Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопическая диагностика и лечение кровотечений из пищевода и желудка у детей с синдромом портальной гипертензии

На правах рукописи

АНОХИНА СВЕТЛАНА ГЕОРГИЕВНА

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Казань-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении профессионального дополнительного образования - Казанской государственной медицинской академии МЗ и СР. РФ и Детской республиканской клинической больнице МЗ РТ

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Муравьев Владимир Юрьевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Поддубный Борис Константинович доктор медицинских наук, профессор Малков Игорь Сергеевич

Ведущая организация: Научный Центр Хирургии Российской Академии Медицинских Наук

Защита диссертации состоится" " 2004г на заседании

диссертационного

совета Д.208.033.01 в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования -Казанской государственной медицинской академии Министерства

Здравоохранения и Социального Развития Российской Федерации (420012, г.Казань, ул.Муштари 11)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования-Казанской государственной медицинской академии-Министерства Здравоохранения и Социального Развития Российской Федерации (420012, г.Казань, ул.Муштари,11)

Автореферат разослан" " 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Л.М.Тухватуллина

¿00^ 16620

с

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Независимо от причины возникновения синдром портальной гипертензии (ПГ) является одной из серьезных проблем детской хирургии. В 80% случаев у детей встречается внепеченочная ПГ (ВПГ) на фоне аномалии развития или тромбоза воротной вены. Массивность и продолжительность кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ) и слизистой оболочки желудка (СОЖ), как осложнения ПГ, определяет нарушение свертывающей системы крови ввиду развития гиперспленизма. Главной задачей хирургов во все времена был поиск методов прогнозирования, диагностики и лечения этого осложнения. На сегодняшний день, по мнению Разумовского А.Д.(1998), идеального способа лечения детей с ВПГ не существует, так как пока не разработаны методы, восстанавливающие кровоток в системе воротной вены с одновременным снижением портального давления. Общепризнано, что спленэктомия, как метод лечения не оправдана. В странах Европы и Америки широко применяется эндоскопическая склеротерапия (ЭС) вен пищевода и желудка, а шунтирующие операции выполняются только при ее неудаче. С другой стороны, даже в ведущих клиниках мира, процент рецидива кровотечений после ЭС достигает 15%. Методом предотвращения и лечения кровотечений при ПГ в Японии признана операция Сигиура. По мнению многих отечественных ученых (Разумовский А.Д., Рачков В.Е.и соавт., 1999; Леонтьев А.Ф.,Сенякович В.М., 2000), у больных с ВПГ практически полного выздоровления можно добиться уже в детском возрасте, считая единственным радикальным методом лечения, выполнение искусственных портокавальных анастомозов, которые можно производить в любом возрасте, не дожидаясь возникновения пищеводно-желудочного кровотечения (ПЖК), даже на высоте кровотечения. Многократная же ЭС вен подслизистого пищеводного сплетения имеет практически все недостатки, свойственные операциям

з

что, во-первых, выполнение шунтирующих(радикальных) операций в нашей стране возможно лишь в крупных специализированных центрах, во-вторых, малый диаметр сосудов создает определенные трудности для успешного исхода операции у детей раннего возраста, в-третьих, время для подготовки к сложной операции, в условиях развившегося кровотечения, ограничено, в-четвертых, существует группа больных детей с внутрипеченочной формой ПГ, которым шунтирующие операции не показаны. С другой стороны, неоднозначно мнение детских хирургов о целесообразности и возможности использования эндоскопических методов остановки и профилактики кровотечений, к которым относится ЭС и эндоскопическое лигирование (ЭЛ), широко применяемые во взрослой практике у больных циррозом печени, из-за угрожающих жизни тяжелых осложнений (Вахидов А.В.,Назаров Ф.Г.и соавт.,1990; Gregory P.,Hartigan P.et al.,1987; Schuman B.M.;Beckman I.W.et al.; Tabibian N., Alpert E.,1987; Samuels Т., Lorret M.C.et al.,1994) и неизбежного рецидива новых варикозных вен кардиоэзофагеального перехода, обусловленного невозможностью добиться тромбоза перфорирующих вен этой области у больных с ВПГ. По данным литературы метод ЭЛ предпочтительнее (Мяукина Л.М., Филин А.В.и соавт., 1999,2000), однако редко применяется из-за дороговизны и технических сложностей при использовании его у детей раннего возраста.

Ведущая роль в выборе тактики ведения конкретного ребенка с ПГ принадлежит своевременной и адекватной оценке эндоскопистом состояния ВРВПЖ и СОЖ с целью прогнозирования кровотечения и возможности продолжения консервативного лечения, при его неудаче, необходимо вовремя принять решение об оперативном лечении. В литературе встречается множество классификаций ВРВПЖ, в большинстве своем не отражающих риска потенциального кровотечения (Долецкий С.Я., Стрекаловский Е.В., 1984; Rauws EFJ, Bolwerk CJM et al.,1993; North Italian Endoscopic Club, 1998). Мало работ посвящено состоянию СОЖ у детей с синдромом ПГ.

Исследования об эффективности ЭС отражают в основном проблему лечения внутрипеченой ПГ (ВППГ) у взрослых больных циррозом печени и их результаты достаточно противоречивы. Оценивая опыт зарубежных и отечественных эндоскопистов, нельзя отдать предпочтение какому-либо из используемых в мире склерозантов, они различаются лишь по тяжести вызываемых осложнений.

Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения вопросов диагностики, прогнозирования и лечения пищеводно-желудочных кровотечений на фоне ПГ у детей.

Цель исследования.

Улучшение результатов эндоскопической диагностики и лечения кровотечений из пищевода и желудка у детей с синдромом портальной гипертензии.

Задачи исследования: 1.Определить факторы риска кровотечений из пищевода и желудка у детей с синдромом портальной гипертензии.

2.Провести сравнительный морфологический анализ строения СОЖ у детей с ПГ и воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

3.Провести сравнительный анализ данных эходопплерографии (показателя объемной скорости кровотока по селезеночной вене) в группах с различной степенью варикоза вен пищевода и желудка у детей с ПГ.

4.Проанализировать эффективность лечения ВРВПЖ методом ЭС у детей с ПГ из группы риска (с III и IV степенью ВРВПЖ)70% раствором этанола на высоте кровотечения, с профилактической и превентивной целью.

Научная новизна. Разработана эндоскопическая классификация варикозно расширенных вен пищевода и желудка у детей с портальной гипертензией с учетом количественных и качественных параметров трансформации сосудов, наиболее точно отражающая риск вероятного кровотечения

Изучена специфичность гистологического строения слизистой оболочки желудка у детей с портальной гипертензией и предложена эндоскопическая классификация гипертензивной гастропатии (ГГ).

Проанализирована возможность и эффективность лечения варикозно расширенных вен пищевода и желудка и кровотечения из них у детей из группы риска методом эндоскопической склеротерапии 70% раствором этанола.

Практическая значимость. Обозначены эндоскопические факторы риска кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с синдромом портальной гипертензии.

Конкретизированы показания к эндоскопическому лечению варикозно расширенных вен пищевода и желудка у детей с портальной гипертензией.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты проведенного исследования внедрены в практику работы эндоскопического, гастроэнтерологического отделений и хирургического отделения №2 Детской Республиканской клинической больницы МЗ РТ, а так же в учебный процесс кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (2000г.) и совместном заседании кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, лучевой диагностики, онкологии и хирургии, общей и неотложной хирургии, медицины катастроф и скорой медицинской помощи и кафедры клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии Казанской государственной медицинской академии (2004г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 23

эндофотографиями, 12 таблицами, 5 рисунками. Состоит из введения, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и

списка использованной литературы, содержащий 158 источников, из них 63 отечественных и 95 зарубежных.

Положения, выносимые на защиту:

1.К одним из факторов риска вероятного кровотечения из пищевода и желудка у детей с синдромом ПГ относятся ВРВПЖ III и IV степени и ГГ средней и тяжелой степени; ранний возраст больного к началу основных клинических проявлений заболевания; превышение объемной скорости кровотока по селезеночной вене(по данным эходопплерографии); гиперацидное состояние желудка.

2. Метод профилактической и превентивной эндоскопической склеротерапии 70% раствором этанола способствует уменьшению степени ВРВПЖ и позволяет продлить сроки отсутствия кровотечения у детей с ПГ.

Содержание работы Материалы и методы исследования Для решения поставленных задач проведено обледование 72 больных с подтвержденным синдромом ПГ, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в эндоскопическом отделении Детской республиканской клинической больнице МЗ РТ в период с 1998 по 2004 годы.

Среди обследованных больных мальчиков было 42(58,3%), девочек 30(41,7%). Возраст пациентов составлял от 2 дней до 16 лет (средний возраст 7,3 лет). (таблица №1). ВПГ(подпеченочный блок) выявлена у 61 больного(84,7%), ВППГ (на фоне цирроза и фиброхолангиокистоза печени)-у 11(15,2%). (рис.1). Причины возникновения ПГ в исследуемой группе больных представлены в таблице 2.

По ходу выполнения работы использовались такие диагностические методы, как фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) (405 исследований), гастрохромоскопия с применением 0,33% раствора Конго-Рот (56 больных); биопсия СОЖ с гистологическим исследованием биоптата в группе больных с ПГ(45 больных) и группе сравнения (45 больных); данные эходопплерографии

g

(ЭХДГ)(показателя объемной скорости кровотока (ПОСК) по селезеночной вене) (65больных). Среди лечебных методов: тампонада варикозных вен кардии зондом Блэкмора (5), эндоскопической манжетой (W.COOK)-Ha высоте кровотечения и после ЭС (6); метод интравазальной ЭС 70% раствором этанола (116 сеансов у 36 больных) на высоте кровотечения (7), с профилактической целью, для предотвращения повторного эпизода кровотечения (18), и превентивно, для предупреждения первого эпизода кровотечения (11).

Распределение больных ПГ по возрасту Таблица 1.

Возрастные группы Число больных

абсолютное %

До 1 года 5 6,9

От 1 до 5 лет 24 33,3

От 5 до 10 лет 21 29,2

От 10 до 16 лет 22 30,6

^сего 72 100

Рисунок 1

Формы портальной гипертензии

ВПГ(84,7%) ВППГ{15,2%)

Причины возникновения ПГ Таблица 2

Причина возникновения ПГ ВПГ вппг

Абс. % Абс. %

Аномалия развития воротной вены 41 67,2 •

Тромбоз воротной вены 20 32,8 - -

Цирроз печени 9 81,8

Фиброхолангиокистоз печени - - 2 18,2

Всего 61 100 И 100

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Для визуальной оценки варикозных вен пищевода и желудка нами была разработана эндоскопическая классификация ВРВПЖ с учетом количественных и качественных параметров изменения сосудов. Классификация ВРВПЖ (4 степени)

I степень - Вены продольные, голубого или розового цвета, выступающие в просвет до 2мм.

II степень - Вены извитые, отчетливо выступающие в просвет не более, чем на 5мм. Возможно изменение цвета от голубого до бордового.

Ш степень- Вены узловатые, выступающие в просвет более, чем на 5мм. Возможно изменение цвета от синюшного до бордового и наличие геморрагических эрозий на поверхности. Нет напряжения и контактной кровоточивости.

IV степень - Вены гроздъевидные, выступающие в просвет более, чем на 5мм, чаще багрового цвета со свежими эрозиями и кровяными кистами на поверхности, напряженные. Контактная кровоточивость.

Учитывая неравномерность расширения вен у одного и того же больного, степень выставлялась исходя из максимального изменения сосудов, даже, если оно не носило распространенный характер. Больные по степени ВРВПЖ распределились следующим образом.

Распределение больных по степени ВРВПЖ Таблица 3.

Степень ВРВПЖ Количество больных

Абс. %

I степень 9 12,5

II степень 25

III степень 27 37,5

IV степень 18 25

Всего 72 100

Почти у половины обследованных детей с ПГ(44,4%) на разных сроках заболевания, по данным анамнеза, имели место кровотечения из пищевода и желудка (90,7% -больные ВПГ). Пик развития первого эпизода кровотечения пришелся на возраст моложе 5 лет(56,2%), постепенно убывая к старшей возрастной группе (от 5 до 10 лет-31,3%, от 10 до 16 лет-12,5%). В группе детей без кровотечений в анамнезе, но с риском его возникновения в ближайшем будущем дети старшего возраста составили всего 7,7%. Напротив, значительную часть больных с I и II степенью варикоза (63,3%) и, следовательно без угрозы кровотечения в ближайшем будущем, составили дети старшей возрастной группы. (Рис. 2.)

и

Возрастные особенности возникновения кровотечений из пищевода и желудка у больных ПГ и состояния ВРВПЖ на момент исследования Рисунок 2.

■ ВРВПЖ JII-IV степени (кровотечение в анамнезе)

□ ВРВПЖ III-IV степени (без кровотечений в анамнезе, но с его угрозой в ближайшем будущем)

□ ВРВПЖ 1-11 степени (без угрозы кровотечения в ближайшем будущем)_

от2днейдо5лет от 5 до 10 лет от10до1влет

Известно, что у больных ПГ встречаются неварикозные кровотечения из СОЖ на фоне развития гипертензивной гастропатии (ГТ) за счет нарушения микроциркуляции слизистой на фоне гипертензии в системе воротной вены. У взрослых больных циррозом печени, независимо от наличия или отсутствия ВРВПЖ, эндоскопические проявления ГГ оказались специфичными в 60-90% случаев, по данным различных авторов ( McCormack. T.T., Sims J.et al., 1985; Шерлок Ш., Джули Д., 1999; Щеголев А.А., 2003).

Результаты сравнительной морфологической оценки (таблица 4) доказали, что гистологическое строение СОЖ у детей с ПГ значительно отличается от такового у детей с воспалительными заболеваниями желудка, несмотря на схожесть эндоскопической картины в виде отека, гиперемии, эрозивно-язвенных изменений. Таким образом, явления ГТ оказались специфичными в 77,8% случаев в группе больных с ПГ. Вероятно отсутствие или низкую эффективность от назначения этим больным традиционной противовоспалительной терапии, можно объяснить невоспалительной природой изменений в слизистой желудка.

Сравнительная морфологическая опенка СОЖ у детей с ПГ и Таблица 4, воспалительными заболеваниями верхних отделов ЖКТ.

Морфологическая картина слизистой желудка Группа детей с синдромом ПГ N = 45 Группа детей с воспалитель ными заболевания ми желудка N = 45

А. Визуальная оценка СОЖ

Розовая слизистая (с мозаичным рисунком у больных с ПГ) 5 -

Отек, гиперемия, эрозивно-язвенные изменения 40 45

В. Данные гистологического строения СОЖ

СОЖ обычного гистологического строения 4 -

Полнокровие мелких сосудов собственной пластинки, единичные мелкие экстравазаты в поверхностных слоях СЖ 14

Единичные сосуды в собственной пластинке, с расширенным просветом, не содержащие крови 13

Отек подслизистой оболочки (расширенные лимфатические сосуды), явления фиброза 8 -

Воспалительная инфильтрация (мононуклеарная, лимфоидная) в собственной пластинке, гиперплазия лимфоидного фолликула. 6 44

Кишечная метаплазия с лимфоидными элементами - 1

Эндоскопическое обследование проводилось на разных этапах развития ПГ и мы могли наблюдать меняющуюся эндоскопическую картину СОЖ в зависимости от нарастания или уменьшения портальной гипертензии. Таким образом, можно сделать вывод о динамическом характере ГГ, которая может

как прогрессировать, так и подвергаться обратному развитию до полного исчезновения.

По визуальной оценке СОЖ больные с ПГ были распределены по степени ее проявления согласно предложенной нами классификации ГГ (таблица 5).

Классификация гипертензивной гастропатии

Легкая степень - слизистая желудка розового цвета с мозаичным рисунком Средняя степень - слизистая желудка застойная, умеренно гиперемирована. Возможно наличие единичных пятен вишневого цвета, локальных эрозивно-язвенных изменений.

Тяжелая степень- слизистая желудка застойная, ярко гиперемирована. Наличие эрозивно-язвенных изменений, точек гематина. Контактная кровоточивость

Распределение больных по степени проявления гипертензивной гастропатии (эндоскопическая картина^ Таблица 5.

Степень ГГ Количество больных

Абс. %

Легкая 22 36,6

Средняя 39 54,2

тяжелая 11 15,3

всего 72 100

Частота обнаружения эрозивно-язвенных изменений СОЖ коррелировала со степенью ВРВПЖ (рисунок 3). У больных с легкой степенью ГГ, на момент исследования, кровотечений не отмечалось. У больных со средней тяжестью они наблюдались в 65,5% случаев, с тяжелой степенью-у 77,8% больных. Таким образом подтверждается факт повышения риска потенциального

кровотечения из пищевода и желудка по мере нарастания тяжести ГГ и степени ВРВПЖ.

Соотношение эрозивно-язвенных изменений в слизистой желудка и луковице 12п.к. со степенью ВРВПЖ (%) Рисунок 3.

пж (%)

По результатам гастрохромоскопии у 75% обследованных больных с ПГ выявлено гиперацидное состояние желудка, у больных с кровотечениями в анамнезе - у 84,6% больных. Повышение кислотопродуцирующей функции желудка можно считать хотя и не определяющим, но дополнительным фактором риска кровотечения и его нельзя не учитывать при назначении консервативной терапии больным с III и IV степенью ВРВПЖ и ГГ средней и тяжелой степени.

По данным ЭХДГ ПОСК по селезеночной вене был подвержен большим колебаниям в пределах каждой из групп с одинаковой степенью ВРВПЖ, что обусловлено, по-видимому, постоянным перераспределением циркулирующей крови в системе воротной вены за счет возникновения естественных артериовенозных анастомозов, падения давления после очередного кровотечения и т.д. Тем не менее, выявлено увеличение его средней величины от нормы(0,32 л/мин.) в группе больных с I степенью ВРВПЖ на 31% (максимально до 0,58 л/мин.), со II степенью варикоза -на 65,5% (максимально

до 0,98л/мин.), с III -IV степенью варикоза -на 181% (максимально до

2,54л/мин.). Оценка средних величин ПОСК по селезеночной вене в разных

группах показала достоверную динамику нарастания степени ВРВПЖ в

зависимости от увеличения объемной скорости кровотока.

Сравнительная оценка ПОСК по селезеночной венеСл/минЛ и степени ВРВПЖ у детей с ППпо данным ЭХДГ и ФЭГДО Таблица 6.

1 группа 2 группа 3 группа (III- Р|-2 Р.-з Р2.з

(I степень (II степень 1Устепень)

ВРВПЖ) ВРВПЖ) ВРВПЖ)

N=8 N=18 N=39

0,42±0,02 0,53±0,03 0,9±0,04 Р<0.05 Р<0.01 Р<0.01

Оценку значимости различий двух средних арифметических мы проводили по критерию Стьюдента. Уровень значимости различий в группах исследования был Р<0,05, следовательно различия были статистически достоверными. Таким образом, ПОСК по селезеночной вене, наряду с данными эндоскопии, можно использовать как при оценке нарастания ПГ, для прогнозирования повторного кровотечения и решения вопроса об оперативном вмешательстве, так и в качестве критерия оценки функционирования искусственного портокавального шунта. По нашим наблюдениям, среди 24 больных, перенесших на разных сроках шунтирующие операции, у 7(29,2%) имели место повторные массивные кровотечения, у 13(54,2%) длительное время(сроки наблюдения от 1 до 4 лет) сохранялась прежняя степень варикоза. У этих больных наблюдалась либо отрицательная динамика в снижении ПОСК по селезеночной вене либо отсутствие положительной.

За время наблюдения активное кровотечение из пищевода и желудка наблюдалось у 24 пациентов(в 95,6%-у детей с ВПГ), у 10-однократно, у 12-дважды, у 2-х-5 раз. Таким образом, всего было 44 эпизода кровотечения.

1б

Диагностическая ФЭГДС, проводимая больным ПГ на высоте кровотечения, позволила выявить топографическую локализацию его источника во всех случаях. В 32 эпизодах кровотечения (72,2%) это были ВРВПЖ крайней степени, в 6(13,6%)-СОЖ, в 5(11,3%)-острые язвы желудка и луковицы 12 п.к., в 1(2,3%)-варикозно расширенные вены антрального отдела желудка и луковицы 12 п.к. III степени (таблица 7). Таким образом, помимо подтверждения факта кровотечения у больного с известным синдромом ПГ, очень важно, на наш взгляд, уточнение топографической локализации его источника. Использование эндоскопической манжеты или зонда Блэкмора для тампонады вариксов кардии, может усилить кровотечение в случае локализации его источника дистальнее зоны воздействия.

Локализация источника кровотечения Таблица 7,

Локализация источника Количество

кровотечения эпизодов

Абс. %

ВРВ ИЫУст. ниж.трети пищевода, кардии и субкардии желудка 32 72,7

СОЖ б 13,6

Острые язвы желудка 3 6,8

Острые язвы луковицы 12 п.к. 2 4,5

ВРВ антрального отдела желудка и луковицы 12п.к. 1 2,3

Всего 44 100

У больных на высоте кровотечения, наряду с медикаментозной гемостатической терапией, применялись следующие методы его остановки: тампонада зондом Блэкмора-в 5 случаях, тампонада эндоскопической манжетой -в 4 случаях, ЭС -в 7 случаях, выполнение портокавальных анастомозов- в 4 случаях, выполнение паллиативных операций- в 22 случаях, эндоскопическая диатермокоагуляция СОЖ-в 2 случаях. Данные

эффективности эндоскопических и оперативных методов лечения на высоте кровотечения представлены в таблице 8.

Результаты применения Таблица 8,

эндоскопических и оперативных методов лечения на высоте кровотечения из ВРВПЖ

Методы лечения Эффективность

Отсутствие кровотечения в течение ближайших(1-2)суток Отсутствие эффекта

Зонд Блэкмора 4 (80%) 1 (20%)

Эндоскопическая манжета^.СООК) 2(50%) 2 (50%)

Эндоскопическая склеротерапия 70% р.этанола 2(28,7%) 5(71,4%)

Паллиативные операции 16(72,7%) 6(27,2%)

Операция шунтирования 1 (25%) 3 (75%)

Критерием для оценки эффективности перечисленных методов служило отсутствие кровотечения в течение ближайших (1-2)суток. Наибольший эффект отмечался при использовании зонда Блэкмора (80%) и выполнении паллиативных операций (гастротомия с прошиванием вен кардии, субкардии и свода желудка в сочетании с перевязкой селезеночной и левой желудочной артерии, спленэктомия (2 случая)) (72,7%). Выполнение портокавальных анастомозов на высоте кровотечения было успешным в 25% случаев, что можно объяснить техническими трудностями в связи с малым диаметром сосудов(у больных моложе 5 лет) и тромбозами шунтов. Так, после выполнения шунтирования трем больным потребовались повторные операции из-за возобновления кровотечения. Путем ЭС кровотечение было остановлено

у 2 больных (28,7%) без стойкого гемостатического эффекта, что объяснялось высоким напряжением в варикозных венах, наличием кровяных кист на их поверхности, невозможностью выполнить инъекцию в истонченную стенку сливающихся в конгломераты сосудов кардии, субкардии и свода желудка. Случаев летального исхода непосредственно от кровотечения не наблюдалось, однако трое больных в возрасте 10 месяцев, 2 лет и 3 лет с тяжелой сопутствующей патологией умерли на фоне полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде.

Группе больных с III и IV степенью варикоза (18) была выполнена профилактическая ЭС, 11 больным - превентивная ЭС. Всего проведено 109 сеансов (3,8 на одного больного). Показаниями для профилактической ЭС явились ВРВПЖ III - IV степени с угрозой повторного кровотечения у детей, которым радикальное лечение в виде выполнения портокавальных анастомозов было не показано ввиду раннего возраста, противопоказаний к проведению длительного наркоза, сопутствующей патологии; после операции шунтирования при сохранении угрозы кровотечения. В этой группе детей с ВПГ было 17, с ВППГ -1. Показанием к превентивной ЭС явились ВРВПЖ III -IV степени с угрозой первого эпизода кровотечения. В этой группе больных с ВПГ было 10, с ВППГ-1. Учитывая невозможность добиться быстрой эрадикации варикозных вен в условиях неразрешенной ПГ, сеансы ЭС планировалось выполнять с интервалом в неделю до достижения максимального эффекта (3-4 сеанса), затем через месяц, -3 месяца, -6 месяцев, и по показаниям. К сожалению, не всегда соблюдался протокол лечения из-за отдаленности проживания пациентов, необходимости длительного нахождения в стационаре, противопоказаниями к проведению наркоза и сопутствующей патологии. Критериями оценки эффективности плановой ЭС служили: изменения степени ВРВПЖ по схеме IV-III-II (уплотнение и уменьшение вен в размерах, уменьшение или исчезновение геморрагических знаков на поверхности); сроки отсутствия кровотечения без операции.

Результаты планового эндоскопического лечения ВРВПЖ у детей из группы риска приведены в таблице 9.

По изменению состояния ВРВПЖ с III и IV до II степени профилактическая и превентивная ЭС оказались эффективными у пациентов с III и III-IV степенью варикоза(66,7%, 57,1% и 66,7%, 60% соответственно). Положительные результаты в лечении варикоза крайней (IV степени) составили всего 20%. Полной эрадикации вариксов в исследуемой группе больных отмечено не было. Почти у половины больных через 6-8 месяцев после плановой ЭС мы наблюдали рецидив варикозного расширения вен пищевода и желудка на фоне неустраненной портальной гипертензии. Мы не смогли достоверно оценить эффективность плановой ЭС по срокам отсутствия кровотечения без операции, так как почти половине больных в исследуемой группе были выполнены операции наложения портокавальных анастомозов после эндоскопической интерпретации состояния вен, как угрожаемого по кровотечению в ближайшем будущем. Однако после профилактической ЭС средний срок наблюдения составил 9 месяцев (максимальный срок-5 лет 6 месяцев), после превентивной ЭС средний срок наблюдения составил 2 года 8 месяцев (максимальный срок-5 лет 7 месяцев). Среди 24 больных, которым была выполнена операция шунтирования, семерым (29,2%) потребовались оперативные вмешательства в связи с повторными кровотечениями в течение ближайшего времени (из них 4-м больным шунтирование проводилось на высоте кровотечения). У 17 пациентов (70,8%) после радикальной операции отмечено прекращение кровотечений и постепенная положительная динамика в изменении ВРВПЖ, до полной их эрадикации в 16,7% случаев. Таблица 10.

В 90% случаев через неделю после ЭС 70% раствором этанола мы наблюдали возникновение склеротических язв в местах инъекций, которые рассматривали не как осложнение, а как стадию воспаления, в результате попадания склерозанта в просвет вены, ведущего к фиброзу сосуда. У 1

больного наблюдалось кровотечение из склеротической язвы через неделю после ЭС, остановленное консервативно

После проведенного исследования можно сделать заключение о том, что выполнение искусственных портокавальных анастомозов, как наиболее радикальный на сегодняшний день метод лечения ВПГ, необходимо выполнять в плановом порядке, не дожидаясь нарастания крайней степени ВРВПЖ и неизбежного кровотечения. Эндоскопическая склеротерапия 70% раствором этанола на высоте кровотечения при Остепени варикозных вен кардии и субкардии трудновыполнима и малоэффективна. Профилактическая и превентивная ЭС при III и III-IV степени варикоза оказались достаточно эффективными, но применение этих методов, как показала практика, требует постоянного эндоскопического контроля с проведением повторных сеансов ЭС, в условиях неустраненной причины ПГ. Таким образом, эндоскопическая склеротерапия ВРВПЖ у детей с ВПГ, по нашему мнению, приемлема, как временная мера лечения и в следующих случаях: после остановки кровотечения для закрепления эффекта в сочетании с медикаментозной терапией; при необходимости отсрочить радикальную операцию на непродолжительный срок; вторым этапом после операции наложения портокавальных анастомозов при сохраняющейся угрозе кровотечения и больным с ВППГ, как альтернатива оперативному лечению.

Таблица 9.

Результаты эрадикации ВРВПЖ III и IV степени по схеме IV-III-II после плановой ЭС

Состояние Варианты ЭС

Профилактическая ЭС Превентивная ЭС 03 о

ВРВПЖ до ЭС Полож.результ. Отсут.эффекта tu о <» Полож.результ Отсут. эффекта о о

Абс. % Абс. % о Абс. % Абс. %

III степень 4 66,7 2 33,3 6 4 66,7 2 33,3 6

III-IV степень 5 57,1 2 42,7 7 3 60,0 2 40,0 5

IV степень 1 20,0 4 80,0 5 ■

Всего 18 И

Таблица 10

Эндоскопическая оценка ВРВПЖ после операции шунтирования

Состояние ВРВПЖ Количество больных

Возобновление кровотечений (наблюдение до 2 лет) 7(29,2%)

Сохранение прежней степени ВРВПЖ (наблюдение от 1 до 4 лет) 13(54,2%)

Полная эрадикация ВРВПЖ (наблюдение от1 до 2 лет) 4(16,7%)

Всего 24(100%)

Выводы

1. К эндоскопическим факторам риска вероятного развития кровотечения из пищевода и желудка у детей с синдромом портальной гипертензии можно отнести:

- Варикозное расширение вен пищевода и желудка III и IV степени.

- Наличие гипертензивной гастропатии средней и тяжелой степени.

- Ранний возраст больных с синдромом внепеченочной портальной гипертензии к моменту клинических проявлений заболевания (моложе 5 лет).

- Гиперацидное состояние желудка.

2.Морфологическая картина слизистой желудка у детей с портальной гипертензией отличается от таковой у детей с воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Эндоскопическое проявление гипертензивной гастропатии у детей с синдромом портальной гипертензии оказалось специфичным в 77,8 % случаев.

3.Величина объемной скорости кровотока по селезеночной вене (по данным эходопплерографии) коррелирует со степенью варикозного расширения вен пищевода и желудка. Превышение ее более,чем в три раза, является фактором риска потенциального кровотечения из пищевода и желудка. 4.Эндоскопическая склеротерапия варикозно расширенных вен области кардии и субкардии IV степени (70% раствором этанола) как на высоте кровотечения, так и с профилактической целью у детей с внепеченочной формой портальной гипертензии трудновыполнима и малоэффективна. Эффективность профилактической и превентивной эрадикации ВРВПЖ III и Ш-^ степени составила 66,7,57,1% и 66,7%, 60% соответственно.

Практические рекомендации 1 .Разработанные классификации варикозного расширения вен пищевода и желудка и гипертензивной гастропатии отражают риск потенциального кровотечения и могут быть использованы при оценке тяжести портальной гипертензии у детей в клинической практике.

2.Противовоспалительная терапия больным со средней и тяжелой степенью гипертензивной гастропатии не всегда оправдана.

3.Гиперацидное состояние желудка у больных ПГ может служить дополнительным фактором риска развития кровотечения и его нельзя не учитывать при назначении консервативной терапии

4.Показатель объемной скорости кровотока по селезеночной вене у детей с синдромом портальной гипертензии может служить критерием напряжения в системе воротной вены при принятии решения об оперативном лечении и при оценке функционирования искусственного портокавального шунта.

5.Выполнение искусственных портокавальных анастомозов у больных с IV степенью ВРВПЖ, как наиболее радикальный на сегодняшний день метод лечения внепеченочной портальной гипертензии, целесообразнее выполнять в плановом порядке, не дожидаясь нарастания дальнейшего напряжения в варикозных венах пищевода и желудка и тяжелой степени ГТ и неизбежного

кровотечения. Плановую эндоскопическую склеротерапию 70% раствором этанола можно рассматривать как относительно безопасный и эффективный метод эрадикации ВРВПЖ на определенном этапе лечения, в комплексе всех мероприятий, направленных на предотвращение и лечение кровотечений из пищевода и желудка у детей с синдромом портальной гипертензии независимо от причины ее возникновения.

6. После выполнения шунтирующих операций необходим эндоскопический контроль (не реже 1 раза в 6 месяцев) за состоянием ВРВПЖ и СОЖ с параллельным проведением эходопплерографии до наступления полной эрадикации варикозных вен.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Сенякович В.М. Первый опыт выполнения шунтирующих операций при внепеченочной портальной гипертензии у детей / В.М.Сенякович, П.Н.Гребнев, Я.М.Мустафин, Л.М.Миролюбов, А.М.Фоминых, С.Г.Анохина, И.В.Скворцова, А.Ф.Хамидуллин, М.Ш.Зайнетдинова // Материалы юбилейной конференции, посвященной 185-летию КГМУ «Новые медицинские технологии в хирургии.»-Казань, 1999.-с.82-84.

2. Муравьев В.Ю. Эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен пищевода у детей/ В.Ю.Муравьев, С.Г.Анохина // Тезисы IV международного конгресса по эндоскопической хирургии.-Москва,2000.-с.194-196

3. Гребнев П.Н. Портосистемные шунты в хирургическом лечении детей с портальной гипертензией / П.Н.Гребнев, Я.М.Мустафин, Л.М.Миролюбов, А.М.Фоминых, С.Г. Анохина, И.В Скворцова, М.Ш.Зайнетдинова, А.Ф.Хамидуллин // Тезисы симпозиума «Реконструктивная и пластическая хирургия». -Москва,2001.-с. 14

4. .Муравьев В.Ю. Первый опыт эндоскопической склеротерапии вен пищевода у детей с портальной гипертензией.// В.Ю.Муравьев, П.Н.Гребнев, СГ.Анохина, Я.М.Мустафин // Тезисы юбилейной коференции, посвященной

70-летию Кафедры хирургических болезней детского возраста Российского государственного медицинского университета.-Москва,2001.-с.174

5. Гребнев П.Н. Портосистемные шунты в лечении детей с внепеченочной портальной гипертензией / П.Н.Гребнев, Я.М.Мустафин, ЛМ.Миролюбов, А.М.Фоминых, С.Г.Анохина, И.В.Скворцова,

A.Ф.Хамидуллин, М.Ш.Зайнетдинова // Новые медицинские технологии.-Казань,2001.-с.

6. Гребнев П.Н. Эндоскопическая диагностика, прогнозирование и лечение кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка у детей / П.Н.Гребнев, С.Г.Анохина, Я.М.Мустафин, М.Ш.Зайнетдинова // VII Конгресс педиатров России « Детская гастроэнтерология, настоящее и будущее». Москва,2002.-с.71-72

7. Гребнев П.Н. Вопросы эндоскопической диагностики и лечения кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка у детей./ П.Н.Гребнев, СГ.Анохина Я.М.Мустафин, М.Ш.Зайнетдинова // Тезисы научной конференции. Уфа,2002.-с.262-263

8.Анохина С.Г. Проблемы эндоскопической диагностики и лечения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с портальной гипертензией (Анализ зарубежной литературы) / С.ГАнохина,

B.Ю.Муравьев // Материалы IX республиканской онкологической конференции. Казань,2002.-с. 189-191

9. Гребнев П.Н. Опыт применения внутрипросветной эндоскопии в диагностике и лечении кровотечений из желудочно-кишечного тракта у детей / П.Н.Гребнев, С.Г. Анохина, Н.С.Поляков // Материалы I Всероссийского конгресса по современным технологиям в педиатрии и детской хирургии. Москва,2002.-с.42-43

10. Гребнев П.Н. Опыт эндоскопической диагностики, прогнозирования и лечения кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка у детей / П.Н.Гребнев, СГ.Анохина, Н.С.Поляков // Материалы Всероссийской научно-

практической конференции в рамках совещания главных врачей детских областных (репспубликанских, краевых) больниц Российской Федерации. «Детская Больница XXI века». «Медицина». Казань,2002.-с.217-219 11Анохина С.Г. Эндоскопическая диагностика и лечение кровотечений из пищевода и желудка у детей с портальной гипертензией./ С.Г.Анохина, В.Ю.Муравьев // «Практическая медицина». Казань,2004.-№2(7)-с.41-43.

»19 9 0 6

(

РНБ Русский фонд

2005-4 16920

Отпечатано в ООО «Печатный двор» Казань, ул Журналистов, 1/16, оф 207 Тел 72-74-59, 41-76-41, 41-76-51 Лицензия ПД№7-0215 от 01 И 01 Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ Подписано в печать 1210 2004 г Уел ял 1,75 Заказ № К-2101 Тираж 100 экз Формат 60x841/16 Бумага офсетная Печать - ризография

Актуальность проблемы. Независимо от причины возникновения синдром портальной гипертензии (ПГ) у детей является одной из серьезных проблем детской хирургии. В 80% случаев у детей встречается внепеченочная ПГ (ВПГ) на фоне аномалии развития воротной вены либо ее тромбоза. Наиболее грозным осложнением ПГ являются кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ), а так же из застойной желудочной слизистой на фоне развития гипертензивной гастропатии (ГГ), массивность и продолжительность которых определяет нарушение свертывающей системы крови за счет развития гиперспленизма. Главной задачей хирургов во все времена был поиск методов прогнозирования, диагностики и лечения этого осложнения. На сегодняшний день, по мнению А.Д. Разумовского (1998), идеального способа лечения детей с внепеченочной формой ПГ не существует, так как пока не разработаны методы, восстанавливающие кровоток в системе воротной вены с одновременным снижением портального давления. Общепризнано, что спленэктомия, как метод лечения, неоправдана. В странах Европы и Америки широко применяется эндоскопическая склеротерапия (ЭС) вен пищевода и желудка, а шунтирующие операции выполняются только при ее неудаче. С другой стороны, даже в ведущих клиниках мира, отмечается значительный процент рецидива кровотечений после ЭС, достигающий 15%. Методом предотвращения и лечения кровотечений при ПГ в Японии считается операция Сигиура. По мнению отечественных ученых (Разумовский А.Д., РачковВ.Е. и соавт., 1999; Леонтьев А.Ф., Сенякович В.М., 2000), у больных ВПГ практически полного выздоровления можно добиться уже в детском возрасте, считая единственным радикальным методом лечения выполнение искусственных портокавальных анастомозов, которые можно производить уже в детском возрасте, не дожидаясь возникновения пищеводно-желудочных кровотечений (ПЖК), даже на высоте кровотечения. Многократная же ЭС вен подслизистого пищеводного сплетения имеет практически все недостатки, свойственные операциям «разобщения», и требуют пожизненного наблюдения. (46). Проблема видится в том, что, во-первых, выполнение шунтирующих (радикальных) операций в нашей стране возможно лишь в крупных специализированных центрах, во-вторых, малый диаметр сосудов создает определенные трудности для успешного исхода операции у детей раннего возраста, в-третьих, время для подготовки к сложной операции, в условиях развившегося кровотечения, ограничено, в-четвертых, существует группа больных детей с внутрипеченочной формой ПГ, которым подобное оперативное лечение не показано. С другой стороны, неоднозначно мнение детских хирургов о целесообразности и возможности использования эндоскопических методов остановки и профилактики кровотечений, к которым относится ЭС и эндоскопическое лигирование (ЭЛ), широко применяемые во взрослой практике у больных циррозом печени, из-за угрожающих жизни тяжелых осложнений (Вахидов А.В., Назаров Ф.Г. и соавт., 1990; Gregory Р., Hartigan P. et al., 1987; Schuman В.М.; Beckman I.W. et al.; Tabibian N., Alpert E., 1987; Samuels Т., Lorret M.C. et al., 1994) и неизбежного рецидива новых варикозных вен кардиоэзофагеального перехода, обусловленного невозможностью добиться тромбоза перфорирующих вен этой области у больных ВПГ. По данным литературы метод ЭЛ предпочтительнее (36,37,103), однако, редко применяется из-за дороговизны и технических сложностей при использовании его у детей раннего возраста.

Ведущая роль в выборе тактики ведения конкретного ребенка с ПГ принадлежит своевременной и адекватной оценке эндоскопистом состояния пищеводно-желудочных вен и слизистой оболочки желудка (СОЖ) с целью прогнозирования угрозы кровотечения и возможности продолжения консервативного лечения. При его неэффективности, необходимо своевременно принять решение об оперативном виешательстве. В литературе встречается множество классификаций ВРВПЖ, которые, в большинстве своем, не отражают риска потенциального кровотечения (Долецкий С.Я., Стрекаловский Е.В., 1984; Rauws EFJ, Bolwerk CJM et al., 1993; North Italian Endoscopic Club, 1998). Мало работ посвящено состоянию СОЖ у детей с синдромом ПГ. Исследования по оценке эффективности ЭС ВРВПЖ отражают в основном проблему лечения внутрипеченочной портальной гипертензии (ВШИ) у взрослых больных циррозом печени и их результаты достаточно противоречивы. Изучая опыт зарубежных и отечественных эндоскопистов, нельзя отдать предпочтение какому-либо из используемых в мире склерозантов, которые часто различаются лишь по тяжести вызываемых осложнений.

Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения вопросов диагностики, прогнозирования и лечения пищеводно-желудочных кровотечений на фоне ПГ у детей.

Цель исследования. Улучшение результатов эндоскопической диагностики и лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка и слизистой оболочки желудка у детей с синдромом портальной гипертензии.

Для этого были поставлены следующие задачи;

1. Определить факторы риска кровотечений из пищевода и желудка у детей с синдромом портальной гипертензией.

2. Провести сравнительный морфологический анализ строения слизистой оболочки желудка у детей с синдромом портальной гипертензии и воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

3.Провести сравнительный анализ данных эходопплерографии (показателя объемной скорости кровотока по селезеночной вене) в группах с различной степенью вари коза вен пищевода и желудка у детей с портальной гипертензией.

Проанализировать эффективность лечения варикозно расширенных вен пищевода и желудка у детей с портальной гипертензией из группы риска с III и IV степенью ВРВПЖ) методом эндоскопической склеротерапии 70% раствором этанола на высоте кровотечения, с профилактической и превентивной целью.

Научная новизна. Разработана эндоскопическая классификация варикозно расширенных вен пищевода и желудка у детей с портальной гипертензией с учетом количественных и качественных параметров трансформации сосудов, наиболее точно отражающая риск вероятного кровотечения.

Изучена специфичность гистологического строения слизистой оболочки желудка у детей с портальной гипертензией и предложена эндоскопическая классификация гипертензивной гастропатии.

Проанализирована возможность и эффективность лечения варикозных вен пищевода и желудка и кровотечения из них у детей из группы риска методом эндоскопической склеротерапии 70% раствором этанола на высоте кровотечения, с профилактической и превентивной целью.

Практическая значимость. Обозначены эндоскопические факторы риска кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с портальной гипертензией.

Конкретизированы показания к эндоскопическому лечению варикозных вен пищевода и желудка у детей с синдромом портальной гипертензии.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты проведенного исследования внедрены в практику работы эндоскопического, гастроэнтерологического отделений и отделения неотложной хирургии №2 Детской Республиканской клинической больницы МЗ РТ, а так же в учебный процесс кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ и CP РФ.

Положения, выносимые на защиту.

1. К одним из факторам риска вероятного кровотечения из пищевода и желудка у детей с синдромом портальной гипертензии относятся варикозно расширенные вены и пищевода и желудка III и IV степени и гипертензивная гастропатия средней и тяжелой степени; ранний возраст больного к началу основных клинических проявлений заболевания; превышение объемного кровотока по селезеночной вене (по данным эходопплерографии); гиперацидное состояние желудка.

2.Метод профилактической и превентивной эндоскопической склеротерапии 70% раствором этанола способствует уменьшению степени варикозного расширения вен пищевода и желудка и позволяет продлить сроки отсутствия кровотечения у детей с портальной гипертензией.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на юбилейной конференции, посвященной 185-летию Казанского государственного медицинского университета «Новые медицинские технологии в хирургии» (Казань, 1999г.), IV Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2000г.) и совместном заседании кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, лучевой диагностики, онкологии и хирургии, общей и неотложной хирургии, медицины катастроф и скорой медицинской помощи и кафедры клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии Казанской государственной медицинской академии МЗ РТ (Казань, 2004г.)

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста, включая: введение, три главы, заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы, содержащий 158 источников, из них 63 отечественных и 95 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 26 эндоскопическими фотографиями, 12 таблицами, 4 рисунками.

ВЫВОДЫ

1.К эндоскопическим факторам риска вероятного развития кровотечения из пищевода и желудка у детей с синдромом портальной гипертензии можно отнести:

- Варикозное расширение вен пищевода и желудка III и IV степени.

- Наличие гипертензивной гастропатии средней и тяжелой степени.

- Ранний возраст больных с синдромом внепеченочной портальной гипертензии к моменту основных клинических проявлений заболевания (моложе 5 лет).

- Гиперацидное состояние желудка.

2.Морфологическая картина слизистой желудка у детей с портальной гипертензией отличается от таковой у детей с воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Эндоскопическое проявление гипертензивной гастропатии у детей с синдромом портальной гипертензии оказалось специфичным в 77,8 % случаев.

3.Величина показателя объемного кровотока по селезеночной вене (по данным эходопплерографии) коррелирует со степенью варикозного расширения вен пищевода и желудка. Превышение его более, чем в три раза, является фактором риска потенциального кровотечения.

4.Эндоскопическая склеротерапия варикозно расширенных вен области кардии и субкардии IV степени (70% раствором этанола) как на высоте кровотечения, так и с профилактической целью, трудновыполнима и малоэффективна. Эффективность профилактической и превентивной эндосклеротерапии варикозно расширенных вен пищевода и желудка III и III-IV степени составила 66,7% ,57,1% и 66,7%, 60% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные эндоскопические классификации варикозного расширения вен пищевода и желудка и гипертензивной гастропатии отражают риск потенциального кровотечения и могут быть использованы при оценке тяжести портальной гипертензии у детей в клинической практике.

2. Противовоспалительная терапия у больных со средней и тяжелой степенью гипертензивной гастропатии не всегда оправдана.

3. Гиперацидное состояние желудка у больных ПГ может служить дополнительным фактором риска развития кровотечения и его нельзя не учитывать при назначении консервативной терапии

4. Показатель объемного кровотока по селезеночной вене у больных портальной гипертензией может служить критерием напряжения в системе воротной вены при принятии решения об оперативном лечении и при оценке функционирования искусственного портокавального шунта.

5. Выполнение искусственных портокавальных анастомозов у больных с IV степенью ВРВПЖ, как наиболее радикальный на сегодняшний день метод лечения внепеченочной портальной гипертензии, целесообразнее выполнять в плановом порядке, не дожидаясь дальнейшего нарастания напряжения в варикозных венах и тяжелой степени ГТ и неизбежного кровотечения. Плановую эндоскопическую склеротерапию 70% раствором этанола можно рассматривать как относительно безопасный и эффективный метод эрадикации ВРВПЖ на определенном этапе лечения, в комплексе всех мероприятий, направленных на предотвращение и лечение кровотечений из пищевода и желудка у детей с синдромом портальной гипертензии независимо от причины ее возникновения.

6. Больным с ВПГ после выполнения шунтирующих операций необходим эндоскопический контроль (не реже 1 раза в 6 месяцев) за состоянием ВРВПЖ и СОЖ с параллельным проведением эходопплерографии до наступления полной эрадикации варикозных вен.