Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение переломов вертлужной впадины с применением чрескостного остеосинтеза

од

Щ праййэду^ци^и

Рунков Алексеи Владимирович

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган - 1999

Работа выполнена в Уральском НИИ травматологии и ортопедии (директор - докт. мед. наук С. М. Кутепов)

Научный руководитель: докт. мед. наук С. М. Кутепов Официальные оппоненты: докт. мед. наук, профессор С. И. Швед

Ведущая организация: Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена (директор - заслуженный деятель науки, докт. мед. наук, профессор Н. В. Корнилов).

Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г. А. Илизарова.

Адрес: 640005 г. Курган ул. М. Ульяновой 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ «ВТиО» им. акад. Г. А. Илизарова.

Автореферат разослан 2 "^августа 1999г.

докт. мед. наук, профессор А. А. Герасимов

Защита состоится 1999г.

в / часов на заседании Диссертационного Совета К.084.78.01 при

Ученый секретарь Диссертационного Совета К.084.78.01,

доктор медицинских наук ?

А. Н. Дьячков

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования обусловлена неуклонным ростом в последние десятилетия количества пострадавших от тяжелой высокоэнергетической транспортной травмы, сопровождающейся повреждениями таза и области тазобедренного сустава. Переломы вертлужной впадины составляют 5,9-20% от всех переломов таза и, несмотря на значительный прогресс современной травматологии, лечение этих повреждений остается сложной задачей, что связано как с тяжестью самой травмы, так и со сложностью диагностики и выбора рационального метода восстановления анатомии таза (Д. И. Черкес-Заде и др., 1990; О. Ш. Буачидзе, 1993; С. М. Ку-тепов, 1996).

Традиционное консервативное лечение переломов вертлужной впадины с помощью скелетного вытяжения приводит к значительному количеству неудовлетворительных исходов (до 38%) и стойкой инвалидности больных из-за того, что этот метод не может обеспечить адекватную закрытую репозицию и фиксацию отломков таза, особенно при сложных переломах (Д. И. Черкес-Заде, 1981; Ье1ошпе1 Е., 1ис!е1 Я., 1981).

В тоже время, применение у этих больных открытой репозиции и стабильного накостного остеосинтеза вертлужной впадины ограничено технической сложностью операции, необходимостью широкого травматичного обнажения костей таза, что не всегда возможно из-за тяжелого общего состояния пострадавших в остром периоде травмы.

В настоящее время очевидно, что повышение эффективности лечения этой непростой категории больных с тяжелыми внутрисуставными повреждениями может быть связано с разработкой и применением в раннем посттравматическом периоде малотравматичных методов точной репозиции и надежной фиксации отломков, позволяющей проводить раннее функциональное лечение. Этим задачам отвечает новое перспективное направление в развитии оперативных методов лечения повреждений таза -использование аппаратов внешней фиксации (К. К. Стэльмах, 1993; Шевцов В. И. и др., 1995; А. А. Ленцнер, 1995; С. М. Кутепов, 1996; Д. И. Черкес-Заде, А. Ф. Лазарев, 1996).

Однако вопросы применения чрескостного остеосинтеза при переломах вертлужной впадины освещены весьма скудно. Существующие аппараты для лечения переломов таза имеют ограниченные возможности для репозиции вертлужной впадины, не ясны вопросы выбора открытой и закрытой репозиции переломов, остается спорным вопрос о допустимости остаточной деформации таза и вертлужной впадины. Отсутствуют четкие показания для применения чрескостного остеосинтеза при этой патологии.

В связи с этим разработка новых малотравматичных и эффективных способов восстановления анатомии таза и вертлужной впадины с помощью аппаратов внешней фиксации, обобщение полученных данных и выработка нового подхода в решении проблемы лечения больных с повреждениями вертлужной впадины представляется актуальной задачей.

Цель работы: Повышение эффективности лечения больных с переломами вертлужной впадины методом чрескостного остеосинтеза функциональным аппаратом внешней фиксации.

Задачи:

1) Разработать функциональный аппарат внешней фиксации и изучить возможность восстановления с его помощью анатомии вертлужной впадины.

2) Разработать показания, тактику оперативного лечения и послеоперационного ведения больных с переломами вертлужной впадины с использованием функционального аппарата внешней фиксации.

3) Провести комплексную кпинико-рентгенологическую и биомеханическую оценку результатов лечения больных с переломами вертлужной впадины.

Научная новизна:

1. Разработан функциональный аппарат внешней фиксации для лечения

переломов таза и вертлужной впадины (патенты РФ № 2035898 от 15. 02.93. и № 2128020 от 15.04.97.).

2. Разработан способ лечения полифокальных переломов костей таза с переломами вертлужной впадины (приоритет от 25. 03. 98 по заявке № 98105001), способ индивидуализации режима магнитотерапии при лечении переломов костей таза (приоритет от 23. 06. 96 по заявке № 96114773).

3. Впервые разработаны эффективные малотравматичные способы управляемой коррекции деформации вертлужной впадины методом чреско-стного остеосинтеза функциональным аппаратом внешней фиксации с возможностью ранних движений в поврежденном тазобедренном суставе в условиях его разгрузки.

4. Впервые клинико-рентгенологическим и биомеханическим анализом результатов оперативного лечения объективно доказана эффективность и целесообразность использования чрескостного остеосинтеза переломов вертлужной впадины с применением функционального аппарата внешней фиксации.

Практическая ценность работы:

Разработана оригинальная конструкция функционального аппарата внешней фиксации для лечения переломов таза и вертлужной впадины, способ лечения полифокальных переломов костей таза с переломами вертлужной впадины. Применение функционального аппарата внешней фиксации при переломах вертлужной впадины позволяет: снизить общую трав-матичность операции; избежать необходимости применения травматичной открытой репозиции при этой тяжелой патологии; проводить раннюю активизацию и функциональное лечение больных; сократить срок стационарного лечения и общий срок реабилитации больных.

Определены показания для открытой и закрытой репозиции переломов вертлужной впадины в условиях остеосинтеза аппаратом внешней фиксации. Предложены варианты применения функционального аппарата внешней фиксации в зависимости от вида перелома вертлужной впадины и тяжести общего состояния больного. Разработаны методические рекомендации по чрескостному остеосинтезу таза при переломах в области вертлужной впадины.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение чрескостного остеосинтеза функциональным аппаратом внешней фиксации является качественно новым и эффективным способом лечения больных с переломами вертлужной впадины, значительно снижающим травматичность оперативного вмешательства и позволяющим восстановить анатомию вертлужной впадины и тазового кольца.

2. Оригинальная конструкция функционального аппарата внешней фиксации и способ управляемой коррекции деформации таза при переломах вертлужной впадины создают возможность проведения раннего функционального лечения и активизации больных с восстановлением функции тазобедренного сустава и опорно-двигательной системы в целом.

Внедрение в практику: Способ чрескостного остеосинтеза таза и вертлужной впадины, функциональный аппарат внешней фиксации внедрены в практику Уральского НИИ травматологии и ортопедии, травматологических отделений г. Екатеринбурга (ГКБ №24). Изданы методические рекомендации "Чрескостный остеосинтез таза при переломах в области вертлужной впадины".

Апробация и публикации: По теме диссертации опубликованы 20 печатных работ. Получены патенты на изобретения: "Устройство для устранения порочного положения нижней конечности и восстановления подвижности тазобедренного сустава", № 2035898 от 15.02.93; "Устройство внешней фиксации для лечения переломов костей таза", № 2128020 от 15.04.97; Приоритет от 23. 06. 96 по заявке на изобретение "Способ индивидуализации режима магнитотерапии при лечении переломов костей таза"; Приоритет от 25. 03. 98 по заявке № 98105001 на изобретение "Способ лечения полифокальных переломов костей таза с переломами вертлужной впадины". По материалам работы сделаны доклады на XXX съезде польских ортопедов-травматологов (Польша, Вроцлав - 1994); на XII международном конгрессе неотложной хирургии и интенсивной терапии, I Европейском конгрессе неотложной хирургии ЕАЕБ (Осло, Норвегия - 1995); на Лейпцигской выставке ярмарке «Евромед - 95» (Германия, Лейпциг — 1995); юбилейной научно-практической конференции с международным участием (Курган, 1996); итоговой научно-практической конференции УНИИТО (Екатеринбург, 1997); специализированной выставке «здравоохранение России 98» (Екатеринбург, 1998); конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием «Новые имплантаты и технологии и технологии в травматологии и ортопедии» (Ярославль, 1999); заседаниях общества травматологов-ортопедов г. Екатеринбурга и Свердловской области.

Объем и структура работы: Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Работа изложена на 126 страницах машинописного текста со списком литературы и приложением. В диссертации 31 рисунок и 30 таблиц. Список литературы содержит 106 источника, из них отечественных -83, иностранных - 23.

Содержание работы

В главе первой «Современные представления о переломах вертлуж-ной впадины, развитие методов диагностики и лечения» представлен обзор работ, посвященных проблемам лечения переломов вертлужной впадины. Определен круг нерешенных вопросов, выделены недостатки известных методов лечения переломов вертлужной впадины, отрицательные и положительные стороны имеющихся аппаратов внешней фиксации для лечения переломов таза, обоснована необходимость разработки нового направления в лечении переломов вертлужной впадины - чрескостного остеосинте-за.

В главе второй «Материал и методы» представлена характеристика клинического материала и примененных методов диагностики, рентгенологического и биомеханического исследований и системы оценки полученных результатов

Настоящее исследование основано на результатах оперативного лечения 51 больного в возрасте ог 18 до 69 лет с переломами вертлужной впадины, лечившиеся в клинике неотложной травматологии Уральского НИИ травматологии и ортопедии. По классификации Центра Документации «АО» у 30% больных был перелом одной колонны вертлужной впадины (тип А), у 37% имелись поперечно ориентированные переломы (тип В) и у 31% были двухколонные переломы (тип С). Большинство из больных (46) поступили под наше наблюдение в сроках до 3 недель после травмы, 5 пострадавших - позже трех недель. Больше чем у половины больных (55%) тяжесть состояния усугублялась множественной или сочетанной травмой. Из 20 больных, поступивших в клинику в течение 3 суток после травмы, 17 находились в состоянии шока 1-Ш ст.

При анализе методов диагностики переломов вертлужной впадины выявлена недостаточная информативность традиционного обследования

больных с применением рентгенографии таза в одной проекции. Отмечена высокая ценность косых вертлужных проекций, применение которых должно быть обязательным у всех больных с переломами вертлужной впадины. Кроме того, при переломах типа В и С со смещением отломков, требуют тщательного обследования задних отделов таза с применением обзорной рентгенографии таза в косой проекции с целью выявления нестабильных повреждений тазового кольца.

Наиболее информативным рентгенологическим критерием для оценки тяжести повреждения и качества последующего оперативного лечения при переломах вертлужной впадины была равномерность щели тазобедренного сустава на уровне свода вертлужной впадины отражающая его конгруэнтность, которая в 75% случаев была нарушена. В 25% случаев, несмотря на смещение отломков сохранялась конгруэнтность между головкой бедра и крышей вертлужной впадины. Тяжесть повреждения тазового кольца у трети больных (34%) характеризовалась нарушением его стабильности вне зоны вертлужной впадины.

В главе третьей «Лечение больных с переломами вертлужной впадины с применением чрескостного остеосинтеза функциональным аппаратом внешней фиксации» представлены характеристики разработанного функционального аппарата внешней фиксации, методика его наложения и репозиции переломов таза и вертлужной впадины в зависимости от вида повреждения, тяжести состояния пострадавших, сроков прошедших после травмы. Представлена тактика послеоперационного ведения больных.

Чрескостный остеосинтез таза произведен в первые сутки после травмы у 8 больных, 32 больным - в первые три недели после травмы и 11 случаях в более поздние сроки, что было связано с поздним поступлением больных в клинику. Во всех случаях был применен остеосинтез таза с использованием разработанного нами функционального аппарата внешней фиксации, из них у 32 больных репозиция перелома была проведена закрытым способом, у 19 больных применялась открытая репозиция перелома в аппарате с дополнительной внутренней фиксацией отломков винтами и пластинами.

Аппарат (патенты РФ № 2035898 от 15.02.93. и № 2128020 от 15.04.97.) состоит, в основном, из стандартных деталей комплекта аппара-

та Илизарова. Исключение составляют: шаровидные шарниры; тазовые дуги, составляющие тазовую опору; погружные элементы аппарата - резьбовые стержни переменного диаметра.

Аппарат содержит тазовую и бедренную опоры, соединенные друг с другом посредством телескопических тяг и шарниров. Конструкция аппарата предусматривает возможность изменения его компоновки в процессе лечения больных в сторону усложнения или упрощения для проведения репозиции, ужесточения или ослабления фиксации отломков таза, создания подвижности в тазобедренном суставе или его фиксации [рис. 1].

Применение шарнирных соединений опор обеспечивает возможность управляемых движений в тазобедренном суставе в пределах 40 - 50 градусов в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Для усиления жесткости связи «аппарат-кость», с учетом анатомических особенностей подвздошных костей, имеющих массивные гребни и истончение нижележащей части крыла, нами был разработан способ малотравматичной и эффективной фиксации тазовых костей с помощью титановых стержней переменного диаметра.

Местами введения погружных элементов в зависимости от вида перелома были гребни и задние ости подвздошных костей, надвертлужная область, тело лонной кости, а также боковые массы крестца. Стержни, введенные в один фрагмент, крепили к одной дуге или к репозиционному узлу, соблюдая принцип раздельной фиксации отломков.

Использование отдельных репозиционных узлов-модулей позволяет проводить одномоментную и динамическую репозицию отломков в любом необходимом направлении, легко индивидуализировать компоновку аппарата в зависимости от лечебной задачи.

Таким образом, отличительными особенностями нового аппарата являются использование в качестве погружных элементов титановых стержней переменного диаметра, модульный принцип формирования тазовой опоры с возможностью раздельного управляемого воздействия на каждый отломок таза. Система шарнирных соединений тазового и бедренного узлов аппарата с возможностью управлять положением тазобедренного сустава позволили реализовать принцип ранней функции тазобедренного сустава в состоянии разгрузки. Использование отдельных репозиционных узлов-модулей дает возможность легко индивидуализировать компоновку аппарата в зависимости от типа повреждения таза и общего состояния больного, и позволяет использовать аппарат при упрощенном монтаже, как средство противошоковой терапии. Полная компоновка аппарата создает широкие возможности закрытой репозиции отдельных компонентов повреждения, что позволяет сократить объем или совсем отказаться от травматичного открытого вмешательства.

Восстановление конфигурации тазового кольца производили с помощью перемещения дуг тазовой опоры относительно друг друга. Перемещение отдельных фрагментов вертлужной впадины производили за счет натяжения соответствующей части капсулы тазобедренного сустава тягой за бедро. Закрытую репозицию перелома осуществляли под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП).

Наибольшие трудности для репозиции возникли при лечении поперечно ориентированных переломов группы В, так как при этих переломах часть свода вертлужной впадины всегда остается связанной с осевым скелетом и для полного восстановления суставной поверхности необходима анатомическая репозиция безымянной кости. Тогда как при высоких двухколонных переломах типа С репозиция возможна с перемещением всех отломков составляющих вертлужную впадину и полное восстановление суставной поверхности может быть получено ценой небольшой деформации безымянной кости.

Визуальный контроль выполнения оперативного приема позволил нам наглядно убедится в том, что метод репозиции переломов вертлужной впадины с помощью тяги за бедро, который используют в известных аппаратах внешней фиксации, является малоуправляемым и неэффективным при изолированном применении его у больных со сложными переломами вертлужной впадины типа В и С.

В связи с этим нами были применены дополнительные приемы закрытой репозиции. При сложных переломах мы проводили поочередную репозицию и фиксацию фрагментов передней и задней колонны вертлужной впадины. Для репозиции задней колонны во время операции пользовались временным репозиционным стержнем, введенным в седалищную кость со стороны бугристости.

Был разработан оперативный прием для репозиции переломов вертлужной впадины с помощью создания «единого блока» впадины (приоритет от 25. 03. 98 по заявке № 98105001) [рис. 2].

Головку бедренной кости и смещенный костный фрагмент вертлужной впадины фиксировали друг к другу спицами, формируя «единый блок». Затем производили перемещение бедра и фиксированных к нему отломков в необходимом направлении. После достижения желаемого положения отломков фиксировали их между собой с помощью компрессирующего винта, который вводили под контролем ЭОПа через разрез 10 -15 мм. После этого репозиционные спицы удаляли и бедру придавали функционально-выгодное положение.

При тяжелой множественной и сочетанной травме осуществление остеосинтеза в раннем посттравматическом периоде в полном объеме было затруднено из-за тяжелого общего состояния пострадавших. Поэтому для

отломков чрескожно

рис. 2. Схема репозиции отломков "единым блоком" с помощью спиц, с последующей фиксацией

введенным компрессирующим винтом.

лечения этих больных нами была применена тактика двухэтапного чреско-стного остеосинтеза таза. На первом этапе в экстренном порядке при поступлении больного накладывали аппарат упрощенной компоновки с минимальным числом погружных элементов. Репозицию на первом этапе ограничивали устранением грубых смещений. Окончательную репозицию осуществляли после стабилизации общего состояния больного.

Применение экстренного остеосинтеза у 15 пациентов способствовало быстрой стабилизации общего состояния больных, позволило снизить риск осложнений тяжелой травмы. Фиксация перелома таза дала возможность проводить активное оперативное лечение других повреждений, не опасаясь повторного смещения отломков таза, значительно облегчило уход за пациентом в палате реанимации.

Разработанные способы репозиции значительно расширили возможности закрытого восстановления анатомии таза, позволило сузить показания к открытому вмешательству при переломах вертлужной впадины и у большинства больных (32 случая) ограничиться закрытым остеосинтезом.

При наличии внутрисуставного фрагмента, вдавленных и множественных переломов свода вертлужной впадины, при застарелых переломах с давностью травмы более 3 недель для достижения адекватной репозиции нами была разработана и применена у 19 больных методика открытого комбинированного остеосинтеза вертлужной впадины функциональным аппаратом в сочетании с внутренней фиксацией перелома винтами и пластинами.

Она заключалась в закрытом восстановлении конфигурации тазового кольца и репозиции основных фрагментов перелома вертлужной впадины аппаратом, а задачи открытого вмешательства были ограничены репозицией и фиксацией недоступного для закрытой репозиции фрагмента (например, перелома заднего края вертлужной впадины).

Применение функционального аппарата при открытой репозиции переломов вертлужной впадины позволило значительно снизить общую травматичность вмешательства за счет сокращения объема необходимой открытой репозиции. Была значительно облегчена репозиция перелома путем приложения дополнительных усилий через опоры аппарата. Внутренняя фиксация производилась только на уровне вертлужной впадины, при-

чем в 74% случаев стабильность была достигнута при применении одних спиц или винтов без нейтрализующей пластины.

В необходимых случаях в послеоперационном периоде, используя возможности аппарата, проводили дозированную динамическую коррекцию положения отломков. Чаще всего такую коррекцию осуществляли при двухэтапном остеосинтезе, после наложения упрощенного функционального аппарата.

Адекватная стабилизация перелома в разработанном функциональном аппарате внешней фиксации позволила активизировать большинство больных (55%) в течение первой недели после операции и реализовать принцип ранних движений в поврежденном тазобедренном суставе в условиях его разгрузки. У больных с внутренней фиксацией отломков винтами или пластиной разработку движений начинали после прекращения фиксации тазобедренного сустава аппаратом, через 4-6 недель после остеосинте-за. В остальных случаях разработку движений начинали в аппарате, после появления начальных признаков сращения, в условиях сохраняющейся разгрузки сустава.

Такая ранняя активизация создавала положительную мотивацию у больных на выздоровление, позволила избежать гиподинамических нарушений, снизила риск развития стойкой контрактуры в тазобедренном суставе, создала предпосылки для возможного сокращения стационарного срока лечения. Средний срок пребывания больных в стационаре составил 87 дней. При изолированной травме - 83 дня, при сочетанной и множественной травме - 91 день.

Фиксацию таза аппаратом продолжали до консолидации переломов, которая происходила в среднем через 2 месяца после операции, при сопутствующем повреждении полусуставов таза аппарат снимали через 3 месяца после остеосинтеза после проведения клинической пробы на восстановление стабильности тазового кольца.

В главе четвертой «Результаты лечения больных с переломами вертлужной впадины» представлены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных оперированных с применением функционального аппарата, показания к применению чрескостного остеосинтеза у больных с переломами вертлужной впадины, рассмотрены осложнения встретившиеся в

ходе лечения, представлены результаты биомеханического обследования больных через год после травмы.

Результаты лечения переломов вертлужной впадины оценивались на основании клинико-рентгенологических данных характеризующих степень восстановления анатомии таза и тазобедренного сустава, объема движений в нем, наличие болей и способности больного самостоятельно передвигаться.

Для сравнения эффективности применявшихся способов репозиции и выявления зависимости исходов лечения от восстановления анатомии вертлужной впадины при различных типах переломов, был проведен анализ результатов репозиции по данным полипроекционной рентгенографии. При оценке качества репозиции переломов вертлужной впадины анализировали положение головки бедра относительно свода вертлужной впадины и положение фрагментов передней и задней колонн.

Все больные в зависимости от качества репозиции были разделены на три группы. Первую группу составили 14 больных (27%) с полной репозицией вертлужной впадины. В этих случаях щель тазобедренного сустава между головкой и сводом вертлужной впадины на всех трех проекциях была равномерной на всем протяжении, а ступенеобразное смещение колонн вертлужной впадины не превышало 2 мм. Вторая группа состояла из 33 больных (65%) с восстановленной конгруэнтностью между головкой бедра и сводом вертлужной впадины, несмотря на остаточную деформацию безымянной кости. В этих случаях щель тазобедренного сустава между головкой и сводом вертлужной впадины на всех трех проекциях также была равномерной на всем протяжении, но смещение колонн вертлужной впадины превышало 2 мм. В третьей группе из 4 больных (8%) имелась дисконгруэнтность между головкой бедра и сводом вертлужной впадины. В этих случаях имелась неравномерность щели тазобедренного сустава видимая хотя бы в одной из трех проекций.

Таким образом, анализ ближайших результатов лечения у 51 больного показал высокие репозиционные возможности предложенного функционального аппарата, что позволило восстановить конгруэнтность между головкой бедра и сводом вертлужной впадины у подавляющего большин-

ства больных (92%). Во всех случаях была полностью восстановлена стабильность тазового кольца.

Наиболее благоприятным сроком проведения репозиции при всех переломах вертлужной впадины являются первые 10 суток. Отсрочка репозиции при переломах колонн вертлужной впадины, особенно при сложных повреждениях типа В и С, на срок более 3 недель после травмы обусловливает невозможность полноценной репозиции перелома в большинстве случаев, так как к этому времени отломки вертлужной впадины, являющихся по существу крупными фрагментами лонной, седалищной или подвздошной костей, становятся малоподвижными.

Отдаленные результаты лечения от 1 до 4 лет прослежены у 41 больного. Оценку исходов производили по схеме Melre d'Aubigne and Postel (1954) в модификации Е. Letournel. Отличные результаты получены у 14 больных, очень хорошие у 7, хорошие-у 10 больных, удовлетворительные - у 6 и у 4 больных результат лечения был неудовлетворительным. Таким образом, благоприятные исходы составили 90%, что говорит о высокой эффективности разработанного способа лечения больных с переломами вертлужной впадины.

Разработанные схемы применения аппарата в различных компоновках позволили реализовать дифференцированный подход к лечению больных в зависимости от вида перелома и тяжести общего состояния больного, проводить одно и двухэтапный чрескостный остеосинтез таза с одномоментной или постепенной коррекцией положения отломков. Высокий процент благоприятных отдаленных результатов лечения, при небольшом количестве осложнений для такого тяжелого вида повреждений позволяет считать разработанный способ лечения вертлужной впадины с применением функционального аппарата внешней фиксации высокоэффективным и малотравматичным.

Сравнительный анализ клинико-рентгенологических данных, характеризующих тяжесть первичной травмы, ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения показал, что основным значимым фактором для благоприятного исхода ацетабулярных переломов является конгруэнтность между головкой бедра и сводом вертлужной впадины. Восстановление взаимоотношений между суставными поверхностями должно быть подтверждено наличием на рентгенограммах в трех стандартных вертлуж-

ных проекциях равномерной щели тазобедренного сустава в зоне наибольшей нагрузки.

С учетом этого обстоятельства нами сформулированы три ведущих задачи оперативного лечения переломов вертлужной впадины.

1. Полное восстановление анатомии вертлужной впадины.

2. Восстановление конгруэнтности головки бедра и свода вертлужной впадины, при невозможности полного восстановления безымянной кости.

3. Создание благоприятных условий для дальнейшего эндопротезирования или артродезирования поврежденного тазобедренного сустава при невозможности восстановить его конгруэнтность.

На основании клинико-рентгенологического исследования нами были разработаны показания к закрытому и открытому чрескостному ос-теосннтезу таза функциональным аппаратом внешней фиксации при переломах вертлужной впадины.

Ацетабулярные переломы без нарушения взаимоотношений головки и свода вертлужной впадины не требуют оперативного лечения:

1. Переломы без смещения отломков независимо от вида повреждения.

2. Мелкие краевые переломы, низкие переломы колонн вертлужной впадины со смещением отломков, но проходящие вне свода вертлужной впадины.

3. Высокие переломы колонн вертлужной впадины со смещением отломков на уровне свода не более 2мм.

Абсолютными показаниями к оперативному лечению являются все ацетабулярные переломы с нарушением взаимоотношений головки и свода вертлужной впадины, диагностируемые при проведении рентгенографии в трех стандартных вертлужных проекциях, а также переломы вертлужной впадины с нарушением стабильности тазового кольца. Показанием к закрытой репозиции являются:

1. Переломы проходящие через свод вертлужной впадины, при которых имеется вывих или подвывих головки бедра относительно крыши вертлужной впадины.

2. Переломы со ступенеобразной деформацией свода вертлужной впадины более 2 мм.

3. Переломы вне свода вертлужной впадины с нарушением стабильности

тазового кольца. Показанием к открытой репозиции являются:

1. Свободный внутрисуставной фрагмент.

2. Краевой перелом со смещением крупного отломка.

3. Вдавленный перелом свода вертлужной впадины.

4. Множественные переломы свода вертлужной впадины.

5. Перелом со смещением отломков, вызывающим подвывих бедра с давностью травмы более 3 недель.

6. Сохранение подвывиха бедра после попытки закрытой репозиции.

Относительным показанием к оперативному лечению считаем переломы, включающие в себя высокие переломы одной из колонн, высокие поперечные и Т-образные переломы, краевые переломы, содержащие значительную часть суставной поверхности, когда имеется опасность потери конгруэнтности сустава за счет вторичного смещения отломков. Целью операции в данном случае является только фиксация перелома.

С целью объективизации оценки функциональных исходов проведенного лечения наряду с клинико-рентгенологическими данными нами были впервые применены показатели комплексного многокритериального биомеханического и электромиографического исследований в статике и в ходьбе у 13 больных через год после чрескостного остеосинтеза вертлужной впадины функциональным аппаратом.

Через год после остеосинтеза синхронная регистрация основных параметров статики и ходьбы выявила полную нормализацию опорной функции конечностей в статике. В ходьбе амплитуды движений в поврежденном и интактном тазобедренных суставах несколько отличались друг от друга, но отличие обоих показателей от нормы оказалось недостоверно, тогда как амплитуды движений в коленных суставах были достоверно снижены, что носило приспособительный характер из-за уменьшения длины шага. Продолжительность фаз шага была увеличена с двух сторон, но без асимметрии показателей, что соответствовало замедленному темпу ходьбы. Интегрированная биоэлектрическая активность четырехглавой, двуглавой и средней ягодичной мышц обеих конечностей также не имела достоверных различий. Сила задних толчков была несколько ослаблена, но нагрузка в одноопорные периоды обеих конечностей была нормальной,

17

что свидетельствует о хорошей опороспособности оперированной конечности в ходьбе, а недостаточность толчков обусловлена замедленной походкой, щадящей оперированную конечность.

Комплексное биомеханическое и электромиографическое исследование в статике и в ходьбе, проведенное после оперативного лечения переломов вертлужной впадины, позволило с функциональных позиций подтвердить хорошие клинические результаты хирургического лечения и соответственно объективно оценить эффективность данного вида оперативного вмешательства.

Оценка результатов лечения показала, что применение функционального аппарата внешней фиксации позволяет на новом уровне решать задачи лечения больных с переломами вертлужной впадины. Разработанный нами способ остеосинтеза повышает эффективность хирургического лечения и служит средством активной реабилитации этой группы больных.

Разработка и применение методов наружной фиксации при повреждениях вертлужной впадины является перспективным направлением развития травматологии.

Выводы

1. Разработанный аппарат внешней фиксации на основе модульного принципа формирования тазовой опоры с раздельной фиксацией отломков таза титановыми стержнями переменного диаметра, позволяет индивидуализировать лечение больных с переломами вертлужной впадины в зависимости от вида повреждения и общего состояния пострадавшего, проводить одномоментную и динамическую коррекцию положения отломков таза, с возможностью создания управляемых движений в тазобедренном суставе.

2. Разработанный способ закрытого чрескостного остеосинтеза таза функциональным аппаратом внешней фиксации является высокоэффективным малотравматичным способом оперативного восстановления анатомии таза и функции тазобедренного сустава в раннем посттравматическом периоде у больных с переломами вертлужной впадины.

3. Применение двухэтапного остеосинтеза таза функциональным аппаратом внешней фиксации при переломах вертлужной впадины является

рациональной тактикой лечения больных с нарушением стабильности тазового кольца, множественными и сочетанными повреждениями.

4. Открытая репозиция перелома вертлужной впадины показана при подвывихе или вывихе бедра давностью более 3 недель, а также при выявлении среди компонентов повреждения внутрисуставного фрагмента, вдавленного или краевого перелома на уровне свода вертлужной впадины.

5. Разработанный нами способ открытого комбинированного остеосинтеза таза при переломах вертлужной впадины функциональным аппаратом в сочетании с внутренней фиксацией перелома винтами и пластинами снижает травматичность вмешательства за счет сокращения объема необходимой открытой репозиции.

6. Стабильная фиксация отломков при чрескостном остеосинтезе таза функциональным аппаратом внешней фиксации позволяет в ранние сроки после операции активизировать пострадавших и проводить функциональное лечение тазобедренного сустава, что сокращает сроки реабилитации больных с переломами вертлужной впадины и улучшает исходы лечения.

7. Биомеханическое исследование является эффективным способом объективной оценки функции тазобедренного сустава и всей опорно-двигательной системы у больных с последствиями переломов вертлужной впадины. Нормализация опорной функции оперированной конечности в статике и при ходьбе, амплитуды движений в тазобедренном суставе, а также отсутствие асимметрии одноименных показателей основных параметров ходьбы свидетельствует о биомеханической целесообразности проведенного лечения.

Практические рекомендации

1. Обследование больных с переломами вертлужной впадины должно включать в себя рентгенографию в прямой и двух косых вертлужных проекциях, что позволяет точно идентифицировать повреждение согласно современным классификациям и является необходимым условием для выработки оптимальной тактики лечения.

2. Учитывая техническую сложность оперативного лечения переломов вертлужной впадины, особенно при переломах типа В и С, целесообраз-

но подобные вмешательства производить лишь в специализированных центрах, оснащенных соответствующим оборудованием (ЭОП, наборы инструментов и имплантатов для остеосинтеза таза) и имеющих подготовленные бригады травматологов-ортопедов.

3. Нарушение конгруэнтности между головкой бедра и сводом вертлуж-ной впадины, видимое хотя бы на одной из трех стандартных вертлуж-ных рентгенологических проекциях является показанием для чрескост-ного остеосинтеза переломов вертлужной впадины функциональным аппаратом. Оптимальный срок оперативного вмешательства 1-10 сутки после травмы.

4. При давности перелома вертлужной впадины менее 3 недель применение разработанного способа закрытого чрескостного остеосинтеза таза функциональным аппаратом внешней фиксации позволяет избежать травматичного открытого вмешательства.

5. Методом выбора оперативного лечения переломов вертлужной впадины давностью более 3 недель, а также при выявлении среди компонентов повреждения внутрисуставного фрагмента, вдавленного или краевого перелома на уровне свода вертлужной впадины является открытый комбинированный остеосинтеза таза функциональным аппаратом в сочетании с внутренней фиксацией перелома винтами и пластинами, что значительно снижает травматичность вмешательства за счет сокращения объема необходимой открытой репозиции.

6. При переломах вертлужной впадины с нарушением стабильности тазового кольца, множественной и сочетанной травме в раннем посттравматическом периоде целесообразно применять экстренный чрескостный остеосинтез таза функциональным аппаратом упрощенной компоновки. Экстренная фиксация костей таза является эффективным компонентом противошоковых мероприятий, а устранение грубых смещений в остром периоде травмы облегчает проведение окончательной репозиции и фиксации перелома после нормализации общего состояния больного вторым этапом оперативного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Опыт лечения переломов вертлужной впадины // Материалы Пленума правления Всероссийского научного медицинского общества травматологов-ортопедов, посвященного 100-летию со дня рождения чл,-корр.АМН СССР, засл.деятеля науки РСФСР, профессора В.Д.Чаклина, 24-28 февраля 1992 г.: Диагностика и лечение заболеваний и повреждений крупных суставов у взрослых. - Екатеринбург, 1992. - С. 125-126. (соавт. Кутепов С. М., Минеев К. П., Стэльмах К. К.,)

2. Лечение разрывов лобкового симфиза и крестцово-подвздошных сочленений аппаратами внешней фиксации //Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии: Тезисы докладов юбилейной научной конференции НИЦТ "ВТО", 26-28 января 1994 г. - Казань, 1994. - С. 122-123. (соавт. Кутепов С.М., Минеев К.П., Стэльмах К.К.)

3. Treatment of acetabular fractures with external fixation devices // Chirurgia narzadow ruchu i ortopedia polska / Organ polskiego towarzystwa ortopedycznego i traumatologicznego: Chirurgia organorum motus et orthopaedia polonica: Acta societatis orthopaedicae polonicae. - 1994. -Suplement 4, Tom LIX. - P. 168-169. (соавт. Kutepov S.M.)

4. Чрескостный остеосинтез таза при переломах в области вертлужной впадины: Методические рекомендации / МЗ и МП РФ; Сост.: С. М. Кутепов, А. В. Рунков. - Екатеринбург, 1994. - 15 с.

5. Особенности лечения застарелых повреждений таза // Амбулаторная травматолого-ортопедическая помощь: Новое в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы /Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции. - Санкт-Петербург - Йошкар-Ола, 1994. - Часть 2. - С. 8-9. (соавт. Кутепов С. М., Стэльмах К. К.)

6. Ошибки и осложнения при лечении переломов костей таза аппаратами внешней фиксации // Материалы Первого пленума ассоциации травматологов и ортопедов Российской Федерации, 28-30 сентября 1994 года. -Самара, 1994. - С. 95-96. (соавт. Кутепов С. М., Стэльмах К. К.)

7. External Fixation of Severe Pelvic Fractures // XII International Congress of Emergency Surgery and Intensive Care: First Congress of the European Association of Emergency Surgery (EAES), 17-22 September 1995, Oslo, Norway / Under the Patronage of Council of Europe and Ulleval University Hospital, (соавт. Kutepov S., Stelmakh K.)

8. Лечение переломов таза с повреждением вертлужной впадины // Травматология и ортопедия России. - 1995. - № 3. - С. 13-17. (соавт. Кутепов С.М.)

9. Применение магнитотерапии у больных с сочетанными и множественными переломами таза // Актуальные вопросы диагностики и лечения сочетанной травмы: Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции, 20-22 ноября 1996 г. - Прокопьевск, 1996. -С.58-60. (соавт. Кутепов С. М., Стэльмах К. К., Овсянникова Р. В.)

10.Лечение переломов вертлужной впадины в сочетании с полифокальными повреждениями таза // Диагностика, лечение и реабилитация больных с повреждениями костей таза: Сборник статей. - Екатеринбург,

1996. - С. 52-56. - В надзаг.: МЗ РФ, УНИИТО.

11 .Чрескостный остеосинтез при лечении переломов вертлужной впадины при множественной и сочетанной травме // Гений ортопедии: Специальный выпуск, посвященный 25-летию РНЦ "ВТО". - 1996. - N 2-3. - С. 96-97.

12.Применение спицестержневых аппаратов в лечении больных с тяжелой травмой таза // Мебиур. - 1997. - N 2. - С. 8-9. (соавт. Кутепов С. М., Стэльмах К. К., Шлыков И. В.)

13.Индивидуализация режима магнитотерапии у больных с переломами костей таза: Пособие для врачей / МЗ РФ; УНИИТО; Сост.: С. М. Кутепов, Р. В. Овсянникова, К. К. Стэльмах, Н. В. Новицкая, А. В. Рунков, А. Н. Челноков. - Екатеринбург, 1997. - 15 с.

14.Магнитотерапия в комплексе лечения больных с тяжелыми переломами костей таза // VI съезд травматологов и ортопедов России, 9-12 сентября 1997 года, Нижний Новгород: Тезисы докладов. - Нижний Новгород,

1997. - С. 828. (соавт. Кутепов С. М., Овсянникова Р. В., Стэльмах К. К., Шлыков И. Л.)

15.Биомеханическая оценка чрескостного остеосинтеза в лечении переломов вертлужной впадины // IV Всероссийская конференция по биомеханике "Биомеханика-98", Нижний Новгород, 1-5 июня 1998 г.: Тезисы докладов. - Нижний Новгород, 1998. - С. 175. (соавт. Мякотина Л. И., Кутепов С. М.)