Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Абсцессы печени: причины, диагностические ошибки и лечение

На правах рукописи

ЦЕРЕТЕЛИ ИЛЬЯ ЮЗЕВИЧ

АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ: ПРИЧИНЫ» ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ И ЛЕЧЕНИЕ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Гурам Германович Ахаладзе

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Андрей Дмитриевич Тимошин

Доктор медицинских наук, профессор Владимир Петрович Глабай

Ведущая организация:

Московский Государственный Медико - Стоматологический Университет

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в_часов

На заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 119992, г.Москва, ул. Б.Пироговская, д.2 стр.3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, г.Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Александр Михайлович Шулутко

h^ffr

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Абсцессы печени как тяжелое проявление гнойной инфекции по праву считаются одной из сложных проблем хирургии печени и желчных путей. Частота абсцессов печени варьирует от 0.006 до 0.022% (Alvarez Pérez et al., 2001; Chou et al., 1997; Ralls et al., 2002).

За последние 20 лет резко увеличилось количество малоинвазивных и открытых оперативных вмешательств на желчных протоках с оставлением стентов и транспеченочных дренажей, что увеличило количество холангиогенных абсцессов печени Кроме того, резко увеличилось количество больных с острым панкреатитом, являющегося в настоящее время ведущей причиной пилефлебита и последующего развития абсцессов печени (Gyorffy et al., 1987; Huang et al, 1996; Pennington et al, 1982; Ogawa et al, 1999; Saxena et al, 1996).

В современной литературе диагностика абсцессов печени не считается сложной задачей. Чувствительность УЗИ при диагностике этой болезни варьирует от 85 до 95%, а КТ от 90 до 97% (Branum et al, 1990; Giorgio et al, 1995; Johannsen et al, 2000; Rails et al, 2002). Тем не менее, приводятся данные по обнаружению абсцессов печени только на операции или на аутопсии, а сведений о причинах диагностических ошибок в литературе нет (Alvarez Pérez et al, 2001; Huang et al, 1996; Seeto & Rockey 1996).

На сегодняшний день наиболее распространенными методами лечения абсцессов печени являются чрескожная пункция и дренирование. В некоторых исследованиях показана 96% эффективность при использовании только пункционного метода (Ch-Yu et aL, 1997; Giorgio et al, 1995) В других публикациях предпочтение отдается чрескожному дренированию абсцессов (Агзамходжаев С.М, Яругский Е.Е, 1990; Антоненко И.В. и соавт, 1996; Lambíase et al, 1992; Ogawa et al, 1999). Кроме сторонников малоинвазивных чрескожных методов существуют также сторонники открытого дренирования абсцессов в основном при множественном поражении печени (Huang et al, 1996; McDonald et al, 1984). Кроме того, есть данные авторов не многочисленных исследований, когда только антибактериальная терапия оказалось достаточной для ликвидации абсцессов печени, тогда как в большинстве работ этот метод характеризуется исключительно как вспомогательный метод лечения (Alvarez Pérez et al, 2001; Herbert et al, 1982; Reynolds 1982). В литературе нет данных сравнительного анализа эффективности малоинвазивных методов лечения различных видов абсцессов печени и нет четких дифференцированных показаний к использованию того или иного метода.

Несмотря на прогресс в диагностике и лечении, летальность при абсцессах печени варьирует в пределах 11 - 31% (Alvarez Pérez et al, 2001; Beckingham & Krige 2001; Greenstein et al, 1984; Huang et al, 1996; Lee et al, 1991; Pitt, 1990). Причины летальности до

РОС. »

ь.ьдЯ

t -

_С iïertpôjpr

сих пор остаются одной из актуальнейших тем обсуждения. До настоящего времени четко не

определены факторы, влияющие на летальность при абсцессах печени.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Улучшение эффективности лечения больных с абсцессами печени.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить причины возникновения холангиогенных абсцессов печени.

2. Изучить влияпие первичного очага инфекции на клиническое течение абсцессов печени.

3 Оценить данные микробиологических исследований при абсцессах печени различной этиологии.

4 Провести анализ причин диагностических ошибок у больных с абсцессами печени.

5 Провести сравнительный анализ различных методов лечения в зависимости от размеров и причин возникновения абсцессов печени.

6 Изучить факторы риска летальности у больных с абсцессами печени.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:

■ Выявлено, что на развитие тяжелой клинической картины абсцессов печени определяющее влияние оказывает наличие первичного очага гнойной инфекции Без ликвидации причины абсцедирования лечение абсцесса печени обречено на неудачу А при устраненной причине абсцедирования чрескожные методы достигают максимальной эффективности

■ Выявлены и классифицированы диагностические ошибки: пропущенные и неправильно интерпретированные абсцессы печени; ошибки при диагностике первичных источников абсцедирования (холангит, о.холецистит, о.панкреатит, пилефлебит). Причинами ошибок являлись- небольшие размеры (до 2 см), изоэхогенная ультразвуковая структура, необычное расположение (в I сегменте), сходство с опухолями печени, а также субъективные факторы исследователя (недостаточная квалификация врача, переутомление и невнимательность).

■ Выявлено, что чрескожное дренирование эффективно при лечении абсцессов печени размерами до 120 мм, а пункция - до 80 мм, при отсутствии секвестров в полости абсцесса и после устранения первичного очага инфекции.

■ Обнаружено, что антибактериальная терапия может быть эффективна при лечении больных с холангиогенными абсцессами печени небольших размеров (10 - 35 мм) при условии адекватного восстановления проходимости желчных протоков

■ С помощью моно- и многофакторного регрессионного анализа установлено, что септический шок, неадекватное дренирование желчных протоков, перфорация абсцесса, высокие показатели мочевины сыворотки крови и наличие милиарных абсцессов печени являются независимыми факторами риска летального исхода у больных с абсцессами печени.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ:

■ Установлено, что у больных с абсцессами печени для правильного выбора тактики лечения необходимо установить причину абсцедирования.

■ Установлено, что причинами сложности в диагностике абсцессов печени могут быть сходная структура с опухолевыми образованиями печени и необычное расположение абсцесса в печени.

■ Выявлено, что в лечении абсцессов печени размерами менее 120 мм, при отсутствии секвестров и ликвидации причин абсцедирования, предпочтение следует отдавать малоинвазивным методом лечения.

■ Ликвидация холангита после полного восстановления проходимости желчных протоков является необходимым условием для применения антибактериальной терапии, как самостоятельного метода лечения при холангиогенных абсцессах печени небольших размеров (10-35 мм).

■ Установлены факторы риска летальности, которые позволяют прогнозировать неблагоприятный исход и адекватно оценить тяжесть течения болезни.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Основной причиной возникновения холангиогенных абсцессов печени является нарушение проходимости желчных протоков, даже при наличии желчных свищей. Резкое уменьшение количество пилефлебитических абсцессов печени является следствием улучшения диагностики и лечения острых болезней брюшной полости.

2. Персистирукмцие первичные очаги гнойной инфекции (холангит при нарушении проходимости желчных протоков, деструктивные формы панкреатита, о.холецистита) повышают вероятность развития генерализованной инфекции при абсцессах печени.

3. Кроме небольших размеров абсцессов печени, его изоэхогенной структуры, необычного расположения (I сегменте) и сходством с опухолевыми образованиями печени, причинами диагностических ошибок также могут быть и субъективные факторы исследователя: недостаточная квалификация врача, переутомление и невнимательность.

4 Обязательным критерием для достижения максимальной эффективности малоинвазивных методов лечения является устранение первичного источника гнойной инфекции. Антибактериальная терапия является самостоятельным методом лечения при небольших холангиогенных абсцессах печени (22±6мм) и условии адекватною восстановления проходимости желчных протоков.

5. Септический шок, неадекватное дренирование желчных протоков, перфорация абсцесса, высокие показатели мочевины сыворотки крови и наличие милиарных абсцессов печени являются независимыми факторами повышающий риск летального исхода у больных с абсцессами печени.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения работы используются в отделе хирургии печени НИЦ ММА им. И М Сеченова и хирургических отделениях 7-ой городской клинической больницы г Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследований доложены на XIV съезде хирургов стран Южного Кавказа (Тбилиси, Грузия, 2003 г.), на научно-практической конференции «Успенские чтения» (Тверь, Россия, 2003 г.), на 6th World Congress of International Hepato-Pancreato-Billiary Association (Washington DC. USA. 2004), на XI международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск, Россия, 2004 г.).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицами, 15 рисунками и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендации. Библиография включает 179 ссылок на литературные источники: 41 отечественных и 138 зарубежных авторов.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе клинических наблюдений и результатов лечения больных (126) с абсцессами печени, проходивших лечение в отделе хирургии печени ММА им И.М.Сеченова и 7 ГКБ за период 1984 - 2003 гг. Из 126 исследуемых больных 56 (44,4%) были переведены из других лечебных учреждениях России и стран СНГ (СССР) и 70 (55,6%) непосредственно поступили в наш отдел. Группу больных, диагностированных и лечившихся в других отделениях нашей больницы (13), объединили в группу переведенных. Возраст больных колебался от 15 до 78 лет, средний возраст составил 51 лет (ДИ 47,37 -52,98). Женщины составили 54,8% (69), а мужчины - 45,2% (57) Их соотношение =1,2-1,0.

По количеству абсцессов выделили группы больных с солитарными 80 (63,5%), множественными 23 (18,3%) и милиарными 23 (18,3%) абсцессами печени. У 75 (59,1%) больных абсцессы располагались в правой доле, у 21 (16,5%) - в левой и у 31 (24,4%) обеих долях печени. Из 126 перфорация абсцесса печени выявлена у 5 (4%) больных.

Диагностика базировалась на данных анамнеза, ультразвукового, компьютерно-томографического исследований. УЗИ проводили всем больным непосредственно при поступлении или на следующий день после госпитализации. Использовали ультразвуковой сканер «Aloka-280» (Япония), «Combison -320-5» (Австрия), «Esaote-7250» (Италия), «Logiq-400» (США). При определении размера абсцесса печени определяли наибольший диаметр изображения абсцесса на экране. При наличии гнойника неправильной формы, диаметр

рассчитывали по следующей формуле: D = V di + &г, где di + ёг - взаимно перпендикулярные диаметры образований.

Милиарные абсцессы при УЗИ были выявлены только у 3 из 23 (12,6%) больных, у 11 (47.8%) обнаружены во время лапаротомии и у остальных 9 (36.4%) больных на аутопсии.

Компьютерную томографию выполняли на аппарате Somatom DRG (Siemens Германия), в основном при проведении дифференциальной диагностики с другими очаговыми образованиями печени или при выявлении первичных источников инфекции (22 больным).

Для исследования состояния желчных путей применяли также, эндоскопическую ретроградную, чрескожно-чреспеченочную и интраоперационную и фисгулохолангиографию.

Микробиологическое исследование проводили для идентификации бактериальной флоры, высеянной из абсцесса или из крови.

Рентгенологическое исследование грудной клетки проводили с целью выявления таких осложнений, как плеврит, пневмония или высокое стояние купола диафрагмы и ограничение его подвижности. Для установления взаимосвязи между абсцессом печени с желчными протоками или окружающими органами (желчный пузырь, правая почка и др.) проводили контрастирование полости абсцесса печени во время пункции после отсасывании гнойного содержимого или через установленный дренаж в абсцесс печени (фистулография).

Дифференциальный диагноз амебных абсцессов проводили с помощью обнаружения специфических антителсерологических проб на амебиаз: преципитация в геле, реакция непрямой гемагглютинации (РИГА). Также учитывали данные анамнеза заболевания (проживание в эндемичных зонах амебиаза, перенесение ранее амебной дизентерии). Реакцию латекс-агглютинации определяли по инструкции Минздрава России от 18.04.1977 г Также проводили серологические тесты: РИГА с эхинококковым антигеном, реакция иммуноферментного анализа (ИФА). Наличие сопутствующих опухолевых заболеваний гепатобилиопанкреатодуоденальной области и желудочно-кишечного тракта определяли по содержанию СА 19-9 (норма 0,0 - 37,0 МЕ/мл), а-фетопротеина (норма 0,0 - 20 нг/мл) и ракового эмбрионального антигена (РЭА) (норма 0,0 - 2,5 нг/мл) количественным иммунорадиометрическим методом. Также проводили серологическое, цитологическое и гистологическое исследования материала, полученного после аспирации или биопсии очагового образования печени.

Больные с амебными абсцессами, непаразитарными и паразитарными кистами (эхинококкоз), распадом и нагноением опухоли печени не включены в наше исследование.

Для оценки тяжести течения заболевания мы пользовались понятием синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) или "systemic inflammatory response syndrome" (SIRS), предложенный Американским обществом медицины неотложного состояния по

вопросам определения понятия сепсиса, состоявшаяся в 1991 году в Чикаго. Клинические детерминанты ССВР составляли следующие клинико-лабораторные признаки:

• гипертермия (>38 С) или гипотермия (<36 С)

• тахипное (>20 в 1 мин.) или гипокапния (рСО < 32 мм

• тахикардия (>90 в 1 мин.)

• лейкоцитоз (>12.000) или лейкопения (< 4.000) или палочкоядерный сдвиг более 10%.

При наличии 3 и 4 вышеуказанных признаков ССВР мы устанавливали наличие сепсиса

(64). Из группы больных сепсисом с декомпенсированным клиническим течением генерализованной инфекции в виде гипоперфузии органов и тканей (олигурия, нарушения сознания, гипоксия) выявляли больных с тяжелым сепсисом (23). Септический (инфекционно-токсический) шок (18) отмечали при снижении систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст. или более чем на 40 мм рт.ст. от рабочего уровня при условии адекватного восстановления гиповолемии, требующей применения катехоламинов.

Нами анализировались диагностические ошибки, допущенные как в отделе хирургии печени ММА и.м. И.М.Сеченова, так и у переведенных больных до госпитализации к нам. Мы выделили следующие типы ошибок:

1) допущенные при диагностике очаговых поражений (абсцессов) печени: а) пропущенные абсцессы печени, б) неправильно интерпретированные очаговые поражения печет (абсцесс расценивался как опухоль или кист^,

2) допущенные при диагностике первичных очагов инфекции: а) не выявленная желчная гипертензия, б) не выявленный пилефлебит, в) не выявленные другие болезни органов брюшной полости (острый холецйстит, острый панкреатит и т.д.).

Были проведены следующие виды лечения: 1) чрескожные пункции (49 больных) и дренирования (33) под контролем ультразвукового исследования; 2) открытое хирургическое вмешательство (29), из них дренирование абсцесса выполнено у 21, резекция доли печени у 5 и резекция сегмента печени у 3 больных; 3) внутривенная антибактериальная терапия параллельно с восстановлением проходимости желчных протоков без какого-либо хирургического воздействия на абсцесс (33). В последнюю группу вошли 20 больных с милиарными 5 с солитарными и 8 с множественными абсцессами печени.

Анализ методов лечения проводили в группе больных с солитарными (80) и множественными (23), и отдельно в группе с милиарными абсцессами печени (23). Лечение антибиотиками проводилось всем больным с абсцессами печени (2-6 недель).

Эффективность различных методов лечения оценивали по уменьшению размера абсцесса и улучшению клинических и лабораторных показателей (нормализация температуры тела и лейкоцитарной формулы). Неэффективным метод лечения считали, если

один метод заменялся другим или в период использования данного метода лечения насупила смерть больного. Из 126 обследованных больных с абсцессами печени за период с 1984 по 2003 гг. выздоровело 97 (77%) и умерло 29 (23%) больных. Статистический анализ

Статистический анализ был проведен с помощью пакета прикладных программ БТАТВПСА 6.0. Описание количественных данных представлено М ± 50 или медианой (Ме) с ± 95% доверительным интервалом (ДИ). Сравнительный монофакторный статистический анализ произведен с помощью ^критерия Стьюдента, с поправкой Йетса и критерия Фишера. Для сравнительного анализа данных использовали уровень значимости р<0,05.

Оценку факторов риска летальности проводили с помощью многофакторного логистического регрессионного метода исследования. Вычисляли относительный риск (ОР) для выявления относительного влияния факторов риска на летальный исход у больных с абсцессами печени. Кроме того, рассчитывали значение отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ), который отражает шанс возникновения летального исхода под влиянием установленных факторов риска.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Этиология абсцессов печени

Анализ полученных результатов показал, что зависимости от этиологии и путей распространения инфекционно-воспалительного процесса абсцессы печени делились на следующие группы:

1. холангиогенные абсцессы печени - 69 (54,8%)

2 криптогенные абсцессы печени - 24 (19,1 %) (без видимой причины возникновения);

3. травматические абсцессы печени -11 (8,7%) (ранения - 5, тупая травма - 6);

4. послеоперационные абсцессы печени - 10 (7,9%) (после эхинококкэктомии - 6, после резекции доли и сегмента печени - 4);

5 контактные абсцессы печени - 7 (5,6%) (абсцессы "прямого распространения" из околопеченочного очага воспаления: при остром калькулезном холецистите - 6 и при прорыве абсцесса верхнего полюса правой почки в печень - 1); 6. пилефлебитические абсцессы печени - 5 (3,9%) (хронический панкреатит - 1, острый панкреатит - 3, дивертикулит сигмовидной кишки -1); В нашем исследование наибольшая группа больных представлена холангиогенными абсцессами печени (69), в которой преобладают больные женского пола (Ж:М = 2,9:1,0) Женщины составили 53 (76,8%), мужчины - 18 (23,2%) Холангиогенные абсцессы'печени представлены многочисленными болезнями и подавляющем большинстве сопровождались с нарушением проходимости желчных протоков (81,2%) как доброкачественной этиологии -

стриктуры (40,6%), холедохолитиаз (15,9%) и другие, так и злокачественной - опухоль Клацкина (7,3%), рак холедоха (4,4%) и другие опухолевые болезни (таблица 1). Давность ранее наложенного билиодигестивного анастомоза (10) в среднем составила 2 года (Ме 24 мес, ДИ 14,1-45,9 мес). Наше исследование также показало, что после наложения ХДА (4 из 10) холангиогенные абсцессы печени возникают в период от 3 до 6 лет. (Ме 48,3 мес; ДИ 22,7-68,7 мес).

Таблица 1 <

Патологические изменения в желчных протоках при холангиогенных абсцессах печени у 69

больных

С нарушением проходимости желчных протоков 56 (81 Д%)

Стриктура гепатикохоледоха 28 (40,6)

Холедохолитиаз 11 (15,9)

Болезнь Кароли 2(2,9)

Первичный склерозирующий холангит 1 (1,5)

Аденома холедоха 1 (1,5)

Опухоль Клацкина 5 (7,3)

Рак гепатикохоледоха 3(4,4)

Рак желчного пузыр* + мех желтуха 2(2,9)

Рак головки поджел жел + мех желтуха 2 (2,9)

Рак БДС 1 (1,5)

Без нарушения проходимости желчных протоков 13 (16,7%)

Гепатикоэнтероанастомоз 6(8,7)

ХДА 4(5,8)

ЭПСТ 3(4,4)

Существует мнение, что наличие желчного свища и транспеченочных дренажей являются предпосылкой развития холангиогенного абсцесса печени. Наш анализ показал, что у 83% больных с абсцессами печени желчные свищи сочетались с нарушениями проходимости желчных протоков, причинами которых являлись: у 19 больных - рецидив стриктуры, а у остальных (6) злокачественные болезни гепатобилиарной области (таблица 2)

Таблица 2

Патологические изменения в желчных протоках у 30 больных с желчными свищами

С нарушениями проходимости желчных протоков 25 (83,3%)

Стриктура гепатикохоледоха 11(36,7)

Стриктура гепатикоэнтероанастомоза 3 (10,0)

Стриктура ХДА 2(6,7)

Холедохолитиаз 1 (3,3)

Болезнь Кароли 2(6,7)

Опухоль Клацкина 2(6,7)

Рак гепатикохоледоха 2(6,7)

Рак головки подж жел + мех.желтуха 1 (3,3)

Рак БДС 1 (3,3)

Без нарушений проходимости желчных протоков 5 (16,7%) Гепатикоэнтероанастомоз| 5 (16,7)

По данным литературы до 80-х годов наибольшую группу составляли пилефлебитические

абсцессы печени от 25 до 40 %, основной причиной которых был острый аппендицит (Ос1ипег

1956; Pitt & Zuidema 1975; McDonald 1984). За последние 20 лет отмечено значительное снижение количества пилефлебитических абсцессов печени (5; 3,9%), что является следствием улучшения диагностики и лечения острых заболеваний органов брюшной полости Изменился состав причин пилефлебитических абсцессов печени: отсутствовал острый аппендицит, и диагностировались панкреатит (4) и дивергикулит толстой кишки (1).

Результаты микробиологических исследований

I

У 100 (79 4%) больных был взят посев содержимого из полости абсцесса. Положительные посевы были отмечены в 25 (83%) случаях, из которых мономикробная флора выявлена у 63 (76%) пациентов, полимикробная - 20 (24%). Стерильные посевы обнаружены в 17 (17%) случаях. Сочетание грам-отрыцательной аэробной и анаэробной флоры было отмечено в 74,7% и 6% случаях. Escherichia coli и Klebsiella spp представляли наиболее часто встречаемую аэробную флору, a Bacteroides spp - наиболее часто встречаемую анаэробную флору,- Посев крови взят у 66 (52.4%) пациентов, который у 37 (56%) больных оказался положительным. Спектр микроорганизмов обнаруженных в содержимом абсцесса печени и крови представлен в таблице 3.

Таблица 3

Спектр микроорганизмов обнаруженных в содержимом абсцесса печени и крови 1984-2003 гг.

Микроорганизмы Абсцесс печени, количество, (%) Кровь, количество, (%)

Грамотрицательные

аэробы 62(74,7) 20 (54,J)

Е coli 28 (33,7) 10 (27,0)

Klebsiella spp 20(24,1) 6(16,2)

Pseudomonas 8(9,6) 2(5,4)

Proleus 6(7,2) 2(5 4)

Грамположительиые

аэробы 26(31,?) 17 (45.9)

Enterococcus 11(13,2) 3(8,1)

Staphylococcus 10(12,1) 6 (16,2)

Streptococcus 5 (6,0) 7(18,9)

Грамотрицательные

анаэробы 5(6.01 —

Bacteroides spp 4(4,8) -

Fusobacterium spp KU) -

Микобактерии

Candida 6(7,2) -

Полимикробная флора в абсцессе печени выявлена у 20 (24%) и мономикробная у 63 (76%) больных. Проведенный нами сравнительный анализ полимикробной и мономикробной флоры в группах больных с солитарными и множественными абсцессами не показал каких-либо достоверных различий. Полимикробные штаммы приблизительно с одинаковой частотой встречались в обеих группах больных (р=0,44) (таблица 4). Однако как видно из таблицы 4 полимикробную флору в большинстве случаев обнаруживали при холангиогенных абсцессах

печени (16 из 20) при статистической значимости р=0,042 В остальных этиологических группах, где не выявлена полибактериальная флора, сравнительный анализ не проводили.

Таблица 4

Присутствие поли- и мономикробных посевов абсцесса печени в разных группах больных

Группы больных Значение Поли. Моно. Поли., Относительный Р

% риск (95% ДИ)

Холангиогенные Да 16 35 31,4 2,51 (1,91-6,91) 0,042

Нет 4 28 12,5

Криптогенные Да 1 13 7,1 0,25 (0,03-1,82) 0,09

Нет 19 50 27,5

Травматический Да 3 4 42,9 1,92(0,73-5,0!) 0,22

Нет 17 59 22,4

Солитарные Да 13 40 24,5 1,05 (0,47-2,36) 0,89

Нет 7 23 23,3

Множественные Да 8 22 26,7 1,78 (0,54-2,57) 0,44

Нет 12 41 22,6

Самое большое количество полимикробной микрофлоры (11 из 16; 68,8%) отмечено у больных с желчными свищами. Мы выделили четыре наиболее часто встречаемых штамма: t Coli, Pseudomonas, Klebsiella spp. и Candida (таблица 5).

Таблица S

Вероятность выявления микроорганизмов у больных с желчными свищами

Микроорганизмы Желчные свищи Да/Нет, (•/.) Относительный риск (95% ДИ) Р

Escherichia coli Да Нет 9/19(32,1) 19/36(34,5) 0,93(0,48-1,79) 0,98

Pseudomonas Да Нет 7/1 (87,5) 21/54(28,0) 3,13(1,99-4,91) 0,017

Klebsiella spp. Да Нет 5/15(25,0) 23/40(36,5) 0,68 (0,29-1,58) 0,49

Candida Да Нет 5/1 (83,3) 23/54 (29,9) 2,79(1,69-4,60) 0,015

Сравнительный анализ микроорганизмов показал, что наличие Е Coli и Klebsiella spp не характерно только для больных желчными свищами (р>0,05). Однако у этих больных с большой степенью вероятности встречался Pseudomonas (р=0,017) и Candida (р=0,015) Причиной проникновения Pseudomonas у этих больных является окружающая среда, а возникновение грибковой инфекции связанно с частым и длительным применением антибактериальных препаратов широкого спектра действия (более 6 мес.), что может быть следствием продолжительного нахождения СТД и дренажей других типов в желчных протоках и частых эпизодов обострения хронического холангита.

Сравнительный анализ положительных посевов крови всех этиологических групп показал, что значимые различия положительных посевов обнаружены только в группе больных с холангиогенными абсцессами. Вероятность бактериемии в этой группе 1,76 раза выше (р=0,039), чем в остальных группах. У больных с холангиогенными абсцессами печени большая доля бактериемии наблюдалась у больных с милиарными абсцессами печени (16/27; 59,3%).

Клинические проявления абсцессов печени

Клиническое проявление абсцессов печени зависит от наличия или отсутствия первичного очага абсцедирования Тяжелое течение первичных болезней (холангит, о панкреатит, о холецистит и др) отягощает клиническую картину абсцессов печени. В подобных случаях встречается более одного источника распространения инфекционного процесса, что увеличивает вероятность возникновения системной воспалительной реакции и сепсиса Однако при отсутствии первичного источника (криптогенные и послеоперационные абсцессы печени) отмечается более легкое клиническое течение.

В нашем исследовании сепсис встречался у половины больных (64, 50,8%) Наличие сразу 3-х симптомов системной воспалительной реакции отмечено у 9,5% больных, 4-х симптомов - у 8,7%. Тяжелый сепсис с гипотензией и олигурией диагностировали у 17,5% больных Септический шок, требующий поддержки гемодинамики прессорными аминами, отмечен у 14% больных (таблица 6).

Таблица 6

ССВР в сочетании с летальностью у больных с абсцессами печени (п=64)

Клинический синдром Количество Летальность,

бальных (%) <%)

Сепсис - ССВР 3 12 (9,5) 0

Сепсис-ССВР 4 11 (8,7) 2(18,2)

Тяжелый сепсис 22 (17,5) 11 (50,0)

Септический шок 18 (14,0) 15 (78,9)

Однако клиническая констатация сепсиса не исключает необходимость определения бактериемии. В нашем исследовании посев крови при сепсисе у больных с абсцессами печени был взят в 75% (48 из 64) случаев, из которых бактериемия было выявлено в 58,3% (28 из 48).

Исследовав распределение сепсиса по различным этиологическим группам абсцессов печени, выяснилось, что наиболее часто тяжелые формы сепсиса встречались у больных с холангиогенными абсцессами, значительно реже при криптогенных, а при послеоперационных абсцессах не наблюдались вовсе (таблица 7). Вероятность возникновения системной эндотоксемии в группе больных с криптогенными абсцессами печени приблизительно 1,9 раза ниже (7/24 против 57/102; р=0,033; ОР=1,9), а при холангиогенных абсцессах печени 1,7 раза выше, чем в остальных этиологических группах (44/69 против 21/57; р=0,004; ОР=1,7). В других группах статистическая достоверность возникновения сепсиса не выявлена, что вероятно обусловлено небольшим количеством наблюдений (р>0,05). Однако наличие инфицированного панкреонекроза при пилефлебитических абсцессах печени и деструктивные формы о.холециешта при контактных абсцессах печени являются определяющими факторами тяжелого течения сепсиса и септического шока (таблица 7).

Тяжелое клиническое течение у больных с холангиогенными абсцессами печени, объясняется одновременным наличием абсцесса и гнойного холангита, при котором даже без

абсцесса печени отмечается системная воспалительная реакция и эндотоксемия (Бочоришвили В.Г, Бочоришвили Т В, 1996; Гальперин Э И, Ахаладзе Г Г, 1999).

Таблица 7

Распределение синдрома системной воспалительной реакции, сепсиса и септического шока у больных с абсцессами печени

Группы больных (п) ССВР-3, (%) ССВР- 4, С/.) Тяжелый сепсис, (•/.) Септический шок, (%) Р

Холангиогенные (69) 6 (50,0) 9(81,8) 17(77,3) 12(66,7) 0,004

Криптогенные (24) 3 (25,0) 1 (9,1) 1 (4,5) 2(11,1) 0,033

Травматические (11) 2(16,7) 2(9,1) 1 (5,6) 0,96

Послеоперационные (10) - - - - -

Контактные (7) 1 (8,3) - 1 (4,5) 1(5,6) 0,72

Пилефлебитические (5) - 1 (9,1) 1 (4,5) 2(11,1) 0,37

Всего 12(100) 11(100) 22 (100) 18(100) •

Холангит выявлен у 67 (97,1%) больных. Длительность острого (19) и хронического холангита (48) в среднем составила 8 (2 - 40 дней) и 240 дней (2-18 месяцев) соответственно. Известно, что при полной, или почти полной обтурации просвета гепатикохоледоха часто развивается бурная клиническая картина, что характерно для осгрого холангита (Гальперин Э.И.и др. 1977; Воспс)ег ег а1. 1995; 2Ъоп% 1992). Вероятность развития тяжелой клинической картины при острых и хронических холангитах статистически равноценна. Это означает, что у больных с холангиогенными абсцессами печени при наличии хронического холангита также отмечается тяжелое течение заболевания, как и при остром холангите. Однако, сравнение группы больных с билиодигестивнымн анастомозами (10) с группой больных с нарушениями проходимости желчных протоков (56) показало, что наиболее достоверной причиной развития тяжелой эндотоксемии оказалось нарушение проходимости желчных протоков, р=0,03 (таблица 8).

Таблица 8

Возникновение тяжелого сепсиса и септического шока у больных с холангиогенными абсцессами печени при наличии некоторых показателей

Показатели (п) Тяжелый сепсис (•/.) Септический шок (%) Вместе, (%) Р

Острый холангит (19) да нет 5 (26,3) 7 (36,8) 12/19(63,2) 17/50(34,0) 0,06

Хронический холангит (48) да нет 12 (25,0) 5 (10,4) 17/48(35,4) 12/21 (57,1) 0,16

Нарушение проходимости да желчных протоков (56) нет 15(26,8) 12 (21,4) 27/56(48,2) 2/13(15,4) 0,03

Билиодигесгивный да анастомоз (10) нет 1 (10,0) - 1/10(11,1) 28/31 (90,3) 0,04

Как видно из таблицы 8 у больных с билиодигестивнымн анастомозами без нарушения пассажа желчи отмечено самое благоприятное течение клинической картины (р=0,04), тогда как тяжелый сепсис наблюдался только в одном случае.

Ошибки при диагностике абсцессов печепи

Анализ диагностических ошибок при абсцессах печени проведен на 126 больных, 56 из которых были переведены из других лечебных учреждений и других отделений ГКБ №7 г Москвы Общее число наших диагностических ошибок составило 11 (8,7%): у 5 (4%) больных абсцессы печепи были пропущены (10-24мм; Ме 16мм; ДИ 10-18), у других 5 (4%) -диагностированы как опухоль печени и только у 1 больного (0,8%) причина абсцедирования (холедохолитиаз) не была установлена.

У переведенных больных (56) были допущены аналогические ошибки: у 19 больных (33,9%) были пропущены (10-150мм; Ме 41мм; ДИ 29-54) и у 6 (10,6%) неправильно интерпретированы очаговые образования печени (как опухоль печени у 5 и как непаразитарная киста у 1 больного). У 20 (35,7%) больных с абсцессами печени не были выявлены источники абсцедирования: у 18 не обнаружена желчная гипертензия и у 2 -пилефлебит и тромбоз воротной вены.

Абсцессы печени при УЗИ не диагностированы из-за и небольших размеров (до 20мм), изоэхогенности образования (близкой к эхогенности паренхимы печени) и отсутствия четких границ. В 2-х наблюдениях до перевода к нам обнаружение гнойника затруднялось его расположением в I сегменте печени. Причинами неправильной интерпретации очаговых поражении печени в нашем случае являлись с одной стороны внешнее сходство хронических абсцессов (3) с опухолями печени, с другой - отказ от чрескожных пункций в сомнительных ситуациях (2) Кроме того, высокие показатели диагностических ошибок у переведенных больных могли бьггь следствием субъективных причин: недостаточной квалификацией врача, переутомлением и невнимательностью. Более частое использование к КТ с внутривенным контрастным усилением и диагностических пункций очаговых образований печени может значительно снизить количество ошибок при диагностике абсцессов печени.

Диагностическая сложность хронических абсцессов (на УЗИ и КТ) была обусловлена тем, что длительное существование гнойного очага (от 6 до 12 мес.) приводило к формированию плотной капсулы и практически полному замещению полости абсцесса соединительной тканью с небольшим воспалительным содержимым в центре. Интраоперационное гистологическое исследование препарата также оказалось малоинформативным. Окончательный диагноз «хронический абсцесс печени» был установлен при плановом гистологическом исследовании. Учитывая данные анамнеза и результаты анализа на присутствие противоопухолевых антител в сыворотке крови (не превышающие нормы), лечение ограничилось только резекцией сегмента печени. Наше исследование показало, что хронические абсцессы печени являются прерогативой гистологического метода исследования, а тактика хирургического лечения во "многом

зависит от анамнеза (перенесенная травма, эпизоды лихорадки) и результатов исследования противоопухолевых маркеров (а-фетопротеина, СА 19-9 и РЭА), которые при неинформативности УЗИ, КТ и пункционной биопсии могут сыграть решающую роль.

Лечение солитарных и множественных абсцессов печени

Лечение абсцессов печени заключается как в удалении гнойника печени, так и устранении первичного источника инфекции Милиарные абсцессы печени не доступны для мадоинвазивного и хирургического лечения, поскольку пунктирование и дренирование таких гнойников оказывается технически невозможным Поэтому, мы анализировали лечение солитарных и множественных абсцессов печени (103) отдельно от милиарных абсцессов (23).

У 103 пациентов с солитарными (80) и множественными (23) абсцессами печени были выполнены следующие виды лечения:

1 чрескожные пункций абсцессов печени - 49;

2 чрескожные дренирований абсцессов печени -33;

3. открытое хирургическое вмешательство на абсцессах печени - 28:

резекция доли печени у 4 и резекция сегмента у 3 больных;

4. антибактериальное лечение совместно с восстановлением проходимости

желчных протоков без какого-либо хирургического воздействия на абсцесс печени - 13.

Чрескожные пункций абсцессов печени

Пункции оказались эффективны при абсцессах печени размером от 15 до 120 мм. Пункции абсцессов печени размером >120 мм не выполнялись. Однократные пункции были эффективны у 20 больных, 2-х кратные у 19, 3-х кратные у 4 и 4-х кратная у 1 пациента. Среднее значение количества эффективно проведенных пункций составило 1,6 (ДИ 1,4-1,9). Чрескожные пункции оказались неэффективными у 13 больных с абсцессами печени размером от 35 до 110 мм, средний размер которых составил 57,7 мм (ДИ 51,5-76,8).

2 х

л §

ю

о ф

У £ С

о *

10 20

40 50 60 70 80 90 100 110 120 Размер абсцесса печени, мм ■I -эффективные пункции ИМ -»эффективные пункции

Рис. 1. Распределение абсцессов печени по размерам при эффективных и неэффективных чрескожных пункциях.

Анализ распределения абсцессов печени по размерам (10 -120 мм) у больных в группах с эффективными и неэффективными пункциями (рис.1) показал, что чрескожные пункции наиболее эффективны при размерах абсцессов < 80 мм: эффективность составляет 79,2% (из 43 больных пункции эффективны у 34 и неэффективны у 9). При размерах абсцессов > 80 мм эффективность составила 33,3% (из 6 пациентов у 2 эффективно, а у 4 неэффективно).

Таблица 9

Эффективные и неэффективные чрескожные пункции в группах больных с абсцессами печени размером более и менее 80 мм.

Размеры абсцессов печени (Me, мм) Эффективные чрескожные пункции Да/Нет (%) Отношение шансов (95% ДИ) Р

>80 мм, (100 мм) 2/4 (33,3) 1,00

< 80 мм, (50 мм) 34/9 (79,2) 7,56(1,22-48,91) 0,036

Сравнительный анализ эффективности пункционного метода лечения абсцессов печени < 80 и > 80 мм показал, что при абсцессах < 80 мм вероятность (шанс) эффективных пункции 7.6 раза больше, чем при абсцессах размером > 80 мм (р=0,036) (таблица 9). Наши результаты согласуются с данными других исследователей (Giorgio 1995, Ch-Yu et al. 1997). Кроме того, у 2 больных с криптогенными абсцессами печени размерами ПО и 120 мм трехкратные пункции оказались достаточными для достижения хорошего результата лечения. Последние данные показывают, что при купированных или несуществующих первичных источниках инфекции чрескожные пункции могут быть достаточно эффективными при лечении абсцессах печени до 110 и 120 мм.

Чрескожные дренирования абсцессов печени

Чрескожное дренирование абсцессов печени выполнялось как при первичном лечении (24), так и при неэффективности пункционного метода лечения (8). Общее количество проведенных дренирований составило 33, из них эффективными были у 23 (69,7%) Размер абсцессов печени при эффективных чрескожных дренированиях варьировал в пределах 30 -160 мм, что в среднем составил 67,5 мм (ДИ 57,8-81,5). У 1 больного абсцесс печени дренирован тремя, у 4 больных двумя дренажами. В остальных случаях (18) при дренировании достаточно было 1 дренажа. Продолжительность эффективных дренировании абсцессов печени варьировала от 10 до 55 суток (Me 18 дней; ДИ 17,2-31,0).

Картина распределения эффективных и неэффективных чрескожных дренирований у больных с абсцессами печени размером от 30 до 120 мм сходна с картиной распределения при пункциях от 10 до 80 мм. Наши данные свидетельствуют о том, что эффективность данного метода лечения не завит от размеров абсцессов печени в данной выборочной совокупности больных (рис. 2).

О 20 40 60 80 100 120 140 160 ' Размер абсцесса печени, мм ■ -эффективные дренировании (под контролем УЗИ) СП-неэффективные дренировании

Рис. 2. Распределение абсцессов печени по размерам при эффективных и неэффективных чрескожных дренированиях.

При гнойниках печени >120 мм, которые были солитарные - 5, чрескожное дренирование оказалось эффективным только у 1 (20%) пациента и неэффективным у 4 (80%) больных (120 - 160 мм, Ме 135 мм), что может быть следствием больших размеров абсцесса цечени, несмотря на то, что у 3-х пациентов дренирование проводили двумя дренажами, у одного были установлены 3 дренажа. Сравнительный анализ показал, что в группе больных с абсцессами печени <120 мм вероятность (шанс) эффективности чрескожного дренирования 14,8 раза больше (р=0,021), чем в группе больных с абсцессами >120 мм (таблица 10).

Таблица 10

Эффективные и неэффективные чрескожные дренирования в группах больных с абсцессами печени размером более и менее 120 мм.

Размеры абсцессов печени (Ме, мм) Эффективность чрескожных дренирований Да/Нет (%) Отношение шансов (95% ДИ) Р

>120 мм, (135 мм) 1/4 (20%) 1,00

<120 мм, (65 мм) 22/6 (78,6%) 14,76(1,74-160,56) 0,021

Сравнительный анализ свидетельствует о том, что при абсцессах печени размерам 120 -160 мм участок деструкции паренхимы большой, что свидетельствует о наличии больших секвестров в полости абсцесса или о полной деструкции доли печени. В данном случае использование 2 или 3 дренажных трубок или дренажей большого диаметра не дает удовлетворительных результатов. Для этой небольшой группы больных прерогативой оказалось открытое оперативное лечение абсцессов печени, что подразумевает удаление гноя, некротизированных тканей, адекватное дренирование полости гнойника или резекцию доли печени при полной ее деструкции.

Открытые хирургические операции

В нашем исследовании открытым операциям часто прибегали после неэффективности малоинвазивных методов лечения. Открытое оперативное лечение при абсцессах печени

(солитарные - 22 , множественные - 6) проводилось у 28 из 103 (27,2%) больных в следующих случаях:

• после неэффективных малоинвазивных методов лечения - 11 (10,7%) (пункция - 4, дренирование - 6, пункция + дренирование -1);

• как первичное лечение без предварительных чрескожных вмешательств - 12 (11,7%);

• при перфорации абсцесса печени - 5 (4,9%) (в экстренном порядке).

Как видно по нашим данным первичное оперативное лечение было выполнено только в 11,7% (12 из 103) случаях. В тех случаях, когда возникновения абсцессов печени было обусловлено распространением инфекции из желчного пузыря, вначале выполняли холецистэктомию и после дренирование абсцесса печени (5). В остальных случаях первичные открытые операции на абсцессах были выполнены (7):

• при пропущенных абсцессах печени, обнаруженных во время реконструктивных операций на желчных протоках, - 3;

• при абсцессах печени первоначально интерпретированных как опухоли печени - 2 (хронический абсцесс);

• при травматических абсцессах печени - 2.

Очевидно, что открытое оперативное лечение было вынужденным лечением и выполнялось в основном после неэффективности малоинвазивных методов лечения, и при неправильных диагностических заключениях.

Антибактериальная терапия, как самостоятельный метод лечения В нашем исследовании мы наблюдали небольшую группу больных с холангиогенными абсцессами печени (13), которые получали только антибактериальную терапию без какого-либо хирургического воздействия на абсцесс. Антибиотикотерапию в большинстве случаев применяли как вынужденное лечение, так как мелкие множественные абсцессы печени не доступны для малоинвазивных или хирургических вмешательств. Солитарные абсцессы печени обнаружены у 5, множественные у 8 пациентов. Размеры абсцессов печени в этой группе варьировали от 10 до 35 мм (22 ± 11 мм). У всех исследуемых наблюдали нарушение проходимости желчных протоков. Всем больным проводилось восстановление проходимости желчных протоков - лечение гнойного холангита. Однако у 5 исследуемых наблюдали неадекватное восстановление проходимости желчных протоков, у которых на фоне адекватного дренирования отдельных сегментов или доли оставались недренируемыми другие сегменты или целая доля печени. Неадекватное восстановление желчных протоков оказалось существенным фактором, влияющим на летальный исход болезни У 4 из 5 больных не бьио достигнуто купирование холангита и устранение абсцессов печени (солитарный - 1, множественные - 3); все больные умерли (4, 80%). Наше исследование

показало, что больные с недренируемыми долей или сегментами печени должны подвергаться оперативному лечению, несмотря на тяжелое течение болезни.

Наиболее интересными оказались результаты лечения больных с солитарными (4) и множественными (4) абсцессами печени, для которых использование только антибактериальной терапии при адекватном восстановлении проходимости желчных протоков (8) оказалось достаточным для достижения удовлетворительных результатов лечения (4/5; 80% против 1/8; 12,5% при адекватном дренировании желчных протоков, р=0,032). Размеры холангиогенных абсцессов печени при адекватной декомпрессии желчных протоков варьировали от 10 до 35мм и в среднем составили 22±6мм (ДИ 16,9-26,5) Летальный исход в этой группе выявлен только в 1 (12,5%) случае (больной с холедохолитиазом и солитарным абсцессом печени до 18 мм).

Эффективность малоинвазивных методов лечения в разных этиологических ¿руппах абсцессов печени

Наблюдаются некоторые различия в эффективности малоинвазивных методов лечения в разных этиологических группах больных с абсцессами печени. Из 103 больных с солитарными и множественными абсцессами печени у 77 (74,7%) проводились чрескожные методы лечения, которые были эффективны в 76,7% (56) случаях. Как видно из рисунка 3 малоинвазивные методы лечения оказались высоко эффективными при холангиогенных (82,1%; 23 из 28), криптогенных (85%; 17 из 20) и послеоперационных (100%) абсцессах печени.

Рис 3. Эффективность малоинвазивных методов лечения.

Возможно, больные с криптогенными абсцессами печени перенесли неизвестное нами заболевания, которые могли быть источником распространения инфекционно-воспалительного процесса в печени. На этапе госпитализации при необнаруженных причинах возникновения гнойника печени не имело место распространения инфекционного процесса, что способствовало достижению хороших результатов при использовании малоинвазивных методов лечения у большинства больных в этой группе.

Достижение 100% эффективности малоинвазивных методов лечения у больных с послеоперационными абсцессами печени является результатом динамического УЗИ и своевременного применения чрескожных пункций (6) и дренирований (4) при наличии соответствующей клинической картины и лабораторных анализов.

В группе с травматическими абсцессами печени наличия секвестров некротизированной ткани в полости гнойника являлось причиной неэффективности малоинвазивных методов и показанием для применения оперативного лечения Однако при нагноении гемобилиарных скоплений травматической этиологии чрескожные вмешательства оказались эффективными в 62,5% случаях (рис. 3).

При контактных абсцессах печени дренирование перипузырных абсцессов производили открытым способом (5; 71,4%) после удалении деструктивно измененного желчного пузыря. Чрескожные пункции абсцессов оказались эффективными только у 2 (28,6%) больных: у 1 после холецисгэкгомии, когда абсцесс располагался на границе IV и Ш сегментов печени вдали от ложа желчного пузыря; у другого при прорыве абсцесса верхнего полюса правой почки в печень.

У 2 больных в группе с пилефлебитическими абсцессами печени на фоне инфицированного панкреонекроза, несмотря на проведение некрсеквестрэктомии поджелудочной железы и пункции абсцессов печени, клиническая картина оставалась тяжелой, сохранялся ССРВ. Кроме того, у этих больных на 17 и 23 сутки от начала панкреонекроза отмечено возникновение других абсцессов в печени. Прогрессирование гнойно-некротического процесса в поджелудочной железе являлось причиной рецидива пилефлебита и развития повторных абсцессов печени. Положительные результаты лечения были достигнуты только после устранения гнойного процесса в поджелудочной железе и выполнения открытого дренирования абсцесса печени (2 из 5; 40%). При хроническом панкреатите (1) и после удаления гнойного процесса сигмовидной кишки (1) малоинвазивные методы лечения показали высокую эффективность (40%): однократная пункция в обоих случаях была достаточной для достижения хороших результатов лечения.

Таким образом, для достижения хороших результатов лечения абсцессов печени решающим фактором является устранение первичного очага гнойной инфекции (гнойного холангита, деструктивного панкреатита, о.холецистита и др.), что способствует максимальной эффективности малоинвазивных методов лечения. Наши данные согласуются с исследованиями Saxena и Navarro (1996), в которых показано, что после удаления перфоративного дивертикулита толстой кишки пункционный метод лечения абсцессов печени достаточно эффективен даже при наличии анаэробной микрофлоры.

Анализ факторов риска летальности при абсцессах печени

Несмотря на развитие инструментальных и микробиологических методов исследования,

и лечения абсцессы печени до сих пор связанны с высоким уровнем летальности. Для определения факторов риска летальности анализировали 35 показателей: период госпитализации, пол и возраст больных, этиология болезни, большинство клинических и лабораторных показателей, результаты инструментальных методов исследования и осложнения при абсцессах печени (таблица 11 и 12).

Таблица 11

Монофакторный анализ клинических показателей влияющих на летальный исход

Клинические факторы Значение Выжил Умер Летально Относительный Р

-сть, % риск (95% ДИ)

Возраст <60 66 19 22,4 1,00 ■

>60 31 10 24,4 1,09(0,56-2,14) 0,34

Пол Муж 45 12 21,1 1,00

Жен. 52 17 24,6 1,17(0,61-2,26) 0,79

Холангиогенный абсцесс Нет 51 5 8,9 1,00

печени Да 46 24 34,8 3,84(1,55-9,50) 0,017

Криптогениый абсцесс Нет 76 26 25,5 1,00

печени Да 21 3 12,5 0,49(0,16-1.51) 0,27

Ознобы Нет 18 3 14,3 1,00

Да 79 26 24,8 1,73 (0,57-5,26) 0,23

Лихорадка <38°С 22 5 18,5 1,00

>38°С 75 24 24,2 1,63 (0,53498) 0,22

Потеря веса Нет 59 13 18,1 1,00

Да 38 16 29,6 1,64(0,86-3,13) 0,19

Нарушение сознания Нет 91 16 14,9 1,00

Да 6 13 68,4 4,57(2,64-7,94) <0,001

Сахарный диабет Нет 84 21 20,0 1,00

Да 13 8 38,1 1,91 (0,97-3,73) 0,13

Рак гепатодуоденальной Нет 89 22 19,8 1,00 0,046

области Да 8 7 46,7 2,35 (1,21-4,57)

Желтуха Нет 74 15 16,9 1,00

Да 23 14 37,8 2,24 (1,20-4,19) 0,021

Нарушение проходимости Нет 18 3 14,3 1,00

желчных протоков Да 32 21 39,6 2,77(0,91-8,41) 0,03

Гепатиколитиаз Нет 55 21 27,6 1,00

Да 15 3 16,7 0,85 (0,29-2,51) 0,98

Экссудативный плеврит Нет 62 22 26,2 1,00

Да 35 7 16,7 0,64(0,29-1,38) 0,33

Пневмония Нет 69 14 16,9 1,00

Да 28 15 34,9 2,06 (1,09-3,90) 0,04

Септический шок Нет 94 14 12,9 1,00

Да 3 15 83,3 6,42 (3,76-10,98) <0,001

Перфорация абсцесса Нет 96 25 19,7 1,00

печени Да 1 4 80,0 3,87 (2,19-6,82) <0,001

Размер абсцесса печени <10см 81 11 11,9 1,00

>10см 8 4 33,3 2,79(1,04-7,45) 0,069

Количество абсцессов Солитар 72 8 10,0 1,00

печени Множес. 17 6 26,1 2,61 (0,99-6,81) 0,1

Милиар. 8 15 65,2 6,52 (3,15-13,52) <0,001

Лечение Чрескож. 60 4 6,3 1,00

Операт. 23 6 20,7 3,31 (0,99-10,97) 0,06

Антиб.+др. 14 15 51,7 8,27 (2,98-22,99) 0,001

жел.прот.

Антибиотики + др. Адекват 13 8 38,1 1,00

желчных протоков Неадекв 1 7 87,5 2,29 (1,25-4,23) 0,023

Таблица 12

Монофакторный анализ лабораторных показателей влияющих на летальный исход

Лабораторные показатели Значение Выжил Умер Леталь- Относительный Р

ность, % риск (95% ДИ)

Лейкоциты, «Ю'/л <20 87 21 19,4 1,00

>20 10 8 44,4 2,29(1,19-4,38) 0,042

Палочкоядерные <10 72 12 14,3 1,00

нейтрофилы, % >10 25 17 40,5 2 83 (1,49-5,40) 0,002

Лимфоциты, % >10 6« 17 20,5 1,00

<10 31 12 27,9 1,36 (0,71-2,60) 0,47

Гемоглобин, г/л >100 64 10 13,5 1,00

<100 33 19 36,5 2,71 (1,36-5,37) 0,005

Общий билирубин, мкмоль/л <80 85 15 15,0 1,00

>80 12 14 53,8 3,58 (1,98-6,49) <0,001

Щелочная фосфатаэа, МЕ/л <400 64 9 12,2 1,00

>400 33 20 37,7 2,28 (1,11-4,71) 0,017

ACT, МЕ/л <100 74 17 18,7 1,00

>100 23 12 34,3 1,84 (0,97-3,46) 0,1

АЛТ, МЕ/л <100 77 19 29,8 1,00

>100 20 10 33,3 1,68 (0,87-3,23) 0,>9

Мочевина, ммоль/л <10 88 13 12,9 1,00

>10 9 16 64,0 4,97 (2,75-8,99) <0,001

Креатинин, мг/дл <2 92 20 17.9 1,00

>2 5 9 64,3 3,61 (2,05-6,32) <0,001

Посев из абсцесса печени отр 15 1 6,25 1,00

пол. 66 16 19,5 3,12 (0,44-22,32) 0,36

Тип флоры из абсцесса MOHO 51 12 19,0 1,00

печени ПОЛИ. 16 20 55,5 1,25 (0,45-3,49) 0,58

Посев крови отр. 25 3 10,7 1,00

ПОЛ. 23 13 36,1 3,37 (1,05-10,81) 0,018

Статистически значимые показатели, установленные при монофакторном анализе, в дальнейшем анализировались с помощью многофакторного логистического регрессионного метода исследования Многофакторный регрессионный анализ показал, что наличие милиарных абсцессов печени, септический шок, неадекватное дренирование желчных протоков, перфорация абсцессов печени и высокие показатели мочевины в крови являются независимыми факторами, прогнозирующими летальный исход (таблица 13).

Таблица 13

Многофакторный анализ лабораторных и клинических показателей влияющих на летальный

исход

Лабораторные н клинические показатели Значение Отношение шансов (95% ДИ) Р

Антибиотики + неадекватное дренирование желчных протоков Да/Нет 11,38(1,15-112,9) 0,03533

Мочевина, ммоль/л >10/<10 12,03 (4,37-33,14) 0,00249

Перфорация абсцесса печени Да/Нет 15,36(1,60-146,74) 0,00034

Количество абсцессов печени Мшшарные / Множественные/ /Солитарные 16,87 (5,41-52,65) 5,31 (1,47-19,07) 0,00407

Септический шок Да/Нет 33,57(8,49-132,66) 0,00004

При септическом шоке вероятность летального исхода у больных с абсцессами печени 33 раза выше, чем без шока: при милиарных абсцессах вероятность летального исхода 16 раз больше, а при перфорации в 15 раз. Высокий уровень мочевины в крови (> 10 ммоль/л) повышает вероятность летального исхода в 12 раз, а неадекватное дренирование желчных протоков в 11 раз.

Несмотря на полиэтиологичность, тяжелое клиническое течение и множество сопутствующих факторов заболевания, нами отмечено достижение хороших результатов лечения солитарных и множественных абсцессов печени. За период 1984 - 2003 гт. летальность в этой группе составила 13,6% (14 из 103). Положительные результаты в основном были связаны со следующими алгоритмами лечения:

1) быстрая ультразвуковая диагностика абсцессов печени и выявление причин абсцедирования;

2) адекватное и своевременное восстановление проходимости желчных протоков;

3) своевременное оперативное лечения сопутствующий заболеваний (острый холецистит, панкреонекроз, дивертикулит);

4) использование малоинвазивных методов лечения;

5) своевременное выполнение лапаротомии при неэффективности малоинвазивных методов лечения;

6) быстрое определение микробных возбудителей для применения адекватной антибактериальной терапии или использование эмпирической антибиотикотерапии широкого спектра действия при С1ерильных посевах из абсцесса печени;

7) проведение лечения в отделении интенсивной терапии у больных с сепсисом и септическим шоком.

Однако, несмотря на улучшение результатов лечения солитарных и множественных абсцессов печени, летальность при милиарных абсцессах печени составила 65% (15 из 23) Причинами такой высокой летальности являлись терминальное состояние больных сепсисом и септическим шоком.

ВЫВОДЫ:

1. Нарушение проходимости желчных протоков в сочетании с инфекцией является основной причиной возникновения холангиогенных абсцессов печени. У 83% больных с желчными свищами возникновение абсцессов печени сочетается с нарушением проходимости желчных протоков.

2. Наличие первичного очага инфекции оказывает решающее влияние на клиническое течение, развитие осложнений, а также определение тактики лечения абсцессов печени.

Персистирующий первичный очаг инфекции (холангит, деструктивный панкреатит, о холецистит) с высокой вероятностью приводит к развитию осложнении (сепсис и септический шок). При отсутствии первичного очага инфекции (криптогенные и послеоперационные абсцессы печени) отмечается наиболее низкая вероятность возникновения генерализованной инфекции.

3. При холангиогенпых абсцессах печени характерны полимикробная флора в абсцессе и положительные посевы крови. Высокая вероятность обнаружения полимикробной флоры (Pseudomonas; Candida) характерна для больных с желчными свищами, а бактериемия -для больных с милиарными абсцессами печени.

4 Небольшие размеры (до 2 см), изоэхогенная ультразвуковая структура, необычное расположение (в I сегменте), сходство с опухолями печени, а также субъективные факторы исследователя (недостаточная квалификация врача, переутомление и невнимательность) являются причинами диагностических ошибок при абсцессах печени. Более частое применение чрескожных пункций при абсцессах печени значительно снижает количество диагностических ошибок.

5 Чрескожные методы лечения показывают высокую эффективность после устранения первичного очага инфекции (ликвидация холангита, о.холецистита, о.панкреатита, гнойного дивертикулита) и при отсутствии секвестров в полости абсцессов. Пункции наиболее эффективны при размерах абсцессов печени <80 мм, а дренирования <120 мм Применение антибиотикотерапии как самостоятельный метод лечения эффективно при холангиогенных абсцессах небольших размеров (10 - 35 мм) при условии адекватного восстановления проходимости желчных протоков. При абсцессах печени размерами >120 мм, наличии секвестров, а также при хронических абсцессах и деструкции целой доли печени показано применение открытых хирургических операций

6. Независимыми факторами риска летальности являются: милиарные абсцессы печени, септический шок, неадекватное дренирование желчных протоков, перфорация абсцесса печени и высокие показатели мочевины сыворотки крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных с абсцессами печени для правильного выбора тактики лечения необходимо установить причину абсцедирования.

2 При проведении дифференциального диагноза между опухолью и абсцесса печени, большое значение имеют данные анамнеза (перенесенная травма, эпизоды лихорадки), которые при неинформативности УЗИ, KT и пункционной биопсии, совместно с определением а-фетопротеина, CA 19-9 и РЭА в крови, могут играть решающую роль.

3. Хронические абсцессы печени с прорастанием соединительной ткани сложно отличить от опухоли печени и его лечение не подается малоинвазивным методам. Поэтому в этих случаях показана резекция сегмента печени с гистологическим исследованием препарата.

4 Неадекватное или неполное восстановление проходимости желчных протоков является причиной неудовлетворительных результатов лечение холангиогенных абсцессов печени, что следует иметь в виду при выборе тактики лечения.

5 В лечении абсцессов печени размером <120 мм при отсутствии секвестров и при ликвидации причин абсцедирования, предпочтение следует отдавать малоинвазивным методом лечения.

6 Лечение холангиогенных абсцессов печени размером менее 35 мм при полном восстановлении проходимости протоков можно начинать с применением антибактериальных препаратов без какого-либо хирургического воздействия на абсцесс.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИСЕРТАЦИИ

1 Церетели И.Ю , Ахаладзе Г Г , Гальперин Э.И. Многофакторный анализ факторов риска при абсцессах печени // Материалы международной научно-практической конференции: XIV съезд хирургов стран Южного Кавказа. Тез. докл. Тбилиси, Грузия, 2003. С. 110-111.

2 Церетели И Ю., Ахаладзе Г Г., Гальперин Э.И. Лечение абсцессов печени // Материалы научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения». Тез. докл. Тверь, 2003. С. 97.

3. E.I.Galperin, G.G.Akhaladze, I.Y.Tsereteli. Multivariate analysis of risk factors for liver abscess // б"1 World Congress of International Hepato Pancreato Billiary Association. Abstract & Poster. Washington DC. USA. 2004. 73-74.

4. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г Г, Чевокин А.Ю., Церетели И.Ю. Новые технологии в хирургии печени // Анналы хирургической гепатологии' Материалы XI международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Тез докл. Москва, 2004 Т 9. № 2. С. 215-216.

5. Церетели И.Ю., Ахаладзе Г.Г., Чевокин А.Ю., Гальперин Э.И. Холангиогенные абсцессы печени // Вестник Липецкой областной клинической больпицы. 2004. № 1. С. 11 -13.

6. Церетели И.Ю., Ахаладзе Г.Г., Гальперин Э.И. Анализ факторов риска легальности при абсцессах печени // Анналы хирургической гепатологии 2004. Т.9. № 1. С. 69-78.

Заказ №508. Объем 1шл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Пегроруш». Г. Москва, ул. Палнха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

РНБ Русский фонд

2005-4 45784

с

; » ir ;

гН'Г^л ■ • ; /

1721

Актуальность темы

Абсцессы печени как тяжелое проявление гнойной инфекции по праву считаются одной из сложных проблем хирургии печени и желчных путей. Частота абсцессов печени варьирует от 0.006 до 0.022% [44, 51, 55, 60, 71, 80, 94, 139].

За последние 20 лет резко увеличилось количество малоинвазивных и открытых оперативных вмешательств на желчных протоках с оставлением стентов и транспеченочных дренажей, что увеличило количество холангиогенных абсцессов печени. Кроме того, резко увеличилось количество больных с острым панкреатитом, являющегося в настоящее время ведущей причиной пилефлебита и последующего развития абсцессов печени [88, 94, 171].

В современной литературе диагностика абсцессов печени не считается сложной задачей. Чувствительность УЗИ при диагностике этой болезни варьирует от 85 до 95%, аКТ от 90 до 97% [60, 86, 87, 98, 140]. Тем не менее, приводятся данные по обнаружению абсцессов печени только на операции или на аутопсии, а сведений о причинах диагностических ошибок в литературе нет [44, 94, 157].

На сегодняшний день наиболее распространенными методами лечения абсцессов печени являются чрескожная пункция и дренирование. В некоторых исследованиях показана 96% эффективность при использовании только пункционного метода [73, 86]. В других публикациях предпочтение отдается чрескожному дренированию абсцессов [1, 4, 106, 117, 126]. Кроме сторонников малоинвазивных чрескожных методов существуют также сторонники открытого дренирования абсцессов в основном при множественном поражении печени [94, 113]. Кроме того, есть данные авторов не многочисленных исследований, когда только антибактериальная терапия оказалось достаточной для ликвидации абсцессов печени, тогда как в большинстве работ этот метод характеризуется исключительно как вспомогательный метод лечения [44, 91, 148]. В литературе нет данных сравнительного анализа эффективности малоинвазивных методов лечения различных видов абсцессов печени и нет четких дифференцированных показаний к использованию того или иного метода.

Несмотря на прогресс в диагностике и лечении, летальность при абсцессах печени варьирует в пределах 11 - 31% [44, 55, 87, 94, 108, 133, 135, 168]. Причины летальности до сих пор остаются одной из актуальнейших тем обсуждения. До настоящего времени четко не определены факторы, влияющие на летальность при абсцессах печени.

Цель работы: Улучшение эффективности лечения больных с абсцессами печени.

Задачи исследования:

1. Изучить причины возникновения холангиогенных абсцессов печени.

2. Изучить влияние первичного очага инфекции на клиническое течение абсцессов печени.

3. Оценить данные микробиологических исследований при абсцессах печени ' различной этиологии.

4. Провести анализ причин диагностических ошибок у больных с абсцессами печени.

5. Провести сравнительный анализ различных методов лечения в зависимости от размеров и причин возникновения абсцессов печени.

6. Изучить факторы риска летальности у больных с абсцессами печени.

Научная новизна работы: Выявлено, что на развитие тяжелой клинической картины абсцессов печени определяющее влияние оказывает наличие первичного очага гнойной инфекции. Без ликвидации причины абсцедирования лечение абсцесса печени обречено на неудачу. А при устраненной причине абсцедирования чр ее кожные методы достигают максимальной эффективности.

Выявлены и классифицированы диагностические ошибки: пропущенные и неправильно интерпретированные абсцессы печени; ошибки при диагностике первичных источников абсцедирования (холангит, о.холецистит, о.панкреатит, пилефлебит). Причинами ошибок являлись: небольшие размеры (до 2 см), изоэхогенная ультразвуковая структура, необычное расположение (в I сегменте), сходство с опухолями печени, а также субъективные факторы исследователя (недостаточная квалификация врача, переутомление и невнимательность).

Выявлено, что чрескожное дренирование эффективно при лечении абсцессов печени размерами до 120 мм, а пункция - до 80 мм, при отсутствии секвестров в полости абсцесса и после устранения первичного очага инфекции.

Обнаружено, что антибактериальная терапия может быть эффективна при лечении больных с холангиогенными абсцессами печени небольших размеров (10 - 35 мм) при условии адекватного восстановления проходимости желчных протоков.

С помощью моно- и многофакторного регрессионного анализа установлено, что септический шок, неадекватное дренирование желчных протоков, перфорация абсцесса, высокие показатели мочевины сыворотки крови и наличие милиарных абсцессов печени являются независимыми факторами риска летального исхода у больных с абсцессами печени.

Практическое значение работы:

Установлено, что у больных с абсцессами печени для правильного выбора тактики лечения необходимо установить причину абсцедирования.

Установлено, что причинами сложности в диагностике абсцессов печени могут быть сходная структура с опухолевыми образованиями печени и необычное расположение абсцесса в печени. и Выявлено, что в лечении абсцессов печени размерами менее 120 мм, при отсутствии секвестров и ликвидации причин абсцедирования, предпочтение следует отдавать малоинвазивным методом лечения. н Ликвидация холангита после полного восстановления проходимости желчных протоков является необходимым условием для применения антибактериальной терапии, как самостоятельного метода лечения при холангиогенных абсцессах печени небольших размеров (10 - 35 мм). Установлены факторы риска летальности, которые позволяют прогнозировать неблагоприятный исход и адекватно оценить тяжесть течения болезни.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основной причиной возникновения холангиогенных абсцессов печени является нарушение проходимости желчных протоков, даже при наличии желчных свищей. Резкое уменьшение количества пилефлебитических абсцессов печени является следствием улучшения диагностики и лечения острых болезней брюшной полости.

2. Персистирующие первичные очаги гнойной инфекции (холангит при нарушении проходимости желчных протоков, деструктивные формы панкреатита, о.холецистита) повышают вероятность развития генерализованной инфекции при абсцессах печени.

3. Кроме небольших размеров абсцессов печени, его изоэхогенной структуры, необычного расположения (I сегменте) и сходством с опухолевыми образованиями печени, причинами диагностических ошибок также могут быть и субъективные факторы исследователя: недостаточная квалификация врача, переутомление и невнимательность.

4. Обязательным критерием для достижения максимальной эффективности малоинвазивных методов лечения является устранение первичного источника гнойной инфекции. Антибактериальная терапия является самостоятельным методом лечения при небольших холангиогенных абсцессах печени (22±6мм) и при условии адекватного восстановления проходимости желчных протоков. 5. Септический шок, неадекватное дренирование желчных протоков, перфорация абсцесса, высокие показатели мочевины сыворотки крови и наличие милиарных абсцессов печени являются независимыми факторами, повышающими риск летального исхода у больных с абсцессами печени.

Реализация результатов работы:

Основные положения работы используются в отделе хирургии печени НИЦ ММА им. И.М.Сеченова и хирургических отделениях 7-ой городской клинической больницы г. Москвы.

Апробация работы:

Результаты исследований доложены на XIV съезде хирургов стран Южного Кавказа (Тбилиси, Грузия, 2003 г.), на научно-практической конференции «Успенские чтения» (Тверь, Россия, 2003 г.), на 6th World Congress of International Hepato-Pancreato-Billiary Association (Washington DC. USA. 2004), на XI международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск, Россия, 2004 г.).

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицами, 15 рисунками и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендации. Библиография включает 179 ссылок на литературные источники: 41 отечественных и 138 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. Нарушение проходимости желчных протоков в сочетании с инфекцией является основной причиной возникновения холангиогенных абсцессов печени. У 83% больных с желчными свищами возникновение абсцессов печени сочетается с нарушением проходимости желчных протоков.

2. Наличие первичного очага инфекции оказывает решающее влияние на клиническое течение, развитие осложнений, а также определение тактики лечения абсцессов печени. Персистирующий первичный очаг инфекции (холангит, деструктивный панкреатит, о.холецистит) с высокой вероятностью приводит к развитию осложнении (сепсис и септический шок). При отсутствии первичного очага инфекции (криптогенные и послеоперационные абсцессы печени) отмечается наиболее низкая вероятность возникновения генерализованной инфекции.

3. При холангиогенных абсцессах печени характерны полимикробная флора в абсцессе и положительные посевы крови. Высокая вероятность обнаружения полимикробной флоры (Pseudomonas; Candida) характерна для больных с желчными свищами, а бактериемия - для больных с милиарными абсцессами печени.

4. Небольшие размеры (до 2 см), изоэхогенная ультразвуковая структура, необычное расположение (в I сегменте), сходство с опухолями печени, а также субъективные факторы исследователя (недостаточная квалификация врача, переутомление и невнимательность) являются причинами диагностических ошибок при абсцессах печени. Более частое применение чрескожных пункций при абсцессах печени значительно снижает количество диагностических ошибок.

5. Чрескожные методы лечения показывают высокую эффективность после устранения первичного очага инфекции (ликвидация холангита, о.холецистита, о.панкреатита, гнойного дивертикулита) и при отсутствии секвестров в полости абсцессов. Пункции наиболее эффективны при размерах абсцессов печени <80 мм, а дренирования <120 мм. Применение антибиотикотерапии как самостоятельный метод лечения эффективно при холангиогенных абсцессах небольших размеров (10-35 мм) при условии адекватного восстановления проходимости желчных протоков. При абсцессах печени размерами >120 мм, наличии секвестров, а также при хронических абсцессах и деструкции целой доли печени показано применение открытых хирургических операций.

6. Независимыми факторами риска летальности являются: мшшарные абсцессы печени, септический шок, неадекватное дренирование желчных протоков, перфорация абсцесса печени и высокие показатели мочевины сыворотки крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с абсцессами печени для правильного выбора тактики лечения необходимо установить причину абсцедирования.

2. При проведении дифференциального диагноза между опухолью и абсцесса печени, большое значение имеют данные анамнеза (перенесенная травма, эпизоды лихорадки), которые при неинформативности УЗИ, КТ и пункционной биопсии, совместно с определением а-фетопротеина, СА 199 и РЭА в крови, могут играть решающую роль.

3. Хронические абсцессы печени с прорастанием соединительной ткани сложно отличить от опухоли печени и его лечение не подается малоинвазивным методам. Поэтому в этих случаях показана резекция сегмента печени с гистологическим исследованием препарата.

4. Неадекватное или неполное восстановление проходимости желчных протоков является причиной неудовлетворительных результатов лечение холангиогенных абсцессов печени, что следует иметь в виду при выборе тактики лечения.

5. В лечении абсцессов печени размером менее 120мм при отсутствии секвестров и при ликвидации причин абсцедирования, предпочтение следует отдавать малоинвазивным методом лечения.

6. Лечение холангиогенных абсцессов печени размером менее 35мм при полном восстановлении проходимости протоков можно начинать с применением антибактериальных препаратов без какого-либо хирургического воздействия на абсцесс.