Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Дифференцированные методы иммунокоррекции у больных рассеянным склерозом

ХАРКІВСЬКИЙ ІНСТИТУТ УДОСКОНАЛЕННЯ ЛІКАРІВ

р г В 0.Д і

2 0 ^3^ На правах рукопису

Пустовіт Ліна Миколаївна

Диференційовані методи і.чунокорекції у хворих па розсіяний склероз

14.01.15 - нервові хвороби

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Харків-1997

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Харківському інституті удосконалення лікарів. г V

Науковий керівник: кандидат медичних наук, доцент Яворська Валентина Олексіївна Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Дубенко Євгеній Григорович доктор медичних наук Перцев Григорій Дмитрович

Провідна установа - Львівська державна медична академія

Захист відбудеться 1997 р. о_______

на засіданні спеціалізованої ради Д 02.05.01 у Харківському інституті удосконалення лікарів /310176, м.Харків, вул. Корчагінців, 58.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці інституту.

Автореферат розісланий 1997 р.

Вчений секретар спеціалізованої Вченої Ради, кандидат медичних наук, доцент

І.А.Григорова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність тем».

Проблема розсіяного склерозу (РС), складного органічного захворювання нервової системи, є однією з актуальних проблем сучасної неврології. Переважання серед хворих людей молодого віку (20-40 років), тривалість захворювання (до 10-15 років), тяжкий перебіг хвороби та летальний кінець обумовлюють економічні втрати, вказують з одного боку на подальшу разробку питань етіології, патогенезу, клініки та діагностики РС, а з іньшого - на дослідження традиційних напрямків лікування [О.П.Зинченко, 1973; А.Л.Деонович, Д.О.Мапков, 1976; М.В.Верещагин, О.А.Хондкаріан, 1983; І.Щ.Завалішин, 1983, 1996; І.В.Ганнушкіна, 1983; Г.Д.Перцев, 1990; А.Г.Лещенко, 1991; О.О.Ярош, В.А.Маскж, 1993, 1995; С.К.Євтушенко, 1993, 1995; О.М.Дзюба, В.М.Фролов, М.О.Пере-садин, 1993, 1995; П.Г.Скочій, 1993; Є.Г.Дубенко, 1996].

Сучасні уявлення про імунообумовлений характер

захворювання висунули проблему імунної терапії [О.М.Дзюба, 1994; С.К.Євтушенко, 1994; О.О.Ярош, 1995; І.О.Завалішин, 1996].

Встановлено імуномодулюючі аспекти впливу плазмаферезу (ПФЗ) під час лікування хронічних прогресуючих форм РС в 70% випадків [В.Я.Неретин, 1988; С.К.Євтушенко, 1993; Б.Д.Мухаме-дова, 1995].

Досліджувані деякі моменти дії на імунітет низькоенергетичного лазерного випромінювання на прикладі лікування гнійно-септичних захворювань, патології серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту [В.С.Зємсков і співавт., 1988; М.Ф.Гамалія, 1988; М.С.Плужніков і співавт., 1990; Г.О.Можаєв і співавт., 1994].

У доступній нам літературі не знайдено повідомлення про застосування ПФЗ в сполучанні з внутрішньосудинним лазерним

опроміненням крові (BJIOJC) у хворих на PC з наступним вивченням імунного стану.

Мета роботи.

Вивчення сумісного впливу ПФЗ і БЛОК гелій-неоновим лазером під час комплексного лікування PC з урахуванням показників імунного стану.

Завдання дослідження.

1. Дати клінічну оцінку ефективності дії ПФЗ і БЛОК у хворих на PC.

2. Вивчити динаміку імунологічних показників крові, спинномозкової рідини (СМР) при включенні ПФЗ і ВЛОК до комплексної терапії PC.

3. Провести аналіз співвідношення клінічної ефективності ПФЗ і ВЛОК, імулогічної реактивності і типу перебігу захворювання.

4. Створити практичні рекомендації з викоростання даних методів лікування хворих на PC.

Наукова новизна.

Вперше під час комплексного лікування PC використана методика сумісної дії на організм хворого ПФЗ і ВЛОК.

Вперше вивчено вплив ВЛОК і ПФЗ на динаміку імунологічних показників СМР, крові у хворих на PC; з позиції патогенетичного підходу обгрунтована доцільність викоростання даних методів під час комплексної терапії. Дослідження поглибшує уявлення про механізми впливу лазерного променя і ПФЗ на імунний гомеостаз.

Практичне значення роботи.

Наслідком проведеного дослідження є виявлений позитивний лікувальний ефект сумісного використання ПФЗ і ВЛОК у хворих на PC. Клінична ефективність лазерної гемотерапії і ПФЗ підтверджена позитивними результатами імунологічних методів дослідження крові, СМР. Запропонована патогенетично обгрунтована схема

лікування хворих на PC шляхом спільного використання БЛОК і ПФЗ при урахуванні характеру перебігу хвороби і стадії процесу.

Відображена практична цінність сумісного використання лазерної терапії та екстракорпоральної детоксикації організму при комплексному лікуванні хворих на PC: скорочення терміну

лікування, продовження періоду ремісії, скорочення частоти загострень.

Основні положення, що виносяться на захист.

1. Сполучена дія ПФЗ і BJIOK є ефективним напрямком в лікуванні хворих на PC в період загострення та активності процесу.

2. Доцільність використання імунологічних показників крові і СМР для контроля комплексного лікування PC при застосуванні ПФЗ і БЛОК.

3. Сумісна терапія ПФЗ і ВЛОК має імуномодулюючу дію, інтенсивність якої у хворих на PC знаходиться у співвідношенні з імунологічним спектром СМР.

Особистий внесок дисертанта у розробку наукових результатів

Особисто автором проведене неврологічне та імунологічне обстеження хворих на PC, зроблен аналіз імунологічних показників крові та СМР, виконано зіставлення клінічних та імунологічних даних дослідження. Отримані під час роботи результати особисто згруповані у таблиці і оброблені за допомогою методів математичної статистики. На основі динаміки імунологічних показників автором представлено обгрунтування доцільності включення до комплдексної терапіі PC сумісної дії ПФЗ і ВЛОК, відображено їх імунокорегуючий вплив.

Апробапія роботи.

Основні положення роботи були повідомлені на Пленумі асоціації анестезіологів (Луцьк, 1994), науково-практичній конференції з питань застосування лазерного випромінювання в медицині (Харків, 1996), науково-практичній конференції з питань імунологічних досліджень (Харків, 1996).

Публікації та інші форми впровадження

Основні положення дисертації викладені в 8 наукових працях, опубліковані в пресі України і' закордонних виданнях. Результати проведених досліджень використовуються в педагогічному процесі на кафедрі неврології Харківського інституту удосконалення лікарів, в лікувальному процесі МСЧ №1 Науково-виробничого об’єднання «Турбоатом» і Антрацитівського Теріторіально-медичного об’єднання Луганської області (м. Антрацит).

Обсяг та структура дисертації

Дисертація складається з введення, огляду літератури, 5 глав власних досліджень, заключення і практичних рекомендацій. Робота викладена на 160 сторінках машинописного тексту, містить 13 таблиць, 5 ілюстрацій. Список літератури включає 152 вітчизняних і 50 зарубіжних джерел .

Характеристика хворих та методи дослідження

Під спостереженням знаходилось 68 хворих на PC. За статтю хворі розподілялись таким чином: чоловіків 30,9%, жінок 69,1%. Вік хворих коливався у міжах від 16 до 62 років. Тривалість захворювання від 1-2 місяців до 10-15 років.

Всі хворі пройшли три етапа діагностичного дослідження, що надало можливості детально аналізувати і підтвердити кожен випадок PC.

I етап передбачав: виявлення домінуючих скарг, вивчення анамнезу, встановлення характеру початку захворювання і попередніх факторів.

II етап здійснював об’єктивізацію І етапу шляхом вивчення клініко-неврологічного статусу, характеру перебігу хвороби, ступеня важкості, а також стану процесу під час дослідження.

III етап містив комплекс лабораторно-інструментальних методів підтвердження PC: клінічні і біохімічні аналізи крові, СМР; показники імунологічної реактивності організму; офтальмоскопію і магнітно-резонансну томографію (МРТ).

Хворі були розподілені на дві групи (таблиця 1).

До І клінічної групи були включені 42 хворих на PC (61,8%), які одержували тільки традиційне медикаментозне лікування періода загострення хвороби - імунотерапія (глюкокортикоїди, коректори Т-

і В-ланок імунітету), нестероїдні протизапальні засоби (НПЗС), медіаторна і міорелаксантиа терапія, регулятори лікворо- і кровобігу, стимулятори ЦНС, антидепресанти.

До II клінічної групи ввійшли 26 хворих (38,2%), яким під час загострення захворювання поряд з іншими традиційними засобами лікування РС (за винятком глюкокортикоїдів, коректорів Т- і В-ланок імунітету) було застосовано ПФЗ і БЛОК.

Контрольна група становила 20 чоловік від 17 до 54 років (З жінки і 17 чоловіків) соматично і неврологічно здорових.

Таблиця 1. Розподіл хворих на РС по групам в залежності від виду терапії

Нозологічна форма Групи Кількість обслідуваних

п %

Розсіяний склероз І - традиційна терапія 42 61,8

II - традиційна терапія і ПФЗ +ВЛОК 26 38,2

Усього 68 100,0

Для проведення ПФЗ використовували апарат ПФ-0.5. Всі процедури виконували відповідно “Методичним розробкам і рекомендаціям по технології проведення лікувального плазмаферезу” Міністерства Охорони здоров’я України від 1993 р. За один сеанс ПФЗ (3-4 ексфузії крові) видаляли до 1-1,5 л плазми.

ВЛОК здійснювалось гелій-неоновим лазером АФЛ-1 (рекомендований для застосування в медичній практиці наказом Міністерства Охорони здоров’я Укріїни №1027 від 5.08.86 р.). Червоний промінь лазеру (довжина хвилі 0,632 мкм) через оптичний блок надходив до світловіду діаметром 0,8 мм. Потужність на кінці світловіду 2 мВт/см2. Опромінення крові тривало 15 хвилин. Разова

доза лазерного випромінювання була розрахована за формулою Г.Хірда (1970) і становила 1,8 Дж/см2, сумарна - від 9 Дж/см2 до 11,4 Дж/см2. Сеанси ПФЗ і БЛОК проводились за періодичністю 1 раз в 3 доби. Кількість сеансів, від 4-6 до 10-15, залежала від клінічного ефекту, переносимості процедури і стану хворого.

Для характеристики імунної реактивності використовували

слідуючі методи дослідження імунітету:

- визначення загальної кількості Т-клітин в реакції спонтанного розеткоутворення (Е-РУК) за методом Jondall et al. (1972), модифікація

О.М.Чередєєва (1976);

- оцінка субполуляційного складу Т-лімфоцитів, визначення теофілінчутливих (Егф-ч-РУК) І теофілінрезистентних (Етф-р-РУК) лімфоцитів за методикою Limatibul et al. (1978) при урахуванні коефіцієнта Етф.р-РУК/Етф.ч-РУК;

- вивчення функціональної проліферативної активності Т-клітин

при стимуляції фітогемаглютмншюм (ФГА) морфологічним методом бластної трансформації лімфоцитів (РБТЛ) за методикою

Є.Ф.Чєрнушенко, Л.С.Когосової (1978);

- визначення В-клітинної популяції лімфоцитів за методом компліментарного розеткоутворення (ЕАС-РУК);

- дослідження функціональної активності В-клітин за рівнем імуноглобулінів класів IgA, IgM, JgG сироватки крові по Mancini et al. (1965);

- визначення рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) сироватки крові і СМР при осадженні 3,75% розчином поліетіленгліколю (молекулярна вага 6.000).

Для вивчення клітинного імунітету СМР використовували

адаптовані для СМР мікрометоди оцінки імунологічних показників крові за методикою О.О.Тотоляна (1987).

Дослідження вмісту' IgA, IgM, JgG в СМР виконували за допомогою

лазерного нефелометру фірми “Веіігігщисгке” (Німеччина).

Для підтвердження характеру патологічного процесу ряду хворих проводили МРТ на томографі “Образ-1”.

У роботі використовапі методики рекомендовані наказом Міністерства Охорони здоров’я СРСР №290 (1977) “Об унификации клинических и лабораторних методов исследования”.

Статистична обробка результатів виконана за допомогою метода варіаційної статистики по загальноприйнятим методикам [О.Н.Зайцев, 1968; Дж.Купер, К.Макліллін, 1989].

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ

Порівняльна оцінка ефективності традиційних методів терапії РС і комплексного лікування при застосуванні ПФЗ і БЛОК здійснювалась по динаміці клініко-неврологічного статусу та імунологічної реактивності. Приймались до уваги наявність скарг, об’єктивних неврологічних симптомів, ступінь рухової активності.

Динаміка основних клінічних синдромів у обслідованих хворих на РС під впливом традиційної терапії і комплексного лікування (при включенні ПФЗ і БЛОК) відображена на малюнку 1.

Виявлено позитивний напрям у зміні виділених синдромів під впливом лікування у хворих як І, так і II клінічної груп. Але позитивна динаміка в II групі була більш демонстративна, діапазон змін коливався у міжах від 5% до 27% (при 4-7% у І групі). Значно зменшилась виразність вестибуло-атактичного синдрома (від 54% до 29%), чутливих порушень (від 58% до 35%), сфінктерних порушень (від 64% до 37%), а також психічних змін (від 83% до 57%). Динаміка порушень рухової сфери була мінімальною і становила 2% (в І групі) і 5% (в II групі).

Малюнок \. Динаміка основних клінічних синдромів хворих на РС, під впливом традиційної терапії і комплексного лікування (при включенні ПФЗ і ВЛОК).

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

зорові

вестибулярні

до лікування

і

чутливі

рухові

після традиційної терапії

■.і1

після терапії ПФЗ іВЛОК

І

І

V

уч

ї

I

сфінктерні вегетативно- ПСИХІЧНІ

порушення вісцеральні зміни

Результати комплексного лікування хворих на РС оцінювали по трибальній системі: відмінні, добрі і сумнівні. Практична відсутність патогномонічних скарг, відносна нормалізація або стабілізація неврологічного статусу і максимальне розширення рухової активності свідчили про відмінні результати.

Значне зменшення скарг та об’єктивних прояв захворювання підтверджували добрі результати.

Відсутність позитивної динаміки клініко-неврологічного статусу серед обслідуваних хворих на РС визначала сумнівні результати.

Розподіл у процентному відношенні відмінних, добрих і сумнівних результатів лікування серед хворих І і II клінічних груп представлено на малюнку 2.

Малюнок 2. Розподіл результатів лікування серед хворих на РС І і II клінічних груп

7,2%

23,1%

38%

,54,8%

26,9%

50%

Група І

Група П

відмінні результати добрі результати сумнівні результати

Про більш високу ефективність застосування до комплексної терапії РС спільної дії ПФЗ і БЛОК свідчить кількість сумнівних результатів, які значно менші в II групі - 26,9% ніж в І клінічній групі - 38%. Серед хворих II групи у 73,1% (відмінні і добрі результати) констатовано чітке поліпшення стану, яке тривало подалі і містило зменшення виразності або зниження порушень поверхневої і глибокої чутливості, тазових функцій, вестибуло-атактичого синдрому. Позитивна динаміка в аспекті сфери руху була повільною. Наслідки лікування були найкращими при давності захворювання у межах від 1 до 3 років і незначній кількості екзацербацій.

Позитивна динаміка деяких лабораторних показників також підтверджувала ефективність лікування. Виявлено зниження підвищеного рівня еозинофілів від 6,0±0,9% до 4,3±0,5%, зростання лімфоцитів від 22,13± 1,2% до 26,9±1,4%. Швидкість осадження еритроцитів (ШОЕ) під впливом терапії зменшилась від 14,6±0,9 мм/год до 7,72±0,7 мм/год. Наведені результати можливо свідчать про наявність протизапальної дії ПФЗ і БЛОК під час комплексного лікування хворих на РС. '

Дослідження показників імунної реактивності у обслідуваних хворих під час надходження виявили зміни як клітинного, так і гуморального імунітету у крові і СМР.

У крові констатовано зниження абсолютного і відносного вмісту Е-РУК в 53,8% випадків, функціональні якості їх також були знижені, що відображено низькими показниками РБТЛ в порівнянні з контрольною групою (в середньому 28,7±0,5% при 63,і±2,3% у контролі). Рівень Етф-ч-РУК у 76,9% був також нижче норми (в середньому 8,21 ±1,0% при 12,1 ±0,7% у контролі), що свідчило про пригнічення супресорної ланки імунітету. Зачення ЕАС-РУК коливалось у межах 24,71 ±0,07% при 21,94±0,05% у контрольній

групі. Рівень підвищен у 80,0% хворих, а ^М у 65,4%, та становив 17,47±1,48 г/л і 2,97±0,31 г/л відповідно. Кількість ДІК у сироватці крові також була підвищена (178,3±20 од.екс. при 90±10 од.екс. у контролі) у 92,3% випадків.

Аналізи СМР у 42,3% випадків відобразили підвищення рівня клітин. Абсолютний вміст Е-РУК також був вищим за норму (3,37±1,5х10б/л при 0,13-1,73х10б у контролі). Рівень підвищен до 0,054±0,001 г/л у 73,1% хворих, І§А до 0,024±0,003 г/л у 34,7% при 0,02-0,04 г/л і 0,008-0,02 г/л у контролі відповідно. Кількість ЦІК у СМР була вища за норму і становила 0,032±0,001 ум.од. при 0-

0,018 ум.од. у контрольній групі.

Таким чином, до початку комплексного лікування обслідуваних хворих на РС в імунологічній картині була чітко виражена депресія Т-данки (при класичній формі в 1,5 рази від рівня норми), зниження супресорної активності, збільшення імунорегуляторного індексу Етф-р-РУК/ЕТф-ч-РУК; кількість ЦІК вище рівня норми; підвищений вміст І§0 та ^М у крові, І§0 та ^А у СМР.

Динаміку основних показників клітинної ланки імунітету у хворих на РС під впливом лікування представлено в таблиці 2.

Відповідно наведенним в таблиці 2 показникам після комплексної терапії у хворих II клінічної групи відмічена більш виражена нормалізація імунного дисбалансу в порівнянні з показниками І групи. Рівень Е-РУК підвищівся до 65±2,4%, ЕТф_ч-РУК до 12,57*1,0%, а вміст ЕТф.р-РУК статистично достовірно приблизився до значення 39,3±1,2%. Такі зміни теофілінзалежних субпопуляцій Г-клітин привели до нормалізації співвідношення Етф-р-РУК/Егф-ч-РУК до 3,13±0,9.

ВII клінічній групі виявлено зниження ЦІК крові до показників контроля (90±10 од/екс.), рівень ^0 опустився до 12,34±0,07 г/л; реєстрована тенденція до нормалізації ^М (0,098±0,04 г/л).

В CMP констатовано зниження ЦІК до рівня 0,015±0,01 ум.од., а також приближения рівня IgG до значення контрольної групи (0,034±0,0] 1 г/л) на закінчення повного лікувального курсу.

Необхідно вказати на те, що перші зміни в імунологічній картині крові і СМР були відмічені після першого сеансу на протязі 3-х наступних діб. Етапи динаміки показників клітинного і гуморального імунітету серед хворих І та II клінічних груп відображено на таблицях 3 та 4, а також графічно на малюнку 2.

Таблиця 2. Динаміка основних показників клітинної ланки імунітету у хворих на РС під впливом лікування (в %)

Досліджуванні групи Час досліджування Е-РУК ЕАС-РУК Егфр-РУК Етф^-РУК Е„^,.-РУК Е*Ч-РУК

I- традищ'йна терапія до лікування 48,17+2,9 28,32+4,04 21,78+0,7 7,92±1,0 2,75±1,0

після лікування 52,0±1,3 26,94+1,8 21,93±1,2 10,0+1,0 2,09±0,1

ЇІ-тради дійна терапія і ПФЗ+ВЛОК до лікування 46,28±2,4 24,71 ±0,07 22,1Ш,1 8,21+1,0 2,69±0,1

після лікування * 65,0±2,4 21,07+0,04 * 39,33±1,2 * 12,57±1,0 3,13+0,9

Примітка: * - визначені статистично достовірні зміни в порівнянні з показниками до лікування (р<0,05).

Зміни показників СМР під впливом терапії представлено в таблиці 5.

Як видно з таблиці 2, а також 3, 4 та 5, під впливом традиційної терапії у хворих І клінічної групи також констатовано зміни в імунологічній картині, але вивчення динаміки показників імунітету не виявило статистично достовірних змін.

Показник Доба дослідження

1-а 3-а 5-а 10-а

лімфоцити: х109/л 1,57±0,01 р<0,05 1,63+0,02 р<0,03 1,64+0,01 р<0,05 1,94±0,03 р<0,05

Е-РУК: х109/л 0,73±0,05 р<0,01 0,69±0,03 р<0,001 0,79±0,03 р<0,001 0,78+0,05 р<0,0ї

ЕАС-РУК: х109/л 0,46±0,03 р<0,001 0,55±0,02 р<0,01 0,51 ±0,04 р<0,001 0,52±0,02 р<0,01

О-РУК: хЮ’/л 0,43±0,01 р<0,05 0,44±0,03 р<0,001 0,47±0,05 р<0,05 0,45+0,05 р<0,05

І§М: г/л 2,52±0,01 р<0,05 2,47+0,01 р<0,05 1,96+0,02 р<0,01 1,99+0,04 р<0,01

Ід О: г/л 18,03±0,01 р<0,05 17,37+0,01 р<0,05 17,22+0,04 р<0,01 16,93±0,04 р<0,01

ІдА: г/л 1,74±0,01 р<0,05 1,82±0,04 р<0,03 2,37±0,02 р<0,05 2,12+0,05 р<0,05

РБТЛ на ФГА, % 32,2+0,1 р<0,09 36,6±0,3 р<0,04 41,5±0,2 р<0,05 50,2±0,5 р<0,05

ЩК, ум. од. 180±25 р<0,05 172±10 р<0,05 165±20 р<0,05 160110 р<0,05

Примітка: р - достовірність різниці з контрольною групою.

Показник Доба дослідження

1-а 3-а 5-а 10-а

лімфоцити: х109/л 1,58±0,01 р<0,05 1,77±0,03 р<0,001 1,99+0,01 р<0,05 2,41±0,02 р<0,05

Е-РУК: х109/л 0,70+0,03 р<0,001 0,83±0,03 р<0,005 0,95±0,01 р<0,01 1,07±0,01 р<0,05

ЕАС-РУК: х109/л 0,45±0,03 р<0,05 0,49+0,01 р<0,03 0,58±0,03 р<0,05 0,53±0,03 р<0,001

О-РУК: х109/л 0,44±0,02 р<0,05 0,44±0,05 р<0,001 0,45+0,01 р<0,01 0,47+0,01 р<0,05

І§М: г/л 2,97±0,33 р<0,05 2,45±0,05 р<0,03 1,38+0,01 р<0,05 0,98±0,04 р<0,05

І^'С: г/л 17,4 7±1,48 р<0,01 15,61±0,3 р<0,05 12,67±0,5 р<0,05 12,34±0,07 р<0,01

І§А: г/л 1,83 ±0,04 р<0,05 1,64+0,05 р<0,05 2,01±0,03 р<0,05 2,11 ±0,05 р<0,03

РБТЛ на ФГА, % 28,7±0,5 р<0,005 39,4±0,5 р<0,05 48,6±0,5 р<0,05 63,4±0,4 р<0,05

ЦІК, ум. од. 178,3±20 р<0,05 161,1±15 р<0,05 125±20 р<0,05 160±10 р<0,05

Примітка: р - достовірність різниці з контрольною т рупою.

Досліджуванні групи Доба дослідження Цптоз, хІО9 Білок, г/л Е-РУК, хІО6 М-РУК, хІО6 IgG, г/л IgA, г/л IgM, г/л Ц1К, ум. од.

І- традиційна терапія До лікування 5,69±1,2 0,58±0,01 3,72±1,29 1,78±1,15 0,063±0,009 0,019±0,003 0,0076+0,003 0,036±0,003

Після лікування 5,3±0,10 0,60±0,05 2,89+0,64 1,76±1,10 0,061 ±0,001 0,020+0,001 0,0063±0,001 * 0,029±0,001

п- традиційна терапія і ПФЗ+ ВЛОК До лікування 5,47+1,12 0,64±0,03 3,37±1,5 2,18+0,04 0,054±0,001 0,024+0,003 0,0008±0,007 0,032±0,001

Після лікування * 3,45±1,28 * 0,52±0,04 * 1,74±1,11 1,01 ±0,03 * 0,034±0,011 0,016+0,001 0,006±0,005 * 0,015±0,01

Контрольна група (п=20) 0,4-3,62 0,19-0,81 0,13-1,73 0-1,04 0,02-0,04 0,008-0,02 0,0004-0,0084 0-0,018

Примітка: * - визначені статистично достовірні зміни в порівнянні з показниками до лікування (р<0,05).

90

80

70

60

50

40

30

20

10

О

онок 3. Графічне зображення динаміки функціональної активності Т-системи імуиитету за даними РБТЛ на ФГА

І, %

63,1

63,1

36,6 39,4

1 доба онтрольна група

41,5 4.

63.4 63,1

З доба 5 доба

І клінічна группа

10 доба

II клінічна група

Таким чином, закономірності зміни клітинного і гуморального імунітету під впливом лікування у хворих І та II клінічних груп свідчать про безсумнівну переважність використання ПФЗ і БЛОК під час комплексної терапії РС.

Усунення імунного дисбалансу за допомогою спільної дії еферентної детоксикації організму і лазерної гемотерапії

підтверджує припущення про їх сумарний імуномодулюючий ефект, значно вищий та скоріший за результати традиційної

медикаментозної імунокорекції.

БЛОК забеспечує стабілізацію позитивної дії ПФЗ, значно підвищує її, поширюючи діапазон впливу на патогенетичну картину.

Вплив на імунологічний спектр в такому випадку реалізується шляхом підключення тонких фізнко-хімічних процесів на рівні самої імунокомпетентної клітини, макрофагальної сістеми в цілому, а також складного ланцюга окислювально-відновних взаємовідносин та мікроциркуляторннх феноменів.

Елімінація продуктів деструкції мієліну, кількості ЦіК,

І§М, протимозкових АТ; зменшення иейроелектроблокуючої активності сироватки крові, усунення надмірності дисметаболічних компонентів, поліпшення мікроциркуляції під впливом ПФЗ, а також, стимуляція клітинного імунітету', окислювально-відновних процесів в тканинах, системи фагоцитуючих мононуклеарів, поліпшення мікроциркуляції під впливом БЛОК - становлять головні патогенетичні аспекти комплексної дії ПФЗ і БЛОК, які сприяють нормалізації імунного розладу та активації реларативних процесів нервової тканини.

Розподіл хворих II групи, які пройшли курс комплексної терапії РС, залежно від типу перебігу хвороби представлено в таблиці 6.

Таблиця 6. Розподіл хворих, які пройшли комплексне лікування (II група), залежно від типу перебігу РС.

Підгрупи хворих Тип перебігу РС

гостре ремітуюче первинно- прогредієнтне вторинно- прогредіснтне

абс % абс % абс % абс %

1-а підгрупа: відмінні та добрі результати лікування (пі=19) ІЗ 50 1 3,8 3 11,5 2 7,8

2-а підгрупа: сумнівні результати лікування (п2=7) 1 3,8 2 7,8 1 3,8 3 11,5

Зіставлення імунологічної картини, типів перебігу' РС з ефективністю включення до комплексної терапії ПФЗ і BJIOK дозволило виділити взаємозв’язок показників імунної реактивності, типу перебігу хвороби та результатів терапії:

-використання ПФЗ і БЛОК є особливо результативним > хворих з початково високим рівнем ЦІК, IgG, цитозом у СМР відповідними змінами в імунологічному спектрі крові в періо; загострення захворювання;

- ПФЗ в сполученні з БЛОК не впливає на імунний, початкові незмінений статус хворих зі стійкими симптомами і тривал прогресуючою інвалідізацісю.

Усе вище сказане підкреслює необхідність контроля з показаниками гуморального і клітинного імунітету під ча застосування до терапії РС сумісної дії ПФЗ і БЛОК. Відсутніп змін імунологічного спектру - маркер неефективності впливу ПФЗ БЛОК.

Результатом включення ПФЗ і БЛОК до комплексної терапії хворих на РС стало скорочення строків лікування. Так, час відведений на лікування хворих II клінічної групи становив 26,51 ±0,7 діб, тоді як хворі І клінічної групи приймали лікування на протязі 35,89±1,5 діб. Скорочення строків лікування при досягненні клінічного ефекту у хворих II групи статистично достовірно, що значно підвищує цінність цього вида терапії РС в соціальному аспекті.

Вивчення імунологічних показників крові та СМР у хворих на РС дозволяє диференційовано підходити до вибору методів імунокорекції в кожному випадку захворювання, що сприяє зростанню ефективності терапії при мінімальному рівні ускладнень.

Проведене дослідження відображує доцільність включення ПФЗ і БЛОК до комплексної терапії хворих на РС. Небажаної побічної дії, ускладнення при правильному виконанні всіх умов і правил роботи з аппаратами (згідно Методичним розробкам і рекомендаціям Міністерства Охорони здоров’я України від 1994 р.) не спостерігали.

Наслідком проведеного дослідження є схема на малюнку 4, яка відображує патогенетично важливі аспекти дії ПФЗ і БЛОК під час включення їх до комплексної терапії РС. У схемі використані дані відчизняної та іноземної літератури, результати проведеного наукового дослідження.

Малюнок 4. Схема взаємовідносин патогенетичних механізмів демієлінізуючого процесу при РС і патогенетичних аспектів комплексної дії ПФЗ і БЛОК.

Висновки

1. Включення до комплексної терапії хворих на PC сполученої дії ПФЗ і ВЛОК сприяє швидкому купіруванню основних симптомів захворювання і досягненню клінічної ремісії за більш короткий час в порівнянні з традиційними методами лікування;

2. ПФЗ і ВЛОК у хворих на PC сприяють зниженню підвищеного під час надходження рівня ЩОБ, кількості еозинофілів, лейкоцитів, приближують практично до рівню норми IgG, а також ЦІК сироватки крові і СМР;

забезпечують нормалізацію числа Е-РУК та зменшують підвищений під час надходження рівень ЕХф.р-РУК, підвищують вміст ЕТф.,,-РУК, що веде до нормалізації співвідношення ЕТф_р-РУК/ЕТф.ч-РУК.

3. Використання ПФЗ і ВЛОК є особливо результативним у хворих з початково високим рівнем ЦІК, IgG, цлтозом у СМР, відповідними змінами в імунологічному спктрі крові в період загострення захворювання. ПФЗ в сполученні з ВЛОК не впливає на імунний, початково незмінний статус хворих зі стійкими симптомами і тривало прогресуючою інвалідізацією.

4. Контроль за імунологічною картиною крові та СМР у хворих на PC дозволяє прогнозувати ефективність та доцільність імунокорекції методом ПФЗ і ВЛОК.

5. Проведене дослідження показує, що сумісне включення ПФЗ і ВЛОК до комплексної терапії хворих на PC є безсумнівно ефективним методом лікування.

6. Дослідження імунологічних показників крові та СМР хворих на PC дає можливість диференційованого підходу у виборі методів імунокорекції в кожному випадку захворювання, що сприяє найбільш ефективній терапії при мінімальному рівні ускладнень.

Практичні рекомендації

1. Сполученне використання ПФЗ і ВЛОК під час комплексного лікування показано хворим на РС в період загострення захворювання при гострому і первинно прогредієнтному перебігу хвороби.

2. Найбільш оптимальними параметрами спільного вмкоростання ПФЗ і ВЛОК с:

- видалення за один сеанс ПФЗ (3-4 ексфузії крові) до 1-1,5 л плазми, кількість сеансів від 4-6 до 15;

- експозиція гелій-неонового проміня 15 хвилин при разовій дозі ВЛОК 1,8 Дж/см2, сумарній 12,6 Дж/см2;

- сеанси комплексної дії ПФЗ і ВЛОК за кількістью 5-8 проводити через 1-2 доби.

3. Повторні курси ВЛОК рекомендувати не раніше 6 місяців за методикою, яка відображена вище.

СПИСОК РОБІТ НАДРУКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Иммунологические критерии эффективности квантовой терапии у больных с тяжелой травматической болезнью. // «Травма. Анестезия и интенсивная терапия». Материалы Пленума ассоциации анестезиологов. -Луганск-Луцк, 1994. - С. 183-184/ Соавт.: И.Р.Малыш, С.Н. Напрасников и др./.

2. Фагоцитарная защита организма у больных с политравмой в

условиях использования квантовой терапии. // «Травма. Анестезия и интенсивная терапия.». Материалы Пленума ассоциации анестезиологов. -Луганск-Луцк, 1994. - С. 185-186. /Соавт.: С.Н.Напрасников,

И.С.Чернявский и др./.

3.Динамика показателей иммунологического статуса организма больных рассеянным склерозом при включении в комплексное лечение плазмафереза.//Український вісник психоневрології. - 1996. - Т.4. - Вип. 2(9). - С.266-270. /Соавт. В.А.ІІворская, В.М.Кривчун/.

4. Эффективность плазмафереза и внутрисосудисгого лазерного облучения крови с учетом динамики показателей иммунитета у больных

рассеянным склерозом //Вестник проблем биологии и медицины. - 1996. -№11. -С.42-50.

5. Изучение активности окислительно-восстановительных ферментов - пероксидазы и суммарных дегидрогеназ, а также содержания гликогена и липидов при внутрисосудистой лазеротерапии у больных рассеянным склерозом // Вестник проблем биологии и .медицины. - 1996. -№11. -С.50-55.

6. Внутрисосудистое облучение крови в комплексной лечебной прогамме больных рассеянным склерозом. // Український вісник психоневрології,- 1997,-Т. 5.- Вип.І(ІЗ).- С.213-216.

7. Immunological and NMR-tomographical correlation in multiple sclerosis patiants// International Journal on Immimorehabilitation; I! International Congress on Immimorehabilitation and Rehabilitation in Medicine.

- Antalya, May 1996.

8. Changes in activity of oxydation restorative fermenta, contents of glycogen and lipoids in the course of intravasation laser irradiation of blood in multiple sclerosis patients treatment.// International Journal on Immunorehabitation: III International Congress on Immunoreliabilitation and Rehabilitation in Medicine. - Israel, 1997.

АННОТАЦИЯ

Пустовит JI.1I. «Дифференцированные методы иммунокоррекцші у больных рассеянным склерозом». Рукопись. Диссертация на соискание ученого звания кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - нервные болезни, Харьковский институт усовершенствования врачей, Харьков, 1997.

В диссертации представлены результаты клинико-инструментальных и некоторых лабораторных исследований 68 больных рассеянным склерозом. Дана характеристика основных показателей иммунологического спектра крови и СМЖ при изучаемой патологии до начала терапии и в процессе лечения. Проведен анализ взаимоотношения показателей иммунной реактивности с клиническими

показателями и течением процесса у больных рассеянным склерозом при включении в комплексную терапию внутрисосудистого лазерного облучения крови в сочетании с плазмаферезом. Обоснована эффективность плазмафереза и лазерного облучения крови с учетом динамики показателей гуморального и клеточного иммунитета у обследованных больных, определен дифференциальный подход в выборе методов иммунокоррекции.

ANNOTATION

Pustovit L.N. Differentiating!! methods of immunocorrection in multiple sclerosis patients. Dissertation on a Master’s degree on the field 14.01.15. - nervous diseases, Kharkov Advanced Training institute for doctors, Kharkov, 1997.

The goal of paper is to investigate new aspects in treatment of multiple sclerosis. This disease is characterized by the destruction of myelin on an immunologic basic. The disease can be variable in the rate of progression and remission, and there are acute or subacute forms. Particular attention is given to early diagnosis, preventive medical examination of patients and new aspects of treatment. NMR-tomography data and clinical topographic parallels were followed up in 68 multiple sclerosis patients on treatment. A great deal of attention is also devoted to plasmapheresis and intravasation laser irradiation of blood. The experiments can yield some information conserving efficiency plasmapheresis and intravasation laser irradiation of blood taking into consideration of exponents of immunologic reactivity. The elimination of antigens, antibodies, immune complex, decrease of hemorrhagic syndrome, improvement of microcirculation in tissue and normalization of immunologic reactivity are main directions of complex treatment in case of inclusion of plasmapheresis and introvasation laser irradiation of blood in multiple sclerosis patients. The improvement was indicated by positive trends in pelvic functions, sensory and coordinatory disorders, normalization of the blood immunological picture. Our researches have shown that plasmapheresis and intravasation laser irradiation of blood are efficient in patients with acute forms.

Ключові слова: розсіяний склероз, імунний статус, плазмаферез, внутрішньосудинне лазерне опромінювання крові.