Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Диагностика, профилактика и хирургическое лечение послеоперационных поддиафрагмальных абсцессов



На правах рукописи

40ЧО—- ФАГОТОВ

Хасап Хакимонич

ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫХ АБСЦЕССОВ

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ДУШАНБЕ-2011

1 9 МАЙ 2011

4846492

Работа выполнена на кафедре общей хирургии №1 Таджикско государственного медицинского университета имени Абуали ибт Сино.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты: -

Ведущая организация:

академик АМН РТ, доктор медицинских наук, профессор Курбонов Каримхон Муродович

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт- Петербургская медицинска академия последипломного образования Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

член корр. АМН РТ, доктор медицинских наук, профессор Гаибов Алиджон Джураевич доктор медицинских наук Кадыров Давронжон Мухаммеджанович

Защита состоится « 2011 г. в час

на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при /аджикск государственном медицинском университете имени Абуали ибни Cm (734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139). "S

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикско государственного медицинского университета имени Абуали иб Сино. - ^

Автореферат разослан « ¿¿S » (1/__2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

доцент Ш ' Рашидов Ф.Ш.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. К числу наиболее тяжелых гнойно-септических осложнений оперативного вмешательства на органах брюшной полости по праву относятся послеоперационные поддиафрагмальные абсцессы (ППА). По данным литературы, эти осложнения встречаются у 0,6% больных, оперированных в плановом, и у 1,5% нациентовв ургентном порядке (М.Я. Комахидзе с соавт., 1971; A.A. Мовчун с соавт., 1990; A.B. Телиа с соавт., 1990). При этом, летальность в этой группе больных до настоящего времени недопустимо высока и варьирует от 27 до 98% (C.B. Коновалов с соавт., 2006; Ф.И. Тодуа с соавт., 1986).

Основными факторами, способствующими возникновению ППА, являются: нарушение микроциркуляции в области сформированных анастомозов, девитализация тканей в ране, травматичное и грубое выполнение отдельных хирургических приемов, скопление крови, желчи, содержимого полых органов в поддиафрагмальном пространстве, вследствие их неадекватного дренирования (И.М. Мороз с соавт., 1982; С.М. Курбангалиев с соавт., 1985; A.A. Мовчун с соавт., 1990; С.В.Коновалов с соавт., 2006).

Проведение повторной операции релапаротомии в целях ликвидации возникшего осложнения у ослабленных и истощенных больных связано с большим риском. Это диктует необходимость разработки новых, более эффективных методов профилактики и диагностики ППА. В последние годы, благодаря внедрению в клиническую практику современных технологий, в значительной степени улучшилось качество диагностики ППА. Развитие ультразвукового метода, совершенствование компьютерной томографии привело к возможности эффективно совместить диагностические методы с лечебными. В случае если, несмотря на применение мощной антибактериальной терапии, гнойно-вослалительный процесс в поддиафрагмальном пространстве прогрессирует, только своевременное хирургическое пособие позволяет остановить дальнейшее развитие заболевания (С.М. Ахмедов и соавт., 2010). Проведение повторной операции релапаротомии с целью ликвидации возникшего осложнения у ослабленных и истощенных больных связано с большим риском (Н.М. Даминова, K.M. Курбонов, 2008; Б.К. Шуркалин и соавт., 2010). Это диктует необходимость разработки новых, более эффективных методов профилактики и диагностики ППА. Использование малоинвазивных чрескожных пункционных методик для лечения ППА в значительной степени улучшает результаты лечения этого тяжелого контингента больных. Всё это диктует необходимость разработки новых методов хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости, способствующих снижению частоты ППА, а также использования современных методов диагностики, которые позволяют осуществить оптимальный подход к выбору методики лечения ППА.

Цель исследования - изучение причин развития ТТПА, а также разработка и внедрение в клиническую практику надежных способов профилактики, прогнозирования и лечения этого осложнения.

Задачи исследования:

1. Уточнить основные причины и факторы, влияющие на течение и частоту возникновения ТТПА.

2. Определить роль современных клинико-инструментальных методов исследования в диагностике и лечении ГГГТА.

3. Разработать способы хирургического лечения некоторых заболеваний желудка, печени и желчных путей, способствующие уменьшению риска развития ППА.

Научная новизна. Изучен комплекс клинических, лабораторных и биохимических изменений в печени у больных с ППА. Установлено, что при ППА наблюдаются глубокие биохимические изменения в печени, степень и глубина которых более выражены при локализации процесса в надпеченочном пространстве. Установлено, что при надпеченочных абсцессах наблюдаются нарушения функции внешнего дыхания и насыщенности крови кислородом. Доказано, что эффективными методами лечения ППА являются внесерозное вскрытие гнойников, а также пункционный метод под контролем УЗИ. Разработаны прогностические критерии риска развития ППА. Предложен хирургический инструмент, позволяющий облегчить манипуляции на печени и желчных путях, провести санацию труднодоступных отделов поддиафрагмального пространства. Разработан алгоритм диагностики и профилактики ППА. С целью профилактики желчеистечения из желчных путей и полостей эхинококковых кист и образования ППА разработаны адекватные методы дренирования желчных путей и эхинококковых кист. С целью уменьшения гнойных осложнений после резекции желудка по Бильрот [I, разработан закрытый способ обработки дуоденальной культи (Рац. удостоверение на рацпредложение №1899 от 28.03.2000 г.). Для повышения физической и биологической герметичности дуоденальной культи, профилактики несостоятельности её швов и развития ППА разработан способ аппликации швов пластинами Тахокомба. Для профилактики желчеистечения и кровотечения из ложа желчного пузыря предложена методика аппликации ложа пластинами Тахокомба (Прнорит. справка №107 от 5.06.2001).

Практическая значимость работы. Для совершенствования диагностики, профилактики и прогнозирования ППА: разработаны и внедрены в клиническую практику методику полипозиционного рентгенологического исследования грудной и брюшной полостей, УЗИ и компьютерной томографии, способствующие ранней диагностике объемных образований в поддиафрагмальном пространстве; разработан инструмент, облегчающий

санирование труднодоступных отделов поддиафрагмального пространства; с целью профилактики желченстечения, кровотечения из желчных путей и полостей эхинококковых кист разработаны адекватные способы лекарственной аппликации и дренирования желчных путей и эхинококковых кист.

Положения, вьшосимые на защиту:

1. При ППА наблюдаются нарушения функции внешнего дыхания и биохимических показателе]! печени, степень и глубина которых более выражены при локализации гнойного процесса в надпеченочном пространстве.

2. Для диагностики ППА, наряду с клинико-лабораторными методами исследования, рентгенографией грудной и брюшной полостей, особо важное значение приобретают УЗИ и КТ.

3. Разработанные и усовершенствованные способы профилактики несостоятельности швов дуоденальной культи, желченстечения и кровотечения из печени и желчных путей способствуют уменьшению частоты развития ППА.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на VII международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Смоленск, 1999); на научно-практической конференции хирургов Ленинабадской области РТ по проблеме релапаротомии (Hay, 1999); III съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2000); обсуждены на заседании межкафедральной экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (протокол №10 от 24.06.2010).

Личный вклад в результаты исследования. Автор лично участвовал в обследовании и лечении больных, разработке структуры базы данных, сборе и обработке информации. Анализ результатов исследования проведены автором лично.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе, 3 журнальные статьи. Получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения, 1 приоритетная справка.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 18 таблицами, 14 рисунками. Указатель литературы включает 180 работы авторов стран СНГ и 42 - дальнего зарубежья.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику общехирургического отделения ГКБ №5 им. академика К.Т. Таджиева г. Душанбе, хирургических отделений Хатлонской областной больницы №2 г. Куляба.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных больных. В основе настоящего исследования лежит опыт лечения 63 больных с послеоперационными

подциафрагмальными абсцессами (ППА) после оперативных вмешательств на органах, брюшной полости в ГКБ №5 г. Душанбе и Хатлонской областной больнице №2 за период с 1999 по 2010 гг. Кроме того, 127 пациентам при хирургическом лечении заболеваний печени, желчных путей и желудка применены усовершенствованные методики операций и дренирования, позволившие увеличить надежность оперативного вмешательства и, тем самым, сократить риск развития гнойных осложнений, в том числе ППА.

При детальной интерпретации полученных данных 63 больных с ППА установлено, что почти в половине всех наблюдений (44,4%) были связаны с заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки и печени (табл. 1). Реже ППА развивались после операций на кишечнике (9,5%) и при других заболеваниях. Подавляющее большинство больных были старше 40 лет, при этом мужчин было 45 (71,4%), женщин - 18 (28,6%). Следует отметит]., что у всех пациентов отмечались длительные сроки заболевания, особенно это касается больных с язвенной и желчекаменной болезнью.

В наших наблюдениях ППА правого передне-верхнего пространства были у 24 (38.1%) больных, правого задне-верхнего пространства - у 18 (28,6%), правого подпеченочного пространства - у 14 (22,2%), левого верхнего пространства - у 5 (7,9%) и левого передне-нижнего пространства - у 2 (3,2%) пациентов.

Результаты исследования показали, что на 3-4 сутки после операции у больных наблюдается ухудшение общего состояния, они жаловались на слабость, постоянные боли в верхней: половине живота, больше в подреберье, усиливающиеся при глубоком вдохе, высокую температуру. У 73,1% больных отмечена лихорадка гектического типа с высоким размахом температуры, у 26,9% наблюдали лихорадку постоянного типа. Наряду с повышением температуры тела наблюдалась и тахикардия. Болезненность в соответствующем подреберье при пальпации живота отмечена у 90,5% больных, защитное напряжение мышц - у 68,3%. Притупление перкуторного звука над абсцессом имело место при больших гнойниках (30,2%).

Методы исследования. Клиническое исследование больных с ППА состояло из общепринятых методов: выяснения жалоб, сбора анамнеза заболевания и данных объективного обследования. Клинико-лаборагорные исследования проведены в лаборатории ГКБ №5. Наряду с исследованием общего анализа крови, изучали показатели гемостаза: время свертывания крови по Бюрнеру, определяли число тромбоцитов по Фонею, время рекальцификации плазмы по Бернергофу-Рону в модификации В.П. Балуды, уровень фибриногена по P.A. Рутбергу, протромбиновый индекс по Квику, фибринолиз по Коварнаку. Уровень эндотоксемии при ППА определяли по уровню гематологических показателей интоксикации (ГОИИ) по формуле -Г11И=ЛИИ+КЛхКС, где KJ1 - первоначальный коэффицеит на лейкоцитоз, КС - первоначальный коэффицент на СОЭ, а также по индексу интоксикации по

ИИ. Кальф-Калифу. Клинико-лабораторные исследования проведены в консультативно диагностическом отделении ГКБ СМП. Эндоскопическое исследование проводили с помощью фиброгастродуоденоскопа «Olimpys» (Япония), Ультразвуковое исследование (УЗИ) осуществляли с помощью аппаратов ССД-256 и ССД-670 фирмы «Aloca» (Япония). Функцию внешнего дыхания изучали при помощи велоэргометра на аппарате «Hellige» с пневмотахометрической приставкой. Результаты оценивали по кривой «поток -объем». При этом оценивали следующие показатели: жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ), пиковую объемную скорость (ПОС). Бактериологическое исследование микрофлоры полости абсцессов проводили на кафедре микробиологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино с помощью посевов исходного материала на чашки Петри со следующими средами: молочно-желточно-солевой 5% кровяным агаром и средой Эвдо по С.М. Навашину (1982).

Цифровой материал диссертации обработан методом разностной вариационной статистики (Ойвин А.И.,1960) на комгаотере «Intel Pentium -IV». Разница средних величин считалась достоверной, если вероятность возможной ошибки (р), определенная по таблице Стьюдента при уровне значимости не ниже р<0,05.

Результаты исследований

Диагностика и лечение послеоперационных поддиафрагмальных абсцессов в начальных стадиях их развития весьма затруднены. Установлено, что у 47 из 63 больных с ППА наблюдалось снижение числа эритроцитов (Эр. 3,4х10'"/л) и гемоглобина (Hb 902/л). У 38 больных наблюдалось также значительное увеличение лейкоцитов до 20,0-25,Ох ДО9/, со сдвигом влево, нейтрофилез, у 5 больных имели место повышение СОЭ и анэозинофилия. Следует отметить, что снижение количества эритроцитов на фоне нормального содержания гемоглобина обусловлено токсическим поражением красного костного мозга и печени.

Наблюдались изменения биохимических показателей состояния печени в зависимости от локализации гнойника. У больных с ППА наблюдалось выраженная гипоирогеинемия, особенно у лиц с локализацией гнойников в надпеченочном пространстве и длительностью заболевания более 10-12 суток, повышение ai и оь глобулинов и длительностью процесса в надпеченочном пространстве более 12 суток. Высокая активность трансаминаз наблюдалась у 12 больных с локализацией гнойника в подпеченочном пространстве (АлАТ -1,58±0,0б; АсАТ - 1,73±0,04), что обусловлено сдавлением элементов ворот печени, приводящим к холестазу, а в ряде случаев и к цитолизу с последующим повышением активности щелочной фосфатазы. При локализации гнойника в надпеченочном пространстве эти показатели были значительно ниже.

Биохимические изменения в крови при ППА свидетельствовали о степени изменения структур гспатоцитов печени и зависели от локализации гнойника. При надпеченочной локализации ППА наблюдались значительные сдвиги в показателях гомеостаза, что было обусловлено поражением печени, переходом воспалительного процесса на диафрагму и легкие. В связи с этим больные с надпеченочной локализацией гнойника были более тяжелыми и требовали более активной хирургической тактики. При подпеченочной локализации гнойников на первое место выступали поражения печени в виде холестатического гепатита, что связывали с большей длительностью процесса и особенностью оперативного вмешательства (чаще на желчных путях).

Исследование показателей системы гемокоагуляции у наших пациентов с ППА показало, что выраженные изменения наблюдаются при надпеченочной его локализации. При ППА в большинстве случаев имели место глубокие нарушения функции печени, главным образом, обусловленные токсическим действием гнойников в зависимости от локализации абсцессов.' Немаловажное значение в нарушении функции печени имеют сдавление печени гнойником, а также нарушения функции легких, обусловленные высоким поднятием купола диафрагмы.

V 21 больного нами изучены показатели внешнего дыхания в зависимости от локализации абсцессов: у одного пациента гнойник располагался в подпеченочном пространстве, у 10 - в надпеченочном. В качестве контроля были исследованы 8 пациентов с заболеваниями органов брюшной полости, у которых не было ППА. Во время операции были изучены показатели внешнего дыхания у 10 пациентов, оказалось, что наиболее глубокие нарушения функции внешнего дыхания наблюдаются при локализации гнойников в надпеченочном пространстве (ЖЕЛ составила 2,6±0,2 л, ФЖЛ - 2,4±0,2 л, а ПОС - 2,6±0,2 л/с). Незначительные изменения функции внешнего дыхания наблюдались при подпеченочной (и=11) локализации абсцессов (ЖЕЛ - 2,95±0,3 л, ФЖЕЛ 2,80±0,1л, ПОС - 2,98±0,4 л/с).

Интересные данные были получены при изучении показателей насыщенности гемоглобина крови кислородом (Бр 02). Так, при локализации абсцесса в подпеченочном пространстве, 8р 02 в среднем составила 97/>±2,6 %, тогда как у пациентов, не имеющих ППА, этот показатель был равен 99,8±2,3 %. Значительное снижение насыщения гемоглобина крови кислородом отмечалось при локализации абсцесса в надпеченочном пространстве -91,8±4,2 %. Полученные результаты свидетельствуют о том, что в основе развития нарушений функции печени при надпеченочной локализации абсцессов, наряду с токсическим влиянием гнойников, центральное место отводится гипоксии печени.

В диагностике ППА решающее значение приобретает рентгенологическое обследование больного, которое позволяет подтвердить

наличие гнойника, определить его расположение и т.д. На основании своих наблюдений и данных литературы, считаем целесообразным разделить рентгенологические признаки абсцесса на 3 группы: 1) изменения со стороны легких и плевры (снижение воздушности нижних отделов легкого вследствие выпота в плевральную полость); 2) изменения со стороны диафрагмы (высокое стояние купола, ограничение ее подвижности, нечеткость контуров); 3) изменения поддиафрагмальной области (наличие горизонтального уровня жидкости со скоплением газа над ним). Участки затемнения без горизонтального уровня жидкости, метеоризм толстой кишки, изменение положения печени, дна желудка, смещение селезеночного угла толстой кишки вниз.

Наиболее частым рентгенологическим признаком ППА является ограничение подвккности диафрагмы, отмеченное в 96,3% случаев и высокое стояние купола диафрагмы (88,8%). Высокое стояние купола диафрагмы, ограничение се подвижности являются ранними признаками ППА, при этом диафрагма располагается высоко (иногда достигает III ребра), контуры диафрагмы очерчены нечетко и утолщены до 12-15 мм вследствие вовлечения в воспалительный процесс, как самой диафрагмы, так и покрывающих ее листков плевры и брюшины.

При левостороннем подаиафрагмальном абсцессе желудок может быть смещен вправо. Вследствие резкого ограничения движения диафрагмы и предельно высокого расположения купола, происходит увеличение контуров сердца и нарушение кровообращения. Результаты рентгенологических исследований, проведенных у 32(50,7%) больных показали наличие горизонтального уровня жидкости иод диафрагмой, этот признак является пагогномичным и прямым признаком свидетельством ППА. Следуег отметить, что рентгенологическое исследование не всегда позволяет своевременно диагностировать поддиафрагмальный гнойник, потому что последний еще не сформировался, либо потому что полученные рентгенологические данные неправильно интерпретируются.

В последние годы для ранней тонической диагностики ППА, широко используются УЗИ и компьютерная томография. Наиболее существенными признаками поддиафрагмалыюго абсцесса, которые наблюдаются при УЗИ являются: 1) наличие горизонтального уровня жидкости при газовых абсцессах, а при безгазовых - участков затемнения иод диафрагмой; 2) ограничение подвижности диафрагмы на стороне локализации абсцесса; 3) наличие жидкости в реберно-диафрагмальном синусе. Исследования показали, что наиболее информативным ультразвуковым признаком ППА является наличие скопления жидкости (83,3%) и участков затемнения (66,5%) в подаиафрагмальном пространстве. При ультразвуковом исследовании наблюдаются признаки гипоэхогенного образования серповидной формы с гиперэхо! енными включениями (секвестры, очаги некроза с четко выраженной

капсулой). Утолщение и уплотнение стенок абсцесса, проявляющиеся выраженной эхогенностыо на эхограммах, позволили диагностировать хронический абсцесс у 4-х больных. УЗИ позволяет в первые сутки после операции диагностировать скопление жидкости или гноя, независимо от объема содержимого. Ограничение подвижности диафрагмы на стороне локализации абсцесса при УЗИ наблюдается при гнойниках диаметром, более 10 см ( у 5 из 12 больных), причем у 3 больных этот признак указал на скопление гноя, которое было прикрыто петлей кишки. ЕНьшвляемое при УЗИ скопление жидкости в реберно-диафрагмальном синусе (у 3 го 12 больных) не определяется при рентгенологическом исследовании, так как этим методом можно выявить скопление жидкости или гноя объемом более 200 мл.

Таким образом, в наших наблюдениях УЗ метод исследования оказался более информативным, чем рентгенологический, так как позволил выявить абсцесс или скопление жидкости во время поступления больного в стационар, а также 1-2 сутки после операции, независимо от их объема и характера содержимого.

Успех хирургического лечения ППА в значительной мере зависит от своевременности и томности топической диагностики ограниченных гнойников. В связи с этим, важное значение для выяснения характера и точной анатомо-топографической диагностики нагноителыюго процесса в поддиафрагмальном пространстве имеет правильно проведенное исследование с использованием новых методов, в частности, компьютерной томографии.

Компьютерная томография позволяет выявить инфильтрат или: абсцесс диаметром до 2 см. Поддиафрагмальное пространство исследуют краниальнее (на 2-3 см) мечевидного отростка. Подпеченочное пространство изучают на 2-3 томограммах мечевидного отростка. На компьютерных томограммах поддиафрагмального пространства абсцессы определяются как мягкотканые, в большинстве случаев, негомогенные образования, в верхних отделах которых видны пузырьки газа неправильной формы. 9 больным для диагностики ППА проводили компьютерную томографию. Основанием для проведения компьютерной томографии служили: наличие косвенных рентгенологических признаков, не позволяющих с уверенностью диагностировать или исключать абсцесс; трудности дифференциальной диагностики при определении характера выявленного объемного образования в печени; невозможность определения точной локализации гнойника и его взаимоотношений с соседними органами; подозрение на множественный характер поражения и прорыв гнойника в свободную брюшную полость; его спонтанное дренирование в полый орган; контроль за эффективностью дренирования абсцесса в процессе лечения. Компьютерная томография проведена у 40 больных с правосторонней локализацией ППА. При этом выявлено, что абсцессы имеют, как правило, округлую форму, ровные четкие контуры, независимо от размеров гнойника. Это связано с тем, что абсцесс, локализующийся справа, окружен

малоподвижными плотными органами (печень, диафрагма, мышцы спины и передней брюшной стенки), способствующими отграничению патологического процесса. У 3 больных с левосторонней локализацией ППА обнаружены крупные (более 5 см в диаметре) гнойники неправильной формы, вследствие большой подвижности соседних органов (желудка, сслезенки. толстой кишки). Гнойник распространялся с образованием затеков и карманов. У 2 больных подпеченочные безгазовые абсцессы на компьютерных томограммах имели вид однородных объемных образований низкой плотности, чаще неправильной формы, повторяющих рельеф нижнего края печени. Своевременная и точная топическая диагностика ППА с помощью компьютерной томографии сократила период предоперационного обследования 9 больных и облегчила оптимальную хирургическую тактику в процессе лечения.

Результаты наших исследований подтверждают, что компьютерная томография является весьма ценным, высокоинформативным методом диагностики ППА.

Таким образом, комплексное обследование 63 больных с ППА с использованием клинико-лабораторного, рентгенологического исследований, а также УЗИ и компьютерной томографии позволил нам разработать алгоритм диагностики ППА (Рис. 1).

Рис. 1 Алгоритм диагностики ППА

Основным методом лечения ППА является их вскрытие и адекватное дренирование. Следует подчеркнуть, что простое дренирование ППА считали

недостаточным. Важнейшим условием было исключение нежелательного инфицирования не вовлеченных в процессе областей. Для лечения ППА в 51 случае приметили разные доступы для вскрытия и дренирования подциафрагмалъных абсцессов, в 12 наблюдениях гнойники были вскрыты и дренировали пункционным способом под контролем УЗИ. Следует отметить, что во всех случаях ППА были вскрыты под общем обезболиванием в условиях операционной. При расположении абсцессов в правом передне-верхнем пространстве в 20% случаев их вскрытие выполнили абдоминальным внебрюшинным доступом (п=15).и внебрюшинным доступом но Клернмону, ввиду того, что нижний участок гнойника подходил к нижней поверхности печени

В послеоперационном периоде наблюдалось нагноение раны у 3 пациентов, у одного больного - эмпиема плевры, что явилось причиной летального исхода. У 18 пациентов с локализацией абсцесса в правом задне-верхнем пространстве диафрагмы было использовано вскрытие и дренирование абсцесса по методике A.B. Мельникова,при этом разрез проходил через ложе резецированного X ребра.В послеоперационном периоде гнойно-септические осложнения наблюдались у 7 пациентов: в виде остеомиелита ребра (2), флегмоны грудной и брюшной стенки (2), эмпиемы плен:ры (2) и гнойного перикардита (1). Летальные исходы имели место в 4 наблюдениях. При локализации абсцессов в правом подпеченочном пространстве у б пациентов мы использовали передний внебрюшинный доступ но Клсрмону. В послеоперационном периоде у одного пациента имело место нагноение раны. Летальных исходов не было. У 7 пациентов с локализацией абсцессов в левом верхнем поддиафрагмальном пространстве (п=5) и в левом нижнем пространстве (п=2) для вскрытия и дренирования абсцесса использовали абдоминальный чрезбрюшинный доступ, который в 4 случаях сопровождался гнойно-септическими осложнениями и с одним летальным исходом. С внедрением современтлх технологий в широкую хирургическую практику в значительной степени улучшились диагностика и лечение гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

При ППА у 12 пациентов с локализацией гнойников в правом подпеченочном (п=8) и правом передне-верхнем поддиафрагмальном пространстве (п=4) эффективно гнойники были вскрыты под контролем ультразвука по методике Сельдингера. В послеоперационном периоде осложнения имели место в 2 случаях, летальный исход наблюдался в одном случае.

Результаты нашего исследования показывают, что наиболее перспективным методом лечения ППА является применение малоинвазивных технологий.

Эффективность лечения пациентов с ППА тесно связана с проводимой адекватной антибиотикотерапией. Как правило, после вскрытия абсцесса

производился забор пгоя или экссудата для бактериологического исследования. Рост микрофлоры отмечен в 60% посевах.

Следует отметить, что в 12 наблюдениях высеяны ассоциации микроорганизмов: в 3 - кишечная палочка со стафилококками; в 4 - кишечная палочка с дрожжевыми грибами; в 3 - кишечная палочка с граммотрицательными микрококками; в 2 - протей с граммотрицательными кокками.До получения данных о чувствительности микрофлоры к антибиотикам пациентам назначали эмпирическую антибиотикотерапгао. При выборе эмпирического лечения учитывали следующие факторы: 1. спектр доминирующих возбудителей инфекции; 2. резистентность возбудителей к применяемым антибиотикам; 3. микробный пейзаж, определяемый по данным посева. Обычно применяемые в наших наблюдениях режимы энтерогенной терапии включали аминогликозиды в сочетании с цефалоспоринами I, II или III поколения или ванкомицином. Высеянная микрофлора в 68% случаев была чувствительна к аминогликозидам и препаратам цсфалоспориного ряда, несколько реже - к карбоминам. Комплексное лечение ППА показало, что наиболее эффективным препаратом для антимикробного лечения ППА являются аминогликозиды с ß-лактамньши антибиотиками и антианаэробными препаратами.

Таким образом, при комплексном лечении пациентов с ППА в раннем послеоперационном периоде наблюдалось 18 (28,5%) осложнений с 7 летальными исходами. Это требует разработки патогенетически обоснованных методов профилактики ППА с целью уменьшения частоты осложнений и летальных исходов.

Проведенный нами комплексный анализ причин развития ППА у 63 больных позволил выделить среди них факторы, от которых зависит возникновение ППА, на основании чего, нами были разработаны критерии прогнозирования возникновения ППА. Критический анализ причин возникновения ППА у 63 больных позволил нам выделить предрасполагающие причины и факторы риска развития ППА.

К вызывающим ПГ1А факторам откосится и неадекватное дренирование подциафрагмального пространства, приводящее к накоплению в этой области патологической жидкости. Существенную роль в возникновении ППА, наряду с вызывающими факторами, играют предрасполагающие, среди которых можно выделить дооперационные и интраоперационшле.

Анализ дооперационного состояния больных с ППА позволил установить, что практически во всех случаях имелись условия, способствующие инфицированию подциафрагмального пространства. Факторами затрудняющими техническое выполнение хирургической операции ' и способствующими попаданию инфицированного содержимого в брюшную полость в 18,2% случаев были острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, а в 81,8% - хронически протекающие осложнения язвенной, желчекаменной и эхинококковой болезней.

На основании детализации причин развития ППА нами разработаны прогностические критерии, способствующие развитию осложнений в раннем

послеоперационном периоде (табл. 1).

Таблица 1

_____Предрасполагающие факторы развития ППА__

Дооперацпонные факторы Интраоперацнонные факторы

1. Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости и их поздняя диагностика 1. Неправильный выбор оперативного доступа и метода обезболивания, что затрудняет проведение тщательной ревизии и санации органов брюшной полости

2. Хронически протекающие осложнения язвенной болезни 2. Технические погрешности при выполнении отдельных этапов операции (травматизация тканей, недостаточный гемостаз, негерметичность швов, нарушение асептики, длительность операции, оставление инородных тел и т.д.)

3. Осложненные формы холецистита 3. Неадекватное дренирование патологического очага и брюшной полости

4. Нагноившийся эхинококкоз печени 4. Недостаточный уход за системой дренажей, раннее, или, наоборот, позднее извлечение их из брюшной полости

5. Снижение реактивности организма 5. Поздняя диагностика гнойно-воспадигельных осложнений и несвоевременная релагаротомия, предпринимаема1! с целью их устранения

6. Больные пожилого и старческого водила, страдающие системными заболеваниями

Прогнозирование гнойно-воспалительных осложнений в поддиафрагмалыгом пространстве в ближайшие сроки после оперативного вмешательства имеет важное значение для хирурга. Знание критериев, способствующих развитию осложнений после устранения патологического очага брюшной полости, позволяет прогнозировать неблагоприятный исход операции.

Выделены клинические, субклиническис и лабораторные прогностические критерии исхода оперативного вмешательства. Однако, ориентация на отдельные прогностические критерии не позволяли с определенной вероятностью прогнозировать исход операции. Исходя из анализа и зучение причин развитии ППА у 63 больных мы разработали многофакторные критерии риска развития этого осложнения (табл. 2).

Таблица 2

Прогностические критерии риска развития ППА_

Критерии Баллы

Продолжительность заболевшим:

а) от 1 до 5 лет 0,5

б) от 5 до 10 лет Г

в) более 10 лет 2

2. Характер заболевания:

а) пилородуоденальные стенозы 0,5

б) пенетрирующие и кровоточащие язвы 1

в) перфоративные язвы с перитонитом 2

3. Заболевания желчных путей и печени:

а) осложненный холецистит, в том числе с перитонитом 0,5

б) холедохолитиаз с механической желтухой 1

в) нагноившийся эхииококкоз (поддиафрагмалыюй локализации) 2

4. Изменения показателей гомеостаза:

а) гапонротеинешя 1

б) снижение количества эритроцитов и гемоглобина в крови 1

в) снижение показателей свертывающей и гиписвертывающей системы 2.

крови

г) лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево 2

д) повышение показателей АлАТ и АсАТ 2

ж) снижение показателей иммунной защиты 2

5. Ишраоперащюшме критерии.

а) неадекватное обезболивание 1

б) неправильный выбор оперативного доступа 2

в) грубое выполнение отдельных этапов операции с травматизацией тканей 2

г) неадекватный гемостаз и негерметичность швов сформированного

анастомоза (гематомы, несостоятельность швов). 2

д) оставление в брюшной полости инородных тел

ж) неадекватная санация и дренирование брюшной полости 2 2

6. Послеоперационные показатели:

а) неадекватная ашибкотикотерапия 1

б) недостаточный уход за системой дренажей 2

в) запоздалая диагностика пшйно-воспалительных осложнений 1

На основании клинических и лабораторных показателей, отражающих состояние пациентов, перенесших операцию, было отобрано б наиболее информативных критериев обнаружения осложнений в послеоперационном периоде.

Прогностические критерии определяли по метод)' Земскова В С. и соавт. (1978) по формуле

ПК=1Ч-6

где N - количество критериев у данного больного, б - общее количество критериев.

При ПК = 0,5 - 1,0 послеоперационный период будет протекать без гнойно-воспалительных осложнений. Если ПК=1,5-1,8, то возможно развитие гнойно-воспалительных осложнений. При величине ПК от 1,8 и более риск развития гнойно-воспалительных осложнений очевиден.

Разработанные прогностические критерии успешно использовались при хирургическом лечении 127 больных Результаты ретроспективного изучения клинических наблюдений и собственных исследований позволяют утверждать, что ни один прогностический фактор в отдельности не может быть однозначным критерием развития гнойно-восиалительиых осложнений

Использование прогностических критериев в клинической практике при лечении 127 больных с хирургическими заболеваниями живота показали, что развита!: гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных перспективной группы достоверно снижается по сравнению с ретроспективной (6,1% - 5,1% соответственно). Эффективность разработанной программы прогностических критериев составила 82%.

Одним из грозных осложнений раннего послеоперационного периода после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке, выполняемых по поводу язвенной болезни и ее осложнений, является несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки, приводящая к развитию ППА.

Это осложнение возникает при резекции желудка по способу Бильрот П. Ведущую роль в профилактике этого осложнения играют мероприятия, направленные на борьбу с причинами, вызывающими его. В связи с этим, с целью снижения инфицированности брюшной полости, операционного пом, повышения герметичности швов, для быстрого заживления дуоденальной культи первичным натяжением, разработан способ закрытой обработки дуоденальной культи (Рис. 2).По предлагаемой методике культя ушивается под зажимом П-образными капроновыми швами с последующим подшиванием её к капсуле поджелудочной железы. Таким способом оперировано 14 больных с хорошими непосредственными и отдаленными результатами.

Рис. 2. Способ закрытой обработки дуоденальной культи

При снижении физической герметичности швов дуоденальной культи у 2 больных к линии швов дуоденальной культи подводили пластины Тахокомба с антибиотиками, что удовлетворительно повышало физическую и биологическую герметичность швов.

Послеоперационный панкреатит считается одной из причин развития I несостоятельности швов дуоденальной культи и ППА Дня профилактики этого осложнения у 12 больных успешно применяли пролонгированную | перидуральную анестезию, что позволило своевременно восстановить моторную деятельность дуоденальной и желудочной культи, тем самым снижается: риск развития послеоперационного панкреатита. Профилактический эффект пролонгированной перидуральной анестезии объясняется блокадой симпатической иннервации, которая предупреждает развитие спазма сосудов дуоденальной культи Блокада болевых раздражителей на уровне периферического звена рефлекторной дуги снижает тонус симпато-адреналовой системы, способствует увеличению выброса адреналина и возникновению ишемии и развития несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки (Абдуллоев Д. А. 2002).

Применение разработанного комплекса мер профилактики у 39 больных после резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру способствовало снижению несостоятельности швов дуоденальной культи до нуля.

Нередко причиной развития ППА являются технические сложности, возникающие при выполнении отдельных этапов операции на печени и желчных путях, особенно при внутрипеченочном расположении склерозированного желчного пузыря или же при локализации эхинококковых кист в VII-VIII сегментах (поддиафрагмальном пространстве). Для профилактики ятрогенных повреждений печени и облегчения манипуляций в поддиафрагмальном пространстве нами разработан ретрактор печени, 'изготовленный из нержавеющей стали. Он состоит из рукоятки и рабочей части лопатки (Рис.ЗУ

Во время операции лопатка ретрактора, которая повторяет форму правой доли печени, вводится за правую долю печени со стороны передне-боковой стенки. При движении рукоятки кнаружи печень и се элементы смещаются медиально и вверх и таким образом, малый сальник, печень и желчный пузырь становятся более доступными для выполнения оперативного вмешательства.

С целью профилактики желчеистечения и кровотечения из ложи желчного пузыря у 4 больных с деструктивным холециститом в ложе желчного пузыря использовали аппликации пластинами Тахокомба в сочетании с антибиотиком (канамицином).

Для профилактики осложнений, возшшнощих вследствие раннего выпадения дренажа из общего желчного протока и развития подпеченочного абсцесса, разработан способ дренирования общего желчного протока двойным катетером по типу «дренаж в дренаже». Суть предлагаемой методики заключается в том, что после холецистэктомии или холедохолитотомии, .тренируют холедох полихлорвиниловым дренажем диаметром 3 мм предварительно проведенным через наружный дренаж диаметром 5-8 мм и фиксируют к общему желчному или пузырному протоку. Наружный дренаж также фиксируют к общему или пузырному протоку. Дренаж выводят через отдельный разрез брюшной стенки в правом подреберье и фиксируют к коже лигатурой.

Таким образом, дренирование общего желчного протока преду преждает раннее выпадение дренажа из общего желчного протока, а в случае его выпадения желчеистечение продолжается через наружный дренаж. Вышеописанным способом с удовлетворительными ближайшими результатами проведено дренирование общего желчного протока у 16 больных с желчекаменной болезнью.

При наличии нагноившегося эхинококкоза печени, перивезикальных абсцессов с явлениями местного перитонита у 9 больных с целью исключения попадания инфицированного экссудата из полости эхинококковых кист, а также для профилактики истечения желчи, полость эхинококковой кисты, ложе желчного пузыря и место выхода полихлорвиниловых и холедохотомических трубок изолировали от подпеченочного углубления пришиванием в виде фартука большого сальника к париетальной брюшине задней брюшной стенки.

Применение разработанных методов профилактики ППА у 127 больных с хирургическими заболеваниями желудка, печени и желчевыводящих путей показало, что данное осложнение наблюдалось всего у 4 (3,1%) больных. При этом в плановом порядке оперировано 84 (66,2%), в экстренном - 43 (33,8%) больных. Из 34 больных с декомпенсированными пилородуоденальными стенозами в 28 случаях при резекции желудка культя двенадцатиперстной кишки была обработана по разработанной нами методике. У 14 больных с пенетрирующей и стенозирующей дуоденальной язвой для повышения герметичности культи, дуоденальная культя формировалась разработанным нами закрытым способом. У 2 больных, наряду с этим, для повышения

физической и биологической герметичности дуоденальной культи, линии швов были дополнительно укреплены аппликацией пластинами Тахокомба и антибиотиком (канамицин). 12 больным со стснозирующей и пенстрирующей дуоденальной язвой применяли пролонгированную перидуральнуго анестезию, осложнений, при этом, не наблюдалось.

■У 23 больных с целью профилактики ятрогенных повреждений желчных путей, желчеистечения и инфицирования брюшной полости успешно применили во время операции ретракгор печени, а у 16 больных для дренирования желчных путей использовали способ двойного дренирования и в послеоперационном периоде лишь в одном случае наблюдалось развитие подпечен очно го абсцесса.

Для профилактики кровотечения и желчеистечения у 4 больных мы применяем аппликации пластинами Тахокомба в сочетании с антибиотиком в ложе желчного пузыря . Осложнений не наблюдалось.

У 9 больных при нагноившемся эхинококкозс печени для исключения попадания инфицированного экссудата в брюшную полость, а также профилактики желчеистечения производили изоляцию этой области сальником по разработанной нами методике. В послеоперационном периоде у 2 больных наблюдался подпеченочный абсцесс вследствие раннего выпадения полихлорвиниловых трубок из полости эхинококковой кисты и холедоха.

Проведенные исследования показывают, что, наряду с проведением комплексных мер профилактики ППА, включающих деликатное выполнение отдельных этапов операции, адекватное дренирование брюшной полости, весьма важное значение имеет опыт и квалификация хирурга, выполняющего данное оперативное вмешательство.

ВЫВОДЫ

1. Непосредственными причинами развития подциафрагмальных абсцессов являются: недостаточность швов дуоденальной культи (26,8%); наличие гематомы (25,4%); желчеистечеиие (23,8%); неадекватное дренирование поддиафрагмального пространства (22,2%), способствующие развитию инфекционного процесса.

2. Тяжесть течения ППА зависит, прежде всего, от характера заболевания, объёма первично выполненной операции и адекватного дренирования зоны вмешательства, а также расположения гнойников, возраста и общего состояния пациентов. При локализации абсцесса над печенью наблюдаются выраженные нарушения функции печени и внешнего дыхания, а при локализации абсцесса в подпеченочном пространстве функциональные изменения наблюдаются лишь со стороны печени.

3. Наряду с клшшко-лабораторными и рентгенологическими методами исследования, высокоинформативным методом диагностики ППА являются ультразвуковое и компьютерно-томографическое исследование.

4. Наиболее эффективным методом хирургического лечения ППА является внесерозное их вскрытие и дренирование, как традиционным методом, так и под контролем ультразвукового исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения топической диагностики ППА целесообразно применение ультразвукового и компьютерного методов исследования.

2. Для эффективного лечения. ППА рекомендуется использование , внесерозных доступов и пункционных методик под контролем ультразвука, дающих наименьшее число осложнений.

3. Для профилактики несостоятельности швов дуоденальной культи, сформированных анастомозов и развития ППА рекомендуется аппликация линии швов пластинами Тахокомба в сочетании с антибиотиками.

4. С целью уменьшения травматичное™ при операциях на печени и желчных путях, профилактики кровотечения, жслчеистечения и развития ППА рекомендуется применение ретрактора печени, a Tai же разработанных и усовершенствованных методов рационального дренирования желчных путей и иодпеченочного пространства.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Баротов Х.Х. Релапаротомия в плановой хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Х.Х. Баротов и др. // Материалы научно— практической конференции хирургов Ленинабадской области. Hav - 1999. -С. 69-70.

2. Баротов Х.Х. Послеоперационные поддиафрагмальные абсцессы / М.К. Гулов, K.M. Курбонов, Х.Х. Баротов // Здравоохранение Таджикистана. -2000. - №2. - С. 62-63.

3. Баротов Х.Х. Лечение осложнений после операций на желчных путях / Х.Х. Баротов и др. // Здравоохранение Таджикистана. 2000. - №2. - С. 25-28.

4. Баротов Х.Х. Диагностика и лечение подпеченочных абсцессов после операций на органах брюшной полости / М.К. Гулов, K.M. Курбонов, Х.Х. Баротов //Здравоохранение Таджикистана. - 2002. - №2. - С.50-52.

5. Баротов Х.Х. Ранние повторные оперативные вмешательства в хирургии печени и желчных путей/ Гулов М.К., Курбонов K.M., Баротов Х.Х.// Здравоохранение Таджикистана. -2002. - №2. - С. 54-56.

6. Баротов Х.Х. Послеоперационные поддиафрагмальные абсцессы / Х.Х. Баротов и др. // Материалы HI-го конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. - Москва. - 2005. - №2. - С. 62-63.

7. Баротов Х.Х. Раняя диагностика послеоперационных поддиафрагмальных абсцессов в хирургии брюшной полости / Х.Х Баротов и др. // Проблемы гастроэнтерологии. - № 3-4.-2005.- С. 171-172. "' '

Рационализаторские предложения

1. Инструмент для санации труднодоступных мест брюшной полости // Удостоверение на рад. предл. №1908, выданное ТГМУ 27.04.2000 г. в соавторстве с Абдуллоевым Д.А., Курбановым K.M., Гуловым М.К.

2. Способ определения желчных фистул после эхннококкэктомни. // Удостоверение на рац. предл. №3057 -Р - 271, выданное ТГМУ 01.12.2004 г. в соавторстве с Абдуллоевым Д.А., Шодиевым Э. Ф.

3. Способ обработки дуоденальной культи // Удостоверение на рац. предл. №1899, выданное ТГМУ 27.03.2000г. в соавторстве с Абдуллоевым Д.А.

4. Способ повышения герметичности швов культи двенадцатиперстной кишки и тонкокишечных анастомозов. / Приоритетная справка № 107 от 05.06 2001г.

Список сокращении)! слов

ГКБ - городская клиническая больница

ГКБ СМП - городская клиническая больница скорой медицинской помощи ЖКБ - желчнокаменная болезнь ЖЕЛ - жизненная емкость легких KT - компьютерная томография ОФВ - объем форсированного выдоха ПОС - пиковая объемная скорость ППА - послеоперационный подциафрагмальный абсцесс ПА - подциафрагмальный абсцесс УЗИ - ультразвуковое исследование ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

Xyjioca

X.X. EapoTcm n«uirnpr« Ba Ta6o6aTn ljappoxnu ayMiviajixoH iiai.;iii'iappoxiin

3epw xhmoSII xonH3 Piic. hom3. 14.01.17 - '(appnxii

Acoch TaXKHKOTpo Mymoxmia Ba Ta6o6ara Happoxmi 63 6eMop 60 ayMMajixoii Sat^HHappoxuH 3epn xhmoSh xohh3 6atAH aMajiiiera Happox,H flap y3bx.oh kobokhh uiHKaM xaiiiKiin ueKyiian. flap 127 6eMopoHH 60 3vrn.nojiH Liappoxnn HHrap, xanxa/toH Ba Met/ia ycynxoH TaKMHJiflOflauiyflan aMajiMerxoH Happox,ii Ba 3axKauiKyH0 6ohch kum raprmxiaiiH HHKHuio(j)H opmaxon c])acozui a3 HyMJia AyMMajixon 6aix(HHappoxHH 3epn xhho6h xo'iH3 rapflnaaacT.

Cax,. - 106; HaaB: - 18; aKC - 14; aaa6. - 222.

Summary H.H.Barotov

Diagnosis, preventive and surgical treatment of postoperative subdiaphragmatic

abscess

Cand. diss. 14.01.17 - Surgery

In base persisting studies lies the experience of the treatment 63 patients with postoperative subdiaphragmatic abscess after surgeries on organ of the abdominal cavity. Besides these 127 patients under surgical treatment of the diseases of liver, bile tracts and stomach aplying advanced methods operation and drainage, allowed to enlarge reliability operative methods and reduce the risk of the development of the purulent complications including postoperative subdiaphragmatic abscess. Pg - 106; Sig. - 18; images -14; lit - 222.

Сдано в набор 12.04.2011 Разрешено в печать 13.04.2011 Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Сармад - Компания» г. Душанбе, 1-й проезд, ул. Лахути 6.

Одним из наиболее тяжелых гнойно-септических осложнений оперативного вмешательства на органах брюшной полости, по праву, считаются послеоперационные поддиафрагмальные абсцессы. По данным литературы, это осложнение встречается у 0,6% больных, оперированных в плановом и у 1,5% - в ургентном порядке. При этом, летальность в этих группах больных до настоящего времени недопустимо высока и составляет от 27 до 98% [74,162].

Основными факторами, способствующими возникновению ППА, являются: нарушение микроциркуляции в области сформированных анастомозов, девитализация тканей в ране, травматичное и грубое выполнение отдельных хирургических приемов, скопление в поддиафрагмальном пространстве, вследствие неадекватного дренирования крови, желчи, содержимого полых органов [54; 74; 90; 91; 118]. Немаловажное значение в развитии ППА имеет нерациональное выполнение интраоперационного и послеоперационного методов профилактики. В этой связи с этим требуется дальнейшее усовершенствование оперативно-технических приёмов. Диагностика ППА на ранних стадиях их развития представляет значительные трудности, т.к. только после формирования гнойников в поддиафрагмальном пространстве возможна их диагностика. Отсутствие четких клинических данных на раннем этапе формирования ППА, атипичность течения послеоперационного периода, несоответствие лабораторных показателей тяжести патологического процесса, замедленная" реакция общих и местных проявлений ППА приводят к несвоевременной диагностике и запоздалой операции.

В последние годы, благодаря внедрению в клиническую практику современных технологий, в значительной степени улучшилось качество диагностики ППА. Развитие ультразвукового метода, совершенствование компьютерной томографии привели к возможности эффективно совместить диагностические методы с лечебными. Несмотря на применение мощной антибактериальной терапии, гнойно-воспалительный процесс в поддиафрагмальном пространстве прогрессирует, и только своевременное хирургическое пособие позволяет приостановить дальнейшее развитие заболевания. Проведение повторной операции - релапаротомии с целью ликвидации возникшего осложнения у ослабленных и истощенных больных связано с большим риском. Это диктует необходимость разработки новых, более эффективных методов профилактики и диагностики ППА. Использование малоинвазивных чрескожных пункционных методик для лечения ППА в значительной степени улучшает результаты лечения у этого тяжелого контингента больных. Органная дисфункция, возникшая при ППА, опосредованно негативно влияет на функцию таких жизненно важных органов, как печень и легкие, приводя в последующем к полиорганной недостаточности, в связи с чем, важным является изучение биохимических изменений печени и респираторной функции легких при ППА различной локализации и разработка методов их коррекции.

Всё это диктует необходимость разработки новых методов хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости, способствующих снижению частоты ППА, а также использования современных методов диагностики, которые позволяют осуществить оптимальный подход к выбору методики лечения ППА.

Цель исследования - улучшение диагностики и хирургического лечения послеоперационных поддиафрагмальных абсцессов.

Задачи исследования:

1. Уточнить основные причины влияющие на возникновения послеоперационных поддиафрагмальных абсцессов.

2. Определить роль современных клинико-инструментальных методов исследования в диагностике и лечения послеоперационных поддиафрагмальных абсцессов.

3. Разработать способы хирургического лечения некоторых заболеваний желудка, печени и желчных путей, способствующие уменьшению риска развития послеоперационных поддиафрагмальных абсцессов.

4. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения послеоперационных поддиафрагмальных абсцессов.

Научная новизна. Изучен комплекс клинических, лабораторных, и биохимических изменений в печени у больных с послеоперационными поддиафрагмальными абсцессами. Установлено, что при послеоперационных поддиафрагмальных абсцессах наблюдаются глубокие биохимические изменения в печени, степень и глубина которых более выражены при локализации процесса в надпеченочном пространстве. Установлено, что при надпеченочных абсцессах наблюдаются нарушения функции внешнего дыхания и насыщенности крови кислородом. Доказано, что эффективными методами лечения послеоперационных поддиафрагмальных абсцессов являются внесерозное вскрытие гнойников и пункционный метод под контролем ультразвукового исследования. Разработаны, прогностические критерии риска развития послеоперационных поддиафрагмальных абсцессов.

Предложен хирургический инструмент, позволяющий облегчить манипуляции на печени и желчных путях, провести санацию труднодоступных отделов поддиафрагмального пространства (удостоверение на рацпредложение № 1908 от 27.04.2000 ). Разработан алгоритм диагностики и профилактики послеоперационных поддиафрагмальных абсцессов. С целью профилактики желчеистечения из- желчных путей и полостей эхинококковых кист, образования послеоперационных поддиафрагмальных абсцессов, разработаны адекватные методы дренирования желчных путей и эхинококковых кист (удостоверение на рацпредложение 3057-Р-271 от 01.12.2004).

Для уменьшения числа гнойных осложнений после резекции желудка по Бильрот II, разработан закрытый способ обработки дуоденальной культи (удостоверение на рацпредложение №1899 от 27.03.2000). Для повышения физической и биологической герметичности дуоденальной культи, профилактики её несостоятельности швов и развития послеоперационных поддиафрагмальных абсцессов, разработан способ аппликации линии швов пластинами Тахокомба. Для профилактики желчеистечения и кровотечения из ложа желчного пузыря предложена методика аппликации ложа пластинами Тахокомбом (Приоритетная справка №107 от 5.06.2001).

Практическая значимость работы. Для клинической практики предложен алгоритм комплексной диагностики и лечения послеоперационных поддиафрагмальных абсцессов, способствующий улучшению непосредственных результатов лечения. Разработаны и усовершенствованы методики оперативных вмешательств и оперативных приёмов, позволяющие в значительной степени снизить ча-стоту несостоятельности швов анастомозов, культи двенадцатиперстной кишки, а также желчеистечения и кровотечения при операциях на печени и желчных путях.

Положения, выносимые на защиту.

1. При ППА имеют место нарушения функции внешнего дыхания и биохимических показателей в печени, степень и глубина которых более выражены при локализации гнойного процесса в надпеченочном пространстве.

2. Ультразвуковое и компьютерно-томографическое исследования позволяют в ранние сроки, до формирования абсцессов, эффективно диагностировать наличие скопления жидкости в поддиафрагмальном пространстве.

3. Наиболее эффективными методами лечения послеоперационных поддиафрагмальных абсцессов являются пункционный метод под контролем УЗИ и внесерозное вскрытие.

4. Разработанные и усовершенствованные способы профилактики несостоятельности швов дуоденальной культи, желчеистечения и кровотечения из желчных путей, способствуют уменьшению частоты развития ППА.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на VII международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ Смоленск, 1999 г.); на научно-практической конференции хирургов Ленинабадской области РТ по проблеме релапаротомия (Hay 1999 г.); III съезде хирургов Таджикистана (Душанбе 2000 г.); на заседании межкафедральной экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им.-Абуали ибни Сино ( протокол №10 от 24.06.2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 журнальные статьи. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения, приоритетная справка №107 «Способ повышения герметичности дуоденальной культи и тонкокишечных анастомозов».

Структура и объем работы: диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических

ВЫВОДЫ

1. Непосредственными причинами развития поддиафрагмальных абсцессов являются: недостаточность швов дуоденальной культи (26,8%), наличие гематомы (25,4%), желчеистечение (23,8%) и неадекватное дренирование поддиафрагмального пространства (22,2%), способствующее развитию инфекционного процесса.

2. Тяжесть течения ППА зависит, прежде всего, от характера и объёма первично выполненной операции и расположения гнойника.; При локализации гнойника над печенью наблюдаются нарушения функции печени и внешнего дыхания.

3. Наряду с клинико-лабораторными данными и рентгенологическим исследованием, важное значение в диагностике ППА приобретает ультразвуковое и компьютерно-томографическое исследования.

4. Наиболее эффективным методом хирургического лечения ППА является внесерозное дренирование гнойников, как традиционным методом, так и под контролем УЗИ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения топической диагностики ППА целесообразно, применение ультразвукового и компьютерно - томографического методов исследования.

2. Для эффективного лечения ППА рекомендуется использование внесерозных доступов и пункционных методик под контролем УЗИ, дающих наименьшее число осложнений.

3. Для профилактики несостоятельности швов дуоденальной культи, сформированных анастомозов и развития ППА рекомендуется аппликация линии швов пластинами Тахокомба с антибиотиком.

4. С целью уменьшения травматичности при операциях на печени и желчных путях, профилактики кровотечения, желчеистечения и развития ППА, рекомендуется применение ретрактора печени, пластин. Тахокомба в сочетании с антибиотиками, а также разработанных способов рационального дренирования желчных путей и подпеченочного пространства.