Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Дифференцированный подход к выбору эндоскопического импланта в лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

На правах рукописи

Текотов Алексей Николаевич

Дифференцированный подход к выбору эндоскопического импланта в лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

14.01.19 - ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОЯ 2013

Москва-2013

005538472

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель:

Заведующий центром амбулаторной хирургии ГБУЗ ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова ДЗМ, заведующий курсом детской урологии и андрологии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Коварский Семён Львович

Официальные оппоненты:

Заведующий отделением урологии ФГБУ "Научный центр здоровья детей" РАМН, профессор кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО "Первый Московский медицинский университет им. И.М.Сеченова" Минздрава России, доктор медицинских наук Зоркин Сергей Николаевич

Заместитель директора ФГБУ "Российский научный центр рентгенрадиологии" Минздрава России по научно-лечебной работе, профессор, доктор медицинских наук

Павлов Андрей Юрьевич

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « »_2014 года в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан « »_2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Н.П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

К наиболее часто встречающемуся виду обструктивных уропатий у детей относится пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), который представляет собой ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник и чашечно-лоханочную систему вследствие несостоятельности замыкательного механизма уретеровезикального соустья (УВС).

ПМР встречается у 60-75% больных с расстройствами мочеиспускания и рецидивирующей мочевой инфекцией (Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., 1990; Джавад-Заде М.Д. с соавт., 1998).

В структуре хирургических заболеваний мочевыделительной системы у детей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс составляет от 29 до 50% (Долецкий

C.Я., Клембовский А.И., Гельдт В.Г., 1985; Яцык П.К., Звара В., 1990; Державин В.М., Казанская И.В., 1991; Зоркин С.Н., 2008; Chertin В., Caluwe

D., Puri P., 2003; Macedo C.S., Bastos H.D., Riyuzo M.C., 2003; Matsumoto F. et al., 2003).

Среди детей с бессимптомным течением инфекций мочевыделительного тракта рефлюкс выявляется в 17-35% (Гельдт В.Г., 1992; Sargent, 2000; Cooper et al., 2004).

Существуя с раннего возраста, рефлюкс способствует присоединению вторичного пиелонефрита, развитию рефлюкс-нефропатии (РН) и даже формированию уретерогидронефроза. Рефлюкс-нефропатия, сохраняющаяся и после излечения ПМР, включает в себя повреждение всех структурных компонентов нефрона и может служить причиной нефрогенной артериальной гипертензии, а также развитию хронической болезни почек, вплоть до терминальной стадии в детском возрасте (Ольхова Е.Б., 1999).

Для купирования рефлюкса мочи применяются консервативное, эндоскопическое и оперативное лечение. Выбор метода лечения при ПМР основывается на его генезе, степени поражения функции почек, эффективности проведенной ранее консервативной терапии, наличия сопутствующей патологии, зависит от возраста больного и данных,

полученных при цистоскопии (Джафарова М.А., Макарова Т.И., 1988; Гумеров А.А., Ахметшин Р.З., 1993; Miagelez-Lago et al., 1997; Paradysz A. et al., 1998; Меновщикова JI.Б., Голоденко Н.В. и др., 2002).

Несмотря на многочисленность методов антирефлюксных операций, по данным литературы, частота рецидивирования рефлюкса колеблется от 3 до 40%, причём ближайшие результаты при некоторых видах операций лучше отдаленных. Частота стеноза мочеточника в отдаленные сроки после операции достигает 5,1%; возникновение рефлюкса с контролатеральной стороны - от 8 до 15-20%; обострение хронического пиелонефрита - до 6% (Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., 1990). Кроме того, сама операция, а при необходимости и повторная, является сложным, травматичным вмешательством, предполагающим длительные сроки госпитализации и последующей реабилитации больного.

Альтернативой оперативного лечения ПМР является его эндоскопическая коррекция, предложенная в 1981 году чешским ученым Е. Matoushek. Этот вид лечения, относящийся к высокотехнологичным и малоинвазивным методам, широко используется в странах Европы и Америки с конца 80-х г.г., а в России с начала 90-х г.г. прошлого столетия.

Однако, несмотря на многообразие работ по данной тематике, исследователи не пришли к единому мнению относительно показаний как к применению методики эндоскопической коррекции рефлюкса в целом, так и использованию конкретного уроимпланта в частности.

Одни считают оправданным применение данного вида лечения только у больных с ПМР I-II степени (Ross J.H., Kay R., 1999; Viddal K.O., 2000; Лопаткин H.A., Пугачев А.Г. и др., 2002; Kirsch A.J., Perez-Brayfield M.R. et al., 2004; Chertin В. et al., 2003).

Другие прибегают к эндоскопическому лечению при всех степенях рефлюкса (Viddal К.О., 2000; Осипов И.Б., Лебедев Д.А. и др., 2003).

Остается дискутабельным вопрос об эффективности эндоскопического лечения ПМР у детей на фоне нейрогенных дисфункций мочевого пузыря (Бабанин И.Л., Казанская И.В. с соавт., 2002; Данилова Т.Н., Данилов В.В., 2007; Granata С Buffa Р. et al., 1999).

Отсутствует единое мнение о целесообразности применения эндоскопической фиксации устья мочеточника при рецидиве заболевания после "открытых" оперативных вмешательств и кратности введения импланта.

Поэтому различными авторами ведется поиск фиксирующего вещества, обеспечивающего повышение эффективности лечения путем пролонгированного действия и сокращения побочных реакций.

Перспективным направлением в данной области является применение нового медицинского синтетического изделия Уагипэ®, которое было создано фирмой Рготес1оп, Аргентина, исключительно для эндоскопической коррекции ПМР у детей.

Цель настоящего исследования

Улучшение результатов коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей путем дифференцированного подхода к выбору эндоскопического импланта.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ эндоскопической коррекции ПМР у детей с 2005 г по 2011 год и оценить ближайшие и отдаленные результаты этого лечения.

2. На основании сравнительных характеристик эндоскопических имплантов определить их эффективность.

3. Определить показания к применению различных видов уроимплнатов и выработать дифференцированный подход в эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса.

4. Оценить результаты применения нового медицинского изделия УапЫв ® у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Научная новизна

Впервые разработан и внедрен в практику дифференцированный подход к выбору эндоскопического импланта в лечении детей с ПМР,

учитывая возраст пациента, характеристику вводимого импланта, наличие сопутствующей патологии.

Впервые в РФ для эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей применено новое медицинское синтетическое изделие УапШэ которое было создано исключительно для указанной цели.

На основании полученных данных определены показания и противопоказания к применению различных видов эндоскопических имплантов.

Практическая значимость

В результате полученных в работе данных показана обоснованность применения дифференцированного подхода к выбору эндоскопического уроимпланта. Правильный выбор импланта в определенной клинической ситуации позволит улучшить ближайшие и отдаленные результаты эндоскопической коррекции ПМР, а также снизить процент рецидивов, что в свою очередь исключает повторные вмешательства.

Предложенный подход может быть использован в практической работе специалистов по детской урологии.

Положения, выносимые на защиту

Результат эндоскопической коррекции ПМР у детей зависит от выбранных показаний для использования метода, техники выполнения процедуры, свойств применяемого уроимпланта (объёмобразующего вещества), возраста ребенка, степени рефлюкса, характера ПМР (первичный или вторичный), уродинамических расстройств нижних мочевых путей, наличия или отсутствия сопутствующей патологии, опыта хирурга, эндоскопического инструментария и т.д.

1). Показания к применению коллагена: малый возраст ребенка (до 5 лет), П-Ш степени ПМР, IV степени - лишь при частых атаках пиелонефрита и при неэффективности консервативной терапии, отсутствие сопутствующей патологии со стороны МВП.

2). Показания к применению нового медицинского синтетического изделия УапШв®: первичный ПМР П-1У степени при неэффективности антибактериальной терапии и рецидивах инфекции мочевых путей, сохранение ПМР после коррекции нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и инфекции мочевых путей, рецидив ПМР после эндоскопической коррекции другими объёмобразующими веществами, прогрессирование рефлюкс-нефропатии.

Использование нового медицинского синтетического изделия УапШэ® позволяет добиться стойкого положительного результата лечения ПМР II - IV степени (исчезновение или уменьшение до 1-П степени) до 95% случаев на фоне абсолютного купирования инфекционных осложнений.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения урологии и плановой хирургии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Детская городская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова" Департамента здравоохранения г. Москвы (ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова), уронефрологического центра при ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы, отделения урологии-андрологии и плановой хирургии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Морозовская детская городская клиническая больница" Департамента здравоохранения г. Москвы (Морозовская ДГКБ г. Москвы).

Дифференцированный подход в эндоскопической коррекции ПМР излагается в курсе детской урологии и андрологии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО "РНИМУ им. Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения РФ, на лекциях и практических занятиях студентам 5-6 курсов ГБОУ ВПО "РНИМУ им. Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения РФ.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО "РНИМУ

им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ и сотрудников "ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова" г. Москвы, на заседании секции детской хирургии Московского хирургического общества, на X Российском конгрессе "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии" октябрь 2011 года, г. Москва; на III Московской областной научно-практической конференции "Актуальные вопросы детской уроандрологии"17 мая 2012 года, г. Видное; на съездах детских урологов в г. Москве и зарубежом.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии ГБОУ ВПО "РНИМУ им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ (

Зав. каф. д.м.н., проф. Гераськин А.В.

каф. - д.м.н., проф. Разумовский А.Ю.) на базе ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы (гл. врач - к.м.н. Константинов К.В.), в отделении урологии и плановой хирургии (зав. отд. - к.м.н. Корзникова И.Н.), уронефрологическом центре при ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы (зав. центром - д.м.н., проф. Николаев С.Н.).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, из них 3 публикации в изданиях рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 66 рисунками, 8 таблицами, 7 графиками и 5 клиническими примерами.

Литературный указатель содержит 125 отечественных и 149 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала

В основу настоящей работы положены результаты обследования и лечения 464 детей с пузырно-мочеточниковым рефлкжсом I -V степени, в возрасте от 3 месяцев до 17 лет, находившихся в отделении урологии и плановой хирургии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова и городском нефроурологическом центре при ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова в период с декабря 2005 года по декабрь 2011 года.

Пути поступления детей в отделение для эндоскопического лечения представлены в графике 1.

График 1.

Пути поступления детей с ПМР в стационар

1%

■ Нефроурологический центр

■ Детские городские поликлиники

■ Сзмотек

■ Отделение нефрологии ДГКБ № 13

■ Прочие

Как следует из представленного графика 1, основной путь поступления детей в отделение урологии является городской нефроурологический центр при ГБУЗ "ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова" департамента здравоохранения г. Москвы - 85% всех больных.

Распределение детей по возрасту и полу представлено в таблице 1 следующим образом.

Таблица 1.

Распределение детей по полу и возрасту.

Возраст Пол Итого

мальчики девочки

до 1 года 27 (5,82 %) 19(4,09%) 46 (9,91 %)

от 1 до 3 л 55 (11,85 %) 59 (12,72 %) 114 (24,57 %)

от 3 до 7 л 69 (14,87%) 103 (22,20 %) 172 (37,07 %)

от 7 до 12 л 32 (6,90 %) 54(11,64%) 86(18,54%)

от 12 до 17 л 18(3,88%) 28 (6,03 %) 46 (9,91 %)

Всего, (%) 201 (43,32%) 263 (56,68%) 464 (100%)

Анализируя данные таблицы 1, можно сделать вывод, что среди обследованных детей преобладали пациенты в возрасте от 3 до 7 лет, составившие 37,07%. Так же отмечено преобладание девочек - 263 (56,68 %), что соответствует литературным данным.

В зависимости от локализации пузырно-мочеточникового рефлюкса больные распределены следующим образом (таблица 2).

Таблица 2.

Распределение детей с ПМР по полу и локализации патологического

процесса.

"\^Сторона Пол Правосторонняя Левосторонняя Двусторонняя

Девочки 55 (11,85%) 93 (20,05%) 115 (24,78%)

Мальчики 53 (11,42%) 67 (14,44%) 81 (17,46%)

Всего абс. (%) 108 (23,27%) 160 (34,49%) 196 (42,24%)

Согласно данным таблицы 2 преобладала двусторонняя локализация патологического процесса - 196 (42,24 %). При сравнении правосторонней и

левосторонней локализаций, чаще наблюдалась левосторонняя - как у девочек, так и у мальчиков.

В таблице 3 представлено распределение больных по степеням ПМР (по международной классификации 1985 г).

Таблица 3.

Распределение больных по степени ПМР.

Степень ПМР Количество больных Процент больпых

I степень 5 1,08 %

II степень 124 26,72 %

III степень 224 48,28 %

IV степень 102 21,98%

V степень 9 1,94%

Всего 464 100%

Как видно из предложенной таблицы основную массу пациентов составили больные III степени - 224 человека (48,28%).

Методы исследования Всем пациентам был проведен комплекс обследования, который позволил верифицировать диагноз, определить степень рефлюкса, выявить наличие сопутствующих заболеваний и осложнений.

Обследование включало общеклинические методы (общий анализ крови, общий анализ мочи, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, биохимический анализ крови), а также УЗИ почек с допплерографией почечных сосудов и мочеточниковых выбросов, микционную цистоуретрографию, экскреторную урографию, оценку ритма спонтанных мочеиспусканий с регистрацией остаточной мочи, урофлоуметрию, ретроградную цистометрию, статическую

нефросцинтиграфию, цистоуретроскопию с последующей эндоскопической коррекцией ПМР.

Эндоскопическое исследование (цистоуретроскопия).

Исследование проводилось под общей анестезией (комбинированный ингаляционный масочный наркоз) после премедикации по общепризнанной методике с помощью эндоскопической стойки и набора для цистоскопии. В мочевой пузырь вводился тубус цистоуретроскопа фирмы "КагШоге" (Германия) № 9 - № 12 СЬ (в зависимости от пола и возраста), обеспечивалось поступление изотонического раствора через стандартную систему от капельницы с высоты около 70 см над уровнем лобкового симфиза. Производился осмотр слизистой мочевого пузыря, определялись характер и локализация воспалительного процесса, наличие трабекулярности слизистой, расположение, форма и активность устьев мочеточников. На выходе осматривалась область шейки мочевого пузыря и уретра. В катамнезе оценивали результаты проведенного лечения.

Эндоскопические уроимпланты, использованные в исследовании:

1). Тефлоновая паста (тефлон, политетрофлюороэтилен, РТЕЕ, РоШеШ») фирмы "Епсоп", США.

2). 7% раствор дермального бычьего коллагена в шприце по 2,0 мл,

производства фирмы "МИТ", г. Железнодорожный Московской области, РФ.

3). Новое медицинское синтетическое изделие "УапШз®" производство фирмы Рготеёоп, Аргентина, эксклюзивный дистрибьютор в России фирма "М.П.А. Медицинские партнеры", г. Москва

Больные с ПМР, включенные в настоящее исследование, были разделены на 3 группы:

1 группа - дети, у которых в качестве эндоскопического уроимпланта использовался тефлон - 102 пациента;

2 группа - с использованием 7% бычьего дермального коллагена фирмы "МИТ" - 254 ребенка;

3 группа - дети, которым в качестве эндоскопического импланта применено новое медицинское синтетическое изделие УапШБ ® - 108 детей (график 2).

График 2.

Соотношение групп в исследовании.

График 3.

График уменьшения количества оперативных вмешательств в 1 х/о по поводу ПМР в период исследования.

График 4.

График увеличения числа эндоскопических коррекции ПМР в 1 х/о

Методики эндоскопической коррекции.

Перед эндоскопической процедурой просвет рабочего канала иглы освобождали от воздуха, заполняя его уроимплантом. После того, как убеждались, что из конца выдвинутой иглы появляется инъецируемое вещество, приступали к имплантации.

Мочевой пузырь заполняли антисептическим раствором. Эндоскопическую иглу подводили к устью мочеточника. Введение пасты не начинали до тех пор, пока оперирующий не имел четкого обзора устья.

Для эндоскопической коррекции ПМР и пластики устья рефлюксирующего мочеточника в исследовании использовались две методики: 1). STING-методика (Subureteral Transurethral Injection) -трансуретральная инъекция под устье мочеточника - применена нами у подавляющего числа больных - 446 (96,12%) при всех степенях рефлюкса (рис. 1).

Рисунок 1.

Рис. 1. STING-procedure.

Под визуальным контролем, на расстоянии 0,5 см книзу от устья рефлюксирующего мочеточника, в подслизистый слой мочевого пузыря, параллельно ходу интрамурального отдела, проводили иглу вглубь на 0,5 см, в позиции на 6 эндоскопических часах и инъецировали уроимплант в необходимом объеме, что определялось индивидуально, в зависимости от возраста ребенка, степени рефлюкса, зияния устья и тонуса интрамурального отдела. Игла удерживалась в данной позиции в течение 30 секунд, чтобы избежать экструзии импланта. При выведении иглы инъецируемое вещество не выделяется, если правильно выбрано направление и глубина введения иглы.

Эффект каждого увеличения импланта оценивался визуально: образованный бугорок на вершине имел щелевидное устье в виде перевернутого месяца. Эндоскопически, в процессе введения, виден выступающий холм, образующийся в результате инъецирования уроимпланта, покрытый слизистой мочевого пузыря, на которой нет обычного сосудистого рисунка. В зависимости от применяемого импланта на однократное введение требовалось от 0,6 до 2,0 мл вещества. Процедуру заканчивали дренированием мочевого пузыря уретральным катетером на 24 ч.

2). Методика HIT или double HIT - Hydrodistention Implantation Technique - техника имплантации путем гидропрепаровки, которая выполнялась из одного или двух внутриустных вколов и последующих введений объемобразующего вещества (рис. 2).

Рисунок 2.

Рис. 2. Схема HIT - методики.

Методика HIT применима нами у 18 больных с коротким интрамуральным отделом мочеточника и высокими степенями рефлюкса и только при использовании Вантриса для лучшего смыкания устья на бугорке, удлинении подслизистого отдела и оптимизации работы замыкательного механизма УВС.

После выписки из стационара все дети находились под наблюдением в городском нефроурологическом центре при ГБУЗ "ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова" ДЗМ. Контрольное обследование выполнялось через 6 месяцев - 1 год после эндоскопической процедуры. Обследование включало оценку ритма спонтанных мочеиспусканий, УЗИ почек с допплерографией сосудов, статическую нефросцинтиграфию, микционную цистографию. Контроль общего анализа мочи осуществлялся с периодичностью 1 раз в 2 недели.

Статистическая обработка.

Все результаты проведенного исследования были обработаны статистически с помощью пакета компьютерных программ "Microsoft office Excel 2010" и пакета статистических программ «STATISTICА 6». Сравнение данных проводилось путем вычисления средних арифметических, стандартного отклонения, критерия Стьюдента, корреляционного анализа. Достоверными считали различия при р< 0,05.

Анализ собственных наблюдений Ультразвуковое исследование.

Расширение коллекторной системы почки и мочеточника при ультрасонографии, особенно при сравнении исследуемых размеров до и после микции, позволило заподозрить ПМР у 425 (91,6%) больных (рис. 3, 4), а в последующем подтверждено данными цистографии.

Рисунок 3.

Рис. 3. Дилатация лоханки правой почки после микции.

Рисунок 4.

а). б).

Рис. 4. а). УЗ картина дилатированного мочеточника до лечения, б). Допплерография мочеточниково-пузырного выброса и рефлюкса в тот же мочеточник до лечения.

Ультразвуковое исследование в хирургическом стационаре выполняли до эндоскопической коррекции и на 1-2 сутки после лечения, затем исследование выполнялось амбулаторное в декретируемые сроки.

У 352 (75,86 %) больных линейные размеры почек и толщина паренхимы соответствовали возрастным параметрам. У остальных 112 (24,14%) обследованных отмечено уменьшение пораженной почки и снижение толщины паренхимы.

Следует отметить, что изменение размеров почки на стороне поражения при УЗИ выявляли в 1,5 раза чаще, чем при экскреторной урографии.

У 34 детей по данным сонографии впервые выявлена нами сочетанная патология почек: удвоение верхних мочевых путей (28), гидронефроз (4), мультикистоз контралатеральной почки (1), киста почки (1).

При высоких степенях ПМР (1У-У) чаще всего имело место сочетание признаков ПМР и рефлюкс-нефропатии. У части больных, у которой развилась клиника рефлюкс-нефропатии и нефросклероза, по данным допплерографии имелись характерные изменения в виде обеднения (снижения) кровотока, деформации сосудистого дерева.

Таким образом, ультрасонография в нашем исследовании позволила не только в большинстве случаев заподозрить сам рефлюкс мочи, но и подтвердить наличие такого грозного осложнения как рефлюкс-нефропатия, которая способна прогрессировать и после устранения ПМР.

В послеоперационном периоде, не зависимо от вида применяемого эндоскопического импланта, наряду с исследованием почек выполнялось УЗИ мочевого пузыря, при котором визуализировался и оценивался антирефлюксный бугорок ("валик") в области устья мочеточника (рис. 5).

Рисунок 5.

в области устья правого мочеточника на 2 сутки после имплантации.

Подслизистые бугорки на УЗИ выглядели как гиперэхогенные участки слизистой оболочки в области устьев мочеточников. Однако, после применения небиодеградируемых (синтетических) объёмобразующих веществ (Тефлоновая паста и УагЛш®) они сохраняли свое положение и в отдаленной периоде - до 2 лет (рис. 6), в то время как после применения Коллагена -биодеградируемого вещества - бугорки рассасывались и не визуализировались, что связано со свойствами применяемых уроимплантов.

Рисунок 6.

Рис. 6. УЗИ мочевого пузыря. Антирефлюксный "валик" (бугорок) "Уапйчз®" в области устья правого мочеточника через 1 год после имплантации.

Незначительное расширение коллекторной системы почки и мочеточника на стороне поражения после эндоскопической имплантации, чаще носило транзиторный характер, и не требовало, какого бы то ни было вмешательства, кроме как дренирования мочевого пузыря по средствам уретрального катетера в течение 1-3 суток у 87% больных.

Обструкция У ВС выявлена в 7(1,51%) случаях из 464 больных: 6 - в группе Тефлона, 1 - в группе Вантриса. При применении Тефлона данное

осложнение наиболее часто встречается, т.к. уроимплант не обладает эластичностью, а осложнение возникает при нарушении техники имплантации, малом опыте хирурга, неправильно выбранных показаниях.

Обструкция в результате применения Vantris®, на наш взгляд, возможна только на этапах освоения методики, т.к. изделие обладает хорошей эластичностью, но в тоже время обладает свойством набухания благодаря своему составу. Это свойство в начале нашего исследования не было учтено, в результате чего была получена обструкция УВС. Поэтому при использовании медицинского изделия Vantris® для эндоскопической коррекции ПМР, необходимо чуть-чуть меньшее введение объёмобразующего вещества, чем требуется для полной коррекции рефлюкса.

Эндоскопическая коррекция ПМР.

При осмотре мочевого пузыря оценивали состояние слизистой оболочки, наличие ее трабекулярности, характер и локализацию воспалительного процесса. Определяли количество, место расположения устьев, их конфигурацию, смыкание и перистальтику. Эндоскопическое исследование позволило определить характер рефлюкса и обосновать целесообразность применения выбранного вида лечения.

Эндоскопическая коррекция ПМР проведена у 464 больных на 653 мочеточниках. В подавляющем большинстве случаев - у 446 (96,12%) больных применена STING методика эндоскопической коррекции ПМР.

Рисунок 7.

Рис. 7. Эндоскопическая коррекция ПМР с помощью STING методики.

Показаниями к эндоскопическому лечению были ПМР II-IV степени при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 6-

12 месяцев, а также ПМР V степени при наличии противопоказаний к оперативному лечению вследствие тяжелых сопутствующих заболеваний и осложнений. При I степени ПМР, эндоскопическое лечение применяли только при двустороннем поражении, когда с противоположной стороны степень Н-я и выше

Эндоскопическая коррекция тефлоновой пастой применена в 1 группе исследования у 102 (22 %) больных на 167 мочеточниках. Из них мальчиков - 42 (9,06%), девочек - 60 (12,94%).

Односторонний ПМР выявлен в 37 случаях (9,43%), из них левосторонний - 21, правосторонний - 16. Двусторонний у 65 пациентов этой группы (16,57%).

При наличии двустороннего ПМР всегда проводилась одномоментная коррекция с 2-х сторон.

Показаниями к эндоскопической коррекции ПМР с помощью тефлоновой пасты считали:

1. Первичный ПМР П-У степени у детей от 3 мес. до 17 л при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 6-12 месяцев

2. ПМР V степени при сохранном тонусе верхних мочевых путей, частых атаках пиелонефрита и наличии противопоказаний к оперативному лечению.

3. Прогрессирование рефлюкс-нефропатии

4. ПМР на фоне купированной НДМП. Противопоказания:

• Оперированные ранее дети

• Полное удвоение мочевых путей

• Эктопия устья мочеточника

• Парауретеральный дивертикул

• Рефлюксирующий мегауретер

• Не купируемая НДМП

• Односторонний ПМР I степени

Наиболее часто наблюдались больные с 2-3 степенью рефлюкса. Эндоскопическое лечение ПМР 1 степени выполнено - у 1 больного (при одномоментной коррекции с 2-х сторон), 2 степени - у 42, 3 степени - у 76, 4 степени - у 48 мочеточниках, 5 степени - 2 больных.

Повторное введение препарата не осуществлено ни в одном случае. Рецидивы заболевания за период исследования зафиксированы у 5 (4,90%) пациентов с ПМР исходно 4-5 степени, у этих больных в качестве повторной коррекции использовался Коллаген, когда Тефлон уже не использовался — у 4-х однократно, у одного - дважды с положительным эффектом.

Стеноз в области устья мочеточника после ЭПИТ зафиксирован у 6 (5,88%) больных. Всем этим детям выполнена уретероцистонеоимплантация мочеточников по Коэну с резекцией дистального стенозированного отдела.

Эндоскопическая коррекция Коллагеном - во 2-ой группе -выполнена у 254 (54,73%) детей на 354 мочеточниках. Из них у мальчиков -103(21,98%), у девочек - 152(32,75%).

Односторонний ПМР выявлен у 168 детей данной группы (36,20%), причем рефлюкс слева выявлен у - 107 детей, а справа у - 62. Двусторонний ПМР зафиксирован у - 85 пациентов (18,32%).

При наличии двустороннего ПМР всегда проводилась одномоментная коррекция с 2-х сторон.

Наиболее часто наблюдались больные со 2-3 степенью рефлюкса. Эндоскопическая коррекция ПМР с помощью ЭПИК проведена у больных: 1 ст - 4 мочеточника, 2 ст. - 112 мочеточников, 3 ст. - 196 мочеточников, 4 ст. -35 мочеточников, 5 ст. - 7мочеточников.

На одно введение требовалось от 1,2 - 2,0 мл коллагена. Во всех случаях использована методика STING.

Показаниями к эндоскопической коррекции ПМР с помощью Коллагена считали:

1. ПМР I-V степени у детей от 3 мес. до 17 л при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 6-12 месяцев

2. Прогрессирование рефлюкс-нефропатии

3. ПМР на фоне купированной НДМП. Противопоказания:

• Оперированные ранее дети

• Полное удвоение мочевых путей

• Эктопия устья мочеточника

• Рефлюксирующий мегауретер

• Сочетанная патология (наличие НДМП, инфравезикальной обструкции)

Рецидивов заболевания в данной группе зафиксировано наибольшее количество - 74 больных (29,25 %) при ПМР 2-5 степени. Повторное введение Коллагена осуществлено однократно - у 31 детей, двукратно - у 25 после первичной коррекции. Также, эндоскопическая подслизистая инъекция коллагена выполнена 5 детям после ЭПИТ, причем одному мальчику дважды.

Стенозов мочеточника после ЭПИК в настоящем исследовании не отмечено, однако у некоторых детей с высокой степенью рефлюкса, которым вводились относительно большие объемы коллагена (около 2,0 мл под каждое устье), временно отмечалось некоторое расширение коллекторной системы почек не требующее проведения активных хирургических вмешательств. Данное состояние требовало лишь кратковременного дренирования мочевого пузыря уретральным катетером в течение 1-3 дней.

В 3 группе в качестве эндоскопического уроимпланта применено новое синтетическое медицинское изделие УаШпэ. В эту группу вошли 108 детей (23,27%) у которых коррекция ПМР выполнена на 132 мочеточниках (20,22%).

За период времени с октября 2009 г по декабрь 2011 года в отделении урологии и плановой хирургии ДГКБ № 13 пролечены как уже было сказано выше 108 детей с ПМР (48 мальчиков и 60 девочек) в возрасте от 3 месяцев до 16 лет. Средний возраст 3,5 года. ПМР был диагностирован с помощью микционной цистографии. Поводом к обращению за медицинской помощью и обследованию послужили инфекционные осложнения со стороны мочевыводящих путей (38 пациентов) и у 7 детей - данные антенатального

скрининга (на 22-32 неделе), выявившие расширение коллекторной системы почек и транзиторное расширение мочеточников.

• ПМР 2 ст. - 21 мочеточник

• ПМР 3 ст. - 79 мочеточников

• ПМР 4 ст. - 32 мочеточника.

• Первичная эндопластика - 77 детей (88 мочеточников), повторная через 6-12 месяцев после коллагена-у 31 больного (42 мочеточника), DAM+ -1 ребенок (1) и Вантрис - 1 ребенок (1).

Двусторонний ПМР выявлен у 24 детей (53,33%), односторонний - у 21 (46,66%), количество рефлюксирующих мочеточников - 69. ПМР II степени наблюдался в 10 мочеточниках (14,49%), III степени - в 38 (55,07%), IV степени - в 21 мочеточнике (30,43%).

Показаниями к эндоскопической коррекции ПМР с помощью нового синтетического медицинского изделия Vantris считали:

1. Первичный ПМР II-IV степени, особенно у детей старше 5 л, при неэффективности антибактериальной терапии и рецидивах ИМВП в течение 6-12 месяцев

2. Прогрессирование рефлюкс-нефропатии

3. Сохранение ПМР после коррекции НДМП и устранения ИМВП.

4. Рецидив ПМР после его эндоскопической коррекции другими объёмобразующими веществами.

Противопоказания:

• Оперированные ранее дети

• Полное удвоение мочевых путей

• Эктопия устья мочеточника

• Рефлюксирующий мегауретер

• НДМП

Синтетическое медицинское изделие Vantris® вводился либо с помощью методики STING (Subureteral Transurethral Injection) - 51 мочеточник, либо HIT (Hydrodistention Implantation Technique) - 18

мочеточников. Эндоскопическая процедура выполнялась с видеоассистенцией и проводилась под наркозом.

Субуретеральные инъекции, как правило, использовались для коррекции ПМР II - III - IV степеней. Следует помнить, что в силу способности импланта увеличивать свой объем, однократно достаточно введения 0,5-0,8 мл для того, чтобы «приподнять» устье на бугорке.

Обычно препарат вводился из одного вкола, но иногда требовалось 2 инъекции (2 вкола) для достижения удовлетворительного положения устья, что определялось визуально. Коррекция ПМР IV степени (11 из 18 мочеточников) произведена с помощью Н1Т-методики, как правило, из двух вколов для лучшего замыкания устья. После окончания процедуры, мочевой пузырь опорожнялся, оптические инструменты удалялись.

У девочек обычно уретральный катетер не устанавливался, у мальчиков в ряде случаев мочевой пузырь дренировался не более 12-24 часов. На следующий день выполнялось ультразвуковое исследование с наполненным и опорожненным мочевым пузырем для контроля за состоянием верхних мочевых путей, и при отсутствии признаков нарушения уродинамики ребенок выписывался домой с рекомендацией проведения антибактериальной терапии, при этом целесообразным считаем назначение нитрофуранов в течение 14 дней или фосфомицинатриметамола (Монурал).

Обсуждение результатов применения тефлоновой пасты.

Эффективность инъекции Тефлона (РТРЕ) при коррекции ПМР по данным большинства работ составляла до 90% при первой инъекции и до 94% - при повторной. В настоящем исследовании из 102 детей, которым была применена тефлоновая паста рецидив заболевания зафиксирован у 5 (4,9%) детей, а осложнение в виде обструкции (стеноза) в месте введения у 6 (5,88%). Оценивая причины рецидивов ПМР результат может быть связан со следующими моментами: 1). Инъекция недостаточного или избыточного количества тефлоновой пасты. 2). Расположение бугорка в неправильно выбранном месте. 3). Перфорация слизистой мочеточника или мочевого

пузыря, что позволяет пасте выходить при поверхностных инъекциях. Нельзя прокалывать место инъекции несколько раз, так как травмируется слизистая и тефлоновая паста может не удержаться в тканях. Если во время введения "тефлоновый бугорок" появился в неправильном месте, например сбоку от устья мочеточника или проксимально по отношению к нему, то иглу не следует вынимать, а необходимо переместить ее таким образом, чтобы кончик иглы находился в более благоприятной позиции. 4). Миграция вещества, что обусловлено малыми размерами вещества, (рис. 8).

Рисунок 8.

1 \crir.-

«««»д« ..... -

Шут ят ^ ^ Л|

ЯЛ» С* М1 «АТШ* 1.....

Рис. 8. Риск миграции различных эндоскопических уроимплантов.

Стеноз в области устья мочеточника после имплантации Тефлона у 6 больных потребовал от нас выполнения уретероцистонеоимплантации с резекцией стенозированных участков мочеточников.

По данным гистологического исследования - во всех случаях выявлен выраженное гранулематозное воспаление и рубцовый перипроцесс.

Таким образом, эффективность тефлона для эндоскопической коррекции ПМР после однократного применения составляет по нашим данным около 89%, что сопоставимо с данными мировой литературы, однако сообщения зарубежных коллег о миграции вещества и канцерогенности заставили нас отказаться от применения данного импланта.

Обсуждение результатов применения коллагена.

В настоящем исследовании из 254 больных, которым в качестве эндоскопического импланта использовался 7% кожный бычий коллаген,

рецидив заболевания зафиксирован у 74 детей (29 %). Первичная эффективность ЭПИК после однократной процедуры составила 72%, что сопоставимо с данными литературы.

Рецидивы заболевания зафиксированы по данным микционной цистоуретрографии в сроки 3-6-12 месяцев. Сопоставляя данные УЗИ и цистографии можно выявить соответствие сонографической и рентгеновской картины в данной группе исследования. Учитывая то, что коллаген это биологическое вещество, и оно в сроки от 4 до 12 мес. (6-8 мес) рассасывается, это хорошо видно по динамике уменьшения размеров антирефлюксного бугорка в области устья мочеточников (рис. 9).

Рисунок 9.

Рис. 9. УЗИ мочевого пузыря. Динамика размеров антирефлюксных "валиков" (бугорков) коллагена в области устьев мочеточников у одного и того же больного в сроки: на 3 сутки после имплантации, через 1 месяц, через 3 месяца. Через 6 месяцев и 1 год бугорки совсем не визуализируются.

По нашим данным, косвенным подтверждением рецидива ПМР является расширение ЧЛК и мочеточника, при исследовании мочеточниково-пузырных выбросов визуализируется ретроградный ток мочи.

Коллаген благодаря своей эластичности не вызывает обструкции в месте введения. В нашей работе данное осложнение не встретилось ни в одном случае.

Анализируя полученные результаты можно сделать вывод, что применение коллагена эффективно только при небольших степенях рефлюкса

1-И-Ш, и у детей до 5 лет, особенно до 1 года, у которых процессы дозревания УВС еще не завершены. Однако это не значит, что коллаген нельзя применять в более старших возрастных группах, и у детей с высокими степенями рефлюкса (1У-У ст.) в данном случае следует подходить дифференцировано -индивидуально в каждом конкретном случае.

Обсуждение результатов применения УапМБ®.

Результаты применения Вантриса оценены в сроки от 3 месяцев до 2 лет. Ранние послеоперационные осложнения, включая гипертермию, боли в поясничной области не были зафиксированы ни в одном случае. Лишь у одного ребенка (мальчик 3 лет) отмечались дизурические явления после удаления уретрального катетера и умеренная гематурия, которые купировались на фоне короткого курса(3 дня) антибактериальной терапии (цефалексин). У остальных детей отмечено стойкое купирование инфекции мочевыводящих путей и в ближайшем, и в отдаленном периоде.

Наиболее важным в ближайшем постманипуляционном периоде является лабораторный контроль за анализами мочи с целью своевременной диагностики инфекционных осложнений, который проводится в первые 6 месяцев после манипуляции ежемесячно, затем один раз в 2 месяца в течение следующего полугодия.

Ультразвуковое исследование в сочетании с допплерографией проводилось через сутки после манипуляции, затем через 1,3,6 и 12 месяцев. При отсутствии инфекционных осложнений, признаков обструкции верхних мочевых путей, интервалы между исследованиями в дальнейшем увеличивались до 6 месяцев. Микционная цистоуретрография выполнялась через 6 и 12 месяцев, а радиоизотопное исследование - через год.

Анализ результатов ультразвукового исследования в сочетании с допплерографией подтвердил отсутствие эвакуаторных нарушений со стороны верхних мочевых путей на 51 мочеточнике. Следует отметить, что показатели внутриорганного кровотока (как качественные, так и

количественные) также имели тенденцию к стабилизации и улучшению на фоне восстановления темпов роста почек. Во все декретированные сроки в области устьев мочеточников, под которые вводился УапНэ, по данным УЗИ визуализировался антирефлюксный бугорок (валик) в виде гиперэхогенной тени, который с течением времени не менял своего положения и формы.

У двух детей отмечено расширение дистальных отделов мочеточников через сутки после манипуляции, но отсутствие болевого синдрома и инфекционных осложнений позволили нам продолжить наблюдение.

Двум детям с ПМР IV степени через 6 месяцев выполнена повторная коррекция объемобразующим материалом Уа^пв®' по-поводу рецидива рефлюкса, наличие рефлюкса подтверждено результатами микционной цистографии. Контрольная цистография через 3 месяца после повторного введения показала отсутствие заброса, наблюдение за ребенком продолжается.

Возникновение рецидива в одном случае мы связываем с недостаточным количеством введенного вещества на этапах освоения методики. Вводить больше импланта в тот момент мы побоялись, поминуя о том, что с течением времени болюс вещества увеличивается и может вызвать ятрогенную обструкцию. А в другом случае, рецидив, по-видимому, был связан с техническими трудностями эндоскопической коррекции у ребенка после рецидива ПМР в результате миграции синтетического импланта БАМ+ несколько медиальнее от устья, что не позволило нам адекватно сформировать антирефлюксный бугорок.

Анализ результатов микционных цистограмм, показал, что при ПМР II степени в 21 мочеточнике - эффективность 100%, при III степени - в 71 мочеточнике (89,87%) ПМР купирован полностью, в 8 мочеточниках (10,13%) - снижение степени ПМР до 1-Н. При ПМР IV степени - в 15 случаях (46,87%) рефлюкс отсутствовал, в 15 (46,87%) - снижение до 1-Н степени, в 2-х случаях (6,25%) - рецидив ПМР IV степени.

У одного ребенка с начальным диагнозом ПМР IV степени отмечено отсутствие рецидива рефлюкса, но результаты ультразвукового исследования выявили наличие обструктивного компонента, что послужило показанием для выполнения цистоуретроскопии и стентирования устья мочеточника внутренним стентом на 3 месяца. После удаления стента признаков обструкции коллекторной системы почки зафиксировано не было.

В литературе нет единого мнения о том, считать ли снижение степени ПМР до 1-Й ст. (при более высокой исходной) хорошим результатом или неудачей

На наш взгляд, положительная динамика по клиническим результатам, купирование инфекционных осложнений, отсутствие признаков нарушения уродинамики со стороны верхних мочевых путей, нормальные темпы роста почки и отсутствие ухудшения почечной функции по данным радиоизотопных исследований позволяют оценить результат как положительный. Таким образом, мы можем считать, что общий положительный результат лечения достигает 95%.

Радиоизотопное исследование проведено через год после манипуляции. Во всех случаях степень нарушения накопительно-выделительной функция почек колебалась от легкой степени нарушения до нормативных возрастных показателей. Признаков прогрессирования рефлюкс-нефропатии или нефросклероза ни в одном случае зафиксировано не было.

Таким образом, использование нового медицинского синтетического изделия Vantris® позволяет добиться стойкого положительного результата лечения первичного ПМР (исчезновение или уменьшение до 1-Н степени) в 95% случаев на фоне стойкого купирования инфекционных осложнений. Низкая частота осложнений и случаев рецидива дают возможность рассматривать вышеприведенную методику как эффективную и сопоставимую по результатам с хирургическими методами коррекции (операция Коэна - 95,6%). Несомненно, что такие свойства полиакрилат полиалкоголя, как отсутствие миграции его частиц, долговечность,

биосовместимость позволят ему занять достойное место в ряду уроимплантов. Однако многоцентровые исследования должны быть продолжены для получения окончательных выводов.

Выводы.

1. Проведенный анализ наших наблюдений эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса на 464 больном (653 мочеточника) показал, что эндоскопическая коррекция ПМР является высокоэффективным, малотравматичным способом коррекции заболевания. Результаты коррекции ПМР с помощью стабильных имплантов лучше, чем при применении биодеградируемых. При использовании последних ближайшие результаты лучше отдаленных.

2. Эффективность эндоскопической коррекции ПМР у детей зависит от многих факторов, главным из которых является правильно выбранные показания к применению того или иного уроимпланта. Наиболее целесообразна последовательность и/или комбинация применения Коллагена (биодеградируемого вещества) и Вантриса (стабильного уроимпланта).

3. Показания к применению нового медицинского синтетического изделия УаШпБ®: 1). ПМР у детей старшей возрастной группы; 2). первичный ПМР I-IV степени; 3). рецидив ПМР после эндоскопического лечения; 4). сохранение ПМР после коррекции НДМП, устранения ИМП; 5). прогрессирование рефлюкс-нефропатии.

Показания к эндоскопической коррекции с помощью Коллагена: 1). дети младшей возрастной группы (до 5 лет); 2). ПМР низких степеней (1-3 ст.); 3). отсутствие сопутствующей патологии со стороны нижних мочевых путей (НДМП) и пороков развития (удвоение, дивертикул); 4). не оперированные ранее дети; 5). дети, которым ранее не проводилась эндоскопическая коррекция.

4. Использование нового медицинского синтетического изделия УапйТБ® позволяет добиться стойкого положительного результата лечения первичного ПМР до 95 % случаев на фоне стойкого купирования инфекционных осложнений. Низкая частота осложнений и случаев рецидива дают возможность рассматривать вышеприведенную методику с использованием медицинского синтетического изделия "Уапйз" как эффективную, безопасную и сопоставимую по результатам с хирургическими методами коррекции.

Практические рекомендации

1. Для успешной эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса и дальнейшего прогноза для здоровья ребенка, большое значение имеет комплексное обследование, включающее в себя наряду с рутинными методами (микционная цистоуретрография и УЗИ почек и мочевого пузыря с допплерографией почечных сосудов и определением индексов резистентности) также и допплерография мочеточниково-пузырных выбросов, для исключения сопутствующих заболеваний или пороков развития ФИМП, урофлоуметрия, определение остаточной мочи после микции (по УЗИ или при помощи катетеризации мочевого пузыря), экскреторная урография - для исключения обструкции верхних мочевых путей (Гидронефроз) или нижних мочевых путей (Рефлюкс-стеноз при мегауретере), РИИ почек (лучше статическая нефросцинтиграфия позволяющая диагностирован рефлюкс-нефропатию), обязательно цистоскопия. Успех лечения зависит и от возраста пациента, степени ПМР и применяемого уроимпланта.

2. Для достижения полного купирования рефлюкса у детей школьного возраста и подростков целесообразно применять синтетические импланты, которые с течением времени не рассасываются и длительное время сохраняют постоянный объем, поэтому отдаленные результаты использования этих объемобразующих веществ и медицинских изделий доказали свою высокую эффективность.

3. У детей раннего возраста и дошкольников, в виду незрелости их уретеровезикального соустья, следует применить Коллаген, который рассасывается через 3-6-12 месяцев. Этот период времени почечная паренхима находится под защитой объемобразующего вещества от атак пиелонефрита, а УВС дозревает.

4. За всеми пациентами в пузырно-мочеточниковым рефлюксом необходимо динамическое наблюдение в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев после коррекции рефлюкса, а затем 1 раз в год, вплоть до передачи во взрослую сеть. Необходимость данного наблюдения за детьми ПМР обусловлена возможностью прогресса склеротических изменений в почке с потерей функции. Контрольное обследование, кроме общеклинических анализов и осмотра, должно включать ультрасонографию почек с допплерографией почечных сосудов, цистографию, реносцинтиграфию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Текотов А.Н. Использование клеточных технологий в эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса / С.Л. Коварский, О.С. Шмыров, А.Н. Текотов // Детская хирургия - М.: «Медицина», 2011. - № 6. - С. 45-47.

2. Текотов А.Н. Осложнения эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса / С.Л. Коварский, О.С. Шмыров, А.Н. Текотов // Детская хирургия - М.: «Медицина», 2012. - № 3. - с. 5154.

3. Текотов А.Н. Первый опыт применения нового медицинского синтетического изделия УаЩпэ® для эндоскопической коррекции первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / Л.Б. Меновщикова, С.Л. Коварский, А.Н. Текотов и др. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, приложение к вып. 2011 г

4. Текотов А.Н. Использование нового объемообразующего синтетического материала Вантрис для лечения первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / Л.Б. Меновщикова, С.Л. Коварский, А.Н. Текотов и др. // Детская хирургия - М.: «Медицина», 2012. - № 4. - С. 12-15.

Список сокращений

ГАМП - гиперактивный мочевой пузырь

НДМП - нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

РН - рефлюкс-нефропатия

УВС - уретеровезикальное соустье

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФИМП - функциональное исследование мочевого пузыря

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЭПИТ - эндоскопическая подслизистая имплантация Тефлона

ЭПИК - эндоскопическая подслизистая имплантация Коллагена

ЭПИВ - эндоскопическая подслизистая имплантация Вантриса

PTFE- polytetrafluoroetilen

STING - Subureteral Transurethral Injection - трансуретральная инъекция под устье мочеточника

HIT - Hydrodistention Implantation Technique - техника имплантации путем гидропрепаровки

Заказ № 120-а/10/2013 Подписано в печать 29.10.2013 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,6

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таН:гак@с/г.ги