Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Прогноз и оптимизация лечения детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы средней степени тяжести

на правах рукописи

АВИЛОВ Сергей Евгеньевич

ПРОГНОЗ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

14.00.09-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Ростов-на-Дону 2004

Работа выполнена в Ростовском научно-исследовательском институте акушерства и педиатрии

Научный руководитель: доктор медицинских наук.

профессор

Афонин Александр Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Дудникова Элеонора Васильевна

доктор медицинских наук, профессор

Болотова Нина Викторовна

Ведущая организация:

Государственное учреждение Научный центр здоровья детей РАМН

Защита состоится «

на заседании диссертационного совета Д208.082.05. при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат

2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

В.А.Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

Проблема перинатального постгипоксического поражения мозга является чрезвычайно актуальной и находится в центре внимания научных исследований, что обусловлено прогрессирующим ростом частоты церебральных нарушений у новорожденных, ведущей их ролью в формировании инвалидности с детства, влиянием на последующее нервно-психическое и соматическое развитие детей, даже при отсутствии грубой неврологической патологии, сохраняющимися значительными трудностями в диагностике и терапии данного заболевания (Ю.И.Барашнев, 1999, 2000, 2002; С.О.Рогаткин и со-авт., 2001; Н.Н.Володин и соавт., 2001; М.И. Баканова и соавт., 2003; Т.С. Кривоногова и соавт., 2003; В.П.Чехонин и соавт., 2004; L. Dubowitz et al., 1998; J. Aicard; 1998; N.Y.Boo et al., 2000; AFanaroff, 2000; K.Evans et al., 2001 и др).

Известно, что неврологическая картина у новорожденных детей с перинатальным постгипоксическим поражением ЦНС во многом зависит от степени зрелости мозга, тяжести его повреждения, сопутствующих заболеваний. Однако, клиническая симптоматика не всегда отражает истинную тяжесть и степень поражения ЦНС, что, в частности, может быть обусловлено высоким потенциалом нейропластичности головного мозга ребенка первого года жизни, а исход заболевания, в том числе и неблагоприятный, становится очевидным лишь к 9-12 месяцам жизни (Ю.И. Барашнев, 2000,2003).

С этих позиций очень актуальным является поиск диагностических маркеров, отражающих сохранение и выраженность патологических изменений нервной системы, с целью адекватного и своевременного терапевтического вмешательства в патологический процесс, когда лечение приходится на фазу обратимых нарушений.

Наиболее перспективным направлением в этом плане является изучение состояния клеточных мембран - структурной основы многих заболеваний (Ю.Е.Вельтищев, 1984; ЮА Владимиров, 1985). При действии различных патологических агентов, в том числе ишемии, имеющей место при перинатальном поражении ЦНС, возникают различные виды альтерации нейро-нальных мембран, что сопровождается высоким уровнем в крови нейроспе-цифических белков, используемых в качестве маркеров различных патологических изменений, происходящих в ЦНС (Н.Н. Володин и соавт., 1998; Н.Н.Лагодина, 1998; АААфонин и соавт., 1999; С.О.Рогаткин и соавт., 2001; A. Rodrngenes-Nucer et al., 1999; М. Blennow et al., 2001; R.Tabakman et al., 2002).

В связи с тем, что проводимые в настоящее время терапевтические мероприятия у детей с перинатальным постгипоксическим поражением ЦНС в ряде случаев оказываются недостаточно эффективными, чрезвычайно важным является также разработка оптимальных путей воздействия на процессы репарации поврежденной мозговой ткани с целью минимизации очага по-

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ

библиотека

вреждения и сохранения возможно большего числа функционирующих нервных клеток, в первую очередь, у детей с прогнозируемым сохранением неврологической симптоматики к концу первого года жизни.

Все вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящей

работы.

Цель исследования:

Разработать прогностические критерии исходов перинатального поражения ЦНС у детей к концу первого года жизни и оптимизировать тактику лечебных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Изучить неврологический статус в динамике на первом году жизни у детей с перинатальным постгипоксическим поражением ЦНС средней степени тяжести.

2. Изучить состояние процессов перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты, а также показатели функционального состояния клеточных мембран и нейроспецифических компонентов на первом году жизни у детей с перинатальным поражением ЦНС с учетом исходов заболевания к концу первого года жизни.

3. Разработать прогностические критерии исходов перинатального поражения ЦНС у наблюдаемого контингента больных к концу первого года жизни.

4. Оценить эффективность применения кортексина в комплексе терапевтических мероприятий у детей с прогнозируемым сохранением клинических проявлений перинатального поражения ЦНС к концу года.

Научная новизна: В настоящей работе впервые:

- проведено комплексное, проспективное (с рождения и в течение первого года жизни) клинико-биохимическое исследование у детей с перинатать-ным постгипоксическим поражением ЦНС средней степени тяжести с учетом исходов заболевания к концу первого года жизни, включающее изучение процессов перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и функционального состояния клеточных мембран, в том числе нейронов мозга;

- выявлены стойко сохраняющиеся на протяжении всего периода наблюдения статистически достоверные отклонения изучаемых биохимических показателей от контроля у всех детей, независимо от исходов заболевания к концу первого года жизни;

- установлено наличие статистически достоверных отклонений исследуемых биохимических показателей у детей с исчезновением и сохранением неврологической симптоматики к концу первого года жизни при проведении базисной терапии;

- разработаны информативные прогностические критерии исходов перинатального поражения ЦНС к концу первого года жизни при проведении базисных терапевтических мероприятий;

- с помощью дискриминантного анализа разработана формула, имеющая прогностическую значимость для оценки исходов перинатального поражения ЦНС к концу первого года жизни при проведении базисной терапии;

- дана оценка эффективности применения пептидного биорегулятора кортексина в комплексе терапевтических мероприятий у детей с прогнозируемым сохранением клинических проявлений перинатального поражения ЦНС к концу первого года жизни.

Практическая значимость:

Разработанные прогностические критерии исходов перинатального поражения ЦНС средней степени тяжести к концу первого года жизни (при проведении базисных терапевтических мероприятий) и включение на их основе в комплекс терапии пептидного биорегулятора кортексина способствуют снижению частоты неврологической симптоматики к году у детей с прогнозируемым сохранением клинических проявлений заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. При проведении базисной терапии перинатального поражения ЦНС средней степени тяжести имеет место высокая частота (53,0%) сохранения неврологической симптоматики к концу первого года жизни

2. У детей с перинатальным постгипоксическим поражением ЦНС средней степени тяжести на протяжении первого года жизни имеют место нарушения в системе ПОЛ-антиоксидантная защита, а также повышение содержания в крови нейроспецифических белков (нейроспецифической енола-зы и гомокарнозина) являющимися информативными прогностическими критериями исходов заболевания к концу года

3. Включение в комплекс терапевтических мероприятий пептидного биорегулятора кортексина у детей с прогнозируемым сохранением клинических проявлений перинатального поражения ЦНС к концу первого года жизни, приводит к исчезновению неврологической симптоматики к году в 65,0% случаев.

Публикации:

По материалам диссертации опубликованы 7 печатных работ, в том числе патент на изобретение «Способ лечения перинатального поражения центральной нервной системы у новорожденных» (№2889189 от 10.09.97г.) и пособие для врачей «Клинико-лабораторный мониторинг детей раннего возраста, перенесших перинатальную гипоксию» (г. Ростов-на-Дону, 2001).

Внедрение полученных результатов в практику здравоохранения:

Материалы диссертации внедрены в работу отделения патологии новорожденных и поликлинического отделения Ростовского НИИ акушерства и педиатрии МЗ РФ, используются при проведении семинаров с учебными ор-

динаторами и в лекциях на тематических семинарах для врачей Южного Федерального округа.

Апробация работы:

Материалы диссертации представлены на I съезде Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины (г.Суздаль, 1995). Республиканской научно-практической конференции (г.Екатеринбург, 1996), I Всероссийском конгрессе по педиатрии (г.Москва, 2002), Научно-практической конференции педиатров России (г.Москва, 2003).

Основные положения работы заслушаны на заседании Ученого совета Ростовского НИИ акушерства и педиатрии МЗ РФ 1.11.2004г. Протокол №11.

Структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, 5 глав, в которых представлены: обзор литературы, материалы и методы исследования, клиническая характеристика обследованного контингента, материалы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 223 наименования, из них 93 зарубежных. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Общая характеристика материалов и методов исследования:

Под наблюдением находились 140 детей с перинатальным поражением ЦНС средней степени тяжести, родившихся у женщин с отягощенным течением беременности и родов'. Оценка состояния детей по шкале Апгар на 1-й минуте составляла 5-6 баллов, на 5-й минуте 6-8 баллов. Обследование и наблюдение за детьми осуществлялось в динамике в течение года (в 1,6 сутки жизни, в 1,3,6,9 и 12 месяцев)

Работа проводилась в 2 этапа.

На первом этапе с целью разработки критериев прогноза исходов перинатального поражения ЦНС проведено проспективное рандомизированное комплексное клинико-биохимическое обследование 100 детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС средней степени тяжести (I группа) и получающих стандартную базисную терапию. На втором этапе у 40 детей с перинатальным поражением ЦНС средней степени тяжести и с прогнозируемым сохранением неврологической симптоматики к концу года (II группа) проведено контролируемое исследование эффективности применения лекарственного препарата кортексина в составе базисной терапии.

Контрольную группу составили 20 клинически здоровых детей, родившихся у женщин с физиологическим течением беременности и родов.

Оценка физического развития новорожденных проводилась с использованием метода центильных таблиц (Г.М. Дементьева, 2000); для оценки поражения нервной системы использовали классификацию перинатальных

поражений нервной системы у новорожденных, утвержденную МЗ РФ (2000) и классификацию Ю А Якунина и соавт. (1979), исследование неврологического статуса детей проводили по общепринятой методике (Б.В. Лебедев и соавт., 1981; Л.О. Бадалян, 1984); уровень психомоторного развития оценивали по методу Л.Т. Журбы и Е.М. Мастюковой (1981).

Детям проводились дополнительные лабораторно-инструментальные исследования: общий анализ крови и мочи, рентгенограмма шейного отдела позвоночника по показаниям, нейросонография с помощью аппарата фирмы «Ausonics» (Австрия), электроэнцефалограмма, консультация невропатолога.

Об интенсивности процессов перекисного окисления липидов у обследованных детей судили по содержанию первичных и вторичных продуктов окисления свободных жирных кислот - конъюгированных гидроперекисей (диеновых конъюгантов) и малонового диальдегида. Диеновые конъюганты определяли методом ИД. Стальной (1977). Малоновый диальдегид исследовали по методу T.Yoshioka и соавт. (1979) в модификации Е.Е. Дубининой и соавт. (1984).

С целью выяснения сбалансированности процессов свободноради-кального окисления и антиоксидантной защиты проводили хемилюминес-центный анализ сыворотки крови, с помощью хемилюминометра «Emilite» модели EL 1003 А фирмы «Biorad» (Австрия) со спектральным диапазоном 350-950 нм, динамическим диапазоном 1010 квант/с, а также определяли показатели, сопряженные с интенсивностью свободнорадикальных процессов: изучение перекисной резистентности эритроцитов (ПРЭ) проводили по методу А.А. Покровского, А.А Абрарова (1964), определение внеэритроцитарно-го гемоглобина (ВЭГ) проводили гемоглобшщианидным методом (А В. Ка-ракашова, Е.П. Вичев, 1968) с помощью коммерческих наборов (г.Москва, НПО «Биохимреактив»).

О степени антиоксидантной защиты судили по количеству альфа-токоферола - важнейшего ее составляющего, содержание которого в сыворотке крови определяли по S.L. Tailor et al. (1976).

Содержания нейроспецифической енолазы (НСЕ) определяли имму-ноферментным методом с помощью коммерческих наборов и аппаратуры фирмы «Roshe» (Швейцария); концентрацию гомокарнозина определяли методом А.В. Young, S H. Snyder (1973) в модификации Т.И. Бондаренко и М.Г. Маклецовой (1982).

Детям I группы с перинатальным поражением ЦНС средней степени тяжести лечение проводилось по временным отраслевым стандартам объема медицинской помощи детям, утвержденным в 1998 году (приказ № 151 от 7 мая 1998 г., МЗ РФ, г. Москва). Терапия включала дегидратационные, проти-восудорожные препараты, средства, улучшающие мозговое кровообращение и регулирующие метаболические процессы в центральной нервной системе.

Детям проводили электрофорез с 2% а- токоферолом в 50% растворе димексида (патент № 2089189 от 10 сентября 1997г. на изобретение «Способ лечения перинатального поражения ЦНС у новорожденных»).

Статистическая обработка.

Для организации базы данных и разделения первичной информации по подгруппам (IA, 1Б), а также контрольной группы, использовался пакет прикладных программ Microsoft Excel 2000. Данные были сформированы в подгруппы по принципу серийного отбора. Проверка выпадов данных (артефактов) проводилась перед началом обработки первичных данных с использованием Т-критерия равного нормированному отклонению выпада.

В сформированных подгруппах проводилось определение выборочных средних (М) и квадратическая ошибка репрезентативности средней арифметической (m).

Была проведена проверка на принадлежность эмпирических данных нормальному распределению. Использовался пакет прикладных программ «Megastat» с использованием критерия «Хи-квадрат».

Для оценки различия выборочных средних в анализируемых подгруппах формировалась гипотеза о принадлежности сравниваемых независимых выборок к одной генеральной совокупности. Эта гипотеза проверялась при помощи рангового критерия Уилкинсона (Манна-Уитни).

Для оценки степени влияния различных факторов на подгруппы IA и 1Б использовался дискриминантный анализ в среде пакета прикладных программ Statistica - 6.

Для исследования нелинейной модели проводился многомерный регрессионный анализ в среде пакета прикладных программ Polyanalist.

Результаты исследования и их обсуждение.

Первоначально было проведено комплексное проспективное рандомизированное клинико-лабораторное обследование 100 детей, родившихся доношенными с оценкой по шкале Апгар 5-6 баллов на 1 минуте и 6-8 баллов на 5 минуте у женщин с отягощенным течением беременности и родов и имеющих клинические симптомы перинатального поражения ЦНС средней степени тяжести (I группа), получавших стандартную базисную терапию. С учетом исходов перинатального поражения ЦНС к концу года, все дети были разделены на 2 подгруппы (рис.1): подгруппу I А составили 47 детей, у которых клинические признаки заболевания исчезали к концу первого года жизни, в подгруппу I Б вошло 53 ребенка с сохраняющимися симптомами поражения ЦНС к концу первого года жизни.

Все матери наблюдаемого контингента детей имели осложненное течение беременности (фетоплацентарную недостаточность - 57,0%, ранний и поздний гестозы - 31,0%, анемию беременных - 31,0%, угрозу прерывания беременности - 28,0%) и родов ( первичную и вторичную слабость родовой деятельности - 12,0%, преждевременное излитие околоплодных вод - 13,0%, патологию пуповины -15,0%).

I группа п=100

В Подгруппа 1А (исчезновение неврологической симптоматики к

концу первого года жизни) й Подгруппа 1Б (сохранение неврологической симптоматики к концу первого года жизни)_

Рис.1. Распределение детей первой группы с учетом исходов перинатального поражения ЦНС средней степени тяжести к концу первого года жизни

нервно- пирамидной Гилертеюионно-

рефлекторной недостаточности гкдкщефвльиый

возбудемости

Рис.2. Частота неврологических синдромов в раннем неонаталыюм периоде с учетом исходов перинатального поражения ЦНС средней степени тяжести к концу первого года жизни.

Анализ между подгруппами 1А и 1Б не выявил достоверных различий по частоте осложнений беременности и родов у матерей наблюдаемых детей.

Нарушения обменных процессов между матерью и плодом явились причиной хронической гипоксии плода, которая отмечалась в 25,0% случаев. Подтверждением перенесенной во внутриутробном периоде хронической гипоксии является рождение детей с внутриутробной гипотрофией (13,0%), незрелостью (19,0%), наличием стигм дисэмбриогенеза (46,0%).

При анализе клинических проявлений гипоксического поражения ЦНС (рис.2) обращает на себя внимание, что у наблюдаемых детей доминировали гипертензионный синдром (91,0 %) и синдром нейро-рефлекторной возбудимости (53%). Реже встречались синдром пирамидной недостаточности (48%), синдром вегето-висцеральных нарушений (32%) и гипертензионно -гидроцефальный синдром (9,0%). Судорожный синдром встречался у 6 детей (6,0%).

Достоверных различий в частоте неврологических синдромов между подгруппами I А и I Б у детей в раннем неонатальном периоде выявлено не было. Число синдромов в обеих подгруппах превышало общее количество наблюдаемых новорожденных, что объясняется наличие двух и в некоторых случаях трех синдромов у одного больного.

Клиническая картина перинатального поражения ЦНС у новорожденных детей была подтверждена изменениями на нейросонограмме, которые характеризовались повышенной пульсацией сосудов (22,0%), выраженной гипертензией (37,0%), умеренной гипертензией (63,0%), расширением желудочков (9,0%). При этом выявленные отклонения на нейросонограмме встречались с одинаковой частотой в подгруппах 1А и 1Б у детей в первые 7 дней жизни (р> 0,05).

Представляет интерес динамика исходов перинатального поражения ЦНС у наблюдаемого контингента детей в течение года, получавших стандартную (базисную) терапию (рис.3). У 47 детей (I А подгруппа) к концу первого года жизни неврологическая симптоматика отсутствовала, в то время как у остальных 53 детей (I Б подгруппа) церебральные нарушения сохранялись в виде гипертензионного синдрома (96,3%), гипертензионно - гидроце-фального синдрома (3,7%), синдрома пирамидной недостаточности (20,8%), повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (24,5%), вегето-висцеральных нарушений (9,4%).

Проведенное в раннем неонатальном периоде и затем в динамике на протяжении первого года жизни биохимическое обследование наблюдаемых детей с перинатальным поражением ЦНС средней степени тяжести, включающее изучение интенсивности процессов перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты, функционального состояния клеточных мембран, нейроспецифических белков (рис.4.5) позволило установить, что у этих детей имеет место повышение содержания в сыворотке крови диеновых конь-югатов и малонового диальдегида, являющихся соответственно первичными

/О

1 мес. Змее. бмес. 9 мес. 12 мес.

§ 1А подфуппа (исчезновение неврологических нарушений к концу первого года жизни)

Е1Б подгруппа (сохранение неврологических нарушений к концу первого года жизни)

Рис.3. Исходы перинатального поражения ЦНС средней степени тяжести у детей в динамике в течение года

_"" IA подгруппа (исчезновение неврологической симптоматики к концу первого года жизни) ■ ■■ 1Б подгруппа (сохранение неврологической симптоматики к концу первого года жизни)

Контрольная группа О Достоверность различий между подгруппами Ь\ и 1Б Ц Достоверность по сравнением с контрольной группой

Рис.4. Динамика содержания ДК, МДА, а-токоферола, ХЛ, в сыворотке крови детей с перинатальным поражением ЦНС средней степени тяжести с учетом исходов заболевания к концу первого года жизни.

подгруппа (исчезновение неврологической симптоматики к концу первого года жизни) ■ - 1Б подгруппа (сохранение неврологической симптоматики к концу первого года жизни)

Контрольная группа О Достоверность различий между подгруппами и 1Б Достоверность по сравнением с контрольной группой

Рис.5. Динамика содержания ПРЭ, ВЭГ, НСЕ, ГК в сыворотке крови детей с перинатальным поражением ЦНС средней степени тяжести с учетом исходов заболевания к концу первого года жизни.

и вторичными продуктами перекисного окисления липидов; снижение концентрации альфа-токоферола -важнейшего компонента антирадикальной защиты, повышение интенсивности хемилюминесценции - интегрального показателя соотношения процессов перекисного окисления липидов и антикси-дантной защиты организма, проявляющегося увеличением светосуммы инициированной пероксидом водорода хемилюминесценции ^т ХЛ) и амплитуды вспышки инициированной хемилюминесценции (Н-ХЛ); увеличение показателя перекисной резистентности эритроцитов и содержания внеэрит-роцитарного гемоглобина, отражающего функциональное состояние клеточных мембран, а также повышение уровня нейроспецифической ено-лазы и гомокарнозина-нейроспецефических компонентов, характеризующих патологическую проницаемость гематоэнцефаличёского барьера вследствие структурно-функциональных и деструктивных нарушений ци-томембран мозга. Полученные в ходе исследования результаты убедительно доказывают, что у детей, родившихся с перинатальным поражением ЦНС средней степени тяжести, имели место серьезные отклонения в системе пере-кисное окисление липидов - антиоксидантная защита, свидетельствующие о превалировании процессов ПОЛ, и, как следствие, глубоком повреждении клеточных мембран, в том числе нейронов мозга.

Сравнительный анализ вышеуказанных исследуемых биохимических показателей между подгруппами детей с учетом исходов неврологической патологии к концу первого года жизни позволил установить, что наиболее выраженные изменения имели место у детей 1Б подгруппы, у которых церебральные нарушения сохранялись на протяжении всего периода наблюдения. Биохимические параметры у данного контингента детей достоверно отличались не только от таковых у детей контрольной группы, но и у детей 1А подгруппы, у которых неврологическая симптоматика исчезала к концу первого года жизни.

Замедление темпов снижения сывороточного уровня нейроспецифи-ческой енолазы (выполняющей в нейронах мозга ферментативную функцию) и гомокарнозина (являющегося тормозным медиатором в центральной нервной системе) у детей 1Б подгруппы к концу года, по-видимому, связано с сохраняющейся повышенной проницаемостью гематоэнцефаличёского барьера, вследствие более выраженных нарушений и/или замедления репа-ративных процессов в ЦНС (ЕЖОгИпо е! а1., 1997; Я. SteindeIg е! а1., 1984; ОА. Рейтой" е! а1., 2000; Я. ТаЬактеп е! а1., 2002). Факторами, способствующими сохранению неврологических нарушений в процессе восстановительного периода у наблюдаемых детей, вероятно, являются повышенная активность процессов ПОЛ при одновременной депрессии антиоксидантной системы защиты. Известно, что образующиеся в процессе ПОЛ первичные и вторичные продукты оказывают повреждающее воздействие на мембраны клеток, вызывая дальнейшее разрушение их липидной структуры. Это под-

тверждается повышенным содержанием в крови перекисной резистентности эритроцитов и внеэритроцитарного гемоглобина.

Для выявления тесноты связи изучаемых показателей был проведен корреляционный анализ (рис.6), который выявил корреляционную зависимость содержания нейроспецифических компонентов в сыворотке крови и показателей интенсивности процессов ПОЛ. антиоксидантной защиты и функционального состояния клеточных мембран у обследуемого контингента детей. При этом установлена наиболее тесная корреляционная связь для нейроспецифических компонентов (НСЕ и ГК) с показателями интенсивности хемилюминесценции, перекисной резистентности эритроцитов и содержанием альфа-токоферола. С другими показателями отмечатась умеренная корреляционная связь.

Анализ полученных данных позволил выявить определенные критерии, на основании которых можно прогнозировать исход неврологических нарушений у детей к концу первого года жизни. Так, если у детей с перинатальным поражением ЦНС средней степени тяжести в возрасте 1 месяца жизни сохраняются высокие, по сравнению с контрольными данными, показатели нейроспецифической енолазы (в 3,4 раза и более), гомокарнозина (в 2,6 раза и более), перекисной резистентности эритроцитов (в 3,2 раза и более), то можно прогнозировать стойкое сохранение неврологической симптоматики у детей на протяжении первого года жизни.

Кроме того, на основании дискриминантного анализа разработана прогностическая формула исхода неврологических нарушений к году жизни у наблюдаемого контингента детей:

Г=-5.285-0,011х ПРЭ+0,03.\НСЕ+1,343хГК

если -имеет положительный результат, то неврологиче-

ская симптоматика сохраняется к концу первого года жизни.

Выявленные изменения в системе ПОЛ - АОЗ, приводящие к функциональным нарушениям со стороны клеточным мембран, в том числе нейронов мозга, у детей с перинатальным поражением ЦНС средней степени тяжести имеют не только теоретическое, но и большое практическое значение: во-первых, разработанные биохимические маркеры позволяют в возрасте 1 месяца жизни прогнозировать исход заболевания у детей к концу года, а во-вторых, диктуют необходимость оптимизации лечения данной категории больных детей.

С этой целью 40 детям с перинатальным поражением ЦНС средней степени тяжести с прогнозируемым сохранением неврологической симптоматики к концу первого года жизни, наряду со стандартной терапией использовался пептидный биорегулятор кортексин (II группа)

Показатели Я Мг

НСЕ-ДК +0,51 ±0,12

НСЕ-МДА +0,52 ±0,12

НСЕ-а-токоферол •0,78 ±0/17

НСЕ-ХЛ +0,73 ±0^)9

1 * НСЕ-ПРЭ +0,84 ±0,05

НСЕ-ЮГ +0,37 ±0,14

ГК-ДК +0,49 ±0,12

гк-вд* +0,53 ±0,11

\ ГК-а-токоферол •0,65 ±0,09

' тк-хл- +0,71 ; ; ■ . ±0,09 ,

•-ГК7ПРЭ' +0,77 * ' ±0,06

гк-вэг +0,42 ±0,13

Примечание: R - коэффициент корреляции

Mr - средняя ошибка коэффициента корреляции

Рис.6. Коэффициент кореляции содержания нейроспецифической енолазы и гомокарнозина с показателями интенсивности ПОЛ, антиоксидантной зашиты и функционального состояния клеточных мембран у детей, родившихся с перинатальным поражением ЦНС средней степени тяжести.

Выбор кортексина обусловлен тем, что ом обладаем тканеспецифиче-ским действием па кору головного мозга, оказывая церебропротекторное, ноотропное, противосудорожное действие, стимулируя репаративные процессы в головном мозге, ускоряет восстановление функции головного мозга после воздействия гипоксии. Препарат также регулирует соотношение возбуждающих и тормозных аминокислот, уровень серотонина и дофамина, оказывает ГАМКергическое влияние, обладает антиоксидантной активностью, повышает резервную мощность головного мозга и, тем самым, оказывает положительное влияние на процессы адаптации организма в экстремальных стрессовых ситуациях.

Кортексин назначали из расчета 0,5 мг/кг массы тела 1 раз в сутки внутримышечно в течение 10 дней: первый курс - в 1-месячном возрасте, второй курс - в 6 месяцев.

Для оценки эффективности применения кортексина в комплексной терапии у детей с перинатальным поражением ЦНС средней степени тяжести были использованы клинико-биохимические показатели 1Б подгруппы (группы сравнения), у которых на фоне базисной терапии клинические синдромы перинатального поражения ЦНС сохранялись до конца первого года жизни, а исходные клинические биохимические показатели на протяжении первого месяца жизни были такими же, как и у детей, которым в комплекс терапии был назначен в последующем препарат кортексин.

Результаты лечения оценивали по динамике клинических и биохимических показателей исследуемых в течение первого года жизни.

Установлено, что у детей с перинатальным постгипоксическим поражением ЦНС средней степени тяжести, получавших кортексин, к концу первого года жизни частота неврологических симптомов сш1зилась на 65% по сравнению с таковыми у детей, которым проводилась только базисная терапия. Кроме того, сохранявшаяся неврологическая симптоматика у 35% детей, ползавших кортексин характеризовалась более легким течением: к концу года у них уже отсутствовали гипертензионно-гидроцефальный синдром, частота гипертензионного синдрома была ниже, чем в группе сравнения (р<0,001), значительно раньше происходила инволюция судорожного синдрома.

При лечении кортексином (рис.7), начиная с 6 месячного возраста, отмечалось значительное снижение частоты гипертензионного синдрома по сравнению с таковым у детей, получавших только базисную терапию. К концу первого года жизни количество детей с гипертензионным синдромом в основной группе составляло 35%, а в группе сравнения он оставался прежним - 96,3%.

Частота гипертензионно-гидроцефального синдрома у детей уменьшалась с 3-х месяцев жизни в обеих группах. Однако во II группе с 9 месяцев жизни этот синдром полностью исчезал, в то время как в группе сравнения сохранялся к году у 3,7% больных.

0 Группа детей, получавших базисную терапию и кортексин {II группа) в Группа детей, получавших базисную терапию (1Б подгруппа) _

Рис.7. Динамика неврологических синдромов у детей на 1-м году жизни с перинатальным поражением ЦНС средней степени тяжести с учетом проводимой терапии.

Синдром повышенной % нервно-рефлекторной возбудимости

1 мес. 3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес.

Судорожный синдром

1 мес. 3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес.

0 Группа детей, получавших базисную терапию и кортексин (II группа) и Группа детей, получавших базисную терапию (Б подгруппа)_

Рис.7(продолжение). Динамика неврологических синдромов у детей на 1-м году жизни с перинатальным поражением ЦНС средней степени тяжести с учетом проводимой терапии.

Синдром пирамидной недостаточности у детей, получавших вместе с базисной терапией кортексин, имел тенденцию к снижению с 3-х месяцев жизни. К концу первого года жизни количество детей с синдромом пирамидной недостаточности в основной группе снизилось до 7,5%, в то время как у детей группы сравнения данный синдром сохранялся в 16,9% случаев.

Частота синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости у детей основной группы начинала уменьшаться с 3-х месяцев жизни и к концу года выявлялась у 12,5% детей; а у детей группы сравнения - в 24,5% случаев.

Количество детей с синдромом вегето-висцеральных нарушений, получавших в составе базисной терапии кортексин, имело тенденцию к уменьшению уже с 3-х месячного возраста и к одному году жизни составляло 5,0%, тогда как в контрольной группе этот синдром встречался у 9,4% детей.

На фоне терапии кортексином проявления судорожного синдрома имели место только в возрасте 1 месяца, а в группе сравнения синдром сохранялся до 9 месяцев жизни.

Таким образом, у детей, получавших кортексин, наблюдалось снижение частоты проявлений неврологической симптоматики: в возрасте 6 месяцев жизни клинические синдромы заболевания имели 60,0% детей, в 9 месяцев - 47,5%, а к концу первого года жизни последствия перинатального поражения ЦНС отмечались только у 35,0% детей, против 100,0% больных детей, не получавших кортексин.

Приведенные данные клинического наблюдения за детьми подтвер-ждатись дополнительными методами обследования: нейросонографией и электроэнцефалографией. После лечения кортексином параллельно с положительной клинической динамикой, в 65,0% случаев изменения со стороны головного мозга, по данным ультразвукового исследования, к концу года не определялись, в то время, как у детей, получавших только базисную терапию, отсутствие изменений к концу года на нейросонограмме отмечалось только у 11,4% больных. Электроэнцефалографическое исследование свидетельствует о значительном улучшении биоэлектрической активности головного мозга детей основной группы под влиянием комплексного лечения с применением кортексина.

Назначение кортексина в комплексе со стандартной терапией у детей с перинатальным поражением ЦНС средней степени тяжести способствовало снижению соматической заболеваемости у них на 25,5%.

Улучшение клинической картины заболевания у детей, которым назначался кортексин, сопровождалось так же достоверным снижением интенсивности процессов перекисного окисления липидов, повышением анти-оксидантной защиты (рис.8) и, в конечном итоге, улучшением функционального состояния клеточных мембран, в том числе нейронов мозга (рис.9), по сравнению с детьми, получавшими только стандартную терапию.

■ • — Группа детей получавших базисную терапию • ■ Группа детей, получавших базисную терапию и кортексин —— Контрольная группа

Ж Достоверность различий по сравнению с контрольной группой

О Достоверность различий между группой детей, получавших базисную терапию и группой детей, получавших базисную терапию с кортексином

Рис.8. Сравнительная характеристика содержания ДК, МДА, а-токоферола и интенсивности ХЛ в сыворотке крови детей с перинатальным поражением ЦНС средней тяжести, получавших базисную терапию и группой детей, получавших базисную терапию с кортексином.

■ * *** Группа детей получавших базисную терапию • ■ Группа детей, получавших базисную терапию и кортексин »■"» Контрольная группа

Ж Достоверность различий по сравнению с контрольной группой

О Достоверность различий между группой детей, получавших базисную терапию и группой детей, получавших базисную терапию с кортексином

Рис.9. Сравнительная характеристика содержания ВЭГ, ПРЭ, НСЕ, ГК в сыворотке крови детей с перинатальным поражением ЦНС средней тяжести, получавших базисную терапию и группой детей, получавших базисную терапию с кортексином.

Рис. 10. Алгоритм ранней диагностики и терапии детей с перинатальным поражением ЦНС средней степени тяжести.

В заключение следует отметить, что лечение детей с перинатальным по-стгипоксическим поражением ЦНС средней степени тяжести должно быть индивидуальным. Предложенный алгоритм прогноза исходов заболевания к концу первого года жизни на основании выявленных биохимических прогностических критериев (рис.10) позволил своевременно и дифференцированно включать в состав базисной терапии пептидный биорегулятор - кортексин, оказывающий положительный клинический эффект на течение церебральной патологии у данного контингента детей.

ВЫВОДЫ:

1. У детей с перинатальным постгипоксическим поражением ЦНС средней степени тяжести, получавших базисную терапию, неврологическая симптоматика к концу первого года жизни сохраняется в 53% случаев, в структуре которой преобладает гипертензионный синдром (96,3%), синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (24,5%), синдром пирамидной недостаточности (16,9%) и синдром вегето-висцералъных нарушений (9,4%).

2. У всех наблюдаемых детей, независимо от исходов заболевания, на протяжении первого года жизни стойко сохраняются нарушения в системе перекис-нос окисление липидов - антиоксидантная защита, проявляющиеся повышением в сыворотке крови уровня диеновых коньюгатов, малонового диальдегида, усилением интенсивности хемилюминисценцин, снижением содержание альфа - токоферола, и приводящие к дестабилизации клеточных мембран, в том числе нейронов мозга , о чем свидетельствует повышение показателей внеэритроцитарного гемоглобина, перекисной резистентности эритроцитов, уровня нейроспецифиче-ской енолазы и гомокарнозина.

Наиболее выраженные изменения со стороны изучаемых биохимических показателей отмечаются в группе детей с сохраняющейся неврологической симптоматикой к концу года.

3. Информативными критериями сохранения неврологической симптоматики к концу первого года жизни у детей с перинатальным поражением ЦНС средней степени тяжести являются повышение в сыворотке крови уровня перекисной резистентности эритроцитов (в 3,2 раза и более), нейроспецифической енолазы (в 3,4 раза и более), гомокарнозина (в 2,6 раза и более), определяемых в возрасте одного месяца жизни.

4. Применение пептидного биорегулятора кортексина в составе базисной терапии перинатального постгипоксического поражения ЦНС средней степени тяжести у детей с прогнозируемым сохранением церебральной патологии приводит к снижению частоты неврологической симптоматики к концу первого года жизни на 65% детей.

5. В группе детей, получавших кортексин, отмечается уменьшение патологических отклонений со стороны изучаемых биохимических показателей, достоверно отличающихся от таковых у детей, получавших только базисную терапию, однако, большинство из них не достигают контрольных значений к концу года, за исключением интенсивности хемилюминисценции и показателей внеэритроци-тарного гемоглобина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. У детей с перинатальным постгипоксическим поражением ЦНС средней степени тяжести для прогнозирования исхода заболевания к концу первого года жизни и оптимизации терапии необходимо в возрасте 1 месяца жизни определять в сыворотке крови содержание мозгоспецифических компонентов и перекисной резистентности эритроцитов.

2. При повышении в сыворотке крови уровня нейроспецифической енолазы в 3,4 раза и более, гомокарнозина в 2,6 раза и более, перекисной резистентности эритроцитов в 3,2 раза и более по сравнению с контрольными данными или при повышении величины интегрального показателя f больше 0 , рассчитанного по формуле:

f= -5.285-0,01 Ы1РЭ+0,03хНСЕ+1,343\ГК

прогнозируют сохранение неврологической симптоматики к концу года

3.Для оптимизации лечения детей с прогнозируемым сохранением церебральной патологии к концу года целесообразно назначение пептидного биорегулятора кортексина наряду с базисной терапией.

Кортексин назначается из расчета 0,5 мг/кг массы тела, внутримышечно, 1 раз в день в течение 10 дней. Проводится два курса лечения кортексином - в 1 и 6 месяцев жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1Афонин АА Авилов С.Е., Андреева Н.Б., Крукиер И.И.. Интенсивность процессов перекисного окисления липидов у новорожденных детей с перинатальным поражением центральной нервной системы // Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщины: Сб. науч. тр. I Сев. Кав. съезда ак.-гинекол. - Ростов н/Д, 1994. С.47.

2. Афонин АА Длужевская Т.С., Лагодина Н.Н., Голозубова МА, Авилов С.Е., Горелышева Н.С.. Показатели свободнорадикальных процессов у детей, перенесших перинатальную гипоксию // Угрожающие состояния плода и новорожденного. Новые технологии в диагностике и лечении: Тез. докл. I съезда Росс. Ассоциации специалистов перинатальной медицины. - Суздаль, 1995.-С.145.

3. Афонин АА. Погорелова Т.Н., Крукиер И.И., Авилов С.Е.. Влияние токоферола на активность свободнорадикальных процессов у новорожденных с пе-ринататьным поражением центральной нервной системы // Актуальные вопросы перинатологии: Матер, республ. науч.- практ. конференции. -Екатерин-бург,1996.-С.188-190.

4. Афонин АА ПогореловаТ.Н., Крукиер И.И., Авилов С.Е., Лагодина Н.Н., Малышева СВ.. Способ лечения перинатального поражения центральной нервной системы у новорожденных // Патент N 2889189 от 10.09.97г.

4. Афонин АА. ПогореловаТ.Н., Крукиер И И., Авилов С.Е., Лагодина Н.Н., Малышева СВ.. Способ лечения перинатального поражения центральной нервной системы у новорожденных // Патент N 28891S9 от 10.09.97г.

5. Афонин А.А. Андреева Н.Б., Бсрежанская СБ., Вострых Н.Н., Литвинова Г.В., Авилов С.Е., Логинова И.Г., Строгулин В В.. Клинико-лабораторный мониторинг детей раннего возраста, перенесших перинатальную гипоксию // Пособие для врачей. -Ростов, 2001. - С.10.

6. Афонин А.А. Авилов С.Е., Крукиер И.И., Строгулин В.В.. Влияние кор-тексина на состояние клеточных мембран у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Мат.1 Всерос. конгр.-М.,2002,-С.165

7. Афонин А.А. Бережанская СБ., Авилов С.Е.. Прогноз и оптимизация лечения детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы средней степени тяжести // Фармакотерапия в педиатрии: матер, науч.-практ. конф. педиатров России.-М.,2003.-С25.

Офсетная печать Формат 1 печатный лист

ГКП ФГУГП «Южгеология». Заказ 205. Тираж 100 экз. от 9.11.2004 г. Типография Нансена, 105

"23 459

Актуальность проблемы. Проблема перинатального постгипоксиче-ского поражения мозга является чрезвычайно актуальной и находится в центре внимания научных исследований, что обусловлено прогрессирующим ростом частоты церебральных нарушений у новорожденных, ведущей их ролью в формировании инвалидности с детства, влиянием на последующее нервно-психическое и соматическое развитие детей, даже при отсутствии грубой неврологической патологии, сохраняющимися значительными трудностями в диагностике и терапии данного заболевания (Ю.И.Барашнев, 1999, 2000, 2002; С.О.Рогаткин и соавт., 2001; Н.Н.Володин и соавт., 2001; Т.Г.Гришина, 2001; М.И. Баканов и соавт., 2003; Т.С. Кривоногова и соавт., 2003; В.П.Чехоннн и соавт., 2004; Ь. ОиЬошкг & а1., 1998; 3. Аюагё; 1998; Ы.У.Воо е1 а1., 2000; К.Еуапз е1 а1., 2001 и др.).

Известно, что неврологическая картина у новорожденных детей с перинатальным постгипоксическим поражением ЦНС во многом зависит от степени зрелости мозга, тяжести его повреждения, сопутствующих заболеваний. Однако, клиническая симптоматика не всегда отражает истинную тяжесть и степень поражения ЦНС, что, в частности, может быть обусловлено высоким потенциалом нейропластичности головного мозга ребенка первого года жизни, а исход заболевания, в том числе и неблагоприятный, становится очевидным лишь к 9-12 месяцам жизни (Ю.И. Барашнев, 2000, 2001).

С этих позиций очень актуальным является поиск диагностических маркеров, отражающих сохранение и выраженность патологических изменений нервной системы, с целыо адекватного и своевременного терапевтического вмешательства в патологический процесс, когда лечение приходится на фазу обратимых нарушений.

Наиболее перспективным направлением в этом плане является изучение состояния клеточных мембран — структурной основы многих заболеваний (Ю.Е.Вельтищев, 1984; Ю.А. Владимиров, 1985). При действии различных патологических агентов, в том числе ишемии, имеющей место при перинатальном поражении ЦНС, возникают различные виды альтерации нейро-нальных мембран, что сопровождается высоким уровнем в крови нейроспе-цифических белков, используемых в качестве маркеров различных патологических изменений, происходящих в ЦНС (Н.Н. Володин и соавт., 1998; Н.Н.Лагодина, 1998; А.А.Афонин и соавт., 1999; С.О.Рогаткин и соавт., 2001; А. Коскт^иег-Мисег е1 а1., 1999; М. В1еппо\у е1 а1., 2001; 11.ТаЬактап е! а1., 2002).

В связи с тем, что проводимые в настоящее время терапевтические мероприятия у детей с перинатальным постпшоксическим поражением ЦНС в ряде случаев оказываются недостаточно эффективными, чрезвычайно важным является также разработка оптимальных путей воздействия на процессы репарации поврежденной мозговой ткани с целью минимизации очага повреждения и сохранения возможно большего числа функционирующих нервных клеток, в первую очередь, у детей с прогнозируемым сохранением неврологической симптоматики к концу первого года жизни.

Все вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования: разработать прогностические критерии исходов перинатального поражения ЦНС у детей к концу первого года жизни и оптимизировать тактику лечебных мероприятий.

Для осуществления поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить неврологический статус в динамике на первом году жизни у детей с перинатальным постгипоксическим поражением ЦНС средней степени тяжести.

2. Изучить состояние процессов перекисного окисления липидов, ан-тиоксидантной защиты, а также показатели функционального состояния клеточных мембран и нейроспецифических компонентов на первом году жизни у детей с перинатальным поражением ЦНС с учетом исходов заболевания к концу первого года жизни.

3. Разработать прогностические критерии исходов перинатального поражения ЦНС у наблюдаемого контингента больных к концу первого года жизни.

4. Оценить эффективность применения кортексина в комплексе терапевтических мероприятий у детей с прогнозируемым сохранением клинических проявлений перинатального поражения ЦНС к концу года.

Научная новизна.

В настоящей работе впервые:

- проведено комплексное, проспективное (с рождения и в течение первого года жизни) клинико-биохимическое исследование у детей с перинатальным постгипоксическим поражением ЦНС средней степени тяжести с учетом исходов заболевания к концу первого года жизни, включающее изучение процессов перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и функционального состояния клеточных мембран, в том числе нейронов мозга;

-выявлены стойко сохраняющиеся на протяжении всего периода наблюдения статистически достоверные отклонения изучаемых биохимических показателей от контроля у всех детей, независимо от исходов заболевания к концу первого года жизни;

-установлено наличие статистически достоверных отклонений исследуемых биохимических показателей у детей с исчезновением и сохранением неврологической симптоматики к концу первого года жизни при проведении базисной терапии;

-разработаны информативные прогностические критерии исходов перинатального поражения ЦНС к концу первого года жизни при проведении базисных терапевтических мероприятий;

-с помощью дискриминантного анализа разработана формула, имеющая прогностическую значимость для оценки исходов перинатального поражения ЦНС к концу первого года жизни при проведении базисной терапии;

-дана оценка эффективности применения пептидного биорегулятора кортексина в комплексе терапевтических мероприятий у детей с прогнозируемым сохранением клинических проявлений перинатального поражения ЦНС к концу первого года жизни.

Практическая значимость.

Разработанные прогностические критерии исходов перинатального поражения ЦНС средней степени тяжести к концу первого года жизни (при проведении базисных терапевтических мероприятий) и включение на их основе в комплекс терапий пептидного биорегулятора кортексина способствуют снижению частоты неврологической симптоматики к году у детей с прогнозируемым сохранением клинических проявлений заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. При проведении базисной терапии перинатального поражения ЦНС средней степени тяжести имеет место высокая частота (53,0%) сохранения неврологической симптоматики к концу первого года жизни

2. У детей с перинатальным постгипоксическим поражением ЦНС средней степени тяжести на протяжении первого года жизни имеют место нарушения в системе ПОЛ-антиоксидантная защита, а также повышение содержания в крови нейроспецифических белков (нейроспецифической енола-зы и гомокарнозина) являющимися информативными прогностическими критериями исходов заболевания к концу года

3. Включение в комплекс терапевтических мероприятий пептидного биорегулятора кортексина у детей с прогнозируемым сохранением клинических проявлений перинатального поражения ЦНС к концу первого года жизни, приводит к исчезновению неврологической симптоматики к году в 65,0% случаев.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены на I съезде Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины (г.Суздаль, 1995), Республиканской научно-практической конференции (г.Екатеринбург, 1996), I Всероссийском конгрессе по педиатрии (г.Москва, 2002), Научно-практической конференции педиатров России (г.Москва, 2003).

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 7 печатных работ, в том числе патент на изобретение «Способ лечения перинатального поражения центральной нервной системы у новорожденных» (№2889189 от 10.09.97г.) и пособие для врачей «Клинико-лабораторных мониторинг детей раннего возраста, перенесших перинатальную гипоксию» (г. Ростов-на-Дону, 2001).

Внедрение в практику здравоохранения.

Материалы диссертации внедрены в работу отделения патологии новорожденных и поликлинического отделения Ростовского НИИ акушерства и педиатрии МЗ РФ, используются при проведении семинаров с учебными ординаторами и в лекциях на тематических семинарах для врачей Южного Федерального округа.

ВЫВОДЫ

1. У детей с перинатальным постгипоксическим поражением ЦНС средней степени тяжести, получавших базисную терапию, неврологическая симптоматика к концу первого года жизни сохраняется в 53% случаев, в структуре которой преобладает гипертензионный синдром (96,3%), синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (24,5%), синдром пирамидной недостаточности (16,9%) и синдром вегето-висцеральных нарушений (9,4%).

2. У всех наблюдаемых детей, независимо от исходов заболевания, на протяжении первого года жизни стойко сохраняются нарушения в системе перикисное окисление липидов — антиоксидантная защита, проявляющиеся повышением в сыворотке крови уровня диеновых коныогатов, малонового диальдегида, усилешюм интенсивности хемилюминисценции, снижением содержание альфа - токоферола, и приводящие к дестабилизации клеточных мембран , в том »теле нейронов мозга , о чем свидетельствует повышение показателей внеэритроцитарного гемоглобина, перекисной резистентности эритроцитов, уровня нейроспецифической енолазы и гомокарнозина.

Наиболее выраженные изменения со стороны изучаемых биохимических показателей отмечаются в группе детей с сохраняющейся неврологической симптоматикой к концу года.

3. Информативными критериями сохранения неврологической симптоматики к концу первого года жизни у детей с перинатальным поражением ЦНС средней степени тяжести являются повышешге в сыворотке крови уровня перикисной резистентности эритроцитов (в 3,2 раза и более), нейроспецифической енолазы (в 3,4 раза и более), гомокарнозина (в 2,6 раза и более), определяемых в возрасте одного месяца жизни.

4. Применение пептидного биорегулятора кортексина в составе базисной терапии перинатального постгипоксического поражения ЦНС средней степени тяжести у детей с прогнозируемым сохранением церебральной патологии приводит к снижению частоты неврологической симптоматики к концу первого года жизни на 65% детей.

5. В группе детей, получавших кортексин, отмечается уменьшение патологических отклонений со стороны изучаемых биохимических показателей, достоверно отличающихся от таковых у детей, получавших только базисную терапию, однако, большинство из них не достигают контрольных значений к концу года, за исключением интенсивности хемшпоминисценции и показателей внеэритроцитарного гемоглобина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей с перинатальным постгипоксическим поражением ЦНС средней степени тяжести для прогнозирования исхода заболевания к концу первого года жизни и оптимизации терапии необходимо в возрасте 1 месяца жизни определять в сыворотке крови содержание мозгоспецифических компонентов и перекисной резистентности эритроцитов.

2. При повышении в сыворотке крови уровня нейроспецифической енолазы в 3,4 раза и более, гомокарнозина в 2,6 раза и более, перекисной резистентности эритроцитов в 3,2 раза и более по сравненшо с контрольными данными или при повышении величины интегрального показателя f больше О, рассчитанного по формуле:

Г==-5.285-0,011хПРЭ+0,03хНСЕ+1,343хГК прогнозируют сохранение неврологической симптоматики к концу года.

3.Для оптимизации лечения детей с прогнозируемым сохранением церебральной патологии к концу года целесообразно назначение пептидного биорегулятора кортексина наряду с базисной терапией.

Кортексин назначается из расчета 0,5 мг/кг массы тела, внутримышечно, 1 раз в день в течение 10 дней. Проводится два курса лечения кортексином - в 1 и 6 месяцев жизни.