Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Совершенствование метода интрамедуллярного металлоостеосинтеза при хирургическом лечении диафизарных переломов костей предплечья у детей

На правах рукописи

Овсепян Андрей Вагаршакович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДА ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО МЕТАЛЛООСТЕОСИНТЕЗ А ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДИАФШ АРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ У ДЕТЕЙ

14.0022 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на со искание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004г.

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Веселовскнй Юрий Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Фнщенко Петр Яковлевич

доктор медицинских наук, профессор Голубев Георгий Шотович

Ведущая организация: Ставропольская государственная

медицинская академия

Защита состоится <цР » 2004 г. в Ц. часов на

заседании диссертационного совета Д 208. 082. 04 при Ростовском государственном медицинском университете ( 344022, г.Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан » ц^-О^ 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Ставская Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время в условиях продолжающегося роста детского травматизма проблема лечения детей, пострадавших от травм, в том числе и опорно-двигательного аппарата, является чрезвычайно актуальной. Удельный вес детей с переломами предплечья, в обшей структуре переломов костей, достигает 53 % (А.В.Каплан, 1967; Я.Г.Дубров, 1972; П.Я.Фищенко, 1998; А.И.Дорохин, 2003) Несмотря на достигнутые в последние годы успехи, количество осложнений и неудовлетворительных исходов при лечении данной категории больных достаточно велико и достигает по сообщениям ряда авторов 31-71 % (В.Н.Меркулов с соавт., 1993;ГА.Баиров с соавт., 2000; В.Ф.Куксов с соавт.,2003)Особые трудности при лечении переломов костей предплечья возникает при их локализации в области диафиза, когда костные отломки в подавляющем большинстве случаев смешаются по ширине, длине и под углом, что значительно затрудняет процесс их репозиции и удержания (В.Н.Меркулов с соавт., 1993; М.В.Волков с соавт., 1994; П.Я.Фищенко, 1998; ГА.Баиров с соавт., 2000; А.НМолодцов с соавт., 2001; А.ИДорохин с соавт., 2003) Результаты анализа научных публикаций свидетельствуют о том, что взгляды авторов на вопросы лечебной тактики при диафизарных переломах костей предплечья у детей достаточно противоречивы. В частности, имеются значительные разногласия в определении показаний к консервативному и оперативному методам лечения, в способах и сроках фиксации костных отломков после репозиции. Недостаточно изученными остаются вопросы, связанные с процессами решративной регенерации тканей в месте перелома, зависимость этих процессов от степени жесткости фиксации костных отломков, а также особенности восстановления кровоснабжения в зоне повреждения.

Таким образом, высокая частота переломов костей предплечья в общей структуре повреждений опорно-двигательного аппарата у детей, отсутствие четких показаний к методам лечения данной категории пострадавших, обилие методик лечения без убедительных обоснований их преимуществ, показаний к применению, значительное количество ошибок и осложнений, неудовлетворительных исходов лечения послужили основанием к планированию данной научной работы.

Цели и задачи исследования

Цель работы* повысить эффективность лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей путем усовершенствования известных и разработки новых способов лечения

Задачи

1 Изучить клинико-рентгенологические особенности диафизарных переломов костей предплечья у детей.

2. Изучить в возрастном аспекте анатомические особенности костей предплечья у детей и с их учетом методом физико-математических расчетов определить оптимальные для различных возрастных групп варианты формы используемого при металлоостеосинтезе стержня Богданова, а также разработать устройство для придания ему необходимой конфигурации

3 Разработать способ хирургического лечения диафиз арных переломов костей предплечья у детей, позволяющий увеличить стабильность фиксации отломков луча с сохранением функции его дистальной ростковой зоны

4 Изучить в сравнительном аспекте особенности репаративной регенерации тканей в месте повреждения при лечении диафизарных переломов костей предплечья у детей.

5 Изучить отдаленные результаты лечения детей с диафизарными переломами костей предплечья

6 Внедрить в практику здравоохранения разработанный способ хирургического лечения детей с диафизарными переломами костей предплечья

Научная новизна работы

1 Впервые определена в возрастном аспекте величина анатомической дуги

лучевой кости у детей.

2 Впервые методом физико-математических расчетов определены величины и

направления нагрузок на лучевую кость при введении в костно-мозговой канал

стержней Богданова различной конфигурации.

3 Разработан «Способ открытого остеосингеза три переломах лучевой кости у детей и подростков», повышающий качество лечения пострадавших (Патент РФ на изобретение № 2201720)

4 Разработано «Устройство для формирования стержней Богданова с дугами необходимой величины в градусах», позволяющее серийное их изготовление (Заявка на изобретениг № 2003112783)

Практическая значимость работы

В работе представлены особенности клинико-рентгенологических характеристик детей с диафизарными переломами костей предплечья Впервые в возрастном аспекте произведены расчеты величины анатомической дуги лучевой кости и нагрузок на её отделы при металлоостеосингезе отломков стержнями Богданова различной конфигурации. На основании анализа результатов исследования обоснованы показания к методам лечения, а также целесообразность использования разработанного нового способа открытого металлоостеосингеза отломков луча при лечении переломов предплечья и устройства для серийного изготовления фиксирующих металлоконструкций необходимой формы

Научные положения, выносимые на защиту

1 Наличие анатомической дуги лучевой кости у детей (от 178 до 160 градусов) не позволяет при лечении диафиз арных переломов костей предплечья методом открытого металлоостеосингеза отломков стандартным (прямым) стержнем Богданова достичь стабильной фиксации области перелома.

2 У детей с полными диафизарными переломами костей предплечья со смешением отломков по длине более 1,0 см причиной неудач при попытках закрытой репозиции является наличие ингерпонатов мягких тканей между отломками.

3 Из общего количества детей с диафизарными переломами костей предплечья в консервативном лечении нуждается в оперативном -Необоснованное расширение показаний к закрытой репозиции костных отломков ведет к дополнительной травматизации тканей в области перелома, увеличению количества неудовлетворительных исходов и осложнений

4 Разработанный способ открытого остеосингеза при переломах лучевой кости у детей позволяет увеличить стабильность фиксации отломков, избегая при этом повреждения дистальной ростковой зоны кости

5 Использование в качестве внутрикостного фиксатора стержня Богданова с дугой, адекватной дуге лучевой кости, позволяет оптимизировать условия для ретаративной регенерации тканей в области повреждения и улучшить результаты лечения

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику НИДОИ им ГИЛурнера (г Санкт-Петербург), Детской краевой клинической больницы Г-Хабаровска, Люберецкой детской городской больницы Министерства здравоохранения Московской области, детском ортопедо - травматологическом отделении Больницы скорой медицинской помощи г. Краснодара.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на

• Совещании главных детских ортопедов-травматологов России в г Светлогорске Калининградской области (Санкт-Петербург, 2002Х

• Симпозиуме детских ортопедов-травматологов России в г Волгограде (Санкт-Петербург, 2003)5

• Научно-практической конференции, посвященной 10-летию образования Адыгейского филиала Кубанской государственной медицинской академии (Майкоп, 2003);

• Международном конгрессе «Травматология и ортопедия современность и будущее» (Москва 2003)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 1 - в международном издании, 4 - в центральной, 6 - в местной печати Получен 1 патент РФ на изобретение, подана 1 заявка на изобретение

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 236 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя

литературы, включающего 182 источника (131 отечественный, 51 зарубежный) Диссертация содержит 24 таблицы и 87 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В клинике хирургических болезней датского возраста Кубанской государственной медицинской академии и отделении детской травматологии и ортопедии БСМП г. Краснодара с 1996 го 2003 гг. находилось на лечении 195 детей в возрасте от 2,5 до 15 лет с диафизарными переломами костей предплечья Из них - 137 (70,2 %) мальчиков и 58 (29,8 %) девочек. У 180 (92,3 %) пострадавших выявлены переломы обеих костей, у - изолированный перелом лучевой кости, у 6 (3,1

%)—локтевой.

Распределение этих пациентов по возрастным группам на момент получения травмы представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту и полу

Возрастная груша Мальчики Девочки Кол-во бальных

2,5-5лет 14(7,1%» 9(4,6%) 23(11,8%)

6-Шлет 29(14,8%) 12(6,1%) 41 (21,0%)

11-15 лет 94(48,2%) 37(18,9%) 131(67,2%)

Всего 137(70,2%) 58(29,8%) 195(100%)

Как видно из представленной таблицы 1, большинство пострадавших составили мальчики в возрасте 11-15 лет (48,2 %).

Основной поток поступивших в стационар детей с травмами костей предплечья приходился на весенне-летний период Пострадавшие поступали, в основном, после 14 часов В структуре полученных травм уличный травматизм составил 38,8 % бытовой -36,7 %, школьный - 15,7 %, спортивный - 4,7 % и дорожно-транспортный 4,1 % Большая часть пострадавших (65,7 %) была направлена в стационар из травм пункта, 25,4 % были доставлены бригадой скорой помощи, 5,6 % - направлены поликлиникой и в 3,3 % имело место самообрашение в клинику

Из общего количества пострадавших, доставленных в приемный покой ДОТО КГЦ (СМП у 23 % детей иммобилизация конечности была произведена с помощью

подручных средств (дощечки, металлические стержни и др) У 20 % пострадавших поврежденная конечность была фиксирована с помощью косынки, у остальных 57 % пострадавших конечность была фиксирована с помощью транспортных шин.

В работе нами использованы следующие методы. исследования: клинический, рентгенологический, рентгенометрический, электрофизиологический (БТ и ЭМГ) физико-математических расчетов, компьютерной томографии, ультрасонографического дуплексного сканирования.

При клиническом обследовании пострадавших обращали внимание на состояние кожных покровов и мягких тканей в области травмы (наличие ссадин, гематом, ран) форму, длину предплечья, функцию конечности в делом, объем движений в суставах, наличие или отсутствие неврологических и сосудистых нарушений.

Основой рентгенологического обследования больных служили рентгенограммы предплечья в стандартных проекциях, производимые при поступлении пострадавших в травматологический, пункт или стационар, после закрытой или открытой репозиции костных отломков, перед снятием гипсовых повязок или удалением металлоконструкций, через 1 год после начала лечения.При анализе рентгенограмм обращали - внимание на локализацию и направление линии перелома, положение костных отломков, пространственные нарушения их взаимоотношений (направление и степень смещения, количество костных фрагментов, их величину и форму)

С помощью рентгенометрии - нами • произведены • расчеты величины анатомической дуги лучевой кости в возрастном аспекте. МетодомЛ физико-математических расчетов определены направления и величины нагрузок на лучевую кость при внугрикостном введении в нее стандартного (прямого) и изогнутого стержней БогдановаДля изучения состояния кровоснабжения в поврежденной и ингактной верхних конечностях при поступлении пострадавшего и на этапах его лечения использовали метод продольной реграфии (РГ) Состояние сосудистой сети оценивали го следующим показателям: реографическому эквиваленту объемного кровотока, показателю упруго-эластических свойств сосудов, показателю степени нарушения венозного оттока. С помощью электромиографии РМГ) исследованы функциональные особенности мышц предплечья (обшего разгибателя кисти и короткой отводящей большой палец мышцы) на этапах лечения пострадавших. Расчет полученных данных производили путем оценки амплитуды электрической активности, а также исследования скорости проведения импульса (СПИ)С помощью метода

компьютерной томографии осуществляли контроль за прохождением стержня Богданова различной конфигурации по костно-мозговому каналу луча с целью оценки вероятности повреждения дистальной ростковой зоны.(рис 1)

КТ1 КТ2

Рис.1 Компьютерные томограммы дистальных ростковых зон луча: КТ 1 - при металлоостеосингезе отломков прямым стержнем Богданова, КТ 2 - гри металлоостеосингезе отломков изогнутым стержнем Богданова

Методом ультрасонографического сканирования определяли в динамике на этапах лечения акустическую плотность костной ткани в области перелома.

Из 195 пострадавших у 180 (92,3%) выявлены переломы обеих костей, у 9 (4,6 %) - изолированный перелом лучевой кости, у 6 (3,1 %) - изолированный перелом локтевой кости У 194 детей были закрытые переломы, у 1 - открытый Из 180 пострадавших с переломами обеих костей предплечья поднадкостничные переломы были у 15 (8,3%), надломы (неполные переломы) - у 30 (16,6 %), полные переломы - у 135 (75,0%) Из 6 детей с изолированным переломом локтевой кости поднадкостничные переломы были у 3, полные переломы - также у 3 Из 9 пострадавших с изолированными переломами лучевой кости поднадкостничные переломы были у 3, полные - у 6.

Наиболее частым механизмом травмы явилось падение ребенка на руку, разогнутую в локтевом суставе, то есть имел место непрямой механизм травмы. У 13 пострадавших из 15 (86,6 %) с изолированными переломами локтевой и лучевой костей он был прямым: у 5 детей - удар тупым предметом в область предплечья, у 8 - падение на предплечье при согнутой в локтевом суставе верхней конечности и ушибе его о тупой предмет У всех пострадавших, находившихся под нашим наблюдением, превалировала триада клинических симптомов: боль, стек мягких тканей в области повреждения, нарушение- функции верхней конечности. Реже были отмечены патологическая подвижность костных отломков (85,0 %), угловая деформация и укорочение предплечья (82,8 %) По данным рентгенографии у 51 ребенка из 195 (26,1 %) отмечено смешение костных отломков только под углом, у 144 (73,9 %) - по ширине, длине и год углом. У 166 (85,1 %) пострадавших отмечена поперечная линия перелома кости, у 29 (14,9 %) - косая.

Из 195 детей с диафизарными переломами костей предплечья консервативное лечение получили 100 (51,3 %) Основу консервативного лечения составляли общепринятые принципы: необходимость неотложной помощи, правильное -сопоставление отломков и иммобилизация их до полной консолидации Показаниями к консервативному лечению служили:

1. диафизарных переломов костей предплечья у пострадавших до 6 лет;

2. поднадкостничных переломов, надломов (неполных переломов);

3 изолированных перелом ов лучевой и локтевой костей;

4. полных перелом ов обеих костей предплечья у пострадавших старше 6 лет при:

а) смешении отломков по ширине более 'А поперечника кости;

б)угловом смешении отломков более 10 градусов;

в)захождении отломков по длине не более 1,0 см.

К оказанию помощи пострадавшим приступали сразу же после установления окончательного диагноза. Репозицию костных отломков всем детям осуществляли под кетаминовым наркозом (из расчета 2-3 МГ/КГ массы больного)

Репроспективный анализ неудачных попыток закрытой репозиции костных отломков у больных с полными диафизарными переломами обеих костей предплечья показал, что причиной этих неудач ( как выяснилось при последующих оперативных вмешательствах) явились интерпонаты мягких тканей у подавляющего большинства

И

пациентов ( у 16 из 18, что составляет 88,8 %), у которых смешение костных отломков по длине превышало 1,0 см.

Оперативное лечение получили 95 детей из 195 (48,7%) находившихся под нашим наблюдением, в возрасте 6-15 лет. У всех пострадавших, перенесших операцию, имели место полные переломы обеих костей предплечья. Показаниями для оперативного лечения являлись:

1) безуспешность попыток закрытой репозиции отломков;

2) наличие полных диафиз арных переломов у детей старше б лет при смешение отломков в межкостных промежуток или по длине более 1,0 см. Металлоостеосингез отломков лучевой и локтевой костей осуществляли с

использованием стержней Богданова (79 больных, 83,1 %), из них прямой, стандартный стержень, применён у 20 (25,3 %) изогнутый — у 59 (74,7 %). Спины Киршнера и Бека с целью фиксации костных отломков использованы у 4 больных (4,2 %) Спицы и стержни Богданова (в сочетании)-также у 4 (4,2 %)(таблица 2)

Таблица 2

Способы металлоостеосингеза примененные нами при хирургическом лечении

детей с диафизарными переломами костей предплечья

Способы фиксации костных фрагментов: Количество больных

Спицы:

- Киршнгра; 2(2,1%)

-Бека. 2(2,1%)

Стержень Богданова:

а)остеосинтез обеих костей, всего 79(83,1%)

из них:

-изогнутый; 59(74,7%)

-прямой; 20(25,3%)

б)остеосингез лучевой кости

-изогнутый. 6(6,3%)

в)остеосинтез локтевой кости (перелом Монгедж®)

-прямой

2(2,1%)

Стержень Богданова изогнутый и спицы Кирппера 3(3,2%)

Стержень Богданова изогнутый и спииы Бека 1 (1.1 %)

Всего: 95

Как видно из представленной таблицы 2, среди диафизарных переломов костей' предплечья в большинстве случаев был произведен остеосинтез обеих костей стержнем Богданова - 79 пострадавших из 95 (83,1 %)

Введение прямого стержня Богданова в костно-мозговой канал кости \ производили по классической методике.

Изготовление стержней Богданова с дугой, адекватной возрастной -анатомической дуге лучевой кости ребёнка, производили с помошью предложенного нами устройства (заявка на изобретение № 2003Н2783), а введение его «Способом открытого остеосингеза при переломах лучевой кости у детей и подростков» (Патент РФ на изобретение № 2201720), изгибая дистальный конец стержня до угла около 30 градусов, что позволяло, избегать повреждения периферической* зоны роста луча и достигать более жёсткой фиксации костных отломков

Операцию осуществляли следующим образом Подбирали изогнутый стержень Богданова из ранее заготовленных нами по возрастным стандартам.* Место перелома лучевой кости обнажали задне-наружным доступом. Производили мобилизацию' костных отломков тупым и острым путём и выводили их в рану. Дистальный конец стержня Богданова подгибали до угла около 30 градусов. После чего стержень вводили в дистальный костный фрагмент до выхода его в подкожную клетчатку в области дистального эпифиза луча, над зоной роста. Кожу над пальпируемым концом стержня надсекали Стержень выводили наружу на 4-5 см. Затем отломки сопоставляли. Стержень проводили проксимально в костномозговой канал центрального отломка. Рану ушивали наглухо При наличии перелома локтевой кости операцию открытого металлоостеосинтеза осуществляли по классической методике с использованием стандартного стержня Богданова.После операции осуществляли иммобилизацию предплечья двухлонгетной гипсовой повязкой до верхней трети плеча в функционально выгодном положении. Конечности придавали возвышенное положение, назначали физио-функциональное лечение. После снятия швов двухлонгетную гипсовую повязку переводили, в циркулярную Больных выписывали на амбулаторное лечение. Общий срок иммобилизации в зависимости от возраста детей колебался от 1,5 до 2,5 месяцев. После снятия гипсовой повязки проводили рентгенологический контроль состояния консолидации отломков, физиотерапевтическое лечение и лечебную физкультуру, удаляя особое внимание восстановлению объема супинационно-пронациональной подвижности предплечья Проведенные исследования особенностей функциональных

мышечных нарушений и гемодинамики в предплечьи поврежденной конечности после металлоостеосингеза (на 10-е и 60-е сутки после операции) у пострадавших в 2-х группах - го 20 - в каждой - с использованием дугообразного стержня Богданова - (1 группа) и стандартного, прямого, стержня - (2 группа) позволили получить следующие результаты в общем разгибателе кисти средние показатели амплитуды электрической активности на поврежденной* конечности составили 725,01±ЗЗ,2 мкВ, на здоровой конечности 1482,02 + 54,7 мкВ , соответственно и разнит между ними равнялась 51,1 % Скорость проведения импульса (СПИ) на поврежденной конечности 44 мс, на здоровой 63 мс, соответственно и разница между ними равнялась 30,1 % В короткой отводящей большой палец кисти мышце средние показатели амплитуды электрической активности на поврежденной конечности составили 697,3120,8 мкВ, на здоровой конечности 1358,22 ± 13 мкВ, разница между ними равнялась 48,7 % Скорость проведения импульса (СПИ) на поврежденной конечности 39 мс, на здоровой 58 мс, разница между ними равнялась 32,8 %

У пострадавших 2 группы в общем разгибателе кисти средние показатели амплитуды электрической активности на поврежденной конечности составляли 857,03 ± 3,2 мкВ, на здоровой конечности 1625,02 ± 4,7 мкВ, разница между ними составила 52,7 % Скорость проведения импульса (СПИ) в повреждённой конечности - 41 мс, на здоровой 66 мс, разница между ними равнялась 37,9 % В короткой отводящей большой палец кисти мышце средние показатели амплитуды электрической активности на поврежденной конечности составили 807,3 ± 10,4 мкВ, на здоровой конечности 1453,27+11 мкВ, разница между ними равнялась 45,5 % Скорость проведения импульса (СПИ) на поврежденной конечности - 34 мс, на здоровой - 53 мс, разница между ним и составила 35,9 %

Аналогичные исследования, проведенные у тех же больных по истечении 2-х месяцев после оперативного вмешательства дали следующие результаты (рис 2 )

Изогнутый стержень Прчмой стержень

Богданом Богданом

• • Электрическая активность мышц поврежденной конечности

• - Скорость проведения импульса (СПИ)

Рис.2 Электрическая активность мышц и скорость проведения, импульса на поврежденной конечности у больных на 60-е сутки (при использовании прямого и изогнутого стержней Богданова)

Как видно из представленного рис 2 в 1 группе средние показатели амплитуды

электрической активности в общем разгибателе кисти на стороне повреждения

составили 1354,77 ± 35,9 мкВ, на здоровой 1525,63 ± 13 мкВ, разница между ними

составила 11,3 %, а скорость проведения импульса (СПИ) на поврежденной конечности

- 52 мс, на здоровой - 66 мс, разница - 21,3 % В короткой отводящей большой палец

кисти мышце средние показатели амплитуды электрической активности на

поврежденной конечности составили 1237,7 ± 12,4 мкВ (89%), на здоровой конечности

1429,03 ± 10 мкВ, разница - 13,5 % Скорость проведения импульса (СПИ) на

поврежденной конечности - 49 мс, на здоровой 64 мс, разница- 24,5%

У пострадавших 2 группы средние показатели амплитуды электрической

активности в общем разгибателе кисти на стороне повреждения составили 1133,78±31,7

мкВ, на здоровой 1514,43± 12 мкВ, разница - 25,4 %, скорость проведения импульса

(СПИ) в поврежденной конечности - 47 мс, на здоровой 68 мс, разница - 30,9 % В

короткой отводящей большой палец кисти мышце средние показатели амплитуды

электрической активности на поврежденной конечности составили 1099,67 ± 3,7 мкВ

(75 %), на здоровой конечности 1414,23 ± 18 мкВ, разница - 23,3 % Скорость

проведения импульса (СПИ) на поврежденной конечности 44 мс, на здоровой 67 мс,

разница - 34,4 % Ргзультаты проведенных исследований свидетельствует о том, что

при более жесткой фиксации костных отломков луча (аугообразный стержень Богданова, больные 1 группы) восстановление функциональных возможностей мышц предплечья к 60-му дню после операции происходит в 1,5-2 раза эффективнее, чем у больных 2 группы По результатам реовазографии пульсовой кровоток в пострадавшем предплечье на 10-е сутки был снижен в обеих группах больных на 40± 0,7% через 2 месяца-в 1 группе-на 15 ±0,7% во 2-й-на 10±0,2%

Метод ультрасонографического дуплексного сканирования применен при обследовании трех групп больных ( по 15 в каждой) 1-я - больные, получившие консервативное лечение, 2-я - больные с открытым металлоостеосингезом луча изогнутым стержнем Богданова, и 3-я - прямым стержнем По результатам исследования выявлена достоверная зависимость темпов репаративной регенерации (по динамике нарастания оптической плотности тканей в области перелома) как от методов лечения, так и от степени жесткости фиксации системы «стержень-кость» оптимальные (наименьшие) сроки формирования костной мозоли в области перелома отмечены при консервативном лечении пострадавших (4-5 недель более продолжительные (6-8 недель) - при металлоостеосинтезе отломков изогнутым стержнем Богданова и 9-11 недель - при использовании прямого стержня.

Результаты лечения больных в сроки от 1 года до 7 лет прослежены у всех пострадавших. В подавляющем большинстве (у 164) срок наблюдения составил от 2 до 6 лет Результаты лечения подвергнуты статистической обработке Отдаленные результаты консервативного лечения больных представлены на рис 3

хорошие удовлетворительные неудовлетворительные

анатомически: функциональные

Рис 3 Отдаленные результаты консервативного лечения детей с диафизарными переломами костей предплечья

Как видно из представленного рисунка 3 хорошие анатомические результаты

получены у 70 больных (71,4%) функциональные - у 65 (66,3%Х удовлетворительные

анатомические результаты - у 21 (21,4%Л функциональные - у 20 (20,4%)

неудовлетворительные анатомические результаты - у 7 (7,1%) функциональные - у 13

(13,2%)

Отдаленные результаты оперативного лечения больных представлены в таблице

3

Отдаленные результаты оперативного лечения детей с полными диафизарными переломами костей предплечья.

Виды метал-лоос геосинтеза Абс. Хорошие Достоверность различий (Р) Удовлетворительные Достоверность различий (Р) Неудовлетворительные Достоверность различий (Р)

Анатомические Функциональные Анатомические Функциональные Анатомические Фун нал кцио-ьные

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс, %

Спицы Киршне-ра 2 1 25.0 1 25,0 <0,05 - - - - - 1 25,0 1 25,0 =0,05

Спицы Бека 2 - - - - - - - - - - 2 50,0 . 2 50,0 =0,05

Изогнутый стержень Богданова обеих костей 55 45 81.8 45 81.8 <0.05 9 16,4 9 16,4 =0,05 1 1,8 1 1.8 <0,05

Прямой стержень Богданова обеих костей 20 9 45,0 9 45.0 <0.05 7 35,0 9 45,0 <0,05 4 20.0 2 10,0 <0,05

Изогнутый стержень Богданова только лучевой кости 6 6 100,0 6 100,0 <0,05 - - - - - - - - - -

Прямой стержень Богданова только лучевой кости 2 2 100,0 2 100,0 <0,05 - - - - - - - - - -

ВСЕГО 87 63 - 63 - - 16 - 18 - - 8 - 6 - -

Как видно из представленной таблицы 3 использование в качестве внутренних фиксаторов спиц Киршнера и Бека в 25 - 50 % наблюдений привело к неудовлетворительным анатомическим и функциональным результатам лечения. При изолированных переломах локтевой-и лучевой костей хорошие анатомические и функциональные результаты достигнуты у всех пострадавших. При использовании для металлоостеосинтеза луча прямого стержня Богданова хорошие анатомические и функциональные результаты получены лишь у половины больных (45 %), изогнутого -у 81,8%

Ошибки допущенные при лечении детей с диафизарными переломами костей предплечья мы разделили на тактические и технические.Тактические: попытки выполнения закрытой репозиции отломков при их смешении в межкостный промежуток или по длине более 1 см - 14 больных из 195 (7,2) Технические: неправильный выбор фиксирующих конструкций при металлоостеосинтезе отломков -5 больных из 195 (2,6%)

Таким образом, анализ результатов лечения детей с диафизарными переломами костей предплечья позволил сделать вывод о том, что более половины из них нуждаются в консервативном лечения При полных диафизарных переломах обеих костей предплечья, на долю которых приходится около 70 % от общего количества пострадавших, около 80 % больных нуждается в оперативном лечении. Использование при металлоостеосингезе отломков луча в качестве внутрикостного фиксатора стержня Богданова с дугой адекватной возрастной анатомической дуге кости и изгибом его дистального конца до угла 30 градусов позволяет избежать повреждения периферической зоны роста, достичь более жесткой фиксации отломков. Это в свою очередь приводит к оптимизации условий для репаративной регенерации тканей в месте повреждения, сокращая сроки пребывания в стационаре до 2 недель, а общие сроки лечения до 8 недель (на 2 недели меньше по сравнению со сроками лечения больных с использованием общеизвестных методик), что позволяет увеличить эффективность лечения, снизив количество осложнений и неудовлетворительных исходов почти вдвое.

выводы

1 Величина анатомической дуги лучевой кости ребенка в возрастном аспекте имеет различные характеристики: до 4 лет она равна 178 градусов, в возрасте 5-8 лет -

168 градусов, 9-15 лет - 160 градусов Внутрикостный металлоостеосингез отломков луча при хирургическом лечении диафизарных переломов костей предплечья с использованием стандартного (прямого) стержня Богданова создает на концах кости нагрузки равные 0,22 кг., не позволяющие достичь стабильной фиксации области перелома

2 В структуре диафиз арных переломов костей предплечья у детей 8,3% от общего количества приходится на поднадкостничные переломы; 16,6% - на надломы (неполные переломы), 75,0 % - на полные переломы из которых 92,3 % - переломы обеих костей, 4,6 %- изолированные лучевой, 3,1 %-изолированные локтевой костей.

3 В консервативном*4 лечении > диафиз арных переломов костей предплечья нуждаются 51,3 % пострадавших, 48,7 % - в оперативном. У 88,8 % детей с полными диафизарными переломами обеих костей предплечья со смешением отломков по длине более 1,0 см. причиной неудачных попыток закрытой репозиции отломков является наличие между ними интерпонатов мягких тканей Необоснованное расширение показаний к консервативному лечению детей с диафизарными переломами костей предплечья ведет к увеличению неудачных исходов и осложнений. Оперативное лечение показано детям старше 6 лет с полными переломами обеих костей предплечья при безуспешных попытках закрытой репозиции отломков или при их смещении по длине более 1,0 см, а также при их смешении в межкостный промежуток.

4 Разработанный «Способ открытого остеосингеза при переломах лучевой кости у детей и подростков» позволяет без повреждения дистальной ростковой зоны луча достичь более стабильной фиксации области перелома и тем самым оптимизировать условия для репаративной регенерации поврежденных тканей

5 Отдаленные результаты хирургического лечения детей с диафизарными переломами костей предплечья с использованием открытого металлоостеосингез а отломков луча изогнутым стержнем Богданова (81,8% - хорошие, 16,4% -удовлетворительные) свидетельствуют о повышении эффективности и сокращении сроков лечения, что позволяет рекомендовать этот способ для широкого применения в клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Придерживаться строгих показаний к закрытому и открытому методам лечения - диафизарных переломов костей предплечья у детей, что позволит избежать неоправданных попыток закрыто репонировать отломки (в

ситуациях, когда это крайне затруднительно или невозможно) и тем самым предупредить дополнительную травматизацию тканей в месте перелома.

2 Перед операцией открытого металлоостеосинтеза отломков лучевой кости произвести предварительно заготовку стержня Богданова с дугой, адекватной возрастной агатом ической дуге луча.

3. Проведение открытого металлоостеосинтеза отломков лучевой кости при диафизарном переломе разработанным нами методом позволяет достичь более жесткой фиксации области перелома без повреждения -дистальной ростковой зоны.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Овсепян А В., Иванов В.Н. Лечение детей с закрытыми переломами костей предплечья // Материалы конференции СНО, посвященные юбилею КМА, Краснодар, 1995, С. 259-260.

2. Гаврилов А.И., Овсепян В.А., Овсепян А.В. и др Оперативное лечение детей с закрытыми диафизарными переломами костей предплечья // Сб., научн тр. «Стандарты технологии специализированной помощи детям при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательного аппарата» СПб, 1999, Ч. 1, С. 33-34

3 Веселовский ЮА., Овсепян А В. О роли рентгенометрии при хирургическом лечении переломов костей предплечья у детей // Материалы краевой научн-практич. конф., посвящ 15-летию Детской краевой б-цы.№ 2 «Актуальные вопросы экстренной детской хирургии перспективы развития». Хабаровск, 2001, С. 105-106.

4. Овсепян А.В., Гаврилов А И., Серов К В. Хирургическое лечение детей с закрытыми переломами костей предплечья // Сб., научн тр. «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» М., 2001, С. 353.

5. Веселовский ЮА., Овсепян А.В, Юрчик СМ., Овсепян В.А. О стабильной фиксации костных фрагментов при лечении диафизарных переломов лучевой кости у детей с использованием прямого и изогнутого стержней Богданова. «Кубанский научный медицинский вестник»

6. Веселовский ЮА, Овсепян А В. Периферическая гемодинамика и функциональное состояние нервно-мышечного аппарата при оперативном лечении переломов костей предплечья у детей // Материалы совещания главных

детских ортоп-травм. России в г. Светлогорске. «Актуальные вопрсы детской травматологии и ортопедии» СПб, 2002, С. 84-85.

7. Веселовский ЮА., Овсепян А.В., Овсепян ВА. Клиника и лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей // Тез. докл. научн-практ. конф., посвящ 10-летию со дня образования Адыгейского филиала Кубанской гос.' мед академии. «Теоретические и прикладные проблемы медицины и биологии». Майкоп, 2003, С. 159-166.

8. Веселовский Ю.А., Овсепян А.В., Матицев А.А., Овсепян В А. Валь ультрасонографического сканирования в оценке результатов лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей. // Материалы симп детских травм.-ортоп России в г. Волгограде. «Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения». СПб., 2003, С. 107-109.

9. Веселовский ЮА, Овсепян А.В., Овсепян ВА Лечение детей с диафизарными переломами костей предплечья // Материалы Международного конгресса: «Травматалогия и ортопедия: современность и будущее». М, 2003, С. 272.

10. Веселовский ЮА., Овсепян А.В., Великанов А.С., Овсепян ВА. Валь компьютерной томографии при хирургическом лечении диафизарных переломов костей предплечья у детей. «Кубанский научный медицинский вестник» № 1-2 (62-63)2003,С. 173-175.

11. Овсепян А.В., Веселовский ЮА, Овсепян В А. Способ открытого остеосингеза при переломах лучевой кости у детей и подростков. Патент РФ на изобретение №2201720 от 10.04.2003.

Подписано в печать 30 04.2004 г. Бумага офсетная. Формат 210/297 мм Тираж 100 экз. Ризография

350002 г.Краснодар ООО "КФКИ" ул. Красноармейская 76

№-9653

1.1. Актуальность проблемы.

Статистические данные свидетельствуют о росте травматизма у детей и подростков, который в 2002 г был равен: 88,5 на 1000 взрослого населения; для подростков - 110,1 и 96,7 для детей на 1000 детского населения. Дети составили 17,9% (2327377 случаев), подростки - 6,2% (805898 случаев) среди пострадавших от травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин, обратившихся в 2002 году за стационарной помощью1. Частота переломов костей предплечья у детей колеблется от 28% до 53% по данным разных авторов2,3,4,5,6. В ряде работ принадлежность к возрастной группе от 1 года до 18 лет рассматривается как фактор риска переломов предплечья7,8.

Несмотря на обилие существующих методов лечения переломов костей предплечья, количество осложнений и неудовлетворительных исходов достаточно велико и достигает 31-70 %9,10,11,12,13. Особые трудности при лечении переломов предплечья у детей возникают при их локализации в области диафиза. При таких переломах костные фрагменты обычно смещаются по длине, ширине и под углом, что значительно затрудняет процесс их репозиции и удержания14,15,16.

Взгляды различных авторов на вопросы лечебной тактики при диафизарных переломах костей предплечья у детей достаточно противоречивы как в вопросах выбора консервативного или оперативного метода, так и в реализации этих методов. До настоящего времени нет единого мнения в отношении возрастных показаний к оперативным методам лечения, а также достаточно обоснованных точек зрения о том, как следует учитывать анатомо-физиологические особенности опорно-двигательного аппарата у детей. В публикациях по проблеме остеосинтеза костей предплечья у детей редко приводятся расчеты стабильности фиксации костных фрагментов при использовании различных видов металлоостеосинтеза. Биомеханические обоснования преимуществ различных видов остеосинтеза также редко встречаются в научной литературе17. Вопросы, связанные с процессами репаративной регенерации тканей в месте перелома, зависимость этих процессов от степени жесткости фиксации костных фрагментов в процессе лечения, а также от особенностей восстановления кровоснабжения зоны повреждения представлены в научной литературе достаточно скудно, что затрудняет решение проблемы повышения эффективности лечения данной категории пострадавших15,2,18,19,20,21.

Таким образом, высокая частота переломов костей предплечья в общей структуре повреждений опорно-двигательного аппарата у детей, отсутствие четких показаний к методам лечения данной категории пострадавших и обоснований их преимуществ, значительное количество ошибок и осложнений, неудовлетворительных исходов лечения послужили основанием к планированию настоящего исследования.

выводы

1. В структуре диафизарных переломов костей предплечья у детей преобладают (75,0%) полные переломы, среди которых 92,3 % составляют переломы обеих костей; 4,6% и 3,1%составляют изолированные переломы лучевой и локтевой костей соответственно. Частота надломов (неполных переломов) равна 16,6% от общего количества переломов костей предплечья. 8,3% приходится на поднадкостничные переломы.

2. В процессе роста ребенка происходит закономерное изменение кривизны лучевой кости. У детей в 3-4 летнем возрасте средняя величина дуги лучевой кости равна 178 градусам; с 5 до 8 лет дуга лучевой кости у детей уменьшается до 170 градусов, и в возрасте от 9 до 15 лет составляет 160 градусов, приближаясь к антропометрическим характеристикам взрослых.

3. Разработана математическая расчетная модель внутрикостного металлоостеосинтеза лучевой кости стержнем Богданова. Нестабильность этого вида остеосинтеза обусловлена несоответствием кривизны костномозгового канала лучевой кости и стержня, а также возникновением на концах кости смещающих усилий (до 22 ньютон в точках контакта).

4. У 51,3 % пострадавших хороший результат лечения может быть получен консервативными методами. У детей старше 6 лет с полными диафизарными переломами обеих костей предплечья со смещением отломков по длине более 1,0 см после однократной безуспешной попытки закрытой репозиции должны использоваться оперативные методы лечения.

5. Разработанный «Способ открытого остеосинтеза при переломах лучевой кости у детей и подростков» с использованием предварительно моделированного стержня Богданова обеспечивает стабильную фиксацию без риска повреждения зоны роста кости.

6. Сроки (8+2 недели) и отдаленные результаты (81,8% - хорошие, 16,4% - удовлетворительные) хирургического лечения детей с диафизарными переломами костей предплечья способом интрамедуллярного металлоостеосинтеза луча изогнутым стержнем Богданова существенно лучше результатов остеосинтеза прямым стержнем, что позволяет рекомендовать способ для применения в клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Придерживаться строгих показаний к закрытому и открытому методам лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей, не допуская дополнительной травматизации тканей в месте повреждения.

2. Перед операцией открытой репозиции и металлоостеосинтеза отломков лучевой кости произвести предварительное моделирование стержня Богданова с дугой, адекватной возрастной анатомической дуге луча.

3. Использовать прием антеградного введения стержня в лучевую кость с изгибанием его конца под углом 30 градусов.

4. Проведение открытого металлоостеосинтеза отломков лучевой кости при диафизарном переломе с применением приемов 3,4 позволяет достичь стабильной фиксации перелома без повреждения дистальной ростковой зоны.