Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Дифференцированный подход к диагностике и лечению основных форм первичного гиперальдостеронизма

8046049(I

На правах рукописи

ЛЫСАНЮК Максим Викторович

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСНОВНЫХ ФОРМ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМА

14.01.17 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

1 О И ЮН 2010

004604977

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель-

доктор медицинских наук доцент РОМА1ЦЕНКО Павел Николаевич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор ПОТАШОВ Лев Васильевич

доктор медицинских наук профессор РОМАНЧИШЕН Анатолий Филиппович

Ведущая организация - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 21 июня 2010 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ ( 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан « » мая 2010 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) является одной из главных медико-социальных проблем современного человечества по распространенности и материальному ущербу, причиняемому обществу [Алмазов В.А. и соавт., 2000; Шевченко ЮЛ. и соавт., 2003]. Важная роль среди причин развития симптоматической АГ отводится первичному гиперальдостеронизму (ПГА) [Калинин А.П., Гарагезова А.Р., Полякова Г.А., 2003! Ветшев П.С. и соавт., 2006; Mulatero Р. et al., 2007]. По результатам проведенных эпидемиологических исследований на его долю приходится от 5% до 13% всех АГ, а среди лиц с резистентной гипертонией распространенность ПГА достигает 20% [Дедов И.И., 2000; Connel J.L., 2002]. ПГА является ведущей причиной АГ надпочечникового генеза [Шустов С.Б., Яковлев В.А., Баранов B.JI., 1997; Clark О.Н. et al., 2005]. Развитие заболевания наблюдается у лиц активного трудового возраста (30 - 50 лет), при этом соотношение женщин и мужчин составляет 3:1 [Гарагезова А.Р., 2002; Schirpenbach С. et al., 2006].

Артериальная гипертензия, развивающаяся при ПГА, характеризуется тяжелым течением и резистентностью к проводимой комбинированной гипотензивной терапии [Поташов JI.B. и соавт., 1993; Родионов А.В., 2004; Меуег А., 2005]. Заболевание сопровождается выраженными обменно-эвдокринными нарушениями, приводящими к развитию различной степени вы-ражепности нейромышечных и дизурических расстройств [Ветгаев П.С. и соавт., 2006; Mulatero Р., 2006]. Такое течение ПГА обусловливает развитие сердечпо-сосудистых осложнений у 22,8% больных, что приводит к их инвалидизации, а нередко и гибели [Родионов А.В., 2004; Stowasser М., Gordon R., 2003].

В настоящее время клиническая картина ПГА редко характеризуется типичным течением, что приводит к запоздалой диагностике и несвоевременному назначению патогенетически обоснованной медикаментозной терапии или выполнению хирургического вмешательства [Калинин А.П., Майстренко Н.А., Ветшев П.С., 2004; Романчишен А.Ф. и соавт., 2000;Yong W.F. et al., 2003].

Наиболее важное клиническое значение представляют две основные формы заболевания: альдостеронсекретирующая аденома (АСА) и идиопатический гиперальдостероиизм (ИГА), на долю которых приходится до 95 % всех случаев ПГА. По данным различных исследователей частота АСА составляет 60-80%, ИГА - 30-40% [Ветшев П.С. и соавт., 2004; Rossi G.P. et al., 2006; Young W.F., 2007]. Несмотря на общность клинических проявлений, АСА и ИГА различаются этиопатогенетическими механизмами развития заболевания, спектром секретируемых гормонов, характером морфологических изменений в надпочечниках. Существующие различия определяют необходимость дифференцированного тактического подхода в лечении больных с основными формами ПГА [Калинин А. П., 2004; Schwartz А. Е. et al., 2004; Rossi G.P. et al., 2006].

Некоторые исследователи не дифференцируют клинические варианты IITA и считают необходимым хирургическое лечение у всех больных, вне зависимости от морфологической формы заболевания [Чернышев В.Н., 1998]. Отдельные терапевты-эндокринологи утверждают, что лечение ПГА, вне зависимости от морфологических изменений в надпочечниках, должно быть только консервативным, и лишь исключительно при его неэффективности целесообразно проведение хирургического лечения [Павленко А.К., 2001; Mosso L. et al., 1999].

Несмотря на современный уровень развития клинической медицины, возросшие диагностические возможности, проблема дифференциальной диагностики АСА и ИГА сохра-

няет свою актуальность, о чем свидетельствуют неудовлетворительные результаты лечения больных ПГА [Полунин Г.В., 2006; Mulatero Р. et al., 2004; Meyer A. et al., 2005]. Исследованиями ряда авторов показано, что необоснованное удаление надпочечника при ИГА, или запоздалое оперативное лечение при АСА обусловливают сохранение АГ в отдаленные сроки после операции [Гарагезова А.Р., 2002; Жижина О.Л., 2006; Sawka A.M. et al., 2001]. При оценке результатов оперативного лечения больных ПГА установлено, что нормализация АД через 6-12 месяцев после односторонней адреналэктомйи наблюдается только у 60-70 % больных, через 5 лет - у 30-50 % [Harris D.M. et al., 2003]. Приблизительно у 5 % больных оперативное вмешательство неэффективно [Mulatero Р. el al., 2004]. Неудовлетворительные результаты оперативного лечения объясняются отсутствием общепринятого лечебно-диагностического алгоритма, обеспечивающего эффективную диагностику основных форм ПГА и выбор рационального варианта лечения больных.

Данные обстоятельства диктуют необходимость поиска информативных доопераци-опных критериев выявления двух основных форм ПГА и определения рациональных вариантов их лечения.

Цель исследования. Повысить качество диагностики и обосновать рациональную тактику лечения больных с основными формами первичного гиперальдостеронизма.

Задачи исследования:

). Определить ведущие дифференциально-диагностические критерии альдостеронсек-ретирующей аденомы и идиопатического гиперальдостеронизма.

2. Изучить особенности и различия морфологических изменений в надпочечниках при двух основных формах первичного гиперальдостеронизма.

3. Оценить эффективность хирургического и консервативного лечения альдостерон-секретирующей аденомы и идиопатического гиперадостеронизма с учетом непосредственных и отдаленных результатов.

4. Усовершенствовать алгоритм диагностики и оптимизировать лечебную тактику у больных с основными формами первичного гиперальдостеронизма, позволяющую улучшить их результаты и качество жизни.

Научная повизпа. Разработан комплексный подход диагностики у больных двух основных форм первичного гиперальдостеронизма с использованием современных методов лабораторно-инструментального обследования. Обоснованы варианты лечения при помощи малоинвазивных технологий, позволяющие существенно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения и качество жизни пациентов.

Выявлено, что повышение уровня альдостерона и снижение активности ренина плазмы в сочетаний с маршевой пробой, а также с плотностными характеристиками изменений в надпочечниках по данным компьютерной томографии до и после введения контрастирующих препаратов, обеспечивают достаточную дифференциальную диагностику основных форм ПГА. Проведение двустороннего селективного забора крови (ДСЗК) из надпочечнико-вых вен на аньдостерон и кортизол целесообразно при несоответствии клинико-лаборатор-ных данных, результатов маршевой пробы и компьютерной томографии в определении основной формы ПГА.

Установлено, что при морфологическом исследовании удаленного надпочечника по поводу ПГА выявление опухоли охряно-желтого цвета в капсуле, с наличием разной степени выраженности ядерного и клеточного полиморфизма, а также оптически пустых ядер и «гибридных» клеток свидетельствует об АСА. Выявление в альдостероме признаков выра-

женного клеточно-ядерного полиморфизма коррелирует с типичными клиническими проявлениями ГГГА. Наряду с этим, верификация в альдостероме минимальных признаков клеточно-ядерного полиморфизма сочетается с нетипичными клиническими проявлениями ПГА.

Уточнено, что результаты хирургического лечения больных АСА не зависят от выраженности морфологических изменений в опухоли и внеопухолевой адренокортикальной ткани. Основными критериями прогноза резидуалыюй или рецидивной АГ у этих пациентов после хирургического лечения являются возраст на момент операции более 45 лет и длительность АГ до операции более 5 лет.

Определено, что оптимальным вариантом лечения больных с АСА является эндови-деохирургическая адреналэктомия, с ИГА - консервативное лечение. Хирургическое лечение ИГА в объеме удаления гиперфункционирующего надпочечника, установленного по результатам ДСЗК из надпочечниковых вен на альдостерон и кортизол, допустимо только в случае неэффективности адекватной медикаментозной терапии.

Практическая значимость. Усовершенствованный алгоритм дифференциальной диагностики основных форм ПГА позволяет определить рациональный вариант лечения для конкретного больного в зависимости от клинико-морфологической формы заболевания, обеспечивает хорошие непосредственные и отдаленные результаты лечения. Уточнено, что при оперативном лечении больных ПГА целесообразна эндовндеохирургическая адреналэк-томия, при консервативном лечении - комбинированная терапия антагонистами альдостеро-на и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента. Установлено, что реализация дифференциальных принципов разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволяет минимизировать осложнения операций и повысить качество жизни пациентов в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ведущими диагностическими критериями, позволяющими дифференцировать аль-достероисекретирующую аденому и идиопатический гиперальдостеронизм с вероятностью 97,5%, являются низкорениновая артериальная шпертензия; концентрация альдостерона в крови более или менее 500 пг/мл; положительная или отрицательная маршевая проба; наличие опухоли надпочечника с плотностью 11,5±3,4 HU и ее повышением до 30,0±2,8 HU после внутривенного контрастирования или увеличение обоих надпочечников с плотностью 19,38±0,16 HU и равномерным накоплением контрастного вещества в них до 46,0±0,03 HU по данным компьютерной томографии.

2. Модифицированный диагностический алгоритм, включающий двусторонний селективный забор крови из надпочечников вен с определением уровня альдостерона и кортизола, в сомнительных ситуациях позволяет безошибочно определить форму первичного гипераль-достеронизма и обосновать правильную тактику лечения в каждом конкретном случае.

3. Единственным эффективным методом лечения альдостеронсекретирующей аденомы является адреналэктомия, обеспечивающая хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты у 59,8% и 36,9% больных соответственно, а также высокое качество жизни. Методом выбора при идиопатическом гиперальдостеронизме является комбинированная гипотензивная терапия, позволяющая достигнуть стойкой ремиссии заболевания и повышения качества жизни у 83,3% больных.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 2310-м заседании хирургического общества Пирогова (СПб., 2008); 17-м Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии»

(Пермь, 2008); на конгрессе Европейской Ассоциации эндоскопических хирургов (Стокгольм, 2008; Прага, 2009).

Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в материалах руководств и лекций, а также при проведении практических занятий с курсантами факультета подготовки врачей и со слушателями академических курсов на кафедре факультетской хирургии, со слушателями факультета усовершенствования врачей Воепно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Полученные данные внедрены в клиническую практику клиники факультетской хирургии им. С.П. Федорова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Ленинградской областной клинической больницы.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, представленных в перечне ВАК, получены удостоверения на 2 рационализаторских предложения.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Текст иллюстрирован 14 таблицами, 2 схемами, 10 диаграммами и 31 рисунком. В указателе литературы приведены 241 работа, из них 108 отечественных и 133 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ результатов обследования и лечения 122 больных с основными формами ПГА, находившимися в клинике факультетской (абдоминальной) хирургии им. С.П. Федорова Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (BMA) и хирургическом отделении Ленинградской областной клинической больницы (ЛОКБ) в период с 1971 по 2009 год. При распределении больных использовали Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем человека (10 пересмотр, 1995), а также анатомо-морфологическую классификацию, учитывающую основные формы ПГА [Solcia Е. et al., 2000]. Пациенты с редкими формами ПГА не рассматривались.

Возраст больных на момент проведения обследования и лечения колебался от 15 до 83 лет, составив в среднем 47,09±3,10 лег, женщин - 46,75+2,90 лет, мужчин - 47,47±3,1 лет. Большинство пациентов - 111 человек (91%) - находилось в активном (в трудовом отношении) возрасте от 20 до 59 лег. Больные пожилого (более 60 лет) и юношеского возраста (до 19 лет) составит 10 (8,2%) и 1 (0,8%) человек соответственно. Среди обследованных больных преобладали женщины - 101 (82,8%) человек.

С учетом данных обследования и отдаленных результатов лечения АСА диагностирована у 87 (71,3%), ИГА-у 35 (28,7%) пациентов.

Учитывая характер клинической картины у больных ПГА, выделены два основных варианта клинического проявления заболевания: типичный - 60 (49,2%) человек и нетипичный - 62 (50,8%).

Гиперальдосгеронемия и повышенное АД у 22 (18%) из 122 больных ПГА привели к развитию тяжелых электролитных расстройств и таких васкулярных осложнений, которые отмечались в количестве от одного до трех, как острое нарушение мозгового обращения (9,8%), острый инфаркт миокарда (0,8%), ангиоретшюпатия (3,3%), нефропатия (5,1%), энцефалопатия (1,6%). С учетом характера и выраженности осложнений ПГА, а также наличия сопутствующих заболеваний эти больные, в соответствии с классификацией Американской ассоциации анестезиологов (ASA) были отнесены к III-IV группам операциошо-аиесгезиологического риска [William D., Owens M.D., 2001]. После проведенной предоперационной подготовки, направленной на нормализацию АД, сердечного ритма, по-

вышешш резервных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, устранения электролитных нарушений, этим пациентам выполнена агфеналэкгомия.

Хирургическое лечение осуществлено 97 (79,5%) больным из 122 обследованных, консервативное лечение проведено 25 (20,5%). Среди прооперированных больных с АСА было 87 (71,3%) человек, с ИГА - 10 (8,2%).

Основным объемом оперативного вмешательства являлась адреналэктомия, выполненная у 87 (89,7%) пациентов из 97 оперированных. Удаление пораженного надпочечника с опухолью выполнено у 77 (79,4%) больных АСА. Кроме того, на ранних этапах становления хирургического лечения больных ПГА и поиска рационального объема оперативного вмешательства у 8 (8,2 %) пациентов АСА была выполнена резекция надпочечника с опухолью, у 2 (2,1 %) - энуклеация аденомы. У 10 (10,3%) пациентов с ИГА выполнена односторонняя адреналэктомия.

Оперативные вмешательства выполнены разными доступами: лапаротомия в 1 (1,0%) случае, торакофренотомия в X межреберье - в 4 (4,1%); люмботомия - в 44 (45,4%), эндови-деохирургические вмешательства - в 48 (49,5%). Среди больных оперированных эндовидео-хирургически, лапароскопиическая адреналэктомия произведена у 20 (20,6%) пациентов, ре-троперитонеоскопическая - у 28 (28,9%).

Для выполнения эндовидеохирургических вмешательств использовали стандартный лапароскопический комплекс фирмы «KARL STORZ» (Germany).

Обследование больных с подозрением на ПГА проводилось по отработанной в клинике методике в три этапа [Майстренко H.A. и соавт., 2000]. На первом этапе, на основании данных физикального обследования, стандартных лабораторных и инструментальных исследований выделяли группу пациентов с подозрением на ПГА. На втором этапе обследования проводили гормональные исследования, позволяющие диагностировать ПГА. Третий этап диагностики заключался в определении нозологической формы ПГА (АСА, ИГА).

Определение концентрации гормонов осуществляли радиоиммунологическим и имму-нохимическим методами, опубликованными в литературе [Леонард Д., Албоцта М.Х., 1986].

Гормональные и биохимические исследования (табл. 1) включали оценку уровня электролитов крови, концентрации альдостерона плазмы (КАП) и активности ренина плазмы (АРП), а в отдельных случаях (п=18) - определение гормонов-предшественников коры надпочечников (11-дезоксикортикостерон, кортикостерон, 11-дезоксикортизол) с помощью метода обращено-фазовой высокоэффективной жидкостной хроматографии крови (ОФ ВЭЖХ) [Великанова Л.И. и соавт., 2001].

Таблица 1

Специальные лабораторные исследования у больных первичным пшеральдостеронизмом и их основные показатели в норме

Количество

Методы исследования исследований Нормальные показатели

Абс. %

Определение электролитов крови: - калий 122 100 4,0 - 5,2 ммоль/л

- натрий 122 100 138 - 148 ммоль/л

Гормональные исследования:

- концентрация альдостерона плазмы - активность ренина плазмы 86 76 70,5 62,3 10-105 пг/мл 0,5 - 1,9 нг/мл/ч

Для дифференциальной диагностики с другими гормонально-активными опухолями надпочечников исследовалась концентрация в крови адренокоргикотропного гормона, корти-зола, а так же экскреция с суточной мочой 17-оксикортикостероидов и 17-кетостсроидов, адреналина, норадреналина и ванилилминдальной кислоты методами, опубликованными в литературе [Тиц Н.У., 1986].

С целью верификации клинической формы ПГА у 24 пациентов проведены функциональные исследования, направленные на выявление автономности секреции альдостерона. Маршевая проба проведена у 17 пациентов, верошпироновая - у 7.

Маршевая проба предусматривала определение КАП и АРП в 8.00 часов после ночного сна до вставания с постели и повторным определением показателей после физической нагрузки (ходьба в умеренном темпе по ровной местности) в течение 4 часов [Лукышчиков B.C. и соавт., 1991]. Проба считалась положительной при снижении, сохранении на прежнем уровне или повышении КАП не более чем на 1/3 от исходной величины, отрицательной -при повышении КАП более чем на 1/3 [Ветшев П.С. и соавт., 2006; Hiramatsu К. et al., 1981].

При проведении верошпироновой пробы определяли исходный уровень КАП с последующим приемом верошпирона 400 мг/сутки в течение 3-х дней и повторным определением КАП на следующий день после окончания исследования [Лукьянчиков С.М. и соавт., 1991; Гарагезова А.Р. и соавт., 2000]. Проба считалась положительной при снижении АД и КАП в оттает на прием верошпирона [Гарагезова, А.Р. и соавт., 2002].

УЗИ выполнено у 117 (95%) пациентов. Исследование проводили на сонографе Sonoline Elegra фирмы Simens (Germany) с использованием линейных, секторных и конвексных датчиков 3,5 и 5 MHz. Подготовка к исследованию и само исследование проводили по общепринятой методике [Демидов В. Н., 1981; Цыб А.Ф. и соавт., 1993; Портной Л.М. и соавт., 1994].

Интраоперационное УЗИ выполнено у 15 (12,3%) обследованных. Исследование применяли, как правило, при эндовидеохирургических вмешательствах в случаях, когда требовалась топическая оценка особенностей расположения надпочечника с опухолью.

КТ выполнена у 88 (72,1%) пациентов. Исследование проводили с целью выявления характера изменений надпочечников на установках Volume Zoom и Somatom фирмы Simens (Germany) со спиральным ходом трубки и возможностью использования повторных реконструкций изображения из «сырых» данных в различных цифровых режимах (MPR, 3D SSD, MIP и т.д.) [Черемисин В.М. и соавт., 1996]. Изучалась компьютерная плотность и структура образований надпочечников, а также изменение этих показателей после внутривенного введения контрастного препарата «Омнипак». С получением данных дальнейший анализ изображений осуществляли по различным программам графической станции «Sienet magic View» [Пчелин И.Г. и соавт., 1998].

С целью повышения диагностической точности в верификации формы ПГА проводили совместную оценку результатов КТ и маршевой пробы.

МРТ надпочечников выполнено у 21 (17,1%) обследованного. Исследование проводили на аппарате Symphony 1,5 Т фирмы Simens (Germany) с получением изображений, взвешенных в режимах Ti и Т2 в стандартных аксиальной и фронтальной проекциях с толщиной срезов 5-6 мм [Правосудов В.В. и соавт., 2003]. МРТ применялась в тех случаях, когда кроме топической диагностики выявленных образований требовалось уточнение их расположения с прилежащими органами.

ДСЗК из надпочечниковых вен с определением уровня альдостерона и кортизола выполнен у 11 (9,0%) пациентов. ДСЗК использовали как дополнительный метод исследования с целью дифференциальной диагностики АСА и ИГА, а также для определения пшерфунк-ционирующего надпочечника при ИГА, в случае определения показаний к хирургическому лечению [Майстренко H.A. и соавт., 2004]. Исследования проводили в ангиографическом отделении ЛОКБ (заведующий отделением - д. мед. н. В.К.Рыжков), оснащенной установкой «Integris V 3000» фирмы Philips (Holland).

Всем больным ПГА до и во время операции, а также после хирургического лечения проводили оценку состояния сердечно-сосудистой системы.

АД измерялось по методу Н.С. Короткова с использованием ртутного манометра. Электрокардиографическое (ЭКГ) исследование проводилось по общепринятой методике в покое и после стандартной физической нагрузки [Барсуков A.B., Шустов С.Б., 2004].

Суточное изучение АД и холтеровское мониторирование проводилось с использованием диагностических компьютерных систем: GEMS IT CardioSoft V4.2 (Italy) и Holter ECG Report (England). Показатели центрального кровообращения оценивались с помощью интегральной реографии тела (ИРГТ) реоанализатором «Диамант» по методу М.И. Тищенко (1973).

Интраоперационкый мониторинг сердечно-сосудистой системы осуществляли датчиком с использованием аппарата «Piccoplus» (Germany), обеспечивающего непрерывную регистрацию сердечного выброса, АД, ЧСС, минутного и ударного объемов кровообращения, общего периферического сопротивления и других показателей гемодинамического профиля.

Морфологическое исследование удаленного надпочечника с опухолью являлось завершающим этапом диагностики, позволявшим окончательно верифицировать форму ПГА. Гистологическое исследование с изготовлением серии микропрепаратов осуществлялось в клинике (зав. лабораторией - к.мед.н. Калашников С.А.), а также в патоморфологическом отделении кафедры патологической анатомии BMA им. С.М. Кирова. При морфологическом исследовании удаленных препаратов руководствовались современной Международной гистологической классификацией эндокринных опухолей [Solcia Е. et al., 2000]. Гистологические и электронномикроскопические исследования проводили по общепринятым методикам, опубликованным в литературе [Пирс Э., 1962; Казанцева И.А. и соавт., 1998].

Изучение отдаленных результатов лечения проводилось путем изучения катамнезов, анкет стационарного и личного амбулаторного обследования больных ПГА после хирургического лечения и получавших консервативную терапию.

Отдаленные результаты лечения у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, изучены в сроки от 1 года до 25 лет. При этом о состоянии здоровья в сроки от 1 до 5 лет после оперативного вмешательства имелись сведения о 87 (89,7%) пациентах, от 6 до 10 лет - 60 (61,8%), от 11 до 15 лет - 47 (48,5%), от 16 до 20 лет - 21 (21,6%) и более 21 года - 9 (9,3%) оперированных больных.

У 30 пациентов ИГА, получавших консервативную терапию, изучение отдаленных результатов лечения проведено в сроки от 1 года до 7 лет. При этом о состоянии здоровья в сроки от 1 до 5 лет имелись сведения о 25 (83,3 %) пациентах, более 5 лет - 2 (6,7 %) больных.

Оценку отдаленных результатов лечения проводили по общепризнанным в литературе позициям [Гарагезова А.Р., 2002; Ветшев П.С. и соавт., 2006; Полунин Г.В.. 2006; Yong W.F. et al., 2003]. У пациентов с АСА, перенесших хирургическое лечение, хорошим результатом

считали полную нормализацию АД, электролитных и гормональных нарушений без медикаментозной терапии; удовлетворительным - сохранение повышенного АД, для коррекции которого требовался регулярный прием гипотензивных препаратов, однако в меньших дозировках, чем до операции, при отсутствии нарушений электролитного и гормонального го-меостаза; неудовлетворительным - при отсутствии эффекта от лечения с сохранением АД, электролитных и гормональных нарушений. У пациентов с ИГА, получавших консервативное лечение, хорошим результатом считали нормализацию АД и гормонально-электролитного гомеостаза на фоне проводимой терапии; удовлетворительным - сохранение повышенного АД, электролитных и гормональных нарушений, которые коррегировапись медикамен-гозно; неудовлетворительным - при отсутствии эффекта от лечения с сохранением клини-ко-пабораторных проявлений ПГА.

Качество жизни пациентов оценивали с помощью опросника SF-36 [Бримкулов H.H. и соавт., 1998; Ware J.E., 1993].

Содержащиеся в анкетах исследований количественные данные были подвергнуты вариационно-статистической обработке на IBM-совместимом персональном компьютере серии CPU INTEL Pentium III ATHLON 1500+ с помощью программы STATISTICA for Windows. Применялись методы статистического описания переменных, корреляционного, регрессионного, дисперсионного и дискриминантного анализа. Достоверность различий переменных в выборках оценивали по Т-критериям Стъюдента и Фишера (достоверным считали различие при р<0,05 и f<0,05) [Кувакин В.И, 1993]. Для обозначения размеров и числовых значений общепринятых физических величин использовали единицы СИ. Для каждого диагностического метода рассчитывали чувствительность - способность метода устанавливать наличие изменений, когда они есть [Двойрин В.В., Клименков A.A., 1985].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возможности клинической верификации основных форм ПГА. Изучение клинических проявлений ПГА у 122 больных позволило выделить два варианта проявлений заболевания: типичный, характеризовавшийся наличием триады Конна - у 60 (49,2%) больных и нетипичный, заключавшийся в наличие одного или двух синдромов заболевания - у 62 (50,8%). Нетипичный вариант проявления ПГА характеризовался изолированной АГ у 20,5% больных, сочетанием ее с нейромышечными нарушениями - у 16,4% или почечными расстройствами - у 4,1%, нейромышечными или почечными расстройствами без АГ - у 3,2%. Отдельную группу составили пациенты, у которых АД было нормальным или отмечались редкие эпизоды его умеренного повышения без других клинических проявлений ПГА - 6,6% больных (субклиническая форма АСА). Основным признаком заболевания, как правило, отмечавшимся у большинства пациентов была АГ - у 90,2% больных. Различные проявления нейромышечного и почечного синдромов отмечены у 64,2% и 45,9% обследованных соответственно.

Для определения возможности дифференциальной диагностики АСА и ИГА по клиническим признакам был проведен анализ вариантов клинических проявлений, наличия и выраженности основных синдромов ПГА.

Типичный вариант клинического проявления АСА отмечен у 49,4% больных, нетипичный - у 50,6%. При ИГА типичное и нетипичное проявление ПГА наблюдалось у 48,6% и 51,4% больных соответственно. Установлено, что при АСА синдром АГ встречался у 88,5%, нейромышечный - у 65,5%, почечный - у 46% пациентов. При ИГА основные синдромы за-

болевания распределились следующим образом: АГ отмечена у 91,4%, нейромышечные нарушения - у 62,8%, почечные расстройства - у 45,7% больных. Учитывая ведущее значение АГ в диагностике ПГА, была проведена оцепка характера течения АГ в группах больных АСА и ИГА. Установлено, что средняя длительность АГ у больных АСА и ИГА составила 7,02±3,15 лет и 6,97±4,76 лет соответственно и статистически не различалась (р>0,05). Так же не выявлено достоверных различий у больных основными формами ПГА по уровню повышения АД (р>0,01). Вместе с тем отмечено, что АГ у больных АСА характеризовалась па-роксизмальным течением в 60,3% случаев, смешанным - в 39,7%. У пациентов с ИГА паро-ксизмальаое течение АГ отмечено в 48,5% случаях, смешанное - в 51,5%.

Проведенный анализ клинических проявлений ПГА у больных АСА и ИГА не выявил достоверных дифференциально-диагностических различий (р>0,05). Среди клинических признаков лишь пароксизмалышй характер течения АГ может свидетельствовать в пользу АСА, однако он не является достоверным диагностическим критерием и должен непременно оцениваться в совокупности с данными лабораторных и инструментальных исследований.

Лабораторно-инструментальиые возможности дифференциальной диагностики АСА и ИГА. Исследования уровня электролитов крови позволило установить гипокалиемию у 76 (62,3%) больных из 122 обследованных. Уровень К+ крови у этих пациентов оказался статистически значимым в сравнении с нормальными показателями, составив 3,08±0,60 ммоль/л (р<0,05). Вместе с тем, оценка гипокалиемии у больных АСА и ИГА не выявила статистически значимых различий. Средний уровень гипокалиемии у пациентов с АСА составил 3,36±0,85 ммоль/л, с ИГА - 3,69±0,85 ммоль/л. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии достоверной диагностической значимости гипокалиемии в диагностике основных форм ПГА (р>0,05). У 8 (6,6%) больных с субклинической формой АСА среднее значение уровня К+ крови статистически не отличалось от нормальных показателей и составило 3,95±0,81 ммоль/л (рЧ),05).

Результаты проведенных гормональных исследований позволили установить, что средний уровень КАП у пациентов ПГА составил 390,5±29,89 пг/мл и статистически значима отличался от нормального уровня (р<0,05). Чувствительность исследования гиперпродукции альдостерона в крови составила 80,8%. У лиц с АСА и ИГА концентрация альдостерона плазмы была достоверно повышена по сравнению с нормальными показателями в 5 и 3 раза соответственно. Достоверного повышения КАП у пациентов с субклинической формой АСА не отмечено (табл. 2).

Таблица 2

Средние значения уровня альдостерона и активности ренина плазмы у больных первичным пшеральдосгерояизмом

Альдостеронсекретирующая аденома

Секретируемые гормоны альдостерома (АСА) субклиническая форма АСА Идиопатический пшеральдостернизм

КАГ1 531,6±25,7* 125,7+35,8** 289,9±19,9*

(п=86). (п=52) (п=8) (п=26)

АРП 0,36±0,03* 0,48±0,03* 0,45±0,04*

(п=76) (п=49) (п=19)

Норма: КАП - 10-105 пг/мл; АРП - 0,5-1,9 иг/мл/час. *- значение статистически значимо - р<0,05; ** - не значимо - р>0.05.

Для оценки чувствительности гинеральдостеронемии в дифференциальной диагностике АСА и ИГА проведено изучение группы пациентов, у которых по результатам гормональных исследований выявлено повышение КАП > 500 пг/мл, а по данным КТ имелась опухоль в одном из надпочечников. Установлено, что у 2 (14,3%) из 14 пациентов только проведение маршевой пробы и ДСЗК из надпочсчниковых вен на гормоны позволило диагностировать ИГА и избежать необоснованного оперативного вмешательства. Следовательно, уровень КАП, даже в сочетании с результатами КТ, позволяет диагностировать АСА не более чем с 85,7% чувствительностью и требует обязательной их совместной оценки с результатами маршевой пробы.

Отмечено, что у пациентов с субклинической формой АСА при нормальном уровне КАП для подтверждения диагноза целесообразно изучение гормонов-предшественников синтеза кортикостероидов (11-дезоксикортизола, 11-дезоксикортикостерона, кортякосгерона) методом ОФ ВЭЖХ крови. Установлено, что для них характерно статистически значимое (р<0,05) повышение 11-дезоксикортизола до 7,46+4,02 (норма: 1-3 нг/мл) и 11-дезоксикортикостерона до 7,3±4,8 (норма: < 2 нг/мл). Повышение кортикостерона крови оказалось незначимым (р>0,05). Динамическое наблюдение за такими пациентами свидетельствует о развитии у них в последующем характерных клинико-лабораторных проявлений ПГА, а нередко и осложнений заболевания.

Изучение чувствительности маршевой пробы проведено у 17 больных, у которых по выраженности клинических проявлений, высокой КАП и выявлению опухоли в одном из надпочечников предполагалось наличие АСА. Установлено, что у 14 (83,3 %) из 17 пациентов маршевая проба оказалась положительной и свидетельствовала об АСА. Недостаточная чувствительность маршевой пробы в диагностике АСА у других 3 пациентов обусловила ложноотрицательные результаты в 16,7% случаях. Следовательно, чувствительность маршевой пробы в дифференциальной диагностике АСА и ИГА составила 83,3%.

Оценка чувствительности верошпиронового теста у 7 больных показала, что он не обеспечивает достоверную дифференциальную диагностику основных форм ПГА. Так, положительный тест с верошпироном, указывающий на наличие АСА и необходимость выполнения односторонней адреналэктомии не исключает ИГА в связи с сохранением проявлений заболевания после операции. Чувствительность пробы с верошпироном составила 85,7% за счет ложноположительных результатов у 14,3% больных с ИГА. В связи с этим, положительная проба с верошпироном свидетельствует только о ПГА и не позволяет дифференцировать АСА и ИГА.

Чувствительность УЗИ в диагностике альдостером диаметром более 1 см составила не более 80,3%. Ложноотрицательные результаты в остальных случаях обусловлены трудностью дифференциальной диагностики между макроузловой гиперплазией и альдостеромой менее 1 см в диаметре. Следовательно, УЗИ может быть использовано только в качестве скрининговой методики для выявления изменений в надпочечниках на догоспитальном этапе обследования больных с подозрением на ПГА и не позволяет достоверно дифференцировать АСА и ИГА.

КТ выполнялась как обязательное исследование для инициальной топической диагностики у больных ПГА, так и выявления основных его форм. Нами обращено внимание на такой показатель, характеризующий ACÁ и ИГА, как плотность измененной ткани надпочечников. В результате изучения денситометрических характеристик измененных надпочечников у больных ПГА установлено, что средняя плотность альдостером составила 11,5±3,4

HU. Она существенно (на 10 - 12 HU) отличалась от плотности нормальных надпочечников. Отмечено, что плотность АСА на фоне введения контрастного вещества повышается до 30,0±2,8 HU только в опухолевой ткани пораженного надпочечника. Наряду с этим, при ИГА выявляли увеличенные в размерах надпочечники, которые имели неровные контуры, плотность 19,38±0,16 HU и равномерное накопление контрастирующего препарата после его внутривенного введения до 46,0±0,03 HU. Полученные данные свидетельствуют о высокой информативности КТ с оценкой плотности опухоли и внеопухолсвой ткани надпочечника до и после внутривенного контрастирования в диагностике основных форм ПГА. Благодаря такому подходу чувствительность КТ в дифференциальной диаг ностике АСА и ИГА составила 93,1%.

Проведенный анализ использования МРТ в диагностике формы ПГА показал ее чувствительность 95,2%. Следовательно, МРТ не уступает КТ с внутривенным контрастированием, а если учесть экономическую сторону и доступность исследования, то необходимость применения МРТ сводится к индивидуальным случаям.

Нами обращено внимание, что повышения чувствительности диагностических методик в выявлении основных форм ПГА можно достигнуть путем совместной оценки результатов маршевой пробы и данных КТ. Установлено, что дополнение результатов КТ с внутривенным контрастированием данными маршевой пробы повышает чувствтельность в верификации АСА и ИГА до 97,5 %.

ДСЗК из надпочечниковых вен с определением уровня альдостерона и крртизола выполнен у 11(9%) из 122 больных, у которых результаты лабораторных и неиивазввных (УЗИ, КТ, МРТ) методов инструментальной диагностики были неоднозначными в верификации формы ПГА. В результате проведенного исследования клиническая форма ПГА верифицирована у всех больных: АСА доказана у 5 пациентов, ИГА - у 6 (табл. 3).

Таблица 3

Средние значения гормонов в крови, забранной при двустороннем селективном заборе крови из надпочечниковых вен у больных ПГА (п=11)

Секретируе-мые гормоны Больные с АСА (п=5) Больные с ИГА (п=6)

Пораженный надпочечник Непораженый надпочечник Гиперплазирован-ный надпочечник с узлом Гиперплазирован-ный надпочечник без узла

КАП 454,6±25,1* 53,6+6,2** 184,5±13,8* 618,5±32,3*

Кортизол 568±9,56** 550,5±7,4** 438,67+14,31** 537+19,5**

Норма: КАП - 10-105 пг/мл; Кортизол -119-618 нмоль/л * - значение статистически значимо р<0,05; ** - не значимо - р>0,05.

У пациентов с подтвержденным диагнозом АСА средняя кмщентрация альдостерона в крови, оттекающей от пораженного (содержащего альдостерому) надпочечника, превышала таковую со стороны интактного надпочечника в 7 раз, у больных ИГА - в 4 раза. Необходимо отметить, что У 4 больных ИГА из 6 повышение концентрации альдостерона крови, забранной из надпочечниковых вен, преобладало в гиперплазированном надпочечнике, а не в контрлатеральном гиперплазированном надпочечнике с узлом. Полученные данные свидетельствуют, что у больных ИГА не представляется возможным определить гиперфункциони-рующий надпочечник по данным визуализирующих исследований, так как выявляемые структурные изменения не определяют уровень их функциональной активности.

Следовательно, более чем 7-и кратное повышение уровня альдостерона крови, оттекающей от одного из надпочечников, свидетельствует о наличии АСА, в то время как при ИГА имеет место, как правило, не более чем 4-х кратное преобладание уровня альдостерона со стороны гиперфункционирующего надпочечника.

После выполнения ДСЗК из надпочечниковых вен осложнение развилось у 1(9,1%) из 11 больных в виде тромбофлебита бедренной вены, который разрешился в результате консервативного лечения.

Проведенный анализ диагностических возможностей лабораторных и инструментальных методов исследований в дифференциальной диагностике АСА и ИГА не позволил выявить патогномоничных признаков, характерных для той или иной формы заболевания. Среди лабораторных методов диагностики, только повышение уровня КАП > 531,6±25,7 нг/мл может свидетельствовать в пользу АСА, однако ее наличие должно бьггь подтверждено данными инструментальных исследований в сочетании с маршевой пробой. Выполнение КТ с внутривенным контрастированием у пациентов ПГА является высокоинформативным и чувствительным методом в оценке характера изменений надпочечников, и не уступает таковой при МРТ. Выявление характерных изменений надпочечников при КТ с внутривенным контрастированием и подтверждение их данными маршевой пробы позволяет диагностировать форму ПГА с чувствительностью 97,5 %. Единственным методом, обладающим 100% чувствительностью в дифференциальной диагностике АСА и ИГА, является ДСЗК из надпочечниковых вен с определением уровня альдостерона и кортизола. Однако, в связи с инвазивно-стью, целесообразность его применения должна ограничиваться лишь несоответствием данных КТ и маршевой пробы в диагностике формы ПГА, а также необходимостью выявления гиперфункционирующего надпочечника при наличии показаний к хирургическому лечению больных ИГА.

Вместе с тем, несмотря на существующие современные высокоинформативные гормональные и визуализирующие лучевые методы исследований, окончательно подтвердить форму ПГА позволяет лишь морфологическое исследование удаленного надпочечника с опухолью.

Особенности морфологических изменений надпочечников при основных формах ПГА. При гистологическом исследовании 97 препаратов надпочечников нами выделены два структурных варианта адренокортикальных изменений у прооперированных больных: аденома коры надпочечника - у 87 пациентов, узловая гиперплазия надпочечников без аденомы -у 10.

На основании проведенных морфологических исследований установлено, что диагностическими маркерами, свидетельствующими об АСА являются: охряно-желтый цвет опухоли, наличие вокруг нее капсулы, выявление разной степени выраженности ядерного и клеточного полиморфизма в опухоли, а также наличие оптически пустых ядер и «гибридных» клеток. Полученные нами сведения о наличии, на фоне АСА, различной степени выраженности гиперплазии клеток коркового и мозгового вещества надпочечника могут объяснить сохранение или рецидивирование АГ после адреналэктомии.

Отличительными критериями макроузловой гиперплазии от АСА являются: отсутствие капсулы вокруг узлов, отсутствие «гибридных» клеток и признаков клеточного и ядерного полиморфизма в узлах, а также наличие в светлых клетках гиперхромных ядер без признаков вакуолизации.

Результаты хирургического и консервативного лечения больных АСА и ИГА.

Комплексное обследование больных ПГА с оценкой характера клинических проявлении, результатов лабораторных и инструментальных исследований позволило первоначально диагностировать АСА у 92 (75,4%) больных, ИГА - у 30 (24,6%).

Всем больным ПГА проводилась медикаментозная терапия, направленная на коррекцию АГ, имевшихся электролитных и гормональных нарушений. Основу терапии составляли препараты патогенетического действия: антагонисты альдостероновых рецепторов (спироно-лактоны), ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), блокаторы ангиотен-зиновых рецепторов.

У больных АСА проводимая комплексная медикаментозная терапия с обязательным включением в схему лечения антагонистов альдостерона (верошпирон) у всех пациентов позволяла в течение 1,5-2 недель уменьшить выраженность артериальной гипертензии или нормализовать АД, устранить водно-электролитные и гормональные нарушения. Проводившаяся терапия у данной группы больных рассматривалась в качестве необходимой предоперационной подготовки. Всем пациентам с установленным диагнозом АСА в последующем проведено хирургическое лечение.

Основным вариантом лечения у пациентов ИГА была консервативная терапия. Только абсолютная ее неэффективность с сохранением АГ, электролитных нарушений и гипераль-достеронемии на прежнем уровне, являлась показанием к хирургическому лечению. Выполнение оперативного вмешательства рассматривалось как вынужденная мера в программе комплексного лечения, направленного на уменьшение проявлений гиперальдостеронизма.

В результате проведенного обследования показания к хирургическому лечению бьцш установлены у 97 больных: с АСА у 92 пациентов, в связи с неэффективной консервативной терапией ИГА - у 5.

Проведенный анализ использовавшихся при хирургическом лечении больных ПГА оперативных доступов показал, что с началом применения эндовидеохирургических вмешательств из 52 оперированных больных у 48 (92,3%) операции были выполнены с использованием различных эндовидеохирургических методик (схема 1).

п=45

п=48

□ - открытые

13 - эндовидеохирургические

ц

п=4 щ

1971 - 1995 гг.

1996 - 2009 гг.

Схема 1. Характер выполненных оперативных вмешательств у больных первичным гиперальдостеронизмом (п=97)

Учитывая небольшие размеры АСА, применение эндовидеохирургических технологий для выполнения адреналэктомии являлось операцией выбора у больных ПГА. При этом лапароскопическая правосторонняя адреналэктомия и ретроперитонеоскопическая левосторонняя адреналэктомия оправдали себя как с позиций малой травматичности, так и косметического эффекта.

Причинами отказа от применения эндовидеохирургических методик у 4 (7,7%) пациентов оказались следующие. Необходимость ревизии паравертебральных ганглиев у 1 больного

ИГА на предмет выявления вненадпочечниковой хромаффиномы, которую не представилось возможным исключить в ходе дооперационного обследования. У 2 больных АСА операция выполнена торакофренотомическим доступом в связи с имевшимся ожирением Ш степени (ИМТ > 36,0) у одного пациента, а также ранее перенесенным оперативным вмешательством на органах верхнего этажа брюшной полости у другого. Еще у 1 больного ИГА адреналэкго-мия выполнена торакофренотомическим доступом в связи с тяжелой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, не позволявшей создать напряженный ретрокарбоксипе-ритонеум для выполнения эндовидеохирургического вмешательства.

Изучение причин отказа от использования эндовидеохирургических методик у пациентов ПГА позволили уточнить противопоказания к их применению: наличие ожирения III степени (ИМТ > 36,0); общесоматические заболевания, не допускающие формирования карбок-сиперигонеума или ретрокарбоксиперитонеума. Вариант выбора открытого оперативного вмешательства в таких случаях должен определяться индивидуально для каждого больного. Тем не менее, как установлено, эндовидеохирургическая адреналэктомия при ПГА выполнима у 92,3% больных.

У пациентов с АСА (п=92) основным объемом оперативного вмешательства являлось удаление пораженного надпочечника с опухолью, которое выполнено у 82 (89,2%).

Следует отметить, что на раиних этапах становления хирургического лечения больных ПГА и поиска рационального объема оперативного вмешательства у 8 (8,7 %) пациентов АСА была выполнена резекция надпочечника С опухолью, у 2 (2,1 %) - энуклеация аденомы. Имеющиеся сведения об отдаленных результатах лечения 4 пациентов, которым выполнена резекция надпочечника с опухолью, свидетельствуют о хорошем результате у 1 пациента, удовлетворительном - у 3. У 2 пациентов, которым была выполнена энуклеация опухоли, хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты лечения распределились поровну. Проведенный анализ современной литературы по данному вопросу хирургического лечения больных с АСА свидетельствует об отсутствии каких-либо преимуществ выполнения резекции надпочечника с опухолью или энуклеации аденомы по сравнению с адреналэктомией. Как нами, так и другими исследователями отмечено, что органосберегающие операции требуют большей продолжительности выполнения и характеризуются травматичностью [Калинин А.П. и соавт, 2003; Schwartz, А.Е. et al., 2004]. Анатомические особенности кровоснабжения надпочечников, преимущественная локализация альдостером в центральной части органа в большинстве случаев не позволяют выполнить резекцию надпочечника с опухолью либо ее энуклеацию. Наряду с этим установлено, что после односторонней адреналэктомии острая или хроническая надпочечниковая недостаточность, в связи с отсутствием подавления функции контрлатерального надпочечника, у больных ПГА в послеоперационном периоде не развивается. Следовательно, рациональным объемом оперативного вмешательства у пациентов с ПГА является удаление пораженного надпочечника с опухолью - адреналэктомия.

Кроме того, оперативное вмешательство в объеме односторонней адреналэктомии с удалением гиперфункционирующего надпочечника выполнено у 5 (16,7%) пациентов из 30 с ИГА в связи с неэффективностью проводимой консервативной терапии.

Для оценки преимуществ и недостатков открытых и эндовидеохирургических оперативных вмешательств проведен анализ основных осложнений у прооперированных больных.

Интраоперационные осложнения развились у 5 (10,2%) из 49 пациентов, оперированных открытым способом. В 3 (6,1%) случаях развилось кровотечение: у 2 (4,1%) больных из сосудов селезенки вследствие их повреждения, у 1 (2,0%) - из надпочечниковых артерий.

При адрсналэктомии томботомическим доступом у 2 (4,1%) пациентов в ходе операции был вскрыт плевральный синус, что потребовало герметизации плевральной полости и ее дренирования. Послеоперационные осложнения в виде нагноения раны развились у 5 (10,2%) больных данной группы.

Среди пациентов, оперированных эндовидсохирургически, шпраоперационные осложнения отмечены у 4 (8,3%) из 48. У 2 (4,1%) больных в ходе выполнения левосторонней лапароскопической адреналэхтомии развилось кровотечение из сосудов селезенки, которое у одного пациента удалось остановить эндовидеохирургически электрокоагуляцией, у другого - потребовалась конверсия на лапаротомию с выполнением спленэктомии. В одном (2,1%) наблюдении при выполнении правосторонней лапароскопической адреналэкгомии кровотечение развилось из добавочной надпочечниковой вены, впадающей в почечную. Пацненту также потребовалось выполнить конверсию на лапаротомию для остановки кровотечения. На ранних этапах внедрения и освоения методики ретроперитонеоскопической адреналэктомии у одного (2,1%) больного при введении троакара со стороны поясничной области развился пневмоторакс вследствие повреждения плеврального синуса.

После эндовидеохирургических операций только у 1 (2,1%) пациента было диагностировано послеоперационное осложнение - нагноение в области ложа удаленного надпочечника. Данное осложнение разрешилось в ходе местного лечения.

Только в 3 (6,2%) из 48 эндовидеохирургических вмешательств возникла необходимость в конверсии на лапаротомию: в 2'случаях в связи с развившимся кровотечением, в 1 -в связи с техническими трудностями создания регрокарбоксиперитонеума. Летальных исходов после хирургических вмешательств не было.

Проведенный анализ использования открытых и эндовидеохирургических оперативных вмешательств у больных ПГА показал, что внедрение малоинвазивных операций с использованием рациональных доступов к надпочечникам позволяет снизить число основных интра-операционных осложнений в 1,5 раза, послеоперационных - более чем в 4 раза.

Предпринятое оперативное вмешательство у больных АСА в ближайшем послеоперационном периоде характеризовалось полной нормализацией АД, либо существенным улучшением течения АГ в виде снижения уровня АД, количества и дозировок гипотензивных препаратов, необходимых для его коррекции. Как правило, для нормализации АД у этих пациентов требовался прием одного, либо комбинации двух гипотензивных средств (иАПФ, или блокатор Са2+ каналов). У всех без исключения оперированных пациентов регрессировали нарушения водно-электролитного баланса, нормализовался уровень альдостерона и ренина крови. Следовательно, проведенный анализ непосредственных результатов лечения больных АСА свидетельствует о регрессе клинических и купировании лабораторных проявлений ПГА у всех больных.

Проведенное изучение отдаленных результатов хирургического лечения у пациентов с диагностированной до операции АСА позволило установить, что хороший результат отмечен у 55 (59,8%) больных, удовлетворительный - у 34 (36,9%), неудовлетворительный - у 3 (3,3%) больных соответственно (табл. 4).

Полученные отдаленные результаты хирургического лечения АСА свидетельствуют о достижении хороших и удовлетворительных результатов у 96,7% прооперированных. В тоже время, у 36,9% больных после удаления АСА в отдаленном послеоперационном периоде АД оставалось повышенным или рецидивировало, а у 3,3% прооперированных наряду с повышением АД, имелись другие клинико-лабораторные проявления ПГА.

Таблица 4

Динамика основных клинико-лабораторных проявлений гинеральдостеронизма у прооперированных больных с АСА (п-92)

АД сист. К1" крови КАП АРП

Результат (мм рт. ст.) (ммоль/л) (пг/мл) (нг/мл/ч)

лечения до после ДО после ДО после ДО после

операции операции операции операции операции опера- опера- опера-

ции ции ции

Хороший 200,24 121,28 3.52 4,5 377,75 51,5 0,31 0,84

(п=55) ±4,70 ±5,66 ±0,74 ±0,18 ±23,8 ±1,78 ±0,1 ±0,27

Удовлетво- 220,29 145,24 3,2± 4,7 499,6 86,8 0,36 0,73

рительный ±4,21 ±1,96 0,85 ±0,37 ±23,6 ±8,9 ±0,19 ±0,2

(п=34)

Неудовлетво- 245,0 185,0 3.2 3,3 319,72 130,53 0,23 0,3 5±

рительный ±2,57 ±3,66 ±0,23 ±0,1 ±14,53 ±5,26 ±0,15 0,05

(п=3)

У пациентов с ИГА (п=30) проводилась многокомпонентная консервативная терапия. Использование комбинации гипотензивных препаратов с обязательным применением спиро-нолактонов (верошпирона), ингибиторов АПФ, а также блокаторов ангиотензиновых рецепторов на первоначальном этапе у всех больных позволило достигнуть хороших и удовлетворительных непосредственных результатов консервативного лечения в виде улучшения течения АГ, регресса или полного купирования водно-электролитных и гормональных нарушений.

Изучение отдаленных результатов лечения у пациентов ИГА, получавших консервативную терапию, позволило установить, что хороший отдаленный результат лечения отмечен у 23 (76,6%) больных, удовлетворительный - у 2 (6,7%), неудовлетворительный - у 5 (16,7%) больных соответственно.

Полученные отдаленные результаты консервативного лечения ИГА свидетельствуют о достижении хороших и удовлетворительных результатов у 83,3% пациентов. При этом отмечено достоверное улучшение течения артериальной гипертензии (АД стабилизировалось ьа цифрах 141,43±2,88/91,25±1,56 мм рт. ст.), а так же регресс электролитных (К+ крови -4,33±0,3 ммоль/л) и гормональных (альдостерон - 49,63±2,45 пг/мл, ренин - 0,93±0,4 нг/мл/ч) нарушений (р<0,05). Для купирования клинико-лабораторных проявлений заболевания требовалась комбинированная терапия верошпироном в дозировке 66,7±7,23 мг/сут и эналаприлом 24,0±3,89 мг/сут.

У 5 (16,7%) пациентов ИГА отмечена резистентность к проводимой многокомпонентной консервативной терапии. При этом АД у них оставалось на цифрах 182,5±2,24/105±0,9 мм рт. ст., сохранялась гипокалиемия (К+ - 3,35±0,15 ммоль/л), гормональные нарушения (КАП - 188,б7±29,48 пг/мл, АРП - 0,38±0,07 нг/мл/ч). С целью купирования проявлений ги-перальдостеронизма пациенты принимали верошпирон в дозировке 125±3,9 мг/сут и энала-прил 38,75±0,65 мг/сут. В связи с неудовлетворительным результатом комбинированной консервативной терапии у них предпринято хирургическое лечение.

Удаление наиболее активного в функциональном отношении гиперплазированного надпочечника позволило у 4 (13,3%) из 5 пациентов не только достоверно снизить АД до 146,7+2,43/90,0+1,56 мм рт. ст. и уменьшить другие клинические проявления заболевания (р<0,05), но и скоррегировать электролитные и гормональные нарушения (К4 крови - 4,15±

0,83 ммоль/л, КАП - 111,0+3,4 пг/мл, АРП - 0,46±0,05 нг/мл/час). Следует отметить, что после односторонней адреналэктомии проявления гиперальдостеронизма у них стали устраняться на фоне приема меньших дозировок гипотензивных препаратов: верошпирона -62,5±2,78 мг/сут, эналаприла - 36,6±1,43 мг/сут (р<0,05). Однако, у 1 (3,4%) из 5 оперированных пациентов, несмотря на предпринятое хирургическое лечение и последующую медикаментозную терапшо, в отдаленном послеоперационном периоде отмечено прогрессирова-ние АГ. Осложненное течение резистентной АГ привело к развитию острого нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу с легальным исходом.

Изучение эффективности хирургического лечения больных с АСА и консервативного у пациентов ИГА показало, что хорошие и удовлетворительные результаты достигнуты в 96,7% и 83,3% случаев соответственно. Вместе с тем, сохраняющаяся АГ у 36,9% больных после удаления АСА в отдаленном послеоперационном периоде, а также наличие повышенного АД в сочетании с другими клинико-лабораторными проявлениями ПГА у 3,3% прооперированных явились основанием для целенаправленного поиска причин удовлетворительных и неудовлетворительных результатов лечения.

Клннико-морфологические сопоставления у прооперированных больных ПГА. Ретроспективное клинико-морфологическое исследование проведено у 68 (73,9%) из 92 больных с ПГА. Анализ особенностей структурно-клеточного состава опухолевой и внеону-холевой ткани удаленных надпочечников позволил обоснованно выделить 4 основных типа морфологических изменений.

Безопухолевый тип строения, характерный для ИГА, отмечен у 2 больных, у которых надпочечники удалены при типичной картине ПГА, а при морфологическом исследовании опухоль не обнаружена. Выявлена только очаговая гиперплазия клеток клубочковой зоны и аденомагошая гиперплазия из клеток пучковой зоны в супра - и субкапсулярной области, свидетельствовавшие об ИГА и ошибочной первоначальной диагностике АСА.

При I, П и Ш типах строения, характерных для АСА (п=66), выявлена светлоклеточная аденома, характеризующаяся нарастанием признаков клеточно-ядерного полиморфизма в опухоли от минимального при I типе, к выраженному - при Ш типе изменений. Необходимо отметить, что в 3 случаях при I типе возникли трудности морфологической верификации характера изменений в надпочечниках. Наряду с наличием опухоли, отсутствовала четко очерченная капсула, а вне опухоли выявляли различные варианты гиперплазии ткани удаленного надпочечника, что было расценено как псевдоопухолевый тип изменений.

При сопоставлении выявленных особенностей морфологического строения удаленных надпочечников с характером клинических проявлений ПГА у пациентов с АСА установлено, что при альдостероме III типа (п=31) типичная клиническая картина синдрома Копна отмечена у 22 (71%) больных, а нетипичная - у 9 (29%). В то время как при альдостероме I (п=21) типа типичные клинические проявления констатированы у 5 (23,8%) пациентов, а нетипичные - у 16 (76,2%). Среди больных с альдостеромой II (п=14) типа распределение по клиническим группам было равным, по 7 (50%) человек. Полученные данные свидетельствуют, что полнота клинических проявлений ПГА у больных АСА зависит от морфологических изменений в опухоли, определяющих уровень их функциональной активности. По мере нарастания выраженности клеточно-ядерного полиморфизма в опухоли возрастает частота типичных клинических проявлений ПГА. Следовательно, III тип строения альдостером указывает на их повышенную функциональную активность, которая при I типе менее выражена.

С целью выявления причин сохранения или рецидива АГ в послеоперационном периоде, а также определения зависимости результатов хирургического лечения от выраженности морфологических изменений в опухоли и внеопухолевой ткани, проведено сопоставление отдаленных результатов лечения с особенностями морфологического строения удаленных надпочечников у 63 (68,5%) из 92 пациентов АСА. Особенности морфологических изменений надпочечников уточнены у 29 (52,7%) из 55 больных с хорошим, у 31 (91,2%) из 34 - с удовлетворительным, у всех 3 (100%) пациентов с неудовлетворительными отдаленными результатами лечения.

Установлено, что среди 63 обследованных хороший результат лечения выявлен у 17 (27,0%) пациентов после удаления опухоли с III типом морфологических изменений, у 6 (9,5%) - со II типом, еще у 6 (9,5%) - I типом. Удовлетворительный результат лечения установлен у 14 (22,2%) пациентов после удаления альдостеромы III типа, у 7 (11,1%) - II типа, у 8 (12,7%) - 1 типа, у 1 (1,6%) больного выявлен безопухолевый тип изменений. Еще у 1 (1,6%) пациента с удовлетворительным результатом лечения установлен псевдоопухолевый тип изменений в удаленном надпочечнике, характеризовавшийся отсутствием четко выраженной капсулы в опухоли с едва заметными признаками клеточного и ядерного полиморфизма. При неудовлетворительных результатах лечения у 1 (1,6%) пациента выявлен безопу-холевьш тип изменен™ в удаленном надпочечнике, у 2 (3,2%) - псевдоопухолевый тип (схема 2).

хороший удовлетворительный неудовлетворительный

□ - III тип ^ - II тип 0-1 тип И - псевдоопухолевый тип Ц - безопухолевый тип Схема 2. Сопоставление отдаленных результатов лечения и типа морфологических изменений в опухоли у больных АСА (п=63)

Полученные данные свидетельствуют об отсутствии достоверных различий отдаленных результатов лечения больных АСА от выраженности клеточного и ядерного полиморфизма в опухоли (р>0,05). Неудовлетворительных результатов лечения при типичных морфологических изменениях в надпочечниках, характерных для АСА, не выявлено. Наряду с этим, у 2 пациентов с удовлетворительным и у 3 с неудовлетворительным отдаленным результатом хирургического лечения выявлен псевдоопухолевый и безопухолевый типы изменений в надпочечниках. Сохранение у них АГ и других клинико-лабораторных проявлений ПГА в сопоставлении с уточненными морфологическими изменениями в надпочечниках позволили ретроспективно констатировать ИГА.

Ретроспективная оценка внеопухолевой адренокортикалышй ткани с изготовлением новых микропрепаратов из парафиновых блоков удаленных надпочечников выполнена в 42 случаях из 68. Внеопухо левая ткань изучена при III типе строения опухоли в 19 случаях, II типе - в 9, I тип - в 11 и у всех 3 пациентов с псевдоопухолевым типом морфологических изменений. У 38 (90,5%) из 42 больных выявлены различного характера гиперпластические изменения внеопухолевой адренокортикалъной ткани в виде макро- и микроузловой гипер-

плазии, а также диффузной гиперплазии из клеток клубочковой и пучковой зон. Внеопухо-левая адренокортикальная ткань была не изменена лишь в 4 (9,5%) случаях.

Установлено, что при III типе изменений в опухоли основным видом морфологических изменений внеопухолевой ткани явилась узловая гиперплазия (макро- и микроузловая) - в IО (52,6%) из 19 случаев; диффузная гиперплазия - в 7 (36.8%), изменения внеопухолевой адре-нокортикальной ткани отсутствовали в 2 (10,5%) наблюдениях. При II типе строения альдо-стером узловая гиперплазия во внеопухолевой ткани выявлена в 5 (55,6%) из 9 наблюдений, диффузная - в 3 (33,3%), изменения внеопухолевой ткани отсутствовали - в 1 (11,1%) случае. При I типе изменений в опухоли узловая гиперплазия выявлена в 8 (72,7%) наблюдениях из 11, диффузная - 2 (18,2%), внеопухолевая ткань удаленных надпочечников была не изменена - в 1(9.1) случае. При псевдоопухолевом тиле морфологических изменений внеопухолевая адренокортикальная ткань была изменена во всех наблюдениях: в 1 (33,3%) из 3 случаев выявлена микроузловая гиперплазия, в 2 (66,7%) - диффузная гиперплазия (схема 3).

III тип II тип I тип псевдоопухолевый тип

О - узловая гиперплазия gg - диффузная гиперплазия gg - отсутствие гиперплазии

Схема 3. Изменения внеопухолевой адренокортикальной ткани при различных типах строения опухоли у больных АСА

Полученные данные свидетельствуют, что у подавляющего числа больных АСА (90,5%) на фоне течения АГ развиваются вторичные гиперпластические изменения внеопухолевой ткани надпочечников. Достоверной зависимости изменений внеопухолевой адренокортикальной ткани от типа морфологического строения опухоли у больных АСА не выявлено (р>0,05). Наряду с этим отмечено, что чем менее выражен клеточный и ядерный полиморфизм в опухоли, тем более выражены гиперпластические изменения внеопухолевой ткани надпочечника с развитием диффузной гиперплазии и пс следующим формированием вторичных микро- и макроузловых изменений. Выявленные особенности морфологических изменений в надночечниках обусловлены более поздней диагностикой АСА при I типе строения в связи с преобладанием нетипичных клинических проявлений ПГА в отличие от альдо-стером III типа, характеризующихся типичными клиническими проявлениями. Гиперплазия адренокортикальной ткани у всех пациентов с псевдоопухолевым типом изменений надпочечников в сочетании с неудовлетворительными отдаленными результатами лечения подтверждала ИГА.

Проведенные исследования свидетельствуют, что результаты хирургического лечения больных АСА не зависит от выраженности морфологических изменений в опухоли и внеопухолевой адренокортикальной ткани.

Предположено, что сохранение или рецидив АГ у больных с удовлетворительными результатами лечения после адреналэктомли связан с имевшейся до операции гипертонической болезнью либо с эссенциализацией АГ, развившейся на фоне АСА. Об этом свидетельствует тот факт, что сохранение или репидивированне АГ отмечалось у пациентов с удовлетвори-

тельными результатами, которые на момент оперативного вмешательства находились в зрелом возрасте (47,7±3,1 лет). Кроме того, средняя длительность АГ у них до выявления альдо-стеромы составила 8,7±3,1 лет. При этом у больных с хорошими отдаленными рез5'льтатами лечения возраст на момент оперативного вмешательства составил 42,0±2,6 лет, а средняя длительность АГ до обнаружения и удаления альдостеромы составила 3,3±2,4 года. Следовательно, между группами получено статистически значимые различия по возрасту на момент операции и длительности АГ до выявления альдостеромы (р<0,05), которые объясняют риск сохранения или рецидивирования АГ в отдаленном послеоперационном периоде.

Полученные данные позволили определить критерии прогноза резидуальной или рецидивной АГ у пациентов АСА после хирургического лечения, которыми являются: 1) возраст на момент операции > 45 лет; 2) длительность АГ до операции > 5 лет.

Проведенное изучение особенностей морфологического строения опухолевой и внео-пухолевой адренокортикальной ткани в сопоставлении с отдаленными результатами лечения позволили ретроспективно констатировать наличие АСА у 87 (71,3%) вместо 92 (75,4%) оперированных больных с дооперационно диагностированной альдостеромой вследствие неве-рифицированного ИГА у 5 пациентов (схема 4).

□ - АСА В - ИГА

Схема 4. Результаты уточненной диагностики форм ПГА с учетом клинико-морфологических сопоставлений

Современные критерии диагностики и лечения АСА и ИГА. Проведенное изучение особенностей клинических проявлений, современных возможностей методов лабораторного и инструментального обследования в выявлении АСА и ИГА, а также анализ отдаленных результатов хирургического и консервативного лечения позволил нам усовершенствовать алгоритм диагностики и оптимизировать тактику лечения основных форм ПГА (приложение !)•

Диагностика основных форм ПГА, с учетом предложенного алгоритма, основана на комплексной оценке результатов клинико-лабораторных и инструментальных исследований. Решающее значение в дифференциальной диагностике АСА и ИГА принадлежит совместной оценке результатов КТ с внутривенным контрастированием и маршевой пробы, позволяющей верифицировать основную форму ПГА с 97,5% чувствительностью. Возникающие трудности диагностики в связи с несоответствием результатов КТ и маршевой пробы являются показанием к выполнению ДСЗК из надпочечниковых вен с определением уровня аль-достерона и кортизола, который позволяет верифицировать форму ПГА у 100% больных.

Основным методом лечения больных АСА является хирургический. Консервативное лечение у них необходимо только в качестве предоперационной подготовки, направленной на уменьшение АГ и устранение электролитных нарушений. Выполнение оперативного вмешательства у больных АСА является эффективным методом лечения, обеспечивающим хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты у 59,8% и 36,9% больных соответственно. Проведение комбинированной гипотензивной терапии препаратами патогенетического действия (спиронолактоны, блокаторы Са2_г каналов, антагонисты ангиотензиновых рецепторов)

покачано больным АСА с выраженной сопутствующей патологией, относящихся к Ш-IV группам операционно-анесгезиологического риска по классификации ASA. Только после коррекции электролитных нарушений, нормализации АД и сердечного ритма, а также повышения резервных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, этим пациентам целесообразно выполнение апреналэкгомии.

Решающее значение в лечении больных ИГА отводится консервативным методам. Проведение гипотензивной терапии верошпироном в дозировке 66,7±7,23 мг/сут и эналаприлом 24,0±3,89 мг/сут приводит к регрессу клинико-лабораторных проявлений ПГА у 83,3% пациентов. В случае абсолютной резистентности к проводимой терапии, которая отмечена у 16,7% больных, показало хирургическое лечение. Необходимо подчеркнуть, что предпринятое хирургическое лечение у больных ИГА не избавляет их от заболевания, а позволяет только уменьшить проявления ПГА, которые поддаются медикаментозной коррекции. Использование комбинированного подхода к лечению больных ИГА с ведущим значением многокомпонентной гипотензивной терапии и определением показаний к хирургическому лечению только при безуспешности консервативной терапии обеспечивает регресс клинико-лабораторных проявлений ПГА 96,6% больных.

Методом выбора хирургического лечения у больных ПГА является эндовидеохирурги-ческий, обеспечивающий адекватные условия выполнения адреналэктомии справа - лапаро-скопически, слева - ретроперитонеоскопически. У больных АСА показано удаление пораженного надпочечника с опухолью, при ИГА - удаление гилерфункционирующего гипер-плазированного надпочечника, установленного по результатам ДСЗК из надпочечниковых вен на альдостерон и кортизол.

Результаты апробации лечебно-диагностического алгоритма с оценкой качества жизни больных основными формами ПГА. Для оценки эффективности усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма проведен анализ его применения с оценкой качества жизни у больных проспективной группы. Результаты апробации алгоритма показали его эффективность, что позволило исключит:, ошибочную диагностику формы ПГА у 8 (20%) из 40 пациентов.

Оценка качества жизни у больных основными формами ПГА проведена у 17 пациентов, находившихся на лечении в клинике на протяжении последних 5 лет. Из них пациенты оперированиие по поводу АСА составили 7 человек, с ИГА, получающие консервативное лечение - 6, прооперированные по поводу ИГА - 4. Анкетирование проводилось до операции либо начала медикаментозного лечения и в отдаленном послеоперационном периоде, а также на фоне проводимого консервативного лечения: через 1, 3 и 5 лет. Изучение полученных результатов позволило установить, что после оперативного лечения АСА в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов отмечается достоверное повышение всех параметров качества жизни (р<0,05). У пациентов ИГА на фоне проводимой терапии также отмечается достоверное повышение качества жизни по веем критериям с оценкой общего состояния здоровья (56,83±6,40 балла), сопоставимой с таковой у пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу АСА (р<0,05). В тоже время у больных ИГА, которым было предпринято хирургическое вмешательство в связи с неэффективностью медикаментозного лечения, до операции имелось более выраженное снижение качества жизни по сравнению с группой пациентов ИГА, которым проводилась только консервативная терапия. При оценке по шкалам установлено, что пациенты оценивали свое состояние как «очень плохое» (32,5±5,12 балла) с выраженными физическими (0±0 баллов) и эмоциональными (8,50±9,62 балла) на-

рушениями, обусловившими наименьшую жизнеспособность (38,75±1,73 балла) среди всех групп оцениваемых больных. После хирургического лечения в данной группе пациентов отмечено незначительное улучшение показателей по основным критериям оценки качества жизни по сравнению с. дооперационными данными. При этом общее состояние здоровья пациенты по-прежнему оценивали как «плохое» (40,0±4,65 балла), с сохраняющимися физическими (25,0±16,00 балда) и эмоциональными (50,0±13,86 балла) нарушениями, ограничивающими их жизнеспособность (55,0+4,38 балла). У них имелись наименьшие показатели самооценки психического здоровья (57,0+2,69 балла), что способствовало развитию депрессии и невротических состояний.

Полученные результаты исследования свидетельствуют, что при сравнении с контрольной группой здоровых лиц имеющиеся патофизиологические нарушения и клинические проявления ПГА вызывают значительное снижение качества жизни у всех больных до начала лечения, независимо от клинической формы заболевания. Предпринятое хирургическое лечение у пациентов с АСА, а также полноценная консервативная терапия у больных ИГА характеризуются значительным улучшением качества жизни по всем критериям с сопоставимой оценкой общего состояния здоровья в данных группах, составившей 59,29±4,25 и 56,83+6,40 баллов соответственно. В тоже время, у пациентов с ИГА, у которых было предпринято хирургическое лечение, в отдаленном послеоперационном периоде сохранялось значительное снижение качества жизни по сравнению с больными ИГА, которым проводилась полноценная консервативная терапия, что характеризовалось значительным ухудшением их общего состояния здоровья (40,0±4,65 балла) и жизнеспособности (55,0+4,38 балла).

Таким образом, многоплановое изучение отдаленных результатов лечения больных ПГА позволило в значительной мере объективизировать сведения в отношении целесообразности дифференцированного подхода к лечению основных его форм. Модифицированный лечебно-диагностический алгоритм позволяет достоверно верифицировать основные формы ПГА и выбрать рациональный вариант лечения с достижением хороших и удовлетворительных результатов при высоком качестве жизни пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Низкорениновая артериальная гипертензия с концентрацией альдостерона в крови более 500 пг/мл, положительная маршевая проба и наличие опухоли в одном из надпочечников с плотностью 11,5±3,4 Ни и повышением ее до 30,0ь2,8 Ни после внутривенного контрастирования при компьютерной томографии свидетельствуют об альдостеронсекреггирую-щей аденоме с чувствительностью 97,5 %.

2. Идиопатический гиперальдостеронизм диагностируется с аналогичной чувствительностью при низкорениновой артериальной гипертензии с уровнем альдостерона крови ниже 500 пг/мл, отрицательной маршевой пробе и увеличении обоих надпочечников с плотностью 19,4±0,2 Ни и равномерным повышением плотности до 46,0±0,03 НИ при компьютерной томографии с внутривенным контрастированием.

3. Двусторонний селективный забор крови из надпочечниковых вен с оценкой уровня альдостерона и кортизола обладает 100% чувствительностью при дифференциальной диагностике альдостеронсекретирующей аденомы и идиопатического гиперальдостеронизма.

4. Характерными морфологическими признаками альдостеронсекретирующей аденомы являются охряно-желтый цвет опухоли, имеющей капсулу, наличие «гибридных» клеток, клеточно-ядерного полиморфизма и оптически пустых ядер. Отсутствие новообразования и

других перечисленных морфологических изменений в надпочечнике свидетельствует об идиопатическом гиперальдостеронизме.

5. Модифицированный лечебно-диагностический алгоритм позволяет безошибочно определить форму первичного гиперальдостеронизма и, следовательно, обосновать правильную тактику лечепия в каждом конкретном случае.

6. При альдостероисекретируюгцей аденоме адреналэктомия является единственном эффективным методом лечения, обеспечивающим хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты у 59,8% и 36,9% больных соответственно, а также высокое качество жизни.

7. Методом выбора при идиопатическом гиперальдостеронизме является комбинированная гипотензивная терапия ингибиторами анпютензинпревращающего фермента и антагонистами альдостерона. Стойкая ремиссия заболевания и повышение качества жизни достигается у 83,3% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При первичном гиперальдостеронизме компьютерная томография с внутривенным контрастированием является обязательным исследованием, позволяющим в отличие от магнитно-резонансной томографии определить один из важнейших дифференциально-диагностических критериев - плотность опухоли и внеопухолевой ткани надпочечника.

2. В сомнительных ситуациях, когда результаты гормональных исследований, маршевой пробы и компьютерной томографии не позволяют определить форму первичного гиперальдостеронизма, а также необходимо выявить гиперфункционирующий надпочечник, показан двусторонний селективный забор крови из надпочечниковых вен с оценкой уровня альдостерона и кортизола. Увеличение концентрации альдостерона в 7 раз и более в крови из пораженного опухолью надпочечника убедительно свидетельствует об альдостеронсекрети-рующей аденоме. Повышение уровня гормона в 2-4 раза в крови обоих надпочечников подтверждает диагноз идиопатического гиперальдостероцизма.

3. Оптимальными вариантами оперативного вмешательства при альдостеронсекрети-рующей аденоме являются лапароскопическая адреналэктомия справа и ретроперитонеоско-пическое удаление надпочечника слева.

4. В связи с топографо-анатомическими особенностями надночечников и характером морфо-функциональных изменений в них при первичном гиперальдостеронизме резекция надпочечпика не может считаться обоснованным объемом вмешательства.

5. Углубленному обследованию в течение года после адреналэктомии подлежат боль-вые старше 45 лет, с анамнезом гипертонии более 5 лет. Перечисленные критерии обусловливают повышенный риск сохранения артериальной гипертензии после операции.

6. В основе консервативного лечения больных идиопатическим гиперальдостерониз-мом лежит сочетание антагонистов альдостерона (верошпирон 50-75 мг/сут) и ингибиторов ангиотензшшревращающего фермента (эналаприл 20-30 мг/сут). Неэффективность терапии в течение 6 месяцев является показанием к удалению надпочечника с наиболее высоким уровнем секреции альдостерона по результатам двустороннего селективного забора крови из надпочечниковых вен на гормоны.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Майстренко H.A. Эндовидеохирургия заболеваний надпочечников / H.A. Майст-ренко, П.Н. Ромащенко, B.C. Довганюк, М.В. Лысашок // Всероссийская научно-практи-

ческая конференция и выставочная экспозиция «Высокие медицинские технологии». - М„

2007.- С. 89-90.

2. Майстренко Н.А. Случайно выявленное новообразование надпочечника - диагноз догоспитального этапа / Н.А. Майстренко, B.C. Довганюк, П.Н. Ромащеюсо, И.Ю. Бойко, М.В. Лысашок // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы XVII Российского симпозиума по хирургической эндокрипологии с международным участием. - Пермь,

2008, —С. 132-134.

3. Майстренко Н.А. Варианты исходов хирургического лечения первичного гиперальдостеронизма I Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, B.C. Довганюк, М.В. Лысашок И Вести, хирургии. - Т. 167, №3. - 2008. - С. 110-111.

4. Майстренко Н.А. Дифференцированный подход к диагностике и лечению первичного гиперальдостеронизма / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, М.В. Лысашок, А.С. Прядко И Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2008. - №2 (22). - С. S -12.

5. Ромащенко П.Н. Первичный гиперальдостеронизм как проблемный вопрос эндокринной хирургии / П.Н. Ромащенко, B.C. Довганюк, М.В. Лысапюк // Вестн. хирургии. - 2008. - Т. 167, №3. - С. 111.

6. Ромащенко П.Н. Диагностика и лечение первичного гиперальдостеронизма / П.Н. Ромащенко, Н.А. Майстренко, B.C. Довганюк, М.В. Лысашок // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы XVII Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием. - Пермь, 2008. - С. 187-190.

7. Maystrenko N.A. Tactical end methodological aspects of the adrenalendovideosurgery / N.A. Maystrenko, P.N. Romashchenko, M.V. Lysaniuk // 16"' International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. - Stockholm, 2008. -P. 121.

8. Довганюк B.C. Способ оптимизации диагностики и лечения больных основными формами первичного гиперальдостеронизма / B.C. Довганюк, М.В. Лысанюк, Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко // Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации. Труды всеармейской научно-практической конференции. - СПб., 2009. - С. 197 -198.

9. Maystrenko N.A. Endovideosurgery of adrenal glands diseases / N.A. Maystrenko, P.N. Romashchenko, V.S. Dovganyuk, M.V. Lysaniuk // 17th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. - Prague, 2009. - P. 125.

1С

Приложение 1

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСНОВПЫХ ФОРМ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМА

Подписано в печать 17.05.10 Формат 60x84/16

Объем 1 пл. Тираж 100 экз. Заказ № 471

Типография НМД, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность.

Артериальная гипертензия (АГ) является одной из главных медико-социальных проблем современного человечества по распространенности и материальному ущербу, причиняемому обществу [Алмазов В.А. и соавт., 2000; Шевченко Ю.Л. и соавт., 2003]. Важная роль среди причин развития симптоматической АГ отводится первичному гиперальдостеронизму (ПГА) [Калинин А.П., Гарагезова А.Р., Полякова Г.А., 2003; Ветшев П.С. и соавт., 2006; Mulatero Р. et al., 2007]. По результатам проведенных эпидемиологических исследований на его долю приходится от 5 до 13% всех АГ, а среди лиц с резистентной гипертонией распространенность ПГА достигает 20% i

Дедов И.И., 2000; Connel J.L., 2002]. ПГА является ведущей причиной АГ надпочечникового генеза [Шустов С.Б., Яковлев В.А., Баранов B.JL, 1997; Clark О.Н. et al., 2005]. Развитие заболевания наблюдается у лиц активного трудового возраста (30-50 лет), при этом соотношение женщин и мужчин составляет 3:1 [Гарагезова А.Р., 2002; Schirpenbach С. et al., 2006].

Артериальная гипертензия, развивающаяся при ПГА, характеризуется тяжелым течением и резистентностью к проводимой комбинированной гипотензивной терапии [Поташов JI.B. и соавт., 1993; Родионов А.В., 2004; Meyer А., 2005]. Заболевание сопровождается выраженными обменно-эндок-ринными нарушениями, приводящими к развитию различной степени выраженности нейромышечных и дизурических расстройств [Ветшев П.С. и соавт., 2006; Mulatero Р., 2006]. Такое течение ПГА обусловливает развитие сердечно-сосудистых осложнений у 22,8% больных, что приводит к их инва-лидизации, а нередко и гибели [Родионов А.В., 2004; Stowasser М., Gordon R., 2003].

В настоящее время клиническая картина ПГА редко характеризуется типичным течением, что приводит к запоздалой диагностике и несвоевременному назначению патогенетически обоснованной медикаментозной терапии или выполнению хирургического вмешательства [Калинин А.П., Майстрен-ко Н.А., Ветшев П.С., 2004; Романчишен А.Ф. и соавт., 2000; Young W.F. et al., 2003]. В связи с этим представляется важным проведение ранней диагностики и своевременного лечения у больных ПГА для предупреждения развития грозных осложнений заболевания [Полунин Г. В., 2006; Schirpenbach С. et al., 2004].

Наиболее важное клиническое значение представляют две основные формы заболевания: альдостеронсекретирующая аденома (АСА) и идиопа-тический гиперальдостеронизм (ИГА), на долю которых приходится до 95% всех случаев ПГА. По данным различных исследователей, частота АСА составляет 60-80%, ИГА - 30-40% [Ветшев П.С. и соавт., 2004; Rossi G.P. et al., 2006; Young W.F., 2007].

Несмотря на общность клинических проявлений, АСА и ИГА различаются этиопатогенетическими механизмами развития заболевания, спектром секретируемых гормонов, характером морфологических изменений в надпочечниках. Существующие различия определяют необходимость дифференцированного тактического подхода в лечении больных с основными формами ПГА [Калинин А. П., 2004; Schwartz А. Е. et al., 2004; Rossi G.P. et al., 2006].

Некоторые исследователи не дифференцируют клинические варианты ПГА и считают необходимым хирургическое лечение у всех больных, вне зависимости от морфологической формы заболевания [Чернышев В.Н., 1998]. Отдельные терапевты-эндокринологи утверждают, что лечение ПГА, вне зависимости от морфологических изменений в надпочечниках, должно быть только консервативным, и лишь исключительно при его неэффективности целесообразно проведение хирургического лечения [Павленко А.К., 2001; Mosso L. et al., 1999]. По мнению большинства хирургов, больные с АСА, в том числе с субклиническими формами заболевания, нуждаются в раннем оперативном лечении, в то время как больные с ИГА в большинстве случаев подлежат полноценному адекватному консервативному лечению, и только при его неэффективности — оперативному вмешательству на более пораженном надпочечнике [Ветшев П.С. и соавт., 2006; Young W.F., 2007].

Несмотря на современный уровень развития клинической медицины, возросшие диагностические возможности, проблема дифференциальной диагностики АСА и ИГА сохраняет свою актуальность, о чем свидетельствуют неудовлетворительные результаты лечения больных ПГА [Полунин Г.В., 2006; Mulatero Р. et al., 2004; Meyer A. et al., 2005]. Исследованиями ряда авторов показано, что необоснованное удаление надпочечника при ИГА или запоздалое оперативное лечение при АСА обусловливает сохранение АГ в отдаленные сроки после операции [Гарагезова А.Р., 2002; Жижина O.JL, 2006; Sawka A.M. et al., 2001]. При оценке результатов оперативного лечения больных ПГА установлено, что нормализация АД через 6—12 месяцев после односторонней адреналэктомии наблюдается только у 60—70% больных, через 5 лет-у 30-50% [Калинин А.П., Майстренко Н.А., 2000; Harris D.M. et al., 2003]. Приблизительно у 5% больных оперативное вмешательство неэффективно [Mulatero Р. et al., 2004]. Неудовлетворительные результаты оперативного лечения объясняются отсутствием общепринятого лечебно-диагностического алгоритма, обеспечивающего эффективную диагностику основных форм ПГА и выбор рационального варианта лечения больных.

Таким образом, несмотря на достаточную клинико-лабораторную диагностику и топическое выявление опухоли в одном из надпочечников при ПГА, выполненное хирургическое вмешательство не всегда оказывается эффективным. Сохраняющаяся АГ и электролитные нарушения на фоне повышенного уровня альдостерона плазмы, а также морфологические изменения в удаленном надпочечнике свидетельствуют об идиопатической макроузловой гиперплазии. Данные обстоятельства диктуют необходимость поиска информативных дооперационных критериев выявления двух основных форм ПГА и определения рациональных вариантов их лечения.

Цель исследования.

Повысить качество диагностики и обосновать рациональную тактику лечения больных с основными формами первичного гиперальдостеронизма.

Задачи исследования:

1. Определить ведущие дифференциально-диагностические критерии альдостеронсекретирующей аденомы и идиопатического гиперальдостеронизма.

2. Изучить особенности и различия морфологических изменений в надпочечниках при двух основных формах первичного гиперальдостеронизма.

3. Оценить эффективность хирургического и консервативного лечения альдостеронсекретирующей аденомы и идиопатического гиперальдостеронизма с учетом непосредственных и отдаленных результатов.

4. Усовершенствовать алгоритм диагностики и оптимизировать лечебную тактику у больных с основными формами первичного гиперальдостеронизма, позволяющую улучшить их результаты и качество жизни.

Научная новизна.

В рамках одного исследования, на достаточном числе клинических наблюдений (122), разработан комплексный подход диагностики у больных двух основных форм ПГА с использованием современных методов лабора-торно-инструментального обследования. Обоснованы варианты лечения при помощи малоинвазивных технологий, позволяющие существенно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения и качество жизни пациентов (удостоверение на рационализаторское предложение № 11636/4 от 13.07.2009г.).

Выявлено, что повышение уровня альдостерона и снижение активности ренина плазмы в сочетании с маршевой пробой, а также с плотностными характеристиками изменений в надпочечниках по данным компьютерной томографии до и после введения контрастирующих препаратов обеспечивают достаточную дифференциальную диагностику основных форм ПГА (удостоверение на рационализаторское предложение № 11635/4 от 13.07.2009г.). Проведение двустороннего селективного забора крови из надпочечниковых вен (ДСЗК) с оценкой уровня альдостерона и кортизола целесообразно при несоответствии клинико-лабораторных данных, результатов маршевой пробы и компьютерной томографии в определении основной формы ПГА.

Установлено, что при морфологическом исследовании удаленного надпочечника по поводу ПГА выявление опухоли охряно-желтого цвета в капсуле, с наличием разной степени выраженности ядерного и клеточного полиморфизма, а также оптически пустых ядер и «гибридных» клеток свидетельствует об АСА. Выявление в альдостероме признаков выраженного клеточно-ядерного полиморфизма коррелирует с типичными клиническими проявлениями ПГА. Наряду с этим верификация в альдостероме минимальных признаков клеточно-ядерного полиморфизма сочетается с нетипичными клиническими проявлениями ПГА.

Уточнено, что результаты хирургического лечения больных АСА не зависят от выраженности морфологических изменений в опухоли и внеопу-холевой адренокортикальной ткани. Основными критериями прогноза рези-дуальной или рецидивной АГ у этих пациентов после хирургического лечения являются возраст на момент операции более 45 лет и длительность АГ до операции более 5 лет.

Определено, что оптимальным вариантом лечения больных с АСА является эндовидеохирургическая адреналэктомия, с ИГА — консервативное лечение. Хирургическое лечение ИГА в объеме удаления гиперфункциони-рующего надпочечника, установленного по результатам ДСЗК из надпочеч-никовых вен на альдостерон и кортизол, допустимо только в случае неэффективности адекватной медикаментозной терапии.

Практическая значимость.

Усовершенствованный алгоритм дифференциальной диагностики двух основных форм ПГА позволяет определить рациональный вариант лечения для конкретного больного в зависимости от клинико-морфологической формы заболевания, обеспечивает хорошие непосредственные и отдаленные результаты лечения. Уточнено, что при оперативном лечении больных ПГА целесообразна эндовидеохирургическая адреналэктомия, при консервативном лечении — комбинированная терапия антагонистами альдостерона и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента. Установлено, что реализация дифференциальных принципов разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволяет минимизировать осложнения операций и повысить качество жизни пациентов в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ведущими диагностическими критериями, позволяющими дифференцировать альдостеронсекретирующую аденому и идиопатический гипе-ральдостеронизм с вероятностью 97,5%, являются низкорениновая артериальная гипертензия; концентрация альдостерона в крови более или менее 500 пг/мл; положительная или отрицательная маршевая проба; наличие опухоли надпочечника с плотностью 11,5±3,4 НИ и ее повышением до 30,0±2,8 Ни после внутривенного контрастирования или увеличение обоих надпочечников с плотностью 19,38±0,16 Ни и равномерным накоплением контрастного вещества в них до 46,0±0,03 Ни по данным компьютерной томографии.

2. Модифицированный диагностический алгоритм, включающий двусторонний селективный забор крови из надпочечников вен с определением уровня альдостерона и кортизола, в сомнительных ситуациях позволяет безошибочно определить форму первичного гиперальдостеронизма и обосновать правильную тактику лечения в каждом конкретном случае.

3. Единственным эффективным методом лечения альдостеронсекрети-рующей аденомы является адреналэктомия, обеспечивающая хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты у 59,8% и 36,9% больных соответственно, а также высокое качество жизни. Методом выбора при идиопа-тическом гиперальдостеронизме является комбинированная гипотензивная терапия, позволяющая достигнуть стойкой ремиссии заболевания и повышения качества жизни у 83,3% больных.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на 2310-м заседании хирургического общества Пирогова (СПб., 2008); 17-м Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Пермь, 2008); на конгрессе Европейской Ассоциации эндоскопических хирургов (Стокгольм, 2008; Прага, 2009).

Реализация работы.

Результаты исследования используются в материалах руководств и лекций, а также при проведении практических занятий с курсантами факультета подготовки врачей и со слушателями академических курсов на кафедре факультетской хирургии им. С.П. Федорова, со слушателями факультета усовершенствования врачей Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Полученные данные внедрены в клиническую практику клиники факультетской хирургии им. С.П. Федорова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Ленинградской областной клинической больницы.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 журнальные статьи, получены удостоверения на 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Текст иллюстрирован 14 таблицами, 2 схемами, 10 диаграммами и 31 рисунком. В указателе литературы приведена 241 работа, из них 108 отечественных и 133 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. Низкорениновая артериальная гипертензия с концентрацией альдо-стерона в крови более 500 пг/мл, положительная маршевая проба и наличие опухоли в одном из надпочечников с плотностью 11,5±3,4 Ни и повышением ее до 30,0±2,8 Ни после внутривенного контрастирования при компьютерной томографии свидетельствуют об альдостеронсекретирующей аденоме с чувствительностью 97,5 %.

2. Идиопатический гиперальдостеронизм диагностируется с аналогичной чувствительностью при низкорениновой артериальной гипертензии с уровнем альдостерона крови ниже 500 пг/мл, отрицательной маршевой пробе и увеличении обоих надпочечников с плотностью 19,4±0,2 Ни и равномерным повышением плотности до 46,0±0,03 ед. Ни при компьютерной томографии с внутривенным контрастированием.

3. Двусторонний селективный забор крови из надпочечниковых вен с оценкой уровня альдостерона и кортизола обладает 100% чувствительностью при дифференциальной диагностике альдостеронсекретирующей аденомы и идиопатического гиперальдостеронизма.

4. Характерными морфологическими признаками альдостеронсекретирующей аденомы являются охряно-желтый цвет опухоли, имеющей капсулу, наличие «гибридных» клеток, клеточно-ядерного полиморфизма и оптически пустых ядер. Отсутствие новообразования и других перечисленных морфологических изменений в надпочечнике свидетельствует об идиопатическом гиперальдостеронизме.

5. Модифицированный лечебно-диагностический алгоритм позволяет безошибочно определить форму первичного гиперальдостеронизма и, следовательно, обосновать правильную тактику лечения в каждом конкретном случае.

6. При альдостеронсекретирующей аденоме адреналэктомия является единственным эффективным методом лечения, обеспечивающим хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты у 59,8% и 36,9% больных соответственно, а также высокое качество жизни.

7. Методом выбора при идиопатическом гиперальдостеронизме является комбинированная гипотензивная терапия ингибиторами ангиотензинпрев-ращающего фермента и антагонистами альдостерона. Стойкая ремиссия заболевания и повышение качества жизни достигается у 83,3% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При первичном гиперальдостеронизме компьютерная томография с внутривенным контрастированием является обязательным исследованием, позволяющим в отличие от магнитно-резонансной томографии определить один из важнейших дифференциально-диагностических критериев - плотность опухоли и внеопухолевой ткани надпочечника.

2. В сомнительных ситуациях, когда результаты гормональных исследований, маршевой пробы и компьютерной томографии не позволяют определить форму первичного гиперальдостеронизма, а также необходимо выявить гиперфункционирующий надпочечник, показан двусторонний селективный забор крови из надпочечниковых вен с оценкой уровня альдостерона и кортизола. Увеличение концентрации альдостерона в 7 раз и более в крови пораженного опухолью надпочечника убедительно свидетельствует об аль-достеронсекретирующей аденоме. Повышение уровня гормона в 2-4 раза в крови обоих надпочечников подтверждает диагноз идиопатического гиперальдостеронизма.

3. Оптимальными вариантами оперативного вмешательства при альдо-стеронсекретирующей аденоме являются лапароскопическая адреналэктомия справа и ретроперитонеоскопическое удаление надпочечника слева.

4. В связи с топографо-анатомическими особенностями надпочечников и характером морфофункциональных изменений в них при первичном гиперальдостеронизме резекция надпочечника не может считаться обоснованным объемом вмешательства.

5. Углубленному обследованию в течение года после адреналэктомии подлежат больные старше 45 лет, с анамнезом гипертонии более 5 лет. Перечисленные критерии обусловливают повышенный риск сохранения артериальной гипертензии после операции.

6. В основе консервативного лечения больных идиопатическим гипе-ральдостеронизмом лежит сочетание антагонистов альдостерона (верошпи-рон 50-75 мг/сут) и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента эналаприл 20-30 мг/сут). Неэффективность терапии в течение 6 месяцев является показанием к удалению надпочечника с наиболее высоким уровнем секреции альдостерона по результатам двустороннего селективного забора крови из надпочечниковых вен на гормоны.