Динамика героиновой наркомании при присоединении соматогенной психопатологии

Гаспер, Игорь Борисович

Диссертации по медицине → Наркология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Динамика героиновой наркомании при присоединении соматогенной психопатологии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гаспер, Игорь Борисович Москва 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.45

Автореферат диссертации по медицине на тему Динамика героиновой наркомании при присоединении соматогенной психопатологии

На правах рукописи

ии345022Э ГАСПЕР ИГОРЬ БОРИСОВИЧ

Динамика героиновой наркомании при присоединении соматогенной психопатологии

14.00.45 - наркология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

? 3 О.ЧТ 2008

Москва-2008

003450229

Работа выполнена в ФГУ «Национальный научный центр наркологии Росздрава» (директор - член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор Н.Н. Иванец).

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Чирко Владимир Васильевич

Альтшулер Владимир Борисович Баринов Александр Максимович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Росздрава»

Защита состоится « 25 » ноября 2008 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.051.01 при ФГУ ННЦ наркологии Росздрава по адресу: 119002, г. Москва Малый Могильцевский пер., д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ННЦ наркологии Росздрава по адресу: 119002, г. Москва Малый Могильцевский пер., д.З.

Автореферат разослан « » октября 2008 г.

Ученый секретарь совета кандидат биологических наук

Львова Ольга Федоровна

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Помимо криминальных, социальных и трудовых проблем, -повышенный риск оказаться в опасной для жизни ситуации - неизбежный компонент аддиктивного поведения. Наиболее частыми среди подобных ситуаций являются реадьно угрожающие физическому существованию несчастные случаи, - катастрофические состояния, связанные со злоупотреблением наркотиками и наркотическим одурманиванием, - острые отравления («передозировки»), бытовые и дорожные травмы.

Отравления наркотиками («передозировки») и травмы являются, по мнению большинства исследователей, основной причиной смертности среди больных героиновой наркоманией (Осташевская Н.Г., Надточий A.A., 1987; Мандель А.И. , 2000; Нужный В.П., Огурцов П.П., 2002; Zador D., 1992; Andersen S.N, Skullerud К., 1999), особенно на начальном этапе болезни (Шамота А.З., 2000; Иванец H.H., Тюльпин Ю.Г., Чирко В.В., Кинкулышиа М.А.,2006). Как отравления, так и физические травмы оказывают сложное, полипатогенное разрушительное воздействие на организм в результате эффекта ряда общих патогенетических механизмов: шока (как травматического, так и токсического), гипоксии, полиорганной недостаточности (Лыткин М.И., Костин Э.Д., 1980; Смулевич А.Б., Козырев В.Н., Сыркин АЛ., 1997; Лейдерман И.Н., 1999; Austin L., Godleski L., 1999). Одновременно, и сама угрожающая жизни ситуация оказывается для пациентов значительным психогенным сгрессорным фактором, составляющим содержание так называемой «внутренней картины» болезни (Лопатсин H.A., Коркина М.В., Цивилько М.А., 1971; Лурия P.A., 1977; Квасенко A.B., Зубарев Ю.Г., 1980; Молодецких В.А., 1995; Чирко В.В., Дёмина М.В., 2002; Abbasi К., 1998).

Эти проблемы (accidental man-made traumatic events; accidental physical failure; multiorgan failure) находятся в центре внимания теории и практики современной ургентной медицинской помощи (Back S., Dansky В., Coffey S., 2000; Bonin M.F., Norton G.R., Asmundson GJ., 2000). Вместе с тем, вопросы их мультидисциплинарного исследования в свете задач комплексного лечения нарколопгческих больных остаются далекими от разрешения (Александрова Н.В., 1984; Пырков П.П., 2004; Thorley А., 1978).

Подавляющее большинство больных героиновой наркоманией неоднократно оказывались жертвами подобных несчастных случаев, представляющих большую опасность для жизни и требовавших экстренных медицинских вмешательств: сложных и длительных реанимационных мероприятий, продолжительного лечения в специализированных учреждениях (Behrendt С.Е., 2000; Breslau N., 2000). Однако, до настоящего времени медицинская помощь им по существу ограничивается лишь неотложными реанимационными мероприятиями. Тогда как реального

терапевтического воздействия на первопричину физических катастроф — адциктивную патологию, т.е., - специальной психиатрической и наркологической помощи эти больные оказываются лишены. В результате большинство больных возвращается к приему наркотиков, и происходит повторение подчас фатальных «передозировок» и травматизации (Ворошилин С .И., 1984; Виттия Р., Нагапе Б., 1999).

Во многом это положение обусловлено тем, что психические расстройства у больных наркоманией, связанные с перенесенными ими угрожающими жизни несчастными случаями, как в структурно-синдромальном плане, так и в плане их течения, остаются ещё мало изученными, что существенно препятствует разработке дифференцированных лечебно-реабилитационных подходов.

Указанные обстоятельства определили цель настоящей работы и её

задачи.

Цель работы

Изучение клинки и динамики соматогенно-стрессорных психических нарушений, развившихся у больных героиновой наркоманией после перенесенных угрожавших жизни несчастных случаев и их влияния на клиническую динамику наркотической зависимости, для выработки терапевтической тактики.

Задачи исследования

1. Изучить структурно-синдромапьные особенности психических нарушений, развившихся у больных героиновой зависимостью после тяжелых соматических расстройств, вызванных отравлениями наркотиками и травмами.

2. Выделить особенности «внутренней картины болезни» и клинические варианты личностных изменений у больных героиновой наркоманией в процессе лечения присоединившегося соматического расстройства.

3. Изучить закономерности взаимовлияния соматогено-стрессорных психических нарушений и клинической динамики героиновой наркомании.

4. Разработать подходы к лечению и реабилитации больных героиновой наркоманией с перенесенными соматогенно-сгрессорными расстройствами.

Научная новизна и практическая значимость

Впервые на репрезентативном материале изучены особенности симптоматики и последствия психических нарушений у больных героиновой наркоманией, вызванных соматогенно-сгрессорными факторами в результате перенесенных угрожающих жизни соматических катастроф -несчастных случаев - острых наркотических отравлений («передозировок») и тяжелых физических травм.

Практическое значение работы состоит в том, что знание закономерностей клиники психических нарушений, развившихся у больных наркоманией в связи с физическими катастрофами, будет способствовать уточнению состояний наименьшей активности патологического влечения, то есть, - наиболее благоприятных в плане наркологической «терапевтической готовности» больных.

Практическое значение исследования состоит также в осуществлении среди наркологических больных мер профилактики повторных угрожающих жизни физических катастроф, связанных с отравлениями и травмами. Практическое значение имеет также разработка комплексных медикаментозных н психотерапевтических методов коррекции и реконструкции личности больных наркоманией.

Полученные данные о динамике стержневого синдрома зависимости - патологического влечения после развития у больных опасной соматической патологии должны послужить научным обоснованием более интенсивных профилактических и терапевтических мероприятий в отношении этого контингента наркозависимых.

Впервые выделены клинические варианты и границы изменений личности у больных героиновой наркоманией с тяжелой соматической патологией.

Реализация результатов работы

• - - Результаты проведенных исследований применяются в практической работе клинических отделений ННЦ наркологии Росздрава. Научные положения работы внедрены в научную тематику и педагогические программы кафедры наркологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, используются при подготовке клинических ординаторов и аспирантов ННЦ наркологии.

Положения, выносимые на защиту

Тяжелые отравления и травмы вызывают у больных героиновой наркоманией широкий спектр полиморфных соматогенно-стрессорных психических расстройств, оказывающих существенное трансформирующее влияние на патопластику синдрома зависимости и дальнейшее течение наркомании.

С одной стороны, это собственно психические нарушения, непосредственно обусловленные соматогенными факторами — интоксикацией, гипоксией, полиорганной недостаточностью.

С другой - это психогенные нарушения, - личностная переработка пациентом перенесенной катастрофы и вызванным ею стрессом — длительным переживанием физической беспомощности и «балансирования на грани жизни и смерти». Подобные психогенные нарушения составляют содержание «внутренней картины болезни», формирование и особенности которой определяются как личностными особенностями больных, так и

тяжестью, этапом и типом течения физического расстройства (физической катастрофы).

Ведущее место в клинической картине соматогенно-стрессорных психических нарушений у больных героиновой наркоманией занимает астенический синдром.

При продолжительном существовании физической недостаточности формируются личностные сдвиги сложной природы, проявляющиеся в виде: 1. Астено-гипотимического развития со сглаживанием психического инфантилизма (maturing-out), взросления и трансформации отношения к аддикции. 2. Псевдоневротического (астенического, тревожно-фобического, ипохондрического) развития. 3. Энцефалопатического сиидромз, представленного в виде астенического, дисфорического и эйфорического вариантов.

Апробация работы Материалы исследования доложены на заседаниях Проблемной комиссии и научных конференциях ННЦ наркологии Росздрава (2005-2007), 6 Всероссийском медицинском форуме (Москва, октябрь 2006).

Публикация результатов исследования Материалы диссертации отражены в 4 научных публикациях, список которых приводится в автореферате.

Объем и структура диссертации Работа имеет объем 142 машинописных страниц, из которых-120 основного текста, состоит из введения, 4 глав (1 - Общие сведения о проблеме по данным современной литературы; 2 — Общая характеристика наблюдавшихся больных и методов исследования; 3 - Клинические варианты соматогенных психических расстройств, развившихся у больных наркоманией после тяжелых травм и отравлений; 4 - Динамика соматогенных личностных изменений); заключения, выводов, указателя литературы, включающего 295 наименований (140 отечественных и 155 зарубежных изданий), 26 таблиц.

2. Материал и методы исследования: Проведено рандомизированное контролируемое исследование 115 больных опийной (героиновой) наркоманией (все мужчины), перенесших тяжелые острые соматические расстройства - отравления и травмы, потребовавшие длительного стационарного лечения. Острые отравления наркотиками («передозировки») перенесли 80 человек. Средняя длительность пребывания на стационарном лечении в специализированных токсикологических отделениях по поводу отравлений составляла у них 26±4,5 дней. Тяжелые травмы, также связанные с приемом наркотиков (падение с высоты, управление автомобилем или мотоциклом в состоянии одурманивания, наезд автотранспортных средств и пр.), имели место у 35. Средняя длительность пребывания в травматологических отделениях составляла 64±4,4 дня. Общей особенностью клинической картины и у

больных, перенесших отравления, и у перенесших травмы, являлось наличие тяжелой неспецифической патологии - синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), явившимся критерием тяжести состояния больных и главной причиной их длительного лечения. Возраст больных колебался от 20 до 52 лег (в среднем 25,1±4,8). Длительность героиновой наркомании составляла от 3 до 12 лет (5,1 ±2,2). Диагноз героиновой наркомании устанавливался на основании наличия ведущих признаков зависимости: патологического влечения к наркотику, развития состояний лишения, изменений толерантности. По МКБ-10 диагноз у больных формулировался как «Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением опиоидов: синдром зависимости, в настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление» (код Fl 1.21). Все больные ранее уже проходили лечение в наркологических учреждениях. Из исследования исключались пациенты с сопутствующей соматической и психической патологией.

Исследования больных осуществлялись в Московском городском центре лечения острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, токсикологическом отделении городской больницы № 33 им. проф. A.A. Остроумова, и в травматологических отделениях НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. После выписки — на базе Московского научно-практического центра наркологии и в амбулаторных условиях. Основным методом исследования был клинико-психопатологический с последующим катамнестическим наблюдением через 6 и 12 месяцев. Дополнительно использовались шкалы тяжести патологического влечения (М.А. Винниковой, 2004), общего клинического впечатления, тревоги Шихана, нарушений нозогнозии (М.В. Дёминой, 2004). Из 170 первоначально набранных больных, из исследования по разным причинам выбыло 55 человек.

Больные были условно разделены на 2 основные группы.

1-63 человека (42 - с отравлениями, 21 — с травмами), получавшие в период лечения соматических расстройств дополнительную специальную наркологическую помощь.

II - 52 человека (38 - с отравлениями, 14 — с травмами). Им в период лечения соматических расстройств специальной наркологической помощи не проводилось.

Анализ полученного материала проводился с помощью статистического пакета SPSS 10.0 for Windows. В зависимости от конкретных задач исследования применялись следующие методы расчета: для сравнения независимых выборок — непараметрический тест Манна-Уитни, для сравнения попарно связанных выборок - непараметрический тест Вилкоксона, для анализа парных корреляционных соотношений

неиараметрических переменных — бивариантная непараметрическая корреляция Спирмана и критерий хи-квадрат.

Схема оценки коэффициента корреляции

Оценка уровня корреляции Величина коэффициента корреляции при наличии:

прямой связи обратной связи

Слабая 0-0,29 (4-0,29)

Умеренная 0,3-0,69 (-0,3)4-0,69)

Сильная 0,7-1,0 С-0,7И-1,0)

3. Результаты исследования Проведенное исследование показало, что тяжелые соматические поражения, произошедшие в результате несчастных случаев (отравления и травмы), связанных с приемом наркотиков вызывали у больных героиновой наркоманией широкий спектр полиморфных соматогенно-стрессорных психических расстройств. Их развитие не было связано с какими-либо узко специфическими особенностями отдельных видов несчастных случаев, а было инициировано одним общепатологическим синдромом, через который в организме реализуется действие любой острой соматической катастрофы -синдромом полиорганной недостаточности. Тяжесть и длительность СПОН -явились главными факторами, определяющими структурно-синдромальное содержание и динамику соматогенных психопатологических нарушений.

Феноменологическое содержание психических нарушений оценивалось на основании тщательного клинического наблюдения, регистрирующего как ведущие психопатологические синдромы, так и чувственное переживание больным своей болезни, интеллектуальную переработку ее, самоанализ, критическую самооценку. Это дало возможность условно разделить клинические проявления данных психических расстройств на две неразрывно связанные между собой основные группы.

Первую группу представляли психические нарушения, непосредственно обусловленные соматогенными факторами -интоксикацией, гипоксией, полиорганной недостаточностью. К ним относились помрачения сознания различной структуры, глубины и продолжительности, наблюдавшиеся непосредственно после выхода из состояния комы, а также последующие различные психические нарушения экзогенного типа.

Вторая группа являлась продуктом личностной переработки пациентом перенесенной катастрофы и составляла содержание «внутренней картины болезни», формирование и структура которой определялись как личностными особенностями больных, так и этапом, тяжестью и длительностью течения физического расстройства.

Первая группа психических нарушений, в свою очередь, включала две подгруппы синдромов: "сквозныепрослеживающиеся на протяжении всего периода пребывания пациента в специализированном отделении, и преходящие, или трагоитораые, возникавшие в виде кратковременных эпизодов.

Важной особенностью «астенического мышления» у 26 (22,6%) наблюдавшихся больных была тенденция к «критическому переосмыслению», «пересмотру» своей наркотической зависимости. Пребывание в течение многих дней, а иногда и недель в состоянии физической беспомощности - «между жизнью и смертью» заставляло пациентов «пересмотреть прошлое», «отказаться от прежних заблуждений». У больных происходило перераспределение личностных радикалов в виде сглаживания психического инфантилизма — базисного личностного свойства всех больных наркоманией (Дёмина М.В., 1999, 2005; Чирко В.В..2002, 2006). Суждения больных становились более зрелыми, наблюдался значительный отход от прежних инфантильно-наивных деклараций. Эмоциональный фон этих больных можно было охарактеризовать как гипотимический. Общей нитью высказываний больных была тема пережитого «горького опыта».

Таким образом, наблюдался феномен «созревания ценой потери», описывающийся в американский наркологической литературе как феномен «maturing-out».

Анализ взаимосвязи соматогенно обусловленного астенического синдрома и стержневых синдромов наркомании у всех исследованных больных дал подтверждение известной закономерности сомато-психического, а в нашем контексте - «сомато-адциктивного» балансирования (С.В. Котов, 2003; М.В. Дёмина, 2005). Соматическая астения подавляла стержневые синдромы зависимости, тогда как редукция астенического синдрома способствовала их возврату.

Среди других «сквозных» психопатологических расстройств, возникавших на фоне соматогенной астении, наблюдался ряд стойких полиморфных неврозоподобных, депрессивных, ипохондрических и психопатоподобных нарушений. Они отмечены нами у 58 (50,4%) пациентов. Психопатоподобные расстройства выражались в нарастании эгоизма, эгоцентризма, гипертрофированной фиксации на своем самочувствии, угрюмости, подозрительности, неприязненном, настороженном, а иногда и враждебном отношении к окружающим, истериформных реакциях. Депрессивные состояния у наблюдавшихся больных отличалась от обычной депрессии приглушенностью, отсутствием яркой выразительности. Преобладала апатия и гипобулия, а не собственно гипотимия. Чем тяжелее было соматическое поражение, тем атипичнее протекало депрессивное состояние. При относительно благоприятном соматическом состоянии депрессии характеризовались подавленностью, плаксивостью, тревогой за будущее, идеями самообвинения. То есть, на общем астеническом фоне перераспределение личностных радикалов у этой части больных протекало по псевдоневротической модальности.

Энцефалопатический, или пихоорганический, синдром выступал в качестве наиболее тяжелого психопатологического состояния, формирующегося при полиорганной недостаточности. В структуре энцефалопатического синдрома имели место все три его облигатных компонента: психическая беспомощность, недержание аффекта и мнестические расстройства. Он был отмечен у 31 (26,9%) больного в виде астенического (12 больных или 10,4%), эксплозивного (13 больных или 11,3%) и эйфорического (6 человек или 5,2%) вариантов.

Преходящие синдромы пкдаочали в себя различные проявления помрачения сознания и параноидные, а точнее - бредоподобные переживания.

При острых проявлениях интоксикации и посттравматического шока с развивающейся полиорганной недостаточностью по выходе из сопорозного или коматозного состояния нередко имели место резидуапьные транзиторные помрачения сознания, различной продолжительности, глубины и структуры, возникавшие на астенически-адинамическом фоне. Их обнаруживали 18 (15,7%) больных. В основном встречались такие синдромы, как оглушение, рудиментарные делириозные эпизоды, амснтивноподобные явления.

В ряду дополнительных преходящих симптомов, развившихся на фоне астении, значительное место занимали параноидные расстройства. Астеническое состояние сказывалось, прежде всего, в изменениях мышления, что дало основание для специального его описания как «астенического мышления» (Авербух Е.С., Бамдас Б.С. и др.). Оно обнаруживалось в невозможности концентрации внимания и необычайной

легкости возникновения брсдоподобиых идей, которые зависели главным образом от явлений недоосмышления. Содержание бредовых переживаний можно охарактеризовать как сенситивные идеи отношения. Их важной отличительной особенностью от процессуального бреда являлось отсутствие полной категоричности и убежденности в высказываниях, а также то, что больные легко поддавались разубеждению. Всего бредоподобные нарушения обнаруживали 28 (24,3%) больных. Возникали они в основном в течение первой недели пребывания в стационаре. Продолжительность бредоподобных синдромов была невелика, - как правило, они обнаруживались в течение нескольких суток.

Вторая группа психических нарушений представляла собой ряд вариантов внутренней картины болезни.

В группе больных с ведущей психопатологической симптоматикой, представленной астено-гипотгшическими проявлениями со сглаживанием психического инфантилизма — по типу «созревания ценой потери» или «maturing-out» (26 человек или 22,6% от общего числа наблюдавшихся пациентов), внутренняя картина болезни характеризовалась следующими особенностями. Эти больные обнаруживали наиболее адекватное переживание болезни: они признавали наличие основных симптомов наркомании, адекватно оценивали вред болезни и проявляли наибольшую заинтересованность в лечении. Нарушения нозогнозии у этих больных проявлялись лишь в виде отчуждения воспоминаний о прошлой болезни (фальсификации анамнеза), а также «оправдывающих» «рациональных объяснений» приема наркотиков и вынужденной заинтересованностью в лечении. По шкале М.В. Дёминой средний суммарный балл нарушений нозогнозии у больных этой группы составил 22,2±0,8 в начале лечения и 21 Д±1,1 перед выпиской (различие недостоверно).

По шкале М.А. Вишшковой средний суммарный балл патологического влечения составил 6,2±0,4 в начале лечения и 6,1±0,1 перед выпиской. Исходя из того, что подобное состояние оказалось «сквозным синдромом» на всем протяжении коморбидного расстройства, симптоматику этих больных мы отнесли к типу А.

недостоверно). По шкале М.А. Винниковой средний суммарный балл патологического влечения составил 11,1 ±0,5 в начале лечения и 8,2±0,4 перед выпиской.

Психопатологическую симптоматику этих больных мы отнесли к типу Б.

Больные со «сквозной» психопатологической симптоматикой, представленной эпцефалопатическими расстройствами (31 больной или 26,9%) обнаруживали наиболее выраженные нарушения нозогнозии в виде отрицания симптомов наркотической зависимости, отрицания тяжести болезни и наибольшую резистентность к прогивонаркотическому лечению. Отношение к лечению основного заболевания - героиновой зависимости, как и в группе больных с ведущей псевдоневротической симптоматикой было колеблющимся, - наиболее заинтересованном лишь в периоды ухудшения физического состояния. На первом месте в оценке вреда также фигурировали социальные потери. О вреде собственному здоровью говорилось уже в последнюю очередь. По шкале М.В. Дёминой средний суммарный балл нарушений нозогнозии у больных этой группы составил 39,2±0,8 в начале лечения и 37,1±1,3 перед выпиской (различие недостоверно). По шкале М.А. Винниковой средний суммарный балл патологического влечения составил 14,4±0,7 в начале лечения и 9,1±0,3 перед выпиской.

Симптоматику этих больных мыусловно отнесли к типу В.

Внутригрупповые статистические значения нарушений нозогнозии и патологического влечения в начале и в конце лечения оказались недостоверными. Тогда как межгрупповые различия показали высокую достоверность (р<0,05), что объективно подтверждает правомерность выделения клинически дифференцированных групп больных.

Таблица № 1

Динамика нарушения нозогнозии в процессе лечения в группах с разными типами клинической симптоматики

Тип клинической симптоматики Нарушения нозогнозии

В начале лечения При выписке Р

А 22,2±0,8 21,2±1,1 0,056

Б 29,2±0,7 27,2±1,3 0,156

в 39,2±0.8 37,1±1,3 0,085

Таблица № 1.1

Значения статистической достоверности (Р) межгрупповых различий нарушения нозогнозии у больных с разными типами клинической симптоматики в начале лечения

А Б

А - -

Б 0,000 -

В 0,000 0,000

Таблица № 1.2

Значения статистической достоверности (Р) межгрупповых различий нарушения нозогнозии у больных с разными типами клинической симптоматики при выписке

А Б

А - -

Б 0,000 -

В 0,000 0,000

Таблица № 2

Динамика выраженности патологического влечения к алкоголю в процессе лечения в группах с разными типами клинической симптоматики

Тип клинической симптоматики Патологическое влечение

В начале лечения При выписке Р

А 6,2±0,4 6,1±0,1 0,739

Б 11,Ш),5 8,2±0,4 0,217

В 14,1±0,7 9,1±0,8 0,156

Таблица №2.1

Значения статистической достоверности (Р) межгрупповых различий выраженности патологического влечения к алкоголю в процессе лечения у больных с разными типами клинической симптоматики в начале лечения

А Б

А - -

Б 0,000 -

В 0,000 0,000

Таблица №2.2

Значения статистической достоверности (Р) межгрупповых различий выраженности патологического влечения к алкоголю у больных с разными типами клинической симптоматики при выписке

А Б

А - -

Б 0,000 -

В 0,018 0,077

Предложение о проведении наркологической помощи уже в период лечения физических расстройств нами было сделано всем 115 исследованным пациентам. Согласие дали 63. (I группа больных). Проведение её было согласовано с лечащими врачами специализированных отделений и осуществлялось по информированному согласию пациентов. Основной её задачей было предотвращение актуализации синдрома патологического влечения после его затухания в результате значительной сомато-психической астенизации больных, вызванной тяжелой полиорганной недостаточностью, достижения большей заинтересованности больных в поддерживающем лечении (комплайенса) и обеспечения, тем самым, более эффективного осуществления комплекса реабилитационных мероприятий.

Выбор лечебной тактики был продиктован следующими обстоятельствами. Поскольку в клинической картине соматогенно-стрессорных состояний ведущее место принадлежит тяжелым астеническим расстройствам, на фоне которых развиваются симптомы тревоги, дисфории, депрессии, нарушения сна и поведения, - общие и для развития патологического влечения, в их лечении ведущее значение приобретают транквилизаторы и антидепрессанты новых поколений с анксиолитическим, седативным, вегетокорригирующим и тимолептическим действием. При этом мы обязательно учитывали то обстоятельство, что бензодиазепиновые производные и антидепрессанты новых поколений не оказывают

отрицательного действия на соматическое состояние больных. Назначение лекарственных средств проводилось психиатрами психосоматических отделений соответствующих клиник и в строгом согласовании с врачами токсикологами и травматологами. Лечение начиналось лишь тогда, когда у больных была достигнута стабилизация физического состояния и полностью сглажены клинические проявления синдрома полиорганной недостаточности - нормализовалась температура, исчезала тахикардия, дыхательная и почечная дисфункция.

Назначения антидспрессанта леривона (миансерина) осуществлялись в общепринятых в наркологической практике дозах (60 мг) в течение 21 дня. Феназепам применялся для терапии тревожных и агрипнических расстройств в течение первых 7-8 дней по 2 мг per os в сутки. В течение всего года после выписки из стационара пациенты I группы принимали налтрексон по 2 таб. (100 мг) х 3 раза в неделю.

Наряду с медикаментозным лечением мы применяли индивидуальную краткосрочную интегративную психотерапию с использованием когнитивно-бихевиоральных и рациональных методик.

Сеансы психотерапии проводились 2 раза в неделю; их продолжительность составляла от 30 до 60 минут, в зависимости от тяжести психической астении пациента: по 5-15 минут клиническому обследованию (кроме первой консультации), 15-20 - рациональной терапии, 15-20 -когнитивно-поведенческой терапии.

Эффективность комбинированной медикаментозной терапии в сочетании с краткосрочной интегративной психотерапией верифицировали статистически значимым различием между снижением общей суммы баллов по шкале тревоги Шихана (Sheehan D.V.) и шкале общего клинического впечатления в I и II группах.

Общие результаты комбинированного наркологического лечения больных по формализованным оценкам шкалы Шихана (Sheehan D.V.) изложены в таблице 3.

Таблица № 3

Терапевтическая динамика показателя тревоги по шкале Шихана в основных группах больных в зависмости от типа клинической симптоматики

Группы больных Показатели шкалы тревоги Шихана

До лечения При выписке Р

I (п 63) А 42,6±0,9 19,8±0,7 0,001

Б 59,7±1,7 26,3±0,8 0,001

В 81,7±2,1 39,5±1,4 0,001

11 (п 52) А 44,2±1,5 23,8±1,2 0,002

Б 63,5±1,5 33,2±1,9 0,001

В 80,4±2,0 54,8±0,4 0,001

Общие результаты комбинированного наркологического лечения больных по формализованным оценкам шкалы общего клинического впечатления приведены в таблицах 4 и 4.1.

Таблица № 4

Структура лечебного эффекта по данным шкалы в зависимости от группы больных и типа клинической симптоматики

Группы больных Выраженное улучшение п(%) Умеренное улучшение п(%) Незначительное улучшение п(%)

I (п 63) А 10(71,4%) 4 (28,6%) 0 (0%)

Б 14 (43,8%) 10(31,2%) 8 (25%)

В 5 (29,4%) 7(41,2%) 5 (29,4%)

II (п52) А 5(41,7%) 4 (33,3%) 3 (25%)

Б 4(15,4%) 14 (53,8%) 8 (30,8%)

В 0 (0%) 4 (28,6%) 10 (71,4%)

Таблица 4.1

Результаты сопоставления эффективности терапии по шкале общего клинического впечатления между больными, получавшими (1 группа) и не получавшими (II группа) специальную наркологическую помощь в зависимости от типа клинической симптоматики

Группы больных Достоверность

Выраженное улучшение А 0,000

Б 0,019

В 0,025

Умеренное улучшение А 0,032

Б 0,009

В 0,046

Незначительное улучшение А 0,049

Б 0,772

В 0,025

Тем самым, к концу лечения в стационаре были выявлены достоверные различия эффективности лечения между I и II группами кроме одного показателя: «незначительное улучшение» у пациентов с ведущей псевдоневротической симптоматикой (тип Б).

Полученные результаты свидетельствуют о достоверно большей эффективности краткосрочной интегративпой психотерапии в сочетании с применением анксиолитиков и антидепрессантов в I группе пациентов по сравнению с II (основной и контрольной). Проводимая психофармакотерапия не сопровождалась появлением каких-либо побочных явлений и осложнений и не снижала эффективности лечения соматических расстройств. Это дает основание считать проведение подобной курсовой комбинированной терапии патогенетически обоснованной и необходимой для рассматриваемой категории больных наркоманией.

Второй этап исследований проводился через 6 месяцев после выписки больных из специализированного отделения. Срок 6 месяцев мы выбрали, поскольку такой срок, согласно критериям МКБ-10 является минимальным для подтверждения стойкости тех или иных возникших психических расстройств. В процессе этого этапа исследования мы оценивали и сопоставляли те же, обозначенные выше, группы симптомов: а/Психическое и сомато-неврологическое состояние б/ Клиническую динамику наркотической зависимости в/ Изменение социального статуса, уровень социальной адаптации и качества жизни, г/Наличие повторных отравлений и несчастных случаев.

Указанные показатели сравнивались у больных, получавших наркологическое лечение, и не получавших его. Тем самым, исследование было строго рандомизированным: сравнивались показатели в двух аналогичных по клинико-демографическим показателям группах пациентов, отличающихся лишь по дополнительному лечению.

Третий этап исследования проводился через 12 месяцев после выписки больных из специализированных отделений. На этом этапе мы проводили сравнительный анализ тех же групп симптомов, что и на втором этапе.

Второй и третий этапы исследования проводились нами на базе Московского научно-практического центра наркологии, а также во время визитов к пациентам на дому. Информацию мы получали также от родственников больных.

В группе больных с психическим статусом типа А — сглаживанием психического инфантилизма - психические изменения, определявшие клиническую картину острого периода соматогенно-стрессорного расстройства, полностью сохранили свое основное структурно-сипдромалыюе содержание. Тем самым, они знаменовали

собой развитие «нажитых» морбидных изменений личности, целиком идущих от манифестного фенотипа. Сглаживание психического инфантилизма, достигнутое ценой длительного балансирования между жизнью и смертью, определило начало возрождения индивидуальности, но уже существенно отличающейся от той, которая предшествовала «наркотическому периоду биографии».

Сомато-неврологическое состояние пациентов этой группы определялось характером перенесенной физической катастрофы. Инвалидность по поводу общего заболевания была установлена у 11 больных (у 7 - третья группа, у 4 - вторая).

Вся психическая деятельность больных этой группы шла под знаком своеобразной «печальной мудрости». Во всех проявлениях психической жизни целиком превалировали астено-гипотимические ноты. Суждения и самооценки полностью утратили наивность, беспечность и демонстративно-пренебрежительную самоуверенность. Можно было отметить и активизацию интеллектуальной сферы. Больные стали читать, - несмотря на физическую слабость, самостоятельно возвращались к учебным программам ВУЗов, учебу в которых они давно оставили из-за наркотической зависимости. Некоторые пытались писать стихи или воспоминания о своем наркоманическом опыте. Патологическое влечение к наркотику не актуализировалось ни у одного из пациентов группы А. Возобновление приема наркотиков не было отмечено ни у пациентов, • -получавших наркологическую помощь, ни у отказавшихся от неё.

Третий этап исследований показал определенное улучшение сомато-неврологической сферы. Инвалидность по поводу общего заболевания имели теперь 7 больных (у 3 - третья группа, у 4 - вторая).

Психический же статус сколько-нибудь существенных изменений не претерпел. Доминирующей оставалась астено-гипотимическая симптоматика. Сохранялись свойственные второму этапу исследований особенности как эмоциональной сферы, так и идеаторные и поведенческие модели. У всех 14 больных I группы имело место стойкое прекращение приема наркотиков, отсутствие признаков актуализации СПВ и «викарного» потребления других ПАВ. Во II группе пациентов (не получавших наркологической помощи в стационаре) стойкое прекращение приема наркотиков имело место у 11 (91,7%), у 1 (8,3%) дважды имели место эпизоды одноразовых интраназальных ингаляций порошка героина, не спровоцировавших, однако, обострения влечения.

Второй этап исследований в группе больных с психическим статусом типа Б показал, что их сомато-неврологическое состояние не представляло каких-либо существенных отличий по сравнению больными предыдущей группы. Инвалидность по поводу общего заболевания была установлена у 23 больных (у 9 - третья группа, у 14 - вторая).

Психические изменения, определявшие псевдопевротическое содержание клинической картины острого периода соматогенно-стрессорного расстройства, также полностью сохранили свое основное структурпо-сипдромалыюе содержание. Тем самым, развитие «нажитых» морбидных изменений личности (астенического, ооссссивно-фобического, психопатонодобного, дслрессивного, ипохондрического плана), полностью определялось характером манифестного фенотипа. Имела место и своеобразная "инволюционная регрессия" с постоянным недовольством всем и вся, брюзжанием, ворчливостью, придирчивостью к близким.

Больные фактически целиком находились на иждивении родственников, постоянно не работали, иногда имели случайные заработки.

Взаимосвязи ведущей псевдоневрогической симптоматики с ведущими аддиктивными синдромами здесь существенно отличались от таковых у больных с симптоматикой типа А. Среди больных, получавших наркологическую помощь в стационаре (32 человека), стойкое воздержание от наркотиков в течение первых 6 месяцев имело место у 20 (62,5%). Эпизодический прием наркотиков без развития рецидива наблюдался у 10 (31,2%) больных. Возврат к систематическому приему произошел у 2 (6,3%). Среди больных, отказавшихся от наркологической помощи (26 человек), полное воздержание от наркотиков в течение 6 месяцев отмечено у 12 (46,1%) больных, эпизодический прием наркотиков без развития рецидива наблюдался также у 12 (46,1%) больных. Возврат к систематическому приему произошел у 2 (7,8%).

Третий этап исследований больных с ведущей псевдоневротической симптоматикой не показал каких-либо существенных изменений в их сомато-неврологических показателях, психическом состоянии и уровне качества жизни. Что же касается аддиктивной симптоматики, то через 12 месяцев среди больных, получавших наркологическое лечение, полное воздержание от наркотиков отмечено у 19 (59,4%) человек, эпизодический прием наркотиков без развития рецидива наблюдался у 9 (28,1%), возврат к систематическому приему произошел у 4 (12,5%). Среди больных, отказавшихся от наркологической помощи, полное воздержание от наркотиков в течение 12 месяцев отмечено у 10 (38,5%), эпизодический прием наркотиков без развития рецидива наблюдался у 11 (42,3%), возврат к систематическому приему произошел у 5 (19,2%). Тем самым, больные, получившие раннее дополнительное противонаркотическое лечение, обнаружили достоверно лучшие прогностические показатели.

В группе больных с психическим статусом типа В второй этап исследований показал, что сомато-неврологические параметры в целом были сходными с таковыми у больных с симптоматикой типов А и Е. Инвалидность по поводу травм и заболеваний внутренних органов имели 12 больных (по 6 человек с третьей и второй группами инвалидности).

Подтвердилась и стойкость манифестного фенотипа эндефалопатической модальности психических изменений. При астеническом варианте синдрома проявления психической беспомощности были выражены лишь в виде снижения интеллектуальной продуктивности и замедления осмышления. Эксплозивному варианту были свойственны агрессивность, взрывчатость, брутальная аффективная возбудимость, раздражительность. При эйфорическом варианте у больных сохранялся повышенный фон настроения с оттенком благодушия, быстро сменявшееся вспышками гневливости, агрессивности, циничной брани.

У этих больных можно было констатировать и наименьший уровень социальной адаптации. Большинство больных вело иждивенческий образ жизни, лишь некоторые из них имели случайные заработки, выполняя неквалифицированную, подсобную работу.

Особенности адциктивной симптоматики у пациентов с энцефалопатическими нарушениями характеризовались тем, то через 6 месяцев среди больных, получавших наркологическое лечение (17), полное воздержание от наркотиков отмечено у 7 (41,2%) человек, эпизодический прием наркотиков без развития рецидива наблюдался у 5 (29,4%), возврат к систематическому приему произошел также у 5 (29,4%). Среди больных, отказавшихся от наркологической помощи (14), полное воздержание от наркотиков в течение 6 месяцев отмечено лишь у 3 (21,4%), эпизодический прием наркотиков без развития рецвдива наблюдался у 4 (28,6%), возврат к систематическому приему произошел у 7 (50%). Тем самым, больные, получившие раннее дополнительное противонаркотическое лечение, и здесь обнаружили достоверно лучшие прогностические показатели.

К третьему этапу исследований у больных группы В можно было отметить статистически достоверное перераспределение структуры психоорганического снижения.

Таблица № 5

Динамика соотношения структур вариантов энцефалопатии в зависимости от этапа исследования

Варианты энцефалопатии (п=31) Этапы исследований

Первый Второй Третий

Астенический 12 (38,7%) 11 (35,5%) 11 (35,5%)

ЛисЛошческий 13 (41,9%) 15 (48.9%) 17 (54,8%)

Эйфорический 6(19,4%) 5 (16,1%) 4 (12,9%)

Таблица 5.1

Динамика соотношения структур вариантов энцефалопатии в зависимости от этапа исследования (кросскорреляционная решетка двухсторонней бивариантной непараметрической корреляции Спирмана)

Первый этап Второй этап

Первый этап - -

Второй этап 0,941** -

Третий этап | 0,918** 0,977**

Примечание:

** - коэффициент корреляции достоверен при уровне р<0,01

Из таблицы №5 видно, что в психопатологической структуре энцефалопатического синдрома стала существенно преобладать дисфорическая симптоматика (отличающаяся, как известно, большой синтропией к СПВ), что, по-видимому, явилось одним из факторов, определивших тенденцию к рецидивированию героиновой адцикции и повторным отравлениям наркотиками в этой группе больных.

Это подтверждается данными вычисления коэффициента корреляции (см. таблицу №6.1), подтверждающим высокую силу прямой связи между исследуемыми показателями: в каждом случае коэффициент корреляции превышает уровень 0,9.

Что же касается аддиктивной симптоматики, то через 12 месяцев среди больных с симптоматикой типа В, получавших наркологическое лечение, полное воздержание от наркотиков отмечено у 5 (29,4%) человек, эпизодический прием наркотиков без развития рецидива наблюдался у 4 (23,5%), возврат к систематическому приему произошел у 8 (47,1%). Среди больных, отказавшихся от наркологической помощи, полное воздержание от наркотиков в течение 12 месяцез отмечено лишь у 1 (7,1%), эпизодический прием наркотиков без развития рецидива наблюдался также у 1 (7,1 %), возврат к систематическому приему произошел у 12 (85,8%).

Обобщенные сравнительные данные, показывающие эффективность комплексного противонаркотического лечения после выписки больных из специализированных учреждений, представлена в таблице 6,6.1, 7 и 7.1.

Таблица 6

Основные характеристики динамики заболевания по результатам второго этапа исследований (катамнез 6 месяцев)

Клинические признаки I группа II группа

Тип Л Тип Б Тип Б Тип А Тип!» Тип В

Полное воздержание от приема наркотиков 14 100% 20 62,5% 7 41,2% 12 100 % 12 46,1% 3 21,4%

Эпизодический прием без развития рецидива 0 10 31,2% 5 29,4% 0 12 46,1% 4 28,6%

Возврат к систематическому приему 0 2 6,3% 5 29,4% 0 2 7,8% 7 50%

Всего: 14 32 17 12 26 14

Таблица 6.1

Результаты сопоставления эффективности терапии между больными, получавшими (1 группа) и не получавшими (II группа) специальную наркологическую помощь в зависимости от типа клинической симптоматики (катамнез 6 месяцев)

Группы больных Достоверность

Полное воздержание от приема наркотиков А 0,001

Б 0,019

В 0,035

Эпизодический прием без развития рецидива А 0,025

Б 0,009

В 0,045

Возврат к систематическому приему А 0,016

Б 0,017

В 0,028

Таблица № 7

Основные характеристики динамики заболевания по результатам второго этапа исследований (катамнез 12 месяцев)

. . Клинические признаки 1 группа II группа

Тип А Тип л Тип В Тип А Тип Б Тип В

Полное воздержание от приема наркотиков 14 100% 19 59,4% 5 29,4% 11 91,7% 10 38,5% 1 7,1%

Эпизодический прием без развития рецидива 0 9 28,1% 4 23,5% 1 8,3% 11 42,3% 1 7,1%

Возврат к систематическому приему 0 4 12,5% 8 47,1% 0 5 19,2% 12 85,8%

Всего: 14 32 17 12 26 14

Таблица 7.1

Результаты сопоставления эффективности терапии между больными, получавшими (I группа) и не получавшими (II группа) специальную наркологическую помощь в зависимости от типа клинической симптоматики (катамнез 12 месяцев)

Группы больных Достоверность

Полное воздержание от приема наркотиков А 0,001

Б 0,019

В 0,015

Эпизодический прием без развития рецидива А 0,005

Б 0,044

В 0,011

Возврат к систематическому приему А 0,031

Б 0,004

В 0,025

Итак, наиболее благоприятным в прогностическом плане в связи с угасанием патологического влечения и возможностью стойкого прекращения приема наркотиков оказался вариант соматогенно-

стрессорного психического расстройства (ССПР), характеризующийся сглаживанием черт психического инфантилизма.

Менее благоприятным оказался прогноз зависимости при псевдоневротическом развитии личности после ССПР.

Наименее благоприятным, как в плане возврата к наркотикам, так и прогрессирования деменции, оказался прогноз героиновой наркомании при энцефалопатическом варианте ССПР.

Результаты лечения показали, что применение анксиолитиков и антидепрессантов в сочетании с интегративной краткосрочной психотерапией обеспечивало достоверно большие возможности стойкого воздержания от приема наркотиков не только у больных с «maturing-out», но также и с псевдоневротическим и энцефапопатическим вариантами соматогенно-стрессорных психических расстройств.

Выводы

1. Тяжелые острые отравления героином и физические травмы, связанные с рискованным аддиктивным поведением, вызывают у больных широкий спектр полиморфных соматогенно-стрессорных психических расстройств, оказывающих существенное трансформирующее влияние на патопластику патологического влечения к наркотику и дальнейшее течете наркомании. ...

2. С одной стороны, это собственно психические нарушения, непосредственно обусловленные соматогенными факторами -интоксикацией, гипоксией, полиорганной недостаточностью.

С другой - это психогенные нарушения, - личностная переработка пациентом перенесенной катастрофы, составляющие содержание «внутренней картины болезни», формирование и особенности которой определяются как личностными особенностями больных, так и тяжестью, этапом и типом течения физического расстройства (физической катастрофы).

3. Ведущее место в клинической картине соматогенно-стрессорных психических нарушений у больных героиновой наркоманией занимает астенический синдром. Астенический радикал в течении коморбидного процесса определяет всё патопластическое изменение стержневых синдромов наркомании. Соматогенная астения нивелирует проявления синдрома патологического влечения к наркотикам и препятствует его актуализации. На этом фоне больные героиновой наркоманией обнаруживали наибольшую мотивацию к лечению. При сглаживании соматогенной астении патологическое влечение обостряется.

4. Соматогенно-стрессорные психические расстройства вызывают стойкие изменения личности, которые можно условно отнести к трем основным типам.

Л. Астено-гипотимического со сглаживанием психического инфантилизма, угасанием патологического влечения и возможностью стойкого прекращения приема наркотиков (феномен «maturing-out») -наиболее благоприятного ь прогностическом плане.

Б. Псевдоневротического (астенического, депрессивного, ипохондрического) развития - с менее благоприятным прогнозом зависимости н учащением рецидивов.

В. Психоорганического регресса в виде астенического, дисфорического и аспонташюго вариантов энцефалопатии, - с наименее благоприятным прогнозом как в плане возврата к наркотикам, так и необратимой деменции.

5. Для профилактики повторных, угрожающих жизни несчастных случаев, связанных с приемом наркотиков, целесообразно проведение возможно более ранней плановой консультативно-лечебной наркологической помощи больным наркоманией уже в процессе их специализированного лечения в токсикологических и травматологических учреждениях. Комплексное лечение целесообразно проводить с применением анксиолитиков и антидепрессантов новых поколений, в сочетании с интегрантивнон краткосрочной индивидуальной психотерапией, что обеспечивает достоверно большие возможности стойкого воздержания от приема наркотиков.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Гаспер И.Б., Чирко В.В., Дёмина М.В. Влияние соматогенно-стрессорных психических нарушений на течение героиновой наркомании. //Вопросы наркологии. - 2006. - № 5. - С. 17 - 26.

2. Гаспер И.Б., Чирко В.В., Дёмина М.В. Соматогенно-стрессорные психические нарушения у больных героиновой наркоманией и их влияние на течение зависимости. //Российский медицинский форум 2006. Тезисы. М. -2006.-С. 217.

3. Гаспер И.Б., Чирко В.В., Дёмина М.В. Клиника соматогенно-стрессорных психических нарушений у больных героиновой наркоманией и их влияние на течение аддикции. //2 Национальный конгресс социальной и судебной психиатрии. М. -2006. - С. 138 - 140.

4. Чирко В.В., Дёмина М.В., Гаспер И.Б. Совершенствование образования психиатров-наркологов в свете современных тенденций клиники наркологических заболеваний. //Российский медицинский форум - 2006. Тезисы. М. - 2006. - С. 312

Типография ООО «Миланж-94» г. Москва, ул. Первомайская, д.80 тел.: 465-49-56,465-30-52 Отпечатано 8.10.2008 г., заказ № 2715 тираж 1000 экз.

Оглавление диссертации Гаспер, Игорь Борисович :: 2008 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Общая характеристика исследованных больных и методов исследования.

Глава 3. Клинические варианты соматогенных психических расстройств, развившихся у больных наркоманией после тяжелых травм и отравлений.

Глава 4. Динамика соматогенных личностных изменений.

Введение диссертации по теме "Наркология", Гаспер, Игорь Борисович, автореферат

Актуальность проблемы

Помимо криминальных, социальных и трудовых проблем, -повышенный риск оказаться в опасной для жизни ситуации - неизбежный компонент аддиктивного поведения. Наиболее частыми среди подобных ситуаций являются реально угрожающие физическому существованию несчастные случаи, - катастрофические состояния, связанные со злоупотреблением наркотиками и наркотическим одурманиванием, -острые отравления («передозировки»), бытовые и дорожные травмы.

A.А., 1987; Мандель А.И. , 2000; Нужный В.П., Огурцов П.П., 2002; Zador D., 1992; Andersen S.N, Skullerud К., 1999), особенно на начальном этапе болезни (Шамота А.З., 2000; Иванец Н.Н., Тюльпин Ю.Г., Чирко В.В., Кинкулькина М.А.,2006). Как отравления, так и физические травмы оказывают сложное, полипатогенное разрушительное воздействие на организм в результате эффекта ряда общих патогенетических механизмов: шока (как травматического, так и токсического), гипоксии, полиорганной недостаточности (Лыткин М.И., Костин Э.Д., 1980; Смулевич А.Б., Козырев В.Н., Сыркин А.Д., 1997; Лейдерман И.Н., 1999; Austin L., Godleski L., 1999). Одновременно, и сама угрожающая жизни ситуация оказывается для пациентов значительным психогенным стрессорным фактором, составляющим содержание так называемой «внутренней картины» болезни (Лопаткин Н.А., Коркина М.В., Цивилько М.А., 1971; Лурия Р.А., 1977; Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г., 1980; Молодецких В.А., 1995; Чирко В.В., Дёмина М.В., 2002; Abbasi К., 1998). В результате комбинированное патогенное воздействие зачастую приводит к развитию посттравматического стрессорного расстройства, задаче лечения которого в настоящее время придается большое значение (Никитина В.Б., 2005; Понизовский П.А., 2005; Feeny N.C., 2000; McGuffie A., Wilkie S., Kerr G., 2000).

Эти проблемы (accidental man-made traumatic events; accidental physical* failure; multiorgan failure) находятся в центре внимания теории и практики современной ургентной медицинской помощи (Back S., Dansky

B., Coffey S., 2000; Bonin M.F., Norton G.R., Asmundson G.J., 2000). Вместе с тем, вопросы их мультидисциплинарного исследования в свете задач комплексного лечения наркологических больных остаются далекими от разрешения (Александрова Н.В., 1984; Пырков П.П., 2004; Thorley А. , 1978).

Подавляющее большинство больных героиновой наркоманией неоднократно оказывались жертвами подобных несчастных случаев, представляющих большую опасность для жизни и требовавших экстренных медицинских вмешательств (Behrendt С.Е., 2000; Breslau N., 2000). Однако, до настоящего времени медицинская помощь им по существу ограничивается лишь неотложными реанимационными мероприятиями. Тогда как реального терапевтического воздействия на первопричину физических катастроф - аддиктивную патологию, т.е., -специальной психиатрической и наркологической помощи эти больные оказываются лишены. В результате большинство больных возвращается к приему наркотиков, и происходит повторение подчас фатальных «передозировок» и травматизации (Ворошилин С.И., 1984; Birmes Р., Hazane F., 1999).

Указанные обстоятельства определили цель настоящей работы и её задачи.

Цель работы

Задачи исследования

1. Изучить структурно-синдромальные особенности психических нарушений, развившихся у больных героиновой зависимостью после тяжелых соматических расстройств, вызванных отравлениями наркотиками и травмами.

4. Разработать подходы к лечению и реабилитации больных героиновой наркоманией с перенесенными соматогенно-стрессорными расстройствами.

Научная новизна и практическая значимость

Впервые на репрезентативном материале изучены особенности симптоматики психических нарушений у больных героиновой наркоманией, вызванных соматогенно-стрессорными факторами в результате перенесенных угрожающих жизни соматических катастроф -несчастных случаев - острых наркотических отравлений («передозировок») и тяжелых физических травм.

Впервые соматическая патология у больных наркоманией рассматривается как патогенный фактор, существенно влияющий как на психическое состояние больных, так и на дальнейшую патопластику и динамику осевых аддиктивных синдромов. До настоящего времени соматическая патология у наркологических больных рассматривалась главным образом как осложнение хронической интоксикации.

Практическое значение работы состоит в том, что знание закономерностей клиники психических нарушений, развившихся у больных наркоманией в связи с физическими катастрофами, будет способствовать уточнению диагностики состояний наименьшей активности патологического влечения, то есть, - наиболее благоприятных в плане наркологической «терапевтической готовности» больных.

Полученные данные о динамике стержневого синдрома зависимости — патологического влечения после развития у больных опасной соматической патологии должны послужить научным ( обоснованием более интенсивных профилактических и терапевтических мероприятий в отношении этого контингента наркозависимых.

Практическое значение исследования состоит в разработке и осуществлении среди наркологических больных мер профилактики повторных угрожающих жизни физических катастроф, связанных с отравлениями и травмами. i Положения, выдвигаемые на защиту *

Тяжелые отравления и травмы вызывают у больных героиновой наркоманией широкий спектр полиморфных соматогенно-стрессорных психических расстройств, оказывающих существенное трансформирующее влияние на патопластику синдрома патологического влечения и дальнейшее течение наркомании.

С одной стороны, это собственно психические нарушения, непосредственно обусловленные соматогенными факторами -интоксикацией, гипоксией, полиорганной недостаточностью.

С другой - это психогенные нарушения, - личностная переработка пациентом перенесенной катастрофы и вызванным ею стрессом -длительным переживанием физической беспомощности и «балансирования на грани жизни и смерти». Подобные психогенные нарушения составляют содержание «внутренней картины болезни», формирование и особенности которой определяются как личностными особенностями больных, так и тяжестью, этапом и типом течения физического расстройства (физической катастрофы).

При продолжительном существовании физической недостаточности формируются личностные сдвиги сложной природы, проявляющиеся в виде:

1. Стойких астено-гипотимических состояний со сглаживанием психического инфантилизма (maturing-out), взрослением и трансформацией отношения к аддикции.

2. Псевдоневротического (астенического, депрессивного, ипохондрического) развития.

3. Энцефалопатического (психоорганического) синдрома, представленного в виде астенического, дисфорического, эйфорического вариантов.

Реализация результатов работы

Результаты проведенных исследований применяются в практической работе клинических отделений ННЦ наркологии Росздрава. Научные положения работы внедрены в научную тематику и педагогические программы кафедры наркологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, используются при подготовке клинических ординаторов и аспирантов ННЦ наркологии.

Апробация работы

Материалы исследования доложены на заседаниях Проблемной комиссии и научных конференциях ННЦ наркологии Росздрава (2006), 6 Всероссийском медицинском форуме (Москва, октябрь 2006).

Публикация результатов исследования

Материалы диссертации отражены в 4 научных публикациях, список которых приводится в автореферате.

Объем и структура диссертации

Работа имеет объем 142 машинописных страниц, из которых 120 основного текста, состоит из введения, 4 глав (1 - Общие сведения о проблеме по данным современной литературы; 2 - Общая характеристика наблюдавшихся больных и методов исследования; 3 - Клинические варианты соматогенных психических расстройств, развившихся у больных наркоманией после тяжелых травм и отравлений и подходы к построению их терапии; 4 - Динамика соматогенных личностных изменений); заключения, выводов, указателя литературы, включающего 295 наименований (140 отечественных и 155 зарубежных изданий), 26 таблиц и рисунков.

Заключение диссертационного исследования на тему "Динамика героиновой наркомании при присоединении соматогенной психопатологии"

Выводы

2. С одной стороны, это собственно психические нарушения, непосредственно обусловленные соматогенными факторами — интоксикацией, гипоксией, полиорганной недостаточностью.

3. Ведущее место в клинической картине соматогенно-стрессорных психических нарушений у больных героиновой наркоманией занимает астенический синдром.

Астенический радикал в течении коморбидного процесса определяет всё патопластическое изменение стержневых синдромов наркомании. Соматогенная астения нивелирует проявления синдрома патологического влечения к наркотикам и препятствует его актуализации. На этом фоне больные героиновой наркоманией обнаруживают наибольшую мотивацию к лечению. При сглаживании соматогенной астении патологическое влечение обостряется.

A. Астено-гипотимического со сглаживанием психического инфантилизма, угасанием патологического влечения и возможностью стойкого прекращения приема наркотиков (феномен «maturing-out») -наиболее благоприятного в .прогностическом плане. *

Б. Псевдоневротического (астенического, депрессивного, ипохондрического) развития - с менее благоприятным прогнозом зависимости и учащением рецидивов.

B. Психоорганического регресса в виде астенического, дисфорического и эйфорического вариантов энцефалопатии, - с наименее благоприятным прогнозом как в плане возврата к наркотикам, так и необратимой деменции.

5. Для профилактики повторных, угрожающих жизни несчастных случаев, связанных с приемом наркотиков, целесообразно проведение возможно более ранней плановой консультативно-лечебной наркологической помощи больным наркоманией уже в процессе их специализированного лечения в токсикологических и травматологических учреждениях. Комплексное лечение целесообразно проводить с применением анксиолитиков, антидепрессантов новых поколений, в сочетании с интегрантивной краткосрочной индивидуальной психотерапией, что обеспечивает достоверно большие возможности стойкого воздержания от приема наркотиков.

Заключение

Проведенное исследование показало, что тяжелые соматические поражения, произошедшие в результате несчастных случаев (отравления и травмы), связанных с приемом наркотиков вызывали у больных героиновой наркоманией широкий спектр полиморфных соматогенно-стрессорных психических расстройств. Их развитие не было связано с какими-либо узко специфическими особенностями отдельных видов несчастных случаев, а было инициировано одним общепатологическим синдромом, через который в организме реализуется действие любой острой соматической катастрофы - синдромом полиорганной недостаточности. Тяжесть и длительность СПОН явились главными факторами, определяющими структурно-синдромальное содержание и динамику соматогенных психопатологических нарушений. У наблюдавшихся больных можно было говорить о нескольких вариантах СПОН: посттравматическом, постгеморрагическом, постинтоксикационном или септическом, а в некоторых случаях -постреанимационном. Функциональное состояние организма у наблюдавшихся больных в момент, предшествующий несчастному случаю, определялось значительным снижением защитных иммунных ресурсов — неизбежным следствием хронической, многолетней героиновой интоксикации.

Феноменологическое содержание психических нарушений оценивалось, прежде всего, на основании тщательного клинического наблюдения, отражающего и регистрирующего как ведущие психопатологические синдромы, так и чувственное переживание больным своей болезни, интеллектуальную переработку ее, самоанализ, критическую самооценку. Это дало возможность условно разделить клинические проявления данных психических расстройств на две неразрывно связанные между собой основные группы.

Первую группу представляли психические нарушения, непосредственно обусловленные соматогенными факторами — интоксикацией, гипоксией, полиорганной недостаточностью. К ним относились помрачения сознания различной структуры, глубины и продолжительности, наблюдавшиеся непосредственно после выхода из состояния комы, а также последующие различные психические нарушения экзогенного типа.

Вторая группа являлась продуктом личностной переработки пациентом перенесенной катастрофы и составляла содержание «внутренней картины болезни», формирование и структура которой определялись как личностными особенностями больных, так и тяжестью, этапом, типом и длительностью течения физического расстройства.

Первая группа психических нарушений, в свою очередь, включала две подгруппы синдромов: "сквозные", прослеживающиеся на протяжении всего периода пребывания пациента в специализированном отделении, и преходящие, или транзиторные, возникавшие в виде кратковременных эпизодов.

Среди облигатных сквозных психопатологических синдромов у всех наблюдавшихся больных ведущее место занимал астенический синдром, особенности которого зависели не столько от вида, сколько от тяжести физической катастрофы. Астенические состояния у наблюдавшихся больных были чрезвычайно полиморфны, но типичными и постоянными в их структуре являлись: повышенная утомляемость, трудность концентрирования внимания; замедление восприятия, эмоциональная лабильность, повышенная ранимость и обидчивость, быстрая отвлекаемость. Больные не переносили даже незначительное эмоциональное напряжение, быстро уставали, огорчались из-за любого пустяка. У них отмечалась также гиперестезия, выражавшаяся в непереносимости резких раздражителей - громких звуков, яркого света, запахов, прикосновений: состояние гиперестетически-эмоциональной слабости (К. Bonhoeffer). Глубина астенических расстройств обычно была тесно связана с тяжестью полиорганной недостаточности. При утяжелении общего состояния нарастала вялость, безучастность, доходящая иногда до так называемой астенической спутанности, которая приближалась к аментивноподобному состоянию. О тяжести общего состояния свидетельствовало и сочетание астении с оглушением -апатический ступор по А.В. Снежневскому. Больные становились полностью безразличны к окружающему, аспонтанны, не могли осознать обращенной к ним речи.

Важной особенностью «астенического мышления» наблюдавшихся больных была тенденция к «критическому переосмыслению», «пересмотру» своей наркотической зависимости. Пребывание в течение многих дней, а иногда и недель в состоянии физической беспомощности -«между жизнью и смертью» заставляло пациентов «пересмотреть прошлое», «отказаться от прежних заблуждений». У больных происходило перераспределение личностных радикалов в виде сглаживания психического инфантилизма — базисного личностного , свойства всех больных наркоманией (Дёмина М.В., 1999, 2005; Чирко В.В.2002, 2006). Суждения больных становились более зрелыми, наблюдался значительный отход от прежних инфантильно-наивных деклараций. Некогда доминирующие черты эгоцентризма отходили на задний план, происходило определенное отчуждение личностью своего прошлого с достаточно болезненной ревизией прежних ценностей. Эмоциональный фон этих больных можно было охарактеризовать как гипотимический. У них было грустное выражение лица, речь несколько замедленная. Самостоятельно они не проявляли инициативы в контактах с врачами, но очень охотно, с видимой благодарностью откликались на поддержку, четко различая формальное ободрение и истинное сочувствие, обращенное к ним. Общей нитью высказываний больных была тема «горького опыта»: они заявляли, что убедились в опасности наркотиков. «Прежние передозировки были легкими» и не заставляли их задуматься, а вот теперь они осознали весь трагизм положения и полностью прекратят прием наркотиков.

Таким образом, наблюдался феномен «созревания ценой потери», описывающийся в американский наркологической литературе как феномен «maturing-out». В целом феномен «maturing-out» был достаточно стойким, он сохранялся на протяжении всего периода стационарного лечения. Его мы могли отметить у 26 (22,6%) больных.

Анализ взаимосвязи соматогенно обусловленного астенического синдрома и стержневых синдромов наркомании у всех исследованных больных дал подтверждение известной закономерности сомато-психического, а в нашем контексте — «сомато-аддиктивного» балансирования (С.В. Котов, 2003; М.В. Дёмина, 2005). Соматическая астения подавляла стержневые синдромы зависимости, тогда как редукция астенического синдрома способствовала их возврату.

Среди других «сквозных» психопатологических расстройств, возникавших на фоне соматогенной астении, наблюдался ряд стойких полиморфных неврозоподобных, депрессивных, ипохондрических и психопатоподобных нарушений. Они отмечены нами у 58 (50,4%) пациентов. Депрессивные состояния у наблюдавшихся больных отличалась от обычной депрессии приглушенностью, отсутствием яркой выразительности. Преобладала апатия и гипобулия, а не собственно гипотимия. Чем тяжелее было соматическое поражение, тем атипичнее протекало депрессивное состояние. При относительно благоприятном соматическом состоянии депрессии характеризовались подавленностью, плаксивостью, тревогой за будущее, идеями самообвинения. В эти же периоды у больных учащалось переживание воспроизведения ситуации отравления или травмы. При утяжелении соматического состояния на фоне выраженной астении с резкой истощаемостью феномен воспроизведения психотравмирующей ситуации затухал, и появлялись тенденции к игнорированию болезни вплоть до отказа от лечения.

Значительно реже (всего у 4 (3,5%) больных в виде непродолжительных - до 2-3 дней) встречались гипертимные расстройства, преимущественно в виде благодушия, нетипичной эйфории ("атипичной мании"), ускорения ассоциативных процессов, активизации мало целенаправленных действий. Появление эйфории при полиорганной недостаточности являлось тревожным признаком ухудшения состояния, чаще всего связанного с нарастающей кислородной недостаточностью мозга.

Психопатоподобные расстройства в основном выражались в нарастании эгоизма, эгоцентризма, гипертрофированной фиксации на своем самочувствии, угрюмости, подозрительности, неприязненном, настороженном, а иногда и враждебном отношении к окружающим, истериформных реакциях. Наблюдалось также развитие психастенических и психастеноподобных состояний с нарастанием тревожности, мнительности, затруднениями при принятии какого-либо решения. В одних случаях наблюдалось заострение уже имеющихся личностных особенностей с появлением все более выраженных психопатических реакций. В других случаях соматические поражения могли сопровождаться появленем психопатоподобной симптоматики, прежде совершенно не свойственной больным. То есть, на общем астейическом фоне стойкое перераспределение личностных радикалов у этой части больных протекало по псевдоневротической модальности. Динамика неврозоподобных и психопатоподобных состояний и у этой части больных подчинялась закономерностям сомато-психического балансирования - утяжеление соматической патологии вело ко все большему сглаживанию психопатических (психопатоподобных) расстройств, а улучшение физического состояния - к нарастанию тяжести психической патологии. Соответственно этому менялось и патологическое влечение к наркотикам: при утяжелении физической патологии оно гасло, при послаблении - актуализировалось.

Энцефалопатический, или пихоорганический, синдром выступал в качестве наиболее тяжелого психопатологического состояния, формирующегося при полиорганной недостаточности. В структуре энцефалопатического синдрома имели место все три его облигатных компонента: психическая беспомощность, недержание аффекта и мнестические расстройства. Он был отмечен у 31 (26,9%) больного в виде астенического, эксплозивного (дисфорического) и эйфорического вариантов.

Астенический вариант (12 больных или 10,4%) характеризовался стойкими проявлениями повышенной физической и психической истощаемости. Психическая беспомощность была выражена незначительно, лишь в виде снижения интеллектуальной продуктивности и замедления осмышления. Аффективные расстройства выступали в виде раздражительной слабости, гиперестезии, аффективной лабильности, слабодушия, слезливости. Отмечались также незначительно выраженные дисмнестические расстройства.

Эксплозивному варианту (13 больных или 11,3%) были свойственны выраженные дисфорические расстройства — агрессивность, взрывчатость, брутальная аффективная возбудимость, раздражительность.

Они сочетались с бестолковой суетливостью, со снижением адаптации, психической продуктивности и дисмнестическими явлениями. Характерной была паранойяльная готовность - склонность к идеям особого значения, подозрительность. Больным была свойственна утрата самоконтроля, снижение волевых задержек, расторможенность, повышение влечений. Наблюдались также обострения влечения к наркотику, выражавшиеся в смаковании наркотической тематики, пренебрежением к возможным осложнениям, связанным с отравлениями и травмами, приуменьшением вреда.

Эйфорический вариант (6 человек или 5,2%) определялся повышением настроения с оттенком эйфории и благодушия, бестолковостью, резким снижением критики к своему состоянию, выраженными дисмнестическими расстройствами, повышением влечений. Наблюдались взрывы гневливости, агрессивности, сменяющиеся беспомощностью, слезливостью, недержанием аффекта.

Преходящие синдромы включали в себя различные проявления помрачения сознания и параноидные, а точнее - бредоподобные переживания.

При острых проявлениях интоксикации и посттравматического шока с развивающейся полиорганной недостаточностью по выходе из сопорозного или коматозного состояния далеко не всегда происходило быстрое и полное воостановление сознания. Нередко имели место резидуальные транзиторные помрачения сознания, различной продолжительности, глубины и структуры, возникавшие на астенически-адинамическом фоне. Их обнаруживали 18 (15,7%) больных. В основном встречались такие синдромы, как оглушение, рудиментарные делириозные и онейроидные эпизоды, аментивноподобные явления. Двигательное возбуждение было бедным, - в пределах постели. Картина помрачения сознания была очень изменчивой и "мозаичной" - от значительного прояснения сознания до вновь наступающего падения его тонуса. Но даже в моменты значительного прояснения сознания больные были не в состоянии восстановить в памяти и рассказать о происходивших переживаниях.

Для тяжелых соматических поражений были характерны такие варианты делирия как "бормочущий" (мусситирующий), нередко переходящий в сопорозное и субкоматозное состояние, (у 7 или 6,1% больных), и так называемый "тихий" делирий (у 11 или 9,6% больных). "Тихий" делирий и подобные ему состояния, могли протекать почти незаметно для окружающих. Больные были малоподвижны, безучастны, безразличны к окружающему, лежали в одном и том же положении, нередко производили впечатление дремлющих, иногда что-то бормотали. Они как бы присутствали при просмотре онирических картин. Временами эти состояния могли сменяться возбуждением, обычно в виде беспорядочной суетливости. Продолжительность этих транзиторных эпизодов в целом была небольшой: не более нескольких часов.

В ряду дополнительных преходящих симптомов, развившихся на фоне астении, значительное место занимали параноидные расстройства. Вследствие невозможности правильно разобраться в окружающей обстановке такие больные выглядели несколько растерянными, тревожными, настороженными и подозрительными. Почти все события, связанные с отравлением или травмой, интерпретировались особым образом. Так возникали идеи отношения, особого значения, преследования, воздействия, колдовства и другие. Больные говорили, что несчастный случай был «подстроен», рассуждали, «кому это выгодно». Чаще всего здесь фигурировала бытовая тематика «мести»: за невозвращенные долги, за совершенные в свое время кражи денег и наркотиков у своих партнеров, за другие неблаговидные поступки в компании наркоманов. Некоторые считали, что понесли «наказание за грехи». В состоянии тяжелой астении больные обнаруживали повышенную ранимость, «мимозную чувствительность». Эти особенности психического реагирования накладывали свой отпечаток на содержание бредовых переживаний, которые можно было охарактеризовать как сенситивные идеи отношения. Вследствие невозможности правильно разобраться в окружающей обстановке такие больные выглядели несколько растерянными, тревожными, настороженными и подозрительными. Почти все события, связанные с отравлением или травмой, интерпретировались особым образом. Эти состояния напоминали картину астенической спутанности, описанную еще С.С. Корсаковым. В целом они были очень нестойкими и выявлялись только при расспросах, сами больные активно их не высказывали: пассивно излагали свои мысли, но не доказывали их правоту. Важной отличительной особенностью бредоподобных переживаний астенизированных больных от процессуального бреда являлось отсутствие полной категоричности и убежденности в высказываниях, а также то, что они легко поддавались разубеждению. Астенизированным больным было свойственно пассивно излагать свои мысли, нежели активно доказывать их правоту. При попытке же доказательства они тут же обнаруживали свою интеллектуальную несостоятельность. Всего бредоподобные нарушения обнаруживали 28 (24,3%) больных. Возникали»они в основном в течение первой недели пребывания в стационаре. Лишь у трех пациентов мы могли констатировать их возникновение на 12-14 день лечения. Продолжительность бредоподобных синдромов была невелика, - как правило, они обнаруживались в течение нескольких часов.

Вторая группа психических нарушений представляла собой ряд вариантов внутренней картины болезни.

В группе больных с ведущей психопатологической симптоматикой, представленной астено-гипотимическими проявлениями со сглаживанием психического инфантилизма - по типу «созревания ценой потери» или «maturing-out» (26 человек или 22,6% от общего числа наблюдавшихся пациентов), внутренняя картина болезни - характеризовалась следующими особенностями. Эти больные обнаруживали наиболее адекватное переживание болезни: хотя и неохотно, они признавали наличие основных симптомов наркомании, адекватно оценивали вред болезни и проявляли наибольшую заинтересованность в лечении. Нарушения нозогнозии у этих больных проявлялись лишь в виде отчуждения воспоминаний о прошлой болезни (фальсификации анамнеза), а также «оправдывающих» «рациональных объяснений» приема наркотиков и вынужденной заинтересованностью в лечении. По шкале М.В. Дёминой средний суммарный балл нарушений нозогнозии у больных этой группы составил 22,2±0,8 в начале лечения и 21,2±1,1 перед выпиской (различие недостоверно).

Все больные отрицали влечение к наркотику. Сколько ни будь заметных объективных признаков актуализации влечения к наркотику в виде эмоционально-заинтересованных реакций или соответствующего мимико-вегетативного резонанса во время беседы о наркотиках отметить также не удавалось. По шкале М.А. Винниковой средний суммарный балл патологического влечения составил 6,2±0,4 в начале лечения и 6,1±0,1 перед выпиской. Исходя из того, что подобное состояние оказалось «сквозным синдромом» на всем протяжении коморбидного расстройства, симптоматику этих больных мы условно отнесли к типу Л.

Особенности внутренней картины болезни у больных с псевдоневротическим типом ведущей психопатологической симптоматики (58 человек или 50,4%) характеризовались тенденцией к приуменьшению тяжести наркомании, формальной констатацией её вреда. Нарушения нозогнозии были представлены более широким спектром отчуждения симптомов. У больных с преобладающими психопатоподобными и неврозоподобными психопатологическими проявлениями в период стационарного лечения отмечались эпизоды актуализации патологического влечения в виде эпизодически возникающих идеаторных и более частых аффективных его компонентов. Меньшую готовность к актуализации СПВ обнаруживали больные с ведущей ипохондрической и тревожно-фобической симптоматикой. Отношение к лечению основного заболевания - наркомании было колеблющимся, - наиболее заинтересованном лишь в периоды ухудшения физического состояния. По шкале М.В. Дёминой средний суммарный балл нарушений нозогнозии у больных этой группы составил 29,2±0,7 в начале лечения и 27,2±1,3 перед выпиской (различие недостоверно). По шкале М.А. Винниковой средний суммарный балл патологического влечения составил 11,1±0,5 в начале лечения и 8,2±0,4 перед выпиской.

Психопатологическую симптоматику этих больных мы условно отнесли к типу Б.

Больные со «сквозной» психопатологической симптоматикой, представленной энцефалопатическими расстройствами (31 больной или 26,9%) обнаруживали наиболее выраженные нарушения нозогнозии в виде отрицания симптомов наркотической зависимости, отрицания тяжести болезни и наибольшую резистентность к противонаркотическому лечению. Отношение к лечению основного заболевания - героиновой зависимости, как и в группе больных с ведущей псевдоневротической психопатологической симптоматикой было колеблющимся, - наиболее заинтересованном лишь в периоды ухудшения физического состояния. Но здесь больные вынужденно признавали вред, нанесенный им наркотиками. На первом месте в оценке вреда также фигурировали социальные потери. О вреде собственному здоровью говорилось уже в последнюю очередь. Однако и в этой группе большинство больных говорили, что им «было бы неплохо заодно и полечить нервы, расстроенные наркотиками» - поскольку они «всё равно лежат в больнице». По шкале М.В. Дёминой средний суммарный балл нарушений нозогнозии у больных этой группы составил 37,1±1,3 в начале лечения и 39,2±0,8 перед выпиской (различие недостоверно). По шкале М.А. Винниковой средний суммарный балл патологического влечения составил 9,1±0,3 в начале лечения и 14,4±0,7 перед выпиской.

Симптоматику этих больных мы условно отнесли к типу В.

Динамика нарушения нозогнозии в процессе лечения в группах с разными типами клинической симптоматики

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Гаспер, Игорь Борисович

1. Абрамочкин Р.В. Клинические варианты патологического влечения к алкоголю у преморбидно астенических личностей. //XIII Съезд психиатров России. Материалы. М. 2000. - С. 224.

2. Авдеев С.А., Ялтонский В.М., Сирота Н.А. Специфические стрессы женщин, инфицированных ВИЧ. //XIV съезд психиатров России. Материалы. М. -2005. С.155.

3. Авербух Е.С. Психика и гипертоническая болезнь. JI. Медицина. -1965.-176 С.

4. Агеев М.И Некоторые варианты личностных особенностей больных алкоголизмом, сочетающимся с туберкулезом легких. //XIII Съезд психиатров России. Материалы. М. 2000. - С. 225.

5. Аксёнов В.А. Научная обоснованность применения эфферентных методов. //Терапевтический архив. 1998. т. 70. - № 12. - С. 66-70.

6. Александрова Н.В. К вопросу о спонтанных ремиссиях при алкоголизме. //Клиника и патогенез алкогольных заболеваний. М., 1984. - С. 5-7.

7. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю. М., «Имидж». -1994.-216 С.

8. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. М. — Медицина. 1975. - 447 С.

9. Анохин Ю.А., Путникова Г.И. К вопросу о спонтанных ремиссиях при алкоголизме. //4 Всерос. съезд невр. и психиатр. М. 1980, Т.2, с. 19-21.

10. Ю.Аствацатуров М.И. Психосоматические взаимоотношения при заболеваниях внутренних органов. //Сб.: Современные проблемы теоретической медицины. JI.,1936, Т.1. - с. 115-131.

11. П.Ахрамеева Н.А. Применение плазмафереза в комплексной терапии больных вирусными гепатитами. //Дисс. канд. мед. наук. (14.00.10 — инфекционные болезни). М. 1993, - 190 с.99

12. Бамдас Б.С. Астенические состояния. М.- 1961. Медицина. - 346 С.

13. Бассин Ф.В. О так называемом психосоматическом подходе к проблеме развития и преодоления болезни.//Клинич. мед. 1970. - Т.48. - № 9. -с.13-19.

14. Белов В.П., Тимашков В.И., Плющ О.П., Кудрявцева Л.М. Личностные факторы в течении гематологических заболеваний. //XII съезд психиатров России. М., 1995. с. 238-240.

15. Белоненко И.В. Динамика психопатологических нарушений у больных наркоманиями после гемосорбции. //Сб.:Акт. вопр. наркологии. Тез. докл. обл. научно-практ. конф. Харьков, 1985. с. 215-216.

16. Берлин-Чертов С.В. Туберкулез и психика. М., Медгиз, 1948, 83 с.

17. Битенский B.C., Херсонский Б.Г. Прогностические факторы прогредиентности наркоманий в подростковом периоде. //Сб.:

18. Алкоголизм и неалкогольные токсикомании. М., 2 МОЛГМИ. 1987. -с.7-11.

19. Богданович JI.A. Роль соматических заболеваний в патогенезе шизофрении и формировании её клиники. //Сб.: Акт. вопр. психиатрии. М. 1959. - С.229-237.

20. Бокий И.В., Лапин И.П. Алкогольный абстинентный синдром. Л. -Медицина. 1976. - 120 с.

21. Бохан Н.А., Молькина Л.Г. Коморбидная соматическая патология у больных опийной наркоманией. //Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Под.ред. В.Я. Семке. Томск, 2001. - в. 10. - с. 207-209.

22. Вангенгейм К.А. Соматогенные психозы. М. - Медгиз, 1962. - 155 С.

23. Вангенгейм К.А. Типы изменений личности в течении соматогенных психических заболеваний. //Сб.: Вопросы эпидемиологии, роль соматогенных и личностных факторов в этиопатогенезе нервно-психических заболеваний. Уфа, 1972. - с. 261.

24. Вассерман Л.И. и др. О психологической диагностике типов отношения к болезни. //В сб.: Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии. Л., 1990. - с. 8-16.

25. Виннникова М.А. Ремиссии при героиновой наркомании (Клиника, этапы течения, профилактика рецидивов) // Дисс. Докт. мед. наук, М., 2004, 243 с.

26. Врублевский А.Г., Рохлина М.Л., Радченко А.Ф. Клинический патоморфоз опийного абстинентного синдрома. //Вопросы наркологии. -1990. -№ 2. -с. 23-25.

27. Выясновский А.Ю. Медицинская информация, врач и предупреждение затяжных реактивных состояний. //Тез. докл. респ. конф. невр. и психиатр. Уфа. 1968. - С. 14-15.

28. Гайсина М.Н. К вопросу о соотношении психического и соматического в психиатрии. //В сб.: Вопросы эпидемиологии, роль соматогенных и личностных факторов в этиопатогенезе нервно-психических заболеваний. -Уфа.- 1972.-С. 91-95.

29. Гайсина М.Н., Лупильцева Е.В., Хабирзянова А.С., Галеева С.А. К вопросу о клинико-патогенетических особенностях шизофрении, осложненной почесной патологией. //Сб.: Шизофрения (диагностика, соматические изменения, патоморфоз). М. 1975. - С. 197-202.

30. Галеев Р.С. Влияние туберкулезной инфекции на клинику и течение шизофрении. //В сб.: Вопросы эпидемиологии, роль соматогенных иличностных факторов в этиопатогенезе нервно-психических заболеваний. -Уфа, 1972,-с. 177-179.

31. Гамалея Н.Б., Чичкан Е.А., Климова С.Н. Плазмаферез в комплексном лечении опийной абстиненции: иммунологические маркеры целесообразности его использования. //Вопросы наркологии. 1995. - № З.-с. 23-27.

32. Гарнов В.М. Формирование психопатологической симптоматики в рамках посттравматического стрессового расстройства. //XIII съезд психиатров России. Материалы съезда. М. 2000. - с. 101.

33. Гиляровский В.А. Психиатрия. 4 изд. М.: Медгиз, 1954. - 520 с.

34. Гиндикин В.Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства. М. Триада-Х. - 2000. - 256 с.

35. Горюшкин И.И. Последовательность вовлечения ферментов, представленных в сыворотке крови (ГГТ, ACT, AJIT), в алкогольный патогенез. //Проблемы современной наркологии. М. 1991, - с. 40-44.

36. Гольдштейн Р.И. Анализ случаев алкоголизма с длительными ремиссиями. //Ж. невр. и психиатр, им. С.С. Корсакова, 1981, - Т. 81,-№.2, - С. 83-85.

37. Гуртовенко В.М., Беспрозванный Б.К., Бегоян А.Г. Алкогольдегидрогеназа печени при алкогольной интоксикации различной тяжести. //Патогенез, клиника и лечение алкоголизма. М. -1976.-с. 29-32.

38. Дворкина Н.Я. Инфекционные психозы. М.: Медицина. 1973. - 191 С.

39. Дёмина М.В. Патоморфоз опийной наркомании. //Дисс. к. м. н., М., 1999, 137 с.

40. Дёмина М.В. О механизмах нарушения сознания наркологической болезни и подходах к его коррекции. //Вопросы наркологии. 2005. - №1. -С. 13-21.

41. Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Клименко Т.В. и др. Злоупотребление психоактивными веществами (общая и судебно-психиатрическая практика). М.: ГНЦ СиСП им. Сербского. - 2000. - 300 с.

42. Добжанский Т.В. Вопросы внутренней патологии у психически больных. М., Медицина. 1973. - 296 с.

43. Дробижев М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) у больных соматической патологией. // XIII Съезд психиатров России. Материалы. М., 2000, с. 77.

44. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. М. «Медицина». 1965. -320 с.

45. Ерышев О.Ф., Красильников A.M., Вид В.Д., Бажин Е.Ф. Спонтанные ремиссии при алкоголизме. //Сб. научн. тр. Лен. НИПНИ, т. 118, Л., 1987, с. 25-33.

46. Ерышев О.Ф. Этапы течения ремиссий при алкоголизме и профилактика рецидивов. Дисс. (в виде научного доклада) докт. мед. наук. СПб., 1998, -52 с.

47. Зерник З.Ц., Зиньковский А.К., Петров В.И. Особенности аффективных расстройств у больных наркоманиями с ВИЧ-инфекцией. //XIII Съезд психиатров России. Материалы. М. 2000. - С. 241.

48. Зикеева Л.Д. Внутренняя картина болезни при хроническом гломерулонефрите и пиелонефрите. Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 1974.-21 с.

49. Иванец Н.Н., Анохина И.П., Стрелец Н.В. Современное состояние проблемы наркоманий в России. //Вопросы наркологии. — 1997. № 3. - с. 3-12.

50. Иванец Н.Н., Дёмина М.В. О патоморфозе клинической картины современных опийных наркоманий. //Сибирский вестник психиатрии и наркологии. Томск, 1998, № 3, - с. 59-62.

51. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Героиновая наркомания (постабстинентное состояние: клиника и лечение). — М.: Медпрактика-М. -2000.- 121 с.

52. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Современная концепция терапии наркологических заболеваний. //Руководство по наркологии под ред. Н.Н. Иванца в 2 т. М Медпрактика-М. - 2002, - т. 2., с. 6-24.

53. Иванец Н.Н., Тюльпин Ю.Г., Чирко В.В., Кинкулькина М.А. Психиатрия и наркология. //Учебник для вузов//. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 832 с.

54. Кассирский И.А. Об иатрогенных заболеваниях. //1 Всесоюзн. конф. по пробл. мед. деонтологии. М., 28-29.01.1969. М., 1970, с. 55-64.

55. Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г. Психология больного. Л., «Медицина», -1980.- 184 с.

56. Ковалев В.В. Личность и ее нарушения при соматической болезни. //В сб.: Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней. -М., 1972.-е. 102-114.

57. Кожуховская И.И. Психологический анализ некоторых видов нарушения критичности. //В сб.: Вопросы клиники, патогенеза, лечения психических заболеваний и организации психиатрической помощи. М., 1977, с. 251260.

58. Кожуховская И.И. Проблема нарушения критичности в медицинской психологии. //В сб.: "Психология и медицина". М., 1978, с. 303-306.

59. Кондрашенко В.Т. Нарушение соматических функций при алкогольной интоксикации. Л., Медицина. - 1977. - 176 с.

60. Коркина М.В., Иванов Вл. Психические расстройства при соматических заболеваниях. //Гл. в Руководстве по психиатрии под ред. Г.В. Морозова в 2 т. -Т.2.-М. : Медицина, 1988.-С. 84-113.

61. Коровина Н.И., Шортанова Т.Х. Гамма-глутамилтрансферазный тест в наркологической практике. //Проблемы современной наркологии. — М. — 1991.-с. 47-50.

62. Котов С.В. Особенности течения героинового абстинентного синдрома у больных вирусными гепатитами. //Психическое здоровье населения России. Материалы конференции молодых психиатров России, Москва 27-28 марта 2001г., М., 2001., с. 43-46.

63. Котов С.В., Чирко В.В. О клинике героиновой наркомании, осложненной парентеральными вирусными гепатитами. //Современные проблемы наркологии. Материалы международной научно-практической конференции 18-20 ноября 2002 г. М., 2002, с. 35.

64. Краснушкин Е.К. О некоторых отношениях между душевными и соматическими болезнями. /Избранные труды. М., Медгиз, 1960. - С. 427-445.

65. Кулешова В.В. Частота и характер соматической пораженности больных алкоголизмом. //Патогенез, клиника и лечение алкоголизма. М. 1976. -с. 156-160.

66. Курляндский Б.А., Филов В.А. (ред.) Общая токсикология. М. — Медицина. 2002. - 464 с.

67. Лебединский М.С., Мясищев В.Н. Введение в медицинскую психологию. Л, «Медицина», 1966. - 430 с.

68. Лебединский М.С. Личность и болезнь. //В сб.: Проблемы личности. Материалы симпозиума. М., 1970, с. 131-141.

69. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности. Метаболические основы. //Вестник интенсивной терапии. 1999. - № 2. — С. 118-140.

70. Линг Л.Д., Кларк Р.Ф., Эриксон Т.Б., Трестдейл Д.Х. Секреты токсикологии. /Пер. с англ. М.- СПб. - «Изд. БИНОМ» - «Изд. Диалект», 2006. - 376 с.

71. Личко А.Е. (ред.) Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни (методические рекомендации). Л., -1987. 28 С.

72. Личко А.Е., Битенский B.C. Подростковая наркология. М. - Медицина - 1991.-300 с.

73. Лопаткин Н.А., Коркина М.В., Цивилько М.А. Психические нарушения у больных хронической почечной недостаточностью. //Ж. невр. и психиатр. 1971. -Т. 71. -В. 12. — С. 1835-1841.

74. Лужников Е.А., Костомаров Л.Г. Острые отравления. М. - Медицина. -2000.-422 с.

75. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. 4-е изд. -М.: Медицина, 1977. - 112 с.

76. Лыткин М.И., Костин Э.Д. Септический шок. JI. - Медицина. - 1980. -239 С.

77. Маилян К.Р., Боаджян А.С., Мелик-Пашаян М.А. Активность дофамин-бета-моноаминоксидазы в крови больных с органическими психозами. //Ж.невр.и психатр. им. Корсакова. 2000. - Т. 100. - № 8. - С. 51-52.

78. Макагон Б.Я. Ремиссии при алкоголизме. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М.- 1985. -21 с.

79. Маколкин В.И., Смулевич А.Б., Сыркин A.JL, Овчаренко С.И., Дробижев М.Ю., Тхостов А.Ш. Клинические и психологические аспекты реакции личности на болезнь (к проблеме нозогении). //XII съезд психиатров России. М., 1995, с. 254-255.

80. Малышев В.Г. Анализ эффективности известных методов лечения опийного абстинентного синдрома. //Интернет. 2000, http.: //www.netroad.ru/~founshelg.

81. Мандель А.И., Аболонин А.Ф., Молькина Л.Г. Опийная наркомания с коморбидными парентеральными вирусными гепатитами. //Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2002. № 1.-е. 43-48.

82. Мандель А.И. Летальность от передозировки наркотиков при опийной наркомании. //XIII Съезд психиатров России. Материалы. М. 2000. - С. 253.

83. Марилов В.В., Молочков В.А., Лукина О.А. Психические нарушения при базалиомах. //Ж. невр. и психиатр, им. С.С.Корсакова. 1999.- Т.99. — В. 11.-С. 10-12.

84. Марилов В.В., Коркина М.В., Есаулов В.И. О психосоматическом балансиновании при психосоматозах желудочно-кишечного тракта. // XIII Съезд психиатров России. Материалы. М., 2000, с. 87.

85. Молодецких В.А. Клиническая характеристика психической травмы, связанной с онкологическим заболеванием. //XII съезд психиатров России. М., 1995. - С. 256-257.

86. Молькина Л.Г. Клиническая динамика и терапия опийной наркомании, осложненной парентеральными вирусными гепатитами. //Автореф. дисс. к.м.н., Томск, 2002, 22 с. h

87. Наку А.Г., Кисляков Р.И. Влияние соматогенных факторов на клинику и динамику психозов при винном алкоголизме. //Вопросы эпиде-миологии, роль соматогенных и личностных факторов в этиопатогенезе нервно-психических заболеваний. Уфа, - 1972, - С. 220-223.

88. Небаракова Т.П. К вопросу о влиянии преморбидных астенических характерологических особенностей на некоторые клиническиепроявления хронического алкоголизма. //Патогенез, клиника и лечение алкоголизма. М. 1976. - с. 156-160.

89. Никитина В.Б., Ветлугина Т.П., Епанчинцева Е.М., Копанев В.А. Оценка адаптационных реакций при посттравматических стрессовых расстройствах. //XIV съезд психиатров России. Материалы. М. 2005. -С.167-168.

90. Николаева В.В. Психологические аспекты рассмотрения внутренней картины болезни. //В сб.: Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской психологии. — JL, 1976. — с. 95-98.

91. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. — М.: МГУ, 1987.- 167 с.

92. Нужный В.П., Огурцов П.П. Механизмы развития, клинические формы и терапия соматической патологии при хронической алкогольной интоксикации. //Руководство по наркологии под ред. Н.Н. Иванца в 2 т. М. Медпрактика-М. - 2002, - т. 2. С. 83-119.

93. Олейчик И.В. Юношеские депрессии с «юношеской астенической несостоятельностью» (психопатология, диагностика, прогноз). Автореф. дисс. к. м. н. М. 1997. - 24 с

94. Оруджев Я.С., Зубова Е.Ю. Шизофрения и характер течения туберкулеза легких. //XIII Съезд психиатров России. Материалы. М., 2000, с. 60.

95. Остапенко Ю.Н., Ильяшенко К.К. Острые отравления наркотиками группы опия (клиника, диагностика, лечение). //Методические рекомендации для врачей. М. 2001. - 20 с.

96. Осташевская Н.Г., Надточий А.А. К вопросу о висцеральной патологии при наркомании, вызванной кустарными препаратами опия. //Алкоголизм и неалкогольные токсикомании. М.: 2-й МОЛГМИ им. Пирогова. 1987. -с. 94-97.

97. Погосов А.В., Коваленко А.Ю. К проблеме коморбидности невротических, связанных со стрессом, расстройств. //XIV съезд психиатров России. Материалы. М. 2005. — С. 169.

98. Понизовский П.А. Клинико-психологические особенности больных алкогольной зависимостью с выраженной сопутствующей соматической патологией. // XIV съезд психиатров России. Материалы. М. 2005. — С.363.

99. Попков А.В., Улыбина Т.В. Динамика ВИЧ-инфекции у больных с опиоидной зависимостью. //XIV съезд психиатров России. Материалы. М. — 2005. С.364.

100. Пырков П.П. Организация психиатрической помощи пациентам с синдромами помраченного сознания в многопрофильной больнице. //Матер. Рос. конф. "Современные тенденции организации психиатр, помощи: клинические и социальные аспекты". М. 2004. - С. 95-96.

101. Пятницкая И.Н., Чернобровкина Т.В., Горюшкин И.И. Алкоголизм: энзимодиагностические критерии здоровья и болезни. //Ж.невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1984. Т. 84, № 2. С. 229-231.

102. Пятницкая И.Н. Наркомании. М., «Медицина», - 1994. - 544 с.

103. Ромасенко J1.B. Организационные аспекты психиатрической помощи в общемедицинской практике.//Матер. Рос. конф. "Современные тенденции организации психиатр, помощи: клинические и социальные аспекты". М. 2004. - С. 98-99.

104. Рохлин JI.JI. Задачи психотерапии в общемедицинской практике. // Сб. научн. тр. Пермской гор. психиатрической больницы. В.1. - Пермь. - 1966. - С.33-40.

105. Рохлина M.JL, Ураков И.Г. Клиника и лечение абстиненции при полинаркоманиях и осложненных опийных наркоманиях. Методические рекомендации. М., 1985, 16с.

106. Савонова И.В. Опийная наркомания, ассоциированная с вирусными гепатитами В и С (клнико-динамический аспект). //XIV съезд психиатров России. Материалы. М. 2005. - С.367.

107. Сарачено Б. (В. Saraceno) Психическое здоровье: скудные ресурсы требуют новых парадигм. //Психическое здоровье. 2006.- №1. - С.8-10.

108. Сильвестров В.П., Федотов П.И. Пневмония. М.-Медгиз.-1987-246 С.

109. Смулевич А.Б., Козырев В.Н., Сыркин A.JI. Депрессии у соматических больных. М. 1997. - 108 с.

110. Смулевич А. Б. и др. Клинические и психологические аспекты реакции личности на болезнь. //Ж. невролог, и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1997, - т. 97, - № 2. - С. 4-11.

111. Смулевич А.Б. Расстройства личности и соматические болезни (клинические аспекты). //XIV съезд психиатров России. Материалы. М. -2005.-С.148.

112. Соколова Е.П., Пузиенко В.А. Клиника и лечение наркоманий и токсикомании у соматически больных. //Методические рекомендации. — М. МЗ СССР. - 1988. - 29 с.

113. Сосин И.К., Павлов В.А. Влияние гемосорбции на показатели периферической крови у больных алкоголизмом. //Проблемы современной наркологии. М.- 1991.-е. 62-64.

114. Софронов А.Г., Каргин А.А. Лечение опиатного абстинентного синдрома. //Интернет. 2000., http.://medi.ru/doc/8790909.htm.

115. Тиганов А.С. Симптоматические психозы. //Глава в Руководстве по спихиатрии в 2т. под ред. А.В. Снежневского. М.- Медицина. - 1983. -Т. 2.-С. 228-250.

116. Тимохов B.C., Яковлева И.И. Постоянная гемодиафильтрация больным с сепсисом, персистирующим кровотечением и синдромом мультиорганной дисфункции. //Урология. 2000. - №6. - С.J18-20.

117. Трифонов Б.А. Диагностика и терапия соматогенных психических заболеваний в аспекте патоморфоза. //Методические рекомендации. -Свердловск. Свердловский мединститут. 1979. - 20 с.

118. Тхостов А.Ш. Психологический анализ изменений личности при некоторых онкологических заболеваниях. Дисс. канд. психол. наук. М., 1980.-215 с.

119. Тюнева А.И., Цыганков Б.Д., Епифанова Н.М. Динамика формирования ПТСР у заложников, подвергшихся нейротоксическому газовому воздействию. //XIV съезд психиатров России. Материалы. М. -2005.-С.174.

120. Федотов Д.Д. К проблеме соматического и психического в современной психиатрии.//Сб. научн. тр. Пермской гор. психиатрической больницы. В. 1. - Пермь. - 1966. - С.23-31.

121. Федотов Д. Д., Чудин А.С., Фандей А.Н. Психосоматические нарушения у лиц, перенесших алкогольную кому и их лечение. //Патогенез, клиника и лечение алкоголизма. М. - 1976. - С. 304-307.

122. Целибеев Б. А. Психические нарушения при соматических заболеваниях. М. Медицина. - 1972. - 280 с.

123. Цивилько М.А., Коркина М.В. Условия формирования и общая характеристика психических нарушений при некоторых хронических соматических заболеваниях в процессе лечения. //XIII Съезд психиатров России. Материалы. М., 2000, с. 95.

124. Черейская Н.К., Мартынова Н.В., Краснов В.Н. Современные принципы патогенетического подхода к терапии хронических обструктивных болезней легких (соматопсихические аспекты). //XIII Съезд психиатров России. Материалы. М., 2000, с. 96.

125. Чернобровкина Т.В., Найденова Н.Г., Виноградова И.В., Киселева Н.С. К вопросу об органопатологии при эфедроновой токсикомании. //Алкоголизм и неалкогольные токсикомании. М. 2 МОЛГМИ/ - 1987. -С. 162-168.

126. Чирко В .В;, Кузнецова В.В. Типология изменений личности при длительном течении наркомании. // Наркология, 2003. № 6. - С. 31-35.

127. Чирко В.В., Дёмина М.В. Очерки клинической наркологии. М. -Медпрактика-М. 2002. - 240 С.

128. Чичинадзе К.Н., Гачечиладзе Л.Ф. Агрессивное поведение, его адаптационная функция и механизмы развития психосоматической патологии и болезней адаптации. //XIV съезд психиатров России. Материалы. М. 2005. - С. 175-176.

129. Шабанов П.Д. Руководство по наркологии. СПб.«Лань».-1999- 349 С.

130. Шамота А.З. Динамика наркотизма в Москве в 1999 г. //XIII съезд психиатров России. Материалы съезда. М. 2000. - с. 277.

131. Шевалев Е.А. О переживании болезни. //Советская психоневрология. -1936.-№4.-С. 19-33.

132. Шибаева И.И. Влияние психического состояния на уровень самоконтроля у больных сахарным диабетом. //XIII Съезд психиатров России. Материалы. М., 2000, с. 97.

133. Шишов В.И., Успенский Б.А. Некоторые биохимические особенности алкогольной интоксикации в опытах на животных. //Патогенез, клиника и лечение алкоголизма. М. 1976. - с. 60-66.

134. Щедренко В.В. Характер изменений типа отношения к болезни у больных с ПТСР. //XIII съезд психиатров России. Материалы съезда. М. -2000.-С. 110.

135. Энтин Г.М. Изменение типа течения алкоголизма под влиянием противоалкогольной терапии. //Патогенез, клиника и лечение алкоголизма. М. 1976. - с. 254-257.

136. Этика практической психиатрии. //Руководство для врачей под ред. В.А. Тихоненко. М. - 1996. - 244 с.

137. Ялтонский В.М., Сирота Н.А., Видерман Н.С., Дорофеева Р.Д. Сравнительное исследование копинг-стратегий больных алкоголизмом и здоровых. //Вопросы наркологии. 1999, № 4, с. 50-53.

138. Abbasi К. Deaths from heroin overdose are preventable news. //BMJ. 1998.-№316 (7128).-P. 331.

139. Acierno R., Kilpatrick D., Resnick H. Assault, PTSD, family substance use, and depression as risk factors for cigarette use in youth: findings from the National Survey of Adolescents. //J. Trauma Stress. 2000. V. 13. - №3. - PP. 381-396.

140. Alexander D.A. Normal and pathological reactions to severe stress: their features and management. //J. R. Army Med. Corps. 2000. V.146. - №3. -PP.165-170.

141. Andersen S.N, Skullerud K. Hypoxic/ischaemic brain damage, especially pallidal lesions, in heroin addicts. //Ann. N-Y Acad. Sci. 1999. -№ 881. PP. 392-409.

142. Arrington E., Hochschild D. Monitoring of somatosensory and motor evoked potentials during kopen reduction and internal fixation of pelvis and acetabular fractures. //Orthopedics. 2000. V.23. - №10. - PP. 1081-1093.

143. Austin L., Godleski L. Therapeutic approaches for survivors of disaster. //Psychiatr. Clin. North. Am. 1999. V.22. - №4. - PP. 897-910.

144. Back S., Dansky В., Coffey S. Cocaine dependence with and without posttraumatic stress disorder: a comparison of substance use, trauma history and psychiatric comorbidity. //Am. J. Addict. 2000. V.9. - №1. - PP. 51-62.

145. Ballenger J.C. Current treatments of the anxiety disorders in adults. //Biol. Psychiatry. 1999. V.46. - №11.-PP. 1579-1594.

146. Baruk H. Traite de psychiatrie. Paris, Masson. 1959. - 767 p.

147. Bayindir O., Akpinar B. The use of the 5-HT3-receptor antagonist ondansetron for the treatment of postcardiotomy delirium. //J. Cardiothorac. Vase. Anesth. 2000. V.14. - №3. -PP. 288-292.

148. Behrendt C.E. Acute respiratory failure in the United States: incidence and 31-day survival. //Chest. 2000. V.l 18. - № 4. - PP. 1100-1105.

149. Bennett G.A., Higgins D.S. Accidental overdose among injecting drug users in Dorset, UK. //Addiction, -1999. V.94. - №8. - S.l 179-1189.

150. Blei A.T. Diagnosis and treatment of hepatic encephalopathy. //Baillieres Clin. Gastroenterol. 2000. V.14. - №6. - PP. 959-974.

151. Bonhoeffer K. Die exogenen Reaktionstypen. //Arch. Psychiatr. Nervenkrankh. 1917. - Bd. 58! - s. 58-76.

152. Bonin M.F., Norton G.R., Asmundson G.J. Drinking away the hurt: the nature and prevalence of PTSD in substance abuse patients attending a community-based treatment program. //J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry. 2000. -V.31.-№1.-PP 55-66.

153. Bonin M., Norton G., Frombach I., Asmundson G. PTSD in different treatment settings: a preliminary investigation of PTSD symptomatology in substance abuse and chronic pain patients. //Depress. Anxiety. 2000. V.l 1. -№3.-PP. 131-133.

154. Bostwick J.M. The many faces of confusion. Timing and collateral history often hold the key to diagnosis. //Postgrad. Med. 2000. V.l08. - №6. - PP. 60-72.

155. Bremner J., Vermetten E., Mazure C. Development and preliminary psychometric properties of an instrument for the measurement of childhood trauma: the Early Trauma Inventory. //Depress. Anxiety. 2000. V.12. - №1. -PP. 1-12.

156. Breslau N., Davis G., Peterson E., Schultz L. A second look at comorbidity in victims of trauma: the posttraumatic stress disorder heroin addiction connection. //Biol. Psychiatry. 2000. - V.48. - №9. - PP. 902-909.

157. Birmes P., Hazane F., Calahan S. Mecanismes de defense et prediction des etats de stress post-traumatiques. //Encephale. 1999. V.25. - №5. - PP. 443449.

158. Calhoun P., Sampson W., Bosworth H., Feldman M. Drug use and validity of substance use self-reports in veterans seeking help for posttraumatic stress» disorder. //J. Consult. Clin. Psychol. 2000. V.68. №5. - PP. 923-927.

159. Chambers R.A., Bremner J.D. Moghaddam B. Glutamate and posttraumatic stress disorder: toward a psychobiology of dissociation. //Semin. Clin. Neuropsychiatry. 1999. V.4. - №4. - PP. 274-281.

160. Chan A.O., Silove D. Nosological implications of psychotic symptoms in patients with established posttraumatic stress disorder. //Aust. N-Z. J. Psychiatry. 2000. V.34. - №3. - PP. 522-525.

161. Clarke D.M., Mackinnon A.J. Dimensions of psychopathology in the medically ill. A latent trait analysis. //Psychosomatics. 2000. V.41. - №5. -PP. 418-425.

162. Colby J. Functional somato-psychiatric syndromes. //Lancet. 1999. V.354. -№9195. -P. 2068-2069.

163. Connor K., Sutherland S., Tupler L. Fluoxetine in post-traumatic stress disorder. Randomised, double-blind study. //Br. J. Psychiatry. 1999. №.175. -PP. 17-22.

164. Cox R.H. Transcendence and imminence in psychotherapy. //Am. J. Psychother. -1997. V.51. -№4. - PP. 511-521.

165. Crippen D. Life-threatening brain failure and agitation in the intensive care unit. //Crit. Care. 2000. № 4(2). - PP 81-90.

166. Cunningham K., Keenan E., Barry J. Accidental overdose among injecting drug users in Dublin. //Ann. Emergency Med., 2000, V.35, №5, - S.21.

167. Cyr M., Farrar M. Treatment for posttraumatic stress disorder. //Ann. Pharmacother. 2000. V.34. - №3. - PP. 366-376.

168. Davidson J.R. Trauma: the impact of post-traumatic stress disorder. //J. Psychopharmacol. 2000. V.14. - №2 (Suppl 1): S5-12.

169. Deahl M. Psychological debriefing: controversy and challenge. //Aust. N-Z. J. Psychiatry. 2000. V.34. - №6. - PP. 929-939.

170. Dixon K. The maturing of managed behavioral healthcare. //Adm. Policy, ealth. 2000.- V.28. № 1. - PP. 3-6.

171. Doyle DJ. Battling opiate overdoses. //CMAJ. 2000.-V.163.-№6.- PP. 697707.

172. Duppils G.S., Wikblad K. Acute confusional states in patients undergoing hip surgery, a prospective observation study. //Gerontology. 2000. V.46. -№1. - PP. 36-43.

173. Dunlop R.J., Campbell C.W. Cytokines and advanced cancer. //J. Pain Symptom Manage. 2000. V.20. - №3. - PP. 214-232.

174. Dyer C. Addict died after rapid opiate detoxification news. //BMJ.- 1998. -№316 (7126).-P. 170.

175. Eidelman I., Seedat S., Stein D. Risperidone in the treatment of acute stress disorder in physically traumatized in-patients. //Depress. Anxiety. 2000. '-V.ll.-№4.-PP. 187-189.

176. Elhai J., Frueh B. Clinical presentations of alcohol/drug abuse across posttraumatic stress disorder. //J. Nerv. Ment. Dis. 2000. V.188. - №10. -PP. 708-713.

177. Elie M., Rousseau F., Cole M. Prevalence and detection of delirium in emergency department patients. //CMAJ. 2000. V.163. - №8. - PP. 977-981.

178. Erickson S., Steiner H. Trauma and personality correlates in long-term pediatric cancer survivors. //Child Psychiatry Hum. Dev. 2001. V.31. - №3. -PP. 195-213.

179. Feeny N.C., Zoellner L.A., Fitzgibbons L.A., Foa E.B. Exploring the roles of emotional numbing, depression, and dissociation in PTSD. //J. Trauma Stress. 2000. V.13. -№3. -PP. 489-498.

180. Fox G.C., Reid G.E., Salmon A., Mckillop-Duffy P., Doyle C. Criteria for traumatic grief and PTSD. //Br. J. Psychiatry. 1999. №174. - PP. 560-571.

181. Fox P.D. Screening: the key to early intervention for high-risk seniors. //Healthplan. 2000. V. 41. - №6. - PP. 56-61.

182. Friedman M.J. Progress in the psychobiology of post-traumatic stress disorder: An overview. //Semin. Clin. Neuropsychiatry. 1999. V.4(4): 230233.

183. Fullerton C., Ursano R., Vance K., Wang L. Debriefing following trauma. //Psychiatr. Q. 2000. V.71. -№3. - PP. 259-276.

184. Gallerani M., Manfredini R. Circadian differences in the individual sensitivity to opiate overdose. //Crit. Care Med. 2001. V.29. - №1. - PP. 96101.

185. Gairick T.M., Sheedy D. Heroin-related deaths in Sydney, Australia. How common are they? //Am. J. Addict. 2000. V. 9. - №2. - PP. 172-178.

186. Gerdner A., Holmberg A. Factors affecting motivation to treatment in severely dependent alcoholics. //J. Stud. Alcohol. 2000. V.61. - №4. - PP. 548-560.

187. Gillespie N., Kirk K., Heath A., Martin N., Hickie I. Somatic distress as a distinct psychological dimension. //Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol.1999. V.34. - №9. - PP. 451-458.

188. Goldstein A.B. Cystic fibrosis patients with and without central nervous system complications following lung transplantation. //Pediatr. Pulmonol.2000. V.30. - №3. - PP. 203-216.

189. Goldstein M.F. Cessation of drug use: impact of time in treatment. //J. Psychoactive Drugs. 2000. V.32. - №3. - PP. 305-310.

190. Goeringer K., Logan В., Christian G. Identification of tramadol and its metabolites in blood from drug-related deaths and drug-impaired drivers. //J. Anal. Toxicol. 1997. V.21. - №7. - PP. 529-537.

191. Gotham H.J., Sher К J., Wood P.K. Predicting stability and change in frequency of intoxication from the college years to beyond: individual-difference and role transition variables.//J. Abnorm. Psychol. 1997. V.106. -№.4.-PP. 619-629.

192. Goudsmit E., Shepherd C. Functional somatgen syndromes. //Lancet. 1999. V.354. - №9195. P. 2078-2079.

193. Graber J.A., Lewinsohn P.M., Seeley J.R., Brooks-Gunn J. Is psychopathology associated with the timing of pubertal development? //J. Am. Acad. Child-Adolesc. Psychiatry. 1997. -V.36. № 12. -PP.1768-1776.

194. Guy W (ed). ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. Rockville, MD: US Department of Heath, Education, and Welfare Public Health Service Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration, 1976

195. Hainer M.I., Tsai N., Komura S.T., Chiu C.L. Fatal hepatorenal failure associated with hydrazine sulfate. //Ann. Intern. Med. 2000. V.133. - №11. -PP 877-880.

196. Hall W. Addiction. Highs and lows. //Lancet. 1997. № 350 Suppl 3: III1

197. Hamid A., Curtis R. The heroin epidemic in New York City: current status and prognoses. //J. Psychoactive Drugs. 1997. V.29. - №4. - PP.375-391.

198. Hamilton R.J., Perrone J., Hoffman R. A descriptive study of an epidemic of poisoning caused by heroin adulterated with scopolamine. //J. Toxicol. Clin. Toxicol. 2000. V.38. -№6. - PP. 597-608.

199. Hampton M.R., Frombach I. Women's experience of traumatic stress in cancer treatment. //Health Care Women Int. 2000. V.21. - №1. - PP. 67-76.

200. Handelsman L., Stein J., Bernstein D. A latent variable analysis of coexisting emotional deficits in substance abusers: alexithymia, hostility, and PTSD. //Addict. Behav. 2000. V.25. - №3. - PP. 423-428.

201. Hertzberg M.A., Butterfield M.I., Feldman M.E., Beckham J.C. A preliminary study of lamotrigine for the treatment of posttraumatic stress disorder. //Biol. Psychiatry. 1999. V.45. - №9. - PP. 1226-1239.

202. Hertzberg M., Feldman M., Beckham J., Kudler H., Davidson J. Lack of efficacy for fluoxetine in PTSD: a placebo controlled trial in combat veterans. //Ann. Clin. Psychiatry. 2000. V.12. - №2. - PP. 101-105.

203. Hobbie W., Stuber M., Meeske K. Symptoms of posttraumatic stress in young adult survivors of childhood cancer. //J. Clin. Oncol. 2000. V.18. -№24.-PP. 4060-4066.

204. Hovens J.E., Van der Ploeg H.M., Bramsen I., Reuling I.E. Test-retest reliability of the self-rating inventory for posttraumatic stress disorder. //Psychol. Rep. 2000. V.87. - №3 (Pt 1). - PP. 735-747.

205. Hovens J.E., Bramsen I., Van der Ploeg H.M., Reuling I.E. Test-retest reliability of the trauma and life events self-report inventory. //Psychol. Rep. 2000. V.87. - №.3 Pt 1. - PP. 750-762.

206. Hyer L., Stanger E., Boudewyns P. The interaction of posttraumatic stress disorder and depression. //J. Clin. Psychol. 1999. V.55. - №9. - PP. 10731083.

207. Imaz-Roncero C., Soto-Loza A. Un caso pseudopsiquiatrico por purpura trombotica trombocitopenica. A pseudopsychiatric case caused by thromboticthrombocytopenic purpura. //Actas Esp. Psiquiatr. 2000. V.28. - №4. - PP. 267-269.

208. Iniguez C.5 Campos R., Larrode P., Mauri J., Morales F. Steroid treatment of acute psychosis associated with multiple trauma. //Rev. Neurol. 2000. V. 31.-№9. -PP 841-854.

209. Jenkins A.J., Levine В., Locke J.L., Smialek J.E. A fatality due to alprazolam intoxication. //J. Anal. Toxicol. 1997. V.21. - №3. - PP. 218-220.

210. Johnston L.H., Carroll D. The psychological impact of injury: effects of prior sport and exercise involvement. //Br. J. Sports. Med. 2000. V.34. - №6. -PP. 436-449.

211. Jonker C.5 Geerlings M.I. Are memory complaints predictive for dementia? A review of clinical and population-based studies. //Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2000. V.15. - №11. - PP. 983-991.

212. Labbate L., Douglas S. Olanzapine for nightmares and sleep disturbance in posttraumatic stress disorder (PTSD). //Can. J. Psychiatry. 2000. V.45. - №7. -PP. 667-678.

213. La Harpe R., Perret G., Deglon J. Rechtsmedizinische Erfahrungen mit der Methadon-Substitution im Kanton Genf. Forensic medicine experiences with methadone substitution in the Geneva canton. //Arch. Kriminol. 2000. V. 206.-№1-2.-PP. 1-7.

214. Laitinen-Krispijn S., Van-der-Ende J., Hazebroek-Kampschreur A.A., Verhulst F.C. Pubertal maturation and the development of behavioural and emotional problems in early adolescence. //Acta Psychiatr. Scand.-1999. V. 99.-№ l.-PP. 16-25.

215. Laor N., Wolmer L., Wiener Z. Image control and symptom expression in posttraumatic stress disorder. //J. Nerv. Ment. Dis. 1999. V. 187. - №11. - PP. 673-679.

216. Lawlor P., Fainsinger R., Bruera E. Delirium at the end of life: critical issues in clinical practice and research. //JAMA. 2000. V.284. - №19. - PP. 2427-2429.

217. Levy N.B. Psychiatric considerations in the primary medical care of the patient with renal failure. //Adv. Ren. Replace Ther. 2000. V.7. - №3. - PP. 231-238.

218. Logan В., Fligner C., Haddix T. Cause and manner of death in fatalities involving methamphetamine. //J. Forensic Sci. 1998 V.43. - №1. - PP.28-34.

219. McFarlane A. Traumatic stress in the 21st century. //Aust. N-Z. J. Psychiatry. 2000. V.34. - №6. - PP. 896-902. *

220. McFarlane A., Yehuda R. Clinical treatment of posttraumatic stress disorder: conceptual challenges raised by recent research. //Aust. N-Z. J. Psychiatry. 2000. V.34. - №6. - PP. 940-953.

221. McGuffie A., Wilkie S., Kerr G. The treatment of overdose time for a change? //Scott. Med. J. 2000. - V. 45.^ - №3. - PP. 75-86.

222. Maes M., Mylle J., Delmeire L., Altamura C. Psychiatric morbidity and comorbidity following accidental man-made traumatic events: incidence and risk factors. //Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 2000. V.250. - №3. - PP. 156-162.

223. Marti-Henneberg C., Vizmanos B. The duration of puberty in girls is related to the timing of its onset. //J. Pediatr.1997.-V.131. -№4. PP. 618-621.

224. Masson C. Ictus amnesique (amnesie globale transitoire). //Presse Med. 2000. V.29. - №30. — PP. 1677-1682.

225. Meltzer-Brody S., Connor K., Churchill E., Davidson J. Symptom-specific effects of fluoxetine in post-traumatic stress disorder. //Int. Clin. Psychopharmacol. 2000. V.15. - №4. - PP. 227-231.

226. Mercadante M.T., Busatto G.F., Lombroso PJ. The psychiatric symptoms of rheumatic fever. //Am. J. Psychiatry. 2000.- V.157.- №12. PP. 2036-2048.

227. Nakamura Т., Ushiyama C. Effect of polymyxin В immobilized fiber on encephalopathy in hemodialysis patients with sepsis. //Ren. Fail. 2000. —22. -№5.-PP. 653-665.

228. Nelson В., Weinert C., Bury C. Intensive care unit drug use and subsequent quality of life in acute lung injury patients. //Crit. Care Med. 2000. V.28. -№11.-PP. 3626-3630.

229. Nightingale J., Williams R. Attitudes to emotional expression and personality in predicting post-traumatic stress disorder. //Br. J. Clin. Psychol. 2000.-V.39.- ( Pt 3). PP. 243-254.

230. Nge V., Norwood A. Psychological trauma, physical health and somatisation. //Ann. Acad. Med. Singapore. 2000. V.29. - №5. - PP. 658664.

231. Onda K., Kato S. A clinical study of psychopathology in systemic lupus erythematosus. //Seishin Shinkeigaku Zasshi. 2000. V.102. - №7. - PP. 616639.

232. Osterberg K., Orbaek P., Karlson В., Bergendorf U., Seger L. A comparison of neuropsychological tests for the assessment of chronic toxic encephalopathy. //Am. J. Ind. Med. 2000 . V.38. - №6. - PP.666-680.

233. Osterwalder J J. Patients intoxicated with heroin or heroin mixtures: how long should they be monitored? // Eur. J. Emerg. Med. 1995. V.2. - №2. - PP. 97-101.

234. Palmer J. Postoperative delirium indicating an adverse drug interaction involving the selective serotonin reuptake inhibitor, paroxetine? //J. Psychopharmacol. 2000. V.14. - №2. - PP. 186-198. „

235. Paris J. Predispositions, personality traits, and posttraumatic, stress disorder. //Harv. Rev. Psychiatry. 2000. V.8. -№4. - PP. 175-183.

236. Perkonigg A., Kessler R., Storz S., Wittchen H. Traumatic events and posttraumatic stress disorder in the community: prevalence, risk factors and comorbidity. //Acta Psychiatr. Scand. 2000. V. 101. - №1. - PP. 46-59.

237. Plakun E.M., Shapiro E.R. Psychodynamic psychotherapy for PTSD. //J. Clin. Psychiatry. 2000. V.61. - №10. - PP. 787-789.

238. Powis В., Strang J., Griffits P. Self-reported overdose among injecting drug users in London: extent and nature of the problem. // Addiction. -1999. V.94. -№4, S. 471-478.

239. Pynoos R., Steinberg A., Piacentini J. A developmental psychopathology model of childhood traumatic stress and intersection with anxiety disorders. //Biol. Psychiatry. 1999. V.46. - №11. - PP. 1542-1554.

240. Radnitz C.L., Schlein I.S., Hsu L. The effect of prior trauma exposure on the development of PTSD following spinal cord injury. //J. Anxiety Disord. 2000. V.14. - №3. - PP. 313-324.

241. Rauh S., Duhem C., Ries F., Dicato M. Complications and hospitalisation -duration after chemoembolisation for liver metastases. //Bull. Soc. Sci. Med. Grand Duche. Luxemb. 1999. №2. - PP. 29-36.

242. Reeves R.M. Omission of bupropion as a recommended treatment for PTSD. //J. Clin. Psychiatry. 2000. V.61. - №10. - PP. 782-786.

243. Reischies F.M., Neu P. Comorbidity of mild cognitive disorder and depression—a neuropsychological analysis. //Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 2000. V.250. - №4. - PP. 186-193.

244. Rousseau C., Said T.M., Gagne M.J., Bibeau G. Between myth and madness: the premigration dream of leaving among young Somali refugees. //Cult. Med. Psychiatry. 1998. V.22. - № 4. - PP. 385-411.

245. Russo S., Hersen M., Van-Hasselt V. Treatment of reactivated posttraumatic stress disorder. Imaginal exposure in an older adult with multiple traumas. //Behav. Modif. 2001. V.25. - №1. - PP. 94-115.

246. Samet J.H., Friedmann P., Saitz R. Benefits of linking primary medical care and substance abuse services: patient, provider, and societal perspectives. //Arch. Intern. Med. 2001. V.l61. - №1. - PP. 85-91.

247. Saporta J.A. Psychodynamic psychotherapy for PTSD. //J. Clin. Psychiatry. 2000. V.61. - №10. - PP. 777-779.

248. Schnurr P., Jankowski M. Physical health and post-traumatic stress disorder: review and synthesis. //Semin. Clin. Neuropsychiatry. 1999. — V.4. -№4.-PP. 295-304.

249. Sheehan DV. Sheehan Anxiety and Panic Attack Scales. Upjohn, Kalamazoo, MI, 1983-P. 138.

250. Sheehan DV. The Anxiety Disease. Scribner's, New York, 1983 P. 221.

251. Shea M.T., Zlotnick C., Weisberg R.B. Commonality* and specificity of personality disorder profiles in subjects with trauma histories. //J. Personal. Disord. 1999. Fall. - V.13. - №3. - PP. 199-210.

252. Shea M., Zlotnick C., Dolan R. Personality disorders, history of trauma, and posttraumatic stress disorder in subjects with anxiety disorders. //Compr. Psychiatry. 2000. V.41. - №5. - PP. 315-325.

253. Schelling G., Stoll C. The effect of stress doses of hydrocortisone during septic shock on posttraumatic stress disorder and health-related quality of life in survivors. //Crit. Care Med. 1999. V.27. - №12. - PP 2678-2683.

254. Shinn J.A., Maldonado J.R. Performance improvement: increasing recognition and treatment of postoperative delirium. //Prog. Cardiovasc. -2000.-V. 15. №3. - PP. 114-125.

255. Smith M., Redd W., Peyser C., Vogl D. Post-traumatic stress disorder in cancer: a review. //Psychooncology. 1999. V.8. - №6. - PP.521-537.

256. Smolka M., Schmidt L.G. The influence of heroin dose and route of administration on the severity of the opiate withdrawal syndrome. //Addiction. 1999. -№ 8.-PP. 1191-1198.

257. Sohlberg M.M. Assessing and managing unawareness of self. //Semin. Speech Lang. 2000. V.21. - №2.-PP. 135-151.

258. Southwick S.M., Paige S., Morgan C.A. Neurotransmitter alterations in PTSD: catecholamines and serotonin. //Semin. Clin. Neuropsychiatry. 1999. -V.4. №4. -PP. 242-248.

259. Southwick S.M., Bremner J.D., Rasmusson A. Role of norepinephrine in the pathophysiology and treatment of posttraumatic stress disorder. //Biol. Psychiatry. 1999. V.46. - №9. - PP 1192-1204.

260. Southwick S., Morgan C. Social sharing of cocain abusers experiences: association with trauma-related psychological symptoms. //J. Nerv. Ment. Dis. 2000. V.l88. - №10. - PP. 695-700.

261. Sramek J.J., Veroff A.E., Cutler N.R. Mild cognitive impairment: emerging therapeutics. //Ann. Pharmacother. 2000. V.34. - №10. - PP. 1179-1188.

262. Strang J., Powis В., Best L. et al. Preventing opiate overdose fatalities with take-home naloxone. //Addiction. 1999.- V.94. - №2. - PP. 199-204.

263. Strang J., Griffiths P., Powis В., Gossop M. Heroin chasers and heroin injectors: differences observed in a community sample in London, UK. //Am. J. Addict.- 1999. V.8. - № 2. - PP. 148-160.

264. Sturmberg J.P., Death J. Delirium and confusional states. //Aust. Fam. Physician. 2000. V.29. - №11.-PP. 1063-1065.

265. Tagliaro F., de Battisti Z., Smith F. Death from Heroin overdose: findings from hair analysis. Lancet, 1998. №. 351. - S. 1923-135.

266. Tauscher J., Tauscher-Wisniewski S., Kasper S. Treatment of patients with delirium. //Am. J. Psychiatry. 2000. V.157. - №10. - PP. 1711-1732.

267. Teegen F., Muller J. Traumaexposition und posttraumatische Belastungsstorung bei Pflegekraften auf Intensivstationen. ^//Psychother. Psychosom. Med. Psychol. 2000. V.50. - №9-10. - PP. 384-390.

268. Thorley A. How natural is the natural history of opiate drug dependence? //Brit. J. Addict., 1978. V.32. - №.2. - PP. 229-232.

269. Thornton W.E., Thornton B.P. Narcotic poisoning: a review of literature. //Am. J. Psychiatry, -1974. V.131. - №.8. -PP. 867-869.

270. Torre R., Cami J., More on opioid overdose. //Addiction. 1999. - V.94. -№6. - PP. 976-977.

271. Tuma R., DeAngelis L. Altered mental status in patients with multiorgan system disorder. //Arch. Neurol. 2000. V.57. - №12. - PP. 1727-1731.

272. Turrisi R., Padilla K.K., Wiersma K.A. College student drinking: an examination of theoretical models of drinking tendencies in freshmen and upperclassmen. //J. Stud. Alcohol.-2000. V.61. - № 4. - PP. 598-602.

273. Ungvari G., Leung H., Tang W. Reactive psychosis: a classical category nearing extinction? //Psychiatry Clin. Neurosci. 2000. -V. 54. №6. -PP.621634.

274. Vaiva G., Ducrocq F., Cottencin O., Goudemand M., Thomas P. Immediate fright reaction: an essential criterion in the development of posttraumatic stress disorder (PTSD). //Can. J. Psychiatry. 2000. V.45. - №10. - PP. 939-945.

275. Vasterling J.J., Rogers C., Kaplan E. Qualitative block design analysis in posttraumatic stress disorder. //Assessment. 2000. V.7. -№3. - PP. 217-226.

276. Vasterling J.J., Constans J.I., Hanna-Pladdy B. Head injury as a predictor of psychological outcome in heroin-dependent adults. //J. Trauma Stress. 2000. -V.13. -№3. PP. 441-451.

277. Vermeiren R., de-Clippele A., Deboutte D. Eight month follow-up of delinquent adolescents: predictors of short-term outcome. //Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 2000. V.250. - №3. - PP. 133-138.

278. Walter-Buel H. Die Psychiatrie der Hirngeschwulste. //Acta Neurochir. Suppl. II. Wien. Verlag, 1951. 113 S.

279. Warner A. Clarithromycin a precipitant for acute psychotic stress. //Psychosomatics. 2000. - V.41. - №6. - P. 539.

280. Weinstein L.B. Mothers and methadone. //Am. J. Nurs. 2000. V.100. -№.12.-PP. 13-14.

281. White J.M., Irvine R.J. Mechanisms of fatal opioid overdose. //Addiction. 1999, V.94, № 7, PP. 961-972.

282. Wieck H.H. Zur Klinik der sogenannten Symptomatischen Psychosen. -Dtsch. Med. Wschr., 1956.-Bd. 81, S. 1345-1386.

283. Wiesel R., Amir M. Posttraumatic stress disorder symptoms, psychological distress, personal resources, and quality of life in four groups of heroin addicts. //Fam. Process. 2000. V. 39. - №4. - PP. 445-459.

284. Winick C. Maturing out of narcotic addiction. //Bull. Narcot., 1962. V.14. - № 1. - PP. 1-6.

285. Winick C. The life cycle of the narcotic addict and of addiction. //Bull. Narc. 1964.-V.15.-№ l.-PP. 1-11.

286. Woods S. Prevalence and patterns of posttraumatic stress disorder in abused and postabused women. //Issues Ment. Health Nurs. 2000. V.21. - №3. - PP. 309-324.

287. Woody J.E. 12-month follow-up of Psychotherapy for opiate dependence. //Am. J. Psychiatry, 1987. V.144. - №.5. - PP. 590-596.

288. Xian H. Genetic and environmental influences on posttraumatic stress disorder, alcohol and drug dependence in twin pairs. //Drug Alcohol Depend. 2000. V.61. -№1. - PP. 95-102.

289. Zador D. Heroin-related deaths in New South Wales, 1992. //Med. J. Aust., 1996. № 164 (4). -PP.204-207.

290. Zeltzer L.K. Commentary: psychological treatment of physical symptoms: who should get what? //J. Pediatr. Psychol. 1999. V.24. - № 4. - PP. 333-334.

291. Zoellner L., Foa E., Brigidi В., Przeworski A. Are trauma victims susceptible to "false memories"? //J. Abnorm. Psychol. 2000. V.109. - №3. -PP. 517-524.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Динамика героиновой наркомании при присоединении соматогенной психопатологии

Автореферат диссертации по медицине на тему Динамика героиновой наркомании при присоединении соматогенной психопатологии

Оглавление диссертации Гаспер, Игорь Борисович :: 2008 :: Москва

Введение диссертации по теме "Наркология", Гаспер, Игорь Борисович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Динамика героиновой наркомании при присоединении соматогенной психопатологии"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Гаспер, Игорь Борисович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций