Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Динамические физические нагрузки в комплексной терапии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей

На правах рукописи

СИНЯКИН Константин Игоревич

ДИНАМИЧЕСКИЕ ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 -хирургия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

0034В3882

Москва 2009

003463882

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет имени Н.И.Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

В.М. Кошкин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

В.В. Кун1урцев Е.П.Кохаи

Ведущая организация:

ГУ Институт хирургии имени А.В. Вишневского РАМН

Защита состоится « » __ 2009 года в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.03 в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «_»_2009 года

Учёный секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

А.Г. Кригер

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДФИ - динамические физические нагрузки

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗББА - задняя большебецовая артерия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КА - коэффициент атерогенности

КЛК - контралатеральная компрессия

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

ЛПВЕГ - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МБА - малоберцовая артерия

ОХ - общий холестерин

ПББА - передняя большеберцовая артерия

ПОЛ — перекисное окисление липидов

РСД - регионарное систолическое давление

ТГ - триглицериды

ТХ - тренировочная ходьба

УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ХАНК - хроническая артериальная недостаточность

кровообращения ХОЗАНК - хронические облитерирующие заболевания артерий

нижних конечностей

\

У-У

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Хорошо известна широкая распространенность заболеваний сердечнососудистой системы, являющихся наиболее частыми причинами смертности населения. При этом речь идет, как правило, об ишемической болезни сердца и поражении сосудов головного мозга. Однако, не менее важной составляющей этой проблемы является повышение эффективности лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК).

Анализ сложившейся в настоящее время сшуации показывает, что многие врачи и пациенты не верят в перспективы консервативной терапии, далеко не полностью используют имеющиеся лечебные возможности. Значимость проблемы оперделяется также большой распространенностью ХОЗАНК (около 10% населения старше 50 лет, причем в 3-4 раза больше число пациентов с субклиническими формами хронической артериальной недостаточности). Недостаточная эффективность консервативной терапии является также основной причиной неудовлетворительных отдаленных результатов хирургических вмешательств. У трети больных ХОЗАНК через 5 лет после верификации заболевания развивается нефатальный инфаркт миокарда или инсульт и, примерно, такое же число больных умирает (продолжительность их жизни почти на 10 лет короче). Все больше возрастает степень инвалидизации этих больных, вплоть до развития критической ишемии или гангрены пораженной конечности.

Немаловажным фактором влияющим на консервативную терапию больных ХОЗАНК является развитие, со временем, толерантности к принимаемым препаратам, и, как следствие, отсутствие дальнейшего улучшения состояния больных в данной группе.

Программа лечения больных ХОЗАНК во многом определяется имеющимися факторами риска возникновения и развития заболевания. Из них одним из основных является недостаточная физическая активность, способствующая, прежде всего, усугублению нарушений липидного спектра крови и, соответственно, прогрессированию атеросклероза. Кроме того, гиподинамия затрудняет процесс адаптации нарушенного периферического кровообращения - как микроциркуляции, так и макрогемодинамики - к новой гемодинамической ситуации. Наряду с медикаментозной терапией, может быть перспективным нефармакологический лечебный подход, в основе которого лежат патофизиологически целесообразные механизмы. Это, в частности, относится к, так называемой, «тренировочной (дозированной) ходьбе». Имеется большое число публикаций, в которых активно поддерживается данный вариант лечения, причем некоторые авторы даже считают его основным, а сопутствующую медикаментозную терапию лишь дополнением к нему. Однако, детального исследования эффективности тренировочной ходьбы у больных ХОЗАНК в отечественны публикациях мы не обнаружили.

К тренировочной ходьбе близок другой патофизиологически обоснованный нефармакологический метод, непосредственно направленный на улучшение периферического кровообращения, благодаря перераспределению тока крови в нижних конечностях с ограничением кровотока в менее пораженной (контралатеральной) конечности, и, соответственно, с его усилением в более пораженной конечности.

Таким образом, наряду с медикаментозным лечением, существу ют и другие, нефармакологические методы. При этом, если тренировочная ходьба достаточно хорошо известна, хотя и не изучена, то второй метод («контралатеральная компрессия») является оригинальным и был применен в клинической практике впервые. Объединяющим началом этих двух немедикаментозных лечебных методов является использование и усиление естественных механизмов компенсации нарушенного периферического кровообращения. Мы предполагаем, что внедрение этих методов существенно расширит возможности консервативной терапии больных ХОЗАНК.

Цель работы

Повышение эффективности лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей с использованием нефармакологических методов.

Перед нами были поставлены следующие задачи:

]. Разработать программы тренировочной ходьбы и контралатеральной компрессии у больных хроническими

облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей

2. Оценить эффективность тренировочной ходьбы у пациентов со стабильным течением заболевания на фоне проводимой комплексной медикаментозной терапии

3. Оценить эффективность тренировочной ходьбы, применяемой в качестве монотерапии, у больных с поражением периферических артерий

4. Изучить непосредственное влияние контралатеральной компрессии, применяемой у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (при преимущественно одностороннем поражении) на периферическую макро- и микроциркуляцию.

5. Оценить эффективность контралатеральной компрессии, применяемой в составе комплексной консервативной терапии.

Научная новизна

Впервые в отечественной литературе объективно доказана эффективность «тренировочной ходьбы» выполняемой, как на фоне комплексной консервативной терапии, так и в виде монотерапии (без предшествующего лечения). При этом доказано, что, наряду с повышением возможности ходьбы, у больных ХОЗАНК улучшается микроциркуляция в

пораженной конечности и более быстрым темпом развивается коллатеральный кровоток. Разработана оригинальная схема проведения тренировочной ходьбы.

Разработан и впервые применен в клинической практике метод «контралатеральной компрессии». Доказана его безопасность и эффективность у больных с односторонним поражением периферического сосудистого русла.

Практическая значимость работы

Применение в клинической практике тренировочной ходьбы у больных получающих комплексную консервативную терапию или в качестве монотерапии, способствует улучшению клинических проявлений заболевания (возрастает возможность ходьбы), а также микро- и макрогемодинамики. Доказано, что при тренировочной ходьбе наилучшие результаты получены у больных с преимущественным поражением бедренно-подколенного и подколенно-берцового сегментов артериального русла.

Доказано, что коллатеральная компрессия - эффективный метод лечения больных ХОЗАНК, особенно при одностороннем поражении периферического сосудистого русла.

Доказано отсутствие повышения системного артериального давления при проведении контралатеральной компрессии, что определяет ее безопасность.

При лечении больных ХОЗАНК с применением контралатеральной компрессии с целью профилактики тромботических осложнений необходим прием тромбоцитарных дезагрегантов (прежде всего аспирина или его вариантов)

Полученные результаты позволяют обоснованно рекомендовать широкое использование в клинической практике методов тренировочной ходьбы и контралатеральной компрессии.

Внедрение в практику

Методы лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей внедрены в практику хирургических отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - профессор А.П. Николаев).

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на совместной конференции сотрудников городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова и сотрудников кафедры факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого Российского Государственного Медицинского Университета с курсами анестезиологии и реаниматологии, сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ РГМУ и лабораториями: по проблемам ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, по контрастным и внутрисердечным методам рентгеновского исследования, эндоскопии, академгруппы академика В.С.Савельева, а также на 6-й научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2007) и Первом Дальневосточном ангиологическом форуме (Хабаровск, 2008)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ: 3 статьи в центральной медицинской печати, 7 - в сборниках научно-практических конференций, в том числе 2 учебных пособия.

Объём и структура диссертации

Диссертация выполнена в традиционном стиле на 166 страницах машинописного текста, включающих введение, 5 глав, заключение, выводы и практические рекомендации. Указатель литературы содержит 159 публикаций (81 отечественных и 78 зарубежных авторов). Фактический материал работы приведен в тексте, 29 таблицах и иллюстрирован 20 рисунами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Характеристика обследованных больных, методов исследования и лечения. Результаты и их обсуждение

При планировании тактики лечения пациента облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей необходимо учитывать эпидемиологию, естественное течение заболевания, наличие и роль как системных, так и местных факторов риска прогрессирования патологического процесса.

Значимость консервативной терапии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, прежде всего, определяется большой распространенностью заболевания - около 10% населения старше 50 лет, возрастая до 15 - 20% среди больных старше 70 лет. Обследование населения на предмет выявления частоты симптомных и асимптомных форм

атеросклеротического поражения сосудистого русла показало, что их соотношение равно 1:3 - 1:4.

Совершенствование консервативной терапии - наиболее реальный путь повышения эффективности лечения больных хроническими о б л итер и ру ю щ и м и заболеваниям артерий нижних конечностей. Прежде всего это касается медикаментозного лечения, проводимого в соответствиями с общими принципами и конкретными задачами терапевтической программы. В значительной степени это связано с внедрением в клинику новых, высокоэффективных фармпрепаратов. Однако, несмотря на очевидные успехи фармакотерапии, ни у кого не возникает сомнений в необходимости более широкого использования в практике также нефармакологических лечебных методов и, прежде всего, лечебной физкультуры.

Недостаточные физические нагрузки - крайне важный фактор риска возникновения и прогрессирования ХОЗАНК. При этом возникают ожирение (в частности абдоминальное, особенно у мужчин), нарушения липидного обмена, ухудшение функционального состояния эндотелия, повышение артериального давления, развитие сахарного диабета, различного рода метаболических расстройства и пр. Имеющийся клинический опыт подтверждает справедливость вышесказанного и определяет необходимость более широкого использования в клинической практике такого важного и абсолютно необходимого компонента комплексной консервативной терапии, как тренировочная ходьба. Она, практически, является единственным методом стимуляции коллатерального кровотока в пораженной конечности (по мнению некоторых авторов медикаментозная терапия является лишь дополнением к тренировочной ходьбе). Не будем оспаривать данное заявление, отметим лишь, что важность тренировочной ходьбы (в сочетании с другими методами лечебной физкультуры) трудно переоценить.

В данной работе мы попытались сделать шаг вперед в плане оптимизации результатов консервативного лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с использованием дозированных физических нагрузок. Нисколько не принижая значимость других методов лечения, мы еще раз подчеркиваем, что достигнуть положительных результатов возможно лишь при комплексном их использовании с индивидуальным подходом к лечению каждого больного.

В соответствии с целью и задачами работы было обследовано 139 человек (127 мужчин и 12 женщин) страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, которые лечились амбулаторно в консультативно-диагностическом центре больницы или находились на стационарном лечении, в возрасте от 46 до 78 лет (в среднем 61,4±8,6 лет). Из них 119 пациентов имели 2Б стадию ХАНК (85,6%) и 20 (14,4%)-2А.

У 125 человек имелось поражение подколенно-стопного сегмента артериального русла нижних конечностей (89,9%), 23 - бедренно-подколенного сегмента (16,5%), 6 - подвздошно-бедренного сегмента (4,3%). Поражение двух сегментов артериального русла выявлено у 9 человек, более двух сегментов - у 4 человек. Длительность заболевания пациентов составила от 4 месяцев до 3 лет (1,74±0,87 лет).

Из значимых факторов риска хронических облитерирущих заболеваний артерий нижних конечностей 129 (93,4%) являлись курильщиками с многолетним стажем, 113 пациентов (81,9%) вели малоподвижный образ жизни, 86 (62,3%) страдали гипертонической болезнью, 26 (18,9%) не имели значимой сопутствующей патологии. 62 (44,9%) больных страдали сопутствующими заболеваниями, которые требовали медикаментозной терапии. Одно сопутствующее заболевание было у 29 (21%), 2 у 17 (12,3%), три у 9 (6,5%), четыре и более у 7 (5%) больных.

Из сопутствующей патологии чаще всего встречалась артериальная гипертензия у 86 пациентов (62,3%). Из них у 26 человек (18,9%) был длительный анамнез заболевания, что требовало полноценной гипотензивной терапии.

На втором месте - ишемическая болезнь сердца - 57 пациентов (41,3%), из которых 23,1% от общего количества больных и 56,1% от числа пациентов ИБС ранее перенесли инфаркт миокарда.

На третьем месте - 19 (13,7%) больных с различной степенью сосудисто-мозговой недостаточности на фоне атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий. Остаточные явления перенесенного ранее острого нарушения мозгового кровообращения без выраженного неврологического дефицита у 11 пациентов (7,9%), у 7 (5%) поражение брахиоцефальных артерий было асимптомным (поражение брахиоцефальных артерий подтверждено данными ультразвукового ангиосканирования, проводимого по месту лечения заболевания). Оперативные вмешательства на артериальном русле нижних конечностей ранее не проводилось ни одному из пациентов включенных в исследование.

Все больные были разделены на 3 основные группы. Первую группу составили 64 человека, вторую - 56 человек, третью - 19. Контрольные группы были подобраны для первой и второй основных групп (соответственно характеристикам и критериям включения в исследования) и составили 40 человек. Также, с целью определения влияния метода контралатеральной компрессии на макрогемодинамику, обследовано 25 здоровых добровольцев.

Первую основную группу составили больные ХОЗАНК с двусторонним поражением дистального артериального русла артерий нижних конечностей, получавшие стандартную медикаментозную терапию в течении 2 - 3 лет, достигшие определенного стабильного результата в лечении (стабильные показатели расстояния, проходимого без боли в нижних конечностях и максимально переносимой физической нагрузки; стабильные показатели

лодыжечно-плечевого индекса.) Им предлагалось продолжить консервативное лечение заболевания с добавлением тренировочной ходьбы.

Вторую основную группу составили больные ХОЗАНК с двусторонним поражением дистального артериального русла артерий нижних конечностей, обратившиеся первично в КДЦ ГКБ №1 и не получавшие ранее никакого лечения по поводу данного заболевания. Этим пациентам было предложено проведение динамических физических нагрузок в качестве монотерапии.

В третью основную группу вошли также больные ХОЗАНК, но с преимущественно односторонней локализацией атеросклеротического процесса, не получавшие ранее никакого лечения по поводу данного заболевания, не требующие оперативного вмешательства на магистральных артериях нижних конечностей и первично обратившиеся к врачу. Им было предложено проведение контралатеральной компрессии в качестве основного метода лечения.

Процедуру тренировочной ходьбы проводили следующим образом. После предшествующего отдыха больному предлагали начать ходьбу до достижения ишемической боли — сначала до уровня безболевой ходьбы (то есть когда боль только возникает), затем продолжить ходьбу до появления уже выраженной ишемической боли. После этого нужно было остановиться (или резко снизить темп ходьбы) до ее полного исчезновения (для более точной оценки эффективности проводимого лечения обе эти дистанции регистрировали в шагах).

Больному объясняли, что тренировочная ходьба - это не эпизод в программе лечения больных ХОЗАНК, а пожизненное мероприятие, являющееся необходимым компонентом комплексной консервативной терапии.

Наряду с тренировочной ходьбой достаточно важную лечебную ценность имеют и другие варианты лечебной физкультуры у больных ХОЗАНК. Их основная задача заключается в благоприятном действии на метаболизм (также как при тренировочной ходьбе), а именно в повышении компенсаторных возможностей анаэробного гликолиза, улучшении функциональных возможностей эндотелия, липидного обмена. При этом следует учитывать, что положительные эффекты при лечебной физкультуре развиваются не только при работе мышц пораженной конечности (подъемы на стопах, «езда на велосипеде», приседания), но и отдаленно расположенных от нее: сжимание кистей с эспандером, упражнения для мышц плечевого пояса (можно с дополнительной нагрузкой).

Необходимое количество повторов упражнений, выполняемых 2-3 раза в день, определяется появлением ишемической боли в пораженной конечности или признаков усталости (для мышц плечевого пояса).

Критериями оценки эффективности лечения являлись динамика клинической картины и данные ультразвукового ангиосканирования -значение ЛПИ равного отношению регионарного систолического давления (РСД) в одной из берцовых артерий на уровне лодыжки к РСД в плечевой артерии.

Всем пациентам проведено комплексное обследование в целях определения топики поражения, глубины ишемии, выявления сопутствующей патологии.

Лабораторные исследования включали в себя биохимический анализ крови, при котором определяли следующие показатели:

• липидный спектр крови;

• коэффициент атерогениости (КА);

• лактат.

Лабораторные исследования производили исходно от момента включения пациента в исследование и далее через каждый месяц.

Топический характер поражения артериального русла нижних конечностей определяли клиническими методами: сбор анамнеза, пальпация, аускультация магистральных артерий. Всем пациентам производили ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей с измерением параметров кровотока:

• определение характера поражения артериального русла;

• определение лодыжечно-плечевого индекса;

• определение «пропускной способности» артерий;

• определение эластичности стенки артерии.

Для оценки кожного кровотока использовали высокочастотную ультразвуковую допплеровскую флоуметрию. Для повышения информативности метода проводили тест, эквивалентный физической нагрузке, возникающей при ходьбе - постишемическую пробу (реактивная гиперемия).

Её проводили следующим образом: после фиксации датчика на пальцах и стабилизации кровотока регистрировали показатель базального кровотока. Затем производили накачивание манжеты, наложенной в нижней трети голени, до уровня давления, превышающего на 40 мм рт. ст. систолическое и регионарное давление, определенное при многоуровневой манометрии. Артериальная окклюзия поддерживалась в течении 3 минут, а затем измеряли постишемический приток крови. При этом регистрировали величину максимальной скорости постишемического кровотока и объемную скорость постишемического кровотока, поскольку данные показатели позволяют наиболее информативно судить о функциональном состоянии микроциркуляторного русла.

Данный метод может являться скрининговым и позволяет эффективно оценить состояние микрогемодинамики при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.

С точки зрения известных физиологических феноменов тренировочную ходьбу можно рассматривать как ишемическую функциональную пробу с реактивной гиперемией. Действительно, в процессе ходьбы у больного хронической артериальной недостаточностью через определенное время возникает и прогрессирует ишемия тканей пораженной конечности. После

достижения достаточно выраженной ишемической боли больной вынужден остановиться и ждать, когда эта боль исчезнет. Данный период можно рассматривать как реактивную гиперемию, суть которой сводится к усилению местного кровотока (прежде всего микроциркуляции) с целью создания наиболее оптимальных условий для возвращения «долга» по кислороду и выведения из тканей накопившихся в них продуктов метаболизма. Многократное повторение во время ходьбы данных ишемических эпизодов способствует развитию механизмов адаптации тканей пораженной конечности к дефициту кислорода. Прежде всего это относится к повышению качества капиллярного кровотока (таблица 1).

Таблица 1. Скорость капиллярного кровотока во время проведения ишемической пробы (см/'с). Норма 2-2,5±0,5 см/с

Начало 1 минута 3 минута

0,6 ± 0,21 1,0±0Д6* ** ЗД ± 0,24* **

* - р < 0,05 -достоверно по отношению к контрольной группе;

** - р < 0,05 - достоверно по отношению к предыдущему этапу

Одновременно улучшаются метаболические процессы, в том числе благодаря совершенствованию анаэробного гликолиза (с этой целью мы использовали оценку содержания в крови лактата - как маркера качества метаболических процессов). Одним из механизмов адаптации тканей пораженной конечности к гипоксии является ангиогенез, то есть развитие новых сосудов (таблица 2).

Таблица 2. Концентрация лактата в крови в ходе в основной и контрольной группе (мг/дл).

Основная группа Контрольная группа

Начало 21,89± 1,74 21,37 ±2,13

Окончание 16,85 ±2,05* ** 19,64 ± 1,87**

Норма 4,5-18

* - р < 0,05 -достоверно по отношению к контрольной группе; ** - р < 0,05 - достоверно по отношению к предыдущему этапу

Поскольку у больных с периферическим атеросклерогическим поражением артерий с существованием четкой взаимосвязи между микро- и макроциркуляцией, ответом на улучшением капиллярного кровотока является более быстрое развитие коллатеральных сосудов (в нашем исследовании это проявилось повышением лодыжечно-плечевого индекса на четверть, улучшением микроциркуляторных показателей более чем в 2 раза). Улучшение капиллярного кровотока обусловлено также снижением периферического сопротивления току крови, благодаря улучшению ее

реологических характеристик и снижению выраженности микрошунтирования крови. Это также способствует уменьшению эндотелиальной дисфункции (таблица 3).

Таблица З.Оценка эффективности тренировочной ходьбы

Начало исследования Окончание исследования Контроль

Безболевая ходьба (шаги) 132,4 ± 14,7 259,7 ± 29,6* ** 172,4 ± 19,8**

Максимальное расстояние (шаги) 170,2 ± 12,3 364,6 ±39,2* ** 204,4 ±27,2**

ЛПИ ЗББА 0,60 ±0,011 0,74 ±0,016* ** 0,61 ±0,011**

ЛПИ ПББА 0,62 ±0,015 0,76 ± 0,012* ** 0,67 ±0,014**

Скорость капиллярного кровотока в покое (см/с) 0,7 ±0,08 1,9 ±0,016* ** 0,84 ±0,031**

Скорость капиллярного кровотока после ходьбы (см/с) 1,2 ±0,04 2,2 ±0,012* ** 1,4 ±0,070**

* - р < 0,05 -достоверно по отношению к контрольной группе;

** - р < 0,05 - достоверно по отношению к предыдущему этапу

Результатом тренировочной ходьбы являются также улучшение липидного спектра крови (повышение ЛПВП, снижение уровня триглицеридов и, в результате, понижение коэффициента атерогенности). Данные изменения липидного обмена практически ничем не проявляются в начале программы тренировочной ходьбы. Таким образом, возможность безболевой ходьбы является результирующей величиной, включающей состояние периферической макро- и микроциркуляции и ряд метаболических параметров.

Одна из глав диссертации посвящена оценке тренировочной ходьбы как монотерапии. Были добавлены лишь антиагреганты (Тромбо-Асс 100 мг) для снижения риска сосудистых катастроф. Цель данной главы — доказать, что данная процедура имеет самостоятельное значение и улучшает качество жизни пациентов. Действительно, в главе, описывающей динамические физические нагрузки, как дополнение к консервативной терапии, можно было не полностью оценить всю роль тренировочной ходьбы в общей лечебной программе. Результаты, полученные после применения тренировочной ходьбы в качестве монотерапии показывают, что динамические физические нагрузки уже сами по себе оказывают благотворное влияние на улучшение притока крови в пораженные

конечности с достаточно быстрым развитием коллатерального кровообращения. Это доказано улучшением микроциркуляции в 3 раза, повышением лодыжечно-плечевого индекса более, чем на треть, а также увеличением расстояния, проходимого пациентом без возникновения болевых ощущений и максимально переносимого расстояния почти в 5 раз (таблица 4).

Таблица 4. Оценка эффективности тренировочной ходьбы в качестве монотерапии.

Начато исследования Окончание исследования Контроль

Безболевая ходьба (шаги) 107,2± 10,3 624,3 ±31,2* ** 317,6 ±20,4**

Максимальное расстояние (шаги) 136,5 ± 19,7 770,6 ± 37,1* ** 341,7 ±24,3**

ЛПИ ЗББА 0,56 ±0,017 0,77 ±0,019* ** 0,66 ± 0,017**

ЛПИ ПББА 0,53 ±0,014 0,73 ± 0,012* ** 0,65 ±0,015**

Скорость капиллярного кровотока в покое (см/с) 0,58 ±0,06 2,2 ±0,023* ** 1,3 ±0,019**

Скорость капиллярного кровотока после ходьбы (см/с) 1,0 ±0,12 2,9 ±0,017*** 1,6 ±0,043**

* - р < 0,05 -достоверно по отношению к контрольной группе; ** - р < 0,05 - достоверно по отношению к предыдущему этапу

Улучшение притока крови и, соответственно, увеличение доставки кислорода в ишемизированные ткани, улучшали метаболизм глюкозы, уменьшая при этом роль анаэробного гликолиза, а, следовательно, избыточного образования молочной кислоты в тканях (таблица 5).

Таблица 5. Содержание лактата в крови в ходе в основной и контрольной группе (мг/дл )при проведении тренировочной ходьбы как ионотерапии.

Основная группа Контрольная группа

Начало 26,64 ±2,13 24,12 ±1,87

Окончание 14,52 ± 1,33* ** 19,3 ± 1,62**

Норма 4,5 -18

* - р < 0,05 -достоверно по отношению к контрольной группе; ** - р < 0,05 - достоверно по отношению к предыдущему этапу

Вместе с тем, изолированные динамические физические нагрузки не сильно влияли на другие биохимические показатели крови. В частности, показания липидного спектра крови, включающие концентрацию триглицеридов, концентрацию общего холестерина и липопротеидов высокой и низкой плотности, изменялись меньше, чем у аналогичных пациентов контрольной группы, которым была назначена стандартная консервативная терапия, но имели четкую тенденцию к снижению (за исключением ЛПВП) (таблица 6).

Таблица 6. Концентрация показателей липидного спектра (ммоль/л)

Начало исследования Окончание исследования Норма

Триглицериды 3,42 ±0,51 2,83 ±0,31* ** 0,55-2,29

Общий холестерин 7,8 ±0,13 6,4 ± 0,22* ** 3,3-5,5

ЛПВП 0,73 ±0,14 1,03 ±0,12* ** 0,9-1,8

ЛПНП 4,81 ± 0,24 3,86 ± 0,22* ** <3,5

* - р < 0,05 -достоверно по отношению к контрольной группе; ** - р < 0,05 - достоверно по отношению к предыдущему этапу

Таким образом, принимая во внимание результаты, полученные в ходе исследования, можно предполагать, что совместное применение динамических физических нагрузок, как основной терапии заболевания, совместно с липидоснижающей терапией, значимо повысит эффективность существующих методов лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Несмотря на небольшую основную группу, результаты, изложенные в главе, посвященной контралатеральной компрессии, могут играть важную роль в дальнейшем совершенствовании методов лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. В данной главе речь идет о новом методе, в основе которого лежит воздействие непосредственно на периферическую макрогемодинамику путем перераспределения тока крови на уровне подвздошных артерий (уменьшение степени «обкрадывания» пораженной конечности за счет относительно «здоровой» - коллатеральной). Процедура проводится пациенту, который, лежа на спине притягивает более «здоровую» нижнюю конечность к животу, обхватывая голень спереди руками и находиться в таком положении 3-5 минут. Подобное упражнение выполнялось 7-10 раз в день с перерывами не менее 15-20 минут. Эффект от проводимой терапии оценивали по аналогичным параметрам, что и в других основных и контрольных группах - динамика безболевой ходьбы, максимально проходимое расстояние, динамика лодыжечно-плечевого индекса, динамика объемной скорости капиллярного кровотока (таблица 7).

Таблица 7. Оценка эффективности контралатеральной компрессии.

Начало исследования Окончание исследования

Безболевая ходьба (шаги) 213,2 ±14,7 563,6 ± 19,4**

Максимальное расстояние (шаги) 274,8 ± 12,3 757,4 ± 16,3**

ЛПИ ЗББА 0,56 ± 0,032 0,75 ±0,023**

ЛПИ ПББА 0,58 ± 0,024 0,69 ±0,027**

Скорость капиллярного кровотока в покое (см/с) 0,6 ± 0,21 2,7 ± 0,027**

Скорость капиллярного кровотока после ходьбы (см/с) 3,1 ±0,24 4,8 ±0,017**

** - р < 0,05 - достоверно по отношению к предыдущему этапу

Результаты, полученные к концу исследования у пациентов, применяющих контралатеральную компрессию в качестве основного метода лечения заболевания, оказались сравнимы с показателями, достигнутыми пациентами, которые в качестве монотерапии использовали динамические физические нагрузки, в частности, тренировочную ходьбу. Судить о достоверности сравнения этих двух групп было бы не совсем корректно, так как они изначально отличались по возрастным характеристикам (а, следовательно, по наличию или отсутствию сопутствующих заболеваний), характеру поражения артериального русла нижних конечностей, однако, были сходны по длительности и анамнезу заболевания - все больные обратились первично в лечебное учреждение и ранее не получали никакой терапии по поводу облигерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Тем не менее, при применении метода КЛК у пациентов имелась четкая тенденция к увеличению основных параметров, отражающих динамику лечения ХОЗАНК. Иными словами, разработанный нами метод КЛК может применяться как самостоятельный и не исключающий возможность использования других методов.

ВЫВОДЫ

1. Тренировочная ходьба является эффективным методом лечения больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей, проводимого как в составе комплексной консервативной терапии, так и в виде монотерапии;

2. Эффективность тренировочной ходьбы подтверждается, прежде всего, увеличением дистанции безболевой ходьбы (в среднем за 3 месяца наблюдения - в 3-5 раз) как результирующего параметра;

3. Эффективность тренировочной ходьбы обусловлена улучшением микроциркуляции в пораженной конечности, ускорением развития коллатерального кровотока, улучшением тканевого метаболизма, проявляющегося снижением уровня лактата в крови;

4. При проведении тренировочной ходьбы в виде монотерапии достигнуто значительное улучшение качества жизни пациента, что проявлялось увеличением безболевой и максимально переносимой ходьбы, при соответственном увеличении ЛПИ и показателей микроциркуляции, снижении концентрации лактата;

5. Динамические физические нагрузки незначительно влияют на показатели липидного спектра крови, но имеется четкая тенденция к их нормализации. Лучшие результаты были получены при проведении консервативной медикаментозной терапии;

6. Контралатеральная компрессия - новый лечебный метод воздействия на периферическую макрогемодинамику путем перераспределения крови на уровне подвздошных артерий, увеличивая тем самым приток крови в «пораженную» конечность. Эффективность контралатеральной компрессии в качестве монотерапии сравнима с тренировочной ходьбой, что подтверждено увеличением основных показателей, отражающих динамику течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эффективность консервативной терапии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, проводимой в течении длительного времени пациентам с уже достигнутым положительным стабильным результатом, можно повысить за счет проведения дозированных физических нагрузок, включающих в себя тренировочную ходьбу и комплекс физических упражнений для мышц верхних и нижних конечностей: подъемы на стопах, «езда на велосипеде», приседания, сжимание кистей с эспандером, упражнения для мышц плечевого пояса (можно с дополнительной нагрузкой). Схема проведения тренировочной ходьбы заключается в ежедневных прогулках (2-3 раза в день), в каждой из которой пациент должен доходить до выраженной боли в икроножных мышцах пораженной конечности 5-6 раз. При этом фиксировали расстояние, проходимое пациентом без болевых ощущений (динамика безболевой ходьбы), расстояние проходимое пациентом до выраженной ишемической боли, а также время «восстановления» необходимое пациенту для купирования болевого синдрома и возможности продолжения ходьбы. Дополнительные физические упражнения рекомендуется выполнять 2-3 раза в день до появления выраженного болевого синдрома или усталости в различных мышечных группах.

2. Проведение динамических физических нагрузок возможно также в качестве монотерапии у пациентов с невыраженной сопутствующей патологией или патологией, не требующей периодического или постоянного ограничения физической активности. У больных, имеющих аллергические реакции на препараты, применяемые в комплексном лечении ХОЗАНК, динамические физические нагрузки (по вышеописанной схеме) должны занимать ведущее место в терапии заболевания.

3. При первичном выявлении у пациента облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей после дообследования и при отсутствии противопоказаний целесообразно назначение динамических физических нагрузок в совокупности с липидоснижающей терапией.

4. При наличии у больного преимущественно одностороннего поражения артериального русла нижних конечностей, при отсутствии показаний к хирургическому лечению, в качестве монотерапии возможно применение метода контралатеральной компрессии, заключающегося в приведении более «здоровой» нижней конечности к животу, обхватывая голень спереди руками и нахождении в таком положении 3-5 минут. Подобное упражнение рекомендовано выполнять 7-10 раз в день с перерывами 15-20 минут. Целесообразно дополнение данного метода тренировочной ходьбой.

5. Динамические физические нагрузки должны быть ежедневными и постоянными в ходе длительного лечения хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей и входить в комплексную консервативную терапию этого заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кошкин В.М., Дадова Л.В., Калашов П.Б., Синякин К.И.-Лечебная программа у больных облитерирующим атероклерозом артерий нижних конечностей, проводимая в амбулаторных условиях. Справочник поликлинического врача, 2006, №4 стр. 71-74.

2. Кошкин В.М., Дадова Л.В., Калашов П.Б., Синякин К.И. -Консервативное лечение хронических заболеваний артерий конечностей. История и современность. Матер. Всероссийской научно-практической конференции. Новокузнецк, 12-13 октября, 2006, стр. 120-121.

3. Кошкин В.М., Гирина М.Б., Каралкин A.B., Наставшева О.Д., Саитова Г.Д., Калашов П.Б., Синякин К.И.— Исследование микроциркуляции при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Под редакцией академика B.C. Савельева. 2006.20 страниц.

4. Кошкин В.М., Синякин К.И., Наставшева О.Д. - Тренировочная ходьба - одно из приоритетных направлений лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, ж. Ангиология и сосудистая хирургия, №2, 2007 (приложение), стр. 110-112. Материалы 18 международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Новосибирск.

5. Кошкин В.М., Сергеева H.A., Калашов П.Б., Алексеева Е.А., Кошкина И.В., Синякин К.И. - Коррекция факторов риска как основа комплексной консервативной терапии больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Материалы 8-й научно-практической конференции ассоциации хирургов малых стационаров и поликлиник г. Москвы и Московской области. Москва, 2007, стр. 75-76

6. Кошкин В.М., Каралкин A.B., Наставшева О.Д., Кошкина И.В., Синякин К.И., Зимин В.Р.- Классификация тяжести микроциркуляторных нарушений. Тезисы докладов б научно-практической конференции. Ж. Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике и в эксперименте. СП б, 2007, стр. 80-81.

7. Кошкин В.М., Стойко Ю.М., Дадова Л.В., Калашов П.Б., Кошкина И.В., Синякин К.И. — Антитромбоцитарная терапия, ее место и эффективность в программе лечения облитерирующего атеросклероза артерий н/конечностей. Материалы Всероссийской конференции «Современные аспекты комплексного лечения мультифокального атеросклероза», Ростов-на-Дону, 2007, стр.67.

8. Кошкин В.М., Синякин К.И., Наставшева О.Д. - Эффективность тренировочной ходьбы у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Ж. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. Москва, №1 (25) 2008, стр. 58-64.

9. Кошкин В.М., Синякин К.И., Зимин В.Р. - Консервативная терапия больных хроническим облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Нерешенные вопросы. Материалы 1й Дальневосточного

ангиологического форума (с иностранным участием) 29-28.05.2008, Хабаровск, стр. 59-60.

10. Кошкин В.М., Калашов П.Б., Кошкина И.В., Синякин К.И. -История и современность консервативного лечения хронического облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Материалы 1-й Дальневосточного ангиологического форума (с иностранным участием) 2928.05.2008, Хабаровск, стр. 57-59.

ДЛЯ ЗАМЕТОК

Тираж 100_

Отпечатано в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН

Хорошо известна широкая распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы, являющихся наиболее частыми причинами смертности населения. При этом речь идет, как правило, об ишемической болезни сердца и поражении сосудов головного мозга. Однако, не менее важной составляющей этой проблемы является повышение эффективности лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК).

Анализ сложившейся в настоящее время ситуации показывает, что многие врачи и пациенты не верят в перспективы консервативной терапии, далеко не полностью используют имеющиеся лечебные возможности. Значимость проблемы оперделяется также большой распространенностью ХОЗАНК (около 10% населения старше 50 лет,причем в 3-4 раза больше число пациентов с субклиническими формами хронической артериальной недостаточности). Недостаточная эффективность консервативной терапии является также основной причиной неудовлетворительных отдаленных результатов хирургических вмешательств. У трети больных ХОЗАНК через 5 лет после верификации заболевания развивается нефатальный инфаркт миокарда или инсульт и, примерно, такое же число больных умирает (продолжительность их жизни почти на 10 лет короче). Все больше возрастает степень инвалидизации пациентов, вплоть до развития критической ишемии или гангрены пораженной конечности.

Немаловажным фактором консервативной терапии больных ХОЗАНК является развитие, со временем, толерантности к принимаемым препаратам, и, как следствие, отсутствие дальнейшего улучшения состояния больных в данной группе.

Программа лечения больных ХОЗАНК во многом определяется имеющимися факторами риска возникновения и развития заболевания. Из них одним из основных является недостаточная физическая активность, способствующая, прежде всего, усугублению нарушений липидного спектра крови и, соответственно, прогрессированию атреосклероза. Кроме того, гиподинамия затрудняет процесс адаптации нарушенного периферического кровообращения - как микроциркуляции, так и макрогемодинамики - к новой гемодинамической ситуации. При этом, наряду с медикаментозной терапией, может быть перспективным нефармакологический лечебный подход, в основе которого лежат патофизиологически целесообразные механизмы. Это, в частности, относится к, так называемой, «тренировочной (дозированной) ходьбе». Имеется большое число публикаций, в которых активно поддерживается данный вариант лечения, причем некоторые авторы даже считают его основным, а сопутствующую медикаментозную терапию лишь дополнением к нему. Однако, детального исследования эффективности тренировочной ходьбы у больных ХОЗАНК в отечественных публикациях мы не обнаружили.

К тренировочной ходьбе близок другой патофизиологически обоснованный нефармакологический метод, непосредственно направленный на улучшение периферического кровообращения, благодаря перераспределению тока крови в нижних конечностях с ограничением кровотока в менее пораженной (контралатеральной) конечности, и, соответственно, с его усилением в более пораженной конечности.

Таким образом, наряду с медикаментозным лечением, существуют и другие, нефармакологические методы. При этом, если тренировочная ходьба достаточно хорошо известна, хотя и не изучена, то второй метод («контралатеральная компрессия») является оригинальным и был применен в клинической практике впервые. Объединяющим началом этих двух немедикаментозных лечебных методов является использование и усиление естественных механизмов компенсации нарушенного периферического кровообращения. Мы предполагаем, что внедрение этих методов существенно расширит возможности консервативной терапии больных ХОЗАНК.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей с использованием нефармакологических методов.

Задачи исследования:

1. Разработать методику тренировочной ходьбы и контралатеральной компрессии у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

2. Оценить эффективность тренировочной ходьбы у пациентов со стабильным течением заболевания на фоне проводимой комплексной медикаментозной терапии.

3. Оценить эффективность тренировочной ходьбы, применяемой в качестве монотерапии, у больных с поражением периферических артерий.

4. Изучить непосредственное влияние контралатеральной компрессии, применяемой у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (при преимущественно одностороннем поражении) на периферическую макро- и микроциркуляцию.

5. Оценить эффективность контралатеральной компрессии, применяемой в составе комплексной консервативной терапии.

Новизна и преимущества перед существующими аналогами.

Впервые в отечественной литературе объективно доказана эффективность «тренировочной ходьбы» выполняемой, как на фоне комплексной консервативной терапии, так и в виде монотерапии (без предшествующего лечения). При этом доказано, что, наряду с повышением возможности ходьбы, у больных ХОЗАНК улучшается микроциркуляция в пораженной конечности и более быстрым темпом развивается коллатеральный кровоток. Разработана оригинальная схема проведения тренировочной ходьбы.

Разработан и впервые применен в клинической практике метод «контралатеральной компрессии». Доказана его безопасность и эффективность у больных с односторонним поражением периферического сосудистого русла.

Практическая значимость работы

Применение в клинической практике тренировочной ходьбы у больных, получающих комплексную консервативную терапию или в качестве монотерапии, способствует улучшению клинических проявлений заболевания (возрастает возможность ходьбы), а также микро- и макрогемодинамики. Доказано, что при тренировочной ходьбе наилучшие результаты получены у больных с преимущественным поражением бедренно-подколенного и подколеино-берцового сегментов артериального русла.

Контралатеральная компрессия - эффективный метод лечения больных ХОЗАНК, особенно при одностороннем поражении периферического сосудистого русла.

Доказано отсутствие повышения системного артериального давления при проведении контралатеральной компрессии, что определяет ее безопасность.

При лечении больных ХОЗАНК с применением контралатеральной компрессии с целью профилактики тромботических осложнений необходим прием тромбоцитарных дезагрегантов (прежде всего аспирина или его аналогов).

Полученные результаты позволяют обоснованно рекомендовать широкое использование в клинической практике методов тренировочной ходьбы и контралатеральной компрессии.

Результаты исследования получили практическое применение в работе консультативно-диагностического отделения Городской Клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (81 отечественных и 78 зарубежных авторов). Общий объем диссертации составляет 166 страницы, из них машинописного текста 149 страниц, 29 таблиц, 20 рисунков.

Выводы тренировочная ходьба является эффективным методом лечения больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей, проводимого как в составе комплексной консервативной терапии, так и в виде монотерапии; эффективность тренировочной ходьбы подтверждается, прежде всего, увеличением возможности ходьбы (в среднем за 3 месяца наблюдения - в 3-5 раз) как результирующей величины; эффективность тренировочной ходьбы обусловлена улучшением микроциркуляции в пораженной конечности, ускорением развития коллатерального кровотока, улучшением тканевого метаболизма, проявляющегося снижением уровня лактата в крови; при проведении тренировочной ходьбы в виде монотерапии достигнуто значительное улучшение качества жизни пациента, что заключалось в увеличении безболевой и максимально переносимой ходьбы, при соответственном увеличении ЛПИ и показателей микроциркуляции, снижении концентрации лактата; динамические физические нагрузки незначительно влияют на динамику показателей липидпого спектра крови - имеется четкая тенденция к их нормализации, однако лучшие результаты были получены при проведении консервативной медикаментозной терапии; контралатеральная компрессия - новый лечебный метод воздействия на периферическую макрогемодинамику путем перераспределения крови на уровне подвздошных артерий, увеличивая приток крови в «пораженную» конечность.

Эффективность KJIK в качестве монотерапии сравнима с тренировочной ходьбой, что подтверждено увеличением основных показателей, отражающих динамику течения заболевания.

Практические рекомендации

Эффективность консервативной терапии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, проводимой в течении длительного времени пациентам с достигнутым положительным стабильным результатом, можно повысить за счет проведения дозированных физических нагрузок, включающих в себя тренировочную ходьбу и комплекс физических упражнений для мышц верхних и нижних конечностей: подъемы на стопах, «езда на велосипеде», приседания, сжимание кистей с эспандером, упражнения для мышц плечевого пояса (можно с дополнительной нагрузкой). Схема проведения тренировочной ходьбы заключается в ежедневных прогулках (2-3 раза в день), в каждой из которой пациент должен доходить до выраженной боли в икроножных мышцах пораженной конечности 5-6 раз. При этом фиксировали расстояние, проходимое пациентом без болевых ощущений (динамика безболевой ходьбы), расстояние проходимое пациентом до выраженной ишемической боли, а также время «восстановления» необходимое пациенту для купирования болевого синдрома и возможности продолжения ходьбы. Дополнительные физические упражнения рекомендуется выполнять 2-3 раза в день до появления выраженного болевого эффекта или усталости в различных мышечных группах. При достижении стабильного положительного результата от проводимой консервативной терапии динамические физические нагрузки способны заменить прием препаратов, улучшающих микроциркуляцию, ангиопротекторов.

Проведение динамических физических нагрузок возможно также в качестве монотерапии у пациентов с невыраженной сопутствующей патологией или патологией, не требующей периодического или постоянного ограничения физической активности. У больных, имеющих аллергические реакции на препараты, применяемые в комплексном лечении ХОЗАНК, динамические физические нагрузки (по вышеописанной схеме) должны занимать ведущее место в терапии заболевания. При первичном выявлении у пациента облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей после дообследования и при отсутствии противопоказаний целесообразно назначение динамических физических нагрузок в совокупности с липидоснижающей терапией.

При наличии у больного преимущественно одностороннего поражения артериального русла нижних конечностей, при отсутствии показаний к хирургическому лечению, в качестве монотерапии возможно применение метода контралатеральной компрессии, заключающегося в приведении более «здоровой» нижней конечности к животу, обхватывая голень спереди руками и нахождении в таком положении 3-5 минут. Подобное упражнение рекомендовано выполнять 7-10 раз в день с перерывами 15-20 минут. Целесообразно дополнение данного метода тренировочной ходьбой.

Динамические физические нагрузки должны быть ежедневными и постоянными в ходе длительного лечения хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей и входить в комплексную консервативную терапию этого заболевания.