Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Динамика электрофизиологических показателей состояния головного мозга при ишемическом инсульте в бассейне внутренних сонных артерий (клинико-нейрофизиологическое исследование)

На правах рукописи

СТАФЕЕВА Ирина Владимировна

003490078

Динамика электрофизнологических показателей состояния головного мозга при ишемическом инсульте в бассейне внутренних сонных артерий (клинико-нейрофизиологическое исследование)

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ДЕК 2009

Санкт-Петербург 2009

003490078

Работа выполнена на кафедре неврологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Петрозаводский государственный университет»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Субботина Наталья Сергеевна

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Дуданов Иван Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Клочева Елена Георгиевна доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич

Ведущее учреждение:

Российская Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова (Санкт-Петербург)

Защита состоится «_»

2009 г. в час. на засе-

дании диссертационного совета Д.208.090.06 ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8)

Автореферат разослан: «_»_2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент И. В. Юрков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Механизмы восстановления нарушенных функций центральной нервной системы после ишемического повреждения ткани головного мозга являются довольно сложными и малоизученными. Между тем разработка этой проблемы имеет большую практическую-значимость.

В настоящее время в промышленно развитых странах мира, в том числе и в России, наблюдается рост заболеваемости ишемическим инсультом (ИИ) и смертности от него (Гусев Е. И. и соавт., 2000, 2003, 2008; Преображенский Д. В. и соавт., 2002; Скворцова В. И., 2007; Chalmers J. et al., 2000; Warlow С. R., 1998). К прежним профессиональным обязанностям возвращается около 10—12 % пациентов, 25—30 % остаются инвалидами (Виленский Б. С., 1995; Скворцова В. И., 2007; Chalmers J. et al., 2000; Warlow С. R., 1998). В течение 5 лет примерно у 25 % больных развивается повторное нарушение мозгового кровообращения (НМК) (Ахметов В. В. и соавт., 2006; Спиридонов А. А. и соавт., 2001; BarnettH. J., 2007). Поэтому реабилитация больных, перенесших ИИ, и разработка эффективных методов его вторичной профилактики являются очень важной и актуальной, как медицинской, так и социальной проблемой.

Развитие ИИ в 60—75 % случаев связано с патологией брахиоце-фальных артерий (БЦА) (Вачев А. Н. и соавт., 2003; Покровский А. В., 2005, 2007; Скворцова В. И. и соавт., 2005). Ведущим этиологическим фактором стенотических поражений БЦА является атеросклероз (Покровский А. В., 2007, 2009), в 84—90 % случаев приводящих к ишемическим поражениям головного мозга (Скворцова В. И. и соавт., 2005; Покровский А. В., 2005, 2007). Мультицентровые рандомизированные исследования эффективности каротидной эндартерэктомии при клинически проявляющемся стенозе внутренней сонной артерии (NASCET, ESCT, ACAS) убедительно доказали, что она снижает риск развития повторного инсульта в бассейне оперированного сосуда при стенозе более 70 % просвета (Вачев А.Н., 2009; Покровский А. В., 2003, 2005, 2009; Скворцова В. И. и соавт., 2005).

В последние годы наибольшую актуальность приобрели нейрофизиологические методы исследования спонтанной и вызванной активности головного мозга, которые, будучи одними из наиболее чувствительных основных методов динамического контроля функционального состояния головного мозга и характера взаимодействия различных его структур, способны выявить как можно раньше те функциональные нарушения, которые имеют важное прогностическое значение, влияют

на исход заболевания и определяют возможности восстановления нарушенных при ИИ функций (Гусев Е. И, 1992; ГехтА. Б., 1993, 1998; Павлов Н. А., 2001; Скворцова В. И., 1993; 2002; Шкловский В. М., 2003). Решение этих проблем требует расширения применяемых в традиционных диагностических исследованиях параметров оценки спонтанной и вызванной биоэлектрической активности (БЭА) головного мозга, прежде всего за счет привлечения характеристик, наиболее отражающих состояние мозга как целостной системы. Это в первую очередь касается динамических изменений показателей внутриполушарной когерентности ЭЭГ, которые отражают специфику интракортикальных отношений и функциональные свойства очага поражения мозга (Русинов В. С., 1987; Болдырева Г. Н. и соавт., 1989, 1992; Жаворонко-ва Л. А. и соавт., 1993, 2001).

Многочисленными исследованиями показана высокая информативность когнитивных вызванных потенциалов (Р300) при очаговых поражениях головного мозга (Корепина О. С., 1999; ОкнинаЛ. Б. и соавт., 2003; Тагкка 1. М. е1 а1., 1996). Являясь отражением процессов, связанных с неспецифическими мозговыми системами общей активации, лимбико-ретикулярными и неокортикальными механизмами, Р300 представляют особый интерес в исследовании восстановительных процессов у больных ИИ. Частая локализация ИИ в бассейне средней мозговой артерии предполагает использование для динамического изучения функциональной активности мозга когнитивных вызванных потенциалов (РЗОО), в генерации которых предположительно участвуют данные структуры (Шарова Е. В. и соавт., 1998; ЛаррароП М. е1 а!., 1991; Тагкка I. М. а а1., 1996).

Таким образом, все изложенное обусловило актуальность изучения клинико-неврологических и нейрофизиологических особенностей у больных в процессе восстановления нарушенных функций в остром и раннем восстановительном периодах ИИ, что определило цель исследования.

Цель исследования: улучшить качество оказания медицинской помощи больным ишемическим инсультом путем расширения арсенала электрофизиологических показателей, используемых для динамического исследования состояния головного мозга

Задачи исследования: 1. Оценить динамику клинико-неврологических изменений и показателей спектральной мощности, внутриполушарной когерентности электроэнцефалограммы у больных ишемическим инсультом в остром и раннем восстановительном периодах.

2. Изучить особенности изменений показателей внутриполушарной когерентности электроэнцефалограммы пораженного и клинически ин-тактного полушария в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта.

3. Выявить особенности изменений биоэлектрической активности мозга у больных с гемодинамически значимым стенозирующим поражением сонных артерий, перенесших каротидную эндартерэктомию в восстановительном периоде ишемического инсульта до и после операции.

4. Проанализировать динамику изменений когнитивных вызванных потенциалов (Р300) в остром и раннем восстановительном периодах в зависимости от степени тяжести неврологического дефицита и локализации очага ишемии.

5. Определить прогностическую значимость изменений показателей спектральной мощности, внутриполушарной когерентности электроэнцефалограммы и когнитивных вызванных потенциалов (Р300) в процессе восстановления нарушенных функций в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное нейрофизиологическое исследование пациентов в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта с использованием спектрально-когерентных характеристик электроэнцефалограммы и когнитивных вызванных потенциалов (Р300).

Выявлены особенности изменений внутриполушарной когерентности в пораженном и клинически интактном полушариях в зависимости от тяжести ишемического инсульта.

Определено прогностическое значение изменений внутриполушарной когерентности для восстановления нарушенных функций у больных ишемическим инсультом.

Определено прогностическое значение изменений спектральной мощности и внутриполушарной когерентности для восстановления нарушенных функций у больных ишемическим инсультом с стенозирующим поражением сонных артерий.

Выявлены особенности изменений спектральной мощности и внутриполушарной когерентности у пациентов, которым была выполнена каротидная эндартерэктомия в восстановительном периоде ишемического инсульта, и определено ее значение в реабилитации пациентов.

Получены данные об особенностях изменений когнитивных вызванных потенциалов (Р300) в зависимости от тяжести ишемического инсульта и локализации полушарного ишемического очага.

Практическая значимость работы

Результаты исследования способствуют совершенствованию нейро-функциональной диагностики в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта. Предложенный метод комплексного нейрофункционального обследования позволит объективно оценить функциональное состояние головного мозга; выявить основные закономерности течения восстановительных процессов мозга в зависимости от тяжести ишемического инсульта и определить прогностическое значение показателей биоэлектрической активности мозга в процессе реабилитации пациентов. Полученные данные могут быть использованы для мониторинга функционального состояния мозга в нейрореанимацион-ных палатах сосудистых отделений для ранней диагностики и своевременной коррекции терапии отека мозга.

Методы нейрофункциональной диагностики позволяют выявить закономерности изменений функциональной активности головного мозга у пациентов с стенозирующими поражениями брахиоцефальных артерий и обосновать значимость выполнения реконструктивных операций на внутренних сонных артериях с целью расширения возможностей реабилитации пациентов, перенесших ишемический инсульт.

Использование показателей внутриполушарной когерентности и РЗОО позволит расширить диагностические и прогностические возможности обследования больных в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта.

В настоящей работе предлагаются дополнительные критерии для оценки характера реактивности мозга человека, которые позволяют в определенной степени представить перспективы того или иного больного в процессе реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное нейрофизиологическое исследование пациентов в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта позволяет объективно оценить изменения функционального состояния головного мозга в процессе восстановления нарушенных функций в зависимости от тяжести инсульта.

2. Тяжесть инсульта обусловливает особенности клинико-неврологиче-ских нарушений и изменений спектральной мощности и внутриполушарной когерентности электроэнцефалограммы у больных в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта.

3. Особенности изменений внутриполушарной когерентности в пораженном и клинически интактном полушариях связаны с тяжестью

ишемического инсульта и имеют важное прогностическое значение в процессе восстановления нарушенных функций.

4. Наличие гемодинамически значимых стенозирующих поражений внутренних сонных артерий замедляет процессы восстановления нарушенных функций в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Выполнение каротидной эндартерэктомии в восстановительном периоде позволяет ускорить темпы реабилитации пациентов.

5. У больных ишемическим инсультом имели место выраженные изменения показателей Р300 в виде достоверного увеличения латентного периода и снижения амплитуды на стороне очага поражения, которые связаны с тяжестью инсульта.

Личный вклад диссертанта в проведение исследования

Автор лично проводил всем пациентам клинико-неврологическое обследование, выполнял электроэнцефалографию и исследование когнитивных вызванных потенциалов. Самостоятельно осуществил статистическую обработку и анализ всего клинического материала. Внедрение результатов исследования

Предложенные методы используются в практической работе отделения ОНМК и консультативно-диагностической поликлиники Республиканской больницы им. В. А. Баранова, неврологического отделения Больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска. Основные положения диссертации используются в лекциях и практических занятиях на кафедре неврологии Петрозаводского государственного университета.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на II Всероссийской научно-практической конференции «Социальные медико-биологические и гигиенические аспекты здоровья человека» (Пенза, 2004), V Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2004), VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005), IX всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), VIII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2007), II региональной научно-практической конференции неврологов Северо-Западного Федерального округа «Актуальные проблемы неврологии» (Сыктывкар, 2009), 4 Всероссийской конференции молодых ученых «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2009), II Всероссийской научно-практической конференции «Количественная ЭЭГ и нейротерапия» (Санкт-Петербург, 2009), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции

«Актуальные проблемы клинической неврологии» (Санкт-Петербург, 2009).

Публикации работы

Результаты исследования и основные положения работы представлены в 14 печатных работах, из них в 12 тезисах и 2 статьях (журнале, рекомендованном ВАК РФ).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 208 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц и 21 рисунок. Состоит из введения, 6 глав, включая обзор литературы, характеристики собственных наблюдений и методов исследования, обсуждения результатов, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 131 отечественных и 132 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования 107 пациентов с первым в анамнезе НМК по ишемическом типу с полушарной локализацией инфаркта, находившихся на лечении в неврологическом и хирургическом отделениях Больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска и неврологическом отделении городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова (п=45) с 2000 по 2007 г. Пациенты обследованы в динамике в острый и ранний восстановительный периоды. Среди них мужчин было 63 человека (58,9%), женщин - 44 человека (41,1%). Средний возраст пациентов составил 67,3 ± 6,3 лет.

На основании величины интегральной оценки по шкале МНБ, все пациенты на момент поступления, в зависимости от тяжести состояния, были разделены на три клинические группы: с легким неврологическим дефицитом (МНв менее 7) (п=11), с неврологическим дефицитом средней тяжести (ЬПНБ 7-14) (п=50), и тяжелым неврологическим дефицитом (ЫШБ более 14) (п=46). Оценка динамики неврологических нарушений по шкале N11-15 проводилась на 1, 3, 7, 14 и 21 сутки. В раннем восстановительном периоде заболевания больные основных групп были разделены на подгруппы по степени тяжести неврологического дефицита по шкале 1лпс1тагк: с инсультом с ограниченными последствиями (Ыпётагк 400—448) (п=30), с инсультом средней тяжести (1лп<1тагк 350-399) (п=37) и с тяжелым инсультом (Ьтётагк менее 350) (п=25). Оценка степени тяжести неврологического дефицита по шкале проводилась на 21, 30 сутки инсульта, а также спустя 3 и 6 мес. Для объективной количественной оценки функциональных возможностей боль-

iioro в процессе реабилитации использовалась шкала Barthel. Тяжелая степень инвалидизации соответствовала суммарному баллу менее 50, средняя степень (умеренное ограничение функций) - 50-75, легкая степень с минимальным ограничением функций - выше 75 (Shah S., 1989). Оценка функционального статуса по шкале проводилась на 21, 30 сутки инсульта, а также спустя 3 и 6 мес.

В группе пациентов с неврологическим дефицитом средней степени тяжести (по шкале Lindmark) была выделена подгруппа пациентов (п=28) с односторонним стенозом высокой степени (75 % и более просвета артерии) внутренней сонной артерии на ипсилатеральной стороне инсульта. Данным пациентам в течение 6 мес. - 1 года после перенесенного ИИ была выполнена каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ). Оценка степени тяжести неврологического дефицита по шкале Lindmark и Barthel этим больным проводилась на 7 сутки, спустя 1 и 3 мес. после операции.

В зависимости от расположения зоны инфаркта мозга по данным КТ головного мозга было выделено 3 группы локализации: 1 - корковая; 2 - корково-подкорковая; 3 - подкорковая.

Контрольную группу (группа сравнения) составили 35 практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу, без неврологических нарушений. Все исследуемые были правшами.

Клинико-неврологическое обследование включало в себя тщательный сбор анамнеза с учетом факторов риска ИИ. Обследование больных включало подробное исследование неврологического и соматического статуса пациентов. Для оценки соматического состояния всем пациентам в динамике исследовали клинический и биохимический анализы крови (в том числе уровень холестерина, триглицеридов, липопро-теидов высокой и низкой плотности), общий анализ мочи; проводили осмотр глазного дна, ЭКГ, эхокардиографию и рентгенографию органов грудной клетки; большинству пациентов выполнены исследования состава спинномозговой жидкости, КТ или МРТ головного мозга (п=89), УЗДГ магистральных сосудов головы и шеи (п=95). Части пациентам проведены триплексное сканирование (п=40) и магнитно-резонансная ангиография сосудов головного мозга (п=30). Больные с афати-ческими нарушениями были проконсультированы логопедом.

Всем пациентам выполняли электроэнцефалографию. Исследования проводили на 19-канальном цифровом электроэнцефалографе нейро-картографе фирмы «МБН» (Россия). Использовали монополярные с референтными ипсилатеральными ушными электродами (А1-А2) и биполярные отведения. Регистрировали запись фоновой ЭЭГ и при нагруз-

ках: открывание-закрывание глаз, гипервентиляция в течение 3 мин, ритмическая фотостимуляция. Запись ЭЭГ проводилась на 1, 7, 14, 21, 30 сутки, части больным - спустя 3 и 6 мес. после ИИ. Больным, которым была выполнена КЭАЭ, запись ЭЭГ выполняли на 7 сутки, спустя 1 и 3 мес. после операции. При личном участии автора выполнено 242 ЭЭГ. Визуальный анализ ЭЭГ включал общую оценку активности и определение межполушарной асимметрии, патологической активности постоянного и пароксизмального характера, наличие очаговых и диффузные изменений. Для количественной оценки ЭЭГ использовали программу анализа «Нейрокартограф», позволявшую методом быстрого преобразования Фурье проводить количественную оценку мощностей основных диапазонов частот ЭЭГ: дельта (0-4 Гц), тета (4-8 Гц), аль-фа-1 (8-10 Гц), альфа-2 (10-13 Гц), бета-1 (13-20 Гц), бета-1 (20-30 Гц) и значений когерентности для основных диапазонов частот ЭЭГ: дельта (0-4 Гц), тета (4-8 Гц), альфа-1 (8-10 Гц), альфа-2 (10-13 Гц), бета (IS-SO Гц). Определяли значения мощности спектра в мкВ2\Гц в различных частотных диапазонах по каждому отдельному отведению. Анализировали показатели внутриполушарной когерентности для Fpl-C3, Fp2-C4, СЗ-Ol, С4-02, Fpl-T3, Fp2-T4, ТЗ-Ol, Т4-02 для каждого частотного диапазона и всей частотной полосы.

Исследование когнитивных вызванных потенциалов (п=45) проводили у пациентов с ясным сознанием при отсутствии нарушений понимания инструкций, функции счета. Исследовали когнитивные вызванные потенциалы на 19-канальном приборе «МБН» (Россия) в ситуации случайно возникающего события (odd-ball paradigm) в условиях активного восприятия стимула. При личном участии автора выполнено 192 исследования. Анализ компонента Р300 осуществляли с использованием программы «Нейрокартограф» фирмы МБН (Россия). Выделяли основные пики когнитивного вызванного потенциала - PI, N1, Р2, N2, РЗ, N3. Вычисляли латентный период компонента Р300 как латентный период пика РЗ в мс, амплитуду Р300 как межпиковую амплитуду N2P3 в мкВ. Исследования выполняли на 1, 7, 14, 21, 30 сутки, части больным спустя 3 и 6 мес. после инсульта.

Для статистической обработки данных использовали лицензионный пакет статистических программ «STATIST1CA 7.0» с использованием методов непараметрической статистики. Для выявления достоверных различий между средними выборок применяли критерии Вилкоксона и Колмогорова. Для выявления взаимосвязи между показателями внутриполушарной когерентности и тяжести неврологического дефицита использовали корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранго-

вой корреляции Кенделла. Уровень значимости считали достоверным при р < 0,05.

Результаты исследования и обсуждение

У пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом (по шкале Ы1Н5) достоверно чаще преобладало стенотическое поражение сонных артерий средней и высокой степени (58,5 %); среди факторов риска преобладали выраженный атеросклероз сосудов головного мозга (56,5 %), нарушения ритма сердца в виде мерцательной аритмии (45,6 %), сахарный диабет II типа (23,9 %). По данным КТ головного мозга преобладали очаги подкорковой локализации (69,6 %). При клиническом исследовании в первые сутки ИИ отмечались выраженные общемозговые (39,1%) и очаговые симптомы (100%), особенно касающиеся двигательных (100%) и чувствительных (60,9%) систем, чаще выявляли афатические нарушения (45,6 %). В динамике исчезновение общемозговых симптомов наблюдалось только к концу острейшего периода (7 сутки от начала заболевания). Среди пациентов данной группы в остром периоде ИИ отмечался более высокий процент летальных исходов (21,7%) в большинстве случаев вследствие прогрессирования отека мозга и развития дислокационного стволового синдрома. Наихудший прогноз течения был у исходно крайне тяжелых пациентов с суммарным баллом по шкале ШН8 более 25 баллов, у которых в клинической картине острейшего периода выявлялось нарастание общемозговой и очаговой симптоматики. Данную группу пациентов составили преимущественно пациенты с левополушарной локализацией очага поражения. В клинической картине у почти половины (48,5 %) пациентов наблюдались признаки вторичного стволового синдрома. Регресс очаговой симптоматики у пациентов этой группы к концу острого периода был слабо выражен, поэтому в начале раннего восстановительного периода они составили основную группу наблюдения пациентов с тяжелым ИИ (37%) и с инсультом средней тяжести (41,3%) (по шкале ЬМтагк). Для группы тяжелого неврологического дефицита (по шкале N1145) были характерны выраженные изменения ЭЭГ в виде угнетения альфа- и бета - активности и увеличения мощности спектра медленно-волновой активности в обоих полушариях (р< 0,05) с некоторым преобладанием указанных изменений на стороне очага, которые сохранялись в течение всего острого периода ИИ. При динамическом исследовании ВПК в 1 сутки заболевания отмечалось достоверное увеличение показателей в большинстве, за исключением лобно-височных, областей обоих полушарий. Однако, начиная с 7 суток, после окончания острейшего периода, выявлялось снижение ВПК в интактном полушарии (рис. 1).

о -,-,-

1-е 7-е 14-е 21-е

сутки

Рис. 1. Динамика показателей внутриполушарной когерентности в лобно-ви-сочных областях клинически интактного полушария у пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом (по шкале N1118) в остром периоде ИИ (по оси ординат - значения внутриполушарной когерентности, по оси абсцисс - сроки ИИ)

Несмотря на некоторое увеличение этого показателя на второй недели заболевания, к концу острого периода отмечалось дальнейшее его снижение, что, можно рассматривать как неблагоприятный прогностический признак течения ИИ. Изменения когерентности коррелировали с изменениями тяжести неврологического дефицита по шкале ШШ (р<0,05).

У больных с летальным исходом, начиная с 1 суток заболевания, наблюдалось достоверное увеличение ВПК в большинстве областей обоих полушарий (рис. 2). С 7 суток, после окончания острейшего периода, при неблагоприятном течении заболевания отмечалось прогрессирующее снижение ВПК в обоих полушариях (р<0,05) во всех частотных диапазонах, что, можно рассматривать как неблагоприятный прогностический признак течения ИИ. По сравнению с пациентами подгруппы положительной динамики, наиболее выраженное снижение ВПК наблюдалось в лобно-височных областях обоих полушарий (р<0,05) (рис. 2). Эти данные также коррелировали с изменениями тяжести неврологического дефицита по шкале МНБ (р<0,05).

Рис. 2. Динамика внутриполушарной когерентности у больных с летальным исходом в лобно-височных отделах пораженного полушария (по оси ординат - значения внутриполушарной когерентности, по оси абсцисс - сугки развития ИИ)

У пациентов с неврологическим дефицитом средней тяжести (по шкале МНБ) среди факторов риска преобладали сочетание атеросклероза сосудов головного мозга с артериальной гипертензией (62 %), нарушения ритма сердца по типу мерцательной аритмии (30 %), ишемическая болезнь сердца (30 %) в анамнезе. В большинстве случаев отмечалось одностороннее стенотическое поражение сонных артерий различной степени выраженности (66 %), преимущественно средней и высокой степени. По данным КТ головного мозга преобладали очаги корково-подкорковой локализации (78 %). Первые сутки инсульта характеризовались умеренной очаговой и общемозговой симптоматикой. Однако, как и у пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом, выявляли высокую долю афатических нарушений (34 %). Исчезновение общемозговых симптомов и восстановление сознания наблюдалось в течение 3 суток от начала заболевания. В течение острого периода отмечалось значительно более полное восстановление нарушенных функций по сравнению с группой пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом. В начале раннего восстановительного периода пациенты данной группы по шкале ЫпсЬпагк распределялись следующим образом: с тяжелым ИИ - 16 %, с инсультом средней тяжести - 36 % и с инсультом с ограниченными последствиями - 44 %. Летальность у пациентов с инсультом средней тяжести (по шкале N1118) в остром периоде была соответственно 4 %. В первые сутки инсульта было характерным достоверное увеличение (р< 0,05) мощности спектра медленноволновой

активности, которое было наиболее выражено в лобных, центральных и теменных отделах обоих полушарий. К концу острейшего периода наблюдалось угнетение альфа-активности, преимущественно альфа-2-диа-пазона, в пораженном полушарии, которое нарастало ко второй неделе заболевания и распространялось на передние отделы. В то же время, в обоих полушариях отмечалось уменьшение показателей мощности спектра медленноволновой активности, статистически значимое (р< 0,05) для лобного и височного отделов пораженного полушария. К концу острого периода имело место дальнейшее уменьшение медленноволновой активности и выявлялось увеличение показателей мощности спектра альфа-2-активности. Для данной группы пациентов было характерно достоверное компенсаторное увеличение внутриполушарных взаимосвязей в большинстве, за исключением лобно-височных и лобно-центральных, областей клинически интактного полушария в течение острейшего периода инсульта (рис. 3).

о

Рис. 3. Динамика внутриполушарной когерентности у больных с неврологическим дефицитом средней степени тяжести (по шкале N1118) в центрально-височных отделах пораженного полушария (по оси ординат - значения внутриполушарной когерентности, по оси абсцисс - сутки ИИ)

В конце острейшего периода отмечалось резкое статистически значимое уменьшение (р<0,05) ВПК в пораженном полушарии, однако в конце второй недели от начала заболевания наблюдалось усиление взаимосвязей внутри пораженного полушария. Затем в конце острого периода выявлялось некоторое уменьшение взаимосвязей внутри пораженного полушария, за исключением центрально-височных отделов (рис. 3).Тем не менее показатели ВПК в клинически интактном полушарии оставались высокими в сравнении с группой здоровых испытуе-

мых в течение всего острого периода ишемического инсульта, что, но нашему мнению, имело благоприятное прогностическое значение для восстановления нарушенных функций, прежде всего двигательной системы, у пациентов данной группы. Эти данные коррелировали с тяжестью клинического состояния, оцениваемого по шкале ШН8(р<0,05).

В группе легкого неврологического дефицита (по шкале ЬННБ) у трети пациентов отмечалось одностороннее стенотическое поражение сонных артерий средней степени (36,3 %). Среди факторов риска преобладали сочетание атеросклероза сосудов головного мозга с артериальной ги-пертензией (72,7 %), нарушения ритма сердца по типу мерцательной аритмии (45,4 %), инфаркты миокарда в анамнезе (36,4 %). По данным КТ головного мозга преобладала корковая локализация очага (72,7 %). В первые сутки заболевания отсутствовали общемозговые симптомы, отмечалась небольшая выраженность очаговой симптоматики. Неврологическая симптоматика в первые сутки заболевания характеризовалась наличием умеренного неврологического дефицита в виде центрального гемипареза равномерного характера или преимущественно выраженного в верхней конечности в сочетании с центральным поражением VII, XII пар черепных нервов (81,2 %). У пациентов с левопо-лушарной локализацией очага поражения выявлялись афатические нарушения (27,2 %). К концу острого периода отмечался значительный регресс очаговой симптоматики с полным исчезновением очаговых симптомов у 27,2 % пациентов данной группы (вариант малого инсульта).

Для данной группы в остром периоде ИИ было характерно появление изменений показателей мощности спектра основных частотных диапазонов ЭЭГ в конце острейшего периода инсульта. В этот период отмечалось значительное увеличение альфа-1-активности в пораженном полушарии и достоверное увеличение (р < 0,05) показателей мощности спектра медленноволновой, преимущественно тета-активности, в передних отделах пораженного полушария. Со второй недели и до окончания острого периода инсульта наблюдалось уменьшение медленноволновой активности в обоих полушариях и статистически значимое усиление альфа-активности, преимущественно в альфа-1-диапазоне (р<0,05), более выраженное в лобных, центральной и височной областях пораженного полушария. Установлено, что для пациентов этой группы было характерным усиление внутриполушарных связей в острейший период инсульта сначала в пораженном, а к концу первой недели - в интактном полушарии, преимущественно в передних областях. При этом увеличение показателей было достоверно больше (р<0,05) по сравнению с таковыми в группе неврологического дефицита средней тяжести. К концу

острого периода показатели когерентности приближались по своим значениям к показателям группы здоровых испытуемых.

При динамическом обследовании в раннем восстановительном периоде у всех пациентов с тяжелым ИИ (по шкале 1лпс1тагк) сохранялись очаговые неврологические нарушения в виде выраженного контралате-рального гемипареза, анизорефлексии, патологических рефлексов. У всех пациентов были признаки гемигипестезии. У 36 % пациентов данной подгруппы с поражением левого полушария наблюдались афатические нарушения. В течение всего периода отмечалась незначительная динамика неврологического дефицита (средний балл по шкале ЫпАпагк в начале и конце периода, соответственно, 257,3 ± 53,8 и 366,4 ±21,3). Большинство пациентов к концу данного периода имели тяжелую степень инвалидности (средний балл по шкале ВагЙ1е1 55,0 ± 5,3). Летальность в этой группе пациентов составила 24 % в результате повторного НМК. Для пациентов данной группы была характерна слабоположительная динамика показателей мощности спектра основных частотных диапазонов. В течение всего периода сохранялось преобладание мед-ленноволновой активности на стороне поражения, причем к концу периода отмечалось некоторое нарастание показателей в обоих полушариях. Выявлялась более выраженная межполушарная асимметрия по сравнению с другими подгруппами (по шкале 1лпс1тагк). Изменения альфа- и бета-акгивности характеризовались уменьшением их в обоих полушариях, преимущественно на стороне поражения. Для показателей ВПК было характерно постепенное уменьшение показателей в обоих полушариях. В начале этого периода наблюдалось уменьшение показателей в передних отделах интактного полушария и задних отделах пораженного полушария, а к концу раннего восстановительного периода -в передних отделах пораженного полушария и в задних отделах интактного полушария. Эти данные коррелировали с изменениями тяжести неврологического дефицита по шкале Ыпётагк (р<0,05).

У пациентов с инсультом средней тяжести (по шкале 1лпс1тагк) в этот период отмечалось более полное восстановление нарушенных функций, преимущественно двигательной и сенсорной системы (средний балл по шкале Ьтс1тагк в начале и конце периода, соответственно, 377,5 ± 20,5 и 429,3 ± 23,9). Однако восстановление речевых нарушений было наименее полным (исчезновение моторной афазии наблюдалось в 14,3 %). В конце раннего восстановительного периода все пациенты имели легкую степень инвалидизации (средний балл по шкале ВаПЬе1 88,3 ± 7,6). Летальность составила 18,8 % в большинстве случаев в результате повторного НМК. Характерной особенностью течения раннего

восстановительного периода было возрастание медленноволновой активности, преимущественно на стороне очага поражения, которое начиналось спустя 1 месяц от развития заболевания и достигало максимальных величин к 3 месяцу заболевания. Однако к концу раннего восстановительного периода отмечалось уменьшение медленноволновой активности, преимущественно тета-диапазона, в обоих полушариях. Наблюдалось увеличение альфа- и уменьшение бета-активности, преимущественно в клинически интактном полушарии. В начале раннего восстановительного периода отмечалось увеличение ВПК в большинстве областей обоих полушарий, за исключением лобно-височных областей, в большинстве частотных диапазонов. Спустя 3 месяца у всех пациентов данной группы выявлялось снижение показателей ВПК: в передних отделах преимущественно в интактном, а в задних отделах -преимущественно в пораженном полушарии. Наибольшее уменьшение показателей наблюдалось в бета-диапазоне. К концу раннего восстановительного периода регистрировалось увеличение когерентности в передних отделах обоих полушарий и уменьшение ее в задних, преимущественно на стороне очага поражения. Эти данные также коррелировали с изменениями тяжести неврологического дефицита по шкале ЬМтагк (р<0,05).

У части пациентов этой группы (п=28) в восстановительном периоде инсульта была выполнена КЭАЭ. В клинической картине заболевания у всех пациентов в начале раннего восстановительного периода сохранялся умеренный гемипарез, анизорефлексия с повышением сухожильных и периостальных рефлексов на стороне пареза, у 9 (32,1 %) пациентов выявлялся рефлекс Бабинского. Отмечалось умеренное повышение мышечного тонуса по спастическому типу на стороне гемипареза. У 6 (21,4 %) пациентов данной группы с локализацией инфаркта в левом полушарии наблюдались симптомы умеренной моторной афазии. Чувствительные нарушения по гемитипу выявлены у 15 (53,6 %) пациентов, симптомы аутотопогнозии - у 4 (14,3 %) пациентов с правопо-лушарной локализацией инфаркта. На 21 сутки в этой группе пациентов средний балл по шкале 1лпс1тагк составил 376,7 ± 15,2 балла; по шкале Вагйе! - 70,5 ±4,5, что соответствовало умеренной инвалидизации. В течение всего периода отмечался незначительный регресс симптоматики в отличие от основной группы (средний балл по шкале 1лпс1тагк до 417,4 ± 19,6). Большинство пациентов к концу раннего восстановительного периода имели умеренное ограничение к самообслуживанию (средний балл по шкале ВагШе] до 80,7 ± 7,5). К концу раннего восстановительного периода у пациентов данной подгруппы, в отличие от

основной группы, наблюдались высокие показатели медленноволновой, преимущественно тета-активности (р<0,05), с преобладанием ее на стороне поражения и сохранением межполушарной асимметрии. Отмечалось увеличение показателей когерентности во всех областях обоих полушарий, преимущественно в альфа-, бета- и тета-диапазонах по сравнению с предыдущим исследованием. Выявлялось достоверное увеличение (р<0,05) ВПК в лобно-височных, центрально-височных и лобно-центральных областях обоих полушарий.

В послеоперационном периоде в данной подгруппе пациентов наблюдалось практически полное восстановление двигательных и чувствительных функций и способности к самообслуживанию. Наиболее выраженная динамика изменений наблюдалась спустя 1 мес. после операции (р<0,05) (средний балл по шкале 1лпс1тагк и ВагЙ1е1 соответственно 436,5 ± 10,2 и 90,7 ±5,5). Выживаемость в послеоперационном периоде составила 100 %. В течение 7 суток после выполнения КЭАЭ значимых изменений спектральной мощности не выявлено. Однако, к концу 1 мес. отмечалось уменьшение тета- и дельта- активности с уменьшением межполушарной асимметрии (р<0,05). Отмечалось увеличение альфа- и бета- активности (р<0,05) в лобно-центральном, лоб-но-височном, височном и затылочном отделах обоих полушарий с преобладанием изменений на стороне поражения по сравнению с доопера-ционными показателями. Выявлялось достоверное уменьшение (р<0,05) показателей ВПК в большинстве областей пораженного полушария, преимущественно в альфа-, бета- и тета- диапазонах (рис. 4).

0,8

0,6

до операции 1 месяц 3 месяц сроки наблюдения

—о— альфа-1

—о - альфа-2

- -д- - бета

тета

—ж— дельта

Рис. 4. Динамика внутриполушарной когерентности у больных, перенесших каротидную эндартерэктомию, в лобно-центральных отделах пораженного полушария (по оси ординат - значения внутриполушарной когерентности, по оси абсцисс - сутки ИИ)

Наиболее выраженное снижение показателей наблюдалось в бета-диапазоне. Спустя 3 мес. после операции эти изменения сохранялись. При этом значения показателей приближались к показателям группы здоровых лиц. В течение всего послеоперационного периода отмечалось также снижение показателей ВПК в интактном полушарии, но оно было менее выражено, чем в пораженном полушарии.

В раннем восстановительном периоде у пациентов с инсультом с ограниченными последствиями (по шкале Ыпс1тагк) отмечали практически полное восстановление утраченных функций и способности к самообслуживанию. Выживаемость в этот период составила 100%. Исследование динамики ЭЭГ-показателей в раннем восстановительном периоде показало, что в течение этого периода происходило значительное уменьшение (р<0,05) показателей мощности спектра медленноволновой активности и увеличение альфа- и бета-активности в обоих полушариях с преобладанием изменений на стороне очага. В начале раннего восстановительного периода показатели ВПК в передних и центральных областях обоих полушарий были ниже, а в задних областях выше по сравнению с таковыми в группе здоровых испытуемых. Через 1 мес. наблюдалось достоверное увеличение ВПК в обоих полушариях, преимущественно в лобно-центральной и лобно-височной областях в альфа-, бета- и тета-диапазонах (р<0,05), при этом показатели ВПК в интактном полушарии превышали показатели в пораженном полушарии. К 3-му мес. от начала инсульта происходило снижение ВПК в большинстве областей полушарий, при этом отмечалась межполушарная асимметрия с преобладанием значений показателей в пораженном полушарии. Эти данные коррелировали с изменениями тяжести неврологического дефицита по шкале ¿шётагк (р<0,05). К концу раннего восстановительного периода регистрировалось увеличение ВПК в передних отделах и снижение - в задних отделах обоих полушарий с одновременным выравниванием межполушарной асимметрии. По-видимому, преобладание показателей ВПК в лобно-височных и лобно-центральных областях в альфа- и бета-диапазонах в начале в клинически интактном, а в конце раннего восстановительного периода - в пораженном полушарии явилось благоприятным прогностическим признаком течения восстановительных процессов у больных с инсультом с ограниченными последствиями.

Нами была также исследована динамика амплитудно-латентных показателей когнитивных вызванных потенциалов (Р300) у больных различной степени тяжести в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта. У больных с легким и тяжелым невроло-

гическим дефицитом (по шкале N1118) уже в первые сутки заболевания отмечались достоверно (р<0,05) высокие показатели латентности Р300 по сравнению с таковыми в группе здоровых испытуемых (рис. 5). У пациентов с легким неврологическим дефицитом латентность была выше в передних, центральных и теменных отделах пораженного полушария, а у больных с тяжелым неврологическим дефицитом - во всех областях обоих полушарий.

—О—Рпор тяж —□— Ринт тяж —й— Рпор сред —О— Ринт сред —X— Рпор лег —о— Ринт лег

Рис. 5. Динамика показателей латентности РЗОО в теменных отделах у больных различной степени тяжести в остром периоде ишемического инсульта (по оси ординат - значения латентности, по оси абсцисс - сутки ИИ)

При этом у больных с легким неврологическим дефицитом отмечалось снижение амплитуды РЗОО на стороне очага поражения, а у пациентов с тяжелым дефицитом - ее повышение по сравнению с группой здоровых испытуемых (рис. 6).

В конце острейшего периода у пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом наблюдалось дальнейшее увеличение латентности РЗОО и снижение амплитуды РЗОО во всех областях, преимущественно пораженного полушария. Эти изменения сохранялись в течение всего острого периода (рис. 5). У пациентов с легким неврологическим дефицитом в конце второй недели от начала заболевания отмечалось уменьшение латентности РЗОО и увеличение амплитуды РЗОО. При этом к концу острого периода в большинстве областей, за исключением лобно-централь-ной, центральной и височной областях пораженного полушария, значения латентности РЗОО достигали значений группы здоровых испытуемых (рис. 5). У пациентов с неврологическим дефицитом средней тяжести в первые сутки инсульта отмечалось снижение амплитуды РЗОО в боль-

шинстве областей пораженного полушария (рис. 6). Патологические изменения РЗОО в виде увеличения латентности выявлялись в конце острейшего периода инсульта. В течение острого периода наблюдалось дальнейшее удлинение латентности и увеличение амплитуды РЗОО, за исключением центральных и теменных отделов преимущественно пораженного полушария (рис. 5).

О

Рпор Ринт

отведения

Рис. 6. Характеристика показателей амплитуды РЗОО в теменных отделах у больных различной степени тяжести в 1 сугки ИИ (по оси ординат - значения латентности, по оси абсцисс — отведения)

В остром периоде ИИ у пациентов с левополушарной локализацией ишемического очага патологические изменения в виде удлинения латентного периода и снижения амплитуды РЗОО были более выраженными, преобладали на стороне очага поражения и сохранялись в течение всего острого периода заболевания. У пациентов с правополушарной локализацией очага поражения патологические изменения РЗОО появлялись в конце острейшего периода инсульта, и к концу острого периода выраженность этих изменений уменьшалась.

В раннем восстановительном периоде у пациентов с тяжелым инсультом (по шкале Ыпётагк) динамики показателей не наблюдали. У пациентов средней тяжести (по шкале Ьшс1тагк) отмечалась положительная динамика показателей, однако к концу данного периода ла-тентностъ РЗОО была достоверно больше (р<0,05), а амплитуда достоверно меньше (р<0,05) по сравнению с таковыми в группе здоровых испытуемых. У пациентов с инсультом с ограниченными последствиями (по шкале Ыпс1тагк) происходила нормализация амплитудных и латентных показателей РЗОО. У пациентов с левополушарной локализаци-

ей ишемичеекого очага в течение раннего восстановительного периода сохранялись патологические изменения когнитивных вызванных потенциалов (Р300) в виде увеличения латентности и снижения амплитуды. У больных с правополушарной локализацией очага исчезновение патологических изменений наблюдалось к 3-му мес. заболевания.

Таким образом, патологические изменения Р300 в виде увеличения латентности и снижения амплитуды в остром и раннем восстановительном периодах ИИ являются, по-видимому, отражением функциональной дезынтеграции центральной нервной системы, преимущественно неспецифических в том числе лимбических, систем мозга. Патологические изменения Р300 связаны, по-видимому, с нарушением генерации потенциала в этих структурах. Выводы

1. Комплексное нейрофизиологическое исследование пациентов в остром и раннем восстановительном периодах ишемичеекого инсульта с использованием спектрально-когерентных характеристик электроэнцефалограммы и когнитивных вызванных потенциалов (Р300) позволяет объективно оценить функциональное состояние головного мозга и выявить основные закономерности течения восстановительных процессов мозга в зависимости от тяжести инсульта.

2. Характер изменений внутриполушарной когерентности в остром периоде связаны с тяжестью ишемичеекого инсульта. Достоверное снижение показателей внутриполушарной когерентности (р<0,05) в лоб-но-височных и центрально-височных областях, начиная с 7 суток и до окончания острого периода, отражает выраженное нарушение двигательных функций у пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом (по шкале ЫШБ) и является неблагоприятным прогностическим признаком для их восстановления. Повышение показателей внутриполушарной когерентности в этих областях в остром периоде ишемичеекого инсульта характерно для пациентов с легким и сред-нетяжелым неврологическим дефицитом (по шкале ЫШБ) и является благоприятным прогностическим признаком восстановления двигательных нарушений

3. Особенности изменений внутриполушарной когерентности в пораженном и клинически интактном полушариях имеют важное прогностическое значение для функционального исхода заболевания. Низкие показатели внутриполушарной когерентности в большинстве частотных диапазонов в лобно-височной и лобно-центральной областях клинически интактного полушария в остром и раннем восстановительном периодах отражают тяжелое течение ишемичеекого

инсульта и медленное восстановление двигательных и речевых функций. Увеличение показателей внутриполушарной когерентности в альфа-, бета- и тета-диапазонах в лобно-височной и лобно-централыюй областях клинически интактного полушария - в остром периоде; пораженного полушария - в раннем восстановительном периоде свидетельствуют о благоприятном течении инсульта и восстановлении двигательных и речевых функций.

4. Выполнение каротидной эндартерэктомии улучшает динамику регресса неврологических нарушений и электрофизиологических показателей состояния головного мозга в виде увеличения спектров мощности альфа- и бета-активности (р<0,05) в лобно-центральных, лоб-но-височных, височных и затылочных отделах обоих полушарий с преобладанием изменений на стороне поражения и достоверного уменьшения (р<0,05) показателей когерентности в большинстве областей пораженного полушария в альфа-, бета- и тета-диапазонах.

5. Патологические изменения Р300 в виде увеличения латентности

и снижения амплитуды на стороне поражения являются наиболее ранними и чувствительными критериями гипоксии головного мозга по сравнению с показателями внутриполушарной когерентности, а у пациентов с легким неврологическим дефицитом - и по сравнению с показателями мощности спектра, отражая функциональную дезынтеграцию коры головного мозга вследствие структурных изменений и разобщения функциональных связей.

6. У пациентов с левополушарной локализацией ишемического очага патологические изменения в виде удлинения латентного периода и снижения амплитуды когнитивных вызванных потенциалов (Р300) в течение острого и раннего восстановительного периодов заболевания более выражены, преобладают на стороне очага поражения. У пациентов с правополушарной локализацией очага поражения увеличение латентности и снижение амплитуды когнитивных вызванных потенциалов (Р300) происходит в конце острейшего периода инсульта и исчезает к 3-му месяцу заболевания.

Практические рекомендации

1. С целью объективной оценки функционального состояния головного мозга, прогнозирования восстановления нарушенных функций и последующего динамического наблюдения и контроля над процессом восстановления необходимо провести комплексное нейрофизиологическое исследование с использованием спектрально-когерентных показателей электроэнцефалограммы и когнитивных вызванных потен-

циалов (Р300) в остром и раннем восстановительном периодах ише-мического инсульта.

2. Для объективной оценки состояния внутриполушарных отношений и последовательности их восстановления в пределах каждого полушария показано использование показателей внутриполушарной когерентности при мультиканальной регистрации электроэнцефалограммы в остром и раннем восстановительном периодах.

3. С целью разработки оптимальной программы и темпов реабилитации на основании данных динамики изменений выраженности неврологического дефицита, показателей спектров мощности, внутриполушарной когерентности основных частотных диапазонов электроэнцефалограммы в пораженном и клинически интактном полушарии целесообразно составление индивидуальной карты функциональной активности пациентов.

4. Для объективной оценки функционального состояния неспецифических систем головного мозга и определения прогноза восстановления корковых функций у больных в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта целесообразно исследование когнитивных вызванных потенциалов (Р300).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стафеева И. В. Хирургия ветвей дуги аорты / Дуданов И. П., Субботина Н. С., Стафеева И. В., Капутин М. Ю., Абуазаб Б. С., Орлова Р. И., Соболева Н. Г., Платонов С. А. // Медицинский академический журнал. - 2009. - Т. 9. -№ 1.-С. 50-59.

2. Стафеева И. В. Изменение внутриполушарной когерентности у пациентов с острым ишемическим инсультом, осложненным отеком мозга / Стафеева И. В., Субботина Н. С. // Медицинский академический журнал. - 2009. - Т. 9 -№2.-С. 73-79.

3. Стафеева И. В. Динамика внутриполушарной когерентности у пациентов с ишемическим инсультом, осложненным отеком мозга, при неблагоприятном течении заболевания / Дуданов И. П., Стафеева И. В., Субботина Н. С. // Материалы II региональной научно-практической конференции неврологов СевероЗападного Федерального округа «Актуальные проблемы неврологии». Сыктывкар, 2-3 апреля 2009 г. - Сыктывкар, 2009. - С. 44-46.

4. Стафеева И. В. Характеристика когнитивных вызванных потенциалов (Р300) у пациентов в остром периоде ишемическоого инсульта в зависимости от тяжести и локализации поражения / Дуданов И. П., Субботина Н. С., Стафеева И. В. // Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии». Санкт-Петербург, 29-30 сентября 2009 г. - Санкт-Петербург, 2009. - С. 119-120.

5. СтафееваИ. В. Характеристика и прогностическое значение показателей внутриполушарной когерентности в остром периоде ишемического инсульта / Дуданов И. П., Субботина Н. С., Стафеева И. В. // Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии». Санкт-Петербург, 29-30 сентября 2009 г. - Санкт-Петербург, 2009. - С. 119.

6. Стафева И. В. Роль методов нейрофункциональной диагностики в реабилитации больных, перенесших инсульт / Стафеева И. В. // Сборник статей II Всероссийской научно-практической конференции «Социальные медикобиологиче-ские и гигиенические аспекты здоровья человека». Пенза, сентябрь 2004 г. -Пенза, 2004.-С. 99-101.

7. Стафеева И. В. Особенности когнитивных вызванных потенциалов (Р300) у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта / Стафеева И. В. // Научные труды V Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва, 21-23 октября 2004 г. -Москва, 2004. - С. 355-356.

8. Стафеева И. В. Показатели внутриполушарной когерентности у больных различной тяжести в остром периоде ишемического инсульта / Стафеева И. В. // Научные труды VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - М., 2005. - С. 446—447.

9. Стафеева И. В. Изменения когнитивных вызванных потенциалов (Р300) у больных в остром периоде ишемического инсульта / Стафеева И. В., Алферова В. В., Павлов Н. А., Гехт А. Б. // Материалы IX всероссийского съезда неврологов. Ярославль, 29 мая - 2 июня 2006 г. - Ярославль, 2006. - С, 485.

10. СтафееваИ. В. Особенности когнитивных вызванных потенциалов (РЗОО) у больных в остром периоде ишемического инсульта в зависимости от локализации очага поражения / Стафеева И. В. // Научные труды VIII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». Москва, 14-17 ноября 2007 г. - Москва, 2007. - С. 592.

11. СтафееваИ. В. Особенности межполушарной асимметрии по показателям внутриполушарной когерентности у больных различной тяжести в остром периоде ишемического инсульта / Стафеева И. В., Дуданов И. П., Субботина Н. С. // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Количественная ЭЭГ и нейротерапия». Санкт-Петербург, 27-30 апреля 2009 г. -Санкт-Петербург, 2009. - С. 52.

12. СтафееваИ. В. Особенности когнитивных вызванных потенциалов (РЗОО) у больных в остром периоде ишемическоого инсульта / Стафеева И. В., Субботина Н. С., Дуданов И. П. // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Количественная ЭЭГ и нейротерапия». Санкт-Петербург, 2730 апреля 2009 г. - Санкт-Петербург, 2009. - С. 52.

13. СтафееваИ. В. Прогностическое значение показателей внутриполушарной когерентности в остром периоде ишемического инсульта / Стафеева И. В., Субботина Н. С., Дуданов И. П. // Материалы II региональной научно-практической конференции неврологов Северо-Западного Федерального округа «Акту-

альные проблемы неврологии». Сыктывкар, 2-3 апреля 2009 г. - Сыктывкар, 2009. - С. 93-95.

14. СтафееваИ. В. Прогностическое значение показателей внутриполушар-ной когерентности в остром периоде ишемического инсульта / Стафеева И. В., Субботина Н. С., Дуданов И. П. // Материалы 4 Всероссийской конференции молодых ученых «Поленовские чтения». Санкт-Петербург, 21-24 апреля 2009. -Санкт-Петербург, 2009. - С. 237-238.

Список сокращений

БЦА - брахиоцефальные артерии

ВПК - внутриполушарная когерентность

ИИ - ишемический инсульт

КТ - компьютерная томография

КЭАЭ - каротидная эндартерэктомия

МРТ - магнитно-резонансная томография

НМК - нарушение мозгового кровообращения

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЭКГ - электрокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Подписано в печать 10.12.09. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Уч.-изд.л. 1. Тираж 100 экз. Изд. № 248

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Отпечатано в типографии Издательства ПетрГУ 185910, г. Петрозаводск, пр. Ленина, 33

Механизмы восстановления нарушенных функций центральной нервной системы после ишемического повреждения являются довольно сложными и малоизученными. Между тем разработка этой проблемы имеет большую практическую значимость.

В настоящее время в промышленно развитых странах мира, в том числе и в России, наблюдается рост заболеваемости ишемическим инсультом и смертности от него [23, 26, 27, 34-43, 98, 142, 148, 236]. Около трети пациентов, перенесших ишемический инсульт, являются лицами трудоспособного возраста [120]. К работе возвращается лишь примерно 1012% пациентов, около 25-30% остаются инвалидами [23, 142, 148, 236]. Поэтому реабилитация больных, перенесших ишемический инсульт (ИИ), и разработка эффективных методов его вторичной профилактики являются очень важной и актуальной проблемой, как медицинской, так и социальной.

Развитие ишемического инсульта в 60-75% случаев связано с поражением экстракраниальных сегментов брахиоцефальных артерий (БЦА) [18, 93-94, 96, 109]. Ведущим этиологическим фактором стенотических поражений брахиоцефальных артерий является атеросклероз [109]. Большинство авторов полагают, что атеросклероз служит причиной окюпозий и стенозов экстракраниальных сегментов магистральных артерий головного мозга в 84-90% случаев ишемических поражений головного мозга [93, 96, 109]. В течение 5 лет примерно у 25% больных развивается повторное нарушение мозгового кровообращения (НМК), что свидетельствует об актуальности разработки эффективных методов его вторичной профилактики [4, 6, 20, 117]. В настоящее время доказаны преимущества хирургического лечения перед консервативными методами у пациентов с гемодинамически значимым стенозом сонных артерий. Мультицентровые рандомизированные исследования (NASCET, ESCT, ACAS) эффективности каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) при клинически проявляющемся стенозе внутренней сонной артерии (ВСА) убедительно доказали, что она снижает риск развития повторного ИИ в бассейне оперированного сосуда у лиц со стенозом более 70% просвета [93, 96, 109].

Современная отечественная нейрореабилитология подтверждает необходимость ранних восстановительных мероприятий и точного выбора индивидуальной реабилитационной программы на каждом этапе ИИ [67, 26, 27, 39, 40, 108, 130]. В связи с этим для достижения наиболее эффективного результата реабилитационных мероприятий представляется важным выявление общих закономерностей восстановления нарушенных функций после инсульта с объективной оценкой степени нарушения состояния головного мозга как интегральной системы. Данные, полученные в экспериментальных и клинических исследованиях, свидетельствуют о высокой пластичности коры головного мозга, лежащей в основе реорганизации ЦНС, направленной на ликвидацию возникшего нарушения функции при ИИ [73, 74].

В последние годы наибольшую актуальность приобрели нейрофизиологические методы исследования спонтанной и вызванной активности головного мозга, которые, будучи одними из наиболее чувствительных основных методов динамического контроля функционального состояния головного мозга и характера взаимодействия различных его структур, способны как можно раньше выявить функциональные нарушения, имеющие важное прогностическое значение, значительно влияющие на исход заболевания и определяющие возможности восстановления нарушенных при ИИ функций [34, 26-27, 88, 107-108]. Дальнейшее решение этих проблем требует расширения арсенала применяемых в традиционных диагностических исследованиях параметров оценки спонтанной и вызванной биоэлектрической активности (БЭА) головного мозга, прежде всего за счет привлечения характеристик, наиболее отражающих состояние мозга как целостной системы. Это в первую очередь касается динамических изменений уровня внутриполушарной когерентности

ЭЭГ, которая отражает специфику интракортикальных отношений и функциональные свойства очага поражения мозга [11, 13, 15, 55, 58, 103].

В настоящее время показана высокая информативность когнитивных вызванных потенциалов (РЗОО) при очаговых поражениях головного мозга [8, 87, 248]. По данным Е. И. Гусева (1992), клинические проявления ИИ являются отражением функциональной дезынтеграции центральной нервной системы, касающейся как специфических, так и неспецифических, в том числе лимбических, систем мозга. Являясь отражением процессов, связанных с неспецифическими мозговыми системами общей активации, лимбико-ретикулярными и неокортикальными механизмами, РЗОО представляют особый интерес в плане исследования восстановительных процессов у больных ишемическим инсультом. Частая локализация ИИ в бассейне средней мозговой артерии, зоной васкуляризации которой являются лобная, височная и теменная доли, предполагают использовать для динамического изучения функциональной активности мозга когнитивные вызванные потенциалы (РЗОО), в генерации которых предположительно участвуют данные структуры [125, 127, 228, 248].

Таким образом, все изложенное обусловило актуальность изучения клинико-неврологических и нейрофизиологических особенностей у больных ИИ в процессе восстановления нарушенных функций в остром и раннем восстановительном периодах, что определило цель исследования.

Цель исследования: улучшить качество оказания медицинской помощи больным ишемическим инсультом путем расширения арсенала электрофизиологических показателей, используемых для динамического исследования состояния головного мозга

Задачи исследования: 1. Оценить динамику клинико-неврологических изменений и показателей спектральной мощности, внутриполушарной когерентности электроэнцефалограммы у больных ишемическим инсультом в остром и раннем восстановительном периодах.

2. Изучить особенности изменений показателей внутриполушарной когерентности электроэнцефалограммы пораженного и клинически интактного полушария в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта.

3. Выявить особенности изменений биоэлектрической активности мозга у больных с гемодинамически значимым стенозирующим поражением сонных артерий, перенесших каротидную эндартерэктомию в восстановительном периоде ишемического инсульта до и после операции.

4. Проанализировать динамику изменений когнитивных вызванных потенциалов (Р300) в остром и раннем восстановительном периодах в зависимости от степени тяжести неврологического дефицита и локализации очага ишемии.

5. Определить прогностическую значимость изменений показателей спектральной мощности, внутриполушарной когерентности электроэнцефалограммы и когнитивных вызванных потенциалов (Р300) в процессе восстановления нарушенных функций в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта.

Научная новизна Впервые проведено комплексное нейрофизиологическое исследование пациентов в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта с использованием спектрально-когерентных характеристик электроэнцефалограммы и когнитивных вызванных потенциалов (Р300).

Выявлены особенности изменений внутриполушарной когерентности в пораженном и клинически интактном полушариях в зависимости от тяжести ишемического инсульта.

Определено прогностическое значение изменений внутриполушарной когерентности для восстановления нарушенных функций у больных ишемическим инсультом.

Определено прогностическое значение изменений спектральной мощности и внутриполушарной когерентности для восстановления нарушенных функций у больных ишемическим инсультом с с гемодинамически значимым стенозирующим поражением сонных артерий.

Выявлены особенности изменений спектральной мощности и внутриполушарной когерентности у пациентов, которым была выполнена каротидная эндартерэктомия в восстановительном периоде ишемического инсульта, и определено ее значение в реабилитации пациентов.

Получены данные об особенностях изменений когнитивных вызванных потенциалов (Р300) в зависимости от тяжести ишемического инсульта и локализации полушарного ишемического очага.

Научно-практическая значимость работы

Результаты исследования способствуют совершенствованию нейрофункциональной диагностики в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта. Предложенный метод комплексного нейрофункционального обследования позволит объективно оценить функциональное состояние головного мозга; выявить основные закономерности течения восстановительных процессов мозга в зависимости от тяжести ишемического инсульта и определить прогностическое значение показателей биоэлектрической активности мозга в процессе реабилитации пациентов. Полученные данные могут быть использованы для мониторинга функционального состояния мозга в нейрореанимационных палатах сосудистых отделений для ранней диагностики и своевременной коррекции терапии отека мозга.

Методы нейрофункциональной диагностики позволяют выявить закономерности изменений функциональной активности головного мозга у пациентов с стенозирующими поражениями брахиоцефальных артерий и обосновать значимость выполнения реконструктивных операций на внутренних сонных артериях с целью расширения возможностей реабилитации пациентов, перенесших ишемический инсульт.

Использование показателей внутриполушарной когерентности и Р300 позволит расширить диагностические и прогностические возможности обследования больных в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта.

В настоящей работе - предлагаются дополнительные критерии для оценки характера реактивности мозга человека, которые позволяют в определенной степени представить перспективы того или иного больного в процессе реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное нейрофизиологическое исследование пациентов в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта позволяет объективно оценить изменения функционального состояния головного мозга в процессе восстановления нарушенных функций в зависимости от тяжести инсульта.

2. Тяжесть инсульта обусловливает особенности клинико-неврологических нарушений и изменений спектральной мощности и внутриполушарной когерентности электроэнцефалограммы у больных в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта.

3. Особенности изменений внутриполушарной когерентности в пораженном и клинически интактном полушариях связаны с тяжестью ишемического инсульта и имеют важное прогностическое значение в процессе восстановления нарушенных функций.

4. Наличие гемодинамически значимых стенозирующих поражений внутренних сонных артерий замедляет процессы восстановления нарушенных функций в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Выполнение каротидной эндартерэктомии в восстановительном периоде позволяет ускорить темпы реабилитации пациентов.

5. У больных ишемическим инсультом имели место выраженные изменения показателей Р300 в виде достоверного увеличения латентного периода и снижения амплитуды на стороне очага поражения, которые связаны с тяжестью инсульта.

Выводы

1. Комплексное нейрофизиологическое исследование пациентов в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта с использованием спектрально-когерентных характеристик электроэнцефалограммы и когнитивных вызванных потенциалов (Р300) позволяет объективно оценить функциональное состояние головного мозга и выявить основные закономерности течения восстановительных процессов мозга в зависимости от тяжести инсульта.

2. Характер изменений внутриполушарной когерентности в остром периоде связаны с тяжестью ишемического инсульта. Достоверное снижение показателей внутриполушарной когерентности (р<0,05) в лобно-височных и центрально-височных областях, начиная с 7 суток и до окончания острого периода, отражает выраженное нарушение двигательных функций у пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом (по шкале NIHS) и является неблагоприятным прогностическим признаком для их восстановления. Повышение показателей внутриполушарной когерентности в этих областях в остром периоде ишемического инсульта характерно для пациентов с легким и среднетяжелым неврологическим дефицитом (по шкале NIHS) и является благоприятным прогностическим признаком восстановления двигательных нарушений

3. Особенности изменений внутриполушарной когерентности в пораженном и клинически интактном полушариях имеют важное прогностическое значение для функционального исхода заболевания. Низкие показатели внутриполушарной когерентности в большинстве частотных диапазонов в лобно-височной и лобно-центральной областях клинически интактного полушария в остром и раннем восстановительном периодах отражают тяжелое течение ишемического инсульта и медленное восстановление двигательных и речевых функций. Увеличение показателей внутриполушарной когерентности в альфа-, бета- и тета-диапазонах в лобно-височной и лобно-центральной областях клинически интактного полушария в остром периоде; пораженного полушария — в раннем восстановительном периоде свидетельствуют о благоприятном течении инсульта и восстановлении двигательных и речевых функций.

4. Выполнение каротидной эндартерэктомии улучшает динамику регресса неврологических нарушений и электрофизиологических показателей состояния головного мозга в виде увеличения спектров мощности альфа- и бета-активности (р<0,05) в лобно-центральных, лобно-височных, височных и затылочных отделах обоих полушарий с преобладанием изменений на стороне поражения и достоверного уменьшения (р<0,05) показателей когерентности в большинстве областей пораженного полушария в альфа-, бета- и тета-диапазонах.

5. Патологические изменения Р300 в виде увеличения латентности и снижения амплитуды на стороне поражения являются наиболее ранними и чувствительными критериями гипоксии головного мозга по сравнению с показателями внутриполушарной когерентности, а у пациентов с легким неврологическим дефицитом - и по сравнению с показателями мощности спектра, отражая функциональную дезынтеграцию коры головного мозга вследствие структурных изменений и разобщения функциональных связей.

6. У пациентов с левополушарной локализацией ишемического очага патологические изменения в виде удлинения латентного периода и снижения амплитуды когнитивных вызванных потенциалов (Р300) в течение острого и раннего восстановительного периодов заболевания более выражены, преобладают на стороне очага поражения. У пациентов с правополушарной локализацией очага поражения увеличение латентности и снижение амплитуды когнитивных вызванных потенциалов (Р300) происходит в конце острейшего периода инсульта и исчезает к 3-му месяцу заболевания.

Практические рекомендации

1. С целью объективной оценки функционального состояния головного мозга, прогнозирования восстановления нарушенных функций и последующего динамического наблюдения и контроля за процессом восстановления необходимо провести комплексное нейрофизиологическое исследование с использованием спектрально-когерентных показателей электроэнцефалограммы и когнитивных вызванных потенциалов (Р300) в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта.

2. Для объективной оценки состояния внутриполушарных отношений и последовательности их восстановления в пределах каждого полушария показано использование показателей внутриполушарной когерентности при мультиканальной регистрации электроэнцефалограммы в остром и раннем восстановительном периодах.

3. С целью разработки оптимальной программы и темпов реабилитации на основании данных динамики изменений выраженности неврологического дефицита, показателей спектров мощности, внутриполушарной когерентности основных частотных диапазонов электроэнцефалограммы в пораженном и клинически интактном полушарии целесообразно составление индивидуальной карты функциональной активности пациентов.

4. Для объективной оценки функционального состояния неспецифических систем головного мозга и определения прогноза восстановления корковых функций у больных в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта целесообразно исследование когнитивных вызванных потенциалов (Р300).