Дифференцированный подход к комплексной терапии и реабилитации больных в зависимости от степени и уровня травматического повреждения спинного мозга

Дашко, Иван Александрович

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Дифференцированный подход к комплексной терапии и реабилитации больных в зависимости от степени и уровня травматического повреждения спинного мозга

ДИССЕРТАЦИЯ

Дифференцированный подход к комплексной терапии и реабилитации больных в зависимости от степени и уровня травматического повреждения спинного мозга - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Дашко, Иван Александрович Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.11

Автореферат диссертации по медицине на тему Дифференцированный подход к комплексной терапии и реабилитации больных в зависимости от степени и уровня травматического повреждения спинного мозга

На правах рукописи УДК:616.832-001-08

ДАШКО ИВАН АЛЕКСАНДРОВИЧ

004613763

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ И УРОВНЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО

МОЗГА

14,01.11 - «Нервные болезни»

2 5 НОЯ 2010

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

004613703

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Селезнев

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Владислав Борисович Карахан Доктор медицинских наук, профессор Федор Евдокимович Горбунов

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава».

диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Москва, ул. Долгоруковская, дом 4, строение 7).

Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится

2010 года в

часов на заседании

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент

Т.Ю.Хохлова.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ) является одним из наиболее тяжелых поражений нервной системы, имеющим высокую медико-социальную значимость [Кассар-Пулличино В.Н., Имхоф X., 2009; Jallo J., Vaccaro A.R., 2009]. Число больных, в основном трудоспособного возраста, с ТБСМ в последние годы значительно нарастает в виду увеличения числа автокатастроф, техногенных аварий и др. [Abeyta N., Freeman E.S., Primack D., 2009]. Причем большинство пострадавших в диагностическом, лечебно-реабилитационном и психосоциальном аспекте являются наиболее сложными [Горбунов Ф.Е., 2008; Короткова И.С., Уварова O.A., Даминов В.Д., 2009; Ivancic P., Beauchman N.N., 2009].

Дорогостоящее лечение и реабилитация приводят к значительному экономическому ущербу и требуют поиска новых подходов к восстановлению нарушенных функций спинного мозга (СМ) [Шаповаленко Т.В., Лядов К.В., Сидякина И.В. с соавт., 2010; Abeyta N., Freeman E.S., Primack D. et al., 2009]. Применение различных методов хирургического лечения в основном эффективно в остром периоде ТБСМ [Sasso R.C., Vaccaro A.R., Chapman J.R. et al., 2009], но часто не приводит к улучшению функций СМ [Уварова O.A., Даминов В.Д., Зимина Е.В., 2010; Dai L.Y., Jiang L.S., Jiang S.D., 2009; Sadowsky C.L., McDonald J.W., 2009]. Поэтому в последние годы применяют новые технологии их восстановления, включая применение интратекальной трансфузии мобилизованных аутологичных стволовых клеток [Брюховецкий A.C., Карахан В.Б., 2005; Sadowsky C.L., 2009].

Ведущим проявлением ТБСМ является гипокинезия (или дефицит движений) [Сикорская И.С., Грицевич Н.М., Емельянов Г.А., 2010; Hasegawa К., Hirano Т., Shimoda Н. et al. 2008], на выраженность, которой в значительной степени влияет вынужденный длительный постельный режим -«клиностатическая гипокинезия». Ее влияние на костную ткань было квалифицировано как "иммобилизационный остеопороз", развитие которого

исследователи связывают со снижением скорости процессов ремоделирования костной ткани, дефицитом механической стимуляции и в результате с избыточным выведением кальция, как одним из основных условий формирования остеопороза [Глазунов A.B., Жиляев Е.В. 2008; Omizo M., McClung M., Minkoff J. el al. 2008].

Проведение лечебно-реабилитационных мероприятий после хирургических вмешательств особенно при тяжелых повреждениях СМ незначительно повышает социальную адаптацию и качество жизни пациентов с ТБСМ, в связи, с чем требуется часто длительное применение комплекса современных методов восстановления функций СМ, основанных на использовании современных методов роботизированной кинезотерапии [Даминов В.Д., Кузнецов А.Н., Алексеева Т.В., 2008; Aarabi В., Koltz M., Ibrahimi D., 2008; Aubin C.E., Labelle H., Chevrefils С. et al., 2008].

Таким образом, проблема разработки новых подходов к лечению и реабилитации пациентов с ТБСМ сохраняет свою актуальность, приобретая не только научно-практическую, но и социально-экономическую значимость, ориентированную на повышение качества жизни пациентов.

Цель работы

Оптимизация процесса восстановления неврологических и функциональных нарушений у больных в промежуточном периоде травматической болезни спинного мозга на основе включения в комплексную терапию и реабилитацию современных методов роботизированной кинезотерапии и комплексона из группы бисфосфонатов.

Задачи исследования

1. Совершенствование методических приемов оценки нарушений и результатов восстановления функций спинного мозга в зависимости от степени и уровня его поражения при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий.

2. Исследование эффективности курсового применения современных методов роботизированной кинезотерапии в зависимости от степени и

уровня поражения спинного мозга на основании применения 5 клинико-функциональных классов и 5 бальной шкалы.

3. Оценка степени влияния комплексона из группы бисфосфонатов в комплексе с современными методами роботизированной кинезотерапии на динамику восстановления функций спинного мозга.

4. Определение особенностей воздействия современных методов роботизированной кинезотерапии и сочетания их с комплексоном из группы бисфосфонатов на динамику основных маркеров костной резорбции, как биохимических показателей регресса проявлений остеопороза у больных травматической болезнью спинного мозга.

Научная новизна

Впервые были усовершенствованны методические приемы оценки нарушений функций спинного мозга и эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий на основе выделения 5 клинико-функциональных классов /КФК/ (от I КФК - с минимальным сохранением или отсутствием функциональной активности спинного мозга - до V - с наибольшей ее выраженностью). Использование 5 клинико-функциональных классов позволило расширить возможности комплексной оценки неврологических и функциональных нарушений у больных с ТБСМ, а также определить исходный уровень компенсации как отправного пункта для прогнозирования возможности их восстановления в зависимости от степени и уровня поражения спинного мозга.

Впервые на основании использования 5 клинико-функциональных классов определены различия результатов применения в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий современных роботизированных методов кинезотерапии в зависимости от степени и уровня повреждения спинного мозга.

Впервые выявлено, что выраженность изменений содержания маркеров костной резорбции в венозной крови, как биохимических показателей

формирования остеопороза, зависит от степени и уровня поражения спинного мозга.

Впервые показано, что применение в комплексной терапии и реабилитации сочетания комплексона из группы бисфосфонатов и роботизированных методов кинезотерапии дает более выраженный эффект в отношении восстановления функций спинного мозга и нормализации маркеров костной резорбции по сравнению с использованием только роботизированных методов кинезотерапии.

Практическая значимость работы

Выделение 5 клинико-функциональных классов расширяет возможности оценки неврологических и функциональных нарушений при травме спинного мозга, а так же результатов лечебно-реабилитационных мероприятий на основе перехода по сумме баллов в более благоприятный клинико-функциональный класс. Показана эффективность современных методов роботизированной кинезотерапии в отношении восстановления функций спинного мозга при травматическом его поражении, а одновременное применение бисфосфоната «Акласта» не только достоверно улучшает функции спинного мозга, но и снижает концентрацию маркеров костной резорбции в венозной крови, как важного биохимического показателя регресса проявлений остеопороза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий современных роботизированных методов кинезотерапии в промежуточном периоде травматической болезни спинного мозга оказывает положительное влияние на динамику клинико-неврологических и функциональных нарушений, в большей степени выраженную при травме на нижнегрудном и поясничном уровнях.

2. Использование 5 клинико-функциональных классов способствует расширению возможностей определения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, на основе перехода в более благоприятный

клинико-функциональный класс. Для этого применяется 5 бальная шкала оценки не только двигательных и чувствительных нарушений, но и изменений мышечного тонуса, объема активных движений, выраженности болевого синдрома и способности к самообслуживанию.

3. Гипокинезия при травматической болезни спинного мозга ведет к формированию остеопороза, биохимическими показателями которого в венозной крови является повышение концентрации маркеров костной резорбции, степень которой преобладает у больных с травмой на шейном и верхне-среднегрудном уровнях спинного мозга, когда параличи и соответственно гипокинезия отличаются наибольшей выраженностью.

4. Показано преимущество сочетанного применения комплексона из группы бисфосфонатов и современных методов роботизированной кинезотерапии в отношении восстановления функций спинного мозга и снижения уровня маркеров костной резорбции в венозной крови как биохимических показателей профилактики прогрессирования остеопороза

Личный вклад автора в выполнение данной работы

Автором лично было проведено динамическое клинико-неврологическое обследование 60 больных в промежуточном периоде травматической болезни спинного мозга на основании использования 5 клинико-функциональных классов и 5 бальной шкалы, короткой Версии Опросника Здоровья -36 для изучения качества жизни, аппаратуры для исследования маркеров костной резорбции в венозной крови, а так же Визуальной Аналоговой Шкалы боли. Автор принимал активное участие в разработке и дифференцированном применение современных методов роботизированной кинезотерапии в зависимости от степени и уровня поражения спинного мозга.

Апробация

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на XXX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (г. Москва, 2008г), VI международном конгрессе «Восстановительная медицина и

реабилитация», «I Научного Съезда Российского Общества врачей восстановительной медицины» (Москва, 9-10 сентября, 2009), XXXI итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (г. Москва, 2009г), XXXII итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (г. Москва, 20 Юг), II международном конгрессе «Нейрореабилитация» (г. Москва, 1-2 июня, 201 ОгУ на совместном заседании сотрудников кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ, врачей ГКБ№6 г.Москвы.

Внедрение результатов исследования Разработанный автором метод оценки нарушений функций спинного мозга у больных с травматической болезнью спинного мозга на основе 5 клинико-функциональных классов внедрен в клиническую практику неврологического отделения (спинального) ГКБ №6 г. Москвы, МСЧ №60, в работе кафедры нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» при чтении лекций и проведении семинарских занятий.

Публикации

Основные результаты исследования отражены в 9 публикациях, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация написана по традиционной схеме: состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц и 19 рисунков. Библиография содержит 175 работ отечественных и зарубежных авторов.

Содержание работы Материалы и методы исследования Обследовано 60 больных в промежуточном периоде ТБСМ, которым проводилось восстановительное лечение в Центральной клинической больнице восстановительного лечения в отделении для проведения лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с травмами центральной нервной системы. Из них мужчин - 32 пациента, женщин - 28. Возраст больных

колебался от 17 до 55 лет, средний возраст - 31,25±5,69 лет, из них 83,33 % были в наиболее трудоспособном возрасте - от 21 до 40 лет. Все больные поступали в 4-е неврологическое отделение ЦКБВЛ в среднем через 41+11,3 дней из нейрохирургических отделений после интенсивной терапии, декомпрессивно-стабшшзирующих оперативных вмешательств, с применением различных методов коррекции и стабилизации позвоночника. Использовались реконструктивные микрохирургические операции по реваскуляризации и реиннервации спинного мозга, свободная аутопластика, дополненная менингорадикулолизом и др. и начальные этапы реабилитации (медикаментозная терапия ИРТ, ФЗТ, ЛФК, массаж и др.).

С травматическим повреждением шейного отдела было 20 больных (С]-С4 - 8 (13,33%), С5-С7 - 12 больных (20%)) -1 уровень, верхне-и средне-грудного - II уровень - 20 пациентов ф2-05 - 8 (13,33%), 06-09 - 12 (20%)), грудо-поясничного и поясничного - III уровень - 20 (Бю-О^ - 13(21,67%)), Ь2-Ь5 - 7 больных (11,67%)). У больных с повреждением шейного отдела спинного мозга травмы ныряльщика были у 10 и ДТП также у 10 пациентов. На II уровне травма была получена в результате падения с высоты - у 12 и ДТП - у 8, на III уровне травмы были вследствие падения с высоты - у 8 и ДТП - у 12 пациентов.

Флексионно-компрессионные и компрессионные (переломы, сопровождающиеся клиновидной деформацией тела позвонка и оскольчатые переломы) встречались у 45 пациентов (75%), флексионно-дистракционные переломы с вывихами в межпозвоночных суставах у 12 пациентов (20%), экстензионные переломы у 3-х пациентов (5%). 27 пациентов (45%) при госпитализации носили иммобилизационные корсеты, 3 пациента (5%) применяли головодержатель, 14 пациентов (23.33%) носили полужесткий грудопоясничный корсет и 10 пациентов (16,67%) полужесткий корсет для иммобилизации поясничного отдела. Закрытая черепно-мозговая травма (в виде сотрясения головного мозга) отмечена у 45 больных (75%).

Методы исследования

Клинико-неврологическое и соматическое обследование включало сбор анамнестических данных, неврологический осмотр.

Оценка болевого синдрома проводилась с использованием Визуальной Аналоговой Шкалы боли (ВАШ).

Биохимические исследования проводились на иммунохимическом анализаторе «COBAS е411» производство «ROCHE-HITACHI» Япония для исследования маркеров костной резорбции в венозной крови (N-терминальный пропептид общего проколлагена (total P1NP), С-терминальный телопептид, продукт дегидратации коллагена 1 типа (Ь-CrossLaps), кальций-связывающий белок (N-MID Osteocalcin).

Рентгенографию (на рентгеновской установке «Iconos R200» фирмы «Siemens» Германия) и МРТ (на аппарате «Aperto», фирмы «HITACHI» Япония) позвоночника и спинного мозга.

Статистическую обработку данных проводили с использованием компьютерной программы «Облегчённые способы статистического анализа в клинической медицине». Применяли методы математической статистики с использованием критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0.05.

Основной задачей исследования больных являлось определение исходного уровня компенсации утраченных функций спинного мозга и прогнозирование возможности их восстановления, чему способствовало выделение 5 клинико-функциональных классов (от 1-е минимальным сохранением или отсутствием функций спинного мозга до V - с наибольшим), что давало возможность (в отличие от 5-ранговой шкалы, разработанной Американской Ассоциацией Спинальной Травмы /American Spinal Injury Association/) провести более глубокий анализ всего многообразия неврологических и функциональных нарушений (см. табл. 1) за счет добавления важных признаков: боль, мышечный тонус, объем активных движений, способность к самообслуживанию. При этом появляется

возможность суммарно (в баллах) оценить фоновые показатели и их динамику в результате лечебно-реабилитационных мероприятий (на основании перехода в более благоприятный КФК).

Таблица 1. Выделение 5 клинико-функциональных классов в зависимости от выраженности клинико-неврологических и функциональных

нарушений спинного мозга при травматическом его повреждении.

№ п/п Выраженность симптомов поражения спинного мозга (в баллах) КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫИ КЛАСС

I II III IV V

1 Мышечной силы в конечностях 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5

2 Объема активных движений 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5

3 Изменений мышечного тонуса 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5

4 Болевого синдрома 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5

5 Нарушений чувствительности 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5

6 Способности к самообслуживанию 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5

Суммарный балл по каждому больному 0-5 6-11 12-17 18-23 24-30

1. Мышечная сила

5 - норма.

4 - активные движения в полном объеме с преодолением сопротивления. 3 - активные движения в полном объеме с преодолением силы тяжести.

2 - активные движения в полном объеме при исключении влияния силы тяжести. 1 - пальпируемое, либо видимое активное напряжение мышц. О - отсутствие признаков активного напряжения мышц.

2. Нарушения объема активных и пассивных днижений.

5 - без ограничений.

4 - активные движения в полном объеме, с постепенным снижением их амплитуды из-за повышенной утомляемости мышц.

3 - объем активных движений ограничен из-за слабости в мышцах и высокого

мышечного тонуса.

2 - объем активных движений резко ограничен из-за высокого мышечного тонуса,

а пассивных - из-за мышечных контрактур.

1 - объем активных и пассивных движений почти полностью отсутствует из-за

значительной выраженности мышечных контрактур и/или дистрофических изменений в суставах.

0 - объем активных и пассивных движений полностью отсутствуют.

3. Мышечный тонус.

5 - нормальный.

4 - легкое повышение или снижение тонуса мышц.

3 - умеренное повышение или снижение тонуса мышц.

2 - выраженное повышение или снижение тонуса мышц.

1 - резкая спастичность мышц или их атония. О - контрактуры мышц.

4. Болевой синдром

5 - отсутствует (0 баллов по шкале ВАШ).

4 - незначительная боль, провоцируемая длительным пребыванием в одной позе,

резкими наклонами туловища и др. (1-2 балла по шкале ВАШ).

3 - возникновение нерезкой боли при ходьбе, сидении свыше 10-15 минут,

наклонах туловища ниже 60° и др. (3-4 балла по шкале ВАШ).

2 - спонтанная боль, возникающая при незначительных движениях в пределах

постели, нередко сопровождающаяся парестезиями (5-6 баллов по шкале ВАШ).

1- спонтанная боль, возникающая в постели в расслабленном состоянии, часто со жгучим оттенком и парестезиями, купируется анальгетиками (7-8 баллов по шкале ВАШ).

0 - выраженная спонтанная боль, не купирующаяся после приема анальгетиков (9-

10 баллов по шкале ВАШ).

5. Нарушение чувствительности

5 - сохранена.

4 - легкая гиполгезия по проводниковому типу.

3 - гиполгезия по проводниковому типу носит более выраженный характер.

2 - значительные нарушения болевой чувствительности по проводниковому типу в

сочетании с гиперестезией, гиперпатией, парестезиями. 1- грубые расстройства поверхностной и глубокой чувствительности по

проводниковому типу в сочетании с дизестезией, гиперпатией и др. 0- анестезия по проводниковому типу.

6. Способность к самообслуживанию

5 - сохранена.

4 - самообслуживание осуществляется в медленном темпе.

3 - передвижение только с помощью ортопедических приспособлений, что резко

ограничивает возможности самообслуживания и требует частичного постороннего ухода.

2 - посторонний уход осуществляется в большем объеме из-за резких ограничений движений даже с помощью ортопедических приспособлений.

1 - движения возможны только в пределах постели и требуется постоянный и

полный посторонний уход. 0 - отсутствие возможности себя обслуживать даже в пределах постели.

60 больных с ТБСМ были разделены на 2 группы: 1 группа - 45

пациентов (по 15 на каждом уровне), которым в комплексе лечебно-

реабилитационных мероприятии применяли современные роботизированные методы кинезотерапии (см. табл. 2); 2 группа - 15 больных (по 5 на каждом уровне), которым одновременно применяли комплексон из группы бисфосфонатов «Акласта» (см. табл. 3).

Таблица 2. Распределение больных 1 группы по КФК в зависимости от

степени и уровня поражения спинного мозга (при поступлении).

Уровень поражения I КФК II КФК III КФК IV КФК V^K Итого больных:

I 11 2 1 1 0 15

II 9 4 2 0 0 15

III 4 6 3 2 0 15

Всего: 24 12 6 3 0 45

Таблица 3. Распределение больных 2 группы по КФК в зависимости от степени и уровня поражения спинного мозга (при поступлении).

Уровень поражения I КФК II КФК III КФК IV КФК УКФК Итого больных:

I 3 2 0 0 0 5

II 3 2 0 0 0 5

III 1 2 1 1 0 5

Всего больных: 7 6 1 1 0 15

Как видно из табл. 2 и 3,1 КФК преобладал у лиц с травмой на I и II уровнях. II, III и IV КФК преимущественно отмечался у больных с травмой спинного мозга на III уровне.

Таблица 4. Средние показатели мышечной силы при поступлении

Уровень поражения Мышечная сила в верхних и нижних конечностях (в баллах)

В 1 группе Во 2 группе

I 0,6+0,35 0,5+0,28

Мышечная сила в нижних конечностях (в баллах)

II 0,1+0,1 0,2+0,25

III 2,3+0,6 2,6+0,33

Таблица 5. Средние показатели объема активных движений

Уровень поражения Объем активных движений (в баллах)

В 1 группе Во 2 группе

I 1,4+0,36 1,3+0,33

II 2,0+0,43 1,9+0,25

III 2,3+0,6 2,7+0,6

Таблица 6. Средние показатели изменений мышечного тонуса

Уровень поражения Изменения мышечного тонуса (в баллах)

В 1 группе Во 2 группе

I 1,7+0,35 1,6+0,35

II 1,3+0,34 1,1+0,33

III 2,8+0,52 2,9+0,25

Таблица 7. Средние показатели изменений чувствительности

Уровень поражения Изменения чувствительности (в баллах)

В 1 группе В 2 группе

I 0,88+0,52 1,0+0,3

II 0,6+0,44 0,5+0,33

III 3,14+0,52 3,4+0,25

Таблица 8. Средние показатели интенсивности болевого синдрома

Уровень поражения Выраженность болевого синдрома (в баллах)

В 1 группе Во 2 группе

I 0,8+0,40 0,6+0,3

II 0,33+0,26 0,5+0,3

III 2,71+0,20 2,9+0,25

Таблица 9. Средние показатели способности к самообслуживанию

Уровень поражения Способность к самообслуживанию (в баллах)

В 1 группе Во 2 группе

I 1,0+0,5 1,0+0,3

II 1,3+0,2 1,2+0,2

III 2,6+0,54 2,9+0,3

Таким образом, выделение 5 КФК способствовало комплексной оценке

неврологических и функциональных нарушений у больных в промежуточном

периоде ТБСМ в зависимости от степени и уровня поражения спинного мозга, при чем наихудшие показатели при поступлении в ЦКБВЛ отмечались на I и II уровнях, лучшие - на III.

Таблица 10. Показатели концентрации total P1NP при поступлении

Уровень поражения СМ Концентрация total P1NP (норма - <36,4 нг/мл)

В 1 группе Во 2 группе

I 338,7+87,4 325,7+76,4

II 145,8+26,56 128,8+15,31

III 112,4+12,8 114,25+11,3

Таблица 11. Показатели концентрации b-CrossLaps при поступлении

Уровень поражения СМ Концентрация b-CrossLaps (норма <0,3 нг/мл)

В 1 группе Во 2 группе

I 1,26+0,215 1,15+0,3

II 1,009+0,119 0,9+0,21

III 0,93+0,06 0,83+0,07

Таблица 12. Показатели концентрации N-MID Osteocalcin при поступлении

Уровень поражения СМ концентрация N-MID Osteocalcin (норма <26,3 нг/мл)

В 1 группе Во 2 группе

I 37,6+2,7 38,3+2,7

II 35,3 +1,54 34,5+1,13

III 34,9+1,54 35,2+1,21

Таким образом, значительное повышение концентрации маркеров костной резорбции в венозной крови отмечалось на всех уровнях поражения спинного мозга, преимущественно на шейном, что является биохимическом показателем формирования остеопороза.

Методы лечения и реабилитации Проводились: медикаментозная терапия (глиатилин, церебролизин, актовегин, трентал, мексидол, кортексин, нейромидин, миорелаксанты при спастических параличах, антидепрессанты), физиотерапевтические процедуры, ЛФК, ИРТ, массаж, ГБО. Основной акцент сделан на применении комплекса современных методов роботизированной кинезотерапии:

стол-вертикализатор «Баланс-тренер» «МОТОтес!»

«Уапо-Ьте НУ»

«Локомат»

«Аккорд» «ТНЕЛА-ЬГУЕ».

Тренажеры «Баланс-тренер», «МОТОтес!», «Локомат» основаны на принципе биологической обратной связи. Тренажеры «Аккорд» и «ТНЕЯА-ЫУЕ» также работают по принципу биологической обратной связи, но с одновременным использованием многоканальной электростимуляции.

Дифференцированный подход к использованию современных методов роботизированной кинезотерапии.

• Стол-вертикализатор «Уапо-Ыпе НУ» применяется для тренировки вертикальной позы, исключающей возможность ортостатического коллапса при травме на I уровне, характеризующейся длительной «клиностатической гипокинезией».

• Тренажер «Баланс-тренер» сочетает вертикализацию, тренировку равновесия, снижает мышечный тонус (особенно когда имеется выраженная спастичность) в нижних конечностях при травме на 1-Ш уровнях.

• Тренажер «МОТОтес!» позволяет проводить безопасную кинезотерапию при спастичности мышц верхних (при травме на I

уровне) и нижних конечностей (при травме на I-III уровнях), благодаря режиму «спазм-контроль».

• «Локомат» применялся при условии адаптации к вертикальной позе у больных с травмой на I-III уровня для восстановления правильного физиологического стереотипа ходьбы, снижения спастичности мышц, восстановления подвижности с уставов, адаптации сердечнососудистой системы к динамическим нагрузкам.

• «Аккорд», «THERA-LIVE» активизирует мышцы за счет их электростимуляции и активной тренировки с преодолением сопротивления тренажера, преимущественно при травме на II и III уровнях (особенно при наличии низкого мышечного тонуса).

Таблица 13. Динамика средних показателей восстановления функций

спинного мозга

Показатели изменений функций СМ Уровни поражения спинного мозга

I II III

1 2 3 1 2 3 1 2 3

(в баллах).

Мышечная 0,6 1,0 1,1 0,1 0,6 0,6 2,3 3,4 3,8

сила + + + + + + + + +

0,35 0,4** 0,3** 0,1 0,3** 0,4** 0,6 0,5*** 0,4***

Объем 1,4 2,4 2,5 2,0 2,5 2,6 2,3 4,0 4,2

активных + + + + + + + + +

движений 0,36 0,4** 0,35* * 0,43 0,35* 0,5* 0,6 0,29*** 0,23***

Мышечный 1,7 2,4 2,5 1,3 1,8 1,9 2,8 3,85 4,0

тонус + + + + + + + + +

0,35 0,5* 0,4* 0,34 0,3* 0,6* 0,5 0,41*** 0,72***

Чувствител 0,88 1,22 1,3 0,6 0,75 0,83 3,1 3,85 3,98

ьность + + + + + + + + +

0,52 0,54* 0,22* 0,14 0,14* 0,16* 0,5 0,25* 0,41*

Болевой 0,8 1,3 1,4 0,33 0,44 0,52 2,7 3,57 3,97

синдром + + + + + + + + +

0,4 0,5* 0,3* 0,26 0,3* 0,26* 0,2 0,31** 0,44**

Примечание: 1 - до реабилитации, 2 - после применения современных методов роботизированной кинезотерапии, 3 - сочетание их с бисфосфонатом - «Акласта», *- р>0,05, **- р<0,05, ***- р<0,001.

Использование роботизированных методов кинезотерапии и особенно в сочетании с «Акластой», как видно из табл. 13., позволило улучшить показатели восстановления функций спинного мозга (в баллах), особенно двигательных, преимущественно на III уровне.

Таблица 14. Динамики средних показателей концентрации МКР.

Маркеры I уровень II уровень III уровень

костной

ткани 1 2 3 1 2 3 1 2 3

total P1NP 338,7 383 53,1 145,8 164,6 45,2 112,4 133,8 38,1

(норма + + + + + + + + +

<36,4 г/мл) 87,4 8,5* 4,2*** 26,56 30,1* 3,6*** 12,8 16,1* 5,2***

Ь- 1,26 1,05 0,45 1,1 0,78 0,38 0,93 0,72 0,22

crossLaps + + + + + + + + +

(норма 0,215 0,22* 0,27*** 0,12 0,1* 0,1*** 0,06 0,1** 0,1***

<0,3 нг/мл)

N-MID 37,6 31,7 20,4 35,3 28,7 18,7 34,9 31,5 19,7

Osteocalcin + + + + + + + + +

(норма 2,7 2,8* 2,7*** 1,5 2,1** 2,5*** 1,54 1,4* 2,3***

<26,3

нг/мл)

Примечание: 1 - до реабилитации, 2 - после применения современных методов роботизированной кинезотерапии, 3 - после применения современных методов роботизированной кинезотерапии в сочетании с бисфосфонатом «Акласта». *- р>0,05, **- р<0,05, ***- р<0,001.

Применение комплексона из группы бисфосфонатов в комплексе с роботизированной кинезотерапией с высокой достоверностью снизило концентрации в венозной крови МКР, что являлось важным биохимическим показателем регресса развития остеопороза в промежуточном периоде ТБСМ. Это давало возможность в большем объеме использовать современные методы роботизированной кинезотерапии. Одновременно применение комплексона из группы бисфосфонатов характеризовалось

уменьшением или исчезновением болевого синдрома, что также отражалось на повышении двигательной активности больных.

Таблица 15. Количество больных 1 группы, перешедших в более благоприятный КФК.

Уровень I II III IV V Итого

поражения КФК КФК КФК КФК КФК больных:

I 0 4 2 1 1 8

II 0 2 0 1 0 3

III 0 2 4 3 2 11

Всего: 0 8 6 5 3 22

Как видно из табл. 15, перехода в более тяжелый КФК не отмечалось не у одного больного. На I уровне в более благоприятный КФК перешло 8 пациентов (53,3%), на II уровне - 3 (20%), на III - 11 (73,3%). Использование в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий современных методов кинезотерапии характеризовалось переходом в более благоприятный КФК в 48,9% случаев, с лучшей динамикой при травме на III уровне.

Таблица 16. Количество больных 2 группы, перешедших в более

благоприятный КФК

Уровень I II III IV V Итого

поражения КФК КФК КФК КФК КФК больных:

I 0 1 2 0 0 3

II 0 1 1 0 0 2

III 0 1 2 1 1 5

Всего: 0 3 5 1 1 10

Как видно из табл. 16, после применения бисфосфоната «Акласта» на I уровне в более благоприятный КФК перешло 3 пациентов (60%), на II уровне - 2 (40%), на III - 5 (100%). Использование в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий современных методов кинезотерапии и

«Акласта» характеризовалось переходом в более благоприятный КФК в 66,7% случаев, что на 17,8% больше, чем при использовании только комплекса роботизированной кинезотерапии.

Таким образом, четко отмечается лучшая динамика перехода в более благоприятный КФК при использовании в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий сочетания современных методов роботизированной кинезотерапии и наиболее активного комплексона из группы бисфосфонатов. При чем, большее число больных, перешедших в более благоприятный КФК, отмечено при травме на III уровне, что нашло свое отражение в улучшении качества жизни.

Таблица 17. Изменения средних показателей Физической Активности (ФА) и физических проблем в ограничении жизнедеятельности (ФПОЖ) в % в зависимости от степени и уровня поражения СМ.

Показатели качества жизни I уровень II уровень III уровень

1 2 3 1 2 3 1 2 3

ФА 28 +3,1 30 +2,9 31 ±24 31 ±3,8 32 ±3,5 33 ±2,9 33 ±3,5 38 ±4,1 38 ±3,1

ФПОЖ 19 +3,8 23 +4,8 24 ±3,2 23 ±3,2 24 ±2,9 25 ±2,5 26 ±3,4 29 ±3,3 30 ±2,3

Примечание: 1 - до реабилитации, 2-1 группа (45 больных), 3-2 группа (15 больных).

Заключение

Многообразие патогенетических механизмов развития травматической болезни спинного мозга часто затрудняет восстановление функций СМ и в связи с этим устранение фактора гипокинезии, вызывающего "иммобилизационный остеопороз", что предопределяет важность данной медико-социальной и экономической проблемы.

Известные методы оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятии не в полной мере отражают динамику восстановления всего многообразия неврологических и функциональных нарушений при ТБСМ.

Для совершенствования методических приемов клинико-функциональной оценки изменений функций СМ и их восстановления были выделены 5 клинико-функциональных классов, дающих возможность провести более глубокий анализ нарушений функций СМ за счет добавления таких важных признаков, как боль, мышечный тонус, объем активных движений, способность к самообслуживанию. При этом появляется возможность суммарно (в баллах) оценить исходный уровень компенсации утраченных функций и прогнозировать их восстановление.

Было выделено 2 группы больных: 1 группа - 45 пациентов, которым в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий дифференцированно применяли современные роботизированные методы кинезотерапии в зависимости от уровня и степени поражения спинного мозга; 2 группа - 15 больных, где одновременно использовали комплексон из группы бисфосфонатов «Акласта». После курса лечебно-реабилитационных мероприятий в 1 группе переход в более благоприятный КФК отмечен в 48,9% случаев, во 2 - в 66,7%, что на 17,8% больше по сравнению с использованием только роботизированной кинезотерапии. Положительное действие бисфосфоната можно объяснить регуляцией нарушений в Са2+-обмене, которые после травмы спинного мозга играют важную роль в патофизиологическом каскаде клеточных изменений.

Для профилактики развития остеопороза мы использовали современные роботизированные методы кинезотерапии, способствующие более быстрой активизации двигательной активности больных. Но проблему коррекции маркеров костной резорбции нельзя решить только устранением фактора гипокинезии. Поэтому, мы одновременно использовали комплексон из группы бисфосфонатов для нормализации процесса костного ремоделирования и повышения анаболического эффекта, стимулирующего образование новой кости. После применения комплексона из группы бисфосфонатов в сочетании с роботизированной кинезотерапией средние показатели исследуемых маркеров костной резорбции снизились с высокой

достоверностью (р<0,001), что на биохимическом уровне являлось важным показателем регрессирования проявлений остеопороза. При этом улучшились и показатели восстановления функций спинного мозга, что нашло свое отражение в повышении качества жизни больных.

По данным использования 5 КФК наибольший эффект в отношении восстановления функции СМ дает сочетанное применение современных методов роботизированной кинезотерапии и комплексона из группы бисфосфонатов.

ВЫВОДЫ

1. Полиморфизм клинико-неврологических проявлений и особенности изменений качества жизни у больных с травматической болезнью спинного мозга в промежуточном периоде зависят не только от уровня поражения спинного мозга, но и от глубины расстройств в двигательной и чувствительной сферах, а также от выраженности психоэмоциональных нарушений на момент проведения лечебно-реабилитационных мероприятий.

2. Включение комплексона из группы бисфосфонатов «Акласта» в сочетании с роботизированной кинезотерапией в лечебно-реабилитационный комплекс больных с травматической болезнью спинного мозга улучшает показатели функций спинного мозга (на основании перехода в более благоприятный клинико-функциональный класс) до 66,7%, что на 17,8% больше чем при использовании в данном комплексе только методов роботизированной кинезотерапии.

3. Современные методы роботизированной кинезотерапии положительно влияют на снижение уровня b-CrossLaps и N-MID Osteocalcin -основных маркеров костной резорбции, а в сочетании с бисфосфонатом «Акласта» динамика снижения маркеров костной резорбции, включая total P1NP, отличается высокой степенью достоверности (р<0,001) на всех уровнях поражения спинного мозга, что свидетельствует о снижении деструкции костных структур, исключающего возможность

патологических переломов при применении роботизированной кинезотерапии.

4. Выделение 5 клинико-функциональных классов (КФК) на основе использования 5 бальной шкалы расширяет возможности оценки всего многообразия неврологических и функциональных нарушений при травматической болезни спинного мозга за счет добавления таких признаков, как боль, мышечный тонус, объем активных движений, способность к самообслуживанию, а также суммарно (в баллах) и на основании перехода в более благоприятный КФК определить эффективность различных вариантов лечебно-реабилитационных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с травматической болезнью спинного мозга для оптимизации снижения выраженности гипокинезии и профилактики обусловленного ею остеопороза необходимо включение в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий современных методов роботизированной кинезотерапии, требующих дифференцированного применения в зависимости от уровня поражения спинного мозга.

2. Использование 5 клинико-функциональных классов и 5 бальной шкалы расширяет возможности оценки неврологических и функциональных нарушений при травматической болезни спинного мозга, а также позволяет суммарно (в баллах) и на основании перехода в более благоприятный КФК с большей степенью достоверности оценить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий.

3. Для выявления признаков остеопороза необходимо исследование маркеров костной резорбции в венозной крови, как наиболее значимых биохимических показателей развития данного процесса, часто препятствующего полноценному проведению роботизированной кинезотерапи из-за возможности патологических переломов.

4. Для повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий и торможения процесса формирования остеопороза необходимо применение роботизированной кинезотерапи в сочетании с комплексоном из группы бисфосфонатов, наиболее эффективным из которых в настоящее время считается «Акласта».

5. Применение комплексона из группы бисфосфонатов в комплексе с методами роботизированной кинезотерапии повышает эффективность воздействия на биохимические показатели формирования остеопороза и на клинико-неврологические и функциональные проявления травматической болезни спинного мозга.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дашко И.А. Сравнительная оценка эффективности комплексной терапии в зависимости от уровня травматического поражения спинного мозга. Труды конференции // XXX юбилейная итоговая конференция молодых ученых/ ГОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет». М., 2428 марта 2008. - С. 77-78.

2. Дашко И.А. Селезнев А.Н. Значение выделения функциональных классов для динамического контроля эффективности различных вариантов лечебных мероприятий у больных с последствиями травм спинного мозга. Труды конференции // Преемственность поколений - основа развития неврологии: ГОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет». М., 2008. - С. 155-159.

3. Дашко И.А. Современные методы лечения и оценка их эффективности на ранних этапах развития травматической болезни спинного мозга. Труды конференции // XXXI итоговая конференция молодых ученых/ ГОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет». М., 16-30 марта 2009. - С. 92-93.

4. Дашко И.А., Селезнев А.Н., Дашко А.И., Кунаева О.В. Эффективность современных методов реабилитации больных в восстановительном периоде травматической болезни спинного мозга. Материалы юбилейной

научно-практической конференции посвященной 40-летию ЦКБВЛ ФМБА России // Новые технологии восстановительной медицины/ М., 23-24 апреля 2009. - С. 45-46.

5. Селезнев А.Н., Дашко И.А., Дашко А.И. Оценка эффективности современных методов лечения и реабилитации на промежуточном этапе травматической болезни спинного мозга в зависимости от уровня и степени его повреждения. // Медицина критических состояний/ № 5 (сентябрь-октябрь) 2009. - С. 3-11.

6. Дашко И.А., Селезнев А.Н., Дашко А.И. Влияние современных методов кинезотерапии на показатели маркеров костной ткани у больных с травматической болезнью спинного мозга. Труды национального конгресса «Неотложные состояния в неврологии». М., 2-3 декабря 2009. -С. 351.

7. Дашко И.А. Влияние кинезотерапии и комплексонов на восстановление двигательных нарушений и взаимосвязанных с ними проявлений остеопороза у больных с травматической болезнью спинного мозга. Труды конференции // XXXII итоговая конференция молодых ученых/ ГОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет». М., 15-22 марта 2010.-С. 95-96.

8. Селезнев А.Н., Дашко И.А., Дашко А.И. Реабилитация больных, перенесших декомпрессивно-стабилизирующие операции, в промежуточном периоде травматической болезни спинного мозга. Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2010. Том 5, № 1. - С. 59-63.

9. Селезнев А.Н., Арцруни М.Г., Зима Л.Н., Оганесян Е.В., Дашко И.А. Новые подходы к оценке эффективности реабилитации больных с травматическим поражением спинного мозга. Материалы конгресса «II Международный конгресс «Нейрореабилитация» М., 1-2 июня 2010. С. 128-129.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 935. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Дашко, Иван Александрович :: 2010 :: Москва

Список сокращений.

Введение

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Дашко, Иван Александрович, автореферат

Цель работы. 6

Задачи исследования. 6

Научная новизна работы. 7

Практическая значимость работы. 7

Положения, выносимые на защиту. 8

Заключение диссертационного исследования на тему "Дифференцированный подход к комплексной терапии и реабилитации больных в зависимости от степени и уровня травматического повреждения спинного мозга"

выводы

1. Полиморфизм клииико-иеврологических проявлений и особенности изменений качества жизни у больных в промежуточном периоде травматической болезни спинного мозга зависят не только от уровня поражения спинного мозга, но и от глубины расстройств в двигательной и чувствительной сферах, а также от выраженности психоэмоциональных нарушений на момент проведения лечебно-реабилитационных мероприятий.

3. Современные методы роботизированной кинезотерапии положительно влияют на снижение уровня b-CrossLaps и N-MID Osteocalcin - основных маркеров костной резорбции, а в сочетании с бисфосфонатом «Акласта» динамика снижения маркеров костной резорбции, включая total P1NP, отличается высокой степенью достоверности (р<0,001) на всех уровнях поражения спинного мозга, что свидетельствует о снижении деструкции костных структур, исключающего возможность патологических переломов при применении роботизированной кинезотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Дашко, Иван Александрович

1. Акшулаков С. К., Керимбаев Т. Т. Эпидемиология травм позвоночника и спинного мозга. // Материалы III съезда нейрохирургов России Санкт-Петербург - 4-8 июня. 2002. С. 33-38

2. Алексеева Т.В. Зимина Е.В. Короткова И.С. с соавт. Роботизированная механотерапия в реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой Сборник научных трудов Конференции «Актуальные проблемы медицинской реабилитации», М., 2008, С. 239-242.

3. Басакьян А.Г. Басков A.B., Соколов H.H. Апоптоз при травматическом повреждении спинного мозга: перспективы фармакологической коррекции // Вопросы медицинской химии. № 5, 2000. С. 21-28

4. Беневоленская JI. И. Руководство по остеопорозу М. 2003. - «Русский врач». - 524 с.

5. Борщенко И. А. Некоторые аспекты патофизиологии травматического повреждения и регенерации спинного мозга. Ж. Вопросы нейрохирургии. -№2.- 2000. С. 26-31

6. Берглезов М.А., Комплексное лечение больных с тяжелыми нарушениями функции нижних конечностей в амбулаторных условиях: Пособие для врачей. / М.А. Берглезов, В.И. Угнивенко, В.М. Надгериев и др. Москва, ЦИТО.- 1999. -28 с.

7. Брюховецкий A.C. Трансплантация нервных клеток и тканевая инженерия мозга при нервных болезнях М.: ЗАО "Клиника восстановительной интервенционной неврологии и терапии "НейроВита", 2003. - С 168 - 170.

8. Васильев A.M., C.B. Марченко, A.M. Янковский с соавт. Особенности хирургического лечения больных с осложненной травмой нижне-шейногоотдела позвоночника в остром и раннем периодах. Ж. «Общество Спинной Мозг». №4. 2005. С. 19-23

9. Ветрилэ С.Т., Колесов C.B., Борисов А.К., Тактика лечения тяжелых повреждений позвоночника с использованием современных технологий Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, №2, 2001. С. 31-36

10. Виктор Н.Кассар-Пулличино, Хервиг Имхоф. Спинальная травма в свете диагностических изображений. Москва мед пресс-информ, 2009. 264 с

11. Витензон A.C., Петрушанская К.А. От естественного к искусственному управлению локомоцией. М., 2003. — 440 с.

12. Глазунов A.B., Жиляев Е.В. Современные принципы лечения остеопороза. Современная ревматология. №1. 2008. С. 78-81

13. Горбунов Ф.Е., Пинчук М.Б., Выговская С.Н., с соавт. Комплексная физиотерапия в восстановительном лечении и реабилитации больных в отдаленном периоде краниоцервикальной травмы. Ж. «Физиотерапия, бальнеотерапия и реабилитация». М. 2008., №6. с. 18-21.

14. Горбунов Ф.Е., Сичинава Н.В., Физиотерапевтическое лечение. «Неврология. Национальное руководство». М. ГЭОТАР-Медиа, 2009. с. 327350.

15. Горохова И.Г. Даминов В.Д. Зимина Е.В. с соавт. Новый комбинированный метод функциональной электростимуляции. Материалы I международного конгресса. Нейрореаилитация. 2009. С. 70.

16. Гринь A.A., Яриков Д.Е. О стандартизации оценки неврологических нарушений при изолированной и сочетанной травме позвоночника и спинного мозга// Нейрохирургия, 2000.-№4.- С. 37-39.

17. Даминов В.Д. Современные методологические подходы к реабилитации больных неврологического профиля». Медицинский алфавит. 2008, №8, С. 20-25.

18. Даминов В.Д. Основные принципы высокотехнологичной реабилитации больных неврологического профиля Материалы V Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2008», М., С. 64-65.

19. Даминов В.Д. Варако H.A. Куликова И.С. Нейропсихологическая реабилитация больных с нарушениями программирования, контроля и регуляции деятельности Материалы I международного конгресса Нейрореаилитация. 2009. С. 46.

20. Даминов В.Д., Кузнецов А.Н., Алексеева Т.В. с соавт. Роботизированная механотерапия в реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой. Ж. «Вестник восстановительной медицины», №4 (26), 2008, С. 1518

21. Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г. Основы реабилитации неврологических больных. С.-Пб.: Фолиант, 2004. - 304 с.

22. Древаль О.Н., Черных И.А., Басков A.B. с соавт. Особенности клиники и хирургического лечения больных со спастическим и болевым синдромами после позвоночно-спинно-мозговой травмы. Ж. вопросы нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко. №3. 2007. С. 16-21

23. Дудаев А.К., Орлов В.П., Ястребков Н.М. с соавт. Посттравматическая нестабильность позвоночника и методы ее хирургической коррекции Ж. Вопросы нейрохирургии, №2, 1999. С. 28-33

24. Ермолов A.C., Крылов В.В., Гринь A.A. Диагностика и тактика лечения пострадавщих с травмой позвоночника и спинного мозга // Методические рекомендации (№ 42). М. - 2003. - 27 с.

25. Жиляев A.A. Применение метода многоканальной динамической электростимуляции мышц у больных с поражениями крупных суставов нижних конечностей. Лечебная физкультурами массаж. М. 2004.- № 2 (11). — С. 39 - 45

26. Зимина Е.В. Алексеева Т.В. Даминов В.Д. Новые технологии в реабилитации пациентов с нарушениями равновесия. Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И Пирогова, 2008, т. 3, № 1, С. 76-77.

27. Кадыков A.C. Реабилитация неврологических больных /- М.: МЕДпресс-информ, 2008. 560 е.: ил.

28. Карахан В.Б., Шуваев К.Ю., Холодов С.А. с соавт. Микрохирургия компрессионных дискогенных поясничных радикулопатий // Материалы II Съезда нейрохирургов РФ. СПб., 1998. - С. 273.

29. Качесов В.А. Основы интенсивной реабилитации. Травма позвоночника и спинного мозга. С.-Пб. - 2005 - 127 с.

30. Кокоткина Л.В., Кочетков A.B., Костин И.М. Нейропсихологический статус больных травматической болезнью спинного мозга на стационарном этапе реабилитации// Журн. Курортные ведомости. 2008. -№3. - С. 101-102.

31. Коновалова Н.Г. Восстановление вертикальной позы инвалидов с нижней парплегией физическими методами: Дис. докт. мед. наук— Томск, 2004. 240 с.

32. Кочетков A.B., Бородин М.М., Костин И.М. ссоавт. Роботизированная локомоторная терапия больных травматической болезнью спинного мозга// Журн. Курортные ведомости. 2008. - №3. - С. 110 -111.

33. Луцик A.A. К вопросу о классификации и лечении позвоночно-спинномозговой травмы // Актуальные вопросы вертебро-медуллярной нейрохирургии. Балаково: Элита-Принт. - 2003. - С. 161-167.

34. Миронов С.П., Степанов Т.А., Гришин И.Г. с соавт. Первый опыт реконструктивных микрохирургических операций у больных с травматической болезнью спинного мозга Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, №2, 2003. С. 26-32

35. Михайлов А.Ю. Возможности реваскуляризации спинного мозга с использованием микрохирургической техники: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2002. 23 с.

36. Мкртумян A.M., Недосугова Л.В., Бирюкова Е.В. Акласта новый стандарт эффективности антирезорбтивной терапии. Одна инфузия в год. Современная ревматология. №1. 2008. С. 65-69

37. Насонова В.А., Бунчук H.B. Ревматические болезни. М., Медицина, 1997, С.257-295,439-446.

38. Парлюк О.В., Селедцов В.И., Рабинович С.С., с соавт. Результаты клеточной терапии, примененной в системе интенсивного лечения травматических ком. Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. 2008. №3. С. 18-24

39. Потехин Л.Д. Кинезитерапия больных со спинальной параплегией: Учебное пособие для врачей, методистов и инструкторов лечебной физкультуры; врачей-физиотерапевтов.// Новокузнецк, 2002. 67 с.

40. Раздольский И.Я. Общие вопросы диагностики травматических повреждений и заболеваний спинного мозга и позвоночника. Многотомное руководство по хирургии М. 1963. Т.4. 194 с.

41. Рерих В.В., Борзых К.О., Жеребцов C.B. Современные технологии при лечении тяжелых повреждений позвоночника // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Красноярск, 2004, С. 164-165.

42. Рубцова, Т.В. Кубышкина, Е.В. Алаторцева И.В. Оптимальная двигательная активность: Учебно-методическое пособие. Воронеж. 2007. 8 с.

43. Селезнев А.Н. Савин A.A. Козлов С.А. «Применение ксидифона при заболеваниях нервной системы» В кн.: «Неврология на рубеже веков», М., 2001, С. 62-65

44. Сикорская И.С., Грицевич Н.М., Емельянов Г. А., Эффективность роботизированной локомоторной тренировки больных с травмами спинного мозга. II международный конгресс нейрореабилитация москва 2010. С 130.

45. Симонова И. А., Кондаков Е. Н. Клинико-статистическая характеристика позвоночно-спинномозговой травмы. // Материалы III съезда нейрохирургов России Санкт-Петербург - 4-8 июня 2002. С. 48-55

46. Торопцова Н.В., Беневоленская JI.H. Бисфосфонаты: приверженность терапии залог успешного лечения остеопороза. Современная ревматология. №1.2008. С. 78-81

47. Уварова O.A., Даминов В.Д., Зимина E.B. Новый метод функциональной электростимуляции локомоторного аппарата. II международный конгресс нейрореабилитация москва 2010. С 130.

48. Уйба В.В., Куликов М.П. Концепция развития и совершенствования системы восстановительного лечения и реабилитации в ФМБА России // Актуальные проблемы адаптационной, экологической и восстановительной медицины// М.: Медика, 2006. 208 с.

49. Учуров О. Н., Яриков Д. Е., Басков А. В. Некоторые аспекты хирургического лечения травматических повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга Ж. Вопросы нейрохирургии, №2, 2004. С. 2124

50. Хвисюк Н.И., Радченко В.А., Корж H.A. Стабилизация при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника // В кн. Повреждения позвоночника и спинного мозга (механизмы, клиника, диагностика, лечение). Киев: «Книгаплюс», 2001. 388 с.

51. Черникова JI.A. Эффект применения роботизированных устройств ("Эриго" и "Локомат") в ранние сроки после ишемического инсульта. // Журн. Вестник Восстановительной медицины. -2008. — № 5. -С. 73-75.

52. Шаповаленко Т.В., Лядов К.В., Сидякина И.В., Макарова М.Р. диффринцированный подход к реабилитации пациентов со спинномозговой травмой на различных этапах восстановительного лечения. II международный конгресс нейрореабилитация москва 2010. С 130.

53. Шевелев И.Н., Басков А.В., Яриков Д.Е. и др. Восстановление функции спинного мозга: современные возможности и перспективы исследования // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2000. № 3. С. 35—39;

54. Aarabi В., Koltz М., Ibrahimi D. Hyperextension cervical spine injuries and traumatic central cord syndrome // Neurosurg. Focus. 2008. Vol. 25. N 5. P. 9.

55. Abeyta N., Freeman E.S., Primack D. et al. SCIRehab Project series: the social work/case management taxonomy. J. Spinal. Cord Med . 2009; 32(3):336-42.

56. Alkalay R.N., von Stechow D., Torres K. et al. The effect of cement augmentation on the geometry and structural response of recovered osteopenic vertebrae: an anterior-wedgevfracture model // Spine. 2008. Vol. 33. N 15. P. 1627 1636.

57. Avery J.D., Avery J.A. Malignant spinal cord compression: a hospice emergency. Home Healthc Nurse. Sep 2008; 26(8):457-61; quiz 462-3.

58. Aubin C.E., Labelle H., Chevrefils C. et al. Preoperative planning simulator for spinal deformity surgeries// Spine. 2008. Vol. 33. N 20. P. 2143 2152

59. Bailey A J. Molecular mechanisms of ageing in connective tissues. Mechanisms of Ageing and Development. 2001:122:735-755.

60. Bauss H., Russel R.G. Ibandronate in osteoporosis; preclinical data and rationale lor intermittent dosing. Osteoporosis Int. 2004: 15:423-33.

61. Bauss R., Wagner M., Hothorn L.H. Total administered dose of ibandronate determines its effects on bone mass and architecture in ovariec-tomizedaged mis. J. Rheumatol. 2002; 29: 990-98.

62. Bengzon J., Kokaia Z., Elmer E. et al. Apoptosis and proliferation of dentate gyrus neurons after single and intermittent limbic seizures // Proc. Natl. Acad. Sei. USA. 1997. V. 94. P. 10432-10437

63. Biering-Sorensen В., Kristensen I.B., Kjaer M, Biering-Sorensen F. Muscle after spinal cord injury. Muscle Nerve. Aug. 24. 2009. P. 920-32.

64. Black D.M., Delmas P.D. Once-Yearly Zoledronic Acid for reatment of Postmenopausal Osteoporosis. N Engl. J. Med. 2007; 356:1809 22

65. Boivin G.Y., Chavassieux P.M., Santora A.C. et al. Alendronate increases bone strength by increasing the mean degree of mineralization of bone tissue in osteoporotic women. Bone 2000:27(5): 687 94

66. Bone H.G., Hosking D., Devogelaer J.P. et al. Alendronate Phase III Osteoporosis Treatment Study Group. Ten years' experience with alendronate for osteoporosis in postmenopausal women. N. Engl.l Med. 2004:350 (12): 189 99

67. Boriongan C.V., Tajima Y., Trojanowski J.Q. et al.Transplantation of cryopreserved human embryonal carcinoma-derived neurons (NT2N cells) promotes functional recovery in ischemic rats. Exp Neurol 1998; 149: 310-321

68. Bryce T.N., Ragnarsson K.T. Pain after spinal cord injury. Phys Med Rehabil Clin N Am . Feb 2000;1 l(l):157-68.

69. Budh C.N., Osteraker A.L. Life satisfaction in individuals with a spinal cord injury and pain. Clin Rehabil. Jan 2007; 21(l):89-96.

70. Chapmen J.R., Dettori J.R., Spine D.C. Classifications and Severity Measures. Классификации и критерии оценки тяжести болезней позвоночника Norwell 2009 544 с.

71. Chen M.S, Huber A.B., van der Haar M.E. et al. Nogo-A is a myelin-associated neurite outgrowth inhibitor and an anti-gen for monoclonal antibody IN-1. Nature. 2000 403 (6768): 434-439.

72. Cranney A. Wells G., Adachi R. Non-vertebra! Fracture reduction with high-versus low-dose ibandronate: meta-analysis of individual patient data. Ann Rheum Dis 2007; 66(suppl. 2): 681.

73. Claydon V.E., Krassioukov A.V. Orthostatic hypotension and autonomic pathways after spinal cord injury. J. Neurotrauma. Dec 2006; 23(12):1713-25.

74. Corvetti, L., and Rossi, F. Degradation of chondroitin sulfate proteoglycans induces sprouting of intact purkinje axons in the cerebellum of the adult rat. J. Neurosci.; 2005; 25, 7150-7158.

75. Courtine, G., Song, B., Roy, R. et al. Recovery of supraspinal control of stepping via indirect propriospinal relay connections after spinal cord injury. Nat. Med.; 2008; 14, 69-74

76. Cousins J.P., Haughton V.M. Magnetic resonance imaging of the spine// J.Am. Acad. Orthop. Surg. 2009. Vol. 17. N 1. P. 22—30.Jallo J., Vaccaro A.R. Neurotrauma and Critical Care of the Spine. Thieme, 2009. 256 p.

77. Cummings S.R., Black D.M., Thompson D.E. el al. Effect of alendronate on risk of fracture in women with low bone density but without vertebral fractures: results from the Fracture Intervention Trial. JAMA 1998:280:2077-82

78. Dai L.Y., Wang X.Y., Jiang L.S. et al. Plain radiography versus computed tomography scans in the diagnosis and management of thoracolumbar burst fractures// Spine. 2008. Vol. 33. N 16. P. E548 E552.

79. Davidson M.R. Pharmacotherapeuticsfor osteoporosis prevention and treatment, J Midwifery Womens Health 2003; 48:39-52.

80. Das K. Use of cylindrical titanium mesh and locking plates in anterior cervical fusion // J. Neurosurg. (Spine 1). 2001. - Vol. 94. - P. 174-178.

81. Delmas P.D. Recker R.R. Chesnut C.H. et al. Daily and intermittent oral ibandronate normalize bone turnover and provide significant reduction in vertebral fracture risk: results from the BONE study. Osleoporos Int. 2004; 15:792-8

82. De Vivo M.J. Epidemiology of traumatic spinal cord injury. In: Kirshblum S, Campagnolo DI, DeLisa JA, eds. Spinal Cord Medicine. Baltimore, Md: Lippincott Williams & Wilkins; 2002:69-81.

83. Disch A.C., Knop C., Schaser K.D. et al. Angular stable anterior plating following thoracolumbar coipectomy reveals superior segmental stability compared to conventional polyaxial plate fixation // Spine. 2008. al. 33. N 13. P. 1429 1437.

84. Donnelly, D.J., Popovich, P.G. Inflammation and its role in neuroprotection, axonal regeneration and functional recovery after spinal cord injury. Exp. Neurol.; 2008; 209, 378-388.

85. Duma S.M., Kemper A.R., Porta D.J. Biomechanical response of the human cervical spine //Biomed. Sei. Instrum. 2008. Vol. 44. P. 135—140.

86. Edgerton V.R., Harkena S.J., Dobkin B.H. Retraining the human spinal cord. In: Lin VW, ed. Spinal Cord Medicine: Principles and Practice. New York, NY: Demos; 2003:817-26.

87. Fawcett, J.W. Overcoming inhibition in the damaged spinal cord. J. Neurotrauma; 2006; 23, 71-383

88. Ferris D.P, Sawicki G.S, Domingo A. Powered lower limb orthoses for gait reha-hilitation //Top Spinal Cord Injury Rehabilitation; 11(2): 34-49, 2005.

89. Fisher C., Singh S., Boyd M. et al. Clinical and radiographic outcomes of pedicle screw fixation for upper thoracic spine (Tl-5) fractures: a retrospective cohort study of 27 cases // J. Neurosurg. Spine. 2009. Vol. 10. N 3. P. 207-213.

90. Furlan J.C., Fehlings M.G. Cardiovascular complications after acute spinal cord injury: pathophysiology, diagnosis, and management. Neurosurg Focus. 2008; 25(5): E13.

91. Giuliano F., Rubio-Aurioles E., Kennelly M. et al. Efficacy and safety of vardenafil in men with erectile dysfunction caused by spinal cord injury. Neurology. 2006;66:210-6.

92. HaiTOp J.S., Sharan A., Ratliff J. Central cord injury: pathophysiology, management, and outcomes. Spine J. Nov-Dec 2006; 6 (6 Suppl): S. 198-206.

93. Hasegawa K., Hirano T., Shimoda H. et al. Indications for cervical pedicle screw instrumentation in nontraumatic lesions // Spine. 2008. Vol. 33. N 21. P. 2284 2289

94. Heaney R.P. Advances in therapy for osteoporosis, Clin. Med. Res. 2003; 1 (2):93-99

95. Hidler J.M., Wall A.E. Alterations in muscle activation patterns during robotic-assisted walking. ClinBiomech (Bristol, Avon). 2005 Feb.; 20 (2):184-93.

96. Hodsman B., Hanley D.A., Josse R. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res 2004; 19(8): 1241—9.24

97. Hoehlierg M.C, Greenspan S., Wasnich R.D. Changes in bone density and turnover explain the reductions in incidence of nonvcrtcbral fractures that occur during treatment with antiresorptive agents. J Clin Endocrinol Me tab 2002; 87, 1586-92.

98. Hornby T.G., Zemon D.H., Campbell D. Robotic-assisted, body-weight-supported treadmill training in individuals following motor incomplete spinal cord injury. Physical Therapy 2005; 85 (1):52-66.

99. Holmes D.F., Graham H.K., Trotter J.A. STEM/TEM studies of collagen fibril assembly Micron 2001; 32:273-285.

100. Hyun S.J., Rhim S.C., Roh S.W. et al. The time course of range of motion loss after cervical laminoplasty: a prospective study with minimum two-year follow-up // Spine. 2009. Vol. 34. N 11. P. 1134-1139.

101. Ivancic P., Beauchman N.N., Mo F. et al. Biomechanics of halo-vest and dens screw fixation for type II odontoid fracture // Spine. 2009. Vol. 34. N 5. P. 484490.

102. Jakeman L.B., Reier P.J. Axonal projections between fetal spinal cord transplants and the adult rat spinal cord: a neuroanatomical tracing study of local interactions. J Comp Neurol 1991; 307: 311-334

103. Jordan, L.M., Liu, J., Hedlund, P.B. et al. Descending command systems for the initiation of locomotion in mammals. Brain Res. Rev.; 2008; 57, 183-191

104. Kakulas B.A. Нейропатология: основание для новых методов лечения повреждения спинного мозга. Ж. «Общество Спинной Мозг». №4 2005. С. 518.

105. Kirshblum S.C., O'Connor К.С. Levels of spinal cord injury and predictors of neurologic recovery. Phys Med Rehabil Clin N Am. Feb 2000;11 (l):l-27, vii.

106. Liu P., Zhao J., Liu F. et al. A novel operative approach for the treatment of old distractive flexion injuries of subaxial cervical spine. // Spine. 2008. Vol. 33. N 13. P. 1459- 1464.

107. Lurie J.D., Tosteson A.N., Tosteson T.D. et al. Reliability of readings of magnetic resonance imaging features of lumbar spinal stenosis // Spine. 2008. ol. 33. N 14. P. 1605 1610.

108. Lyles K.W., Colon-Emeric K.S., Magaziner J.S. et al. Zoledronic Acid and Clinical Fractures and Mortality after Hip Fracture. N Engl. J. Med. 2007; 357:1799-809

109. Marks V. Differential diagnosis by laboratory medicine. Springer Verlag, 2002, p. 319-320.

110. Martynenko V.V. 25 years of an employment of corundum implants in the surgery of the spinal column and joints // Ceramics. 2002. - Vol. 69. - P. 79-85.

111. Massey, J.M., Hubscher, C.H., Wagoner, M.R. et al. Chondroitinase ABC digestion of the perineuronal net promotes functional collateral sprouting in the cuneate nucleus after cervical spinal cord injury. J. Neurosci.; 2006; 26, 44064414.

112. McKinley W.O., Gittler M.S., Kirshblum S.C. et al. Spinal cord injury medicine. 2. Medical complications after spinal cord injury: Identification and management. Arch Phys Med Rehabil. Mar 2002; 83 (3 Suppl l):S58-64, S. 90-8.

113. McKinley W.O., Tewksbury M.A., Godbout C.J. Comparison of medical complications following nontraumatic and traumatic spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2002; 25 (2):88-93.

114. Meier C. Supplementation with oral vitamin D3 and calcium during winter prevents seasonal bone loss: a randomized controlled open-label prospective trial// J. Bone Miner. Res. 2004. - Vol. 19, № 8. - P. 1221-1230

115. Mesko D. (Ed.) Differential diagnosis by Laboratory medicine. Springer, 2002.-P. 319-321.

116. Mellstrom D.D. Sorensen O.LI., Goemaere S. el al. Seven Years of Treatment with Risedronate in Women with Postmenopausal Osteoporosis. Calcif Tissue Int 2004: 75(6):462-8

117. Miller P.D., McClung M„ Macovei I. et al. Monthly oral ibandronate therapy in postmenopausal osteoporosis: 1-year results from the MOBILE study. 1 Bone Miner Res. 2005; 20: 1315-22

118. Milby A.H., Halpern C.H., Guo W. et al. Prevalence of cervical spinal injury in trauma//Neurosurgical Focus. 2008. Vol. 25. N 5. P. E.10.

119. Mirbagheri M.M., Tsao C., Pelosin E. Therapeutic Effects of Robotic-Assisted Locomotor Training on Neuromuscular Properties. Proceedings of the IEEE 9th International Conference on Rehabilitation Robotics (ICORR), Chicago USA, 2005:561-564.

120. Morse L.R., Stolzmann K., Nguyen H.P. et al. Association between mobility mode and C-reactive protein levels in men with chronic spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil. Apr 2008; 89(4):726-31.

121. Nguyen T.V., Center J.R. and Eisman J.A. Osteoporosis: underdiagnosed and undertreated. MedJAust 2004; 180(5): 18-22.

122. Okabe R. Clinical evaluation of the elecsys (3-CrossLaps Serum assay, new assay for degradation products I type collagen C-telopeptides. Clinical Chemistry, 2004, vol. 47, p. 1410-1414

123. Ostertag A., Baudoin C., Cohen-Solal M. Bone mineral density biochemical markers and skeletal fractures in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2003; Nov; 18 (11): 2325-2331.

124. Ottani V., Raspanti M., Ruggeri A. Collagen structure and functional implications Micron. 2001; 32:251-260

125. Papadopoulos E.C., Cammisa F.P., Girardi F.P. Sacral fractures §romplicating thoracolumbar fusion to the sacrum // Spine. 2008. Vol. 33. N 19. P. E699 E707.

126. Papapoulos S.E. Ibandronate: a potent new bisphosphonate in the management of postmenopattsl osteoporosis. IJCP 2003; 57: 417 22

127. Patel A.A., Dailey A., Brodke D.S. et al. Thoracolumbar spine trauma classification: the Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score system and case examples // J. Neurosurg. Spine. 2009. Vol. 10. N 3. P. 201-206.

128. Pecherstorfer M., Steinhauer E.U., Rizzoli R. et al. Efficacy and safety of ibandronate in the treatment of hypercalcemia of malignancy: a randomized multicentric comparison to pamidronate. Support Care Cancer 2003; 11 (8):539-47

129. Pieper J.S., Hafmans T., Veerkamp J.H. Development of tailor-made collagen-glycosaminoglycan matrices: EDC/NHS crosslinking, and ultrastructural aspects. Biomaterials. 2000; 21:581-593.

130. Pyon E.Y. Once-monthly ibandronate for postmenopausal osteoporosis: review of a new dosing regimen. Clin Titer 2006; 28(4):475 90

131. Rabinovich S.S., Seledtsov V.I., Poveschenko O.V. et al. Cell Transplantation Technology for Spinal Cord Injury. The Internet Journal of Neurosurgery. 2003; 1: №2 P. 28-34

132. Rhee P., Kuncir E.J., Johnson L. et al. Cervical spine injury is highly dependent on the mechanism of injury following blunt and penetrating assault. J Trauma. Nov 2006; 61(5):1166-70.

133. Rogers M.J. New insights into molecular mechanisms of action of bisphosphonates. Curr Priam Des 2005; 9:2643-58

134. Rogers M.J. Cellular and Molecular Mechanisms of Action of Bisphosphonar.es Cancer 2000:88: 2961

135. Saag K., Lindsay R., Kriegman A. et al. A single zolendronic acid infusion reduced bone resorption markers more rapidly then weekly oral alendronate in postmenopausal women wit low bone mineral density. Bone 2007; 40(5): 1238-43

136. Sadowsky C.L., McDonald J.W. Activity-based restorative therapies: concepts and applications in spinal cord injury-related neurorehabilitation. Dev Disabil Res. Rev. 2009; 15(2): 112-6.

137. Sagi H.C., Militano U., Caron T. et al. A comprehensive analysis with minimum 1-year follow-up of vertically unstable transforaminal sacral fractures treated with triangular osteosynthesis // J. Orthop. Trauma. 2009. Vol. 23. N 5. P. 313-319.

138. Sasso R.C., Vaccaro A.R., Chapman J.R. et al. Sacral fractures // Instr. Course Lect. 2009. Vol. 58. P. 645-655.

139. Sdnchez I.C, Lopez-Barea F., Sdnchez-Cabezudo J. Low vs standard calcium dialysate in peritoneal dialysis: differences in treatment, biochemistry and bone histomorphometry. Nephrol Dial Transplant. 2004; 19: 1587-1593.

140. Selznick L.A., Shamji M.F., Isaacs R.E. Minimally invasive interbody fusion for revision lumbar surgery: technical feasibility and safety // J. Spinal Disord. Tech. 2009. Vol. 22. N 3. P. 207-213.

141. Sitte I., Kathrein A., Pfaller K. et al. Intervertebral disc cell death in the porcine and human injured cervical spine after trauma: a histological and ultrastructural study// Spine. 2009. Vol. 34. N 2. P. 131—140.

142. Spoor A.B., Diekerhof C.H., Bonnet M. et al. Traumatic complex dislocation of the atlanto-axial joint with odontoid and C2 superior articular facet fracture // Spine. 2008. Vol. 33. N 13. P. E708 E711.

143. Strauss D.J., Devivo M.J., Paculdo D.R. et al. Trends in life expectancy after spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil. Aug 2006;87(8): 1079-85.

144. Tester, N.J., and Howland, D.R. Chondroitinase ABC improves basic and skilled locomotion in spinal cord injured cats. Exp. Neurol. ;2008; 209, 483-496

145. Tjardes T., Paffrath T., Baethis H. et al. Computer assisted percutaneous placement of augmented iliosacral screws: a reasonable alternative to sacroplasty // Spine. 2008. Vol. 33. N 13. P. 1497 1500.

146. Tom, V.J., and Houle, J.D. Intraspinal microinjection of chondroitinase ABC following injury promotes axonal regeneration out of a peripheral nerve graft bridge. Exp. Neurol.; 2008; 211, 315-319.

147. Ware J., Sherbourne C. The MOS 36 -item short form heath survey (SF -36) // Medical Care. - 1992. - Vol.30. - P.473-483

148. Walsh T., Cotter S., Boland M.: Stroke unit care is superior to general rehabilitation unit care. Ir. Med. J. 2006; 99:300-302.;

149. Westerveld L.A., Verlaan J.J., Oner F.C. Spinal fractures in patients with ankylosing spinal disorders: a systematic review of the literature on treatment, neurological status and complications. // Eur. Spine J. 2009. Vol. 18. N 2. P. 145156.

150. Widerstrom-Noga E, Biering-Sorensen F, Bryce T. et al. The International Spinal Cord Injury Pain Basic Data Set. Spinal Cord. Dec 2008; 46(12):818-23.

151. Wilke H.J., Drumm J., Haussier K. et al. Biomechanical effect of different lumbar interspinous implants on flexibility and intradiscal pressure // Eur. Spine J. 2008. Vol. 17. N 8. P. 1049 1056.

152. Winchester P., McColl R., Querry R. et al. Changes in supraspinal activation patterns following robotic locomotor therapy in motor-incomplete spinal cord injury. Neurorehabil Neural Repair. 2005; 19: 313-24

153. Yamagata, M., and Sanes, J.R. Versican in the developing brain: lamina-specific expression in interneuronal subsets and role in presynaptic maturation. J. Neurosci. 2005; 25, 8457-8467.

154. Zdeblick T.A., Sasso R.C., Vaccaro A.R. et al. Surgical treatment of thoracolumbar fractures // Instr. Course Lect. 2009. Vol. 58. P. 639-644.

Оглавление диссертации Дашко, Иван Александрович :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Дашко, Иван Александрович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Дашко, Иван Александрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций