Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Дифтерийная инфекция: клиническое и прогностическое значение гликопротеидов и изоферментов аминотрансфераз; комплексное лечение тяжелых форм

На правах рукописи

Лиско Ольга Борисовна

Дифтерийная инфекция: клиническое и прогностическое значение гликопротеидов и изоферментов аминотрансфераз; комплексное лечение тяжелых форм

14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шульдяков Андрей Анатольевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Михайлова Елена Владимировна; доктор медицинских наук, профессор Иоанниди Елена Александровна.

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова.

Защита состоится С€И7Э\орЭ1 2005 года в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.094.02 при ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет»

по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет».

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

2005 г.

Елисеев Ю.Ю.

i^o&a.

з

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Высокий уровень заболеваемости дифтерией в Российской Федерации в начале-середине 90-х годов XX века сменился к концу десятилетия значительным снижением показателей, однако уже в дебюте XXI века вновь сложилась неблагоприятная эпидемиологическая и сероэпидемиологическая обстановка с ростом числа больных, периодически регистрируемыми локальными вспышками заболевания [Бекетов А.П. и соавт., 1997; Корженкова М.П., Малышев H.A., 1997; Курчанов В.И. и соавт. 1997; Бондаренко A.JI. и соавт., 2000; Максимова Н.М. и соавт., 2000; Демиховская Е.В., 2000; Зрячкин Н.И. и соавт., 2003; Максимова Н.М. и соавт., 2004]. Особенностями дифтерии на современном этапе являются преобладание варианта "gravis" дифтерийной палочки, высокий процент детского контингента среди заболевших, высокая летальность и заболеваемость среди социально неблагополучных слоев населения, относительный рост тяжелых случаев заболевания с сохранением отдельных клинических проявлений болезни в катамнезе, рост бактерионосительства среди населения [Иванова В.В. и соавт., 1996; Баликин В.Ф. и соавт., 1997; Бекетов А.П. и соавт., 1997; Зайцева И.А и соавт., 1997; Иванова В.В. и соавт., 1997; Кветная A.C. и соавт., 1997; Корженкова М.П., Малышев H.A., 1997; Максимова Н.М. и соавт., 1997; Тайц Б.М. и соавт., 1997; Шульдяков A.A., 1999; Краснов В.В., 2001; Ющук Н.Д. и соавт., 2001; Мягкова М.А., 2003; Малюгина Т.Н. и соавт., 2003].

Достигнутые за последние годы научные успехи позволили на качественно новом уровне подойти к решению многочисленных вопросов, связанных с проблемами эпидемиологии, патогенеза, клиники, лечения и профилактики дифтерийной инфекции [Ющук Н.Д. и соавт., 1998; Родионова О.В., 1998; Шульдяков A.A., 1999; Зрячкин Н.И., 2000; Краснов В.В., 2001; Сундуков A.B., 2003]. Вместе с тем некоторые разделы патогенеза дифтерийной инфекции исследованы недостаточно. К настоящему времени не вызывает сомнений роль дисбаланса гликопротеидов в развитии патологического процесса при инфекционных заболеваниях [Федянин Ю.П., 1994; Шульдяков A.A. и соавт., 2000; Железнова И.В. и соавт., 2003]

1ИИЙГ параметры

КИБЛИОТЕКА Cflmp

о» я*Г«JÖI I

JlfcHAW |

" I

обмена гликопротеидов практически не изучались, не определена их роль как критериев диагностики и оценки тяжести заболевания.

Клинико-лабораторные исследования многочисленных авторов свидетельствуют о необходимости и целесообразности динамического мониторинга у инфекционных больных за такими ключевыми параметрами гомеостаза, как показатели аминотрансфераз крови [Федянин Ю.П., 1994; Шульдяков A.A. и соавт., 2000; Рослый И.М. и соавт., 2004]. В то же время, определение изоферментов, которое позволяет в большинстве случаев на качественно более высоком уровне подойти к вопросам диагностики и прогнозирования течения болезни [Назаренко Г.И., Кишкун A.A., 2002], при дифтерии практически не изучалось.

Внедрение современных технологий в лечение больных тяжелыми формами дифтерии, включающее эфферентные методы деток-сикации, позволило существенно повысить качество лечебного процесса, улучшить прогноз заболевания [Иванова В.В. и соавт., 1996; Родионова О.В., 1998; Шульдяков A.A., 1999; Ющук Н.Д. и соавт., 2001; Сундуков A.B., 2003]. Вместе с тем механизмы лечебных эффектов плазмафереза исследованы не до конца: так, не изучено влияние плазмафереза на состояние баланса гликопротеидов, а также показатели изоферментов у больных с тяжелой дифтерией.

Таким образом, проблема дифтерийной инфекции на современном этапе вызывает настоятельную необходимость продолжения развернутых клинико-лабораторных исследований для изучения особенностей клиники и патогенеза дифтерии, обоснования современных методов терапии больных с дифтерийной инфекцией.

Цель работы

Повысить качество диагностики и прогнозирования течения дифтерийной инфекции на основании изучения баланса гликопротеидов, изоферментов аминотрансфераз; обосновать необходимость включения плазмафереза в комплексную терапию тяжелых форм дифтерии.

Задачи исследования

1. Изучить особенности баланса гликопротеидов у больных с различными по тяжести формами дифтерии в динамике заболевания.

2. Исследовать показатели изоферментов аминотрансфераз у больных с дифтерийной инфекцией в различные сроки болезни в зависимости от т^жевти заболевания: *

, и* *

3. Оценить возможность использования показателей изофер-ментов аминотрансфераз и гликопротеидов в качестве критериев тяжести и прогноза развития болезни.

4. Изучить эффективность использования плазмафереза в комплексном лечении больных тяжелыми формами дифтерии и влияние плазмафереза на динамику основных биохимических показателей при дифтерии.

Научная новизна

В работе впервые изучены основные параметры баланса гликопротеидов у больных с различными по тяжести формами дифтерии, показано значение определения уровня отдельных показателей для диагностики, оценки тяжести и прогнозирования течения дифтерии.

Впервые выяснено клинико-патогенетическое, диагностическое и прогностическое значение сывороточного спектра изоферментов АлАТ, АсАТ, ГГТ при различных формах дифтерии.

Впервые исследовано влияние плазмафереза на обмен гликопротеидов и изоферментов аминотрансфераз при дифтерийной инфекции и проведено клинико-патогенетическое обоснование применения плазмафереза у больных тяжелыми формами дифтерии.

Практическая значимость Внедрение в клиническую практику определения показателей гликопротеидов и изоферментов аминотрансфераз у больных с дифтерийной инфекцией позволит объективизировать критерии тяжести заболевания, прогнозировать течение болезни, развитие осложнений и с новых позиций подойти к механизмам развития патологического процесса при дифтерии.

В комплекс лечебных мероприятий у больных с тяжелыми формами дифтерии целесообразно включение сеансов плазмафереза, что позволяет ускорить процесс выздоровления, снизить частоту осложнений заболевания и способствует нормализации имеющихся биохимических сдвигов.

Положения, выносимые на защиту 1. В патогенезе дифтерийной инфекции значительную роль играют сдвиги в балансе гликопротеидов, а также дисизоферментемия аминотрансфераз степень выраженности которых коррелирует с тяжестью патологического процесса.

2. Определение показателей гликопротеидов и изоферментов аминотрансфераз при дифтерии является перспективным дополнительным методом обследования больных, позволяющим повысить качество диагностического процесса, объективизировать критерии тяжести заболевания и прогнозировать течение болезни и развитие осложнений.

3. Использование плазмафереза в лечении больных с тяжелыми формами дифтерии дает возможность уменьшить число осложнений и улучшить прогноз заболевания. Одним из механизмов в реализации положительных клинических эффектов плазмафереза при дифтерийной инфекции является его нормализующее действие на состояние обмена гликопротеидов и показатели изоферментов аминотрансфераз.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета: «Молодые учёные - здравоохранению региона» (Саратов, 2005), 3-й научной конференции с международным участием «Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения» (Анталия, 2005), 4-й общероссийской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Кисловодск, 2005).

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в практику диагностической и лечебной работы инфекционных больниц и клиник г. Саратова, используются в учебном процессе на кафедрах детских инфекционных болезней и инфекционных болезней и эпидемиологии Саратовского государственного медицинского университета.

Публикации По теме диссертации опубликованы 8 работ.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа проиллюстрирована 29 таблицами и 32 рисунками. Список литературы содержит 266 источников, из них 206 отечественных и 60 иностранных авторов.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач проведено клинико-лабораторное исследование 125 пациентов с дифтерией ротоглотки, госпитализированных в ММУ «2-я городская больница» и ММУ «5-я детская инфекционная больница» г. Саратова. Носители дифтерийной палочки (ДП) составили 15 человек (12%), больные легкой формой дифтерии ротоглотки - 25 (20%), среднетяжелой - 12 (9,6%), тяжелой - 73 (58,4%), из которых субтоксическая форма регистрировалась у 15, токсическая 1-й степени - у 15, токсическая 2-й степени - у 15, токсическая 3-й степени - у 28. Средний возраст пациентов -38,1±2,9 лет (от 18 до 50 лет), мужчин - 58 (46,4%), женщин - 67 (53,6%). Больные обращались в стационар в основном на 2-5-е сутки от начала заболевания (в среднем - на 3,5±0,9-й день болезни). Из исследования исключались пациенты с другими формами дифтерии, хроническим алкоголизмом, сопутствующими заболеваними в фазе обострения. Фоновые состояния и сопутствующие заболевания зарегистрированы в 36,8% случаев и существенного влияния на тяжесть и течение дифтбрийного процесса не оказывали.

Диагнозы дифтерии и носителъства ДП устанавливались на основании эпидемиологических данных, жалоб, анамнеза заболевания, характерной клинической картины в соответствии с действующей классификацией дифтерии [Фаворова JI.A. и соавт., 1988; Ющук Н. Д., Венгеров Ю.А., 1999; Учайкин В.Ф., 2001; Лобзин Ю.В., 2000] и подтверждались при бактериологическом обследовании в 92,8% случаев (носительство, локализованные и распространенные формы -100%). У большинства пациентов выделялся токсигенный вариант "gravis" ДП (94%). При постановке диагноза, оценке тяжести, характера осложнений дифтерии, сопутствующей патологии учитывались общепринятые критерии [Фаворова JI.A. и соавт., 1988; Ющук Н. Д., Венгеров Ю.А., 1999; Учайкин В.Ф., 2001; Лобзин Ю.В., 2000], результаты лабораторных (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое и гемостазиологическое исследование крови и др.) и инструментальных методов обследования (ЭКГ, допплер-ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография и др.).

Помимо вышеперечисленных методов, у всех больных в динамике (носители - однократно) оценивали показатели обмена глико-протеидов: общие гексозы в крови [Handel D., Kitlak W., 1963 в модификации Ю.П. Федянина и Е.П. Ляпиной, 1995], общие и белко-восвязанные гексозы в моче [Handel D., Kitlak W., 1963 в модификации С.И. Вайстуха, 1972], общую фукозу в крови [Dische F., Shettles L., 1948 в модификации Ю.П. Федянина и Е.П. Ляпиной, 1995], общую и белковосвязанную фукозу в моче [Handel D., Kitlak W., 1963 в модификации С.И. Вайстуха, 1972], сиаловые кислоты в крови [Hess Е. L. et al., 1957]. Также определялись митохондриальные изофер-менты АлАТ, АсАТ и ГГТ (мАлАТ, мАсАТ и мГТТ) в сыворотке крови [Ю.П. Федянин и соавт., 1988]. При исследовании общей активности АлАТ, АсАТ, ГГТ и их митохондриальных изоферментов использовались диагностические наборы «Био-Ла-Тест» фирмы «Ла-хема» (Чехия). Группу сравнения, сопоставимую по возрасту и полу с больными дифтерийной инфекцией, в которой исследовались изо-ферментый спектр и баланс гликопротеидов, составили 20 добровольцев.

Лечение больных дифтерией осуществлялось согласно общепринятым стандартам, а комплекс терапевтических мероприятий зависел от тяжести заболевания, развития и характера осложнений [Фа-ворова Л.А. и соавт., 1988; Ющук Н. Д., Венгеров Ю.А., 1999; Учайкин В.Ф., 2001; Лобзин Ю.В., 2000]. Для нейтрализации дифтерийного токсина использовалась гетерогенная противодифтерийная сыворотка. Первые лечебные дозы антитоксина при токсических формах дифтерии ротоглотки 2-й и 3-й степеней вводились внутривенно, а дозы сыворотки подбирались в соответствии с тяжестью состояния больного. Длительность сывороточной терапии при тяжелых формах дифтерии не превышала 24-36 часов, в более легких случаях сыворотка вводилась однократно.

С целью оценки эффективности использования дискретного плазмафереза в лечении пациентов с тяжелой формой дифтерии клинически и лабораторно обследованы 28 больных токсической дифтерией ротоглотки 3-й степени. Дизайн исследования: открытое рандомизированное. Критериями включения в исследование являлись токсическая форма дифтерии 3-й степени, возраст от 30 до 50 лет, получение информированного согласия пациента. Критериями невключе-

ния больных в исследование были другие формы дифтерии, тяжелые сопутствующие заболевания в стадии обострения, хронический алкоголизм, отказ от процедуры. Методом случайной выборки больные были разделены на две группы: 1-ю группу (15 человек, средний возраст 43,4±2,7 лет) составили пациенты, которым в комплексном лечении были осуществлены сеансы плазмафереза (2-4 сеанса на курс в течение 2-7 дней). Больным 2-й группы (13 человек, средний возраст 42,9±2,9 лет) проводилась общепринятая терапия. Группы больных после рандомизации были сопоставимы по возрасту, срокам поступления в стационар, частоте встречаемости сопутствующей патологии, основным лабораторным показателям, суммарной дозе противодифтерийной сыворотки и длительности сывороточной терапии, методам патогенетической терапии.

2.2. Статистический анализ Полученные результаты обрабатывали статистически с помощью компьютера «Pentium IV». Использовались пакеты программ для статистической обработки «Statgraphics 3,0» («Manugraphics Inc.» USA, 1988) и «Microsoft Excel for Windows 4,0» («Microsoft Corp»).

Результаты и обсуждение Осуществленный нами анализ клинической картины у 125 больных с различными по тяжести формами дифтерии ротоглотки позволил констатировать, что на современном этапе это хорошо изученное и давно известное инфекционное заболевание сохраняет свои основные клинические признаки, которые позволяют диагностировать данную патологию и проводить дифференциальный диагноз.

Важным разделом исследования было проведение клинико-лабораторных параллелей у пациентов с дифтерией. При оценке отдельных показателей, отражающих метаболизм соединительной ткани, было установлено, что уровень сиаловых кислот повышается при дифтерии в диапазоне от 1,3 раз при легких формах болезни до 2,1 раз при самых тяжелых, с сильной достоверной корреляцией в зависимости от тяжести заболевания (табл. 1). Быстрота восстановления сдвигов в тесте также четко зависела от тяжести болезни, и если при легких формах нормализация показателя наблюдалась уже к 9-10-му дню, то токсические формы дифтерии 3-й степени характеризовались сохранением достоверных отличий даже через две недели от момента госпитализации.

Содержание гексоз в крови у больных с различными формами дифтерии четко коррелировало с тяжестью патологии, а увеличение показателя было в пределах 1,3-2,3 раза, с крайними показателями соответственно при легкой и токсической 3-й степени формах болезни (табл. 1). В динамике наблюдения нормализация теста происходила при легкой форме болезни уже к 9-10-му дню, в то время как в тяжелых случаях нарушения сохранялись и на 9-10-й, 14-15-й дни пребывания больных в стационаре.

Рост показателей фукозы в крови пациентов с дифтерией при поступлении в стационар находился в сильной прямой существенной (р<0,05) корреляционной связи с тяжестью заболевания, а уровень сдвигов был в пределах от 3% при легкой дифтерии до 50% при токсической 3-й степени (табл. 1). Повышенными оставались показатели у больных с тяжелыми формами до 9-10-го и 14-15-го дня от момента госпитализации.

Оценивая полученные результаты, необходимо подчеркнуть, что у больных с дифтерией, наряду с наличием характерного специфического воспаления на месте внедрения возбудителя, всосавшийся в кровоток дифтерийный экзотоксин провоцирует каскад патологических реакций практически во всех звеньях гомеостаза, самоподдерживающихся и самоускоряющихся, вызывающих функциональные и структурные изменения во многих органах и тканях [Иванова В.В. и соавт., 1996; Ющук Н.Д. и соавт., 1998; Родионова О.В., 1998; Шульдяков A.A., 1999; Зрячкин Н.И., 2000; Краснов В.В., 2001; Сундуков A.B., 2003]. По этой причине четко трактовать механизмы выявленных нарушений показателей метаболизма соединительной ткани в крови сложно, с учетом поражения при токсических формах дифтерии печени, как основного органа, в котором осуществляется синтез гликопротеидов [Федянин Ю.П., 1994]. Вместе с тем значение установленных сдвигов для объективизации диагностики и оценки тяжести пациента с дифтерией несомненно.

Экскреция общих гексоз у больных дифтерией достоверно увеличивалась на фоне симптомов интоксикации и активного процесса в ротоглотке (табл. 1). Выраженность изменений прямо коррелировала с тяжестью заболевания (увеличение от 1,3 раза при легких формах до 2,1 раза при токсических 3-й степени), и если при легких формах нормализация показателей наступала уже к 4-5-му дню бо-

лезни, то тяжелые формы сопровождались пролонгированными сдвигами на фоне развивающихся осложнений дифтерии (табл. 1). Важно отметить, что при общей направленности степень нарушений экскреции связанных с белком гексоз была существенно выше, чем общих гексоз (табл. 1).

Содержание фукозы в моче в острый период заболевания повышалось в 1,3 раза при среднетяжелых (легкие формы - практически норма) и в 2 раза при токсических формах 3-й степени дифтерии (прямая сильная достоверная корреляция с тяжестью заболевания). Связанная с белком фукоза увеличивалась несколько больше: в 1,8 раза и 3,1 раза соответственно (табл. 1). В динамике развития болезни сохранение отклонений в тестах у больных токсическими формами дифтерии в период осложнений свидетельствовало о сложном, многокомпонентном характере патологических сдвигов при тяжелой дифтерии даже по завершении острого периода болезни. Выявленные нарушения и дисбаланс маркеров обмена гликопротеи-дов в моче в определенной степени отражают изменения метаболизма соединительной ткани на уровне целостного организма, однако развивающееся у больного дифтерией поражение мочевыделитель-ной системы также, по всей видимости, играет свою роль в формировании данных сдвигов, подчеркивая важность динамической оценки показателей экскреции гексоз и фукозы.

Диагностическая ценность определения спектра изоферментов аминотрансфераз к настоящему времени не вызывает сомнений [Фе-дянин Ю.П., 1994; Шульдяков A.A. и соавт., 2000; Назаренко Г.И., Кишкун A.A., 2002]. При исследовании активности АлАТ, АсАТ, ГТТ у больных различными формами дифтерии нами установлено, что в зависимости от тяжести патологии (от легких форм до токсических 3-й степени) показатели ферментов увеличивались в диапазоне 1,4-4,0 раза; 1,3-4,2 раза и 1,4-4,2 раза соответственно. При этом существенных различий в степени увеличения различных ферментов в острый период болезни не выявлено (табл. 2), что, по всей видимости, служит отражением полиорганного характера патологии при дифтерийной инфекции, особенно в ее тяжелых формах. Корреляционный анализ-выявил прямые сильной степени достоверные связи между увеличением активности аминотрансфераз и тяжестью заболевания. В дина мике процесса нормализация показателей активности АлАТ, АсАТ,

Таблица 1

Показатели концентрации маркеров гликопротеидов в крови и моче у больных дифтерией при поступлении в стационар (М±ш)

Показатели Здоровые (п=20) Тяжесть дифтерии

Легкая (п=25) Средне-тяжелая (п=12) Тяжёлая (п=73)

Субтоксическая (п=15) Токсическая 1-й ст. (п=15) Токсическая 2-й ст. (п=15) Токсическая 3-й ст. (п=28)

Гексозы, г/л 1,21± 0,02 1,91± 0,12* 1,93± 0,12* 1,96± 0,13* 2,27± 0,14* 2,4± 0,15* 2,74± 0,18*

Фукоза, г/л 0,076± 0,002 0,078± 0,004 0,085± 0,003 0,091 ± 0,005* 0,108± 0,009* 0,111± 0,008* 0,11± 0,008*

Сиаловые кислоты, ммоль/л 1,55± 0,05 2,0± 0,10* 2,19± 0,15* 2,22± 0,15* 2,49± 0,14* 2,52± 0,13* 3,19± 0,20*

Гексозы в моче, г/л Общие 1,053± 0,048 1,409± 0,066* 1,560± 0,109* 1,621± 0,107 1,905± 0,117* 1,871 ± 0,164* 2,239± 0,159*

Связанные с белком 0,091 ± 0,0045 0,153± 0,0076 0,188± 0,0139 0,205± 0,0141 0,245± 0,015* 0,245± 0,022* 0,297± 0,021*

Фукоза в моче, г/л Общая 0,102± 0,004 0,101± 0,0337 0,130± 0,0091 0,142± 0,0083 0,170± 0,011* 0,171 ± 0,015* 0,206± 0,0085*

Связанная с белком 0,0089± 0,0004 0,0111± 0,0037 0,0161 ± 0,0013 0,0184± 0,0011 0,023± 0,0015 0,023± 0,0020 0,028± 0,002*

ГГТ происходила у больных легкими, среднетяжелыми, субтоксическими и токсическими 1-й степени формами к 9-10-му дню болезни, в то время как у больных с токсическими формами 2-й и 3-й степеней на фоне развивающихся осложнений дифтерии активность ферментов оставалась повышенной.

При оценке активности митохондриальных изоферментов АлАТ, АсАТ, ГГТ выявлено, что степень их увеличения была на 1050% выше, чем суммарной активности этих ферментов (табл. 2), причем в динамике заболевания восстановление активности мАсАТ несколько отставало от нормализации мАлАТ и мГГТ, что наиболее вероятно свидетельствует о пролонгированном характере цитолити-ческих процессов в мышечных клетках, в том числе миокарда.

Значительные сдвиги в спектре митохондриальных изоферментов в сравнении с суммарной активностью аминотрансфераз служат косвенным подтверждением имеющихся в литературных источниках указаний на то, что митохондрии являются одной из ключевых точек в прямом и/или опосредованном влиянии дифтерийного токсина на клетки [Ногуо Т., 1986], а также, безусловно, подчеркивают значимость определения этих показателей для динамического наблюдения за больным с дифтерией.

При анализе показателей сиаловых кислот, гексоз и фукозы в крови, активности АсАТ, мАсАТ, АлАТ, мАлАТ, ГГТ, мГГТ у носителей ДП существенных отличий от группы здоровых не выявлено, что в известной степени подтверждает правомочность использования термина «носительство» в отношении данной группы обследованных.

Осуществленный статистический анализ отношений между показателями обмена гликопротеидов и спектра изоферментов аминотрансфераз выявил по всем параметрам достоверные прямые средней и сильной степени корреляции, отражающие взаимосвязи между развивающимися при дифтерии патологическими процессами в соединительной ткани и структурной целостностью мембран клеток организма.

Проведение линейного регрессионного анализа с учетом показателей биохимического обследования больных дифтерией позволило выделить значимые критерии прогнозирования развития осложнений этого заболевания у пациентов с различными формами инфек-

Таблица 2

Показатели активности ферментов у больных дифтерией при поступлении в стационар (М±т)

Показатели Здоровые (п=20) Тяжесть дифтерии

Легкая (п=25) Средне-тяжелая (п=12) Тяжелая (п=73)

Субтоксическая (п=15) Токсическая 1-й ст. (п=15) Токсические 2 ст. (п=15) Токсические Зет. (п=28)

< 2 Суммарные 16,09± 0,70 21,93± 1,50* 26,51 ± 2,64* 31± 2,35* 36,47± 2,75* 44,77± 3,70* 65,53± 4,33*

Мито-хондри-альные 4,46± 0,18 6,93± 0,50* 9,92± 0,71* 12,70± 1,12* 14,40± 1,29* 18,20± 1,55* 27,32± 2,36*

АсАТ, МЕ/л Суммарные 22,46± 0,87 28,59± 2,21* 36,66± 4,26* 45,84± 4,28* 56,97± 5,53* 74,84± 7,39* 93,66± 8,52

Мито- хондри-альные 8,13± 0,31 13,74± 1,19* 19,69± 2,41* 25,85± 2,70* 33,31 ± 2,59* 48,70± 5,50* 56,36± 6,97*

ггт, МЕ/л Суммарные 18,26± 0,79 24,92± 1,91* 31,26± 3,71* 36,36± 3,22* 43,39* 3,85* 52,61 ± 3,81* 76,27± 5,55*

Мито-хондри-апьные 5,69± 0,24 8,76± 0,64* 11,34а 1,32* 12,71± 1,12* 15,59± 1,38* 20,53± 1,76* 30,22± 2,50*

ции. По результатам регрессионного анализа были выведены уравнения для каждой из форм болезни. Легкая форма:

Y= -0,85 *х1 -0,41*х8+0,1*х9 + 1,67* х 11 - 0,1* х 12 - 0,4* х 13 - 0,22

Среднетяжелая Форма: У=1,28 + 6,82* х 1 - 4,0* х 2 + 11,1* х 4 + 0,59* х 8 - 0,18* х 10 -0,52* х 11+ +0,28*х 12- 0,65x13 Субтоксическая Форма: У=1,21*х1+3,55*х2 -100,6*хЗ -5,76*х4+65,82*х6+0,11*х8+0,31*х11 -0,18*х12+0,49*х13 -1,08

Токсическая Форма 1-й степени: У=3,92* х 2 + 12,5* х 4 - 65,0* х 5 - 99,3* х 6 - 0,13* х 8 - 0,05* х 9 + 0,57*х11+0,15*х12- 0,20

где У - целевая функция,

X - определяемые факторы (х1 - сиаловые кислоты, х2 -общие гексозы в крови, хЗ - фукоза в крови , х4 - гексозы в моче, х5 - белковосвязанные гексозы в моче, хб - фукоза в моче, х7- белковосвязанная фукоза в моче, х8 - АлАТ, х9 - АсАТ, х10 -ГГТ, х11 - мАлАТ, х12 - мАсАТ, х13 - мГГТ),

Константа - 0,22 (легкая), 1,28 (среднетяжелая), 1,08 (субтоксическая) и 0,20 (токсическая 1-й степени).

Полученные у конкретного пациента данные обследования умножали на соответствующий коэффициент и к сумме прибавляли константу. Если при подстановке соответствующих параметров в уравнение регрессии значение целевой функции составляло больше 0,84 - для легкой, 0,97 - для среднетяжелой, 0,93 - для субтоксической и 0,83 - для токсической 1-й степени форм, предполагалось развитие осложнения у больного с дифтерией.

Необходимо подчеркнуть, что созданные модели апробированы на контрольных выборках пациентов с соответствующими по степени тяжести формами дифтерии (по 20 человек с каждой формой дифтерии), а вероятность правильных прогнозов колебалась в пределах 85-90%, что вполне допустимо для математического моделирования в медицине. У больных с токсической формой дифтерии 2-й и 3-й степеней осложнения развивались практически всегда, и в связи с этим регрессионный анализ не проводился.

Таким образом, значительные нарушения обмена гликопро-теидов и коррелирующие с ними сдвиги в показателях изоферментов аминотрансфераз свидетельствуют о взаимосвязях этих важнейших звеньев гомеостаза и их роли в патогенезе дифтерии, формировании осложнений, затяжного и тяжелого характера течения болезни. Определение параметров обмена гликопротеидов, показателей активности изоферментов аминотрансфераз дает возможность объективизировать оценку тяжести больного с дифтерийной инфекцией и осуществлять прогноз развития осложнений заболевания.

Оценка эффективности плазмафереза в комплексе терапевтических мероприятий у больных токсическими формами дифтерии 3-й степени позволила констатировать, что в 1-й группе длительность температурной реакции, проявлений симптомов интоксикации, сохранения налетов, отека в ротоглотке и подкожной клетчатки шеи была достоверно меньше, чем во 2-й (табл. 3).

Одним из ведущих факторов, определяющих течение тяжелой дифтерии, являются осложнения заболевания в виде дифтерийного миокардита, полинейропатии и токсического нефроза. У всех 28 больных с токсической формой дифтерии 3-й степени диагностированы признаки дифтерийного миокардита (табл. 3). Однако если в 1-й группе легкие формы миокардита регистрировались с частотой 40%, то во 2-й - 23,1 %, в то время как тяжелые - в 0% и 15,4% соответственно. Важно подчеркнуть, что у больных тяжелыми формами дифтерии в отдаленном катамнезе выявляются признаки постинфекционного кардиосклероза, частота проявлений которого коррелирует с тяжестью кардита в острый период болезни [Мягкова М.А., 2003; Малюгина Т.Н. и соавт , 2003], это тем более повышает значимость полученных клинических результатов применения плазмафереза. В обследованных группах больных с токсической дифтерией 3-й степени у всех пациентов выявлялись признаки поражения периферической нервной системы с клиникой вялых парезов черепно-мозговых нервов и симметричных, преимущественно, дистальных парезов и параличей мускулатуры конечностей и туловища. Использование в комплексном лечении сеансов плазмафереза в ранний период болезни (табл. 3) позволило снизить количество больных с тяжелыми формами полинейропатии с 38,5% случаев во 2-й группе до 20% - в 1-й группе, а также сократить длительность клинических

проявлений тяжелой полинейропатии и ускорить появление отчетливой положительной динамики на 5-6 дней в среднем. Инвалидиза-ция пациентов, перенесших тяжелые формы дифтерии, связанная с полинейропатией [Малюгина Т.Н. и соавт., 2003], обусловливает необходимость интенсификации терапии больного в остром периоде болезни, в том числе и за счет сеансов плазмафереза.

Клинико-лабораторные проявления токсического нефроза отмечены у всех 28 пациентов с токсической дифтерией 3-й степени. В процессе наблюдения нормализация диуреза, содержания белка, цилиндров, эритроцитов, лейкоцитов в моче, функциональных проб в 1-й группе регистрировалась в среднем к 23,5±0,8-му дню от момента поступления, в то время как во 2-й группе только к 26,9±0,9-му дню (табл. 3). Полученные эффекты от сеансов плазмафереза наряду с другими позитивными воздействиями свидетельствуют о целесообразности комплексной терапии больных с тяжелой дифтерией с применением данного эфферентного метода лечения.

Необходимо отметить, что сывороточная болезнь как ятроген-ное осложнение дифтерии, в 1-й группе диагностирована в 6,7% случаев, во 2-й группе - в 23,1% (табл. 3).

Механизмы лечебных эффектов плазмафереза при дифтерийной инфекции являются объектом пристального внимания целого ряда авторов [Иванова В.В. и соавт., 1996; Родионова О.В., 1998; Шульдяков A.A., 1999; Ющук Н.Д. и соавт., 2001]. При оценке характера изменений параметров, отражающих обмен соединительной ткани под влиянием плазмафереза, нами установлено, что на 9-10-й и 14-15-й дни наблюдения показатели сиаловых кислот, гексоз, фукозы в крови, а также экскреции с мочой общих и связанных с белком гексоз и фукозы в 1-й группе были достоверно (р<0,05) ближе к показателям у здоровых лиц, чем во 2-й. Цитолитический взрыв у больных токсической дифтерией 3-й степени с повышением уровня активности аминотрансфераз, и особенно их митохондриальных изоферментов, носит пролонгированный до периода осложнений характер. Сравнительный анализ динамики активности АлАТ, мАлАТ, АсАТ, мАсАТ, ГТТ, мГГТ позволил констатировать, что нормализация данных показателей под влиянием плазмафереза протекала существенно (р<0,05) более динамично. Полученные результаты связаны, по всей видимости, с корригирующими потенциями данного метода в отношении различных звеньев гомеостаза

Таблица 3

Клинические симптомы и осложнения у больных токсическими формами дифтерии 3-й степени в группах с различными методами терапии М±т)

Показатели Группы больных

1-я фуппа (п=15) (плазмаферез) 2-я группа (п=13)

Длительность сохранения гипертермии, дни 8,64±0,29* 10,78*0,24

Длительность сохранения симптомов интоксикации, дни 7,65±0,26* 9,41 ±0,27

Длительность сохранения налетов, дни 7,86±0,23* 9,32±0,27

Длительность сохранения отека в ротоглотке, дни 8,19±0,31* 9,45±0,30

Длительность сохранения отека шеи, дни 8,72±0,23* 10,11 ±0,32

Миокардиты, % Легкие 40 23,1

Среднетяжелые 60 61,5

Тяжелые - 15,4

Всего 100 100

Длительность проявлений полинейропатии, дни 32,2±1,5* 38,5±1,3

Тяжелые формы полинейропатии, % 20 38,5

Длительность проявлений токсического нефроза, дни 23,5±0,8* 26,9±0,9

| Сывороточная болезнь, % 6,7 23,1

Примечание: * различия достоверны (р<0,05) при сравнении между 1-й и 2-й группами.

организма больного человека [Ненов Д. и соавт., 1991; Иванова В.В. и соавт., 1996; Родионова О.В., 1998; Шульдяков А.А., 1999; Ющук Н.Д. и соавт., 2001; К^атига Н. е1 а1., 2003; БЫеЬ Б. е1 а1., 2004].

Таким образом, применение плазмафереза в комплексном лечении больных тяжелыми формами дифтерии в острый период заболевания позволяет существенно повысить качество лечебного процесса, ускорить выздоровление пациентов, уменьшить число осложнений заболевания. А динамичное восстановление показателей, отражающих метаболизм соединительной ткани и целостность клеточных мембран, под влиянием сеансов плазмафереза свидетельствует о патогенетической направленности терапевтических эффектов данного эфферентного метода лечения.

Выводы

1. В развитии патологического процесса при дифтерийной инфекции значительную роль играют нарушения метаболизма соединительной ткани, нашедшие свое отражение в показателях гликопро-теидов крови и мочи. Степень выявленных изменений четко коррелируют с тяжестью болезни, а патологические сдвиги при токсических формах заболевания сохраняются после окончания острой фазы заболевания в период осложнений дифтерии.

2. Изоферментный спектр аминотрансфераз у больных различными формами дифтерии ротоглотки характеризуется выраженным дисбалансом с преимущественным увеличением митохондриальных изоферментов, четкой прямой корреляцией нарушений в зависимости от тяжести заболевания и пролонгированным до периода осложнений характером патологических сдвигов при токсических формах болезни.

3. Показа тели обмена гликопротеидов в крови и моче, наряду с активностью изоферментов аминотрансфераз позволяют объективизировать оценку тяжести больного с дифтерийной инфекцией и прогнозировать развитие осложнений заболевания и их тяжесть.

4. Использование плазмафереза в комплексном лечении больных токсическими формами дифтерии 3-й степени позволяет ускорить на 2-4 дня исчезновение симптомов интоксикации, специфического воспаления в ротоглотке, а также снизить частоту осложнений заболевания и изменить их характер в сторону ослабления тяжелых форм.

5. Динамичное восстановление показателей обмена гликопро-теидов в крови и моче, а также активности изоферментов ами-нотрансфераз у больных токсической дифтерией ротоглотки 3-й степени, в комплексной терапии которых использовались сеансы плаз-мафереза, свидетельствует о патогенетической направленности позитивных лечебных эффектов данного метода терапии.

Практические рекомендации

1. Определение показателей метаболизма соединительной ткани и спектра изоферментов аминотрансфераз позволяет объективизировать оценку тяжести больного с дифтерией, прогнозировать развитие осложнений заболевания и поэтому целесообразно для внедрения в клиническую практику при ведении больного с дифтерийной инфекцией.

2. В комплексе терапевтических мероприятий у больных с токсической дифтерией 3-й степени в острый период заболевания целесообразно использовать сеансы лечебного плазмафереза - 2-4 на курс, что позволяет существенно повысить качество лечебного процесса, ускорить процесс выздоровления и снизить частоту осложнений заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Метаболизм соединительной ткани у больных дифтерийной инфекцией/ О.Б. Лиско, A.A. Шульдяков, С.А. Сатарова и др.// Современные наукоёмкие технологии.- 2005.- № 4. - С. 49.

2. К вопросу о роли изоферментов аминотрансфераз в патогенезе дифтерии/ О.Б. Лиско, A.A. Шульдяков, И.Б. Гаврилова и др.// Современные наукоёмкие технологии.- 2005. - № 4. - С. 49.

3. Лиско О. Б. Клинико-биохимические подходы к использованию плазмафереза при дифтерии/ A.A. Шульдяков, О.Б. Лиско// Успехи современного естествознания.- 2005.- № 6. - С. 99-101.

4. Лиско О.Б. Диагностическое и прогностическое значение гликопротеидов и изоферментов аминотрансфераз при тяжелых формах дифтерии/ А.А.Шульдяков, О.Б. Лиско, В. И. Ерёмин// Проблемы особо опасных инфекций.- 2005.- № 1- С. 68-71.

5. Лиско О.Б., Гликопротеиды и изоферменты аминотрансфе-раз как критерии диагностики и прогнозирования течения дифтерии/

A.A. Шульдяков, О.Б. Лиско, В.И. Кузнецов// Инфекционные болезни.- 2005.- № 2. - С. 13-17.

6. Лиско О.Б., Клинико-биохимические параллели у больных дифтерией/ О.Б. Лиско, A.A. Шульдяков, В.И. Ерёмин// Успехи современного естествознания.- 2005.- № 4. - С. 21 -25.

7. Лиско О.Б., Патогенетические подходы к обоснованию плазмафереза при тяжелой дифтерии/ A.A. Шульдяков, О.Б. Лиско,

B.И. Ерёмин// Успехи современного естествознания.- 2005,- № 3. - С. 17-22.

8. Прогностическое значение гликопротеидов и аминотранс-фераз: Информационное письмо/Утв. МЗ и CP Сарат. обл.; Сост: A.A.Шульдяков, О.Б.Лиско.-Саратов,2005.

Подписано к печати 18.07.2005. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 543.

Отпечатано в типографии «Сателлит», 410080, Саратов, ул. Антонова, 14а.

*14 522

PH Б Русский фонд

2006-4 8978

Высокий уровень заболеваемости дифтерией в Российской Федерации в начале-середине 90-х годов XX века сменился к концу десятилетия значительным снижением показателей, однако уже в дебюте XXI века вновь сложилась неблагоприятная эпидемиологическая и сероэпидемиологическая обстановка с ростом числа больных, периодически регистрируемыми локальными вспышками заболевания [14,18, 21, 37, 57, 83, 95,102]. Особенностями дифтерии на современном этапе являются преобладание варианта "gravis" дифтерийной палочки, высокий процент детского контингента среди заболевших, высокая летальность и заболеваемость среди социально неблагополучных слоев населения, относительный рост тяжелых случаев заболевания с сохранением отдельных клинических проявлений болезни в катамнезе, рост бактерионосительства среди населения [8, 13,15, 32, 55, 61, 62, 74, 78, 83, 87, 101, 104, 106, 107, 111, 122, 124, 130, 150, 151, 160, 161].

Достигнутые за последние годы научные успехи позволили на качественно новом уровне подойти к решению многочисленных вопросов, связанных с проблемами эпидемиологии, патогенеза, клиники, лечения и профилактики дифтерийной инфекции [56, 86, 143, 156, 190, 196, 200, 201]. Вместе с тем некоторые разделы патогенеза дифтерийной инфекции исследованы недостаточно. К настоящему времени не вызывает сомнений роль дисбаланса гликопротеидов в развитии патологического процесса при инфекционных заболеваниях [50, 169, 191]. Однако при дифтерии параметры обмена гликопротеидов практически не изучались, не определена их роль как критериев диагностики и оценки тяжести заболевания.

Клинико-лабораторные исследования многочисленных авторов свидетельствуют о необходимости и целесообразности динамического мониторинга у инфекционных больных за такими ключевыми параметрами гомеостаза, как показатели аминотрансфераз крови [125, 169, 191]. В то же время уровень изоферментов, который позволяет, в большинстве случаев, на качественно более высоком уровне подойти к вопросам диагностики и прогнозирования течения болезни [125], при дифтерии практически не изучался.

Внедрение современных технологий в лечение больных тяжелыми формами дифтерии, включающее эфферентные методы детокси-кации, позволило существенно повысить качество лечебного процесса, улучшить прогноз заболевания [66, 67, 156, 159, 160, 190, 192, 197]. Вместе с тем механизмы лечебных эффектов плазмафереза исследованы не до конца: так, не изучено влияние плазмафереза на состояние баланса гликопротеидов, а также показатели изоферментов у больных с тяжелой дифтерией.

Таким образом, рассматривая проблему дифтерийной инфекции на современном этапе, нужно отметить настоятельную необходимость продолжения развернутых клинико-лабораторных исследований для изучения особенностей клиники и патогенеза дифтерии, обоснования современных методов терапии больных с дифтерийной инфекцией.

Цель исследования

Повысить качество диагностики и прогнозирования течения дифтерийной инфекции на основании изучения баланса гликопротеидов, изоферментов аминотрансфераз; обосновать включение плазмафереза в комплексную терапию тяжелых форм дифтерии. 6

Задачи

1. Изучить особенности баланса гликопротеидов у больных с различными по тяжести формами дифтерии в динамике заболевания.

2. Исследовать показатели изоферментов аминотрансфераз у больных с дифтерийной инфекцией в различные сроки болезни в зависимости от тяжести заболевания.

3. Оценить возможность использования показателей изоферментов аминотрансфераз и гликопротеидов в качестве критериев тяжести и прогноза развития болезни.

4. Изучить эффективность использования плазмафереза в лечении больных тяжелыми формами дифтерии и влияние плазмафереза на динамику основных биохимических показателей при дифтерии.

Научная новизна

В работе впервые изучены основные параметры баланса гликопротеидов у больных с различными по тяжести формами дифтерии, показано значение определения уровня отдельных показателей для диагностики, оценки тяжести и прогнозирования течения дифтерии.

Впервые выяснено клинико-патогенетическое, диагностическое и прогностическое значение сывороточного спектра изоферментов АлАТ, АсАТ, ГГТ при различных формах дифтерии.

Впервые исследовано влияние плазмафереза на обмен гликопротеидов и изоферментов аминотрансфераз при дифтерийной инфекции и проведено клинико-патогенетическое обоснование применения плазмафереза у больных тяжелыми формами дифтерии.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику определения показателей гликопротеидов и изоферментов аминотрансфераз у больных с дифтерийной инфекцией позволит объективизировать критерии тяжести заболевания, прогнозировать течение болезни, развитие осложнений и с новых позиций подойти к механизмам развития патологического процесса при дифтерии.

В комплекс лечебных мероприятий у больных с тяжелыми формами дифтерии целесообразно включение сеансов плазмафереза, что позволяет ускорить процесс выздоровления, снизить частоту осложнений заболевания и способствует нормализации имеющихся биохимических сдвигов.

Положения, выносимые на защиту

1. В патогенезе дифтерийной инфекции значительную роль играют сдвиги в балансе гликопротеидов, а также дисизоферментемия ами-нотрансфераз степень выраженности которых коррелирует с тяжестью патологического процесса.

2. Определение показателей гликопротеидов и изоферментов ами-нотрансфераз при дифтерии является перспективным дополнительным методом обследования больных, позволяющим повысить качество диагностического процесса, объективизировать критерии тяжести заболевания и прогнозировать течение болезни и развитие осложнений.

3. Использование плазмафереза в лечении больных с тяжелыми формами дифтерии дает возможность уменьшить число осложнений и улучшить прогноз заболевания. Одним из механизмов в реализации положительных клинических эффектов плазмафереза при дифтерийной инфекции является его нормализующее действие на состояние обмена гликопротеидов и показателей изоферментов аминотрансфе-раз.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые учёные - здравоохранению регио-на»(Саратов, 2005), 3-й научной конференции с международным участием «Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения» (Турция, 2005), 4-й общероссийской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Кисловодск, 2005).

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в практику диагностической и лечебной работы инфекционных больниц и клиник г. Саратова, используются в учебном процессе на кафедрах детских инфекционных болезней и инфекционных болезней и эпидемиологии Саратовского государственного медицинского университета.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа проиллюстрирована 29 таблицами и 32 рисунками. Список литературы содержит 266 источников, из них 206 отечественных и 60 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. В развитии патологического процесса при дифтерийной инфекции значительную роль играют нарушения метаболизма соединительной ткани, нашедшие свое отражение в показателях гликопротеидов крови и мочи. Степень выявленных изменений четко коррелируют с тяжестью болезни, а патологические сдвиги при токсических формах заболевания сохраняются после окончания острой фазы заболевания в периоде осложнений дифтерии.

2. Изоферментный спектр аминотрансфераз у больных различными формами дифтерии ротоглотки характеризуется выраженным дисбалансом с преимущественным увеличением митохондри-альных изоферментов, четкой прямой корреляцией нарушений в зависимости от тяжести заболевания и пролонгированным до периода осложнений характером патологических сдвигов при токсических формах болезни.

3. Показатели обмена гликопротеидов в крови и моче, наряду с активностью изоферментов аминотрансфераз позволяют объективизировать оценку тяжести больного с дифтерийной инфекцией и прогнозировать развитие осложнений заболевания и их тяжесть.

4. Использование плазмафереза в лечении больных токсическими формами дифтерии 3-й степени позволяет ускорить на 2-4 дня исчезновение симптомов интоксикации, специфического воспаления в ротоглотке, а также снизить частоту встречаемости осложнений заболевания и изменить их характер в сторону уменьшения тяжелых форм.

5. Динамичное восстановление показателей обмена гликопротеидов в крови и моче, а также активности изоферментов аминотрансфераз у больных токсической дифтерией ротоглотки 3-й степени, в комплексной терапии которых использовались сеансы плазмафереза, свидетельствует о патогенетической направленности позитивных лечебных эффектов данного метода терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение показателей метаболизма соединительной ткани и спектра изоферментов аминотрансфераз позволяет объективизировать оценку тяжести больного с дифтерией, прогнозировать развитие осложнений заболевания и, таким образом, является целесообразным для внедрения в клиническую практику при ведении больного с дифтерийной инфекцией.

2. В комплексе терапевтических мероприятий у больных с токсической дифтерией 3-й степени в острый период заболевания целесообразно использовать сеансы лечебного плазмафереза - 2-4 на курс, что позволяет существенно повысить качество лечебного процесса, ускорить процесс выздоровления и снизить частоту осложнений заболевания.