Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Динамический контроль функционального состояния центральной нервной системы у детей с перинатальными постгипоксическими поражениями головного мозга на первом году жизни

На правах рукописи

I Га од

м.'^ '¿с

ДЕГТЯРЕВА Мария Григорьевна

«ДИНАМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ

ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ПОСТГИПОКСИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ»

14.00.09- Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена на кафедре неонатологии ФУВ Российского Государственного Медицинского Университета

Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН, Ь)

доктор медицинских наук, профессор у Н.Н. Володин

Кандидат медицинских наук, доцент С.О. Рогаткин

Научный консультант:

Старший научный сотрудник Лаборатории возрастной физиологии НИИ Мозга РАМН, доктор биологических наук Т.А. Строганова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Г.М. Дементьева

Доктор медицинских наук, профессор В.М. Делягин

Ведущая организация:

Научный Центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится « 2002 г.

вчасов на заседании диссертационного совета Д.208.050.01 в НИИ детско гематологии МЗ РФ (117513, г. Москва, Ленинский проспект, д.117, корп.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научнс исследовательского Института детской гематологии МЗ РФ (117513, г. Москв; Ленинский проспект, д.117).

Автореферат разослан «VС'И/С/^С^^ОСл!_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент В.М. Чернов

Л2 зз.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Внедрение новых методов выхаживания и комплексной патогенетической терапии новорожденных с перинатальной патологией позволило существенно снизить показатели младенческой смертности - с 19,9%о в 1993г. до 14,7%о в 2001г.. Современные технологии выхаживания позволили увеличить выживаемость не только "условно здоровых" недоношенных детей, но и детей с перинатальными поражениями ЦНС различной степени тяжести. В структуре детской инвалидности заболевания нервной системы и органов чувств занимают одну из ведущих позиций, что является медико-социальной проблемой (Барашнев Ю.И, 1994; Зелинская Д.И., Вельтшцев Ю.Э., 1995; Таболин В.А., 1996; Альбицкий Г.Ю. с соавт., 1998; Matsuishi Т.С. соавт., 1998; Sounders R;A, 1999). Применение современных методов нейровизуализации, таких как нейросонография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, позволяют диагностировать структурные повреждения головного мозга, начиная с первых дней жизни. Однако известно, что степень тяжести последующих неврологических отклонений не всегда коррелирует с глубиной структурного дефекта (Скворцов И.А., Селиванова Е.А, 1999; Sugama S., Okazaki М. с соавт., 1993; Hayakawa F., Okumura А. с соавт., 1997). Показано, что среди детей с тяжелым поражением ЦНС возможен исход с умеренным, преимущественно двигательным неврологическим дефицитом. В то же время, у детей, перенесших перинатальную гипоксию с отсутствием грубых структурных изменений ЦНС, встречаются неврологические и нейропсихические отклонения, значительно ограничивающие социальную адаптацию (Барашнев Ю.И., Лицев А.Э., 1995; Cherkes-JulkowskiM., 1998; Sinclair D.B., 1999; McBride М.С., 2000г.).

Для максимально ранней диагностики и коррекции выявляемых отклонений в развитии ребенка необходимы качественная и количественная оценка изменений, обусловленных морфо-функциональной незрелостью и/или патологическим процессом. Это требует проведения комплексного клинико-инструментального обследования, включающего и нейрофизиологические методы, в частности, электроэнцефалографию (ЭЭГ) (Sarnat Н.В., Samat M.S., 1976; Scher M.S., 1996,1998; Volpe J., 1997). Вместе с тем, в практике отечественных неонатологов данный метод не является широко

3

распространенным.

Научными предпосылками использования электроэнцефалографии в неонатологии служат имеющиеся представления о генетической детерминации становления биоэлектрической активности (БЭА) в онтогенезе, а также о влиянии гипоксии на электрическую активность нервной системы (Фарбер Д.А., Дубровинская Н.В., 1991; Строганова Т.А., 1993, Шейкман О.Г., Уманский С.Р., 1996, Niedermeeyer Е., 1987). Особую значимость данные ЭЭГ приобретают у детей с неонатальными судорогами, при этом характеристики фонового паттерна ЭЭГ имеют большее прогностическое значение, нежели в приступный период (Scher M.S. с соавт., 1993; Holmes G.L., Lombroso, 1993; Weiner S.P. с соавт., 1991). Однако остается невыясненным вопрос, каким образом перенесенные перинатальные гипоксические поражения ЦНС различной степени тяжести влияют на процесс онтогенетического становления БЭА головного мозга на протяжении восстановительного периода.

Цель настоящей работы: Определить диагностическую и прогностическую значимость особенностей возрастной динамики биоэлектрической активности головного мозга у детей с перинатальными постгипоксическими поражениями ЦНС на первом году жизни.

Задачи исследования:

1.Провести сравнительный анализ клинико-анамнестических данных у детей с поражениями ЦНС различной степени тяжести.

2.Изучить общий характер ЭЭГ-патгерна сна в СВ. 1 мес. и показателей нервно-психического развития у детей различного гестационного возраста с учетом особенностей течения острого и раннего восстановительного периодов перинатального поражения ЦНС.

З.Оцешпъ особенности функциональной топографии биоэлектрической активности головного мозга с применением спектрального анализа у детей с поражениями ЦНС различной степени тяжести в СВ 1 мес. и определить основные отклонения в становлении БЭА головного мозга.

4.Провести комплексную оценку данных визуального и компьютерного анализа ЭЭГ в динамике в СВ. 6 мес. у детей различного ГВ в зависимости от тяжести поражения ЦНС.

5.Провести анализ результатов катамнестического наблюдения за детьш на первом году жизни и определить прогностическую значимость характер; БЭА в динамике на первом году жизни.

Научная новизна.

Показано, что данные ЭЭГ позволяют выявлять серьезные функциональные изменения ЦНС в раннем восстановительном периоде гипоксических поражений ЦНС различной степени тяжести даже при отсутствии или легкой степени структурных нарушений, выявляемых нейровизуализирующими методами (НСГ, КТ).

Установлено, что отрицательная динамика оценок по балльным шкалам в первые 3 месяца жизни позволяет прогнозировать серьезные отклонения в моторном и нейропсихическом развитии детей различного гестационного возраста с перинатальными поражениями ЦНС, что позволяет обосновать необходимость продолжения комплексной патогенетической терапии и своевременно начать активные реабилитационные мероприятия.

Впервые показано, что подавление БЭА коры головного мозга сохраняется по окончании острого периода перинатального поражения ЦНС и является высокоинформативным фактором неблагоприятного прогноза развития ребенка

Впервые выявлено, что увеличение высокочастотной тета-активности (6,8-8,8Гц) в ЭЭГ медленного сна в СВ 6 мес. служит надежным прогностическим критерием возникновения клинически верифицированных судорог на 2-м году жизни.

С помощью впервые примененного в клинической практике метода анализа данных ЭЭГ- метода «функциональной топографии», установлено пролонгированное воздействие факторов клинической тяжести перенесенного перинатального поражения головного мозга и ГВ на функциональное состояние ЦНС на протяжении восстановительного периода. Определены наиболее прогностически значимые особенности формирования основных частотных составляющих во второй фазе медленного сна.

Практическая значимость. На основании сопоставления клинической оценки, количественных оценок неврологического статуса и психомоторного развитая с результатами визуальной и компьютерной обработки электроэнцефалограммы выделены наиболее прогностически значимые паттерны ЭЭГ. Полученные данные позволяют определять степень риска отклонений ПМР и возникновения судорожных приступов на 2-м году жизни.

Предложенная оригинальная типологическая классификация ЭЭГ-

картины медленноволнового сна в раннем восстановительном периоде ГШ ЦНС позволяет систематизировать данные визуального анализа и повысить объективность заключения в отношении прогноза ПМР на 1-м году жизни.

Сформулированы показания к проведению ЭЭГ у детей раннего возраста с перинатальными гипоксическими поражениями ЦНС.

Внедрение в практику. Разработанные рекомендации применяются в отделении патологии новорожденных ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова и отделении катамнестического наблюдения КДЦ при ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке врачей-курсантов на кафедре неонатологии ФУВ РГМУ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на IX Съезде педиатров России (20-22 февраля 2001 г.). Апробация работы проведена 18 марта 2002 г. на совместной научно-практической конференции Кафедры неонатологии ФУВ и Кафедры детских болезней №2 педиатрического факультета РГМУ с участием сотрудников ДГКБ №13 им Н.Ф. Филатова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 256 страницах машинописного текста, и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х глав, посвященных результатам собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, 4-х приложений и списка литературы. Работа иллюстрирована 52 таблицами, 85 графиками и 9 диаграммами. Библиография включает 122 источника отечественной, и 146 -зарубежной литературы.

Работа выполнена на кафедре неонатологии ФУВ РГМУ (зав. кафедрой член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор Н.Н. Володин, ректор- академик РАМН В.Н. Ярыгин). на базе ДКБ№ 13 им. Н.Ф. Филатова (Гл. врач- к.м.н. Лукин Г.И.), отделения патологии новорожденных, зав. отд. М.В. Кышгымов. Наблюдение и клинико-инструментальное обследование детей в динамике проводилось в амбулаторных условиях на базе отделения катамнестического наблюдения КДЦ при ДКБ № 13 , зав. отд. к.м.н. Лукина Л.И.:

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Под нашим наблюдением находились 96 новорожденных детей, перенесших перинатальную гипоксию различной степени тяжести, с осложненным

6

течением периода ранней постнатальной адаптации. Гестационный возраст пациентов составил от 28 до 41 недели, масса тела при рождении от 1270,0 до 4600,0 г, длина тела от 36 до 57 см. Мальчиков было 58, девочек - 38, двоен -4. Неврологическое обследование помимо клинической оценки неврологического статуса, включало балльную оценку психомоторного развития по шкале Л.Т. Журбы, Е.М..Мастюковой, 1981, и оценку мышечно-постурального тонуса по шкале «МашЬ», Р. ЕИввоп, 1995. Использование количественных методов было продиктовано необходимостью объективизации и максимальной унификации оценки неврологического статуса всех обследованных детей. Психомоторное развитие и данные ЭЭГ оценивались, исходя из скорректированного возраста в неделях, рассчитанного по формуле: Скорр.возраст=ГВ+Хронолог. Возраст - 40

Таким образом, оценка ПМР доношенных и недоношенных детей осуществлялась в равном возрасте от зачатия, что позволяло корректно проводить сравнительный анализ полученных данных.

Всем наблюдавшимся детям проводилось динамическое нейросонографическое исследование (НСГ) с целью объективизации клинических признаков перинатального поражения ЦНС и динамического наблюдения за трансформацией выявленных структурных церебральных нарушений (Гаврюшов В.В, Зубарева Е.А., 1990; Ватолин К.В., 1997; бе Упеэ Ь.Б., ШЬохуйг Ь.Б., 1992; Уо1ре Х, 1997). В стационаре на этапе реанимации исследование выполнялось еженедельно, на втором этапе выхаживания-1 раз в 10-14 дней. При катамнестическом наблюдении в течение первых 6 месяцев дети обследовались 1 раз в 1-1,5 мес., во втором полугодии кратность НСГ определялась клиническими показаниями. Ультразвуковое сканирование проводилось через большой родничок секторальными датчиками 5 МГц и 7,5 МГц с помощью аппаратов "Мюгоипадег 1000" и "М1сгоппадег 2000"фирмы "Ашошсз" (Австралия) путем последовательного получения 10 стандартных сечений в коронарной и сагиттальной плоскости по общепринятой методике (Зубарева, Е.А, Дворяковский И.В., 1999).

Ишемические изменения оценивали согласно классификации ёе Упеэ, 1992, выделяющей 4 степени тяжести гипоксически-ишемических изменений. Геморрагические проявления классифицировали согласно схеме М. Ьеуепе, Ь.Сгезр1§пу, 1983г., на 4 степени. При оценке степени вентрикуломегалии использовали подходы, предложенные Е.А. Зубаревой, И.В. Дворяковским с

7

соавт., 1999, согласно которым условно различают 3 степени расширения желудочковой системы.

Компьютерная томография (КТ) головного мозга была выполнена 13 детям с целью уточнения объема и характера структурного поражения ЦНС.

Катамнестическое наблюдение за детьми осуществлялось ежемесячно и включало клиническую и количественную оценку неврологического статуса и уровня психомоторного развития, оценку физического развития и учет сопутствующей соматической патологии.

ЭЭГ регистрировалась в режиме мониторинга физиологического дневного сна в СВ 1 и 6 мес. продолжительность записи от 25 мин. до 1 часа 17 мин. Использовалась международная схема с уменьшенным количеством электродов (ЯЬЬб Р., ОЛЬб Е., 1950) в модификации Лаборатории возрастной физиологии НИИ Мозга РАМН, предложенной д.б.н. Т.А. Строганова. Регистрация осуществлялась в монополярном отведении с объединенным рефферентным ушным электродом, параллельно регистрировалась электрокардиограмма. Запись производилась во время физиологического сна после утреннего кормления.

Экспертная визуальная оценка ЭЭГ включала:

- оценку соответствия общего паттерна биоэлектрической активности скорректированному возрасту,

- топографическое распределение активности основных частотных диапазонов фоновой активности.

- наличие общемозговых, регионарных, фокальных изменений,

- наличие и характер патологических (не соответствующих возрасту и состоянию ребенка) форм активности, их локализацию, количество, амплитудно-частотные характеристики.

Для комплексной оценки общего ЭЭГ-паттерна и его прогностического значения нами совместно с д.б.н. Т.А. Строгановой была предложена типологическая классификация ЭЭГ, основанная на совокупности визуально определяемых признаков, в отношении которых хорошо изучены и описаны нормативные характеристики и прогностическое значение отклонений (таб.1.).

Таб.1. Типологическая классификация ЭЭГ сна в СВ 1 мес. у детей с перинатальными постгипоксическими поражениями ЦИС._

Тип ЭЭГ Основные характеристики

1 тип. Зональные различия правильные, или сохранены, но несколько сглажены, амплитуда активности около 5-70 мкВ и выше, без грубой МПА. Фаза неопределенного сна отсутствует или менее 1 мин., паттерн 2-й фазы сна соответствует скорректированному возрасту, или с отдельными признаками незрелости, пароксизмальная активность, единичная или умеренная, патологических графоэлементов нет.

2 тип. Зональные различия сохранены или сохранены, но несколько сглажены, амплитуда активности 50-30 мкВ, без грубой МПА, фаза неопределенного сна более 1 мин., паттерн 2-й фазы сна - с сохраняющейся тенденцией к альтернации или отсутствие веретен сна на фоне соответствующей степени зрелости общей картины; умеренное количество пароксизмальной активности и/или единичные патологические графоэлементы.

3 тип. Зональные различия сохранены, но сглажены, или отсутствуют, амплитуда электрической активности варьирует в широких пределах от 10 до 100 мкВ и выше, или стойкая МПА при нормальной амплитуде, фаза неопределенного сна более 1 мин., паттерн 2-й фазы сна - альтернирующий, веретена сна отсутствуют, большое количество пароксизмальной активности, наличие патологических графоэлементов - от единичных до умеренного количества.

4 тип. Зональные различия отсутствуют, или периодически стойкая МПА, и/или амплитуда активности снижена менее 30 мкВ, фаза неопределенного сна более 1 мин., паттерн 2-й фазы сна — с признаками глубокой задержки созревания (например, четкая альтернация активности по типу «вспышка-подавление») и/или большое количество пароксизмальной и патологической активности на фоне нормальной или сниженной амплитуде.

5 тип. Отсутствие или извращение зональных различий, значительное снижение амплитуды фоновой кривой - до 10-15 мкВ, стойкие очаговые изменения непароксизмального характера, и/или выраженная МПА, фаза неопределенного сна занимает большую часть сна, и/или паттерн 2-й фазы сна - с признаками глубокой незрелости, множественные разряды судорожной активности.

Для компьютерной обработки была выбрана 2-я фаза медленного сна, как функциональное состояние, имеющее стабильные электрофизиологические критерии и известную возрастную динамику (Посикера И.Н., Строганова Т.А., 2000; Dreyfus-Brisac С., 1979; Ellingson R.J., Peters J.F., 1980; Crowell D.H, с соавт., 1982, Scher M.S. с соавт., 1996). Спектральный анализ ЭЭГ проводился с

9

использованием программного пакета «Нейрокартограф 4.51», (A.B. Пироженко), использующего быстрое преобразование Фурье (БПФ) для расчета спектров мощности ЭЭГ-сигнала. Длительность эпох анализа составляла 2,5 сек., суммарно период анализа включал не менее 40 сек. стабильного состояния. Для каждого исследования получали значение спектральной мощности активности по 51 частотному диапазону для каждого из 15 активных электродов. Дальнейшая обработка проводилась с использованием программы «Statistica 5» методом регрессионного и дисперсионного факторного анализа. Данный подход позволял анализировать влияние как отдельных факторов в присутствии друг друга, так и их сочетанные эффекты. Прогностическая значимость функциональных топографических различий оценивалась методом дискриминангного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Клинико-анампестическая характеристика групп сравнения.

На основании комплексного клинико-инструменгального обследования по тяжести поражения ЦНС нами были определены 3 группы сравнения:

•I группа, п=58, дети с клиническими и нейросонографическими признаками перинатальных церебральных нарушений легкой степени;

•II группа, п=20, дети с церебральными нарушениями средней степени тяжести;

•III группа, п=18, дети с тяжелыми церебральными поражениями гипоксического и гипоксически-травматического xiapaicrepa.

Тяжесть поражения ЦНС оценивали в соответствии с Классификацией перинатальных поражений ЦНС, разработанной ведущими специалистами-неврологами и утвержденной IV Конгрессом Педиатров России, 2000г. Диагноз формулировался согласно Классификации с учетом требований МКБ 10.

По половому составу, средним показателям массы тела при рождении и ГВ группы были сопоставимы (таб.2). У детей с более низкими оценками по шкале Апгар в дальнейшем отмечены церебральные нарушения большей степени тяжести.

Тяжесть соматической патологии, на фоне которой наступила и протекала настоящая беременность, у матерей всех обследованных детей была сопоставимой.

Таб.2. Основные характеристики групп сравнения.

№ группы I группа N=58 II группа N=20 Ш группа N=18

Абс. % Абс. % Абс. %

гв, 38-41 28 48,28 7 35 11 61,11

нед. 37-35 19 32,76 7 35 2 11,11

^ 34 11 18,96 6 30 5 27,28

М±ш 37,02±0,35 35,65+0,77 36,88+0,99

Масса, М±ш 2873±107,6 2571±198,3 2884,8±228,1

Апгар, 1 мнн. Диапазон 5-8 3-8 1-7

М±т 5,6±0,23 6,12±1,4 4,22±0,5

Апгар, 5 мин Диапазон 5-9 4-9 2-8

М±т 6,87±0,2 7,18+0,3 5,64±0,62

Те или иные отклонения в течении родового акта (шггранатальный риск) отмечены в анамнезе у абсолютного большинства матерей, родивших обследованных нами детей - у 92, или 95,8%. Решение об оперативном родоразрешении по состоянию плода принималось у детей I и III групп с сопоставимой частотой - в 64% и 72% наблюдений, соответственно. Однако начавшаяся острая асфиксия плода, сопровождавшаяся падением ЧСС, отмечалась в III группе в 3,5 раза чаще, чем у детей I группы.

Это дает основание предполагать, что своевременное решение об оперативном родоразрешении (т.е. до появления объективных признаков ггаюксического страдания плода) существенно снижает риск тяжелого перинатального поражения ЦНС у новорожденного ребенка.

Течение периода ранней постнатальной адаптации было осложненным у всех обследованных детей. Состояние при рождении оценено как тяжелое у всех детей ITI группы, у 18 (90%) и 51 (87,9%) - во II и I группах, соответственно. Детям проводился комплекс первичных реанимационных мероприятий согласно приказу МЗ РФ №372, с последующим переводом из родильного дома и лечением в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Состояние средней степени тяжести было констатировано у 5 (8,6%) пациентов I, и 2(10%) - II группы, что потребовало проведения посиндромной терапии в условиях родильного дома с последующим переводом в отделение патологии новорожденных. Эти дети в проведении реанимационных мероприятий не нуждались.

И

Анализируя течение неонатального периода, наибольшее внимание уделяли синдрому неонатальных судорог (НС), как одному из важных маркеров тяжести церебрального поражения и факторов риска в отношении последующих отклонений ПМР, имеющему отражение на ЭЭГ.

У детей с церебральными поражениями средней и тяжелой степени синдром НС отмечался достоверно чаще, чем у детей с легкими нарушениями (р=0,026 и 0,001). В динамике в первые 3-е суток имело место возрастание частоты встречаемости судорог у пациентов всех трех групп (рис.1). В I группе число детей с судорогами увеличивалось вдвое, во II и III- в 11 и 2,2 раза, соответственно.

Рис.1 Сравнительная частота синдрома НС в 1-3 сутки жизни у детей с ПП ЦНС различной степени тяжести.

При первичном ультразвуковом исследовании у детей с перинатальными поражениями ЦНС легкой и средней степени тяжести структурные изменения не выявлялись в 8,6 и 10%, соответственно (рис.2).

Рис.2.Частота и характер структурных изменений ЦНС у детей с поражениями ЦНС различной степени тяжести.

I группа, п=58 20,7 8,6%

/ 32,8

37.9 %

II группа, п=20

□ Изменений не выявлено

□ Геморрагические

□ Ишемические @ Сметанные

III группа, п=18

39% 0%

Геморрагические изменения у детей I группы отмечались достоверно чаще (р=0,034), чем во П группе и составляли 32,76% наблюдений. Среди детей с поражением ЦНС тяжелой степени структурные изменения у 11 пациентов (в 61,1% случаев) носили ишемический характер, у 7 (38,9%) - ишемически-геморрагический. При этом ВЖК III и степени, определявшие тяжесть поражения ЦНС при смешанном характере изменений, были выявлены у 2 (11,1%) детей с ГВ 32 и 28 недель, соответственно. Изолированных геморрагических поражений у детей этой группы отмечено не было, частота ишемических и смешанных изменений достоверно превышала таковую в I группе (р=0,045).

Изменениям со стороны паренхимы мозга сопутствовало расширение желудочковой системы и ликворосодержащих пространств. При контрольных исследованиях в раннем неонатальном периоде вентрикуломегалия (ВМ) различной степени выраженности выявлялась практически у всех обследованных детей. Частота ее в I, II, и Ш группах составила 98,5% , 100% и 100%, соответственно. Степень расширения ликворных пространств определялась тяжестью церебрального поражения.

Состояние желудочковой системы оценивали в сопоставлении с данными о клинических признаках внутричерепной пшертензии. Основанием для такого подхода явились данные о влиянии таких изменений на состояние стволовых структур, играющих важную роль в регуляции функциональных состояний ЦНС (Данилова Н.Н., 1985; Гриндель О.М., 1988; Жирмунская Е.А., 1996; Зенков Л.Р., 1996).

Динамика неврологической симптоматики в раннем восстановительном периоде в группах сравнения характеризовалась общими тенденциями в виде восстановления безусловно-рефлекторной деятельности, появлением признаков внутричерепной гипертензии и появления мышечного гипертонуса. У детей I группы наиболее значительные изменения происходили со стороны мышечного тонуса. В 3,2 раза уменьшилась доля детей с синдромом мышечной гипотонии, и напротив, значительно возросло число детей с проявлениями мышечного гипертонуса, не отвечающего критериям «физиологического». У детей П группы отмечалось некоторое увеличение частоты синдрома ПНРВ. Доля детей с синдромом мышечной гипотонии снизилась с 80% до 30%. Проявления

мышечного гипертонуса отмечались у 10 (50%), асимметрии в двигательной сфере определялись у 3 (15%) обследованных. Доля детей с клиникой субкомпенсированного гипертензионного синдрома увеличилась в 4 раза

Среди детей с поражениями ЦНС тяжелой степени к моменту регистрации ЭЭГ отмечалось нарастание числа детей с синдромом ПНРВ до 38,88%. Доля детей с очаговой симптоматикой со стороны ЧМН, как и у детей с поражениями ЦНС средней степени тяжести, оставалась неизменной. Выраженная в остром и начале раннего восстановительного периода мышечная гипотония у 8 (44.4%) сменилась проявлениями спастики преимущественно пирамидного характера. Клиника внутричерепной гипертензии имела место у 7 (38,9%) наблюдавшихся детей.

Клиническую оценку неврологического статуса дополняли результаты применения количественных методик. Выявленные различия были достоверны по критерию Уилкоксона, р<0,03. У детей с перинатальными поражениями легкой и средней степени тяжести отмечалась статистически значимая положительная динамика оценок по обеим шкалам (рис.3,а,б.).

Рис.З-а. Динамика оценок по шкале ПМР Л.Т. Журбы с соавт. у детей в раннем

восстановительном периоде в зависимости от тяжести поражения ЦНС.

Рис.3-б. Динамика оценок по шкале «ШашЬ» у детей в раннем восстановительном периоде в зависимости от тяжести поражения ЦНС.

При этом ряд детей при повторном обследовании получил меньший балл, нежели при первичной оценке. Результаты катамнестического наблюдения показали, что отсутствие или отрицательная динамика оценок по балльным шкалам в первые месяцы жизни является важным маркером неблагоприятного прогноза психомоторного развития у детей с тяжелыми перинатальными поражениями ЦНС.

Результаты внзуалыюго и количественного анализа данных ЭЭГ сна в раннем и позднем восстановительных периодах ПП ЦНС.

Субъективные жалобы родителей на нарушение сна в виде трудностей

засыпания, чуткого, поверхностного сна и его недостаточной длительности отмечались практически у всех детей I группы с синдромом ПНРВ, или в 63,8% случаев. Во II и III группах частота данных жалоб составляла 65% и 38,9%, соответственно. Объективно те или иные отклонешм от нормальных характеристик ЭЭГ-паттерна сна определялись практически у всех обследованных.

При визуальном анализе ЭЭГ в СВ 1 мес. у наших пациентов был выделен ряд признаков, которые изолированно или в сочетании достоверно чаще встречались при более тяжелых поражениях ЦНС. С целью систематизации полученных нами общих описательных характеристик ЭЭГ и дальнейшего анализа их прогностического значения мы классифицировали паттерны ЭЭГ по степени тяжести изменений на 5 типов (см. Материалы н методы). Частота встречаемости определенных типов ЭЭГ в зависимости от тяжести перинатального поражения ЦНС приведена на рис 4.

Рис.4.Частота встречаемости различных типов ЭЭГ в зависимости от тяжести перинатального поражения ЦНС.

Ш группа, п=17

0% 12%

47%

Незначительные отклонения в ЭЭГ (II тип) несколько чаще встречались у детей с легкими поражениями, нежели при поражениях средней степени, однако межгрупповые различия не достигали степени статистической значимости. В большинстве своем эти отклонения представляли собой проявления нейрофизиологической незрелости. ЭЭГ У типа (наиболее выраженные изменения БЭА) встречались только у детей с тяжелой церебральной патологией. Вместе с тем, в I, П и П1 группах сравнения доля детей с Ш и ГУ типом ЭЭГ, представляющими выраженные изменения БЭА, достоверно не отличалась и составляла 43,6%, 65% и 58%, соответственно. Полученные результаты свидетельствуют, что данные ЭЭГ позволяют выявлять выраженные нарушения функционального состояния ЦНС у детей с ПП ЦНС различной степени тяжести даже при отсутствии серьезных структурных изменений.

Тяжесть изменений ЭЭГ определялась многими факторами, и в первую очередь, характером структурного поражения ЦНС и наличием в анамнезе синдрома НС. Наиболее тяжелые изменения БЭА имели место у детей с ишемическими и ишемически-геморрагическими церебральными поражениями (р<0.000). При прочих равных условиях дети с НС характеризовались более выраженными нарушениями электроэнцефалограммы. Наличие и степень вентрикуломегалии также оказывали достоверное влияние на формирование типа ЭЭГ (рО.ООО). По-видимому, данный эффект опосредовался стволовыми структурами, играющими ключевую роль в регуляции функциональнго состояния ЦНС в цикле сна.

Для количественного анализа данных ЭЭГ мы применили метод «функциональной топографии» биоэлектрической активности (д.б.н., Т.А.Строганова с соавт., 1993), который позволяет анализировать свойства ритмов ЭЭГ с учетом изменяющихся с возрастом границ частотных д иапазонов у детей первых лет жизни. Это дает возможность с помощью компьютерной ЭЭГ оценить функциональное состояние мозга новорожденных детей, перенесших перинатальную гипоксию и проследить влияние гипоксии на созревание нервной системы.

В результате спектрального анализа данных ЭЭГ в СВ 1 мес. мы установили:

•У детей с перинатальными постгипоксическими поражениями ЦНС

16

различной степени тяжести сохранялись общие онтогенетические закономерности формирования картины медленно-волновой фазы сна.

•В раннем восстановительном периоде фактор клинической тяжести поражения ЦНС оказывал определяющее значение на спектральные характеристики основных частотных составляющих медленноволнового сна.

•Особенности его воздействия определялись гестационным возрастом ребенка.

Эти закономерности наиболее ярко проявлялись в дельта1-диапазоне частот, характеризующих формирование и созревание механизмов медленноволнового сна, отражающих влияние стволовых структур на кору ГМ. Тяжесть перинатального поражения ЦНС определяла топографическое распределение БЭА по областям коры ГМ (рис.5). У детей I и II групп максимальная спектральная мощность дельта 1-активности (1,2-2,4Гц) отмечался в теменных и затылочных отведениях, что характерно для правильного топографического распределения дельта 1-активности медленного сна. При поражениях ЦНС тяжелой степени максимум спектральной мощности отмечался в лобном и лобном полюсном отведениях. Напротив, в задних отделах полушарий имело место относительное снижение спектральной мощности БЭА, то есть имело место извращение топографического распределения.

Рис.5. Топографическое распределение спектральной мощности дельта1-активности в ЭЭГ сна в зависимости от тяжести поражения ЦНС в СВ 1 мес.

Р(12.444)-2,1в; р<,0127

Отввдниив

При включении во взаимодействие фактора ГВ описываемые выше особенности топографии БЭА в группах сравнения сохранялись. Различия в

организации дельта1-активности медленноволновой фазы сна у детей различного ГВ максимально были выражены при тяжелых церебральных поражениях.

Нарушение топографического распределения отмечалось у всех детей с тяжелыми церебральными поражениями, наряду с этим БЭА доношенных детей характеризовалась выраженным снижением амплитуды, подавлением активности. Предположительно, депрессия БЭА, свойственная доношенным пациентам, могла быть обусловлена сочетанием подавления собственной активности корковых нейронов и глубокого нарушения функции регуляторных таламических структур более зрелого мозга в условиях тяжелого перинатального поражения.

Полученные нами данные продемонстрировали также недопустимость использования количественного анализа данных без предварительной визуальной экспертной оценки.

При спектральном анализе данных ЭЭГ в динамике в СВ 6 мес. мы установили:

•В динамике с возрастом отмечались закономерный рост уже сформированных физиологических ритмов ЭЭГ медленного сна, отражающих отношения ствол - кора ГМ, а также появление новых форм активности, характеризующих созревание таламо-кортикальных взаимодействий.

•Вместе с тем, с возрастом отмечается формирование патологических форм ритмики, связанных с дисфункцией подкорковых регуляторных структур и нарушением формирования иерархических корково-подкорковых взаимодействий.

•В позднем восстановительном периоде перинатального поражения ЦНС сохранялось значимое влияние клинической тяжести поражения ЦНС на функциональное состояние ГМ.

Топографически специфичный рост спектральной мощности дельта1-активности, формирующей картину изучаемого состояния, на данном этапе отражал увеличение способности корковых нейронов поддерживать ритмическую активность стволовых структур.

Отражением созревания таламо-кортикальных отношений и включения таламуса в регуляцию медленноволнового сна служит появление в ЭЭГ сна у младенцев веретен сна, или сигма-ритма

В норме данный феномен регистрируется в центральных отделах коры головного мозга. Однако при наличии гидроцефальных изменений фокус сигма-ритма смещался в теменные отведения.

Особенности формирования данного топографически-специфичного ритмического компонента ЭЭГ определялись тяжестью перенесенного церебрального поражения (рис.6). У детей Ш группы с тяжелыми церебральными поражениями рост сигма ритма в теменных областях к СВ 6 мес. отсутствовал.

Рис.6. Зависимость спектральной мощностн сигма-ритма от тяжести перинатального пораження ЦНС на примере фрагмента усредненного спектра мощности БЭА в теменном отведении.

\ а ..I $. > — О ■ ПП ЦНС легкой ст. • <0* ПП иНС средней ст. « «О • ПП им С -г я же ПОЛ ст.

1 < в; * ч "»г ! ; ;

...................... ' -...........; - " 1 .. , > ---»..._! — ' « ' О— • » ; ' / - « д • 1 ' : :

........._______... -Ч...... • ' ч : • . ^ V. ф 2 ■ ф м / • \ь/ 1 \ 4 V « \ 1 \ »' ' V1 : а « ф . ф • Ф \ ^

..... ^ ..... ," ; ■ ■ ;....... *

11.2 11.в 12.0 12.4 12.8 13.2 13.6 14.0 14.4 14.8 16.2 1в.в 16.0

Полученная закономерность может рассматриваться как важный «негативный» симптом, то есть отсутствие свойственных возрасту и состоянию форм ритмики в ЭЭГ детей с тяжелыми церебральными поражениями.

Рис.7. Возрастная динамика спектральных топографических характеристик высокочастотной тета-активностн во 2-й фазе иедленноволнового сна.

7 в В 4 3 2 1 О

Р(в,21в)=4.98; р<,0001

Рр Г= С Р О То Тр

Возрастные изменения в диапазоне высокочастотной тета- активности характеризовали формирование патологических форм активности. Так, в динамике отмечался рост спектральной мощности активности 6,8-8,8Гц в центральных и передневисочных отведениях (рис.7).

По частоте и топографии данный ритмический компонент соответствовал острым волнам диэнцефального происхождения, и представлял собой пример «позитивной» симптоматики, то есть наличия ритмов, не свойственных возрасту и данному функциональному состоянию в норме. Дальнейшее исследование было направлено на выяснение прогностической значимости выявленных закономерностей.

Результаты катамнестического наблюдения за детьми на 1-м году жизни и оценка прогностического значения ЭЭГ-даиных.

В течение первого полугодия после выписки из стационара

неврологический и педиатрический осмотр проводился ежемесячно, во втором полугодии жизни - 1 раз в 2 месяца.

В таб. 4 приведены суммарные результаты анализа данных об уровне психомоторного развития и частоте формирования ДЦП в исходных группах сравнения, а также о частоте возникновения судорожных приступов и несудорожных пароксизмальных состояний (вегето-висцеральных, аффективно-респираторных пароксизмов) на втором году жизни. Доля детей с ПМР, соответствующим возрасту, была закономерно выше среди пациентов I и II групп, тогда как формирование ДЦП отмечалось достоверно чаще среди детей Ш группы. Вместе с тем, темповые задержки моторного и психомоторного развития встречались среди младенцев I и П1 групп с сопоставимой частотой, в 13,8% и 11,1% наблюдений, соответственно. У детей с поражениями средней степени тяжести имела место тенденция к большей частоте темповых задержек (25% наблюдений), не достигавшая, однако, степени статистической значимости.

Характеристики пароксизмалыюсти на 2-м. году жизни у детей с поражениями ЦНС легкой и средней степени тяжести были сопоставимы, однако имела место тенденция к более высокой частоте возникновения судорожных приступов во II группе по сравнению с 1-й, в 15% и 8,6% наблюдений, соответственно. При этом у 2 пациентов II группы (10%) возникшие судороги трактовались как фебрильные. В 1 случае (5%) имел место

20

дебют эпилептических приступов.

Среди детей, перенесших тяжелое церебральное поражение, за время наблюдения возникновение судорог было отмечено у 7 (55,55%) больных. Лишь у 1 ребенка в возрасте 1 года 2 мес. имело место возникновение судорожного приступа на фоне ОРВИ и повышения температуры тела до фебрильной.

Таб.З.Общая характеристика неврологических исходов у детей с перинатальными поражениями ЦНС различной степени тяжести к концу 1-го года жизни._

I группа, п=58 II группа, п=20 Ш группа, п=18

Абс. % Абс. % Абс. %

Уровень ПМР к концу 1-го года жизнп Соответствует возрасту 50 86,21* 13 65* 2 11,11

Темповая задержка МР 6 10,34 2 10 1 5,55

ПМР 2 3,45 3 15 1 5,55

ДЦП 2 10 14 77,78*

Парокснз-мальность на 2-м году жизни нет 49 84,48* 16 80* 7 38,88

Несудорожные пароксизмы 4 6,90 1 5 1 5,55

Судорожные приступы 5 8,62 3 15 7 55,55*

*р<0.05

Во всех остальных случаях в эпилептической природе приступов сомнений не возникало. Несудорожные пароксизмы встречались у детей Ш группы с частотой, сопоставимой с таковой среди детей с поражениями легкой и средней степени тяжести. Нами было установлено отсутствие связи перенесенных неонатальных судорог с развитием судорог и пароксизмов на 2-м году жизни, что не противоречит имеющимся литературным данным.

С учетом полученных результатов, мы оценили прогностическое значение данных визуального и спектрального топографического анализа ЭЭГ. Прогностическое значение данных визуального анализа. Тип ЭЭГ имел статистически значимую положительную корреляцию с неврологическим исходом в возрасте 1 года (коэффициент Спирмена 11=0.58, р=0,0000). У 100% детей с ЭЭГ У типа и более 70% детей с ЭЭГ IV типа в СВ 1 мес. к 12 мес. имела место клиника различных форм ДЦП. Вместе с тем, достоверной связи с возникновением пароксизмальных и судорожных состояний выявлено не было.

Прогностическое значение спектральных топографических характеристик ЭЭГ.

В результате дискриминантного анализа мы установили, что количественные характеристики активности частотой 1,2-2,4Гц в СВ 1 мес. позволяют с точностью 99,1% прогнозировать нормальные показатели психомоторного развития к возрасту 1 год, и с точностью 81,8% и 71,4% прогнозировать темповую задержку ПМР и формирование ДЦП, соответственно (рис.4.4.1). Общая точность классификации составила 89,5% (\Vilks ЬатЬс1а=0,259, Б=1,58, р<0.025).

Рис.8. Прогноз психомоторного развития к концу 1-го года жизни пс спектральным характеристикам дельта-активности (1,2-2,4Гц.) в СВ 1 мес.

е s л з 2 1

1 ° * -1

-2

-3

-Л

-5

-6

-4 -3 -2 -1 О 1 2 3 4 5

Root 1

БЭА детей, у которых впоследствии отмечалось формирование ДЦП, характеризовалась минимальными значениями спектральной мощности активности данных частот в затылочных отведениях. Таким образом, в СВ I мес. максимальную ценность для прогноза отклонений в ПМР представляло нарушение формирования основного ритма медленного сна. Данные об информативности в отношении прогноза ПМР были получены и для всю основных частотных составляющих медленноволновой фазы сна

В целом, в раннем восстановительном периоде наибольшее прогностической ценностью обладали изменения, характеризующш отсутствие свойственной возрасту и состоянию форм ритмики.

В СВ 6 мес., соответствующий позднему восстановительному периоду отсутствие нормальной ритмики сохранило свое прогностическое значение i отношении психомоторного развития детей.

Root 1 vs. Root 2 1,2-2,4

О ПМР соответствует возрасту. О Темповая задержка развития О ДЦП

О о

о!

-O...Q.-.0- ' .. о I О 0&Р_

-:......

-].....о................© ' - ' — ° •

р"о

00 «g o а

□ □ I П.Пр). ..........о..-

CP

о

Формирующиеся патологические формы активности имели высокую информативность для прогноза риска судорожных приступов. Характеристики спектральной мощности активности 7,2-8,4 Гц в возрасте 6 мес. позволяли выделить группу детей с последующим развитием судорожных приступов на 2-м году жизни с точностью 100%. С такой же точностью классифицировались дети с благополучным прогнозом. С несколько меньшей точностью (80%) классифицировались дети с пароксизмами несудорожной природы. Общая точность классификации равнялась 98,03%, рис.4.4.12. (\Vilks ЬатЬёа=0,072, Р=2,05, р<0.008).

В целом, во всех частотных диапазонах ЭЭГ медленного сна были выявлены особенности спектральных и топографических характеристик, имеющие высокую прогностическую значимость в отношении неврологических отклонений в исходе 1111 ЦНС. На основании полученных данных были сформулированы опорные диагностические признаки для спектральных показателей ЭЭГ медленноволнового сна в СВ 1 и 6 мес.

ВЫВОДЫ.

1. Комплексная оценка клинико-анамнестических данных в сочетании с количественной оценкой мышечно-постурального тонуса по шкале «МашЬ» в первые месяцы жизни позволяет объективизировать выделение группы высокого риска по задержке и нарушению психомоторного развития у детей с перинатальными поражениями ЦНС.

2. Неонатальные судороги, как один из важнейших маркеров тяжести церебрального поражения, являются серьезным фактором риска в отношении психомоторного развития детей на 1-м году жизни. Вместе с тем, частота возникновения судорожных приступов на 2-м году жизни от наличия в анамнезе неонатальных судорог не зависела

3. Проведение ЭЭГ в состоянии физиологического сна у детей с гипоксическими поражениями головного мозга различной степени тяжести в раннем восстановительном периоде позволяет выявить выраженные функциональные изменения ЦНС даже при отсутствии структурных нарушений, выявляемых методами нейровизуализации (НСГ, КТ).

4. Типологическая классификация тяжести изменений ЭЭГ сна у детей в раннем восстановительном периоде перинатального поражения ЦНС, в основе которой лежит онтогенетический подход к анализу биоэлектрической активности, обладает высокой прогностической значимостью в отношении

23

психомоторного развитая на первом году жизни у детей различного гестационного возраста.

5. Тяжесть перенесенного перинатального поражения головного мозга оказывает пролонгированное воздействие на функциональное состояние ЦНС и реализацию жестко детерминированной онтогенетической программы созревания БЭА на протяжении всего восстановительного периода. Особенности такого воздействия определяются степенью гестационной зрелости ребенка.

6. В раннем восстановительном периоде наибольшей диагностической и прогностической ценностью в отношении отклонений психомоторного развития и риска развития судорожных состояний на 2-м году жизни обладает отсутствие свойственных возрасту и состоянию форм ритмики. В позднем восстановительном периоде максимальную ценность имеют также изменения ЭЭГ, отражающие формирование патологических форм биоэлектрической активности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При катамнестическом наблюдении детей с перинатальными поражениями ЦНС ежемесячную клиническую оценку неврологического статуса и психомоторного развития на первом году жизни необходимо дополнять количественной. Для оценки мышечно-постурального тонуса у детей различного ГВ можно рекомендовать использование шкалы «ЫашЬ».

2. Проведение ЭЭГ в режиме мониторинга физиологического дневного сна при перинатальных поражениях ЦНС в динамике в СВ 1 и 6 мес. необходимо:

-детям различного ГВ с синдромом неонатальных судорог;

-недоношенным детям с поражениями различной степени тяжести;

-всем детям с поражениями тяжелой степени;

-при несоответствии тяжести неврологической симптоматики данным нейровизуализирующих методов обследования;

-при выявлении у ребенка с поражением любой степени тяжести начальных симптомов задержки развития;

3. При оценке ЭЭГ данных сочетание количественного анализа с данными визуальной экспертной оценки является обязательным.

4. При визуальном анализе данных ЭЭГ в раннем восстановительном периоде ПП ЦНС целесообразно использование предложенной типологической

24

классификации ЭЭГ-картины медленноволнового сна, позволяющей систематизировать данные и повысить объективность заключения в отношении прогноза ПМР на 1-м году жизни.

5. При количественном анализе ЭЭГ-данных у детей с перинатальными поражениями ЦНС необходимо применять метод «функциональной топографии» БЭА, позволяющий точно определять границы частотных диапазонов с учетом динамики характеристик БЭА в онтогенезе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Фролова. (Дегтярева) М.Г, Рогаткин С.О., «Возможности метода ЭЭГ

при катамнестическом наблюдении за детьми с перинатальными поражениями ЦНС». //Материалы 1-й Всероссийской научно-практической конференции «Реабилитация в медицине и спорте». РГМУ, МоскваД999,- с.140-141.

2. Дегтярёва М.Г., Блохина Ю.В., Зевальд С.Н. "Клинико-электрофизиологическое обоснование применения пантогама у детей первых месяцев жизни с синдромом гипервозбудимости". //Материалы 1-ой Международной Конференции молодых учёных "Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии". Москва, 2000.-c.316.

3. Дегтярёва М.Г., Рогаткин С.О., Булгакова Н.Т. "Тактика противосудорожной терапии у детей с неонатальными судорогами". //Материалы 6-ого Конгресса Педиатров России "Неотложные состояния у детей". Москва, 2000,- с.99.

4. Ворон O.A., Крылова Е.М., Степанова Н.В., Дегтярева М.Г. «Значение шкалы «Infanib» в прогнозе ПМР у недоношенных детей с перинатальными поражениями ЦНС». //Вестник РГМУ.-2001.-№2(17).-Москва,- с.101.

5. Дегтярева М.Г., Рогаткин С.О., Володин H.H., «Прогностическое значение ЭЭГ-паттерна сна при перинатальных постгипоксических поражениях ЦНС у доношенных детей». //Вестник РГМУ.-2001.-№5(20).- Москва.-с.30-33.

6. Медведев М.И., Суворова Н.Д., Смирнов Д.Н., Дегтярева М.Г. «Проспективное наблюдение за детьми с неонатальными судорогами». //Рос. Вестник перинатологии и педиатрии.-2002.-№2.-с.42-46.

7. Строганова Т.А., Володин H.H., Рогаткин С.О., Дегтярева М.Г. «Функциональная топография БЭА головного мозга в прогнозе перинатальных постгипоксических поражений ЦНС». //Материалы IX Конгресса «Человек и лекарство».-Москва,2002.-с.127.

8. Володин H.H., Асмолова Г.А., Дегтярева М.Г., «Применение шкалы Бейли для оценки нервно-психического развития в раннем возрасте у детей с перинатальной патологией». //Материалы IX Конгресса «Человек и лекарство»,- Москва,2002.-с.88.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

БЭА биоэлектрическая активность

ВЖК внутрижелудочковое кровоизлияние

ВМ венгрикуломегалия

ГВ гестационный возраст

ГМ головной мозг

дцп детский церебральный паралич

ивл искусственная вентиляция легких

КТГ компьютерная томография головы

нсг нейросонография

НС неонатальные судороги

пвл перивентрикулярная лейкомаляция

пгц прогрессирующая гидроцефалия

ПМР психомоторное развитие

ПНРВ повышенная нервно-рефлекторная возбудимость

ппцнс - перинатальное поражение ЦНС

св скорректированный возраст

цнс центральная нервная система

ээг электроэнцефалография

Подписано к печати J£>o4£0ß2r. Заказ а Тираж 100 экз.

Издательский центр МГАПИ

Углубление представлений о патофизиологических и патобиохимических механизмах повреждения мозга плода и новорожденного и понимание роли данного периода онтогенеза в формировании полного спектра патологии нервной системы, определяющей дальнейшее качество жизни, определило начало и бурное развитие перинатальной неврологии как самостоятельной клинической дисциплины [9,12,14,25,57]. Внедрение новых методов выхаживания и комплексной патогенетической терапии новорожденных с перинатальной патологией позволило существенно улучшить показатели младенческой смертности - с 19,9%о в 1993 г до 15,5%о в 2000г. [99]. Однако последствия перенесенной гипоксии-ишемии продолжают оставаться одной из ведущих причин неонатальной смертности [99,103], и определяют серьезный отдаленный прогноз [2,12,24,55,122,129,173,175,250]. В структуре детской инвалидности заболевания нервной системы и органов чувств занимают одну из лидирующих позиций, переводя проблему из плоскости медицинской в медико-социальную [12,13,48,129,136,180,197,226,265].

Применение современных методов нейровизуализации, таких как нейросонография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, позволяют диагностировать структурные повреждения головного мозга, начиная с первых дней жизни [6,25,27,50,94,172,258]. Однако известно, что степень тяжести последующих неврологических отклонений не всегда коррелирует с глубиной структурного дефекта [50,55,92,149,188]. Это положение иллюстрируется данными лонгитудинальных исследований отечественных и зарубежных авторов. Показано, что среди детой с тяжелым поражением ЦНС возможен исход с умеренным, преимущественно двигательным неврологическим дефицитом. В то же время, у детей, перенесших перинатальную гипоксию с отсутствием грубых структурных изменений ЦНС, встречаются неврологические и нейропсихические отклонения, значительно ограничивающие социальную адаптацию [175,92,136]. Изложенное выше в несколько большей степени справедливо для недоношенных детей [144,149,190,177]. Однако в работах, посвященных прогнозу и исходу перинатальной гипоксии у доношенных, отмечается качественное своеобразие структурных поражений ЦНС в зависимости от степени гестационной зрелости, и приводятся сходные данные [142,157,195,200].

Этому факту существует несколько объяснений. С одной стороны, высокие компенсаторные возможности ЦНС на первом году, и особенно в первые месяцыжизни, напрямую связаны с феноменом пластичности, изучению которого в последние годы посвящено большое количество исследований во всем мире [59,188,215]. Однако с этим же феноменом связан ряд патофизиологических механизмов, обладающих отсроченным повреждающим действием и играющих одну из ведущих ролей в реализации отдаленных влияний гипоксии [60,105,215].

Внедрение в клиническую практику неинвазивных методов диагностики состояния мозгового кровотока плода и новорожденного, позволило изучить стадийность и степени нарушения мозгового кровотока в условиях гипоксии. Показано, что обратимые нарушения церебральной гемодинамики могут не сопровождаться повреждением структур головного мозга [6,61,67]. Клинически при этом могут отмечаться симптомы поражения ЦНС различной степени тяжести, что свидетельствует о глубине функциональных нарушений, запущенных под'< влиянием повреждающего агента [50,96,97,128].

Электроэнцефалография позволяет оценить степень и уровень функциональных изменений как ЦНС в целом, так и отдельных ее систем [42,44,118]. Прогностическая ценность ЭЭГ-данных, полученных в динамике в неонатальном периоде, хорошо известна. В частности, первая и наиболее популярная за рубежом классификация Н.В вата* и М в Бата! [223] включает характеристику изменений ЭЭГ как обязательный критерий тяжести и прогноза «постаноксической энцефалопатии». Подобный подход используется и в классификации в.М. РепюИе! [75]. Особую значимость данные ЭЭГ приобретают у детей с неонатальными судорогами, при этом большинство авторов подчеркивает, что характеристики фонового паттерна ЭЭГ имеют большее прогностическое значение, нежели изменения, обнаруживаемые в приступный период [133,164,181]. Описан феномен «клинико-электрографической диссоциации», подразумевающий регистрацию судорожной активности на ЭЭГ при отсутствии клинических эквивалентов приступа [229,233,262]. Показано, что риск последующих отклонений в психомоторном развитии у таких детей, в частности, ДЦП, многократно превышает таковой для детей, не имевших приступов и судорожной ЭЭГ-активности [175,194,207,262].

В отечественной и зарубежной литературе широко освещены вопросы клинической ЭЭГ у детей с ДЦП, интеллектуальным дефицитом, синдромом дефицита внимания с/без гиперактивностью, ранней зрительной и слуховой депривацией, эпилепсией и судорожными синдромами - т. е. состояниями, в генезе которых на сегодня установлена значительная, (а порой и ведущая) роль перинатальных поражений ЦНС [15,21,28,73,106,109,115,151,212].

Однако исследований, применяющих онтогенетический подход к оценке ЭЭГ-данных и посвященных сравнительному анализу динамики БЭА в цикле сна у детей с перинатальным поражением ЦНС различной степени тяжести с учетом гестационного возраста в течение восстановительного периода нам не встретилось, что и послужило обоснованием цели исследования: Определить диагностическую и прогностическую значимость особенностей возрастной динамики биоэлектрической активности головного мозга у детей с перинатальными поражениями ЦНС на первом году жизни.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ клинико-анамнестических данных у детей с поражениями ЦНС различной степени тяжести.

2. Изучить общий характер ЭЭГ-паттерна сна в СВ. 1 мес. и показателей нервно-психического развития у детей различного гестационного возраста с учетом особенностей течения острого и раннего восстановительного периодов перинатального поражения ЦНС.

З.Оценить особенности функциональной топографии биоэлектрической активности головного мозга с применением спектрального анализа у детей с поражениями ЦНС различной степени тяжести в СВ. 1 мес. и определить основные отклонения в становлении БЭА головного мозга.

4.Провести комплексную оценку данных визуального и компьютерного анализа ЭЭГ в динамике в СВ. 6 мес. у детей различного ГВ в зависимости от тяжести поражения ЦНС.

5. Провести анализ результатов катамнестического наблюдения за детьми на первом году жизни и определить прогностическую значимость характера БЭА в динамике на первом году жизни.

Научная новизна работы.

Показано, что данные ЭЭГ позволяют выявлять серьезные функциональные изменения ЦНС в раннем восстановительном периоде гипоксических поражений ЦНС различной степени тяжести даже при отсутствии структурных нарушений, выявляемых нейровизуализирующими методами (НС Г, КТ).

Установлено, что отрицательная динамика оценок по балльным шкалам в первые 3 месяца жизни позволяет прогнозировать серьезные отклонения в моторном и нейропсихическом развитии детей различного гестационного возрастас перинатальными поражениями ЦНС, что позволяет обосновать необходимость продолжения комплексной патогенетической терапии и своевременно начать активные реабилитационные мероприятия.

На основе онтогенетического подхода к анализу ЭЭГ сна предложена оригинальная типологическая классификация тяжести изменений характера биоэлектрической активности у детей в раннем восстановительном периоде перинатального поражения ЦНС, обладающая высокой прогностической значимостью в отношении психомоторного развития на первом году жизни у детей различного гестационного возраста.

Впервые показано, что подавление БЭА коры головного мозга у доношенных детей сохраняется по окончании острого периода перинатального поражения ЦНС и является высокоинформативным фактором неблагоприятного прогноза развития ребенка.

Впервые выявлено, что увеличение высокочастотной тета-активности (6,88,8Гц) в ЭЭГ медленного сна в СВ. 6 мес. служит надежным прогностическим критерием возникновения клинически верифицируемых судорог на 2-м году жизни.

С помощью метода «функциональной топографии» установлено пролонгированное воздействие факторов клинической тяжести перенесенного перинатального поражения головного мозга и ГВ на функциональное состояние ЦНС на протяжении восстановительного периода. Определены наиболее прогностически значимые особенности формирования основных частотных составляющих во второй фазе медленного сна.

Практическая значимость.

На основании сопоставления клинической оценки, количественных оценок неврологического статуса и психомоторного развития с результатами визуальной и компьютерной обработки электроэнцефалограммы выделены наиболее прогностически значимые паттерны ЭЭГ.

Предложенная типологическая классификация ЭЭГ-картины медленноволнового сна в раннем восстановительном периоде ПП ЦНС позволяет систематизировать данные визуального анализа и повысить объективность заключения в отношении прогноза ПМР на 1-м году жизни.

Сформулированы показания к регистрации ЭЭГ у детей раннего возраста с перинатальными гипоксическими поражениями ЦНС.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русскомязыке, изложена на 254 страницах машинописного текста, и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х глав, посвященных результатам собственных наблюдений и их обсуждению, заключения, выводов, практических рекомендаций, 4-х приложений и списка литературы. Работа иллюстрирована 52 таблицами, 85 графиками и 9 диаграммами. Библиография включает 122 источника отечественной, и 146 -зарубежной литературы.

Работа выполнена на кафедре неонатологии ФУВ РГМУ (заведующий кафедрой член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор H.H. Володин.), на базе ДКБ№ 13 им. Н.Ф. Филатова (Гл. врач - к.м.н. Лукин Г.И.), отделения патологии новорожденных, зав. отд. М.В. Кыштымов. Наблюдение и клинико-инструментальное обследование детей в динамике проводилось в амбулаторных условиях на базе отделения катамнестического наблюдения КДЦ при ДКБ Na 13, зав. отд. к.м.н. Лукина Л.И.

6. выводы.

1. Комплексная оценка клинико-анамнестических данных в сочетании с количественной оценкой мышечно-постурального тонуса по шкале «МатЬ» в первые месяцы жизни позволяет объективизировать выделение группы высокого риска по задержке и нарушению психомоторного развития у детей с перинатальными поражениями ЦНС.

2. Неонатальные судороги, как один из важнейших маркеров тяжести церебрального поражения, являются серьезным фактором риска в отношении психомоторного развития детей на 1-м году жизни. Вместе с тем, частота возникновения судорожных приступов на 2-м году жизни от наличия в анамнезе неонатальных судорог не зависела.

3. Регистрация ЭЭГ в состоянии физиологического сна у детей с гипоксическими поражениями головного мозга различной степени тяжести в раннем восстановительном периоде позволяет выявить выраженные функциональные изменения ЦНС даже при отсутствии структурных нарушений, выявляемых методами нейровизуализации (НСГ, КТ).

4. Типологическая классификация тяжести изменений ЭЭГ сна у детей в раннем восстановительном периоде перинатального поражения ЦНС, в основе которой лежит онтогенетический подход к анализу биоэлектрической активности, обладает высокой прогностической значимостью в отношении психомоторного развития на первом году жизни у детей различного гестационного возраста.

5. Тяжесть перенесенного перинатально поражения головного мозга оказывает пролонгированное воздействие на функциональное состояние ЦНС и реализацию жестко детерминированной онтогенетической программы созревания биоэлектрической активности на протяжении всего восстановительного периода. Особенности такого воздействия определяются степенью гестационной зрелости ребенка.

6. В раннем восстановительном периоде наибольшей диагностической и прогностической ценностью в отношении отклонений психомоторного развития и риска развития судорожных состояний на 2-м году жизни обладает отсутствие свойственных возрасту и состоянию форм ритмики. В позднем восстановительном периоде максимальную ценность имеют изменения ЭЭГ, отражающие формирование патологических форм биоэлектрической активности.

7. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При катамнестическом наблюдении детей с перинатальными поражениями ЦНС ежемесячную клиническую оценку неврологического статуса и психомоторного развития на первом году жизни необходимо дополнять количественной. Для оценки мышечно-постурального тонуса у детей различного ГВ можно рекомендовать использование шкалы «№ап1Ь».

2. Регистрация ЭЭГ в режиме мониторинга физиологического дневного сна при перинатальных поражениях ЦНС в динамике в СВ 1 и 6 мес. необходимо:

-детям различного ГВ с синдромом неонатальных судорог;

-недоношенным детям с поражениями различной степени тяжести;

-всем детям с поражениями тяжелой степени;

-при несоответствии тяжести неврологической симптоматики данным нейровизуализирующих методов обследования;

- при выявлении у ребенка с поражением любой степени тяжести начальных симптомов задержки развития;

3. При оценке ЭЭГ данных сочетание количественного анализа с данными визуальной экспертной оценки является обязательным.

4. При визуальном анализе данных ЭЭГ в раннем восстановительном периоде ПП ЦНС целесообразно использование предложенной типологической классификации ЭЭГ-картины медленноволнового сна, позволяющей систематизировать данные и повысить объективность заключения в отношении прогноза ПМР на 1-м году жизни.

5. При количественном анализе ЭЭГ-данных у детей с перинатальными поражениями ЦНС необходимо применять метод «функциональной топографии» БЭА, позволяющий точно определять границы частотных диапазонов с учетом динамики характеристик БЭА в онтогенезе.