Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЕВОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

004608913 На правах рукописи

Бубликов Игорь Дмитриевич

Дифференцированный подход к выбору методов хирургического лечения и реабилитации больных с опухолевой патологией толстой кишки

14.01.17 - хирургия 14.01.12 - онкология

~ 1 СЕН 2010

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

004608913

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Сажин Вячеслав Петрович доктор медицинских наук, профессор Куликов Евгений Петрович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Кириллов Юрий Борисович доктор медицинских наук, профессор Кригер Андрей Германович доктор медицинских наук, профессор Бутенко Алексей Владимирович

Ведущая организация:

ФГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н. И. Пирогова» Росздрава.

и: «

Защита состоится: « (V» ими **-*, У 2010 г. в 12 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.084.04 при ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, РФ, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, РФ, г. Рязань, ул. Шевченко, 34).

Автореферат разослан

^/->2010г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М. А. Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Повсеместно, и в особенности в экономически развитых странах, прослеживается отчетливая тенденция к увеличению заболеваемости опухолями и, в частности, раком толстой кишки. Ежегодно в мире регистрируются более 1 миллиона новых случаев рака данной локализации (Parkin D.M, 2001), тогда как в 1975 этот показатель составлял порядка 500 тысяч (Boyle Р., 2000).

До 20-25% больных при обращении уже имеют метастатическую форму рака толстой кишки, результаты лечения которой остаются неудовлетворительными (Law N.L., 2004; Sugarbaker Р.Н, 2005). Нередко, у этих же пациентов, опухолевый процесс носит осложненный характер, что вынуждает выполнять симптоматические хирургические вмешательства в виде наложения разгрузочных стом и обходных анастомозов, хотя в последнее время появляется все больше сторонников выполнения паллиативных резекций толстой кишки по принципиальным соображениям (Вашакмадзе JI.A. и др., 1999; Золотухин С.Э. и др., 2000; Moloo Н. el al, 2007; Eisenberg A et al., 2008). Тем не менее, в настоящее время остаются спорными вопросы определения показаний и противопоказаний, выбора рациональной тактики лечения подобных больных.

У 30-55% при первичном обращении выявляется местно-распространенный рак толстой кишки что заставляет прибегать к выполнению комбинированных вмешательств, необходимость которых в подобных случаях практически ни у кого не вызывает сомнений (Yui R. et al., 2001; Se-bag-Montefiore D., 2003). К сожалению, показания и противопоказания к подобным вмешательствам определены недостаточно четко. Кроме того, нельзя назвать решенным вопрос о возможности, а также показаниях и противопоказаниях к первичному восстановлению непрерывности кишечника при выполнении обширных комбинированных вмешательств (Доиец B.J1. и др., 2000; Beynon J., Nicholas D., 2005).

Достаточно активно разрабатываются щадящие методы хирургического лечения рака толстой кишки, каковыми являются экономные вмешательства. На онкологическую адекватность подобных операций, при определенных условиях, указывают С.А. Дидоров (2000), J. Greenberg, R. Bleday (2005). В то же время, J.M. Ramirez (2000) и В. G. Wolff (2007), указывают, что показания к выполнению экономных вмешательств при колоректальном раке остаются предметом дискуссии.

В настоящее время основным вмешательством при опухолевых поражениях правой половины ободочной кишки считается правосторонняя геми-колэктомия. Резекционный этап вмешательства считается отработанным: и объем и методика удаления правой половины толстой кишки практически не вызывают дискуссий. В противоположность этому методика реконструктивного этапа продолжает активно обсуждаться. Дискуссии идут по двум основным направлениям: способ сопоставления тонкой и толстой кишки (Карякин A.M., 1998; Тимофеев Ю.М., 1999; Simillis С et al., 2007) и вид кишечного шва (Басуров Д.В. и др., 2004; Clioy P.Y. et al., 2007).

Эндовидеохирургические технологии в онкологии проходят этап становления. Но имеющиеся данные показывают, что подобные вмешательства значительно легче переносится больными и дают меньше количество осложнений (Сажин В.П. н др., 2007; Fiscon V. et al., 2009). Кроме того, в опубликованных сообщениях показано, что радикальные эндовидеохирургические вмешательства не ухудшают показателей пятилетней выживаемости, при этом значительно укорачивая восстановительный период. Накопление клинического материала продолжается. В связи с этим имеется насущная необходимость подтверждения полученных данных, уточнения отдельных аспектов подобных операций (Александов В.Б. и др., 2003; Воробьев Г.И. и др., 2006; Liang et al., 2008).

Вместе с ростом заболеваемости, растет и количество больных раком толстой кишки, который еще в 1992 году составлял 3,5 миллиона человек (Гарин A.M., 1998), значительное количество из которых, имеет постоянную

или имело на каком-то этапе лечения временную колостому и, соответственно, нуждается в проведении специфических реабилитационных мероприятий (Сафронов Д.В., Богомолов Н.И., 2006; Помазкин И.И, Мансуров Ю.В., 2008). Несмотря на определенные успехи в этом направлении, многие вопросы как хирургической, так и нехирургической реабилитации стомированных больных требуют своего решения.

Таким образом, складывающаяся эпидемиологическая ситуация по раку толстой кишки, остающиеся проблемы ведения больных с данной патологией, появление новых технологий фебуют дальнейшего изучения и совершенствования методов диагностики, лечения и реабилитации больных с опухолевым поражением толстой кишки и разработки дифференцированных подходов к их использованию.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с опухолевым поражением толстой кишки за счет дифференцированного подхода к выбору методов обследования, лечения и реабилитации. Задачи исследования:

1. Уточнить возможности некоторых методик эндоскопического удаления полипов толстой кишки в амбулаторных условиях, проследить непосредственные и отдаленные результаты.

2. Провести сравнительный анализ эндоскопических, минимальных резекционных и традиционных вмешательств при малигнизированных ворсинчатых аденомах и раке толстой кишки I ст.

3. Уточнить показания и противопоказания к лапароскопическим вмешательствам при опухолевой патологии толстой кишки и изучить отдаленные результаты.

4. Провести сравнительный анализ различных вариантов тонкотолстоки-шечных анастомозов и экспериментальное изучение толстокишечного шва.

5. Уточнить возможности выполнения комбинированных вмешательств с первичным восстановлением непрерывности кишечной трубки у больных с опухолевым поражением толстой кишки.

6. Провести сравнительный анализ различных вариантов симптоматического и паллиативного лечения. Изучить результаты и уточнить показания к паллиативным резекциям толстой кишки.

7. Разработать методики оперативных пособий и послеоперационного ведения онкопроктологических больных, способствующих улучшению их реабилитации.

8. На основании анализа различных подходов к реконструктивно-восстановительным вмешательствам у онкопроктологических больных уточнить показания к ним.

Научная новизна исследования. Разработка дифференцированных подходов к выбору методов хирургического лечения (экономные, традиционные, комбинированные, паллиативные и симптоматические, лапароскопические вмешательства) и реабилитации больных с опухолевой патологией толстой кишки. Проанализированы три основных способа сопоставления тонкой и толстой кишки и экспериментально изучены основные характеристики кишечного шва при формировании тонкотолстокишечиых анастомозов. Впервые проведено изучение возможностей и онкологической адекватности эндовидеохирургических вмешательств у больных со злокачественными опухолями толстой кишки, основываясь на отдаленных результатах подобных вмешательств. Впервые применены оригинальные методики коло-стомии, брюшно-анальнон резекции, активного ведение промежностной раны после ее тампонирования и мазь на основе фитоэкдистероидов для купирования явлений периколостомического дерматита.

Основные положения, выносимые на защиту. Амбулаторное удаление полипов толстой кишки достаточно эффективная и безопасная процедура. Дифференцированный выбор объема и характера вмешательств при коло-ректальном раке сокращает сроки лечения, ускоряет и повышает возможности реабилитации, улучшает отдаленные результаты лечения. Комплексное, индивидуализированное проведение реабилитационных мероприятий значительно повышает их эффективность.

Практическая значимость работы состоит в уточнении показаний и противопоказаний к выполнению некоторых методов хирургического лечения (в том числе и с использованием эндовидеохирургических технологий) и реабилитации пациентов с опухолевой патологией толстой кишки - и выбору на этом основании наиболее рациональной тактики хирургического лечения и реабилитации данной категории больных.

Данные, полученные в результате проведенной работы, могут быть использованы для разработки методических рекомендаций для практических хирургов и онкологов, использоваться в преподавательской работе на кафедрах онкологии.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в практику Приволжского филиала РОНЦ им. H.H. Блохи-на РАМН, ГОУ ДПО Казанская ГМА, ГУЗ Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ Татарстан, ГОУ ВПО Уральская ГМА, ГОУ ВПО Самарский ГМУ, ГУЗ Рязанский областной клинический онкологический диспансер, ГУЗ Брянская областная больница №1, МУЗ Новомосковская городская больница, МУЗ Первая городская больница г. Орехово-Зуево, кафедр онкологии, хирургии ФПДО и фармакогнозии ГОУ ВПО РязГМУ.

Апробация работы. Результаты работы доложены на: Международной конференции молодых ученых «Реконструкция - основа современной хирургии» (Москва, 1999); В.Между народном научном форуме «Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы» (Москва, 1999); Международной научно-практической конференции (Барнаул, 1999); Пленуме Правления Ассоциации эндоскопической хирургии РФ и симпозиуме «Актуальные проблемы эндохирургии в онкологии» (Казань, 1999); 111 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2000); IV Всероссийском съезде онкологов «Высокие технологии в онкологии» (Казань, 2000); V конгрессе с Международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Бодрум, 2001); V Всероссийской конференции с Меж-

дународным участием «Актуальные проблемы колопроктологнн» (Ростов н/Д., 2001); конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Ростов н/Д., 2001); IV конгрессе с Международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (2002); V конгрессе с Международным участием «Паллиативная медицина л реабилитация в здравоохранении» (2003); Межрегиональной научно-практической конференции (Смоленск, 2004); VII конгрессе с Международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция, 2005); Межрегиональной научно-практической конференции «Ранняя диагностика и причины запущенности опухолей основных локализаций» (Саратов, 2008); Межкафедральном совещании Ряз-ГМУ (Рязань, 2009), получено 8 рационализаторских предложений.

Публикации. По теме диссертации опубликована 67 научных работ, в том числе 4 патента РФ и 7 статей по списку рекомендованному ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 291 страниШ и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, глав с результатами экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 222 отечественных и 214 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 78 рисунками и 24 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

1. Экспериментальная часть

Методика экспериментального изучения кишечного шва. Экспериментальные исследования выполнены у 18 взрослых клинически здоровых собак. Были сформированы три группы животных, которым в зависимости от задачи формировали тонкотолстокишечный, толсто-толстокишечный анастомозы двухрядным (26,2% случаев), однорядным ручным швом (28,6%) или механическим швом с (45,2%) - общим количеством 42 анастомоза.

Для оценки репаративных процессов межкишечных анастомозов в эксперименте применяли следующие методики: макроскопическая оценка зоны анастомоза, морфологическое исследование, измерение окислительно-восстановительного потенциала линии шва, проба на герметичность (пнев-мокомпрессия) на 1,3, 7 сутки после операции.

Методика изучения рапозажшляющих свойств мази, содержащей фитождистероиды. Эксперимент проводился па 48 беспородных белых крысах. В качестве повреждающего агента использовался «сухой лед», который накладывался на 5 минут на эпилированные, слегка смоченные водой участки кожи спины крыс. Животные были разделены на 3 группы (по 16 крыс): первая, не получавшая лечения, - контроль; второй на пораженную кожу накладывали вазелин-ланолиновую основу - плацебо 6 раз в неделю; третьей группе на пораженную кожу накладывали экдистероидсодержащую мазь, также 6 раз в педелю. В эксперименте использовалась 0,001% фитоэк-дистероидсодержащая мазь. Измерение площади пораженной поверхности проводили каждые 3 дня на протяжении всего эксперимента. Через 10 дней от момента повреждающего воздействия на кожу часть животных забивали, участок ожога фиксировали 10%-процентным нейтральным формалином, заливали в целлоидин, срезы тканей окрашивались гематоксилин-эозином и применялась методика избирательной окраски тканевых макрофагов методом импрегнации серебром по В.К. Белецкому.

2. Клиническая часть

В работе использовались данные канцеррегистра Рязанского областного клинического онкологического диспансера по учету больных раком прямой и ободочной кишки за период с 1984 по 2000 гг., а также отделений проктологии Новомосковской городской больницы №1 и Брянской областной больницы №1.

За указанный период взято на учет 5915 больных раком толстой кишки, из ннх 3189 (53,9%) больных раком ободочной кишки и 2726 (46,1%) больных раком прямой кишки Средний возраст больных 61,9 лет. Мужчин -

41,7%, женщин - 58,3%. Распределение по стадиям: 1 ст. - 6,1% и 9,3% для рака ободочной и прямой кишки соответственно; II ст. - 21,7% и 26,5%; III ст. - 41,5% и 35,5%; IV ст. - 30,7% и 28,7%.

Детальному анализу были подвергнут ряд групп пациентов с опухолевой патологией толстой кишки - для решения конкретных задач по выбору наиболее рациональной тактики ведения. Для решения вопроса об определении оптимального варианта наложения тонкотолстокишечного анастомоза было проанализировано 223 случая операций с наложением тонкотолстоки-шечных анастомозов «конец в конец», «конец в бок» и «бок в бок». С целью уточнения возможностей комбинированных операций проанализированы непосредственные результаты подобных вмешательств у 138 пациентов. Для уточнения возможностей видеолапароскопических технологий в хирургии опухолей толстой кишки было проанализировано 82 случая вмешательств выполненных с использованием лапароскопической техники. Результаты экономного удаления малигнизированных полипов и раннего рака толстой кишки были проанализированы на материале 63 случаев, кроме этого, проанализированы непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения 376 больных с полипами толстой кишки. С целью уточнения возможностей симптоматического и различных методов паллиативного лечения проанализированы следующие группы больных: 2229 пациентов, получавших симптоматическое лечение (из них более детально проанализирована подгруппа из 57 пациентов, которым выполнены эксплоративные лапарото-мии и лапароскопии); 306 больных раком толстой кишки IV стадии, которым с паллиативной целью сформированы колостомы; 76 больных раком толстой кишки IV стадии, которым с паллиативной целью наложены обходные анастомозы; 66 больных раком толстой кишки IV стадии, которым выполнены паллиативные резекции. С целью анализа эффективности радикального лечения проведен анализ результатов радикальных операций 848 больных РОК и 734 больных РПК, из которых у 592 прослежена эффективность лечения в за-

внсимости от характера выполненного оперативного пособия и стадии опухолевого процесса.

Вопросы реабилитации больных после хирургических вмешательств по поводу рака толстой кишки обсуждаются на материале следующих групп больных: с реконструктивно-восстановительными операциями - 67 пациентов; с формированием колостом различными способами - 130 больных и группа из 29 пациентов с явлениями периколостомического дерматита,.

В работе использовался широкий спектр общеклинических и биохимических анализов крови н мочи, рентгеновское исследование органов грудной клетки, ренография, экскреторная урография. Из специальных методов обследования онкопроктологических больных: ректороманоскопня, колоноско-пия, в ряде случаев выполнялась ядерно-магнитно-резонансная томография. Ультразвуковое сканирование выполнялось двумя методиками: чрезкожное ультразвуковое и эндоректалыюе исследование.

Методики оперативных вмешательств

Способ брюишо-аиальной резекции прямой кишки (Пат. РФ 2236184 от 22.09.2004): производится разрез-прокол анокопчиковой связки такой величины, чтобы свободно пропускать палец хирурга. Указательный палец левой руки вводится в прямую кишку, а указательным пальцем правой руки, введенным в вышеуказанный разрез, тупо циркулярно мобилизуется наданаль-ный отдел прямой кишки (если это не удалось выполнить со стороны брюшной полости) и производится ревизия параректального пространства. При ревизии уточняется распространенность опухоли, как в латеральном направлении, так и оценивается ее расстояние до сфинктера. Из данного разреза - прокола можно выполнить перевязку кишки ниже опухоли, а также под контролем пальца введенного в прямую кишку и расправляющего ее давлением на перевязанный участок в оральном направлении пересечь на необходимом уровне. Препарат удаляется через брюшную полость. По завершении операции ретроанальный разрез-прокол используется для проведения дренажа в полость малого таза.

При комбинированных операциях требовавших выполнении гастрэк-томии применялся оригинальный способ эзофаго-энтероанастомоза (Пат. РФ 2371120 от 27.10.2009): в 50 см от дуоденоеюнального перехода четырьмя - пятыо широкими продольными стежками вдоль брыжеечного края прошивается тонкая кишка Нить завязывается, формируя, таким образом, верхушку кишечной петли (при этом, создается избыток тканей для укутывания анастомоза с одной стороны). Далее тремя лигатурам, отступя 0,6 - 0,7 см друг от друга сшиваются брыжеечные края приводящей и отводящей кишки. Этими же нитями прошивается задняя стенка пересеченного пищевода в 0,7 см от пищеводного зажима, после чего они берутся на держалки без завязывания. Отступя 0,7 см от последней лигатуры, прошивается брыжеечный край отводящей и приводящей петли и далее, этой же нитью, четырьмя - пятью широкими продольными стежками вдоль брыжеечного края, в проксимальном направлении прошивается приводящая кишка и завязывается (тем самым формируется избыток тканей для укутывания анастомоза с другой стороны). Затем, перпендикулярно наложенным швам на переднюю стенку приводящей кишки (на уровне первой и третьей не завязанных лигатур) и на заднюю стенку пищевода накладываются и поочередно завязываются по два шва на расстоянии 0,5-0,7 см друг от друга. После чего, завязываются и предварительно наложенные лигатуры. После циркулярного пересечения пищевода под зажимом и рассечения отводящей петли тонкой кишки продольно, формируется пищеводно-кишечный шов отдельными лигатурами, путем вшивания пересеченного пищевода в разрез тонкой кишки. Затем отдельными лигатурами укрывается передняя стенка анастомоза путем сшивания над ним и дистальным отрезком пищевода тонкой кишки, подхватываемой из зоны ранее сформированных избытков справа и слева от пищевода (рис. 1)

При выполнении открытых оперативных вмешательств использовалось оригинальное устройство «Универсальное зеркало с фиксатором», позволявшее отводить близлежащие органы и ткани в нужном направлении и с регу-

лируемым усилием, что давало возможность выполнять сложные и обширные вмешательства с одним ассистентом (Пат. РФ 21 93357 от 27.11.2002).

Рис.]. Способ эзофаго-энтероанастомоза

В случае, если больным требовалось проведение послеоперационной лучевой терапии, применялся способ лечения и профилактики местных лучевых реакции на коже, заключавшийся в использовании оригинальной мази, содержавшей в своем составе фитоэкдистероиды - мощнейший природный стимулятор репаративных процессов (Пат. РФ 2214830 от 27.10.2003).

Методики формирования колостом

Методика формирования пристеночной колостомы: иссекается цир-кулярно (2 см в диаметре) участок кожи без подкожной клетчатки. Подкожная клетчатка рассекается (а не иссекается - с целью более плотного охваты-вания окружающими тканями выводимой кишки), затем рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота, разводятся мышцы и рассекается брюшина. Сформированный канал в передней брюшной стенке должен быть чуть меньше диаметра выводимой кишки, что очень важно в плане профилактики параколостомических грыж. Выводится на уровень кожи участок противо-брыжеечного края соответствующего отдела ободочной кишки и циркулярно, отдельными швами, герметично фиксируется только к коже. Кишка вскрывается на операционном столе (удостоверение на рац. предложение №1046).

Методика формирования петлевой колостомы. Используется тот же принцип формирования канала в передней брюшной стенке. Но на выводимой петле ободочной кишки предварительно формируется шпора путем сшивания приводящего и отводящего отрезков кишки по обе стороны от брыжейки тремя швами на расстоянии 1,0 см друг от друга. Петля кишки выводится на кожу до уровня проксимальных швов формирующих шпору и с использованием последних на этом уровне циркулярно, герметично фиксируется только к коже и затем вскрывается на операционном столе (удостоверение на рац. предложение №1047). Используя аналогичный принцип, может формироваться и раздельная двуствольная колостома.

Методика формирования концевой колостомы. Используются те же принципы формирования канала в передней брюшной стенке и фиксации кишки с той лишь разницей, что выводится один конец соответствующего участка ободочной кишки, и фиксируется к коже на уровне адекватного кровоснабжения (удостоверение на рац. предложение №1045) (рис. 2).

¡г ь

/3 /г >.

А

Б

Рис.2. Способ формирования одноствольной колостомы: А - вид сбоку, Б -вид сверху. 1 - кожа, 2 - подкожная жировая клетчатка, 3 - мышечно-апоневротический слой, 4 - брюшина, 5 - фиксирующие лигатуры.

Методики ведения промежностных ран С целью сок-ращения послеоперационного периода и улучшения результатов лечения больных перенесших брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с введением тампонов в полость малого таза по поводу кровотечения нами предложено и применяется активное ведение промежно-

стной раны, которое предусматривает раннее (на 2 - 4-е сутки) удаление тампонов с последующим ушиванием раны (с оставлением активных трубчатых дренажей), что позволяет добиться заживления промежностной раны по типу первичного натяжения в сроки до двух недель в противоположность длительному (до 1,5 - 2 мес.) заживлению раны по типу вторичного натяжения при ее открытом ведении после удаления тампонов. Показание к подобному вмешательству является отсутствие выраженного геморрагического компонента в отделяемом из промежностной раны, отсутствие признаков ее нагноения при стабильной гемодинамике и удовлетворительных лабораторных показателях красной крови (удостоверение на ран. предложение №1059).

Еще более сложная задача встает перед хирургом, выполнившим брюшно-анальную резекцию прямой кишки, после которой имеется кровотечение, которое не удается остановить. Предлагаемые варианты действии в подобной ситуации (переход к выполнению экстирпации кишки с тампонированием малого таза или тампонирование через растянутый или рассеченный сфинктер с последующим открытым ведение раны) практически лишают больного надежды на восстановление естественного пассажа по кишечнику с приемлемыми функциональными результатами. В подобных ситуациях нами предложена и выполняется методика активного ведения раневой полости после брюшно-анальной резекции прямой кишки, которая также предусматривает после введения тампонов в полость малого таза с целью гемостаза через сфинктер - последующее их возможно более раннее удаление и дальнейшее ведение раны с использованием аспирационно-промывной системы, а у соматически сохранных пациентов в таких случаях возможно и одномоментное выполнение отсроченного низведения ободочной кишки в анальный канал (удостоверение на рац. предложение №1060).

Методика использования мази, содержащей фитоэкдистероиды

После каждой дефекации кожа вокруг колостомы тщательно обрабатывается и на ее пораженные участки наносится суммарный препарат фитоэк-

дистероидов в виде 0,01-0,001% мази на вазелин-ланолиновой основе (4:1 -9:1).

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью стандартных методов медицинской статистики - путем определения средних величин (М), средней ошибки средней арифметической (ш), критерия Стыодента (1) и уровня значимости различий (Р).

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Экспериментальная часть

Изучение кишечного шва. Данные изучения пневмокомпрессии позволили отдать предпочтение механическому шву. В 1-е сутки прочность анастомоза составила 110 мм. рт. ст., на 3-й сутки - 90 мм. рт. ст., что превысило прочность анастомозов, сформированных двухрядным и однорядным швом на 10-12 %.

При измерении окислительно-восстановительного потенциала зоны анастомоза нами отмечено нарушение трофики тканей сразу после операции в 1,3-1,5 раза по сравнению с исходными значениями на неизмененной кишке. На 3-й сутки окислительно-восстановительный потенциал в зоне межки-шечиого анастомоза при однорядном и механическом шве снижается (приближаясь к исходному), не изменяясь при двухрядном шве.

На 7-е сутки после операции спаечный процесс в зоне анастомозов, сформированных механическим и однорядным швами, отсутствовал или был незначительным. Область анастомоза со стороны слизистой была без признаков воспаления, в то время как при двухрядном шве отмечались эрозии. При гистологическом исследовании наиболее активный репаративный процесс отмечен в анастомозах сформированных механическим швом: в зоне серо-серозного контакта новообразованная грануляционная ткань с пучками кол-лагеновых волокон, пролиферация фибробластов и рост новообразованных сосудов.

При изучении пневмокомпрессии выявлена большая прочность линии анастомоза на 7-е сутки после операции, при однорядном ручном и механи-

ческом. По данным окислительно-восстановительного потенциала, на 7-е сутки после операции отмечается восстановление трофических процессов в области анастомоза при механическом шве, тогда как при двухрядном ручном шве на 7-е сутки отсутствует тенденция к нормализации окислительно-восстановительного потенциала в стенке кишки.

Таким образом, при двухрядном шве анастомоз заживал в условиях резко выраженного воспаления с образованием в последующем грубого рубца в области линии анастомоза. При механическом и однорядном шве линия анастомоза отличалась эластичностью, слабо выраженной воспалительной реакцией и ускоренными регенеративными процессами.

Для изучения ранозаживляюших свойств мази, содержащей фитоэкди-стероиды, проведен эксперимент на беспородных белых крысах. В качестве повреждающего агента использовался «сухой лед». При измерении площади пораженной кожи в группе животных получавших мазь, содержащую фито-экдистероиды во все контрольные сроки наблюдения (через 3, 6, 9 и 12 дней от момента повреждающего воздействия) отмечалось более значительное ее сокращение (Р<0,05; Р<0,02; Р<0,05 и Р<0,05 соответственно), по сравнению с контрольной группой и группой «плацебо» (рис.3).

ДИНАМИКА ПЛОЩАДИ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ (В % ОТ ИСХОДНОЙ)

100%

50%

0%

Сутки

3 6 9 12

□ Основная □ Плацебо В Контроль

Рис.3. Динамика площади поражения кожи (в % от исходной)

При гистологическом исследовании препаратов пораженной кожи, полученных на 10-е сутки от момента воздействия повреждающего фактора, выявлено, что в группе животных, леченных мазью содержащей фитоэкди-стероиды, наблюдались значительно ускоренные по сравнению с группами «контроль» и «плацебо» процессы новообразования кровеносных сосудов, активного развития грануляций и эпителизации дефекта.

2. Клиническая часть

Были проанализированы данные о 376 пациентах, прошедших эндоскопическое обследование и лечение в РОКОД по поводу полипов толстой кишки. 315 пациентам было проведено 423 полипэктомий. В 260 (61,5%) случаев выполнялась электроэксцизия, а в 163 (38,5%) - фотодеструкция полипов. Во всех случаях полипэктомия выполнялась амбулаторно.

Осложнения, потребовавшие госпиталнзиации больных, зафиксированы в 4 случаях (у 1,3% пациентов подвергшихся полипэктомии, и в 0,9% случаев от числа выполненных полипэктомий). Осложнения имели место после электроэксцизии - в 1,2+0,7% случаях, а после фотодеструкции - в 0,6±0,6%.

Рецидивы после полипэктомий наблюдались у 8,9% пациентов, т.е. рецидивировали 6,6% удаленных полипов. После электроэксцизии рецидивы были в 22 (8,5+1,7%) случаях, а после фотодеструкции - в (3,7±],5%) (Р<0,05).

Ворсинчатые опухоли рецидивировали чаше - у 22,1% больных и в 19,0% случаев от числа удаленных ворсинчатых полипов, чем железистые - в 8,0% и 6,3% соответственно. В 30,8% случаев рецидивы железистых полипов ассоциированы с их малигнизацией, а наличие рецидива ворсинчатой опухоли в 73,3% случаев было ассоциировано с ее малигнизацией.

Единственным надежным методом лечения гюлинов, и соответственно профилактики рака толстой кишки, является их удаление, которое возможно выполнять амбулаторно у большинства больных. Причем наименьшее количество осложнений и рецидивов дает фотодеструкция полипов.

Проанализированы данные о 63 пациентах, подвергшихся экономным вмешательствам по поводу малишизнрованных полипов и начальных, как правило, полиповидных форм рака толстой кишки. Лапаротомпя с колотоми-ей была выполнена 8 (12,6%) пациентам, эндоскопическая нолипэктомия. выполнена у 48 (76,2%) пациентов, трансанальное иссечение - у 7 (11,2%) больных. Имело место лишь одно осложнение (1,6%) - перфорация сигмовидной кишки в результате отхождения коагуляционного струпа после эндоскопического удаления опухоли. Скорректированная пятилетняя выживаемость составила 97,8+2,2%. Пятилетняя выживаемость после экономного удаления именно полиповидных раков составила 88,9+11,1%, а после удаления малишизнрованных ворсинчатых аденом - 100%. Рецидивы наблюдались в 10,0+3,9% случаев.

Таким образом, учитывая высокую пятилетнюю выживаемость, низкий процент рецидивов и послеоперационных осложнений местное удаление ма-лигнизироваиных ворсинчатых аденом и полиповидных форм рака толстой кишки, безусловно, должно находиться в арсенале специалистов, занимающихся лечением данной патологии.

С использованием видеолапароскопических технологий оперировано 82 больных с опухолями толстой кишки. Средний возраст оперированных больных 62,6±12,8 лет. У 79 (96,3%) больных производились первичные вмешательства по поводу опухолевого поражения различных отделов кишечника, а в 3 случаях (3,7%) выполнялись лапароскопически-ассистированные реконструктивно-восстановительные вмешательства.

75 больным со злокачественными опухолями толстой кишки различные радикальные и условно-радикальные вмешательства выполнены в 69 случаях (92,0%). Пяти больным (6,7%) выполнена лапароскопическая колостомия. В одном случае выполнена паллиативная резекция сигмовидной кишки.

По типу уносящего опухоль вмешательства больные распределились следующим образом (рис. 4). В подавляющем большинстве случаев вмеша-

тельство носило лапароскопически-ассистированный характер. В шести случаях (8,1%), в связи с распространенность процесса был вынужденный переход к открытой операции.

□ Правосторонняя г/эктомия 0 Резекция п/ободочной к-ки

II Левосторняя г/эктомия 13 Резекция сигмы

Ш Операция Гартмана СО Передняя резекция

В БАР ШБПЭ

Рис. 4. Распределение больных по характеру выполненного лапароскопического вмешательства Использование лапароскопических технологий не вело к снижению радикализма вмешательства. В нашем наблюдении длина удаленной части кишечника равнялась 30,5±1,8 см, а количество удаленных лимфатических узлов составило 29,3±6,7 (аналогичные показатели в при открытых вмешательствах 32,1+2,1 см и 17,6+7,0 лимфоузлов (Р>0,05 в обоих случаях). Кроме того, у 24 (34,3%) больных лимфаденэктомия носила расширенный характер.

Объем интраоперационной кровопотери составил 161,3+5,7 мл. Продолжительность оперативного вмешательства - 181,2±12,5 минут, а с накопление опыта снижалась до 155,0+9,1 минут.

Зарегистрировано 20 осложнений у 18 (22,0±5,2%) больных: Общая летальность в представленной серии наблюдений составила 4,9±2,4%. Все че-

тыре случая летальных исходов наблюдались в первые два года освоения данной методики, при общем количестве случаев осложненного течения послеоперационного периода - 11 (37,9±9,2%). Тогда как за последующие 5 лет летальность составила 0%, а осложнения зарегистрированы лишь в 7 случаях (13,2+4,6%). В первые два года выполнения лапароскопических вмешательств несостоятельность анастомозов отмечена в 5 (17,2+7,1%) случаях, а в последней серии наблюдений - в 1 (1,9+1,9%) случае.

Послеоперационный койко-день - 16,0+0,6 дней, достоверно меньше, чем при выполнении открытых вмешательств - 19,1±0,3 дней (Р<0,001).

Трехлетняя выживаемость после лапароскопических операций составила 78,9±6,6%, а пятилетняя - 61,5±9,1%. Если рассматривать выживаемость пациентов но стадиям, то при распространенности опухоли T2NoM() пятилетняя выживаемость составила 66,7%±12,6%, а при TjNoMo - 71,4+18,4%. Если использовать классификацию по Dukes - то 68,2+10,2% при стадии В. При стадиях TiNoMo, T4N0M0 и при наличии регионарных метастазов в отдаленные сроки прослежены лишь единичные больные. Трехлетняя выживаемость при стадиях TiNoMo, T3N0M0, T4N0M0 и при наличии регионарных метастазов составила 87,5±8,5%; 78,6±11,4%; 33,3±33,3% и 66,7+33,3% соответственно.

Таким образом, видеолаиароскопические операции не уступают открытым операциям по объему удаляемого кишечника и объему выполнения лимфаденэктомии (зачастую создавая даже более выгодные условия для выполнения последней - более тщательное и более щадящее выполнение лим-фодиссекции), сопровождаются минимальной кровопотерей. При накоплении достаточного опыта видеолапароскопические операции приближаются по времени к открытым операциям, давая при этом меньшее количество осложнений, и значительно легче переносятся больными. По отдаленным результатам лапароскопические операции не уступают традиционным.

Проанализированы результаты хирургического лечения 223 больных с опухолевой и псевдоопухолевой патологией правой половины ободочной

кишки. В подавляющем большинстве случаев - 208 (93,3%) выполнена правосторонняя гемиколэктомия, в 9 (4,0%) случаях - расширенная правосторонняя гемиколэктомия и в 6 (2,7%) случаях - другие виды вмешательств, закончившиеся наложением тонкотолстокишечного анастомоза.

При выполнении реконструктивного этапа операции использовали три варианта тонкотолстокишечного анастомоза: бок в бок - первая группа - 45 (20,2%) случаев; конец в бок - вторая группа - 53 (23,8%) случаев и конец в конец - третья группа - 125 (56,0%) случаев.

В первой и во второй группах отмечено по два (в 4,4% и 3,8% случаях соответственно), а третьей группе лишь один (0,8%) случай несостоятельности анастомоза (в целом частота несостоятельности тонкотолстокишечных анастомозов составила 2,2%). Кроме того, у больных с анастомозами бок в бок и конец в бок было зарегистрировано по одному осложнению, связанному с анастомозом (в 2,2% и 1,9% случаев, соответственно, от количества больных оперированных каждым способом). Таким образом, всего осложнения, так или иначе, связанные с анастомозом зарегистрированы при анастомозе бок в бок у 6,6+3,7% больных, при анастомозе конец в бок - у 5,7±3,2% и при анастомозе конец в конец у 0,8+0,8% пациентов Летальных случаев непосредственно связанных с осложнениями со стороны анастомозов ни в одной группе отмечено не было. Что касается других осложнений, то они, в целом, гораздо реже встречались у пациентов третьей (анастомоз конец в конец) и, особенно, второй (анастомоз конец в бок) группы. Обращает на себя внимание тот факт, что в группе больных, которым формировался анастомоз бок в бок частота различных абдоминальных осложнений (в основном воспалительного характера) в 3 - 5 раз превышала таковую у больных, которым формировались анастомозы конец в конец и конец в бок. В среднем на одного больного с осложненным течением послеоперационного периода приходилось по 2,8 осложнений в первой группе, по 1,6 - во второй и по 1,9 - в третьей.

В среднем послеоперационная летальность составила 5,4±1,5%. Наибольшей она оказалась в первой группе, при наложении анастомоза бок в бок - 6,7±3,7% и несколько меньшей во второй и третьей группах (3,8±2,6% и 5,6±2,1% соответственно).

Методика наложения анастомоза существенным образом на общую продолжительность оперативного вмешательства не повлияла, хотя непосредственно на формирование анастомоза но способу конец в конец тратится несколько меньше времени. Так формирование анастомоза бок в бок в среднем занимало 43,1±1,8 минуты, конец в бок - 37,1±1,6 минуты, а конец в конец - 32,2+1,3 минуты (различия между всеми подгруппами статистически достоверны: Р].2<0,05; Р2-з<0,05 и Р1_3<0,001).

Частота стула к моменту выписки больных из стационара составляла: 2,9+0,3; 3,0±0,4 и 2,6+0,3 раза в сутки для первой, второй и третьей подгрупп (во всех случаях различия статистически недостоверны)- Но в отдаленные сроки - свыше года - восстановление дооперационного ритма дефекации отмечали 70,7+7,1% больных первой группы, 75,6±6,7% больных второй группы и 87,7±4,4% больных третьей групны (Рк?<0,05).

Таким образом, тонкотолстокншечный анастомоз конец в конец дает меньшее количество осложнений связанных с анастомозом и способствует более полному восстановлению функции кишечника, что позволяет рассматривать его в качестве метода выбора.

Проанализированы результаты комбинированных операций на толстой кишке при ее первичном и вторичном поражении. Выполнено 138 операций, при которых наряду с толстой кишкой вмешательства выполнялись и на других органах (печени, поджелудочной железе, желудке, селезенке, тонком кишечнике, мочевом пузыре, матке, придатках и др.). При этом удалялось от 2 до 6 органов. Всего у 138 больных было выполнено (помимо основного вмешательства на толстой кишке) 229 вмешательств на различных органах и тканях.

Комбинированный характер вмешательства был связан с истинным переходом опухолевого процесса на соседние органы у 55 (39,9%) больных, у 15 (10,9%) - с наличием отдаленных метастазов (в основном в яичники и в печень), с наличием другой опухолевой патологии органов брюшной полости - в 22 (15,9%) случаях. Вовлечение смежных органов в перипроцесс отмечено в 26 (18,8%) случаях. У 20 (14,5%) пациентов причиной комбинированного характера оперативного вмешательства явились сопутствующие неопухолевые заболевания. В 7 (5,1%) случаях комбинированный характер оперативных вмешательств был связан с возникновением интраоперационных осложнений. У ряда больных имелось более одного фактора обуславливающего комбинированный характер выполненного вмешательства.

У 89 (64,5%) комбинированные операции закончились восстановлением непрерывности кишечника. У 49 (35,5%) пациентов были сформированы концевые стомы на различных отделах ободочной кишки. Для рассмотрения вопроса: насколько опасно восстановление непрерывности толстой кишки при выполнении комбинированных операций все больные были разделены на 3 группы. В первую вошли те, у кого вмешательство завершилось формированием тонкотолстокишечного анастомоза, во вторую - те, у кого были сформированы первичные анастомозы при операциях на левой половине ободочной кишки и прямой кишке, в третью - стомированные больные. Более значимым представляется сравнение безопасности формирования толсто-толстокишечных анастомозов при комбинированных вмешательствах, по сравнению с завершением операций колостомией.

Послеоперационные осложнения возникли у 38 (27,5+3,8%) больных. У пациентов, у которых реконструктивный этап операции завершился наложением толстотолстокишечного анастомоза, осложнения зарегистрированы в 12 (29,3+7,1%) случаях, а при формировании стомы - в 15 (30,6+6,6%) случаях В целом у больных с первичным восстановлением непрерывности толстой кишки процент осложненных случаев был сравним с таковым в случае фор-

мирования кишечных стом. Структура послеоперационных осложнений в обеих группах существенно не отличалась. Несостоятельность анастомоза (частичная, не потребовавшая повторного вмешательства) имела место лишь в 1 (2,4±2,4% от числа вмешательств с наложением толстотолстокишечного анастомоза) случае.

Обшая послеоперационная летальность составила 3,6±1,6%. При комбинированных правосторонних гемиколэктомиях отмечен один случай летального исхода (2,1+2,1%). В группе больных с первичным формированием толстокишечного анастомоза погибло 2 пациента - летальность составила 4,9±3,4%. В группе больных с формированием колостомы летальность составила 4,1 ±2,8% (Р>0,05).

При комбинированных вмешательствах, выполненных по поводу рака толстой кишки, осложненного перифокальным воспалением, пятилетняя выживаемость составила 44,4+17,6%; при местно-распространенных опухолях толстой кишки - 36,8±11,4%. После комбинированных вмешательствах выполненных по поводу рака толстой кишки с отдаленными метастазами случаев пятилетней выживаемости отмечено не было, при этом средняя продолжительность жизни составила 16,7+2,1 месяцев.

Таким образом, на современном этапе развития хирургии и анестезиологии выполнение комбинированных операций существенно не сказывается на частоте развития послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности. Необходимость выполнения комбинированного вмешательства не должна являться препятствием к первичному восстановлению непрерывности подготовленного кишечника.

Прослежены отдаленные результаты лечения больных раком толстой кишки проходивших лечение в период с 1984 по 1997 гг. За этот период взято на учет 2391 больных раком ободочной кишки и 2115 больной раком прямой кишки (суммарно 4506 человек). Средний возраст больных 61,9 лет. Мужчин было 41,7%, а женщин 58,3%. Распределение больных по стадиям было еле-

дующим: 1 ст. - 6,1% и 9,3% для рака ободочной и прямой кишки соответственно; И ст. -21,7% и 26,5%; III ст. - 41,5% и 35,5%; IV ст. - 30,7% и 28,7%.

Радикальное лечение удалось провести 848 (35,5%) больным РОК и 734 (34,7%) больным РПК. В целом для рака толстой кишки процент радикально пролеченных составил 35,1%. Это, несомненно, низкий показатель, так как больных с IV стадией опухолевого процесса было 29,8% (РОК - 30,7% и РПК - 28,7% и даже если учитывать других потенциально некурабельных больных (IV стадия и лица погибшие без четко установленной стадии, но с диагнозом рака толстой кишки) - то таковых суммарно было 38,5% (РОК -38,3% и РПК - 38,7%).В целом пятилетняя выживаемость после радикальных операций по поводу рака ободочной кишки составила 44,3±1,9%, а после радикальных операций по поводу рака прямой кишки - 54,2+2,1%.

По нашим данным результаты радикального лечения рака прямой кишки, особенно пятилетняя выживаемость, превосходят таковые для рака ободочной кишки, тогда как мировые статистики показываю сравнимые результаты или даже обратное соотношение. Если показатели выживаемость для РПК в Рязанской области примерно соответствуют общемировым показателям, то для РОК уступают им и, причем, весьма значительно - порядка 1520%. Кроме того, результаты пятилетней выживаемости для больных не осложненным РОК в Рязанской области практически не отличаются от аналогичных показателей для больных осложненным РОК - Р>0,05. Мы полагаем, что это связано с особенностями организации медицинской помощи. В то время как, плановые операции по поводу РПК практически всегда проводятся в специализированных клиниках, больные РОК нередко оперируются в общехирургических медицинских учреждениях и даже в районных больницах не только по экстренным показаниям, но и планово, что и влечет за собой ухудшение результатов лечения данной категории больных.

Дополнительно определены результаты радикального хирургического лечения больных раком прямой кишки в зависимости от стадии опухолевого

процесса и вида хирургического вмешательства (таблица 1).

Таблица 1

Paie прямой кишки: отдаленные результаты в зависимости от стадии и вида лечения

Ши I - П ста и и" Ш стадия

лече- Наблю- Пыжнлп Наблю- lîi.MUIl

ния дались дались

3 5 Згода 5 лет 3 5 3 года 5лет

го- лег го- лет

да да

БПЭ 267 210 179(67дау>%) 112(53ДВ,4%) 88 65 46(52,^3%)

ПАР 52 41 46(8S£t4,4%) 32 (78,1±б,5%) и 8 5(45^:15,0%) 3(37,0417,0%)

ПР 127 97 107(84Д£3,2%) 66 (68,0±4,7%) 16 13 14(87^3%) ll(84/ttl0,0%)

Гарт- 13 9 5(38£tl3p%) 4 (44,-Ш 6,6%) 19 10 11(57,9±113%) 4(40,(Ш5£%)

Ш11Я

Всего 458 357 337(73,6±2Д%) 214(59,9*2,6%) 134 96 76(56,7±43%) 42(43£t5,l%)

При анализе полученных данных выявлено, что выполнение сфинкте-росохраняющих операций не ухудшает отдаленные результаты лечения больных раком прямой кишки не зависимо от стадии опухолевого процесса, что оправдывает стремление к выполнению подобных вмешательств (естественно при соблюдении всех канонов онкологического радикализма).

Таким образом, на основании вышеизложенного можно полагать, что концентрация больных не только раком прямой кишки, но и раком ободочной кишки в специализированных учреждениях будет способствовать улучшению отдаленных результатов лечения. При выполнении радикальных вмешательств по поводу рака прямой кишки необходимо стремится к сохранению сфинктерного аппарата, так как по отдаленным результатам сфинкте-росохраняющне операции не уступают экстирпации прямой кишки как при I-II ст., так и при III ст. опухолевого процесса. В лечении больных колорек-тальным раком имеются резервы, так как потенциально радикально неопера-

бельных больных выявляется порядка 38,5%, тогда как радикальное лечение проводится лишь 35,1% больных.

505 пациентов подверглись различного рода хирургическим вмешательствам по поводу IV стадии рака толстой кишки. У части из них - как правило, при отсутствии осложнений опухолевого процесса - выполнена лишь эксплоративная лапаротомия (11,3%). Большинству (75,6%) из оперируемых больных РТК IV стадии выполнены паллиативные пособия в виде наложения разгрузочных стом - 60,6% и формирования обходных анастомозов - 15,0%. А 13,7% выполнены паллиативные резекции.

Выживаемость больных с распространенным раком толстой кишки, установленным при эксплоративном вмешательстве, крайне низка-лишь 3,5% переживают двухлетний срок - и ни один больной не дожил до трех лет. У пациентов, у которых IV стадия рака толстой кишки была подтверждена экс-плоративным вмешательством (без дальнейшего специального лечения), средняя продолжительность жизни составила: при местной распространенности опухолевого процесса 6,8±1,5 месяца; при канцероматозе - 6,5±6,5 месяца; при метастазах в печень - 6,3±2,4 месяца; при метастазах в отдаленные лимфатические узлы - 4,5+4,1 месяца; при отдаленных метастазах в другие органы - 4,1 ±1,0 месяца. Различия между подгруппами недостоверны (Р>0,05).

При сравнении одно- и двухлетней выживаемости больных раком толстой кишки IV стадии после эксплоративных вмешательств и паллиативных пособий достоверно лучшие результаты (Р<0,05) выявлены по показателю одногодичной выживаемости у больных, которым наложены разгрузочные стомы, а также стомы и анастомозы (т.е. все паллиативные пособия суммарно) по отношению к больным, которым выполнены эксплоративные вмешательства. Кроме того, наложение разгрузочных стом и формирование обходных анастомозов увеличивает достоверно (Р<0,01 vi Р<0,05 соответственно) среднюю продолжительность жизни у больных распространенным колорек-

тальным раком до 9,0±0,6 и 8,8±1,1 месяцев по сравнению с чнсго симптоматическим лечением больных перенесших эксплоративные вмешательства (6,0±0,9 месяцев).

Таким образом, выключение из пассажа пораженного участка толстой кишки каловых масс не только способствует коррекции осложнений опухолевого процесса, но и положительным образом сказывается на продолжительности жизни. Это позволяет рекомендовать эту процедуру как стандартную (в случае наличия противопоказаний к выполнению паллиативной резекции) при наличии радикально неоперабельного рака толстой кишки независимо от наличия клиники кишечной непроходимости.

Кроме того, мы имеем данные о 174 больных потенциально курабель-ным раком толстой кишки И ст. (30 человек) и III ст. (144 человека), которым наложены разгрузочные стомы без удаления самой опухоли и которые в дальнейшем погибли от прогрессирования опухолевого процесса. Средняя продолжительность жизни больных данной категории погибших от прогрессирования опухолевого процесса составила 14,7+0,9 месяца для 3 стадии и 19,1 ±3,0 - для 2 стадии, что достоверно (Р<0,001) выше, чем при 4 стадии. Таким образом, можно предположить, что потенциально курабельной злокачественной опухоли толстой кишки II и III стадии достаточно порядка 10,1 и 5,7 месяцев (соответственно) для перехода в ту стадию, когда радикальное лечение становится невозможным.

Паллиативные резекции по всем рассматриваемым параметрам (средняя продолжительность жизни, одно-, двух-, трех-, четырех- и пятилетняя выживаемость) превосходят (Р<0,05-0,001) паллиативные пособия и, тем более, симптоматическое лечение. Кроме того, выполнение паллиативных резекций сопровождается меньшим количеством послеоперационных осложнений и более низкой послеоперационной летальностью (Р<0,05), что позволяет рассматривать данный метод лечения в качестве метода выбора у больных распространенным колоректальным раком (таблица 2).

Таблица 2

Выживаемость больных раком толстой кишки IV стадии подвергнутых раз_личным хирургическим вмешательствам_

Вид лечения Выживаемость

1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет

Паллиативные с ХТ 78,6% 54,5% 40,0% 10,0% 11,1%

резекции (п-66) без ХТ 65,2% 35,0% 18,9% 11,4% 8,6%

Всего 68,3% 40,8% 23,4% 11,1% 9,1%

Стомы (п=306) с ХТ 45,0% 29,4% 6,7% 0 0

без ХТ 22,3% 6,4% 2,8% 1,7% 1,5%

Всего 24,0% 7,7% 2,7% 1,6% 1,4%

Анастомозы (п=76) 19,4% 6,9% 2,8% 1,5% 0

Эксплоратнвные (п=57) 12,3% 3,5% 0 0 0

С позиции полноценной реабилитации онкопроктологических больных особого внимания заслуживает такой способ формирования колостом, от которого в первую очередь и зависит вероятность развития параколостомиче-ских осложнений.

В течение последних лет мы используем оригинальные способы формирования колостом, имеющие один общий момент для различного вида стом: выводимая на переднюю брюшную стенку кишка фиксируется лишь к коже (см. выше).

С целью сравнения эффективности предлагаемых способов колостомии были выделены две группы больных. В первую группу вошли пациенты, которым колостомии выполнены «классическим» способом, когда выводимая кишка фиксируется к брюшине с кожей, во вторую - колостомии, выполненные по предлагаемой методике. При классическом методе формирования колостом ранние параколостомические осложнения зарегистрированы в 9,3% случаев наложения двуствольных стом и в 10,3% случаев наложения концевых стом, тогда как при предлагаемых способах колостомии эти осложнения были в 4,0% и 4,3% случаев. В первой группе поздние параколостомические

осложнения зарегистрированы в 18,6% и в 25,6% случаев при наложении двустовольиых и одноствольных колостом соответственно, тогда как при предлагаемых способах колостомии аналогичные показатели были в 0% и 4,3% случаев.

Кроме того, с целью сокращения сроков лечения и реабилитации нами предложены и применяются способы активного ведения раневых полостей малого таза после брюшио-промежностной экстирпации и брюшно-анальнон резекции прямой кишки при вынужденном тампонировании малого таза в случае развития массивного кровотечения, предусматривающие раннее удаление тампонов и налаживание активной проточно-аспирационной системы (удостоверения па рац. предложения №№ 1059, 1060) (подробнее см. раздел ((Материалы и методы»). Подобный метод ведения раневых полостей малого таза в случае наличия неустойчивого гемостаза мы применили у 12 пациентов. Во всех случаях после удаления тампонов на 3 - 4 сутки признаков продолжающегося кровотечения из полости мштого таза выявлено не было. Больным были натажены проточно-аспирациоиные системы и заживление произошло по типу первичного натяжения в сроки от 10 до 12 суток.

Проанализированы результаты 67 реконструктивно-восстановительных хирургических вмешательств у больных с колостомами. Вмешательства, направленные на ликвидацию колостомы, были выполнены у 49 (73,1%) (у 23 -двуствольной, у 21 - одноствольной и у 5 - цекостомы), а у 18 (27,3%) - различные варианты реконструкции колостом.

В подгруппе пациентов, у которых восстановительные вмешательства выполнены по поводу наличия двуствольных колостом осложнения зарегистрированы в 6 (26,1%) случаях, причем если рассматривать отдельно больных с восстановительными вмешательствами выполненными внутри-, и вне-брюшинно, то послеоперационные осложнения зарегистрированы в 3 (20,0%) и в 3 (37,5%) случаях, соответственно. Причем в двух из трех случаев осложнений после внебрюшинного восстановления непрерывности кишечной трубки имелись выраженные явления анастомозита, потребовавшие интен-

сивных консервативных мероприятий. Кроме того в 87,5% случаев после внебрюшинного закрытия двуствольной колостомы отмечалось нарушение функции толстой кишки.

Для анализа влияния характера кишечного шва на результаты восстановительных операций все больные с внутрибрюшинным формированием кишечного анастомоза были разделены на две подгруппы в зависимости от вида кишечного шва. В первую подгруппу вошли 12 (33,3%) пациентов, которым наложен механический анастомоз с помощью сшивающего аппарата типа СЕЕА, а во вторую 24 (66,7%) пациентов с ручным, двухрядным анастомозом. В первой подгруппе осложнения зарегистрированы у 3 (25,0%) пациентов, во второй подгруппе осложнения зарегистрированы у 6 (25,0%) пациентов. Осложнения связанные непосредственно с анастомозом были зафиксированы по одному случаю в обеих группах, что составило 8,3% в группе аппаратного анастомоза и 4,2% при ручном формировании анастомоза. Это не позволяет отдать предпочтение какому-либо способу. Летальных исходов после выполнения рекоиструктивно-восстановительных операций зарегистрировано не было.

Таким образом, при закрытии двуствольных колостом предпочтение следует отдавать внутрибрюшинным методам, как дающим меньшее количество осложнений и лучшие отдаленные функциональные результаты. Имеющиеся результаты восстановительных операций не позволяют высказаться о предпочтительности ручного или аппаратного способов формирования анастомоза при подобных вмешательствах.

С целью купирования явлений нериколостомического дерматита применена мазь содержащая фитоэкдистероиды. При проведении клинических исследований мазь применялась в 17 случаях. В течение 3 дней эффекта удалось добиться у 2 (11,8%) пациентов; в течение 4 дней - еще у 8 (47,1%); на 5-е сутки - еще у 6 (35,3%) и лишь у 1 (5,9%) пациента с 3-й степенью тяжести периколостомического дерматита для купирования воспалительных изменений потребовалось 6 дней. Для сравнения взята группа из 12 пациентов с

периколостомическим дерматитом, которым местное лечение осуществлялось с помощью пасты Лассара. В течение 4-х дней явления дерматита, в группе больных пролеченных пастой Лассара, ликвидированы у 2 (16,7%) пациентов, на 5-й день - еще у 5 (41,7%), а на 6-й день - еще у 2 (16,7%). У 3 (25%) пациентов для купирования дерматита потребовалось от 7 до 9 дней (рис. 5).

Процент лиц с явлениями дерматита

03456789

СУТКИ сутки сутки СУТКИ СУТКИ СУТКИ сутки

ЕЗ Паста Лассара В Оригинальная мазь

Рис. 5. Динамика купирования явлений периколостомического дерматита Таким образом, динамика обратного развития периколостомического дерматита под воздействием мази содержащей фитоэкдистероиды более выражена (41,1 ±12,3% против 83,3±11,2% (Р4<0,05); 5,9±5,9% против 41,6±14,9% (Р5<0,05)), по сравнению с традиционно использующейся в таких случаях пастой Лассара.

Подводя итог проведенного исследования, можно отметить, что современные представления об особенностях течения опухолевого процесса в толстом кишечнике позволяют дифференцированно подходить к выбору методов его хирургического лечения. Это, в свою очередь, приводит к тому, что при начальных стадиях опухолевого процесса мы можем выполнять ограни-

ченные по объему вмешательства, без ухудшения отдаленных результатов, при несомненной их более легкой переносимости и функциональной выигрышное™. И, наоборот, при распространенных формах рака толстой кишки современные достижения анестезиологии и хирургии позволяют выполнять расширенные и комбинированные вмешательства, уделяя при этом внимание не только «онкологической составляющей» оперативного пособия, но и его функциональным результатам. Наличие в арсенале хирургов-онкологов различных методик кишечного шва и способов формирования анастомозов, позволяет более дифференцированно подходить к выбору методов восстановления непрерывности кишечной трубки, что также обеспечивает улучшение результатов лечения. А появление видеолапароскопических технологий позволяет менее травматично выполнять довольно обширные вмешательства у онкопроктологических больных, без ущерба их радикализму. Дифференцированный подход к лечению больных с распространенными и диссеминиро-ванными формами колоректального рака также позволяет не только продлевать жизнь таким пациентам, но и в значительной мере повышать ее качество. И только индивидуализированный, комплексный подход к реабилитации онкопроктологических больных позволяет рассчитывать на максимальное восстановление пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Основным методом лечения полипов и профилактики рака толстой кишки является их удаление, которое возможно выполнять у большинства больных амбулаторно. 19,0% ворсинчатых и 6,3% железистых аденом рецидивируют после удаления, причем для ворсинчатых аденом - в 73,3% случаев, а для железистых в - 30,8% рецидивы ассоциированы с малигнизацией, что требует повышенного к ним внимания. После фотодеструкци рецидивы полипов возникают в 2,3 раза реже, чем после электроэксцизии.

2. Местное удаление полиповидных раков толстой кишки обеспечивает пятилетнюю выживаемость в 88,9% случаев, а после местного удаления ма-лигнизированных ворсинчатых аденом в течении пяти лет не зафиксировано

ни одного случая летальности от прогрессировать опухолевого процесса, что позволяет рассматривать местное удаление полиповидных раков и ма-лигннзированных ворсинчатых аденом в качестве метода выбора.

3. Видеолапароскопические операции не уступают открытым операциям по объему удаляемого кишечника и объему выполнения лимфаденэктомии, сопровождаются минимальной кровопотерей, при накоплении достаточного опыта приближаются по времени к открытым операциям, давая, при этом, меньшее количество осложнений и значительно легче переносятся больными, что приводит к существенному сокращения послеоперационного периода. Отдаленные результаты лапароскопических операций не уступают таковым для традиционных вмешательств.

4. Тонкотолстокишечный анастомоз конец в конец дает меньшее количество осложнении связанных с анастомозом и способствует более быстрому и более полному восстановлению функции кишечника, что позволяет рассматривать его в качестве метода выбора. Среди различных видов кишечного шва, однорядный непрерывный и аппаратный швы обладают большей механической прочностью и обеспечивают оптимальное течение регенеративных процессов.

5. На современном этапе развития хирургии и анестезиологии выполнение комбинированных операций существенно не сказывается на частоте развития послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности, что позволяет при наличии соответствующих условий шире ставить показания к выполнению подобных хирургических вмешательств. Необходимость выполнения комбинированного вмешательства не должна являться препятствием к первичному восстановлению непрерывности подготовленного кишечника, так как при технически правильном выполнении этой процедуры не увеличивается вероятность возникновения послеоперационных осложнений.

6. Выполнение паллиативных резекций сопровождается увеличением средней продолжительности жизни до 20 месяцев, по сравнению с выполнением паллиативных пособий (разгрузочных стом и обходных анастомозов) -

8,8 и 9 месяцев, соответственно. При этом паллиативные резекции сопровождаются меньшим количеством послеоперационных осложнений (22,7%; 31,4% и 54,3%, соответственно) и меньшей летальностью (3,2; 10,1% и 17,1%, соответственно), что позволяет рассматривать их в качестве метода выбора у больных распространенным колоректальным раком. При распространенном раке толстой кишки, выключение из пассажа каловых масс пораженного опухолью участка, по-видимому, не только способствует коррекции осложнений опухолевого процесса, но и почти на 1/3 увеличивает среднюю продолжительности жизни, что позволяет рекомендовать эту процедуру как стандартную при наличии противопоказаний к выполнению паллиативной резекции - независимо от выраженности нарушений пассажа но кишечник}'.

7. Предлагаемые способы формирования колостом просты, безопасны, надежны и способствуют более полноценной реабилитации стомированных больных. Активное ведение раневой полости малого таза после ее вынужденного тампонирования значительно сокращает сроки лечения, а при выполнении брюшно-анальных резекций, кроме того, сохраняет возможность восстановления естественного пассажа по кишечнику. Фитоэкдистероидсо-держащая мазь является эффективным средством профилактики и лечения периколостомического дерматита.

8. При закрытии двуствольных колостом предпочтение следует отдавать внутрибрюшшшым методам, как дающим меньшее количество осложнений и лучшие отдаленные функциональные результаты. Имеющиеся результаты восстановительных операций не позволяют высказаться о предпочтительности ручного или аппаратного способов формирования анастомоза при подобных вмешательствах. Реконструктивные вмешательства возможны при про-грессировании опухолевого процесса, если этому не препятствует сам характер прогрессирования и общее состояние пациента, что позволяет значительно повысить качество жизни больных колоректальным раком.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лапароскопическая колостомия показана при раке левой половины

ободочной кишки и верхнеампулярного отдела прямой кишки осложненном субкомпенсированноп кишечной непроходимостью, которую не удается ликвидировать консервативными мероприятиями, - как этап подготовки больного к радикальной или паллиативной резекции с восстановлением пассажа по кишечнику. Колостомия должна выполняться лапароскопическн (ввиду ее щадящего характера) при наличии противопоказаний к радикальному вмешательству, а также она показана как первый этап лечения при стенозируюших, местнораспространенных опухолях прямой кишки - перед проведением лучевой терапии.

2. Лапароскопические резекционные (в том числе и паллиативные) вмешательства на толстой кишке показаны у больных пониженного и умеренного питания при максимальном размере опухоли (по данным ирригоскопии) не более 8 см, без признаков местной распространенности процесса. На этапах отработки лапароскопических резекций должны быть исключены больные, перенесшие инфаркт миокарда и страдающие тяжелой стенокардией. У лиц с выраженной сопутствующей сердечно-легочной патологией необходим постоянный мониторинг жизненно-важных функций во время лапароскопического вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде.

3. Выявление фокусов малигнизации в удаленных ворсинчатых и других аденомах, как правило, в дальнейшем требует лишь динамического наблюдения. В случае выявления фокуса инвазивной аденокарциномы с ростом в ножку, у лиц с высоким риском хирургического вмешательства необходимо выполнить повторную биопсию нз ложа удаленного образования с его широкой коагуляцией и при отсутствии опухолевых элементов в биоптате проводить динамическое наблюдение. В других случаях необходимо уже после получения первого гистологического заключения рассмотреть вопрос о радикальном вмешательстве. Принимать решение о местном удалении малых раков толстой кишки можно только после проведения всестороннего обследования направленного на уточнение глубины инвазии исключение наличия

отдаленных и регионарных метастазов. Наличие инфильтративного компонента в опухоли является противопоказанием к ее местному удалению.

4. При ранних раках прямой кишки до 3 см в диаметре, располагающихся на высоте до 8 - 10 см, возможно их местное, трансанальпое удаление даже при наличии инвазии в подслизистый и поверхностный мышечный слон (у лиц с высоким хирургическим риском). В последних случаях лечение должно быть дополнено сочетанной лучевой терапией.

5. По нашему мнению, наиболее рациональным вариантом соединения тонкой и толстой кишки является анастомоз «конец в конец». При выраженном несоответствии диаметров тонкой и толстой кишки (более чем в 2 раза) альтернативой является наложение анастомоза «конец в бок». Из различных видов кишечного шва предпочтение следует отдавать однорядному непрерывному или механическому шву.

6. Поводом к отказу от комбинированного хирургического вмешательства при местно-распространенном колоректальном раке должна являться лишь крайняя степень хирургического риска. Сам факт обширности хирургического вмешательства не должен являться противопоказанием к первичному восстановлению непрерывности кишечной трубки, если к этому нет специальных хирургических противопоказаний. В лечебных учреждениях, не имеющих соответствующей материально-технической базы и подготовленных специалистов для выполнения комбинированных операций плановые хирургические вмешательства при опухолевой патологии толстой кишки выполняться не должны.

7. Исходя из соображений повышения качества и продолжительности жизни, необходимо выполнять паллиативное удаление опухоли толстой кишки (если невозможно ее радикальное удаление). При паллиативных резекциях вмешательство предпочтительнее завершать восстановлением пассажа по кишечнику, если к этому нет хирургических противопоказаний. Сам факт паллиативностн вмешательства не должен этому препятствовать.

8. При выполнении колостомии кожа должна иссекаться циркулярно по размеру выводимой кишки. Иссекать клетчатку нецелесообразно, так как это не облегчает выведение колостомы, но может способствовать образованию полости вокруг выведенной кишки - достаточно рассечения подкожной клетчатки. Выводимую кишку достаточно фиксировать узловыми швами к коже (при условии, что размер отверстия в брюшине и апоневрозе будет чуть меньше диаметра выводимой кишки), - что упрощает эту манипуляцию, без ущерба для качества.

9. Если не удается быстро остановить кровотечение из полости малого таза при брюшно-анальных и брюшно-промежностных вмешательствах, необходимо туго тампонировать малый таз, а в дальнейшем - на 2 - 4-е сутки после достижения надежного гемостаза необходимо под внутривенным наркозом удалить тампоны и изложить отсроченные швы на промежностную рану, с оставлением промывной системы. При возникновении кровотечения после брюшно-анальной резекции возможно выполнение отсроченного низведения.

10. Разработанный в клинике способ брюшно-анальной резекции облегчает выполнение операции, позволяет выполнить ее в более асептичных условиях, дает возможность адекватно оценить взаимоотношение нижнего края опухоли и запирательного аппарата прямой кишки, более точно соблюсти необходимое расстояние от опухоли до нижнего края резекции. При этом, практически не травмируется запиратслмшй аппарат, так как нет необходимости выполнять дивульсию анального жома, и не производятся активные манипуляции в просвете анального канала. Преимущества данного метода особенно заметны при значительном местном распространении опухолевого процесса.

11. У больных раком толстой кишки фитоэкдистероидсодержащая мазь показана как средство профилактики и лечения периколостомического дерматита.

12. В лечении больных колоректальным раком имеются резервы, так как потенциально радикально неоперабельных больных выявляется порядка

38,5%, тогда как радикальное лечение проводится лишь 35,1% больных, что указывает на возможность расширения круга лиц, которым могут быть проведены радикальные хирургические пособия.

13. Для улучшения результатов лечения больных колоректальным раком необходима их концентрация в специализированных учреждениях.

14. При выполнении радикальных вмешательств по поводу рака прямой кишки необходимо стремиться к сохранению запирательного аппарата (если этому не препятствует слишком низкое расположение опухоли), так как по отдаленным результатам сфинктеросохраняющие операции не уступают экстирпации прямой кишки не только при ранних, но и при III стадии опухолевого процесса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Видеолапароскопическая хирургия в практике онкодиспансера // Эндоскопическая хирургия в онкологии: тр. КОЦ МЗ РТ: Т.4.- Казань, 1999. -С. 11-14,- (Совм. е.: Ю.Н. Герасин, IUI. Викторов, Е.П. Куликов).

2. Видеолапароскопические операции при опухолях толстого кишечника // Вопросы диагностики, лечения и реабилитации онкологических заболеваний: межрегион, сб. науч. тр. / под ред. проф. Е.П. Куликова. - Рязань, 1999. - С.103-106. - (Совм. е.: В.П. Сажнн, Ю.Н. Герасин).

3. Влияние на общую лучевую реакция с помощью растительного препарата: ннформ. листок № 84-99 Рязань, ЦНТИ. - Рязань, 1999. - (Совм. е.: Е.П. Куликов, И.Б. Судаков, Т.П. Бичерова, В.Н. Дармограй, C.B. Дармограй, Т.Н. Максимова).

4. Ворсинчатые опухоли толстого кишечника // Вопросы диагностики, лечения и реабилитации онкологических заболеваний: межрегион, сб. науч. тр. / под ред. проф. Е.П. Куликова. - Рязань, 1999. - С.72-74. - (Совм. е.: Е.П. Куликов, Ю.Н. Герасин, A.C. Мерцалов, М.А. Панкратова, О.И. Зубатова).

5. Диагностическая лапароскопия у больных колоректальным раком // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии: про-

i рамма и материалы межрегион, науч. - практ. конф. молодых ученых. - М., 1999. - С.28,- (Соавт.: A.B. Григорьев).

6. Значение лапароскопии в комплексном обследовании больных раком толстого кишечника // Эндоскопическая хирургия в онкологии: тр. КОЦ МЗ РТ: Т.4.- Казань, 1999. - С.16-18,- (Совм. е.: Ю.Н. Герасин, ЕЛ. Куликов, A.B. Григорьев).

7. Клинические особенности первично - множественного рака органов пищеварительного тракта И Вопросы диагностики, лечения и реабилитации онкологических заболеваний: межрегион. сб. науч. тр. / под ред. проф. Е.П. Куликова. - Рязань, 1999. - С.74-78. - (Совм. е.: Е.П. Куликов, A.M. Лебедев, И.В. Пименов).

8. Лапароскопические операции при опухолях толстою кишечника // Онкология на рубеже 2] века. Возможности и перспективы: материалы между-нар. науч. форума (Москва, 19-22 октября 1999 г.). - М.,1999,- С.317-318. -(Совм. е.: B.IT. Сажин, Е.П. Куликов, Ю.Н. Герасин).

9. Реабилитация колостомироваиных больных // Избранные вопросы онкологии: материалы Междунар. науч. - практ. конф. (20-21 июля 1999 г.) / под ред. проф. А.Ф. Лазарева. - Барнаул, 1999. - С.404-405. - (Совм. е.: Е.П. Куликов, В.Н. Дармограи, A.M. Лебедев, Б.М. Варенов, М.Г. Голобоков).

10. Современные подходы к реконструктивным вмешательствам у больных с колостомой // Междунар. конф. молодых ученых "Реконструкция - основа современной хирургии". - М.: Аир-Арт, 1999. - С. 190-192. - (Соавт.: М.Г. Голобоков).

И. Влияние фитоэкдистероидсодержащих препаратов на общие лучевые реакции // Высокие технологии в онкологии: материалы V Всерос. съезда онкологов (Казань, 4-7 октября 2000 г.).- Казань, 2000. - Т.1.- С.464. - (Совм. е.: Е.П. Куликов, И.Б. Судаков, В.Н. Дармограй, Т.П. Бичерова, Т.Н. Максимова).

12. Значение диагностической лапароскопии в онкологии // Высокие технологии в онкологии: материалы V Всерос. съезда онкологов (Казань, 4-7 ок-

тября 2000 г.). - Казань, 2000. - Т.1.- С.544,- (Совм. е.: Е.П. Куликов, Ю.Н. Герасин, Е.А. Мишина, A.B. Григорьев).

13. К вопросу об анастомозировании тонкого и толстого кишечника // Высокие технологии в онкологии: материалы V Всерос. съезда онкологов (Казань, 4-7 октября 2000 г.).- Казань, 2000. - Т.1.- С.230,- (Совм. е.: Е.П. Куликов, В.П. Сажин, Г.Н. Макаров, C.B. Суровягина, О.Г. Макаров, C.B. Филь-ченков, И.В. Пименов).

14. Комбинированные операции на толстой кишке при ее первичном и вторичном поражении // Проблемы колопроктологии: Реси. сб. науч. тр. / под ред. Г.И. Воробьева, И.Л. Халифа. - М.: ГНЦ колопроктологии МЗ РФ,2000. -Вып. 17,- С.345-348. - (Совм. е.: Е.П. Куликов, A.B. Григорьев).

15. Малигнизированные ворсинчатые опухоли и ранний рак толстого кишечника// 50 лет университета: научные итоги и перспективы: сб. тез. юбил. науч. конф. - Рязань, 2000. - 4.II. - С.41-42,- (Совм. е.: Е.П. Куликов, Ю.Н. Герасин, A.C. Мерцалов, М.А. Панкратова, О.И. Зубатова).

16. Непосредственные результаты различных вариантов анастомозирова-ния тонкой и толстой кишки // Проблемы колопроктологии: Респ. сб. науч. тр. / под ред. Г.И. Воробьева, И.Л. Халифа. - М.: ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, 2000- Вып.17. - С.109-112,- (Совм. е.: Е.П. Куликов, В.П. Сажин, Г.Н. Макаров, C.B. Суровягина, О.Г. Макаров, C.B. Фильченков, И.В. Пименов).

17. Обоснование применения лапароскопических оперативных вмешательств при раке прямой и ободочной кишки // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - №2. - С.37-38,- (Совм. е.: Е.П. Куликов, В.П. Сажин, В.М. Савельев, А.Ю. Носов). - (Содерж. журн.: тез. докл. III Всерос. съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 24-25 февраля 2000 г.),

18. Полипы толстого кишечника // 50 лет университета: научные итоги и перспективы: сб. тез. юбил. науч. конф. - Рязань, 2000. - Ч. II. - С.40-41. -(Совм. е.: Е.П. Куликов, Ю.Н. Герасин, A.C. Мерцалов, М.А. Панкратова, О.И. Зубатова).

19. Реабилитация стомированиых больных // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2000. - №1-2. - С.76. - (Совм, е.: Е.П. Куликов, A.M. Лебедев, В.Н. Дармогран).- (Содерж. журн.: Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: сб. науч. работ Ш конгр. с Междунар. участием (Анталня, 22-28 апреля 2000 г.).

20. Результаты лечения больных раком ободочной кишки // 50 лет университета: научные итоги и перспективы: сб. тез. юбил. науч. конф,- Рязань, 2000. - 4.11. - С.37-38. - (Совм. е.: Е.П. Куликов, Т.П. Зубарева, И.В. Пименов, Е.Ю. Головкин).

21. Результаты лечения больных раком прямой кишки // 50 лет университета: научные итоги н перспективы: сб. тез. юбил. науч. конф. - Рязань, 2000.

- Ч. II. - С.39,- (Совм. е.: Е.П. Куликов, A.M. Лебедев, Т.П. Зубарева).

22. Результаты лечения больных раком толстой кишки // Рос. медш.о-бнол. вести, им. акад. И.П. Павлова. - 2000. -№1-2.- С. 133-137. - (Соавт.: Е.П. Куликов, Т.П. Зубарева, И.В. Пименов, Е.Ю. Головкин).

23. Результаты паллиативного и симптоматического лечения больших раком прямой и ободочной кишки // Паллиативная медицина и реабилитация. -2000. - №1-2. - С.76,- (Совм. е.: Е.П. Куликов, Т.П. Зубарева, И.В. Пименов).

- (Содерж. журн.: Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: сб. науч. работ III конгр. с Междунар. участием (Анталия, 22-28 апреля 2000 г.).

24. Структура первично-множественного рака органов пищеварительного тракта // Высокие технологии в онкологии: материалы V Всерос. съезда онкологов (Казань, 4-7 октября 2000 г.).- Казань, 2000. - Т.1.- С. 133,- (Совм. е.: Е.П. Куликов, A.M. Лебедев, Н.В. Шомова, И.В. Пименов).

25. Возможности лапароскопических технологий в хирургическом лечении опухолей толстой кишки // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии: тез. докл. конф. молодых ученых и специалистов /' под ред. акад. РАМП Ю.С. Сидоренко. - Ростов н/Д., 2001. - С.71-73. - (Соавт.: ТО.Н. Герасин, ИЛ. Викторов).

26. Выживаемость больных раком толстой кишки IV стадии после наложения разгрузочной стомы // Паллиативная медицина и реабилитация. -2001. - №2-3. - С.24,- (Совм. е.: Е.П. Куликов, Н.Г. Каткова).- (Содерж. журн.: Паллиативная помощь б онкологии: сб. науч. работ V конф. (Бодрум, 22-29 апреля 2001 г.).

27. Выживаемость больных раком толстой кишки IV стадии после наложения обходных анастомозов // Паллиативная медицина и реабилитация. -2001. - №2-3. - С.23. - (Совм. е.: ЕЛ. Куликов, Е.Ю. Головкин). - (Содерж. журн.: Паллиативная помощь в онкологии: сб. науч. работ V конф. (Бодрум, 22-29 апреля 2001 г.).

28. Выживаемость больных раком толстой кишки IV стадии после паллиативных резекций // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2001. - №2-3. -С.23.- (Совм. е.: Е.П. Куликов, Е.Ю. Головкин).- (Содерж. журн.: Паллиативная помощь в онкологии: сб. науч. работ V конф. (Бодрум, 22-29 апреля 2001 г.).

29. Диагностическая лапароскопия в онкологии // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии: тез. докл. конф. молодых ученых и специалистов / под ред. акад. РАМН Ю.С. Сидоренко. - Ростов н/Д., 2001. - С.71-73- (Соавт.: Ю.Н. Герасин).

30. Диагностическая лапароскопия при колоректальном раке // Актуальные проблемы колопроктологии: тез. докл. V Всерос. конф. с Междунар. участием (Ростов н/Д., 10-12 октября 2001 г.). - Ростов н/Д, 2001. -С.112. - (Соавт.: Е.П. Куликов, Ю.Н. Герасин).

31. Клиническая оценка различных вариантов тонкотолстокишечных анастомозов // Актуальные проблемы колопроктологии: тез. докл. V Всерос. конф. с Междунар. участием (Ростов н/Д., 10-12 октября 2001 г.). - Ростов н/Д., 2001. - С. 111. - (Соавт.: Е.П. Куликов).

32. Клиническая оценка различных тонкотолстокишечных анастомозов // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии: тез.

докл. конф. молодых ученых и специалистов / под ред. акад. РАМН Ю.С. Сидоренко. - Ростов н/Д., 2001. - С.71-73.

33. Лапароскопические операции при раке толстой кишки // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2001. - №2-3. - С.24. - (Совм. е.: В.П. Сажин, Е.П. Куликов, 10.Н. Герасин). - (Содерж. жури.: Паллиативная помощь в онкологии: сб. науч. работ V конф. (Бодрум, 22-29 апреля 2001 г.).

34. Лапароскопческие операции при опухолях толстой кишки // Актуальные проблемы колопроктологии: тез. до га г. V Всерос. конф. с Междунар. участием (Ростов н/Д., 10-12 октября 2001 г.). - Ростов н/Д., 2001. - С.167. -(Совм. е.: В.П. Сажнн, Е.П. Куликов).

35. Паллиативные резекции при раке толстой кишки // Актуальные проблемы колопроктологии: тез. докл. V Всерос. конф. с Междунар. участием (Ростов н/Д., 10-12 октября 2001 г.). - Ростов н/Д, 2001. - С.110-1 II.- (Со-авт.: Е.П. Куликов).

36. Результаты лечения больных распространенным раком толстой кишки // Рос. ои кол. жури. - 2001. - №6. - С.8-10,- (Совм е.: Е.П. Куликов).

37. Сравнительный анализ различных вариантов тонкотолстокишечных анастомозов // Рос. онкол. жури. - 2001. - №1. - С.29-32. - (Совм. е.: Е.П. Куликов, В.П. Сажин, Г.Н. Макаров, C.B. Суровягина, О.Г. Макаров, C.B. Фильченков, И.В. Пименов).

38. Хирургическое лечение раннего рака толстой кишки // Актуальные проблемы колопроктологии: тез. докл. V Всерос. конф. с Междунар. участием (Ростов н/Д., 10-12 октября 2001 г.). - Ростов н/Д., 2001. - С.111-112,-(Соавт.: Е.П. Куликов).

39. Экономные вмешательства при раке толстой кишки // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2001. - №2-3. - С.23. - (Соавт.: Е.П. Куликов, О.И. Зубатова, М.А.. Панкратова). - (Содерж. жури.: Паллиативная помощь в онкологии: сб. науч. работ V конф. (Бодрум, 22-29 апреля 2001 г.).

40. Анализ отдаленных результатов хирургических вмешательств при раке ободочной кишки в различных лечебных учреждениях //' Хирургия на пороге

XXI века: сб. науч. тр. / под ред. В.Г. Арпстархова. - Рязань, 2002. - С.202-203,- (Соавт.: Е.П. Куликов).

41. Отдалённые результаты видеолапароскопических хирургических вмешательств при раке толстой кишки // Материалы VI Рос. онкол. конф. - М., 2002. С.163. - (Соавт.: Е.П. Куликов, В.П. Сажии).

42. Пат. 2193357 РФ, Универсальное зеркало с фиксатором / (Совм е.: М.Б. Зайцев, Е.П. Куликов, И.В. Кузнецов). РязГМУ им. акад. И.П. Павлова.-№2000102440; заявл.31.01.2000; опубл. 27.11.2002,- Бшл. 33

43. Результаты лечения больных раком толстой кишки IV стадии // Хирургия на пороге XXI века: сб. науч. тр. / иод ред. В.Г. Аристархова. - Рязань, 2002. - С.206-208,- (Соавт.: Е.П. Куликов, Е.Ю. Головкин, Н.Г. Каткова).

44. Реконструктивно-восстановительные вмешательства у больных с коло-стомами Паплиатнвная медицина и реабилитация,- 2002,- №2-3,- С. 74.-75,-(Совм. е.: Е.П. Куликов). - (Содерж. жури.: Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: сб. науч. работ IV конгр. с Между нар. участием).

45. Рекоиструктнвно-восстаиовительиые вмешательства у колостомиро-ваниых больных и Хирургия на пороге XXI века: сб. науч. тр. / под ред. В.Г. Аристархова. - Рязань, 2002. - С.203-206. - (Совм. е.: A.M. Лебедев, Е.П. Куликов).

46. Сравнительный анализ различных вариантов колостомий // Паллиативная медицина и реабилитация,- 2002,- №2-3,- С. 74,- (Соавт.: Е.П. Куликов). -(Содерж. жури.: Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: сб. науч. работ IV конгр. с Междунар. участием).

47. Дифференцированный подход к выбору методов хирургического лечения и реабилитации больных с опухолевой патологией толстой кишки: монография. - Рязань, 2003.

48. К вопросу об естественном течении рака толстой кишки // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2003. - № 2. - С. 79,- (Соавт.: Е.П. Куликов, A.M. Лебедев, Е.Ю. Головкин).- (Содерж. журн.: Паллиативная медицина и

реабилитация в здравоохранении; сб. науч. работ V конгр. с Междунар. участием (Средиземноморье, апрель 2003 г.).

49. О показаниях к паллиативным резекциям толстой кишки при колорек-тальном раке IV стадии // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2003. -№ 2. - С. 80,- (Совм. е.: Е.П. Куликов, Б.М. Варенов, Е.Ю. Головкин). - (Содерж. жури.: Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: сб. науч. работ V конгр. с Междунар. участием (Средиземноморье, апрель 2003

г.).

50. Пат. 2214830 РФ, Способ лечения н профилактики местных лучевых реакций на коже / (Совм е.: Е.П. Куликов, В.Н. Дармогран, И.Б. Судаков). РязГМУ им. акад. И.П. Павлова. - № 2001132694; заявл 03.12.2001; опубл. 27.10.2003,- Бюл.ЗО

51. Состояние диагностики злокачественных новообразований в Рязанской области /У Паллиативная медицина и реабилитация. - 2003. - № 2. - С. 80,-(Совм. е.: О.П. Журавлева, Т.П. Зубарева, И.Б. Судаков, Н.В. Шомова).- (Содерж. журн.: Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: сб. науч. работ V конгр. с Междунар. участием (Средиземноморье, апрель 2003 г.).

52. Естественная история развития рака толстой кишки // Актуальные проблемы лекарственного лечения злокачественных опухолей: материалы межрегион. науч. - практ. конф. (Смоленск, 4-5 ноября 2004 г.).- Смоленск, 2004. - С.27-29.

53. Паллиативные операции при колоректалъном раке // Курс лекций по паллиативной помощи онкологическим больным / под ред. проф. Г.А. Новикова, акад. РАМН В.И. Чнссова, проф. О.П. Модникова. - М.,2004. - Т.2. -С. 167-184. - (Совм. е.: Е.П. Куликов).

54. Пат. 2236184 РФ Способ брюшно-анальной резекции прямой кишки / (Соавт. Е.П. Куликов) РязГМУ им. акад. И.П. Павлова,- № 2002127091; заявл. 10.10.2002; опубл. 22.09.2004,- Бюл. 26

55. Пути улучшения отдаленных результатов радикальных хирургических вмешательств при раке ободочной кишки // Диагностика и лечение больных онкологического профиля: межрегион, сб. науч. тр. - Рязань: Узорочье,2004. - С.25-29. - (Соавт.: В.В. Замотаева).

56. Способ брюшно-анальной резекции прямой кишки И Паллиативная медицина и реабилитация. - 2005. - № 2. - С.90. - (Соавт.: Е.П. Куликов).- (Содерж. журн.: Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: материалы VII Конгр. с Междунар. участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция, 2005 г.).

57. Восстановление непрерывности мочевыводящнх путей и проблемы отведение мочи у онкопроктологических больных // Диагностика и лечение онкологических заболеваний основных локализаций: межрегион, сб. науч. тр-Рязань: Узорочье, 2006. - С.34-37.

58. Консервативные реабилитационные мероприятия у больных с кишечными стомамн // Диагностика и лечение онкологических заболеваний основных локализаций: межрегион, сб. науч. тр.- Рязань: Узорочье, 2006. - С.138-139.- (Совм. е.: Е.П. Куликов, В.Н. Дармограй).

59. Методики формирования колостом // Диагностика и лечение онкологических заболеваний основных локализаций: межрегион, сб. науч. тр.- Рязань: Узорочье, 2006.-С.41-43.

60. Отдаленные результаты лечения колоректалыюго рака // Актуальные проблемы гастроэтерологии: сб. науч. тр. / под ред. д.м.н. М.А. Бутова. - Рязань; М.: ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава, 2007. - Вып. 4,- С.147-152,- (Совм. е.: Е.П. Куликов, Т.П. Зубарева).

61. Полипы толстой кишки // Ранняя диагностика и причины запущенности опухолей основных локализации: материалы межрегион, науч. - практ. конф,- Саратов, 2008. - С.165-171. - (Соавт.: Е.П. Куликов, A.C. Мерцапов).

62. Ранний рак толстой кишки // Ранняя диагностика и причины запущенности опухолей основных локализаций: материалы межрегион, науч. - практ. конф,- Саратов, 2008.-С. 160-164. - (Соавт.: Е.П. Куликов).

63. Комбинированные паллиативные вмешательства при опухолевой патологии толстой кишки // Паллиативная медицина п реабилитация,- 2009,-№3. - С.10-12. - (Совм. е.: Е.П. Куликов).

64. Пат. 2371120 РФ, МП К 9 А61В 17/11. Способ эзофаго-энтероанастомоза / (Соавт. Е.П. Куликов); РязГМУ им. акад. И.П. Павлова.-№2008133697/14; заявл.15.08.2008; опубл. 27.10.2009, Бгол. 30.

65. Первично-восстановительные комбинированные и сочетанные хирургические вмешательства при опухолевом поражении толстой кишки // Рос. медико-бпол. вести, им. акад. И.Г1. Павлова - 2009 - №4. - С.155-161. -(Соавт.: Е.П. Куликов, А.П. Загадаев).

66. Выживаемость больных раком толстой кишки IV стадии после экспло-ративных и симптоматических вмешательств // Паллиативная меднцнна п реабилитация.- 2010,- №1. - С.10-13. - (Соавт.: Е.П. Куликов, А.П. Загадаев).

67. Хирургическая концепция применения лапароскопической техники при раке правой половины ободочной кишки // Эндоскопическая хирургия. -2010. - №3. - С.3-5. - (Совм. е.: В.П.Сажин, П.А. Госткин, Д.А. Сяткин, В.В. Сажин).

Научное издание

БУБЛИКОВ ИГОРЬ ДМИТРИЕВИЧ

Дифференцированный подход к выбору методов хирургического лечения и реабилитации больных с опухолевой патологией толстой кишки

14.01.17 - хирургия 14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Сдано в печать 10.06.2010 г. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 112

Отпечатано ООО «Белый Орлан» 142670, М/О, г. Ликино-Дулево, ул. Советская, д. 41

Повсеместно, и в особенности в экономически развитых странах, прослеживается отчетливая тенденция к увеличению заболеваемости опухолями и, в частности, раком толстой кишки [27, 57, 73, 76]. Ежегодно в мире регистрируются более 1 миллиона новых случаев рака данной локализации [43, 372], toi да как в 1975 этот показатель составлял порядка 500 тысяч [246]. Ежегодная летальность достигает 600 тысяч (283]. В последние годы аналогичная тенденция отмечается и в России [1, 92, 200]. где каждый год регистрируется более 43 тысяч новых случаев рака толст ой кишки, и погибает от которого более 36 тысяч.

Злокачественные опухоли толстой кишки относятся к категории опухолей с так называемой «внутренней локализацией», чем и обусловлена их, как правило, достаточно поздняя диагностика (до 70% опухолей этой локализации выявляется в III-IV стадии [14, 158, 209, 295]. Особенностями локализации объясняются и имеющиеся объективные трудности проведения уточняющей диагностики, позволяющей определить степень распространенности опухолевого процесса еще до выполнения лапаротомии, и в соответствии с этим определить более рациональную тактику ведения больного.

До 20-25% больных при обращении уже имеют мет астатическую форму рака толстой кишки, результаты лечения которой остаются неудовлетворительными [52, 135, 384]. Нередко у этих же пациен тов опухолевый процесс носит осложненный характер, что вынуждает выполнять симп соматические хирургические вмешательства в виде наложения разгрузочных стом и обходных анастомозов [92, 1 19, 158, 289], а наличие таких осложнений как перфорация опухоли, перифокальпое воспаление, кровотечение заставляет прибегать к более активной хирургической тактике - выполнению паллиативных резекций, что помимо избавления больного от осложнений опухолевого процесса, значительно повышает качество жизни | 1 8, 133, 134, 135, 136|. С накоплением опыта подобных вмешательств появились сторонники выполпения паллиативных резекций толстой кишки по принципиальным соображениям [27, 50, 137, 159]. Но, тем не менее, на пастящес время остаются спорными вопросы определения показаний и противопоказаний, выбора рациональной тактики лечения подобных больных.

У 30-55% при первичном обращении выявляемся местно-распросграненный рак толстой кишки [209, 403J. что до сих пор зачастую является поводом к отказу в выполнении радикальной операции. 'Гот факт, что значительный процент больных имеет распространенную форму колорек-тального рака, а нередко и осложненную (в том числе и перифокальным воспалением, которое клинически невозможно дифференцировать oi опухолевой инфильтрации), заставляет прибегать к выполнению комбинированных вмешательств, необходимость которых в подобных случаях практически ни у кого не вызывает сомнений 165, 91, 161, 226, 230, 361 |. 11о показания и противопоказания к подобным вмешательствам определены не достаточно четко [92, 376], кроме того, не решен вопрос о возможности, а также показаний и противопоказаний к первичному восстановлению непрерывности кишечника при выполнении обширных комбинированных вмешательств и при наличии метастатической формы опухолевого процесса.

Накопление знаний об особенностях 'течения рака 'толстой кишки, особенности контингента больных (зачастую пожилой возрас! пациентов с наличием выраженной сопутствующей типологии), подвигло специалистов, занимающихся данной проблемой, на разработку щадящих методов хирургического лечения рака толстой кишки, каковыми являю 1ся 'жономпые вмешательства [63, 69, 1281- На онкологическую адекватность подобных операций, при определенных условиях, указывают P.A. Мельников и др. (1989), J.M. Skibbcr (1992), J. Greenberg, R. Bleday (2005). В то же время В.И. Кпьпп и др. (1997) указывают, что правомерность выполнения экономных вмешательств по поводу колоректального рака в ряде случаев выглядит весьма дискута-бельпой.

В настоящее время основным вмешательством при опухолевых поражениях правой половины ободочной кишки считаемся правосторонняя геми-колэктомия. Резекционный этап вмешательства считается отработанным: и объем и методика удаления правой половины толстой кишки практически не вызывают дискуссий. В противоположность огому методика реконструктивного этапа (а именно способ наложения топкотолсгокишечного анастомоза) продолжает активно обсуждаться [68, 75, 157, 190|. Дискуссии иду! но двум основным направлениям: способ сопос1авления тонкого и толстого кишечника и вид кишечного шва.

В отношении вида кишечного шва основные споры пду1 между сторонниками ручного и аппаратного шва. При обсуждении ручного шва дебаты ведутся в отношении рядности шва, а также его прерывности или непрерывности (особенно для однорядного). И если выполнение трехрядною шва в настоящее время признается нецелесообразным, то одно- и двухрядный шов одинаково популярны среди хирургов, оперирующих на толстой кишке [85]. Не смотря на обилие работ-, не сформировалось единого мнения о преимуществе того или иного варианта кишечного шва. Среди способов сопоставления тонкой и толстой кишки наиболее популярны анастомозы бок в бок (как изо-, так и антиперистальтический), конец в бок (как' с продольным, тк и с поперечным расположением анастомоза - в том числе и клапанный анастомоз rio Витебскому). В последнее время появились сообщения о наличии преимуществ анастомоза конец в конец [84, 193, 223], но этот вопрос фебует дополнительного изучения.

Начиная со второй половины 80-х годов нынешнею сголешя, появилась возможность выполнять различные лапароскопические вмешательства нод визуальным контролем, используя с этой целью видеоаппаратуру, чю позволило осуществлять сложные оперативные вмешате шетва, являвшиеся ранее прерогативой исключительно открытой хирургии. Развитие лапароскопической хирургии позволило устранить имевшееся в ряде случаев песоответствис между необходимостью выполнения минимального вмешательства па пораженном органе или патологическом очаге н высоко фавматичным доступом к нему. Развитие эпдовидеохиругии привело к тому, что в настоящее время «золотым стандартом» в хирургии желчною пузыря является именно лапароскопический метод его удаления, противопоказания к которому сузились до минимума. Значительная часть гпнеколо1 пческпх вмешательств выполняется сейчас с использованием данной [ехиологии |204].

Развитие эндовидеохирургии в онкологии сдерживалась тремя основными факторами: необходимостью широкой ревизии оришов брюшной полости, необходимостью выполнения лимфодиссекцип и. наконец, необходимостью выполнения в ряде случаев обширных комбинированных вмешательств. И если комбинированные вмешагельс I ва, по-видимому, в ближайшее время останутся прерогативой опфыюй хирургии, то первые два (ранее казавшиеся весьма существенными) препятствия в настоящее время могут быть успешно преодолены с использованием лапароскопической технологии [404|. Так появление эндоскопических ультразвуковых датчиков позволяет с даже гораздо большей разрешающей способностью проводить ревизию печени и забрюшпнного пространства [177], чем ранее считавшийся непревзойденным метод пальпаторной ревизии этих сфуктур. А накопление опыта выполнения лапароскопических лимфодиссекцип показало, что )ндовидеохи-рургия в этом отношении не только не уступает, но даже и превосходит открытую хирургию в отношении тщательности выполнения лимфодиссекции (в связи с 1 ем, что вмешательство проводится под значительным увеличением), значительно легче переносится больными, ибо дает меньшее количеспю осложнений [2, 175]. Кроме того, показано, что радикальные эндовидеохи-рургические вмешательства не ухудшают показателей пятилетней выживаемости, при этом значительно укорачивая восстановительный период [415]. Но для получения более достоверной информации необходимо накопление большего количества данных.

Вместе с ростом заболеваемости, растет и накопленный контингент больных раком толстой кишки, который в настоящее время составляет более 3,5 миллиона человек [43]. Значительное количество как радикально, так и паллиативно оперированных пациентов имеет пли имело на каком-то этапе лечения колостому, и соответственно нуждается в проведении специфических реабилитационных мероприятии [88, 164, 207]. Несмотря па определенные успехи в этом направлении, многие вопросы как хирургической, так и нехирургической реабилитации стомированных больных требуют своею решения.

Таким образом, складывающаяся эпидемиологическая ситуация по раку •толстого кишечника, остающиеся проблемы ведения больных с данной патологией, появление новых технологий требуют дальнейшего изучения и совершенствования меюдов диагностики, лечения и реабилитации больных с опухолевым поражением толстого кишечника и разработки дифференцированных подходов к их использованию.

Цель исследовании

Улучшение результатов лечения больных с опухолевым поражением толстой кишки за счет дифференцированного подхода к выбору методов обследования, лечения и реабилитации.

Задачи исследования:

1.Уточнить возможности ряда методик эндоскопического удаления полипов толстой кишки в амбулаторных условиях, проследи 1ь непоередс I венные и отдаленные резул ь 1 а ты.

2.Провести сравни тельный анализ эндоскопических, минимальных резекционных и традиционных вмешательств при малпгпизированных ворсинчатых аденомах и раке толстой кишки 1ст.

3.Уточнить показания и противопоказания к лапароскопическим вмешательствам при опухолевой патологии толстой кишки и изучить отдаленные результаты.

4.Провести сравнительный анализ различных вариантов тонкотолстокишечных анастомозов и экспериментальное изучение толстокишечного шва.

5.Уточнить возможности выполнения комбинированных вмешательств с первичным восстановлением непрерывности кишечной трубки у больных с опухолевым поражением толстой кишки.

6.Провести сравнительный анализ различных вариантов симптоматического и паллиативного лечения. Изучить результаты и уточнить показания к паллиативным резекциям толстой кишки.

7.Разработать методики оперативных пособий и послеоперационного ведения онкопроктологических больных способствующих улучшению их реабилитации.

8. На основании анализа различных подходов к реконструктивно-восстановитсльиым вмешательствам у онкопроктологических больных уточнить показания к ним.

Научная новизна исследования. Разработка дифференцированных подходов к выбору методов хирургического лечения (жономные, традиционные, комбинированные, паллиативные и симптоматические, лапароскопические вмешательства) и реабилитации больных с опухолевой патологией толстой кишки. На большом клиническом материале проанализированы три основных способа сопоставления гонкой и толстой кишки и экспериментально изучены основные характеристики кишечного шва при формировании тонкотолстокишечных анастомозов. Впервые применены оригинальные методики колостомии, активное ведение промежпостпоп раны после ее тампонирования и мазь на основе фитоэкдистсроидов для купирования явлений пе-риколостомического дерматита. Впервые проведено изучение возможностей и онкологической адекватности эпдовидеохирургических вмешательств у больных со злокачественными опухолями толстой кишки, основываясь на отдаленных результатах подобных вмешательств.

Основные положения, выносимые на защиту. Амбулаторное удаление полипов толстой кишки достаточно эффективная и безопасная процедура. Дифференцированный выбор объема и характера вмешательств при коло-ректальном раке сокращает сроки лечения, ускоряет и повышает возможности реабилитации, улучшает отдаленные результаты лечения. Комплексное, индивидуализированное проведение реабилитационных мероприятий значительно повышает их эффективность.

Практическая значимость работы состоит в уточнении показаний и противопоказаний к ряду методов хирургического лечения (в том числе и с использованием эидовидеохирургических технологий) и реабилитации пациентов с опухолевой патологией толстой кишки, и выбору на этом основании наиболее рациональной тактики хирургического лечения и реабилитации данной категории больных.

Результаты исследований внедрены в практику Приволжского филиала РОНЦ им. Н.Н.Блохипа РАМН, ГОУ ДПО Казанская ГМА, ГУЗ Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ Татарстан, ГОУ 131 Ю Уральская ГМА, ГОУ ВПО Самарский ГМУ, ГУЗ Рязанский областной клинический онкологический диспансер, ГУЗ Брянская областная больница №1, МУЗ Новомосковская городская больница, МУЗ Первая городская больница г. Орехово-Зуево, кафедр онкологии, хирургии ФПДО и фармакогнозии ГОУ ВПО РязГМУ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная рабо!а изложена па 291 страпиц1 и состоит из введения, обзора лшературы, описания материалов и методов работы, глав с результатами экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 222 отечественных и 214 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 78 рисунками и 24 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Основным методом лечения полипов, и соответственно профилактики рака толстой кишки, является их удаление, которое возможно выполнять у большинства больных амбулаторно. 19,0% ворсинчатых и 6,3%> железистых аденом рецидивируют после удаления, причем для ворсинчатых аденом в 73,3% случаев, а для железистых в - 30,8%о рецидивы ассоциированы с малигнизацией, что требует повышенного к ним внимания. После фото-деструкци рецидивы полипов возникают в 2,3 раза реже, чем после элек-троэксцизии.

2. Местное удаление полиповидных раков толстой кишки обеспечивает пятилетнюю выживаемость порядка 88,9%, после местного удаления малиг-низированных ворсинчатых аденом в течении пяти лет не зафиксировано ни одного случая летальности от прогрессирования опухолевого процесса, что позволяет рассматривать местное удаление полиповидных раков и ма-лигнизированных ворсинчатых аденом в качестве метода выбора.

3. Видеолапароскопические операции не уступают открытым операциям по объему удаляемого кишечника и объему выполнения лимфаденэктомии, сопровождаются минимальной кровопотерей, при накоплении достаточного опыта приближаются по времени к открытым операциям, давая, при этом, меньшее количество осложнений и значительно легче переносятся больными, что приводит к существенному сокращения послеоперационного периода. Отдаленные результаты лапароскопических операции не уступают таковым для традиционных вмешательств.

4. Тонкотолстокишечный анастомоз конец в конец дает меньшее количество осложнений связанных с анастомозом и способствует более быстрому и более полному восстановлению функции кишечника, что позволяет рассматривать его в качестве метода выбора. Среди различных видов кишечного шва, однорядный непрерывный и аппаратный швы обладают большей механической прочностью и обеспечивают оптимальное течение регенеративных процессов.

5. На современном этапе развития хирургии и анестезиологии выполнение комбинированных операций существенно не сказывается на частоте развития послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности, что позволяет при наличии соответствующих условий шире ставить показания к выполнению подобных хирургических вмешательств. Необходимость выполнения комбинированного вмешательства не должна являться препятствием к первичному восстановлению непрерывности подготовленного кишечника, так как при технически правильном выполнении этой процедуры не увеличивается вероятность возникновения послеоперационных осложнений.

6. Выполнение паллиативных резекций сопровождается увеличением средней продолжительности жизни до 20 месяцев, по сравнению с выполнением паллиативных пособий (разгрузочных стом и обходных анастомозов) -8,8 и 9 месяцев, соответственно. При этом паллиативные резекции сопровождаются меньшим количеством послеоперационных осложнений (22,7%; 31,4% и 54,3%о, соответственно) и меньшей летальностью (3,2; 10,1%о и 17,1%, соответственно), что позволяет рассматривать их в качестве метода выбора у больных распространенным колоректальным раком. При распространенном раке толстой кишки, выключение из пассажа каловых масс пораженного опухолью участка, по-видимому, не только способствует коррекции осложнений опухолевого процесса, но и почти на 1/3 увеличивает среднюю продолжительности жизни, что позволяет рекомендовать эту процедуру как стандартную при наличии противопоказаний к выполнению паллиативной резекции - независимо от выраженности нарушений пассажа по кишечнику.

7. Предлагаемые способы формирования колостом просты, безопасны, надежны и способствуют более полноценной реабилитации стомированных больных. Активное ведение раневой полости малого таза после ее вынужденного тампонирования значительно сокращает сроки лечения, а при выполнении брюшно-апальиых резекций, кроме того, сохраняет возможность восстановления естественного пассажа по кишечнику. Фитоэкди-стероидсодержащая мазь является эффективным средством профилактики и лечения периколостомического дерматита.

8. При закрытии двуствольных колостом предпочтение следует отдавать внутрибрюшинным методам, как дающим меньшее количество осложнений и лучшие отдаленные функциональные результаты. Имеющиеся результаты восстановительных операций не позволяют высказаться о предпочтительности ручного или аппаратного способов формирования анастомоза при подобных вмешательствах. Реконструктивные вмешательства возможны при прогрессировании опухолевого процесса, если этому не препятствует сам характер прогрессирования и общее состояние пациента, что позволяет значительно повысить качество жизни больных колорек-тальпым раком. ;;

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лапароскопическая колостомия показана при раке левой половины ободочной кишки и верхнеампулярного отдела прямой кишки осложненном субкомпенсированпой кишечной непроходимостью, которую не удается ликвидировать консервативными мероприятиями, - как этап подготовки больного к радикальной или паллиативной резекции с восстановлением пассажа по кишечнику. Колостомия должна выполнятся лапароскопиче-ски (ввиду ее щадящего характера) при наличии противопоказаний к радикальному вмешательству, а также она показана как первый этап лечения при стенозирующих, местнораспространенных опухолях прямой кишки -перед проведением лучевой терапии.

2. Лапароскопические резекционные (в том числе и паллиативные) вмешательства на толстой кишке показаны у больных пониженного и умеренного питания при максимальном размере опухоли (по данным ирригоскопии) не более 8 см, без признаков местной распространенности процесса. На этапах отработки лапароскопических резекций должны быть исключены больные, перенесшие инфаркт миокарда и страдающие тяжелой стенокардией. У лиц с выраженной сопутствующей сердечно-легочной патологией необходим постоянный мониторинг жизненно-важных функций во время лапароскопического вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде.

3. Выявление фокусов малигнизации в удаленных ворсинчатых и других аденомах, как правило, в дальнейшем требует лишь динамического наблюдения. В случае выявления фокуса инвазивпой аденокарципомы с ростом в ножку, у лиц с высоким риском хирургического вмешательства необходимо выполнить повторную биопсию из ложа удаленного образования с его широкой коагуляцией и при отсутствии опухолевых элементов в биоптате проводить динамическое наблюдение. В других случаях необходимо уже после получения первого гистологического заключения рассмотреть вопрос о радикальном вмешательстве. Принимать решение о местном удалении малых раков толстой кишки можно только после проведения всестороннего обследования направленного на уточнение глубины инвазии исключение наличия отдаленных и регионарных мешстазов. Наличие инфильтративного компонента в опухоли является противопоказанием к ее местному удалению.

4. При ранних раках прямой кишки до 3 см в диаметре, располагающихся на высоте до 8 - 10 см, возможно их местное, трансанальное удаление даже при наличии инвазии в подслизистый и поверхностный мышечный слои (у лиц с высоким хирургическим риском). В последних случаях лечение должно быть дополнено сочетанной лучевой терапией.

5. По нашему мнению, наиболее рациональным вариантом соединения тонкой и толстой кишки является анастомоз «конец в конец». При выраженном несоответствии диаметров тонкой и толстой кишки (более чем в 2 раза) альтернативой является наложение анастомоза «конец в бок». Из различных видов кишечного шва предпочтение следует отдавать однорядному непрерывному или механическому шву.

6. Поводом к отказу от комбинированного хирургического вмешательства при местно-распространенном колоректальном раке должна являться лишь крайняя степень хирургического риска. Сам факт обширности хирургического вмешательства не должен являться противопоказанием к первичному восстановлению непрерывности кишечной трубки, если к этому нет специальных хирургических противопоказаний. В лечебных учреждениях, не имеющих соответствующей материально-технической базы и подготовленных специалистов для выполнения комбинированных операций плановые хирургические вмешательства при опухолевой патологии толстой кишки выполняться не должны.

7. Исходя из соображений повышения качества и продолжительности жизни, необходимо выполнять паллиативное удаление опухоли толстой кишки (если невозможно ее радикальное удаление). При паллиативных резекциях вмешательство предпочтительнее завершать восстановлением пассажа по кишечнику, если к этому нет хирургических противопоказаний. Сам факт паллиативности вмешательства не должен этому препятствовать.

8. При выполнении колостомии кожа должна иссекаться циркулярно, по размеру выводимой кишки. Иссекать клетчатку нецелесообразно, так как это не облегчает выведение колостомы, но может способствовать образованию полости вокруг выведенной кишки - достаточно рассечения подкожной клетчатки. Выводимую кишку достаточно фиксировать узловыми швами к коже (при условии, что размер отверстия в брюшине и апоневрозс будет чуть меньше диаметра выводимой кишки), - что упрощает эту манипуляцию, без ущерба для качества.

9. Если не удается быстро остановить кровотечение из полости малого таза при брюшно-апальных и брюшно-промежностных вмешательствах, необходимо туго тампонировать малый таз, а в дальнейшем - на 2 - 4 сутки после достижения надежного гемостаза необходимо под внутривенным наркозом удалить тампоны и наложить отсроченные швы на промежност-ную рану, с оставлением промывной системы. При возникновении кровотечения после брюшно-анальной резекции возможно выполнение отсроченного низведения.

10.Разработанный в клинике способ брюшно-анальной резекции облегчает выполнение операции, позволяет выполнить ее более асептичных условиях, дает возможность адекватно оценить взаимоотношение нижнего края опухоли и запирательного аппарата прямой кишки, более точно соблюсти необходимое расстояние от опухоли до нижнего края резекции. При этом, практически не травмируется запирательный аппарат, так как нет необходимости выполнять дивульсию анального жома, и не производятся активные манипуляции в просвете анального канала. Преимущества данного метода особенно заметны при значительном местном распространении опухолевого процесса.

11.У больных раком толстой кишки фитоэкдистероидсодержащая мазь показана как средство профилактики и лечения периколостомического дерматита.

12. В лечении больных колорекгальным раком имеются резервы, так как потенциально радикально неоперабельных больных выявляется порядка 38,5%, тогда как радикальное лечение проводится лишь 35,1% больных, что указывает на возможность расширения круга лиц, которым могут быть проведены радикальные хирургические пособия.

13.Для улучшения результатов лечения больных колоректальным раком необходима их концентрация в специализированных учреждениях.

14.При выполнении радикальных вмешательств по поводу рака прямой кишки необходимо стремится к сохранению запирательного аппарата (если этому не препятствует слишком низкое расположение опухоли), так как по отдаленным результатам сфинктеросохраняющие операции не уступают экстирпации прямой кишки не только при ранних, но и при Ш-й стадии опухолевого процесса.