Дифференцированное питьевое лечение больных хроническим панкреатитом на курорте

Стафорандова, Наталья Викторовна

Диссертации по медицине → Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Дифференцированное питьевое лечение больных хроническим панкреатитом на курорте

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Стафорандова, Наталья Викторовна Пятигорск 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.51

Автореферат диссертации по медицине на тему Дифференцированное питьевое лечение больных хроническим панкреатитом на курорте

На правах рукописи

Стафорандова Наталья Викторовна

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ПИТЬЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ НА КУРОРТЕ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная

медицина, курортология и физиотерапия 14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пятигорск - 2004

Работа выполнена в санатории «Горный воздух» Министерства Здравоохранения Российской Федерации Северо-Кавказского Зонального Управления специализированных санаториев

Научные руководители:

доктор медицинских наук Н.Г. Истоптан

доктор медицинских наук, профессор Н.Д. Полушина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук М.П.Товбушенко канд. мед. наук С.Н. Евсеева

Ведущая организация:

Российский Научный центр восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ (Москва)

Защита диссертации состоится_ т. 2004 года в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.015.01 при Государственном научно-исследовательском институте курортологии (г.Пятигорск, проспект Кирова, 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научно-исследовательского института курортологии (г.Пятигорск, пр. Кирова, 30).

Автореферат разослан

03> 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Е.Н. Чалая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Введение.

Актуальность проблемы хронического панкреатита обусловлена несколькими причинами, и, прежде всего, частотой и тяжестью течения. Среди гастроэнтерологических заболеваний число больных с хроническим панкреатитом составляет 5-9% (Я.С.Циммерман, 1991; А.Л.Гребенев, 1996). Нельзя не отметить также факт неуклонного возрастания встречаемости этой патологии, что связано с ростом алкоголизма, увеличением частоты желчнокаменной болезни и других заболеваний желчевыводящей системы.

За последние два десятилетия заметно увеличилось и число осложнений, в том числе панкреатогенный диабет и карцинома поджелудочной железы. Кроме того, из дефиниции хронического панкреатита становится ясной тяжесть течения этой патологии. Все исследователи отмечают отчетливую тенденцию воспалительного процесса в поджелудочной железе к прогрессиро-ванию даже после прекращения действия этиологических факторов.

Еще одна сторона вопроса - сложность диагностики хронического панкреатита (О.Н.Минушкин, 2002) и недостаточная эффективность существующих лечебных методик, что может, в определенной степени, зависеть, от сложного многозвеньевого патогенеза хронического панкреатита, к единству понимания которого исследователи все еще не пришли.

Курортные методы лечения хорошо зарекомендовали себя в лечении больных хроническим панкреатитом (Л.И.Новожилова, 1971, 1980; М.М.Ганская, 1972; М.П.Товбушенко 1975 и др.), однако здесь существуют определенные трудности. Как подчеркивают Г. И. Константин овская, и Б.П.Хинчагов (2002), в процессе лечения на курорте наиболее часто обострения встречаются именно у больных хроническим панкреатитом. Поскольку питьевые минеральные воды играют главную роль в достижении эффекта курортной терапии (Л.И.Новожилова, 1982), представляется целесообразным разработать научно обоснованные дифференцированные режимы их применения при хроническом панкреатите.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать научно обоснованные методы дифференцированной питьевой терапии с использованием минеральных вод Железноводска различной температуры и дозировки для повышения эффективности восстановительного лечения больных хроническим панкреатитом.

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА 1

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинические, гормональные показатели и метаболический статус у больных хроническим панкреатитом до и после лечения на курорте.

2. Исследовать антипротеолитическую активность крови и морфо-функциональные показатели поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом до и после лечения на курорте.

3. Проанализировать зависимость показателей гормональной регуляции метаболизма и морфо-функциональные показатели поджелудочной железы от пола и возраста больных.

4. Провести сравнительный анализ эффективности различных питьевых режимов по данным непосредственных и отдаленных наблюдений.

5. Провести анализ взаимосвязей между клиническими показателями, состоянием гормонального и метаболического статуса до и после лечения больных хроническим панкреатитом на курорте.

6. Разработать показания к дифференцированному назначению питьевых минеральных вод для больных хроническим панкреатитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Изучение особенностей клиники, внешне- и внутрисекреторной деятельности поджелудочной железы, антипротеолитической активности крови, состояния метаболизма и гормональной системы у больных хроническим панкреатитом послужило основанием для анализа некоторых патогенетических звеньев этого заболевания и возможности их направленной коррекции с помощью питьевых минеральных вод. Выявлена зависимость течения и эффективность питьевого лечения от выраженности нарушений в системе гликогомеостаза и баланса комплекса ферменты-антиферменты поджелудочной железы.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Изучение состояния клинических проявлений нарушений метаболических процессов, дисгормоноза у больных хроническим панкреатитом с последующей обработкой полученных данных с помощью множественного корреляционного анализа позволило определить клинические, биохимические и гормональные маркеры «риска» формирования хронического панкреатита. На роль одного из наиболее важных патогенетических звеньев прогрес-сирования хронического панкреатита может претендовать снижение активности антипротеолитических ферментов крови, что способствует прогресси-рованию воспалительного процесса в поджелудочной железе. Наиболее выраженное подавление антипротеолитической активности крови выявлены у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Для практической курортологии разработаны дифференцированные методики питьевой терапии (с использованием минеральных вод разного состава и дозировок, в сочетании с аскорутином и без него) больных хроническим панкреатитом для лечения и профилактики метаболических и гормональных нарушений.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Для клинической картины хронического панкреатита характерно несоответствие обилия жалоб и невыраженных изменений морфо-функцио-нального состояния поджелудочной железы, антипротеолитической активности крови, изменений в системе гормональной регуляции метаболизма.

2. Наиболее значительные органные и общеорганизменные изменения при хроническом панкреатите наблюдаются у мужчин в возрасте 40-49 лет. У них же выявляются достоверные корреляционные связи между нарушением морфо-функционального состояния поджелудочной железы и количеством употребляемого алкоголя, которые не меняются и после лечения на курорте.

3. Для больных хроническим панкреатитом основным принципом должна быть минимизация питьевого воздействия, что достигается за счет уменьшения минерализации, дозы и температуры минеральной воды.

4. Наиболее эффективным питьевым режимом для больных хроническим панкреатитом является прием минеральной воды источника Славянов-ский температуры 56 град в половинной дозе и источника Владимирский температуры 24 град в стандартной дозе. При этом не наблюдаются случаи плохой переносимости минеральной воды, обострения заболевания на курорте, снижается выраженность синдрома «уклонения ферментов», повышается антипротеолитическая активность крови.

5. Стандартная доза минеральной воды источника Славяновский наиболее эффективно влияет на нарушения углеводного обмена, повышая уровень инсулина в крови и чувствительность тканей к гормону.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы исследований доложены на Международном Конгрессе по восстановительной медицине (Москва, 2002), юбилейной сессии Государственного НИИ курортологии (2003). Публикации - 6 статей в материалах конференций (Москва, 2001, 2002, Пятигорск, 2003, Кисловодск - 2003, Египет - 2003). Результаты работы оформлены в виде заявки, получена приоритетная справка на «Способ лечения хронического панкреатита» (№124725). Методы дифференцированного назначения питьевых минеральных вод

у больных хроническим панкреатитом используются в санаториях Железно-водского курорта - «Горный Воздух», им. Э.Тельмана, «Эльбрус».

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа состоит из введения, 7 глав, выводов и практических рекомендаций. В первой главе - обзор литературы, во 2-й - методика работы и методы обследования больных. В 3-й главе представлены данные об исходном состоянии больных, до лечения на курорте, в 4-й - общая эффективность курортной терапии больных и в зависимости от фактора возраста и пола, в 5-й главе - эффективность лечения больных хроническим панкреатитом в зависимости от применяемого питьевого режима, в 6-й - результаты отдаленных наблюдений, в 7-й - обсуждение полученных данных. Диссертация написана на 162 листах машинописного текста, содержит 45 таблиц. Список литературы представлен 160 работами, из них 116- отечественных и 44 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Клинические: - анализ крови, копрограмма, термометрия утром и вечером. Биохимические (в скобках даны нормативные значения): Углеводный обмен:

- сахар крови глюкозооксидазным методом (3,3-6,1 ммоль/л);

- пероральный тест толерантности к глюкозе (через 15 мин - 6,6; через 30 мин - 7,77; через 60 мин - 9,0). Единицы" измерения всех показателей в ммоль/л. Доза глюкозы подбиралась индивидуально с вычислением по номограмме Граффорда, Терри и Рурку.

Белковый обмен:

- белок общий (65-85 г/л);

- белковые фракции (альбумины - 55-61%, а-1-глобулины - 1,8-4,9%, а-2-глобулины - 3,7-13,2%, ß-глобулины - 7,9-13,6%, у-глобулины - 10-19%). Исследования проводились на аппарате «Биом-01» (Россия). Контрольная сыворотка «Serodos», «Serodos plus», фирма «Human», Wiesbaden. Липидный обмен:

- холестерин общий (3-6,26 ммоль/л);

- триглицериды (0,6-1,88 ммоль/л);

- липопротеиды низкой плотности (2-4,1 ммоль/л);

- липопротеиды высокой плотности (0,8-1,7 ммоль/л).

- Аппарат «Биом-01» (Россия), акустический метод без реактивов. Контрольный материал: контрольная сыворотка «Serodos», «Serodos plus», фирма «Human», Wiesbaden.

С-реактивный белок - методом иммунотурбодиагностики, программируемый аппарат «Соляр» (Минск). Нормативы - до 5 мг/л. Наборы Dia- Sys, Германия.

Diagnostic Sistems GmbH со KG Kit Lot 6000 4856 REF 1 7002 99 10 735 Перекисное окисление - по уровню малонового диальдегида в крови. Аппарат «Соляр» (Минск). Нормативы - 2,2-4,8 мкм. Наборы фирмы «Аят- Мед», Москва.

Исследование панкреатических ферментов и их ингибиторов в крови:

- панкреатическая амилаза - ферментативный кинетический метод, аппарат pvl251 С «Соляр» с программным управлением (Минск). Наборы фирмы «Dia-Sys» (Германия). REF 10 055 021 Kit Lot 60002 680. Нормативы -17-115Е/л.

- а-2-макроглобулин - методом иммунотурбидиметрического анализа на «Мультискане» с использованием стандартных тест-наборов фирмы «Sen-tinel» СН (Италия). Нормативы - мужчины 150-350 mq/dl, женщины -175-420 mq/dl.

- а-1-антитрипсин - методом иммунотурбидиметрического анализа. Аппарат КФК-3 с использованием стандартных тест-наборов фирмы "Sentinel" (Италия). Kat № 11,012 Д. Нормативы - 200-400 mq/dl;

- липаза крови - методом иммунотурбидиметрического анализа с использованием стандартных тест-наборов «Dia- Sys» (Германия). Аппарат pvl251 С «Solar» (Минск). Нормативы - до 190 Ё/л.

- эластаза - 1 кала - сэндвич-тип ИФА с использованием моноклональных антител, высокоспецифичных к панкреатической эластазе человека на аппарате «Мультискан». Нормативы - 200-500 мкгЭ/г. Наборы фирмы «Bio-serv ELISA», Germany. Lot № ELV 19030123. Контрольные сыворотки фирмы Bio Red, USA. Assayed Chemistry Control Human - «Serodos», «Serodos plus», Dia-Sis - «Trucal», «Humatrol» - Germany.

Радиоиммуноанализ гормонов:

- кортизол. Нормативы - 160-360 нмоль/л.

- инсулин. Нормативы - 20-160. пмоль/л. Аппарат - бета-счетчик (Минск, Беларусь) с использованием стандартных тест-наборов.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: Аппарат «Алока» (Япония).

Все данные больного из истории болезни вносились в специально разработанный дескриптор, затем в базу данных для статического анализа на компьютере АТ-486. Статический анализ проводился на лицензированной программе «Statgraf».

Под наблюдением находилось 116 больных хроническим панкреатитом, из них женщин - 69, мужчин- 47. В соответствии с задачами исследования все больные разделены на пять групп.

Первую группу составили больные (23 чел.) хроническим панкреатитом, получающие традиционное санаторно-курортное лечение (диета №5, ЛФК, углекислые минеральные ванны, циркулярный душ, бассейн, прием минеральной воды источника Славяновский температуры 56°С в дозе 3 мл на 1 кг массы тела).

Во второй группе (20 чел.) больные получали лечебный комплекс, идентичный первому. Отличием было только то, что минеральная вода источника Славяновский назначалась вдвое меньшей дозировки - 1,5 мл на 1 кг массы тела.

Третья группа. Отличием этого комплекса было то, что минеральная вода источника Славяновский назначалась больным (20 чел.) вдвое больше стандартной дозировки - 6,0 мл на 1 кг массы тела.

Четвертая группа - больные (28 чел.) на фоне традиционной курортной терапии получали минеральную воду источника Владимирский температуры 24°С, в дозе 3 мл на 1 кг массы тела.

Пятая группа - больные (25 чел.) получали курс приема минеральной воды источника Владимирского температуры 24°С, в дозе 3 мл на 1 кг массы тела с добавлением аскорутина по 20 мг 3 раза в день вместе с минеральной водой. Больным всех групп минеральная вода назначалась за 30 мшгут до еды.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ полученного материала показал, что исходное состояние больных хроническим панкреатитом при поступлении на лечение в санаторий характеризуется сочетанием клинических синдромов - болевого, диспепсического и астенического различной степени выраженности с нарушениями эк-зо- и эндокринной функции поджелудочной железы, изменениями метаболизма и гормонального статуса, а также антипротеолитической активности.

Обращало на себя внимание несоответствие обилия жалоб (80-100%) и невыраженных изменений морфо-функционального состояния поджелудочной железы, антипротеолитической активности крови и изменений в системе гормональной регуляции метаболизма (20-30%). Исключение составили только данные копрограммы, нарушения которой наблюдались у 40-50% больных. По этому поводу А.В.Охлобыстин (2002) пишет, что обычно диагноз хронического панкреатита ставится на основании характерного болевого синдрома и признаков внешнесекреторной недостаточности у лиц, регулярно употребляющих алкоголь. В соответствии с полученными нами данными, это в большей степени присуще мужчинам - количество употребляемого ими алкоголя в 7 раз больше, чем у женщин.

Вместе с тем, полагаем, что диагноз ХП и в настоящее время, когда появилась возможность ультразвукового исследования и компьютерной томографии железы, все еще остается довольно сложным. Для диагностики панкреатита большое значение имеет анализ состояния антипротеолитиче-

ской активности. По мнению А.СЛогинова, Л.В.Винокуровой, О.В.Астафьевой с соавт. (1999), при наличии низкого уровня ингибиторов ферментов можно заподозрить формирование осложнений панкреатита, даже если данные УЗИ и компьютерной томографии этих изменений не выявляют.

У обследованных нами больных средняя величина главного антипротео-литического фермента альфа-1-антитрипсина ниже нормы на 36,7%, альфа-2-макроглобулина - на 22,8%, что дает возможность говорить о недостаточности антипротеолитической активности крови при хроническом панкреатите даже в фазе ремиссии заболевания. Не может не обратить на себя внимание и то, что содержание в крови ферментов амилазы и липазы было достоверно выше контрольных значений (на 23,4 и 32,2% соответственно) как и увеличение размеров всех отделов поджелудочной железы в среднем на 14-35%.

При определении зависимости исходного состояния больных от пола и возраста, выявлено, что по клиническим признакам течение хронического панкреатита мало чем отличалось у мужчин и женщин.

Из данных таблицы 1 видно, что у мужчин больше была масса тела (на 17,4%), артериальное систолическое и диастолическое давление (на 8,7% и 7,8% соответственно). Выше у мужчин и уровень общего холестерина (на 12,2 %), триглицеридов и ЛПНП (соответственно на 13,3% и 19,3%). Помимо этого, существует различие в гормональной обеспеченности мужчин и женщин. Так, у мужчин меньше уровень в крови инсулина (на 22%) и кор-тизола (на 13,4%). Нарушение толерантности к углеводам у них было также более выраженным. Подъем гликемии на 30-ю и 60-ю минуты нагрузки глюкозой у них достоверно выше (соответственно на 10% и 18%). Существенно выше у мужчин оказалась и площадь гликемической кривой по Дришелю (на 26,3%).

Это дает основание сделать вывод о большей предрасположенности мужчин к нарушениям углеводного обмена (тесно связанного с липидным) и о большей вероятности развития у них панкреатического диабета. По данным А.В.Охлобыстина (2002), частота развития диабета при панкреатите составляет от 10 до 30%, однако нарушения толерантности к углеводам встречаются еще чаще.

Еще один фактор оказывает влияние на клиническую картину заболевания и его параметрические параметры - возраст больных.

Из данных литературы хорошо известно, что с возрастом снижаются функциональные резервы всех органов и систем. У наблюдаемых нами больных, начиная с 40-49 лет, достоверно нарастает масса тела, объем талии и бедер и коэффициент абдоминального ожирения. С этого же возраста повышается артериальное давление с максимумом в возрасте старше 60 лет.

Таблица №1

Исходное состояние больных хроническим панкреатитом в зависимости от пола

Показатели Женщины (69) Мужчины (47)

Общий холестерин 4,9±0,15 5,510,16*

Триглицериды 1,5+0,07 1,710,07

ЛПНП 3,1±0,17 3,710,15*

ЛПВП 1,2±0,04 1,210,03

ОТТГ: сахар крови натощак 4,7±0,07 4,710,09

через 15 мин 6,3±0,15 6,610,15

через 30 мин 7,3±0,23 8,010,19*

через 60 мин 6,3±0,22 7,410,27*

Площадь кривой по Дришелю 129,2±9,51 163,2111,53*

Инсулин 81,9±11,03 63,9113,40*

Кортизол 573,1154,98 496,5154,24*

Амилаза 143,116,53 144,418,89

Липаза 201,3118,31 167,1120,16*

а-2-макроглобулин 235,518,78 203,3110,26*

а-1 -антитрипсин 190,517,21 189,118,78

Алкоголь, мл/мес 113,2115,6 819,71273,6

Примечание: * - достоверность различия между группами сравнения. В скобках - число больных.

Возрастное ухудшение метаболического статуса подтверждено биохимическими маркерами. Начиная с 40-49 лет, у больных хроническим панкреатитом статистически достоверно в крови возрастает уровень общего холестерина (на 17,8%), триглицеридов (на 33,3%), ЛПНП (на 38,5%).

Помимо липидного обмена, существенно ухудшается и гликогомеостаз - после нагрузки глюкозой на 15-ю минуту гликемия достоверно больше, чем в возрасте 30-39 лет (на 17,2%). Больше она и на 30-ю и на 60-ю минуты (соответственно на 22,4% и 23,7%). Площадь гликемической кривой по Дрише-лю также наиболее значительна в возрасте 40-49 лет (на 45,3%). Следовательно, у больных хроническим панкреатитом возраст 40-49 лет в отношении нарушений обмена углеводов и липидов, с полным правом, можно назвать критическим.

Проведенный нами множественный корреляционный анализ между всеми изученными показателями дал возможность определения одного из главных маркеров состояния больных хроническим панкреатитом. На эту роль может претендовать такой показатель как масса тела.

Так, масса тела положительно коррелирует с такими показателями как общий холестерин, триглицериды, ЛПНП, артериальное давление и уровнем в крови бета-глобулинов, являющихся биохимическим маркером холестаза. Кроме того, величина массы тела и уровень в крови альфа-2-макроглобулина (одного из антипротеолитических ферментов поджелудочной железы) обратно коррелирует друг с другом. То есть, чем больше масса тела, тем меньше в крови антипротеолитических ферментов.

Множественный корреляционный анализ показал также прямую и достоверную зависимость между количеством алкоголя и уровнем липазы в крови (г=0,27±0,095) и количеством нейтрального жира в копрограмме (г=0,40±0,090) и обратную - с содержанием в крови больных хроническим панкреатитом альфа-2-макроглобулина (г=-0,22±0,096). Полученные данные дают основание придти к заключению о патогенетически важной роли употребления алкоголя в развитии ХП. По нашим данным, алкоголь не только способствует нарушению оттока панкреатических ферментов из железы, но и может снижать активность анти-протеолитических ферментов (рис. 1).

Проведенное на курорте лечение способствовало существенной динамике большинства клинических показателей заболевания. Выраженность болевого синдрома уменьшилась на 55,6%, желудочной диспепсии - на 42%. Нормализация стула отмечена у 38,9% больных хроническим панкреатитом. В то же время содержание в крови альфа-1-антитрипсина и альфа-2-макроглобулина практически не изменилось.

Это подтверждает данные ряда исследователей о стойкости нарушений в системе антипротеаз при панкреатите. По мнению Е.Н.Жуковой (2002), обострение панкреатита не влияет на содержание в крови альфа-1-антитрипсина. А.С.Логинов, Л.В.Винокурова, О.В.Астафьева с соавт. (1999) также подчеркивают тот факт, что выраженное снижение активности ингибиторов ферментов сохраняется на низком уровне даже в период ремиссии. Следовательно, недостаточность этого ингибитора играет роль не только пускового, но и поддерживающего фактора развития панкреатита, не меняясь в фазу обострения и ремиссии.

|Альфа-2-макроглобулин |

Рис.1. Зависимость различных показателей больных ХП от употребления алкоголя

Таблица № 2

Эффективность лечения больных хроническим панкреатитом в зависимости от режимов питьевого лечешм

МВ источника МВ источника Славянов- МВ источника Владимир-

Показатели Славяновский 1 доза (23) ский 1/2 дозы (20) ский 1 доза (28)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Общий холестерин 5,1±0,27 4,710,17 4,910,21 4,810,34 5,310,20 5,210,23

Триглицериды 1.6Ю.11 1,510,06 1,610,09 1Д0.13 1,610,08 1,710,10

ЛГТНП 3,810,29 3,210,22 3,110,30 3,110,35 3,410,20 3,110,23

ЛПВП 1,2±0,03 1,210,04 1,110,05 1,110,04 1,210,02 1,110,03

ОТТГ: сахар крови натощак 4,610,11 4,610,14 4,710,12 4,710,16 4,610,10 4,710,09

сахар крови через 15 мин. 6,5±0,25 5,910,29 6,210,28 6,110,26 6,410,16 6,410,18

сахар крови через 30 мин. 7,410,40 6,310,40* 7,510,38 7,110,38 7,610,27 7,410,33

сахар крови через 60 мин 6,4±0,44 5,610,39 6,210,40 6,410,33 6,910,29 7,110,29

Площадь кривой по Дришелю 126,7116,22 89,2114,53* 137,0116,11 128,1117,38 144,0111,91 133,3110,85

Инсулин 79,4130,75 78,0126,65 76,0121,22 86,0126,84 98,6119,92 92,3117,24

Кортизол 393,0140,89 542,5180,19 734,91124,93 631,6167,59 608,4160,55 788,2185,95*

Амилаза крови 134,3112,55 110,019,92 129,6110,90 114,2110,31 150,119,45 138,8110,95

Липаза крови 213,1133,10 160,1130,86 244,3149,90 142,9147,96* 176,2117,67 113,7120,86*

а-2-макроглобулин 237,4114,44 210,6115,11 240,0118,10 230,2118,13 218,7114,40 258,3111,24*

а-1- антитрипсин 186,818,58 203,3110,21 196,8118,39 193,7110,81 204,5110,09 202,217,65

Примечание. *- достоверность различий показателей до и после лечения, в скобках - количество больных

В то же время следует отметить следующий факт. У мужчин после лечения на курорте уровень в крови ЛПНП не изменился, тогда как у женщин содержание этих атерогенных фракций липопротеидов и общего холестерина достоверно снизились. Более выраженным было у женщин и уменьшение площади гликемической кривой по Дришелю при нагрузке стандартной дозой глюкозы.

Динамика клинических показателей в группах больных, получавших различные питьевые режимы, была также одинаковой. Только при изучении гормональных, биохимических, гематологических, морфо-функциональных показателей поджелудочной железы появилась возможность определения наиболее эффективных режимов приема питьевых минеральных вод (табл. 2).

При сравнении эффективности лечения больных хроническим панкреатитом, получавшим одинарную и двойную дозу минеральной воды источника Славяновский, были все основания говорить о явном преимуществе стандартной дозы. У больных, получавших стандартную дозу воды, наблюдалось достоверное снижение сахара крови на ЗО-й минуте (на 14,9%) и уменьшение площади кривой по Дришелю (на 29,6%). Кроме того, при этой дозе уровень инсулина в крови повысился (на 18%), тогда как при двойной - даже снизился. При анализе данных копрограммы также более эффективной оказалась стандартная доза воды - улучшение показателей наблюдалось на 21,3% чаще.

Уровень в крови кортизола после приема двойной дозы минеральной воды источника Славяновский был достоверно выше (на 61,3%), чем при приеме обычной дозы.

Следовательно, традиционная доза минеральной воды источника Сла-вяновский более эффективно влияет на биохимические показатели и морфо-функциональное состояние поджелудочной железы, внутри- и внешнепан-креатическую секрецию и углеводный обмен. Двойные дозы минеральной воды этого источника оказывают существенное влияние на продукцию гормонов коры надпочечников. Однако у части больных при приеме больших доз воды наблюдается усиление болей и явлений диспепсии. Кстати, у 5 больных хроническим панкреатитом отмечалось аналогичное усиление явлений диспепсии и после приема стандартных доз минеральной воды.

В отличие от этого, половинные дозы минеральной воды источника Славяновский больные переносят хорошо, никаких признаков усиления болей или диспепсических явлений у них не было. Кроме того, именно при такой уменьшенной дозе минеральной воды в два раза чаще, по сравнению с традиционной дозой, уменьшилась наклонность стула к послаблениям (42,8 и 16% соответственно).

Сдвиги некоторых биохимических показателей были также более выраженными у больных после курсового приема минеральной воды источника Славяновский в половинной дозе. Так, в первую очередь следует отметить достоверное уменьшение уровня С-реактивного белка на 31,4%, что дает возможность говорить о том, что уменьшенная доза минеральной воды спо-

собствует более выраженному противовоспалительному эффекту. Содержание в крови панкреатического фермента липазы после приема минеральной воды в половинной дозе также снизилось статистически достоверно (на 41,5%).

Таким образом, у большинства больных хроническим панкреатитом более предпочтительно назначение половинных доз минеральной воды источника Славяновский и только при преобладании в клинике заболевания нарушений углеводного обмена - стандартных доз.

Весьма существенной эффективность лечения была и у больных, получавших минеральную воду Владимирского источника. Из биохимических показателей следует отметить достоверное снижение уровня С-реактивного белка (на 33,3%). Содержание в крови антипротеолитического фермента а-2-макроглобулина после приема минеральной воды источника Владимирский повысилось на 15,4%. Уровень кортизола крови достоверно повысился (на 29,6%), уровень липазы снизился более существенно и достоверно также после приема минеральной воды источника Владимирской (на 35%).

Таким образом, вода Владимирского источника не только не уступает действию воды известной минеральной воды источника Славяновский, но и даже превосходит ее. Добавление аскорутина существенно не повлияло на курсовые эффекты минеральной воды источника Владимирский.

При анализе эффективности лечения больных хроническим панкреатитом в отдаленном периоде отмечено, что длительность ремиссии после санаторно-курортного лечения в целом по группе составила 9,4±0,74 месяцев. Соответственно этому, уменьшилось в 1,5-2 раза и число рецидивов заболевания, что обусловило снижение числа дней временной нетрудоспособности в 1,7 раза.

Однако у одной трети больных уже через 4,5-5 месяцев у больных вновь возникают боли, дискомфорт в эпигастральной области, диспепсические и астенические проявления, нарушения стула. В то же время большого внимания заслуживают данные о сохранности даже через год после лечения на курорте таких показателей как масса тела, уровень артериального давления, содержание в крови холестерина и липопротеидов. А состояние углеводного обмена даже продолжало улучшаться - общая площадь гликемиче-ской кривой по Дришелю уменьшилась. Не изменились также показатели гематологии, содержание в крови инсулина и кортизола. Уровень антипротео-литического фермента альфа-2-макроглобулина имел отчетливую тенденцию к повышению, а содержание в крови амилазы и липазы снизилось еще больше. Следует отметить, что это отмечалось у больных, которые получали лечебный комплекс с использованием вдвое меньшей дозировки минеральной воды источника Славяновский» и стандартной дозы воды источника «Владимирский».

В заключение необходимо рассмотреть вопрос о диагностической и прогностической значимости клинических показателей при хроническом

панкреатите. Мы отмечали, что в исходном состоянии, до лечения на курорте, частота и выраженность симптомов заболевания существенно не зависела от пола и возраста. С одной стороны, это можно трактовать как малую информативность клинических показателей, которых явно недостаточно для постановки диагноза хронического панкреатита. С другой стороны, не меньше оснований говорить о большей динамичности клинических показателей. Они первыми «сигнализируют» о начинающейся активации патологического процесса и его затихании, о неадекватности питьевого лечения, например, при назначении двойных дозировок минеральной воды.

Следовательно, во всех ситуациях, связанных с лечением больного хроническим панкреатитом, необходим комплексный учет данных клиники и состояния поджелудочной железы с акцентом на антипротеолитическую активность. Не меньшее значение имеют данные гормональной регуляции метаболизма, состояние которого напрямую зависит от полноценности функционирования поджелудочной железы.

ВЫВОДЫ

1. Течение хронического панкреатита характеризуется сочетанием болевого, диспепсического, астенического синдромов (у 80-100% больных) со снижением антипротеолитической активности крови (альфа-2-мак-роглобулина на 22,8% и альфа-1-антитрипсина на 36,7%) и изменениями-углеводного и липидного обмена (у 20-30%).

2. Выраженность изменений морфо-функционального состояния поджелудочной железы и показателей общего метаболизма зависят от возраста и пола больных. Наиболее значительны они у мужчин в возрасте 40-49 лет. Для них же характерно в 7 раз большее употребление алкоголя. Снижение антипротеолитической активности и повышение липазы крови, изменение копрограммы, дислипидемия связаны достоверными корреляционными связями с количеством употребляемого алкоголя.

3. Эффективность лечения на курорте больных хроническим панкреатитом зависит от пола и применяемого питьевого режима. Наиболее значительна она у женщин, что подтверждается достоверной динамикой клинических показателей, функционального состояния поджелудочной железы и гормональной регуляцией углеводного и липидного обмена. У мужчин меньше эффективность лечения, более стойки изменения функции поджелудочной железы, общего метаболизма и корреляционные связи между ними.

жима приема минеральной воды уменьшается наклонность стула к послаблениям (в 2 раза по сравнению со стандартной дозой).

5. Практически не уступает по эффективности режиму с применением половинных доз воды источника Славяновский курс приема минеральной воды источника Владимирский в обычной дозировке - снижение уровня С-реактивного белка (33,3%) и липазы (на 35%), повышение в крови аль-фа-2-макроглобулина (на 15,4%) и кортизола (на 29,6%). Добавление ас-корутина не меняет эффекты приема воды источника Владимирский.

6. Стандартная доза минеральной воды источника Славяновский оказывает наиболее значительное действие на углеводный обмен. После курса приема воды в этом режиме отмечается повышение содержания в крови инсулина (на 18%) и снижение площади гликемической кривой по Дри-шелю (на 29,6%), что является признаком повышения чувствительности тканей к инсулину.

7. Длительность сохранения эффекта курортной терапии составляет в среднем 9 месяцев. При этом частота и длительность обострений хронического панкреатита уменьшается более чем в 2 раза, а число дней временной нетрудоспособности из-за обострений заболеваний - в 1,7 раза. Наиболее существенные результаты отдаленных наблюдений получены у больных, получавших половинные дозы минеральной воды источника Славянов-ский и стандартные дозы источника Владимирский.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Больным хроническим панкреатитом необходима дифференцированная питьевая терапия с использованием минеральных вод железноводского типа различной температуры и дозировки для повышения эффективности восстановительного лечения.

1. У больных хроническим панкреатитом с выраженным синдромом «уклонения ферментов» наиболее эффективным является питьевой режим с использованием половинных доз минеральной воды источника Славянов-ский 56°С (1,5 мл на 1 кг массы тела), назначаемой за 30 минут до еды в течение всего срока питьевого лечения на курорте.

2. При наличии признаков воспаления и недостаточности антипротеолитиче-ской активности крови наиболее эффективен прием минеральной воды источника Владимирский 24°С, назначаемый за 30 минут до еды в обычной дозировке (3,0 мл на 1 кг массы тела).

3. В случае выраженных изменений гликогомеостаза (нарушение теста толерантности к углеводам) наиболее эффективен прием минеральной воды источника Славяновский 56°С в традиционной дозировке (3,0 мл на 1 кг массы тела) за 30 минут до еды.

Питьевые режимы назначаются больным хроническим панкреатитом на

фоне традиционного санаторно-курортного лечения (диета №5, ЛФК, углекислые минеральные ванны, циркулярный душ).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Органные и системные эффекты курортной терапии при хроническом панкреатите /Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии /Матер. Международного конгресса «Здравница 2001» - Москва, 2001. - С. 183-184. (В соавт. с Истошиным Н.Г., Полушиной Н.Д., Неровней Э.А.).

2. Лечебные эффекты курсового применения минеральной воды источника «Владимирский» при хроническом панкреатите /Всероссийский форум «Здравница 2002» /Матер, форума - Москва, 2002. - С. 183-184. (В соавт. с Неровней Э.А. Полушиной Н.Д., Истошиным Н.Г.).

3. Лечебные эффекты минеральной воды источника «Владимирский» при хроническом панкреатите /Актуальные вопросы санаторно-курортной помощи /Матер, научн-практич. конф.- Железноводск, 2003. - С.63-64. (В соавт. с Истошиным Н.Г., Неровней Э.А., Полушиной Н.Д.).

4. Ферментодиагностика хронического панкреатита в санаторно-курортных условиях. Актуальные вопросы санаторно-курортной помощи /Матер, на-учн-практич. конф. - Железноводск, 2003.- С.64. (В соавт. с Истошиным Н.Г., Неровней Э.А., Полушиной Н.Д.).

5. Эффективность курортного лечения больных хроническим панкреатитом в зависимости от пола. /Матер. «Здравница 2003». - Кисловодск, 2003. С. 126. (В соавт. с Истошиным Н.Г., Неровней Э.А., Полушиной Н.Д.).

6. Приоритетная справка на «Способ лечения хронического панкреатита» (№ 124725 от 2002 г.). Зарегистрировано в Гос. реестре изобретений РФ 28 июня 2002 г. (В соавторстве с Полушиной Н.Д.).

Подписано в печать 10.03.2004.

Формат 60х&4/1б.Бумага офсетная. ПЬЧйтъ офсетах.

Усл.печ_гг. 1,0.Уч.-изд_п. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 452.

Отпечатано в АО « Объединенная Северо - Кавказская Типография » 357600, г. Ессентуки, ул. Пятигорская 116 А.

$ 6 9 10

Оглавление диссертации Стафорандова, Наталья Викторовна :: 2004 :: Пятигорск

Введение.

Глава 1.Современные представления об этиопатогенезе хронического панкреатита и методах его лечения.

1.1. Морфо-функциональные параметры поджелудочной железы.

1.2. Методы лечения больных хроническим панкреатитом.

Глава 2. Методика работы.

Глава 3. Клиническая характеристика больных.

3.1. Клиническая характеристика больных по всей группе суммарно.

3.2. Клиническая характеристика больных в зависимости от пола.

3.3. Клиническая характеристика больных в зависимости от возраста.

3.4. Корреляционные взаимосвязи между клиническими и параклиническими показателями у больных панкреатитом в исходном состоянии.

Глава 4. Непосредственные результаты лечения больных хроническим панкреатитом.

4.1. Общая эффективность лечения по всем группам больных суммарно.

4.2. Эффективность курортного лечения в зависимости от пола больных.

4.3. Эффективность курортного лечения в зависимости от возраста больных.

4.4. Корреляционные взаимосвязи между клиническими и параклиническими показателями у больных панкреатитом после лечения.

Глава 5. Эффективность лечения больных хроническим панкреатитом в зависимости от режимов питьевого лечения.

5.1. Сравнительная эффективность курсового приема минеральной воды источника Славяновский в одинарной и двойной дозе.

5.2. Сравнительная эффективность курсового приема минеральной воды источника Славяновский в одинарной и половинной дозе.

5.3. Сравнительная эффективность курсового приема минеральной воды источников Владимирский и Славяновский.

5.4. Сравнительная эффективность курсового приема минеральной воды источника Владимирский с добавлением аскорутина.

Глава 6. Отдаленные результаты курсового лечения больных хроническим панкреатитом.

Глава 7. Обсуждение результатов исследования.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия", Стафорандова, Наталья Викторовна, автореферат

За последние два десятилетия заметно увеличилось и число осложнений, в том числе панкреатогенный диабет и карцинома поджелудочной железы. Кроме того, из дефиниции хронического панкреатита становится ясной тяжесть течения этой патологии. Все исследователи отмечают отчетливую тенденцию воспалительного процесса в поджелудочной железе к прогрессирующему течению даже после прекращения действия этиологических факторов.

Курортные методы лечения хорошо зарекомендовали себя в лечении больных хроническим панкреатитом (Л.И.Новожилова, 1971, 1980, М.М.Ган-ская, 1972, М.П.Товбушенко 1975 и др.), однако здесь существуют определенные трудности. Как подчеркивают Г.И.Константиновская, и Б.П.Хинчагов (2002), в процессе лечения на курорте наиболее часто обострения встречаются именно у больных хроническим панкреатитом. Поскольку питьевые минеральные воды играют главную роль в достижении эффекта курортной терапии (Л.И.Новожилова, 1980), представляется целесообразным разработать научно обоснованные дифференцированные режимы их применения при хроническом панкреатите.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

2. Исследовать антипротеолитическую активность крови и морфо-функ-циональные показатели поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом до, и после лечения на курорте.

3. Проанализировать зависимость показателей гормональной регуляции метаболизма и морфо-функциональные показатели поджелудочной железы от пола и возраста.

4. Провести сравнительный анализ эффективности различных питьевых режимов (различная температура и дозировка, дополнительное применение аскорутина) у больных хроническим панкреатитом и разработать показания к дифференцированному их назначению.

5. Исследовать отдаленные результаты лечения.

6. Провести анализ взаимосвязей между клиническими показателями и состоянием гормональных и метаболических нарушений до и после лечения больных хроническим панкреатитом на курорте.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Изучение особенностей клиники, внешне- и внутрисекреторной деятельности поджелудочной железы, антипротеолитической активности крови, состояния метаболизма и гормональной системы у больных хроническим панкреатитом послужило основанием для анализа некоторых патогенетических звеньев этого заболевания и возможности их направленной коррекции с помощью питьевых минеральных вод. Выявлена зависимость течения и эффективность питьевого лечения от выраженности нарушений в системе гли-когомеостаза и баланса комплекса ферменты-антиферменты поджелудочной железы.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Для клинической картины хронического панкреатита характерно несоответствие обилия жалоб и невыраженных изменений морфо-функ-ционального состояния поджелудочной железы, антипротеолитической активности крови, изменений в системе гормональной регуляции метаболизма.

4. Наиболее эффективным питьевым режимом для больных хроническим панкреатитом является прием минеральной воды источника Славяновский температуры 56 град, в половинной дозе и источника Владимирский температуры 24 град, в стандартной дозе. При этом не наблюдаются случаи плохой переносимости минеральной воды, обострения заболевания на курорте, снижается выраженность синдрома «уклонения ферментов», повышается антипротеолитическая активность крови.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы исследований доложены на Международном Конгрессе по восстановительной медицине (Москва, 2002), юбилейной сессии Государственного НИИ курортологии (2003). Публикации - 7 статей в венного НИИ курортологии (2003). Публикации - 7 статей в материалах конференций (Москва, 2001, 2002, Пятигорск, 2003, Кисловодск - 2003, Египет - 2003). Результаты работы оформлены в виде заявки, получена приоритетная справка на «Способ лечения хронического панкреатита» (№ 124725). Методы дифференцированного назначения питьевых минеральных вод у больных хроническим панкреатитом используются в санаториях Железно-водского курорта - «Горный Воздух», им. Э.Тельмана, «Эльбрус». Данные исследований используются в лекционном курсе на кафедре курортологии и терапии Российской академии последипломного образования.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа состоит из введения, 7 глав, выводов и практических рекомендаций. В первой главе — обзор литературы, во 2-й - методика работы и методы обследования больных. В 3-й главе представлены данные об исходном состоянии больных, до лечения на курорте, в 4-й - общая эффективность курортной терапии больных и в зависимости от фактора возраста и пола, в 5-й -эффективность лечения больных хроническим панкреатитом в зависимости от применяемого питьевого режима, в 6-й - результаты отдаленных наблюдений, в 7-й - обсуждение полученных данных. Диссертация написана на 162 листах машинописного текста, содержит 45 таблиц. Список литературы представлен 160 работами, из них 116 отечественных и 44 — иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Дифференцированное питьевое лечение больных хроническим панкреатитом на курорте"

145 ВЫВОДЫ

1. Течение хронического панкреатита характеризуется сочетанием болевого, диспепсического, астенического синдромов (у 80-100% больных) со снижением антипротеолитической активности крови (альфа-2-мак-роглобулина на 22,8% и альфа-1-антитрипсина на 36,7%) и изменениями углеводного и липидного обмена (у 20-30%).

4. Наиболее эффективным оказался питьевой режим с использованием половинных доз минеральной воды источника Славяновский, после которого наблюдалось достоверное снижение в крови уровня липазы (на 41,5%) и амилазы (16,7%), С-реактивного белка (на 31,4%). Только после этого режима приема минеральной воды уменьшается наклонность стула к послаблениям (в 2 раза по сравнению со стандартной дозой).

5. Практически не уступает по эффективности режиму с применением половинных доз воды источника Славяновский курс приема минеральной воды источника Владимирский в обычной дозировке — снижение уровня С-реактивного белка (33,3%) и липазы (на 35%>), повышение в крови аль-фа-2-макроглобулина (на 15,4%) и кортизола (на 29,6%). Добавление аскорутина не меняет эффекты приема воды источника Владимирский.

7. Длительность сохранения эффекта курортной терапии составляет в среднем 9 месяцев. При этом частота и длительность обострений хронического панкреатита уменьшается более чем в 2 раза, а число дней временной нетрудоспособности из-за обострений заболеваний — в 1,7 раза. Наиболее существенные результаты отдаленных наблюдений получены у больных, получавших половинные дозы минеральной воды источника Славяновский и стандартные дозы источника Владимирский.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных хроническим панкреатитом с выраженным синдромом «уклонения ферментов» наиболее эффективным является питьевой режим с использованием половинных доз минеральной воды источника Славяновский 56°С (1,5 мл на 1 кг массы тела), назначаемой за 30 минут до еды в течение всего срока питьевого лечения на курорте.

Питьевые режимы назначаются больным хроническим панкреатитом на фоне традиционного санаторно-курортного лечения (диета №5, ЛФК, углекислые минеральные ванны, циркулярный душ).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Стафорандова, Наталья Викторовна

1. Акбашева О.Е., Пехтерева Е.В., Скороходова Т.М. Фенотипы al- протеаз-ного ингибитора и активность протеолитических ферментов плазмы крови при язвенной болезни// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2001.- №2. -С. 44- 46.

2. Анищенко Т.Г., Буршина С.Н., Шорина Л.Н. Половые различия динамики ответных реакций на эмоциональные стрессорные воздействия у белых крыс. //Физиол. журн. СССР. -1991. Том 77, № 1. - С. 14-20.

3. Анищенко Т.Г., Гудкова Е.В. Половые различия резервных возможностей гипофизарно-адренокортикальной системы. //Бюл. экспер. биол. и мед. -1991. № 4. - С. 348-350.

4. Банифатов П.В. Ультразвуковая диагностика хронических панкреатитов. //Consilium medicum.- 2002. -№1.- С. 26-29.

5. Богер М.М. Панкреатиты.- Новосибирск, Наука. 1984. - 216с.

6. Будурова М.Д. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний поджелудочной железы: Автореф.дис. .канд. мед. наук.-1998.

7. Валитова Э.Р., Газизова А.Р., Газизова P.P., Никитина Т.И. Особенности диагностики хронического алкогольного панкреатита. // Клиническая лабораторная диагностика.- 2001.- №9.- С. 47-48.

8. Веремеенко К.Н., Голобородько О.П., Кизим А.К. Протеолиз в норме и при патологии,- Киев, 1988.- 200 С.

9. Винокурова Л.В. Хронический алкогольный панкреатит: нарушение эк-зокринной и эндокринной функции поджелудочной железы, принципы лечения.// Consilium medicum.- 2002.- №3.- С. 19-21.

10. Ю.Газизова А.Р. Клинико-лабораторная характеристика воспалительного процесса при хроническом панкреатите у женщин// Клиническая лабораторная диагностика.- 2001. №-11 С. 26.

11. П.Газизова А.Р., Камилов К.Х., Газазова P.P., Шишкина Р.В., Нафикова Н.Н. Использование эластазы-1 в комплексной диагностике хронического панкреатита.// Клиническая лабораторная диагностика. 2000.- №9.- С. 46.

12. Галицкий Г.А. Ультразвуковая диагностика различных форм острого и хронического панкреатита: Дис. .канд. мед. наук. -1984.

13. Ганская М.М. Эффективность курортного лечения больных хроническим панкреатитом на Железноводском курорте. Дис. канд. мед. наук.- Пятигорск, 1972.

14. Герман С.В. Панкреатический гормон амилин (обзор литературы) //Рос.журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2000.- №6.- С. 14-21.

15. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. М. -2001.- 693 с.

16. Григорьев П.Я., Яковенко Э П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. М. Медицина; 1996.- 384 с.

17. Головнюк E.JL, Кокина Н.И., Авдеев В.Г., Лукина Е.А., Сысоева Е.П., Ивашкин В.Т. Случай длительного течения и поздней манифестации недостаточности al- антитрипсина// Росс, журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002.- №5.- С.78- 81.

18. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. Донецк.- Лебедь 2000.- 412 с.

19. Дубровин С.М., Муромцев А.В., Новикова Л.И. а2- макроглобулин: современное состояние вопроса (обзор литературы)// Клиническая лабораторная диагностика.- 2000.- №6.- С.3-7.

20. Дьякова A.M., Иванова В.И. Исследование внешней секреции поджелудочной железы при эндоскопической катетеризации ее протока. // Сов. Мед. 1988 - №6 - С. 33-34.

21. Жукова Е.Н. Дефицит ингибитора протеаз альфа1-антитрипсина-фактор риска в развитии и обострении различных клинических форм хронического панкреатита.// Российский гастроэнтерологический журнал.- 1998.-№2. С. 17-18.

22. Жукова Е.Н. Дифференцированное участие активных медиаторов воспаления нейтрофилов в патогенезе хронического панкреатита. //Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии- 1998.- №4-5, С. 176.

23. Жукова Е.Н. Лизосомальные ферменты в механизмах обострения хронического панкреатита.//Российский гастроэнтерологический журнал- 1997.-№1.- С 17-19.24.3асорина Т.А. Курорт Железноводск. -Ставрополь:, 1959.- 75 с.

24. Иванов В.В., Невраев Г.А. Классификация подземных минеральных вод.-М.: Недра, 1964. С. 38-41.

25. Ивашкин В.Т., Минасян Г.А. Лечение хронического панкреатита// Росс, журнал гастоэнтерол., гепатол., колопроктол. 1997, №5.- С. 10-17.

26. Ивашкин В.Т., Охлобыстин А.В., Фисенко В.П., Буклис Э.Р., Бундина М.В., Макарьянц М.Л. Эффективность парацетамола при болевоц форме хронического панкреатита // Росс, журнал гастоэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001.- №1.- С. 48-51.

27. Калинин А.В., Хазанов А.И., Сесивцев В.Н. Хронический панкреатит: этиология, лечение и профилактика// Методические рекомендации. М., 1999.-31 с.

28. Кендыш И.Н. Регуляция углеводного обмена.- М., 1985.

29. Коваленко В.И. Железноводск- страницы истории.- Железноводск,- 2000.109 с.

30. Кожевников С.А. Совместное применение рутина и минеральной воды «Ессентуки №17» для повышения резистентности слизистой оболочки желудка: Автореф. дисс.канд.фарм.наук.- Пятигорск, 1998. — 20 с.

31. Кокуева О.В. Усова О.А. Новоселя Н.В. Диагностика заболеваний поджелудочной железы: прошлое, настоящее и будущее.// Клиническая медицина.- 2001.- №5.- С. 56-58.

32. Кольцов П.А., Шахтин А.И. Хронический панкреатит. Практическая гастроэнтерология." М.:, 1994.- С. 161-170.

33. Комаров Ф.,И., Захаров JI.B., Лисовский В.А. Суточный ритм физиологических функций у здорового и больного человека. Л.: Медицина, 1966. -200 с.

34. Комаров Ф.И., Рапопорт С.И. Хронобиологические аспекты язвенной болезни. //Тер. арх. 1985. - № 10. - С. 131-134.

35. Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., Еремина Л.В. Некоторые актуальные вопросы хрономедицины. //Тер.арх. 1982.- № 12. - С. 34-38.

36. Комаров Ф.И., Раппопорт С.И. К проблемам медикаментозной хронотерапии. //ТОП-медицина,- 1995. № 4. - С. 7-9.

37. Комаров Ф.И., Раппопорт С.И. Хронобиологические аспекты гастроэнтерологии. //Хронобиология и хрономедицина. М.: Медицина, 1989. -С.278-293.

38. Комаров Ф.И., Романов Ю.А., Моисеева Н.И. Хрономедицина новое направление в медико-биологической науке и практике. // Хронобиология и хрономедицина. - М.: Медицина, 1989. - С. 5-51.

39. Константиновская Г.И., Хинчагов Б.П. К вопросу о курортной терапии больных хроническим панкреатитом. //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии «Здравница- 2001» М:, 2001. - С. 94.

40. Коротько Г.Ф. Регуляция секреции поджелудочной железы// Росс, журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 1999.- №4.- С. 6-15.

41. Коротько Г.Ф. Саморегуляция панкреатической секреции.// Росс, журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.-1994.- №3.- С. 10-15.

42. Коротько Г.Ф. Ферменты пищеварительных желез в крови.Ташкент-1983.- 210 с.

43. Кузнецов Б.Г. Гастроэнтеропанкреатическая эндокринная система и ее роль в механизме действия питьевых минеральных вод (обзор литературы). // Вопр. курортол. 1981. - № 3. - С. 63-67.

44. Логинов А.С. Ингибирующая способность сыворотки крови по отношению к липазе у больных хроническим панкреатитом.// Российский гастроэнтерологический журнал.- 1999.- №1.- С. 6-12.

45. Логинов А.С. Астафьева О.В. , Винокурова Л.В. Ингибиторы протеолити-ческих ферментов поджелудочной железы.//Росс. гастроэнтерол. журн. 1995.-№1.-С. 31-33.

46. Логинов А.С., Амиров Н.Ш., Черноярова О.Д. Ингибиторы протеолитиче-ских ферментов поджелудочной железы.//Вестник академии мед. наук СССР.- 1989.- №1,- С. 53-61.

47. Логинов А.С., Садаков В.М., Банифатов П.В. Изменения поджелудочной железы при хронических заболеваниях органов пищеварения по данным ультразвукового исследования.// Росс, журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.-1994.- №3.- С.32-37.

48. Лопаткина Т.Н. Хронический панкреатит. //Новый мед. журнал 1997.- № 2.-С. 11.

49. Маев И., Кучерявый Ю. Дозозависимая терапия полиферментными препаратами в энтеросолюбильной оболочке при хроническом билиарнозави-симом панкреатите// Врач.- 2003.- №12.- С. 35-38.

50. Махов В.М. Хронический алкогольный панкреатит: имеются ли основания для выделения его в отдельную рубрику?// Росс, журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2000.- №5.- С. 76-79.

51. Махов В.М., Галлямова С.А., Юраж М.В. Желудочно-кишечный тракт при острой и хронической алкогольной интоксикации.// Российский медицинский журнал.- 2000.- №2.- С.-3-9.

52. Маянский Д.Н. Хроническое воспаление. М., -1991.- 23 с.

53. Медведева И.В., Дороднева Е.Ф., Пугачева Т.А., Бельчикова Л.Н., Журавлева Т.Д. Особенности липидного профиля плазмы крови у больных с метаболическим синдромом и манифестным нарушением углеводного обмена// Терапевтический архив.- 2003.- №10.- С. 21-24.

54. Мельникова Е.Ф., Воробьев А.А., Савицкая К.И. Результаты бактериологического исследования проб желчи у больных хроническим панкреатитом.// Клиническая лабораторная диагностика.- 2002.- №9.- С. 48-49.

55. Меныников В.В. Лабораторные методы исследования в клинике: М. -1987 С.200-202.

56. Меркулова Г.А. Курортное лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с учетом комплексной оценки функционального состояния желудка, печени, поджелудочной железы.: Дис. канд. мед. наук Пятигорск. 1985.- 197 с.

57. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит.// Кремлевская медицина. Клинический вестник.- 1998.- №4.- С. 8-15.

58. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит.// Терапевтический архив.-2000.-№1,-С. 62-65.

59. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения. /Consilium medicum.: Приложение. Журнал доказательной медицины для практических врачей.- 2002. — №1.- С. 23-26.

60. Минушкин О.Н., Масловский JI.B., Гребенева JI.C. Диагностика и дифференцированное этапное лечение больных хроническим панкреатитом: Метод. реком.- М., МЦ УДП РФ.- 2002.- 32 с.

61. Митьков В.В., Брюховецкий Ю.А., Соколов А.И. и др. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике -М., 1993.

62. Муравьев В.Н. Железноводск.- Ставрополь: книж. издат., 1984.- 72 с.

63. Надинская М.Ю. Методы исследования функций поджелудочной железы.// Рос.журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 1999.- №3.- С. 2429.

64. Науменко Е.В. Особенности и механизмы изменений стрессорной рактив-ности взрослого организма при ранних воздействиях. // XV съезд Всесоюзного физиологического общества им. И.П.Павлова. Кишинев, 1987. -С. 227-228.

65. Нафикова Н.Н. Газизова P.P., Шишкина Р.В., Газизова А.Р., Валитова Э.Р. Агрегационные свойства тромбоцитов при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью.// Клиническая лабораторная диагностика.- 2000.- №10.- С. 45.

66. Нестеренко Г.А. Возраст и глюкокортикоидная функция коры надпочечников. //Проблемы возрастной физиологии и биофизики. Киев, 1974. -С. 169-174.

67. Нестеренко Ю.А., Глабай В.П., Шаповальянц С.Г. Хронический панкреатит.-М., 2000.-181 с.

68. Новожилова Л.И. Дифференцированная курортная терапия больных хроническим панкреатитом и ее клинико-физиологическое обоснование.: Дис. докт.мед. наук- Пятигорск, 1980.- 340 с.

69. Панцырев Ю.М., Орлов С.Ю., Федоров Е.Д. и др. Эндоскопическая ульт-расонография в диагностике болезней поджелудочной железы.// Росс, журн. гастроэнтерол., гепатол, колопроктол.- 1999.- № 3.- С. 6-14.

70. Перова Н.В.,Метельская В.А., Оганов Р.Г. Метаболический синдром: патогенетические связи и направления коррекции.// Кардиология.-2001.-№3.- С. 4-8.

71. Петухов В.А., Амирова Т.О„ Калашов П.Б. Ферментозаместительная терапия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и качество жизни пациентов с хроническим постнекротическим панкреатитом.// Анналы хирургии. 2001.- №1.-С. 26-29.

72. Полушина Н.Д., Фролков. В.К., Ботвинева JI.A. Превентивная курортология (теоретические и прикладные эффекты и перспективы). Пятигорск, 1997. - 242 с.

73. Полушина Н.Д. Гормональные механизмы первичной профилактики гаст-родуоденальных язв при действии питьевых минеральных вод: Автореф. дис. докт. мед. наук. Пятигорск, 1993. — 45 с.

74. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Маренич А.В. с соавт. Современная терапия гипертензии (рекомендации Европейского общества по ги-пертензии и Европейского общества кардиологов, 2003). //Кардиология, 2003.- Т.43.- №12.- С. 91-103.

75. Руководство по количественному определению панкреатической Эластазы 1 фирмы ScheBo • Biotech AG, Germany.-2002.-6 с.

76. Рыжавский Б.Я. Постнатальный онтогенез коркового вещества надпочечников. Новосибирск, 1989. - 134 с.

77. Савощенко И.С. Курорт Железноводск. М., Медгиз. 1949.- 189 с.

78. Садоков В.М. Клиническое течение алкогольного панкреатита// Терапевтический архив,- 2003.- №2.- С. 45-48.

79. Сакович М.Н. Диагностика и лечение хронических болезней поджелудочной железы.- Минск: Беларусь., 1999. -169 с.

80. Свиридюк В.З. Алкоголь и поджелудочная железа. // Терапевтический архив.- 1986. №6. - С. 136-141.

81. Симаненков В.И., Кнорринг Г.Ю. Оценка эффективности креона при обострении хронического панкреатита с помощью эластазы. // Терапевтический архив.-1998. №8. - С. 142.

82. Скуя Н.А. Заболевания поджелудочной железы.- М.: Медицина, 1986.-238 с.

83. Селянина Г.А., Колесников O.JL, Долгушин И.И., Колесникова А.А. Об иммунотропном действии питьевых минеральных вод// Клин. мед. 2001.-№5.- С. 51-53.

84. Суханова Г.А., Акбашева О.Е., Дюкова Е.В., Кондратьев А.П. Антиокси-данты и ингибиторы протеолиза в оценке состояния здоровья человека.// Клиническая лабораторная диагностика.- 2001.- №11.- С. 8.

85. Теппермен Дж., Теппермен X. Физиология обмена веществ и эндокринной системы. М.: Мир, 1989. - 634 с.

86. Терехина Н.А., Хлебников В.В. Активность амилазы слезы в диагностике панкреатита.// Клиническая лабораторная диагностика,- 2002.- №9.- С. 28.

87. Титов В.Н. Изогликемический интервал крови и механизмы его регуляции: факты и гипотеза.// Клиническая лабораторная диагностика.-2001.-№3,- С. 3-9.

88. Титов В.Н. Липопротеины очень низкой и низкой плотности: функция, транспорт жирных кислот диагностическое значение.// Клиническая лабораторная диагностика.- 2000.- №11.- С. 25-33.

89. Титов В.Н. Резистентность к инсулину как блокада рецепторного поглощения миоцитами насыщенных жирных кислот в форме триглицеридов.// Клиническая лабораторная диагностика.- 2003.- №11.- С. 3-9.

90. Тиц Н. Энциклопедия клинических лабораторных тестов.- М.: Медицина. 1997.- 942 с.

91. Товбушенко М.П. Диадинамические токи в комплексном лечении больных хроническим панкреатитом на курорте.: Дис. канд. мед. наук.-Пятигорск.-1975. -240 с.

92. Уголев A.M. Естественные технологии биологических систем.-Л., 1987.

93. Уголев A.M. Энтериновая (кишечная гормональная) система.- Л.: Наука, 1978.-315 с.

94. Уголев A.M., Радбиль О.С. Гормоны пищеварительной системы: физиология, патология, теория функциональных блоков.-М.: Наука, 1995.283 с.

95. Угрюмова Л.Н. Состояние поджелудочной железы при хроническом алкоголизме.: Автореф. дис. .канд. мед. наук,- М.,1986.- 22 с.

96. Уткин А.К., Куницкая Н.А. Диагностика окислительного стресса при остром панкреатите.// Клиническая лабораторная диагностика.-2002.- №9.-С. 28.

97. Филин В.И., Костюченко A.JI. Неотложная панкреатология: Справочник для врачей.- С.-Пб.: Питер, 416 с.

98. Франкенхаузер М., Едман М. Мужчина, женщина и стресс. //Наука и жизнь. -1991. № 5. - С. 56-61.

99. Хазанов А.И. Острый и хронический панкреатит. Диагностика и лече ние внутренних болезней.- М.: Медицина, 1992.- Том 3.- С. 300-320.

100. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения. М.; 1999.286 с.

101. Черноярова О.Д. Влияние приема пищи и некоторых биологически активных веществ на способность сыворотки крови ингибировать протеоли-тическую активность. // -1986 №2. — С. 49-50.

102. Черноярова О.Д. Применение достижений фундаментальных наук в клинической гастроэнтерологии. М., 1987. - С. 73-78.

103. Черноярова О.Д., Астафьева О.В., Винокурова JI.B., Кондрашова З.Д. Ингибиторная способность крови по отношению к липазе у больных хроническим панкреатитом. // Российский гастроэнтерологический журнал. — 1998. №2.-С. 103.

104. Шастин Н.Н. Хронический панкреатит. //Внутренние болезни.: Лекции для студентов и врачей под ред. Б.И. Шулутко. С.-Пб., 1994. — Том 2.- С. 546-558.

105. Экспериментальная и клиническая бальнеология// Сборник научных трудов. Пятигорск., 1972.-190 с.

106. Яковенко А.В. Клиника, диагностика и лечение хронического панкреатита.// Клиническая медицина:- 2001.- №9.- С. 15-20.

107. Яковенко Э.П. Ферментные препараты в клинической практике// Клин, фарм. и тер.- 1998.- №1.- С. 17-20.

108. Apte M.V. et al. Chronic pancreattitis: complications and management// Gastroenterol.- 1999.- vol. 29.- P. 225-240.

109. American Gastroenterological Association Medical Posicion Statement: Treatment of Pain in Chronic Pancreatitis.// Gastroenterol.- 1998.- № 115.-P.763-764.

110. Amman R. W. Klinik. Spontanverlauf und Therapie der chronishen Pancreatitis. //Schweiz Med Wochenschr. 1989. - № 119.- P. 696-706.

111. Banks P. A. Acute and chronic pancreatitis// Sleisenger and Fordtrain s gastrointestinal and liver diseasis: patophysiology/diagnosis/ management/ Ed. by M. Feldman, F.B. Schrschmidt, M.H. sleisenger.- 6th ed. W.B. Saunders company, 1998.

112. Beger H. G.,Bucher M.V.,Ditschneit H. Cronic pancreatitis. Berlin: Springer: 1996.

113. Cammings J., Macfarlane G. The control and concerquenes of bacterial fermentation human colon.//J. App. Bacteriol.-1991.-Vol. 70.- 443-459.

114. Chari S. Т., Singer M. The Problem of Classification and Staging of Chronic Pancreatitis. // Scand. J. Gastroenter. 1994 - v.29 - №10 - P. 949-960.

115. Dart R.C., Kuffner E.K., Rumach B.H. Treatment of Pain or Fever with Paracetamol (Acetaminophen) in the Alcoholic Patient: Sistemic Reviev// Amer. J. Ther. 2000.-Vol. 7.- №2.- P. 123-134.

116. DiMagno E. Patterns of human exocrine pancreatis secretion and fate of human pancreatis enzyms during aboral transit. In: P. Lankisch (ed.), Pancreatis enzyms in health and disease. Springer- Verlag, 1991, P. 1-11.

117. Dunn J., Schoving L., Millot P. Circadian variation in stress-evoked increases in plasma corticosterone. //Amer.J.Physiol. 1972. - Vol. 213. - P. 402-404.

118. Ell С. Conservative and interventional therapy of chronic pancreatitis. // Schweis. Rundsch. Med. Pracs.- 1994.- №15.- P. 1292-1295.

119. Figarella C. Amouric M. Gay-Grotte O. Enzym activation and liberation: intracellular/extravent./In: Berjer H.G., Buchler M.,eds. Fcute pancreatitis: research and clinical managemen. Germany: Springer-Verlag.-1987.-P. 53-60.

120. Greenberger N.J. Enzimatic therapy in patiens with chronic pancreatitis.// Gastroenterol. Clin. North. Am.- 1999.- Vol. 28.- P. 687-693.

121. Gumaste V.V. Diagnostic tests of for acute pancreatitis. // Gastroenterologist 1994.-2 (2).-P. 119-130.

122. Guy O., Robbies-Diaz G., Adrich Z., Sahel j., Sarles H. Protein content of precipitates present in pancreatic juice of alcoholic subjects and patients with chronic calcifying pancreatitis. // Gastroenterology. 1983. - № 84. - P. 102107.

123. Halberg F., Reinberg A. Rhythm's circadiens et rhythm's de basses frequencies en physiologie humaine //J. physiol. (France). 1967. - Vol. 59, №1. P.117-200.

124. Lankisch P.G. Enzyme treatment of exocrin pancreatic insufficiency in chronic pancreatitis// Digestion.-1993.- Vol. 54.- suppl. 2.- P. 21-29.

125. Lankisch, M. Buchler, J.Mossner A primer of pancreatitis P.G. //Springer, 1997.

126. Layer P., Groger G. Fate of pancreatic enzymes in the human intestinal lumen in health and pancreaticinsufficirncy// Digestion.-1993.- Vol. 54.- suppl.2.- P. 10-14.

127. Loser C., Folsch U.R. Diagnosis of chronic pancreatitis. //Dtsch. Med. Wsch.- 1996.- 121 (8).-P. 243-247.

128. Pitchumoni C.S. Chronic pancreatitis. Patogenesis and management of pain// J. Clin. Gastroenterol.- 1998.- Vol. 27.- P. 101-107.

129. Pancreatic Disease. Diagnosis and Therapy. Ed. TL.Dent.- New York: Grune and Stratton., 1981.- 554 p.

130. Pancreatitis classificacion of Marseilles- Roma 1988.11 Scand J //Gastroenterol.-1989.-24 (6).- P. 641-642.

131. Pitchumoni C.S. Chronic pancreatitis. Patogenesis and management of pain// J. Clin. Gastroenterol.- 1998.- Vol. 27.- P. 101-107.

132. Principles and Practice of Gastroenterology and Hepatology./ Ed. G. Gitnick. New York; Elsevier. - 1980 - 1622 p.

133. Prichard P., Walt R., Champman R. Draga for the gut. WB Schaunders Co., 1997.- 442 p.

134. Radum D., Malfertheiner P. Chronic pancreatitis: conservativ therapy. //Ther. Umsch.- №5.- P. 359-364.

135. Reber H.A. Controversal aspects of acute pancreatitis. // Int. J. Pancreatol.-1988 V.3 - № 2 suppl. - P.199-201.

136. Reber P.,Buchler M. Management of pain in cronic pancreatitis. In: Farthing M.G., Visiewies J.J. Evedens-base clinical gastroenterology. John Libbey Eurotext:1997.

137. Sarles H. Definition and classification of pancreatitis. // Pancreas. 1991. -№ 6. - P.470-474.

138. Sarles H. Ethiopathogenesis and definition of chronic pancreatitis. // Dig. Dis. Sci. 1986.- 31. - №9 Suppl. - P. 91-107.

139. Sarles H., Adier G., Dani R. et al. The classification of pancreatitis and definition of pancreatic diseases. // Digestion. 1989. - 43. - P.234-236.

140. Sarles H., Bernard S.P., Johnson M. Pathogenesis and epidemiolody of chronic pancreatitis. // Ann. Rev. Med. 1989. - № 40. - P.453-458.

141. Sarner M. Classification of chronic pancreatic. // In Pancreatic disease -progress and prospects. Johnson C.D., lmre C., editors. Heidelberg: Springer -Verlag. 1991. - P.171-176.

142. Sleisenger M., Fordtran J. Gastrointestinal diseasis: pathophysiology, diagnosis, menegement. 4th ed. Philadelphia- London, 1989, 2027 p.

143. Spiro H. Clinical gastroenterology. 4-th ed. New York: M Grow Hill Inc.:1994.

144. Steer M. L., Waxman I.,Fredman S. Cronic pancreatitis. //Engl.J. Med. 1995.- № 332.- P.1482-1490.

145. Stein Т., Jung M., Sziegoleit A. Immunoreactiv elastase 1: clinical evaluation of new noninvasiv test of pancreatic function //Clin. Chem. 1996.- 42 (2).- P. 222-226.

146. Thieme E., Mozz K., Bosseckert H. Untersuchungen uber etylisehe Pankreasschader bei Patienten mit Blutalkoholnschweis im Strassenverkehr. // Dtsch Z. Verdaungs Staffwechselkr. - 1986. - Bd. 46, № 1. - S.62-72.

147. Unger R.H., Eisentraut A.M. Entero-insular axis //Arch. Intern. Med. 1969. - V. 123. - P. 261-266.

148. Vantini I., Cavallini G., Angelini G., et al. Natural and unnatural course of chronic pancreatitis based on long term follow up of medical surgical series. Gut.-1992.-A 1243.

149. Visiewiez J.J., Pounder R.E., Venabls С. V. Diseasis of pancreas. Oxford: Blackwell Sci. Publ.: 1996.

150. Wiil V., Zinsser E., Bosseckert M. Die Sonographic in der Diagnostic der chronischen Pancreatitis. // Verdaungskrankheiten. 1997. - № 15. - P.3-8.