Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Динамика антропометрических показателей развития детей первого года жизни

На правах рукописи

ОРЛОВА МАРИЯ ИГОРЕВНА

ДИНАМИКА АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

14.01.08 — «педиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2013

1 " 2013

005540543

005540543

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней Кузмичёв

Юрий Георгиевич

Официальныеоппоненты:

доктор медицинских наук, руководитель отдела «Клиника патологии детей младшего возраста» института ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Нижний Новгород) Лаврова Алла Евгеньевна, доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры акушерства, гинекологии и неотложной педиатрии с курсом планирования семьи ФГОУ ВПО «Институт ФСБ России» (г. Нижний Новгород) Прахов Андрей Валерьевич.

На внешний отзыв диссертационную работу М.И. Орловой направить в ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Казань).

Защита состоится 19 декабря 2013 г. в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, Д.За

Автореферат разослан ^ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Ю.А. Орлова

Актуальность. Каждому возрастному периоду детства свойственны биологические особенности, достижение которых способствует адекватному морфофунк-циональному развитию на следующем этапе, если искусственно не тормозить и не интенсифицировать его естественный ход (Сонькин В.Д. с соавт., 2000). В первый год жизни (он включает в себя два периода - новорожденное™ и грудной) решаются задачи подготовки к реализации антигравитационных реакций (Сонькин В. Д. с соавт., 2000), первичному овладению микросоциальной средой его существования (Румянцев А.Г. с соавт., 2004; Доскин В.А с соавт., 2007 и др..); формированию предпосылок дальнейшего физического, нервно-психического развития и соматического здоровья. Ребенку первого года жизни характерны особенности, не встречающиеся в более старшем возрасте: быстрый темп физического развития, взаимозависимость нервно-психического и физического развития; низкая резистентность к метео- и экологическим условиям, дефектам ухода и вскармливания (Воронцов И.М., 1999; Румянцев А.Г. с соавт., 2004 и др.).

Физическое развитие (ФР) - уникальный показатель здоровья, на котором удается проследить как эпохальные изменения биологической пр!гроды, так и сравнительно кратковременные эффекты в отношении популяционной совокупности, отражает статус фактического питания детей (Румянцев А.Г. с соавт., 2004; Баранов A.A. с соавт., 2012; издания ВОЗ, 2006).

Все способы индивидуальной оценки физического развития детей предполагают и основываются на создании стандарта-норматива (оценочные, или референтные таблицы). Норма рассматривается как качественное состояние, должное отражать реально существующие возрастные, половые, региональные и другие особенности "большинства" здоровых детей данной возрастно-половой группы (Ставицкая А.Б., Арон Д.И., 1959; Баранов A.A. с соавт., 1999 и др.).

Создание региональных возрастно-половых стандартов генерализующим методом (оценочные таблицы) — регулярный процесс, в основу которого заложено обследование больших групп детей. При создании стандартов существенна роль пространственно-временных ограничений, что обусловливает необходимость регулярного пересмотра нормативов физического развития детей каждые 10-15 лет

3

(Баранов A.A. с соавт., 1999 и др.). Нижний Новгород (г. Горький) относится к числу регионов, в которых мониторинг физического развития детей генерализующим методом ведется с 1937 г., но с момента выпуска последних оценочных таблиц для детей первого года жизни прошло более 25 лет (Грехова И.П. с соавт., 1984). Индивидуализирующий метод (проспективный) применен только однократно (60-е гг. прошлого века - Лекомцева Г.А. и Штернова В.В., 1969). За этот период произошли существенные социально-экономические изменения, принципиально изменены рекомендации по вскармливанию детей.

Следовательно, проведение исследований по изучению физического развития детей первого года жизни с анализом эпохальных тенденций, территориальных различий (межрегиональные нормативы 1999 г., стандарты ВОЗ 2006 г.) и возрастной динамики на начало 21-го века с разработкой современных оценочных таблиц актуально и имеет научно-практическую значимость. Цель. Обосновать, создать и внедрить современные региональные оценочные таблицы физического развития на основе анализа эпохальных тенденций, территориальных различий и возрастной динамики антропометрических показателей детей первого года жизни (на примере г. Нижний Новгород). Задачи:

1. Определить особенности эпохальной динамики тотальных размеров тела детей первого года жизни (1937 - 2012 гг.).

2. Изучить в проспективном исследовании особенности динамики антропометрических показателей физического развития детей первого года жизни в современных условиях ухода и вскармливания.

3. Провести анализ информационной значимости рекомендуемых алгоритмов оценки физического развития детей первого года жизни: межрегиональных (1999 г.) и стандартов ВОЗ (2006 г.)

4. Обосновать, создать и внедрить современные региональные оценочные таблицы физического развития детей первого года жизни (Н. Новгород).

Научная новизна:

1. Впервые проведен анализ эпохальных тенденций антропометрических показателей физического развития детей первого года жизни в крупном промышленном центре России (на примере г. Н. Новгород).

2. Впервые по результатам проспективного исследования представлена динамика антропометрических показателей детей первого года жизни в условиях реализации Национальной Программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации (2009 г.) в зависимости от вида вскармливания и условий ухода.

3. Получены новые данные по результатам биометрического анализа современных алгоритмов оценки физического развития и их информативности. Практическая значимость:

1 .Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение региональные оценочные таблицы физического развития детей первого года жизни. 2.Представлены современные референтные показатели помесячных прибавок длины и массы тела детей первого года жизни в условиях реализации Национальной Программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации (2009 г.).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Физическое развитие детей первого года жизни характеризуется эпохальной и выраженной индивидуальной вариативностью антропометрических показателей.

2. Необходимы унификация, регулярный пересмотр региональных оценочных таблиц физического развития с внедрением компьютерных технологий для эффе-тивного мониторинга здоровья при диспансеризации детей первого года жизни. Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на 11 межрегиональной межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные медико-биологические проблемы» (Ижевск, 2006); на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2008); на IX международном медицинском форуме «Семья и здоровье» (Н. Новгород, 2008); на научно-практической

5

конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Иваново, 2008); на XI международном медицинском форуме «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян» (Н. Новгород, 2010); на научно-практической конференции «Безопасность жизнедеятельности города» (Н. Новгород, 2011); на I всероссийской XII научной сессии молодых ученых и студентов с международным участием «Современные решения актуальных научных проблем в медицине» (Н. Новгород, 2013). Внедрение результатов работы:

1. Оценочные таблицы физического развития утверждены приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области № 1898 от 21.12.2010 «Об утверждении оценочных таблиц физического развития детей раннего возраста» и рекомендованы для применения в лечебно-профилактических учреждениях региона, представлены в методических указаниях «Оценка физического развития детей и подростков г. Нижнего Новгорода» (Изд-во НижГМА, 2011 - 78 е.).

2. «Оценочные (центильные) таблицы физического развития детей раннего возраста (0-3 года) Нижегородской области» включены в сборник материалов «Физическое развитие детей и подростков Российской Федерации», выпуск VI, 2013 год.

3. Методические указания «Оценочные таблицы физического развития детей раннего возраста апробированы и внедрены в работу участковых врачей-педиатров детских поликлиник № 19 и 27; используются в учебном процессе преподавания дисциплин: «Педиатрия» студентам IV-V курсов лечебного и медико-профилактического факультетов, «Пропедевтика детских болезней» студентам III курса педиатрического факультета, «Факультетская педиатрия» и «Поликлиническая педиатрия» - студентам IV-V курсов педиатрического факультета.

Объем и структура диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом в 170 машинописных страниц и состоит из списка сокращений, введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 14 рисунками. Библиографический список содержит 211 источников, из которых 145 работы отечественных и 66 зарубежных авторов.

6

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Настоящее исследование одобрено локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО НижГМА - протокол № 2, от 08.04.2010, выполнено по инициативе и поддержке Министерства здравоохранения Нижегородской области и Департамента здравоохранения администрации г. Н. Новгорода. Исследование выборочное (в 3-х детских поликлиниках города), способ формирования выборки - комбинированный. Этапы и содержание работы представлены в табл. 1. Медико-социальные условия микросреды окружения детей изучили на основе информированного согласия методом интервьюирования по анкете «Изучение медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваний у детей» (М.,1999 г.), количественную оценку качества ухода - по специализированному русскоязычному варианту опросника «Pediatric Review of Children's Environmental Support and Stimulation (PROCESS)» (Casey P.H. e.a.,1993 в адаптации И.А. Кельмансона, 2004). Физическое развитие изучали унифицированным антропометрическим методом (Ставицкая А.Б., Арон Д.И., 1959; Баранов A.A. с соавт., 1999 и др.).

Формирование баз данных по совокупности результатов проведенных исследований выполнили в СУБД FOXPRO v.2.6. Статистическая обработка проводилась средствами параметрического и непараметрического анализа с использованием ППП «EXEL 2007» и «Biostatistics v. 4.03».

Таблица 1

Этапы, объем и методы исследования.

Этапы Исследования Методы исследования Источники информации Объем

1. Формирование баз антропометрических показателей, разработка, оформление и внедрение оценочных таблиц физического развития доношенных детей первого года жизни. Унифицированный антропометрический метод. История развития ребенка, ф 112-у. Обменная карта, ф 113-у 3819 детей от 1 до 12 мес. 2710 новорожденных

2. Анализ эпохальной динамики физического развития детей первого года за период 1937- 2011гг. Биометрический анализ динамики антропометрических показателей. Оценочные таблицы детей г. Н. Новгорода (Горького - 1938, 1945,1949, 1960,1969,1983,2011гг.). Электронные базы данных

3. Анализ динамики антропометрических показателей детей 1-го года жизни в проспективном исследовании. Унифицированный антропометрический метод. Анализ условий ухода и вскармливания. История развития ребенка, ф 112-у. Обменная карта, ф 113-у Анкетирование, методом интервьюирования. 223 ребенка в проспективном исследовании (0-12мес.).

4.Контрольная группа детей: а) воспитывающиеся в доме ребенка - 55, б) пациенты соматического стационара - 37, в) пациенты отделения острых кишечных инфекций - 48. Унифицированный антропометрический метод. Анализ условий ухода и вскармливания. История развития ребенка, ф 112-у; обменная карта, ф 113-у; карта стационарного больного, ф 003-у. Анкеты методом интервьюирования. 140 детей первого года жизни

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного анализа условий среды микроокружения детей первого года жизни в Н. Новгороде сопоставимы с многочисленными подобными данными начала XXI века по крупным городам России. 1.Разработка и представление оценочных таблиц.

1 .Физическое развитие доношенных новорожденных детей. Провели анализ антропометрических показателей физического развития 2710 (1343 — мальчики, 1367 - девочки) новорожденных детей 2009/2010 гг. рождения (данные обменной карты - ф. 113/у): длина тела (ДТ), масса тела (МТ), окружность грудной клетки (ОГК) и окружность головы (ОГ). Критерии включения: доношенные дети, домашний режим ухода, гестационный (ГВ) возраст 38-42 недели, оценка по шкале Апгар не ниже 8/8. Критерии исключения: ДТ<45 см, МТ<2500 г., органическая патология врожденного и приобретенного характера, эндокринная патология матери, перевод из роддома в стационар, семья социального риска.

Средний гестационный возраст новорожденных 39±1.83 недель (Me - 39 и Мо - 40 недель): 38н. - 17,2%, 39н. - 12,1%, 40н - 58,7% и 41-42н - 8,3%. Возраст родителей (М±а): матери - 25.1±5.4 лет (Me - 24, Мо - 20), отца - 26.7±4.9 лет (Me - 26 и Мо - 23). 67% детей - от первых родов, 31.3% - вторых. Первые роды от 1-й беременности - 23%, от 2-й - 66%. Вторые роды от 2-й беременности — 6.4%, от 3-й-55.5%.

Коэффициенты ранговой корреляции по Спирмену антропометрических показателей с гестационным возрастом у доношенных детей характеризуются низ-

8

кими значениями (0,3 - 0,5), что указывает на многообразие действующих на них факторов. Не выявили статистически значимых корреляций ДТ, МТ, ОГГ и ОГ новорожденных с возрастом родителей, ростом и весом отца, весом матери, числом предшествующих прерываний беременности, порядковым номером беременности и родов. Тотальные размеры (ДТ и МТ) доношенных детей зависимы от роста матери (Л до 0,6; р=0.001). Сами антропометрические показатели ФР более тесно связаны между собой (0,63 - 0,79).

По результатам множественного регрессионного анализа получили статистически значимые (р<=0.003) модели зависимости индивидуальных показателей тотальных размеров тела:

1) ДТ= 32,48-0,362*П+0,4965*ГВ ± 2.23 в см;

2) МТ= -6,08956 + 0,057822*П + 0,0319042*ГВ + 0,158707*ДТ ± 0.222 в кг (П -пол: 1 - мальчики и 2 - девочки; ГВ - гестационпый возраст (38-42 недели), ДТ в см).

Доля объясненной дисперсии совокупностью указанных факторов (р для всех < 0.001) составила 24,7% и 66.7% соответственно. Коэффициенты вариации МТ (КВ= 100*а/М, в % - 13,2% и 13,4% у мальчиков и девочек соответственно) в 2,5 раза выше, чем для ДТ, ОГ и ОГК. Отсутствие значимого различия средних значений антропометрических показателей по признаку пола (рис. 1) определено зависимостью их характеристик от представительства по гестационному возрасту (р<0,01). У девочек с ГВ 40-42 недели они статически значимо выше таковых у мальчиков, а в 38-39 недель - ниже.

Окружности головы и грудной клетки у современных новорожденных детей сближаются по абсолютным значениям при небольшом превышении первой. Средняя их разность (ОГ - ОГК) у современных младенцев стала ниже 2-х см. и составляет 0.58 см: мальчики 0.51±0.036, девочки 0.63±0.036 (р=0.018). Индексы их соотношения с ДТ не связаны с полом (ОГК/ДТ=0.66±0.0288±0.0005, ОГ/ДТ =0.68±0.0286±0.0005;0г/0гк=0.98±0.04±0.0007).

2. Физическое развитие детей грудного возраста. Провели анализ антропометрических показателей физического развития 3918 (2018 - мальчики, 1900 - девочки) детей грудного возраста 2009/2010 гг. рождения (данные истории развития ребен-

9

ка - ф. 112/у). Критерии включения: доношенные дети с гестационным (ГВ) возрастом 38-42 недели, оценка по шкале Апгар не ниже 8/8, выписанные из роддома на домашний режим материнского ухода, отсутствие лечения в условиях стационара. Критерии исключения: ДТ<45 см, МТ<2500 г., органическая патология врожденного и приобретенного характера, эндокринная патология матери, применение в качестве основного питания неадаптированных молочных смесей, часто болеющие дети, социопатические семьи.

Полученные результаты данного этапа исследования оформили в виде оценочных таблиц физического развития детей первого года жизни и номограмм для оценки пропорциональности массы тела на фактическую длину тела для мальчиков и девочек раздельно.

II. ЭПОХАЛЬНАЯ ДИНАМИКА АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ.

----*---' уд длина тела (см)

76 74

52 51 50 49

48

3,5

3.4 3.3 3,2 3.1

Л

1937 1943

мае са -те па {к Г) >

ÎS / 'Soio

19^

V —гада.-

Рис. I. Эпохальная динамика длины и массы тела детей первого года жизни (слева новорожденные, справа - 12 мес.; красный цвет - девочки, синий - мальчики).

Показатели физического развития новорожденных детей статистически значимо (р<=0,001) увеличились за 70 лет (рис.1): средняя ДТ у мальчиков на +2.4 см (49.2 - 51.6 +4.9%), у девочек на +2.8 см. (48.5 - 51.3; +5.7%); средняя МТ у мальчиков на +109 г (3321 - 3430; +3.2%), у девочек - на +229 г (3191 - 3420; +7.2%); средняя ОГК на +1.6 см (32.6 - 34.2; +4.9%) у мальчиков и на +1.9 см

10

(32.3 - 34.2; +5.9%) у девочек; средняя ОГ на +0,7 см (34.0 - 34.7; +2.2%) у мальчиков и на +1.7 см (33.1 - 34.8; +5.13%) у девочек. Графики рис.1 иллюстрируют снижение зрелости новорожденных по признаку МТ в послевоенные годы. Тендерные различия приростов статистически не значимы.

Средняя ДТ у 3-х месячных детей выросла на +1,3 см (60,0 - 61,3; +2,16%) у мальчиков, у девочек на +1,5 см (58,8 - 60,3; +2,55%); средняя МТ у мальчиков на +690 г (5630 - 6320; +12,25%), у девочек - на +658 г (5262 - 5920; +12,50%); средняя ОГК на +1,6 см (39,4 - 41,0; +4,06%) у мальчиков и на +1,8 см (38,4 -40,2; +4,68%) у девочек; средняя ОГГ на +0,9 см (39,6 -40,5; +2,27%) у мальчиков и на +1,0 см (38,9 - 39,9; +2,57%) у девочек.

/ / -—

/

новороед. 3

г

кг.....

Рис.2. Прирост средних значений показателей ФР детей первого года жизни за период 19372010 гг. в % (слева - показатели мальчиков).

- длина тала масса тела

■- окружность грудной клетки «<3«" окружность головы

Средняя ДТ у 6-и месячных детей выросла на +1,7 см (66,2 - 67,9; +2,56%) у

мальчиков, у девочек на +1,4 см (64,9 - 66,3; +2,15%); средняя МТ у мальчиков на

+670 г (7650 - 8320; +8,76%), у девочек - на +638 г (7192 - 7830; +8,87%); средняя

ОГК на +1,8 см (43,1 - 44,9; +4,17%) у мальчиков и на +1,4 см (42,4 - 43,8;

+3,30%) у девочек; средняя ОГГ на +0,3 см (43,2 - 43,5; +0,69%) у мальчиков и на

+0,7 см (42,1 -42,8; +1,66%) у девочек.

Средняя ДТ годовалых детей выросла на +2,0 см (74,9 - 76,9; +2,67%) у

мальчиков и на +2,4 см (72,8 - 75,2; +3,29%) у девочек; МТ на +968 г (9842 -

10810; +9,83%) у мальчиков и на +1100 г (9120 - 10220; +12,06%) у девочек; ОГК

11

на +2,1 см (46,8 - 48,9; 4,48%) у мальчиков и на +2,4 см (45,5 - 47,9; 5,27%) у девочек; ОГТ на +1,0 см (45,9-46,9; 2,18%) у мальчиков и на +1,1 см (44,8 -45,9; 2,5%) у девочек.

Сохраняются тендерные различия средних показателей ФР детей первых 12 месяцев, но в 2010 году они менее выражены, чем в 1937. Сами приросты за указанный период отличаются отсутствием содружественности, за счет значительного опережения по массе тела (рис. 2). Различия между антропометрическими показателями 70-80 гг. прошлого столетия носят мозаичный характер, но с тенденцией к увеличению показателей ДТ и МТ к 2010 году.

Ш. ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКОГО СКРИНИНГА ПОДАННЫМ ОЦЕНОЧНЫХ ТАБЛИЦ РАЗНОГО УРОВНЯ.

Таблица 2

Значения центильных интервалов длины и массы тела детей первого года жизни

по действующим эталонам

ц.и. Мальчики Девочки Мальчики Девочки

нн I мр ! воз НН I МР I ВОЗ НН | МР | ВОЗ НН | МР | ВОЗ

Длина тела Масса тела

Новорожденные

с1-3% 48 46,5 46,3 47 45,8 45,6 2,72 2,7 2,5 2,60 2,6 2,4

с2 - 10% 49 48 47,9 49 47,5 47,2 2,90 2,9 2,9 2,77 2,8 2,8

сз - 25% 50 49.8 48,6 50 49,8 47,9 3,20 3,1 3,0 3,11 3,0 2,9

С4- Me (50%) 52 51,3 49,9 51 50,7 49,1 3,50 3,4 3,3 3,35 3,3 3,2

с5 - 75% 53 52,3 51,2 52 52,0 50,4 3,82 3.7 3,7 3,66 3,7 3,6

с6- 90% 54 53,5 51,8 54 53,1 51,1 4.10 3.9 3,9 4,00 3,9 3,7

с7- 97% 56 55 53,4 55 53,9 52,2 4,40 4.2 4,2 4,25 4,1 4,2

M 0 0,65 1,03 0 1,07 1,16 0 0,29 0,28 0 0,21 0,40

±СО (с) 1,0 0,86 1,22 1.0 0,96 1,26 1,0 0,73 0,89 1,0 0,74 0,88

12 месяцев

с1-3% 71 71,2 71,3 70 70.1 69,3 8,80 8,50 7,80 8,50 8,0 7,10

с2- 10% 73 72,3 73.3 72 71.4 71,3 9,40 8,90 8.10 9.00 8,50 7,30

сз - 25% 75 74.0 74,1 73 72,8 72,3 10,20 9,40 9,00 9,30 9.0 8,20

С4 - Me (50%) 77 75,5 75,7 75 74,1 74,0 10,90 10,0 9,60 10,00 9,60 8,90

с5 - 75% 79 77,3 77.4 77 75.8 75,8 11,50 10,90 10.40 10,80 10,20 9,70

с6- 90% 80 79,1 78,2 78 78,0 76,7 12,20 11,60 10,8 11,60 10,80 10,20

с7 - 97% 82 81,7 80.2 80 79,6 78,9 13,00 12,10 11.80 12,40 11,30 11,30

M 0 0,22 0,26 0 0,11 0,41 0 0,02 0,79 0 0,1 0,85

±СО (а) 1,0 1,28 1,37 1,0 1,20 1,79 1,0 1,02 1.01 1,0 1,12 0.96

Сопоставляя данные стандарта ВОЗ 2006 г. и межрегионального (МР) с собственными (НН) установили, что здоровые дети Н. Новгорода всех возрастных групп (рис. 3) характеризуются статистически значимо большими средними значениями длины и массы тела. Имеющиеся расхождения иллюстрируются в табл. 2, в которой приводятся данные в дентальном представлении - распределение ДТ и МТ отчетливо смещены вправо по величине медиан и в целом.

Средние значения Z-score индекса масса/ростового соотношения (ИК2, или BMI) у новорожденных г. Н. Новгорода на треть а (СО) ниже стандарта ВОЗ: -0.36 у мальчиков и -0.29 у девочек соответственно, что объясняется отличием ФР новорожденных детей НН от стандарта ВОЗ за счет имеющейся диспропорции оценок процессов роста и созревания по показателям ДТ и МТ. Окружность головы, выраженная Z-score, также выше стандарта ВОЗ: +0.163±0.037 и +0.77± 0.04 у мальчиков и девочек соответственно. У детей к 12 мес. ситуация прямо противоположна: средние значения Z-score индекса масса/ростового соотношения (ИК2, или

BMI) превышают стандарты ВОЗ: +0.94±1,01 у мальчиков и +0,95±0,98 у девочек соответственно, т.к. Z-score МТ выше ДТ (табл. 2).

Сходные результаты получили и при сравнении с данными межрегионального скрининга (МР, «Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни», МУ №225, 1999 г.), но с более заметными различиями по признаку пола).

Таблица 3

Структура групп физического развития по данным действующих схем антропометрических скринингов (%)

Группа ФР - эталон, % PC - 1983 MP - 1999 МШР ВОЗ

НФР - 74% 69.9 68.8 74.8 64.6

Отклонения физического развития:

НМ-10% 10.8 11.2 18.7 6.9

ИМ - 10% 8.2 9.0 2.8 15.9

НР-3% 1.5 1.4 1.9 2.8

ВР-3% 9.6 9.6 1.8 9.9

Примечание: НФР - нормальное физическое развитие, НМ - низкая МТ, ИМ - избыточная МТ, HP — низкая ДТ, BP - высокая ДТ.

Новорожденные

Возраст - 12 месяцев

Рис. 4. Средние показатели длины и массы тела детей 8-ти регионов РФ (16 этнические русские), 2013 г.: I - Н. Новгород, 2 - Курск, 3 -Архангельск, 4 — Оренбург, 5 — Пермь, 6 — Ставрополь, 7-Тюмень, 8 - Москва._

Оценка физического развития по результатам антропометрического скрининга для всей группы детей, включая итоги и по модифицированным шкалам регрессии (МШР) представили в табл. 3. Не противоречивой оказалась структура групп ФР только по результатам МР и PC (Х2=0.91, СС=4, р=0.96), различия между остальными статистически значимы (р<0.01). Расхождения, касающиеся оценки дефицита и избыточности массы тела диаметральны при оценке по данным ВОЗ и МШР.

Данный факт объясним, если учесть два фактора: 1 ) ИК2 у детей Н. Новгорода выше, чем в Нормах роста ВОЗ; значения МТ/Возраст и МТ/ДТ характеризуются выраженной правосторонней асимметрией. Поэтому для МШР типично завышение доли НМ с занижением ИМ, а для ВОЗ - обратная картина. При этом отметили, что совпадение оценок лишь частичное: HP совпадает у 97% детей, НМ у 84%, ИМ у 84% и BP для 100% детей. Максимальное совпадение установлено между PC и MPC, расхождение - МШР и ВОЗ.

Провели сравнение средних показателей длины и массы тела детей 8 регионов РФ на начало XXI века в возрасте 0 и 12 месяцев и установили статистически значимые различия ряда из них между собой (рис. 4).

IV. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ПОДАННЫМ ПРОСПЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Реализацию поставленной цели осуществили на основе анализа физического развития 223 доношенных детей грудного возраста по результатам проспективного ежемесячного исследования, проведенного в 3-х АПУ г. Н. Новгорода. Критерии включения: перевод из роддома на домашний режим, отсутствие органической патологии; информированное согласие на регулярное посещение детской поликлиники по месту проживания по графику диспансеризации; выполнение рекомендаций участкового врача по вскармливанию в соответствие с рекомендациями Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ и материнскому уходу, эпизодически (< 4-х раз за год) или не болевшие (индекс здоровья - 16%), не госпитализированные в стационар.

15

Грудное вскармливание осуществлено в первые 4 мес. у 74%, 6 мес. - 63%, свыше года - 17% детей, что близко к контрольным цифрам приказа МЗ РФ № 283 «Критерии оценки эффективности работы врача-педиатра участкового» от 19.04.07: первые 4 мес. - 80%; 50% - 6 мес. и не менее 30% - свыше 12 мес.

Группы сравнения составили 127 детей на естественном вскармливании и 70, переведенные на искусственное вскармливание в течение первых 2-х месяцев. Оценку зрелости по показателю массы тела при рождении провели соответственно гестационному возрасту в соответствие с рекомендациями Национального руководства по неонатологии (2009) на основании данных региональных оценочных таблиц. Выделили 3 группы: ЗВУР 1 ст, нормальная масса тела и высокая. Прибавки МТ рассмотрели в трех вариантах: 1) абсолютные в кг., 2) на сантиметр прибавки длины тела в г/см, 3) относительно массы тела при рождении, принятую за 100%.

Таблица 4

Динамика прибавок длины и массы тела детей грудного возраста на

Мес Длина тела, см Масса тела, кг

1968 г. 2011 г. гэ/р 1968 г. 2011 г. гэ/р

1 3,6±1,16 3.46±1,39 0.9/0.37 0.69±0,27 1.04±0.42 8,3/0,000*

2 3,6±1,16 3.55±1.26 0.34/0.73 1,02±0,23 1.04±0.40 0,5/0,61

3 3,2±1,04 3,34±1.46 0.92/0.36 0,91±0,20 0.80±0.32 3,4/0,000*

4 2,7±0,78 2.43±1.26 2.2/0.03* 0,83±0,19 0.63±0.27 7,1/0,000*

5 2,3±1,07 2.42±1.27 0.85/0.44 0,71±0,30 0.64±0.76 1/0,31

6 2,0±1,21 1.92±1.10 0.57/0.57 0,66±0,19 0.53±0.26 4,7/0,000*

7 1,1±0,92 1.63±1.26 2,9/0,001* 0,59±0,24 0.46±0.33 3,7/,000*

8 1,48±1,06 1.75±1.21 1,96/0,05* 0,63±0,34 0.38±0.28 6,6/0,000*

9 1,3±1,06 1.4Ш.04 0,86/0,39 0,56±0,27 0.41±0.28 4,5/0,000*

10 1,2±0,81 1.54±1.02 2,1/0,002* 0,43±0,16 0.35±0.26 3,1/0,002*

11 1,3±1,02 1.51±1.01 9,3/0.001* 0,38±0,20 0.35±0.27 1/0,3

12 1,3±1,3 1.44±1.17 17/0,000* 0,40±0,18 0.29±0.28 3,8/0,000*

Абсолютные значения в 1 год:

М 75,7±2,14 77,4±2,99 1.46/0.15 10,8±1,14 10,81±1,26 0.02/0.98

д 74,9±2,27 75,0±2,67 0.12/0.90 9,83±0,80 9,85±1,23 0.06/0.95

Примечание: Ь/р — критерий I по Стыоденту, р - статистическая значимость, * - р<=0,05.

Прибавки длины (ДТ) и массы тела (МТ) современных детей на естественном вскармливании (табл. 4) сравнили с данными Г.А. Лекомцевой с соавт., проведших во многом схожее исследование 145 доношенных детей в середине 60 гг.

16

прошлого столетия, но регламентированных рекомендациями иных методических указаний (Горький, 1968). За 45-летний период показатели годовалых детей на естественном вскармливании оказались весьма близкими, в большей степени для девочек. Но установлены и различия, обусловленные различиями условий ухода, исключением из питания детей цельного молока и кефира, блюд прикорма на основе цельного молока, отказ от практики ранних «обучающих» прикормов. Для современных детей на ЕВ характерны статистически значимые большие прибавки ДТ на втором полугодии; прибавка МТ существенно выше за первый месяц, а затем устойчиво несколько ниже, но в более широком диапазоне изменчивости.

Таблица 5

Характеристика темпов развития детей по показателю помесячных приростов длины тела, см.

Мес. М±о Процентили:

5 10 25 50 75 90 95

1 3.46±1,39 1.0 1.8 2.0 3.0/3.0 5.0 5.0 6.0

2 3.55±1.26 2.0 2.0 3.0 3.0/3.0 4.0 5.0 6.0

3 3,34±1.46 1.0 2.0 2.0 3.0/3.0 5.0 5.0 6.0

4 2.43±1.26 0.0 1.0 2.0 2.0/2.5 3.0 4.0 4.0

5 2.42±1.27 0.0 1.0 2.0 2.0/2.5 3.0 4.0 4.0

6 1.92±1.10 0.0 1.0 1.0 2.0/2.5 3.0 3.0 4.0

7 1.63±1.26 0.0 0.0. 1.0 2.0/1.5-2 2.0 3.0 4.0

8 1.75±1.21 0.0 1.0 1.0 2.0/1.5-2 2.0 3.0 4.0

9 1.4Ш.04 0.0 0.0 1.0 1.0/1.5-2 2.0 2.0 3.0

10 1.54±1.02 0.0 1.0 1.0 1.0/1.0 2.0 2.0 3.0

11 1.51±1.01 0.0 1.0 1.0 1.0/1.0 2.0 2.0 3.0

12 1.44±1.17 0.0 0.0 1.0 1.0/1.0 2.0 3.0 4.0

Выявили существенные различия в величинах прибавок ДТ и МТ у современных детей к году: 1) единая для всех - = в 1,5 раза по длине тела (табл. 5), 2) по массе тела она статистически значимо (р=0,007) колеблется от 350% для детей группы ЗВУР 1ст. до 263% в группе детей с высокой массой при рождении (табл. 6). Значимость различия по признаку пола на уровне р=0,045. Длина тела в 12 мес. статистически значимо прогнозируема (19.4% объясненной дисперсии, р=0.005) длиной тела при рождении (До) с поправкой на пол ребенка (П = 1 - мальчики, 2 - девочки):

ДТ12 = 45.5 + 0.66*До -1.5*П ±2,43 см.

Таблица 6

Приросты массы тела у детей, находящихся на разных вариантах вскармливания, в зависимости от ее оценки при рождении, в % (М±о).

Месс. Прирост массы тела от рождения к 1 году, в % KW/p

ЗВУР 1ст | Норма | Высокая | Все

Естественное вскармливание:

1 140±13,8 130±13,9 126±11,0 130±13,0 7,8/0,02

2 177±21,4 162±20,0 152±14,8 161±20,1 10,4/0,005

3 202±24,9 185±25,7 172±19,0 184±25,5 10,5/0,004

4 228±30,6 204±28,4 186±18,4 203±29,0 13,7/0,001

5 242±33,6 221 ±32,7 198±19,4 219±32,8 15,2/0,005

6 259±30,6 236±32,4 213±21,1 234±32,7 16,7/0,002

7 272±27,0 250±34,8 223±20,8 247±34.4 19,7/0,001

8 288±30,0 260±35,0 232±21,0 258±35,4 21,9/0,000

9 301±29,3 273±37,2 240±22,6 269±37,7 23,9/0,000

10 313±32,1 283±38,9 249±21,6 279±39,4 24,8/0,000

11 326±30,3 293±40,0 255±22,1 289±40.8 27,7/0,000

12 332±36,5 302±41,4 263±20,8 298±42,2 26,6/0,000

Динамика в абсолютных значениях:

0 2,98±0,15 I 3,45±0,34 3,94±0,36 3,49±0,41 43,1/0,000

1 год 9,90±1,23 1 10,36±1,39 10,33±1,09 10,32±1,33 0,62/0,73

Искусственное вскармливание:

1 132±12,4 124±10,9* 119±6,4* 124±10,9* 6.7/0,03

2 165±17,5» 152±16,6* 137±8,92* 151±17,2* 14,4/0.001

3 193±22,2 178±23,3 158±11,1* 177±23,4* 14,1/0,000

4 231±21,8 201 ±24,5 177±14,7 200±26,6 20,8/0,000

5 256±31,5 222±30,0 192±14,0 221 ±32,3 20,6/0,000

6 283±41,4 241±31,2 204±17,3 240±36,7 21,4/0,000

7 300±55,0 259±35,0* 217±19,0 257±41,4 20,2/0,000

8 312±58,0 272±33,3* 228±21,2 269±41,2* 21,7/0,000

9 330±59,0 283±37,8 239±25,2 281±45,2 19,5/0,000

10 343±71,8 294±41,0 249±27,0 292±49,3 18,9/0,000

11 366±94,0 304±44,8 257±29,1 303±57,0 19,3/0,000

12 380±104,6 316±48,4 265±28,8 315±61,6* 19,3/0,000

Динамика в абсолютных значениях:

0 2,83±0,34 3,55±0,33 4,31±0,35 3,60±0,51 39,8/0,000

1 год 10,53±1,71 11,16±1,51 11,37±0,94 11,1±1,45 1,7/0,41

Примечание: * - статистическая значимость различия относительно естественного вскармливания для р<=0.05.

Масса тела к году статистически значимо прогнозируема (27.5% объясненной дисперсии, р=0.007) длиной тела (До) в период новорожденности и массы тела (М]), набранной ребенком любого пола за первый месяц: МТ12 = 2802 + 80.82*До + 0.859 * М, ±359 г.

Смысл полученных моделей достаточно логичен и значим - если доношенному ребенку обеспечивается доступность оптимизированной схемы вскармливания, то динамика антропометрических параметров у них будет соответствовать в среднем установленной закономерности реализации потенциала роста, заложенного в длине тела при рождении здоровых детей. МТ, достигаемая к году, еще зависит от качества адаптации ребенка в периоде новорожденности. При этом доля объясненной дисперсии (вклада значимых показателей) относительно невелика, что указывает на наличие и других действующих и оставшихся вне обсуждения факторов.

Искусственное вскармливание осталось реальностью у трети детей первого года жизни. Выявили единый характер ростовых процессов, т.е. прибавок ДТ, независимо от варианта вскармливания современных детей (р=0,32, табл. 5).

Процессы же созревания, определяемые по величинам прибавок МТ, также зависимы от вида вскармливания и оценки МТ при рождении (табл. 6). Абсолютные значения прибавок МТ (в кг.) в первые 2 мес. значимо ниже, чем при ЕВ, затем до конца года - выше. Прибавки МТ на см. прибавки ДТ характеризуются тенденцией снижения своих значений от группы ЗВУР к детям с высокой МТ при рождении. Статистическая значимость различий определяется не во всех возрастных группах. Сохраняется та же тенденция динамики относительных параметров в г/см, что и абсолютных в кг. Этого недостатка лишены референтные показатели в % прироста, представленные в табл. 6,7. Различия в приростах между группами детей статистически значимы по всем возрастным периодам, суммарные показатели («все») для всех детей отражают динамику детей только с нормальной МТ при рождении.

Выявили различия в возрасте удвоения и утроения МТ от рождения у детей не только от оценки МТ при рождении, но и от вида вскармливания: дети на ЕВ группы ЗВУР удваивают ее в 3 мес., а утраивают в 9 мес.; в группе с нормальной МТ удваивают в 4 мес. и утраивают в 11 - 12 мес.; в группе с высокой МТ при рождении удваивают в 5-6 мес. и не утраивают к году (табл. 6). При ИВ удвоение и утроение МТ происходит на 1-2 мес. соответственно раньше. Различия по при-

19

знаку пола для прибавок МТ (в %) статистически значимы, но явно не просматриваются. Для практического использования можно без потери информативности применять следующее правило - нормы приростов у девочек целесообразно оценивать в диапазоне М-о, а у мальчиков - М+ а соответствующих возрасту, виду вскармливания и оценки массы тела при рождении референтных показателей.

Таблица 7

Среднее ожидаемое увеличение длины и массы тела за первый год жизни (данные ВОЗ - курсивом собственные данные - приказ № 735, 1965 г.)

Показатели Возраст:

0-3 мес. 3-6 мес. 6-9 мес. 9-12 мес.

Ожидаемый прирост ДТ, см 10 -10.5-9 7-7-7.5 5-5-4.5(6) 4 -4-3

Ожидаемый прирост МТ, кг 2,5-2.9-2.2 1,8-7.«-2.1 1,4 -1.4 -1.85 0,9-1.1 - 1.2

Полагаем, что по своей информативности целесообразно использовать для оценки прибавок массы тела таблицы должных приростов в зависимости от оценки МТ при рождении (табл. 6). Приводимые в документах ВОЗ «ожидаемые» значения прибавок ДТ и МТ по эпикризным срокам диспансерного наблюдения детей первого года жизни на современной схеме вскармливания схожи с региональными (табл. 7). Приводимые во всех источниках медицинской и популярной литературы рекомендации по ожидаемым прибавкам, предложенные приказом № 735 от 1965 г., устарели.

Расхождения в структуре групп ФР в благоприятных условиях ухода случайны при использовании антропометрических скринингов РС и МР. Полное расхождение выявлено по данным ВОЗ - доля детей с НФР к году уменьшилась в 1.5 раза (табл. 8). Объяснение данному феномену нашли при рассмотрении результатов, полученных методом 2-зсоге по данным антропометрического калькулятора ВОЗ. Приводим статистику средних ± стандартное отклонение (а) по трем параметрам в 1 и 12 мес.: ДТ/В=0.18±0.9 и 0.54±1.09, МТ/В=-0.21±0.93 и 1.05±0.99, ИК2 =-0.49±1.04 и 0.94±0.92 соответственно. В случае соответствия изучаемой выборки детей Нормам роста эти значения должны быть равны 0±1. Следователь-

20

но, дети обсуждаемой выборки в проспективном наблюдении имеют прогрессивные особенности роста, отличные от тенденций стандартной выборки, но характерные для сверстников г. Н. Новгорода.

Таблица 8

Структура групп физического развития детей в проспективном наблюдении по результатам действующих алгоритмов антропометрических скринингов (%)

алгоритм Возраст, мес НФР Отклонения в физическом развитии

НМ ИМ НР ВР Р

РС 1 74.8 14.1 3.0 0 8.2 Х2=9.88 Р=0.042

12 71.8 10.4 7.4 4.4 5.9

МР 1 73.3 14.8 3.7 0 8.2 Х2=7.89 Р=0.096

12 72.6 11.1 5.9 4.4 5.9

МШР 1 80.0 14.8 0.7 0 4.4 Х2=12.1 Р=0.017

12 82.2 11.9 4.4 1.5 0

воз 1 74.1 17.8 2.2 1.5 4.4 Х2=61.5 Р=0.000

12 57.0 0.7 32.6 3.7 5.9

Эталон: 74% 10% 10% 3% 3%

Примечание: НФР - нормальное физическое развитие, НМ - низкая МТ, Р1М - избыточная МТ, НР - низкая ДТ, ВР - высокая ДТ.

Полученные результаты обосновывают заключение, что пространственные и алгоритмические факторы формирования антропометрических скринингов в отличие от временных (в указанном отрезке времени) статистически значимо влияют на результативность донозологической диагностики развития детей первого года жизни. Выводы:

1 .Эпохальная динамика антропометрических показателей новорожденных детей характеризуется не содружественными темпами за счет преимущественного прироста массы тела. Отсутствие значимого различия средних значений антропометрических показателей по признаку пола обусловлено зависимостью их от структуры распределения по гестационному возрасту: у девочек 40-42 недели доношенности они статически значимо выше таковых у мальчиков, а в 38-39 недель - ниже. Оценка показателей физического развития новорожден-

ных должна проводиться дифференцированно с учетом гестационного возраста и пола.

2.Эпохальная динамика показателей физического развития детей грудного возраста с 70-80 гг. прошлого столетия не претерпела существенных однонаправленных изменений, выявляемые различия мозаичны. Тендерные различия в средних показателях детей первых 12 месяцев сохраняются, но в 2010 году они менее выражены, чем в 1937.

3.Прибавки длины и массы тела современных детей схожи с показателями 60 гг. на естественном вскармливании, в большей степени для девочек, но с большими по длине тела на втором полугодии; прибавка массы тела существенно выше за первый месяц, а затем устойчиво ниже, но в более широком диапазоне изменчивости. Для детей начала 21 века установлены изменения темпов роста, зависимые от вида вскармливания и массы тела при рождении: дети на естественном вскармливании группы ЗВУР удваивают ее в 3 мес., а утраивают в 9 мес.; в группе с нормальной массой удваивают в 4 мес. и утраивают в 11 - 12 мес.; в группе с высокой МТ при рождении удваивают в 5-6 мес. и не утраивают к году. При искусственном вскармливании удвоение и утроение МТ происходит на 1-2 мес. соответственно раньше. Прибавки длины тела у детей первого года жизни сопоставимы с стандартами ВОЗ, но прибавки в массе тела существенно выше. Приводимые до сих пор в медицинской и популярные литературе рекомендации по ожидаемым прибавкам, предложенные приказом № 735 от 1965 г., устарели.

4.Антропометрические показатели современных детей первого года жизни в Н. Новгороде отличаются особенностями развития, отличными от тенденций стандартной выборки ВОЗ и детей 90 гг. в РФ, характеризуются статистически достоверными более высокими значениями сравнительно с представленными в межрегиональных нормативах и стандартах ВОЗ, поэтому для практической деятельности врача-педиатра актуальны только региональные оценочные таблицы.

5,Оценки показателей физического развития детей по алгоритмам модифицированных шкал регрессии и центильного метода совпадают частично, приводят к противоречивым результатам. На территориях региона рекомендуется введение единого метода оценки антропометрических показателей и единых региональных оценочных таблиц. Практические рекомендации. Разработанный комплекс региональных оценочных таблиц рекомендуется для практической работы участковых врачей-педиатров при проведении мероприятий диспансеризации здоровых детей, врачей стационарного звена и домов ребенка. Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Орлова, М.И. Характеристика медицинской активности семьи в отношении здоровья детей первого года жизни / Орлова М.И. // Сборник материалов 111 межрегиональной межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные медико-биологические проблемы» (Ижевск, 2006).-Ижевск,-С. 150-153.

2. Орлова, М.И. Динамика показателей физического развития доношенных новорожденных детей за период с 1937 по 2007 годы / Орлова М.И, Кузмичев Ю.Г, Бутысина H.A. // Сборник материалов Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Иваново, 2008). - Иваново, - С. 100-101.

3. Орлова М.И. Сравнительный анализ скринингов оценки физического развития детей первого года жизни / Кузмичев Ю.Г, Орлова М.И, Бутысина H.A. // Сборник научных трудов «Актуальные аспекты управления здоровьем населения» (Н.Новгород, 2009). -Вып.2. - Н.Новгород 2009. - С. 171-175.

4. Орлова, М.И. Характеристика современных оценочных таблиц физического развития детей раннего возраста г. Нижнего Новгорода / Кузмичев Ю.Г. [и др.] // Межвузовский сборник научных трудов «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии» / Под редакцией д.м.н, профессора A.B. Прахова, д.м.н, профессора С.Б. Артифексова. - Вып.4. - Н. Новгород, -2010.-С. 38-43.

5. Орлова, М.И. Оценочные таблицы физического развития детей раннего возраста (0-3 года), (методические указания) / Кузмичев Ю.Г. [и др.] // Методические указания: «Оценочные таблицы физического развития детей раннего возраста (0-3 года)» (Нижний Новгород, 2010). - Н.Новгород, С.24.

6. Орлова, М.И. Оценка физического развития детей и подростков г.Нижнего Новгорода / Богомолова Е.С. [и др.] // Методические указания: «Оценка физического развития детей и подростков г. Нижнего Новгорода» (Нижний Новгород, 2011). - Н.Новгород, НижГМА. - С. 78.

7. Орлова, М.И. Характеристика различий результатов антропометрического скрининга детей первого года жизни (регионального и ВОЗ) / Орлова М.И. // «Медицинский альманах». - март 2011. - спецвыпуск. — С. 27-28.

8. Орлова, М.И. Физическое развитие доношенных новорожденных детей г.Нижнего Новгорода / Кузмичев Ю.Г, Орлова М.И. // «Врач-аспирант». - 2012. - № 3.4(52). - С. 623-628.

9. Орлова, М.И. Динамика показателей длины и массы тела детей первого года жизни, находящихся на естественном вскармливании по рекомендациям Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ / Кузмичев Ю.Г, Орлова М.И. // «Врач-аспирант». -2012. - № 5.3(54). - С. 459-466.

Ю.Орлова, М.И. Физическое развитие детей и подростков Российской Федерации / Кузмичев Ю.Г. [и др.]// Сборник материалов «Физическое развитие детей и подростков Российской Федерации» / Под редакцией A.A. Баранова, В.Р. Кучмы. - Вып.6. - М.: ПедиатрЪ, 2013. - С. 147-150.

П.Орлова, М.И. Характеристика среды микроокружения ребенка первого года / Орлова М.И. // Сборник материалов I всероссийской и XII научной сессии молодых ученых и студентов с международным участием «Современные решения актуальных научных проблем в медицине». - «Медиаль». — март 2013.-№ 1 (6).-С. 14.

12.Орлова, М.И. Оценочные таблицы физического развития доношенных новорожденных детей города Нижнего Новгорода / Кузмичев Ю.Г. [и др.] // «Врач-аспирант». - 2013. - № 4.3(59). - С. 493-498.

13.0рлова, М.И. Вариативность помесячных прибавок длины и массы тела детей грудного возраста (на примере г. Нижний Новгород) / Кузмичев Ю.Г. [и др.] // «Врач-аспирант». - 2013. - № 5.3(60). - С. 473-480.

Список сокращений:

ГВ - гестационньгй возраст.

ИК2 (BMI) - индекс Кетле2.

ИП - индекс массы тела.

ДТ, МТ - длина, масса тела.

ОГ, ОГК - окружности головы и грудной клетки.

МР - межрегиональный скрининг.

МШР - модифицированные шкалы регрессии.

П - пол детей.

PC - региональный скрининг.

ФР - физическое развитие.

ци - дентальный интервал.

N - число наблюдений.

IS tolb Подписано в печать 3érH.2013 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,3. Заказ № 330. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

% , 26