Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Дигитальная ангиография и эндоваскулярная окклюзия в диагностике и лечении внепеченочной портальной гипертензии у детей

:' Г 15 О Д пРавах рукопит

] у Ч-хЗ £»¿0

ГОНЧАРОВ Михаил Юрьевич

ДИГИТАЛЬНАЯ АНГИОГРАФИЯ И ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ОККЛЮЗИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

14.00.29 - Гематология и трансфузиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в НИИ Детской Гематологии Минздравмедпрома Российской Федерации

Научные руководители:

- доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Поляев

- кандидат медицинских наук А.Ю.Никаноров

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук Е.В.Самочагова

- доктор медицинских наук Г.Н.Захаров

Ведущее учреждение: НИИ Педиатрии РАМН

Защита состоится "_"_ 1996 года в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д.084.64.01 НИИ Детской Гематологии Минздравмедпрома Российской Федерации по адресу: 117513 Москва, Ленинский проспект 117.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ Детской Гематологии

Автореферат разослан "_"_ 1996 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

А.Е.Бухны

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Выбор тактики лечения детей с внепеченочной портальной гипертензией (ВПГ) во многом зависит от имеющейся информации о состоянии регионарного кровообращения в системе воротной вены. Несмотря на широкое развитие таких неинвазивных методов как ультразвуковая диагностика, компьютерная томография и ЯМР томография, наиболее информативным и достоверным методом диагностики нарушений портального кровотока является ангиография (Поляев Ю.А. с соавт., 1989; Рыжков В.К., 1990; Nordlinger В.М. et al, 1980; Bernardino М. et al, 1986; Okuda К. et al, 1992; Taylor C.R., 1992; Squillaci E. et al, 1993).

Внедрение в практику компьютерных методов обработки изображения изменило подход к ангиографическим исследованиям. Использование дигиталъной субтракционной ангиографии (ДСА) позволяет получать высококачественную диагностическую информацию при снижении объема, концентрации и скорости введения рентгеноконтрастного вещества, уменьшении лучевой нагрузки (Водолазов Ю.А. с соавт., 1987; Alvarez F et al, 1983; Foley D.W. et al 1983; Dawson P. et al, 1989; Gattoni F. et al, 1990; Farid N. et al, 1991; Besnard M. et al, 1994).

Эти преимущества ДСА обуславливают значительное расширение диагностических возможностей исследования у детей с нарушениями портального кровотока. В то же время, до настоящего времени не разработаны методики ДСА, показания к различным видам исследований, а так же технические особенности проведения субтракционной ангиографии в диагностике ВПГ у детей разного возраста. Отсутствует описание и анализ характерны:: ангиографическнх признаков ВПГ на разных стадиях заболевания, а

также при контроле оперативного лечения. Остается спорным вопрос о роли спонтанных сплено-ренальных шунтов в компенсации повышенного портального давления и предупреждении кровотечений (Филиппкин М.А. с соавт., 1990; Wexler M.J. et al., 1975; Alvarez F et al, 1983; Dilawari J.B. et al, 1987; Balcanci F. et al, 1991).

Кроме того, не изучены возможности рентгеноэндоваскулярных методов в лечении ВПГ у детей, не определены показания и методики их выполнения. Транскатетерная окклюзия селезенки достаточно широко используется во взрослой практике при циррозе печени для борьбы с гиперспленизмом (Гранов A.M. с соавт., 1986; Рыжков В.К., 1990; Mozes M.F. et al, 1984), а также у детей и взрослых для подавления патологической Функции селезенки при гематологических заболеваниях (Климанский В.А. с соавт., 1980; Никаноров А.Ю., 1990) . Однако почти не изучен вопрос о возможности уменьшения варикозного расширения вен пищевода и профилактики кровотечений у детей с ВПГ с помощью этого метода (Kumpe D.A. et al, 1985; Brandt С.Т. et al, 1989). Внедрение эндоваскулярных методов в клиническую практику может значительно повысить эффективность комплексного лечения детей с портальной гипертензией.

Все вышеизложенное и определило ЦЕЛЬ настоящей работы: изучение регионарного кровообращения в системе воротной вены при внепеченочной портальной гипертензии у детей по данным дигитальной субтракционной ангиографии и определение возможностей методов рентгеноэндоваскулярной окклюзии в лечении данного заболевания.

Для достижения поставленной цели решались следующие ЗАДАЧИ:

1. Провести стандартизацию ангиографических исследований с помощью ДСА для получения оптимальной информации о состоянии регионарного кровообращения у детей с внепеченочной портальной гипертензией.

2. Изучить особенности рентгенанатомии и регионарного кровотока при ВПГ у детей разного возраста по данным ДСА, включая характерные изменения после различных видов оперативного лечения.

3. Определить значение данных ангиографического обследования в выборе тактики лечения детей с ВПГ.

4. На основании полученных данных сформулировать показания и разработать методики эндоваскулярной окклюзии селезенки у детей с ВПГ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на большом клиническом материале изучены диагностические возможности дигитальной субтракционной ангиографии при внепеченочной портальной гипертензии у детей, проведена стандартизация ангиографических исследований, определены методики проведения и показания к различным способам контрастирования сосудов воротной системы.

Проведен анализ изменений регионарного кровообращения у детей с ВПГ и установлены его особенности у детей разных возрастных групп. Впервые на основании ангиографических данных показано наличие артериовенозных шунтов в кардиальном отделе желудка и верхнем полюсе селезенки с прямым сбросом артериальной крови из бассейна чревного ствола в вены желудка и пищевода. Исследованы особенности и частота развития спонтаннных спленоренальных шунтов, а также их влияние на степень варикозного расширение вен пищевода и частоту кровотечений. Изучены особенности изменений регионарного кровотока у детей послед различных видов паллиативного и радикального оперативного лечения.

Исследованы возможности рентгено-хирургических методов в лечении детей с ВПГ. Разработана методика и тактика частичной рентгено-эндоваскулярной окклюзии селезенки и артерио-венозных шунтов, изучены ближайшие и отдаленные результаты РЭО.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Полученные данные могут быть использованы для оптимизации, сокращения сроков и повышения качества диагностического процесса при обследовании детей с ВПГ. Установленные диагностические возможности различных методов контрастирования сосудов воротной системы позволяют определить тактику ангиографического обследования и максимально повысить его информативность.

Данные об особенностях регионарного кровообращения в системе воротной вены при ВПГ у детей разного возраста, полученные с помощью дигитальной субтракционной ангиографии, имеют большое практическое значение при решении вопроса о выборе тактики лечения детей с этим заболеванием и для оценки эффективности проводимого оперативного и рентгено-хирургического лечения.

Изучение регионарного кровообращения дало основание для внедрения рентгено-хирургического метода в лечении ВПГ у детей -частичной окклюзии селезенки и артерио-венозных шунтов. Не являясь радикальным, этот метод, тем не менее, может использоваться для временного снижения давления в системе воротной вены, а также для снижения риска профузных артериальных кровотечений у детей с артерио-венозными шунтами и прямым сбросом крови из бассейна чревного ствола в вены желудка и пищевода.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Основные положения диссертации доложены на: 1) 2-ой Конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" (Москва, апрель 1994); 2) Международном Симпозиуме, посвященном 100-летию открытия рентегновских лучей (Бирмингем, июнь 1995); 3) 1-ом Международном Симпозиуме "Диагностическая и интервенциональная радиология в педиатрии" (Москва, октябрь 1995); 4) Научно-практической конференции, посвященной 10-летию РДКБ (Москва, ноябрь 1995).

Полученные теоретические и практические данные внедрены в практику лечебной и научной деятельности Отделения Ангиографии Республиканской Детской Клинической Больницы МЗМП РФ, Отдела Диагностической Радиологии НИИ Детской Гематологии МЗМП РФ, отделения ангиографии ДГКБ N13 им.Н.Ф.Филатова.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав, посвященных собственным наблюдениям и результатам, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 32 работы отечественных авторов и 97 работ заружных авторов. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 5 диаграммами и 38 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа основана на анализе результатов ангиографическмх исследований, проводившихся в период с 1992 по 1994 год в отделении ангиографии Республиканской Детской Клинической Больницы МЗ и МП РФ у 118 детей с внепеченочной портальной гипертензией в возрасте от 8 месяцев до 15 лет. Диагноз внепеченочной портальной гипертензии устанавливался на основании данных анамнеза, клинического осмотра, допплерографического ультразвукового исследования сосудов воротной системы и эзофагогастроскопии. Ультразвуковое и эндоскопическое исследования проводились у всех больных с подозрением на портальную гипертензию.

Все ангиографмческие исследования выполнялись на установке DIAGN03T Arc U-14 (Philips Medical Systems) с компьютерной системой L'VI-5 для проведения дигитальной субтракционной

ангиографии. Пункция и катетеризация бедренной артерии по методике Сельдингера проводилась с использованием одноразовых игл, проводников и катетеров малого диаметра (William Cook Europe). Для катетеризации верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и его ветвей применялись стандартные висцеральные катетеры с конфигурацией типа "Кобра", размерами 4, 4.5, 5 и 6 по французской шкале в зависимости от возраста.

Для снижения риска возникновения осложнений, связанных с реакцией на контрастное вещество, при большинстве обследований применялись низкоосмолярные рентгеноконтрастные препараты Иопамидол (Вгассо, Италия) или Омнипак (Nycomed, Норвегия) с содержанием йода 240 мг/мл. Кроме повышения безопасности исследования, использование низкоосмолярных контрастных веществ для трансартериальной портографии обусловлено тем, что за счет низкого градиента осмотического давления их концентрация при прохождении через капиллярную сеть практически не снижается. Тем самым повышается качество визуализации венозного русла (.Burgener F.A., Gutierrez О.М., 1965). Высокоосмолярные рентгеноконтрастные препараты использовались в концентрации 300 мг йода/мл - Урографин 60% (Schering, Германия). Максимальные дозировки контрастных веществ: Иопамидол 240 или Омнипак 240 - 4 мл/кг массы тела, Урографин 60% - 2 мл/кг.

Основными методами дигитальной ангиографической диагностики нарушений регинарного кровообращения у детей с ВПГ служили методы трансартериальной портографии: трансартериальная мезентерикопорто-графия (т/'а МГЦ") и трансартериальная спленопортография (т/а СПГ). Пункционная спленопортография проводилась на ранних этапах исследования для контроля достоверности методов трансартериальной портографии, а в дальнейшем - только у некоторых детей с

выраженной спленомегалией, когда трансартериальное введение обычных доз контрастного вещества не позволяло получить информативное контрастирование в венозной фазе.

Всего за указанный период у 118 детей было выполнено 160 комплексных ангиографических обследований с использованием методов и методик ДСА (Таблица 1). Повторные обследования проводились у 26 детей: для контроля оперативного лечения (8 больных) и при поэтапной частичной окклюзии селезенки (18 больных).

Таблица 1.

Количество проведенных ангиографических исследований у детей младшего возраста (до 6 лет) и более старшего возраста (6 лет и старше).

возраст методы ДСА от 8 мес. до 6 лет от 6 до 15 лет ВСЕГО

т/а МПГ 51 108 159

т/а СПГ 56 106 162

пункционная СПГ 10 25 35

117 239 356

Частичная рентгеноэндоваскулярная окклюзия селезенки была выполнена у 18 больных в возрасте от 2 до 12 лет (в среднем 6,5 лет). Окклюзия проводилась в один этап у 13 больных, в два этапа с интервалом в 3-4 недели - у 6 больных и с интервалом в 8 месяцев -

у 1 больного. В 13 случаях частичная РЭО селезенки сопровождалась окклюзией артерио-венозных шунтов в кардиальном отделе желудка и верхнем полюсе селезенки (Таблица 2). Всего у 18 больных выполнено 25 окклюзий селезенки: 20 в сочетании с РЗО зоны артерио-венозного шунтирования и 5 без нее.

Таблица 2.

Количество больных, которым проводилась частичная окклюзия селезенки в 1 и 2 этапа в сочетании с эмболизацией артерио-венозных шунтов и без нее.-

объект РЭО кол-во этапов селезенка + зона АВШ селезенка ВСЕГО

1 этап 6 5 11

2 этапа 7 - 7

13 5 18

В качестве эмболизируклцего материала использовались сферы из гидрогеля (полигидрооксиэтилметакрилат) диаметром 0.4-0,6 мм. Этот материал не вызывает воспалительных, дистрофических идеструктивных изменений в стенке сосуда, устойчив к разрушению и фрагментации (Никаноров А.Ю., 1990).

Через 3-4 недели после РЭО выполнялось контрольное ангиографическое обследование с целью определения изменении регионарного кровообращения в системе воротной вены, включавшее трансартериальную мезентерикопортографию и целиакографию. У б

больных одновременно с контрольным исследованием выполнялся второй этап РЭО. Эффективность окклюзии в ближайшие сроки (1-1,5 месяца) оценивалась по данным эндоскопического исследования пищевода.

В отдаленные сроки от 1 года до 2 лет после РЭО обследовано 11 детей. В 9 наблюдениях проводилось эндоскопическое и ангиографическое обследование, а у 2 больных - только эзофагоскопия.

РЕЗУЛЬТАТЫ АН ГНОГРАФИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ Ы1Г. На основании проведения 160 комплексных ангиографических обследований был определен оптимальный набор методов ДСА для получения максимальной информации о нарушениях регионарного кровотока при ВПГ у детей и разработаны стандартизованные методики их выполнения. Наиболее информативную картину состояния системы воротной вены и ее внутрипеченочных разветвлений, а также путей коллатерального оттока в вены желудка и пищевода, давала трансартериальная мезентерикопортография. Более чем у половины первично обследуемых больных при т/а МПГ также визуализируется селезночная вена за счет ее ретроградного контрастирования.

Для выявления нарушений в бассейне чревного ствола и изучения путей оттока крови от селезенки проводилась трансартериальная спленопортография. Сравнительный анализ пункционной и трансартериальной СПГ, проведенный у 32 больных, которым выполнялись оба эти исследования, показал, что при относительно худшем качестве изображения венозной фазы, информативность т/а СПГ в большинстве случаев не ниже, а в части наблюдении даже выше, чем информативность пункционной СПГ.

Использование методов трансартериальноп портографши с дигитальной субтрак.цией в обследовании 118 детей с ВПГ во всех случаях позволило получить качественную диагностическую информацию

о состоянии регионарного кровотока и рентгенанатомии сосудов воротной системы. Необходимость в проведении пункционной спленопортография возникла при недостаточном контрастировании бассейна селезеночной вены у 4 детей с выраженной спленомегалией.

Основными ангиографическими признаками ВПГ были: обструкция воротной вены, коллатеральные венозные сосуды, идущие к печени в обход воротной вены (порто-портальные анастомозы), и коллатерали, идущие к полым венам в обход печени (порто-системные анастомозы).

Для изучения нарушений регионарного кровообращения при ВПГ был проведен раздельный анализ результатов осбледования 82 больных, которым ранее не выполнялось каких-либо оперативных вмешательств по поводу портальной гипертензии, и 36 больных в ближайшие и отдаленные сроки после различных видов оперативного лечения.

Блок воротной вены (ВВ) в воротах печени с захватом обеих внутрипеченочных ветвей выявлялся у всех 82 первично обследовавшихся больных. При сравнении частоты выявления различных степеней протяженности обструкции воротной системы у детей разного возраста было выявлено, что у детей старшего возраста обструкция 2-ой (вовлечение места слияния верхней брыжеечной вены (ВБВ) и селезеночной вены (СВ) и особенно 3-ей (обструкция основного ствола ВББ и/или СВ) степеней наблюдается чаще, что свидетельствует о прогрессировании флеботромботическпх процессов в системе воротной вены по мере развития заболевания.

Выявление обструкции основного ствола ВБВ (6 больных) и СВ (6 больных) позволило до операции установить возможность проведения того или иного варианта порто-системного шунтирования. При распространении обструкции на оба магистральных сосуда изучение данных ангиографии дало возможность определить в бассейне ВБВ

наличие аркадной вены достаточного диаметра для наложения атипичного аркадно-кавального анастомоза.

При изучении соотношения коллатерального оттока в вены желудка и пищевода было выявлено, что наиболее часто (45%) наблюдается правый тип, при котором преимущественным источником в формировании варикозных вен является левая желудочная вена (ЛЖВ). Реже выявляется равный тип (29%), когда ЛЖВ и короткие Еены желудка имеют равный вклад в формирование варикоза, и левый тип (26%), когда основным источником формирования варикоза являются короткие вены желудка.

При обструкции места слияния ВБВ и СВ оценка степени развития перетоков между брыжеечным и селезеночным бассейнами и изучение соотношения роли левой желудочной вены и коротких вен желудка в формировании желудочно-пищеводного варикоза позволяет предполагать возможную степень эффективности создания порто-системных анастомозов с венозными сосудами различных бассейнов воротной системы.

Высокая чувствительность ДСА позволила выявить наличие спонтанных спленоренальных шунтов (СРШ) более, чем у половины первично обследованию; больных - в 47 (57%) из 82 наблюдений. Сравнение частоты выявления спонтанных СРШ у детей разных возрастных групп показало, что в более старшем возрасте, после б лет, эти шунты наблюдаются значительно чаще, чем в младшем возрасте (Диаграмма 1). Изучение влияния спонтанных СРШ на течение портальной гипертензии показало, что кровотечения в анамнезе детей со спонтанными СРШ отмечались несколько реже (у 49% больных), чем у детей без СРШ (57?«), однако это различие было невелико.

Тем не менее, сопоставление данных ангиографии с данными анамнеза и эндоскопического исследования дало основание выделить

небольшую группу больных - 5(6%) из 82 наблюдений - у которых широкие спонтанные СРШ обеспечивали удовлетворительную декомпрессию воротной системы. На это указывало отсутствие кровотечений в анамнезе и умеренный варикоз подслизистых вен пищевода. Все больные этой группы были старше 9 лет. Высокая активность спонтанных СРШ ангиографически характеризовалась полным дренированием крови от селезенки в левую почечную вену и ретроградным током крови из верхней брыжеечной вены в селезеночную. Мы считаем, что в таких случая?; может быть оправдана выжидательная тактика.

У остальных 42 детей со спонтанными СРШ эти анастомозы служили лишь одним из путей оттока крови от селезенки, наравне с короткими венами желудка и/или селезеночной веной. Указания на кровотечения в анамнезе и варикозное расширения вен пищевода 3-ей степени у этих детей отмечались с той же частотой, что и у 35 больных без СРШ. Учитывая эти данные мы считаем, что параллельное контрастирование селезеночно-почечных и селезеночно-желудочных коллатералей свидетельствует не о компенсации гипертензии за счет коротких порто-системных шунтов, а о значительном повышении давления, приводящем к открытию всех возможных коллатералей, включая спленоренальные. С целью снижения портального давления за счет уменьшения кровотока через селезенку у 5 больных с широки!!!', спонтанными СРШ была выполнена частичная эндоваскулярная окклюзия селезенки.

С помощью трансартериальной спленопортографии почти у половины первично обследовавшихся больных, 38 (46%) из 62, особенно часто - среди детей младшей возрастной группы, в кардиальном отделе желудка и верхнего полюса селезенки была выявлена зона артериовенозного шунтирования из бассейна чревного

Диаграмма 1. Соотношение больных со спонтанными СРШ (ШЕЦЩ ) и без спонтанных СРШ ( ;) в разных возрастных группах.

>3\о о

Диаграмма 2. Соотношение больных с артерио-венозными шунтами в кардиальном отделе желудка и верхнем полюсе селезенки ( ЦДННВ ) и без АВШ (■ ) в разных возрастных группах.

ствола в варикозные вены желудка и пищевода. У 22 больных артерио-венозные шунты (АВШ) были основным или даже единственным контрастировавшимся источником формирования варикозных вен. Большинство больных с выявленными АВШ были младше 6 лет, причем из 9 обследованных детей до 3 лет - 8 имели выраженный артерио-венозный сброс, включая обоих детей в возрасте до 1 года.

Различия в частоте выявления спонтанных СРШ и зоны артерио-венозного шунтирования у детей разных возрастных групп обусловлены стадийностью течения портальной гипертензии. Наличие АВШ свидетельствует о развитии вслед за фазой гиподинамических изменений стадии гиперциркуляции, когда на фоне уменьшения перфузии печени портальной кровью происходит усиление артериального притока к внутренним органам, что сопровождается открытием артериовенозных фистул. Усиление артериального притока вызывает увеличение венозного оттока и дополнительному повышению портального давления. Если в этот период заболевание не проявляется пищеводными кровотечениями, развивающиеся под действием повышенного портального давления порто-навальные коллатерали могут частично компенсировать гипертензию, что характеризует переход заболевания в следующую стадию. Возраст, в котором портальная гипертензия переходит из одной стадии в другую и степень выраженности характерных для этих стадий изменений, по-видимому, зависит от степени препятствия оттоку по воротной вене и индивидуальных особенностей развития коллатеральных путей оттока.

Прямой артериовенозный сброс из бассейна чревного ствола в вены желудка и пищевода, наблюдаемый преимущественно у детей младшей возрастной группы, обуславливает высокий риск кровотечений и повышенную угрозу жизни ребенка уже при первом кровотечении. В то же время, малый диаметр сосудов, обычно используемых для

операций порто-системного шунтирования, вызывает большие технические трудности при проведении шунтирующих операций и более высокий уровень тромбирования анастомозов у детей младшего возраста. Учитывая вышеизложенное, у 13 больных была проведена эмболизация сосудов, питающих участок АВШ, с последующей частичной РЭО селезенки.

При обследовании больных, ранее перенесших различные виды оперативного лечения по поводу ВПГ, особенно часто отмечалось распространение обструкции на магистральные сосуды системы воротной вены. В этих случаях ангиографическое исследование позволяло получить ценную диагностическую информацию о послеоперационных изменениях в воротной системе для выбора оптимального плана лечения этой сложной категории больных. После операций порто-системного шунтирования ангиография проводилась в тех случаях, когда отсутствовало сокращение варикозных вен пищевода, сохранялась спленомегалия и гиперспленизм или, наконец, возникали рецидивы желудочно-пищеводных кровотечений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОИ ОККЛЮЗИИ. Частичная рентгено-эндоваскулярная окклюзия (РЭО) селезенки и эмболизация артерио-венозных шунтов с целью изменения регионарного кровотока и уменьшения коллатерального оттока по варикозным венам желудка и пищевода выполнена у 18 больных в возрасте от 2 до 12 лет. Среди этих больных эпизоды желудочно-пищеводных кровотечений отмечались у шести. Окклюзия выполнялась у 11 больных в 1 этап и у 7 больных в 2 этапа с интервзлом 3-4 недели (6 больных) и 8 месяцев (1 больной). В 12 случаях частичная Р'.Ю селезенки сопровождалась эмболизацией АВШ в кардиальном отделе .желудка и верхнем полюсе селезенки.

Показания к РЭО: широкие спонтанные спленоренальные шунты - 5 больных, артерио-венозные шунты в кардиальном отделе желудка и верхнем полюсе селезенки - 13 больных. Для профилактики пост-окклюзионных септических осложнений назначались антибактериальные препараты широкого спектра действия за 2 дня до РЭО и в течение 5 дней поело нее. Дня окклюзии применялись сферы из гидрогеля сферической формы диаметром 0.4-0.6 мм.

У 5 детей с широкими спонтанными спленоренальными анастомозами проводилась частичная РЭО селезенки с целью снижения портального давления за счет уменьшения притока крови через селезенку. Для этого выполнялась диффузная частичная окклюзия селезенки после установки катетера в основном стволе селезеночной артерии. Количество эмболов составляло 150-200 штук, что было достаточно для "выключения" 60-70% ткани селезенки.

На выполнявшейся через 3-4 недели контрольной целиакографии выявлялись аваскулярные зоны селезенки, соответствовашие проценту окклюзии. Отмечалось уменьшение или отсутствие контрастирования селезеночной вены, уменьшение или отсутствие сброса крови от селезенки по коротким венам желудка. Основной отток от селезенки осуществлялся по спонтанным спленоренальным шунтам. На мезентерикопортограммах у 3 больных наблюдалось усиление ретроградного тока крови по селезеночной вене из бассейна ВБВ в капсулярные вены селезенки и спонтанный СРШ, а у 2 больных отмечалось изменение тока крови по селезеночной вене с антеградного на ретроградный - от ВББ к воротам селезенки и спонатнному СРШ.

У 13 больных с артериоЕенозными шунтами в кардиальном отделе желудка и верхнем полюсе селезенки целью РЭО было снижение патологического сброса кроеи в варикозные вены через артерио-

венозные шунты путем эмболизации сосудов, питающих участок АВШ, и снижение портального давления путем частичной окклюзии селезенки. Для этого выполнялась поочередная суперселективная катетеризация и эмболизация основных артериальных сосудов, питающих участок АВШ: артерии верхнего полюса селезенки, капсулярные артерии селезенки и ветви левой желудочной артерии. На завершающем этапе выполнялась диффузная частичная окклюзия селезенки.

При контрольной целиакографии через 3-4 недели после РЭО у 6 больных отмечалось выраженное снижение патологического кровотока через артериовенозные шунты со значительным уменьшением интенсивности контрастирования варикозных вен желудка и пищевода. В 7 случаях недостаточное снижение кровотока через АВШ послужило причиной для повторной РЭО. У 3 больных отмечено усиление контрастирования выявлявшихся ранее спонтанных спленоренальных шунтов с увеличением ретроградного тока крови по селезеночной вене, а у 7 больных - контрастирование ранее не выявлявшихся СРШ с изменением направления тока крови по селезеночной вене с антеградного на ретроградный.

Всего выполнено 25 эндоваскулярных окклюзии: 18 первичных и 7 в качестве второго этапа. Кровотечение из варикозных вен пищевода в первые 1-3 суток после РЭО отмечалось в 4 случаях. Септических осложнений не было.

При контрольном эндоскопическом исследовании через 1-1.5 месяца после РЭО уменьшение степени варикоза вен пищевода отмечено у 12 (67%) из 18 больных. Выявлялось уменьшение напряжения варикозных стволов, изменение окраски с синюшного на бледно-голубой .

Результаты применения РЭО в отдаленные сроки от 1 года до лет изучены у 11 'Зольных- Эндоскопическое исследование показало,

что уменьшение степени варикозного расширения вен пищевода сохранялось у 7 (64%) больных. Кровотечение (однократный черный стул) отмечалось только у одного больного (неоднократно оперированного с частыми - 2-3 раза в год - профузными кровотечениями до РЭО). По данным ангиографического обследования, проведенного в 9 случаях, положительная динамика сохранялась у 5 больных. В 2 случаях отмечено частичное восстановление патологических сосудов, питающих участок артериоеенозного шунтирования, и у 2 больных - сохранение достаточно выраженного оттока по левой желудочной вене, что обуславливало поддержание степени варикоза на прежнем уровне. В связи с этим у 4 больных в отдаленные сроки выполнены операции порто-системного шунтирования.

ВЫВОДЫ

1. Дигитальная субтракционная ангиография является высокойнформативным методом диагностики нарушений регионарного кровообращения в системе воротной вены у детей с внепеченочной портальной гипертензией.

2. Для получения максимальной информации о состоянии регионарного кровообращения у детей с внепеченочной портальной гипертензией оптимальными являются методы трансартериальной портографим с использованием ДСА: трансартериальная мезентерикопортография и трансартериальная спленопортография.

3. По данным ДСА выявляются признаки стадийного течения ■ внепеченочной портальной гипертензии у детей: артерио-венозное

шунтирование из бассейна чревного ствола в вены пищевода в младшем возрасте и порто-системные коллатерали, включая спонтанные спленоренальные анастомозы, в старшем возрасте.

4. В случае неэффективного порто-системного шунтирования, а также после операций разобщения и спленэктомии, характерным рентгеноанатомическим изменением является распространение обструктивного процесса на все отделы воротной системы.

5. ДСА во всех случаях позволяет выявить индивидуальные особенности кровообращения в системе ьоротной вены, которые определяют тактику лечения: показания к вариантам шунтирующих операций, проведению РЭО или консервативному лечению.

6. Показаниями к РЭО у детей с внепеченочной портальной гипертензией являются артерио-венозные шунты в кардиальном отделе желудка и верхнем полюсе селезенки, а также наличие широких спонтанных спленоренальных анастомозов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей с внепеченочной портальной гипертензией для выявления индивидуальных особенностей нарушения регионарной гемодинамики в бассейне воротной вены и выбора тактики лечения показано проведение ангиографического обследования с применением дигитальной субтракции.

2. Ангиографическое • обследование должно включать трансартериальную мезентерикопортографию и трансартериальную сплено-портографию. Пункционная спленопортография показана только в случае недостаточного контрастирования бассейна селезеночной вены при трансартериальной портографии у детей с выраженной спленомегалией.

3. Рентгеноэндоваскулярные вмешаелъстка предпочтительнее проводить с применением неиноннго: кизг -<о.гмолярных реытг ено-

контрастных препаратов Иопамидол, Омнипак или Ультравист, сочетающих высокую рентгеноконтрастность с низкой токсичностью.

4. При анализе данных ангиографического обследования следует учитывать такие признаки стадийного течения ВПГ, как артерио-венозные шунты в кардиальном отделе желудка и верхнем полюсе селезенки и особенности развития желудочно-пищеводных и сплено-ренальных портосистемных коллатералей.

5. Ангиографическим признаком удовлетворительной декомпрессии портальной системы через широкие спонтанные спленоренальные шунты является полное дренирование крови от селезенки в левую почечную вену и ретроградный ток крови из верхней брыжеечной вены в селезеночную. В этих случаях может быть оправдана выжидательная тактика.

6. В случае неэффективности оперативного лечения ВПГ (сохранение варикозного расширения вен пищевода, спленомегалии, гиперсплленизма, возникновение рецидивов кровотечений) контрольное ангиографнческое обследование является обязательным.

7. Для частичном РЗО селезенки и эмболизации артериовенозных шунтов в кардиальном отделе желудка и верхнем полюсе селезенки следует использовать змболы из гидрогеля сферической формы диаметром 0.4-0.6 мм. При частичной РЭО селезенки количество эмболов составляет 150-200 штук, а для эмболизации артериовенозных шунтов - 30-100 штук.

8. При наличии артерио-венозных шунтов в кардиальном отделе желудка и верхнем полюсе селезенки РЭО целесообразно проводить в два этапа с интервалом в 3-4 недели.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Регионарное кровообращение у детей с портальной гипертензией по данным дигитальной субтракционной ангиографии: новые возможности эндоваскулярного лечения. Сборник научных трудов НИИ ДГ, Москва, 1994 (соавт. Никаноров А.Ю., Поляев Ю.А., Осипов Ю.Н., Фабрик М.М., Щенев С.В.).

2. Опыт применения частичной окклюзии селезенки при внепеченочной форме портальной гипертензии у детей. Гематология и трансфузиология 1994; 39/3: 36-39 (соавт. Никаноров А.Ю., Поляев Ю.А., Щенев С.В.К

3. Эндоваскулярная окклюзия артерио-венозных свищей верхнего полюса селезенки у детей с внепеченочной формой портальной гипертензии. В: "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей", Материалы 2-ой конф., М., 25-26 апреля 1994 г., с.71-73 (соавт. Никаноров А.Ю., Поляев Ю.А., Щенев С.В.).

4. Рентгеноэндо-васкулярная окклюзия селезенки в детской хирургии. Врач 1994; 3: 21-23 (соавт. Поляев Ю.А., Никаноров А.Ю. , Водолазов Ю.А., Константинов К.В., Бабаев Э.С., Воронцова О.С.).

5. Эндоваскулярная окклюзия селезенки в педиатрической практике. Вестник РАМН 1994; 3: 45-47 (соавт. Никаноров А.Ю., Поляев Ю.А., Водолазов Ю.А).

6. Возможности эндоваскулярной окклюзии селезенки в комплексном лечении внепеченочной портальной гипертензии у детей. В: "Новые технологии в педиатрии" - Материалы Конгресса Педиатров России. И., 1SS5 (соавт. Никаноров А.Ю., Поляев Ю.А., Водолазов Ю.А., Дроздов А.В., Осипов Ю.Н., Щенев С.В. ).

7. Potentialities of Partial Spleen Embolization in Treatment of Extrahepatic Portal Hypertension in Children. Rentgen Centuary

Congress, Birmingham, UK, 12-16 June 1995 (соавт. A.Nikanorov, Yu.Poljaev, A.Drozdov, Yu.Osipov, S.Shenev).

8. Частичная окклюзия селезенки у детей. "Диагностическая и интервенциональная радиология в педиатрии" Материалы 1-го Международного Симпозиума. Москва, 25-26 октября 1995 г (соавт. Никаноров А.Ю., Поляев Ю.А., Щенев C.B.).

9. Опыт применения методов рентгеноэндоваскулярной окклюзии в детской клинике. Материалы науч.-практ.конференции, посвященной 10-летию РДКБ, Москва, 21-23 ноября 1995 г (соавт. Поляев Ю.А., Никаноров А.Ю., Фабрик М.М., Щенев C.B.).

Материалы диссертации доложены на:

1. 2-ой Конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" (Москва, апрель 1994).

.2. Международном Симпозиуме, посвященном 100-летию открытия рентегновских лучей (Бирмингем, июнь 1995).

3. 1-ом Международном Симпозиуме "Диагностическая и интервенциональная радиология в педиатрии" (Москва, октябрь 1995).

4. Научно-практической конференции, посвященной 10-летию Российской Детской Клинической Больницы МЗМП РФ (Москва, ноябрь 1995).