Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дифференцированный подход к лечению бактериальных абсцессов печени

который обусловлен особенностью эмбриогенеза и анатомическогоения системы воротной вены. К моменту формирования плацентарной системы кровообращения плода пупочная вена уже сформирована и несет насыщенную кислородом и питательными веществами кровь от плаценты к плоду, располагаясь в пупочном канатике, а затем, пройдя через пупочное кольцо, в круглой связке печени. На уровне ворот печени вена делится на два протока, один из которых (Аранциев), минуя печень, впадает в нижнюю полую вену, а другой устремляется в печень, впадая в левую ветвь воротной вены (рисунок 22).

Vv.hepaticae

R.dexter v.portae

V.porta V.umbilicalis

V.cava inferior

Ductus venosus

Arantii)

R.sinister v.portae

Vv.renales

Рисунок 22. Схема кровообращения доношенного плода по Шпальтегольцу (фрагмент рис. из атласа М.Д.Злотникова, 1947). круглой связки печени. Функционирующим остается только терминальный отдел пупочной вены - остаточный канал, циркуляция крови в котором обусловлена существованием ряда мелких венозных ветвей, берущих свое начало по окружности пупка из вен передней брюшной стенки. Продолжением круглой связки является венозная связка, которая является рудиментом венозного протока плода, отходит от левой ветви воротной вены и сливается с нижней полой веной в месте впадения левой печеночной вены (рисунок 23).

234 5

Рисунок 23. Висцеральная поверхность и портальные ворота печени: 1) правая доля, 2) воротная вена, 3) печеночная артерия, 4) холедох, 5) круглая связка, 6) левая доля, 7) нижняя полая вена.

На портограмме изолированной печени, выполненной И.Фэгэрэшану (1976) для изучения вчутрипеченочного строения портальной системы, с введением рентгеноконтрастного вещества непосредственно в пересеченную воротную вену было выявлено впадение пупочной вены в левую ветвь последней (рисунок 25).

Рисунок 24. Коррозионный препарат воротной вены в печени новорожденного: 1) пупочная вена, 2), 3), 11) ветви левой доли, 4) венозный проток, 5) левая ветвь воротной вены, 6) воротная вена (отрезана), 7) хвостатые ветви, 8), 9) ветви заднего сегмента правой доли, 10) правая ветвь воротной вены (Р.Д.Синельников, 1992).

Данная анатомическая особенность дала нам право предположить, что лекарственные вещества, вводимые в пупочную вену, попадают лишь в левую долю печени, что является неадекватным при лечении патологического процесса, локализующегося в обеих долях печени или только в правой. Оптимальным путем для проведения внутрипортальных инфузий, по нашему мнению, будет использование правой желудочно-сальниковой вены, которая несет кровь непосредственно в основной корень воротной вены (верхнюю брыжеечную вену), хорошо выражена, легко мобилизуется и ближе прочих вн>трибрюшных притоков прилежит к передней брюшной стенке. Правая желудочно-сальниковая вена будет удобна для катетеризации и адекватна для проведения регионарной антибиотикотерапии при абсцессах, располагающихся в обеих долях печени.

Рисунок 25. Рентгенограмма ветвления воротной вены в печени: 1) правая ветвь воротной вены 2) ствол воротной вены, 3) левая ветвь воротной вены, 4) пупочная вена (И.Фэгэрэшану, 1976).

Целью исследования, изложенного в этой главе, явилось сравнение распределения по внутрипеченочным ветвям воротной вены рентгеноконтрастных растворов, вводимых через пупочную вену и через правую желудочно-сальниковую вену.

Распределение внутрипортально вводимых растворов изучено на трупах с применением рентгенографического метода.

В качестве рентгеноконтрастного вещества использован 50% раствор йодида калия (ГОСТ 4232-74, квалификация «ч.д.а.») по 20 мл на одно исследование. Рентгеновские снимки выполнялись с помощью диагностического переносного аппарата 9J15 УХЛ2 типа "АРМАН" на пленке "Ретина" 24 х 30 см при показателях анодного тока и анодного напряжения трубки 19 мА и 70 кВ, уставки количества электричества 100 мА*с, номинальных показателях сети 220 В и 1,0 Ом.

Исследование проводилось in cadaver в раннем постморбидном периоде на базе Центрального бюро судебно-медицинской экспертизы (зав. - проф. Н.С.Эделев). В первые 12 часов после наступления смерти изменение физических свойств крови и ее перемещение на уровне туловища выражены незначительно и не оказывают влияния на условия съемки при рентгеновском исследовании (Лужа Д., 1973). Во всех случаях при патологоанатомическом исследовании была выявлена скоропостижная смерть от причин, не связанных с гепатопанкреатодуоденальной зоной (таблица 8).

Были проанализированы 53 портогепатограммы, выполненные путем введения рентгеноконтрастного раствора в правую желудочно-сальниковую вену (36 трупов) и пупочную вену (17 трупов). Все исследования разделены на две серии (таблица 9).

Таблица 8. Причины смерти по данным судебно-медицинской экспертизы.

Род смерти Диагноз Кол-во Всего

Ишемическая болезнь сердца, острая сердечно-сосудистая 8 недостаточность

Алкогольная кардиомиопатия, острая сердечно-сосудистая 6

Вследствие болезни недостаточность

Пневмония, интоксикация 3 21

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких 1

Острое нарушение мозгового кровообращения 1

Двусторонние абсцессы почек 1

Травматическая болезнь мозга 1

Вследствие Острое отравление этиловым спиртом 4 несчастного Отравление окисью углерода 2 7 случая Общее переохлаждение 1 организма

Самоубийство Механическая асфиксия 6 6

Не установлен Закрытая черепно-мозговая травма 2 2

Всего: 36

Таблица 9. Используемые притоки воротной вены и количество проведенных исследований.

Приток воротной вены Количество исследований

Серия 1 Серия 2 Всего

Правая желудочно-сальниковая вена 19 17 36

Пупочная вена - 17 17

Всего 19 34 53

Первая серия представлена 19 исследованиями на 19 трупах (18 мужского и 1 женского пола в возрасте от 20 до 76 лет), для чего осуществлялась катетеризация правой желудочно-сальниковой вены по разработанной в клинике общей хирургии методике, применяющейся для лечения абсцессов печени (п, = 19).

Катетеризацию правой желудочно-сальниковой вены на трупе выполняли следующим образом. Производили разрез кожи и подкожной жировой клетчатки по срединной линии живота ниже мечевидного отростка длиной 10 см. Рассекали апоневроз белой линии живота на протяжении кожного разреза. Вскрывали брюшину. В рану выводили большую кривизну желудка. На уровне антрального отдела желудка выделяли правую желудочно-сальниковую вену. Ее пересекали и правый конец ее мобилизовали на протяжении 5 см, при этом перевязывали все впадающие в нее ветви. Противоположный конец лигировали. Через мобилизованный отрезок правой желудочно-сальниковой вены вводили катетер в воротную вену. Катетер фиксировали к вене тремя лигатурами. Катетеризированный отрезок вены с периферическим концом катетера выводили на кожу так, чтобы край вены находился на 3 мм над поверхностью кожи. Осуществляли непрерывный шов брюшины. Зашивали апоневроз отдельными узловыми швами, одним из которых катетер дополнительно фиксировали к вене. Ушивали кожу. Катетер над кожей фиксировали к выступающему отрезку вены и этой же лигатурой подшивали к коже. После этого через катетер шприцем медленно вводили рентгеноконтрастное вещество и выполняли снимок.

Вторая серия представлена 34 исследованиями на 17 трупах (15 мужского и 2 женского пола в возрасте от 15 до 84 лет), для чего производилась катетеризация пупочной вены по методике, описанной Г.Е.Островерховым (1964) для портогепатографии и затем внедренной в практическую медицину И.М.Матяшиным (1968) для введения лекарственных веществ. Через катетер, находящийся в пупочной вене, шприцем вводилось рентгеноконтрастное вещество и выполнялся снимок (п2=17). После этого у того же трупа производилась катетеризация правой желудочно-сальниковой вены по описанной выше методике, через катетер вводилась еще одна порция рентгеноконтрастного вещества и выполнялся второй снимок.

Анализ полученных портогепатограмм прово шли, придерживаясь нормальной рентгеновской анатомии портальной системы, описанной Д. Лужа (1973).

Полученные результаты и их обсуждение. При анализе портогепатограмм первой серии исследований мы выявили заполнение рентгеноконтрастным веществом как правой, так и левой ветвей воротной вены с визуализацией большинства сегментарных ветвей (рисунки 26, 28, 30, 32, 34). На всех 19 снимках основные внутрипеченочные вены портальной системы имели типичное ветвление (Pi = 1 или 100%). В воротах печени воротная вена делилась на правую и левую ветви. У места деления воротной вены как от левой, так и от правой ветвей отходили ветви, идущие к хвостатой доле печени (S1) (рисунки 27, 29, 31, 33, 35). Левая ветвь отклонялась вперед и влево и отдавала ветви: r.superior (S2) и r.inferior (S3). Затем ствол поворачивал назад в поперечном направлении и отдавал 2-6 ветвей, идущих к квадратной доле печени (S4). Правая ветвь делилась на два основных ствола - r.anterior и r.posterior, которые в свою очередь отдавали верхние и нижние ветви: r.anterior inferior (S5), r.anterior superior (S8), r.posterior inferior (S6) и r.posterior superior (S7).

Рисунок 26. Портогепатограмма, полученная при введении рентгеноконтрастного вещества через правую желудочно-сальниковую вену (1 случай). вб

Рисунок 28. Портогепатограмма, полученная при введении рентгеноконтрастного вещества через правую желудочно-сальниковую вену (2 случай).

Рисунок 30. Портогепатограмма, полученная при введении рентгеноконтрастного вещества через правую желудочно-сальниковую вену (3 случай).

Рисунок 32. Портогепатограмма, полученная при введении рентгеноконтрастного вещества через правую желудочно-сальниковую вену (4 случай).

Зг

Рисунок 34. Портогепатограмма, полученная при введении рентгеноконтрастного вещества через правую желудочно-сальниковую вену (5 случай).

Таким образом, рентгеноанатомическая картина внутрипеченочных ветвей воротной вены, полученная при введении рентгеноконтрастного вещества в правую желудочно-сальниковую вену, достаточно точно соответствует рентгенанатомической картине, полученной Д. Лужа при введении рентгеноконтрастного вещества непосредственно в воротную вену на уровне ворот печени (рисунок 36).

Исходя из этого, можно сделать вывод, что лекарственные вещества, вводимые в правую желудочно-сальниковую вену, будут равномерно и полно распределяться по печеночной паренхиме.

При анализе второй серии портогепатограмм, выполненных на 17 трупах путем введения рентгеноконтрастного раствора через катетеризированную пупочную вену, мы получили следующие данные.

На 10 рентгенограммах четко видно нахождение катетера в левой ветви воротной вены. Эта ветвь в семи случаях контрастировалась изолированно (рисунки 37, 38).

Рисунок 37. Портогепатограмма, полученная при введении рентгеноконтрастного вещества в пупочную вену (случай 1). 4 з 2 5

В трех случаях на рентгенограммах имелось изображение обеих ветвей воротной вены (Р2 = 0,176 или 17,6%), что объясняется отсутствием гемодинамики и обратным затеканием рентгеноконтрастного вещества в основной ствол воротной вены и затем в ее правую ветвь (рисунки 39,40).

Рисунок 39. Портогепатограмма, полученная при введении рентгеноконтрастного вещества в пупочную вену (случай 2).

На одной рентгенограмме выявлено нахождение катетера в пупочной вене с контрастированием последней. Вена имела четкие и ровные контуры и была дилятирована за счет нагнетания в нее рентгеноконтрастного раствора, однако последний не проник в портальную систему (рис. 41). Это объяснялось наличием недостаточно разбужированного клапана между пупочной веной и портальной системой.

Рисунок 41. Портогепатограмма, полученная при введении рентгеноконтрастного вещества в пупочную вену (случай 3).

На 2 снимках было отмечено поступление рентгеноконтрастного раствора в паренхиму печени, в одном случае с прямым проникновением его в печеночные вены. По-видимому, это произошло в результате повреждения металлическим бужом стенки левой ветви воротной вены при бужировании клапана у места впадения в нее пупочной вены.

На 4 снимках отмечалось распространение контраста за пределы пупочной вены в результате ее перфорации (рисунки 42, 43).

Рисунок 42. Портогепатограмма (случай 4). Распространение контраста вдоль печеночно-двенадцатиперстной связки при при введении рентгеноконтрастного вещества в пупочную вену.

Рисунок 43. Портогепатограмма (случай 5). Проникновение рентгеноконтрастного вещества в свободную брюшную полость при его введении в пупочную вену.

При последующем введении рентгеноконтрастного вещества через катетеризированную правую желудочно-сальниковую вену у тех же 17 трупов было выявлено равномерное заполнение всех внутрипеченочных ветвей воротной вены (рисунки 46, 47, 50, 51, 54, 55). При этом нахождение катетера, введенного в пупочную вену, в левой ветви воротной вены визуализировалось более четко (рис. 44, 45, 48, 49, 52, 53).

Рисунок 44. Портогепатограмма, полученная при введении рентгеноконтрастного вещества через пупочную вену (случай 6).

Рисунок 46. Портогепатограмма, полученная при последующем введении рентгеноконтрастного вещества через правую желудочно-сальниковую вену (случай 6).

2 3

Рисунок 47. Схема к портограмме на рисунке 46: 1) воротная вена, 2) правая ветвь воротной вены, 3) левая ветвь воротной вены, 4) катетер в пупочной вене, 5) селезеночная вена, 6) катетер в правой желудочно-сальниковой вене, 7) нижняя брыжеечная вена.

Рисунок 48. Портогепатограмма, полученная при введении рентгеноконтрастного вещества через пупочную вену (случай 7).

Рисунок 50. Портогепатограмма, полученная при последующем введении рентгеноконтрастного вещества через правую желудочно-сальниковую вену (случай 7). вб

Рисунок 51. Схема к портограмме на рисунке 50: 1) правая ветвь воротной вены, 2) левая ветвь воротной вены, 3) селезеночная вена, 4) воротная вена, 5) катетер в пупочной вене.

Рисунок 52. Портогепатограмма, полученная при введении рентгеноконтрастного вещества через пупочную вену (случай 8).

Рисунок 54. Портогепатограмма, полученная при последующем введении рентгеноконтрастного вещества через правую желудочно-сальниковую вену (случай 9). 4

Рисунок 55. Схема к портограмме на рисунке 54: 1) катетер в правой желудочно-сальниковой вене, 2) катетер в пупочной вене, 3) воротная вена, 4) правая ветвь воротной вены, 5) левая ветвь воротной вены, 6) правая желудочная вена, 7) селезеночная вена, 8) нижняя брыжеечная вена.

У трех трупов, где изображение правой ветви воротной вены происходило уже на первых снимках за счет обратного затекания рентгеноконтрастного раствора из левой ветви (рисунки 56, 58), на повторных снимках после введения йодистого калия через правую желудочно-сальниковую вену заполнение контрастом портальных вен правой доли печени было более полное (рисунки 57, 59).

Рисунок 56. Портогепатограмма, полученная при введении рентгеноконтрастного вещества через пупочную вену (случай 10).

Рисунок 58. Портогепатограмма, полученная при введении рентгеноконтрастного вещества через пупочную вену (случай 11).

Дополнительно к рентгеноанатомическому мы провели макроанатомическое исследование извлеченных препаратов печени, которое наглядно подтвердило впадение пупочной вены в левую ветвь воротной вены (рисунок 60).

Рисунок 60. Макропрепарат портальных ворот печени: 1) воротная вена, 2) устье правой ветви воротной вены, 3) рассеченная левая ветвь воротной вены, 4) место вхождения левой ветви воротной вены в печеночную паренхиму, 5) круглая связка печени, 6) зонд, введенный в пупочную вену, 7) место впадения пупочной вены в левую ветвь воротной вены.

Помимо вышеперечисленных неудач, возникающих при выполнении бужирования и катетеризации пупочной вены, мы обратили внимание на то, что введение катетера в нее не всегда удается произвести внебрюшинно. Выделить экстраперитонеально пупочную вену удалось во всех 17 случаях, а катетеризировать последнюю без вскрытия брюшины - лишь в 6 из них. И это объясняется не отсутствием опыта катетеризации пупочной вены, а ее анатомическими особенностями. Пупочная вена образуется из вен передней брюшной стенки. Кроме крупного притока, именуемого буровской веной (Виго\у), она обычно имеет еще ряд мелких околопупочных вен, непосредственно открывающихся в нее (вставочные вены Ваип^айеп). Остаточный канал в зависимости от числа и калибра ветвей, впадающих в него, в одних случаях будет проходим для зонда, в других — будет едва пропускать волосок. При полном отсутствии боковых ветвей пупочная вена запустевает совершенно и остаточный канал тогда существует лишь в непосредственной близости к месту ее впадения в левую ветвь воротной вены. Буровскую вену, как показал опыт, разбужировать не удается, а пупочная вена с минимальным для проведения бужирования просветом выявляется нередко в той части круглой связки печени, которая отделена от брюшной стенки плотно сращенной дубликатурой брюшины серповидной связки по типу брыжейки (рисунок 61). В таких случаях внебрюшинная катетеризация пупочной вены не представляется возможной, а вскрытие брюшины лишает эту манипуляцию основного ее преимущества по сравнению с катетеризацией внутрибрюшных притоков воротной вены, в том числе и правой желудочно-сальниковой вены.

Рисунок 61. Интраперитонеальный вариант расположения остаточного канала пупочной вены: 1) umbo, 2) облитерированная часть пупочной вены (Буровская вена), 3) брюшинная дубликатура серповидной связки, 4) остаточный канал.

Выводы.

1. При введении рентгеноконтрастного раствора через правую желудочно-сальниковую вену происходит полное и равномерное распределение раствора по внутрипеченочным ветвям воротной вены.

2. При введении рентгеноконтрастного раствора через пупочную вену отмечается преимущественное контрастирование левой половины внутрипеченочной портальной системы.

3. Равномерное и полное распределение растворов по обеим ветвям воротной вены при их введении через правую чаще, чем при их введении через пупочную вену (ф2 = 0,866; фнабл =

6,82) при уровне значимости менее 0,01% (р<0,0001).

4. Катетеризация пупочной вены, являясь более трудоемкой и не простой манипуляцией по сравнению с катетеризацией правой желудочно-сальниковой вены, в большинстве случаев не возможна без вскрытия брюшины, что лишает ее преимушеств перед последней.

-128-ГЛАВА 6.

РЕГИОНАРНАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ АБСЦЕССАХ ПЕЧЕНИ.

6.1. О показаниях к регионарной инфузионной терапии при бактериальных абсцессах печени.

В хирургической клинике им.А.И.Кожевникова регионарная инфузионная терапия применяется при различных заболеваниях с 1971 года. За это время мы сумели оценить высокую эффективность этой терапии и выяснить ее механизмы. Они при регионарной инфузионной терапии абсцессов печени те же, что и при другой патологии. Эффективность достигается благодаря введению лекарственных веществ, в том числе и антибактериальных, в сосудистое русло печени в неизмененном виде и в более высокой концентрации, что создает благоприятные условия для прямого воздействия этих веществ на микробные тела и гепатоциты.

При проведении регионарной инфузионной терапии по поводу абсцессов печени возможно использование как внутриартериальных, так и внутрипортальных инфузий. Для внутриартериального введения лекарственных веществ производится катетеризация собственной печеночной артерии. Для внутрипортальных инфузий используются как внебрюшные (у.ишЬШсаИз), так и внутрибрюшные притоки воротной вены. Внутрипортальное введение лекарственных средств имеет определенные преимущества перед внутриартериальным:

- при катетеризации воротной вены в отличие от собственной печеночной артерии не требуется специальной рентгеновской техники для проведения катетера,

- невысокая скорость кровотока в воротной вене в отличие от собственной печеночной артерии увеличивает экспозицию лекарственных веществ в печени и, следовательно, время взаимодействия с ее тканью и проникновение в последнюю,

- низкое кровяное давление в системе воротной вены обеспечивает возможность введения лекарственых препаратов традиционным капельным способом.

Регионарная инфузионная терапия применяется нами как в качестве основного и единственного метода лечения абсцессов печени, так и в качестве дополнительного к оперативному вмешательству.

Внутриартериальная инфузионная терапия через катетеризированную печеночную артерию с успехом была использована у одного больного с посттравматическим абсцессом печени в комбинации с оперативным вмешательтвом.

Возникновение множественных мелких и милиарных абсцессов в печени всегда создает реальную угрозу для жизни больных, а хирурги оказываются бессильными перед этой угрозой, поскольку обычное оперативное вмешательство, заключающееся во вскрытии каждого гнойника, является травматичным, а пункции под контролем ультразвука мало эффективными или вовсе невозможными (как и операция) вследствие множества абсцессов и их малых размеров. Наличие множественных мелких и милиарных абсцессов печени является абсолютным показанием для проведения регионарной инфузионной терапии, поскольку в этой ситуации приходится надеяться только на нее.

При наличии длительно существующих (более 2 месяцев) абсцессов печени с хорошо сформированной толстой капсулой регионарная инфузионная терапия будет, по-видимому, менее эффективна, поскольку лекарственные вещества ограниченно проникают сквозь плотную стенку абсцесса в его полость.

С учетом наших рентгеноанатомических исследований (Малов A.A., Овчинников В.А., 2002), отраженных в главе 5, при изолированном поражении левой доли печени для внутрипортальных инфузий может быть катетеризирована как пупочная, так и правая желудочно-сальниковая вена. При локализации абсцессов в правой доле печени или в ее обеих долях, показана катетеризация только правой желудочно-сальниковой вены.

6.2. Техника катетеризации магистральных сосудов печени и техника проведения регионарной инфузионной терапии.

Для установки катетера в собственную печеночную артерию предпринималось правостороннее трансфеморальное проведение его в брюшной отдел аорты и далее в чревный ствол по методике Сельдингера. В последующем, через общую печеночную артерию катетер устанавливался в собственной печеночной артерии с помощью рентгеноскопического контроля и селекгивной техники. Положение катетера проверялось введением рентгеноконтрастного вещества.

Катетеризацию пупочной вены проводили по Г.Е.Островерхову в модификации А.М.Гранова (1978). В соответствии с этим осуществляли разрез кожи и подкожной жировой клетчатки по срединной линии выше пупка длиной 6 см. Рассекали апоневроз белой линии живота на протяжении кожного разреза. Без вскрытия брюшины в предбрюшинной жировой клетчатке находили круглую связку печени, в которой заключена пупочная вена. Последнюю пересекали и верхний конец в направлении воротной вены бужировали до получения крови. Противоположный конец лигировали. Через разбужированный отрезок пупочной вены вводили катетер в воротную вену. Катетер фиксировали к вене тремя лигатурами, которыми дополнительно прошивали апоневроз. Катетгр промывали раствором гепарина (2500 ЕД на 80 мл физиологического раствора) и затем в его просвет вводили леску-обтуратор. Катетеризированный отрезок вены оставляли в предбрюшинной клетчатке, периферический конец катетера выводили на кожу. Зашивали апоневроз отдельными узловыми швами. Послойно выполняли шов кожи. Сверху рану закрывали асептической повязкой.

Катетеризацию правой желудочно-сальниковой вены осуществляли по методике, разработанной в хирургической клинике им.А.И.Кожевникова. Для этого производили разрез кожи и подкожной жировой клетчатки по срединной линии живота выше пупка длиной 10 см. Рассекали апоневроз белой линии живота на протяжении разреза. Вскрывали брюшину. В рану выводили большую кривизну желудка. На уровне антрального отдела желудка выделяли правую желудочно-сальниковую вену. Последнюю пересекали и правый конец в направлении воротной вены мобилизовали на протяжении 5 см, перевязывая все впадающие ветви. Противоположный конец лигировали. Через мобилизованный отрезок правой желудочно-сальниковой вены вводили катетер в воротную вену. Катетер фиксировали к правой желудочно-сальниковой вене тремя лигатурами, промывали раствором гепарина (2500 ЕД на 80 мл физиологического раствора) и затем вводили в его просвет леску-обтуратор. Катетеризированный отрезок вены с периферическим концом катетера выводили на кожу так, чтобы край вены находился на 0,3 см над поверхностью кожи. Осуществляли непрерывный шов брюшины. Зашивали апоневроз отдельными узловыми швами, одним из которых дополнительно фиксировали катетер к вене. Послойно выполняли шов кожи. Катетер над кожей фиксировали к выступающему отрезку вены и этой же лигатурой подшивали к коже. Сверху рану закрывали асептической повязкой. После этого больной доставлялся в палату и начиналась беспрерывная в течение 7-10 дней регионарная инфузионная терапия.

Больным до поступле1 гш в нашу клинику применялись различные препараты пенищ линового и цефазолинового рядов, аминогликозиды, а также аоактал и меронем. Пациентам было проведено от одного до трех курсов антибиотикотерапии без какого-либо успеха. Учитывая эти данные, по нашему мнению, при осуществлении регионарной инфузионной терапии необходимо применять антибактериальные препараты широкого спектра действия, такие как тиенам, в дополнении с метрагилом.

Для введения растворов при выполнении регионарной внутриартериальной и внутрипортальной инфузионной терапии мы использовали дозатор INFUSION PUMP «JMS» ОТ-601. Беспрерывная внутривенная инфузия лекарственного вещества позволяет поддерживать его эффективную концентрацию в сыворотке крови, снижая при этом токсическое действие на регионарные ткани по сравнению с повторными однократными ежедневными внутривенными инъекциями тех же доз препарата (Аверьянов Ю.А., 1965, 1966). Скорость введения устанавливали 25 мл в час. При этом вводили 500 мг тиенама на 100 мл физиологического раствора натрия хлорида 3 раза в сутки, 100 мл метрагила 3 раза и 2,5 тыс.ед. гепарина 4 раза в сутки. Всего 600 мл растворов в сутки. Для внутрипортальных инфузий при отсутствии дозатора возможно капельное введение препаратов со скоростью 6 капель в минуту, что также будет соответствовать 25 мл в час из расчета 15 капель в 1 мл раствора. При внутриартериальных инфузиях в случаях крайней необходимости вместо дозатора возможно использование метода «высокой бутылки».

6.3. Результаты внутрипортальной инфузионной терапии при множественных мелких и милиарных бактериальных абсцессах печени.

По поводу множественных мелких размерами до 30 мм (2 случая) и милиарных размерами от 4 до 8 мм (2 случая) абсцессов печени лечилось 4 больных. Им была проведена внутрипортальная инфузионная терапия. В трех случаях абсцессы носили холангиогенный характер, в одном - септикопиемический. Сроки поступления в стационар от начала заболевания были в двух случаях 1 неделя, в одном случае - 3 недели и еще в одном - 4 недели. Все абсцесс<>. иыли острыми и не имели сформированной капсулы. У 2 пациентов наблюдались множественные абсцессы обеих долей печени и еще у одного правой доли. Им мы провели катетеризацию правой желудочно-сальниковой вены. У одной больной наблюдалось изолированное поражение левой доли печени с наличием множественных милиарных абсцессов, ей осуществлена катетеризация пупочной вены. Все больные выписаны по выздоровлении.

Приводим клиническое наблюдение успешного лечения больной с множественными мелкими абсцессами печени и сопутствующим сахарным диабетом. Проведение больной двух обычных курсов антибиотикотерапии, в том числе с использованием меронема, не дало эффекта. Положительный результат был достигнут только после внутрипортальной инфузионной терапии с включением в инфузат тиенама.

Больная Б-на H.H., 65 лет, история болезни № 9927370, переведена в эндокринологическое отделение Областной больницы 15.11.1999г из инфекционной больницы с жалобами на тянущие боли в правом подреберье, слабость, сухость во рту, лихорадку до 38,5 °С. Больна около трех недель. Заболеванию предшествовал приступ болей в правом подреберье с лихорадкой и появлением желтушного окрашивания кожных покровов и склер. С 1986 года страдает инсулинпотребным сахарным диабетом. При поступлении -состояние тяжелое. Желтухи нет. Кожные покровы бледные, склеры обычной окраски. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, размеры печени увеличены, край ее плотный, болезненный, выступает из-под реберной дуги на 2 см, симптомов раздражения брюшины нет. Температура тела 38,5 °С. В общем анализе крови - нормохромная анемия средней степени тяжести (гемоглобин 79 г/л), лейкоцитоз 11,9* 109/л с умеренным сдвигом формулы влево (п/я 11%), СОЭ ускорена до 62 мм/ч. В биохимических показателях крови выявлено увеличение активности трансаминаз в 2-3 раза (АсАт 126 Е/л, АлАт 77 Е/л), гипергликемия (сахар крови 15,9 ммоль/л). При посеве крови на стерильность роста микробов не обнаружено. При УЗИ желчевыводящие протоки не расширены, в обеих долях печени имеются множественные очаги пониженной эхогенности размером около 15-25 мм (рисунок 62).

Рисунок 62. Б-я Б-на H.H., 65 лет, история болезни № 9927370. Эхосонограмма печени, в ее правой доле лоцируются абсцессы.

Проведен курс антибактериальной (оксациллин + гентамицин) и детоксикационной терапии в течение 7 дней. Назначена инсулинотерапия, достигнуты нормальные показатели гликемии. При контрольном УЗИ от 23.11.1999г - очаги в печени стали более четкими и больших размеров - до 30 мм в диаметре (рисунок 63). На компьютерной томограмме от 23.11.1999г выявлены множественные объемные образования в печени размерами от 20 до 30 мм. В течение недели больной внутривенно вводили меронем, однако состояние ее продолжало ухудшаться. Решением врачебного консилиума с участием эндокринологов и хирургов больная была переведена в хирургическую клинику им.А.И.Кожевникова. 21.12.1999г ей выполнена катетеризация правой желудочно-сальниковой вены с последующим осуществлением регионарной инфузионной терапии. Сразу после катетеризации стали вводить внутрипортально тиенам по 500 мг через 24 часа в течение 7 дней. 28.12.1999г внутрипортальное введение тиенама закончено. Боли в правом подреберье уменьшились, температура тела нормализовалась. 29.12.1999г при контрольном УЗИ - в правой доле печени в проекции 6-7 сегментов лоцируются образования повышенной эхогенности до 4 мм в диаметре. Больная выписана 30.12.1999г с выздоровлением.

Рисунок 63. Б-я Б-на H.H., 65 лет, история болезни № 9927370. Эхосонограмма правой доли печени. В VII сегменте визуализируется абсцесс. пределах нормы. На эхосонограммах размеры печени не увеличены, в проекции VII сегмента печени лоцируется гиперэхогенное образование линейной формы, по-видимому, являющееся очагом рубцовой ткани (рисунок 64).

Рисунок 64. Б-я Б-на H.H., 65 лет, история болезни № 9927370. Эхосонограмма печени. В VII сегменте печени на месте абсцесса лоцируется линейный рубец.

Второе клиническое наблюдение также свидетельствует о возможности излечения множественных мелких абсцессов печени септикопиемической природы с помощью внутрипортальной антибактериальной терапии.

Больной Б-ев A.B., 19 лет, история болезни № 0007620, военнослужащий, поступил в хирургическую клинику им.А.И.Кожевникова 28.03.2000г с жалобами на тупые боли в правом подреберье, слабость, лихорадку до 39°С с ознобами. Из анамнеза выяснено, что вышеуказанные жалобы появились у больного 22.03.2000г после выписки из госпиталя, где он проходил лечение по поводу фурункулеза шейной области. При осмотре -состояние средней тяжести, на задней поверхности шеи имеются «штампованные» рубцы. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, край печени находится на уровне реберной дуги, селезенка не увеличена. Температура тела - 39°С. В общем анализе крови -количество лейкоцитов 7,0*109/л , формула не изменена, СОЭ ускорена до 27 мм/ч. В биохимических показателях крови отклонений от нормы не выявлено. При посеве крови - роста микрофлоры не получено. При УЗИ выявлены множественные абсцессы правой доли печени от 20 до 30 мм в диаметре (рисунок 65).

04.04.2000г произведена катетеризация правой желудочно-сальниковой вены с последующим внутрипортальным введением тиенама по 500 мг через 6 часов и метрагила по 100 мл через 12 часов в течение 5 дней.

После окончания лечения температура тела нормализовалась. При контрольном УЗИ 21.04.2000г в правой доле печени лоцируется гипоэхогенная структура 8 мм в диаметре, окруженная гетерогенным ободком до 30 мм в диаметре. Выписан 26.04.2000г в удовлетворительном состоянии. При УЗИ через три недели после выписки - эхоструктура печени однородная, никаких признаков предшествующей патологии нет.

Третье клиническое наблюдение демонстрирует возможности внутрипортальной антибиотикотерапии при тотальном поражении печени мил парными абсцессами.

Больная А-на М.П., 77 лет, история болезни № 0303493, поступила в приемное отделение Областной больницы 10.02.2003г с жалобами на боли в эпигастральной области и правом подреберье, лихорадку до 39,0°С с ознобами, слабость, потливость, потерю аппетита, похудание. Больна около 1 месяца. Заболеванию предшествовал эпизод обострения хронического холецистита, в связи с чем находилась на стационарном лечении в ЦРБ по месту жительства. При осмотре - состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, чистые. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Печень увеличена, поверхность ее неровная, край плотный, болезненный, выступает из-под реберной дуги на 3 см. Симптомов раздражения брюшины нет, температура тела 38,5°С. В общем анализе крови - гипохромная анемия средней степени тяжести (гемоглобин 87 г/л), количество лейкоцитов 8,9*109/л формула не изменена, СОЭ ускорена до 74 мм/ч. В биохимических показателях крови выявлено увеличение активности трансаминаз в 2-2,5 раза (АсАт 105 Е/л, АлАт 60 Е/л), повышение уровня фибриногена (7 г/л), щелочной фосфатазы (6215 Е/л). Исследование крови на стерильность микрофлоры не выявило. При проведеннии ультразвукового исследования 11.02.2003г - эхоструктура печени неоднородна, в левой доле лоцируется гипоэхогенное образование 38x29 мм, внутрипеченочные желчевыводящие протоки не расширены, уплотнены, холедох 5 мм, желчный пузырь 153x33 мм, толщина его стенки 3 мм, содержит 5 конкрементов размерами до 10 мм. Заключение: хронический калькулезный холецистит, цирротические изменения печени, нельзя исключить абсцессы печени. При компьютерной томографии 12.02.2003г выявлена гепатомегалия, обьемное образование левой доли печени кистозной плотности (гиподенсный очаг 10 ед.Н. размерами до 40 мм, рисунок 66), хронический холецистит.

При рентгенографии органов грудной клетки, ирригоскопии (13.02.2003г), фиброгастродуоденоскопии (18.02.2003г) патологии не обнаружено. Больной проведен семидневный курс антибиотикотерапии (цефазолин), эффекта не получено. 19.02.2003г выполнена лапароскопия - во всех сегментах печени имеются белесоватые образования от 5 до 10 мм в диаметре с гладкой поверхностью, один из них взят на морфологическое исследование, при этом выделилась капля густого белесоватого гноя. Место биопсии коагулировано. Во 2 сегменте печени над ее поверхностью выбухает тонкостенное образование, заполненное жидкостью. Заключение: множественные абсцессы печени. При гистологическом исследовании биоптата (№ 674/75 от 19.02.2003г) выявлен гнойный экссудат в виде слоя, группы деформированных мезенхимальных клеток, макрофагов, гепатоцитов. 22.02.2003г переведена в хирургическую клинику. 26.02.2003г произведена лапаротомия, во время которой обнаружены множественные белесоватые просовидные «высыпания», располагающиеся как на диафрагмальной, так и на висцеральной ее поверхностях печени -милиарные абсцессы (рисунок 67). Печень увеличена в размерах и резко уплотнена. Желчный пузырь напряжен, стенка его без признаков воспаления, серозная оболочка гладкая, блестящая. В левой доле определяется очаговое образование с признаками флюктуации. Оно пунктировано, получено около 20 мл прозрачной жидкости, материал отправлен на цитологическое и микробиологическое исследование. По-видимому, образование является кистой, после пункции полость ее спалась.

Рисунок 67. Больная А-на М.П., 77 лет, история болезни № 0303493. Интраоперационное фото печени, на ее поверхности видны милиарные абсцессы.

Учитывая наличие множественных милиарных абсцессов печени, осуществлена катетеризация правой желудочно-сальниковой вены для проведения внутрипортальной антибактериальной терапии. С учетом гнойно-воспалительных изменений печени решено от холецистэктомии отказаться, проведена холецистолитотомия (удалено 5 конкрементов), эвакуирована пенистая гнойная желчь и сформирована холецистостома. Сразу после операции начато внутрипортальное введение тиенама. При цитологическом исследовании содержимого кисты (№620/21 от 26.02.03) обнаружены единичные в поле зрения эритроциты и кристаллы холестерина, элементов выстилки и лейкоцитов не выявлено. При бактериологическом исследовании содержимого кисты микрофлоры не обнаружено. Посев желчи из желчного пузыря позволил выявить рост Citrobacter. Больной в течение 7 дней внутрипортально вводили по 500 мг тиенама и по 100 мл метрагила 3 раза в день. На следующий день от начала внутрипортальной терапии температура тела стала нормальной (рисунок 68).

Температурный ЛИСТ т У в У ■ у|. У ■ У в У в У • У в У

39 1

X

V

38

37 ч II 11

Г 111 г 11 1

36 А в А. .А

Я

Г г

Рисунок 68. Больная А-на М.П., 77 лет, история болезни № 0303493. Температурный лист, стрелкой указано начало внутрипортальной антибактериальной терапии.

Постепенно боли в животе купировались, общее состояние улучшилось. Появился аппетит. Контроль лабораторных показателей отклонений от нормы не выявил. Выполнена портогепатография - катетер располагается в воротной вене, рентгеноконтрастное вещество поступает в правую и левую ветви воротной вены. В связи с окончанием внутрипортальной инфузионной терапии катетер удален. Рана зажила первичным натяжением. Больная выписана по выздоровлении.

В четвертом наблюдении для лечения изолированных милиарных абсцессов в левой доле печени внутрипортальная терапия проводилась через катетеризированную пупочную вену.

Больная Т-ва Г.С., 53 года, история болезни № 0300582, поступила в хирургическую клинику им.А.И.Кожевникова 13.01.2003г с жалобами на боли в эпигастральной области, лихорадку до 40 - 41°С с ознобами, слабость, потливость. Эти жалобы появились 8 дней назад. В 1980 году больной выполнена холецистэктомия, наложение холедоходуоденоанастомоза по поводу хронического калькулезного холецистита. В 1994 году был вскрыт многокамерный абсцесс в правой доле печени объемом 300 мл с гладким послеоперационным течением, выписана с выздоровлением. При осмотре - состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, обычной окраски. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, здесь же определяется увеличенная в размерах левая доля печени. Симптомов раздражения брюшины нет. Температура тела 40°С. В общем анализе крови - лейкоцитоз 17,5* 109/л со сдвигом формулы до метамиелоцитов, СОЭ ускорена до 50 мм/ч. В биохимических показателях крови отклонений от нормы не выявлено. Посев крови на стерильность роста микрофлоры не выявил. При УЗИ печени отмечается уплотнение стенок желчных протоков, расширение отдельных внутрипеченочных желчных протоков в левой доле, по ходу которых лоцируются очаги пониженной эхогенности с нечеткими контурами до 10 мм. Проведен 5-дневный курс абактала, без клинического эффекта. При ЭРХПГ от 16.01.2003г - на передней поверхности луковицы двенадцатиперстной кишки имеется холецистодуоденоанастомоз до 12 мм в диаметре. Желчь взята на бактериологическое исследование - выявлен рост Esherichia coli. С учетом чувствительности кишечной палочки произведена замена абактала на цефазолин, с введением последнего внутривенно в течение 7 дней. Сохранялась высокая лихорадка. На контрольной KT очаговых образований в печени не выявлено. По-видимому, лихорадка связана с образованием милиарных абсцессов печени вследствие рефлюкс-холангита. 27.01.03 выполнена лапаротомия, при которой выявлены множественные белесоватые высыпания на диафрагмальной поверхности левой доли печени - милиарные абсцессы. Одно из них иссечено на гистологическое исследование. С учетом выявленной патологии произведена катетеризация пупочной вены и начата внутрипортальная терапия. Заключение по биоптату (№5965/8 от 10.02.03) - в материале имеется некротизированная фиброзная ткань. В течение 7 дней вводили по 500 мг тиенама и по 100 мл метрагила 3 раза в день. На второй день лечения отмечена нормализация температуры тела. Боли постепенно купировались, общее состояние улучшилось. При контрольном анализе крови -содержание лейкоцитов снизилось до 8,5* 109/л , формула не изменена. После окончания внутрипортальной терапии - катетер удален. Рана зажила первичным натяжением. Выписана по выздоровлении.

Проведение внутрипортальной инфузионной терапии в качестве самостоятельного метода лечения позволило в короткие сроки добиться выздоровления больных с множественными мелкими и милиарными абсцессами печени, прогноз при которых является крайне неблагоприятным.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Настоящая работа основана на анализе результатов обследования и лечения 61 больного с бактериальными абсцессами печени, находившихся в хирургической клинике им.А.И.Кожевникова Нижегородской областной больницы в период с 1991 по 2003 год. Кроме того, в основу работы положены исследования по рентгеноанатомическому обоснованию внутрипортальных инфузий через правую желудочно-сальниковую вену, при которых выполнено 53 портогепатографии на 36 трупах.

Из 61 больного с бактериальными абсцессами печени мужчин было 35 (57,4%), женщин - 26 (42,6%). Возраст больных колебался от 16 до 77 лет, большинство пациентов - 42 человека (68,9%) - было в возрасте от 30 до 59 лет. В 41 случае абсцессы имели холангиогенное происхождение, в 14 - гематогенное и в 6 -посттравматическое. В 4 случаях холангиогенных абсцессов они носили характер контактных и явились следствием деструктивных изменений желчного пузыря. У 48 больных (78,7%) были выявлены солитарные, у 13 (21,3%) - множественные абсцессы печени. Их размеры согласно современной классификации, используемой большинством авторов (Брискин Б.С., 1995; Оморов P.A., 1995; Ермолов A.C., 1997; Семенюк Ю.С., 1998; Шантуров В.А., 2000) колебались от милиарных (просовидных) до гигантских. Чаще диагностировались средние и крупные абсцессы печени размерами от 30 до 99 мм - у 44 больных (72,1%). В 9 случаях течение болезни осложнилось прорывом гноя в свободную брюшную полость и развитием в 5 случаях гнойного перитонита, в 3 - подпеченочного и в 1 - поддиафрагмального абсцесса. В 4 случаях абсцессы печени сопровождались возникновением печеночно-почечной недостаточности. В одном наблюдении абсцесс печени осложнился гемобилией. У 2 больных наблюдалось сочетание нескольких осложнений. В 38 случаях имелись сопутствующие заболевания, 18 из которых относились к патологии сердечно-сосудистой системы.

У всех больных выполняли общие клинические и биохимические анализы крови и мочи. Проводили микробиологическое исследование крови, желчи и содержимого абсцессов печени. При обследовании пользовались рентгеноскопией грудной клетки, желудка, 12-перстной кишки, ирригоскопией, фиброгастродуоденоскопией, осуществляли лапароскопическое и ультразвуковое исследования, а также компьютерную томографию.

При анализе результатов экспериментального исследования для оценки качественных эффектов использовали критерий Фишера сопоставления двух рядов выборочных значений по частоте встречаемости признака (Ермолаев О.Ю., 2002; Гублер Е.В. и соавт., 1973).

При лечении абсцессов печени применяли традиционное оперативное вскрытие гнойников, пункции и дренирования под контролем УЗИ, а также регионарную инфузионную терапию.

Оперативное лечение бактериальных абсцессов печени выполнено 35 (57,4%) пациентам. Оно заключалось во вскрытии гнойников и создании оттока гноя наружу либо в их радикальном удалении вместе с пиогенной капсулой. В качестве оперативного доступа использовали косой разрез в правом подреберье по Федорову и Кохеру, верхне-срединную лапаротомию с обходом пупка слева и по Шалимову справа, углообразный разрез передней брюшной стенки по Рио-Бранко и Черни и внеплевральный доступ по Мельникову и Шварцу с резекцией XI или XII ребра. При выборе того или иного доступа руководствовались локализацией абсцессов печени. Показания к оперативному вмешательству при абсцессах печени складывались следующим образом.

Вскрытие гнойников было необходимо в случаях посттравматических абсцессов печени (6 случаев), поскольку при таких абсцессах из-за длительной секвестрации печеночной ткани гнойный процесс приобретает затяжное течение, а сами секвестры малоинвазивными способами извлечь не представлялось возможным. При обнаружении секвестра в полости гнойника другого происхождения (1 случай) также применяли оперативное лечение. Всем шести больным с посттравматическими абсцессами печени и одному больному с наличием в полости гнойника секвестра невыясненного происхождения было выполнено вскрытие абсцессов.

При выявлении абсцессов печени с капсулой толщиной 7-10 мм и более успех был достигнут только при открытом хирургическом вмешательстве, поскольку даже после полной эвакуации гноя путем пункции или дренирования под контролем ультразвука полость абсцесса не имела тенденции к спадению и вновь заполнялась гноем. Все десять больных, у которых абсцессы печени имели доказанную при УЗИ толстую капсулу, были оперированы. Восьми из них было произведено вскрытие гнойников. Еще двум пациентам при наличии абсцессов, располагающихся в пределах одной анатомической зоны печени - III сегмента и правой доли - были выполнены резекция III сегмента печени и правосторонняя гемигепатэктомия.

В случаях холангиогенных контактных абсцессов печени потребовалось открытое хирургическое лечение для симультантного удаления деструктивно измененного желчного пузыря как причины абсцедирования. При этом оперативное вмешательство выполнялось без предварительной попытки пункционного лечения. Всем 4 больным с холангиогенными контактными абсцессами печени было произведено вскрытие абсцессов после предварительной холецистэктомии.

Одной больной с гематогенным абсцессом печени средних размеров также было предпринято открытое оперативное вмешательство, так как в брюшной полости имелся другой пиемический очаг - абсцесс селезенки крупных размеров. Ей симультантно выполнены спленэктомия и вскрытие абсцесса печени.

Трех больных с гигантскими многокамерными абсцессами печени также пришлось оперировать и выполнять широкое вскрытие гнойников, поскольку эвакуация гноя из них и их санация с помощью малоинвазивных вмешательств оказались неэффективными.

По абсолютным показаниям были оперированы и больные с осложненными абсцессами печени с прорывом гноя в свободную брюшную полость. Пять больных, у которых в результате прорыва гноя развился перитонит, оперированы неотложно. У них лечение было направлено как на вскрытие абсцессов, так и на ликвидацию распространения инфекции по брюшине. Еще одному больному с поддиафрагмальным и трем - с подпеченочными гнойниками, явившимися осложнением абсцессов печени, также произведено открытое хирургическое вмешательство после предварительной попытки пункционного лечения.

У одного больного операция предпринята в связи с возникновением осложнения пункционного лечения. У него после пункции абсцесса печени в результате подтекания гноя в свободную брюшную полость через точечное отверстие в гнойнике развились перитонеальные явления.

Оперативное лечение абсцессов печени, выполненное в соответствии с разработанными нами показаниями, привело к выздоровлению 31 пациента. Четверо больных умерли. Двое больных с гигантскими многокамерными гнойниками погибли от сепсиса. Один из них погиб в результате гнойного расплавления правого надпочечника с развитием острой надпочечниковой недостаточности, второй - вследствие гнойного лептоменингита с синус-тромбозом, гнойным расплавлением ткани мозга и прорывом гноя в желудочки. Еще две пациентки погибли от прогрессирования перитонита вследствие прорыва абсцессов в брюшную полость и присоединения печеночно-почечной недостаточности.

Пункции и дренирование под контролем УЗИ произведены 42 больным (68,9%) с абсцессами печени. Гнойники в 38 случаях были солитарными и в 4 множественными. Показания к малоинвазивным вмешательствам под контролем УЗИ при бактериальных абсцессах печени по нашему мнению имеют место тогда, когда нет показаний к оперативному вмешательству. Показанием к пункциям и дренированию под контролем УЗИ явились солитарные абсцессы печени средних, крупных и гигантских размеров, которые не имели толстой капсулы, а также не имели внутренних перегородок, т.е. не были многокамерными. Считаем, что в случаях крупных и гигантских солитарных абсцессов печени предпочтительнее использовать методику не пункционного лечения, а дренирования гнойников. При наличии множественных абсцессов (2-3) размерами от 30 мм и более использование малоинвазивных методик возможно при отсутствии тенденции к слиянию гнойников. При слиянии множественных абсцессов с образованием многокамерных полостей в печени малоинвазивные методы не могут обеспечить полноценный отток гноя, этим больным производилось оперативное вмешательство.

При использовании малоинвазивных вмешательств удалось добиться успеха у 17 больных с солитарными абсцессами печени - у 12 с помощью пункций и у 5 посредством дренирования гнойников. Переход на лапаротомию был осуществлен у 25 пациентов.

Полученные результаты показали, что возможности лечебных пункций и дренирования абсцессов печени под контролем УЗИ далеко не безграничны. Этот факт диктует необходимость применения малоинвазивных методов лечения по показаниям. Однако проведение пункций до перехода на оперативное лечение не считаем излишним и неоправданным, поскольку они имеют важное дифференциально-диагностическое значение в распознавании патологии печени, обеспечивая возможность морфологического и микробиологического исследования, а эвакуация гноя из полости абсцесса снижает интоксикацию ив значительной мере позволяет подготовить больного к операции.

Регионарная инфузионная терапия абсцессов печени была применена у 5 больных. В одном случае она осуществлена внутриартериально через катетер, введенный в печеночную артерию, как дополнение к оперативному лечению абсцесса печени посттравматического происхождения. Еще 4 больным с множественными мелкими и милиарными абсцессами печени она проведена внутрипортально в качестве основного и единственного метода лечения, поскольку при этом оперативное вмешательство, заключающееся во вскрытии каждого гнойника, являлось бы очень травматичным, а пункции под контролем ультразвука - мало эффективными или вовсе невозможными вследствие множества абсцессов и их небольших размеров.

Для осуществления внутрипортальных инфузионной терапии был определен оптимальный путь введения лекарственных веществ в воротную вену. Для этого было изучено распределение растворов по ее внутрипеченочным ветвям в зависимости от пути их введения -через традиционно используемую для этих целей пупочную вену и выбранную нами правую желудочно-сальнуковую вену. Исследование проводилось с помощью рентренографического метода in cadaver в раннем постморбидном периоде. В этом периоде изменение физических свойств и перемещение крови на уровне туловища выражено незначительно и не оказывает влияния на условия съемки (Лужа Д., 1973). Во всех случаях при патологоанатомическом исследовании была выявлена скоропостижная смерть от причин, не связанных с патологией гепатопанкреатодуоденальной зоны. Было проанализировано 53 портогепатограммы, выполненные путем введения рентгеноконтрастного раствора в правую желудочно-сальниковую вену (36 исследований) и пупочную вену (17 исследований). Анализ рентгенограмм показал, что при введении рентгеноконтрастного раствора через пупочную вену отмечается преимущественное контрастирование левой половины внутрипеченочной портальной системы, а при введении рентгеноконтрастного раствора через правую желудочно-сальниковую вену происходит полное и равномерное его распределение по внутрипеченочным ветвям воротной вены. Такое распределение растворов как по правой, так и по левой ветвям воротной вены при их введении через правую значимо более частым, чем при их введении через пупочную вену ф2 = 0,866; фнабл = 6,82) при уровне значимости менее 0,01% р<0,0001). Таким образом, у больных при сохраненной гемодинамике растворы, инфузируемые через правую желудочно-сальниковую вену, в большинстве случаев будут поступать в обе доли печени печени, а при инфузиях через пупочную вену - лишь в левую долю. Кроме того, катетеризация пупочной вены является более трудоемкой и не простой манипуляцией по сравнению с катетеризацией правой желудочно-сальниковой вены, и, как правило, она не возможна без вскрытия брюшины, что лишает ее преимушеств.

Для внутрипортальных инфузий мы разработали способ катетеризации воротной вены через правую желудочно-сальниковую вену. Катетеризацию осуществляли следующим образом. Производили разрез кожи и подкожной жировой клетчатки по срединной линии живота выше пупка длиной 10 см. Рассекали апоневроз на протяжении кожного разреза. Вскрывали брюшину. В рану выводили большую кривизну желудка. На уровне антрального отдела желудка выделяли правую желудочно-сальниковую вену. Последнюю пересекали, ее правый конец в направлении воротной вены мобилизовывали на протяжении 5 см с перевязкой всех впадающих ветвей. Противоположный конец лигировали. Через мобилизованный отрезок правой желудочно-сальниковой вены вводили катетер в воротную вену. Катетер фиксировали к вене тремя лигатурами. Катетер промывали раствором гепарина (2500 ЕД на 80 мл физиологического раствора) и затем в его просвет вводили леску-обтуратор. Катетеризированный отрезок вены выводили на кожу так, чтобы конец вены находился на 0,3 см над поверхностью кожи.

Осуществляли непрерывный шов брюшины. Зашивали апоневроз отдельными узловыми швами, одним из которых дополнительно фиксировали катетер к вене. Выполняли шов кожи. Катетер над кожей фиксировали к выступающему отрезку вены и этой же лигатурой подшивали к коже. Сверху рану закрывали асептической повязкой. Затем начинали беспрерывную в течение 7-10 дней регионарную инфузионную терапию. Для введения растворов пользовались дозатором INFUSION PUMP «JMS» ОТ-601.

По поводу множественных мелких (2 случая) и милиарных (2 случая) абсцессов печени лечилось 4 больных. У 2 пациентов наблюдались множественные абсцессы обеих долей печени и еще у одного - правой доли. Им была проведена катетеризация правой желудочно-сальниковой вены. У одной больной имелось изолированное поражение левой доли печени множественными милиарными абсцессами, ей осуществлена катетеризация пупочной вены. Еще у одной больной заболевание протекало на фоне тяжелого декомпенсированного сахарного диабета 2 типа. Обычное внутривенное введение меронема у этой пациентки оказалось совершенно не эффективным. Этой больной и трем другим пациентам внутрипортально в течение 7-10 дней вводили тиенам в сочетании с метрагилом. Все они выписаны по выздоровлении, что указывает на возможность применения внутрипортальной инфузионной терапии в качестве самостоятельного метода лечения больных с множественными мелкими и милиарными абсцессами печени, при которых прогноз считается крайне неблагоприятным. выводы.

1. Дифференцированный подход к лечению бактериальных абсцессов печени предусматривает использование по показаниям оперативного вмешательства, малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвука и внутрипортальной инфузионной терапии.

2. Оперативное вмешательство, несмотря на его агрессивность и травматичность, остается единственным эффективным методом лечения всех посттравматических, контактных, многокамерных и осложненных бактериальных абсцессов печени как солитарных, так и множественных. Оно показано и при лечении абсцессов с толстой сформированной капсулой, поскольку последняя при использовании малоинвазивных методов лечения не позволяет полости спасться. Из 35 больных после оперативного вмешательства у 31 наступило выздоровление, 4 умерли - 2 от перитонита в связи с прорывом абсцесса и 2 от сепсиса.

3. Малоинвазивные методы лечения - пункции и дренирование под контролем ультразвукового исследования -эффективны при солитарных и множественных абсцессах печени средних, крупных и гигантских размеров, не имеющих толстой и ригидной капсулы. Из 42 больных, которым предпринимались пункции и дренирование абсцессов печени без учета показаний к этому методу лечения, удалось добиться выздоровления только у 17, остальные 25 больных были оперированы.

4. Катетеризация правой желудочно-сальниковой вены для проведения внутрипортальных инфузий проще и надежнее, чем катетеризация пупочной вены.

5. Введение лекарственных веществ через правую желудочно-сальниковую вену позволяет распределить их равномерно по обеим долям печени. Лекарственные вещества, вводимые через пупочную вену, поступают преимущественно в левую долю печени.

6. При множественных мелких и милиарных бактериальных абсцессах печени единственно эффективным методом лечения является внутрипортальная инфузионная терапия с использованием тиенама.

7. Дифференцированный подход к лечению бактериальных абсцессов печени позволил добиться у 52 больных (85%) выздоровления, 5 больных выписаны с улучшением, 4 больных (6,5%) погибли от осложнений абсцессов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лечение больных с бактериальными абсцессами печени должно проводиться дифференцированно в зависимости от происхождения абсцессов, их размеров, толщины капсулы, наличия перегородок в их полости, осложнений.

2. Оперативное лечение показано при солитарных и множественных абсцессах: посттравматического происхождения, контактных, многокамерных, осложненных и имеющих капсулу более 5 мм. Операционный доступ должен обеспечить полноценный осмотр печени и создать оптимальный отток гноя наружу. Кроме выполнения абсцессотомии и дренирования гнойных полостей, при полном поражении анатомической области печени рекомендуется производить резекцию этой области.

3. Пункции и дренирование бактериальных абсцессов печени под контролем ультразвука следует предпринимать при отсутствии сформированной капсулы.

4. При лечении множественных мелких и милиарных абсцессов печени, когда ни оперативное вмешательство, ни малоинвазивные методы, ни антибактериальная терапия, осуществляемая обычным путем, не эффективны, рекомендуется лекарственные препараты вводить внутрипортально.

5. При локализации гнойного процесса в левой доле печени внутрипортальная инфузионная терапия может осуществляться через катетеризированную пупочную вену, при локализации гнойного процесса в правой доле или в обеих долях печени эта терапия должна проводиться через катетеризированную правую желудочно-сальниковую вену.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Аверьянов Ю.А. Разработка методов длительной внутриартериальной химиотерапии опухолей челюстно-лицевой области: Дис. канд.мед.наук. - М., 1966.

2. Аверьянов Ю.А. Зависимость патоморфологических изменений внутренних органов от особенностей методики проведения внутриартериальной инфузии сарколизина // Материалы научной конференции «Новые исследования сосудистых и нервных связей в организме». - М. - 1966. - С.4-5.

3. Аверьянов Ю.А., Романов Э.И., Сафонова А.Д. Острый перитонит. Хирургическая тактика и интенсивная терапия. -Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1994, 80с.

4. Агзамходжаев С.М., Яргутский Е.Е. Современные принципы лечения абсцессов печени // Вестн.хирургии им. Грекова. -1990. - Т. 145 №8. - С. 122-124.

5. Акилов Х.А., Икрамов А.И., Джураева Н.М. Сравнительные аспекты радиологически контролируемых диагностических вмешательств при некоторых очаговых образованиях печени // Анналы хирургической гепатологии. - 2000. -Т.5 №2. - С.296.

6. Акилов Х.А., Ваккасов М.Х., Икрамов А.И. и др. Ультразвуковая диапевтика абсцессов печени // Анналы хирургической гепатологии. - 2002. - Т.7 №1. - С.272-273.

7. Акопян А.Г. Хирургическая гепатология детского возраста. -М.: Медицина, 1982, 384с.

8. Алиев В.М. Диагностика абсцессов печени // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1985. - Т.134 №6. - С.37-40.

9. Алиев В. M. Холангитические абсцессы печени // Советская медицина. - 1979. - №10. - С.34-38.

10. Алиев В.М., Сексенбаев Д.С. Антибактериальная терапия абсцессов печени // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1985. - Т. 135 №11. - С.43-46.

11. Алиев В.М., Тасбулатов Е.И., Пиримкулов Н.Д. Клиника, диагностика и лечение амебных абсцессов печени // Здравоохранение Казахстана. - 1969. - №7. - С.52-53.

12. Алиев М.А., Алиев В.М. Пункционный метод лечения больных с непаразитарными кистами и абсцессами печени с применением низкоэнергетического лазера // Материалы I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей. - Ташкент. -1991. - С. 190-192.

13. Альбертон В.М. Хронический абсцесс печени как осложнение острого аппендицита // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1982. -Т. 128 №2. - С.71-73.

14. Альперович Б.И., Казанцев Н.И., Авдеев C.B. Присасывающий эффект диафрагмы и его значение при дренировании брюшной полости при операциях на печени // Хирургия. - 1998. - №4. -С.22-24.

15. Андреев А.Л., Прядко A.C., Грах С.И. Лапароскопические вмешательства при кистах и абсцессах печени // Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - №3. - С.259.

16. Андреев А.Л., Рыбин Е.П., Учваткин В.Г. и др. Лапароскопические вмешательства при кистах и абсцессах печени // 2-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. тез. - М. - 1997. - С. 132.

17. Антоненко И.В., Дроздецкий Н.И., Сафин Г.Х. и др. Чрескожное транспеченочное дренирование абсцессов печени //

Современные проблемы хирургической гепатологии: Материалы четвертой конф. хирургов-гепатологов. - Тула. -1996.-С.192-193.

18. Антонов В.А. Комплексное лечение гнойных холангитов и холангиогенных абсцессов печени: Дис. . канд.мед.наук. -СПб, 1995.

19. Артемьева H.H., Саврасов В.М., Никончук Н.П. и др Чрескожные вмешательства (пункции, дренирование) при кистах и абсцессах печени // Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы третьей конф. хирургов-гепатологов. - СПб. - 1995. - С.216-217.

20. Архангельский В.В. Ультразвуковая диагностика и лечение абсцессов печени с применением малоинвазивных методов: Дис. канд.мед.наук. - Кемерово, 2001.

21. Аскерханов Р.П. Диагностика, выбор доступа и способа абсцессотомии при гнойниках печени // Клинич. хирургия. -1980. - №11. - С.27-30.

22. Астафьев В.И., Кан Ки Бо Рентгенэндоваскулярная регионарная инфузионная терапия острых абсцессов печени // Ангиографическая диагностика и рентгенэндоваскулярная хирургия неотложных состояний органов грудной клетки и живота.-М. - 1986. - С.90-91.

23. Ахмедов С.М. Лечение гнойно-воспалительных заболеваний печени // Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - №2. -С.184-185.

24. Бабаев О.Г. Атипичные формы абсцесса печени // Врачебное дело. - 1970. - №10. - С.41-45.

25. Бабаев О.Г. О значении рентгенологического исследования с применением пневмоперитонеума и контрастирования при абсцессе печени // Здравоохранение Туркменистана. - 1969. -№8. - С.37-39.

26. Бабенко В.Ф., Орлов С.Д., Пландовский В.А. Лечение больных с бактериальными абсцессами печени // Хирургия. - 1984. - №7. - С.72-75.

27. Баскаков В.А., Кутяков М.Г., Ермолаев В.А. Внепузырные гнойные осложнения и их профилактика при остром холецистите // Актуальные вопросы хирургической инфекции: Матер, науч.-практ. конф. - Семипалатинск. - 1991. - С.141-142.

28. Баскаков В.А., Мантлер Ю.В., Зонов A.B. Пиогенный абсцесс печени, возникший после параректального свища // Клинич. хирургия. - 1990. - №2. - С.65-66.

29. Басос С.Ф. Особенности клиники, диагностики и хирургического лечения амебных поражений печени: Автореф. дис. канд. мед. наук. - СПб, 1995.

30. Березин С.М. Роль динамической контрастной магнитно-резонансной томографии в диагностике очаговых поражений печени: Автореф. . канд. мед. наук. - СПб, 1997.

31. Березницкий Я.С., Семашко A.B., Малков И.И. Лапароскопия в лечении нагноительных процессов в печени // Современные проблемы хирургической гепатологии: Материалы четвертой конф. хирургов-гепатологов. - Тула. - 1996. - С.30.

32. Благитко Е.М., Бромбин А.И. Лечение больных с бактериальными абсцессами печени // Анналы хирургической гепатологии. - 1999. - №2. - С.85-86.

33. Благовидов Д.Ф., Данилов М.В., Алиев В.М. и др. Хирургическое лечение нагноительных заболеваний печени // Клинич. медицина. - 1977. - Т.55 №1. - С.101-105.

34. ^ирисов A.E. Глушков Н.И., Борисова H.A. и др. Современные методы лечения гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени: Метод, рекомендации. - Майкоп, 1993, 21с.

35. Борисов А.Е., Борисова H.A., Березникова Е.А. и др. Способ лечения гнойных холангитов и холангиогенных абсцессов печени // Современные проблемы хирургической гепатологии: Материалы четвертой конф. хирургов-гепатологов. - Тула. -1996. -СЛ.

36. Борисов А.Е., Борисова H.A., Берховский Б.С. и др. Некоторые аспекты хирургического лечения при множественных холангиогенных абсцессах печени // Материалы I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей. - Ташкент. - 1991. - С.24-25.

37. Борисов А.Е., Глушков H.H., Земляной В.П. и др. Лекарственная перфузия желчных протоков в комплексном лечении гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени // Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы третьей конф. хирургов-гепатологов. - СПб. - 1995. -С.360-362.

38. Борисов А.Е.,.Глушков Н.И., Земляной В.П. и др. Особенности лечения гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени при рубцовой непроходимости билиодигестивных анастомозов // Вопросы клинической медицины: Сб. науч. тр.-Чебоксары. - 1994. - С. 165-166.

39. Боровый Е.М., Борова O.E. Распознавание и лечение абсцесса печени // Сов. медицина. - 1977. - №12. - С. 117-118.

40. Борозна В.Г., Еловой М.М. Абсцесс печени после аппендэктомии у ребенка // Хирургия. - 1990. - №8. - С. 138-139.

41. Бражникова H.A. Внутрипортальные инфузии при лечении гнойно-септических осложнений в хирургии желчных путей // Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы третьей конференции хирургов-гепатологов. - СПб. - 1995. -С.362-363.

42. Бражникова H.A., Толкаева М.В. Особенности клиники, диагностики и лечения описторхозных абсцессов печени // Анналы хирургической гепатологии. - 2000. - №1. - С.37-43.

43. Брискин Б.С., Карпов И.Б., Кожемякин С.А. Множественные мелкие абсцессы печени // Клинич. медицина. - 1988. - Т.66 №9. - С.91-94.

44. Брискин Б.С., Карпов И.Б., Платова И.Р. и др. Дренирование абсцессов и кист печени и поджелудочной железы под контролем ультразвукового сканирования // Материалы I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей. - Ташкент. - 1991. - С.201-202.

45. Брискин Б.С., Минасян A.M., Барсуков М.Г. и др. Чрескожные вмешательства под контролем УЗИ при кистах и абсцессах печени // Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы третьей конф. хирургов-гепатологов. - СПб. - 1995. -С.220-221.

46. Брискин Б.С., Минасян A.M., Капров И.Б. и др. Лечебные вмешательства под контролем ультразвукового исследования при заболеваниях органов брюшной полости // Хирургия. -1996.-№6.-С. 17-22.

47. Брюсов П.Г., Ефименко H.A., Заикин А.И. и др. Хирургическая тактика при абсцессах печени // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Тез. докл. 5 конф. хирургов-гепатологов. - Томск. - 1997. - С.185-186.

48. Булынин В.И., Глухов A.A. Резекция печени. Применение новых технологий.-Воронеж: Изд-во ВГУ, 1995.

49. Булынин В.И., Глухов A.A., Глянцев В.П. Опыт лечения абсцессов печени // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Тез. докл. 5 конф. хирургов-гепатологов. - Томск. -1997.-С.186.

50. Бурова P.A., Тронин Р.Ю., Нестеренко Ю.А. и др. Лапароскопия в дифференциальной диагностике острого живота // Хирургия. -1994. -№3.- С. 16-20.

51. Буромская Г.А., Шаповальянц С.Г., Михайлусов C.B. и др. Хирургическое лечение множественных абсцессов печени // Хирургия. - 1988.-№9.-С.140-141.

52. Буянов В.М., Родоман Г.В., Ордуян С.Л. Бактериохолия и антибиотикопрофилактика послеоперационных гнойно-септических осложнений у больных с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей // Клин. хир. - 1990. -№1. - С.55-60.

53. Вагнер Е.А., Журавлев В.А., Корепанов В.И. Инструментальная диагностика очаговых заболеваний печени. - Пермь: Кн. из-во, 1980, 182с.

54. Велигодский H.H., Гусейнов И.П., Власенко М.А. Ранняя ультразвуковая диагностика абсцессов печени // Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - №3. - С.286-287.

55. Веприков H.H. Множественные абсцессы печени // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1967. - Т.99 №7. - С. 139-140.

56. Вечерко В.Н., Колкин Я.Г., Зубов А.Д. и др. Чрескожные вмешательства на печени под контролем компьютерной томографии // Материалы I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей. - Ташкент. - 1991. - С.204-205.

57. Вилявин М.Ю. Диагностика и лечение очаговых заболеваний печени с помощью компьютерной томографии: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Москва, 1986.

58. Вицин Б.А., Благитко Е.М. Лечение больных с бактериальными абсцессами печени // Хирургия. - 1982. - №1. - С.66-68.

59. Вишневский В.А., Ахмедов С.М., Назаренко H.A. Направленный транспорт антибиотиков в эритроцитарных тенях в лечении гнойного холангита и абсцессов печени // Материалы I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей. - Ташкент. - 1991. - С.40-42.

60. Вишневский В.А., Ахмедов С.М., Сивков В.В. и др. Антибактериальная терапия гнойного холангита и абсцессов печени // Актуальные вопросы хирургической инфекции: Материалы науч.-практ. конф. - Семипалатинск. - 1991. - С.31-32.

61. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. - М.: Медгиз, 1946; 631с.

62. Волков А.Н. Лечение абсцессов печени // Анналы хирургической гепатологии. - 1999. - №2. - С.91-92.

63. Волков В.Г., Казакевич Г.Г. Использование трансумбиликаль-ного пути введения лекарственных средств при лечении множественных холангиогенных абсцессов печени // Вестн. хир. - 1986. - №8. - С.150-152.

64. Волобуев H.H. Лечение абсцессов печени // Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - №2. - С. 187.

65. Волобуев H.H., Тихонов К.С., Белоус Г.Д., и др. Трансумбиликальные инфузии в комплексном лечении абсцесов печени // Хирургическое лечение портальной гипертензии, травм и заболеваний печени: Тез. докл. респ. конф. хирургов. - Харьков. - 1986. - С. 139-140.

66. Володина A.A., Ларин С.А. Случай успешного лечения множественных абсцессов печени // Материалы межобластной конференции: Сб. ст. - Орел. - 1999. - Т.4. - С.494-495.

67. Габуния Р.И. Органы брюшной полости // Компьютерная томография в клинической диагностике. - М. - 1995. - Т.4. -С.134-176.

68. Габуния Р.И., Зубовский А.Г. Эмиссионная компьютерная томография в диагностике очаговых поражений печени // Медицинская радиология. - 1985. - №5. - С.57-61.

69. Гаврилин A.B. Чрескожные вмешательства под контролем УЗИ при абсцессах печени // Тезисы докладов 3-й съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М. - 1999. - С.181.

70. Гаврилин A.B., Вишневский В.А., Кубышкин В.А. Чрескожные вмешательства под контролем УЗИ при абсцессах печени // Анналы хирургической гепатологии. - 1999. - №2. - С.92-93.

71. Гаевская В.А., Покрасен Н.М. Клинико-диагностическое значение белковых показателей и активности ферментов крови при очаговых заболеваниях печени // Врачеб. дело. - 1988. - №9. - С.22-25.

72. Гайбатов С.П., Гайбатов P.C. Сочетанное поражение печени амебиазом и эхинококкозом // Хирургия. - 2000. - №8. - С.33-34.

73. Галеев М.А. Применение внутрипортальной инфузионной терапии при токсических гепатитах в эксперименте и клинике // Труды 2 Моск. мед. ин-та: сер. Хирургия. - 1979. - Т. 122 №25. -С.14-21.

74. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г. Г., Кузовлев Н.Ф. и др. Холангиогенные абсцессы печени // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Тез.докл. 5 конф. хирургов-гепатологов. - Томск. - 1997. - С. 189.

75. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях.-М.: Медицина, 1987, 336с.

76. Гальперин Э.И., Насиров Ф.Н., Ахаладзе Г.Г. Возможности чрескожных вмешательств под контролем ультразвукового исследования при хирургических заболеваниях гепатопанкреатобилиарной зоны // Материалы I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей. - Ташкент.

- 1991. - С.207-208.

77. Ганичкин А.М, Гранов А.М., Довинер Д.Г. Ангиогепатография.

- Д.: Медицина, 1972, 207с.

78. Гарелик П.В., Маслакова Н.Д., Мармыш Г.Г. Малотравматичные вмешательства при абсцессах печени // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Тез. докл. 5 конф. хирургов-гепатологов. - Томск. - 1997. - С. 188.

79. Гвасалиа Г.Н., Мтварадзе A.C., Гетиа Г.Г. Роль ультразвукового исследования и компьютерной томографии в диагностике и лечении амебных абсцессов печени // 3-й съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М. - 1999. - С. 182.

80. Глухов А. А. Лечение перитонита с применением гидропрессивных технологии и озона. - Воронеж: Изд-во ВГУ, 1998.

81. Глушков Н.И., Борисова H.A. Абсцедирование печени при рубцовой непроходимости желчных протоков // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Тез. докл. 5 конф. хирургов-гепатологов. - Томск. - 1997. - С. 189.

82. Головацкий Б.В. Лапароскопическая диагностика абсцессов брюшной полости // Хирургия. -1991. - №5. - С.30-32.

83. Гольдберг A.B., Делягина Е.М. Инородное тело как причина абсцесса печени // Здравоохранение Казахстана. - 1967. - №6. -С.76-77.

84. Гопчиашвили З.А., Гейниц A.B., Тогонидзе H.A. и др. Пиогенные абсцессы печени // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Тез. докл. 5 конф. хирургов-гепатологов. - Томск. - 1997. - С.205-206.

85. Горбунов О.М., Кизименко H.H., Сахно В.Д. Чрескожные вмешательства при заболеваниях желчных протоков, кистах и абсцессах печени и поджелудочной железы под контролем компьютерной томографии // Материалы I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей. - Ташкент. -1991. - С.208-210.

86. Гранов A.M. Видоизмененная методика (катетеризации пупочной вены) // Вестник хирургии. - 1978. - №10. - С.16.

87. Гранов A.M., Борисов А.Е. Эндоваскулярная хирургия печени. -Л.: Медицина, 1986, 224с.

88. Григорьев Е.Г., Шантуров В.А., Чижова Е.А. и др. Абсцессы правой доли печени после холецистэктомии // Хирургия. - 1990. - №10. - С.120-122.

89. Громов М.С., Ковтун O.A., Жидков С.А. Варианты щадящего лечения холангионных абсцессов печени // Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике: Тез. докл. науч.-практ. конф. - М. - 1992. - С.60-61.

90. Грушин Ю.В., Оспанов А.О., Ансатаров Э.А. Пункционное лечение при абсцессах печени // Материалы I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей. - Ташкент. -1991. - С.210-211.

91. Гублер Е.В., Генкин A.A. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. -Л.: Медицина, 1973, 146с.

92. Турин А.И. К казуистике абсцессов печени // Клинич. хирургия. - 1969.-№1.-С.67-68.

93. Дамянов Д., Григоров Н., Главинчева И. и др. Целенаправленные пункции при лечении печеночных и околопеченочных абсцессов под контролем ультразвука // Хирургия. - 1990. - №6. - С.82-85.

94. Данилов A.A., Юрченко Н.И., Рыбальченко В.Ф. и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - №3. - С.329-330.

95. Дасаев А.Н., Туманов Л.Б., Симанчев В.Н. К вопросу о чрескожной чреспеченочной санации абсцессов печени // Сборник научных трудов, посвященный 50-летию Клинической больницы N 84. - М. - 1999. - С.75-78.

96. Дергачев А.И, Атлас клинических ультразвуковых исследований гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. - М., 1998.

97. Дергилев А.П. Дифференциальная диагностика очаговых поражений печени методом магнитно-резонансной томографии // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы науч.-практ. конф. ГОКБ. -Новосибирск. - 1997. - С.127-128.

98. Дергилев А.П. Дифференциальная диагностика очаговых поражений печени методом магнитно-резонансной томографии Неотложная хирургия: Науч. альманах. - Ярославль. - 1999. -Т.2. - С.127-128.

99. Джалалов З.В., Курбанова З.В. Лечение абсцессов и нагноившихся эхонококковых кист печени у больных пожилого и старческого возраста // Анналы хирургической гепатологии. -1999. - №2. - С.96.

100. Джоробеков А.Д., Вишневский В.А., Ахунбаева Н.И. и др. Чрескожные чреспеченочные вмешательства у больных с механической желтухой, осложненной гнойным холангитом и холангитическими абсцессами печени // Материалы I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей. - Ташкент. - 1991. - С.62-63.

101. Дмитриев А.Е., Голубков В.А., Нуднов Н.В. и др. Инвазивные вмешательства под контролем компьютерной томографии // Хирургия. - 1993. - №4. - С.67-70.

102. Дорфман Л. Л., Калганова И. Н. Удаление левой доли печени по поводу множественных абсцессов // Клинич. медицина. - 1966. -Т.44 №6. - С. 126-128.

103. Досмагамбетов С.П., Дженалаев Б.К., Котлобовский В.И. и др. Лечение абсцессов печени у детей // Дет. хирургия. - 1998. - №1. - С.26-27.

104. Дусмуратов A.M., Эшпулатов А.Б. Прицельная пункция патологических образований брюшной полости под контролем ультразвукового исследования // Хирургия. - 1993. - №12. -С.57-58.

105. Егиев В.Н., Валетов А.И. Лечение множественных холангиогенных абсцессов печени // Хирургия. - 2002. - № 3. -С.47.

106. Еолян P.O. Абсцессы печени и их лечение. - М.: Медгиз, 1949, 112с.

107. Ермолаев О.Ю. Математическая статистика для психологов. -М.: Московский психолого-социальный институт, 2002, 336с.

108. Ермолов A.C., Бондаренко В.О., Дасаев H.A. и др. Использование инвазивного ультразвука при непаразитарных абсцессах печени // Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины. Опыт диагностики и лечения больных: Сб. ст. - М. - 1997. - С. 188-189.

109. Ефименко H.A., Заикин А.И. Диагностика абсцессов печени // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Тез. докл. 5 конф. хирургов-гепатологов. - Томск. - 1997. - С. 190.

110. Ефимишин Н.С. Прорыв абсцесса печени в толстую кишку // Здравоохранение Белоруссии. - 1966. - №10. - С.75.

111. Жумадилов Ж.Ш., Тайгулов Е.А. Применение фармакоцитов в комплексном лечении гнойного холангита и абсцессов печени // Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы третьей конф. хирургов-гепатологов. - СПб. - 1995. - С.371-372.

112. Журавлев В.А. Методы резекции и показания к ней при очаговых поражениях печени: Дис. . докт. мед. наук. - Киров, 1970.

113. Журавлев В.А. Большие и предельно большие резекции печени.

- Из-во Саратов, ун-та, 1986, 216с.

114. Журавлев В.А., Корепанов В.Н., Юнг Э.П. Скеннирование печени и контрастирование воротной системы в диагностике очаговых заболеваний печени // Клиническая медицина. - 1973.

- №2. - С.64-70.

115. Журавлев В.А., Корепанов В.Н., Юнг Э.П. Спленопортография и хирургические вмешательства при очаговых заболеваниях печени /7 Вестник хирургии им.Грекова. - 1972. - №10. - С. 1923.

116. Загидов М.З. Оперативное лечение прорвавшихся гнойников висцеральной поверхности печени // Хирургия. - 1990. - №1. -С.77-78.

117. Загидов М.З., Магомедов М.И. Гнойники печени с внутригрудными осложнениями // Клинич. медицина. - 1990. -Т.68 №7. - С.97-102.

118. Загидов М.З. Ошибки хирургического лечения прорвавшихся в брюшную полость гнойников печени // Ошибки и осложнения в хирургии: Сб. науч. тр. - Ставрополь. - 1989. - С.70-76.

119. Загидов М.З., Загидова А.З., Магомедова С.М. Способ моделирования абсцесса печени с прорывом в брюшную полость // Анналы хирургической гепатологии. - 2002. - №1. -C.3U.

120. Загидов М.З., Загидова A.M., Абдулмеджидова З.Б. Способ транспеченочного дренирования эмпиемы плевры, развившейся при прорыве гнойника печени в грудную полость // Анналы хирургической гепатологии. - 2002. - №1. - С.312-313.

121. Загидов М.З.,Магомедов М.И., Брусс И.Ю. Внутригрудные ятрогенные осложнения абсцессов печени // Ятрогенные болезни и повреждения: Тр. Всерос. симпоз. - Махачкала. -1991. - С.105-107.

122. Загидов М.З. Оптимизация способов лечения гнойников печени: Автореф. . д-ра мед. наук. - Махачкала, 1998.

123. Зайцев В.Т., Криворучко И.А. Тищенко A.M. Острая печеночная недостаточность при абсцессах печени и гнойном холангите // Анналы хирургической гепатологии. - 1999. - №2. -С. 102-103.

124. Закревский Г.И., Дружинин В.И. Пиогенные абсцессы печени у детей // Здравоохранение Белоруссии. - 1982. - №9. - С.51-52.

125. Захаров И.И. Лечение бактериальных абсцессов печени // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1974. - Т.112 №5. - С.124-125.

126. Земсков B.C., Арикьянц М.С., Тышко А.Г. Неклостридиальные анаэробы в этиопатогенезе перивезикальных и холангиогенных, абсцессов печени // Хирургия. - 1989. - №1. - С.78-80.

127. Земсков B.C., Радзиховский А.П., Бобров O.E. и др. Выбор способа операции при повреждениях печени // Вестник хирургии им. Грекова. - 1985. - Т. 134 №1. - С.84-87.

128. Злотников М.Д. Венозная система человека: краткий атлас в 2 книгах, кн.1. - М.: Медгиз, 1947.

129. Змитрович O.A. Абсцесс печени у 2-летнего ребенка // Здравоохр.(Минск). - 1995. - №12. - С.42-43.

130. Иванов В.И., Халькин А.И., Самсонов А.И. Случай сепсиса со множественными абсцессами печени у ребенка 4 лет // Педиатрия. - 1973. - №6. - С.83-84.

131. Ившин В.Г., Семин В.Е., Старченко Г.А. Успешное лечение множественных абсцессов печени // Хирургия. - 1998. - №7. -С.58-60.

132. Ильинский Ю.А., Лучнев В.И., Борисов В.А. Использование внутрипортальной инфузии лекарственных препаратов комплексной терапии тяжелой печеночной недостаточности // Труды 2 Моск. мед. ин-та: сер. Хирургия. - 1979. - Т.122 №25. -С.21-25.

133. Ишимов Ш.С., Гумеров A.A. Подпеченочный абсцесс как позднее осложнение аппендицита // Клинич. хирургия. - 1990. -№6. - С.60.

134. Кан Ки Бо, Квашин А.И., Спасов Г.П. и др. Ангиографическая диагностика и регионарная внутриартериальная лекарственная инфузия при абсцессах печени и остром панкреатите // XI Всесоюз. съезд рентгенологов и радиологов: Тез. докл., 2-4 окт. 1984,.Таллин. - М.: Обнинск. - 1984. - С.181-183.

135. Каримов Ш.И., Нишанов Х.Т., Ким В.Ф. и др Способ дренирования гнойных полостей печени // Хирургия. - 1993. -№10. - С.91-93.

136. Кизименко H.H., Корниенко С.И., Дзагоев K.P. Чрескожные вмешательства под контролем компьютерного томографа при заболеваниях желчных протоков, кистах и абсцессах печени и поджелудочной железы // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1993. -Т. 151 №7-12. - С.48-50.

137. Киркин Б.В., Икрамов Р.З., Гаврилин A.B. и др. Абсцесс печени, манифестирующий болезнь Крона // Клинич. медицина. - 1999. -Т.77 №10. - С.55-56.

138. Клименко В.Н., Жук Б.М., Михантьев Д.И. Хирургическое лечение абсцессов печени // Анналы хирургической гепатологии. - 1999. - №2. - С. 105-106.

139. Коваленко В.Л., Меховщиков Г.П., Шклярук М.В. Гигантских амебный абсцесс печени //. Хирургия. - 1993. - №11. - С.79-80.

140. Ковальчук В.И., Коновалов Н.И. Особенности диагностики и лечения пиогенного абсцесса печени у престарелой больной // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1990. - Т. 144 №3. - С.38-39.

141. Козлов В.Г., Кривокульский Б.Д., Голяс Ю.М. Острый холецистит, осложнившийся развитием абсцесса печени // Клин. хир. - 1991. - №9. - С.73.

142. Комаров Н.В., Каров К.А. Абсцесс печени в практике хирурга ЦРБ // Нижегородский мед. журн. - 1996. - №3. - С.65-66.

143. Комаров Ф.И., Вязицкий П.О., Селезнев К.К. и др. Комплексная лучевая диагностика заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства: Атлас. - М.: Медицина, 1993, 496с.

144. Копчак В.М., Мошковский Г.Ю., Тодуров И.М. Абсцессы печени: чрескожные вмешательства под контролем сонографии // Анналы хирургической гепатологии. - 1999. - №2. - С. 107.

145. Корепанов В.И., Журавлев В.А. Введение больших доз антибиотиков в чревную артерию по Селдингеру при множественных абсцессах печени // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1972. - Т. 108 №5. - С. 117-118.

146. Корепанов В.Н., Журавлев В.А., Васильев П.Н. Нижняя каваграфия и селективная флебография печеночных вен в диагностике очаговых заболеваний печени // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1973. - №5. - С.64-69.

147. Короткевич А.Г., Меньшиков В.Ф., Крылов Ю.М. Отдаленные результаты лечения одиночных абсцессов печени при лапароскопии // Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы третьей конф. хирургов-гепатологов. -СПб. - 1995. -С.246-247.

148. Красильников Д.М., Федоров В.В., Минигалеев М.М. и др. Хирургическое лечение гнойного холангита и абсцессов печени // Анналы хирургической гепатологии. - 1999. - №2. - С.111.

149. Кривицкий Д.И., Паламарчук В.И. Пункционное дренирование абсцессов печени в брюшной полости под контролем эхотомоскопии и лапароскопии // Клинич. хирургия. - 1990. -№1. - С.49-50.

150. Крышень В.П. О патогенезе, диагностике, лечении и профилактике бактериальных абсцессов печени и поддиафрагмального пространства // Клинич. хирургия. - 1981. -№1. - С.15-18.

151. Кузин М.И., Волынский Ю.Д.,. Тодуа Ф.И. и др. Диагностические и лечебные пункции внутренних органов под контролем компьютерной томографии // Хирургия. - 1985. - №8. - С.113-115.

152. Кузин Н.М., Дадвани С.А., Лотов А.Н. и др. Наружное дренирование абсцессов печени под контролем ультразвука // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Тез. докл. 5 конф. хирургов-гепатологов. - Томск. - 1997. - С. 195.

153. Кузин Н.М., Лотов А.Н., Авакян В.Н. и др. Чрескожные вмешательства под контролем УЗИ при кистах и абсцессах печени // Современные проблемы хирургической гепатологии: Материалы четвертой конф. хирургов-гепатологов. - Тула. -1996. - С.232-233.

154. Кузнецов Е.П., Буденков Г.А., Малышев B.C. Обоснование выбора типа пункционных игл для ультразвуковых диапевтических вмешательств на печени и желчевыводящих путях // Современные проблемы хирургической гепатологии: Материалы четвертой конф. хирургов-гепатологов. - Тула. -1996. - С.96-97.

155. Кузнецов Н.М., Данильченко В.В., Жибурт Е.Б. и др. Ультразвуковой метод исследования в диагностике и лечении абсцессов и воспалительных инфильтратов брюшной полости // Военно-мед. журн. - 1997. - T.CCCXVII №2. - С.35-37

156. Кукош М.В., Ветюгов А.П., Ершов В.В. Лечение холангиогенных абсцессов печени с применением гемосорбции и экстракорпоральной мембранной оксигенации // Клинич. хирургия. - 1989. - №9. - С.60-61.

157. Кулиева X. Д., Исмайлов А. Я., Головатенко А. И. К вопросу о газовых абсцессах печени // Азерб. мед. журн. - 1972. - №1. -С.87-90.

158. Куляшов А.И., Широкоряд A.B. Травма печени, осложненная гемобилией и абсцессом // Актуальные вопросы хирургии: Сб. науч. работ фак. хирург, клиники, посвящ. 100-летию со дня рождения проф. И.Д.Корабельникова. - Челябинск. - 1996. -С.230-232.

159. Курбанбердыев К.К., Комеков Н.Х., Пащиков А.П. и др. Пункционное лечение нагноившейся постэхинококк-эктомической остаточной полости печени под контролем эхографии и компьютерной томографии // Анналы хирургической гепатологии. - 2000. - №2. - С.308-309.

160. Курбанбердыев К.К., Пащиков А.П., Анналов А.Д. и др. Чрескожное чреспеченочное пункционное лечение абсцесса и постэхинококкэктомической остаточной полости в печени под контролем компьютерной томографии // Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - №3. - С.301.

161.Лексунов О.Г., Балашов А.Т., Хейн И.В. Чрескожные дренирования под ультразвуковым контролем в сочетании с внутриполостной фототерапией при абсцессах брюшной полости // Тезисы докладов 3-й съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М. -1999.-С. 186.

162. Лохвицкий C.B., Сулейменова Р.Н., Финаева Д.Е. Клиническая, рентгенологическая и радиоизотопная диагностика первичных пиогенных абсцессов печени // Клинич. медицина. - 1978. - Т.56 №3. - С.113-117.

163. Лохвицкий С.В., Финаева Д.Е., Сулейменова Р.Н. и др. Сканографическая диагностика абсцессов печени и околопеченочной области // Клинич. медицина. - 1986. - Т.64 №9. - С.99-101.

164. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. -Будапешт: Изд-во Академии Наук Венгрии, 1973, 380с.

165. Магомедов А.З., Курбанова З.В. Тактика хирурга при сочетании острого холецистита и абсцесса печени // Клинич. хирургия. -1987. - №4. - С.56.

166. Магомедов А.З., Загидов М.З., Гайбатов С.П. Паравезикальные абсцессы печени при остром холецистите // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1991. - №1. - С.102-104.

167. Макаров H.A., Буровкин Б.А. Чрескожный способ пункционного дренирования абсцесса печени // Нижегородский мед. журн. - 1993. - №1. - С.56-58.

168. Малов A.A., Овчинников В.А. Рентгено-анатомическое обоснование использования правой желудочно-сальниковой вены для внутрипортальных инфузий при лечении бактериальных абсцессов печени // Нижегородский медицинский журнал. - 2002. - №4. - С.41-46.

169. Малышев А.Ф., Пуздаев В.И. Применение баллонно-катетерных устройств для селективного введения лекарственных препаратов в ветви воротной вены // Хирургия. - 1991. - №5. -С.136-143.

170. Малышев А.Ф., Шкуратов А.Г. Результаты комплексного хирургического лечения хронических гепатитов и циррозов печени // Региональная ассамблея «Здоровье населения Дальнего Востока». - Владивосток: Уссури. - 1996. - С.43-44.

171.Малярчук В.И., Иванов В.И., Лебедев Н.В. и др. Чрескожные эхоконтролируемые вмешательства в лечении гнойно-воспалительных образований органов билиопанкреатодуо-денальной зоны // Анналы хир. гепатол. - 1999. - №2. - С.116.

172. Мамчич Б.И., Паламарчук В.И. Пункционное дренирование абсцессов забрюшинного и поддиафрагмальных пространств, изолированных гнойников печени и поджелудочной железы // Материалы I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей. - Ташкент. - 1991. - С.225-227.

173. Матяшин И.М., Довинер Д.Г., Гнилицкая Л.И. и др. Опыт введения контрастных и лекарственных веществ через пупочную вену // Клиническая хирургия. - 1968. - №3. - С. 12.

174. Медведев В.Е., Тарасюк Б.А., Шалимов С.А. и др. Возможности ультразвукового эхотомосканирования в диагностике бактериальных абсцессов печени // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1983. - Т.131 №12. - С.31-35.

175. Медведев В.Е., Тарасюк Б.А., Дяченко В.В. и др. Закрытые чрескожные методы лечения больных с абсцессами и кистами печени // Материалы I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей. - Ташкент. - 1991. - С.229-230.

176. Медведев В.Е., Тарасюк Б.А., Дяченко В.В. и др. Закрытые чрескожные вмешательства под контролем УЗИ и КТ в лечении абсцессов и кист печени // Актуальные проблемы клинической хирургии: Сб. науч. тр. - М. -1991. - С.98-99.

177. Мирошников Б.И., Ананьев Н.В., Кондаков С.Б. Лечение абсцессов печени // Анналы хирургической гепатологии. - 1999. -№2.-С.118.

178. Мирошников Б.И., Лабазанов М.М., Балабушкин И.А. Диагностика и лечение абсцессов печени // Вестн. хир. - 1996. -№3. - С.75-77.

179. Мирошников Б.И., Лабазанов М.М., Кондаков С.Б. Чрескожные вмешательства на печени и внепеченочных желчных протоках // Современные проблемы хирургической гепатологии: Материалы четвертой конф. хирургов-гепатологов. - Тула. -1996.-С.101.

180. Мишин В.Ю. Малоинвазивные методы диагностики и лечения больных, страдающих заболеваниями органов брюшной полости, с применением ультразвукового исследования и компьютерной томографии // Анналы хирургии. - 1996. - №3. -С.49-53.

181. Мишин В.Ю. Пункционно-дренажный метод в диагностике и лечении заболеваний органов брюшной полости: Дис. . докт. мед. наук. - М., 1998.

182. Мясников А.Л. Болезни печени. - М.: Медгиз, 1949, 507с.

183. Нартайлаков М.А., Шорина Е.Л., Гапеев М.А. и др. Пункционное лечение внутри и околопеченочных абсцессов // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Тез. докл. 5 конф. хирургов-гепатологов. - Томск. - 1997. - С.198.

184. Насиров Ф.Н. Чрескожные вмешательства под контролем УЗИ в лечении хирургических заболеваний органов гепатобилиарной зоны: Дис. канд.мед.наук. - М., 1993.

185. Нестеренко Ю.А., Михайлусов C.B., Приказчиков A.B. Диагностика и лечение непаразитарных кист и абсцессов печени под контролем ультразвука с применением малоинвазивных технологий // Неотложная хирургия: Науч. альманах. - Ярославль. - 1999. - №2. - С. 152-154.

186. Нихинсон P.A., Томнюк H.Д., Турчина Т.К. и др. Парапузырные и внутрипеченочные абсцессы как осложнение острого холецистита // Вестн. хирурии им. Грекова. - 1989. - Т. 142 №4. -С.74-77.

187. Нор-Аддин Абдельхаким Мансор Исмаил. Диагностика, лечение и профилактика биллиарных абсцессов печени: Дис. . канд. мед. наук. - Киев, 1992.

188. Овчинников В.А., Соловьев В.А., Боровков H.H. и др. Дифференцированное лечение бактериальных абсцессов печени // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 55-летию научного хирургического общества на кавказских минеральных водах. -Пятигорск. - 2001. - С.63.

189. Овчинников В.А., Соловьев В.А., Боровков H.H. и др. Диагностика и лечение абсцессов печени: от В.Ф.Войно-Ясенецкого до наших дней // Нижегородский медицинский журнал. - 2002. - №3. - С.32-35.

190. Овчинников В.А., Соловьев В.А., Парахоняк Н.В. и др. Лечение бактериальных абсцессов печени // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2003. - №1. - С.68-72.

191.0моров P.A. Ультразвуковое чрескожное дренирование абсцессов печени и поддиафрагмального пространства // Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы третьей конф. хирургов-гепатологов. - СПб. - 1995. - С.263-264.

192. Оноприев A.B., Рогаль М.Л., Марков П.В. и др. Хирургическое лечение абсцессов печени // Анналы хирургической гепатологии. - 1999. - №2. - С.122.

193. Ордабеков С.О., Онгарбаев С.Ж., Исмагилова И.Ю. и др. Диагностика и лечение абсцессов печени // Хирургия. - 1994. -№3. - С.35-37.

194. Орловский С.П., Слученкова Л.Д., Оксамитная Л.Н. Множественные абсцессы печени у ребенка 9 лет // Вопр. охраны материнства и детства. -1981. - Т.26 №7. - С.72-73.

195. Островерхое Г. Е., Никольский А. Д., Котов И.А. и др. Инфузия лекарственных веществ через пупочную вену при лечении абсцессов печени // Хирургия. - 1970. - №4. - С.75-79.

196. Островерхое Т.Е., Суворова Т.А., Никольский А.Д. Прямая внебрюшинная портогепатография и манометрия через пупочную вену // Хирургия. - 1964. - №5. - С.84.

197. Осумбеков Б.З., Белеков Ж.О., Жунусов А.Т., Малоинвазивные вмешательства при гнойных очаговых заболеваниях печени // Анналы хирургической гепатологии. - 1999. - №2. - С. 123.

198. Охотников О.И. Мясников А.Д., Иванов C.B. Технические аспекты перкутанной ультразвуковой диапевтики при абсцессах печени // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Тез. докл. 5 конф. хирургов-гепатологов.-Томск. - 1997. - С. 199.

199. Паламарчук В.И., Погорелов A.B., Тарахонич А.И. и др. Малоинвазивный метод в лечении больных с абсцессами печени, внутрибрюшного и внебрюшной локализации их // Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы третьей конф. хирургов-гепатологов. - СПб. - 1995. - С.267.

200. Пархисенко Ю.А., Глухов A.A., Новомлинский В.В. Диагностика и лечение абсцессов печени // Хирургия. - 2000. -№8. - С.35-38.

201. Пархисенко Ю.А., Глухов A.A., Новомлинский В.В. Новые направления в лечении при абсцессах печени // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. - 2000. - №4. - С.53-56.

202. Пархисенко Ю.А., Глухов A.A., Новомлинский В.В. и др. Видеоэндоскопические и ультразвуковые технологии в лечении абсцессов печени // Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов: Материалы юбил. конф., посвящ. 100-летию каф. фак. хирургии. - СПб. - 2000. -С.255-256.

203. Перфильев Д.Ф. Микробиологические и иммунологические показатели у больных с абсцессами брюшной полости // Хирургия. - 1993. -№11.- С.23-26.

204. Пестерев C.B., Волкотруб Ю.В., Морозов В.А. Успешное лечение абсцесса печени в условиях районной больницы // Дальневост. мед. журн. - 2000. - №1. - С.67-68.

205. Пименова E.JL, Шереметьева Г.Ф., Готье C.B. и др. Цитологическая диагностика объемных процессов печени // Клинич. лаб. диагностика. - 1997. - №4. - С.11-14.

206. Пирожков В.Ф., Ванеева В.Н., Нестеров И.В. Регионарная эндоваскулярная терапия абсцессов печени // Эндоваскулярная (катетерная) терапия: Сборник научных трудов. - Москва. -1979.-С.12-14.

207. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1993, 544с.

208. Полуэктов В.Л., Харитонов В.Н., Лобанов В.Г. и др. Лапароскопическое лечение абсцессов печени // Анналы хирургической гепатологии. - 2000. - №2. - С.311.

209. Помелов B.C., Икрамов Р.З., Гаврилин A.B. и др. Возможности ультразвукового исследования в диагностике и лечении абсцессов печени // Материалы I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей.-Ташкент. - 1991. - С.244-245.

210. Помелова J1.A., Завенян З.С., Гульдяев В.Г. Множественные холангиогенные абсцессы печени // Хирургия. - 1977. - №3. -С.52-53.

211. Пономарев A.A., Клишин А.Ф., Захаров И.Н. Клиника и диагностика бактериальных абсцессов печени у детей // Педиатрия. - 1989. - №6. - С.93-96.

212. Привезенцева Т.В. К рентгендиагностике абсцесса печени // Вестн. рентгенологии и радиологии. - 1983. - №5. - С.77-79.

213. Прудков И.Д., Ходаков В.В., Прудков М.И.Очерки лапароскопической хирургии. - Свердловск: Изд-во Урал, унта, 1989, 144с.

214. Пуздаев В.И. Регионарная перфузия-инфузия в комплексном хирургическом лечении заболеваний печени и органов панкреатодуоденальной зоны: Дис. . канд. мед. наук. -Владивосток, 1990.

215. Раголевич Г.С., Богданович В.И., Казущик JI.A. и др. Диагностика и лечение абсцессов печени // Первый Белорусский международный конгресс хирургов. - Витебск. -1996.-С.565.

216. Радзиховский Л.П., Бабенко В.И. Хирургическая тактика и лечение паравезикальных абсцессов при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста // Клин. хир. - 1992. -№9-10. - С.33-37.

217. Радзиховский Л.П., Бабенко В.И., Скиртачев A.C. и др. Хирургическая тактика и лечение паравезикальных абсцессов печени // Актуальные вопросы хирургии печени, внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы: Сб. науч. тр. - Харьков. -1991. - С. 107-108.

218. Рогачев A.A., Симонов П.Е., Сторожилов С.А. Причины и профилактика осложнений чрескожного дренирования абсцессов брюшной полости под контролем ультразвукового сканирования // Тезисы докладов 3-й съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М. - 1999. - С. 188.

219. Рогачев A.A., Сторожилов С.А., Симонов П.Е. Чрескожное дренирование абсцессов брюшной полости под контролем ультразвукового сканирования // Тезисы докладов 3-й съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М. - 1999. - С. 187-188.

220. Родионов В.В., Могучев В. M., Прикупец B.JI. и др. Острый холецистит и его осложнения // Хирургия. - 1989. - №7. - С.SISÓ.

221. Розанов В.Е. Тактика лечения посттравматических абсцессов печени // Анналы хирургической гепатологии. - 1999. - №2. -С.126.

222. Розанов В.Е., Ефименко H.A., Заикин А.И. и др. Диагностика и лечение посттравматических абсцессов печени // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Тез. докл. 5 конф. хирургов-гепатологов. - Томск. - 1997. - С.200.

223. Розанов В.Е., Лапа Л.А., Бондаренко Л.П. Современные возможности диагностики и лечения постравматических абцессов печени // Воен.-мед. журн. - 1998. - Т.319 №12. - С. 18.

224. Рубин М.П., Вертьянов В.А. Гепатоскеннирование при раке желчного пузыря и желчевыводящих протоков // Сов. медицина. - 1972. - №2. - С.39-43.

225. Рудаков Б.А., Еломенко С.Н., Валитов Р.К. и др. Хирургическое лечение пиогенных абсцессов печени // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Тез. докл. 5 конф. хирургов-гепатологов. - Томск. - 1997. - С.201-202.

226. Рудаков В.А., Охотина Г.Н., Валитов Р.К. и др. Лечение абсцессов печени // Анналы хирургической гепатологии. - 1999.

- №2. - С.126-127.

227. Русаков А.Б., Меерович Б.Л. Абсцессы печени // Воен.-мед. журн.- 1971. - №6. - С.53-55.

228. Рыскулова K.P., Оморов P.A., Кенжаев М.Г. и др. Ультразвуковое чрескожное дренирование абсцесса печени и поддиафрагмального пространства // Здравоохр. Киргизии. -1988. - №6. - С.43-44.

229. Рыскулова K.P., Оморов P.A., Кенжаев М.Г. и др. Ультразвуковое чрескожное дренирование абсцессов печени и поддиафрагмального пространства // Материалы I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей. - Ташкент.

- 1991. - С.245-246.

230. Садов А.Д., Неметов Э.Н. Пиогенные абсцессы печени // Актуальные вопросы науки и практики Орловского здравоохранения: Сб. ст. - Орел. - 1991. - С.135-138.

231.Саенко В.Ф., Ничитайло М.Е. Диагностика и хирургическое лечение абсцессов печени // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Тез.докл. 5 конф. хирургов-гепатологов. - Томск. - 1997. - С.202.

232. Самратов Т.У. Пункционно-аспирационное лечение полостных образований печени и околопеченочного пространства под контролем ультразвуковой сонографии: Автореф. . канд. мед. наук. - Алматы; 1996.

233. Сейсемаев М.А., Самратов Т.У., Ташев И.А. Чрескожный пункционно-аспирационный метод лечения полостных нагноительных образований печени и околопеченочного пространства // Анналы хирургической гепатологии. - 1997. -№2. - С.202.

234. Сексенбаев Д.С., Сексенбаев Б.Д., Бигалиев М.Х. Хирургическая тактика лечения перитонитов при прорыве абсцесса печени в брюшную полость // Современные проблемы хирургической гепатологии: Материалы четвертой конф. хирургов-гепатологов. - Тула. - 1996. - С.253.

235. Семенюк Ю.С., Федорук В.А., Сидорук И.В. и др. Пункционный метод лечения абсцессов печени // Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - №3. - С.299-300.

236. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека: издание в 4 томах, Т.З. - М.: Медицина, 1992, С.170.

237. Сотниченко Б.А., Сотниченко А.Б. Современный подход к диагностике и лечению больных с абсцессами печени // Актуальные проблемы хирургической гепатологии. - Томск. -1997.-С.204.

238. Стойко Ю.М., Гулуа Ф.И., Сергин А.Е. и др. Излечение множественных абсцессов правой доли печени // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1999. - Т. 158 .№6. - С.86.

239. Стручков Ю.В., Вертьянов В.А. Применение лазеров в гнойной хирургии // Проблемы неотложной хирургии: (Сб.науч.работ):К 90-летию со дня рождения акад. В.И.Стручкова.-М.,1998.-Т.6.-С.109-110.

240. Стручков В.И., Рубин М.П., Вертьянов В.А. Радиоизотопное исследование при холецистите и раке желчного пузыря // Вестн. хирургии им.Грекова. - 1970. - Т.105 №11.- С.32-36.

241. Табуцадзе Т.У. Хирургическое лечение амебного абсцесса печени лапароскопическим методом // Анналы хирургической гепатологии. - 1999. - №2. - С. 133.

242. Тарабрин В.И. Диагностика и лечение абсцессов печени // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Тез. докл. 5 конф. хирургов-гепатологов. - Томск. - 1997. - С.204-205.

243. Тарабрин В.И., Нестерович H.A., Полухин В.Д. и др. Хирургическая тактика при абсцессах печени // Инфекция в хирургии: Тез. докл. всеросс. науч.-практич. конф. - Пятигорск. - 2001. - С.63-64.

244. Тарасенко C.B., Песков О.Д., Николаев A.B. и др. Способ лечения абсцессов печени // Анналы хирургической гепатологии. - 1999. - №2. - С. 134.

245. Тимербулатов В.М., Лопатин В.М., Гиниятулин Ш.Х. Абсцессы печени после операций по поводу геморроя // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1988. - Т.141 №9. - С.135-136.

246. Тодуа Ф.И., Вилявин М.Ю. Диагностика и лечение абсцессов печени // V Съезд хирургов республик Средней Азии и Казахстана: Тез.докл. и сообщ. - Ташкент. - 1991. - №2. - С.310-311.

247. Тодуа Ф.И., Григолиа Н.Г., Хутулашвили Н.В. и др. Возможности компьютерной томографии в диагностике и лечении абсцессов печени // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Тез. докл. 5 конф. хирургов-гепатологов. - Томск. - 1997. - С.205.

248. Тодуа Ф.И., Федоров В.Д., Кузин М.И. Компьютерная томография брюшной полости: Атлас. - М.: Медицина, 1991, 448с.

НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

2 о 0.3 14 21В" НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

МАЛОВ АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БАКТЕРИАЛЬНЫХ АБСЦЕССОВ ПЕЧЕНИ

14.00.27-ХИРУРГИЯ

Научный руководитель - профессор, доктор медицинских наук Овчинников Вадим Александрович

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород, 2003

-2- 2.

СОДЕРЖАНИЕ. стр.

Введение. 5