Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Дифференциальная диагностика и течение низкоренинового гиперальдостеронизма

РЕБРОВА Дина Владимир овна

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕЧЕНИЕ НИЗКОРЕНИНОВОГО ГИПЕРАЛЬДОСТЕРЭНИЗМА

14.01.02 - эндокрш юлогия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицине шх наук

2 9 АПР 2015

Санкт-Петербург - 2015

005567851

005567851

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Ворохобииа Наталья Владимировна Официальные оппоненты:

Потин Владимир Всеволодович — заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук профессор, руководитель отдела эндокринологии репродукции Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта»

Краснов Леонид Михайлович - доктор медицинских наук профессор, начальник учебно-образовательного отдела Санкт-Петербургского клинического комплекса Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова»

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится >у 2015 года в 00 часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.06 на базе Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6, vmeda-dissovet@yandex.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации и на сайте www.vmeda.org.

Автореферат разослан 2015 года.

Ученый секретарь диссертационного

доктор медицинских наук

Черкашин Дмитрий Викторович

ОБЩАЯ ХАР АКТЕРИСТ ЙКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

По данным разных авторов, низкорениновый (первичный) гиперальдостеронизм (ПГА) в мире встречается у 7-15% пациентов с повышенным артериальным давлением (Дедов И.И. и соавт., 2000; Рогаль Е.Ю. и соавт., 2010; Hannemann А. и соавт., 2012; Gouli А. и соавт., 2011). Преимущественно болеют лица трудоспособного возраста. Позднее выявление заболевания приводит к развитию осложнений со стороны сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, ранней инвалидизации и смертности пациентов (Young W.F., 2007).

Алгоритм диагностики данного заболевания, рекомендованный эндокринологическим обществом (The Endociine Society) в 2008 году, является предметом дискуссий в литературе (Arlt W., 2010; Funder J.W., 2012; Young W.F., 2009). Большинство авторов сходятся во мнении по использованию альдостерон-ренинового соотношения (АРС) для скрининга ПГА (Hannemann А. и соавт., 2012; Ducher M. и соавт., 2012). Для подтверждения диагноза необходимо проведение нагрузочных тестов (Mulatero Р. и соавт., 2006; Rossi G.P. и соавт., 2006). Однако у ряда пациентов результаты функциональных проб не позволяют однозначно судить о наличии или отсутствии ПГА, что требует проведения дополнительного обследования (Funder J.W. и соавт. 2008).

95% Есех случаев ПГА составляют две основные формы: альдостерон-продуцирующая аденома надпочечника (синдром Конна, АПА) и идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА), связанный с двусторонней диффузной или диффузно-узелковой гиперплазией надпочечников (Young W.F., 2007; Vonend О. и соавт., 2011). Дифференциальная диагностика данных форм заболевания основана на результатах сравнительного селективного забора крови из надпочечниковых вен (ССЗВК). На настоящий момент нет единого стандартизированного протокола выполнения данной манипуляции, что обуславливает высокую вариабельность в оценке успешности забора образцов крови и затрудняет выбор оптимальной тактики лечения (Ceral J. и соавт., 2010; Funder J.W., 2012; Vonend О. и соавт., 2011).

В настоящее время показано, что использование метода высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) позволяет улучшить диагностику врожденной

гиперплазии коры надпочечников и синдрома Иценко — Кушинга(Великанова Л.И. и соавт., 2009; Галахова Р.К. и соавт., 2011). Возможности одновременного измерения уровней ряда промежуточных продуктов стеровдогенеза в сыворотке крови и моче определяют ценность данного метода в диагностике патологии надпочечников.

Отсутствие единого подхода к диагностике ПГА и дифференцированию основных его форм, а также недостаточная информативность используемых для этих целей функциональных проб служат предпосылками для поиска новых методов диагностики заболевания. Актуальной представляется оценка роли ВЭЖХ в подтверждении гиперсекреции альдостерона и установлении ее природы.

Степень разработанности темы исследования

Ряд авторов опубликовали данные о роли различных промежуточных продуктов стероидогенеза в диагностике ПГА.В исследованиях было выявлено увеличениеуровня 18-гидроксикортикостерона (18-ОН-В)в крови у обследованных с гиперсекрецией альдостерона, причем его значение у больных с альдостеромой значительно выше, чем у пациентов с ИГА (BiglieriEG. и соавт., 1979; Phillips J.L. и соавт., 2000; Mulatero Р. и соавт., 2012).В работе S. Ulick и соавт. (1993) было выявленоповышенние экскреции 18-гидроксикортизола и 18-оксикортизола с мочой у пациентов с ПГА, тогда как по данным исследования Mulatero Р. и соавт. (2012) значимых различий содержания данных метаболитов в крови не было.

RJ. Auchus и соавт. (2007) использовали соотношения 18-ОН-В к кортизолу более 2 и 18-ОН-В к альдостерону менее 0,5 в качестве дополнительных коэффициентов латерализации для подтверждения стороны гиперсекреции минералкортикоидных гормонов при ССЗВК со стимуляцией синтетическим аналогом кортикотропина.

Учитывая вышеизложенное, отличия в методах определения гормонов и разрозненность результатов различных исследований не позволяют использовать их в едином алгоритме диагностики ПГА.

Цель исследования

Усовершенствовать тактику обследования больных с низ коре ниновым гиперальдостеронизмом с использованием метода высокоэффективной жидкостной

хроматографии кортикостероидов биологических жидкостей для ранней и дифференциальной диагностики форм первичнэго гиперальдостеронизма.

Задачи исследования

1. Изучить функциональное состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных с альдостеромами, идиопагическим гиперальдостеронизмом и с низкорениновой артериальной гипертензией без патологии надпочечников.

2. Установить роль определения предшественников альдостерона в биологических жидкостях методом высокоэффективной жидкостной хроматографии для диагностики основных форм первичного гиперальдостеронизма.

3. Определить чувствительность и специфичность метода высокоэффективной жидкостной хроматографии кортикостероидов биологических жидкостей для ранней диагностики низкоренинового гиперальдостеронизма.

4. Выявить дополнительные критерии для дифференциальной диагностики различных форм первичного гиперальдостеронизма по данным содержания предшественников альдостерона в крови из надпочечниковых вен при сравнительном селективном заборе.

5. Выяснить показания к использозанию метода высокоэффективной жидкостной хроматографии для определения содержания кортикостероидов в крови и в моче для ранней и дифференциальной диагностики низкоренинового гиперальдостеронизма.

Научная новизна

Изучена роль определения предшественников альдостерона в биологических жидкостях методом высокоэффективной жидкостной хроматографии для ранней диагностики низкоренинового гиперальдостеронизма и для дифференциальной диагностики альдостерон-продуцирующей аденомы коры надпочечников и идиопатического гиперальдостеронизма. Впервые показано, что повышение уровней кортикостерона, 11-дезоксикортикостерона и 18-гидроксикортикостерона в крови, экскреции 18-гидроксикортикостерона с мочой характерно для альдостеромы, а при идиопатическом гиперальдостеронизме отмечается снижение соотношений кортизола к кортизону и кортикостерона к 11-дегидрокортикостерону в крови, свободного кортизола к свободному кортизону в моче по данным метода

высокоэффективной жидкостной хроматографии. Оценена чувствительность и специфичность определения минералкортикоидов в биологических жидкостях методом высокоэффективной жидкостной хроматографии для диагностики первичного гиперальдостеронизма, что играет важную роль при пограничных значениях альдостерон-ренинового соотношения в крови и коэффициента латерализации по данным сравнительного селективного забора крови из надпочёчниковых вен.

Теоретическая и практическая значимость работы

В результате изучения особенностей стероидогенеза у пациентов с первичным гиперальдостеронизмом методом высокоэффективной жидкостной хроматографии выявлены нарушения, проявляющиеся повышением минералкортикоидов в крови и в моче, изменением хроматографического профиля кортикостероидов. Применение данного вида обследования в дополнение к определению альдостерон-ренинового соотношения в крови позволяет сократить сроки постановки диагноза низкоренинового гиперальдостеронизма, а также провести предварительную дифференциальную диагностику его основных форм. Использование определения уровня предшественников альдостерона при пограничных значениях коэффициента латерализации способствует усовершенствованию дифференциальной диагностики первичного гиперальдостеронизма.

Методология и методы исследования

Материалом исследования послужили пациенты, направленные в эндокринологические отделения клиники им. Э.Э. Эйхвальда ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова)) Минздрава РФ и ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница» с 2012 по 2014 гг. для исключения эндокринного генеза артериальной гипертензии (АГ). Всего обследовано 387 больных (135 мужчин и 252 женщины) в возрасте от 18 до 65 лет.

У 79 из 387 больных с АГ был установлен синдром Иценко — Кушинга, у 46 был выявлен ПГА, у 31 — феохромоцитома, у 3 пациентов — диффузный токсический зоб. У 54 обследованных АГ носила нефрогенный характер. Повышение артериального давления (АД) у 197 пациентов было расценено как эссенциальная

артериальная гипертензия (ЭАГ), из них у 122 человек имелось гормонально-неактивное образование надпочечника. Для решения поставленных задач в нашем исследовании выполнены статистическая обработка и анализ данных обследования 98 пациентов с ПГА и с ЭАГ без патологии надпочечников. Группу контроля составили 30 здоровых человек.

Измерение концентрации альдостерона плазмы (КАП) и активности ренина плазмы (АРП) выполнялось методом радиойммунологического анализа с помощью тест-наборов фирмы «Immunotech» (Чехия). Проводился расчет АРС по отношению КАП (нг/дл) к АРП (нг/мл/час). Уровень ренина определялся методом иммуноферментного анализа тест-наборами фирмы «DRG Instruments» (Германия) на приборе STATFAX-2100 (США). Уровень калия крови измерялся методом непрямой потенциометрии на аппарате RadiometerABL 555 (Дания).

Определение кортикостероидов в сыворотке крови и моче проводилось на базе НИЛ хроматографии (заведующий - д.б.н. профессор Л.И. Великанова) ГБОУ ВПО «еЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ на жидкостном хроматографе фирмы «Agilent 1200» (США). Методом ВЭЖХ измерялись в сыворотке крови уровни кортизола (F), кортизона (Е), кортикостерона (В), 11-дезоксикортикостерона (DOC), 11-дегидроксикортикостерона (А), 11-дезоксикортизола (S), 18-ОН-В, а также экскреция с мочой свободного кортизола (UFF), свободного кортизона (UFE), 18-гидроксикортикостерона (U18-OH-B).

Для подтверждения диагноза ПГА использовалась проба с внутривенной солевой нагрузкой и ортостатический («маршевый») тест.

Всем обследованным проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) надпочечников на аппарате «Logiq 500» (Германия), компьютерную томографию (KT) надпочечников на аппарате «Somatomar» (Германия) с внутривенным введением контрастного вещества. Выполнялось суточное мониторирование уровня АД с использованием системы BPLab (Россия).

Пациентам с подтвержденным ПГА выполняли ССЗВК. Оценивалась селективность катетеризации по градиенту уровней кортизола в образце крови из центральных надпочечниковых вен и из нижней полой вены, рассчитывался коэффициент латерализации по соотношению большего значения альдостерона,

корригированного по уровню кортизола, к меньшему. В образцах крови из надпочечниковых вен, полученных При ССЗВК, методом ВЭЖХ измерялись уровни F, Е, В, DOC, A, S и 18-ОН-В.

Полученные результаты были обработаны с помощью программы STATISTICA for Windows (версия 10). Для сравнения качественных показателей использовались непараметрические методы: критерий хи-квадрат, расчет отношения шансов (OR). Для сравнения количественных параметров применялся критерий Манна - Уитни. Количественные показатели в работе представлены в виде М±т, где М — арифметическое среднее значение, am — стандартная ошибка среднего. Проводился корреляционный анализ с применением коэффициента корреляции Спирмена. Критерием статистической значимости различий мы считали общепринятую в медицине величину доверительной вероятности (р) менее 0,05.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с первичным гиперальдостеронизмом выявлено повышение уровней кортикостерона, 11-дезоксикоргикостерона, 18-гидроксикортикостерона в крови и экскреции 18-гидроксикортикостерона с мочой по сравнению с обследованными с эссенциальной артериальной гипертензией, что является информативным критерием для ранней диагностики заболевания.

2. У больных с альдостеромой установлено увеличение уровней кортикостерона и 18-гидроксикортикостерона, соотношений кортикостерона к 11-дегидрокортикостерону, кортикостерона к кортизолу и 18-гидроксикортикостерона к кортизолу в крови из надпочечниковой вены на стороне образования по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с идиопатическим гиперальдостеронизмом, что является информативным критерием дифференциальной диагностики основных форм низкоренинового гиперальдостеронизма.

3. Использование метода высокоэффективной жидкостной хроматографии в комплексе обследования больных с низкорениновым гиперальдостеронизмом целесообразно при значении альдостерон-ренинового соотношения в диапазоне от 30 до 50 нг/дл на нг/(мл' в час) и при пограничных значениях коэффициента латерализации по данным сравнительного селективного забора крови из надпочечниковых вен.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных автором результатов определяется достаточным объемом и репрезентативностью выборок обслгдуемых, высокой информативностью использованных методик обследования. Методы статистической обработки полученных данных адекватны поставленным задачам. Дизайн исследования и задачи, поставленные в работе, соответствуют намеченной автором цели. Выводы и практические рекомендации вытекают из полученных в работе результатов.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Ш международном симпозиуме «Прогресс в первичном гиперальдостеронизме: от научных исследований к клинической практике» (Мюнхен, 2013), на II немецко-русском форуме по эндокринологии и диабетологии (Санкт-Петербург, 2013), на I международном съезде молодых европейских ученых — эндокринологов (Роттердам,

2013), на научно-практической конференции (.Профилактическая медицина - 2013» (Санкт-Петербург, 2013), на научно-практической конференции «Трансляционная медицина» (Санкт-Петербург, 2014), на ХХШ научном и клиническом конгрессе Американской ассоциации клинических эндокринологов (Лас Вегас, 2014), на II всероссийском конгрессе «Инновационные темгологии в эндокринологии» (Москва,

2014), на международной конференции «Опухоли надпочечников: современные достижения в диагностике и лечении» (Санкт-Петербург, 2014), на ХХП российском симпозиуме с международным участием «Эндокринная хирургия 2003-2014 гг.» (Санкт-Петербург, 2014), на XVI международном съезде молодых активных исследователей в области эндокринологии (Гамбург, 2014), на 97-ом Ежегодном съезде эндокринологического общества (Сан-Диего, 2015).

Представленная работа явилась победителем конкурса грантов Правительства Санкт-Петербурга для студентов, аспирантов, молодых ученых, молодых кандидатов наук 2013 года.

Апробация диссертационной работы проведена на заседании кафедры эндокринологии имени академика В.Г. Баранова ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава РФ (протокол №3 от 18.02.2015).

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику эндокринологических отделений СПб ГБУЗ «Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы», ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», клиники имени Э.Э. Эйхвальда ГБОУ ВПО «СЗГМУ имени И.И. Мечникова» Минздрава РФ. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре эндокринологии имени академика В.Г. Баранова ГБОУ ВПО «СЗГМУ имени И.И. Мечникова» Минздрава РФ.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах подготовки и проведения научной работы, включавших определение основной идеи исследования и методов его выполнения. Автором самостоятельно проведены аналитический обзор современной зарубежной и отечественной литературы, оценка и анализ результатов обследования пациентов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 23 научных труда, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

*

Диссертация изложена на 136 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав, посвященных результатам исследования и их обсуждению, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений, списка литературы. Работа содержит 31 таблицу и 14 рисунков. Библиографический указатель включает 46 отечественных и 142 зарубежных источника.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В изученной нами выборке пациентов с АГ распространенность ПГА составила 11,8%. У 27 из 46 (58,7%) пациентов с гиперсекрецией альдостерона обнаружена АЛА надпочечника, у остальных 19 (41,3%) был установлен диагноз ИГА. Среди 52 обследованных с ЭАГ у 25 пациентов уровень ренина был в норме, у

27 — снижен. Средний возраст пациентов из групп с ПГА и с ЭАГ был сопоставим (48,4±1,7 против 47,0±2,2 года соответственно).

Выявлено, что у пациентов с ПГА по сравнению с больными ЭАГ чаще обнаруживаются общая слабость и утомляемость ((Ж=23,8±0,8, р<0,01), мышечная слабость и парестезии нижних конечностей (011=7,010,6, р<0,01), а также полиурия с никтурией (р<0,05).

На момент направления на обследование 13 больных не получали постоянной антигипертензивной терапии. 53 пациента (54,1%) принимали препараты из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, 31 (31,6%) — бета-адреноблокаторы, 28 (28,6%) — блокаторы рецепторов к ангиотензину II, 14 (14,3%) — антагонисты кальция, 47 (48,0%) — диуретики. Гипотензивная терапия больных с ПГА включала значимо большее количество препаратов в сравнении со схемой лечения у обследованных с ЭАГ (р<0,05). Учитывая, что уровень АД при первичном осмотре в группах был сопоставим, можно говорить о резистентности к антигипертензивной терапии у пациентов с гиперсекрецией альдостерона. За четыре недели до обследования все пациенты были переведены на доксазозин и верапамил.

Для скрининга ПГА использовалась оценка АРС. Значение данного показателя более 50 нг/дл на нг/(мл в час) является диагностическим критерием ПГА. АРС менее 30 нг/дл на нг/(мл в час) исключает диашоз. Диапазон данного показателя от 30 до 50 нг/дл на нг/(мл в час) составляет так называемую «серую» зону, в которой наличие автономной гиперсекреции альдостерона является вероятной. АРС было выше 30 нг/дл на нг/(мл в час) у всех пациентов (100,0%) с ПГА и у 20 больных ЭАГ (38,5%). В нашем исследовании различий в значениях АРС в подгруппах пациентов с ИАГ и низкорениновой ЭАГ выявлено не было.

При проведении ортостатической пробы у пациентов с ПГА КАП составила 280,9±84,3 пг/мл, при этом у больных с АПА установлено снижение КАП на 22,4±2,8%, тогда как у обследованных с ИГА выявлено повышение данного показателя на 12,7±1,5%. Тем не менее, у 7 пациентов с ПГА при проведении «маршевой» пробы КАП увеличилась более чем на 30%, что должно исключать диагноз. У всех пациентов с ЭАГ установлено повышение уровня альдостерона в крови на фоне нахождения обследуемого в вертикальном положении до 180,1±19,4

пг/мл (на 57,4±3,6%). Однако увеличение данного показателя более чем на 30% определялось лишь у 38 больных из 52 (73,0%), что не позволяло исключить гиперсекрецию альдостерона.

По результатам пробы с внутривенной солевой нагрузкой у пациентов с ПГА КАП составила 314,8±31,3 пг/мл, но у 6 больных с гиперсекрецией альдостерона данный показатель оказался менее 100 пг/мл, что требовало проведения дополнительного подтверждающего теста. При проведении пробы с физиологическим раствором КАП у обследованных с ЭАГ составила 40,5±5,2 пг/мл, однако у 9 пациентов снижение уровня данного гормона менее 50 пг/мл не было достигнуто, что не исключало наличия ПГА у данных больных. Недостаток пробы состоит в том, что промежуточные значения КАП (от 50 до 100 пг/мл) не позволяют подтвердить диагноз.

Методом ВЭЖХ определялись уровни предшественников альдостерона в биологических жидкостях. Нами установлено повышение в крови уровня Ь у пациентов с АПА и с ИГА в сравнении с уровнем данного показателя у больных ЭАГ (р<0,05). Отмечена положительная корреляционная связь уровня В в крови с КАП (г= +0,75; р<0,05).

При анализе показателей ВЭЖХ было зарегистрировано повышение уровня DOC в крови пациентов с ПГА в сравнении с остальными обследованными (за счет больных с АПА) (р<0,05). Чувствительность и специфичность оценки содержания DOC в крови для установления диагноза ПГА, представленные в таблице 1, характеризуют пробу как недостаточно точную (табл. 1). Однако для выявления АПА чувствительность оказалась 74,1%, специфичность — 79,0%, что позволяет использовать данный тест в качестве дополнительного критерия для ранней дифференциальной диагностики форм ПГА.

По результатам нашего исследования получены данные о повышении содержания 18-ОН-В у пациентов с ПГА в сравнении с больными ЭАГ (р<0,05). При этом данный показатель при АПА был выше, чем при ИГА (р<0,05). Аналогичные закономерности были обнаружены в отношении экскреции U 18-ОН-В с мочой. Таким образом, результаты нашей работы свидетельствуют об информативности

определения содержания 18-ОН-В В крови к экскреции Ш8-ОН-В с мочой для установления диагноза ПГА.

Таблица 1 - Чувствительность и специфичность различных показателей высокоэффективной жидкостной хроматографии для установления диагноза первичного гиперальдостеронизма

Показатель • Диагностическое пороговог значение Чувствительность Специфичность

Кортикостерон (В), нг/мл 5 71,7% 67,3%

11-дезоксикортикостерон (DOC), нг/мл 4 51,9% 74,6%

18-гидроксикортикостерон (18-ОН-В), нг/мл 3 • 82,7% 80,9%

5 70,4% 94,4%

Экскреция 18-гидроксикортикострона с мочой (U18-OH-B), мкг/24ч 30 71,7% 96,2%

снижение индекса F/E при сравнении со веема остальными подгруппами (р<0,05). В данной подгруппе было зарегистрировано снижение соотношения UFF/UFE в моче (р<0,05). Можно предположить уменьшение активности lip гидроксистероиддегидрогеназы (lip-ГСДГ) 1 типа, осуществляющей конверсию Е в F у больных ИГА. Подтверждением этого служит обнаруженное нами статистически значимое снижение индекса В/А в данной подгруппе (р<0,05), так как известно об участии 1 ip-ГСДГ 1 типа в превращении А в В.

При сравнении подгрупп пациентов с ПГА и с ЭАГ с АРС от 30 до 50 нг/дл на нг/(мл в час) было выявлено повышение В, DOC и 18-ОН-В в крови, а также экскреции U 18-ОН-В с мочой в первой подгруппе (р<0,05). Результаты нашего исследования показывают, что изменения стероидогенеза в коре надпочечников при ПГА, описанные нами ранее, сохраняются у пациентов независимо от АРС (табл. 2).

Таким образом, метод ВЭЖХ является ценным диагностическим инструментом для ранней диагностики ПГА при показателях АРС, попадающих в так называемую «серую зону». Применение данного метода также целесообразно

при промежуточных значениях пробы с физиологическим раствором (КАП от 50 до 100 пг/мл после теста).

Таблица 2 - Содержание кортикостероидов в сыворотке крови и моче у пациентов с первичным гиперальдостеронизмом и с эссенциальной артериальной гипертензией, имеющих альдостерон-рениновое соотношение в диапазоне от 30 до 50 нг/дл на нг/(мл в час), по данным высокоэффективной жидкостной хроматографии

Группы исследования Показатели, М±т

Кортико- стерон крови (В), нг/мл 11-дезоксикор-тикостерон крови (БОС), нг/мл 18-гидрокси-кортикосте-рон крови (18-ОН-В), нг/мл 18-гидрокси-кортикосте- рон мочи (II-18-ОН-В), мкг/24ч

1. Пациенты с первичным гиперальдостеронизмом (п=13) 6,2±0,7** 6,8±1,0* 4,1±0,4** 42,8±2,3*

2. Пациенты с эссенциальной артериальной гипертензией (п=20) 3,7±0,5 3,0±0,7 2,2±0,5 22,5±2,7

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01 при сравнении уровней гормональных показателей с данными пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией.

По данным КТ с контрастированием для АПА был характерен малый размер (у 96,3% пациентов имелась опухоль до 4,0 см в диаметре), гомогенная структура (89,0% случаев), невысокая рентгенологическая плотность ткани опухоли (только у 14,3% пациентов нативная плотность ткани превышала 15 НЦ), а также снижение этого показателя на 50% и более через 10 минут после введения контрастного вещества (у 100,0% больных).

Результаты ССЗВК позволили установить диагноз АПА у 27 пациентов. Коэффициент латерализации составил 2,3±0,2. Заключения о наличии у пациентов одно- или двухсторонней формы ПГА, полученные с использованием ССЗВК, были сравнены с данными визуализирующих методов исследования. Чувствительность УЗИ и КТ с контрастированием для дифференциальной диагностики АПА и ИГА

существенно различалась и составила 45,7 и 100% соответственно, тогда как специфичность этих методов составила 94,5%.

Главным критерием, который позволяет проводить дифференциальную диагностику различных форм ПГА при выпол нении ССЗВК, является коэффициент латерализации. Значение данного показателя более 2 свидетельствует о наличии АПА. Установленная односторонняя форма ПГА является показанием к хирургическому лечению. Коэффициент латерализации менее 2 является критерием двусторонней формы, что требует назначения длительной консервативной терапии. При сомнительных данных ССЗВК с градиентом латерализации 2,00±0,03 необходимо использование дополнительных методов установления стороны гиперпродукции альдостерона. В нашем исследовании мы провели оценку дополнительных коэффициентов латерализации с использованием данных ВЭЖХ.

При применении метода ВЭЖХ для исследования образцов крови, полученных при ССЗВК, были выявлены более высокие уровни В, DOC и 18-ОН-В в крови из надпочечниковой вены на стороне гиперсекргции альдостерона, что подтверждает обнаруженные и описанные ранее закономерности в отношении содержания в крови минералкортикоидов у пациентов с ПГА. Результаты нашей работы свидетельствуют о том, что определение стороны гиперпродукции альдостерона при ССЗВК может быть подтверждена оценкой уровней в крови указанных веществ.

У больных с АПА установлено повышение уровней В более чем в 4 раза, DOC - более чем в 2 раза и 18-ОНВ — более чем в 3 раза в крови надпочечниковой вены с гиперсекрецией гормонов в сравнении с уровнями аналогичных показателей в крови из противоположной надпочечниковой вены. Также у пациентов с альдостеромой были повышены соотношения В/А более чем п 3 раза, B/F — более чем в 2 раза, 18-OH-B/F — более чем в 1,5 раза в крови из надпочечниковой вене со стороны патологической гиперсекреции гормонов по сравнению с данными, полученными из надпочечниковой вены с другой стороны. Для больных с ИГА установлены соотношения между уровнями В в надпочечнлковых венах менее 2,5, DOC — менее 1,4, 18-ОН-В - менее 0,4. Таким образом, выявленные закономерности позволяют проводить дифференциальную диагностику различных форм ПГА с помощью

определения содержания кортикостероидов в крови из надпочечниковых вен при ССЗВК.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использование метода ВЭЖХ способствует получению информативных критериев для ранней и дифференциальной диагностики ПГА. Применение данного метода целесообразно при АРС от 30 до 50 нг/дл на нг/(мл в час), при промежуточных значениях пробы с физиологическим раствором (уровень альдостерона после теста от 50 до 100 пг/мл), при пограничных значениях коэффициента латерализации по данным ССЗВК.

Перспективы дальнейшей разработки темы

В дальнейшем перспективой разработки данного направления является определение метаболитов кортикостероидов в моче с помощью газовой хромато-масс-спектрометрии для выявления дополнительных критериев дифференциальной диагностики различных форм низкоренинового пшеральдостеронизма и признаков злокачественности альдостерон-продуцирующих образований коры надпочечников.

Выводы

1. У пациентов с первичным гиперальдостеронизмом установлено повышение уровней альдостерона, кортикостерона, 11-дезоксикортикостерона, 18-гидроксикортикостерона в крови и экскреции 18-гидроксикортикостерона с мочой по сравнению с обследованными с эссенциальной артериальной гипертензией по результатам комплексного лабораторного обследования.

2. У пациентов с альдостерон-продуцирующей аденомой коры надпочечников установлено сочетанное повышение уровней кортикостерона, 11-дезоксикортикостерона и 18-гидроксикортикостерона в крови, экскреции 18-гидроксикортикостерона с мочой, у обследованных с идиопатическим гиперальдостеронизмом выявлено снижение соотношений кортизола к кортизону и кортикостерона к 11-дегидрокортикостерону в крови, свободного кортизола к свободному кортизону в моче по данным метода высокоэффективной жидкостной хроматографии.

3. Наиболее высокие чувствительность и специфичность для подтверждения диагноза первичного пшеральдостеронизма были выявлены при определении

кортикостерона, 11-дезоксикортикостерона и 18-гидроксикортикостерона в крови и экскреции 18-гидроксикортикостерона с мочой, что свидетельствует об информативности и надежности данных - показателей для ранней диагностики заболевания.

4. У больных с альдостеромой выявлено увеличение уровней кортикостерона и 18-гидроксикортикостерона, соотношений кортикостерона к 11-дегидрокортикост ерону, кортикостерона к кортизолу и 18-гидроксикортикостерона к кортизолу в крови из надпочечниковой вены на стороне образования по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с идиопатическим пшеральдостеронизмом.

5. Использование метода высокоэффективной жидкостной хроматографии в комплексе обследования больных с низкорениновым пшеральдостеронизмом наиболее значимо при пограничных значениях альдостерон-ренинового соотношения и коэффициента латерализации по данным сравнительного селективного забора крови из надпочечниковых вен.

Практические рекомендации

1. При значении альдостерон-ренинового соотношения от 30 до 50 нг/дл на нг/(мл в час) пациенту с артериальной гипертензией для подтверждения диагноза первичного гиперальдостеронизма рекомендуется измерение содержания кортикостерона, 11-дезоксикортикостерона и 18-гидроксикортикостерона в крови, оценка экскреции 18-гидроксикортикостерона с мочой методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.

2. При промежуточных значениях пробы с физиологическим раствором (уровень альдостерона плазмы от 50 до 100 пг/мл после теста) для подтверждения диагноза первичного гиперальдостеронизма рекомендуется оценить уровни кортикостерона, 11-дезоксикортикостерона и 18-гидроксикортикостерона в крови, экскрецию 18-гидроксикортикостерона с мочой методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.

3. У пациентов с пограничным коэффициентом латерализации 2,00±0,03 с подозрением на альдостерому по данным сравнительного селективного забора крови характерно увеличение соотношения ме>:сду уровнями кортикостерона в надпочечниковых венах более чем в 4 раза, 11-дезоксикортикостерона — более чем в

2 раза, 18-гидроксикортикостерона - более чем в 3 раза. Для больных с идиопатнческим гиперальдостеронизмом с аналогичным коэффициентом латерализации соотношение между уровнями кортикостерона в надпочечниковых венах составляет менее 2,5, 11-дезоксикортикостерона - менее 1,4, 18-гидроксикортикостерона - менее 0,4.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шафигуллина, З.Р. Хромотографические профили кортикостероидов и состояние ренин-альдостероновой системы при первичном гиперальдостеронизме / З.Р. Шафигуллина, Л.И. Великанова, С.Б. Шустов, Д.В. Протащик. Е.В. Объедкова // VI Всероссийский конгресс эндокринологов. Сборник тезисов. - Москва, 2012. — С. 463.

2. Протащик. Д.В. Лабораторные критерии диагностики альдостерон-продуцирующей аденомы надпочечника / Д.В. Протащик // «Медицина завтрашнего дня»: Материалы XII межрегиональной межвузовской научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Читинской государственной медицинской академии, Чита, 23-26 апреля 2013 г. - Чита: РИЦ ЧГМА, 2013. - С. 3738.

3. Шафигуллина, З.Р. Первичный гиперальдостеронизм: сложности диагностики и лечения / З.Р. Шафигуллина, Н.В. Ворохобина, Д.В. Протащик // Материалы «Второго немецко-русского семинара по эндокринологии и диабетологии» / Балтийский форум современной эндокринологии. — 2013. — №10. — С. 24-26.

4. Protashchik. D.V. 18-hydroxycorticosterone and 11-deoxycorticosterone in the diagnosis of primary aldosteronism / D.V. Protashchik, Z.R. Shafigullina, L.I. Velikanova, N.V. Vorokhobina // Progress in primary aldosteronism 3: From basic research to clinical evidence. Conference program and abstracts. July 3rd-5th, 2013. Munich, Germany. - P. 48.

5. Протащик. Д.В. 18-гидроксикортикостерон в диагностике первичного гиперальдостеронизма / Д.В. Протащик // Амбулаторная медицина XXI века: сборник тезисов научно-практической конференции, 27 сентября 2013 года, Санкт-Петербург / Гл. мед. упр. Упр. делами Президента Рос. Федерации, Федер. гос. бюджет-, учреждение «Консультативно-диагност. центр с поликлиникой» Упр.

делами Президента Рос. Федерации. — СПб.: Президентская библиотека, 2013. — С. 39-40.

6. Ворохобина, Н.В. Роль метода высокоэффективной жидкостной хроматографии в диагностике первичного гиперальдостеронизма / Н.В. Ворохобина, Д.В. Протащик. Л.И. Великанова, З.Р. Шафигуллина // Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре. Сборник научно-практических работ. — СПб.: Изд-во "Человек и его здоровье", 2013. — С. 206-207.

7. Ворохобина, Н.В. Информативность различных технологий в лабораторной диагностике низкорениновой аретриальной гипертензии / Н.В. Ворохобина, Д.В. Протащик. Л.И. Великанова, З.Р. Шафигуллина, Р.К. Галахова // Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре. Сборник научно-практических работ. — СПб.: Изд-во "Человек и его здоровье", 2013. — С. 209-210.

8. Протащик, Д.В. Клинические особенности первичного гиперальдостеронизма / Д.В. Протащик, Н.В. Ворохобина, З.Р. Шафигуллина, A.A. Лисицын // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. — 2013. — Т.5. — №4. — С. 114-119.

9. Протащик. Д.В. Дифференциальная диагностика и течение первичного гиперальдостеронизма / Д.В. Протащик // Восемнадцатая Санкт-Петербургская Ассамблея молодых ученых и специалистов. — СПб., 2013. - С. 178.

10. Протащик. Д.В. О влиянии избыточной продукции альдостерона на сердце / Д.В. Протащик // Наука и образование: проблемы и тенденции развития: материалы Международной научно-практической конференции (Уфа, 20-21 декабря 2013 г.): в 3-х ч. Часть I. - Уфа: РИД БашГУ, 2013. - С. 142-146.

11. Шафигуллина, З.Р. Информативность различных технологий в лабораторной диагностике первичного гиперальдостеронизма / З.Р. Шафигуллина, Л.И. Великанова, Н.В. Ворохобина, Д.В. Протащик. Е.В. Объедкова // Клиническая больница. —2013. —Т.4 — №1.-С. 164.

12. Протащик, Д.В. Первичный гиператьдостеронизм и нарушение функции почек / Д.В. Протащик // «Мечниковские чтения-2014»: Материалы 87-й

конференции студенческого научного общества. 22-23 апреля 2014 года. «Трансляционная медицина: от теории к практике»: Материалы 2-й научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. Часть II / под ред. д.м.н. A.B. Силина и д.м.н. C.B. Костюкевича. - СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2014. - С. 232-233.

13. Протащик. Д.В. Роль измерения уровня 18-гидроксикортикостерона в диагностике первичного гиперальдостеронизма / Д.В. Протащик // «Мечниковские чтения - 2014»: Материалы 87-й конференции студенческого научного общества. 2223 апреля 2014 года. «Трансляционная медицина: от теории к практике»: Материалы 2-й научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. Часть II / под ред. д.м.н. A.B. Силина и д.м.н. C.B. Костюкевича. - СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2014. - С. 243-244.

14. Protashchik. D.V. Aldosterone precursors in the diagnosis of primary aldosteronism / D.V. Protashchik, N.V. Vorokhobina, Z.R. Shafigullina, L.I. Velikanova // AACE 23rd Annual Scientific and Clinical Congress. Abstracts. May 14-18, 2014. Las Vegas, NV, USA. - P. 4-5.

15. Протащик. Д.В. Роль метода высокоэффективной жидкостной хроматографии кортикостероидов крови в сравнительном селективном заборе крови из надпочечниковых вен / Д.В. Протащик, Н.В. Ворохобина, Л.И. Великанова, З.Р. Шафигуллина // II Всероссийский конгресс «Инновационные технологии в эндокринологии» с участием стран СНГ. Сборник тезисов. 25-28 мая 2014 г. Москва.- С. 475.

16- Протащик. Д.В. Метаболические нарушения при первичном гиперальдостеронизме / Д.В. Протащик, Н.В. Ворохобина, Л.И. Великанова, З.Р. Шафигуллина // II Всероссийский конгресс «Инновационные технологии в эндокринологии» с участием стран СНГ. Сборник тезисов. 25-28 мая 2014 г. Москва. -С. 57.

17- Протащик. Д.В. Роль предшественников альдостерона в диагностике первичного гиперальдостеронизма / Д.В. Протащик, Н.В. Ворохобина, Л.И. Великанова, З.Р. Шафигуллина, A.A. Лисицын // Материалы международной

конференции «Опухоли надпочечников: современные достижения в диагностике и лечении». - СПб.: Изд-во СЗШУ им. И.И. Мечникова, 2014. - С. 40-42.

18. Великанова, Л.И. Стероидные профили у больных с различными новообразованиями коры надпочечников / Л.И. Великанова, З.Р. Шафигуллина, Н.В. Ворохобина, A.A. Лисицын, Д.В. Протащик, ЕГ. Стрельникова, ЕВ. Объедкова, Н.С. Кривохижина, АЛ. Москвин // Тезисы 22 (24) Российского симпозиума с международным участием «Эндокринная хирургия 2003-2014 гг.». 11-13 сентября 2014г.,СПб.-С. 83-84.

19. Протащик. Д.В. Лучевые методы исследования в диагностике первичного гиперальдостеронизма / ДБ. Протащик, A.A. Лисицын, Н.В. Ворохобина, З.Р. Шафигуллина, Л.И. Великанова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии». -СПб., 2014. -С. 93-94.

20. Протащик. Д.В. Стероидные профили у пациентов с первичным гиперальдостеронизмом / Д.В. Протащик, A.A. Лисицын, Л.И. Великанова, Н.В. Ворохобина, З.Р. Шафигуллина //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии». - СПб., 2014. - С. 94-95.

21.Реброва, Д.В.Зпаченне метода высокоэффективной жидкостной хроматографии в диагностике первичного гиперальдостероншма /Д.В. Реброва, Н.В. Ворохобина, Л.И. Великанова // Вестник Северо-Западного государственного меднцннского университета им. И.И. Мечникова. — 2014, —Т. 6.-№4.-С. 21-25.

22. Реброва, Д.В. Критерии латералшацин при селективном заборе кровн го надпочечниковых вен у больных с первичным гиперальдостероншмом по данным высокоэффективной жидкостной хроматографии / Д.В. Реброва, З.Р. Шафигуллина, A.A. Лисицын, Л.И. Великанова, Н.В. Ворохобина, Е.В. Объедкова, IHM. Асадулаев // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. — 2015. — Т. 7. — №1. — С. 21-25.

23. Ворохобина, HB. Особенности течения, диагностики и лечения первичного гиперальдостеронизма в пожилом возрасте /Н.В. Ворохобина, Г.О. Остапенко, Д.В. Реброва. К.А. Баландина, Н.В. Семенова // Особенности соматических заболеваний у

жителей блокадного Ленинграда и людей старших возрастных групп. Выпуск X (Юбилейный). - СПб.: СПб ГБУЗ «Больница №46», 2015. - С. 231-235.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия;

Ад артериальное давление;

АПА альдостерон-продуцирующая аденома;

АРП активность ренина плазмы;

АРС альдостерон-рениновое соотношение;

ВЭЖХ высокоэффективная жидкостная хроматография;

ИГА идиопатический гиперальдостеронизм;

КАП концентрация альдостерона плазмы;

KT компьютерная томография;

ПГА первичный гиперальдостеронизм;

ССВЗК сравнительный селективный забор крови из надпочечниковых вен;

ЭАГ эссенциальная артериальная гипертензия;

А 11-дегидрокортикостерон;

В кортикостерон;

DOC 11-дезоксикортикостерон;

Е кортизон;

F кортизол;

S 11 -дезоксикортизол;

U18-ОН-В 18-гидроксикортикостерон мочи;

UFE свободный кортизон мочи;

UFF свободный кортизол мочи;

llß-ГСДГ llß-гидроксистероидцегидрогеназа;

18-ОН-В 18-гидроксикортикостерон сыворотки крови.

Подписано в печать 31.03.15 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 209>

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.