Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Динамика двигательных нарушений у больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде при немедикаментозном восстановительном лечении



На правах рукописи

Галанов Денис Владиславович

ДИНАМИКА ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ПРИ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Москва-2011

4846333

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета

Заведующий кафедрой:

Академик РАМН, профессор

Ведущее учреждение:

Государственное учреждение Научный Центр неврологии РАМН

Защита диссертации состоится 06 июня 2011г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1а.

Евгений Иванович Гусев

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Алла Борисовна Гехт

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Софья Алексеевна Румянцева

доктор медицинских наук, профессор

Сергей Борисович Шварков

Автореферат разослан «_.. мая 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Л.В. Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Двигательные расстройства, являются наиболее частыми и тяжелыми последствиями ОНМК (Гусев Е.И., 2000). Гемипарез в остром периоде инсульта выявляется у 80-90% больных и примерно в 40-50% случаев сочетается с сенсорными нарушениями (Bruno А.А., 2002). Развивающаяся при этом неустойчивость вертикальной позы является причиной падений ограничивая функциональные возможности и снижая уровень социальной активности больных после инсульта (Holt P.R., et al., 2000). Своевременная, правильно организованная система реабилитации этой категории больных в значительной степени позволяет сохранить их социальные возможности и вернуть к трудовой деятельности (Боголепов Н.К., 1975; Виленский Б.С., 1995; Шварков С.Б., 2001; Bruno А.А., 2002).

Космические технологии открыли новые возможности в реабилитации больных ИИ с двигательными нарушениями (Григорьев А.И., Козловская И.Б., 1998; Гусев Е.И., Гехт А.Б., 1998; Шварков С.Б. 2001). При использовании JIK аксиального нагружения в отличие от других видов кинезотерапии осуществляется одновременное включение в работу практически всех мышечных групп (Барер А.С., Семенова К.А., 1991; Козловская И.Б., 1998). При этом нагрузка сочетается с перемещением (приближена к естественным условиям ходьбы) вовлекая механизмы поддержания вертикальной позы, баланса и пространственной ориентировки (Вейн A.M., 2000; Вялкова А.Б., 2003). Регулировка Ж позволяет формировать реабилитационную программу, исходя из особенностей двигательного дефицита и функциональных возможностей каждого пациента (Семенова К.А., 1991; Шварков С.Б., 2001).

С внедрением в клинику метода магнитной стимуляции глубинных структур головного мозга, появилась возможность изучения особенностей функционального состояния пирамидного пути при инсульте (Никитин С.С., Куренков A.JL, 2003; Barker А.Т., et. al., 1985; Trompetto С., et al., 2000; Pessini G., et al., 2002). Магнитная стимуляция используется для определения функционального состояния моторной коры, уточнения локализации очага, а так же прогнозирования восстановления и оценки эффективности реабилитационных мероприятий (Гусев Е.И., 2001; Никитин С.С., Куренков А.Л., 2003; Николаев С.Г., 2003; Escudero J.V., et al., 1996; Rapisarda G., 1996; Di LazzaroV., et al., 1999; Trompetto C., et al., 2000; Pessini G., et al., 2002).

Таким образом, представляется актуальным проведение исследования, целью которого является: динамическое клиническое и нейрофизиологическое изучение двигательных нарушений у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта в условиях восстановительного лечения с применением лечебного костюма аксиального нагружения.

Задачи исследования:

1. Провести динамическое комплексное клинико-неврологическое обследование больных ишемическим инсультом с прицельным изучением двигательных функций с помощью количественных шкал;

2. Выполнить нейрофизиологический анализ двигательных расстройств с оценкой состояния моторной коры больших полушарий, пирамидного пути, сегментарного нейромоторного аппарата в процессе восстановительного лечения с применением лечебного костюма аксиального нагружения;

3. Сформулировать принципы терапии двигательных нарушений у больных ишемическим инсультом с применением лечебного костюма аксиального нагружения, уточнить показания и противопоказания для его использования.

Научная новизна. Проведен динамический анализ двигательных нарушений у больных ИИ с применением количественных шкал Lindmark Scale и Barthel Index в условиях восстановительного лечения с применением Ж аксиального нагружения.

В результате клинико-нейрофизиологического исследования функционального состояния коры больших полушарий, пирамидного пути и сегментарного нейромоторного аппарата выявлено влияние занятий в Ж на степень восстановления двигательных нарушений у больных ИИ в раннем восстановительном периоде.

Определены принципы терапии двигательных нарушений у больных ИИ с применением Ж, уточнены показания и противопоказания к его назначению.

Практическая значимость работы. Включение занятий с применением Ж аксиального нагружения в программу двигательной реабилитации больных инсультом позволит расширить, увеличить интенсивность и максимально индивидуализировать восстановительное лечение двигательных нарушений у этой категории больных. Метод с применением Ж способствует восстановлению нарушенных функций, увеличивает повседневную бытовую активность пациентов, физиологичен, безопасен и может быть использован в стационарных и амбулаторных условиях.

Динамический клинико-нейрофизиологический контроль позволяет определять реабилитационный потенциал пациентов и оценивать эффективность восстановления.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Использование JIK в программе двигательной реабилитации, позволяет расширить комплекс реабилитационных мероприятий и повышает эффективность восстановительного лечения, способствует восстановлению повседневной активности.

2. Комплексное клинико-неврологическое исследование с использованием количественных шкал позволяет проводить динамическую оценку восстановления двигательных функций у больных ИИ при лечении с применением Ж.

3. Динамическая клиника-нейрофизиологическая оценка состояния нейромоторного аппарата с помощью МС в сопоставлении с клиническими признаками двигательных нарушений дает объективную информацию об их изменениях в процессе лечения с использованием JIK у больных ИИ.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в клинике нервных болезней Российского Государственного медицинского Университета, в неврологических отделениях ГКБ №12 г. Москвы, используются в педагогическом процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии РГМУ.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и рекомендованы к защите на совместной научной конференции кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ и НИЛ сосудистых заболеваний головного мозга 25 мая 2010 года.

Основные результаты работы представлены и обсуждены на Научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ», (Москва, 2005); Научной Конференции «Проблемы восстановительной неврологии» (Ярославль, 2005); XIII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006); IX Всероссийском Съезде неврологов (Ярославль, 2006); II Российском Международном Конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007); Юбилейной научно-практической конференции «Космос и медицина» (Москва, 2007); Международной научно-практической конференции «Реабилитолог в XXI веке» (Москва, 2007); XIV Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); Научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике, лечении и реабилитации неврологических заболеваний» (Москва, 2008); XV Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008); I Международном Конгрессе «Нейрореабилитация-2009» (Москва, 2009), совместных научных конференциях кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ в 2005-2009гг.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы, в том числе 4 статьи в рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего в себя 89 отечественных и 131 иностранный источник. Диссертация иллюстрирована 4 рисунками, 4 диаграммами, 4 фотографиями, содержит 20 таблиц в тексте, 7 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Всего было обследовано 157 человек, среди них 132 больных ишемическим инсультом с локализацией очага в каротидном бассейне, в раннем восстановительном периоде. Из 132 человек было 92 мужчины и 40 женщин в возрасте 45-78 лет (средний возраст 63,5±9,6 года). Больные были разделены на две группы: в основную группу вошли 74 пациента - 52 (70,3%) мужчины и 22 (29,7%) женщины. Из них у 36 (48,6%) больных очаг находился в правом полушарии большого мозга, среди них мужчин было 28 (53,9%), а женщин 8 (36,4%) человек. У 38 (51,4%) больных очаг находился в левом полушарии, среди них мужчин было 24 (46,1%), а женщин 14 (63,6%) человек.

Критерием отбора больных явилось преимущественное поражение пирамидной системы, которое было представлено в виде гемипарезов различной степени, сочетающихся с другой неврологической симптоматикой. Все больные основной группы дополнительно к традиционным методам лечения получали в курс занятий в JIK аксиального нагружения.

В контрольной группе было 58 пациентов - 40 (69%) мужчин и 18 (31%) женщин. Из них у 32 (55,2%) больных очаг находился в правом полушарии большого мозга, среди них мужчин было 21 (52,5%), а женщин 11 (61%) человек. У 26 (44,8%) больных очаг находился в левом полушарии, среди них мужчин было 19 (47,5%), а женщин 7 (39%) человек. Больным контрольной группы курс занятий в ЛК аксиального нагружения не проводился.

Длительность заболевания в основной и контрольной группах составляла 20150 дней (в среднем 31,1±25,5 день). Все больные ишемическим инсультом получали базисную терапию, включающую гемодилюцию, антиагрегантные и гипотензивные препараты.

Было обследовано 25 практически здоровых лиц, 15 (60%) мужчин и 10 (40%) женщин, сопоставимых по полу и возрасту с больными основной и контрольной групп без патологии ЦНС с целью получения нормальных показателей для нейрофизиологического анализа Мс-ответа с m. abductor policis brevis dex. et sin.

В работе были использованы следующие методы исследования:

Клинико-неврологические. Исследование проводилось по реабилитационной карте, включающей данные общего осмотра, оценку неврологического статуса с тестированием по количественным шкалам, протоколы нейрофизиологических и дополнительных методов исследования. Исследование неврологического статуса выполнялось по общепринятой схеме (Гусев Е.И. и др., 1988).

Оценка функционального статуса пациентов проводилась с помощью индекса повседневной активности - Barthel Index (Barthel D., Mahoney F., 1965), максимальная оценка, соответствующая полной независимости -100 баллов.

Степень пареза оценивалась по шкале мышечной силы (Столярова Л.Г., 1979): от 0 до 5 баллов для каждого сустава конечностей.

Мышечный тонус оценивался по модифицированной шкале спастичности Ashworth (Bohannon R., 1987): от 0 до 4 баллов.

Комплексная оценка неврологического дефицита проводилась по шкале Lindmark (Lindmark В., Hamrin Е., 1988), максимальная оценка - 446 баллов.

Нейрофизиологические методы. MC выполнялась с использованием стимулятора Magstim Novametrix (Великобритания), по стандартной методике, описанной Barker А.Т., (1985). Регистрация Мс-ответа проводилась на нейромиографе МБН (Россия), на контралатералыюй стимуляции стороне по стандартной методике (Бадалян JI.O., Скворцов И.А., 1986). Регистрация Мс-ответа выполнялась с двух сторон в покое и тесте фасилитацми - произвольного напряжения в исследуемой мышце. Проводилась оценка амплитудно-временных характеристик Мс-ответа, а также вычислялось время центрального моторного проведения (ВЦМП) по пирамидному пути. Исследование проводилось в помещении с температурой воздуха +20-23°С. Ход процедуры предварительно объяснялся пациентам.

Метод двигательной реабилитации. В комплекс терапии был включен курс занятий в ЛК аксиального нагружения, который разработан в ГНЦ «Институт медико-биологических проблем» РАН. Действие ЛК обусловлено коррекцией соматосенсорной и опорной афферентации, проприоцептивной стимуляцией.

Конструкция ЛК способствует коррекции сложных локомоторных актов, составляющих ходьбу, путем усиления проприоцептивной афферентации от суставов, связок и мышц (Барер A.C., Козловская И.Б., 1998). Это позволило использовать ЛК в реабилитации двигательных нарушений у больных ИИ (Григорьев А.И., Гусев Е.И., 1998; Козловская И.Б., Гехт А.Б., 1999, Вейн A.M., С.Б. Шварков 2001). С больными основной группы в комплексе с базисной медикаментозной терапией проводились занятия в Ж аксиального нагружения по схеме, включающей ходьбу, выполнение упражнений и занятия на тренажерах. Курс состоял из 10 занятий от 30 до 60 минут. Исходное обследование проводилось на 2-3 неделе заболевания и в динамике на 4-5 неделе, после завершения реабилитационных мероприятий. В течение курса занятий проводился контроль АД, ЧСС при необходимости ЭКГ.

Обработка данных производилась с помощью пакета статистических программ «Statistica 6.0 for Windows».

Результаты исследования и их обсуждение. Все больные были условно разделены на подгруппы по шкале ЬтЛпагк: I - с неврологическим дефицитом средней степени; II - с ограниченным неврологическим дефицитом.

У большинства больных обеих групп тяжесть двигательных нарушений была обусловлена преимущественно степенью пареза. Распределение больных по степени неврологического дефицита было следующим: в основной группе у 54% - подгруппа I, у 46% - подгруппа II; в контрольной группе у 53% - подгруппа I, у 47% - подгруппа II. Анализ клинических и нейрофизиологических данных проводился, соответственно, в подгруппах с различной степенью неврологического дефицита.

Больные с неврологическим дефицитом средней степени.

Всего в данную группу был включен 71 пациент. Клиническую группу I составили 40 больных основной группы. У всех больных отмечался гемипарез различной степени выраженности. Все больные сохраняли способность к передвижению, при этом ходили с опорой 8 пациентов. Большинство пациентов сохраняли способность к самообслуживанию, только 10 больных нуждались в посторонней помощи. Уровень по шкале ВагШе] составил 59,68±4,20 балла. Нарушения чувствительности были у 6 больных, из них у 2 были выраженные нарушения поверхностной и глубокой чувствительности. Выраженное повышение мышечного тонуса по спастическому типу отмечалось у 4 больных, умеренно выраженная спастичность у 8 и повышение по смешанному типу у 5 больных.

Клиническую группу II составил 31 пациент контрольной группы. Все больные сохраняли способность к передвижению, при этом ходили с опорой - 6 больных. При самообслуживании 8 больных нуждались в посторонней помощи. Уровень повседневной активности по шкале ВаЛЬе1 составил 60,75±7,62 балла.

Нарушения чувствительности у 5 больных были выраженными, у 4 умеренными. Степень повышения мышечного тонуса была умеренной у 12 больных, у 3 имела место высокая спастичность.

Больные основной (I) и контрольной (II) групп были сопоставимы по полу, возрасту и степени выраженности двигательного дефицита. За время наблюдения 8 пациентов основной группы выбыли из исследования по причинам не связанным с проводимым исследованием. Динамическая оценка неврологического дефицита у пациентов основной группы представлена в Таблице 1.

После завершения курса занятий в основной группе наблюдалось уменьшение (р<0,01) степени неврологического дефицита. Общий прирост составил 25,75±8,31 баллов. Наибольший прирост (р<0,01) был по основным подшкалам «А» (Активные движения), «В» и итоговому суммарному баллу подшкал «А»+«В».

Таблица 1. Оценка по шкале Lindmark больных ИИ с неврологическим

Разделы шкалы Макс, балл Группа I (п=32) Р

Исходно После курса

M±SD

А «Рука» 48 39,25 ±4,28 43,68 ±1,37 <0,01

«Запястье» 18 13,65 ±1,85 15,57 ±0,69 <0,01

«Кисть» 48 34,09 ±5,51 40,05 ± 0,52 <0,01

«Нога» 72 62,06 ±4,28 65,89 ± 2,84 <0,01

Итог по разделу А 186 149,05 ± 12,05 165,19 ±4,06 <0,01

В | «Быстрота движений» 24 18,25 ±2,46 20,26 ±0,45 <0,01

Итог по разделам А+В 210 167,30 ± 14,32 185,45 ±4,14 <0,01

С «Подвижность» 27 23,21 ±3,04 23,84 ±1,89 n/s

D «Баланс» 19 13,62 ±2,72 14,0 ±2,05 n/s

Е «Чувствительность» 52 47,12 + 3,66 47,47 ±1,61 n/s

F Движения в суставах» 104 97,84 ± 1,83 104,00 <0,01

G «Боль» 34 33,28 ±1,27 33,36 ±1,38 n/s

Общий балл по шкале 446 382,37 ± 17,60 408,12 ± 13,67 <0,01

Наблюдалось улучшение (р<0,01) движений в паретичной руке, во всех промежуточных разделах основной подшкалы «А»: (Рука, Запястье, Кисть). В ноге значительное восстановление пареза наблюдалось у 6 (15%) больных, только у 2 (5%) пациентов не было заметной динамики. Улучшения движений в ноге достоверно (р<0,01), наблюдались за счет увеличения объема активных движений уменьшения мышечного тонуса и увеличения устойчивости. Из 8 больных передвигавшихся с помощью приспособлений 2 (25%) стали ходить без опоры. Уровень повседневной активности по шкале Barthel составил 68,32±3,02 балла, Таблица 2. Таблица 2. Оценка по шкале Barthel Index больных ИИ с неврологическим

Макс, балл I II

Bartbel Indes Основная (п=32) Контрольная (п=31) Р

М ± SD

До 100 59,68 ± 4,20 60,75 ± 7,62 n/s

После 68,32 ±3,02 62,54 ±5,10 <0,01

Р <0,01 п/а

Увеличение мышечной силы сопровождалось увеличением (р<0,01) амплитуды движений в суставах, а снижение мышечного тонуса способствовало повышению общей активности и нормализации позы.

В контрольной группе, также было уменьшение неврологического дефицита по шкале ЬЫтагк, однако общий прирост составил всего 4,80±3,27 баллов. Кроме того, прирост баллов по основным подшкалам: «А», «В» и суммарному баллу «А»+«В» был статистически незначимым. Выраженного восстановления двигательных нарушений в руке у больных контрольной группы не было ни в одном случае.

Из 6-и больных передвигавшихся с помощью приспособлений только 1 пациент

стал ходить без опоры. Увеличение по шкале ВагЛе1 было незначимо.

Динамическая оценка неврологического дефицита показала, что в основной (I)

группе после завершения курса занятий в Ж, улучшения в двигательном статусе

пациентов были достоверно (р<0,01) лучше, чем в контрольной (II) группе, Таблица 3.

Таблица 3. Оценка по шкале 1лп<1тагк больных ИИ с неврологическим дефицитом средней степени, основной и контрольной групп после курса лечения.

Разделы шкалы Макс, балл I II Р

Основная (п=32) Контрольная (п=31)

М±вБ

А «Рука» 48 43,68 + 1,37 38,26 ±1,34 <0,01

«Запястье» 18 15,57 + 0,69 11,74 ±1,35 <0,01

«Кисть» 48 40,05 ±0,52 37,08 ±0,66 <0,01

«Нога» 72 65,89 ±2,84 65,26 ± 4,32 п/в

Итог по разделу А 186 165,19 ±4,06 152,34 + 6,81 <0,01

В | «Быстрота движений» 24 20,26 ±0,45 18,69 ±2,54 <0,01

Итог по разделам А+В 210 185,45 + 4,14 171,03 + 4,14 <0,01

С «Подвижность» 27 23,84 ±1,89 24,02 ±0,19 п/в

Б «Баланс» 19 14,00 + 2,05 15,00 ±2,82 П/Б

Е «Чувствительность» 52 47,47+1,61 47,03 + 1,12 п/э

Р «Движения в суставах» 104 104,00 102,02 ±1,30 <0,01

в «Боль» 34 33,36 ± 1,38 33,04 ±1,13 . П/Б

Общий балл по шкале 446 408,12+ 13,67 382,14 ±10,41 <0,01

Нужно отметить, что более интенсивное восстановление было у больных основной группы (I) с выраженными двигательными нарушениями (внутри группы), а в группе (II) наоборот, у таких больных значительной динамики не наблюдалось.

Больные с ограниченным неврологическим дефицитом

Всего в группу был включено 50 пациентов. Клиническую группу III составили 23 основной группы. У всех больных выявлялся гемипарез различной степени. Все больные ходили самостоятельно, при этом ходили с опорой 3 пациента. У большинства пациентов бытовая активность и самообслуживание были сохранены, только 5 больных нуждались в посторонней помощи. Уровень повседневной активности по шкале ВагЛе1 составил 70,87±4,68 балла.

Нарушения поверхностной чувствительности имелись у 5 больных. Умеренное повышение мышечного тонуса по спастическому типу отмечалось у 2 больных, повышение мышечного тонуса по смешанному типу у 3 больных.

Клиническую группу IV составили 27 пациентов контрольной группы. Все больные ходили самостоятельно, при этом ходили с опорой - 5 больных. В

самообслуживании 7 больных нуждались в посторонней помощи. Уровень повседневной активности по шкале Barthel составил 69,55±2,23 балла.

Умеренные нарушения чувствительности были выявлены у 5 больных. Степень повышения мышечного тонуса по спастическому типу была умеренной у 3 больных, так же у 3 больных повышение мышечного тонуса было по смешанному типу.

Больные основной (III) и контрольной (IV) групп были сопоставимы по полу, возрасту и степени выраженности двигательного дефицита.

Таблица 4. Оценка по шкале 1лп(1тагк больных ИИ с ограниченным неврологическим дефицитом в основной группе, исходно и после курса лечения.

Разделы шкалы Макс, балл Группа III (п=23) Р

Исходно После курса

M + SD

А «Рука» 48 45,43 ± 1,67 46,57 ±1,51 <0,01

«Запястье» 18 15,78 + 0,85 16,28 ±1,60 n/s

«Кисть» 48 41,78 ±2,13 44,00 ± 2,82 <0,01

«Нога» 72 69,17 ±3,63 70,28 + 2,13 n/s

Итог по разделу А 186 172,16 ±7,83 177,13 ±7,75 <0,05

В | «Быстрота движений» 24 21,13 ±1,21 21,28 + 0,75 n/s

Итог по разделам А+В 210 193,29 + 8,92 198,41 ±8,50 <0,05

С «Подвижность» 27 25,26 ± 1,78 26,14+1,21 <0,05

D «Баланс» 19 16,00 ±2,33 17,71 + 1,56 <0,01

Е «Чувствительность» 52 48,00 ±1,16 50,28 ±0,13 <0,01

F «Движения в суставах» 104 104,00 104,00 n/s

G «Боль» 34 33,82 ±0,65 33,57 ± 1,13 n/s

Общий балл по шкале 446 420,37 ±11,95 | 430,11 ±11,23 <0,01

В основной группе после завершения курса занятий в ЛК у больных наблюдалось уменьшение (р<0,01) степени неврологического дефицита по шкале Lindmark. Общий прирост составил 9,74±1,52 баллов. При этом прирост (р<0,05) отмечался по подшкале «А», а также суммарному баллу «А»+«В», Таблица 4.

Улучшения двигательной функции (р<0,05) наблюдались за счет увеличения подвижности, снижения мышечного тонуса и увеличения устойчивости (р<0,01). Из 3 больных передвигавшихся с помощью опоры - 2 стали ходить без нее. Увеличение мышечной силы сопровождалось регрессом (р<0,01) чувствительных нарушений.

В контрольной группе выявлено уменьшение (р<0,01) неврологического дефицита, а общий прирост составил 7,66±1,42 баллов. Нужно отметить, что положительная динамика нашла отражение во всех основных подшкалах: «А» (р<0,01), «В» (р<0,05) и суммарном балле подшкал «А»+«В» (р<0,01). После завершения курса лечения по общему баллу шкалы Lindmark в обеих основной (III) и контрольной (IV) группах была выявлена достоверная (р<0,01) положительная динамика, однако значимого различия между группами не отмечалось, Таблица 5.

Таблица 5. Оценка по шкале 1лпс1тагк больных ИИ с ограниченным неврологическим дефицитом, основной и контрольной групп после курса лечения.

Группа III Группа IV

Разделы шкалы Макс, балл Основная (п=23) Контрольная (п=27) Р (III-IV)

M±SD

«Рука» 48 46,57 ±1,51 45,95 ±2,82 n/s

А «Запястье» 18 16,28 ±1,60 16,88 ±1,02 n/s

«Кисть» 48 44,00 + 2,82 43,63 ± 3,22 n/s

«Нога» 72 70,28 ±2,13 70,28 ±0,10 n/s

Итог по разделу А 186 177,13 ±7,75 176,74 ±6,02 n/s

В «Быстрота движений» 24 21,28 ±0,75 21,24 ±1,26 n/s

Итог по разделам А+В 210 198,41 ± 8,50 197,98 ±9,08 n/s

С «Подвижность» 27 26,14 ±1,21 25,02 ±1,55 <0,01

D «Баланс» 19 17,71 ±1,56 16,23 ±1,85 ■ <0,01

Е «Чувствительность» 52 50,28 ±0,13 48,24 ±2,02 <0,01

F «Движения в суставах» 104 104,00 104,00 n/s

G «Боль» 34 33,57 ±1,13 33,02 ± 0,08 <0,01

Общий балл по шкале 446 430,11 ±11,23 424,49 ±11,85 n/s

В основной группе общий прирост составил 9,74±1,52 баллов и был лучше

(р<0,01) чем в контрольной группе. Кроме того, прирост (р<0,01), по сравнению с контрольной группой, отмечался по дополнительным подшкалам: «С», «D», «Е», «G».

Значимая динамика внутри основной (III) и контрольной (IV) групп по подшкалам «А» - (р<0,05), включая промежуточные разделы (Рука) и (Кисть) - (р<0,01) и итоговом суммарном балле подшкал «А»+«В» (р<0,05) не была подтверждена при межгрупповом сравнении. Уровень повседневной активности по шкале Barthel увеличился (р<0,01), в обеих группах, Таблица 6.

Таблица 6. Оценка по шкале Barthel Index больных ИИ с ограниченным неврологическим дефицитом, основной и контрольной групп до и после курса.

Barthel Index Макс, балл III IV P

Основная (n=23) Контрольная (n=27)

M±SD

До 100 70,87 ±4,68 69,55 ± 2,23 n/s

После 82,20 ±3,81 79,20 ±1,93 <0,01

P <0,01 <0,01

Таким образом, анализируя данные, полученные при динамической оценке с помощью шкалы ЬШтагк, можно говорить, что регресс неврологического дефицита у больных основных групп (I) и (III) происходил в основном за счет увеличения мышечной силы и амплитуды движений в суставах (р<0,01).

Нужно отметить, что регресс двигательных нарушений происходил равномерно, как в руке так и ноге, но более отчетливая динамика отмечалась в двигательной

функции руки (р<0,01), причем в большей степени у больных с неврологическим дефицитом средней степени (I). В контрольных группах (II) и (IV) также омечались улучшения двигательной функции, связанные с проводимым лечением и процессами восстановления, но имели менее выраженный характер, особенно у больных с неврологическим дефицитом средней степени (II). У больных основных групп в раннем восстановительном периоде улучшение двигательных функций (р<0,01) при применении ЛК проявлялось, в основном, нарастанием мышечной силы и увеличением быстроты активных движений. Снижение мышечного тонуса у пациентов основных групп способствовало увеличению амплитуды движений, повышению общей двигательной активности и нормализации позы. Интересно, что более заметная динамика изменений мышечного тонуса отмечалась у больных с выраженной степенью этих нарушений.

Пациенты во время занятий в ЛК отмечали повышение общего тонуса, улучшение настроения, увеличение активности, появление уверенности в своих силах - это имело особое значение у больных с неврологическим дефицитом средней степени.

Нейрофизиологическое исследование двигательных нарушений с использованием магнитной стимуляции.

При проведении МС у больных ИИ в раннем восстановительном периоде, независимо от степени выраженности неврологического дефицита, отмечалось увеличение (р<0,01) порога вызывания (ПВ) Мс-ответа, который находился в пределах 80-90 % от максимальной мощности стимулятора. При этом в группе здоровых испытуемых Мс-ответ регистрировался при мощности магнитного поля в 30-40% от максимальной.

При анализе амплитудно-временных характеристик Мс-ответов получены результаты, соответствующие литературным данным (Куренков А.Л, 2001; ТготреКо 11., 2000, 2004). При МС моторной коры пораженного полушария у больных на 2-3 неделе от развития заболевания были выявлены нарушения всех показателей, отражающих функциональное состояние центральных мотонейронов и пирамидного пути: уменьшение амплитуды и полифазность Мс-ответа, увеличение его длительности, увеличение ВЦМП. При этом степень изменения амплитуды Мс-ответа и значение ВЦМП-П и ВЦМП-Ф соответствовали выраженности пареза. Наиболее значимым результатом явилось двустороннее (как на паретичной, так и на интактной сторонах) увеличение ВЦМП и показателя АФ, а так же снижение амплитуды Мс-ответа на стороне пераза в сопоставимых по степени двигательных нарушений группах больных ИИ.

и

Больные с неврологическим дефицитом средней степени.

При сравнительном изучении параметров МС на стороне пареза в основной и контрольной группах отмечалось увеличение (р<0,01) ВОМП, ВЦМП-П и ВЦМП-Ф, показателя ДФ, снижение амплитуды Мс-ответа, при этом длительность Мс-ответа значимо не изменялась. На интактной стороне результатом исследования явилось увеличение (р<0,05) ВЦМП-П, и показателя ДФ (р<0,01), Таблица 7.

Таблица 7. Амплитудно-временные характеристики Мс-ответа в группах больных ИИ с неврологическим дефицитом средней степени, при исходном исследовании.

Параметры Мс-ответа Группы больных ишемическим инсультом Здоровые испытуемые (п=25) Р

1-2 1-3 2-3

Основная (п=25) Контрольная (п=25)

1 2 3

Парстичная сторона (М±8Б)

ПВ, (%) 90,50 ±3,91 91,60 ±4,82 56,04 ± 6,25 <0,01 <0,01

ВОМП, (мс) 27,11 ±5,62 26,86 ±6,31 21,92 ±1,99 п/$ <0,01 <0,01

ВПМП, (мс) 15,00 ± 1,25 14,80 ± 2,03 14,62 ±1,56 п/5 П/5 пЛ

ВЦМП-П, (мс) 12,11 ±4,87 12,06 ±3,16 7,29 ± 1,75 п/я <0,01 <0,01

ВЦМП-Ф, (мс) 9,80 ± 3,99 10,03 ± 3,63 6,49 ±1,84 п/в <0,01 <0,01

Д Ф, (мс) 2,31 ± 1,80 2,03 ±1,20 0,80 ±0,93 <0,01 <0,01

Амплитуда, (мВ) 1,26 ± 1,14 1,26 ±1,03 3,17 ± 1,25 п/в <0,01 <0,01

Длительность, (мс) 7,37 ±2,97 7,85 ±3,15 8,25 ± 2,90 п/в пЛ п/5

Интактная сторона (М±80)

ПВ, (%) 52,1 ±7,18 54,61 ±4,72 56,04 ±6,25 п/в П/5

ВОМП, (мс) 21,6± 1,21 21,3 ±0,06 21,92 ±1,99 п/5 П/5 п 1$

ВПМП, (мс) 13,65 ±1,06 13,13 ±1,36 14,62 ±1,56 П/5 П/5

ВЦМП-П, (мс) 7,95 ± 0,79 8,17± 1,13 7,29 ±1,75 П/з <0,05 <0,05

ВЦМП-Ф, (мс) 6,52 ±0,86 6,35 ± 0,37 6,49 ±1,84 П/5 п/в п/5

Л Ф, (мс) 1,43 ± 0,57 1,82 ±0,21 0,8 ± 0,93 Ыг <0,01 <0,01

Амплитуда, (мВ) 3,85 ±1,27 3,61 ± 1,06 3,17 ±1,25 п/в пЛ п/5

Длительность, (мс) 8,15 ±2,24 7,95 ± 2,07 8,25 ± 2,90 п* пй

Динамическое изучение параметров МС у больных ИИ основной группы с неврологическим дефицитом средней степени, проводилось на 4-5 неделе от начала заболевания, после завершения реабилитационных мероприятий. На стороне пареза отмечалось уменьшение (р<0,05) ПВ Мс-ответа, уменьшение ВЦМП-П и ВЦМП-Ф, однако показатель ДФ, амплитуда и общая длительность Мс-ответа значимо не изменялись.

На интактной стороне выявлено увеличение ВЦМП-П и ВЦМП-Ф (р<0,05) и показателя ДФ (р<0,01). Эти изменения носили взаимосвязанный характер за счет увеличения ВОМП (р<0,01). На интактной стороне амплитуда Мс-ответа и общая

длительность Мс-ответа значимо не изменялась.

Нужно отметить, что у 4 (16%) больных основной группы с относительно клинически выраженным (внутри группы) двигательным дефицитом при выполнении МС отмечался полный блок моторного проведения, ВМО не был зарегистрирован даже в тесте фасилитации. Следовательно, параметры МС у больных ИИ соответствуют степени неврологического дефицита, что согласуется с результатами исследований проведенных на кафедре ранее (Гехт А.Б., 1993; Селихова М.В., 1993). Кроме того, при локализации ишемического очага в коре головного мозга ВМО может отсутствовать в 50% случаев и более, что было подтверждено у этих больных в сопоставлении МС с клиническими данными и результатами МРТ.

В контрольной группе, как на стороне пареза, так и на интактной стороне значимых, по сравнению с исходными, изменений амплитудно-временных Мс-ответа не было.

Таблица 8. Амплитудно-временные характеристики Мс-ответа в группах больных ИИ с неврологическим дефицитом средней степени, после курса лечения и группе здоровых испытуемых.

Параметры Мс-ответа Группы больных ишемнческим инсультом Здоровые испытуемые (п=25) Р

1-2 1-3 2-3

Осповная (п=21) Контрольная (п=20)

1 2 3

Па ретичная сторона (M±SD)

ПВ, (%) 87,77 ±4,40 90,55 ± 7,28 56,04 ±6,25 n/s <0,01 <0,01

ВОМП, (мс) 25,88 ±5,37 25,12 ±4,45 21,92 ±1,99 nIs <0,01 <0,01

ВПМП, (мс) 17,12 ±4,39 13,82 ± 3,01 14,62 ± 1,56 n/s <0,01 n/s

ВЦМП-П, (мс) 8,76 ±3,26 11,30 ±3,62 7,29 ±1,75 <0,05 <0,05 <0,01

ВЦМП-Ф, (мс) 5,65 ± 4,42 8,83 ± 1,24 6,49 ±1,84 <0,05 n/s <0,01

А Ф, (мс) 3,11 ±1,88 2,47 ±1,80 0,8 ± 0,93 n/s <0,01 <0,01

Амплитуда, (мВ) 1,82 ±1,35 1,02 ± 1,08 3,17 ±1,25 <0,05 <0,01 <0,01

Длительность, (мс) 7,91 ±2,85 6,33 ± 3,52 8,25 ± 2,90 n/s n/s <0,05

Интактная сторона (M±SD)

ПВ, (%) 64,80 ±6,13 54,21 ± 3,25 56,04 ±6,25 n/s n/s n/s

ВОМП, (мс) 21,70 ±1,07 21,32 ±1,20 21,92 ±1,99 n/s n/s n/s

ВПМП, (мс) 13,81 ±2,03 14,71 ± 1,02 14,62 ± 1,56 n/s n/s n/s

ВЦМП-П, (мс) 7,89 ±1,06 6,61 ±2,21 7,29 ± 1,75 <0,05 n/s n/s

ВЦМП-Ф, (мс) 7,01 ±0,62 6,02 ±0,53 6,49 ± 1,84 <0,01 n/s n/s

Л Ф, (мс) 0,88 ± 0,37 0,59 ± 0,43 0,8 ± 0,93 <0,05 n/s n/s

Амплитуда, (мВ) 3,17 ±1,60 3,72 ± 1,59 3,17 ± 1,25 n/s n/s n/s

Длительность, (мс) 7,94 ± 2,08 7,36 ± 1,13 8,25 ± 2,90 n/s n/s n/s I

При межгрупповом сравнении на стороне пареза в основной группе отмечалось уменьшение (р<0,05) ВЦМП-П и ВЦМП-Ф при этом значимого изменения показателя

ДФ не выявлено. При увеличении (р<0,05) амплитуды Мс-ответа общая длительность Мс-ответа не изменялась, Таблица 8.

На интактной стороне результатом явилось увеличение ВЦМП-П (р<0,05) и ВЦМП-Ф (р<0,01), а также увеличение показателя ДФ (р<0,05).

При проведении корреляционного анализа показателей степени неврологического дефицита по шкале 1лп<1тагк с параметрами Мс-отвегов при исходном исследовании наиболее важные результаты получены по основной подшкале 1лпс1тагк (Рука) с ВОМП и ВЦМП. Так, выявлены достоверные (р<0,01) корреляции между подшкалой Lindmaгk (Рука) и ВОМП в покое (11=0,55) и в тесте фасилитации (Л=0,48; р<0,05), а так же подшкалой Ыпётагк (Рука) и ВЦМП-П (Я=0,64; р<0,01) и ВЦМП-Ф (11=0,50; р<0,05). При повторном исследовании, после курса лечения, установлены следующие достоверные корреляции: ЬЫтагк (Рука) и ВОМП (11=0,56; р<0,01), а так же ЬЫтагк (Рука) и ВЦМП-Ф (11=0,48; р<0,05). В контрольной группе, достоверных корреляций выявлено не было.

Больные с ограниченным неврологическим дефицитом.

На стороне пареза в основной и контрольной группах отмечалось увеличение (р<0,01) ВОМП, ВЦМП-П и ВЦМП-Ф, показателя ДФ, снижение амплитуды Мс-ответа, уменьшение общей длительности Мс-ответа. На интактной стороне, по сравнению со здоровыми испытуемыми, изменений амплитудно-временных Мс-ответа не выявлено, Таблица 9.

Повторное исследование выполнялось на 4-5 неделе от начала заболевания, после завершения реабилитационных мероприятий. В основной группе на стороне пареза выявлено уменьшение (р<0,05) ВЦМП-П при этом ВЦМП-Ф и показатель ДФ значимо не изменялись. Увеличилась амплитуда (р<0,05) и общая длительность (р<0,01) Мс-ответа. Однако уменьшения ПВ по сравнению с исходным исследованием не выявлено.

На интактной стороне выявлено уменьшение (р<0,01) как ВЦМП-П так и ВЦМП-Ф, увеличение показателя ДФ (р<0,05). На интактной стороне амплитуда и общая длительность Мс-ответа значимо не изменялись.

У 2 (8,7%) больных основной группы с относительно выраженным двигательным дефицитом (внутри группы) при выполнении МС отмечался полный блок моторного проведения.

При межгрупповом сравнении на стороне пареза в основной группе отмечалось уменьшение (р<0,05) ВЦМП-П, а так же ВЦМП-Ф, при этом значимого изменения показателя ДФ не было.

Таблица 9. Амплитудно-временные характеристики Мс-ответа в группах больных ИИ с ограниченным неврологическим дефицитом, при исходном исследовании.

Параметры Мс-ответа Группы больных ишемическим инсультом Здоровые испытуемые (п=25) Р

1-2 1-3 2-3

Основная (п=23) Контрольная (п=22)

1 2 3

Па ретичная сторона (М±81))

ПВ, (%) 82,22 ± 5,65 90,30 ± 2,82 56,04 ± 6,25 П/5 <0,01 <0,01

ВОМП, (мс) 32,31 ±6,87 30,81 ±2,14 21,92 ± 1,99 п/5 <0,01 <0,01

ВПМП, (мс) 18,52 ±5,59 17,16 ±3,66 14,62 ± 1,56 пД <0,01 <0,01

ВЦМП-П, (мс) 13,79 ±5,23 . 13,65 ±4,34 7,29 ±1,75 П/5 <0,01 <0,01

ВЦМП-Ф, (мс) 9,45 ±4,12 11,03 ±2,86 6,49 ±1,84 пД <0,01 <0,01

А Ф, (мс) 4,34 ±4,17 2,62 ±2,11 0,8 ± 0,93 п/в <0,01 <0,01

Амплитуда, (мВ) 0,55 ± 0,65 0,81 ±0,18 3,17 ± 1,25 а/5 <0,01 <0,01

Длительность, (мс) 5,25 ±1,56 5,12 ± 2,81 8,25 ±2,90 П15 <0,01 <0,01

Интактная сторона (М±8Б)

ПВ,(%) 58,92 ±6,18 57,13 ± 6,08 56,04 ± 6,25 п/5 п/5 П/5

ВОМП, (мс) 21,62 ± 1,31 22,74 ±2,11 21,92 ± 1,99 п/5 л/! п/я

ВПМП, (мс) 14,03 ±1,15 14,13 ± 1,82 14,62 ±1,56 11/5 п/5 п/Ч

ВЦМП-П, (мс) 7,59 ±1,82 8,61 ± 1,08 7,29 ± 1,75 п/в и* 11/5

ВЦМП-Ф, (мс) 7,13 ±1,01 7,03 ± 2,03 6,49 ±1,84 П/5 п.* п/5

А Ф, (мс) 0,46 ±0,38 1,58 ±0,15 0,8 ± 0,93 п/5 П/5 п/в

Амплитуда, (мВ) 3,15 ±1,06 3,75 ± 1,03 3,17± 1,25 п/$ п/$ п/х

Длительность, (мс) 7,78 ±2,82 8,08 ±2,13 8,25 ±2,90 11/5 П/5 П/5

Выявлено увеличение (р<0,05) общей длительности Мс-ответа при этом амплитуда

Мс-ответа значимо не изменялась.

На интактной стороне по сравнению с контрольной группой значимых изменений амплитудно-временных характеристик ВМО не выявлено, Таблица 10.

При проведении корреляционного анализа в основной группе больных наиболее важные результаты получены по основной подшкале Ппётагк (Рука) с ВОМП и ВЦМП. Так, выявлены достоверные корреляции между подшкалой Ппётагк (Рука) и ВОМП в тесте фасилитации (11=0,48; р<0,05), а так же подшкалой Ьтётагк (Рука) и ВЦМП-Ф (11=0,50; р<0,05). При повторном исследовании, после курса лечения, установлены следующие достоверные корреляции: подшкала 1лпс1тагк (Рука) и ВОМП (11=0,56; р<0,01), а так же подшкала Ппётагк (Рука) и ВЦМП-Ф (11=0,48; р<0,05).

В контрольной группе достоверных корреляций выявлено не было. Таким образом, у больных ИИ при МС на стороне пареза отмечается увеличение (р<0,01) ПВ Мс-ответа, а разница по сравнению со здоровыми испытуемыми, может составлять до 35%.

Таблица 10. Амплитудно-временные характеристики Мс-ответа в группах больных ИИ с ограниченным неврологическим дефицитом, после курса лечения и группе здоровых испытуемых.

Параметры Мс-ответа Группы больных ишемическим инсультом Здоровые испытуемые (п=25) р

1-2 1-3 2-3

Основная (п=20) Контрольная (п=20)

1 2 3

Паретичная сторона (М±80)

ПВ, (%) 82,77 ±5,06 82,23 ±5,16 56,04 ± 6,25 п/в П/5 П/5

ВОМП, (мс) 29,17 ±4,84 29,92 ± 3,08 21,92 ± 1,99 пЛ п/в п/в

ВПМП, (мс) 18,74 ±3,87 17,23 ±2,37 14,62 ± 1,56 п/я П/8 п/в

ВЦМП-П, (мс) 10,43 ±3,72 12,69 ±3,02 7,29 ±1,75 <0,05 пЛ п/в

ВЦМП-Ф, (мс) 7,80 ±4,74 10,08 ±2,30 6,49 ± 1,84 <0,05 п/8 П/5

Д Ф, (мс) 2,63 ±4,39 2,61 ±2,02 0,80 ±0,93 11/5 п/8

Амплитуда, (мВ) 0,84 ±0,08 0,85 ±0,36 3,17 ±1,25 п/я п/в п/в

Длительность, (мс) 7,65 ±3,71 5,41 ±1,88 8,25 ±2,90 <0,05 П/5 п/я

Интактная сторона (М±8Б)

ПВ, (%) 55,16 ±3,66 58,02 ±4,55 56,04 ±6,25 11/& п/в

ВОМП, (мс) 20,72 ±2,16 21,44 ±1,52 21,92 ±1,99 п1$ п/8

ВПМП, (мс) 15,01 ± 1,24 13,22 ± 2,36 14,62 ±1,56 Ыг п/$ пк

ВЦМП-П, (мс) 5,71 ±1,62 8,22 ±2,14 7,29 ±1,75 п/в п/я пУз

ВЦМП-Ф, (мс) 5,03 ± 1,22 7,20 ± 1,40 6,49 ±1,84 п/ь Л/5 п,^

А Ф, (мс) 0,68 ± 0,36 1,02 ±0,15 0,80 ±0,93 п/5 п/8 П/5

Амплитуда, (мВ) 3,04 ± 1,82 3,12 ±0,48 3,17 ± 1,25 п/в п/> 11/8

Длительность, (мс) 6,86 ±1,08 7,12 ±2,22 8,25 ±2,90 п/8 П/8 П/5

Нарушение функционального состояния центральных мотонейронов и пирамидного пути характеризуется увеличением ВОМП, а следовательно, и

двустороннее увеличение (р<0,05) ВЦМП (как в покое, так и в тесте фасилитации), а так же увеличением показателя ДФ. Однако в некоторых наблюдениях отмечается клинико-физиологическая диссоциация: несоответствие степени выраженности двигательного дефицита параметрам Мс-ответа. Так, у сопоставимых по степени пареза пациентов одном случае, наблюдалось характерное изменение амплитудно-временных характеристик Мс-ответа, а в другом, при выполнении МС отмечался полный блок моторного проведения и ВМО не был зарегистрирован даже в тесте фасилитации. Полученные результаты, могут свидетельствовать о том, что у больных ИИ выявляемые при МС увеличение ВОМП и ВЦМП определяются не только наличием ишемического очага, но и особенностями функционального состояния головного мозга.

Основные критерии к проведению занятий в лечебном костюме аксиального нагружения с больными инсультом

Основными показаниями для занятий в JIK можно считать: ИИ в раннем восстановительном периоде совместно с медикаментозным лечением, а также ИИ в позднем восстановительном периоде без сформированного грубого двигательного дефицита; двигательный дефицит не менее 3 баллов по шкале Столяровой Л.Г. с сохранением возможности самостоятельного передвижения с опорой или без нее; отсутствие противопоказаний к занятиям в ЛК.

К противопоказаниям относятся общие ограничения к проведению занятий ЛФК, а так же: нарушение функции тазовых органов; выраженные нарушение равновесия; выраженные интеллектуально-мнестические или афатические расстройства с отсутствием полноценного контакта с больным; ожирение III - IV степени; остеопороз.

Особенности использования и проведения занятий в лечебном костюме у больных ишемическим инсультом

Достаточное ознакомление медперсонала с устройством Ж с тренировкой навыков по регулировке ЛК по росту и объему; тестирование с применением объективных количественных шкал для динамического контроля в процессе занятий; использование приспособлений для фиксации частей тела (обувь, ортезы, шины, лонгеты); для исключения прямого контакта с телом пациента ЛК надевается на хлопчатобумажное белье; перед занятием в ЛК пациент должен опорожнить мочевой пузырь и кишечник; для закрепления двигательных стереотипов целесообразны ежедневные занятия.

Заключение

Использование в реабилитации постинсультных больных средств космической медицины открыло новые возможности восстановления этой категории больных. Лечебный костюм аксиального нагружения - это принципиально новый подход к восстановлеению двигательных функций после инсульта. Традиционные методы предполагают, достаточно пассивное участие больного в процессе лечения, а при использовании ЛК пациент активно вовлечен в реабилитационный процесс, учитывая особенности самой методики. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий с использованием Ж, продемонстрировала достоверное (р<0,01) его влияние на уменьшение степени неврологического дефицита, увеличение мышечной силы и степени повседневной бытовой активности. При этом максимальный прирост (р<0,01) мышечной силы наблюдался в ipynne больных с неврологическим дефицитом средней степени тяжести.

При динамическом анализе двигательной функции, связанной с выполнением активных движений, а также с выполнением быстрых переменных движений, после

17

курса занятий получены достоверные (р<0,01) результаты демонстрирующие высокую эффективность реабилитационной программы с использованием Ж. Общий прирост по шкале 1лпс1тагк в группе пациентов с неврологическим дефицитом средней степени составил 25,75±8,31 баллов, а в группе пациентов с ограниченным неврологическим дефицитом 9,74±1,52 баллов. При этом увеличение мышечной силы в группе пациентов с неврологическим дефицитом средней степени сопровождалось достоверным (р<0,01), по сравнению с исходным исследованием, увеличением амплитуды движений в суставах.

У пациентов с меньшими сроками от начала заболевания, в раннем восстановительном периоде, до появления характерных расстройств, связанных с изменениями в суставах, связках и мышцах результаты лечения были лучше. Проведение занятий в Ж, а так же повторные курсы процедур могут предотвращать нарастание спастичности и развитие контрактур, уменьшают болевой синдром в паретичной конечности.

У больных в раннем восстановительном периоде улучшение двигательных функций при применении ЛК проявлялось, в основном, нарастанием мышечной силы и увеличением быстроты активных движений. Клиническая эффективность процедур была отмечена у 68% пациентов, которые стали лучше передвигаться и значительно достоверно увеличили возможности самообслуживания. По шкале ВагШе! установлено, что у 40% пациентов отсутствовали существенные нарушения жизнедеятельности, несмотря на наличие симптомов болезни, они были способны выполнять большинство обычных повседневных обязанностей. Различия в состоянии пациентов до и после курса занятий в Ж в группе больных с неврологическим дефицитом средней степени были статистически значимыми (р<0,01). Снижение мышечного тонуса у пациентов основных групп способствовало увеличению амплитуды движений, повышению общей двигательной активности и нормализации позы. Интересно, что более заметная динамика изменений мышечного тонуса отмечалась у больных с выраженной степенью этих нарушений, в то время как в контрольных группах, наоборот, имелась тенденция к повышению мышечного тонуса.

Больные инсультом, как правило, имеют отягощенный соматический фон в виде ИБС, СД и др. Кроме того, возраст и пол пациентов влияют на темпы и степень восстановления нарушенных функций. Большая эффективность восстановительного лечения отмечается при минимальной выраженности сопутствующих заболеваний, факторов риска и меньшем их сочетании. Пациенты во время занятий в ЛК отмечали повышение общего тонуса, улучшение настроения, увеличение активности, появление уверенности в своих силах - это имело особое значение для больных с выраженным двигательным дефицитом.

Эффективность прн использовании ЛК можно объяснить функциональной реорганизацией, которая возможна благодаря полифункциональности нейронов и пластичности нервной системы (Крыжановский Г.Н., 1997). Благодаря «анатомическому» расположению ЭНЭ Ж формируется мощный афферентный, гиперстимулирующий проприоцептивный поток импульсации, который оказывает нормализующее действие на двигательные структуры ЦНС, активизируя тем самым процессы компенсации, ускоряя выработку правильного двигательного стереотипа.

При сопоставимой степени неврологического дефицита пациенты с поражением правого полушария имели худшие темпы восстановления двигательных функций. Это может быть связано с большей выраженностью у правополушарных пациентов специфических психопатологических синдромов: синдром половинного невнимания, нарушение схемы тела, нарушение зрительно-моторной координации и др. (Кадыков A.C., Черникова Л.А., 2000).

Оптимальное для средней степени восстановление происходит при повышении мышечного тонуса к 3-4 неделе инсульта не более 2 баллов по шкале Ashworth что, возможно, имеет компенсаторное значение. Высокая спастичность более 3 баллов к 34 неделе инсульта не имеет компенсаторной роли в восстановлении двигательной функции и, как и стойкая гипотония, является прогностически неблагоприятной. Мышечная гипотония, сопровождающая двигательный дефект при ИИ коррелирует с нарушением глубокой чувствительности (Лебедева Н.В., 1978), что может нарушать процессы обратной афферентации и снижать эффективность занятий в Ж.

Наиболее эффективным следует считать применение Ж у больных с выраженным парезом и высоким мышечным тонусом на сроках инсульта от 3 недель до полугода и у больных с умеренно выраженным парезом с преобладанием спастики над парезом.

По данным электронейрофизиологического исследования, при проведении MC у больных ИИ в раннем восстановительном периоде, независимо от степени неврологического дефицита, отмечалось увеличение (р<0,01) ПВ Мс-ответа. При MC моторной коры пораженного полушария у больных на 2-3 неделе от развития заболевания были выявлены нарушения характеризующие процессы происходящие в мотонейронах при ишемическом повреждении и отражающие функциональное состояние центральных мотонейронов и пирамидного пути: уменьшение амплитуды и полифазность ВМО, увеличение длительности ВМО, увеличение ВЦМП. При этом степень изменения амплитуды Мс-ответа и значение ВЦМП-П (R=0,64; р<0,01) и ВЦМП-Ф (R=0,50; р<0,05) соответствовали выраженности пареза. Кроме того, было выявлено двустороннее (как на паретичной, так и на интактной сторонах) увеличение (р<0,01) ВЦМП и показателя ДФ, а так же снижение амплитуды Мс-ответа на стороне

пареза в сопоставимых по степени выраженности двигательных нарушений группах больных ИИ. Динамический внутригрупповой анализ параметров МС проводился на 4-5 неделе от начала заболевания, после завершения курса занятий в Ж. На стороне пареза выявлено уменьшение (р<0,05) ПВ Мс-ответа по сравнению с исходным исследованием. Выявлено уменьшение, по сравнению с исходным исследованием, как ВЦМП-П (р<0,05), так и ВЦМП-Ф (р<0,01). Однако показатель АФ, амплитуда и длительность Мс-ответа значимо не изменялись. При межгрупповом сравнении на стороне пареза в основной группе отмечалось уменьшение (р<0,05), как ВЦМП-П, так и ВЦМП-Ф, при этом значимого изменения показателя ДФ не было. Выявлено увеличение (р<0,05) амплитуды Мс-ответа, при этом длительность Мс-ответа значимо не изменялась.

В группе больных ИИ с ограниченным неврологическим дефицитом на стороне пареза выявлено достоверное (р<0,05), по сравнению с исходным исследованием, уменьшение ВЦМП-П, при этом ВЦМП-Ф и показатель ДФ значимо не изменялись. Увеличилась амплитуда (р<0,05) и длительность (р<0,01) Мс-ответа. Однако снижения ПВ Мс-ответа по сравнению с исходным исследованием не было.

При межгрупповом сравнении на стороне пареза в основной группе отмечалось уменьшение (р<0,05), как ВЦМП-П, так и ВЦМП-Ф, при этом значимого изменения показателя ДФ не выявлено. Увеличение (р<0,05) длительности Мс-ответа не сопровождалось значимым изменением амплитуды Мс-ответа.

Достоверные корреляции между временными (скоростными) параметрами Мс-ответа и степенью двигательной дефицита подтверждают возможность восстановления нарушенной функции при условии наличия сохранных проводящих структур головного мозга. Однако может иметь место клинико-физиологическая диссоциация: несоответствие степени выраженности двигательного дефицита параметрам Мс-ответа. Это может свидетельствовать о том, что увеличение ВОМП и ВЦМП определяются не только наличием ишемического очага, но и особенностями функционального состояния головного мозга, а также процессами пластичности нервной системы с вовлечением в процесс восстановления областей коры головного мозга, не вовлекаемых в процесс возбуждения при направленной одиночной МС.

Таким образом, результаты клинико-нейрофизиологического исследования показали целесообразность применения Ж в реабилитации больных в раннем восстановительном периоде ИИ. Включение ЛК в программу реабилитации, способствует увеличению мышечной силы и амплитуды движений в суставах, улучшению координации движений, передвижению и расширению повседневной бытовой активности. Использование Ж позволяет повысить эффективность лечения и создает возможность для организации специализированной службы.

20

Выводы

1. Применение Ж у больных с двигательными нарушениями в раннем восстановительном периоде ИИ способствует уменьшению выраженности неврологического дефицита, повышая степень восстановления у 68% пациентов. У 40% пациентов увеличиваются возможности в повседневной бытовой активности по шкале Barthel. При этом степень и темпы восстановления достоверно (р<0,01) выше у пациентов с неврологическим дефицитом средней степени.

2. При использовании Ж нормализуется функциональное состояние нейромоторного аппарата, что сопровождается достоверным (р<0,01) изменением амплитудно-временных характеристик в виде уменьшения ВОМП и ВЦМП-П и ВЦМП-Ф, а также уменьшением общей длительности и увеличением амплитуды Мс-ответа.

3. У больных ИИ с двигательными нарушениями с различной степенью выраженности неврологического дефицита, степень пареза в руке по шкале Lindmark, коррелирует с величиной ВОМП и ВЦМП-П и ВЦМП-Ф с ш. abductor policis brevis при МС, что может использоваться для определения реабилитационного прогноза пациентов.

4. Клиническое уменьшение степени пареза у 12% пациентов не сопровождалось нейрофизиологическими изменениями. Отмеченная клинико-физиологическая диссоциация, по-видимому, связана с процессами пластичности моторной системы и вовлечением в восстановление функции областей коры головного мозга иной локализации, не вовлекаемых в процесс возбуждения при одиночной МС.

Практические рекомендации

1. Использование Ж целесообразно включать в программу двигательной реабилитации больных ИИ для расширения комплекса восстановительного лечения, увеличения двигательной и бытовой активности пациентов. Метод успешно дополняет традиционные методы немедикаментозного лечения, такие как - ЛФК, механотерапия, физиотерапевтические процедуры и массаж, а так же сочетается с медикаментозной терапией, используемой для лечения последствий инсульта. Использование Ж возможно в стационарных и амбулаторных условиях с тренирующей целью для повышения толерантности к физической нагрузке пациентов, перенесших инсульт.

2. У больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде желательно использование неинвазивного нейрофизиологического метода -магнитной стимуляции, с целью оценки степени и характера поражения двигательных проводящих путей. Проведение магнитной стимуляции позволяет объективизировать динамику клинической картины, имеет диагностическую и прогностическую значимость.

3. При проведении магнитной стимуляции у больных ишемическим инсультом следует обращать внимание на наличие, величину и изменение амплитуды Мс-ответа, как характеристику выраженности пареза, а так же на ВОМП и ВЦМП, как характеристику функционального состояния моторной системы и локализации патологического очага.

4. Для динамической оценки степени неврологического дефицита, определения реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза больных ишемическим инсультом целесообразно комплексное клинико-неврологическое исследование с использованием тестирования по объективным количественным шкалам измеряющим степень двигательных нарушений и уровень функциональной независимости пациента.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Боголепова А.Н., Гехт А.Б., Доржиева Н.Н., Галанов Д.В., Сорокина И.Б. Профилактика повторных ишемических инсультов // Материалы VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2001 - С.74-75.

2. Григорьев А.И., Гусев Е.И., Гехт А.Б., Козловская И.Б., Тихомиров Е.П., Селихова М.В., Серкин Г.В., Вялкова А.Б., Чикина Е.С., Галанов Д.В. Применение корригирующего костюма в реабилитации больных с двигательными нарушениями // Материалы VIII Всероссийского Съезда неврологов. - Казань, 2001 - С.429-430.

3. Гусев Е.И., Григорьев А.И., Козловская И.Б., Гехт А.Б., Серкин Г.В., Чикина Е.С., Галанов Д.В. Новые технологии в реабилитации неврологических больных // Материалы XII научной конференции по космической биологии и авиакосмической медицине. - Москва, 2002 - C.I26-127.

4. Гусев Е.И., Шимригк К., Хаас А., Гехт А.Б., Боголепова А.Н., Доржиева Н.Н., Галанов Д.В. Банк данных ишемического инсульта: основные результаты // Неврологический журнал. - 2002. - N.7 (4). - С.8-11.

5. Вялкова А.Б., Гусев Е.И., Гехт А.Б., Павлов Н.А., Галанов Д.В. Применение бетагистина в лечении головокружения у больных после инсульта // Материалы X Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2003- С.74.

6. Козловская И.Б., Саенко И.В., Гехт А.Б., Галанов Д.В., Тихомиров Е.П., Сорокина Е.И., Миллер Т.Ф. Внедрите в практику лечения и реабилитации больных с двигательными нарушениями метода опорной стимуляции // Материалы научной конференции «Фундаментальные науки - медицине». - Москва, 2004. - С. 147-148.

7. Саенко И.В., Миллер Т.Ф., Гехт А.Б., Галанов Д.В., Тихомиров Е.П., Козловская И.Б. Костюм аксиального нагружения как средство реабилитации больных ишемическим инсультом // Материалы научной конференции «Фундаментальные науки- медицине». - Москва, 2004. - С. 153-154.

8. Miller Т., Ivanov О., Galanov D., Guekht A., Sayenko I. The method of mechanic stimulation of the support zones as a way to maintain activity of the tonic muscular system during functional support deprivation // In book "Motor Control". Academic Publishing House, Edit.: N Gantchev & GN Gantchev. Sofia. 2005. - P. 200-207.

9. Miller Т., Ivanov O., Galanov D., Guekht A., Sayenko I. The method of support stimulation as a way to maintain activity of the tonic muscular system during functional support deprivation // Journal of Gravitational Physiology - 2005. -Vol. 12(1). - P. 149-150.

10. Miller Т., Ivanov О., Galanov D., Guekht A., Sayenko I. The method of mechanic Stimulation of the support zones of soles as a way to maintain activity of the tonic muscular system during functional support deprivation // Motor Control Conference Book "From basic motor control to functional recovery IV". - 2005. - P. 200-207.

11. Гехт A.B., Вялкова А.Б., Галанов Д.В. Клинико-неврологический и стабилометрический анализ эффективности бетагистина (бетасерка) при головокружении у больных в восстановительном периоде инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2005. - N.15. - С.32-38.

12. Гусев Е.И., Григорьев А.И., Козловская И.Б., Гехт А.Б., Саенко И.В., Галанов Д.В. Новые технологии в реабилитации неврологических больных // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С.115.

13. Гехт А.Б., Селихова М.В., Галанов Д.В., Серкин Г.В., Гусев Е.И. Возможности нейрофизиологического анализа моторных нарушений при болезни Паркинсона // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С.131.

14. Козловская И.Б., Миллер Т.Ф., Иванов О.Г., Галанов Д.В., Саенко И.В., Галанова A.A., Гехт А.Б. Влияние метода опорной стимуляции на жесткостные свойства мышц голени у больных ишемическим инсультом // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С.421.

15. Павлов H.A., Белоусов Ю.Б., Галанов Д.В., Гехт А.Б. Фармакоэкономическое исследование применения метаболически активных препаратов в восстановительном лечении ишемического инсульта // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. -Ярославль, 2006. - С.455.

16. Гехт А.Б., Гудкова A.A., Сорокина И.Б., Павлов H.A., Галанов Д.В., Кудухова К.И. Анализ динамики клинико-неврологических и найропсихологических нарушений на фоне приема препарата акатинол мемантин у больных пожилого возраста с сосудистыми когнитивными нарушениями // Материалы научной конференции «Реабилитолог в XXI веке». - Москва, 2007,- С. 104-105.

17. Гехт А.Б., Павлов H.A., Галанов Д.В., Гудкова A.A., Попов Г.Р. Восстановительная терапия у больных, перенесших ишемический инсульт: клинико-фармакоэкономические особенности // Материалы научной конференции «Реабилитолог в XXI веке». - Москва, 2007 - С. 105-106.

18. Гехт А.Б., Козловская И.Б., Галанова A.A., Галанов Д.В., Авдеева М.А. Метод опорной стимуляции в реабилитации больных ишемическим инсультом с двигательными нарушениями // Материалы научной конференции «Реабилитолог в XXI веке». - Москва, 2007.- С. 107-108.

19. Гехт А.Б., Гусев Е.И., Григорьев А.И., Козловская И.Б., Саенко И.В., Галанов Д.В., Миллер Т.Ф., Галанова A.A., Авдеева М.А. Новые технологии в реабилитации неврологических больных // Материалы научной конференции «Современные аспекты нейрореабилитации». - Москва, 2007 - С. 7-8.

20. Гусев Е.И., Гехт А.Б., Белоусов Ю.Б., Павлов H.A., Галанов Д.В., Попов Г.Р., Мильчакова JI.E. Клинические и фармакоэкономические особенности применения церебролнзина в восстановительном лечении ишемического инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2007. - N.10. - С.26-33.

21. Козловская И.Б., Мугутдинова З.Ш., Галанов Д.В., Смольянинов А.Ю., Уварова A.B., Гехт А.Б. Клннико-стабилометрическая характеристика применения лечебного костюма «Регент» у больных ишемическим инсультом // Материалы научной конференции по спортивной медицине «SPORTMED». - Москва, 2009 - С. 67.

22. Галанов Д.В., Гехт А.Б., Галанова A.A., Авдеева М.А., Саенко И.В., Мугутдинова З.Ш. Метод опорной стимуляции в восстановительном лечении больных ишемическим инсультом // Материалы XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2010 - С. 73.

23. Мугутдинова З.Ш., Козловская И.Б., Галанов Д.В., Уварова A.B., Гехт А.Б. Метод динамической проприокоррекции у больных ишемическим инсультом (клинико-стабилометрические аспекты) // Материалы XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2010 - С.194-195.

24. Галанов Д. В., Козловская И. Б., Гехт А. Б., Мугутдинова 3. Ш., Галанова А. А., Авдеева М. А., Уварова А. В., Смольянинов А. Ю., Кондрин Р. Ю. Применение лечебных костюмов аксиального нагружения в нейрореабилитации // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2010. - N.8. - С. 26-29.

Список сокращений

АД - артериальное давление

ВМО - вызванный моторный ответ

ВОП - время общего проведения

ВПП - время периферического проведения

ВЦМП - время центрального моторного проведения

ВЦМП-П - время центрального моторного проведения в покое

ВЦМП-Ф - время центрального моторного проведения в тесте фасилитации

ДЦП - детский церебральный паралич

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ - ишемический инсульт

ИРК - индивидуальная реабилитационная карта

Ж - лечебный костюм

ЛП - латентный период

ЛФК - лечебная физкультура

МРТ - магнитно-резонансная томография

MC - магнитная стимуляция

Мс-ответ - потенциал действия мышцы при магнитной стимуляции

ОНМК- острое нарушение мозгового кровообращения

ОЭ - опорные элементы

ПВ - порог возбуждения

СД - сахарный диабет

СС - сегментарная стимуляция

ЦНС - центральная нервная система

ЦС - центральная стимуляция

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭНЭ - эластичные нагрузочные элементы

ДФ - показатель разности ДФ = (ВЦП-Ф) - (ВЦП-П)

?

Заказ №277. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Ишемический инсульт - одна из наиболее тяжелых форм сосудистой патологии головного мозга (Гусев Е.И., 2001). До 20 % всех неврологических больных страдают сосудистыми заболеваниями, у 23 % из них диагностируется мозговой инсульт (Варакин Ю. Я*., 1993).

Двигательные расстройства, возникающие в- результате поражения центрального мотонейрона, являются наиболее частыми и тяжелыми последствиями нарушения мозгового кровообращения (Боголепов Н.К., 1953; Скоромец A.A., 1982, 1996; Кадыков A.C., 1997, 2005; Устинова К.И., 2000; Cheng Р.Т. et al., 1998). Гемипарез в остром периоде инсульта выявляется у 80-90% больных (Bruno A.A., 2002), а примерно в 40-50% случаев, сочетается с сенсорными нарушениями. Кроме того, двигательные нарушения сопровождаются развитием неустойчивости вертикальной позы (Niam S., et al., 1999; Holt P.R:, et al., 2000), что часто является причиной падений (Forster A., et al., 1995) значительно ограничивая функциональные возможности и снижая уровень социальной активности больных. Затруднения в ведении больных могут возникать также из-за болевых синдромов различного генеза (Рябова В:С., 1986; Кадыков A.C., Черникова. Л.А., 1997, 2002; Тычкова Н.В., 1998; Green J., et al., 2002), депрессии или тревожности (Gainotti G., et al., 2001; Pohjasvaara T., et al., 2001), что необходимо учитывать, планируя реабилитационные мероприятия (Langhorne P., et al., 2000; Provinciali L., et al., 2002).

Остаточные явления перенесенного инсульта различной степени выраженности и характера-выявляются примерно у 2/3 больных (Kottke F.J., 1980; Feigenson J.S., 1999). Нарушения мозгового кровообращения занимают первое место в структуре первичной инвалидности среди неврологических больных (Виленский Б.С., 1995). Следует отметить, что инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного (Trigg В.,. et al., 1997; Clark M.S., et al., 1999; Mant J., et al., 2000; Tsouna-Hadjis E., et al., 2000), также велика нагрузка на медицинский персонал (Forster A., et al., 1996; Chiu L., et al., 1997; Jones A., et al., 1998; Porsdal V., et al., 1999; Roderick P., et al., 2001). Примерно 55% доживших до конца 3-го года после перенесенного инсульта в той или иной мере не удовлетворены качеством своей жизни (Asplund К., 1998). В то же время, своевременная и правильно организованная система реабилитации таких больных в значительной степени позволяет сохранить их социальные возможности и вернуть к трудовой деятельности (Боголепов Н.К., 1975; Виленский B.C., 1995; Feigenson J.S., 1999; Bruno A.A., 2002).

Особую категорию составляют больные, перенесшие инсульт, но не получившие полного и адекватного курса реабилитационных мероприятий в первые 6-12 месяцев после сосудистой катастрофы. В дальнейшем эти пациенты часто оказываются «за бортом» реабилитационного процесса, -считается, что в отдаленном периоде инсульта восстановительная терапия почти бесперспективна. При этом указывается не только на тяжесть сосудистых нарушений, выраженность сопутствующей патологии, но и на формировании стойкого, необратимого патологического стереотипа двигательных, речевых и иных функций. Однако по данным различных авторов у 80% больных перенесших инсульт реабилитационные мероприятия могут быть эффективны в разной степени, у 10% отмечается полное спонтанное восстановление двигательного дефекта, а у 10% реабилитационные мероприятия бесперспективны (Umphred D.A., 1990; Williams T.F. et al., 2002; Godbout C.J., et al., 2002).

Ранняя активация больных, расширение их двигательного режима способствует лучшему восстановлению утраченных функций (Кадыков A.C., 1997; Гусев Е.И., Гаптов В.Б., 2000; Woldag H., et al., 2002), a так же существенно снижает риск осложнений и в конечном итоге - летальности после инсульта (Johansson В.В., 2000). А короткое время пребывания больного в стационаре (около 2—3 недель) ставит перед клиницистами задачу поиска наиболее эффективных методов лечения, влияющих на качество жизни пациентов.

Важным является сочетанное использование двигательной реабилитации и фармакологического лечения (Hallett М., 2001; Johansson В.В., 2000). Изучению патогенеза, клиники, вопросов диагностики и восстановительного лечения двигательных нарушений у больных перенесших инсульт уделялось большое внимание (Боголепов Н.К., 1971; Гольдблат Ю.В., 1973, 2006; Ткачева Г.Р., 1978; Столярова Л.Г., 1979; Демиденко Т.Д., 1989; Кадыков A.C., 1990; Гехт А.Б., 1993; Белова А.Н., 1997; Wade D., 1987; Shan S., 1991; Johansson B.B., 2000; Hallett M., 2001 и др.). В исследовании AVERT (Bernhardt J., et al., 2006) доказано, что ранее начало реабилитационных мероприятий уменьшает смертность и инвалидизацию больных в первые 3 месяца после инсульта; уменьшает частоту и выраженность осложнений и побочных явлений; способствует более быстрому темпу и большей степени восстановления нарушенных функций; обеспечивает лучшее качество жизни к концу года от развития инсульта; экономически эффективно. В литературе подробно описаны принципы и методы, условия и показания к реабилитации постинсультных больных, представлена динамика нейрофизиологических показателей, рассмотрены медикаментозное лечение, методы физио- и кинезотерапии, психотерапия этих больных, доказана высокая эффективность, экономичность и большая социальная значимость их восстановительного лечения. Вместе с тем, физические методы, применяемые в лечении двигательных нарушений у этих больных представлены в основном схемами лечебной физкультуры-и физиотерапии. В ряде методик восстановительного лечения не учитываются современные данные о механизмах построения движения и выработки устойчивого двигательного навыка, не используются данные биомеханики локомоторного аппарата в норме и патологии, не уточнены методы реабилитации больных в отдаленном периоде заболевания. До настоящего времени не определены оптимальные сроки назначения различных средств восстановительного лечения при различных по характеру и тяжести мозговых инсультов, нет ясности- относительно механизмов восстановления- двигательных функций, отсутствуют четкие- критерии оценки степени' двигательных нарушений и эффективности проводимых восстановительных мероприятий,

Использование в медицине конверсионных технологий открыло новые возможности в реабилитации больных ишемическим инсультом с двигательными нарушениями-(Григорьев А.И., Ko3noBCKaasH.B:, 1998;-Гусев Е.И., Гехт А.Б., 1998). Одним из перспективных методов.восстановительного лечения этой категории больных является метод с использованием лечебного костюма аксиального нагружения. Его принципиальное отличие' от всех других видов кинезотерапии -заключается в том, что в процессе занятий обеспечивается одновременное включение в. работу практически всех мышечных групп (Барер А.С., Семенова К.А., 1991; Козловская И.Б., 1998). При этом волевая мышечная работа осуществляется с перемещением (максимально приближена к естественным условиям) вовлекая/ тем,* самым механизмы поддержания вертикальной позы, баланса и пространственной ориентировки. (Вейн A.M., 2000; Вялкова А.Б., 2003). Благодаря широкому диапазону регулировки- лечебного костюма создается возможность индивидуально^ формирования реабилитационной программы, исходя из клинических особенностей неврологического дефицита и-функциональных возможностей каждого- пациента (Барер А.С., Семенова K.Á., 1991; Сологубов Е.Г., 1996; Гехт А.Б., 1998; Шварков С.Б., 2000).

С внедрением в клинику неинвазивных методов стимуляции глубинных структур головного мозга, в частности, магнитной стимуляции, открылись качественно новые возможности изучения особенностей функционального состояния пирамидного пути при нарушениях мозгового кровообращения (Никитин С.С., Куренков A.JL, 2003; Barker А.Т., et. al., 1985; Bridgers S.L., 1990; Murray N.M.F., 1990; Escudero J.V., et al., 1992). Транскраниальная магнитная стимуляция используется для определения степени функционального состояния моторной коры, уточнения локализации очага, а так же прогнозирования восстановления нарушенных функций и оценки эффективности реабилитационных мероприятий (Гусев Е.И., 2001; Никитин С.С., Куренков А.Л., 2003; Николаев С.Г., 2003; Kandier R.3 et al, 1991; Escudero J.V., et al., 1996; Rapisarda G., 1996; Di LazzaroV., et al., 1999; Trompetto C., et al., 2000; Pessini G., et al., 2002).

В настоящее время, остаются недостаточно изучены клинико— нейрофизиологические особенности двигательных нарушений у больных ишемическим инсультом в условиях немедикаментозного восстановительного лечения. Это определяет цель проведения настоящего исследования: клиническое и нейрофизиологическое изучение двигательных нарушений у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта с динамической оценкой функционального состояния моторных систем в условиях восстановительного лечения с применением лечебного костюма аксиального нагружения.

Задачи исследования:

Провести динамическое комплексное клинико-неврологическое обследование больных ишемическим инсультом с прицельным изучением двигательных функций с помощью количественных шкал;

Выполнить нейрофизиологический анализ двигательных расстройств с оценкой состояния моторной коры больших полушарий, пирамидного пути, сегментарного нейромоторного аппарата в процессе восстановительного лечения с применением лечебного костюма аксиального нагружения;

Сформулировать принципы терапии двигательных нарушений у больных ишемическим инсультом с применением лечебного костюма аксиального нагружения, уточнить показания и противопоказания для его использования.

Научная новизна.

Проведен,динамический анализ двигательных нарушений у больных ишемическим инсультом с применением объективных количественных шкал Lindmark Scale и Barthel Index в условиях восстановительного лечения с применением лечебного костюма аксиального нагружения.

В- результате клинико-нейрофизиологического исследования функционального состояния коры больших полушарий, пирамидного пути и сегментарного нейромоторного аппарата выявлено влияние занятий в лечебном костюме аксиального нагружения на степень восстановления двигательных нарушений у больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде.

Определены принципы терапии двигательных нарушений у больных ишемическим инсультом с применением лечебного костюма аксиального, уточнены показания и противопоказания к его применению1 у больных ишемическим инсультом.

Практическая значимость работы.

С учетом результатов проведенного клинического исследования, целесообразно- включение занятий с применением лечебного костюма аксиального нагружения в программу двигательной реабилитации больных инсультом. Это позволит расширить, увеличить интенсивность и максимально индивидуализировать восстановительное лечение двигательных нарушений у этой категории больных.

Динамический клинико-нейрофизиологический контроль позволяет точнее определять реабилитационный потенциал пациентов и оценивать эффективность проводимых реабилитационных мероприятий.

Применение лечебного костюма аксиального нагружения позволяет повысить эффективность реабилитации больных с двигательными нарушениями, способствует восстановлению' нарушенных функций, увеличивает повседневную бытовую активность пациентов.

Метод с применением лечебного костюма аксиального нагружения физиологичен, приближен к естественным условиям ходьбы, так как фиксируется только мускулатура туловища, а дистальные отделы конечностей имеют значительную степень свободы, безопасен, может быть использован в стационарных и амбулаторных условиях.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Использование лечебного костюма аксиального нагружения в программе двигательной реабилитации, позволяет расширить комплекс реабилитационных мероприятий и повышает эффективность восстановления нарушенных после перенесенного инсульта двигательных функций, а также способствует более быстрому восстановлению повседневной активности.

2. Комплексное клинико-неврологическое исследование состояния двигательной системы с использованием объективных количественных шкал, позволяет проводить динамическую оценку восстановления двигательных нарушений у больных ишемическим инсультом в процессе реабилитации с применением лечебного костюма аксиального нагружения.

3. Динамическая клинико-нейрофизиологическая оценка состояния нейромоторного аппарата с помощью транскраниальной магнитной стимуляции в сопоставлении с клиническими признаками двигательных нарушений дает объективную количественную информацию об их изменениях в процессе лечения с использованием лечебного костюма аксиального нагружения у больных ишемическим инсультом.

11

ВЫВОДЫ

1. Применение ЛК у больных с двигательными нарушениями в раннем восстановительном периоде ИИ способствует уменьшению выраженности неврологического дефицита, повышая степень восстановления у 68% пациентов. У 40% пациентов увеличиваются возможности в повседневной бытовой активности по- шкале Barthel. При этом степень и темпы восстановления достоверно (р<0,01) выше у пациентов с неврологическим дефицитом средней степени.

2. При использовании ЛК нормализуется функциональное состояние нейромоторного аппарата, что сопровождается достоверным (р<0,01) изменением амплитудно-временных характеристик в виде уменьшения ВОМП и ВЦМП-П и ВЦМП-Ф, а также уменьшением общей длительности и увеличением амплитуды Мс-ответа.

3. У больных ИИ с двигательными нарушениями с различной степенью выраженности неврологического дефицита, степень пареза в руке по шкале Lindmark, коррелирует с величиной ВОМП и ВЦМП-П и ВЦМП-Ф с т. abductor policis brevis при МС, что может использоваться для определения реабилитационного прогноза пациентов.

4. Клиническое уменьшение степени пареза у 12% пациентов не сопровождалось нейрофизиологическими изменениями. Отмеченная клинико-физиологическая диссоциация, по-видимому, связана с процессами пластичности моторной системы и вовлечением в восстйновление функции областей коры головного мозга иной локализации, не вовлекаемых в процесс возбуждения при одиночной МС. из

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование ЛК целесообразно включать в программу двигательной реабилитации больных ИИ для расширения комплекса восстановительного* лечения, увеличения двигательной и бытовой- активности пациентов: Метод успешно? дополняет традиционные: методы немедикаментозного- лечения; такие: как — лечебная? физкультура; механотерапия, физиотерапевтические: процедуры: и массаж, а. так же сочетается с медикаментозной' терапией; используемой для: лечения последствий инсульта. Использование ЛЖ возможно в стационарных.и амбулаторных:условиях с тренирующей целью для повышения толерантности к физической нагрузке, пациентов, перенесших инсульт.

2. У больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде желательно использование неинвазивного нейрофизиологического метода — магнитной стимуляции, с целью оценки степени и характера поражения двигательных проводящих путей. Проведение магнитной стимуляции позволяет объективизировать динамику клинической картины, имеет диагностическую и прогностическую значимость.

3. При проведении магнитной стимуляции у больных ишемическим инсультом следует обращать внимание на наличие, величину и изменение амплитуды Мс-ответа, как характеристику выраженности пареза, а так же на ВОМП и ВЦМП, как-характеристику функционального состояния моторной системы и локализации патологического очага.

4. Для динамической оценки степени неврологического дефицита, определения реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза' больных ишемическим инсультом целесообразно комплексное клинико-неврологическое исследование с использованием тестирования по объективным количественным шкалам измеряющим степень двигательных нарушений и уровень функциональной независимости пациента.