Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Диагностические критерии ишемического инсульта на основе клинико-электрофизиологических исследований

на правах рукописи

П ' ' ' 1

СТАРИКОВ НИКОЛАЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

4

диагностические критерии ишемического

ИНСУЛЬТА ПА ОСНОВЕ КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОФИЗНОЛОГНЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2002

Работа выполнена в Рязанском Государственном медицинском университете имени акад. И.П.Павлова

(ректор РГМУ - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.Г. Макарова)

Научный руководитель: доктор медицинских наук Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Н.Белова доктор медицинских наук И.Г.Мясников

Ведущее учреждение:

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится 14 марта 2002 года в_11_часов на заседании

диссертационного совета № К 208.061.02 при Нижегородской

Государственной медицинской академии (603005 г. Нижний Новгород, площадь Минина и Пожарского, д.10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НГМА (г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.4).

Автореферат разослан " /«£ " срлЛрдл Л 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук профессор

В.А.Жаднов М.М.Лапкин

/

К.Н.Конторщикова

Актуальность работы------------------------------------

Сосудистая патология мозга является не только медицинской, но в большей степени медико-социальной проблемой. Значительная распространенность нарушений мозгового кровообращения среди населения определяет её исключительную значимость. Ишемический инсульт как одно из проявлений цереброваскулярной патологии в России в общей структуре смертности занимает второе место после сердечной патологии, а как причина стойкой утраты трудоспособности - первое место (Алферова В.В., 1991, Горшков Е.Г., 1971, Гусев Е.И., 1999, Национ. асс. по борьбе с инсультом, 2001). В настоящее время имеется тенденция к увеличению числа острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Клиническая картина ишемического инсульта в большинстве случаев одинакова при различных типах течения заболевания, и степень неврологического дефицита в остром периоде не может быть основой для прогноза восстановления утраченных функций. Использование методов нейровизуализации (компьютерная томография-КТ, магнитно-резонансная томография -МРТ и позитронно-эмиссионная томография-ПЭТ) позволяет оценить структурные повреждения головного мозга, а также метаболизм головного мозга. Применение методов, оценивающих функциональное состояние и адаптацию организма к болезни как повреждающему агенту с использованием клининических данных, позволяют сделать суждение о вероятном нейрофизиологическом механизме компенсации неврологического дефицита. Это даёт возможность определить объем необходимой медицинской помощи и в конечном итоге социально-бытовую адаптацию пациента.

Изучение биоэлектрической активности мозга при помощи математической обработки электроэнцефалограммы, а также адаптационных возможностей организма путем исследования сердечного ритма позволит выявить кортиковисцеральные взаимоотношения у больных ишемическим инсультом и уточнить патогенез заболевания. Следует добавить, что в последнее время в клинической медицине формируются устойчивые тенденции по изучению патологических основ тех или иных заболеваний с системных позиций (Судаков К.В., 1993).

Острый период заболевания, а именно терапевтическое окно (первые 6 часов) играет значительную роль в восстановлении утраченной функции. Применение адекватных методов лечения в полном объеме позволяет максимально восстановить неврологический дефицит. Следовательно, крайне важно иметь в остром периоде критерии, позволяющие прогнозировать течение заболевания. Эти критерии в настоящее время разрабатываются (Богданов А.Н., 1996, Богданов А.Н., 1997, Гинзбург Д.А., 1976, Горшков Е.Г., 1971, Шкловский В.М., 1999 и др.).

Цель работы

Целью настоящего исследования является разработка диагностических критериев, позволяющих в остром периоде провести дифференциальный диагноз между малым и . завершенным ишемическим инсультом и, следовательно, определить прогноз заболевания.

Задачи работы

1. Изучить клинические характеристики малого и полного ишемического инсульта.

2. Установить особенности электрофизиологических показателей на основе математического анализа ЭЭГ и сердечного ритма у больных с малым и полным ишемическим инсультом.

3. Получить корреляционные взаимоотношения между показателями ЭЭГ и ритмограммы, характеризующие малый и полный ишемический инсульт на основе системных взаимоотношений.

4. Определить диагностическое и прогностическое значение обнаруженных показателей.

Научная новизна.

Малый и полный ишемический инсульт охарактеризованы с позиций внутрисистемных отношений на основе корреляционного анализа показателей ЭЭГ и ЭКИМ. Прослежена динамика внутрисистемных связей в остром периоде заболевания, при нагрузке и на этапе реабилитации. Установлены нейрофизиологические корреляты, позволяющие отличить полный ишемический инсульт от малого. В остром периоде полного инсульта характерна достоверно более низкая амплитуда биопотенциалов, что отражает более выраженное морфологическое повреждение мозга. После лечения полный' инсульт характеризуется достоверным возрастанием медленноволновой активности, что соответствует формированию стойкого неврологического дефицита.

Практическая значимость работы

На основе изучения биоэлектирической реактивности головного мозга на функциональную нагрузку и состояния адаптационных систем организма разработаны диагностические критерии острого периода ишемического инсульта. Полученные данные позволяют в остром периоде более адекватно планировать объем и содержание медицинской помощи для достижения максимально возможного результата и прогнозировать исход заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное нейрофизиологическое исследование ишемического инсульта в остром периоде позволяет выделить показатели, характеризующие малый и полный ишемический инсульт.

2. Данные -ЭЭГ,— регистрируемой - на- этапе- лечения, отражают

благоприятное или неблагоприятное течение ишемического инсульта.

3. Электрокардиоинтервалограмма, фиксируемая в динамике, отражает степень адаптации организма к болезни и позволяет определить сроки лечения.

Апробация работы Апробация работы состоялась на совместном межкафедральном заседании кафедр нервных болезней и нейрохирургии, патофизиологии, нормальной физиологии, психиатрии, факультетской хирургии, патологической анатомии с курсом судебно-медицинской экспертизы Рязанского Государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова 14 сентября 2001 г.

Результаты исследования доложены на заседаниях Рязанского областного общества невропатологов, на конференции "Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики". - Уфа, 1998г., на юбилейной научной конференции с международным участием, посвященной 140-летию кафедры душевных и нервных болезней военно-медицинской академии "Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний". - Санкт-Петербург, 2000г.

Внедрение

Результаты работы используются в деятельности нейрососудистого отделения Областной клинической больницы г. Рязани, внедрены в учебный процесс и используются для проведения практических занятий и чтения лекций на кафедре нервных болезней и нейрохирургии РязГМУ имени академика И.П.Павлова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на /У^ страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, трех приложений, включая

35 таблиц и 27 рисунков, списка литературы, в котором 185 источников (из них 112 отечественных и 63 иностранных).

Содержание рано гы Клиническая характеристика больных и методы исследования Обследовано 60 стационарных больных с первичным полушарным ишемическим инсультом в остром периоде (средний возраст - 57.85+1.8 лет) и 13 пациентов после курса лечения (средний возраст - 58.6±2.0 лет). Контрольную группу составили 26 пациентов (средний возраст - 56.71 ±1.3 лет), не имеющих в анамнезе патологии головного мозга и гипертонической

болезни (в основном, это больные с поясничным остеохондрозом в стадии ремиссии). Неврологический дефицит оценивался по Скандинавской неврологической инсультной шкале (1985). 31-45 баллов соответствовало легкой степени, 16-30 - средней степени, 0-15 - тяжелой степени поражения.

Больные с ишемическим инсультом были разбиты на 2 группы по типу течения заболевания: инсульт с обратимым неврологическим дефицитом (малый инсульт) и инсульт с необратимым неврологическим дефицитом различной степени выраженности (полый инсульт) в соответствии с классификацией Е.И. Гусева с соавт. (1999).

Всем пациентам проводилось комплексное клинико-физиологическое исследование, включающее изучение биоэлектрической активности головного мозга (электроэнцефалография - ЭЭГ) и сердечного ритма (электро-кардиоинтервалометрия - ЭКИМ). Изучались фоновые показатели и параметры после нагрузочной пробы. В качестве нагрузки применялась гипокапническая гипервентиляционная проба. При проведении ЭЭГ, ЭКИМ пациенту задавался ритм дыхания 25-30 в минуту с увеличенным объемом дыхания в течение 3 минут. При проведении пробы с помощью капнографа контролировался уровень углекислоты крови, который снижался в 2 раза. Записи ЭЭГ и ЭКИМ проводились в остром периоде ишемического инсульта и после курса консервативной терапии (через 21 день с начала заболевания).

Был введен и анализирован средний межканальный показатель по всему исследуемому материалу.

Методика исследования

Электроэнцефалография

Использовался компьютеризированный элекгроэнцефалограф "Нейровизор" фирмы "Биоскан" (Москва, институт нейрофизиологии и психологии АН РФ).

Визуальный анализ электроэнцефалограммы производился по алгоритму, представленному в монографии А.Г.Поворинского и В.А. Заболотных (1987).

Применен оригинальный способ обработки ЭЭГ согласованного исследования распределения мощности и частоты в подвижном окне с построением второй производной основных показателей, созданный на кафедре нормальной физиологии Рязанского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова. Он состоял в следующем: при обработке ЭЭГ с эпохой анализа 20 секунд проведено измерение математического ожидания средней мощности и средней частоты на участке в 256 измерений со сдвигом в 32 измерения. Таким образом, в каждом из 16 каналов получены средние показатели и дисперсия показателя как степень неустойчивости параметра.

Электрокардиоинтервалометрия-------------------------

Применялся стандартный усилитель электрокардиографического сигнала с частотой дискретизации 600 гц. В качестве регистратора использован усилитель электромиографа "Медикор - MG72" и аналого-цифровой преобразователь (АЦП) стандартной конфигурации с регистрацией сигнала в цифровой форме в ЭВМ. Последующая обработка ЭКГ проводилась посредством программы "ИСКИМ"( исследование сердечного ритма), разработанной на кафедре нормальной физиологии Рязанского государственного медицинского университета и фирмой "Рамена" (Лапкин М.М., 1992) и представляла собой алгоритм, включающий автокорреляционный, спектральный и другие виды анализа с последующим расчетом интегральной характеристики - ПАРС - показателя активности регулирующих систем (Баевский P.M., 1984), который служит отражением адаптационных резервов организма. Возможные колебания ПАРС: от 1 до 10. 0-3 - норма, 4-6 - функциональное напряжение, 6-8 - перенапряжение, 8-10 -истощение (астенизация) адаптационных механизмов.

Для выявления значимых диагностических критериев различных клинических форм ишемического инсульта использовался метод сравнения средних величин и однофакторный дисперсионный анализ. Характеристика внутрисистемных взаимоотношений между значимыми показателями функционального состояния осуществлялась на основе полного корреляционного анализа (Плохинский H.A., 1970, Плохинский H.A., 1980, Судаков К.В., 1993).

Оборудование н технические средства

Аппаратурный набор включал следующие средства:

1. Усилитель биопотенциалов "Нейровизор" фирмы "Биоскан"

2. Аналого-цифровой преобразователь.

3. Капнограф Datex "Normocap" - CD-102.

4. Электромиограф "Медикор" - MG72

Программное обеспечение составляло:

1. Программа регистрации, анализа и представления электроэнцефалограммы фирмы "Биоскан".

2. Программа регистрации, анализа и представления электрокардио-

интервапометрии фирмы "Рамена"

3. Программы статистической обработки, базы данных, табличные, текстовые и графические процессоры.

Клиническая характеристика больных малым инсультом

Группу больных малым инсультом составили 28 пациентов с первичным полушарным ишемическим инсультом с обратимым неврологическим дефицитом. Средний возраст данной группы больных составил 55.96+1.62 лет.

Таблица 1

Возрастной состав группы больных с обратимым _неврологическим дефицитом_;__

Возраст 40-50 лет 50-60 лет 60-70 лет свыше 70 лет Всего

Число больных 9 9 9 1 28

Мужчин было 21 и женщин-7. Соотношение мужчин и женщин 3:1. Средний возраст мужчин составил 56.08±2.03 лет, женщин - 53.43±2.26 лет.

Острое начало заболевания выявлено в 96.43% случаев, постепенное - в 3.57%. У 21.4% больных головная боль явилась одним из первых признаков заболевания. Изолированное поражение двигательной сферы в начале заболевания возникло в 21.4% пациентов, дебют болезни в виде нарушения чувствительности отмечен у 3.4% лиц, нарушения речевых функций - у 6.8%. Возникновение множества симптомов обнаружено в 67.86% случаев. У 96.43% больных первые признаки болезни возникли после физической нагрузки, и лишь у 3.57% - после ночного сна.

Среди причин ишемического инсульта первое место заняла гипертоническая болезнь ( 42.86% ). На втором месте стоит церебральный атеросклероз-44% и на последнем месте - ишемическая болезнь сердца -13.6%. Среди сопутствующих заболеваний встречались сахарный диабет -3.4%, бронхиальная астма - 3.4%, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - 3.4%, хронический холецистит - 6.8%, туберкулез легких - 6.8%.

Общее удовлетворительное состояние при поступлении отмечено у 92.86% больных и у 7.14% больных - состояние средней степени тяжести.

В ясном сознании были 96.43% больных, в состоянии умеренного оглушения - 3.57%. Среди поражения черепно-мозговых нервов доминировал центральный парез лицевого нерва - 35.7%, нарушение подъязычного нерва -14.26%. Патология глазодвигательных нервов имела место в 3.4% случаев. У 42.86% больных был гемипарез, монопарез в руке - у 3.4%, патологические стопные знаки - в 6.8% случаев. Поверхностная чувствительность была изменена у 17.85% пациентов. Корковые нарушения представлены различной по степени выраженности моторной афазией в 13.6% случаев.

При исследовании глазного дна у 37,5% пациентов выявлена гипертоническая ангиопатия, ангиосклероз сетчатки - у 10.7%, гиперемия и отечность дисков зрительных нервов - в 6.8% случаев. При эхоэнцефалоскопии смещение срединных структур на 5 мм отмечено у 3.4% больных. У одного пациента диагноз ишемического инсульта подтвержден магнитнорезонансной томографией.

В данной группе преобладало поражение левого полушария головного мозга, в том числе среди женщин у 4 из 7 пациенток, среди мужчин у 12 из 21 человека.

Таблица 2-------------

Симптомы начала заболевания

Симптомы начала заболевания Мужчины Женщины

Речевые 4 1

Двигательные 7 2

Чувствительные 1 2

Смешанные 9 2

Заболевание возникало без предшествующих транзиторных ишемических атак. И как видно из таблицы 2, среди начальных симптомов заболевания в мужской группе преобладали двигательные и комбинированные симптомы поражения. В женской группе они распределились примерно одинаково.

В данной группе присутствовали больные с легкой (18 больных) и средней степенью (10 больных) неврологического дефицита.

Клиническая характеристика больных полным инсультом Группу с необратимым неврологическим дефицитом составили 32 больных с первичным полушарным ишемическим инсультом. Средний возраст больных

составил 59.05+1.98 лет.

Таблица 3

Возрастной состав группы __

Возраст 40-50 лет 50-60 лет 60-70 лет свыше 70 лет Всего

Число больных 9 11 10 2 32

Мужчин было 27 и женщин - 5. Соотношение мужчин и женщин-5:1. Средний возраст мужчин составил 57.19±2.32 лет, средний возраст женщин -65±2.43 лет. Женщины в этой группе были достоверно старше мужчин (р<0.05).

Острое начало заболевания отмечено в 81.25% случаев, постепенное - в

18.75% .

Таблица 4

Симптомы начала заболевания

Симптомы начала заболевания Мужчины Женщины

Речевые 5 1

Двигательные 8 1

Чувствительные 5 -

Комбинированные 9 3

Заболевание начиналось без предшествующих транзиторных ишемических атак. Головная боль в большинстве случаев являлась первым признаком заболевания. И, как видно из таблицы 4, в дебюте инсульта у мужчин преобладали комбинированные и двигательные симптомы поражения.

Изолированное поражение двигательной сферы в дебюте заболевания отмечено у 28.13% больных, изменения речи присутствовали в 12.5% случаев.

Изолированное поражение чувствительной сферы в начале заболевания не отмечено. У 56.13% больных заболевание начиналось с возникновения нескольких симптомов поражения центральной нервной системы (двигательные, чувствительные и речевые изменения). В 81.5% случаев заболевание возникло после физической нагрузки и в 18.5% - утром после ночного сна.

Среди этиологических факторов основное место занимала гипертоническая болезнь (77.6%). Второе место у церебрального атеросклероза - 20%. Ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда) и нарушение сердечного ритма занимали последнее место - 12.4%. Среди сопутствующих заболеваний встречались диффузно-токсический зоб (16.7%), хронический пиелонефрит (16.7%), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (33.4%), бронхиальная астма (16.7%), хронический холецистит (16.7%).

Удовлетворительное состояние при поступлении отмечалось у 56.25% больных. В состоянии средней тяжести доставлены 34.4% больных, в тяжелом состоянии - 9.35% больных.

Ясное сознание было у большинства больных (93.75%). Состояние умеренного оглушения установлено у 6.25% пациентов.

Расстройство отводящего нерва отмечено в 3.13% случаев, центральный парез лицевого нерва - в 81.25%, центральный парез подъязычного нерва - в 46.88%.

Менингеальный синдром обнаружен в 6.25% случаев.

Изменения в двигательной сфере в виде гемипареза были в 59.38% случаев; монопарез руки - в 18.75%; монопарез ноги - в 3.13%, патологические знаки обнаружены в 28.13%. Поверхностная чувствительность была изменена у 37.5% больных. Поражение глубокой чувствительности не выявлено. Изолированная моторная афазия отмечена у 18.75% пациентов, сенсорная афазия - у 3.13%, сенсомоторная афазия - у 6.25%, амнестическая афазия - у 3.13% больных.

При исследовании глазного дна в 18.75% случаев выявлена гипертоническая ангиопатия сетчатки, в 50% - ангиосклероз сетчатки. У одного больного диагноз ишемического инсульта подтвержден магнитно-резонансной томографией.

У 23 из 27 мужчин и у 4 из 5 женщин отмечено поражение левого полушария головного мозга.

В данной группе присутствовали пациенты с легкой (21 больной) и средней степенью (11 больных) неврологического дефицита.

--------------------------------------------------Результаты исследования--------------------------------------------------

1. Оценка нейрофизиологических параметров ЭЭГ и ЭКИМ в группе больных малым инсультом.

Изучение биоэлектрической активности головного мозга у больных с малым инсультом показало, что максимальная, средняя амплитуда и площадь фоновой ЭЭГ, записанной в остром периоде заболевания по диапазонам дельта-, тета-, альфа- достоверно выше в группе больных по сравнению с контрольной группой, а частота достоверно (р<0.05) ниже (таблица 5).

Таблица 5

Сравнение показателей фоновой ЭЭГ контрольной группы и группы

больных малым инсультом до лечения

Исследуемые показатели Контроль М±т (п=26) Мал. инсульт М±т (п=28) ^критерий Стьюдента ра

Максимальная амплитуда (мкВ)

5-ритм 34.76 ±3.63 54.37+3.91 3.74 <0.05

0-ритм 28.21 ±3.1 39.74±2.44 2.86 <0.05

а-ритм 33.39 ±4.47 50.90±4.21 2.86 <0.05

Средняя амплитуда (мкВ)

5-ритм 30.16+3.22 46.15±3.13 3.52 <0.05

0-рнтм 22.76±2.45 33.22±2.05 3.13 <0.05

а-ритм 23.83+2.73 34.78±2.52 3.08 <0.05

Площадь (кв. мм)

5-ритм 39.01+4.11 60.09+3.96 3.69 <0.01

0-ритм 46.06±4.92 66.99±4.11 3.26 <0.01

а-ритм 74.84+8.47 107.66+7.55 2.89 <0.01

Частота (Гц) 14.31+0.41 12.28±0.40 356 <0.05

В группах больных до и после лечения отсутствуют достоверные изменения в ответ на 3-х минутную гипервентиляцию, хотя имеется тенденция к синхронизации биопотенциалов.

Таблица 6

Сравнение показателей фоновой ЭЭГ контрольной группы и группы _больных с малым ишемическим инсультом после лечения_

Исследуемые 1 показатели | Контроль | Мал. инсульт М±гп (п=26) | М±ш (п=5) ^критерий I Стьюдента | Р<1

Максимальная амплитуда (мкВ)

8-рнтм | 34.76+3.63 | 57.54+3.34 3.05 | <0.05

Площадь (кв. мм)

5-рнтм | 39.0Ш.11 | 62 .«±3.09 4.62 | <0.01

Соотношения между данными фоновой ЭЭГ, записанной после курса консервативной терапии, в контрольной группе и группе пациентов до лечения являются следующими: максимальная амплитуда и площадь по дельта-ритму достоверно (р< 0.05) выше в группе больных, т.е., возрастает удельный вес медленноволновой активности, остальные показатели достоверно не отличаются (таблица 6).

Достоверной разницы между показателями ЭЭГ- в группе малого инсульта до и после лечения не отмечено (таблица 7).

Таблица 7

Сравнение показателей фоновой ЭЭГ _больных с малым ишемическим инсультом до и после лечения_

Исследуемые До лечения После лечения ^критерий Рё

показатели М±ш (п=28) М+ш (п=5) Стьюдента

Максимальная амплитуда (мкВ)

5-ритм 54.37+3.91 57.54±3.34 1.86 >0.05

0-ритм 39.74+2.44 46.34+6.79 0.93 >0.05

а-ритм 50.90+4.21 55.06+8.66 0.46 >0.05

Р1-ритм 25.82+1.47 28.19+0.44 1.54 >0.05

Средняя амплитуда (мкВ)

8-ритм 46.15+3.13 46.81+1.38 0.49 >0.05

9-ритм 33.22+2.05 35.22+3.22 2.2 >0.05

а-ритм 34.78+2.52 35.19+3.47 0.37 >0.05

(51-ритм 19.73+1.13 21.89+0.55 1.74 >0.05

Площадь (кв. мм)

6-ритм 60.09+3.96 62.8+3.09 1.58 >0.05

9-ритм 66.99+4.11 69.34+6.91 1.28 >0.05

а-ритм 107.66+8.55 110.53±10.72 0.86 >0.05

Р1-ритм 115.11+6.45 127.38+3.92 1.62 >0.05

Мощность 10940.7+1779.93 9405.04+2726.83 1.95 >0.05

(мкВ)

Частота (Гц) 12.28+0.4 13.77+1.35 1.1 >0.05

На основании изучения математического анализа сердечного ритма малый инсульт характеризуется тем, что в остром периоде заболевания по фоновой записи больные с малым инсультом не отличаются от контрольной группы, в ответ на гипервентиляцию в контрольной группе достоверно увеличивается ЧСС, в группе малого инсульта до и после лечения также нет достоверных изменений между показателями фона и после гипервентиляции, после лечения ЧСС ниже в группе больных по сравнению с контрольной группой (контр, группа - 76.97±1.64, малый инсульт - 66.34+4.71), отсутствует достоверная разница показателей сердечного ритма в группе малого инсульта до и после лечения.

2. Оценка нейрофизиологических параметров ЭЭГ и ЭКИМ в группе больных полным инсультом.

Изучение биоэлектрической активности головного мозга показало, что отсутствуют достоверные различия по фоновой ЭЭГ, записанной в остром периоде заболевания в группе больных и контрольной группе (полный инсульт - 9.7±4.07-77.32±8.17 мкВ, контр, группа - 12.52±1.47-98.66±11.1 мкВ, р>0.05). В контрольной и в группе больных до лечения отсутствуют достоверные изменения в ответ на 3-х минутную гипервентиляцию.

После "лечения максимальная, средняя амплитуда и~ площадь фоновой ЭЭГ по дельта- и тета-диапазонам достоверно выше в группе больных, а частота - ниже по сравнению с контролем (таблица 8).

Таблица 8

Сравнение показателей фоновой ЭЭГ контрольной группы и группы больных с полным ишелшческим инсультом после лечения

Исследуемые Контроль Пол. инсульт t-критерий Pd

показатели Mini (п=26) M±ni (п=8) Стьюдента

Максимальная амплитуда (мкВ)

8-рптм 34.76+3.63 63.30+1.99 6.89 <0.01

0-ритм 28.21+3.1 47.34+1.81 3.68 <0.01

Средняя амплитуда (мкВ)

5-ритм 30.16±3.22 55.23±1.68 6.5 <0.01

0-ритм 22.7612.45 38.70+1.65 3.8 <0.01

Площадь (кв. мм

5-ритм 39.01+4.11 72.0012.21 6.9 <0.01

0-ритм 46.06±4.92 77.84+3.29 3.77 <0.01

Частота (Гц) 14.31+0.41 12.18±0.79 2.93 <0.01

При сравнении ЭЭГ больных в остром периоде и после лечения отмечается достоверное увеличение амплитуд биопотенциалов, а также их площади по всем исследуемым диапазонам по сравнению с острым периодом болезни (таблица 9).

Таблица 9

Сравнение показателей фоновой ЭЭГ больных с полным ишемическим _инсультом до и после лечения_

Исследуемые До лечения После лечения t-крнтерин Pd

показатели М±т (п=32) М±т (п=8) Стыодента

Максимальная амплитуда (мкВ)

5-ритм 35.25+3.94 63.3011.99 5.7 <0.01

0-ритм 26.06±2.85 47.34+1.81 5.93 <0.01

а-ритм 29.59±3.07 44.4012.26 2.95 <0.05

31-ритм 16.95±1.63 26.45+1.37 3.1 <0.05

(32-рнтм 12.24+1.35 19.34+1.12 3.05 <0.05

Средняя амплитуда (мкВ)

5-рнтм 30.19+3.45 55.2311.68 6.01 <0.01

0-ритм 21.28±2.37 38.70+1.65 6.1 <0.01

а-ритм 21.00tt2.13 32.7+1.7 3.2 <0.05

(H-piITM 13.00+1.32 20.35+1.12 3.23 <0.05

(32-рнтм 9.7±1.07 15.4810.89 2.99 <0.05

Площадь (кв. мм)

5-рнтм 39.60+4.43 72.0012.21 6.22 <0.01

0-ритм 42.9214.74 77.8413.29 6.28 <0.01

а-ритм 66.87±6.75 102.415.25 3.02 <0.05

31-ритм 76.73+7.58 118.2416.42 3.12 <0.05

32-рнтм 77.32±8.17 121.3016.75 3.03 <0.05

На основании изучения математического анализа сердечного ритма полный инсульт характеризуется тем, что в остром периоде заболевания по фоновой записи больные от контрольной группы отличаются тем, что у них ПАРС достоверно выше (контр, группа - 2.57±0.34, полный инсульт -4.2110.73, р<0.01), а ИЦ - ниже (контр, группа - 1.0410.22, полный инсульт -0.16+0.08). В ответ на гипервентиляцию в группе полного инсульта до и после лечения нет реакции на нагрузку, после лечения по сравнению с контрольной группой в группе больных достоверно выше индекс напряжения и ПАРС (ПАРС контр, группа - 2.57±0.34, полный инсульт - 5.25±0.67), сравнение параметров сердечного ритма в остром периоде и после лечения не выявляет достоверной разницы между ними.

3. Сравнительная оценка нейрофизиологических параметров ЭЭГ и ЭКИМ больных малым и полным инсультом.

Отличие малого инсульта от полного инсульта в остром периоде состоит в том, что максимальная и средняя амплитуда и площадь по всем исследуемым диапазонам фоновой ЭЭГ в остром периоде заболевания достоверно (р<0.01) выше в группе больных с малым инсультом (таблица 10).

Таблица 10

Сравнение показателей фоновой ЭЭГ больных с малым и полным __ишемическим инсультом до лечения _

Исследуемые показатели Мал. инсульт М±ш (п=28) Пол. инсульт М+т (п=32) (-критерий Стьюдента Р<1

Максимальная амплитуда (мкВ)

5-ритм 54.37±3.91 35.25+3.94 2.93 <0.05

Т-ритм 39.74±2.44 26.06+2.85 3.01 <0.05

а-ритм 50.9±4.21 29.59+3.07 3.81 <0.05

31-ритм 25.8211.47 16.95+1.63 3.71 <0.05

(32-ритм 17.95±0.99 12.24+1.35 2.7 <0.05

Средняя амплитуда (мкВ)

8-ритм 46.1513.13 30.1913.45 2.89 <0.05

0-ритм 33.22+2.05 21.28+2.37 3.45 <0.05

а-ритм 34.78+2.52 21.00+2.13 3.87 <0.05

Р1-ритм 19.73+1.13 13.00+1.32 3.71 <0.05

(52-ритм 14.47+0.8 9.7+1.07 3.51 <0.05

Площадь (кв. мм)

5-ритм 60.0913.96 39.60+4.43 2.95 <0.05

6-ритм 66.99+4.11 42.92+4.74 3.61 <0.05

а-ритм 107.6617.55 66.78+6.75 3.71 <0.05

(31-ритм 115.11+6.45 76.73+7.58 3.69 <0.05

Р2-ритм 113.5316.08 77.32+8.17 3.48 <0.05

Можно предположить, что более сильная степень повреждения приводит к подавлению биоэлектрической активности головного мозга.

Лечение компенсируетпоследствйя этого повреждения и создает условия для-----------

более адекватного функционирования головного мозга.

По своим характеристикам показатели ЭЭГ малого и полного инсультов после лечения различаются значительно меньше, чем в остром периоде (таблица 11). После лечения у больных с полным инсультом возрастает представительство медленноволновой активности, что, вероятно, характеризует процесс формирования стойкого неврологического дефицита и стабилизации состояния, поскольку клинически отмечено улучшение после лечения у всех больных полным инсультом.

Таблица 11

Сравнение показателей фоновой ЭЭГ больных с малым и полным

ишемическим инсультом после лечения

1 2 3 4 5

Исследуемые показатели Мал. инсульт М±ш (п=5) Пол. инсульт М±ш (п=8) ^критерий Стьюдента ра

Максимальная амплитуда (мкВ)

5-ритм 57.54+3.34 63.3±1.99 1.48 >0.05

9-ритм 46.34+6.79 47.34±1.81 0.58 >0.05

1 2 3 4 5

а-рнтм 55.06+8.66 44.40+2.26 1.19 >0.05

(51-рнтм 28.19+0.44 26.45+1.37 0.91 >0.05

|32-рнтм 19.99+1.5 19.34+1.12 1.17 >0.05

Средняя амплитуда (мкВ)

5-ритм 46.81 + 1.38 55.23±1.68 4.3 <0.01

0-ритм 35.22±3.22 38.7±1.65 0.93 >0.05

а-рнтм 35.19±3.47 32.7+1.7 0.85 >0.05

(31-рнтм 21.89±0.55 20.35+1.12 0.92 <0.05

(32-ритм 16.56+1.2 15.48+0.89 0.83 >0.05

Площадь (кв. мм)

5-ритм 62.80+3.09 72.00+2.21 2.42 <0.05

0-рнтм 69.34±6.91 77.84+3.29 0.99 >0.05

а-рнтм 110.53±10.72 102.4+5.25 0.73 >0.05

Р1-ритм 127.38+3.92 118.24+6.42 0.85 <0.05

32-ритм 128.8+9.9 121.3+6.75 0.61 >0.05

В остром периоде заболевания не выявляется достоверных различий показателей сердечного ритма между группами малого и полного инсульта, но ПАРС в обеих клинических группах выше контрольной. После лечения нет достоверной разницы между показателями ПАРС в обеих клинических группах, хотя цифровое значение ПАРС в группе полного инсульта больше (5.27±0.67), чем малого (3.33+0.76). После лечения ПАРС в группах больных остается выше по сравнению с контрольной группой. У больных с полным инсультом это различие статистически достоверно (контр, группа - 2.57+0.34, полный инсульт - 5.27±0.67, р<0.05).

Представленные выше данные позволяют заключить, что показатели математического анализа ритма сердца показывают высокую степень функционального напряжения у больных в обеих клинических группах.

4. Корреляционный анализ электрофизиологических показателей и показателей математического анализа ритма сердца

Метод сравнения средних величин и однофакторный дисперсионный анализ позволили выделить наиболее значимые показатели, характеризующие состояние больных ишемическим инсультом. Выбрано 6 параметров: 4 параметра, характеризующие ЭЭГ- площадь по дельта-, альфа- и бета1-ритму, средняя межканальная частота. 2 параметра характеризуют кардиоинтервадограмму: индекс напряжения и ПАРС. Поскольку данные максимальной, .средней амплитуды и площади в большинстве случаев дублируют друг друга, решено взять параметры площади по дельта-, альфа- и бета 1-ритму. Для оценки внутрисистемных отношений, складывающихся у больных ишемическим инсультом, произведен полный корреляционный анализ с изучением линейной и нелинейной корреляции и корреляционного отношения. В результате анализа получены корреляционные плеяды, характеризующие внутрисистемные отношения по всем клиническим группам в фоновом состоянии и после функциональной нагрузки. Уровень взаимоотношений показан различными линиями (толстые - высокая степень корреляции, г>0.7; толстые пунктирные - средняя степень корреляции, 0.4<г<0.7; тонкие - низкая степень корреляции, г<0.4, знаками "+" и "-" показано направление связи).

Можно отметить определенную однородность во внутрисистемных связях в контрольной группе и группах больных до лечения. Эта однородность характеризуется тем,что имеется высокая корреляция между параметрами ритмограммы сердца (индекс напряжения и ПАРС), также высокая корреляция отмечена между показателями ЭЭГ (площадь по дельта-, альфа- и бета1-ритму). Между собой данные ЭЭГ и электрокардио-интервалограммы не коррелируют. Нужно отметить, что в контрольной группе (рис.1) эти взаимоотношения выявляются при нагрузочной пробе, а в группах больных (рис.2 и 3) уже в фоновом состоянии. Соотношения показателей в группе малого инсульта в фоновом состоянии и при гипервентиляции (рис.2) ближе к контрольной группе, чем в группе полного инсульта.

Рис.1

Рис.2

Рис.3

1 - индекс напряжения, 2 - ПАРС, 3 - площадь дельта-ритма, 4 -площадь альфа-ритма, 5 - площадь бета1-ритма, 6 - частота.

У больных с полным инсультом при гипервентиляции (рис.3) отмечается появление отрицательной связи между амплитудой дельта-ритма и частотой. Таким образом, можно говорить об определенном структурном единстве сравниваемых систем, которые находятся на различном функциональном уровне, поскольку характер связей при нагрузке в контрольной группе схож с таковыми в группах больных при фоновом состоянии. Имеются также различия между клиническими группами пациентов, отражающие внутрисистемные отношения в каждой из групп.

После лечения характер внутрисистемных взаимоотношений в группах больных меняется существенным образом. Возникают сильные корреляционные связи между показателями ЭЭГ и ритмограммы сердца, чего не было в исходном состоянии. Возникает отрицательная корреляция между площадью дельта-ритма и частотой в обеих клинических группах, что подтверждает преобладание медленноволновых диапазонов в обеих клинических группах после лечения. По своей структуре корреляционная плеяда малого инсульта после лечения больше отличается от острого периода. Появляется корреляция между ПАРС и площадью дельта-ритма, которая становится более очевидной после гипервентиляции. Также после нагрузки появляются связи, имевшие место в остром периоде заболевания. Структура корреляционной плеяды полного инсульта после лечения имеет меньше различий по сравнению с острым периодом, что более очевидно после функциональной нагрузки. Характер этих взаимоотношений, возможно, характеризует различную степень функционального состояния нервной системы у данной категория больных.

Остается прямая линейная зависимость между показателями электрокардиоинтервапограммы (индекс напряжения и ПАРС). Лечение не повлияло на характер этой связи. Наличие этой стойкой корреляционной зависимости в острой стадии заболевания и на этапе лечения, по-видимому, отражает высокую степень функционального напряжения ретупяторных механизмов в обеих клинических группах.

Таким образом, характер межсистемных отношений в группах больных в фоновом состоянии до лечения приближается по своей структуре к контрольной группе после функциональной нагрузки. Наиболее устойчивыми

являются отношения между показателями ритмограммы сердца (индекс напряжения и ПАРС), отражающие степень напряжения адаптационных систем в обеих клинических группах. В группе малого инсульта после лечения происходит существенная перестройка внутрисистемных связей. В группе полного инсульта характер внутрисистемных взаимоотношений более инертен.

Сравнение корреляционных плеяд малого и полного инсульта между собой также выявляют определенные различия.

При сравнении корреляционных плеяд малого и полного инсульта в фоновом состоянии до лечения отмечена корреляция между ПАРС и индексом напряжения. Причем, в группе полного инсульта эта связь более очевидна (г>0.7), что позволяет предположить более высокую степень напряжения адаптационных систем у больных с полным инсультом. Характер этих взаимоотношений после гипервентиляции не меняется. Отмечается также более высокая связь между показателями ЭЭГ (площадь дельта-, альфа- и бета 1-ритма) в группе полного инсульта. У больных с малым инсультом гипервентиляция усиливает эту связь, а при полном ослабляет. Отсутствует корреляция между показателями ЭЭГ и ритмограммы сердца.

Корреляционная плеяда показателей малого инсульта после лечения по фоновой записи (рис.4) отличается от полного инсульта (рис.5) большим количеством значимых взаимоотношений между показателями ЭЭГ и кардиоинтервалограммы. Гипервентиляция приводит к усилению этих связей в группе малого инсульта, в то время как в группе полного инсульта количество этих связей уменьшается.

Исследование качественных параметров, как показал корреляционный анализ, имеет определенные преимущества перед изучением количественных данных. Функциональная проба в виде 3-х минутной гипервентиляции оказала незначительное влияние на абсолютные показатели ЭЭГ и ритмограммы сердца, но в значительной степени изменила характер внутрисистемных связей в контрольной группе и группах больных. Корреляционный анализ подтверждает данные, полученные при исследовании абсолютных показателей, а именно, более высокую степень напряжения адаптационных систем в группе полного инсульта,

домин1фоТадиё~Щдленноволнового~компонента- ЭЭГ - в-группах-больных — -------

после лечения. В группе полного инсульта после лечения показатели ЭЭГ значительно увеличиваются. По данным же корреляционного анализа, характер отношений в группе малого инсульта более лабилен. Изменения связей после лечения выражены больше, чем в группе полного инсульта. Это показывает, что более высокая реактивность соответствует меньшим органическим повреждениям центральной нервной системы. Таким образом, корреляционный анализ дает новую информацию о состоянии больных ишемическим инсультом.

Выводы:

1. Инсульт с необратимым неврологическим дефицитом наступает у женщин достоверно старшего возраста (средний возраст женщин-65+2.43 лет, средний возраст мужчин-57±2.32 лет, р<0.05). В обеих группах отмечено преобладание пациентов мужского пола (группа с необратимым неврологическим дефицитом 5:1, группа с обратимым неврологическим дефицитом 3:1). Выявлено преобладание левополушарного инсульта в группе с необратимым неврологическим дефицитом (82%). Полный инсульт достоверно чаще возникает после ночного сна ( полный инсульт - в 18.5% случаев и малый инсульт - в 3.4%, р<0.05).

2. Начало ишемического инсульта с обратимым неврологическим дефицитом проявлялось наличием головной боли (21.4%), острым началом заболевания (96.43%), наличием комбинированных симптомов поражения (67.43%). Сердечный ритм при малом инсульте в остром периоде заболевания по фоновой записи не отличался от контрольной группы; в группе малого инсульта до и после лечения ослаблена реакция на гипервентиляцию; после лечения ЧСС меньше в группе больных по сравнению с контрольной; отсутствует достоверная разница показателей сердечного ритма в группе малого инсульта до и после лечения.

3. Для дебюта малого инсульта характерно увеличение максимальной и средней амплитуды, а также площади ЭЭГ по дельта-, тета-, альфа-диапазонам. Кроме того, отмечены более низкая частота биопотенциалов, и ослабление реакции на гипервентиляцию. После лечения достоверных изменений показателей ЭЭГ не отмечено. Имеется тенденция к возрастанию медленноволновой активности. Биоэлектрическая реакция на гипервентиляцию не изменяется.

4. Дебют ишемического инсульта с необратимым неврологическим дефицитом отмечен в большинстве случаев головной болью (34.4% больных), острым началом заболевания (81.25%), наличием комбинированных симптомов поражения (56.13%% случаев). Сердечный ритм при полном инсульте в остром периоде заболевания по фоновой записи от контрольной группы отличается тем, что ПАРС достоверно выше в группе полного инсульта (р<0.01), а ИЦ - ниже; в ответ на гипервентиляцию в группе полного инсульта до и после лечения резко ослаблена реакция на

нагрузку; после лечения по сравнению с контрольной группой в группе больных достоверно выше индекс напряжения и ПАРС; сравнение параметров сердечного ритма в остром периоде и после лечения не выявляет достоверной разницы между ними.

5. Биоэлектрическая активность головного мозга при полном инсульте не имеет достоверных отличий от контроля. Биоэлектрическая реакция мозга на гипервентиляцию резко снижена. После лечения достоверно возрастают амплитуды биопотенциалов и их площади по всем исследуемым диапазонам. При сравнении группы пролеченных больных и контрольной группы обнаружено увеличение максимальной и средней амплитуд, а также площади ЭЭГ по дельта- и тета-диапазонам. Таким образом, частичный регресс неврологических симптомов под влиянием лечения и фактора времени происходит на фоне синхронизации ЭЭГ.

6. Преобладание медленноволнового компонента ЭЭГ в обеих клинических группах и увеличение показателей ЭЭГ в группе полного инсульта на этапе лечения выявляются на фоне благоприятного исхода заболевания. Данные математического анализа ритма сердца могут быть использованы как критерии степени реабилитации больных с ишемическим инсультом.

7. Показаны различия внутрисистемных отношений в изучаемых группах. Так, наиболее устойчивыми являются отношения между ПАРС (показатель адекватности регуляторных систем) и индексом напряжения, которые показывают степень напряжения адаптационных систем при малом и полном инсультах. Внутрисистемные отношения, характерные для фонового состояния больных с малым и полным инсультом, в той же мере проявляются у лиц контрольной группы лишь после функциональной нагрузки.

Практические рекомендации

1. Математический анализ ЭЭГ и ритма сердца в остром периоде позволяет с достаточной степенью достоверности определить исход заболевания (малый или полный инсульт.

2. Математический анализ ритма сердца может использоваться в качестве самостоятельной методики для обследования и мониторинга больных ишемическим инсультом.

3. Использование ЭКИМ в динамике позволяет планировать объем медицинской помощи и сроки лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Стариков H.A., Стариков A.C., Жаднов В.А. Влияние гипервентиляции на спектральные характеристики ЭЭГ. // Сборник научных трудов Рязанского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова "Диагностика и реабилитация физического состояния человека". - Рязань, 1997. - С. 122-124.

2. Стариков H.A., Лапкин М.М, Жаднов В.А. , Стариков A.C. Влияние 3-х минутной гипервентиляции на показатели сердечного ритма по данным кардиоинтервалометрии у обследуемых различных возрастных групп. // Сборник научных трудов ''Современные диагностические технологии". -Рязань, 1997. - С.54-56

3. Стариков H.A., Лапкин М.М, Жаднов В.А. , Стариков A.C. Корреляционный анализ показателей ЭЭГ у больных с острым нарушением мозгового кровообращения. // Материалы конференции "Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики". - Уфа, 1998. -С.126-128

4. Стариков H.A., Лапкин М.М, Жаднов В.А., Стариков A.C. Профиль ЭЭГ больных с малым ишемическим инсультом. // Материалы научно-

практической конференции "Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии". - Рязань, 1999. - С.105-106

5. Стариков H.A., Лапкин М.М, Жаднов В.А. , Стариков A.C. Профиль ЭЭГ больных с завершенным ишемическим инсультом. // Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии". - Рязань, 1999. - С.106

6. Стариков H.A., Лапкин М.М, Жаднов В.А. , Стариков A.C. Исследование сердечного ритма в остром периоде ишемического инсульта. // Сборник научных трудов "Современные диагностические и восстановительные технологии". - Рязань, 2000. - С.83-84

7. Стариков H.A., Лапкин М.М, Жаднов В.А. , Стариков A.C. Математический анализ ЭЭГ и кардиоинтервалометрия у больных с малым ишемическим инсультом в остром периоде. // Юбилейная научная конференция с международным участием, посвященная 140-летию кафедры душевных и нервных болезней военно-медицинской академии "Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний". -Санкт-Петербург, 2000. - С.523

Список сокращений

АЦП аналогоцифровой преобразователь

ИН индекс напряжения

ИЦ индекс централизации

КТ компьютерная томография

МРТ магнитнорезонансная томография

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

ПАРС показатель активности регулирующих систем

ПЭТ позитронно-эмиссионная томография

СКО среднее квадратичное отклонение

ЧСС частота сердечных сокращений

эким электрокардиоинтервалометрия

ээг электроэнцефалография

Стариков Николай Анатольевич

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА НА ОСНОВЕ КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 07.02.02 г. Формат 60x84 '/16 Бумага ксероксная. Печать ризографическая. Усл.печ.л. 1,37. Уч.-изд.л. 1,37. Тираж 100 экз. Заказ 179. Рязанский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Отдел оперативной полиграфии МУП ИКЦ 390046, г.Рязань, ул. Введенская, д. 107.

Актуальность исследования. Сосудистая патология мозга является не только медицинской, но в большей степени медико-социальной проблемой. Значительная распространенность нарушений мозгового кровообращения среди населения определяет её исключительную значимость. Ишемический инсульт как одно из проявлений цереброваскулярной патологии в России в общей структуре смертности занимает второе место после сердечной патологии, а как причина стойкой утраты трудоспособности - первое место [3, 26, 29, 78]. В настоящее время имеется тенденция к увеличению числа острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Клиническая картина ишемического инсульта в большинстве случаев одинакова при различных типах течения заболевания, и степень неврологического дефицита в остром периоде не может быть основой для прогноза восстановления утраченных функций. Использование методов нейровизуализации (компьютерная томография-КТ, магнитно-резонансная томография -МРТ и позитронно-эмиссионная томография-ПЭТ) оценивает структурные повреждения головного мозга, а также метаболизм головного мозга. Применение методов, оценивающих функциональное состояние и адаптацию организма к болезни как повреждающему агенту с использованием клининических данных, позволяют сделать суждение о вероятном нейрофизиологическом механизме компенсации неврологическог о дефицита. Это даёт возможность определить объем необходимой медицинской помощи и в конечном итоге социально- бытовую адаптацию пациента.

Изучение биоэлектрической активности мозга при помощи математической обработки электроэнцефалограммы, а также адаптационных возвожностей организма путем исследования сердечного ритма выявляет кортиковисцеральные взаимоотношения у больных ишемичсеким инсультом и уточнить патогенез заболевания. Следует добавить, что в последнее время в клинической медицине формируются устойчивые тенденции по изучению патологических основ тех или иных заболеваний с системных позиций [ 98 ].

При этом системная организация физиологических функций отражается не только и не столько в абсолютных значениях тех или иных показателей, сколько в характеристиках взаимосвязей между ними [31,32,34]. Поэтому выявление корреляционных связей между показателями, характеризующими функциональное состояние больных ишемиче-ским инсультом, позволит с системных позиций проанализировать патогенез изучаемого заболевания.

Острый период заболевания, а именно терапевтическое окно (первые 6 часов) играет значительную роль в восстановлении утраченной функции. Применение адекватных методов лечения в полном объеме позволяет максимально восстановить неврологический дефицит. Следовательно, крайне важно иметь в остром периоде критерии, позволяющие прогнозировать течение заболевания. Эти критерии в настоящее время разрабатываются [4,14, 16,17, 18, 24, 26, 28, 37, 39, 40, 42, 45, 51,77, 85, 104, 105].

Цель исследования. Целью настоящего исследования является разработка диагностических критериев, позволяющих в остром периоде провести дифференциальный диагноз между малым и завершенным ишемическим инсультом и, следовательно, определить прогноз заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические характеристики малого и полного ишеми-ческого инсульта.

2. Установить особенности электрофизиологических показателей на основе математического анализа ЭЭГ и сердечного ритма у больных с малым и полным ишемическим инсультом.

3. Получить корреляционные взаимотношения между показателями ЭЭГ и ритмограммы, характеризующие малый и полный ишемиче-ский инсульт на основе системных взаимоотношений.

4. Определить диагностическое и прогностическое значение обнаруженных показателей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексное нейрофизиологическое исследование ишемическо-го инсульта в остром периоде позволяет выделить показатели, характеризующие малый и полный ишемический инсульт.

2. Данные ЭЭГ, регистрируемой на этапе лечения, отражают благоприятное или неблагоприятное течение ишемического инсульта.

3. Электрокардиоинтервалограмма, фиксируемая в динамике, отражает степень адаптации организма к болезни и позволяет определить сроки лечения.

Научная новизна. 1) Малый и полный ишемические инсульты охарактеризованы с позиций внутрисистемных отношений на основе корреляционного анализа показателей ЭЭГ и ЭКИМ. Прослежена динамика внутрисистемных связей в остром периоде заболевания, при нагрузке и на этапе реабилитации; 2) установлены нейрофизиологические корреляты, позволяющие отличить полный ишемический инсульт от малого. В остром периоде полного инсульта характерна достоверно более низкая амплитуда биопотенциалов, что отражает более выраженное морфологическое повреждение мозга. После лечения полный инсульт характеризуется достоверным возрастанием медленноволновой активности, что соответствует формированию стойкого неврологического дефицита.

Научно-практическая значимость. На основе изучения биоэлектрической реактивности головного мозга на функциональную нагрузку и состояния адаптационных систем организма разработаны диагностические критерии острого периода ишемического инсульта. Полученные данные позволяют в остром периоде более адекватно планировать объем и содержание медицинской помощи для достижения максимально возможного результата и прогнозировать исход заболевания.

Внедрение. Результаты работы используются в деятельности ней-рососудистого отделения Областной клинической больницы г. Рязани, внедрены в учебный процесс и используются для проведения практических занятий и чтения лекций на кафедре нервных болезней и нейрохирургии РязГМУ имени академика И.П.Павлова.

Апробация. Результаты исседования доложены на заседаниях Рязанского областного общества невропатологов. По материалам диссертации опубликовано 7 статей.

10

Общие выводы:

1. Инсульт с необратимым неврологическим дефицитом наступает у женщин достоверно старшего возраста (средний возраст женщин-65±2.43 лет, средний возраст мужчин-57±2.32 лет, р<0.05). В обеих группах отмечено преобладание пациентов мужского пола (группа с необратимым неврологическим дефицитом 5:1, группа с обратимым неврологическим дефицитом 4:1). Выявлено преобладание яевополушарного инсульта в группе с необратимым неврологическим дефицитом (82%). lit

Полный инсульт достоверно чаще возникает после ночного сна (полный инсульт-в 18.5% случаев и малый инсульт-в 3.4%, р<0.05).

2. Начало ишемического инсульта с обратимым неврологическим дефицитом проявлялось наличием головной боли (2 (.4%), острым началом заболевания (96.43%), наличием комбинированных симптомов поражения (67.43%). Сердечный ритм при малом инсульте в остром периоде заболевания по фоновой записи не отличался от контрольной группы; в группе малого инсульта до и после лечения ослаблена реакция на гипервентиляцию; после лечения ЧСС меньше в группе больных по сравнению с контрольной; отсутствует достоверная разница показателей сердечного ритма в группе малого инсульта до и после лечения.

3. Для дебюта малого инсульта характерно увеличение максимальной и средней амплитуды, а также площади ЭЭГ по дельта-, тета-, альфа-диапазонам. Кроме того, отмечены более низкая частота биопотенциалов, и ослабление реакции на гипервентиляцию. После лечения достоверных изменений показателей ЭЭГ не отмечено. Имеется тенденция к возрастанию медленноволновой активности. Биоэлектрическая реакция на гипервентиляцию не изменяется.

4. Дебют ишемического инсульта с необратимым неврологическим дефицитом отмечен в большинстве случаев головной болью (34.4% больных), острым началом заболевания (81.25%>), наличием комбинированных симптомов поражения (56.13%% случаев). Сердечный ритм при полном инсульте в остром периоде заболевания по фоновой записи от контрольной группы отличается тем, что 11АРС достоверно выше в группе полного инсульта (р<0.01), а ИЦ-ниже; в ответ на гипервентиляцию в группе полного инсульта до и после лечения резко ослаблена реакция на нагрузку; после лечения по сравнению с контрольной группой в группе больных достоверно выше индекс напряжения и ПАРС; сравнение параметров сердечного ритма в остром периоде и после лечения не выявляет достоверной разницы между ними.

5. Биоэлектирическая активность головного мозга при полном инсульте не имеет достоверных отличий от контроля. Биоэлектрическая реакция мозга на гипервентиляцию резко снижена. После лечения достоверно возрастают амплитуды биопотенциалов и их площади по всем исследуемым диапазонам. При сравнении группы пролеченных больных и контрольной группы обнаружено увеличение максимальной и средней амплитуд, а также площади ЭЭГ по дельта- и тета-диапазонам. Таким образом, частичный регресс неврологических симптомов под влиянием лечения и фактора времени происходит на фоне синхронизации ЭЭГ.

6. Преобладание медленноволнового компонента ЭЭГ в обеих клинических группах и увеличение показателей ЭЭГ в группе полного инсульта на этапе лечения выявляются на фоне благоприятного исхода заболевания. Данные математического анализа ритма сердца могут быть использованы как критерии степени реабилитации больных с ишемическим инсультом.

7. Показаны различия внутрисистемных отношений в изучаемых группах. Так, наиболее устойчивыми являются отношения между ПАРС (показатель адекватности регуляторных систем) и индексом напряжения, которые показывают степень напряжения адаптационных систем при малом и полном инсультах. Внутрисистемные отношения, характерные для фонового состояния больных с малым и полным инсультом, в той же мере проявляются у лиц контрольной группы лишь после функциональной нагрузки.

Практические рекомендации:

1. Математический анализ ЭЭГ и ритма сердца в остром периоде заболевания позволяет с достаточной степенью достоверности определить исход заболевания (малый или полный инсульт).

2. Математический анализ ритма сердца может использоваться в качестве самостоятельной методики для обследования и моноторинга больных ишемическим инсультом.

3. Использование ЭКИМ в динамике позволяет планировать объем медицинской помощи и сроки лечения.