluation of Regional Wall Motion Abnormalities of the Heart Comparison with Doppler Tissue Echocardiography, MR-Tagging and Levocardiography// Rofo. - 2004. -Vol. 176(9).-P. 1237-1244.
77. Kofoed K.F., Bangsgaard R., Carstensen S., et al. Prolonged ischemic heart disease and coronary artery bypass — relation to contractile reserve// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. - Vol. 21. - P. 417-423.
78. Kouchoukos N.T., Wareing T.H., Murphy S.F., et al. Risks of bilateral internal mammary artery bypass grafting// Ann. Thorac. Surg. -1990.-Vol. 49. -P. 210-219.
79. Kronenberg M.W., Pederson R.W., Harston W.E., et al. Left ventricular performance after coronary artery bypass surgery. Prediction of functional benefit// Ann. Intern. Med. 1983. - Vol. 99(3). - P. 305-313.
80. La Canna G., Alfieri O., Giubbini R., et al. Echocardiography during infusion of dobutamine for identification of reversibly dysfunction in patients with chronic coronary artery disease// J. Am. Coll. Cardiol. 1994. -Vol. 23(3).-P. 617-626.
81. Lauer M.S. Role of stress testing and cardiac imaging in patients who have undergone previous coronary revascularization// Cardiol. Rev. — 2000. -Vol. 8(3).-P. 158-165.
82. Lazar H.L., Plehn .J.F, Schick E.M., et al. Effects of coronary revascularization on regional wall motion. An intraoperative two-dimensional echocardiographic study// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989. - Vol. 98(4). - P. 498-505.
83. Lee R.T., Loree H.M., Fishbein M.C. High Stress Regions in Saphenous Vein Bypass Graft Atherosclerotic Lesions// J. Am. Coll. Cardiol. 1994. - Vol. 24. - P. 1639-1644.
84. Lemma M., Mangini A., Gelpi G., et al. Is it better to use the radial artery as a composite graft? Clinical and angiographic results of aorto-coronary versus Y-grafill Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004. - Vol. 26. - P. 110-117.
85. Liao L., Kong D.F. Angiographic changes in vein grafts: Stable surrogate or seductive siren?// Am. Heart J. 2003. - Vol. 145(2). - P. 187189.
86. Lowe H.C., Macina A., Torosoff M., Millar R.D. Recurrent spasm of radial artery graft mimicking fixed stenosis// J. Invasive Cardiol. 2002. — Vol. 14(10).-P. 640-641.
87. Luscher T.F., Diederich D., Siebenmann R. et al. Difference between endothelium-dependent relaxation in arterial and in venous coronary bypass grafts// N. Engl. J. Med. 1988. - Vol. 319. -№7. - P.463-467.
88. Macys A., Kulakiene I., Kinduris S., Dumcius A. Prediction and evaluation of surgical treatment results of severe ischemic heart disease// Medicina (Kaunas). 2004. - Vol. 40. - Suppl 1.-P. 57-60.
89. Macys A., Kinduris S., Dumcius A., et al. Estimation of myocardial perfusion changes after surgical revasculization with single-photon emission computed tomography// Medicina (Kaunas). 2002. - Vol. 38. - Suppl 2. -P. 217-220.
90. Maxey T.S., Reece T.B., Ellman P.I., et al. Coronary artery bypass with ventricular restoration is superior to coronary artery bypass alone in patients with ischemic cardiomyopathy// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2004. Vol. 127(2). - P. 428-434.
91. Merlo M., Terzi A., Tespili M., Ferrazzi P. Reversal of radial artery 'string sign' at 6 months follow-up// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003. -Vol. 23(3).-P. 432-434.
92. Modine T., Al-Ruzzeh S., Mazrani W., et al. Use of radial artery graft reduces the morbidity of coronary artery bypass graft surgery in patients aged 65 years and older// Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 74(4). - P. 1144-1147.
93. Myers M.G., Fremes S.E. Prevention of radial artery graft spasm: a survey of Canadian surgical centres// Can. J. Cardiol. 2003. - Vol. 19(6). — P. 677-681.
94. Nohara R., Kambara H., Suzuki Y., et al. Stress scintigraphy using single-photon emission emission computed tomography in the evaluation of coronary artery disease// J. Am. Coll. Cardiol. 1984. - Vol. 53. - P. 12501254.
95. Oh J.K., Seward J. B., Tajik A.J. The Echo Manual// Second edition.- 1999. P. 91-101.
96. Palmas W., Bingham S., Diamond G.A., et al. Incremental prognostic value of exercise thallium-201 myocardial single-photon emission computed tomography late after coronary artery bypass surgery// J. Am. Coll. Cardiol.- 1995. Vol. 25(2). - P. 403-409.
97. Passamani E., Davis K.B., Gillespie M.J., Killip T. A randomized trial of coronary artery bypass surgery. Survival of patients with a low ejection fraction// N. Engl. J. Med. 1985. - Vol. 312. - P. 1665-1671.
98. Piscione F., Perrone-Filardi P., De Luca G., et al. Low dose dobutamine echocardiography for predicting functional recovery after coronary revascularization// Heart. -2001. Vol. 86. - P.679-686.
99. Parolari A, Rubini P, Alamanni F, et al. The radial artery: which place in coronary operation?// Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 69. - P. 12881294.
100. Possati G, Gaudino M, Alessandrini F, et al. Midterm clinical and angiographic results of radial artery grafts used for myocardial revascularization// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1998. Vol. 116. — P. 1015-1021.
101. Possati G., Gaudino M., Prati F., et al. Long-term results of the radial artery used for myocardial revascularization// Circulation. 2003. - Vol. 108(11).-P. 1350-1354.
102. Raghuram A.R., Sayeed M.R., Girinath M.R. Off-pump versus on-pump CABG: a comparison// Indian. Heart J. 2002. - Vol. 54(4). - P. 379383.
103. Ritchie J.L., Bateman T.M., Bonow R.O., et al. Guidelines for clinical use of cardiac radionuclide imaging. Report of the American College of Cardiology/' American Heart Association Task Force on Assessment of
104. Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Committee on Radionuclide Imaging), developed in collaboration with the American Society of Nuclear Cardiology// J. Am. Coll. Cardiol. 1995. - Vol. 25 - P. 521-547.
105. Roger V.L., Pellikka P.A., Oh J.K., et al. Stress echocardiography. Part I. Exercise echocardiography: techniques, implementation, clinical applications, and correlations// Mayo Clin. Proc. 1995. - Vol. 70. - P. 515.
106. Rubenson D.S., Tucker C.R., London E., et al. Two-dimensional echocardiographic analysis of segmental left ventricular wall motion before and after coronary artery bypass surgery// Circulation. 1982. - Vol. 66(5). -P. 1025-1033.
107. Sajja L.R., Mannam G. Right internal mammary artery and radial artery composite in situ pedicle graft in coronary artery bypass grafting// Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 73(6). - P. 1856-1859.
108. Santos G.G., Stolf N.A., Moreira L.F., et al Randomized comparative study of radial artery and right gastroepiploic artery in composite arterial graft for CABG// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. - Vol. 21(6). - P. 1009-1014.
109. Sawada S.G., Judson W.E., Ryan T., et al. Upright bicycle exercise echocardiography after coronary artery bypass grafting// Am. J. Cardiol. -1989.-Vol. 64(18).-P. 1123-1129.
110. Shapira I., Heller I., Kornizky Y., et al. The value of stress thallium-201 single photon emission CT imaging as a predictor of outcome and long-term prognosis after CABG//J. Med. 2001. - Vol. 32(5-6). - P. 271-282.
111. Silva J., White C. J., Collins T. J. Morphologic comparison of atherosclerotic lesions in native coronary arteries and saphenous vein grafts with intracoronary angioscopy in patients with unstable angina // Am. Heart J.- 1998.-Vol. 136(1).-P. 156-164.
112. Stroobant N., Van Nooten G., Belleghem Y., Vingerhoets G. Short-term and long-term neurocognitive outcome in on-pump versus off-pump CABG// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. - Vol. 22(4). - P. 559-564.
113. Subramanion V.A., Hernandez Y., Tack-Goldman K. et al. Prostacyclin production by internal mammary artery as a factor in coronary artery bypass grafts// Surgery 1986. - Vol. 100. -№ 3. - P. 376-383.
114. Tanaka H., Narisawa T., Mori N., et al. The left internal thoracic artery and radial artery composite graft in off-pump coronary artery bypass grafting// Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002. - Vol. 8(4). - P. 204-208.
115. Tatoulis J., Royse A.G., Buxton B.F., et al. The radial artery in coronary surgery: a 5-year experience clinical and angiographic results// Ann. Thorac. Surg. - 2002. - Vol. 73(1). - P. 143-147; - discussion P. 147148.
116. The VA Coronary Artery Bypass Surgery Cooperative Study Group. Eighteen-year follow-up in the Veterans Affairs Cooperative Study of Coronary Artery Bypass Surgery for stable angina// Circulation. 1992. -Vol. 86.-P. 121-130.
117. Trehan N., Mishra Y.K., Malhotra R., et al. Off-pump redo coronary artery bypass grafting// Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70(3). - P. 10261029.
118. Uchikawa S., Nishida H., Endo M., et al. Early and mid-term results of all arterial graft coronary artery bypass grafting using bilateral internal thoracic and radial arterial conduits// Kyobu Geka. 2002. - Vol. 55(12). -P. 1006-1010.
119. Van Dijk D., Jansen E.W., Hijman R., et al. Cognitive outcome after off-pump and on-pump coronary artery bypass graft surgery: a randomized trial// JAMA. 2002. - Vol. 287(11). - P. 1405-1412.
120. Varnauskas E. Twelve-year follow-up of survival in the randomized European Coronary Surgery Study// N. Engl. J. Med. 1988. - Vol. 319. -P. 332-337.
121. Verma S., Szmitko P.E., Weisel R.D., et al. Should Radial Arteries Be Used Routinely for Coronary Artery Bypass Grafting?// Circulation. 2004. -Vol. 110.-P. 40-46.
122. Visser F.C., van Campen L., de Feyter P.J. Value and limitations of exercise stress testing to predict the functional results of coronary artery bypass grafting// Int. J. Card. Imaging. 1993. - Vol. 9. - Suppl 1. - P. 4147.
123. Voci P., Bilotta .F, Aronson S., et al. Echocardiographic analysis of dysfunctional and normal myocardial segments before and immediately after coronary artery bypass graft surgery// Anesth. Analg. 1992. - Vol. 75(2). -P. 213-218.
124. Washington R.L., Bricker J.T., Alpert B.S., et al. Guidelines for exercise testing in the pediatric age group. From the Committee on Atherosclerosis and Hypertension in Children, Council on Cardiovascular
125. Disease in the Young, the American Heart Association// Circulation. 1994. -Vol. 90.-P. 2166-2179.
126. White H.D., Norris R.M., Brown M.A., et al. Left ventricular end-systolic volume as the major determinant of survival after recovery from myocardial infarction// Circulation. 1987. - Vol. 76, № 1. - P. 44-51.
127. Yamaguchi A., Ino T., Adachi H., et al. Left ventricular end-systolic volume index in patients with ischemic cardiomyopathy predicts postoperative ventricular function//. Ann. Thorac. Surg. 1995. - Vol. 60(4).-P. 1059-1062.
128. Yilmaz T.A., Ozal E., Banndik N., et al. The results of radial artery Y-graft for complete arterial revascularization// Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2002. Vol. 21 (5). - P. 794-799.
129. Yli-Mayry S., Huikuri H.V.Airaksinen K.E., et al. Usefulness of a postoperative exercise test for predicting cardiac events after coronary artery bypass grafting// Am. J. Cardiol. 1992. - Vol. 70(1). - P. 56-59.
130. Zhen W., Tong H., Wang Y., et al. Coronary bypass revascularization with radial artery and internal mammary artery grafts// Chin. Med. J. (Engl). 2002. - Vol. 115(1). — P. 55-57.