Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:"Климато-бальнеологические ресурсы курортов Краснодарского края в комплексном оздоровлении и восстановительном лечении больных с пубертатными меноррагиями".

На правах рукописи.

Асланян Ирина Эдуардовна

Климато-бальнеологнческие ресурсы курортов Краснодарского края в комплексном оздоровлении и восстановительном лечении больных с пубертатными меноррагиями.

Специальность: 14.03.11- Восстановительная медицина,

спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 АВП2011

Сочи-2011

4852192

Работа выполнена в клиническом отделе по изучению влияния природных и преформированных лечебных физических факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г.Сочи) Федерального медико-биологического Агентства России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гордон Кирилл Владиславович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ходасевич Леонид Сергеевич - профессор кафедры восстановительной медицины, физиотерапии, спортивной медицины, лечебной физкультуры и мануальной терапии ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет»; кандидат медицинских наук

Филиппов Евгений Федорович - руководитель Перинатального центра - МУЗ «Городская больница № 9» (г. Сочи).

Ведущая организация: ГОУ ВПО ««Волгоградский государственный медицинский университет».

Защита состоится «_» _ 2011 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.013.01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г.Сочи) Федерального медико-биологического Агентства России (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Дорога на Большой Ахун, 14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г.Сочи), а с текстом автореферата на сайте www.niz-kir.com.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.013.01

Утехина Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы ювенштьных кровотечений заключается в том, что в структуре гинекологических заболеваний подростков их частота достигает 38% и не имеет тенденции к снижению, что обусловлено прогрессирующим снижением уровня здоровья новорожденных, детей и подростков в России (В.Н. Серов, В.Н. Прилепская, ГЯ. Пшеничникова и др., 1999; В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, В.И. Зубкин и др., 2000; Ю.А. Гуркин и соавт., 2007). По официальным данным за последние 20 лет суммарное количество подростков сократилось до 19%, что стало представлять угрозу национальной безопасности страны, так как минимальные значения этого демографического показателя не должны снижаться ниже 20%, в связи с тем, что данная группа населения определяет репродуктивный потенциал государства (Ю.А. Гуркин, И.Н. Гоготадзе, 2000; В.Ф. Коколина, 2001; В.П. Сметник, 2003; В.Е. Радзинский, 2009).

Этиопатогенетические факторы, обусловливающие пубертатные меноррагии (Ы 92.2 по МКБ-Х), включают как гинекологические (незрелость гипоталамо-гипофизарно-хичниковой системы, снижение чувствительности к половым стероидам, относительную гиперострогенемию, несостоятельность нервно-рецепторного аппарата матки, воспалительные заболевания и др.), так и экстрагенитальные (психо-вегетативный дисбаланс, нарушения свертывающей системы крови, заболевания печени и щитовидной железы, хронические инфекционные и аутоиммунные заболевания) нарушения и заболевания (Ю.А. Гуркин, 2000; Э.К. Айламазян и соавт., 2006; В.В. Потин, 2007; В.Е. Радзинский, 2010). В тоже время очевидно, что менструальные кровотечения в этом возрасте сами по себе являются не только маркером низкого уровня здоровья девочки, но и фактором еще более усугубляющим степень гиненекологических и экстрагенитальных нарушений и заболеваний (В.И. Кулаков и соавт., 2000; В.П. Сметник, 2003).

В связи с этим методология комплексного лечения нарушений менструальной функции у подростков представляет большой интерес с точки зрения профилактики патологии формирующейся в этом возрасте репродуктивной системы, а также ранней диагностики, профилактики и восстановительной коррекции общесоматических патологических изменений ведущих гомеостатических систем женского организма. Согласно положениям Приказа МЗ и СР РФ № 808н от 02.09.2009 девочки с нарушениями менструаций на фоне хронической экстрагенитальной патологии относятся к 4 группе диспансерного наблюдения, а их наблюдение должно соответствовать ряду стандартов оказания стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи. При этом нормативная документация практически не содержит рекомендация по оздоровлению, медицинской реабилитации и восстановительному лечению данного контингента подростков.

Актуальность разработки вопросов медицинской реабилитации девочек, страдающих пубертатными меноррагиями, связана также с низким уровнем общесоматического здоровья этих пациенток, отсутствием научно обоснованной методологии преемственного этапного комплексного лечения данного вида патологии репродуктивной системы, разработанных и утвержденных стандартов восстановительного лечения этих

больных, отсутствием регламентированных для этих целей санаторно-курортных учреждений. Анализ таких официальных нормативных документов, как Приказ № 290-ОД от 18.05.06 г. департамента здравоохранения Краснодарского края «Об организации краевой санаторно-курортной отборочной комиссии по направлению детей и детей с родителями в санатории Росздрава и в санатории краевого подчинения», Приказы МЗ РФ № 256 от 22.11.2004, № 670 от 10.11.2005 и № 3 от 9.01.2007, Методические указания от 22.12.1999 г. № 99/231 «Медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения детей», указывает на то, что они не содержат четких по своей сути рекомендаций по направлению гинекологических больных детского и юношеского возраста на конкретные курорты и по организации там их восстановительного лечения.

Степень разработанности проблемы соотносится с результатами научных исследований (ЮЛ. Гуркин и соавт., 2000; В.Ф. Коколина, 2001; Э.К. Айламазян и соавт., 2006; Н.М. Веселова, 2007; В.В. Потин, 2007; Е.В. Уварова, 2009; В.Е. Радзинский, 2010), в ходе которых были исследованы факторы риска и патогенетические механизмы развития менструальных кровотечений пубертатного периода (МКПП). Основополагающими принципами лечения являются: негормональная и гормональная гемостатиче-ская терапия, хирургическое лечение, антианемическая и противовоспалительная терапия, профилактика постгеморрагических нарушений и коагулопатий, длительная корре-гирующая гормональная терапия, устранение этиологических факторов, способствующих появлению ювенильных кровотечений (Ю.А. Гуркин, И.Н. Гоготадзе, 2000; В.Ф. Коколина, 2001). Хотя большинство авторов и указывают, что МКПП обусловлены нарушениями ритмической продукции гормонов яичника и не связаны ни с органическими заболеваниями половой системы, ни с заболеваниями различных систем организма, практически во всех исследованиях встречаются данные о более высокой частоте экст-рагенитальной патологии у этих пациентов по сравнению со средней в популяции. Авторитетными отечественными гинекологами (К.Н. Арсланян, И.Н. Гоготадзе, А.Х. Исеев и др., 2000; В.П. Сметник, 2003; Ю.А. Гуркин и соавт., 2009) признается роль стрессинду-цированных психо-вегетативных нарушений и патологических изменений функций ге-патобилиарной системы в этиопатогенезе МКПП. Очевидно, что наличие комплекса патологических изменений репродуктивной системы и экстрагенитальной патологии не могут не затрагивать системные защитно-приспособительные механизмы гомеостаза, психо-эмоциональное состояние подростка и иммунный статус.

Однако достаточного количества исследований, посвященных возможностям санаторно-курортного этапа восстановительной коррекции репродуктивной системы в ходе медицинской реабилитации вышеназванных больных мы в доступной литературе не встретили. При этом известные отечественные курортологи (Ю.Н. Пастушенко, 2006; В.Н. Аванесов и соавт., 2008; В.Д. Остапишин, М.Ю. Юсупов, 2009) указывают на высокую лечебно-профилактическую эффективность практического использования климато-бальнеологического и гидро-минерального потенциала леченых местностей федеральных и внутренних курортов Краснодарского края при лечении детей и подростков с раз-

личной патологией. В связи с этим, недостаточная разработанность темы восстановительного лечения нарушений менструальной функции в пубертатном возрасте и слабо используемый существующий мощный курортный потенциал Краснодарского края определили цель и задачи настоящего научного исследования.

Цель исследования: научное обоснование возможности и практическая разработка дифференцированных методов применения компонентов климато-бальнеологических ресурсов местных и федеральных курортов Краснодарского края в системе оздоровления, профилактики, восстановительного лечения и медицинской реабилитации девушек, страдающих пубертатными меноррагиями.

Предмет исследования: современная методология комплексного лечения и профилактики рецидивов менструальных кровотечений пубертатного периода

Объектом исследования в рамках данного исследования явились современные научные воззрения и практические приемы дифференцированного применения природных физических факторов федеральных и внутренних курортов Краснодарского края (аэро-, гелио- и талассотерапия, сероводородная и йодобромная бальнеотерапия, питьевые режимы приема местных лечебных минеральных вод), лечебной физкультуры, диетотерапии и современных физиотерапевтических технологий (транскраниальная электростимуляция, лечебный электрофорез и др.) при проведении медицинской реабилитации у больных с пубертатными меноррагиями.

Гипотеза исследования: включение в персонифицированные схемы лечения комплекса немедикаментозных оздоровительных, профилактических и коррегирующих мероприятий, основанных на дифференцированном применении природных лечебных физических факторов внутренних и федеральных курортов Краснодарского края способствует повышению лечебно-профилактической эффективности традиционно проводимых стандартных медицинских мероприятий на стационарном и поликлиническом этапах лечения нарушений менструальной функции, а также профилактике их рецидивов и восстановительной коррекции экстрагенитального статуса данной группы больных.

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:

- на основании критического анализа открытых отечественных и зарубежных литературных источников оценить эффективность различных научно-методических подходов к комплексному этиопатогенетически обусловленному лечению пубертатных меноррагий (И 922 по МКБ-Х) и сопутствующей имэкстрагенитальной патологии;

- провести научный анализ спектра климато-бальнеологических ресурсов лечебных местностей Краснодарского края и с позиций этипатогенетической значимости оценить возможности практического применения природных физических лечебных факторов внутренних и федеральных курортов Краснодарского края при медицинской реабилитации девушек пубертатного возраста, страдающих пубертатными меноррагиями и сопутствующей экстрагенитальной патологией;

- сформировать схему преемственного применения немедикаментозных технологий восстановительной медицины на этапах дифференцированного лечения и медицинской реабилитации вышеназванного контингента гинекологических больных юного возраста;

- доказать возможность и оценить лечебно-профилактическую эффективность дифференцированного применения лечебных минеральных вод курортов Анапы, Горячий ключ, Лабинск, Хадыженск и Апшеронск при восстановительной коррекции состояния репродуктивной системы и сопутствующей экстрагенитальной патологии у девушек с нарушениями менструальной функции;

- апробировать методику комбинированного применения природных физических лечебных факторов вышеназванных федеральных и внутренних курортов Краснодарского края и современных методов аппаратной физиотерапии на этапе санаторно-курортного лечения больных с пубертатными меноррагиями;

- оценить существенность отличий в динамике уровней защитно-приспособительных реакций гомеостаза и показателей психо-вегетативного и гормонального, иммунного и биохимического статусов при проведении комплексного лечения нарушений менструальной функции у девушек по авторским и стандартным схемам (в рамках анализа непосредственных результатов этапного лечения);

- разработать критерии эффективности и проанализировать отдаленные результаты лечебно-профилактического применения природных и преформированных физических лечебных факторов в комплексе медицинской реабилитации и системного восстановительного лечения больных с менструальными кровотечениями пубертатного периода на федеральных и внутренних курортах Краснодарского края.

Теоретической и методологической основой исследования являются существующие научно-методические подходы, которые используются ведущими профильными клиническими научно-исследовательскими учреждениями (Российским научным Центром акушерства, гинекологии и перинатологии, Московским областным НИИ акушерства и гинекологии, Российским научным Центром восстановительной медицины и курортологии, Сочинским Научно-исследовательским Центром курортологии и реабилитации, Томским НИИ курортологии и физиотерапии) для научного анализа лечебно-профилактической эффективности санаторно-курортного лечения гинекологических больных. Дизайн и методология исследования базировались на научных трудах (19802010 годы) ведущих отечественных специалистов как в области детской гинекологии, так и восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Ю.А. Гуркина, К.Н. Арсланян, В.М. Стругацкого, Е.А. Богдановой, В.Н. Серова, Г.Ф. Катушевой, Л.Е. Михайловой, К.В. Гордона, В.М. Боголюбова, Б.Л. Винокурова, А.Н. Разумова, А.Т. Быкова, В.Д. Остапишина и др.

Научная новизна исследования определяется тем, что автору в период 2005-2010 годов успешно удалось:

- впервые с позиций доказательной медицины научно обосновать возможность дифференцированного применения природных физических лечебных факторов внутренних и

федеральных курортов Краснодарского края (Анапа, Горячий ключ, Лабинск, Хады-женск и Апшеронск) при этапной преемственной медицинской реабилитации больных с пубертатными меноррагиями;

- разработать и апробировать методику комбинированного применения природных физических лечебных факторов вышеназванных федеральных и внутренних курортов Краснодарского края и современных методов аппаратной физиотерапии на этапе санаторно-курортного лечения вышеназванной группы гинекологических больных;

- сформулировать, впервые в практике отечественной детской гинекологии и восстановительной медицины, критерии эффективности санаторно-курортного лечения и проанализировать отдаленные результаты лечебно-профилактического применения природных и преформированных физических лечебных факторов Краснодарского края в комплексе медицинской реабилитации девушек с нарушениями менструальной функции.

Существенность отличий (от результатов, полученных другими авторами) заключается в более выраженной позитивной динамике основных клинико-функциональных и лабораторно-инструментальных показателей, отражающих состояние репродуктивной системы, а также достаточном саногенетическом эффекте в отношении сопутствующей экстрагенитальной патологии, которые были обусловлены этапным дифференцированным включением природных и преформированных лечебных физических факторов в процесс медицинской реабилитации и восстановительного лечения больных с нарушениями менструальной функции на базе курортов Краснодарского края.

Теоретическая значимость представленной научной работы для специальности 14.03.11 определяется тем, что в рамках настоящего исследования проведен дифференциальный анализ климато-бальнеологических и гидро-минеральных ресурсов ряда лечебных местностей Краснодарского края (Анапа, Горячий ключ, Лабинск, Хадыженск и Апшеронск) и научно обоснована методика этапного комбинированного применения природных физических лечебных факторов вышеназванных федеральных и внутренних курортов Краснодарского края и современных методов аппаратной физиотерапии на этапе санаторно-курортного лечения девушек с нарушениями менструальной функции.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальности ВАК (по медицинским наукам). Практическая значимость данной научной работы для специальности 14.03.11 определяется тем, что в рамках настоящего исследования были изучены механизмы действия и разработана система комбинированного применения современных методов аппаратной физиотерапии и природных физических лечебных факторов курортов Кубани в процессе медицинской реабилитации больных пубертатного возраста с нарушениями менструальной функции, а также на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,01) была доказана более высокая лечебно-профилактическая эффективность санаторно-курортного лечения, а также персонифицированной профилактики рецидивов гинекологической и экстрагенитальной патологии у названных больных, которые основывались на дифференцированном применении современных немедикаментозных технологий восстановительной медицины на федеральных и внутренних курортах Краснодарского края. Эти положения соответствуют пункту 2 Паспорта указанной специальности, изложен-

ных и утвержденных ВАК в следующей формулировке: «Изучение механизмов действия лечебных физических факторов на адаптивную саморегуляцию функций с учетом специфики воздействия и состояния функциональных резервов организма человека в целях создания новых системно-аналитических, психофизиологических и информационных технологий и методов лечения больных, профилактики заболеваний, медицинской реабилитации пострадавших и повышения физической работоспособности. Анализ воздействия лечебных физических факторов на состояние и развитие высших психических функций человека».

Внедрение. Результаты работы внедрены в практическую деятельность ряда ЛПУ и здравниц Краснодарского края: ФГУ «Базовая акушерско-гинекологическая клиника Кубанского государственного медицинского университета» (350021, Россия, Краснодарский край, ул. Зиповская, д. 4/1; акт внедрения № 2 от 14.04.2011); ООО «Санаторно-курортный комплекс «Дюна» (353427, Краснодарский край, г. Анапа, п. Витязево, ул. Черноморская, 212; акт внедрения № 7 от 22.04.2011); ООО «Санаторно-курортный комплекс «ДиЛУЧ» (353417, Краснодарский край, г. Анапа, ул. Пушкина, 22; акт внедрения № 11 от 26.05.2011); МУЗ г. Краснодара «Центр восстановительной медицины и реабилитации» (350062, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Захарова 61; акт внедрения № 14 от 18.05.2011). Результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА РФ (354024, Россия, г. Сочи, Дорога на Большой Ахун, д. 14; акт внедрения № 23 от 15.06.2011).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы -обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (128 отечественных и 63 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику деятельности санаториев и учреждений здравоохранения г. Краснодара и г. Сочи. Текст диссертации изложен на 147 страницах стандартного машинописного текста, включающего 38 иллюстраций, в т.ч. 31 таблицу. Первая глава диссертации представляет критический научный обзор, посвященный этиопатогенезу нарушений менструальной функции в ювенильном возрасте, а также современным научно-методологическим подходам к проблеме медицинской реабилитации и восстановительного лечения больных с менструальными кровотечениями пубертатного периода.

Вторая глава содержит описание организации работы: клинико-статистические материалы наблюдения, предмет и объект исследования, единицы наблюдения и базы исследования, методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования, дифференцированные методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе автором приводится клиническая характеристика обследованного контингента больных, а также даётся научное обоснование дифференцированного применения спектра климато-бальнеологических и гидро-минеральных ре-

сурсов лечебных местностей Краснодарского края с целью оздоровления, медицинской реабилитации и восстановительного лечения больных ювенильного возраста с нарушениями менструальной функции. Четвертая глава содержит описание позитивной динамики изучавшихся в ходе исследования клинико-функциональных и инструментально-лабораторных показателей на фоне этапной преемственной медицинской реабилитации вышеназванного контингента больных. В пятой главе приводятся разработанные критерии эффективности медицинской реабилитации пролеченных по авторской схеме больных и сравнительный анализ лечебно-профилактической эффективности применения природных и преформированных физических лечебных факторов в ходе этапного персонифицированного восстановительного лечения. Заключение включает в себя обсуждение результатов диссертационного исследования, обусловливающих представленные выводы и практические рекомендации.

Личный вклад автора. За период проведения научного исследования (2005-2010) автор исследования (как заведующая гинекологическим отделением детей и подростков Базовой акушерско-гинекологической клиники Кубанского государственного медицинского университета) лично осуществляла: непосредственное дифференцированное лечение больных с обильными менструациями в пубертатном периоде в стационаре, клиническое ведение и консультирование диспансерных больных с вышеназванной патологией в поликлинике; разработку, моделирование и реализацию системных мероприятий по комбинированному использованию климатотерапии и ЛФК, диетотерапии, дифференцированной общей бальнеотерапии (сероводородные, углекислые щелочные или йодоб-ромные минеральные воды), природных питьевых минеральных вод, современных методов аппаратной физиотерапии на санаторно-курортном этапе (на базе местных здравниц) с целью профилактики нарушений менструальной функции, коррекции психоэмоционального и гормонального статусов, восстановительной коррекции патологических изменений экстрагенитальной сферы у изучаемого диспансерного контингента пациентов. При этом производилась разработка простых и сложных таблиц, составление диаграмм и схем, а также моделировались и реализовывались на практике основные составляющие комплекса профилактического восстановительного лечения указанного контингента диспансерных больных.

Публикации. Автором опубликованы 22 печатные работы, в том числе 14 по теме диссертации, включая монографию (5,8 пл.) и 4 статьи в научных журналах («Кубанский научный медицинский вестник», «Вестник новых медицинских технологий»), утвержденных ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ.

Апробация работы. Результаты исследования докладывались и обсуждались на: VIII, IX и X научных сессиях Всероссийских научных Форумах «Мать и дитя» (Сочи, 2008; Саратов, 2009; Екатеринбург, 2010); XXII Международном Конгрессе «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2009); IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010); Юбилейной

научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатологии, акушерства и гинекологии» (Майкоп, 2010), XI Научно-практической конференции «Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах России» (Сочи, 2010). Работа прошла апробацию на заседании клинического отдела и научно-методической комиссии ФГУ «НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА России». Положения и результаты диссертационного исследования, выносимые на защиту.

1. Существующие Стандарты санаторно-курортного лечения детей и подростков, соответствующие приказы МЗ и СР РФ, указания и Положения Краевого департамента здравоохранения Краснодарского края не в полной мере отражают необходимость комплексного этапного и преемственного восстановительного лечения пациенток с менструальными кровотечениями пубертатного периода и не учитывают возможности курортного потенциала федеральных и внутренних курортов Краснодарского края в оздоровлении данной группы гинекологических больных.

2. Для больных с менструальными кровотечения пубертатного периода характерно наличие широкого спектра сопутствующей экстрагенитальной патологии в виде донозо-логических психо-эмоциональных нарушений (астено-невротический и ипохондрический синдромы), изменений функциональной активности вегетативной нервной системы (субпороговое истощение симпато-адреналовой системы и парасимпатикотония, снижение эффективности эрготропных влияний), функциональных и морфологических нарушений со стороны органов пищеварительной системы (хронические гастриты с различными вариантами секреторной активности желудка, дискинезия желчевыводяших путей, спастические запоры, дисбактериоз), латентно протекающих нарушений функциональной активности щитовидной железы и надпочечников (йододефицитные состояния, латентный гипотиреоз, гиперандрогения), что предопределяет широкое использование использования природных и преформированных физических лечебных факторов на всех этапах комплексного лечения.

3. Курортно-рекреационный потенциал лечебных местностей федеральных и внутренних курортов Краснодарского края отличается широким спектром таких природных лечебных физических факторов, как разнообразный климат, позволяющий круглогодично подбирать оптимальные режимы проведения аэро-, гелио- и талассотерапии; лечебные минеральные воды различного химического состава, что существенно расширяет спектр возможности проведения дифференцированной общей бальнеотерапии и их питьевого приема с учетом специфики сопутствующей патологии органов пищеварительной системы и обменно-метаболических нарушений.

4. Особенности климата федеральных и местных курортов Краснодарского края, спектр имеющихся в этих лечебных местностях гидро-минеральных ресурсов предопределяют возможности дифференцированного восстановительного лечения больных, страдающих менструальными кровотечениями пубертатного периода, в зависимости от исходного гормонального фона (гипо-, нормо- и гиперострогения), а также клинических особенностей сопутствующей экстрагенитальной патологии.

5. Сульфатно-гидрокарбонатно-хлоридные натриевые и маломинерализованные гидросульфидные воды гидрокарбонатно-хлоридного натриевого типа (скважины № 32/2 и №4) курорта Горячий ключ показана при комплексном лечении девушек с гипо-и нормсэстрогенией с сопутствующей патологией кожи и органов дыхания; йодобром-ные минеральные воды Горячего ключа (скважина № 103/2) могут быть использованы у девушек и гиперэстрогенией; высокоминерализованные хлоридно-натриевые йодобром-ные воды Ейска могут применяться при нормо- и гиперострогении с сопутствующим психо-вегетативным синдромом, а иловые грязи Ханского озера и Ясенского месторождения (Бейсугский лиман) и слабосульфидные хлоридно-натриевые при гипоэстроге-нии; бальнео- (минеральные воды скважин № 1-Л-бис и № 2-Я) и электрогрязелечение, при котором используются грязи Тамбуканских болот, на курорте Лабннск показано больным с гипсэстрогенией, с сопутствующими болезнями органов пищеварения и обмена веществ; минеральные воды средней и малой минерализации, гидрокарбонатно-хлоридные натриевые, слабощелочные, йодные, борные курорта Хадыженск показаны больным с нормо- и гиперэстрогении с сопутствующим психо-вегетативным синдромом и болезнями органов пищеварения и обмена веществ; аналогичны показания для применения минеральных вод Апшеронского района; особенности климата, широкие возможности проведения талассо- и псаммотерапии, различные физико-химические свойства минеральных вод курорта Анапа («Анапская» (скважина № 3-Э Анапа и № 5-Э Анапа /Джемете/), «Семигорская-1» (скважины № 3-Э Раевская, № 4-РЭ Раевская) и «Семигор-ская-6» (скажины № 12-Э Семигорская, № 2-ЗП, № 15 Анапа /Пионерское/) позволяют направлять на этот курорт больных с различными вариантами гормонального фона и широким спектром сопутствующейэкстрагенитальной патологии.

6. Существенность отличий в динамике ведущих клинико-функциональных и лабо-раторно-инструментальных показателей у больных пубертатного возраста, страдающих обильными менструациями, проходивших в 2005-2010 годах медицинскую реабилитацию на базе ЛПУ и здравниц федеральных и внутренних курортов Краснодарского края, обусловлена тем, что число пациенток с рецидивами нарушений менструальной функции в контрольной группе было в 4,7 раза больше, чем у пациенток основной группы наблюдения, проходивших восстановительное лечение по авторским схемам.

Материалы и методы исследования.

Базами исследования были определены: отделение гинекологии детского и подросткового возраста ФГУ «Базовая акушерско-гинекологическая клиника» ГБОУ ВПО Кубанского ГМУ Минздравсоцразвития России, МУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилитации», а также санатории Краснодарского края: «Санаторно-курортный комплекс «Дюна» и «Санаторно-курортный комплекс «ДиЛУЧ» (г. Анапа).

Единицами наблюдения в рамках настоящей работы с использованием метода непреднамеренного отбора больных (п=540), находившихся под диспансерным наблюдением в ЛПУ г. Краснодара в 2005-2010 годах по поводу пубертатных меноррагий, были определены:

- группа диспансерных больных, составивших основную группу исследования (п=270), получавших дополнительно к стандартному комплексному лечению курс немедикаментозной медицинской реабилитации на базе здравниц федеральных и внутренних курортов Краснодарского края, который включал дифференцированное в зависимости от особенностей гормонального статуса (подгруппа 1 - 30 девушек с гипоэстрогенией; подгруппа 2 -102 пациентки с нормоэстрогенией; подгруппа 3 - 138 больных с гиперэстрогенией) применение ЛФК, диетотерапии, природных (климата- и бальнеотерапия, пелоидотерапия, питьевые режимы приема минеральных вод) и преформированных (транскраниальная электростимуляция, КВЧ-терапия на биологически активные точки акупунктуры) физических лечебных факторов с целью профилактики рецидивов нарушения менструальной функции, восстановительной коррекции состояния репродуктивной системы и лечения сопутствующей экстрагенитальной патологии;

- пациентки (п=270), состоящие под диспансерным наблюдением после эпизодов МКПП и проходящих лечение по существующим Стандартам (витаминотерапия, гормональное лечение), которые составили контрольную группу исследования.

В ходе исследования были применены стандартные клинические, лабораторные, инструментальные и статистические методы исследования. Всем больным проводилось эхо-графическое исследование органов малого таза с цветовым допплеровским картированием при помощи прибора «Aloka 4000», с абдоминальным, трансвагинальным или трансректальным датчиками (3,5 и 6,0 Мгц). Измеряли размеры матки и яичников, величину срединного М-эха, подсчитывали объем яичников. Обязательным скрининговым методом являлась оценка состояния шейки матки и влагалища с помощью вагиноскопии (вагино-скоп Olympus OCS 500). В основной и контрольной группах наблюдения исследовали: мазок из влагалища для определения степени чистоты и оценки состояния микробиоценоза; мазок из влагалища для выявления хламидий, микоплазм, уреаплазм методом полимераз-ной цепной реакции.

Взятие крови для исследования гормонального статуса подростков производили натощак в утренние часы (8.00-10.00) из локтевой вены в количестве 10 мл. Через 2-4 часа пробирки с кровью центрифугировали (3000 об/мин.), плазму хранили при температуре 20°С. Концентрацию гормонов в плазме крови выражали в системе СИ, исследования осуществляли с помощью иммуноферментного анализатора закрытого типа. Определение концентрации гормонов у пациенток производили в день поступления, до назначения гормонотерапии, а затем через 14 дней. Определяли показатели ФСГ, ЛГ, пролактина (Прл), прогестерона (П), эстрадиола (Э), 17-ОПК, ДГЭА-S, тестостерона (Т), ТТГ. Также пациенткам выполнялось УЗИ щитовидной железы с применением прибора «Aloka 4000» (Япония), позволяющее оценить ее структуру, размеры и анатомические особенности. Рентгенограмма черепа и турецкого седла, а так же ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, РЭГ производились всем пациенткам для диагностики нейроондокринных заболеваний. На краниограмме оценивали признаки внутричерепного давления (гиперпневматизация пазух основной кости, пальцевые вдавления, усиление сосудистого рисунка), форму, размеры и контуры

турецкого седла. Девочкам с увеличением уровня ПРЛ в плазме крови при подозрении на микроаденому гипофиза выполняли компьютерную и (или) магнитно-резонансную томографию головного мозга (КТР и МРТ). При гиперандрогениях смешанного и надпо-чечникового генеза, с целью исключения патологии производили КТ - надпочечников.

Лабораторные методы исследования также включали коагулограмму с определением уровня фибриногена, протромбинового индекса, АЧТВ, тромбинового времени; биохимическое исследование крови с определением концентраций общего белка, ACT, АЛТ, щелочной фосфатазы, билирубина, холестерина и спектра липопротеидов, жизненноважных микроэлементов в сыворотке крови (Ананенко А.А.,1989). Белковый спектр сыворотки крови определялся, путем электрофореза на бумаге, учитывая при этом содержание общего белка, процентное содержание альбуминов и глобулинов и основных фракций (альфа, бета и гамма) глобулинов. Иммунологические исследования проводили по показателям первого уровня с определением абсолютного и относительного количества Т- и В-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, иммуноглобулинов класса G, А, М по Manchini методом моноклональных антител и вычислением количества В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов с хелперной [Тх] и Т-лимфоцитов с супрессорной функцией [Тс], а также индекса Тх /Тс. Оценку состояния ПОЛ и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты (АОЗ) проводили, исходя из концентрации общих липидов; уровня малонового ди-альдегида; показателей диеновых конъюгатов, церулоплазмина; а также уровня каталазы и среднемолекулярных пептидов. В начале курса реабилитации и по окончании восстановительного лечения у обследованных исследовалась периферическая кровь, по которой определялись адаптационные реакции по Л.Х.Гаркави (2000).

Определение динамики психоэмоционального статуса (до и после восстановительного лечения) проводили по методике САН (самочувствие, активность, настроение); уровня тревожности с помощью теста Люшера и шкалы Тейлора; кратковременной памяти - при помощи пробы Лурии, темпов сенсомоторных реакций - по тесту Шульте-Горбова. Оценка функциональной активности ВНС производилась путем проведения кардиоинтервало-графии с применением компьютеризированного аппаратного комплекса «Валента» (Баев-ский P.M., Берсенева А.П., 1997). Всю основную группу пациенток консультировали педиатра ндокринолог, окулист, невролог, гематолог по показаниям.

При статистической обработке данных использовался пакет программ STATISTICA for Windows 5.0 Stat-Soft, включавший расчет средних значений и их ошибок с определением достоверности различий по критериям Фишера и t-критерию Стьюдента.

Методы лечения.

Пациенткам основной и контрольной групп стандартные два этапа терапии (стационарный и амбулаторно-поликлинический) проводились по классической схеме ведения пациенток с обильными менструациями в пубертатном периоде (N 92.2 по МКБ-Х). Кровотечение у всех пациенток было остановлено на 1-3 день от начала терапии, в условиях стационара. Все пациентки переведены на второй этап лечения - коррекцию менструального цикла, которая проводилась в течении 6-ти месяцев, включала в себя: гормоно-

терапию, витаминотерапию и метаболические средства, антианемическую терапию, лечение у невролога и эндокринолога по показаниям. Гормонотерапия назначалась с учетом выделенного типа нарушений менструальной функции.

Для пациенток основной группы наблюдения дополнительным - третьим этапом комплексного лечения явились медицинская реабилитация и восстановительное лечение в санаторно-курортных условиях. Санаторно-курортный этап включал модифицированные варианты климатотерапии, пелоидотерапию (для больных с гипсострогенией), процедуры общей бальнеотерапии и питьевые режимы приема местной лечебной минеральной воды (дифференцированные в зависимости от гормонального статуса девушки и особенностей характера курортных ресурсов лечебных местностей - баз исследования), диетотерапию, занятия ЛФК, 5 процедур транскраниальной электронейростимуляции с последующими 10 сеансами КВЧ-терапии на БАТ акупунктуры. Транскраниальная электростимуляция (ГЭС) головного мозга осуществлялась при помощи электростимулятора транс краниального импульсного биполярного «Трансаир-01», силой тока до 2мА, по 30 мин. на сеанс, на курс 10 процедур. КВЧ-терапию обследованные пациентки получали с длиной волны 5,6 мм, по следующим методикам (1 методика - на органо-специфические зоны на передней брюшной стенке, имеющие рефлекторную связь с маткой и ее придатками (аккупунктур-ные БАТ - R12 и внемеридианная точка ВМ-46, симметрично), общее время процедуры 20 минут, чередуя через день с сеансами ТЭС, на курс - 10 процедур; 2 методика - КВЧ-терапия на корпоральные точки акупунктуры общего (Е36, Gi4, RP6, V60) и местного (J2, R12, Е28, Т4, V22, V23) действия, по 5 мин. на каждую точку, 25 минут на сеанс, ежедневно, на курс - 10 процедур.

Лечебный комплекс у больных основной группы проводился на фоне умеренно-интенсивного (щадяще-тренирующего) режима физической активности, лечебной гимнастики и климатотерапии в виде: морских купаний (при Т морской воды не ниже 18-20°С -3-4 мин.; 21-23°С -4-6 мин; 24-26°С - 15-25 мин.), воздушных ванн (приЭЭТ не ниже 17° до 20 мин.; приЭЭТ 19-20° до 30 мин.; приЭЭТ 21-22° до 60 мин.; приЭЭТ выше 23° - не ограничиваются), солнечных ванн (суммарной радиации от 1\4 до 2 биодоз с постепенным достижением пигментации кожи), которые зимой заменялись общими ультрафиолетовым облучением в зимнем аэрофотарии и плаванием в бассейне.

Лечебная физкультура по методикам В.В. Абрамченко и В.М. Болотских (2007) рекомендовалась пациенткам на амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапах, а также в дальнейшие периоды по основному месту жительства.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Критический анализ действующих Стандартов санаторно-курортного лечения детей и подростков, соответствующая нормативно-правовая база МЗ и СР РФ не в полной мере отражают необходимость комплексного этапного и преемственного восстановительного лечения пациенток с менструальными кровотечениями пубертатного периода и не учитывают возможности курортного потенциала федеральных и внутренних курортов Краснодарского края в оздоровлении данной группы гинекологических больных, позволяющего

проводить их дифференцированное санаторно-курортное лечение, способного оказать позитивное воздействие и на сопутствующую экстрагенитальную патологию.

Результаты клинического этапа настоящего исследования указывают, что в отличие от пациенток контрольной группы, после этапа медицинской реабилитации и восстановительного лечения в здравницах федеральных и местных курортов Краснодарского края у больных основной группы выявлялось однонаправленное положительное влияние лечебных комплексов на гинекологическую сферу, гормональный фон, психо-эмоциональное состояние, функциональную активность вегетативной нервной системы и уровни защитно-приспособительных механизмов гомеостаза, комплекс иммунологических и биохимических показателей, отражавших системные благоприятные сдвиги в различных функциональных системах обследованных и пролеченных девушек.

Таблица 1. Динамика показателей пснто-вегетативного статуса.

Показатели Контрольная группа Основная группа

После стационарного и амбулаторно-поликлинического этапоЕ После санаторно-курортного этапа

Проба Лурии (количество слов) 6,1+0.02 7,8+0,04 6.4+0,03 7,7+0,05 6.4+0,03 9,4+0,02

Проба Шульте-Горбова (секунды) 56,1+0,07 45,8+0,19 52,4+0,08 41,7+0,14 52,4+0,08 32,1+0,07

Интегративная оценка по тесту САН (баллы) 122.3+2,5 146,8+3,8 121,2+1,7 187,3+2,6 121,2±1,7 194,3+2,9

Компенсированное психоэмоциональное состояние 12,9% 54,6% 10,2% 76,5% 10,2% 91,5%

Астено-невротический синдром 71,8% 37,4% 75,9% 14,4% 75,9% 5,2%

Ипохондрический синдром 15,3% 8,0% 13,9% 9,1% 13,9% 3,3%

Компенсированное психо-эмоциональное состояние диагностировалось соответственно в 54,6% в контрольной и 91,5% случаев в основной группе, в которой также результаты проб Лурии и Шульте-Горбова были в 1,74 раза лучше, а уровни тревожности на 74,7+1,45% раза ниже (таблица 1). Применение транскраниальной электростимуляции обеспечило достоверное (р<0,01) по сравнению с исходными показателями повышение субъективной оценки самочувствия и общей активности, повышение настроения, восстановление нормального сна, существенное повышение умственной и физической работоспособности, позитивно сказалось на симптомах дисменореи у пролеченных девушек. Данные кардиоинтервалографии убедительно свидетельствовали о нормализации уровня симпатической активации у больных основной группы. Общая мощность всех типов волн снизилась у больных на 19,4% преимущественно за счет мощности быстрых волн, обу-

словленных парасимпатической активацией; мощность медленных и сверхмедленых волн практически не изменилась (таблица 2).

Таблица 2. Показатели кнрдиоинтервалографии у больных основной и

контрольной групп на фоне комплексного лечения.

Показателе Контрольная Основная группа

группа После стационарного н амбулаторно-полнклнннческого этапов После санаторно-курортногоэтапа

TP 1465,2+133.5 1491.7+129.1 1491,7+129,1

1786,5+162,4 1790,7+144,1 1740,7+124,1

HF 638,8+11.5 658,5+9,9 658.5+9.9

674,1+18,3 661,8+9,5 499,1+2,8

LF 291.1+13.2 232,2+11,3 232.2+11.3

294,1+11,5 211,1+10,7 351,1+10,9

LF/HF 0,455+0,01 0,353+0,07 0,353+0.03

0,436+0,05 0,319+0,07 0,703+0,09

VLF/HF 0,691+0.01 1,379+0.05 1,379+0,07

1,244+0,02 1,145+0,02 1,245+0,07

Примечание: В числителе - результаты до начала лечения, в знаменателе - после окончания лечения.

В основной группе наблюдений отмечалась более позитивная динамика адаптационных реакций, что сопровождалось повышением доли реакций активации и снижением количества неполноценных реакций с переходом на более высокие уровни реактивности (таблица 3).

Таблица 3. Динамика уровня адаптационных реакций.

Группы обследо- Варианты адаптационных реакций (%)

ванных Тренировка Спокойная Повышенная Полноценные Неполноцен-

активация активация реакции ные реакции

Основная группа

Подгруппа I 9.1" 27,3' 63,6" 36.4" 63,6"

25,0 37,5 37,5 87,5 12,5

Подгруппа II 0 14.3" 85.7" 29.0" 71.0"

0 85,7 14,3 71,0 29,0

Подгруппа III 11.8" 41,1 47,1 58.9" 41.1"

6,7 40,0 53,3 26,7 73,3

Контрольная йЛ 47.0 46,7 65,8 34,2

группа 5,3 38,0 56,7 58,3 41,7

Примечание: В числителе - результаты до лечения, в знаменателе - после лечения;

*-р<0.05;**-р<0.01.

Особо значимой для объективной оценки результатов исследования была динамика гормонального фона пациенток, которая указывала на то, что если в основной группе у 100% пациенток с гипсострогенией отмечалась нормализация показателей, и только у 6,3% больных уровни эстрогенов превышали возрастные нормальные границы, то в контрольной группе наблюдения у 33,3% обследованных показатели гормонального фона выходили за референтные границы (таблица 4).

Таблица 4. Динамика показателей гормонального статуса больных с МКПП.

Показатели Контрольная Основная группа (после санаторно-курортного этапа)

группа Гипоэстрогенный Нормаэ строгенный Гиперострогенный

тип тип тип

ФСГ 10,2+0,45 11,9+1,087 7,4+2,01 1,8+1,0

мМЕ/мл 8,6+1,2 5,8+1,1 5,4+0,98 5,7+1,26

ЛГ 2,3+0,47 14.5+4,67 11.4+1.8 1.4+1.21

мМЕ/мл 5,6+2,09 6,8+3,3 7,5+0,786 8,2+2,3

Пролактин 456.9+6.67 567.4+10.02 453.8+7.7 911,9+13,81

мМЕ/мл 302,7+9,84 342,8+6,9 255,5+1,786 356,9+11,18

Эстрадиол 88,5+1,34 70.8+8.8 109,5+0,982 543,9+14,01

пмоль/л 91,0+2,44 124,8+4,09 133,6+7,88 234,8+1,97

Прогестерон 45,8+0,97 7,9+2,2 34,9+3,9 12.9+1.1

нмоль/л 12,8+0,21 20,8+1,0 35,8+8,1 22,7+2,97

Тестостерон 5,1+1,03 0,8+0,02 1,4+0,44 3,8+0,32

(св) нмоль/л 3,7+0,21 0,6+0,098 3,9+1,001 2,3+0,33

длэа-б 6.6+1.0 5,8+0,36 7,6+1,32 6,9+2,3

мкмоль/л 3,4+0,18 5,7+0,91 9,7+2,088 4,6+1,66

ггг 3,5+0,12 0,94+0.007 4,0+0,81 4.1+0,55

мкМЕ/мл 4,1+0,59 1,2+0,027 3,5+1,5 3,2+1,054

Примечание: В числителе - результаты до начала лечения, в знаменателе - после окончания лечения. Для контрольной группы приведены результаты исследования после стационарного и амбулаторно-поликлинического этапов стандартного лечения.

Успешная восстановительная коррекция донозологических патологических экстраге-нитальных синдромов и компенсация имевшихся у больных с сопутствующих заболеваний органов дыхания, пищеварительной системы и обмена веществ, сопровождалось позитивной динамикой биохимических (таблица 5) и иммунологических показателей. Анализ динамики биохимических показателей указывал, что в основной группе наблюдения отмечался более выраженный рост уровня общего белка, нормализация показателей, характеризующих состояние гепатобилиарной системы, большие темпы восстановления концентрации железа сыворотки, ионизированного кальция и магния, что свидетельствовало о более благоприятной динамике восстановления обменно-метаболических процессов в организме подростков. Подтверждением этого явился и рост показателей щелочной фосфатазы, отражающей в подростковом возрасте активность костной ткани, связанную с физиологическим ростом. Комплексный многофакторный анализ течения гинекологической и сопутствующейэкстрагенитальной патологии, динамики клинико-лабораторных и инструментальных показателей позволил отметить более высокую лечебно-профилактическую эффективность терапии у пациенток основной группы наблюдения (таблица 6), у которых после проведенного санаторно-курортного этапа а 88,4% случаев отмечалось улучшение клинического течения патологии репродуктивной системы.

Таблица 5. Дннамикаосновньц биохимически! показателей на фоне реабилитации.

Показатели и их ; нормальные значения Контрольная группа (п=270) Основная группа (п=270)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Общий белок 65,9+0,9 70,8+1,2 67,8+0,3 81,2+1,2

Холестерол 3,10-5,70 ммоль/л 5,67+0,54 5,34+0,35 5,97+0,54 3,67+0,24

Триглицериды 0,40-1,71 ммоль/л 2,09+0,13 2,01+0,94 2,19+0,13 1,31+0,37

Общий билирубин 2,0-21,0 мкмоль/л 26,7+2,45 17,7+0,35 23,7+1,45 11,4+1,25

Свободный билирубин 2,0- 8,0 мкмоль/л 5,39+0,33 5,11+0,44 4,89+0,73 3,03+0,19

ACT 5,0-31,0 Ед\л 30,9+3,56 32,9+1,46 26,2+2,56 18,1+1,27

АЛТ 5,0-31,0 Ед\л 41,7+2,67 31,7+1,57 39,7+2,07 21,7+2,11

Щелочная фосфатаза 80-320 мкмоль/л 230,8+5,05 295,2+7,98 265,4+3,97 197^534

АСТ/АЛТ 0,90-1,70 0,74+0,01 1,04+0,01 0,65+0,02 0,83+0,01

Кальций общий2,5-2,87ммоль/л 2,7+0,08 2,3+0,5 1,9+0,05 2,8+0,03

Кальций ионизированный 1,1-1,35 ммоль/л 0,91+0,08 1,78+0,98 1,2+0,09 1,3+0,08

Железо сыворотки 9,333,6 мкмоль/л 9,8+0,05 12,2+0,98 10,8+0,97 27,9+0,24

Магний 0,78-0,99 ммоль/л 0,65+0,06 0,87+0,98 0,88+0,06 0,88+0,04

Таблица 6. Лечебно-профилактическая эффективность предложенного _авторского комплекса восстановительного лечения.

Группы наблюдения Динамика клинического состояния, р<0,05.

Значительное улучшение Улучшение Без существенной динамики. Рецидив МКПП

Основная группа 43,2% 45,1% 11,2% 0,5%

Контрольная группа 4,4% 35,8% 56,9% 2,9%

В это же время у больных контрольной группы наблюдения лечение нарушений менструальной функции, проводимое согласно утвержденных стандартов, не смогло обеспечить столь выраженную нормализацию биохимических и иммунологических показателей.

Результаты диспансерного наблюдения больных указывали, что после санаторно-курортного этапа медицинской реабилитации, проведенного на базах исследования, наряду с нормализацией менструальной функции, у девушек отмечалось снижение частоты (в среднем по различным вариантам нозологических форм в 2,3+0,034 раза, р<0,05), а также степени выраженности сопутствующейэкстрагенитальной патологии.

Выводы.

1. Существующие Стандарты санаторно-курортного лечения детей и подростков, соответствующая нормативно-правовая база не в полной мере отражают необходимость комплексного этапного и преемственного восстановительного лечения пациенток с пубертатными меноррагиями и не учитывают возможности курортного потенциала федеральных и внутренних курортов Краснодарского края в оздоровлении данной группы гинекологических больных.

2. Результаты, полученные в ходе комплексного обследования пациенток - жительниц Краснодарского края, и данные научных и официальных литературных источников указывают на то, что для больных пубертатного возраста, страдающих обильными менструациями, периода характерно сочетание клинического течения основного гинекологического заболевания и различной сопутствующей экстрагенитальной патологии, что предопределяет целесообразность использования курортного потенциала федеральных и внутренних курортов Краснодарского края с целью оздоровления, восстановительной коррекции и медицинской реабилитации на санаторно-курортном этапе комплексного лечения данной группы гинекологических больных.

3. Донозологические психо-эмоциональные нарушения (астено-невротический и ипохондрический синдромы) в ходе проведенного исследования были выявлены у 89,8% обследованных; изменения функциональной активности вегетативной нервной системы (субпороговое истощение симпато-адреналовой системы и парасимпатикотония, снижение эффективности эрготропных влияний) - у 91,5%; функциональные и морфологические нарушения со стороны органов пищеварительной системы (хронические гастриты с различными вариантами секреторной активности желудка, дискинезия желчевыводящих путей, спастические запоры, дисбактериоз) - у 41,6% обследованных; латентно протекающие нарушения функциональной активности щитовидной железы и надпочечников (йододефи-цитные состояния, латентный гипотиреоз, гиперандрогения) - в 62,9% случаев, что с позиций этиопатогенеза нарушений менструальной функции в пубертатном возрате обусловило необходимость комбинированного применения природных и преформированных физических лечебных факторов курортов Краснодарского края, по методикам дифференцированным в зависимости от специфики лечебных курортных факторов, особенностей гормонального фона и уровней защитно-приспособительных механизмов гомеосгазаде^шек.

4. Схема преемственного применения немедикаментозных технологий восстановительной медицины на этапах дифференцированного лечения и медицинской реабилитации вышеназванного контингента гинекологических больных юного возраста, основанная на использовании курортно-рекреационного потенциала лечебных местностей федераль-

ных и внутренних курортов Краснодарского края, включает широкий спектр постоянных и переменных составляющих в виде дифференцированной климатотерапии и талассотерапии, ЛФК и диетотерапии, общей бальнеотерапии и питьевых режимов приема лечебных минеральных вод, аппаратной физиотерапии и низкодозовой фармакотерапии.

5. Особенности курортных ресурсов федеральных (Анапа и Горячий ключ) и внутренних (Ейск, Хадыженск, Лабинск, Апшеронск) курортов Краснодарского края, спектр имеющихся в этих лечебных местностях гидро-минерапьных ресурсов предопределяют высокую лечебно-профилактическую эффективность восстановительного лечения больных, страдающих пубертатными меноррагиями, дифференцированного в зависимости от исходного гормонального фона (гипо-, нормо- и гиперострогения), а также с учетом патологических изменений психо-вегетативного статуса, специфики сопутствующей патологии органов дыхания, пищеварительной системы и обменно-метаболических нарушений, что доказывается тем, что в основной группе наблюдения 88,3% пролеченных больных было выписано «со згантельным улучшением» и «улучшением».

6. Апробация методики комбинированного применения природных физических лечебных факторов вышеназванных федеральных и внутренних курортов Краснодарского края указывает на целесообразность дифференцированного в зависимости от особенностей гормонального фона направления девушек на этап медицинской реабилитации: при гипоэстрогении показано применение иловых грязей Ханского озера и Ясенского месторождения (Бейсугский лиман) и слабосульфидных хлоридно-натриевых вод курорта Ейск, а также общей бальнео- (минеральные воды скважин № 1-Л-бис и № 2-Л) и пелоидотерапии, при которой используются грязи Тамбуканских болот, на курорте Лабинск; при гипо- и нормоэстрогении показано применение минеральных вод (скважины № 32/2 и №4) курорта Горячий ключ; при гиперэсгрогении показаны ейские и го-рячеключевские (скважина № 103/2) йодобромные воды, а также курортные факторы Апшеронского района и Хадыженска; на курорт Анапа могут направляться пациентки с пубертатными меноррагиями на фоне различных вариантов гормонального статуса.

7. Существенность отличий в динамике ведущих клинико-функциональных и лабо-раторно-инструментальных показателей у больных с пубертатными меноррагиями, проходивших в 2005-2010 годах медицинскую реабилитацию на базе ЛПУ и здравниц федеральных и внутренних курортов Краснодарского края, обусловлена тем, что у 87% отмечалась нормализация психо-вегетативного фона и уровней адаптационных реакций, у 89,7% обследованных диагностировалась нормоэстрогения, в 43% случаев была выявлена тенденция к оптимизации показателей биохимического и иммунологического статусов, а число пациенток с рецидивами нарушений менструальной функции в контрольной группе было в 4,7 раза больше, чем у пациенток основной группы наблюдения, проходивших восстановительное лечение по авторским схемам.

8. Разработанные критерии эффективности восстановительного лечения обследованных и пролеченных больных позволяют констатировать, что после санаторно-курортного этапа медицинской реабилитации, проведенного на базах исследования, наряду с нормализацией менструальной функции, у девушек отмечалось снижение частоты (в среднем по

различным вариантам нозологических форм в 2,3+0,034 раза) или степени выраженности сопутствующей экстрагенитальной патологии.

Рекомендации.

Рекомендуется довести до сведения руководителей органов управления здравоохранением администраций субъектов РФ, имеющих на подведомственных территориях как федеральные, так и внутренние курорты, данные о высокой лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности научно обоснованного, разработанного и апробированного комплекса оздоровительных, немедикаментозных восстановительно-корректирующих и медико-реабилитационных мероприятий, которые основаны на этапном (стационар-поликлиника-санаторий) преемственном применении природных (клима-то- и бальнеотерапия, грязелечение, питьевые режимы приема лечебных минеральных вод Краснодарского края) и преформированных (транскраниальная электростимуляция, КВЧ-терапия и др.) лечебных факторов, а также низкодозовой фармакотерапии у гинекологических больных юного возраста, страдающих пубертатными меноррагиями и имеющих сопутствующую экстрагенитальную патологию. Полученные в ходе исследования данные указывают на необходимость активизации процесса комплексного развития медицинской инфраструктуры и лечебной базы внутренних курортов Краснодарского края, располагающих мощными гидро-менеральными и бальнеологическими ресурсами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Асланян ИЗ. Опыт лечения дисфункциональных маточных кровотечений ювенильного периода. [Текст] / С.А. Галустян, ИЗ. Асланян, Н.В. Белкина, А.И. Тулендинова // « Мать и дитя»: Материалы VIII науч. сессии Всеросс. Научного Форума.- Сочи, 2008.-С. 127-128.

2. Асланян ИЗ. Медицинские аспекты лечения маточных кровотечений пубертатного периода в условиях СКАЛа. [Текст] / Б.Г.Ермошенко, В.А. Крутова, ИЗ. Асланян и др. // «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний»: Материалы XXII Международного Конгресса.- Москва, 2009,- С. 101.

3. Асланян ИЭ. Тендерное поведение студенток высших учебных заведений Кубани. [Текст| / ВА. Крутова, Б.Г. Ермошенко, ИЭ. Асланян, B.C. Сахно// Кубанский научный медицинский вестник. - рецензир. научн.-практ. журн., утв. в Перечне ВАК Минобрнауки РФ.- 2009.- № 3 (108).- С. 66-69. (лнчн. вклад ОД пл.).

4. Асланян ИЗ. Опыт организации службы оказания гинекологической помощи детям и подросткам. [Текст] / С.А. Галустян, ИЗ. Асланян, В.А. Крутова, Б.Г. Ермошенко // «Мать и дитя»: Материалы IX науч. сессии Всеросс. Научного Форума.- Саратов, 2009.- С. 16-17.

5. Асланян ИЗ. Роль методов исследования биоэлектрической активности головного мозга в ведении ювенильных маточных кровотечений. [Текст] / ИЗ. Асланян, В.А. Крутова, А.В. Надточий // «Мать и дитя»: Материалы IX науч. сессии Всеросс. Научного Форума.-Саратов, 2009.- С. 188.

6. Асланян ИЗ. Психологические аспекты лечения маточных кровотечений пубертатного периода. [Текст] / ИЗ. Асланян, В.А. Крутова II Материалы IV Международного конгресса по репродуктивной медицине.-Москва, 2010.- С. 154-155.

7. Асланян И.Э. Определение гормонального фона у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода в выборе типа гормонального гемостаза. [Текст] / ИЗ. Ас-ланян//«Актуальные вопросы перинатологии, акушерства и гинекологии»: Материалы Юбилейной научно-практической конференции. - Майкоп, 2010.-С.74-75.

8. Асланян И3. Опыт лечения пациенток с различными типами маточных кровотечений ювенильного периода. [Текст] / ИЗ. Асланян, Крутова В.А., Чулкова A.M. и др. //«Мать и дитя»: Материалы X науч. сессии регион. Форума.- Екатеринбург, 2010.- С. 19.

9. Асланян ИЗ. Немедикаментозная коррекция системы психо-нейроэндокринной регуляции у больных с патологией репродуктивной системы в здравницах Краснодарского края. [Текст] /A.M. Чулкова, В.А. Крутова, ИЭ. Асланян и дрЛ Вестник новых медицинских технологий - реценз.научн.-практ.журн,, утв. В Перечне ВАК.-2010.-Т ХУШ, № 2.-С.25-28 (личн. вклад 0,1 пл.).

10. Асланян ИЗ. Климато-бальнеологические лечебные факторы курортов Кубани в восстановительной коррекции предикторов патологии женской репродуктивной системы. [Текст] / О.В. Авагимова, ИЗ. Асланян, A.M. Чулкова и др.// «Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах России. Сочи 2010»: Материалы XI науч.-практ. конф.-Сочи, 2010.- С.7-9.

11. Асланян ИЗ. Научное обоснование методологии применения природных физических лечебных факторов Краснодарского края в охране женского репродуктивного здоровья. [Текст] /ИЗ. Асланян, AJVI. Чулкова, О.В. Авагимова //Вестник СГУТиКД - рсдашыучн.-пракг.журн,у1в. ВАК. -2010,- № 4(14).- С22-28(личн. вклад ОД пл.).

12. Асланян ИЗ. Научное обоснование возможностей применения климато-бальнеологических ресурсов внутренних курортов Краснодарского края при комплексном лечении патологии женской репродуктивной системы. [Текст] /ОЗ. Авагимова, B.À. Крутова, AJVL Чулкова, ИЭ. Асланян, А.Т. и др. //Вестник новых медицинских технологий - реценз.научн.-практ.журн., утв. В Перечне ВАК - 2010.-Т XVUI.-C.19-22 (личн. вклад 0,1 пл.).

13. Асланян ИЗ. Влияние климато-бальнеологических факторов курортов Краснодарского края на биохимические и иммунологические показатели гинекологических больных. [Текст] /К.В. Гордон, ВА. Крутова, AJVI. Чулкова, ИЗ. Асланян, О.В. АвагимоваУ/Вестник новых медицинских технологий- реценз.научн.-практ.журн., утв. В Перечне ВАК. - 2010.-Т ХУШ, № 2.-С.22-25 (личн. вклад ОД пл.).

14. Асланян ИЗ. Санаторно-курортное лечение подростков с нарушениями менструальной функции на курортах Кубани. Монография - Сочи: Изд-во Соч. государств. Университета, 2009.- 117 с.

Асланян Ирина Эдуардовна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.03.11

Подписано в печать «_»_2011 г. Формат 60 x 84/16

Усл.печ.л. -1,0. Тираж -100 экз.

ФГУ«НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА России», г.Сочи) (заказ №583-К)

354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Дорога на Большой Ахун, 14

По официальным данным за последние 20 лет суммарное количество подростков сократилось до 19%, что стало представлять угрозу национальной безопасности страны, так как минимальные значения этого демографического показателя не должны снижаться ниже 20%, в связи с тем, что данная группа населения определяет репродуктивный потенциал государства (Ю.А. Гуркин, И.Н. Гоготадзе, 2000; В.Ф. Коколина, 2001; В.П. Сметник, 2003; В.Е. Радзинский, 2009).

Этиопатогенетические факторы, обусловливающие пубертатные меноррагии (И 92.2 по МКБ-Х), включают как гинекологические (незрелость гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, снижение чувствительности к половым стероидам, относительную гиперэстрогенемию, несостоятельность нервно-рецепторного аппарата матки, воспалительные заболевания и др.), так и экстрагенитальные (психо-вегетативный дисбаланс, нарушения свертывающей системы крови, заболевания печени и щитовидной железы, хронические инфекционные и аутоиммунные заболевания) нарушения и заболевания (Ю.А. Гуркин, 2000; Э.К. Айламазян и соавт., 2006; В.В. Потин, 2007; В.Е. Радзинский, 2010). В тоже время очевидно, что менструальные кровотечения пубертатного периода (МКПП) сами по себе являются не только маркером низкого уровня здоровья девочки, но и фактором еще более усугубляющим степень гиненекологических и экстрагенитальных нарушений и заболеваний (В.И. Кулаков и соавт., 2000; В.П. Сметник, 2003).

Согласно положениям Приказа МЗ и СР РФ № 808н от 02.09.2009 девочки с нарушениями менструаций на фоне хронической экстрагенитальной патологии относятся к 4 группе диспансерного наблюдения, а их наблюдение должно соответствовать ряду стандартов оказания стационарной и амбулаторно-пол и клинической помощи. При этом нормативная документация практически не содержит рекомендация по оздоровлению, медицинской реабилитации и восстановительному лечению данного контингента подростков.

Актуальность разработки вопросов медицинской реабилитации девочек, страдающих нарушениями менструальной функции, связана также с низким уровнем общесоматического здоровья этих пациенток и отсутствием научно обоснованной методологии преемственного этапного комплексного лечения данного вида патологии репродуктивной системы. Санаторно-курортный этап может при этом сыграть существенную роль в достижении стойких позитивных клинических результатов и обеспечении физиологического развития женской репродуктивной системы, что при условии широкого внедрения подобных медицинских технологий в других ЛПУ и здравницах России способно благотворно повлиять на ряд демографических показателей .

Анализ таких официальных нормативных документов, как Приказ № 290-ОД от 18.05.06 г. департамента здравоохранения Краснодарского края «Об организации краевой санаторно-курортной отборочной комиссии по направлению детей и детей с родителями в санатории Росздрава и в санатории краевого подчинения», Приказы МЗ РФ № 256 от 22.11.2004, № 670 от 10.11.2005 и № з от 9.01.2007, Методические указания от 22.12.1999 г. № 99/231 «Медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения детей», указывает на то, что они не содержат четких по своей сути рекомендаций по направлению больных детского и юношеского возраста на конкретные курорты и по организации там их восстановительного лечения.

Степень разработанности проблемы соотносится с результатами научных исследований (Ю.А. Гуркин и соавт., 2000; В.Ф. Коколина, 2001; Э.К. Айламазян и соавт., 2006; Н.М. Веселова, 2007; В.В. Потин, 2007; Е.В. Уварова, 2009; В.Е. Радзинский, 2010), в ходе которых были исследованы факторы риска и патогенетические механизмы развития нарушений менструальной функции у девушек пубертатного возраст. Основополагающими принципами лечения являются: негормональная и гормональная гемостатическая терапия, хирургическое лечение, антианемическая и противовоспалительная терапия, профилактика постгеморрагических нарушений и коагулопатий, длительная коррегирующая гормональная терапия, устранение этиологических факторов, способствующих появлению ювенильных кровотечений (Ю.А. Гуркин, И.Н. Гоготадзе, 2000; В.Ф. Коколина, 2001). Хотя большинство авторов и указывают, что МКПП обусловлены нарушениями ритмической продукции гормонов яичника и не связаны ни с органическими заболеваниями половой системы, ни с заболеваниями различных систем организма, практически во всех исследованиях встречаются данные о более высокой частоте экстрагенитальной патологии у этих пациентов по сравнению со средней в популяции. Авторитетными отечественными гинекологами (К.Н. Лрсланян, И.Н. Гоготадзе, А.Х. Исеев и др., 2000; В.П. Сметник, 2003; Ю.А. Гуркин и соавт., 2009) признается роль стрессиндуцированных психо-вегетативных нарушений и патологических изменений функций гепатобилиарной системы в этиопатогенезе МКПП. Очевидно, что наличие комплекса патологических изменений репродуктивной системы и экстрагенитальной патологии не могут не затрагивать системные защитно-приспособительные механизмы гомеостаза, психо-эмоциональное состояние подростка и иммунный статус.

Однако достаточного количества исследований, посвященных возможностям санаторно-курортного этапа восстановительной коррекции репродуктивной системы в ходе медицинской реабилитации вышеназванных больных мы в доступной литературе не встретили. При этом известные отечественные курортологи (Ю.Н. Пастушенко, 2006; В.Н. Аванесов и соавг., 2008; В.Д. Остапишин, М.Ю. Юсупов, 2009) указывают на высокую лечебно-профилактическую эффективность практического использования климато-бальнеологического и гидро-минерального потенциала леченых местностей федеральных и внутренних курортов Краснодарского края при лечении детей и подростков с различной патологией. В связи с этим, недостаточная разработанность темы восстановительного лечения нарушений менструальной функции в пубертатном возрасте и слабо используемый существующий мощный курортный потенциал Краснодарского - края определили цель и задачи настоящего научного исследования.

Цель исследования: научное обоснование возможности и практическая разработка дифференцированных методов применения компонентов климато-бальнеологических ресурсов местных и федеральных курортов Краснодарского края в системе оздоровления, профилактики, восстановительного лечения и медицинской реабилитации девушек, страдающих обильными менструациями в пубертатном возрасте.

Гипотеза исследования: включение в персонифицированные схемы лечения комплекса немедикаментозных оздоровительных, профилактических и коррегирующих мероприятий, основанных на дифференцированном применении природных лечебных физических факторов внутренних и федеральных курортов Краснодарского края способствует повышению лечебно-профилактической эффективности традиционно проводимых стандартных медицинских мероприятий на стационарном и поликлиническом этапах лечения нарушений менструальной функции, а также профилактике их рецидивов и восстановительной коррекции экстрагенитального статуса данной группы больных.

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:

1. На основании критического анализа открытых отечественных и зарубежных литературных источников оценить эффективность различных научно-методических подходов к комплексному этиопатогенетически обусловленному лечению обильных менстуаций в пубертатном периоде (Ы 92.2поМКБ-Х) и сопутствующей им экстрагениталыюй патологии.

2. Провести научный анализ спектра климато-бальнеологических ресурсов лечебных местностей Краснодарского края и с позиций этипатогенетической значимости оценить возможности практического применения природных физических лечебных факторов внутренних и федеральных курортов Краснодарского края при медицинской реабилитации девушек пубертатного возраста, страдающих обильными менструациями и сопутствующей экстрагенитальной патологией.

3. Сформировать схему преемственного применения немедикаментозных технологий восстановительной медицины на этапах дифференцированного лечения и медицинской реабилитации вышеназванного контингента гинекологических больных юного возраста.

4. Доказать возможность и оценить лечебно-профилактическую эффективность дифференцированного применения лечебных минеральных вод курортов Анапы, Горячий ключ, Лабинск, Хадыженск и Апшеронск при восстановительной коррекции состояния репродуктивной системы и сопутствующей экстрагенитальной патологии у девушек с нарушениями менструальной функции.

5. Апробировать методику комбинированного применения природных физических лечебных факторов вышеназванных федеральных и внутренних курортов Краснодарского края и современных методов аппаратной физиотерапии на этапе санаторно-курортного лечения больных с менструальными кровотечениями пубертатного периода.

6. Оценить существенность отличий в динамике уровней защитно-приспособительных реакций гомеостаза и показателей психо-вегетативпого и гормонального, иммунного и биохимического статусов при проведении комплексного лечения нарушений менструальной функции у девушек по авторским и стандартным схемам (в рамках анализа непосредственных результатов этапного лечения). и

7. Разработать критерии эффективности и проанализировать отдаленные результаты лечебно-профилактического применения природных и преформированных физических лечебных факторов в комплексе медицинской реабилитации и системного восстановительного лечения больных с менструальными кровотечениями пубертатного периода на федеральных и внутренних курортах Краснодарского края.

Теоретической и методологической основой исследования являются существующие научно-методические подходы, которые используются ведущими профильными клиническими научно-исследовательскими учреждениями (Российским научным Центром акушерства, гинекологии и перинатологии, Московским областным НИИ акушерства и гинекологии, Российским научным Центром восстановительной медицины и курортологии, Сочинским Научно-исследовательским Центром курортологии и реабилитации, Томским НИИ курортологии и физиотерапии) для научного анализа лечебно-профилактической эффективности санаторно-курортного лечения гинекологических больных. Дизайн и методология исследования базировались на научных трудах (1980-2010 годы) ведущих отечественных специалистов как в области детской гинекологии, так и восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Ю.А. Гуркипа, К.Н. Арсланян, В.М. Стругацкого, Е.А. Богдановой, В.Н. Серова, Г.Ф. Катушевой, Л.Е. Михайловой, К.В. Гордона, В.М. Боголюбова, Б.Л. Винокурова, А.Н. Разумова, А.Т. Быкова,В.Д. Остапишина и др.

Научная новизна исследования определяется тем, что автору в период 2005-2010 годов успешно удалось: впервые с позиций доказательной медицины научно обосновать возможность дифференцированного применения природных физических лечебных факторов внутренних и федеральных курортов Краснодарского края (Анапа, Горячий ключ, Лабинск, Хадыженск и Апшеронск) при этапной преемственной медицинской реабилитации больных с пубертатными меноррагиями;

- разработать и апробировать методику комбинированного применения природных физических лечебных факторов вышеназванных федеральных и внутренних курортов Краснодарского края и современных методов аппаратной физиотерапии на этапе санаторно-курортного лечения вышеназванной группы гинекологических больных;

- сформулировать, впервые в практике отечественной детской гинекологии и восстановительной медицины, критерии эффективности санаторно-курортного лечения и проанализировать отдаленные результаты лечебно-профилактического применения природных и преформированных физических лечебных факторов Краснодарского края в комплексе медицинской реабилитации девушек с нарушениями менструальной функции.

Существенность отличий (от результатов, полученных другими авторами) заключается в более выраженной позитивной динамике основных клинико-функциональных и лабораторно-инструмептальных показателей, отражающих состояние репродуктивной системы, а также достаточном саногенетическом эффекте в отношении сопутствующей экстрагенитальной патологии, которые были обусловлены этапным дифференцированным включением природных и преформированных лечебных физических факторов в процесс медицинской реабилитации и восстановительного лечения больных с нарушениями менструальной функции на базе курортов Краснодарского края.

Теоретическая значимость представленной научной работы для специальности 14.03.11 определяется тем, что в рамках настоящего исследования проведен дифференциальный анализ климато-бальнеологических и гидро-минеральных ресурсов ряда лечебных местностей Краснодарского края (Анапа, Горячий ключ, Лабинск,

Хадыженск и Апшеронск) и научно обоснована методика этапного комбинированного применения природных физических лечебных факторов вышеназванных федеральных и внутренних курортов Краснодарского края и современных методов аппаратной физиотерапии на этапе санаторно-курортного лечения девушек с нарушениями менструальной функции.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальности ВАК (по медицинским наукам). Практическая значимость данной научной работы для специальности 14.03.11 определяется тем, что в рамках настоящего исследования были изучены механизмы действия и разработана система комбинированного применения современных методов аппаратной физиотерапии и природных физических лечебных факторов курортов Кубани в процессе медицинской реабилитации больных пубертатного возраста с нарушениями менструальной функции, а также на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,01) была доказана более высокая лечебно-профилактическая эффективность санаторно-курортного лечения, а также персонифицированной профилактики рецидивов гинекологической и экстрагенитальной патологии у названных больных, которые основывались на дифференцированном применении современных немедикаментозных технологий восстановительной медицины на федеральных и внутренних N курортах Краснодарского края. Эти положения соответствуют пункту 2 Паспорта указанной специальности, изложенных и утвержденных ВАК в следующей формулировке: «Изучение механизмов действия лечебных физических факторов на адаптивную саморегуляцию функций с учетом специфики воздействия и состояния функциональных резервов организма человека в целях создания новых системно-аналитических, психофизиологических и информационных технологий и методов лечения больных, профилактики заболеваний, медицинской реабилитации пострадавших и повышения физической работоспособности. Анализ воздействия лечебных физических факторов па состояние и развитие высших психических функций человека».

Внедрение. Результаты работы внедрены в практическую деятельноеп> ряда ЛПУ и здравниц Краснодарского края: ФГУ «Базовая акушерско-гинекологическая клиника Кубанского государственного медицинского университета» (350021, Россия, Краснодарский край, ул. Зиповская, д. 4/1; акт внедрения № 2 от 14.04.2011); ООО «Санаторно-курортный комплекс «Дюна» (353427, Краснодарский край, г. Анапа, п. Витязево, ул. Черноморская, 212; акт внедрения № 7 от 22.04.2011); ООО «Санаторно-курортный комплекс «ДиЛУЧ» (353417, Краснодарский край, г. Анапа, ул. Пушкина, 22; акт внедрения № 11 от 26.05.2011); МУЗ г. Краснодара «Центр восстановительной медицины и реабилитации» (350062, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Захарова 61; акт внедрения № 14 от 18.05.2011). Результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА РФ (354024, Россия, г. Сочи, Дорога на Большой Ахун, д. 14; акт внедрения № 23 от 15.06.2011).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (128 отечественных и 63 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику деятельности санаториев и учреждений здравоохранения г. Краснодара и г. Сочи. Текст диссертации изложен на 147 страницах стандартного машинописного текста, включающего 38 иллюстраций, в т.ч. 31 таблицу. Первая глава диссертации представляет критический научный обзор, посвященный этиопатогенезу нарушений менструальной функции в

Выводы.

1. Существующие Стандарты санаторно-курортного лечения детей и подростков, соответствующая нормативно-правовая база не в полной мере отражают необходимость комплексного этапного и преемственного восстановительного лечения пациенток с менструальными кровотечениями пубертатного периода и не учитывают возможности курортного потенциала федеральных и внутренних курортов Краснодарского края в оздоровлении данной группы гинекологических больных.

2. Результаты, полученные в ходе комплексного обследования пациенток — жительниц Краснодарского края, и данные научных и официальных литературных источников указывают на то, что для больных пубертатного возраста, страдающих обильными менструациями, периода характерно сочетание клинического течения основного гинекологического заболевания и различной сопутствующей экстрагенитальной патологии, что предопределяет целесообразность использования курортного потенциала федеральных и внутренних курортов Краснодарского края с целью оздоровления, восстановительной коррекции и медицинской реабилитации на санаторно-курортном этапе комплексного лечения данной группы гинекологических больных.

3. Донозологические психо-эмоциональные нарушения (астено-невротический и ипохондрический синдромы) в ходе проведенного исследования были выявлены у 89,8% обследованных; изменения функциональной активности вегетативной нервной системы (субпороговое истощение симпато-адреналовой системы и парасимпатикотония, снижение эффективности эрготропных влияний) - у 91,5%; функциональные и морфологические нарушения со стороны органов пищеварительной системы (хронические гастриты с различными вариантами секреторной активности желудка, дискинезия желчевыводящих путей, спастические запоры, дисбактериоз) - у 41,6% обследованных; латентно протекающие нарушения функциональной активности щитовидной железы и надпочечников (йододефицитные состояния, латентный гипотиреоз, гиперандрогения) - в 62,9% случаев, что с позиций этиопатогенеза нарушений менструальной функции в пубертатном возрате обусловило необходимость комбинированного применения природных и преформированных физических лечебных факторов курортов Краснодарского края, по методикам дифференцированным в зависимости от специфики лечебных курортных факторов, особенностей гормонального фона и уровней защитно-приспособительных механизмов гомеостаза девушек.

4. Схема преемственного применения немедикаментозных технологий восстановительной медицины на этапах дифференцированного лечения и медицинской реабилитации вышеназванного контингента гинекологических больных юного возраста, основанная на использовании курортно-рекреационного потенциала лечебных местностей федеральных и внутренних курортов Краснодарского края, включает широкий спектр постоянных и переменных составляющих в виде дифференцированной климатотерапии и талассотерапии, ЛФК и диетотерапии, общей бальнеотерапии и питьевых режимов приема лечебных минеральных вод, аппаратной физиотерапии и низкодозовой фармакотерапии.

5. Особенности курортных ресурсов федеральных (Анапа и Горячий ключ) и внутренних (Ейск, Хадыженск, Лабинск, Апшеронск) курортов Краснодарского края, спектр имеющихся в этих лечебных местностях гидроминеральных ресурсов предопределяют высокую лечебно-профилактическую эффективность восстановительного лечения больных, страдающих менструальными кровотечениями пубертатного периода, дифференцированного в зависимости от исходного гормонального фона (гипо-, нормо- и гиперэстрогения), а также с учетом патологических изменений психо-вегетативного статуса, специфики сопутствующей патологии органов дыхания, пищеварительной системы и обменно-метаболических нарушений, что доказывается тем, что в основной группе наблюдения 88,3% пролеченных больных было выписано «со значительным улучшением» и «улучшением».

6. Апробация методики комбинированного применения природных физических лечебных факторов вышеназванных федеральных и внутренних курортов Краснодарского края указывает на целесообразность дифференцированного в зависимости от особенностей гормонального фона направления девушек на этап медицинской реабилитации: при гипоэстрогении показано применение иловых грязей Ханского озера и Ясенского месторождения (Бейсугский лиман) и слабосульфидных хлоридно-натриевых вод курорта Ейск, а также общей бальнео- (минеральные воды скважин № 1-Л-бис и № 2-Л) и пелоидотерапии, при которой используются грязи Тамбуканских болот, на курорте Лабинск; при гипо- и нормоэстрогении показано применение минеральных вод (скважины № 32/2 и №4) курорта Горячий ключ; при гиперэстрогении показаны ейские и горячеключевские (скважина № 103/2) йодобромные воды, а также курортные факторы Апшеронского района и Хадыженска; на курорт Анапа могут направляться пациентки с МК1111 с различными вариантами гормонального статуса.

7. Существенность отличий в динамике ведущих клинико-функциональных и лабораторно-инструментальных показателей у больных с обильными менструациями в пубертатном периоде, проходивших в 2005-2010 годах медицинскую реабилитацию на базе ЛПУ и здравниц федеральных и внутренних курортов Краснодарского края, обусловлена тем, что у 87% отмечалась нормализация психо-вегетативного фона и уровней адаптационных реакций, у 89,7% обследованных диагностировалась нормоэстрогения, в 43% случаев была выявлена тенденция к оптимизации показателей биохимического и иммунологического статусов, а число пациенток с рецидивами нарушений менструальной функции в контрольной группе было в 4,7 раза больше, чем у пациенток основной группы наблюдения, проходивших восстановительное лечение по авторским схемам.

8. Разработанные критерии эффективности восстановительного лечения обследованных и пролеченных больных позволяют констатировать, что после санаторно-курортного этапа медицинской реабилитации, проведенного на базах исследования, наряду с нормализацией менструальной функции, у девушек отмечалось снижение частоты (в среднем по различным вариантам нозологических форм в 2,3+0,034 раза) или степени выраженности сопутствующей экстрагенитальной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Рекомендуется довести до сведения руководителей органов управления здравоохранением администраций субъектов РФ, имеющих на подведомственных территориях как федеральные, так и внутренние курорты, данные о высокой лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности научно обоснованного, разработанного и апробированного комплекса оздоровительных, немедикаментозных воссгановительно-корректирующих и медико-реабилитационных мероприятий, которые основаны на этапном (стационар-поликлиника-санаторий) преемственном применении природных (климато- и бальнеотерапия, грязелечение, питьевые режимы приема лечебных минеральных вод Краснодарского края) и современных преформированных (транскраниальная электростимуляция, КВЧ-терапия и др.) лечебных факторов, а также низкодозовой фармакотерапии (в виде комплексов макро-, микроэлементов и витаминов) у гинекологических больных юного возраста, страдающих менструальными кровотечениями подросткового периода и имеющих сопутствующую экстрагенитальную патологию.

Санаторно-курортный этап медицинской реабилитации является незаменимым компонентом комплексного лечения пациенток с МКПП. Постоянными составляющими схем санаторно-курортного лечения являются дифференцированная по интенсивности климатотерапия, подбираемая индивидуально с учетом уровня адаптационных реакций и реактивности гомеостаза; лечебная физкультура в режимах нарастающей интенсивности о г щадящего к тренирующему; диетотерапия с учетом антропометрических данных девушки и сопутствующих заболеваний пищеварительной системы; общая бальнеотерапия и питьевые режимы приема лечебных или столовых минеральных вод.

Особенности климата федеральных и местных курортов Краснодарского края, спектр имеющихся в этих лечебных местностях гидро-минеральных ресурсов предопределяют возможности дифференцированного восстановительного лечения больных, страдающих менструальными кровотечениями пубертатного периода, в зависимости от исходного гормонального фона (гипо-, нормо- и гипоэстрогения), а также клинических особенностей сопутствующей экстрагенитальной патологии.

Сульфатно-гидрокарбонатно-хлоридные натриевые и маломинерализованные гидросульфидные воды гидрокарбонатно-хлоридного натриевого типа (скважины № 32/2 и №4) курорта Горячий ключ показаны при комплексном лечении девушек с гипо- и нормоэстрогенией с сопутствующей патологией кожи (аллергические дерматиты, нейродермиты и др.) и органов дыхания (хронические риносунуситы, тонзиллиты и бронхиты); йодобромные минеральные воды Горячего ключа (скважина № 103/2) может быть использована у девушек с гиперэстрогенией.

Высокоминерализованные хлоридно-натриевые йодобромные воды Ейска могут быть использованы при нормо- и гиперэстрогении с сопутствующим психо-вегетативным синдромом (астепо-невротический или ипохондрический синдромы различных степеней выраженности, соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы и другие проявления нарушений функциональной активности ВНС). Иловые грязи Ханского озера и Ясенского месторождения (Бейсугский лиман) и слабосульфидные хлоридно-натриевые при гипоэстрогении;

Бальнеотерапию (минеральные воды скважин № 1-Л-бис и № 2-Л) и электрогрязелечение, при котором используются грязи Тамбуканских болот, на курорте Лабинск показано больным с гипоэстрогенией, с сопутствующими болезнями органов пищеварения (хронические гастриты колиты и энтероколиты, хронические заболевания печени и желчевыводящих путей, хронические панкреатиты) и болезни обмена веществ.

На курорте Хадыженск и в санаториях Апшеронского района могут быть использованы минеральные воды средней и малой минерализации, гидрокарбонатно-хлоридные натриевые, слабощелочные, йодные, борные, которые показаны больным с нормо- и гиперэстрогении с сопутствующим психо-вегетативным синдромом и болезнями органов пищеварения и обмена веществ.

Особенности климата, широкие возможности проведения талассо- и псаммотерапии, различные физико-химические свойства минеральных вод курорта Анапа («Анапская» (скважина № 3-Э Анапа и № 5-Э Анапа /Джемете/), «Семигорская-1» (скважины № 3-Э Раевская, № 4-РЭ Раевская) и «Семигорская-6» (скажины № 12-Э Семигорская, № 2-ЗП, № 15 Анапа /Пионерское/) позволяют направлять на этот курорт больных с различными вариантами гормонального фона и широким спектром сопутствующей экстрагенитальной патологии.

Питьевой режим приема местных лечебных минеральных вод вышеназванных курортных местностей Краснодарского края должен рекомендоваться в дифференцированном режиме с учетом секреторной активности желудка и наличия сопутствующей патологии гастропанкреатодуоденальной зоны.

В зависимости от технической оснащенности санаторно-курортных учреждений больным МКПП должна проводиться аппаратная физиотерапия, методы которых могут быть отнесены к переменным составляющим санаторно-курортного этапа медицинской реабилитации больных с МКПП. Из этиопатогенетически обоснованных методов с доказанной высокой лечебно-профилактической эффективностью предпочтение стоит отдать транскраниальной электростимуляции и КВЧ-терапии на БАТ акупунктуры.

Полученные в ходе исследования данные указывают на необходимость активизации процесса комплексного развития медицинской инфраструктуры и лечебной базы внутренних курортов Краснодарского края, располагающих мощными курортными ресурсами.