Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

ТИТАРЕНКО Сергей Владимирович

На правах рукописи

ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО

АППАРАТА

14.01.15 —травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 НОЯ 2012

Москва - 2012 г.

005054854

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии медицинского факультета Федерального Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ», г. Москва.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Редько Игорь Александрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Лазарев Анатолий Федорович заведующий отделением травматологии ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова

Доктор медицинских наук, профессор, Иванов Павел Анатольевич заведующий отделением сочетанной и множественной травмы НИИ СП им.Н.В. Склифосовского

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Защита состоится г. в часов на заседании

диссертационного совета Д.212.203.09 Федерального Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ» по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.

Автореферат разослан

Ученый секретар) диссертациощ доктор медицкнйс, профессо

ванов Владимир Александрович

Актуальность проблемы

Исследования по политравме в основном отображают опыт работы крупных лечебно-диагностических центров. Наряду с этим имеется необходимость в изучении уровня травматизма, структуры политравмы, тяжести травм и анализа качества лечения пострадавших в условиях районных стационаров больниц малых городов. Возникла потребность в конкретизации организационных и лечебно-тактических вопросов на догоспитальном и стационарном этапах лечения с учетом региональных особенностей. Особенно важно это для районов Российской Федерации, где уровень медицинской помощи больным с множественной и сочетанной травмой пока не соответствует современным стандартам оказания специализированной травматологической помощи.

Травмы - одна основных причин депопуляции в РФ (Соколов В.А., 2006; Лапот Ю.Б. и соавт., 2006; Peden М. et al., 2000, 2002). Множественные равмы (МТ) опорно-двигательного аппарата (ОДА) требуют дальнейшего >смысления, решения вопросов развития систем жизнеобеспечения юстрадавших в чрезвычайных ситуациях (Павлов В.К. и соавт., 2010; Mullner Г. et al., 1998). И.А. Ерюхин и соавт. (1997), Б.Ш. Минасов и соавт. (2010), А.В. Шалаев (2010) отмечают, что пациенты с МТ составляют 8-14% всех больных равматологического профиля, летальность при МТ ОДА 33-89 %, равматический шок в случаях МТ ОДА развивается у 11-86 % пострадавших. Социальную значимость МТ ОДА придают инвалидизация, достигающая i3,4%, частота осложнений, достигающая 80% и обуславливающая длительные :роки нетрудоспособности (Ерюхин И.А., Шляпников С.А., 1997; Агаджаняи $.В. и соавт., 2010; Соколов В .А., 2006; Карасев А.Г. и соавт., 2010; Matthes G. :t al., 2001). В регионах РФ (Бейдик О.В. и соавт., 2010) применяются старевшие технологии диагностики и лечения МТ ОДА, отсутствует [ифференцированный подход к выбору методики лечения, часто встречается фомедление с оперативным вмешательством, не всегда обоснованное грименение спицевых и стержневых аппаратов наружной фиксации (АНФ), гогружного металлоостеосинтеза (МОС). Улучшение лечения больных с МТ озможно за счет способности молодых пациентов к реабилитации после яжелых травм (Анкин JI.H., 2004; Vecsei V. et al., 1999). По данным А.В. 1овожилова и соавт. (2006), количество погибших от МТ ОДА в регионах РФ te имеет тенденции к изменению. Среди погибших преобладают мужчины рудоспособного возраста. Тревожным показателем является увеличение :оличества погибших на госпитальном этапе. Большая часть исследований по ЛТ ОДА отображает опыт работы крупных лечебно-диагностических центров, днако актуальна необходимость изучения уровня травматизма, структуры МТ )ДА, тяжести травм и анализа качества лечения в регионах РФ в условиях [ежрайонных травматологических центров (центр II уровня), где уровень 1едицинской помощи не соответствует современным стандартам.

Цель исследования

Динамическая оценка результатов лечения пострадавших с чжественными переломами опорно-двигательного аппарата за 12-летний

период, на примере травматологического центра II уровня городской больницы скорой медицинской помощи г. Таганрога. Задачи исследования

1. Изучить структуру травматизма за 12-летний период в г. Таганроге, обобщить данные о несчастных случаях, на основании которых выявить уровень травматизма и неизученные аспекты травм, а так же определить потоки травмированных больных в МБУЗ ГБСМП г. Таганрога за 12-летний период;

2. Провести анализ результатов лечения пострадавших в I клинической группе (период 2000-2005 гг.) и во II клинической группе (период 2006-2011гг.);

3. Провести анализ современных методов лечения и выявить наиболее эффективные, а так же изучить госпитальную летальность у травмированных больных, выявить наиболее частые причины смерти, разработать меры по ее снижению;

4. Провести оценку экономической эффективности лечения больных I и II клинических групп.

Научная новизна работы

Произведен динамический анализ лечения пострадавших с множественной травмой опорно-двигательного аппарата в условиях травматологического отделения больницы скорой медицинской помощи г. Таганрога за 12 летний период.

Выявлены региональные особенности травматизма, определены основные потоки травмированных больных.

Произведена оценка клинической и экономической эффективности применения раннего накостного, внутрикостного, чрезкостного остеосинтеза у больных с переломами костей конечностей при МТ ОДА в условиях травматологического центра II уровня.

Практическая значимость работы

Доказано, что активная хирургическая тактика экономически менее затратна.

Доказано преимущество применения методик погружного остеосинтеза на показатели работы травматологического отделения стационара в условиях травматологического центра II уровня. Реализация работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений травматологии и ортопедии городской больницы скорой медицинской помощи г. Таганрога, отделения травматологии №2 (сочетанной и множественной травмы) городской больницы скорой медицинской помощи г. Ростов-на-Дону, хирургических отделений стационаров Неклиновского, Матвеево-Курганского и Куйбышевского районов Ростовской области. Апробация работы

'Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседаниях общества травматологов-ортопедов Ростовской области, г. Ростов-на-Дону, г. Таганрог, г. Азов, г. Новочеркасск 2009-2012 годы, научно-

практических конференциях «День травматолога» на базе ГУЗ РОКБ, 20092012 годы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 34 печатные работы, из них 4 статьи в ведущих рецензируемых ВАК РФ научных журналах.

Основные положения, выносимые на защиту

□ Травматизм в г. Таганроге имеет региональные особенности.

□ Сравнительный анализ лечения больных I клинической группы (2000-2005 гг.) и II клинической группы (2006-2011 гг.) выявил лучшие результаты во II клинической группе.

□ Активная хирургическая тактика при множественных переломах повышает эффективность лечения, снижает количество осложнений и летальность, а также является экономически менее затратной.

Структура н объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы. Работа содержит 87 таблиц и 40 рисунков. Указатель литературы включает 218 работ, из них 142 отечественных и 76 зарубежных источников.

Материалы и методы исследования

Исследование основано на анализе результатов лечения 971 пострадавших с МТ ОДА, в период с 2000 г. по 2011 г. в МБУЗ ГБСМП г.Тагаирога. Травмы в г. Таганроге получили 98648 человек, соотношение стационарных и амбулаторных травм 39,9%, и 60,2%, летальность на этапах оказания медицинской помощи 1,86%, больничная летальность составила 4,7%. По возрастным группам пострадавшие распределилось равномерно: от 18 до 29 лет -23,1%, от 30 до 39 лет -19,5%, от 40 до 49 лет -19,1%, от 50 до 59 лет -17,7%, старше 60 лет - 20,6% пострадавших. Анализу подвергнуты 96% случаев МТ ОДА, 4% историй изъято судебно-медицинской экспертизой, органами внутренних дел, страховыми компаниями И т.д.. Проанализировано лечение 1 942 переломов у 971 больного, из них 1480 случаев диафизарных переломов длинных трубчатых костей (76,2%), 462 (23,8%) переломов других сегментов ОДА. Пациенты были разделены на две группы. Клиническую группу I составили 418 больных с диафизарными переломами длинных трубчатых костей конечностей при множественных повреждениях опорно-двигательного аппарата, пролеченных в период с 2000 г. по 2005 г. с применением АНФ или консервативно (КЛ), клиническую группу И - 553 больных, пролеченных в период с 2006 г. по 2011 г. с использованием современных методик остеосинтеза, преимущественно оперативно. В I группе у 418 больных с диафизарными переломами длинных трубчатых костей, количество переломов - 836, средний возраст больных в группе 42,5±7,9 лет. II клиническую группу составили 553 больных, количество переломов - 1106, средний возраст больных в группе 42,2±8,2 года.

Тяжесть общего состояния пострадавшего оценивали по системе АЛ. Левит и соавт, (2000), бальной оценке тяжести МТ и тяжести шока (Протокол диагностики и лечения пострадавших с сочетанными шокогенными повреждениями, 2007), определяли риск сердечно-сосудистых осложнений по индексу A.S. Detski (Чушкин М.И., Яковлев И.С., 2002). Особое внимание было уделено определению степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (Приказ МЗ РФ N 233 от 09.06.2003; Скороглядов A.B., Копенкин С.С., 2003). Оценку результатов лечения больных с переломами костей конечностей проводили по методике Любошица H.A., Маттиса Э.Р. и соавт. (Любошиц H.A., Маттис Э.Р., 1980; Шевцов В.И. и соавт., 2002). Эффективность оказания помощи пострадавшим с МТ ОДА оценивалась по экономии средств в рамках пребывания в условиях стационара в соответствии с клинико-статистическими группами (КСГ).

Результаты исследований

В группе I проанализированы результаты лечения 836 переломов у 418 больных: 640 (76,6%) переломов трубчатых костей конечностей, 196 (23,4%) другие сегменты ОДА. Закрытых переломов - 325 (50,8%); открытых переломов трубчатых костей - 315 (49,2%).

Переломов плечевой кости - 159 (24,8%), из них открытых 84 (13,1%), закрытых 75 (11,72%); переломов костей предплечья 166 (26,0%), из них открытых 72 (11,3%), закрытых 94 (14,7%), переломов бедренной кости 145 (22,7%); из них открытых 72 (11,3%), закрытых 73 (11,4%); переломов костей голени 170 (26,6%), открытых 87 (13,6%); закрытых 83 (13,0%). В 1 группе в состоянии шока доставлено 123 (29,4%) пациента, в течение первых суток погибло 7 (5,7%'; 1,7%2). Шок I степени отмечен в 66 (15,8%) случаях, из них умер 1 (1,5%), шок II степени - 49 (11,7%), погибло 2 (4,1%). шок П1 степени -8 (1,9%), умерло 4 (50,0%), без шока 295 (70,6%). Шок встречался преимущественно при МТ, включающей переломы костей нижних конечностей (108; 87,8%).

Случаи смерти при шоке (7; 5,7%) отмечены при травме крупных сегментов нижних конечностей. При МТ ОДА, включающей переломы костей нижних конечностей, из 31 наблюдения шок встречался в 21 (67,7%) случае. Шок I степени отмечен у 10 (32,3%) из 31 пострадавшего с МТ нижних конечностей, шок II степени - 9 (29,0%), шок III степени - 2 (6,5%). Досуточная летальность у данной категории пострадавших составила 6,5%.

G целью систематизации результатов лечения МТ ОДА методики остеосинтеза проанализированы для каждого сегмента отдельно. При диафизарных переломах плечевой кости методики компрессионно-дистракционного остеосинтеза (ЧКДО) применены в 84 (52,8%) случаях, из них закрытых переломов 21 (13,2%), открытых 63 (39,6%). Стержневой АНФ был использован у 43 (27,0%) пациентов, из них при закрытых переломах в 11 случаях (6,9%), при открытых в 32 (20,1%). Спицевой АНФ был использован у 27 (17,0%) пациентов, из них при закрытых переломах в 7 (4,4%), при

1 Летальность среди пострадавших I клинической группы имевших шок 1-Ш степени при поступлении

2 Летальность от шока в I клинической группе

открытых - в 20 (12,6%). Спице-стержневой АНФ был использован у 14 (8,8%) пациентов, из них при закрытых переломах в 3 (1,9%), при открытых в 11 случаях (6,9%). Общее количество осложнений при лечении диафизарных переломов плечевой кости АНФ - 45 (53.6%) случаев: при закрытых переломах

- 14 (66,7%), при открытых - в 31 (49.2%). Гнойные осложнения - 19 (22,6%), в пределах мягких тканей - 13 (15,5%) случаях, остеомиелит - 6 (7,1%), невропатия лучевого нерва - 7 (8,3%) случаев.

КЛ при переломах плечевой кости в I группе применялось преимущественно при закрытых (54 (34,0%)) и неосложненных 1А открытых переломах (21 (13,2%)). При КЛ переломов плечевой кости отмечено 62 (82,7%) осложненных случая, при закрытых переломах - 35 (64,8%) и при открытых - 27 (128,5%). При лечении диафизарных переломов плечевой кости в гипсовой повязке наиболее частыми осложнениями являлись: ограничение амплитуды движений в 5 (18,5%) случаях, а также парез лучевого нерва - 5 (18,5%) случаев. Укорочение сегмента - 4 (19,0%) случая, деформация сегмента, ограничение амплитуды движений и невропатия лучевого нерва по 3 (14,3%) случая отмечены при закрытых переломах плечевой кости, по 2 (33,3%) случая при открытых переломах плечевой кости выявлены: гнойные осложнения (мягкие ткани), невропатия лучевого нерва, замедленная консолидация, ограничение амплитуды движений. При лечении переломов плечевой кости на отводящей шине преобладали: невропатия лучевого нерва 10 (35,7%) случаев и ограничение амплитуды движений 4 (14,3%) случаев. Невропатия лучевого нерва была частым осложнением как при закрытых (3 (17,7%) случая), так и при открытых (4 (36,4%) случая) переломах плечевой кости.

АНФ у пациентов с переломами костей предплечья в I группе применены в 37 (22,3%) случаях, стержневой АНФ - 19 (11,5%): при открытых переломах

- 23 (13,9%). При использовании АНФ у пациентов с диафизарными переломами костей предплечья в I группе отмечено 16 (43,2%) осложнений. Частыми осложнениями являлись замедленная консолидация, ложный сустав и несращение - 6 (16,2%). При переломах костей предплечья, в I группе в 129 (77,7%) наблюдениях проводилось КЛ - 90 (54,2%). Осложненные случаи при КЛ переломов костей предплечья отмечены в трети наблюдений - 41 (31,8%). Частыми осложнениями, КЛ у пациентов с диафизарными переломами костей предплечья, являлось ограничение амплитуды движений 17 (13,2%) и плексопатия 4 (4,4%).

ЧКДО при переломах бедренной кости применен у 70 (48,3%) пациентов I группы. Стержневой АНФ использовался у 30 (20,7%) пациентов, при открытых и закрытых переломах применен практически с одинаковой частотой 30 (20,7%) и 40 (27,6%) случаев. С осложнениями протекали 27 (38,6%) наблюдений. Местные осложнения при лечении открытых и закрытых переломов бедренной кости отмечены в 6 (20,0%) и 21 (52,5%) случаях. При лечении стержневым АНФ ограничение амплитуды движений отмечено в 5 (16,7%), замедленная консолидация в 3 (10,0%); при использовании спицевого АНФ ложный сустав, несращение отмечены - 3 (11,5%); при использовании

спице-стержневого АНФ также отмечено в 3 случаях, что составило 21,4%. КЛ переломов бедренной кости в I группе применялось в 75 случаях МТ ОДА (51,7%). Из общего количества переломов бедренной кости в I группе скелетное вытяжение (СВ) было использовано в 72 (49,7%). Общее количество местных осложнений КЛ переломов бедренной кости - 14 (18,7%).

Осложнения при использовании СВ распределились следующим образом: укорочение сегмента - 2 (2,8%) случая, деформация - 4 (5,6%), замедленная консолидация - 4 (5,6%), ложный сустав, несращение - 2 (2,8%), остеомиелит - 1 (1,4%). Ампутация бедра в I клинической группе выполнена у 1 пострадавшего (0,7%). В 5 (З,5%3, 31,3%4) случаях I группы у пациентов с диафизарными переломами бедренной кости, при ложном суставе и несращении был применен интрамедуллярный остеосинтез.

В I группе ЧКДО костей голени применен в 107 (63,0%), случаях: стержневой АНФ - 22 (13,0%), спицевой АНФ - 59 (34,7%), спице-стержневой АНФ - 26 (15,3%). Отмечено 54 (50,5%) осложнений, закрытых переломов - 23 (45,1%), открытых переломов - 31 (55,4%) случая. При всех модификациях ЧКДО основным осложнением являлось нарушение процесса консолидации -22 (20,6%), компартмент-синдром - 13 (12,2%). При открытых переломах нарушение процесса консолидации - 13 (25,5%) случаях, при закрытых в 9 (17,6%), компартмент-синдром в 6 (10,71%) и 7 (13,7%). КЛ переломов костей голени проведено у 63 (37,1%) пациентов I группы. Циркулярная гипсовая повязка была использована в 11 (6,5%) наблюдениях, СВ в 25 (14,7%) случаях, а при открытых переломах 7 (4,1%) и 20 (11,8%) соответственно. При КЛ переломов голени отмечено 23 (36,5%) осложнения, при закрытых - 12 (33,3%), при открытых -11 (40,7%).

В 1 группе в 6 (3,5%5, 20,7%6) случаях при переломах костей голени, осложненных ложным суставом и несращением, был применен БИОС. Всего интрамедуллярный остеосинтез был применен у 11 (2,6%) пациентов I группы.

Вероятность наступления сердечно-сосудистых осложнений 60%, прогнозировалась у 28 пациентов (6,7%), осложнения развились у 10 (35,7%), умерло - 7 (25,0%). Вероятность наступления осложнений 27%, установлена у 71 пациента (17,0 %), осложнения развились у 8 (11,3 %), умерли 2 (2,9%). Риск осложнений 5%, был установлен у 319 пациентов (76,3%), из них осложнения развились у 1 (0,3%). Летальность от отдаленных сердечно-сосудистых осложнений в I группе составила 1,9%, а непосредственно от шока 1,7%.

При анализе .риска венозных тромбоэмболических осложнений установлено, что низкая степень риска имелась у 93 (22,3%) пациентов, умеренная - у 180 (43,1%), высокая - у 145 (34,7%). При умеренной степени риска развития послеоперационных венозных тромбоэмболических

3 Относительное количество из всех переломов бедренной кости в I клинической группе

4 Относительное количество из всех случаев нарушения процесса консолидации переломов бедренной коста в I клинической группе

5 Относительное количество из всех переломов костей голени в I клинической группе

6 Относительное количество го всех случаев нарушения процесса консолидации переломов костей голени в 1 клинической группе

осложнений их наступление отмечено в 7 случаях (3,9%), погибло 4 (2,2%), при высокой, последние развились в 9 случаях (6,2%), погибло 8 (5,5%).

Группа II включала 553 больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей при МТ ОДА. У пациентов II группы проведен анализ результатов лечения 1106 переломов, из них 840 (76,0%) случаев диафизарных переломов длинных трубчатых костей и 266 (24,0%) переломов других сегментов ОДА. Всего изучено 207 случаев переломов плечевой кости (24,6%), закрытых - 101 (12,0%), открытых - 106 (12,6%); 214 (25,5%) переломов костей предплечья, закрытых - 111 (13,2%), открытых - 103 (12,3%); 197 (23,5%) переломов бедренной кости, закрытых - 99 (11,8%), открытых - 98 (11,7%); 222 (26,4%) переломов костей голени, закрытых - 109 (13,0%), открытых - 113 (13,5%). Во II группе отмечено 225 (40,7%) случаев шока 1-Ш степени при поступлении, без шока в стационар доставлено 328 (59,3%) пострадавших. Все случаи смерти при шоке (3; 0,5%7; 1,3%8), отмечены при травме крупных сегментов нижних конечностей. Во II группе шок I степени отмечен у 108 (19,5%) пострадавших, шок II степени у 87 (15,7%), умер 1 (1,2%) пострадавший, шок III степени у 30 (5,4%), умерло 2 (6,7%) пострадавших. Во II группе шок чаше встречался при МТ ОДА, включающей переломы костей нижних конечностей (192; 85,3%). При МТ нижних конечностей из 45 случаев шок отмечен у 28 (62,2%). Шок 1 степени отмечен у 14 (31,1%), шок II степени - 9 (20,0%), шок III степени - 5 (11,1%). Досуточная летальность у данной категории пострадавших составила 6,45%.

Увеличение количества случаев шока во II группе до 40,7 % (225) и общего количества пострадавших с шоком И - III степени, а также снижение летальности до 0,5% (3) обусловлено целенаправленным выявлением, проведением противошоковых мероприятий, увеличением общего количества случаев выживших с МТ ОДА, соответственно большим количеством транспортировок в травматологический центр II уровня.

Погружной МОС применен в 101 (48,8%) случае перелома плечевой кости во II группе. Штифт с блокированием (БИОС) использован в 12 (5,8%) случаях, пластины (LCP, LCDCP) при закрытых переломах плечевой кости применены в 52 (25,1%) случаях, при открытых в 37 (17,9%). При оперативном лечении переломов плечевой кости во II группе выявлено 16 (15,8%) осложнений. Осложнения при использовании пластин с угловой стабильностью: ограничение амплитуды движений 1 (1,1%); замедленная консолидация 3 (3,4%); невропатия лучевого нерва (парез) 3 (3,4%); гнойные осложнения (мягкие ткани) 4 (4,4%); остеомиелит - 1 (1,1%). В 2 случаях БИОС отмечено 4 осложнения, что составило 8,3%. ЧКДО во II группе применен у 89 (26,6%) пациентов с переломами плечевой кости. При закрытых переломах плечевой кости стержневой АНФ применен в 11 (5,3%) случаях; спицевой АНФ в 7 (3,4%) случаях; спице-стержневой АНФ в 9 (4,4%) случаях. При открытых переломах плечевой кости стержневой АНФ использован у 44 (21,3%) пациентов; спицевой АНФ - 10 (4,8%) пациентов; спице-стержневой

7 Летальность от шока во II клинической группе

Летальность среди пострадавших II клинической группы имевших шок 1-Ш степени при поступлении

АНФ - 8 (3,9%) пациентов. При лечении диафизарных переломов плечевой кости ЧКДО во II группе отмечено 29 (32,6%) осложнений случаев. Общая частота встречаемости осложнений, выявленных при лечении закрытых (9 (33,3%)) и открытых (20 (32,3%)) переломов, значимо не различалась, однако следует отметить, что при открытых переломах из осложнений преобладали гнойные осложнения - 6 (9,7%) наблюдений.

Во II группе в 17 (8,2%) наблюдениях при лечении переломов плечевой кости проведено КЛ. Выявлено 12 (70,6%) осложнений: ограничение амплитуды движений - 2 (16,7%); деформация, укорочение сегмента - 3 (25,0%); ложный сустав, несращение, замедленная консолидация - 3 (25,0%); невропатия лучевого нерва (парез) - 3 (25,0%); гнойные осложнения (остеомиелит) 1 (8,3%). У 2 (1,9%) пациентов с открытыми диафизарным переломами плеча IV типа, выполнена ампутация.

Погружной МОС и ЧКДО при лечении переломов костей предплечья использованы в 91 (42,5%) и в 97 (45,3%) случаях. Преобладал МОС ЬСР, ЬСБСР - всего 85 (39,7%) применений. При лечении закрытых переломов костей предплечья в 58 (27,10%) случаях был выполнен МОС (ЬСР, ЬСБСР), лечение открытых переломов проводилось преимущественно АНФ - 64 (29,9%), преобладал спицевой АНФ - 45 (21,0 %).

Анализируя количество и структуру осложнений оперативного и ЧКДО лечения переломов костей предплечья во II группе установлено, что общее количество осложнений оперативного лечения в два раза ниже, чем при использовании АНФ 13 (14,3%) и 30 (30,9%) случаев. Оперативное лечение прямой малой пластиной (ЬСР, ЬСБСР) отличается малым количеством спорадических осложнений (12; 14,1%).

У пострадавших с переломами костей предплечья, пролеченных с использованием АНФ, было выявлено 24 (37,5%) осложнения, из них остеомиелит отмечен в 3 (4,7%) случаях. КЛ переломов костей предплечья во II группе осуществлялось при наличии абсолютных противопоказаний, всего 26 (12,2%) случаев.

Осложнения при КЛ переломов костей предплечья распределились следующим образом: ограничение амплитуды движений 2 (7,7%), укорочение сегмента, деформация 6 (23,1%), замедленная консолидация - 6 (23,1%), невропатия лучевого нерва (парез) 1 (3,9%), гнойные осложнения (мягкие ткани) 3 (.11,5%) случая. У 1 (0,9%) пациента с открытыми диафизарным переломами обеих костей предплечья IV типа выполнена ампутация.

Погружной МОС применен у 96 (48,7%) пациентов с переломами бедренной кости во II группе. БИОС применен у 16 (8,1%) пациентов, преимущественно при закрытых переломах - 14 (7,1%). Накостный МОС (ЬСР, ЬСБСР) при открытых переломах выполнен в 32 (16,2%) случаях, при закрытых в 48 (24,4%) наблюдениях, всего в 80 (40,61%). Отмечено небольшое количество осложнений - 13 (13,5%) наблюдений: укорочение сегмента - 4 (4,2%) случая, нарушение процесса консолидации- 5 (5,2%) случаев, невропатия (парез) - 1 (1,0%), гнойные осложнения (мягкие ткани, остеомиелит) - 3 (3,1%) случая.

ЧКДО использовался при диафизарных переломах бедренной кости во II группе в 78 (39,60%) наблюдениях, в большинстве случаев при открытых переломах - 56 (28,43%) наблюдений. В лечении большинства пострадавших использовались стержневые АНФ - 48 (24,4%) наблюдений, при закрытых переломах - 8 (4,1%), при открытых переломах - 40 (20,3%); реже спицевые АНФ - 20 (10,2%) наблюдений, при закрытых переломах - 11 (5,5%), при открытых переломах - 9 (4,6%); спице-стержневые АНФ использованы у 10 (5,1%) пациентов, при закрытых переломах - 3 (1,5 %), при открытых переломах - 7 (3,6%).

Осложнения при лечении диафизарных переломов бедренной кости АНФ отмечены в 29 (37,2%) случаях, преимущественно при открытых переломах 23 (41,1%). При применении стержневого АНФ укорочение сегмента отмечено в 2 (4,2%) наблюдениях, деформация - 2 (4,2%), замедленная консолидация - 3 (6,3%), ложный сустав, несращение - 2 (4,2%), невропатия (парез) - 2 (4,2%), невропатия (паралич) - 2 (4,2%), гнойные осложнения (мягкие ткани) - 2 (4,2%), остеомиелит - 1 (2.1%). Лечение переломов бедренной кости при МТ ОДА спицевым АНФ также сопровождалось небольшим количеством осложнений: укорочение сегмента - 2 (10,0%) случая, деформация - 1 (5,0%), замедленная консолидация - 1 (5,0%), невропатия (парез) - 2 (10,0%), гнойные осложнения (мягкие ткани) - 1 (5,0%), остеомиелит - 1 (5,0%). Осложнения при применении спице-стержневого АНФ укорочение сегмента - I (10,0%), деформация - 1 (10,0%), замедленная консолидация - 2 (20,0%), гнойные осложнения (мягкие ткани) — 1 (10,0%).

Во П группе у пациентов с диафизарными переломами бедренной кости КЛ использовалось в 23 (11,7%) случаях. По объективным причинам у пациентов с диафизарными переломами бедренной кости КЛ сопровождалось большим количеством местных осложнений - П (47,8%). В 1 (1,0%) случае была выполнена ампутация.

Во II группе при переломах костей голени оперативные методы лечения использовались у 136 (61,3%) пациентов, закрытых переломов - 83 (37,4%). БИОС применен в 21 (9,5%) наблюдении при закрытых диафизарных переломах костей голени, при открытых - в 6 (2,7%). Накостный МОС использован в 62 (27,9%) случаях, при открытых - в 47 (21,2%). При БИОС отмечены следующие осложнения: замедленная консолидация - 2 (7,4%), компартмснт-синдром - 1 (3,7%); МОС (ЬСР, ЬСБСР): замедленная консолидация - 3 (2,7%) пациента, гнойные осложнения (мягкие ткани) - у 1 (0,9%).

ЧКДО использовался при лечении переломов костей голени у 79 (35,6%) пациентов II группы. Примененные методики ЧКДО, у пациентов с диафизарными переломами костей голени во 11 группе: стержневой АНФ — 20 (9,0%), спицевой АНФ - 34 (15,3%), спице-стержневой АНФ - 25 (11,3%), преобладали открытые переломы - 58 (26,1%) случаев.

Открытые переломы послужили причиной увеличения осложнений - 30 (38,0%), при закрытых переломах - 6 (28,6%), при открытых переломах - 24 (41,4%): укорочение сегмента - 2 (2,5%) случая, замедленная консолидация -

10 (12.7%) случаев, ложный сустав, несращение - 2 (2,5%) случая, невропатия (нарез) - 3 (3,8%) случая, невропатия (паралич) - 2 (2,5%) случая, гнойные осложнения (мягкие ткани) - 2 (2,5%) случая, остеомиелит - 4 (5,1%) случая, компартмент-синдром - 5 (6,3%) случаев. Во II группе при переломах голени КЛ использовалось в 7 (3,2%) случаях. У 1 (0,9%) выполнена ампутация.

Во II группе риск развития сердечно-сосудистых осложнений 60%, выявлен у 29 пациентов (5,2%), осложнения развились у 7 (24,1%), умерло - 2 (6,9%), вероятность осложнений 27%, установлена у 84 пациентов (15,2%), из них осложнения развились у 2 (2,3%), риск наступления осложнений 5% - 440 пациентов (79,6%), осложнений не было.

При сравнении непосредственных результатов лечения, а точнее выживаемости, пациентов I и II групп, установлена высокая эффективность лечения во П группе. Летальность от отдаленных сердечно-сосудистых осложнений во II группе составила 0,4%, что на 1,6% меньше, по сравнению с 1 группой, где данный критерий был равен 1,9%. Низкая степень риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений во II группе имелась у 130 (23,5%) пациентов, умеренная - у 226 (40,9%), высокая - у 197 (35,6%). У лиц с низкой степенью риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений отмечено 2 (1,5%) осложнения, в 1 (0,8%) случае приведшее к смерти. При умеренной степени риска развития послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений последние выявлены в 4 случаях (1,8%), из них умер 1 (0,4%). При высокой степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений, последние развились в 7 случаях (3,6%), погибло 3 (1,6%) (рис. I).

II гр. высокая ст. II гр. умеренная ст. II гр. низкая ст. I гр. высокая ст. 1. гр. умеренная ст. I гр. низкая ст.

197 226

•4 130 145 180

'12

р

Й7 90

0)111

□ Нет осложнг ВВТЭО 0 Умерло

20 40 60 80 100 120 140 160 ¡ 80 200 220 240

Рис. 1. Венозные тромбоэмболические осложнения (I и II клинические

группы)

Общее количество осложнений в I группе 52 (12,4%), летальность 36 (8,6%), летальность при развитии тяжелых соматических осложнений МТ ОДА составляет 69,2%. Количество сердечно-сосудистых осложнений 27 (6,5%), общая летальность от сердечно-сосудистых осложнений и шока 16 (3,8%), летальность при возникновении сердечно-сосудистых осложнений 59,3%. Венозные тромбоэмболические осложнения при МТ ОДА - 16 (3,8%), летальность от венозных тромбоэмболических осложнений в I группе

составила 12 (2,9%), летальность при возникновении венозных тромбоэмболических осложнений 75,0%. Жировая эмболия осложнила МТ ОДА в 9 (2,1%) случаях, летальность от жировой эмболии составила 8 (1,9%), летальность при возникновении жировой эмболии 88,9%.

При лечении переломов плеча (п=159) в I группе хорошие результаты достигнуты в 57 (35,8%) случаях, удовлетворительные в 75 (47,2%), неудовлетворительные в 27 (16,9%), летальность - 5 (3,1%). При лечении переломов костей предплечья в I клинической группе (п=166) хорошие результаты достигнуты в 106 (63,8 %), удовлетворительные 45 (27,1%), неудовлетворительные 15 (9,0%). При лечении переломов бедренной кости (п=145) в I группе хорошие результаты достигнуты в 90 (62,1%) случаях, удовлетворительные в 25 (17,2%) случаях, неудовлетворительные в 30 (20,7%) случаях, летальность в 21 (14,5%). При лечении переломов костей голени (п=170) в I группе хорошие результаты достигнуты в 96 (56,5%) случаях, удовлетворительные 36 (21,2%) случаев, неудовлетворительные 38 (22,3%) случаев, летальность 22 (12,9%). Летальность у данной категории пострадавших обусловлена большим количеством сердечнососудистых и тромбоэмболических осложнений. Общие результаты лечения в I группе представлены на рис. 2.

Рис. 2. Результаты лечения (I клиническая группа)

Всего, в I группе (п=418) хорошие результаты лечения отмечены у 221 (52,9%) пациента, удовлетворительные у 129 (30,9%), неудовлетвори тельные у 32 (7,7%), летальность составила 36 (8,6%) клинических наблюдений.

Количество осложнений во II группе 28 (5,1%), летальность 12 (2,2%), летальность при развитии тяжелых соматических осложнений МТ ОДА 42,9%. Количество сердечно-сосудистых осложнений 12 (2,2%), общая летальность от сердечно-сосудистых осложнений и шока 5 (0,9%), летальность при возникновении сердечно-сосудистых осложнений 55,6%. Венозные тромбоэмболические осложнения отмечены при МТ ОДА в 13 (2,4%) случаях, летальность от венозных тромбоэмболических осложнений во II группе - 5 (0,9%), летальность при возникновении венозных тромбоэмболических осложнений 38,4%. Жировая эмболия осложнила МТ ОДА в 3 (0,5%) случаях, летальность от жировой эмболии - 2 (0,4%), летальность при возникновении жировой эмболии 66,7%.

При лечении переломов плечевой кости во II группе (п=207) хорошие результаты достигнуты в 157 (75,9%) случаях, удовлетворительные 44 (21,3%),

неудовлетворительные в 6 (2,9%). летальность в 4 (1,9%). При лечении переломов костей предплечья во II группе (п=214) хорошие результаты достигнуты в 159 (74,3%) случаях, удовлетворительные в 49 (22,9%), неудовлетворительные в 6 (2,8%), летальность - в 3 (1,4%). При лечении переломов бедренной кости во II клинической группе (п=197) хорошие результаты достигнуты в 153 (77,7%) случаях, удовлетворительные в 32 (16,2%) случаях, неудовлетворительные в 12 (6,1%) случаях, летальность в 8 (4,1%). При лечении переломов костей голени (п=222) во II группе хорошие результаты отмечены в 190 (85,6%) случаях, удовлетворительные в 24 (10,8%) случаях, неудовлетворительные в 8 (3,6%) случаях, летальность - 5 (2,3%). Во II группе хорошие результаты лечения отмечены у 431 (77,9%) пациента, удовлетворительные у 101 (18,3%), неудовлетворительные -у 8 (1,5%), летальность составила 13 (2,4%) (рис. 3). При сравнении итогов лечения в I и И клинических группах, но уровню общих осложнений и летальности, выявлены значительные отличия показателей рис. 4.

Хорошие 79%

Рис. 3. Результаты лечения (II клиническая группа)

Н.00%-1

□ Осложнение группа

О Осложнена группа

□ Летальности группа

□ Летальности группа

Всего ССО ВТЭО ЖЭ

Рис. 4. Осложнения и летальность в I и II клинических группах

Как видно на рис. 4, внедрение в алгоритмов оказания помощи пострадавшим с МТ ОДА, их соблюдение на всех этапах оказания медицинской помощи, широкое внедрение инвазивного МОС, профилактика, ранняя диагностика и лечение общих осложнений травмы позволили улучшить результаты лечения, о чем свидетельствует снижение уровня осложнений на 7,4%, летальности на 6,4%, частоты сердечно-сосудистых осложнений на 4,3%, летальности от сердечно-сосудистых осложнений на 2,9%, венозных тромбоэмболических осложнений на 1,5%, летальности от венозных

Удовлетворительные 18%

Неудовлетворительные 1%

Летальность

тромбоэмболических осложнений на 2,0%, жировой эмболии 1,6%, летальности от жировой эмболии 1.6%. Внедрение, с учетом показаний и противопоказаний, раннего стабильного МОС позволило добиться улучшения функциональных результатов лечения пострадавших с МТ ОДА, рис. 5.

Хорошие Неудовлетворительные

Рис. 5. Результаты лечения пациентов (I и II клинические г руппы)

Как видно на рис 5, во II группе, отмечено снижение количества удовлетворительных результатов лечения на 12,6% и неудовлетворительных на 6,2%.

Группы I и II были разделены на подгруппы, позволяющие выполнить экономический анализ результатов лечения: подгруппы А - клинические наблюдения МТ, включающей переломы костей верхних конечностей; подгруппы В - случаи МТ ОДА, включающие переломы костей нижних конечностей; подгруппы С - клинические случаи, длительность госпитализации и амбулаторного лечения в которых была обусловлена сочетающимися переломами, анализ лечения которых не входил в задачи данного исследования (кости таза, позвоночник), либо были обусловлены сопутствующей патологией. Общее количество дней нетрудоспособности не использованных при лечении пострадавших I и II группы составило 11 813,8 дней. Суммарный экономический эффект за счет сокращения длительности стационарного лечения во II группе составил 2 077 812,66 рублей. Следует сделать заключение о высокой экономической эффективности тактики лечения пострадавших с МТ ОДА, внедренной в клиническую практику отделения травматологии МБУЗ ГБСМП г. Таганрога с 2006 г., и рекомендовать ее к широкому применению в травматологических центрах II уровня.

ВЫВОДЫ

1. Анализ работы травматологического отделения МБУЗ ГБСМП г. Таганрога (межрайонный травматологический центр) за 2000 - 2011 гг. выявил главную тенденцию значительного увеличения числа пострадавших и утяжеления повреждений, что диктует необходимость более активного и ускоренного подхода к диагностике и лечению больных с множественной травмой.

2. Использование высокотехнологичных методов остеосинтеза в условиях травматологического отделения МБУЗ ГБСМП г. Таганрога, позволило улучшить результаты лечения пострадавших с множественной травмой опорно-двигательного аппарата, снизить количество осложнений на 7,38%, общую

летальность на 6,44%, частот)' развития угрожающих жизни сердечнососудистых осложнений - на 4,30%, венозных тромбоэмболических осложнений - на 1,48%, жировой эмболии на 1,61%.

3. У пациентов I клинической группы, пролеченных преимущественно консервативными методами и аппаратами наружной фиксации, общее количество дней нетрудоспособности уменьшилось более, чем на 1 ООО дней относительно нормативной длительности нетрудоспособности. Во II клинической группе пациентов, пролеченных преимущественно хирургическими методами, количество дней нетрудоспособности уменьшилось более, чем на 10 ООО дней.

4. Экономический эффект использования комплексной системы диагностики и лечения пациентов с множественными травмами опорно-двигательного аппарата в условиях травматологического центра II уровня за 6 лет составил более 2 миллионов рублей, общее количество дней нетрудоспособности в обеих клинических группах уменьшилось более чем на 11 тысяч дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На всех этапах оказания медицинской помощи пострадавшим с множественной травмой опорно-двигательного аппарата необходимо обеспечивать проведение полноценных противошоковых мероприятий, основой которых является иммобилизация переломов, анальгезия и инфузионно-трансфузионная терапия с учетом общего состояния пациента и особенностей преморбидного статуса.

2. Общее состояние пострадавшего и особенности преморбидного статуса необходимо оценивать по единым шкалам и индексам, прошедшим клиническую апробацию в регионе, известных и доступных широкому кругу специалистов разных специальностей (травматолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог), а также не требующим использования длительных и дорогостоящих методов лабораторной диагностики:

□ Степень компенсации общего состояния пострадавшего - система оценки состояния больного по A.JI. Левит и соавт. (20.00),

□ Тяжесть множественных повреждений - бальная оценка тяжести множественных повреждений (Протокол диагностики и лечения пострадавших с сочетанными шокогенными повреждениями, НИИ СП им. И.И. Джанелидзе 2007),

□ Травматический шок - классификация степени тяжести травматического шока по Keith (Протокол диагностики и лечения пострадавших с сочетанными шокогенными повреждениями, НИИ СП им. И.И. Джанелидзе 2007),

□ Риск сердечно-сосудистых осложнений - индекс A.S. Detski оценки риска сердечно-сосудистых осложнений при хирургических вмешательствах,

□ Риск послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений - степень риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (Скороглядов A.B., Копенкин С.С., 2003),

П Алгоритм профилактики тромбоэмболических осложнений в травматологии, дозировка низкомолекулярных гепаринов для профилактики тромбоэмболических осложнений в травматологии (Скороглядов A.B., Копенкин С.С., 2003),

□ Оценка результатов лечения больных с переломами костей конечностей - по методике Любошица H.A., Маттиса Э.Р., Шварцберга в модификации В.И. Шевцова (Лгобошиц H.A., Маттис Э.Р., 1980; Шевцов В.И. и соавт., 2002).

3. На всех этапах оказания медицинской помощи пострадавшим с множественной травмой опорно-двигательного аппарата необходимо соблюдать единую концепцию профилактики и лечения сердечно-сосудистых и венозно-тромбоэмболических осложнений, а также жировой эмболии, корректируя ее с учетом клинической динамики у конкретного пострадавшего и материально-технического оснащения лечебно-профилактического учреждения.

4. Комбинированное использование консервативных и оперативных методов стабилизации переломов, раннее применение методик погружного остеосинтеза (до развития местных и общих осложнений) позволят повысить качество медицинской помощи в условиях травматологических центров И уровня.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Потапов А.Н., Титаренко C.B., Леонтьев Ю.П., Семакин И.П., Шелехов К.К. Применение метода одномерной эхоэнцефалоскопии в диагностике внутричерепных гематом у больных с тяжелыми черепно-мозговыми травмами // «Медицина-XXl век». - Таганрог, 2000. - С. 33-35.

2.Потапов А.Н., Титаренко C.B., Семакин И.П., Фурса H.A., Шелехов К.К. Клинико-статистический анализ работы травматологической службы БСМП г. Таганрога за период 1999-2001 г.г. по оказанию помощи больным с сочетанной травмой, политравмой // Материалы VI областной конференции ортопедов-травматологов Ростовской области. - Ростов-на-Дону: «БАРО-пресс», 2002. - С. 35-36.

3. Иванов В.И., Елфимов А.Л., Басов C.B., Титаренко C.B., Никитин A.C. Организация травмцентров в ЛПУ Ростовской области, работающих вдоль трассы М-4 «ДОН» // Международная юбилейная научно-практическая конференция «Современные повреждения и их лечение». - М., 2010. - С. 297.

4. Иванов В.И., Елфимов А.Л., Иванов Д.В., Дубовик Г.О., Прохорский Д.А., Титаренко C.B. Обучение медицинского персонала ЛПУ Ростовской области по оказанию медицинской помощи пострадавшим на трассе М-4 « ДОН» // Международная юбилейная научно- практическая конференция «Современные повреждения и их лечение». - М., 2010. - С. 298.

5. Титаренко C.B., Абдрахманов Р. Ф., Потапов А. Н., Фурса Н. А., Гришечкин О. Б. Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы в условиях МУЗ ГБСМП г. Таганрога // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов. - Саратов, 2010. Том 1. - С. 264-265.

6. Титаренко C.B., Потапов А.Н., Абдрахманов Р.Ф. Особенности лечения больных пожилого и старческого возраста при открытых переломах проксимального и дистального эпиметафизов длинных трубчатых костей. // Международная юбилейная научно-практическая конференция «Современные повреждения и их лечение». - М., 2010. - С. 179.

7. Титаренко C.B., Потапов А.Н. Лечение переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей у больных с политравмой // Совершенствование методов лечения больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата: Труды общества травматологов-ортопедов Ростовской области под ред. проф. ВДСикилинда. - Ростов-на-Дону, 2010. - С. 52-54.

8.Титаренко C.B., Потапов А.Н., Иванов В.И. Массовое поступление больных при дорожно-транспортных происшествиях: организация и алгоритм оказания помощи в условиях городской больницы скорой помощи МУЗ ГБСМП г. Таганрога // Совершенствование методов лечения больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата: Труды общества травматологов-ортопедов Ростовской области под ред. проф. В.Д. Сикилинда. -Ростов-на-Дону, 2010. - С. 14-16.

9. Титаренко C.B., Потапов А.Н., Иванов В.И., Дерябкин A.A., Лымарев Л.Ф. Опыт работы травматологической службы МУЗ ГБСМП г. Таганрога за период 2005-2009 г.г. по оказанию помощи больным с тяжелой сочетанной травмой (при дорожно-транспортных происшествиях) // Международная юбилейная научно-практическая конференция «Современные повреждения и их лечение». - М., 2010. - С. 181-182.

Ю.Басов C.B., Иванов В.Й., Елфимов А.Л., Иванов Д.В., Никитин A.C., Прохорский Д.А., Титаренко C.B. Диагностика компартмент-синдрома у больных после ДТП на трассе М-4 «ДОН» // II Московский Международный конгресс травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения»»-М., 2011. - С. 156.

11. Елфимов АЛ., Иванов В.И., Иванов Д.В., Прохорский Д.А., Никитин A.C., Титаренко C.B. Лечениё больных с закрытыми переломами бедренной кости, осложненными компартмент-синдромом // II Московский Международный . конгресс травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения». - М., 2011. - С. 159.

12.3агородний Н.В., Ломтатидзе Е.Ш., Иванов Д.В., Титаренко C.B., Иванов В.И. Внутритканевой гнпертензионный (компартмент-синдром) при закрытых диафизарных переломах костей голени // Учебно-методическое пособие, ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов. - Ростов-на-Дону, 2011. - С. 42.

13.3иновченков A.A., Иванов В.И., Басов C.B., Титаренко C.B. Первичное тотальное эндопротезирование при медиальных переломах шейки бедра // Материалы конференции хирургов Юга России, посвященной 95-летию кафедры общей хирургии РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2011. - С. 196-197.

14. Зиновченков В.А., Иванов В.А., Федотов И.Г., Басов C.B.. Прохорский Д.А., Титаренко C.B. Тактика лечения при медиальных переломах шейки бедренной кости у лиц старших возрастных групп // Кубанский научный медицинский вестник. - Краснодар, 2011. - № 6.(129). - С. 53-57.

15. Иванов В.И., Антонец И.П., Басов C.B., Елфимов А.Л., Зеркин Т.Д., Иванов Д.В., Калинцев A.C., Никитин A.C., Прохорский Д.А., Титаренко C.B., Федотов И.Г., Черногоров П.В., Гуркин Б.Е. Организация и алгоритм оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях при переломах костей и суставов // Информационное письмо. - Ростов-на-Дону: Министерство здравоохранения Ростовской области, 2011. - С. 16.

16. Иванов В.И., Басов C.B., Елфимов АЛ., Иванов Д.В., Никитин A.C., Прохорский Д.А., Титаренко C.B. Педагогическая, лечебно-консультативная помощь сотрудников кафедры института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства травматологам Ростовской области // II Московский Международный конгресс травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения». - М., 2011. - С. 159-160.

17. Иванов В.И., Басов C.B., Елфимов А.Л., Прохорский Д.А., Иванов Д.В., Никитин A.C., Титаренко C.B. Организация оказания помощи травмированным на трассе М-4 «ДОН» // II Московский Международный конгресс травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения». - М., 2011. - С. 156-157.

18. Иванов В .И., Вовк Ю.И., Басов C.B., Никитин A.C., Калинцев A.C., Титаренко C.B., Казарьянц Э.В. Роль отделения экстренной и плановой помощи ОКБ в организации лечения пострадавших в ДТП в Ростовской области на трассе «ДОН» в 2010 г. // Материалы конференции хирургов Юга России, посвященной 95-летию кафедры общей хирургии РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2011. - С. 198-199.

19. Иванов В.И., Иванов Д.В., Елфимов АЛ., Прохорский Д.А., Титаренко C.B., Никитин A.C. Острый внутритканевой гипертензионный синдром: диагностика и тактика лечения при закрытых диафизарных переломах костей конечностей //Кубанский научный медицинский вестник. - Краснодар, 2011. - № 2(125). - С. 72-76.

20. Ломтатидзе Е.Ш., Титаренко C.B., Иванов В.И. Тактика лечения больных с множественными переломами опорно-двигательного аппарата в условиях городской больницы скорой медицинской помощи г. Таганрога при ДТП. // II Московский Международный конгресс травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения». - М., 2011. - С. 223-224.

21. Ломтатидзе E.III., Титаренко С.В, Иванов В.И. Применение аппарата Г.А.Илизарова у больных с множественными переломами и сочетанными повреждениями в условиях городской больницы скорой медицинской помощи г. Таганрога // Материалы научно-практической конференции с

международным участием «Илизаровские чтения», посвященной 90-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ «ВТО» - Курган, 2011. - С. 228.

22. Ломтатидзе Е.Ш., Титаренко C.B., Иванов В.И., Суслов А.П. Осложнения крайне тяжелого течения компартмент - синдрома у пациентов с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей // II Московский Международный конгресс травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения». - М., 2011. - С. 223.

23. Титаренко С.В, Иванов В.И. Организация медицинской помощи больным с множественными переломами и сочетанными повреждениями на догоспитальном этапе в г. Таганроге // Материалы конференции хирургов Юга России, посвященной 95-летию кафедры общей хирургии РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2011. - С. 231-233.

24. Титаренко С.В, Иванов В.И. Особенности тактики хирургического лечения больных с множественными переломами и сочетанными повреждениями в условиях городской больницы скорой медицинской помощи г. Таганрога на госпитальном этапе // Материалы конференции хирургов Юга России, посвященной 95-летию кафедры общей хирургии РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2011. - С. 230-231.

25. Гуркин Б.Е., Иванов В.И., Титаренко С.В. Оперативное лечение изолированных переломов большого бугорка плечевой кости в ранние сроки // Материалы пленума Общества эндоскопических хирургов России. - Ростов-на-Дону, 2012. - С. 75-76.

26. Гуркин Б.Е., Иванов В.И., Титаренко С.В. Оперативное лечение хирургической шейки плеча с применением накостного остеосинтеза // Материалы пленума Общества эндоскопических хирургов России. - Ростов-на-Дону, 2012. - С. 76-77.

27. Гуркин Б.Е., Иванов В.И., Титаренко С.В. Ранний остеосинтез переломов проксимального отдела плеча в сочетании с легкой черепно-мозговой травмой // Материалы пленума Общества эндоскопических хирургов России. - Ростов-на-Дону, 2012. - С. 77-78.

28. Гуркин Б.Е., Иванов В.И., Титаренко C.B., Вальтер Т.Н. Медицинская реабилитация в раннем послеоперационном периоде пострадавших с переломо-вывихами проксимального отдела плечевой кости // Материалы пленума Общества эндоскопических хирургов России. - Ростов-на-Дону. 2012. - С. 7879.

29 Гуркин Б.Е., Титаренко С.В. Использование интрамедуллярного остеосинтеза блокирующими штифтами при переломах плечевой кости в условиях отсутствия ЭОП // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения». Курган, 2012. - С. 95.

30. Гуркин Б.Е., Титаренко C.B., Дубодел В.Н., Дубодел Р.В, Наш опыт оперативного лечения переломов хирургической шейки плечевой кости напряженными Y-образными спицами. /Материалы научно-практической

конференции с международным участием «Илизаровские чтения». - Курган, 2012.-С. 96.

31. Загородний Н.В., Ломтатидзе Е.Ш., Редько И.А., Титаренко C.B., Иванов В.И., Дерябкин A.A., Иванов Д.В., Гуркин Б.Е. Алгоритмы оказания помощи пострадавшим с множественной травмой опорно-двигательного аппарата в травматологических центрах II уровня. Учебио-методическое пособие. - Ростов-на-Дону, 2012. - 22 с.

32. Загородний Н.В., Редько И.А., Саркисян В.А., Федотов И.Г., Титаренко C.B., Гуркин Б.Е., Иванов Д.В. Предоперационное компьютерное планирование травматологических и ортопедических операций. Учебно-методическое пособие. - Ростов-на-Дону, 2012. - 72 с.

33. Ломтатидзе Е.Ш., Титаренко С.В, Иванов В.И. Некоторые вопросы оперативной тактики и лечения пострадавших с сочетанными повреждениями и множественными переломами // Материалы I конгресса травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее». — М., 16-17 февраля 2012. - С. 97-98.

34. Титаренко C.B., Редько И.А., Иванов В.И., Гуркин Б.Е. Оценка результатов лечения диафизарных переломов у больных с множественными повреждениями костей конечностей в условиях больницы скорой медицинской помощи г. Таганрога (межрайцентра) // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения». - Курган, 2012.-С. 280.

Список сокращений п условных обозначений терминов, используемых в автореферате:

АНФ - аппарат наружной фиксации

БИОС - блокируемый интрамедуллярный остеосинтез

ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения

КЛ - консервативное лечение

КСГ - клинико-статистические группы

МОС - металлоостеосинтез

МТ - множественные травмы

ОДА - опорно-двигательный аппарат

СВ — скелетное вытяжение

ЧКДО - компрессионно-дистракционный остеосинтез

ТИТАРЕНКО Сергей Владимирович (Россия)

ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Работа посвящена динамической оценке результатов лечения пострадавших с множественными переломами опорно-двигательного аппарата за 12-летний период на примере травматологического центра II уровня городской больницы скорой медицинской помощи г. Таганрога. Выявлены региональные особенности травматизма, определены основные потоки травмированных больных. Произведена оценка клинической и экономической эффективности применения раннего накостного, внугрикостного, чрезкостного остеосинтеза у больных с переломами костей конечностей при множественной травме опорно-двигательного аппарата в условиях травматологического центра II уровня.

Анализом результатов исследования доказано, что активная хирургическая тактика в неотложной травматологии экономически менее затратна, выявлено преимущество применения методик погружного остеосинтеза на показатели работы травматологического отделения в условиях травматологического центра II уровня.

TITARENKO Sergey Vladimirovich (Russia)

THE DYNAMIC ASSESSMENT OF THE TREATMENT RESULTS OF PATIENTS WITH MULTIPLE FRACTURES OF THE MUSCULOSKELETAL DEVICE

This work is devoted to a dynamic assessment of the results of treatment of victims with multiple fractures of the musculoskeletal device during the 12-year period of time on an example of the traumatologic center of the second level of Taganrog city hospital of an emergency medical service. The regional features of a traumatism are revealed, the main flows of the injured patients are defined. The assessment of clinical and economic efficiency of application of an early over bone , intra bone, through bone osteosynthesis with patients having fractures of bones of extremities caused by multiple trauma of the musculoskeletal device is made in the conditions of the traumatologic center of the second level.

According to the analysis of the results of this research it is proved that active surgical tactics in urgent traumatology is economically less expensive, the advantages of application of plunged osteosynthesis techniques influenced the results of work of traumatologic office in the conditions of the traumatologic center of the second level.

Подписано в печать 02.10.2012 Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ № 1002 Типография ООО "Резон" 347900, Таганрог, ул. Ленина, 125, оф. 8 Тел. 8-8634-36-23-33

Актуальность проблемы

Исследования по политравме в основном отображают опыт работы крупных лечебно-диагностических центров. Наряду с этим имеется необходимость в изучении уровня травматизма, структуры политравмы, тяжести травм и анализа качества лечения пострадавших в условиях районных стационаров больниц малых городов. Возникла потребность в конкретизации организационных и лечебно-тактических вопросов на догоспитальном и стационарном этапах лечения с учетом региональных особенностей. Особенно важно это для районов Российской Федерации, где уровень медицинской помощи больным с множественной и сочетанной травмой пока не соответствует современным стандартам оказания специализированной травматологической помощи.

Травмы - одна основных причин депопуляции в РФ (Соколов В.А., 2006; Шапот Ю.Б. и соавт., 2006; Peden М. et al., 2000, 2002). Множественные травмы (МТ) опорно-двигательного аппарата (ОДА) требуют дальнейшего осмысления, решения вопросов развития систем жизнеобеспечения пострадавших в чрезвычайных ситуациях (Павлов В.К. и соавт., 2010; Mullner Т. et al., 1998). И.А. Ерюхин и соавт. (1997), Б.Ш. Минасов и соавт. (2010), А.В. Салаев (2010) отмечают, что пациенты с МТ составляют 8-14% всех больных травматологического профиля, летальность при МТ ОДА 33-89 %, травматический шок в случаях МТ ОДА развивается у 11-86 % пострадавших. Социальную значимость МТ ОДА придают инвалидизация, достигающая 43,4%, частота осложнений, достигающая 80% и обуславливающая длительные сроки нетрудоспособности (Ерюхин И.А., Шляпников С.А., 1997; Агаджанян В.В. и соавт., 2010; Соколов В.А., 2006; Карасев А.Г. и соавт., 2010; Matthes G. et al., 2001). В регионах РФ (Бейдик О.В. и соавт., 2010) применяются устаревшие технологии диагностики и лечения МТ ОДА, отсутствует дифференцированный подход к выбору методики лечения, часто встречается промедление с оперативным вмешательством, не всегда обоснованное применение спицевых и стержневых аппаратов наружной фиксации (АНФ), погружного металлоостеосинтеза (МОС). Улучшение лечения больных с МТ возможно за счет способности молодых пациентов к реабилитации после тяжелых травм (Анкин Л.Н., 2004; УесБе! V. е1 а1., 1999). По данным А.В. Новожилова с соавторами (2006) количество погибших от МТ ОДА в регионах РФ не имеет тенденции к изменению. Среди погибших преобладают мужчины трудоспособного возраста. Тревожным показателем является увеличение количества погибших на госпитальном этапе. Большая часть исследований по МТ ОДА отображает опыт работы крупных лечебно-диагностических центров, однако актуальна необходимость изучения уровня травматизма, структуры МТ ОДА, тяжести травм и анализа качества лечения в регионах РФ в условиях межрайонных травматологических центров (центр II уровня), где уровень медицинской помощи не соответствует современным стандартам.

Цель исследования

Динамическая оценка результатов лечения пострадавших с множественными переломами опорно-двигательного аппарата за 12-летний период на примере травматологического центра II уровня городской больницы скорой медицинской помощи г. Таганрога.

Задачи исследования

1. Изучить структуру травматизма за 12-летний период в г. Таганроге, обобщить данные о несчастных случаях, на основании которых выявить уровень травматизма и неизученные аспекты травм, а так же определить потоки травмированных больных в МБУЗ ГБСМП г. Таганрога за 12-летний период;

2. Провести анализ результатов лечения пострадавших в I клинической группе (период 2000-2005 г.г.) и во II клинической группе (период 2006-2011 г.г.);

3. Провести анализ современных методов лечения и выявить наиболее эффективные, а так же изучить госпитальную летальность у травмированных больных, выявить наиболее частые причины смерти, разработать меры по ее снижению;

4. Провести оценку экономической эффективности лечения больных I и II клинических групп.

Научная новизна работы

Произведен динамический анализ лечения пострадавших с множественной травмой опорно-двигательного аппарата в условиях травматологического отделения больницы скорой медицинской помощи г. Таганрога за 12 летний период.

Выявлены региональные особенности травматизма, определены основные потоки травмированных больных.

Произведена оценка клинической и экономической эффективности применения раннего накостного, внутрикостного, чрезкостного остеосинтеза у больных с переломами костей конечностей при множественной травме опорно-двигательного аппарата в условиях травматологического центра II уровня.

Практическая значимость работы

Доказано, что активная хирургическая тактика экономически менее затратна.

Доказано преимущество применения методик погружного остеосинтеза на показатели работы травматологического отделения стационара в условиях травматологического центра II уровня.

Реализация работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений травматологии и ортопедии городской больницы скорой медицинской помощи г. Таганрога, отделения травматологии №2 (сочетанной и множественной травмы) городской больницы скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону, хирургических отделений стационаров Неклиновского, Матвеево-Курганского и Куйбышевского районов Ростовской области.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседаниях общества травматологов-ортопедов Ростовской области, г. Ростов-на-Дону, г. Таганрог, г. Азов, г. Новочеркасск 2009-2012 годы, научно-практических конференциях «День травматолога» на базе ГУЗ РОКБ, 2009-2012 годы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 34 печатные работы, из них 4 статьи в ведущих рецензируемых ВАК РФ научных журналах.

ВЫВОДЫ

1. Анализ работы травматологического отделения МБУЗ ГБСМП г. Таганрога (межрайонный травматологический центр) за 2000 - 2011 гг. выявил главную тенденцию значительного увеличения числа пострадавших и утяжеления повреждений, что диктует необходимость более активного и ускоренного подхода к диагностике и лечению больных с множественной травмой.

2. Использование высокотехнологичных методов остеосинтеза в условиях травматологического отделения МБУЗ ГБСМП г. Таганрога, позволило улучшить результаты лечения пострадавших с множественной травмой опорно-двигательного аппарата, снизить количество осложнений на 7,38%, общую летальность на 6,44%, частоту развития угрожающих жизни сердечно-сосудистых осложнений - на 4,30%, венозных тромбоэмболических осложнений - на 1,48%, жировой эмболии на 1,61%.

3. У пациентов I клинической группы, пролеченных преимущественно консервативными методами и аппаратами наружной фиксации, общее количество дней нетрудоспособности уменьшилось более, чем на 1 000 дней относительно нормативной длительности нетрудоспособности. Во II клинической группе пациентов, пролеченных преимущественно хирургическими методами, количество дней нетрудоспособности уменьшилось более, чем на 10 000 дней.

4. Экономический эффект использования комплексной системы диагностики и лечения пациентов с множественными травмами опорно-двигательного аппарата в условиях травматологического центра II уровня за 6 лет составил более 2 миллионов рублей, общее количество дней нетрудоспособности в обеих клинических группах уменьшилось более чем на 11 тысяч дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На всех этапах оказания медицинской помощи пострадавшим с множественной травмой опорно-двигательного аппарата необходимо обеспечивать проведение полноценных противошоковых мероприятий, основой которых является иммобилизация переломов, анальгезия и инфузионно-трансфузионная терапия с учетом общего состояния пациента и особенностей преморбидного статуса.

2. Общее состояние пострадавшего и особенности преморбидного статуса необходимо оценивать по единым шкалам и индексам, прошедшим клиническую апробацию в регионе, известных и доступных широкому кругу специалистов разных специальностей (травматолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог), а также не требующим использования длительных и дорогостоящих методов лабораторной диагностики:

• Степень компенсации общего состояния пострадавшего - система оценки состояния больного по A.JI. Левит и соавт. (2000),

• Тяжесть множественных повреждений - бальная оценка тяжести множественных повреждений (Протокол диагностики и лечения пострадавших с сочетанными шокогенными повреждениями, НИИ СП им. И.И. Джанелидзе 2007),

• Травматический шок - классификация степени тяжести травматического шока по Keith (Протокол диагностики и лечения пострадавших с сочетанными шокогенными повреждениями, НИИ СП им. И.И. Джанелидзе 2007),

• Риск сердечно-сосудистых осложнений - индекс A.S. Detski оценки риска сердечно-сосудистых осложнений при хирургических вмешательствах,

• Риск послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений — степень риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (Скороглядов A.B., Копенкин С.С., 2003),

• Алгоритм профилактики тромбоэмболических осложнений в травматологии, дозировка низкомолекулярных гепаринов для профилактики тромбоэмболических осложнений в травматологии (Скороглядов A.B., Копенкин С.С., 2003),

• Оценка результатов лечения больных с переломами костей конечностей -по методике Любошица H.A., Маттиса Э.Р., Шварцберга в модификации В.И. Шевцова (Любошиц H.A., Маттис Э.Р., 1980; Шевцов В.И. и соавт., 2002).

3. На всех этапах оказания медицинской помощи пострадавшим с множественной травмой опорно-двигательного аппарата необходимо соблюдать единую концепцию профилактики и лечения сердечнососудистых и венозно-тромбоэмболических осложнений, а также жировой эмболии, корректируя ее с учетом клинической динамики у конкретного пострадавшего и материально-технического оснащения лечебно-профилактического учреждения.

4. Комбинированное использование консервативных и оперативных методов стабилизации переломов, раннее применение методик погружного остеосинтеза (до развития местных и общих осложнений) позволят повысить качество медицинской помощи в условиях травматологических центров II уровня.