Дифференцированный подход к хирургической тактике у детей с варикоцеле

Дерунова, Татьяна Ивановна

Диссертации по медицине → Детская хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Дифференцированный подход к хирургической тактике у детей с варикоцеле

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Дерунова, Татьяна Ивановна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.35

Автореферат диссертации по медицине на тему Дифференцированный подход к хирургической тактике у детей с варикоцеле

На правах рукописи

ДЕРУНОВА Татьяна Ивановна

Дифференцированный подход к хирургической тактике у детей с

варикоцеле.

14.00-35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009 г.

003474528

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Семен Львович Коварский Научный консультант:

Доктор медицинских наук, Эльвира Серафимовна Севергина Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии МГМСУ Файзулин Айвар Кабирович

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела урологии и нейроурологии Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии Гельдт Вадим Георгиевич

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия посгдипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 2009 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова Росздрава по адресу: 11799, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И Пирогова Росздрава по адресу: 11799, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «_»_2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Котлукова Н.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения и семенного канатика встречается в мужской популяции в 36% наблюдений, различные нарушения сперматогенеза наблюдаются у 90% пациентов, а нарушением фертилыюсти страдают до 83% взрослых больных варикоцеле.

Результаты гистологических исследований ткани яичек у детей и подростков с варикоцеле показали, что морфологическим субстратом орхопатии являются деструктивные изменения извитых семенных канальцев, которые приводят к угнетению сперматогенеза [Великанов К.А., 1993; Мурга В.В., 1995; Страхов С.А., 2001].

В свою очередь, оценивая качественные и количественные показатели спермы у подростков с варикоцеле, Кондаков В.Т. и соавт. (2000) пришли к выводу, что изменения спермограммы при данной патологии коррелируют с данными допплсрографии (ДГ) интратестикулярного кровотока.

В настоящее время предложено большое количество способов лечения варикозного расширения вен гроздьевидного сплетения и семенного канатика, приводящие к исчезновению варикоза семенных вен у 87-97% больных, обеспечивающие отчетливый косметический эффект.

Однако функциональные результаты менее выражены. Так, показатели спермограммы улучшаются у 56-86% взрослых пациентов [Сагалов A.B., 2003; Lenzi А. et al., 1998], а фертильность в супружеских парах не превышает 31-55%, что в равной степени относится к пациентам, оперированным в любом возрасте [Lenzi А. et al., 1998].

исследование (УЗИ) с ДГ, позволяющих более глубоко изучить кровоснабжение органов, делает необходимым подробное изучение данного метода и его возможностей [Пыков М.И., Гуревич А.И., Лаврова Т.Р., Любаева М.Ю., 2000].

Учитывая высокую частоту выявления данного заболевания в детском и подростковом возрасте, сложность и неоднозначность интерпретации спермограмм и биопсии яичек, большой процент неудовлетворительных результатов лечения, вопрос об оценки функционального состояния гонад именно у этой группы пациентов до сих пор остается открытым.

Вышеуказанные вопросы определили выбор темы, цели и задач настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения детей и подростков с варикоцеле путем выработки четкого алгоритма диагностики и показаний к оперативному вмешательству с учетом морфо-функционального состояния яичковых сосудов.

Задачи исследования:

1. разработать алгоритм дооперационного обследования детей и подростков с варикоцеле;

2. провести морфо-иммуногистохимическое исследование биопсийного материала яичковых сосудов у детей с варикоцеле;

3. сопоставить результаты ультразвукового, ангиографического исследования, данных физического развития и комплексного морфологического и иммуногистохимического исследования биопсийного материала яичковых сосудов и обосновать показания к оперативному лечению больных с варикоцеле с учетом функционального состояния яичковых сосудов;

4. оценить результаты оперативного лечения детей с варикоцеле.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное морфологическое, включая иммуногистохимическое (с применением широкого спектра антител), исследование биопсийного материала яичковых сосудов при варикоцеле у детей.

Разработана методика обследования детей с варикоцеле, дающая возможность определить функциональное состояние яичковых сосудов, гемодинамику паренхимы гонады, а косвенно - функцию яичка.

Подтверждено соответствие гемодинамических нарушений яичек у детей с варикоцеле, полученных при ультразвуковой допплерографии, и степени диснластического поражения яичковых сосудов.

На основании полученных данных определены показания к оперативному лечению детей с варикоцеле.

Практическая значимость.

Разработанные показания к оперативному лечению варикоцеле позволят улучшить отдаленные результаты лечения, повысить процент восстановления фертилыюсти.

Предложенная схема комплексного обследования детей с варикоцеле может быть использована в практической работе специалистов по детской урологи и-андрологни.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Морфологическое исследование яичковых сосудов свидетельствует о нарушении процессов ангиогенеза у больных с варикоцеле, что подтверждают данные флебографии.

2. Иммуногистохимическое исследование биоптатов яичковых сосудов раскрывает механизм дизангиогенеза яичковых вен, отражает степень дисплазии сосудистой стенки и с состоянием паренхиматозного кровотока в яичке.

3. Ультразвуковая допплерография яичковых сосудов позволяет оценивать функциональное состояние яичка по качественным и количественным характеристикам внутриорганного кровотока и определить показания к хирургической коррекции варикоцеле.

4. Комплексная клинико-морфологическая оценка состояния яичек и яичковых сосудов является важным критерием в определении тактики лечения, прогноза и оценке результатов лечения варикоцеле у детей.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения урологии и плановой хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы, уронефрологического центра при ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы, отделения чистой хирургии Измайловской детской городской клинической больницы.

Клинико-функциональная характеристика состояния яичек у детей с варикоцеле излагается в курсе детской урологии и андрологии ФУВ РГМУ, на лекциях и практических занятиях студентам 5-6 курсов РГМУ.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на Российском симпозиуме детских хирургов «Хирургия патологии полового развития у детей», г. Саратов, 2007г., на 4-й и 5-й Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», г. Казань, 2007, 2008г.г., на Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии», г. Саратов, 2009г., на международном конгрессе по андрологии, г. Сочи, 2009г.

Апробация работы проведена 28 апреля 2009г. на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии, курса эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ и курса детской урологии-андрологии ФУВ, ПНИЛ детской хирургии, анестезиологии и отдела

реконструктивной и пластической хирургии академика РАМН Ю.Ф.Исакова, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии с курсом нутрициологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, сотрудников ДГКБ№13 им. Н.Ф.Филатова.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии РГМУ (зав. - д.м.н., проф. Гераськин A.B.) в отделении урологии и плановой хирургии (зав. отд. - к.м.н. Корзникова И.Н.) ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (гл. врач - д.м.н. Попов В.В.,), уронефрологическом центре при ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы (зав. центром - д.м.н. проф. Николаев С.Н.).

Морфологические исследования инцизионных биоптатов яичковых сосудов проводились на кафедрах патологической анатомии педиатрического факультета РГМУ (зав. кафедрой - проф. Талапаев А.Г.) и патологической анатомии ММА им. Сеченова (зав. — акад. РАМН и РАН, д.м.н., проф. Пальцев М.А.).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе, 2 — в журналах, рецензирумых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений, анализа результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа иллюстрирована 23 рисунками, 27 таблицами и 2 клиническими примерами.

Литературный указатель содержит 84 отечественных и 133 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

В основу работы положены результаты обследования и лечения 120 детей с варикоцеле, в возрасте от 10 до 15 лет, находившихся в отделении урологии

ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова. У всех детей отмечался положительный эффект после операции в виде исчезновения расширенных вен яичка.

Большинство детей было в возрасте от 13 до 15 лет (Таблица №1). Согласно данным таблицы №2 преобладала левосторонняя локализация варикоцеле - 116 детей (96.7%). Группу сравнения составили 100 условно здоровых детей.

Таблица №1. Распределение пациентов по возрасту

Возраст Количество детей (%)

10-11 лет 21 (18 %)

11-13 лет 37(31 %)

13-15 лет 62 (51 %)

Всего 120(100%)

Таблица №2. Распределение пациентов по форме варикоцеле

Форма варикоцеле Количество детей (%)

Слева 116 (96.7 %)

С двух сторон 4 (3.3 %)

Всего 120 (100 %)

После выписки из стационара все дети наблюдались на нефроурологическом центре ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова.

Характеристика методов исследования.

Детям проводилось клиническое обследование, включающее: физикальные исследования (осмотр, пальпация), УЗИ гонад, ДГ сосудов яичек и гроздевидного сплетения с определением индекса резистентности (ИР), ангиографию по показаниям.

Все пациенты в зависимости от выявленной степени заболевания были распределены на группы.

В первую группу были включены дети (N=17), у которых расширение вен гроздьевидного сплетения определялось только пальпаторно в вертикальном положении больного при напряжении мышц живота (1-я степень заболевания).

Во вторую группу (N=87) вошли дети со второй степенью варикоцеле (расширенные и извитые вены четко видны через кожу мошонки, в горизонтальном положении вены спадаются).

И третью группу (N=16) составили дети с 3-й степенью варикоцеле; у этих больных, помимо определяемого пальпаторно расширения вен, выявлена тестоватость и уменьшение в объеме левого яичка.

Каждому ребенку проводилось измерение основных антропометрических показателей - рост (см), вес (кг), окружность головы (см) и грудной клетки (см), по которым оценивался уровень физического развития.

При оценке роста и массы пользовались правилом возрастных интервалов.

Определяли уровень физического развития (среднее, выше или ниже среднего, высокое или низкое и т.д.) - за основу бралась оценка роста - и гармоничность развития - соответствие массы росту - если рост и масса находились в одной градации или в соседних, то развитие гармоничное; если рост и масса отличаются более чем на 1 градацию - развитии дисгармоничное за счет дефицита или избытка массы.

УЗИ и ДГ проводились всем 120 больным в трех клинических группах.

Измерялись размеры гонад в трех проекциях, вычислялся объем яичка. Оценивались правильность контуров яичка, форма и размеры яичка, структура паренхимы яичка. Затем проводилось цветовое доплеровское картирование (ЦЦК). В режиме ЦЦК оценивалась васкуляризация гонад, а затем в режиме импульсной волновой допплерометрии измерялся и оценивался ИР, который является показателем периферического сопротивления сосуда и вычисляется по

формуле: ИР=(скорость кровотока в систолу-скорость кровотока в диастолу)/скорость кровотока в систолу.

Сопоставление эхографической картины проводилось с контрлатеральным яичком и яичком здорового ребенка (N=100) того же возраста и массы согласно нормативным показателям, разработанным д.м.н. А.И. Гуревич и д.м.н. проф. М.И. Пыковым (таблица №3).

Таблица №3. Нормативные показатели размеров яичек и значений индекса

резистентности в зависимости от возраста.

Возрастная группа Индекс резистентности

10-11 лет 0.67+0.045

11-13 лет 0.65+0.042

13-15 лет 0.62+0.049

Оценивая размеры гонад, мы ориентировались на объем яичка, который вычисляли по формуле: объем яичка (смЗ)=длина(см)*ширина(см)*толщина (см)*0.523.

Статистическая обработка полученных результатов поводилась путем вычисления показателей среднего по совокупности и стандартного отклонения. Сравнение данных проводилось путем вычисления ^критерия Стьюдента.

Параллельно проводилась оценка состояния придатков яичек с обеих сторон с целью исключения объемных образований.

ДГ яичковых вен заключалось в измерении их диаметра билатерально на уровне пахового канала в покое и на фоне нагрузочной пробы. Также измерялась скорость и направление кровотока по яичковым венам в клиностазе в покое и на высоте пробы Вальсальвы.

По результатам значения индекса резистентности все дети были разделены на три подгруппы.

В качестве дооперационного обследования 14 детям проводилось ангиографическое исследование, показаниями к которому явились:

1. несоответствие данных пальпаторного и ультразвукового обследования - 10 детей (8.3%) (отсутствие пальпаторно определяемого расширения вен левого яичка и (или) венозного сброса в системе гроздьвидного сплетения при УЗИ-признаках заболевания);

2. двустороннее варикоцеле (4 ребенка (3.3 %)).

С целью оценки функционального состояния яичковых сосудов у детей с варикоцеле было проведено 28 морфологических исследований (14 биоптатов) и 70 иммуногистохимических исследований биопсийного материала левых яичковых сосудов (ведущий научный сотрудник кафедры патологической анатомии ММА им. Сеченова д.м.н. Э.С. Севергина, доцент кафедры патологической анатомии педиатрического факультета РГМУ к.м.н. JI.B. Леонова).

Выполнялась световая микроскопия биоптатов левых яичковых сосудов (окраска гематоксилином и эозином, по Ван Гизону).

Иммуногистохимические реакции на парафиновых срезах с использованием стрептавидин-биотин-пероскидазного метода с антисыворотками к трансформирующему фактору роста TGF ßl, его рецепторам R1, гладкомышечному актину aSMA, CD34 (Novo Castra, UK), васкулоэвдотелиальному фактору роста VEGF (Santa-Gruz, USA).

Полученные морфологические и иммуногистохимические данные сопоставлялись с результатами ДГ и флебографии, уровнем физического развития детей.

Результаты собственных исследований.

Результаты физикалъного обследования.

В ходе клинического осмотра при пальпаторном исследовании в 110 случаях (91.7%) были выявлены расширенные вены гроздьевидного сплетения, причем у 4 детей (3.3%), процесс был двусторонним.

У 10 пациентов (8.3%) в результате физикалъного обследования расширения вен гроздьевидного сплетения выявлено не было; диагноз «варикоцеле» верифицирован по результатам УЗИ, проводимого по поводу другого заболевания.

При пальпации разница в объеме контралатеральных гонад у одного и того же больного выявлена у 110 детей (91.7 %), степень которой была различна и уточнялась в ходе ультразвукового исследования органов мошонки.

Результаты ультразвукового исследования органов мошонки.

При выполнении УЗИ критериями диагноза варикоцеле мы считали: длительный реверсивный кровоток (более 2 секунд), расширение вен гроздьевидного сплетения более 2 мм, увеличение диаметра вен более чем на 1 мм при нагрузочных пробах, а падение индекса резистентности отражало циркуляторную гипоксию тестикулярной ткани и, возможно, снижение функционального состояния гонады.

По результатам значения индекса резистентности все дети были разделены на три подгруппы.

В 1-ю подгруппу были отнесены 26 детей (21.7%) при УЗИ в В-режиме паренхима левого и правого яичек и ее эхогенность были не нарушены. Объем правого яичка не отличался от соответствующего объема в контрольной группе; также отмечено незначительное уменьшение в объеме левого яичка. Разница объемов контрлатеральных яичек составила не более 8.0%. Средний показатель ИР у детей 1-й подгруппы был в пределах 0.59-0.6.

У детей, вошедших во 2-ю подгруппу (78 детей, 65%), изменения кровотока в яичках при УЗИ были более выраженными. Эхогенность

паренхимы левого яичка была повышена. Отмечалось незначительно уменьшение в объеме левого яичка по сравнению с аналогичным яичком в контрольной группе. Разница объемов контрлатеральных яичек составила 1020%. Средний показатель ИР был снижен до 0.54-0.57.

В 3-ю подгруппу вошли 16 детей (13.3%) с тяжелыми нарушениями кровотока в яичках. При УЗИ в В-режиме эхогенность паренхимы левого яичка была значительно повышена. Отмечалось выраженное уменьшение в объеме левого яичка. Разница объемов контрлатеральных яичек составила более 20%, Средний показатель ИР у детей этой подгруппы был ниже 0.54.

Результаты ангиографического исследования.

14 детям была выполнена диагностическая флебография слева, из них - 8 пациентам - в сочетании с эндоваскулярной окклюзией левой яичковой вены.

Во всех случаях при введении контрастного вещества отмечен рассыпной тип строения левой тестикулярной вены.

У 10 пациентов сброса крови в систему подвздошных сосудов и в бедренную вену выявлено не было. У 3 детей обнаружен сброс крови в бедренную вену и у 1 пациента - в систему внутренней подвздошной вены.

8 детям выполнена эндоваскулярная окклюзия левой яичковой вены; из них одному ребенку с интенсивным сбросом контрастного вещества в бедренную вену, произведена эндоваскулярная окклюзия левой яичковой вены спиралью Гиантурка.

Результаты морфо-иммуногистохимического исследования.

Морфологический анализ инцизионных биоптатов вен у мальчиков с варикоцеле позволил во всех случаях выявить рассыпной характер v.spermatica sinistra, тогда как в норме она должна быть представлена отдельным стволом, образованным из вен pl.pampiniformis [Воробьев В.П. с соавт., 1948].

Нами доказано, что v.spermatica sinistra представлена группой сосудов трех морфологических вариантов вен мышечного типа.

За основные стволы (первый морфологический тип) приняты вены крупного диаметра, с толстой стенкой и хорошо выраженным наружным слоем продольно ориентированных пучков гладкомышечных клеток, между которыми расположено то или иное количество коллагеновых волокон. В одном случае отмечено наличие «валиков» в просвете сосуда.

Второй морфологический тип составили вены с большим разбросом показателей диаметра, неправильной формы, суженным просветом, тонкой, иногда гофрированной стенкой, наличием фрагментов эластических, коллагеновых волокон во внутренней оболочке и клапанами с вялыми стенками.

Вены третьего типа - это сосуды небольшого диаметра с развитыми мышечными слоями, особенно продольным наружным, и наличием "валиков" внутри просвета. Формирование «валиков» способствует улучшению прохождения крови по сосудам, т.е. представляет собой физиологическое явление. Однако, большое количество сосудов с их присутствием, в основном, это вены третьего типа, свидетельствует о нарушении местного гомеостаза.

Таким образом, морфологические изменения в стенке вен сводились, в основном, к гипертрофии наружного продольного слоя в первом и третьем типе, а характерной чертой вен второго типа было истончение стенки, наличие начальных признаков склероза и, в части случаев, дилатированных сосудов.

Эти данные подтверждаются наблюдениями Tanji N. et al., 1999, Gioffre L., 2001, Lee J.D. et al, 2007, которые отмечали в своих работах при изучении варикоцеле подобное явление в виде фокальной и диффузной формы утолщения стенки вены, и дилатацию сосудов.

Среди гладкомышечных клеток в стенке всех типов вен было выявлено вариабельное количество различной толщины коллагеновых и эластических волокон.

В начальной стадии формирования варикоцеле, что преимущественно наблюдалось в нашем исследовании у большинства пациентов, присутствие

коллагеновых и эластических волокон при небольшом утолщении стенки увеличивают возможность сосудистой стенки вен нести нагрузку наравне с мышечными волокнами и улучшать ток крови, что также подтверждено исследованиями Chopard R.P. et al, 1993. В дальнейшем отмечается тенденция к накоплению, фрагментации эластических и коллагеновых фибрилл на фоне значительного увеличения толщины стенки сосуда, что объясняет ригидность варикоза, ригидность стенки, которая, в конечном счете, заканчивается дисфункцией фибро-эластической пропорции в стенке вен, дилятацией сосуда [Porto L.C. et al., 1998, Kirsch D. et al., 1999].

В большинстве биоптатов помимо вен выявлено различное количество округлых образований приблизительно одного и того же диаметра, состоящих из компактно расположенных гладкомышечных клеток, имеющих тонкую соединительнотканную оболочку. В части этих образований обнаружены щелевидные асимметрично расположенные просветы с наличием эритроцитов, что подтверждает процессы нарушения ангиогенеза при варикоцеле. Кроме того, в двух биоптатах в интерстции были обнаружены свободно лежащие, разнонаправленные гладкомышечные волокна.

Следовательно, можно сделать вывод, что вены, входящие в систему v.spermatica, имеют различную морфометрическую и морфологическую характеристику, признаки нарушенного эмбрионального ангиогенеза, разную степень повреждения стенок всех типов вен - от утолщения стенки до, в единичных случаях, ее дилатации.

Для уточнения механизма развития указанных изменений сосудистой стенки, выяснения первопричины заболевания нами было проведено иммуногистохимическое исследование инцизионных биоптатов яичковых сосудов с различными маркерами.

В частности, присутствие TGFpi в стенке сосудов подтверждает найденные изменения и указывает на тенденцию развития склеротических процессов в стенке вен.

TGFpi представляет собой плейотропный цитокип, который курирует клеточный рост, апоптоз, клеточную дифференцировку. Он также ингибирует пролиферацию эндотелиальных клеток, стимулирует синтез продуктов эндоцитоплазматической мембраны, сдерживает его деградацию [Wolff R.A. et al., 2006]. В свою очередь, варикозная патология способствует дизрегуляции TGFpi, который усиливает свою роль в процессе развития фиброза [Pascual G. et al.£007].

При анализе экспрессии гладкомышечного протеина, aSMA, характеризующего потенциальную возможность клеток к сокращению, выраженная экспрессия выявлена также в стенке вен 1-го и 3-го типов и слабое окрашивание в дилатированных венах 2-го типа. В округлых образованиях aSMA имел слабо-очаговую экспрессию, что свидетельствует о незавершенной дифференцировке гладкомышечных клеток [Porto L.C. et al. (1998)].

Кроме того, нами отмечена отрицательная коррелятивная зависимость между отложением коллагеновых волокон и положительной реакцией aSMA, что также подтверждает роль этого фактора в механизме сокращения гладкомышечных клеток, формирующих стенку вены.

Совокупность признаков дизангиогенеза системы v.spermatica sinistra и изменений в сосудистой стенке всех типов вен приводит к той или иной степени выраженности нарушения местного кровообращения, застойным явлениям и гипоксии, которые, в свою очередь, выступают в качестве причин, вызывающих повышенную экспрессию факторов ангиогенеза - VEGF и CD34.

Экспрессия VEGF и CD34 выявлена нами на эндотелиальных клетках сосудов всех типов. VEGF курирует ангиогенез, а СТ)34-положитсльные клетки могут дифференцироваться в зрелые эндотелиальные и гладкомышечные клетки [Yeh Е. et al., 2003]. Положительная реакция CD34 выявлена также в округлых образованиях, что указывает на их принадлежность к сосудистой системе - незавершенному васкулогенезу, и, по-нашему мнению, свидетельствует о возможности потенциального васкулогенеза [Zengin Е. et al,

2006], так как увеличение клеточной популяции CD34 клеток значительно улучшает неоваскуляризацию [Rookmaaker М.В. et al., 2005].

Таким образом, анализ биопсийного материала показал, что развитие варикоцеле сопряжено с наличием признаков дизангиогенеза. Это, во-первых, нарушение формирования v.spermatica sinistra, которая имела рассыпной тип формирования и представлена тремя морфологическими вариантами, из которых наиболее функционально сохранными являются вены 1-го и 3-го морфологических типов. Во-вторых, присутствие в интерстиции свободно лежащих волокон гладкомышечных клеток и, главное, округлых образований, состоящих из дезориентированных гладкомышечных клеток со щелевидными просветами, имеющими положительную реакцию с иммуногистохимическими маркерами, характерными для сосудистых образований и позволяющих рассматривать их как структуры незавершенного ангиогенеза.

Результаты ангиографии.

Результаты морфологического исследования биоптатов левых яичковых сосудов подтверждают данные ангиографии.

При проведении диагностической флебографии во всех случаях выявлен рассыпной тип строения левой яичковой вены, представленный одним крупным стволом и несколькими венами-сателлитами. Не во всех случаях выявлен рефлюкс крови в вены гроздьевидного сплетения, что, по-нашему мнению, отрицает полную несостоятельность клапанного аппарата и клапанную теорию как главную причину формирования варикоцеле.

Результаты оценки физического развития у детей с варикоцеле.

При оценке показателей физического развития нами было выявлено, что у абсолютного большинства детей физическое развитие было расценено как «выше среднего, гармоничное/дисгармоничное - за счет дефицита массы.

Ранее многими исследователями было доказано, что у таких пациентов наиболее часто встречаются пороки развития сердечно-сосудистой и дыхательной систем, опорно-двигательного аппарата [Delaney D.P., Carr М.С.,

Kolon T.F. et al., 2004]. При исследовании биоптатов пораженных органов таких больных ведущая роль принадлежит коллагену 3-го типа.

Согласно проведенному нами, исследованию, определяющим фактором в формировании сосудистой стенки при варикоцеле также является коллаген 3 типа, обуславливающий развитие склероза сосудов.

Таким образом, можно предположить, что варикоцеле - это всего лишь «симптом» системной дисплазии соединительной ткани, указывающий на какие-то иные поражения внутренних органов и систем целого организма.

На это следует обращать внимание при лечении и, особенно, при дальнейшем наблюдении больных с варикоцеле.

Результаты УЗИ обследования.

При сравнении результатов УЗИ органов мошонки с данными морфологического и иммуногистохимического исследования биоптатов яичковых сосудов, мы выявили следующую закономерность: чем больше вен второго типа присутствует в биптатах, тем ниже значение индекса резистентности, т.е. выраженнее циркуляторная гипоксия ткани яичка, являющаяся основным звеном патогенеза варикоцеле и, в дальнейшем, развития бесплодия.

Анализируя на опыт лечения 120 детей и подростков с варикоцеле, мы считаем, что разделение варикоцеле по степеням выраженности заболевания неправомерно, т.к., согласно проведенному исследованию, степень дилатации вен не всегда отражает степень диспластических изменений сосудистой стенки, которая, в свою очередь, прямо пропорциональна снижению индекса резистентности.

Результаты динамического наблюдения.

При анализе результатов катамнестического наблюдения детей, оперированных нами по поводу варикоцеле в 1-й подгруппе, несмотря на прирост объема левого яичка, восстановления ИР не только не происходило, но

и имело тенденцию к уменьшению, что могло быть обусловлено перевязкой артериальных стволов во время операции и срыва компенсаторных процессов.

Во второй, а особенно - в третьей подгруппе, восстановление объема гонады и ИР не только не происходило, но и имело тенденцию к более выраженному, по сравнению с 1-й подгруппой, снижению. Т.е. налицо был выражен косметический эффект при неудовлетворительных характеристиках кровотока и, как следствие, функциональной несостоятельности гонады. Необходимо отметить, что у всех детей, которым была выполнена артериосохраняющая операция, снижение ИР было незначительным, имело тенденцию к стабилизации, а в некоторых случаях (18 больных) отмечалось повышение ИР.

При сопоставлении результатов морфо-иммуногистохимического исследования с данными УЗИ гонад нами отмечено, что чем большее количество вен 2-го типа присутствует в биоптате, тем ниже значение индекса резистентности, и, соответственно, выраженнее циркуляторные нарушения в яичке. Однако в изученном материале мы не обнаружили морфологических признаков выраженной декомпенсации, когда в биоптатах преобладают дилатированные вены 2-го типа со склерозированными стенками, как это имеет место в биоптатах взрослых пациентов, оперированных по поводу варикоцеле.

Кроме того, наше исследование показало, что не существует коррелятивной зависимости между степенью варикоцеле и редукцией кровотока в яичке. То есть степень нарушения кровообращения в яичке не зависит от пальпаторно определяемой степени расширения яичковых вен.

К нарушению сперматогенеза и развитию бесплодия может приводить и само оперативное вмешательство, при котором за счет удаления большей части сосудов, в совокупности представляющих v.spermatica sinistra, в большинстве случаев - со стволиками артерий, происходит не только резкое нарушение оттока венозной крови из pl.pampiniformis, но и снижение кровоснабжения яичка, срыв компенсаторных процессов, что, несомненно, приведет к

деструктивным изменениям в гонаде. Это еще раз подтверждает необходимость не только тщательного выбора вида операции, но и определение более четких показаний к оперативной коррекции варикоцеле у детей, вообще.

Так как падение индекса резистентности отражает степень нарушения функции яичка, что коррелирует со степенью дисплазии яичковых сосудов, то этот показатель может служить ориентиром к выбору тактики лечения.

Мы считаем, что оперативному лечению подлежат пациенты с индексом резистентности сосудов яичка ниже 0,6.

При индексе резистентности выше 0,6 возможно динамическое наблюдение и назначении консервативной терапии - венотоников, мембраностабилизаторов и сеансов гипербарической оксигенации, воздействующих на основные звенья патогенеза варикоцеле.

По-нашему мнению, варикоцеле является не самостоятельным заболеванием, а симптомом соединительно-тканной диспазии всего организма, что диктует необходимость пожизненного наблюдения таких детей.

Выводы.

1. В алгоритм дооперационного обследования должно входить ультразвуковое исследование яичек с допплерографией и дуплексным сканированием внутриорганного кровотока с определением индекса резистентности, который служит объективным критерием функционального состояния яичковых сосудов и гонады и может являться показанием к хирургической коррекции варикоцеле.

2. Анализ морфологического исследования инцизионных биоптатов яичковых сосудов показал, что варикозно расширенные вены имеют признаки дизэмбриогенеза. Определено, что v.spermatica sinistra имеет три морфологических варианта с различной морфометрической и морфологической характеристикой.

3. Иммуногистохимические показатели с использованием антител к TGF betal, TGF bctal Rl, CD34, VEGF, alpha SMA отражают дисбаланс клеточно-клеточных и клеточно-матриксных взаимоотношений, сопровождающихся изменениями сосудистой стенки, особенно вен 2-го морфологического типа, и являются признаком незавершенной клеточной дифференцировки и врожденной венозной мальформации.

4. Морфо-иммуногистохимичсскис данные коррелируют с результатами ультразвукового и ангиографического исследования, подтверждая нарушение ангиогенеза (рассыпной характер строения левой яичковой вены при флебографии) при варикоцеле и различную степень функциональной сохранности венозной стенки.

5. Наиболее патогенетически обоснованными методами оперативной коррекции варикоцеле являются артериосохраняющие методики, что подтверждается результатами динамического наблюдения оперированных больных, у которых отмечены наиболее значимые положительные изменения объема левого яичка и индекса резистентности.

Практические рекомендации.

1. Для диагностики варикозного расширения вен гроздьевидного сплетения яичка и семенного канатика показано применение УЗИ гонад с ДГ сосудов паренхимы, проводимое всем без исключения больным варикоцеле, и флебография, которые в совокупности дают объективную картину состояния внутриорганного кровотока и функции яичка. При ДГ гонад необходимо определять ИР сосудов паренхимы яичка. Его нормальные значения 0.62-0.65.

2. При значении ИР ниже 0.60 показано оперативное вмешательство с последующим проведением курсов консервативной терапии под контролем УЗИ с определением ИР. При значениях ИР 0.60 и выше

следует отказаться от оперативного вмешательства и провести курсы консервативной терапии.

3. Наиболее оптимальным видом коррекции варикоцеле является окклюзия сосудов системы левой яичковой вены с максимальным сохранением артериального притока крови к яичку и восстановление его функции в послеоперационном периоде.

4. За всеми пациентами с варикоцеле необходимо динамическое наблюдение вплоть до подтверждения фертильности (рождение здорового потомства). Контрольное обследование должно включать осмотр, УЗИ с ДГ сосудов гонад, а у больных старше 18 лет -спермограмму.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. 1. Т.И. Дерунова, СЛ. Коварский, Л.Б. Меновщикова, Э.С. Севергина «Оценка морфофункционального состояния яичек у детей при варикоцеле» // Материалы 2-й школы по детской урологии-андрологии. 6-й Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Стр. 74-76.

2. СЛ. Коварский, Л.Б. Меновщикова, Т.И. Дерунова, Т.А. Склярова, Э.С. Севергина «Морфологическая характеристика яичковых вен у детей при варикоцеле» // Материалы 4-й Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» // Приложение к журналу «Неврологический вестник» Стр. 113-114.

3. СЛ. Коварский, Л.Б. Меновщикова, И.Н. Корзникова, А.И. Гуревич, Э.С. Севергина, Л.В. Леонова, О.Ю. Колмаков, А.И. Захаров, Т.И. Дерунова «Оценка морфофункционального состояния яичек детей с варикоцеле» // Материалы Российского симпозиума детских хирургов России «Хирургия патологии полового развития у детей» // Стр. 27.

4. СЛ. Коварский, Л.Б. Меновщикова, А.И. Гуревич, Т.И. Дерунова, Э.С. Севергина, Т.А. Склярова. «Лечебно-диагностическая тактика при варикоцеле у детей» // Материалы 5-й Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» // Практическая медицина. - Казань, 2008. - №6 (30). - Стр. 55-56.

5. СЛ. Коварский, Л.Б. Меновщикова, А.И. Гуревич, Э.С. Севергина, Л.В. Леонова, Т.И. Дерунова, Т.А. Склярова. // Морфологическая характеристика яичовых вен у детей при варикоцеле. // Детская хирургия. -2008.-№5.-Стр. 27-29.

6. Т.И. Дерунова, Э.С. Севергина, Л.Б. Меновщикова, С.Л. Коварский, Т.А. Склярова. // Особенности строения яичковых сосудов у детей при варикоцеле. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. -Воронеж, 2008. - №33. - Стр. 56-60.

7. СЛ. Коварский, Л.Б. Меновщикова, Т.И. Дерунова, Т.А. Склярова. // Варикоцеле в детском возрасте. // Детская хирургия. - 2008. - №6. - Стр. 50-54.

Список сокращений

ДГ допплерография

ИР индекс резистентности

УЗИ ультразвуковое исследование

ЦДК цветовое допплеровское картирование

авМА гладкомышечный протеин а

ТСРР1 трансформирующий фактор роста

ТСБРИИ рецепторы к трансформирующему фактору роста

УЕОР васкулоэндотелиальный фактор роста

Подписано в печать:

22.06.2009

Заказ № 2291 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Дерунова, Татьяна Ивановна :: 2009 :: Москва

1. Список сокращений.

2. Введение.5

3. Глава 1. Обзор литературы.12

4. Глава 2. Методы исследования и клиническая характеристика больных с варикоцеле.45

2.1 Клиническая характеристика больных.45

2.2 Методы исследования.48

2.2.1 Локальный статус.48

2.2.2 Оценка физического развития.50

2.2.3 Ультразвуковое исследование мошонки и допплерография.52

2.2.4 Ангиографическое исследование.54

2.2.5 Морфологическое и иммуногистохимическое исследование

4. Глава 3. Результаты исследования.57

3.1 Результаты физикального обследования.

3.2 Результаты оценки физического развития.57

3.3 Результаты ультразвукового исследования органов мошонки.60

3.3.1 Результаты ультразвукового исследования детей 1-й подгруппы .62

3.3.2 Результаты ультразвукового исследования детей 2-й подгруппы .63

3.3.3 Результаты ультразвукового исследования детей 3-й подгруппы .64

Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Дерунова, Татьяна Ивановна, автореферат

1.1 Актуальность проблемы.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения и семенного канатика встречается в мужской популяции в 36% наблюдений, различные нарушения сперматогенеза наблюдаются у 90% пациентов, нарушением фертильности страдают до 83% взрослых больных варикоцеле.

Учитывая высокую частоту встречаемости варикоцеле в мужской популяции, негативное влияние данного заболевания на сперматогенез и репродуктивную способность пациентов, увеличение доли больных с варикоцеле в структуре мужской инфертильности, вопрос оценки функционального состояния яичек с целью ' прогнозирования течения заболевания остается достаточно актуальным.

Во взрослой практике для оценки репродуктивной функции используются спермограмма, биопсия яичка и тонкоигольная аспирация с цитометрией.

Результаты патоморфологических исследований биоптатов яичек свидетельствуют либо о наличии тех или иных структурных и ультраструктурных признаков нарушения сперматогенного эпителия и элементов интерстиция, либо об их отсутствии независимо от степени заболевания (Грицуляк Б.В., Збирак Н.П., 1984; Ibrachim A.A., et al., 1977; Spera G. et al., 1979; Spera G., et al., 1983; Rao P.S. et al., 1983; Nistal M. et al., 1987; OverhoffS. etal., 1989) [15, 170].

Другие авторы отрицают информативность биопсии при варикоцеле, так как сперматогенез в канальцах обоих семенников может быть полностью нормальным, даже если качество спермы нарушено по всем критериям (Netto N.R. et al., 1977; Schoysman R., 1980).

В большинстве случаев отмечен двусторонний характер нарушений (Мазо Е.Б. и др., 2001) [41, 42].

Результаты гистологических исследований ткани яичек у детей и подростков с варикоцеле показали, что морфологическим субстратом орхопатии являются деструктивные изменения извитых семенных канальцев, которые приводят к угнетению сперматогенеза (Великанов К.А., 1993; Куликов Ю.С., 1970; Мурга В.В., 1995; Страхов С.А., 2001) [9, 34, 47, 73, 74].

Pasqualotto F.F. (2005) и Pamplona Casamayor М. (2004) при обследовании больных с варикоцеле подтвердили, что аналогичные изменения спермограммы встречаются также при острых инфекционных и аллергических заболеваниях, токсикозах, стрессовых состояниях [175, 176, 178-180].

В свою очередь, оценивая качественные и количественные показатели спермы у подростков с варикоцеле, Кондаков В.Т. и соавт. (2000) пришли к выводу, что изменения спермограммы при данной патологии коррелируют с данными допплерографии интратестикулярного кровотока [31, 32].

Однако функциональные результаты менее выражены. Так, показатели спермограммы улучшаются у 56-86% взрослых пациентов (Сагалов А.В., 2003; Lenzi A. et al., 1998), а фертильность в супружеских парах не превышает 31-55%, что в равной степени относится к пациентам, оперированным в любом возрасте (Lenzi A. etal., 1998).

При разработке лечебной тактики большинство авторов придерживаются принципа хирургического вмешательства (Згонник Ю.М., 1986; Лопаткин Н.А., 1984; PaduchD.A., 1996) [35,36].

Согласно рекомендации Европейского общества урологов, необходимо оперировать каждого подростка с варикоцеле, независимо от наличия или б отсутствия у него фертильности и не ждать его возникновения (Згонник Ю.М., 1986; ЛопаткинНА, 1984; PaduchDA, 1996) [35,36].

Несмотря на то, что в основе патогенеза варикоцеле лежит нарушение кровообращения в яичках, состояние локальной гемодинамики гонад у больных варикоцеле до и после операции также недостаточно изучено, однако появление современных методов исследования таких, как ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерографией (ДГ), позволяющих более глубоко изучить кровоснабжение органов, делает необходимым подробное изучение данного метода и его возможностей (Пыков М.И., Гуревич А.И., Лаврова Т.Р., Любаева М.Ю.) [13, 31, 32, 37-39].

Таким образом; несмотря на множество существующих способов диагностики и коррекции варикоцеле, по-прежнему нет общепринятого алгоритма обследования и лечения таких больных. Не отработаны индивидуальные показания к оперативному вмешательству, высока частота рецидивов после различных методов оперативного лечения.

Вышеуказанные вопросы определили выбор темы, цели и задач настоящего диссертационного исследования.

1.2 Цель исследования.

1.3 Задачи исследования:

1. разработать алгоритм дооперационного обследования детей и подростков с варикоделе;

2. оценить физическое развитие детей с варикоцеле;

3. провести морфо-иммуногистохимическое исследование биопсийного материала яичковых сосудов у детей с варикоцеле;

4. сопоставить результаты ультразвукового и ангиографического исследований, данных физического развития, комплексного морфологического и иммуногистохимического исследования биопсийного материала яичковых сосудов с данными клинического обследования и определить показания к оперативному лечению больных с варикоцеле с учетом функционального состояния яичковых сосудов;

5. оценить результаты оперативного лечения варикоцеле при динамическом наблюдении по результатам клинического обследования, а также - по данным ультразвуковой допплерографии сосудов яичек.

1.4 Научная новизна.

Впервые проведено комплексное морфологическое, включая иммуногистохимическое (с применением широкого спектра антител), исследование инцизионного биопсийного материала яичковых сосудов при варикоцеле у детей.

Разработана методика обследования детей с варикоцеле дающая возможность определить состояние гемодинамики паренхимы гонады, а косвенно - функцию яичка.

Подтверждено соответствие гемодинамических нарушений яичек у детей с варикоцеле, полученных при ультразвуковой допплерографии, и степени диспластического поражения яичковых сосудов.

На основании полученных данных определены показания к оперативному лечению детей с варикоцеле.

1.5 Практическая значимость.

Разработанные показания к оперативному лечению варикоцеле позволят улучшить отдаленные результаты лечения, повысить процент восстановления фертильности.

Предложенная схема комплексного обследования детей с варикоцеле может быть использована в практической работе специалистов по детской урологии-андрологии.

1.6 Основные положения, выносимые на защиту:

1. В алгоритм дооперационного обследования детей и подростков с варикоцеле должна входить ультразвуковая допплерография яичковых сосудов, позволяющая оценить их функциональное состояние по качественным и количественным характеристикам внутриорганного кровотока.

2. Морфологическое исследование яичковых сосудов свидетельствует о нарушении процессов ангиогенеза у больных с варикоцеле.

3. Иммуногистохимическое исследование раскрывает механизм дизангиогенеза яичковых вен, отражает степень дисплазии стенки яичковых сосудов и коррелирует с клиническими данными и состоянием паренхиматозного кровотока в яичке.

1.7 Внедрение в практику.

Филатова г.Москвы, отделения чистой хирургии Измайловской детской городской клинической больницы г.Москвы.

1.8 Апробация работы.

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии РГМУ и сотрудников ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы 28 апреля 2009 г., на Российском симпозиуме детских хирургов «Хирургия патологии полового развития у детей», г. Саратов, 2007 год, на 4-й и 5-й Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», г. Казань, 2007, 2008 г.г., на Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии», г. Саратов, 2009 год, на международном конгрессе по андрологии, г. Сочи, 2009 год.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии РГМУ (зав. — д.м.н., проф. Гераськин А.В.) в отделении урологии и плановой хирургии (зав. отд. - к.м.н. Корзникова И.Н.) ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (гл. врач — д.м.н. Попов В.В.,), уронефрологическом центре при ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы (зав. центром - д.м.н. проф. Николаев С.Н.).

Морфологические исследования инцизионных биоптатов яичковых сосудов проводились на кафедрах патологической анатомии педиатрического факультета РГМУ (зав. кафедрой - проф. Талалаев А.Г.) и патологической анатомии ММА им. Сеченова (зав. - акад. РАМН и РАН, д.м.н., проф. Пальцев М.А.).

1.9 Объем и структура диссертации.

10 исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа иллюстрирована 23 рисунками, 27 таблицами и 2 клиническими примерами.

Литературный указатель содержит 84 отечественных и 133 иностранных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Дифференцированный подход к хирургической тактике у детей с варикоцеле"

Выводы.

1. В алгоритм дооперационного обследования должно входить ультразвуковое исследование яичек с допплерографией и дуплексным сканированием внутриорганного кровотока с определением индекса резистентности, который служит объективным критерием функционального состояния гонады и может являться показанием к хирургической коррекции варикоцеле.

2. Физическое развитие детей с варикоцеле, оцененное как «выше среднего, гармоничное/дисгармоничное» может расцениваться как симптом системной дисплазии соединительной ткани. Такие дети, возможно, требуют тщательного пожизненного наблюдения.

3. Анализ морфологического исследования инцизионных биоптатов яичковых сосудов показал, что варикозно расширенные вены имеют признаки дизэмбриогенеза. Определено, что v.spermatica sinistra имеет три морфологических варианта с различной морфометрической и морфологической характеристикой.

4. Иммуногистохимические показатели с использованием антител к TGF betal, TGF betal Rl, CD34, VEGF, alpha SMA отражают дисбаланс клеточно-клеточных и клеточно-матриксных взаимоотношений, сопровождающихся изменениями сосудистой стенки, особенно вен 2-го морфологического типа и являются признаком незавершенной клеточной дифференцировки и врожденной венозной мальформации.

5. Морфо-иммуногистохимические данные коррелируют с результатами ультразвукового и ангиографического исследования, подтверждая нарушение ангиогенеза (рассыпной характер строения левой яичковой вены при флебографии) при варикоцеле и различную степень функциональной сохранности венозной стенки.

6. Наиболее патогенетически обоснованным методом оперативной коррекции варикоцеле являются артериосохраняющие методики, то подтверждается результатами динамического наблюдения оперированных больных, у которых отмечены наиболее значимые положительные изменения объема левого яичка и индекса резистентности.

Практические рекомендации.

1. Для диагностики варикозного расширения вен гроздьевидного сплетения яичка и семенного канатика показано применение ультрасонографии с допплерографией сосудов паренхимы, проводимое всем без исключения больным варикоцеле, и флебография, которые в совокупности с результатами физикального обследования дают объективную картину состояния внутриорганного кровотока и функции яичка. При допплерографии гонад необходимо определять индекс резистентности сосудов паренхимы яичка. Его нормальные значения 0.62-0.65.

2. При значении индекса резистентности ниже 0.60 показано оперативное вмешательство с последующим проведением курсов консервативной терапии под контролем ультрасонографии с определением индекса резистентности. При значениях индекса резистентности 0.6 и выше следует отказаться от оперативного вмешательства и провести курсы консервативной терапии.

4. За всеми пациентами с варикоцеле необходимо динамическое наблюдение вплоть до подтверждения фертильности (рождение здорового потомства). Контрольное обследование должно включать осмотр, ультрасонографию с допплерографией сосудов гонад, а у больных старше 18 лет -спермограмму.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Дерунова, Татьяна Ивановна

1. Алхасов Г.М. Двустороннее вариркоцеле. Эпидемиология и диагностика: Дис. . .канд. мед.наук, М., 2004.

2. Арбулиев М.Г. О патогенезе варикоцеле у детей. Дисс. канд. мед. наук. -М.- 1968.

3. Артифексов С.Б., Рыжаков Ю.Д., Можжухин В.Б. О роли температурного фактора в патогенезе субфертильности при варикоцеле // Hipoxia Mydica. -1986.-№5.- С. 45-47.

4. Артифексов С.Б., Артифексова А.А., Потемина Т.Е. Влияние окклюзии левой яичковой вены на гаметогенез (статья). В кн.: Вопросы клинической, экспериментальной хирургии и прикладной анатомии. — Ст-Петербург: ГМУ.- 1998,- С. 43-46.

5. Артифексов С.Б., Артифексова А.А., Одинцов А.А. Андрологические аспекты невынашивания беременности. В сб.: Актуальные вопросы планирования семьи, сексологии, репродукции. —Киев, 1998.- С. 54-56.

6. Артифексов А.А., Артифексов С.Б., Потемкина Т.Е. Влияние циркуляторной гипоксии, обуловленной варикоцеле, на мужскую фертильность // Hipoxia Mydica. 1998.- № 2.- P. 27.

7. Бытка П.Ф., Крипе Г.М. Проксимальный тестикуло-сафенный анастомоз при варикоцеле // Урол. и нефрол.- 1976,- №4.- С.59-62.

8. Великанов К.А., Чахихина Н.П., Ломакин О.П. Оперативное лечение варикоцеле // Тезисы докладов к 4-му пленуму Всероссийского научного общества урологов. М., 1973 - 110-111с.

9. Воронцов Ю.П., Водолазов Ю.А., Ерохин А.П. и др.// Функциональная оценка редукции венозного оттока от яичка при> левостороннем варикоцеле //Вестн. хир.- 1979.- Т. 122.- № 5.- С.96-101.

10. М.Голдлевский Д. Н. Сперматогенная функция яичек и органный кровоток при варикоцеле у детей и подростоков: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 2003.

11. Грицуляк Б.В., Збирак Н.П. Влияние варикоцеле на сперматогенез и интерстициальные эндокриноциты // Морфология.- Киев, 1984 Вып.9-71-73 с.

12. Даренков Н.А. Лапароскопия в хирургическом лечении варикоцеле у детей. Дис. . канд.мед.наук.- М., 1996.

13. Еганов Е.П. Опыт лечения варикоцеле по Иваниссевичу // Здравоохранение Киргизии.- 1986.- N3.- С.42-44.

14. Ерохин А. П. Варикоцеле как причина' бесплодия // Андрология и генитальная хирургия. 2001 - N2 (приложение).- С.90:

15. Ерохин А.П. Варикоцеле у детей. Дис. . д-ра.мед.наук.- М., 1979.

16. Исаков Ю.Ф., Арбулиев М.Г. Патогенетическое обоснование оперативного лечения варикоцеле у детей // Урология и нефрология.- 1969.- N1.- С.45-47.

17. Исаков Ю.Ф., Ерохин А.П., Гераськин В.И., Воронцов Ю.П. К проблеме варикоцеле у детей // Урология и нефрология.- 1977.- N5.- С.51-55.

18. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни у детей М.: Медицина- 1993-С.274-275.

19. Кадыров З.А. Лапароскопическая урологическая хирургия // Урол. и нефрол.- 1997-N1- С.40-44.

20. Кадыров З.А. Лапароскопические операции в урологии: Дис. . док. мед. наук — М., 1998.

21. Кадыров З.А., Перельман В.М., Денискова М.В. Цветное допплеровское исследование при варикоцеле // В кн: "Успехи теоретической и клинической медицины". Тезисы докладов 2-й научной сессии РМАПО, 1997.

22. Кадыров З.А., Мингболатов Ф.Ш. Клинико-экономический анализ методов оперативного лечения варикоцеле / Журнал «Андрология и генитальная хирургия. 2005.- №4. - 13-21.

23. Карнаух В.И. Варикоцеле и бесплодие у мужчин (особенности состояния репродуктивной функции и диагностика заболевания). Дис. канд.мед.наук.- 1986.- С.90.

24. Ким В.В. Патогенетическое обоснование резекции яичковой вены при варикоцеле. Дис. . канд.мед.наук.- М., 1989.- С.61.

25. Кондаков В. Т., Пыков М.И. Варикоцеле. М.: Видар М., 2000.- 99 с.

26. Кондаков В.Т., Пыков М.И., Вороненко О.А., Годлевский Д.Н. Кпатогенезу варикозного расширения вен семенного канатика у детей и115подростков. // Ультразвуковая диагностика. — Москва, 1999. - №4.— С. 6368.

27. Корзникова И.Н; Эндоваскулярная склеротерапия в лечении варикоцеле у детей. автореф. канд. мед. наук. - 1988.

28. Лопаткин Н.А. Патогенетическое основание нового способа оперативного лечения варикоцеле // Урол. и нефрол 1973-N5 - С.31-34.

29. Любаева М.Ю, Пыков М.И, Кондаков В.Т, Лаврова Т.Р. Ультразвуковые критерии оценки варикозной* орхопатии у- детей и подростков. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - Москва; 2002. -. №2. С. 256.

30. Любаева М.Ю., Пыков М.И, Кондаков В.Т, Лаврова Т.Р. Ультразвуковое исследование в оценке эффективности хирургического лечения варикоцеле у детей и подростков. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — Москва, 2002. - №2. С. 256.

31. Любаева М.Ю, Пыков М.И, Кондаков В.Т. и соавт. Ультразвуковая орхометрия при варикоцеле у детей и подростков. II Ультразвуковая и функциональная диагностика. - Москва, 2002. - №2. G. 55-58.

32. Люлько А.В, Асимов А.С, Кондрат П.С. Варикозное: расширение вен семенного канатика (варикоцеле); Душанбе, 1985.- С.208.

33. Мазо Е.Б,Корякин М.В. Новое в лечении мужского бесплодия; при варикоцеле М.: Медицина, 1992 - 170 с.

34. Мазо Е.Б, Тирси К.А, Дмитриев Д.Г, Курило Л.Ф, Шилейко Л.В.

35. Диагностическое значение количественного кариологического анализа116незрелых половых клеток эякулята у больных варикоцеле. — Андрология и генитальная хирургия 2001.- №1ю- С. 95-97.

36. Меерович И.Л. К вопросу о значении клапанного аппарата при варикоцеле. Автореф. канд. дисс. — М.- 1975.

37. Мингболатов Ф.Ш. Сравнительная оценка различных методов оперативного лечения варикоцеле: Дис. . канд.мед.наук.- М., 2005.

38. Мозжухин В.Б. Мужская половая система при местных расстройствах кровообращения: Автореф. дис. канд. мед. наук. — JL, 1986.- 19 с.

39. Мохов О.И. Эндоваскулярные исследования при варикоцеле у детей (выбор вида лечения, природа рецидивов, аспекты патогенеза). Дис. . канд.мед.наук.-М., 1992.

40. Мурга В.В. Диагностика и лечение варикоцеле. Сравнительная характеристика способов оперативного лечения. Дис. . канд.мед.наук.-М., 1995.

41. Нечипоренко А.З. О классификации и лечении расширения вен семенного канатика. Урология. - 1964. - №2.- С. 28-33.

42. Переверзев А.С., Згонгик Ю.М. Патогенетический подход к лечению варикоцеле. Актуальные вопросы урологии. — Львов. - 1983. - С. 41-43.

43. Першуков А.И. Варикоцеле. Киев.- 2002.- 255 с.

44. Попков В.М. Обоснование оптимального метода лечения варикоцеле (клиническое и рентгеноангиохирургическое исследование). Дис. . канд.мед.наук.- Саратов, 1990.

45. Потемкина Т.Е. Функционально-морфологические изменения в семеннмках в условиях местной гипоксии. — канд. дисс. Н.Новгород. — 1992.

46. Прохорова А.А. Влияние гипотермии на репродуктивную функцию (экспериментальное исследование): Автореф. дис. .канд. мед. наук. Челябинск.- 1963.- 17 с.

47. Пугачёв А.Г., Евдокимов В.В., Ерасова В.И. Варикоцеле у детей и подростков и бесплодие // Урол. и нефрол 1995-N2 — С.34-35.

48. Рыжаков Ю.Д. Репродуктивная функция мужских половых желез при хроническом нарушении венозного кровотока: Автореф. дис. . канд. .мед. наук. —М., 1987.- 18 с.

49. Светлов В.В. Диагностика и лечение варикоцеле с использованием современных технологий. Дис. . канд.мед.наук.- М., 2002.

50. Севергина Э.С., Леонова Л.В., Кондаков В.Т. и др. Варианты формирования V. testicularis sinistra при варикоцеле у детей //Архив патологии.-2006.-№1.-с,33-35.

51. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Диагностика и лечение варикоцеле.- М., 2001.- 200 с.

52. Степанов В.И., Кадыров З.А. Диагностика и лечение двустороннего варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия.- 2000.- N1.- С.42.

53. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Лапароскопическое лечение рецидивного варикоцеле // Современные проблемы эндохирургии и перспективы ее развития. Материалы Всероссийской научной конференции.— М— 1998 — С.74-76.

54. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Лапароскопические операции в урологии // Анналы хирургии.- М.,1998- N8. 34-39.

55. Степанов В.Н., Кадыров З.А., Чернов М.В. Современные методы диагностики и лечения варикоцеле: Учебное пособие.— М., 1998 — 18 с.

56. Степанов В.Н., Кадыров З.А. 6-ти летний опыт лапароскопического лечения варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия — Кисловодск, 2001, N2 — С.82.

57. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Некоторые показатели спермограмм до и после операции у больных варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия Кисловодск, 2001, N2 — С.82.

58. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Современные подходы к диагностике и оперативному лечению варикоцеле // Московский мед. журн. — 1997 — N5 — С.26-29.

59. Степанов В.Н., Кадыров З.А., Машкович В.Э. Показатели спермограммы до и после лапароскопического лечения варикоцеле // Успехи теоретической и клинической медицины. Тезисы докладов 2 научной сессии РМАПО. М., 1997.

60. Степанов В.Н., Кадыров З.А., Томкевич Б.А. и др. Новые методы лечения варикоцеле // Всероссийский съезд урологов, 20-22 октября Курск, 1997.

61. Степанов В.Н., Перельман В.М., Кадыров З.А., и др. Лапароскопическое лечение варикоцеле //Урол. и нефрол 1997-N1- С.3-6.

62. Страхов С.Н. Расширение вен семенного канатика: Лекция "Проблемыдиагностики и лечения варикоцеле".- М., 1995.- 39 с.

63. Страхов С.А. Варикозное расширение вен гроздевидного сплетения и семенного канатика (варикоцеле). М., 2001.- С.235.

64. Таневский В.Э. Сранительная оценка методов хирургической коррекции варикоцеле. Дис. . канд. мед. наук.- М., 2002.

65. Тарусин Д.И., Румянцев А.Г., Есилевский Ю.М. и др. Дифференцированная тактика лечения варикоцеле у детей и подростков. Приложение к журналу Андрология и генитальная хирургия. Тез научн. трудов I конгресса проф. ассоц. андрологов России.- 2001.- С. 90.

66. Тарусин Д.И., Румянцев А.Г., Гаврилова JI.B. Охрана репродуктивного здоровья мальчиков и юношей-подростков. Информационное письмо. — М., 1999.- 49 с.

67. Тирси К.А. Типы венной гемодинамики при левостороннем варикоцеле в развитии секреторного бесплодия: биологические аспекты, диагностика и лечение. Дис. . канд. мед.наук.- М., 2000.

68. Уро-Ниле Джоди Туре. Прогнозирование и оценка способов восстановления фертильности у больных варикоцеле. Дис. . канд. мед. наук.- Ташкент, 1991.- 49 с.

69. Чичинадзе Н.К. Влияние экспериментальной ишемии на капиллярную сеть и паренхиму семенной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Тбилиси, 1963.

70. Щеплев П.А., Нестеров С.Н., Кухаркин С.А., Таневский В.Э. Лечение варикоцеле с использованием микрохирургического лигирования вен семенного канатика из субингвинального минидоступа // Андрология и генитальная хирургия 2001. -N1. (приложение).- С.93-94.

71. Яковенко В.В. Венозные образования яичка и семенного канатика и их хирургическое лечение. Автореф. канд. мед. наук.- Л.- 1955.

72. Abdel-Meguid Т.А., Hirsch I.H. Noninsufflative extraperitoneal laparoscopic varicocele ligation//Tech Urol.- 1997-Vol.3, N1.-P. 12-15.

73. Akcar Degirmenci N ., Turgut M Ozkan R . Recurrence rate after varicocelectomy in infertile men // Tani Girisim Radyol.- 2004.- Vol.10, N2.-P. 144-6.

74. Ammaturo С ., Santoro M ., Rossi R . Et al. Day surgery management of varicocele with Doppler-assisted dissection at the external inguinal ring (subinguinal varicocelectomy) // Chir Ital.-2005.- Vol.57, N5.- 641-7.

75. Amelar R.D., Dubin L., Walsh P. Male infertility.- Philadelphia W.B. Saunders.- 1977.-P.258.

76. Appleby G.S. Varicocele. A problem in military personnel// Virginia Med.-1955.- Vol.51, N3.-P.76-78.

77. Arslan H., Etlik O., Ceylan K. Et al. Incidence of retro-aortic left renal vein and its relationship with varicocele // Eur.Radiol.- 2005.- Vol.15, N8.- P. 1717-20.

78. Asci R., Sarikaya S., Buyukalpelli R., et al. The outcome of varicocelectomy in subfertile men with an absent or atrophic right testis // Brit.J.Urol.-1998.-Vol.81, N5.—P.750-752,

79. Akcar N., Turgut M., Adapinar B. Intratesticular arterial resistance and testicular volume in infertile men with subclinical varicocele // J.Clin.Ultrasound.- 2004.-Vol.32, N8.- P.389-93.

80. Aso C, Enriquez G, Fite M, Toran N, Piro C, Piqueras J, Lucaya J. Gray-scale and color Doppler sonography of scrotal disorders in children: an update // Radiographics.- 2005.-Vol.25, N5.- P.l 197-214.

81. Austoni E., Cazzaniga A., Gatti G., et al. Varicocele and its repercussion on infertility. Indications and limitations of surgical intervention // Arch-Ital.Urol.Androl-1998 Vol. 70, N2.-P.103-107.

82. Belgrano E., Puppo P., Ouattrini S. et al. The role of venography and sclerotherapy in the management of variococele // Eur.Urol.— 1984 — Vol.10, N 2.-P. 124-129.

83. Belgrano E., Terombetta C., Lima M et al. Microsurgical treatment of varicocele //Eur. Urol.-1998.-Vol.33,N 1.-P.79.

84. Bronson R., Cooper G., Rosenfeld D. Sperm antibodies: their role in varicocele // Fertil.Steril.—1984.- Vol.42.- P. 171.

85. Bong G.W., Koo H.P. The adolescent varicocele: to treat or not to treat // Urol.Clin.North.Am.- 2004.- Vol.31, N3.- P.509-15.

86. Browne R.F., Geoghegan Т., Ahmed I. Et al. Intratesticular varicocele // Australas Radiol.- 2005.- Vol.49, N4.- P.333-4.

87. Canales B.K., Zapzalka D.M., Ercole С J. et al. Prevalence and effect of varicoceles in an elderly population // Urology.- 2005.- Vol.66, N3.- P.627-31.

88. Cayan S., Kadioglu T.C., Tefekli A. et al. Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele // Urology.- 2000.- Vol.55, N5.-P.750-4.

89. Chan P.T., Wright E.J., Goldstein M. Incidence and postoperative outcomes of accidental ligation of the testicular artery during microsurgical varicocelectomy // Urol.- 2005.- Vol.173, N2.- P.482-4.

90. Chantoda Abal V., Rey Fraga D., Gonzalez Martin M. Medical and surgical treatment of varicocele // Arch. Esp. Urol.- 2004.- Vol.57, N9.- P.951-61.

91. Chopard R.P., Rodrigues Junior A J., Biazotto W. Morphofunctional architecture of the testicular veins in adults // Rev.Assoc Med Dras.-1993.-Jul-Sep.-39(3).-P131-134.

92. Chovelidze S.G., Tritto J., Getta T. Bilateral microsurgical varicocelectomy in infertile men // Urologia.- 2004.- N3.- P.21-5.

93. Cobellis G., Mastroianni L., Cruccetti A. et al. Retroperitoneoscopic varicocelectomy in children and adolescents // J.Pediatr.Surg.- 2005.- Vol.40, N5.- P.846-9.

94. Conti E., Fasolo P., Sebastiani G. et al. Color Doppler sonography in the intratesticular varicocele // Arch.Ital.Urol. Androl.- 2005.- Vol.77, N1.- P.63-5.

95. CoolsaetB.L.// J. Urol.- 1980.- V. 124.-N 13.-P. 833-841.

96. Daitch, J. A., Bedaiwy, M. A., Pasqualotto, E. Bl, Hendin, B. N., Hallak, J., Falcone, T. et al: Varicocelectomy improved intrauterine insemination success rates in men with varicocele // J. Urol.- 2001.- Vol.165.- P.1510.

97. De Stefani S., Silingardi V., Micali S. Et al. Experimental varicocele in the rat: early evaluation of the nitric oxide levels and histological alterations in the testicular tissue // Andrologia.- 2005.- Vol.37, N4.- P. 115-8.

98. Delaney D.P., Carr M.C., Kolon T.F. et al. The physical characteristics of young males with varicocele // B.J.U.Int.- 2004.- Vol.94, N4.- P.624-6

99. Diamond D.A., Zurakowski D., Atala A. et al. Is adolescent varicocele a progressive disease process? // J.Urol.- 2004.- Vol.172, N4l- P. 1746-8.

100. Di Bisceglie C., Fornengo R., Grosso M. et al. Follow-up of varicocele treated with percutaneous retrograde sclerotherapy: technical, clinical and seminal aspects // J.Endocrinol.Invest.- 2003.- Vol.26, N.l 1.- P. 1059-64.

101. Dogra V., Bhatt S. Acute painful scrotum // Radiol.Clin.North.Am.-2004.- Vol.42, N2.- P.349-63.

102. Dubin L. and Amelar RD: Etiologic factors in 1294 consecutive cases of male infertility // Fertil Steril.- 1971.- Vol.22.- P.469.

103. Dubin L., Amelar R.D. Varicocelectomy as therapy in male fertility: A study of 504 cases // J.Urol.-1975.- Vol.113, N 5.- P.640-641.

104. Dubin L., Amelar R.D. Varicocelectomy: 986 cases in a 12-year study // Urology.- 1977.- Vol.10.- P.446-9.

105. Evers J.L., Collins J.A. Surgery or embolisation for varicocele in subfertile men // Cochrane Database Syst. Rev.- 2004.- N3.- P.475-479.

106. Feneley M.R., Pal M.K., Nockler I.B., Hendry W.F. Retrograde embolization and causes of failure in the primary treatment of varicocele // Brit. J. Urol.- 1997.- Vol.80, N 4.- P.642-646.

107. Franco I. Laparoscopic varicocelectomy in the adolescent male // Curr.Urol.Rep.- 2004.- Vol.5, N2.- P. 132-6.

108. Gat Y., Zukerman Z., Chakraborty J. et al. Varicocele, hypoxia and male infertility. Fluid Mechanics analysis of the impaired testicular venous drainage system // Hum.Reprod.- 2005.- Vol.20, N9.- P.2614-9.

109. Garcia Navas R., Maganto Pavon E., Garcia-Ortells D. Et al. Infertility and varicocele through history // Arch. Esp. Urol.- 2004.- Vol.57, N9.- P.876-82.

110. Ghanem H., Anis Т., El-Nashar A. et al. Subinguinal micro varicocelectomy versus retroperitoneal varicocelectomy: comparative study of complications and surgical outcome // Urology.- 2004.- Vol.64, N5.-P.1005-9.

111. Gioffre L. Structure of the venous wall of the pampiniform plexus in idiopathic varicocele // Chir.-2001 .-Jun-Jul.-22(6-7).-P.213-216.

112. Glexennan M., Rakowxzyk M., Lonenfeld B. Et. al. Varicocele in oligospermic patients: Pathophysiology and results after ligation and division of the internal spermatic vein // J.Urol.- 1976,- Vol.115, N 5.- P.562-565.

113. Goldstein M: Complications and results of varicocelec-lomy, in Goldstein M (Ed): Surgery of Male Infertility. Philadelphia, WB Saunders, 1995, chapter 22.

114. Goldstein M. and Matthews G.J. Induction of spermatogenesis and pregnancy after microsurgical varicocelectomy in azoospermtc men // J.Urol.-1996.- Vol.155.-P.443A.

115. Gorenstein A., Kats A., Schiller M. Varicocele in children: "To treat or not treat" Venographic and manometric studies // Pediatr. Surg— 1986 — Vol.21, N 12-P.1046-1050.

116. Green K.F., Turner T.T., Howards S.S. Effects of varicocele after unilateral orchiectomy and sympathectomy // J.Urol.- 1985 Vol.134, N 2 — P.378-383.

117. Grober E.D., Chan P.T., Zini A. et al. Microsurgical treatment of persistent or recurrent varicocele // Fertil Steril.- 2004.- Vol.82, N3.- P.718-22.

118. Hanley H.G. The results of the surgical treatment of varicocele // Proc.Rov.Soc.Med — 1966,- Vol.59, N 8.-P.767-769.

119. Hirsch I.H., Abdel-Meguid T.A., Gomella L.G. Postsurgical outcomes assessment following varicocele ligation: laparoscopic versus subinguinal approach//Urology.- 1998.- Vol.51,N 5.-P.810-815.

120. Hirsch I.V., Lotfi A.M., Moreno J.G. and Gomella L.G. Comparison of outcome parameters in open and laparoscopic varicocele tigation (abstract 332) // J.Urol.- 1994.- Vol. 151P. 31 OA.

121. Ho K.J., Mcateer E., Young M. Loss of testicular volume associated with intratesticular varicocele // Int. J. Urol.- 2005.- Vol. Vol.12, N4.- P.422-3.

122. Holden W., White RI Jr. Outpatient embolotherapy of varicocele // Urol. ClinN. Am.- 1987.- Vol.14.- P.137-44.

123. Howards S.S. Varicocele // Current Urologic Therapy /Ed. J.J. Kaufman-Philadelphia: W.B. Saunders, 1986.-P.457-459. '

124. Iaccarino V. A nonsurgical treatment of varicocele: transcatheter sclerotherapy of gonadal veins // Ann. Radiol. 1980.- Vol.23, N4.- P.369-70.

125. Ishikawa T ., Fujisawa M . Varicocele ligation on free testosterone levels in infertile men with varicocele // Arch. Androl.- 2004.- Vol.50, N6.- P.443-8.

126. Ishikawa T ., Fujisawa M . Effect of age and grade on surgery for patients with varicocele // Urology.- 2005.- Vol.65, N4.- P.768-72.

127. Ivanissevich O., Gregorini H. Una nueva operacion paraeurar et varicocele // Semana Med.- 1918.- Vol. 25.- P.575-576.

128. Ivanissevich O. Left varicocele due to reflux; experience with 4,470 operative cases in forty-two years // J.Int.Coll.Surg.- I960.- Vol.34.- P.742-55.

129. Johnsen N, Tauber R. Financial analysis of antegrade scrotal sclerotherapy for men with varicoceles. Br. J. Urol.- 1996.- Vol.77, N1.- P.129-32.

130. Johnsen N., Johnsen I, Tauber R. Semen analysis after treatment of varicocele by antegrade scrotal sclerotherapy // Adv. Exp. Med. Biol — 1997 — Vol.424.-P. 187-188.

131. Karademir К , Senkul T , Baykal К . et al. Evaluation of the role of varicocelectomy including external spermatic vein ligation in patients with scrotal pain // Int.J.Urol.- 2005 Vol.12, N5.- P.484-8.

132. Kass E.J, Bogdan M. Results of varicocele surgery in adolescents: a comparison of techniques // J.Urol.- 1992.- Vol.148.- P.694-696.

133. Kiuchi H, Koga M, Hirai T. et al. Predictive factors associated with successful varicocele repair a study of 139 infertile men with valicocele // Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi.- 2005.- Vol.96, N4.- P.480-6.

134. Kocher. Die Krankheiten der mannlichen geschlechtsorgane // Stuttgart.-1887.-P. 195-206.

135. Koyle M.A, Oottamasathien S, Barqawi A. Et al. Laparoscopic Palomo varicocele ligation in children and adolescents: results of 103 cases // J.Urol.-2004.- Vol.172, N4.- P.21749-52.

136. Ledda A. Vascular andrology. Springer 1996 — p. 149.

137. Lenz M, Hof N. Kersting-Sommerhoff B. et al. Anatomic variants of the spermatic vein: importance for percutaneous sclerotherapy of idiopathic varicocele // Radiology.- 1996,- Vol. 198, N2.- P.425-31.

138. Levitt S, Gilt B, Katotowitz N. et al. Routine intraoperative post-ligatiori venography in the treatment of the pediatric varicocele // J.Urol.— 1987-Vol.137. N 4.-P.716-71.

139. Liguori G , Trombetta С , Garaffa G . Et al. Color Doppler ultrasound investigation of varicocele // World. J. Urol.- 2004.- Vol.22, N5.- P.378-81.

140. Luo X.Y., Tu W.X., Lu XX. Color Doppler flow imaging for diagnosis of scrotal disease: clinical analysis of 76 cases // Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao.-2005.- Vol.25, N6.- P.736-8.

141. Maillette A., Thabet M. Comparative effectiveness of varicocelectomy vs percutaneous embolization according to varicocele grade : a retrospective study of 142 cases // AUA Meeting, 1998.

142. Manuel N., Ricardo P. Testical and epididymal pathology-Stuttgart: Thieme-Stratton, 1984 358 p.

143. Marmar J.L., DeBcncdictis T.J., Praiss D. The management of varicoceles by microdissection of the spermatic cord at the external inguinal ring // Fertil Sterii.- 1985.- Vol.43.- P.583-588.

144. Marmar J.L ., Benoff S . The safety of ultrasonically guided testis aspiration biopsies and efficacy of use to predict varicocelectomy outcome // Hum. Reprod.- 2005.- Vol.20, N8.- P.2279-88.

145. Matsui Y ., Utsunomiya N ., Ichioka К . et al. Spontaneous rupture of varicocele testis associated with advanced pancreatic cancer // Int. J. Urol.-2004.- Vol. 11, N12.- P. 1145-6.

146. Matthews G.J., Matthews E.D., Goldstein M. Induction of spermatogenesis and achievement of pregnancy after microsurgical varicocelectomy in men with azoospermia and severe oligoasthenospermia // Fertil. Sterii.- 1998.-Vol.70, N 1.-P.71-5.

147. McClure R.D., Khoo D., Jarvi K. et al. Subclinical varicocele: the effectiveness of varicocelectomy // J.Urol.- 1991.- Vol.145, N4.- P.789-91.

148. McFadden M.R., Mehan D.J. Testicular biopsies in 100 cases of varicoicele // J.Urol. (Baltimore).- 1978.- V.l 19.- N 3,- P. 373-374.

149. McManus M.C., Barqawi A., Meacham R.B. et al. Laparoscopic varicocele ligation: are there advantages compared with the microscopic subinguinal approach? // Urology.- 2004.- Vol.64, N2.- P.357-60.

150. Meng M.V., Greene K.L., Turek P.J. Surgery or assisted reproduction? A decision analysis of treatment costs in male infertility // J.Urol.- 2005.- Vol.174, N5.-P. 1926-31.

151. Minevich E., Wacksman J., Lewis A.G., Sheldon C.A. Inguinal microsurgical varicocelectomy in the adolescent: technique and preliminary results // J.Urol.-l998.-Vol. 159,N 3.- P. 1022-1224.

152. Mottrie A.M., Burger R.A., Voges G.E. et al. Die antegrade-scrotale Sklerotherapie der Varicocele testis // Akt.Urol.- 1994.- Vol.4.- P. 1-6.

153. Nambirajan Т., Woolsey S., Manavalan L. et al. Intra-testicular varicocele presenting as acute scrotum // Scand.J.Urol.Nephrol.- 2004.- Vol.38, N2,-P. 179-81.

154. Nieschlag E, Hertle L, Fischedick A. et al. Update on treatment of varicocele: counselling as effective as occlusion of the vena spermatica // Vasa.-1999.-Mai.-28(2).-P.95-99.

155. Nishiyama Y., Nagai A., Nasu Y. et al. Varicocele rupture due to sexual intercourse // Int. J.Urol.- 2005.- Vol.12, N6.- P.585-7

156. Nistal M., Gonzalez-Peramato P., Serrano A. et al. Physiopathology of the infertile testicle. Etiopathogenesis of varicocele // Arch. Esp. Urol.- 2004.-Vol.57, N9.- P.883-904.

157. Okubo K., Nishiyama H., Okuno H. Et al. Indication of varicocelectomy for the treatment of male infertility // Hinyokika Kiyo.- 2004.- Vol.50, N8.-P.549-52.

158. Orhan I., Onur R., Semercioz A. et al. Comparison of two different microsurgical methods in the treatment of varicocele // Arch. Androl.- 2005.-Vol.51, N3.- P.213-20.

159. Ozdamar A.S., Soylu A.G., Culha M. et al. Testicular oxidative stress. Effects of experimental varicocele in adolescent rats // Urol.Int.- 2004.- Vol.73, N4.- P.343-7.

160. Palomo A. Radical cure of varicocele by a new tecknic // Urol.- 1949.-Vol.61.-P.604-6.

161. Pamplona Casamayor M., Duarte Ojeda J.M., Villar Esnal R. et al. The treatment of varicocele in the infertile male I: results on semen quality // Arch.Esp.Urol.- 2004.- Vol.57, N9.- P.969- 80.

162. Pamplona Casamayor M., Sanchez Guerrero A., Bolea Laguarta M.A. et al. The treatment of varicocele in the infertile male II: results on fertility // Arch.Esp.UroL- 2004.- Vol.57, N9.- P.981-94.

163. Pasqualotto F.F., LucomA.M*., de Goes P.M. et al. Relationship between the number of veins ligated in a varicocelectomy with testicular volume, hormonal levels and semen parameters outcome // J.Assist.ReprodlGenet.-2005.- Vol.22, N6.- P.245-9.

164. Pasqualotto F.F., Lucon A.M., de Goes P.M. et al. Testicular growth, sperm concentration, percent motility, and pregnancy outcome after varicocelectomy based on testicular histology // Fertil Steril.- 2005.- Vol.83, N2.- P.362-6.

165. Penson D.F., Paltiel A.D., Krumholz HM, Palter S. The cost-effectiveness of treatment for varicocele related infertility // J.Urol.- 2002.- Vol. 168, N6.-P.2490-4.

166. Pierik F.H., Vreeburg J.T., Stijnen Т., van Roijen'J.H. Improvement of sperm count and motility after ligation of varicoceles detected with colour Doppler ultrasonography // Int J.AndroL- 1998 Vol.21, N 5.- P.256-260.

167. Raman J.D., Walmsley K., Goldstein M. Inheritance of varicoceles // Urology.- 2005.- Vol.65, N6.- P. 1186-9.

168. Redd D.C., Cope C., Pentecost M.J. Percutaneous varicocele embolizationversus surgical ligation for the treatment of infertility: changes in seminal129parameters and pregnancy outcomes // J. Vase. Interv. Radiol 1997 - Vol.8, N 5.- P.759-767.

169. Rigano E., Santoro G., Impellizzeri P. et al. Varicocele and sport in the adolescent age. Preliminary report on the effects of physical training // J.Endocrinol.Invest.- 2004.- Vol.27, N2,- P.130-2.

170. Rodrigues-Netto N. Jr., Fakiani E.P. and Lemos G.C. Varicocele: clinical or surgical treatment? // Int.J.Fertil.- 1984.- Vol.29.- P. 164.

171. Sayfan J., Soffer Y., Orda R. Varicocele treatment: prospective randomized trial of 3 methods // J.Urol.- 1992.- Vol.148.- P. 1447-9.

172. Schulte-Baukloh H., Kammer J., Felfe R. et al. Surgery is inadvisable: Massive varicocele due to portal hypertension // Int.J.Urol.- 2005.- Vol.12, N9.-P.852-4.

173. Silber S.J. What forms of male infertility are there left to cure? // Hum.Reprod.- 1995.- Vol.10.- P.503-504.

174. Spaziani E., Silecchia G., Ricci S. et al. Minimally invasive approach for the treatment of idiopathic varicocele // Surg. Laparosc. Endosc 1997 — Vol.7, N2.-P. 140-143.

175. Steeno O., Knops J., DeClerck L. et al // Prevention of fertility disorders by detection and treatment of varicocele at school and college age. Andrologia. -1976.-V. 8.N4.-P. 7053.

176. Steeno O., Koumans J., De Moor P. Adrenal cortical hormones in the spermatic vein of 95 patients with left varicocele // Andrologia.- 1976.- Vol.8, N2.- P.101-4.

177. Stewart B.H. Varicocele in infertility: incidence and results of surgical therapy // J.Urol.- 1974.- Vol.112.- P.222.

178. Szabo В., Kessler R. Hydrocele following internal spermatic vein ligation: a retrospective study and review of the literature // J.Urol.- 1984.- Vol. 132.- P. 294.

179. Talati I.I., Islahuddin M. The clinical varicocele in infertility. Brit J. Urol.-1988.- V. 61, N 4.- P. 354-358.

180. Tauber R., Johnsen N. Ambulante Operation der Varlkozele testis // TW Urol.Nephrol.- 1993.- Vol.5.- P.24-30.

181. Tauber R., Johnsen N. Antegrade scrotal sclerotherapy for the treatment of varicocele: technique and late results // Urol.- 1994.- Vol.151.- P.386-90.

182. Tchovelidze C., Sibony M., Callard P. et al. The testicular biopsy and spermatogenesis disturbance^ of infertile patients with bilateral varicocele // Arkh. Patol.- 2004.- Vol.66, N2.- P.40-5.

183. Tilki D., Kilic E., Tauber R. et al. The complex structure of the smooth muscle layer of spermatic veins and its potential role in the development of varicocele testis // Eur Urol.-2007.-May.-51(5).-P. 1402-1409.

184. Tordos Т., Marzioni D., LorenziT. et al. Evidence for a role of TGF-betal -in the expression and regulation of alpha-SMA in fetal growth restricted placentae // Placenta.-2007.-Jul.-30.

185. Trigo R.V., Bergada I., Rey R. et al. Altered serum profile of inhibin B, Pro-alphaC and anti-Mullerian hormone in prepubertal and pubertal' boys with varicocele // Clin Endocrinol (Oxf).- 2004.- Vol.60, N6.- P.758-64.

186. Turkyilmaz Z., Gulen S., Sonmez K. et al. Increased nitric oxide is accompanied by lipid oxidation in adolescent varicocele // Int.J.Androl.- 2004.-Vol.27, N3.- P.183-7.

187. Turgut A.T., Kosar U., Kosar P. et al. Scrotal sonographic findings in equestrians // J.Ultrasound.Med.- 2005.- Vol.24, N7.- P.911-7, quiz 919.

188. Unsal A, Yilmaz B, Turgut A.T. et al. Evaluation of varicocele frequency of patients with spinal cord injury by color Doppler ultrasonography: A new etiological factor for varicocele? // Eur.J.Radiol.- 2005.- Vol.12.

189. Volter D. Die idiopathische Varikozele ausandrologischer Sicht // Portschr.Med- 1972.-Bd. 90, H.18.- S.683-686.

190. Von Heijne A. Recurrent varicocele. Demonstration by 3D phase-contrast MR angiography // Acta. Radiol.- 1997.- Vol.38, N 6.- P. 1020-1022.

191. Walsh P.C, White R.I. Jr. Balloon occlusion of the internal spermatic vein for the treatment of varicoceles // JAMA.- 1981.- Vol.246.- P.1701-2:

192. Wang S, Qin W, Wang S, Lu C. et al. Study of varicocele and oxidative stress //Zhonghua Nan Ke Xue.- 2004.- Vol.10, N4.- P.260-2.

193. Weissbach L, GleissnerJ, Gleissner 0. et al. Haufigkeit der Varikozele-Ergebniss von Reiheuntersuchunflen aus drei Proban-dengruppen // Dtsch:Med.Wochenschr— 1983.-Bd. 108, N 1.-S.17-21.

194. Wuerrchiromel E, Lipsky H, Hoest G. Laparoscopic varicocele ligation // Eur. UroL- 1995.- Vol.27, N 1.- P.18-22.

195. Yeh E.T, Zhang S, Wu H.D. et, al. Transdifferentiation of human peripheral' blood CD34+-enriched cell population into cardiomyocytes, endothelial cells, and smooth muscle cells in vivo // Circulation.-2003.- Oct.-28(17).-P.2070-2073.

196. Zengin E, Chlajour F, Gehling U.M. et al. Vascular wall resident progenitor cells: a source for postnatal vasculogenesis // Development .-2006.-Apr.-133(8).-P. 1543-1551.

197. Zucchi A, Mearini L, Mearini' E. Et al. Treatment of varicocele: randomized prospective study on open surgery versus Tauber antegrade sclerotherapy // J.Androl.- 2005.- Vol.26, N3.- P1328-32.