Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Накостный компрессионно-динамический остеосинтез диафизарных переломов костей голени в мирное время и при чрезвычайных ситуациях

| На правах рукописи

ЩУКИН ВЛАДИМИР МИХАЙЛОВИЧ

накостный компрессионно-динамическии

остеосинтез диафизарных переломов костей голени в мирное время и при чрезвычайных ситуациях

14.00.22 -травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

(

Москва-2005

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГОСУДАРСТВЕННОМ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РОСЗДРАВА

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Зоря Василий Иосифович

Бровкин Сергей Васильевич

Фищенко Пётр Яковлевич

\

\

Ведущая организация: университет

Российский государственный медицинский

Защита диссертации состоится «...» ... 2005 г. в «...» часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.11 в Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова (119992, Москва, ул. Малая Трубецкая, д.8, строение 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект д. 49).

Автореферат разослан «____»...............2005 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

На диафизарные переломы большеберцовой кости приходится до 15% переломов костей скелета и от 32% до 37% всех переломов длинных трубчатых костей (Гогричиани Н.А., 2002; Schmitt-Neuerbuig K.P., Slurmer K.M., 1987). Среди множества проблем современной травматологии одной из актуальных является восстановление целостности костной структуры и непрерывности костей голени после их травматического повреждения.

Общая временная нетрудоспособность пострадавших с диафизарными переломами костей голени колеблется в пределах - от 3-4 месяцев при изолированных переломах большеберцовой кости без смещения до 5-9 месяцев при переломах со смещением.

У части пациентов продолжительность временной нетрудоспособности в результате травмы достигает 9-10 месяцев (Краснов А.Ф. и соавт., 1991,1995; Шаповалов В.М. и соавт., 1996).

Наряду со старыми, проверенными, консервативными способами (гипсовой повязкой, скелетным вытяжением) всё шире внедряются оперативные методики лечения и постоянно ведутся работы по их совершенствованию.

Трудности, возникающие при выборе методов лечения диафизарных переломов костей голени, в выборе их адекватности, сложности с последующей реабилитацией пациентов, довольно нередко приводят к неудовлетьорительным результатам лечения и развитию осложнений, основными из которых являются контрактуры смежных суставов, несросшиеся переломы, нагноение мягких тканей, формирование ложного сустава и остеомиелит.

Удельный вес первичного выхода на инвалидность в результате диафизарных переломов костей голени находится в пределах от 5,0 до 39,9%, что составляет 7,0-37,6% от всех видов травм опорно-двигательного аппарата (Охотский В.П., 1997).

Одним из эффективных в медицинском, социальном и экономическом плане методом лечения подобных переломов признан погружной накостный остеосинтез - как хирургический способ соединения костных фрагментов с целью их сращения, создающий условия для оптимального проявления естественного процесса костной регенерации.

В хирургии повреждений становится характерным унифицированный подход к остеосинтезу: стандартизованы клинические ситуации, при которых используются одинаковые методики, фиксаторы, инструментарий. Однако нельзя считать проблему лечения переломов вообще, а диафизарных переломов голени в частности, окончательно решённой.

В отечественной травматологии и ортопедии предприняты существенные шаги по унификации и совершенствованию накостного остеосинтеза, по пропаганде и внедрению в практику внутреннего остеосинтеза различными пластинами, в том числе пластинами для накостного компрессионно-динамического остеосинтеза (НКДО) (Зоря В.И., Ульянов А.В., 1996).

Всё вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов оперативного лечения и реабилитации больных с диафизарными переломами костей голени с использованием накостного компрессионно-динамического остеосинтеза в мирное время и при чрезвычайных ситуациях.

Задачи исследования

1. Изучить структуру пострадавших с диафизарными переломами костей голени в мирное время и при чрезвычайных ситуациях.

2. Провести биомеханический анализ сил, действующих в зоне перелома при традиционном накостном и накостном компрессионно-динамическом остеосинтезе.

3. Усовершенствовать пластину для накостного компрессионно-динамического остеосинтеза и отработать его технологию при диафизарных переломах костей голени.

4. Разрабэтать показания к накостному компрессионно-динамическому остеосинтезу диафизарных переломов большеберцовой кости.

5. Разработать методику послеоперационного ведения больных с учётом возможностей предлагаемого метода остеосинтеза.

6. Изучить отдалённые результаты и осложнения при применении накостного компрессионно-динамического остеосинтеза в мирное время и при чрезвычайных ситуациях.

Научная новизна

1. Впервые при лечении закрытых диафизарных переломов костей голени применён накостный компрессионно-динамический остеосинтез с учётом характера и локализации перелома.

2. Усовершенствована пластина для накостного компрессионно-динамического остеосинтеза в соответствии с требованиями стабильной фиксации диафизарных переломов трубчатых костей конечностей.

3. Определён комплекс лечебных мероприятий в послеоперационном и реабилитационном периодах. Обоснованы сроки нагрузки на оперированную конечность с учётом новых возможностей остеосинтеза.

4.Доказана возможность и эффективность использования накостного компрессионно-динамического остеосинтеза в ЧС на базе госпиталя ВЦМ1 «Защита» и местного ЛПУ при лечении закрытых диафизарных переломо большеберцовой кости.

Практическая значимость

1. Разработана и внедрена в практику система лечения больных с диафизарными переломами костей голени после применения накостного компрессионно-динамического остеосинтеза, включающая: анализ показаний, предоперационное планирование, особенности хирургической техники в зависимости от характера и локализации перелома.

2. Обоснована тактика послеоперационного ведения больных, внесены предложения по усовершенствованию фиксатора для использования его при лечении переломов костей голени. Определены сроки разрешения нагрузок на оперированную конечность после данного вида остеосинтеза и время удаления фиксатора. Это

позволяет значительно ускорить темпы реабилитации пострадавших, сократить сроки их нетрудоспособности.

Внедрение в практику

Накостный компрессионно-динамический остеосинтез при лечении диафизарных переломов костей голени внедрён в практику работы травматологических отделений: Городской клинической больницы имени СП. Боткина (Москва); травматолого-ортопедического Центра клинической больницы скорой медицинской помощи (Ульяновск) и многопрофильного полевого госпиталя Всероссийского Центра медицины катастроф «Защига» (ВЦМК «Защита») (Москва).

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на XXXVI научно-практической межрегиональной врачебной конференции, посвященной 200-летнему Юбилею Ульяновской областной клинической больницы (Ульяновск, 2001), Международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (Москва, 2003), IV Научно-практической конференции хирургов Северо-Западного региона России (Петрозаводск, 2003).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе Патент РФ на изобретение № 2204957, «Диафизарная накладка».- М.: Роспатент, 2003.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Накостный компрессионно-динамический остеосинтез болыиеберцовой кости должен выполняться в зависимости от состояния мягких тканей в первые часы после травмы или после спадания посттравматического отёка и может применяться при ЧС.

2. Использование метода накостного компрессионно-динамического эстеосинтеза обеспечивает достаточную стабильность костных фрагментов при диафизарных переломах костей голени и создает условия для их консолидации, что позволяет отказаться от внешней иммобилизации и приступить к раннему восстановительному лечению.

3. Сроки консолидации переломов большеберцовой кости после применения накостного компрессионно-динамического остеосинтеза в среднем не превышают 3,5 - 4 месяцев, в зависимости от характера и локализации перелома. К этому времени наблюдается практически полное восстановление функции оперированной конечности.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 55 рисунками, 18 таблицами, двумя диаграммами и пятью графиками. Список литературы включает 236 источников: 199 отечественных и 37 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена в клинике травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии МГМСУ на базе травматологических отделений ГКБ №№ 17,29,54,59, ГКБ имени С.П.Боткина г. Москвы, многопрофильного полевого госпиталя Всероссийского центра медицины катастроф «Защита», травматолого-ортопедического Центра Ульяновской клинической больницы скорой медицинской помощи, где за период с 1996 по 2004 гг. находился на лечении 171 больной с переломами диафизов костей голени. Всем больным выполнен накостный остеосинтез пластинами, из них 96 больным произведён накостный компрессионно-динамический остеосинтез по нашей методике. Для объективизации настоящего исследования использовались клинические методы обследования, включающие измерение длины и окружности голени, объёма движений в смежных суставах. Методом миотонусометрии изучался тонус покоя, напряжении и сократительная способность мышц голени в динамике, в сравнении со здоровой стороной. В послеоперационном периоде оценивалось распределение нагрузок во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Проводилось использование статической асимметрии с помощью функциональных проб до и после физической нагрузки. Из лучевых методов обследования применялись: рентгенография в стандартных укладках и проекциях, компьютерная томография и сцинтиграфия. В условиях ЧС для диагностики характера перелома использовалась рентгеноскопия с помощью аппарата XI-SCAN- 1000. Весь материал, представленный в диссертационной работе собран, обработан и проанализирован лично соискателем.

Характеристика клинического материала

В основную группу вошли 96 (56%) больных с переломами диафизов костей голени, которым произведен остеосинтез большеберцовой кости пластиной НКДО.

В условиях ЧС остеосинтез произведён пластиной НКДО 25 больным (26% основной группы).

Контрольную группу составили 75 (44%) больных, при лечении которых был использован традиционный метод остеосинтеза компрессирующими пластинами с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой выше колена с общепринятыми сроками осевой нагрузки.

Среди оперированных пациентов преобладали лица активного трудового возраста: о г 20 до 50 лет - 126 человек (86%). Мужчины составили 109 чел. (64%), женщины -- 62 чел. (36%).

Преобладали: уличный - 57 чел. (32%), транспортный - 47 чел. (27%) и бытовой травматизм - 37 чел. (21 %).

Сопутствующие повреждения и заболевания установлены у 31 чел.(18%).

Распределение пострадавших с переломами костей голени в по классификации AO/ASIF представлено в табл. 1

Таблица 1

Распределение пострадавших с диафизарными переломами голени по _классификации AO/ASIF__

№ Усл. обоз-нач. Типы и группы переломов Основная группа Контрольная группа

1 А1 Спиралевидный «простой» перелом 28/2* 29

2 А2 Косой «простой» перелом с линией излома 30 град. 11/4 12

3 А3 Поперечный «простой» перелом с линией излома 30 град. 9/4 1

4 В1 Клиновидный перелом «бабочка» 16/4 17

5 В2 Клиновидный перелом (сгибающий клин) 14/4 6

6 ВЗ Клиновидный перелом (фрагментарный клин) 10/3 3

7 С1 Сложный спиральный перелом 7/3 3

8 С2 Сложный сегментарный перелом 1/1 1

10 Ложный сустав 3

Итого: 96/25 75

* - здесь и далее в таблице в числителе указано общее количество больных, в знаменателе - число больных, которым помощь оказывалась в условиях ЧС.

Как видно из представленной таблицы в обеих группах основные виды переломов были: А1 - спиралевидный «простой» перелом - 57 чел. (33%), В1 -клиновидный перелом «бабочка» (19%) и А2 - косой «простой» перелом с линией излома 30 град. - 23 чел. (13%).

Метод остеосинтеза закрытых переломов костей голени определялся, главным образом, видом перелома. Остеосинтез болыпеберцовой кости пластиной был показан при следующих видах переломов:

1. Перелом обеих костей голени на одном уровне при поперечной, косопоперечной, косой или винтообразной линии излома большеберцовой кости, когда протяжённость перелома не превышала трёх радиусов поперечника кости;

2. Косой или винтообразный перелом диафиза большеберцовой кости с осколком; многооскольчатые переломы большеберцовой кости на небольшом протяжении;

3. Косые и винтообразные переломы, когда для устранения интерпозиции необходимо значительное обнажение отломков.

Общие противопоказания для накостного остеосинтеза не отличались от таковых при других травматологических операциях. Кроме того, не проводился остеосинтез пластиной на фоне отёка мягких тканей, а так же при разрушении диафиза большеберцовой кости на значительном протяжении, когда пластина не может обеспечить стабильность фиксации.

Продолжительность предоперационного периода определялась постановкой четких показаний к остеосинтезу, общим состоянием больного и местным состоянием мягких тканей Коррекция общего состояния в связи с сопутствующими заболеваниями и повреждениями в предоперационном периоде потребовалась у 3 больных основной и у 4 - контрольной группы

Для стимуляции гемодинамики и снижения отека тканей до операции всем пострадавшим применялось физиотерапевтическое лечение с использованием магнитного поля, УФО и УВЧ Полное спадание отека наступало, как правило, через 8-10 дней

Санитарная обработка перед операцией проводилась по общепринятой методике за 2 часа до операции Выбор анестезии при выполнении остеосинтеза диафиза большеберцовой кости пластиной решался совместно с анестезиологом В 98 (58%) случаях применялась эпидуральная, в 45 (26%) - проводниковая анестезия, и в 28 (16%) - ингаляционный наркоз

При лечении больных контрольной группы применялся компрессионный остеосинтез прямыми пластинами типа АО отечественного производства (по методике АО и по стандартной технологии) с иммобилизацией гипсовой повязкой до верхней трети бедра на срок 3-4 мес

В основной группе 71 (74%) пациенту остеосинтез выполнили компрессионно-динамической пластиной В И Зори и А В Ульянова, модифицированной нами (рис 1) Компрессионно-динамический фиксатор в нашей модификации представляет собой металлическую пластину, выполненную из листовой стали марки-12Х18Н10Т, биологически, химически и электролитически нейтрального сплава, всесторонне тестированного и проверенного материала для имплантата, разрешенного к клиническому применению Минздравом России, в соответствии с ГОСТ Р 15 013 «Медицинские изделия Система разработки и постановки продукции на производство»

ПЛАСТИНА НКДО (ПАТЕНТ РФ № 2121816; В.И.ЗОРЯ, А.В.УПЬЯНОВ)

1 .Основание

(периа» часть .-ластг1ны|;

2 Рейка Ц-с-раи '-аст*

4,Па; ссчомми* пласта

гл з д па г,тг." ч I"-" ип'т.; 5.Отверстия огиомнии плавны, * Сти?ргтие цг» мйасрш гч л □ ь.1Ю'"и. ? Сборка с

эюл I в и у и з уб^а ы г< В си-у

I Зчерсия фассам^

ьоатикапьныв врыты АЭ:

и1[;?-ч-;." 'О ' 1о■ □ ротнк;и ключ ДЛИ п,ча:гии^1 НКДО.

Рис. 1 Модифицированная пластина В И Зори и А В Ульянова для накостного компрессионно-динамического остеосинтеза в собранном и в разобранном видах

Длина фиксатора для большеберцовой кости в собранном виде - 15 см, толщина - 4,5 мм. Основание - плоская, прямоугольная металлическая пластина, закруглённая на одном конце.

Возле этого конца имеются два соосных продольной оси пластины цилиндрических отверстия 3 с фасками под кортикальные винты АО.

С другого конца пластины сделан паз 4 по типу «ласточкиного хвоста».

В основании выполнены с определённым шагом соосно продольной оси несколько отверстий 5 и одно цилиндрическое отверстие 6 со смещением от оси -под поворотный ключ 10, снабжённый на одном конце воротком, а на другом конце шипом, на котором нарезаны эвольвентные зубья.

Рейка - плоская металлическая пластина со скругленными концами, имеющая трапециевидную форму, что позволяет ей входить и перемещаться в пазе основания.

С одного конца в рейке сделана выборка с нарезанными зубцами 7, соответствующими зубцам шипа. В центральной части рейки соосно её продольной оси с определённым шагом выполнены отверстия 8 с фасками под кортикальные винты АО. Шаг между отверстиями в основании и в рейке -неодинаков. На другом конце рейки выполнены два цилиндрических отверстия 9 с фасками под винты системы АО.

Пластина накладывается в собранном виде, устанавливаются кортикальные винты АО в отверстия 3 и 9 по обе стороны от перелома. Продольное перемещение рейки относительно основания достигается поворотом специального ключа 10.

При вставлении ключа в отверстие 6 основания, его шестерёнчатая зубчатка входит в зацепление с зубцами рейки 7, при этом, при вращении ключа против часовой стрелки есть возможность дистрагировать костные фрагменты, а при повороте ключа по часовой стрелке сближать их и давать режим компрессии.

После достижения удовлетворительной репозиции и компрессии костных отломков через совпавшие отверстия основания и рейки в кость закручивают кортикальные винты, прочно и надёжно фиксируя отломки к состоянии неподвижности.

Доработки, не изменяющие сущности метода НКДО, позволили учесть большие, в том числе и динамические, нагрузки, возникающие в системе кость — имплантат после остеосинтеза и, особенно, при ранней реабилитации пациентов без дополнительной внешней гипсовой иммобилизации. Для этого стальная пластина марки 12Х18Н10Т выполнялась более массивной, усилены также элементы компрессионно-дистракционного механизма, количество отверстий в пластине увеличено и они адаптированы к винтам системы АО.

Внутренняя поверхность пластины выполнена плоской для лучшей адаптации к поверхности большеберцовой кости. С учётом новых исследований для лучшего противостояния межкристаллитной коррозии качество обработки поверхности доведено до 10-11 степени чистоты.

По своим размерам пластины соответствуют параметрам пластан АО.

Основные моменты операции НКДО с применением модифицированной пластины В.И. Зори и А.В. Ульянова показаны на рис.2.

- г ^ к А ^ ЩЩ

М г-ч»1 * * -»Л»»

Рис. 2 Основные моменты операции накостного компрессионно-динамического

остеосинтеза.

Биомеханическое исследование пластины НКДО в качестве имплантата показало, что данный фиксатор позволяет удовлетворить основные принципы успешного лечения переломов: качественная анатомическая репозиция отломков и их стабильная фиксация в достигнутом положении, не требующая внешней иммобилизации.

Проведенные при выполнении настоящего исследования моделирование и математические расчеты показали, что при большей продольной прочности с пластинами АО, пластина НКДО позволяет почти вдвое (до 65%) уменьшить изгибную жесткость при использовании одинакового материала только за счет особенностей конструкции. Так как расчет производился с некоторыми упрощениями (например, не учитывалось наличие отверстий и тп.), его результаты подтверждены испытаниями, которые автоматически и комплексно учитывали все неучтённые факторы.

Испытания проводились в лаборатории кафедры 601 Московского Авиационного Института им Серго Орджоникидзе с использованием высокоточного тарировочного устройства для тензометрических балок тензостанции УТС-12 (Акт испытаний № 600-29-64 от 20.12.2001) Уточненное значение жесткости пластины НКДО составило 58% от жесткости прямой пластины типа АО отечественного производства. С помощью уточнённых данных получены графики деформаций пластин под нагрузкой, представляющие собою сосредоточенные силы и изгибающие моменты для двух видов материала -нержавеющей стали и титанового сплава Графики могут быть использованы при дальнейшем изучении работы пластин в системах остеосинтеза.

Заложенные и реализованные в пластине НКДО новые идеи и принципы позволяют с некоторыми конструктивными добавлениями расширить область применения и использовать ее при лечении переломов костей голени. Медико-технические и клинико-экспериментальные исследования показали, что основными преимуществами пластины НКДО являются:

1. Минимум дополнительного инструментария, удобный способ создания дистракции и компрессии при репозиции отломков;

2. Высокая точность репозиции, требующая меньшего скелетирования отломков, травматизации мягких тканей и повреждения надкостницы;

3 Приближение по биомеханическим свойствам к синтезируемой кости,

4 Способность воспринимать и поглощать динамические (в том числе пиковые) нагрузки, возникающие при ранней активизации больных

Опыт использования пластины НКДО показал высокую эффективность по созданию регулируемой компрессии между отломками, а также дистракции для устранения интерпозиции мягких тканей Однако достигнутое состояние компрессии трудно точно зафиксировать из-за сравнительно большого шага ступенчатости совпадения отверстий При этом значительную часть длины накладки занимают несовпавшие отверстия, где невозможна постановка винтов При постановке винта в совпавшее отверстие необходимо удерживать ключом обе части пластины, что затрудняет постановку конструкции при остеосинтезе диафизарных переломов голени Нами усовершенствована пластина В И Зори и А В Ульянова При оперативном лечении в условиях ЧС 25 (26%) пациентов применялся разработанный метод НКДО и использованием оригинального фиксатора (Патент РФ № 2204957 от 2001 г) (рис 3)

Благодаря уменьшению шага смещения между подвижными частями пластины сокращена также, в несколько раз, неиспользуемая часть длины пластины, что позволило значительно увеличить прочность фиксации, так как появилась использовать все отверстия пластины После установки вкладыша удаляется ключ, освобождая поле для введения остальных винтов Вкладыш также фиксируется винтом Все положительные качества исходной пластины сохраняются в предложенном варианте

Усовершенствованная пластина НКДО (Пэтент РФ № 2204957, В.М.Щукин с соавторами)

' "1Г г: •• \

И '^ШЙШ 1 1

*■ Г," 1 • .-."•■!» 1! :пс.:\' • . .гр .ч «п:. •••■'• •• 1И-М :::.••»(• "и : м ■ .: .. • г.- * V \ > * , 1

Рис 3 Усовершенствованная пластина НКДО в разобранном виде Результатом применения предлагаемой пластины является повышение

точности компрессии, устранение неиспользуемой зоны пластины, облегчение ее постановки

а также

Новое качество достигается за счёт нарезания дополнительных зубцов на кромке основания, противоположной зубцам рейки. Шаг этих зубцов незначительно отличается от шага зубцов рейки. При достижении необходимой компрессии в пазу между зубцами размещается вкладыш с выступами, соответствующими впадинам зубцов. Так как разница в шагах зубцов в несколько раз меньше шага между отверстиями в исходной пластине НКДО, во столько же раз увеличивается точность фиксации достигнутого положения.

Положительным моментом разработанной нами пластины является повышение точности компрессии и облегчение её фиксации. Благодаря уменьшению шага смещения между подвижными частями пластины, сокращена неиспользуемая часть длины пластины, что позволило увеличить прочность и точность достигнутой фиксации.

Послеоперационное лечение после остеосинтеза пластинами рассматривалось нами как составная часть оперативного лечения.

В послеоперационном периоде у больных основной и контрольной группы решились следующие задачи:

• Профилактика послеоперационных осложнений и осложнений, связанных с анестезией и наркозом;

• Лечение послеоперационной раны, профилактика отёка и рубцовых сращений в зоне перелома;

• Лечение сопутствующих заболеваний и повреждений;

• Профилактика мышечной атрофии, стимуляция мышечной активности повреждённой конечности, восстановление стереотипа ходьбы;

• Восстановление подвижности смежных суставов;

• Восстановление трудоспособности.

Для реааизации этих задач послеоперационный период был разделён нами на пять Этапов :

• Ранний послеоперационный период;

• Период полной осевой разгрузки оперированной конечности;

• Период ограниченной осевой нагрузки на оперированную конечность;

• Период полной осевой нагрузки на конечность;

• Постиммобилизационный период.

В первый (ранний послеоперационный) период ведущим в лечении больных основной и контрольной группы была профилактика инфекционно-воспалительных осложнений в области операционной раны. Первичное заживление кожи и мягких тканей способствует созданию оптимальных условий для консолидации перелома. Продолжительность этого периода ограничивалась снятием ш:зов и наложением гипсовой повязки у больных контрольной группы. Для того чтобы избежать этих осложнений, после операции конечность укладывалась на шину Белера, для предания ей возвышенного положения. Это ускоряет спадание отёка и приводит к уменьшению болевого синдрома. Стопа должна располагаться несколько выше коленного сустава для улучшения венозного кровотока. К месту операции прикладывались пузыри со льдом. Конечность удерживалась на шине Белера в контрольной группе больных до наложения гипсовой повязки.

На следующий день после операции производилась смена повязки и обработка раны растворами антисептиков, осуществляли контроль за состоянием дренажей. 12

Дренаж оставляли в ране при наличии оттока крови или секрета. Дренаж удаляли на вторые сутки после операции, лёгкое давление на область операции увеличивало отток отделяемого из глубины раны. В дальнейшем перевязки делались по показаниям. У больных основной и контрольной группы послеоперационное обезболивание было необходимо в течение 3-6 дней. Оно достигалось подкожным введением наркотических анальгетиков.

Большое значение для профилактики послеоперационных пневмоний придаётся занятиям дыхательной гимнастикой под руководством инструктора и самостоятельно: глубоко дышать и откашливаться 4-6 раз в день. Особенно эффективным методом профилактики пневмонии оказалось многократное, в течение дня, надувание детского мяча, которое вызывает необходимость глубокого вдоха и выдоха, что способствует предотвращению образования ателектазов в лёгких. Немаловажное значение для улучшения лёгочной вентиляции и предотвращения застойных явлений в лёгких имеет полусидячее положение в постели, которое придаётся с помощью подголовника сразу после пробуждения больного от наркоза. Как только позволяет общее состояние, больным предлагается присаживаться, держась за надкроватную раму и самостоятельно поворачиваться на бок.

Основной физиотерапевтической процедурой у больных контрольной группы в первом периоде было УВЧ - электрическое поле на область перелома и на паховую область.

Преимущество стабильного остеосинтеза заключается в возможности раннего начала активных упражнений оперированной конечности. Основу гимнастики составляли лёгкие изометрические упражнения. Осторожно проводились движения в голеностопном и коленном суставах, эти упражнения поддерживают мышечную функцию и улучшают циркуляцию крови.

Начиная с седьмого дня после остеосинтеза, приступали к тренировке вен оперированной конечности. Для этого больному разрешалось по несколько раз в день снимать ногу с шины, а затем и опускать её с кровати. Сидение на кровати, активные двигательные упражнения, самостоятельные упражнения на спине совмещалось с мероприятиями по профилактике тромбоза (эластическое бинтование, назначение эластических чулок) и физиопроцедурами. Всё это являлось важными и обязательными мероприятиями функциональной ранней фазы послеоперационного лечения. Локальное применение холода служило для быстрейшей остановки послеоперационного кровотечения, уменьшения болевого синдрома, а так же рекомендовалось нами перед комплексом ежедневных упражнений. Ранний послеоперационный период в основной и контрольной группах был идентичен.

Второй период - полной осевой разгрузки начинался с наложения глухой гипсовой повязки у больных контрольной группы и ведения больных основной группы без дополнительной внешней иммобилизации. При лечении больных основной группы проводилось эластическое бинтование конечности от основания пальцев стопы до верхней трети бедра. Больным разрешалось ходить на костылях без опоры на ногу, проводился комплекс лечебной физкультуры. Для сломанной конечности проводился курс изометрических и идеомоторных упражнений, движения в голеностопном и коленном суставах. Этот период продолжался в течение 1,5-2 месяцев в зависимости от характера перелома.

Больным, леченным традиционным методом (контрольная группа), гипсовая повязка накладывалась до средней трети бедра. После высыхания гипсовой повязки больным разрешали ходить без опоры на оперированную конечность и проводились занятия лечебной гимнастикой. Второй период у этой группы в зависимости от тяжести перелома продолжался до 1,5 - 2 месяцев после операции, когда разрешали частичную нагрузку на оперированную конечность. Таким образом, основная задача второго периода после операции — профилактика остеопороза, мышечной атрофии, контрактуры суставов.

Третий период - ограниченной осевой нагрузки на оперированную конечность в обеих группах преследовал профилактику атрофии мышц, тренировку костной мозоли. При традиционном методе лечения мы разрешали ограниченную осевую нагрузку в гипсовой повязке через 1,5-2 месяца после операции. Осевая нагрузка увеличивалась и доводилась до полной через 2,5-3 месяца. Таким образом, ведение больных контрольной группы практически не отличалось от второго периода. Больные основной группы постепенно увеличивали нагрузку и к 2,5-3 месяцам доводили её до полной. К 2,5 месяцам оставляли костыли и ходили с палкой. Движения в голеностопном и коленном суставах были в полном объёме. Преимущество фиксации перелома у основной группы компрессионно-динамической пластиной позволяли не только интенсифицировать реабилитацию в третьем периоде, но и ускорить его начало, а так же использовать более эффективные возможности для реализации задач этого периода.

Четвертый период после операции - полной осевой нагрузки на ногу преследовал принципиально те же цели, что и предыдущий, но здесь открывались большие возможности для тренировки костной мозоли и профилактики остеопороза. Полную нагрузку на ногу при традиционном методе давали через 2,53 месяца после операции. Гипсовую повязку снимали через 3-4 месяца после операции и зависимости от тяжести перелома. Находясь в гипсе, не смотря на полную нагрузку, больные не могли ходить без костылей и длительное время пользовались тростью. Больные основной группы отказывались от дополнительной опоры в первые недели четвёртого периода. В зависимости от результатов рентгенографии после снятия повязки у больных контрольной группы решали вопрос о дальнейшем лечении.

Пятый период для больных контрольной и основной групп включал восстановление опорной и двигательной функции конечности. Больные основной группы не нуждались в восстановлении движений в коленном и голеностопном суставах, так как они сохранились в полном объёме, сила мышц бедра и голени была практически в норме. Больные контрольной группы нуждались в восстановлении тонуса мышц бедра и голени, а так же в разработке коленного и голеностопного суставов. Для восстановления тонуса мышц и разработки движений в суставах использовали специальный комплекс упражнений, в том числе занятия в бассейне, механотерапию, физиотерапию, массаж, электростимуляцию мышц.

Больные основной группы в этот период проводили тренировку ходьбы по беговой дорожке, лечебную гимнастику. Для профилактики и лечения постиммобилизационной венозной недостаточности, отёка голени и стопы всем больным рекомендовали бинтование стопы и голени эластичным бинтом. Больным контрольной группы для профилактики статического плоскостопия в

постиммобилизационном периоде назначали ношение супинаторов до 1 года. Накостный фиксатор у больных контрольной и основной групп удаляли в течение 1 года после полной консолидации перелома. Сроки пребывания больных в стационаре зависели от продолжительности предоперационной подготовки, возможности ранней активизации в послеоперационном периоде, вида остеосинтеза пластиной, требующего наложения гипсовой повязки или ведения больных без дополнительной внешней гипсовой иммобилизации после операции.

Продолжительность стационарного лечения больных при оперативном

* лечении переломов голени колеблется по литературным данным от 21,8 до 46 дней и более. Средний койко-день при лечении методом накостного остеосинтеза пластиной с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой выше колена у

* больных контрольной группы составил 28±4 дня, что соответствует данным литературы.

У 11 больных этой группы развились резко выраженные контрактуры в коленном и голеностопном суставах, что потребовало повторной госпитализации для восстановительного лечения (ЛФК, механотерапия). Из-за этого срок стационарного лечения для восстановления их трудоспособности увеличился до 37±4 дня.

У больных с диафизарными переломами большеберцовой кости, оперированными пластиной НКДО без гипсовой иммобилизации средний койко-день составил 15+5 дней. В повторной госпитализации для восстановительного лечения они не нуждались.

Разница общей продолжительности стационарного лечения больных основной и контрольной группы составила в среднем 9+4 дня. Уменьшение сроков стационарного лечения больных основной группы на 6 дней объясняется функциональным ранним лечением, которое обеспечивало восстановление объёма движений в коленном и голеностопном суставах и исключало необходимость в их повторной госпитализации.

Кроме того, значительное сокращение сроков стационарного лечения достоверно обусловлено применением лимфотропной антибиотикотерапии, которая позволяет снизить количество послеоперационных осложнений. С другой стороны, функциональное раннее лечение обеспечивало восстановление объёма движений в смежных суставах.

Средняя продолжительность лечения до наложения гипсовой повязки у больных контрольной группы составила, в среднем, 15 -17 дней. Это зависело как от времени снятия швов, так и от выраженности отека и других трофических изменений мягких тканей в области перелома. Эти изменения находятся в прямой зависимости от тяжести повреждения. При уменьшении отека к 4-6 дню после операции возможно после снятия швов на 12-14 день наложение циркулярной гипсовой повязки. В тех случаях, когда трофические расстройства и отёк мягких тканей в зоне оперативного вмешательства были выражены, сроки гипсовой иммобилизации откладывались на 5-7 дней. При осложнениях в области швов гипсовая повязка накладывалась после заживления раны (до 17-20 дней).

У больных основной группы гипсовая повязка не применялась, и поэтому больные выписывались на амбулаторное лечение после снятия швов.

Лица, оперированные при ЧС, находились в стационаре не больше 3-5 дней. Швы снимались на 12-14 день после операции в условиях перевязочной |

многопрофильного полевого госпиталя ВЦМК «Защита».

Полная осевая нагрузка в гипсовой повязке в контрольной группе разрешалась к 2,5-3 месяцам после операции. Больные основной группы с первого дня после операции осуществляли движения в суставах в полном объёме. ^

Дозированная нагрузка на оперированную конечность начиналась к 30 дню после операции. Полная нагрузка разрешалась к 1,5 месяцам после операции. К этому времени объём движений в коленном и голеностопном суставах был восстановлен полностью г

Средний срок начала полной нагрузки на ногу при традиционном методе лечения (контрольная группа) был равен 103 дня после операции. После снятия гипсовой повязки и консолидации перелома больные этой группы предпочитали пользоваться дополнительной опорой - обычно тростью, реже костылями.

1

У больных основной группы к 3 месяцам атрофии мышц не наблюдалось, либо отмечалось уменьшение окружности голени в среднем на 1 см. На рентгенограммах определялась костная мозоль. Однако на её фоне ещё прослеживалась линия бывшего перелома.

К моменту снятия гипсовой повязки у больных контрольной группы (в среднем через 3,5 - 4,5 месяцев) рентгенологическая картина костного сращения была такой же, что и через 2,5-3 месяца у пациентов основной группы. В дальнейшей у обеих групп больных рентгенологическая плотность костной мозоли продолжала нарастать, исчезала и линия перелома. После снятия гипсовой повязки у всех больных контрольной группы констатировали атрофию мышц голени и контрактуры в голеностопном и коленном суставах.

Больные контрольной группы приступали к работе по профессии, в среднем, через 180 дней после остеосинтеза. Срок нетрудоспособности у больных основной группы был равен 120 дней, т.е. на 60 дней меньше.

Одной из основных причин осложнений при остеосинтезе закрытых переломов большеберцовой кости является вероятность развития инфекционного процесса, обусловленного как характером травмы, так и реактивностью организма. Оперативное лечение диафизарных переломов костей голени сопряжено с массивной травмой кости и мягких тканей, а также имеет место наличие металлоконструкций при погружном остеосинтезе, что увеличивает риск нагноения в послеоперационном периоде. Известно, что в остром периоде травмы '

и раннем послеоперационном периоде реактивность иммунной системы снижена, |

следовательно, необходима её стимуляция и пути повышения эффективности антибиотикотерапии, которая является одним из применяемых методов профилактики и лечения инфекционных осложнений.

Нами использовалась методика лимфотропного введения лекарственных препаратов, разработанная профессором И.В.Яремой с соавторами (1999 г.). Метод лекарственного насыщения лимфатической системы состоит из двух этапов.

Первый этап заключается в инфузии подогретого до 40°С 150,0 мл физиологического раствора с 1,0 клафорана. С помощью набора разового пользования для переливания крови иглой длиной 6-8 см раствор вводится в

подкожную клетчатку над фасцией бедра. Сосуд, содержащий переливаемую жидкость, укрепляется на стойке. После окончания подкожного введения жидкости на конечность надевается хлопчатобумажный мешок, а на него 8-секционную манжету от пневмокомпрессионной установки АПКУ-5. Пневмокомпрессия с давлением 40-90 мм рт. ст. Длительность цикла 10-40 сек. Продолжительность 30-40 минут.

В условиях ЧС при работе госпиталя введение антибиотика осуществлялось тем же способом, но вместо манжеты использовался центропентальный массаж в , течение 30 минут. Введение антибиотиков проводилось один раз в сутки в течение

5-6 дней. Для иммунной коррекции применялся 6 мг полиоксидоний в ректальных свечах. Во время операции клафоран вводился внутривенно в дозе 1,0. ^ Изучение тонуса и сократительной способности мышц (ССМ) показало, что

после перелома костей голени у всех больных контрольной и основной групп установлено его нарушение. Тонус покоя повышается до 110%, что объясняется защитным напряжением мышц голени из-за болевого синдрома. Снижение тонуса напряжения до 85% по сравнению со здоровой конечностью связано с повреждением мягких тканей и болью в области перелома. Нами определена степень нарушения тонуса мышц в зависимости от тяжести перелома, динамика их восстановления может корректироваться только в одинаковых группах больных по тяжести и характеру перелома. В контрольной и основной группе больных изменения тонуса мышц сломанной голени качественно и количественно совпадали.

После операции остеосинтеза в обеих группах установлено ещё большее нарушение, как тонуса покоя, так и тонуса напряжения. Это связано с дополнительной травмой. В первые часы после травмы ССМ мышц голени в основной и контрольной группах составляет 20% её нормы. В течении 7 дней после травмы ССМ в обеих группах увеличивается на 2,5%, а через 3 дня увеличивается до 23%.

Восстановление функциональной способности мышц голени у больных контрольной группы начинается после снятия гипсовой повязки через 3 месяца после накостного остеосинтеза. Через 8 месяцев после операции ССМ голени достигает 80% нормы.

У больных основной группы гипсовая повязка не накладывалась. Проводилась лечебная физкультура. Через месяц после операции ССМ увеличивается на 15%. Ещё через месяц она возрастает до 35%, а через 3 месяца ССМ достигает 45% её нормы.

При сравнении ССМ голени у больных контрольной и основной групп в разные сроки после операции установлено: уже через 1,5 месяца после остеосинтеза этот показатель у пациентов основной группы был на 15% больше, чем у больных контрольной группы. К семи месяцам ССМ голени у пациентов основной группы достигал нормы и далее не менялся. К этому времени показатель контрольной группы достигал 65%, что соответствует таковому основной группы к четвёртому месяцу после операции. ССМ голени у контрольной группы нормализовался полностью спустя 12 месяцев и более после травмы. Лечение по нашей методике позволяет начать реабилитацию в ранние сроки. Благодаря этому ССМ у больных основной группы нормализуется к пятому месяцу, достигая 100%, а в контрольной группе увеличивается значительно медленнее и достигает нормы спустя год и более после хирургического вмешательства.

Изучение статической нагрузки во фронтальной плоскости в постиммобилизационном периоде выявило её нарушение у всех больных. !

В основной группе через 3 месяца после операции КАСНфп (коэффициент асимметрии статической нагрузки во фронтальной плоскости) был равен 0,5. Через 5 месяцев КАСНфп достигал 0,7-0,8, а к семи месяцам не отличался от нормы (0,9-1). 'В контрольной группе через 3 месяца коэффициент ассиметрии статической нагрузки во фронтальной плоскости (КАСНфп) колебался в пределах 0,1-0,2 и увеличивался медленно. Через 8-9 месяцев КАСНфп достиг тех же цифр, что через 5 месяцев у пациентов основной группы.

При анализе результатов функциональной пробы - удержание симметричной нагрузки на ногах - доказано соответствие динамики этого показателя с динамикой КАСНфп.

В отдельных случаях у больных контрольной группы регистрировалась тенденция < снижению КАСНфп после провокации нагрузкой даже спустя 2 года после остеосинтеза. Это свидетельствует о значительных нейромышечных ,

изменениях, вызванных как самой травмой, так и длительной гипсовой иммобилизацией. У пациентов основной группы этот показатель практически не менялся, начиная с десятого месяца после операции.

Показанием к сцинтиграфическому исследованию в нашей работе явилось изучение послеоперационной перестройки костной ткани и её функциональной пригодности. Исследования показали, что на серии послеоперационных сцинтиграмм костей голени отмечались очаги повышения метаболической активности костной ткани в месте сформированного костного регенерата (костной мозоли), что подтверждало консолидацию перелома большеберцовой кости после остеосинтеча пластиной НКДО.

Комгьютерная томография на аппарате СТ - МАХ - 640 с шагом 10,0 мм после удаления металлоконструкций производилась через 9-12 месяцев после '

остеосинтеза и через 1-2 недели после удаления имплантата. Результаты исследования показали, что на всех КТ-граммах имелось хорошее костное сращение перелома костей голени с формированием межуточной мозоли или с мало выраженной периостальной и эндостальной мозолью. Костномозговые каналы большеберцовой и малоберцовой костей четко визуализировались на всем протяжении. Окружающие мягкие ткани не были изменены.

Таким образом, динамическое рентгенологическое обследование, компьютерная томография и сцинтиграфия позволили установить, что металлофиксатор - пластина в условиях накостного компрессионно-динамического остеосинтеза даёт возможность достаточно надёжно фиксировать костные фрагменты, при этом не нарушается ось синтезируемой кости, обеспечивазтся плотное сопоставление костных отломков, не возникает остеопороза и резорбции подлежащей костной ткани.

Процессы костной регенерации в условиях НКДО - накостного компрессионно-динамического остеосинтеза происходят в более ранние сроки, чем в условиях традиционного остеосинтеза с гипсовой иммобилизацией. Трудной и основной задачей предоперационного периода в условиях ЧС входило определение показаний для остеосинтеза пластинами. Продолжительность предоперационного периода определялась, главным образом, местными изменениями мягких тканей голени. Это особенно важно в лечении больных, у которых нет возможности проводить физиотерапию и других способов

эффективной защиты мягких тканей от трофических нарушений в зоне повреждения.

В условиях ЧС ведение больных в предоперационном периоде отличалось тем, что им практически не проводилось скелетное вытяжение. Применялась гипсовая иммобилизация поврежденной конечности. Следует отметить более поздние сроки поступления пострадавших в приемное отделение госпиталя. Это связано с тем, что травма происходила в отдаленных районах Чечни и Ингушетии при отсутствии транспорта и медицинской помощи. Среди поступивших больных 1 19 (76%) первая помощь медицинскими работниками не оказывалась.

Транспортная иммобилизация была не полной или отсутствовала у 17 больных (68%). У 14 человек (56%) обезболивание во время транспортировки не проводилось. Всё вышеизложенное привело к тому, что сроки оперативного вмешательства задерживались. Большая часть пострадавших 15 чел (60%) поступила в сроки от 10 до 24 часов. Спустя 24 часа поступило 10 чел (40 %).

После накостного остеосинтеза пластиной осложнения выявлены у 14 из 75 больных контрольной группы и у 5 из 71 больных основной группы, оперированных в обычных условиях, и у 7 из 25 больных, оперированных в госпитале «Защита» в условиях ЧС, что составляет 18,7%, 7,0% и 28% этих групп.

Чаще других наблюдались гематомы (8%), краевой некроз кожи (6,7%), поверхностные нагноения раны и частичное расхождение швов (по 4%). Несмотря на активную аспирацию раны в течение 24 часов, у больных этой группы в послеоперационном периоде были обнаружены гематомы в зоне остеосинтеза. В 4 случаях гематомы эвакуированы между швами с последующим наложением давящей повязки. Другого лечения этих гематом не потребовалось.

В 2 случаях пришлось снять два шва, что закончилось поверхностным нагноением, частичным расхождением краёв раны, и вторичным её заживлением. Выявленные осложнения привели к удлинению продолжительности стационарного лечения, задержке наложения глухой гипсовой повязки.

Это не оказало заметного влияния на исход лечения. У двух больных контрольной группы некроз краев операционной раны, сочетался с гематомой в области фиксирующей пластины и частичным расхождением швов. Это осложнилось глубоким нагноением послеоперационной раны, обнажению пластины. Консолидация перелома не наступила. Металлические конструкции были удалены.

Данный результат расценен, как неудовлетворительный. В дальнейшем в лечении этих больных применён внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова, который позволил через 9 месяцев добиться консолидации ложных суставов и излечения остеомиелита. Искривление и перелом пластин отмечен у двух больных контрольной группы. В этих наблюдениях гипсовая повязка снята через три месяца после операции. Больному была разрешена нагрузка, несмотря на недостаточную выраженность костной мозоли. У пациента, где обнаружено искривление пластины в области перелома, была повторно наложена циркулярная гипсовая повязка на два месяца. Консолидация перелома наступила через два месяца. Результат лечения признан удовлетворительным. У другого больного, который обратился через 8 месяцев после операции, при обследовании был выявлен перелом пластины и ложный сустав в большеберцовой кости. Результат

лечения признан неудовлетворительным. Частота и характер осложнений приведен в табл.2

Таблица 2

Осложнения после накостного остеосинтеза диафизарных переломов голени

Группы больных Контрольная Основная чс

№ Виды осложнений Кол-во больн. % Кол-во больн. % Кол-во больн. %

1 Гематома 6 8,0 4 5,6 3 12

2 Краевой некроз кожи 5 6,7 4 5,6 2 8

3 Частичное расхождение швов 4 5,3 5 7,0 3 12

4 Поверхностное нагноение 4 5,3 3 4,2 1 4

5 Остеомиелит 2 2,7 - - - -

6 Перелом и искривление фиксатора 2 2,7 - - - -

7 Замедленная консолидация перелома 2 2,7 1 1,4 1 4

8 Несращение перелома 2 2,7 - - - -

Итого: 75 100 71 100 25 100

I

Из данных табл. 2 видно, что в контрольной группе удельный вес различных осложнений соответствует данным литературы.

Из 11 больных контрольной группы с осложнениями сочетание нескольких осложнений выявлено у 4 . Среди них было два пациента с краевым некрозом I кожи, частичным расхождением швов и поверхностным нагноением, один - с

частичным расхождением швов, гематомой и поверхностным нагноением.

При анализе осложнений у больных контрольной группы была установлена зависимость между тяжестью переломов и сроками оперативного вмешательства. Чем тяжелее было первоначальное повреждение голени, и чем раньше в течение первой недели после травмы был оперирован больной, тем вероятность возможных осложнений была выше. Четверо больных, у которых выявлено сочетание трех и более осложнений, были оперированы в первую неделю после

травмы. Краевой некроз кожи и частичное расхождение швов наступили у больных, оперированных на пятые сутки после повреждения.

При оценке результатов послеоперационного лечения мы руководствовались следующими критериями: отсутствие угловой деформации и укорочения оперированного сегмента; рентгенологические данные; степень восстановления опороспособности оперированной конечности; грудовой и социальный исход.

Результаты лечения больных основной и контрольной групп представлены в табл.3 Таблица 3

Результаты лечения в исследуемых группах больных

Группы больных Количество больных Результаты лечения

хорошие удовлетворит. неудовл.

Контрольная 75 76,8% 17,3% 4,0%

Основная 71 90,1% 9,9% -

Основная ЧС 25 84,0% 16,0% *

В целом в контрольной группе осложнения после операции составили 14,7%, которые привели к неудовлетворительным исходам у трёх больных. Использование разработанной нами системы лечения позволило сократить количество осложнений в основной группе до 7% (5 чел.), а у больных, оперированных при ЧС до 12% (3 чел.). Неудовлетворительных исходов в этих группах не отмечено. При анализе осложнений в наблюдаемой группе больных была установлена связь между тяжестью переломов и сроками оперативного вмешательства.

Осложнения после накостного остеосинтеза выявлены у 14 (18,7%) больных контрольной группы, у 5 (7,0%) больных основной группы и у 7 (28%) больных, оперированных в госпитале «Защита» при ЧС. Отдалённые результаты прослежены в контрольной группе у 51 из 75 пациентов, у 65 из 71 пациентов основной группы и в группе при ЧС у 13 из 25. В контрольной группе хорошие результаты получены в 78,7% случаев, удовлетворительные в 16%, неудовлетворительные в 5,3%. В основной группе процент хороших результатов составил 90,1%, удовлетворительных 9,9%, неудовлетворительных не было. В группе лиц при ЧС хороших результатов было 80%, удовлетворительных 16% и 4% неудовлетворительных результатов.

Метод накостного компрессионно-динамического остеосинтеза даёт возможность значительно повысить качество оперативного лечения закрытых переломов большеберцовой кости в мирное время и в условиях ЧС.

Отдалённые результаты лечения в сроки от одного года до трёх лет прослежены: в контрольной группе у 51 человека; в основной группе у 65 человек; в основной группе при ЧС у 13 человек. Результаты лечения 129 больных оценивались по трёхбалльной системе. При этом учитывались функциональные результаты и анатомические характеристики оперированной конечности.

Отдалённые результаты лечения больных контрольной и основных групп представлены в табл. 4 Таблица 4

Отдалённые результаты оперативного лечения больных

Группы больных Результаты

Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворит.

Кол-во больн. % Кол-во больных % Кол-во больных %

Контрольная 59 79 12 16 4 5

Основная 64 90 7 10 - -

Основная ЧС 20 80 4 16 1 4,0

К хорошим результатам нами отнесены наблюдения, в которых сращение перелома наступало в оптимальные сроки без деформаций большеберцовой кости и отсутствие смещений и укорочения с полным восстановлением функции и возвращение к прежней трудовой деятельности. Болевой синдром, нарушение походки, утомляемость мышц в сравнении со здоровой ногой не имели различия.

К группе удовлетворительных результатов отнесены больные с консолидацией перелома, которые испытывали умеренные боли после продолжительной нагрузки или перемены погоды, более быструю утомляемость мышц, чем на здоровой ноге. Отмечалось ограничение амплитуды движений в суставах на 10-15°. Отмечались также отёчность голени, особенно после длительной ходьбы, атрофия мышц, незначительное нарушение оси конечности. Все эти больные вернулись к профессиональной деятельности, но часть из них была вынуждена поменять работу на более лёгкую.

К группе неудовлетворительных результатов отнесены больные, у которых сращения перелома не наступило, консолидация отмечена лишь после повторных оперативных вмешательств.

У этих пациентов имел место выраженный болевой синдром, нарушение опорности и быстрая утомляемость конечности, атрофия мышц, значительное ограничение движений, особенно в голеностопном суставе и трофические нарушения мягких тканей. Как видно из данных табл., в контрольной группе больных в 94,7% случаев получены положительные результаты лечения, в 5,3% -отрицательные. Это соответствует данным литературы по традиционному методу лечения накостным остеосинтезом с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой выше колена. У 59 больных (78,7%) и у 12 больных(16%) результаты признаны удовлетворительными. У лиц основной группы хорошие и удовлетворительные результаты достигнуты в 90,1 и 9,9% соответственно. Среди лиц основной группы, пострадавших при ЧС, хорошие результаты составили 80%, удовлетворительные- 16% и неудовлетворительные -4%.

выводы

1 .Диафизарные переломы большеберцовой кости являются одними из самых распространённых переломов костей скелета. Среди закрытых диафизарных переломов костей голени превалируют: «простые» косые, спиралевидные и клиновидные по типу «бабочки».

2.Сравнительные испытания накостных фиксаторов, математические расчёты, биомеханический анализ сил, действующих в зоне перелома, показали преимущество накостного компрессионно-динамического фиксатора-пластины.

, Благодаря «рессорному» эффекту, заложенному в конструкции пластины, она

приближается по биомеханическим свойствам к синтезируемой кости, способна воспринимать и поглощать динамические нагрузки, возникающие при опоре на оперированную конечность.

3.У совершенствованная диафизарная компрессионно-динамическая пластина, представляющая собой рессору - упругий элемент, выдерживающий изгибные и ударные нагрузки без остаточной деформации позволяет осуществить ведение больных без дополнительной внешней гипсовой иммобилизации и существенно повысить надёжность остеосинтеза при ранней активизации. Конструкция пластины позволяет также осуществить дистракцию отломков для устранения интерпозиции и создать дозированную компрессию - залог успешной консолидации перелома.

4.Показаниями к накостному компрессионно-динамическому остеосинтезу закрытых диафизарных переломов большеберцовой кости являются: перелом обеих костей голени на одном уровне при поперечной, косопоперечной, косой или винтообразной линии излома большеберцовой кости, когда протяжённость перелома не превышает трёх радиусов поперечника кости; косой или винтообразный перелом диафиза большеберцовой кости с осколком; многооскольчатые переломы большеберцовой кости на небольшом протяжении; косые и винтообразные переломы, когда для устранения интерпозиции необходимо значительное обнажение отломков.

5.Разработанная система хирургического лечения закрытых диафизарных переломов костей голени накостным компрессионно-динамическим остеосинтезом позволило ускорить реабилитацию пострадавших и сократить время нетрудоспособности на 31%. Применение накостного компрессионно-динамического остеосинтеза диафизарных переломов костей голени позволили увеличить хорошие результаты с 78,7% до 90,1%, удовлетворительные уменьшить-с 16,0% до 9,9%.

6.Применение в условиях чрезвычайной ситуации медицинскими формированиями ВЦМК «Защита» накостного компрессионно-динамического остеосинтеза переломов большеберцовой кости не привело к увеличению послеоперационных осложнений в сравнении с аналогичными показателями городских стационаров скорой помощи. При этом хорошие результаты достигнуты у 80%, удовлетворительные у 16% и неудовлетворительные у 4%.

7.В качестве мероприятий специализированной медицинской помощи, оказываемой при чрезвычайной ситуации пострадавшим с закрытыми переломами большеберцовой кости, наряду с закрытой репозицией с наложением гипсовых повязок, чрескостной фиксацией перелома спицами, следует применять, по показаниям, остеосинтез большеберцовой кости пластиной НКДО.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении больных с закрытыми диафизарными переломами костей голени с применением накостного компрессионно-динамического остеосинтеза, необходим точный и скрупулёзный анализ показаний, чёткое предоперационное планирование с учётом характера и локализации перелома. Накостный компрессионно-динамический остеосинтез большеберцовой кости должен выполняться в зависимости от состояния мягких тканей в первые часы после травмы или после спадания посттравматического отёка. Чем деликатнее и щадяще обращается оперирующий хирург с синтезируемой костью и окружающими мягкими тканями, тем, прогностически, лучше послеоперационный результат.

2. Для сокращения сроков стационарного лечения после выполнения накостного компрессионно-динамического остеосинтеза в раннем послеоперационном периоде целесообразно применение лимфотропной антибиотикотерапии, которая позволяет снизить количество послеоперационных осложнений.

3. Движения в смежных суставах после накостного компрессионно-динамического остеосинтеза следует начинать с первого дня после операции.

4. Дозированную осевую нагрузку нужно начинать к 30 дню после операции. Ограниченная осевая нагрузка должна постепенно увеличиваться и доходить до полной через 2,5-3 месяца. К 2,5 месяцам после оперативного лечения больным желательно оставлять костыли и ходить с палкой.

3.Сроки удаления пластины для накостного компрессионно-динамического остеосинтеза определяются индивидуально, диктуются конкретной клинико-рентгенологической картиной. Накостный фиксатор у больных следует удалять в течение 1 года после полной консолидации перелома.

4. В работе медицинских формирований Всероссийской службы медицины катастроф на базе местных ЛПУ показано, в отдельных случаях, выполнение остеосинтеза закрытых диафизарных переломов голени пластиной НКДО. Метод НКДО позволяет быстро и точно репонировать костные фрагменты с надёжной и стабильной фиксацией, отказаться от гипсовой иммобилизации и начать раннюю активизацию оперированных больных для дальнейшей эвакуации в специализированные стационары.

5. При выезде в зону чрезвычайной ситуации медицинские формирования Всероссийской службы медицины катастроф должны быть оснащены необходимым инструментарием и аппаратурой для оказания специализированной помощи больным с повреждениями опорно-двигательной системы, а также иметь в своём составе квалифицированных врачей ортопедов-травматологов, способных выполнить поставленные задачи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Щукин В.М. Накостный компрессионно-динамический остеосинтез при диафизарных переломах костей голени. // Проблемы и перспективы здравоохранения: Матер. XXXVI Межрегиональной юбилейной науч.-практ. врач, конф.- Ульяновск, 2001.- С. 415-418.

2. Зоря В.И., Кобзев Ю.В., Щукин В.М. Усовершенствование накостного компрессионно-динамического остеосинтеза переломов костей голени. // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: Матер, науч. конф.- Ч.1.- Нижний Новгород, 2001.- С. 42-43.

3. Зоря В.И., Щукин В.М., Кобзев Ю.В. Технология накостного компрессионно-динамического | остеосинтеза диафизарных переломов костей голени. // Новые технологии в лечении

повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Матер, юбилейной междунар. науч.-практ. конф. ортопедов-травматологов.- Екатеринбург, 2001.- С.112-113.

4. Зоря В.И., Щукин В.М. Применение накостного компрессионно-динамического фиксатора при оперативном лечении переломов длинных трубчатых костей. // Человек и его здоровье: Матер. VI Росс, национ. конгр. с междунар. участием.- С-Пб., 2001.- С. 25.

5. Мусалатов ХА., Щукин В.М., Зорохович ОЛ., Клименко Б.М., Тимохин А.С. Диафизарная накладка // Патент РФ на изобретение № 2204957 с приоритетом от 29.12.01 г.- М., Роспатент, 2003.

6. Зоря В.И., Ульянов А.В., Щукин В.М. Накостный компрессионно-динамический остеосинтез переломов костей конечностей // Паллиативная медицина и реабилитация.- 2002.- № 2-3.- С. 107.

7. Щукин В.М., Клименко Б.М., Зорохович ОЛ., Зоря В.И. Экспериментально-теоретическое обоснование накостного компрессионно-динамического остеосинтеза при диафизарных переломах костей голени // Материалы VII Съезда ортопедов-травматологов Российской Федерации.- Новосибирск, 2002.- Т.1.- С. 510-511.

8. Щукин В.М., Муратов А.В., Зорохович ОЛ. Накостный остеосинтез в лечении диафизарных переломов голени. История вопроса и пути развития // Вятский медицинский вестник.- 2003.-№1.-С.12-15.

9. Щукин В.М., Зоря В.И. Осложнения после накостного компрессионно-динамического остеосинтеза закрытых переломов костей голени // Травматология и ортопедия. Современность и будущее: Сб. науч. работ Междунар. конгр.- М., 2003.- С. 323-324.

10. Щукин В.М., Зоря В.И. Отдаленные результаты лечения диафизарных переломов костей голени после накостного компрессионно-динамического остеосинтеза // Травматология и ортопедия. Современность и будущее: Сб. науч. работ Междунар. конгр.- М., 2003.- С. 324-325.

11. Щукин В.М. Сравнительная оценка вариантов накостного металлоостеосинтеза при лечении диафизарных переломов костей голени // Медицинский Академический журнал.- 2003.- № 2, Т. 3.-С.145-146.

12. Щукин В.М., Зоря В.И. Применение магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии при оценке консолидации диафизарных переломов костей голени после накостного компрессионно-динамического остеосинтеза // Материалы Всероссийской юбил. науч.-практ. конф. , посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ.-М., 2003.-С. 371-372.

13. Щукин В.М., Зоря В.И. Восстановительное лечение и реабилитация больных после накостного компрессионно-динамического остеосинтеза костей голени // Паллиативная медицина и реабилитация.- 2003.- № 4.-С.43.

14. Щукин В.М., Васютык Б.М., Грицюк АА., Некрасов Д.И. Применение метода накостного компрессионно-динамического остеосинтеза при лечении диафизарных переломов костей голени в работе многопрофильного полевого госпиталя ВЦМК «Защита» // Матер, юбил. науч.-практ. конф., посвященной 35-летию лечебного факультета МГМСУ.- М., 2004.- С.78-80.

15. Зорохович О.Л., Клименко Б.М., Муратов А.В., Тимохин А.С, Щукин В.М. Модификация фиксатора-пластины для накостного компрессионно-динамического остеосинтеза диафизарных переломов длинных трубчатых костей.// Вятский медицинский вестник.- 2004.- № 2-4.- С.18-20.

ПАТЕНТ НА ИЗОБРЕТЕНИЕ

1. Мусалатов Х.А., Щукин В.М., Зорохович ОЛ., Клименко Б.М., Тимохин А.С. Диафизарная накладка // Патент РФ на изобретение № 2204957 с приоритетом от 29.12.2001.- М.: Роспатент, 2003.

ЩУКИН ВЛАДИМИР МИХАЙЛОВИЧ

НАКОСТНЫЙ КОМПРЕССИОННО-ДИНАМИЧЕСКИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ В МИРНОЕ ВРЕМЯ И ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 27.06.2005. Бумага «Kym Lux» Ризография. Тираж 100 экз. Заказ 785

Издано научно-методическим центром Главного военно-клинического госпиталя

имени академика Н.Н. Бурденко (лицензия серия ЛР, № 040846 от 23..97г.) 105229, Москва, Госпитальная пл., 3

Отпечатано в типографии ГВКГ им. Бурденко 105229, г. Москва, Госпитальная пл., д. 3

15 ims . .,

698

Конечности - органы, играющие важную роль в разносторонней деятельности человека, осуществляющие многообразную связь с окружающим миром, определяющие функциональную и созидательную адаптацию человека.

Переломы костей конечностей являются одним из наиболее распространённых видов повреждений и в структуре первичной инвалидности, полученной от травмы, занимают первое место. Только на диафизарные переломы большеберцовой кости приходится до 15% всех переломов костей скелета и до 32% всех переломов длинных трубчатых костей [63, 125].

Этому виду повреждений подвержены, преимущественно, люди активного, трудоспособного возраста, что обуславливает значительный социально-экономический ущерб, причиняемый обществу.

В травматологии накоплен значительный опыт по лечению больных с диафизарными переломами костей голени. Наряду со старыми, проверенными, консервативными способами (гипсовой повязкой, скелетным вытяжением) всё шире внедряются оперативные методики их лечения и постоянно ведутся работы по их совершенствованию. Всё это подтверждает актуальность темы данного исследования. Применяемые в настоящее время в травматологии и ортопедии имплантаты и металлоконструкции всё ещё далеки от совершенства.

Учитывая случаи деформации и разрушения имплантатов и другие осложнения, а также то обстоятельство, что в России лучшие фиксаторы закупаются у иностранных фирм-изготовителей за очень значительные суммы, возникает необходимость вести собственные разработки конструкций для накостного остеосинтеза, проводить биомеханическую экспертизу и осуществлять их внедрение в серийное производство.

В настоящее время одним из наиболее эффективных в медицинском, социальном и экономическом плане методом лечения подобных переломов признан погружной остеосинтез - как хирургический способ соединения костных фрагментов с целью их сращения, создающий условия для оптимального проявления естественного процесса костной регенерации.

Погружной остеосинтез диафизарных переломов большеберцовой кости является примером развития современного оперативного лечения переломов со всеми позитивными и негативными аспектами.

Обращает на себя внимание то, что в последнее время в травматологии и ортопедии становится все более характерным унифицированный подход к остеосинтезу: стандартизованы клинические ситуации, при которых используются одинаковые методики, фиксаторы, инструментарий. Этому способствует система подготовки травматологов и ортопедов, ведущую роль в которой занимает руководство, написанное членами Ассоциации по изучению погружной фиксации (АО/АБШ): «Руководство по внутренней фиксации», опубликованное в Берлине в 1996 году на английском, французском, немецком, японском, испанском и русском языках.

Однако нельзя считать проблему лечения переломов вообще и диафизарных переломов голени в частности, окончательно решённой. Травматологи, отдающие предпочтение оперативному методу лечения переломов, постоянно дискутируют о том, какие фиксаторы создают лучшие условия для их консолидации и причиняют менее всего неудобств больному интрамедуллярные стержни, пластины, винты и т.д.

Большинство отечественных и зарубежных авторов при лечении диафизарных переломов большеберцовой кости отдают предпочтение остеосинтезу накостными пластинами. Этот метод хотя и является сложным, но при наличии необходимых фиксаторов, инструментария, подготовленных специалистов, при соблюдении необходимых условий и требований - даёт хорошие результаты с наименьшим числом осложнений, экономически эффективен за счет сокращения сроков лечения и нетрудоспособности, удобен для больных [114, 125].

Бесспорно, прав A.A. Корж [99], который считает, что, вряд ли нужно устанавливать приоритетное отношение к какому-то одному виду металлоостеосинтеза и монополизировать его.

Необходимость в надёжных фиксаторах для накостного металлоостеосинтеза с учётом недостатков в имеющихся конструкциях, необходимость в сведении к минимуму риска послеоперационных осложнений, а также к более раннему, функциональному лечению после операции подтверждает важность научного поиска.

В отечественной травматологии и ортопедии в последнее время предприняты существенные шаги по унификации и совершенствованию накостного остеосинтеза, по пропаганде и внедрению в практику внутреннего остеосинтеза различными пластинами, в том числе пластинами для накостного компрессионно-динамического остеосинтеза (Зоря В.И., Ульянов A.B., 1996; Патент РФ №2121816).

Мы располагаем опытом 171 операции. С 1996 года мы стали применять для лечения диафизарных переломов костей методику компрессионно-динамического остеосинтеза. По этой методике с использованием накостных компрессионно-динамических фиксаторов-пластин и отечественного инструментария выполнено 96 операций при диафизарных переломах костей голени. В отечественной литературе вопрос о применении накостного остеосинтеза при диафизарных переломах костей голени - компрессионно-динамическими фиксаторами-пластинами недостаточно освещён. Накопленный опыт нуждается в анализе, обобщении и внедрении в повседневную травматологическую практику.

Всё вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Основной целью исследования является улучшение результатов оперативного лечения и реабилитации больных с диафизарными переломами костей голени с использованием накостного компрессионно-динамического остеосинтеза в мирное время и при чрезвычайных ситуациях.

Задачи исследования

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить структуру пострадавших с диафизарными переломами костей голени в мирное время и при чрезвычайных ситуациях.

2. Провести биомеханический анализ сил, действующих в зоне перелома при традиционном накостном и накостном компрессионно-динамическом остеосинтезе.

3. Усовершенствовать пластину для накостного компрессионно-динамического остеосинтеза и отработать его технологию при диафизарных переломах костей голени.

4. Разработать показания к накостному компрессионно-динамическому остеосинтезу диафизарных переломов большеберцовой кости.

5. Разработать методику послеоперационного ведения больных с учётом возможностей предлагаемого метода остеосинтеза.

6. Изучить отдалённые результаты и осложнения при применении накостного компрессионно-динамического остеосинтеза в мирное время и при чрезвычайных ситуациях.

Научная новизна

1. В лечении диафизарных переломов костей голени новым является применение накостного компрессионно-динамического остеосинтеза в зависимости от характера перелома и его локализации.

2. Усовершенствована пластина для накостного компрессионно-динамического остеосинтеза в соответствии с требованиями стабильной фиксации диафизарных переломов трубчатых костей конечностей. Научная новизна проведённых исследований защищена патентом РФ № 2204957 (заявка № 2001135532, приоритет от 29.12.01г.; Зорохович O.JL, Клименко Б.М., Мусалатов Х.А., Тимохин A.C., Щукин В.М.)

3. Определён комплекс лечебных мероприятий в послеоперационном и реабилитационном периодах. Обоснованы сроки нагрузки на оперированную конечность с учетом новых возможностей остеосинтеза.

4. Обоснованы преимущества компрессионно-динамического остеосинтеза перед традиционными методами остеосинтеза пластинами при лечении диафизарных переломов костей голени.

5. Доказана возможность и эффективность использования накостного компрессионно-динамического остеосинтеза в ЧС на базе госпиталя ВЦМК «Защита» и местного ЛПУ при лечении закрытых диафизарных переломов большеберцовой кости.

Практическая значимость

В работе доказана медицинская и социальная эффективность применения накостного компрессионно-динамического остеосинтеза металлическими пластинами при диафизарных переломах костей голени в обычных условиях и в условиях ЧС.

Обоснованы преимущества применения накостного компрессионно-динамического остеосинтеза при диафизарных переломах костей голени в сравнении с другими пластинами.

Разработана система лечения больных с диафизарными переломами костей голени после применения накостного компрессионно-динамического остеосинтеза, включающая: выбор показаний, предоперационное планирование, особенности хирургической техники в зависимости от характера и локализации перелома.

Обоснована тактика послеоперационного ведения больных, внесены предложения по усовершенствованию фиксатора для использования его при лечении переломов костей голени. Определены сроки разрешения нагрузок на оперированную конечность после данного вида остеосинтеза и время удаления фиксатора.

Разработана система лечения больных с диафизарными переломами костей голени, которая позволяет значительно ускорить темпы реабилитации пострадавших, сократить сроки их нетрудоспособности.

Внедрение в практику Накостный компрессионно-динамический остеосинтез при лечении диафизарных переломов костей голени внедрён в практику работы травматологических отделений: ГКБ имени С.П. Боткина, ГКБ № № 17, 29, 54, 59 г. Москвы; травматолого-ортопедического Центра клинической больницы скорой медицинской помощи г. Ульяновска и полевого многопрофильного госпиталя ВЦМК «Защита».

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на:

• -XXXVI научно-практической межрегиональной врачебной конференции, посвященной 200-летнему Юбилею Ульяновской областной клинической больницы; г. Ульяновск 25 мая 2001 года;

• -Международном Конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее»; г. Москва 9 апреля 2003 года;

• -IV Научно-практической конференции хирургов Северо-Западного региона России; г. Петрозаводск (Республика Карелия) 4 сентября 2003 года.

Публикации

По применению накостного компрессионно-динамического остеосинтеза при лечении диафизарных переломов костей голени опубликовано 14 научных работ и получен Патент РФ на изобретение № 2204957 (Диафизарная накладка).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Накостный компрессионно-динамический остеосинтез большеберцовой кости должен выполняться в зависимости от состояния мягких тканей в первые часы после травмы или после спадания посттравматического отёка.

2. Накостный компрессионно-динамический остеосинтез обеспечивает достаточную стабильность костных фрагментов при диафизарных переломах костей голени и создает условия для их консолидации, что позволяет отказаться от внешней иммобилизации и приступить к раннему восстановительному лечению.

3. Сроки консолидации переломов большеберцовой кости после применения накостного компрессионно-динамического остеосинтеза в среднем не превышают 3,5 - 4 месяцев, в зависимости от характера и локализации перелома. К этому времени наблюдается практически полное восстановление функции оперированной конечности.

4. Поскольку в структуре санитарных потерь при ЧС, как правило, доминируют повреждения опорно-двигательного аппарата, то в практику работы многопрофильного полевого госпиталя ВЦМК «Защита», принимающего участие в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, необходимо ввести такой элемент специализированной медицинской помощи, как метод накостного компрессионно-динамического остеосинтеза при лечении закрытых переломов большеберцовой кости.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 55 рисунками, 18 таблицами, двумя диаграммами и пятью графиками.

Список литературы включает 236 источников, в том числе 199 отечественных и 37 зарубежных авторов.

Материал и методы исследования

Работа выполнена в клинике травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии МГМСУ на базе травматологических отделений ГКБ №№ 17,29,54,59, ГКБ имени С.П.Боткина г. Москвы, многопрофильного полевого госпиталя Всероссийского центра медицины катастроф «Защита», Ульяновской клинической больницы скорой медицинской помощи, где за период с 1996 по 2004 гг. находился на лечении 171 больной с переломами диафизов костей голени. Всем больным выполнен накостный остеосинтез пластинами, из них 96 больным произведён накостный компрессионно-динамический остеосинтез по нашей методике. Для объективизации настоящего исследования использовались клинические методы обследования, включающие измерение длины и окружности голени, объёма движений в смежных суставах. Методом миотонусометрии изучался тонус покоя, напряжения и сократительная способность мышц голени в динамике, в сравнении со здоровой стороной. В послеоперационном периоде оценивалось распределение нагрузок во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Проводилось использование статической ассиметрии с помощью функциональных проб до и после физической нагрузки. Из лучевых методов обследования применялись: рентгенография в стандартных укладках и проекциях, компьютерная томография и сцинтиграфия. В условиях ЧС для диагностики характера перелома использовалась рентгеноскопия с помощью аппарата XI-SCAN - 1000.

ВЫВОДЫ

1 .Диафизарные переломы большеберцовой кости являются одними из самых распространённых переломов костей скелета. Среди закрытых диафизарных переломов костей голени превалируют: «простые» косые, спиралевидные и клиновидные по типу «бабочки».

2.Сравнительные испытания накостных фиксаторов, математические расчёты, биомеханический анализ сил, действующих в зоне перелома, показали преимущество накостного компрессионно-динамического фиксатора-пластины. Благодаря «рессорному» эффекту, заложенному в конструкции пластины, она приближается по биомеханическим свойствам к синтезируемой кости, способна воспринимать и поглощать динамические нагрузки, возникающие при опоре на оперированную конечность.

3.Усовершенствованная диафизарная компрессионно-динамическая пластина, представляющая собой рессору - упругий элемент, выдерживающий изгибные и ударные нагрузки без остаточной деформации позволяет осуществить ведение больных без дополнительной внешней гипсовой иммобилизации и существенно повысить надёжность остеосинтеза при ранней активизации. Конструкция пластины позволяет также осуществить дистракцию отломков для устранения интернозиции и создать дозированную компрессию-залогуспешной консолидации перелома.

4.Показаниями к накостному компрессионно-динамическому остеосинтезу закрытых диафизарных переломов большеберцовой кости являются: перелом обеих костей голени на одном уровне при поперечной, косопоперечной, косой или винтообразной линии излома большеберцовой кости, когда протяжённость перелома не превышает трёх радиусов поперечника кости; косой или винтообразный перелом диафиза большеберцовой кости с осколком; многооскольчатые переломы большеберцовой кости на небольшом протяжении; косые и винтообразные переломы, когда для устранения интерпозиции необходимо значительное обнажение отломков.

5.Разработанная система хирургического лечения закрытых диафизарных переломов костей голени накостным компрессионно-динамическим остеосинтезом позволило ускорить реабилитацию пострадавших и сократить время нетрудоспособности на 31%. Применение пакостного компрессионно-динамического остеосинтеза диафизарных переломов костей голени позволили увеличить хорошие результаты с 78,7% до 90,1%, удовлетворительные уменьшить - с 16,0% до 9,9%.

6.Применение в условиях чрезвычайной ситуации медицинскими формированиями ВЦМК «Защита» накостного компрессионно-динамического остеосинтеза переломов большеберцовой кости не привело к увеличению послеоперационных осложнений в сравнении с аналогичными показателями городских стационаров скорой помощи. При этом хорошие результаты достигнуты у 80%, удовлетворительные у 16% и неудовлетворительные у 4%.

7.В качестве мероприятий специализированной медицинской помощи, оказываемой при чрезвычайной ситуации пострадавшим с закрытыми переломами большеберцовой кости, наряду с закрытой репозицией с наложением гипсовых повязок, чрескостной фиксацией перелома спицами, следует применять, по показаниям, остеосинтез большеберцовой кости пластиной НКДО.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении больных с закрытыми диафизарными переломами костей голени с применением накостного компрессионно-динамического остеосинтеза, необходим точный и скрупулёзный анализ показаний, чёткое предоперационное планирование с учётом характера и локализации перелома. Накостный компрессионно-динамический остеосинтез большеберцовой кости должен выполняться в зависимости от состояния мягких тканей в первые часы после травмы или после спадания постгравматического отёка. Чем деликатнее и щадяще обращается оперирующий хирург с синтезируемой костью и окружающими мягкими тканями, тем, прогностически, лучше послеоперационный результат.

2. Для сокращения сроков стационарного лечения после выполнения накостного компрессионно-динамического остеосинтеза в раннем послеоперационном периоде целесообразно применение лимфотропной антибиотикотерапии, которая позволяет снизить количество послеоперационных осложнений.

3. Движения в смежных суставах после накостного компрессионно-динамического остеосинтеза следует начинать с первого дня после операции. Дозированную осевую нагрузку нужно начинать к 30 дню после операции. Ограниченная осевая нагрузка должна постепенно увеличиваться и доходить до полной через 2,5-3 месяца. К 2,5 месяцам после оперативного лечения больным желательно оставлять костыли и ходить с палкой.

Сроки удаления пластины для накостного компрессионно-динамического остеосинтеза определяются индивидуально, диктуются конкретной клинико-рентгенологической картиной. Накостный фиксатор у больных следует удалять в течение 1 года после полной консолидации перелома.

4. В работе медицинских формирований Всероссийской службы медицины катастроф на базе местных ЛПУ показано, в отдельных случаях, выполнение остеосинтеза закрытых диафизарных переломов голени пластиной НКДО. Метод НКДО позволяет быстро и точно репонировать костные фрагменты с надёжной и стабильной фиксацией, отказаться от гипсовой иммобилизации и начать раннюю активизацию оперированных больных для дальнейшей эвакуации в специализированные стационары.

5. При выезде в зону чрезвычайной ситуации медицинские формирования Всероссийской службы медицины катастроф должны быть оснащены необходимым инструментарием и аппаратурой для оказания специализированной помощи больным с повреждениями опорно-двигательной системы, а также иметь в своём составе квалифицированных врачей ортопедов-травматологов, способных выполнить поставленные задачи.