Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Динамика функционального состояния и показателей качества жизни у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией в процессе их реабилитации

На правах рукописи

ЗАХАРОВ Денис Валерьевич

ДИНАМИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ И ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ В ПРОЦЕССЕ ИХ РЕАБИЛИТАЦИИ

Специальность 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертация ыа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии>з4Ь 1 г ОЗ

Санкт-Петербург 2008

003451703

Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

руководитель отделения реабилитации психоневрологических больных НИПНИ им В. М. Бехтерева, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Валунов Олег Анатольевич

Официальные оппоненты:

. Доктор медицинских наук, профессор Чухловина Мария Лазаревна Доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич

Ведущее учреждение: Российская Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова (г. Санкт-Петербург).

Защита диссертации состоится 12 ноября 2008 г. в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д208.090.06 по защите кандидатских диссертаций при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (197022, Санкт-Петербург, ул. JI. Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Автореферат разослан_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Дидур Михаил Дмитриевич

Актуальность темы

Большая распространенность, высокая смертность и увеличивающаяся инвалидизация больных нередко трудоспособного возраста выдвигают в настоящее время проблему сосудистых заболеваний головного мозга в число социально наиболее значимых (Шмидт Е.В., 1975; Гусев Е.И., 1992; Вилен-ский Б,С., 1995; Варакин Ю.Я., 1990; Одинак М.М., Михайленко A.A., Иванов Ю.С. и др., 1998; Яхно H.H., Валснкова В.А., 1999).

Увеличение продолжительности жизни в большинстве экономически развитых стран сопровождается ростом в популяции числа лиц пожилого и старческого возраста, что влечет за собой распространение хронических форм цереброваскулярных заболеваний. В настоящее время эта патология доминирует в структуре сосудистых заболеваний головного мозга (Одинак М.М., Михайленко A.A., Иванов Ю.С. и др., 1998; Мартынова Г.И., 1999). Прогредиентное течение дисциркуляторной энцефалопатии приводит к выраженным нервно-психическим нарушениям и стойкой утрате трудоспособности, что определяет медико-социальную значимость реабилитации больных с данной патологией (Бурцев Е.М., 1991, 1994; Канарейкин К.Ф., Смирнов В.Е., Манвелов Л.С., 1996; Каплан JI.A., 1996; Мартынов Ю.С., Ги-рич Т.И., Кунцевич Г.И. и др., 1998; Асратян С.А., 1999).

В настоящее время достигнут значительный прогресс в изучении различных форм патологии головного мозга, развивающихся при атеросклерозе, артериальной гипертензии и других заболеваниях, которые приводят к возникновению острых и хронических нарушений мозгового кровообращения (Колтовер А.Н., Людковская И.Г., Гулевская Т.С., 1984; Гулевская Т.С., Людковская И.Г., 1985, 1991, 1992; Калашникова Л.А., 1986; Терновой С.К., Беличенко О.И., Вихерт O.A., 1992; Карлов В.В., Куликов Ю.А., Ильина Н.Л. и др., 1997; Martyn С., 1996).

Значительное развитие методов нейровизуализации в настоящее время позволяет проводить прижизненное сопоставление клинических и морфологических данных у больных с хроническими нарушениями мозгового кровообращения, что существенно повышает точность диагностики этих состояний (Валунов O.A., Лукина JI.B., 2005, 2006), и с помощью современных фармакологических средств удается существенно снизить риск тяжелых осложнений и скорость прогрессирования патологического процесса. Но, несмотря на достаточное внимание, уделяемое личности больного, а в частности, его психоэмоциональному состоянию (Кабанов М.М. 1998, Коцюбинская Ю.В., Валунов O.A., 2000, 2001), многие вопросы, связанные с реабилитацией больных с хроническими нарушениями мозгового кровообращения, до настоящего времени остаются не решенными. Научно обоснованные программы восстановительной терапии не дают достаточной психосоциальной адаптации, несмотря на положительную динамику неврологического дефекта, что в конечном итоге снижает эффективность реабилитационных мероприятий и качество жизни пациентов. Перспектива создания высокорезультативных и личностно ориентированных программ делает актуальным исследование всех сторон болезненного состояния, как со стороны специалиста, так и со стороны пациента.

В связи с этим особый интерес приобретает изучение динамики функционального состояния и показателей качества жизни у пациентов с дисцир-куляторной энцефалопатией, а также возможное сопоставление объективных и субъективных оценок.

Целью исследования являлось изучение функционального состояния и показателей качества жизни больных с дисциркуляторной энцефалопатией 2 стадии, их особенностей и специфики изменений, динамики исходных параметров в процессе проведения восстановительной терапии.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить исходные данные и динамику функционального состояния у больных с дисциркуляторной энцефалопатией в процессе реабилитации.

2. Изучить динамику показателей качества жизни у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией по окончании курса восстановительного лечения.

3. Определить влияние функционального состояния на формирование оценки качества жизни.

4. Выявить возможную связь между объективной оценкой специалистами функционального состояния больных с дисциркуляторной энцефалопатией и мнением пациентов о качестве жизни.

Научная новизна.

1. Впервые проведено комплексное изучение функционального состояния и качества жизни больных с дисциркуляторной энцефалопатией.

2. Изучена динамика этих показателей в процессе восстановительного лечения.

3. Выяснена степень влияния функционального дефекта на формирование особенностей качества жизни и уточнена связь качества жизни с социальными и психоэмоциональными факторами.

4. Впервые дана сравнительная оценка эффективности восстановительной терапии врачом и больным.

5. Создан специализированный неврологический модуль (КЖ-НМ) для определения качества жизни у больных с цереброваскулярной патологией (Патент на изобретение № 2005115189/14(017401) от 18.05.2005). Практическая значимость. Проведенное исследование позволило установить, что для оценки эффективности восстановительного лечения больных с дисциркуляторной энцефалопатией целесообразно использовать тест PULSES, который позволяет определить дефекты функционального состояния и психоэмоциональные расстройства, более всего инвалидизирующие

больных. Это предполагает внесение корректив в индивидуальные программы реабилитации.

Исследование показало, что для успешного осуществления программ восстановительного лечения их необходимо составлять с учетом мнения больных о качестве их жизни. Это позволит усилить психотерапевтическую составляющую в комплексе реабилитационных мероприятий и повысит эффективность социально-бытовой адаптации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Применение клинического профиля PULSES у больных с дисциркуля-торной энцефалопатией позволяет зафиксировать изменения их функционального состояния, которые оказывает негативное влияние на показатели качества жизни.

2. Исходные данные функционального состояния и качества жизни и их динамика в процессе лечения у больных с дисциркуляторной энцефалопатией оцениваются больными ниже, чем неврологами. Это требует корректировки реабилитационных программ и усиления психотерапевтической работы с больными и их семьями.

3. Изучение мнения больных о качестве их жизни и эффективности лечения выявило недостаточную удовлетворенность пациентов пожилого возраста оказываемой помощью со стороны медико-социальных, государственных служб и качеством окружающей среды.

Апробация и реализация работы

Материалы диссертации были представлены на конференции с международным участием «Современные проблемы психоневрологии» (СПб., 2002), конференциях молодых ученых (2003, 2004), 1-м конгрессе «Реабилитационная помощь населению в Российской федерации» (Москва, 2003), научно-практической конференции молодых ученых (Бехтеревские чтения) «Современные методы диагностики и терапии психоневрологических заболеваний» (СПб., 2004), 12-м Российском национальном конгрессе «Человек и

лекарство» (Москва, 2005), научной конференции с международным участием (СПб., 2005), юбилейной конференции НИПНИ им. В. М. Бехтерева «Психоневрология в современном мире» (май 2007), конференции с международным участием НИПНИ им. В. М. Бехтерева «Психоневрология в пожилом возрасте» (май 2008), заседании Санкт-Петербургской ассоциации неврологов (октябрь 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ в отечественной и 1 - в зарубежной печати, среди них 1 методическое пособие, 3 статьи, из них одна - в журнале, рекомендованном ВАК (Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева, СПб., 2007. - № 2. - С.12-16). Получен патент на изобретение № 2005115189/14(017401) от 18.05.05 г.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на_страницах машинописного текста, содержащего 12 таблиц и 23 диаграммы, и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с описанием формулы метода, реабилитационных мероприятий, с оценкой функционального состояния пациентов и результатов исследования сфер качества жизни, а также заключения, выводов, списка литературы, который включает в себя 227 источников, в том числе 166 на русском и 61 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

С целью изучения функционального состояния и динамики показателей качества жизни больных с дисциркуляторной энцефалопатией 2 стадии (по Е. В. Шмидту, 1985) было исследовано 105 пациентов отделения реабилитации психоневрологических больных Института им. В. М. Бехтерева, из них 59 женщин и 46 мужчин, в возрасте от 48 до 84 лет (средний возраст 64,73 ± 0,84 года). Диагноз дисциркуляторной энцефалопатии устанавливался на основании изучения анамнестических данных, патопсихологического

исследования, включавшего определение степени выраженности и характера функционирования основных психических процессов: памяти, внимания, мышления, познавательной деятельности и умственной работоспособности, выявление особенностей эмоционально-психического статуса, неврологического статуса. 60 пациентов в прошлом перенесли ОНМК. У 94 больных преобладали различные двигательные нарушения, основные варианты которых приведены в табл. 1.

Таблица 1

Синдромы двигательных расстройств

Синдромы Число больных

Абс. %

Пирамидный 26 27,7

Экстрапирамидный 5 5,3

Мозжечковый 12 12,8

Пирамидный, экстрапирамидный 6 6,4

Пирамидный, мозжечковый 42 44,7

экстрапирамидный, мозжечковый 1 1,1

Пирамидный, экстрапирамидный, мозжечковый 2 2,0

Всего 94 100

Все пациенты имели интеллектуально-мнестические нарушения различной степени выраженности. У 96 больных (91,6%) определялась легкая, у 9 (8,4%) - умеренная степень нарушений, не достигающая степени деменции. Также был проведен анализ данных, полученных при инструментальных исследованиях - МРТ головного мозга и ТКДГ.

Для выполнения задач исследования с помощью теста «Уровень реабилитации» (ТУР) (Валунов О.А., Демиденко Т.Д., Львова Р.И., 1996) пациенты были распределены на 2 группы: «независимые» (с более автономным модулем социального функционирования) и «зависимые» (нуждающиеся в посто-

ронней помощи). Для пациентов «независимой» группы (54 человека) характерным было наличие четкого неврологического синдрома и легкого когнитивного снижения, не затрудняющих самообслуживание. Группа «зависимых» пациентов (51 человек) характеризовалась наличием умеренно-выраженного или выраженного неврологического дефекта с эмоциональными и мнестико-интеллектуальными расстройствами, приводящими к снижению социального функционирования. Когнитивные нарушения отмечали не только сами пациенты, но и их близкие.

Для оценки инвалидизации мы использовали профиль PULSES (Mosko-witz Е., 1957), отличающийся простотой и достаточной информативностью (Marshal S.C., Heisel В., Grinnell D., 1999), который оценивает шесть сфер: физическое состояние, включающее соматические расстройства (Р); активность, зависящая от сохранности функций верхних (U) и нижних конечностей (L); сенсорные нарушения (речь, зрение, слух), обеспечивающие коммуникабельность больного (S); возможность контроля за экскреторными функциями (Е) и сохранность интеллектуального и эмоционального реагирования (S).

Качество жизни оценивалось с помощью русской версии опросника ВОЗКЖ-ЮО (адаптированного в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева), состоящего из 100 вопросов и предназначенного для оценки качества жизни взрослой популяции населения России и СНГ (Бурковский Г.В., Коцюбинский А.П., Левченко Е.В. и др., 2002.; Ильиницкий А.Н., Прощаев К.И., До-рожкина О.П., 2003). Он освещает следующие шесть сфер качества жизни: физическая сфера, психологическая, уровень независимости, социальные отношения, окружающая среда, духовная сфера, которые в свою очередь поделены на 24 субсферы, что дает возможность получения наиболее полной картины изменений, происходящих в жизни больного.

Математическая обработка полученных результатов и анализ материала проводились с помощью традиционного статистического анализа в среде

пакетов программ Statistica 6.0. Он включал определение достоверности различий между показателями сопоставляемых групп с помощью расчета средней арифметической, среднеквадратического отклонения, стандартной ошибки средней арифметической, 5% и 95% доверительных интервалов. Достоверность различий средних показателей оценивали с помощью дисперсионного анализа, по t-критерию Стьюдента. Статистический анализ взаимосвязи проводился с вычислением коэффициента ранговой корреляции Спирмана, коэффициентов Гатева, Салаи (линейная связь между исследуемыми параметрами считалась значимой при р < 0,05).

Результаты комплексного обследования больных. В настоящее время доказана гетерогенность патогенетических механизмов дисциркуляторной энцефалопатии, а полиэтиологичность заболевания проявляется в особенностях течения, разнообразии клинической симптоматики, эффективности восстановительного лечения (Верещагин Н.В., 1980; Неретин В.Я., Котов C.B., 1997; Калашникова JI.A., Гулевская Т.С., Кадыков A.C., 1998; Bennet DA., Wilson R.S., Gilley D.W. et al., 1990). Мы согласны с данными ряда авторов (Одинак М.М., Михайленко A.A., Иванов Ю.С. и др., 1998; Яхно H.H., Ва-ленкова В.А., 1999; Строков И.А., Моргоева Ф.Э., 2004), указывающими на то, что от тяжести клинического дефицита зависят перспективы социальной реабилитации. При этом во многих работах не учитывалась выраженность сопутствующих эмоционально-волевых расстройств, а при проведении реабилитационных мероприятий недооценивались индивидуальные особенности реагирования пациентов на заболевание и его последствия. Вместе с тем, по данным Балунова O.A. и Коцюбинской Ю.В. (2002), известно, что больные с различной степенью выраженности психоэмоционального и двигательного дефектов имеют разную динамику восстановления утраченных функций, а степень мобильности пациента значительно влияет на его субъективное ощущение качества жизни.

На диаграммах I, 2 изображена динамика функционального состояния независимых и зависимых от посторонней помощи больных. Значения представлены в обратном порядке, го есть уменьшение показателей соответствует улучшению состояния пациента.

При оценке функциональных способностей пациентов по методу PULSES исходные результаты независимых пациентов оказались достаточно высокими, что подтвердило правильность отнесения их к этой группе. Па фоне улучшения общего состояния в ходе реабилитационных мероприятий динамика показателей функционального состояния не всегда была убедительна, что, по-видимому, связано с так называемым «феноменом потолка».

~ -1: - 11 р> №

бп КНР 4"Ц*н

3. Л'

Диаграмма I. Динамика средних баллов PULSES у независимых больных ли и после лечения

Диаграмма 2. Динамика средних баллов PULSES у зависимых больных до и после лечения

В группе «зависимых» больных, напротив, динамика показателей была более демонстративной. Так при первоначально выраженной зависимости от посторонней помощи состояние пациентов на фоне лечения значительно улучшилось, а степень автономности возросла. Следует отметить, что даже при значительной динамике уровень автономности и мобильности «зависимых» пациентов после лечения уступал таковому у «независимых». Интересен тот факт,

что динамика психоэмоционального статуса независимых пациентов была выше, нежели у зависимых от посторонней помощи больных. Этим подтверждается мнение Яхно H.H. и Захарова В.В. (2002), что при увеличении тяжести це-реброваскулярной патологии происходит усугубление эмоционально-аффективного дефекта. Возможно также, что более тяжелые пациенты нуждаются в большем эмоциональном участии близких и персонала, однако шкала PULSES, как и многие похожие шкалы, не может дать ответ на этот вопрос.

Таким образом, в процессе реабилитации происходит достаточное улучшение функциональных характеристик пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. Однако если «независимые» больные после лечения приближаются по своему состоянию к практически здоровым лицам, то в группе «зависимых» пациентов лечение лишь повышает степень их автономности и независимости от посторонней помощи.

На сегодняшний день продолжаются попытки разработать адекватную систему оценки эффективности восстановительной терапии. При этом основной акцент при разработке шкал и тестов делается на мнении специалистов, тогда как остается неучтенным мнение непосредственного участника реабилитационного процесса - пациента (Громов С.А., Михайлов В.А., Лынник С.Д., 2002). Проведенное нами исследование подтвердило точку зрения Громова С.А., Михайлова В.А. (2000), Коцюбинского А.П., Зайцева В.В. (2000), Табулиной С.Д. (2003), Сидорова А.Г., Соловьева А.Г., Новиковой И.А. (2004) о том, что изучение качества жизни предоставляет врачу уникальную возможность посмотреть глазами пациента на его заболевание и перемены, происходящие в процессе медицинских и психосоциальных воздействий. Однако известные нам литературные данные имели часто обобщающий характер либо характеризовали качество жизни пациентов, недавно перенесших инсульт (Валунов O.A., Коцюбинская Ю.В., 2000). Все отмеченное диктовало необходимость комплексной оценки всех характеристик статуса

больного с ДЭ, включая данные неврологического и нейрол синологического обследования и показатели социального функционирования.

В проведенной нами работе впервые рассмотрена Комплексная оценка качества жизни пациентов с диевдркуляторной энцефалопатией, отмечено влияние каждой из 24 субсфер на показатели их общего состояния.

На диаграммах 3, 4 представлена динамика показателей качества жизни у независимых и зависимых от посторонней помощи больных.

Диаграмма 3. Динамика показателей Диаграмма 4. Динамика показателей

качества жизни независимых больных качества жизни зависимых больных

Из полученных данных видно (диаграммы 3, 4), что качество жизни складывается из многих составляющих, подчас лишь косвенно относящихся к лечебному процессу, но играющих важную роль в повседневном функционировании и самообслуживании, Кроме того, результаты нашего исследования свидетельствуют о различной динамике показателей качества жизни у пациентов в зависимости от степени выраженности соматического недуга и психоэмоциональных нарушений. Анализ субсфер также Подтверждает, что различные стороны жизни имеют неодинаковое значение для Пациентов и их роль меняется в зависимости от тяжести болезненного процесса.

Так исходные данные в сфере физического состояния у независимых больных были хуже, чем у зависимых, но в процессе лечения динамика восстановления у более сохранных больных оказалась выше, нежели у зааиси-

мых от посторонней помощи пациентов. Видимо, такое положение вещей объясняется большей соматической отягощенностью у зависимых и большей критикой к своему исходному состоянию - у более самостоятельных больных. Неоднозначно отношение респондентов и к различным аспектам общего физического состояния: так зависимые больные острее реагировали на нарушения сна, а уровень активности у них снизился на фоне улучшения физических данных. Вероятнее всего, это следует объяснять неуверенностью пациентов в стабильности улучшения и отсутствием желания отказаться от помощи и опеки окружающих.

Это положение подтверждается динамикой теста «Уровень независимости»: повышение самостоятельности и расширение возможностей духовного общения у «зависимых» больных не всегда сопровождается субъективным улучшением физического состояния. Также становится очевидным, что автономное существование человека не определяется только отсутствием соматической патологии. Наши данные показали, что практически все пациенты были достаточно компенсированы для осуществления повседневной деятельности. Особо следует отметить, что применение немедикаментозных методов восстановительного лечения у пациентов обеих групп привело к уменьшению их зависимости от лекарств.

Первоначальные показатели в психологической и духовной сферах жизни у независимых больных оказались высокими и улучшились незначительно. В то же время у пациентов с большим неврологическим дефектом проведенное комплексное (биологическое и психотерапевтическое) лечение привело к более значимым изменениям. Это позволяет предполагать, что улучшение системы психологической поддержки увеличивает возможность духовного общения пациентов, зависящих от посторонней помощи, что в сочетании с повторными курсами восстановительной терапии и психотерапии, в частности, значительно облегчает адаптацию больных в обществе и существенно повышает социальный статус пациентов с дисциркуляторной энце-

фалопатией. Это подтверждает концепцию Балунова O.A. и Коцюбинской Ю.В. (2002, 2006) о целесообразности проведения повторных курсов реабилитации больным, перенесшим инсульт. Необходимо отметить, что по мере улучшения состояния больные чаще проявляют положительные эмоции, однако при этом у тяжелых пациентов формируется и более критическое отношение к своему внешнему виду, что в итоге может реализовываться в про-грессирование ипохондрического синдрома.

Результаты оценки различных субсфер, характеризующих социальные отношения в обеих группах, оказались очень показательными и вместе с тем противоречивыми. Так практически у всех больных первоначальные оценки социальной активности были очень высокими, а после лечения на фоне улучшения физических и функциональных показателей у «независимых» больных произошло снижение оценки социального благополучия. В группе «зависимых» больных, напротив, зарегистрировано некоторое улучшение показателей социальной активности. Возможно, это объясняется пребыванием больных в более комфортном психотерапевтическом климате клиники, благожелательным общением между ними и персоналом, в то время как в повседневной жизни они испытывали затруднения во взаимодействии с семейным и внесемейным окружением. Проведенное исследование показало, что, независимо от тяжести недуга, пациенты с дисциркуляторной энцефалопатией, равно как больные и после инсульта (Валунов O.A., Коцюбинская Ю.В., 2002), одинаково обеспокоены отсутствием поддержки со стороны членов семьи, внесемейного окружения и общества. Улучшение близких отношений - личных и сексуальных - не может компенсировать потери социального общения.

Следствие проблемных взаимоотношений пациента и общества мы видим и в оценках сферы «окружающая среда». Так улучшение мнения о доступности медицинской помощи повышает уровень претензий больных обеих групп к комфортности пребывания дома, безопасности и удобствам на улице, необходимости получения большего объема информации. Первоначальные оценки и динамика

этой сферы в обеих группах оказались практически одинаковыми, и, к сожалению, невысокими. Многие представления пациентов о взаимоотношениях с обществом в процессе лечения изменились в лучшую сторону, однако необходимо отметить, что вместе с увеличением автономности больных возрастает потребность в адекватности окружающей среды и, как следствие, повышается значимость доступности информации. Безопасность и комфорт обстановки вне дома хотя и не влияют напрямую на степень восстановления утраченных функций, но вносят существенный вклад в формирование оценки окружающей среды. В обеих группах произошло некоторое улучшение отношения пациентов к общественному транспорту; по нашему мнению, это является своеобразным маркером возрастания автономного существования пациентов. Рост способности к самостоятельному передвижению свидетельствует и об уменьшении страха перед самостоятельными поездками. У некоторых больных улучшение речевого контакта привело к повышению чувства безопасности, улучшению возможностей получения новой информации и отдыха. Однако с расширением территории прогулок пациенты стали более требовательны к комфортабельности окружающей среды; так «зависимые» от посторонней помощи стали более требовательны к наличию скамеек на улице, доступности общественных туалетов и других общественных мест, в то время как больные «независимой» группы высказывали претензии к эстетическому оформлению прогулочных зон. Нами было отмечено, что повышение контроля за экскреторными функциями способствует улучшению взаимодействия пациентов с внешним миром, что свидетельствует о необходимости большего внимания специалистов к этому важному для больных дефекту.

Наши данные показали, что зависимые от посторонней помощи больные в процессе восстановительного лечения испытывали большую потребность в духовном общении. Мы оцениваем это как стремление больного человека «найти выход» из болезни и не поддаваться прогрессирующему воздействию болезненных факторов. При всей важности духовных сторон повседневной жизни, тревожит факт значительного их преобладания над социальной активностью, а

следовательно, возможна подмена социальных ценностей религиозными. Так многие пациенты «зависимой» группы говорили, что находят большую поддержку в религии, чем в общении с окружающими людьми. Показатели духовной сферы в группе «независимых» респондентов остались на высоком уровне: они живо интересовались новостями культуры, читали книги, смотрели образовательные, исторические и политические телепередачи. И хотя сами пациенты этой группы не отметили особых перемен в духовной сфере, мы склонны считать, что данные увлечения сыграли определенную роль в улучшении психоэмоционального состояния.

Таким образом, можно заключить, что оценка качества жизни складывается из множества характеристик, не участвующих непосредственно в реабилитационном процессе, но тем не менее значимость этих факторов в формировании ощущения выздоровления очень велика. Становится очевидным, что больные, имеющие семью и поддерживающие отношения с друзьями и коллегами по работе, будут более оптимистично оценивать общее качество жизни и социальные взаимоотношения. У них успешнее складываются дружеские, любовные и сексуальные контакты, проще решаются бытовые и финансовые вопросы. Духовные ценности дополняют социальную активность, а не восполняют нехватку последней. Несомненно, включение психотерапевтической коррекции и создание условий для получения новых социально-трудовых навыков будут способствовать повышению уровня качества жизни больных с дисциркуляторной энцефалопатией.

При оценке эффективности реабилитационных программ несомненный интерес представляют сравнение мнений врача и пациента, а также возможность прогнозирования уровня качества жизни больных после реабилитации. В доступной литературе нам не удалось обнаружить работ, посвященных изучению сравнительной оценке функционального состояния больных (по мнению врача) и показателей качества жизни пациентов. На диаграммах 7-10 представлены данные сопоставления субъективных и объективных оценок у

пациентов до и после лечения. Значения представлены в обратном порядке, то есть уменьшение показателей соответствует улучшению состояния пациента.

Диаграмма 7. Показателя PULSES И КЖ Диаграмма 8. Показатели PULSES и КЖ независимых пациентов до лечения независимых пациентов после лечения

Диаграммы 7-10 демонстрируют, что врачи оценивают состояние больных выше, нежели сами пациенты. Исключение составляет исходная оценка специалистом физического состояния, возможностей функционирования конечностей у зависимых больных, которая оказалась в среднем более низкой, чем мнение самого заболевшего. Наши данные показали, что, несмотря на усилия специалистов в проведении комплексных реабилитационных программ, больные оценивают результаты лечения хуже, чем врачи. При этом интересно, что пациенты, зависимые от посторонней помощи (диаграммы 9, 10), оценивают динамику восстановления неврологического дефицита примерно одинаково с врачом, тогда как у независимых больных эта показатели остались на прежнем невысоком уровне. Следует также отметить, что наибольшие расхождения оценок эффективности реабилитации обнаружились в сферах коммуникаций (общения) и психоэмоционального состояния, что свидетельствует о значимости данных сфер для больного человека и о необходимости усиления психотерапевтических методов воздействия на больных с дасциркуляторной энцефалопатией, расширения

программ повышения их социальной активности. Также настораживает тот факт, что небольшое ухудшение одного из объективных, показателей, незначительно влияя на общую функциональную характеристику пациента, может значительно снижать качество жизни респондента во всех сферах.

Диаграмма 9. Показатели PULSES и КЖ Диаграмма 10. Показателя PULSES и КЖ зависимых пациентов до лечения зависимых пациентов после лечения

I

Так, например, ухудшение контроля за экскреторными функциями всего на 1 балл (по профилю PULSES) вместе с нарастанием физического дискомфорта ведет к более выраженным нарушениям сна (физическая сфера), а в психологической сфере происходит снижение самооценки, ухудшается восприятие собственного образа и, как следствие, начинают преобладать отрицательные эмоции. Из-за переживаний больного расстраиваются личные отношения и обостряется потребность в дополнительной поддержке со стороны близких, снижается уровень независимости, повышаются требования к окружающей среде, комфортабельности жилища и доступности отдыха, а также снижается интерес к духовным ценностям, то есть увеличивается физическая и эмоциональная изоляция больного. К сожалению, большинство медицинских шкал и опросников, несмотря на высокую чувствительность к функциональному дефекту, не позволяют обнаружить его влияние на все сферы жизни пациента. Это создает

определенные предпосылки для формирования диссоциации оценок пациента и врача на эффективность проводимых реабилитационных мероприятий.

Неудовлетворенность использованием чисто клинических критериев эффективности работы стало побудительным мотивом для создания нами специализированной шкалы (КЖ-НМ) для определения качества жизни у больных с це-реброваскулярной патологией (Патент на изобретение Лг 20051 !5!&9/!4(0!7401) от 18.05.2005). Предложенный специфический модуль способен оценить влияние неврологического дефекта на формирование целостной оценки качества жизни больного человека. Применение данной шкалы возможно как в комбинации с ядерным модулем ВОЗКЖ-ЮО, так и изолированно. Апробация модуля происходила на 48 пациентах с верифицированным диагнозом «Дисциркуляториая энцефалопатия 2 ст.» (больные не входили в основную группу, однако были отобраны по тем же критериям), результаты представлены на диаграмме 11.

□ КЖ1 ■ КЖ 2

Диаграмма 11, Дина мина показателей качества жизни с помощью специфического неврологического модуля (КЖ-НМ)

Так наше исследование КЖ-НМ показало, что функционирование нижних конечностей и возможности передвигаться для пациента более актуальны, чем сохранение движений в руке. Это подтверждает мнение БалуноваО.А. и Коцюбинской Ю.В. (2000, 2002, 2006, 2007) о необходимости уделять более пристальное внимание разработке новых методов восстановления нарушенных

движений в ногах. Также выяснилось, что оценка пациентами их психоэмоционального состояния коррелирует с оценкой общего самочувствия. Среди обследованных с помощью неврологического модуля пациентов не было респондентов с нарушением контроля за экскреторными функциями и расстройствами коммуникации, что не позволило полностью раскрыть возможности метода, но это является предметом дальнейшего изучения.

ВЫВОДЫ

1. Для оценки эффективности восстановительного лечения больных с дис-циркуляторной энцефалопатией 2 стадии был применен профиль PULSES, с помощью которого зафиксировано улучшение их функционального состояния. Полученные результаты показали, что данный клинический профиль целесообразно использовать для оценки клинического восстановления пациентов с нарушениями двигательных и когнитивных функций.

2. Применение опросника ВОЗКЖ-ЮО позволило уточнить влияние восстановительного лечения на различные сферы жизнедеятельности больных пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией: пациенты свидетельствовали об улучшении их функционального и соматического состояния, повышении подвижности и автономности существования; при этом они подчеркивали целесообразность усиления комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение подвижности, что значительно уменьшает степень зависимости больного человека от посторонней помощи.

3. Впервые проведенное сопоставление оценки эффективности восстановительных мероприятий с помощью профиля PULSES (мнение специалистов) и опросника ВОЗКЖ-ЮО (мнение пациентов) выявило отличие оценок специалистов и больных. Пациенты оценивают свое исходное состояние и результаты лечения несколько ниже, чем врачи. Это дикту-

ег необходимость учитывать мнение респондентов для совершенствования реабилитационных программ, усиления психотерапевтической составляющей лечебных мероприятий для коррекции системы взаимоотношений больного с семейным и внесемейным окружением.

4. При изучении субсфер опросника ВОЗКЖ-ЮО был обнаружен факт негативного отношения больных пожилого возраста, страдающих дисцир-куляторной энцефалопатией, к недостаточной, по их мнению, помощи со стороны медико-социальных и государственных служб, к недостаткам в системе социальной защиты, доступности информации и качеству окружающей среды.

5. Созданный и апробированный на 48 больных с дисциркуляторной энцефалопатией неврологический модуль качества жизни (КЖ-НМ) позволяет лучше понимать проблемы больных, совершенствовать реабилитационную помощь и может быть рекомендован для обследования пациентов пожилого возраста с цереброваскулярной патологией.

Внедрение результатов работы. Основные положения диссертации используются в практике лечебно-диагностической работы на отделении реабилитации психоневрологических больных Государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, в отделении комплексной реабилитации СПбГУЗ «Николаевская больница».

Практические рекомендации:

1. Восстановительное лечение у лиц, страдающих дисциркуляторной энцефалопатией, необходимо проводить с учетом тестов функционального состояния пациентов, каким является профиль PULSES, качественно отражающий функциональное состояние неврологических больных,

2. Результаты исследования качества жизни необходимо использовать для составления индивидуальных медицинских, социальных и психотерапевтических программ реабилитации больных с дисциркуляторной энцефалопатией.

3. При построении индивидуальных реабилитационных программ целесообразно иметь в виду, что специалисты и пациенты по-разному оценивают состояние здоровья и степень автономности, а также - что громадную роль, по мнению пациентов, в их выздоровлении играет участие семьи и общества.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Захаров Д.В. Применение современных формуляров фармакотерапии органических заболеваний головного мозга сосудистого, посттравматического и инфекционного генеза: пособие для врачей / НИПНИ им. В. М. Бехтерева; авторы-сост.: O.A. Валунов, Т.Д. Демиденко, Д.В. Захаров, В.П. Черненков, П.С. Мокшанцев, A.B. Прохорова. - СПб., 2001. -18с.

2. Захаров Д.В. Динамика показателей качества жизни у больных дисциркуляторной энцефалопатией в процессе их реабилитации / O.A. Валунов, Д.В. Захаров, Л.И. Ситник // Современные проблемы психоневрологии» (диагностика, лечение и реабилитация больных нервными и психическими заболеваниями): сборник тезисов конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 15-16 окт. 2002 г. - СПб.: НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2002.-С. 13-14.

3. Захаров Д.В. Динамика показателей качества жизни у больных дисциркуляторной энцефалопатией в процессе их реабилитации / Д.В. Захаров // Биопсихосоциальная парадигма медицины и ее влияние на развитие психоневрологической науки и практики: сборник статей научно-

практической конференции молодых ученых (Бехтеревские чтения), Санкт-Петербург, 2В февраля - 1 марта 2004 г. - СПб.: НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2003. - С. 81-83.

4. Захаров Д.В. Применение шкалы Качества Жизни в реабилитации больных с дисциркуляторной энцефалопатией / O.A. Валунов, Д.В. Захаров // Сборник научных трудов 1-го конгресса «Реабилитационная помощь населению в Российской федерации», Москва, 2003. - М., 2003. - С. 100.

5. Захаров Д.В. Специфический модуль Качества Жизни неврологических пациентов / Д.В. Захаров // Современные методы диагностики и терапии психоневрологических заболеваний: сборник тезисов докладов научно-практической конференции молодых ученых (Бехтеревские чтения), Санкт-Петербург, 28 февраля - 1 марта 2002 г. - СПб.: НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2004. - С. 11.

6. Zakharov D.V. Dynamics of the Quality of Life Indices in Neurological Patients in the Process of Their Rehabilitation / D.V Zakharov. I.V. Fursova, L.I. Sitnik, O.A. Balunov // Internatinal Journal of Mental Health. - 2004. -Vol. 33, №3.-P. 18-23.

7. Захаров Д.В. Эффективность препарата Стимулотон (Сертралин) у больных с постинсультными депрессиями / O.A. Балунов, Д.В. Захаров, П.С. Мокшанцев, И.В. Фурсова, Н.Ю. Сафонова // 12-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 18-22 апр. 2005г.: сборник тезисов докладов. - М., 2005. - С. 318.

8. Захаров Д.В. Лечение постуральных нарушений у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга / Д.В. Захаров, O.A. Балунов, П.С. Мокшанцев, И.В. Фурсова, Н.Ю. Сафонова, Е.В. Мажарцева // 12-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 1822 апр. 2005 г.: сборник тезисов докладов. - М., 2005. - С. 318.

9. Захаров Д.В. Интегративная взаимосвязь качества жизни и функционального состояния больных с дисциркуляторной энцефалопатией / Д.В. Заха-

ров // 12-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 18-22 апр. 2005 г.: сборник тезисов докладов. - М., 2005. - С. 754.

Ю.Захаров Д.В. Влияние психопатологических синдромов непсихотического характера на социальную адаптацию больных, перенесших церебральный инсульт / O.A. Валунов, Д.В. Захаров, Ю.В. Коцюбинская // Психиатрические аспекты общемедицинской практики: сборник тезисов научной конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 26-27 мая 2005 г. - СПб.: НИПНИ им. В. М. Бехетерва, 2005. - С. 313-314.

Н.Захаров Д.В. Психологические и психосоциальные особенности семей постинсультных больных / Д. В. Захаров, О. А. Валунов, Е. М. Янковская, И. И. Калин, Ю. В. Коцюбинская, Н. С. Курбангалеева. — Аллергология и иммунология. -2005. - Т. 6, № 2. - С. 496.

12.Захаров Д.В. Лечение постинсультной депрессии в раннем восстановительном периоде: опыт применения сертралина (Стимулотона) /Д.В. Захаров, O.A. Валунов, П.С. Мокшанцев, М.В. Фурсова, И.В. Фурсова, Н.Ю. Сафонова // Клиническая фармакология и терапия. - 2005. - № 2. -С. 90-92.

13. Захаров Д.В. Взаимосвязь преморбидного типа личности и психопатологической структуры синдрома в рамках рекуррентного депрессивного расстройства у пациентов пожилого возраста / Д.В. Захаров, Ж.А. Желтякова, В.В. Яворская // XIV съезд психиатров России, Москва, 15-18 ноября 2005 г.: материалы съезда. -М., 2005. - С. 234.

14.*Захаров Д.В., Валунов O.A. Динамика показателей функционального состояния и качества жизни у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией в процессе лечения / Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева, СПб., 2007. - № 2. - С.12-16.

' Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук

15,Захаров Д.В.Исследование показателей качества жизни у неврологических больных с помощью специфического неврологического модуля опросника ВОЗКЖ-ЮО / Д.В. Захаров, О.А. Валунов, Л.И. Ситник // Юбилейная научная сессия «Психоневрология в современном мире», Санкт-Петербург, 14-18 мая 2007 г.: материалы сессии. - СПб.: НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2007.-С. 147.

Подписано в печать 02.10.2008. Формат 60x84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В.М.Бехтерева Печать ризографическая. Заказ № 23/08. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им В.М.Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева д.З, тел. 365-20-80