Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Динамическая электронейростимуляция в комплексном курортном лечении больных хроническим панкреатитом

На правах рукописи

КАЧМАЗОВА ИЛАЗА ВЛАДИМИРОВНА

ДИНАМИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ КУРОРТНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальностям:

14.03.11 — восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.01.04 - внутренние болезни

2 0 НОЯ 2014

ПЯТИГОРСК 2014

005555458

Работа выполнена в Федерально!« государственном бюджетном

учреждении «Пятигорский государственный научно-исследовательский

институт курортологии Федерального медико-биологического агентства» (ФГБУ ПГНИИК ФМБА России)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Меркулова Галина Алексеевна

Доктор медицинских наук Кансинова Агнесса Сардоевна

Официальные оппоненты:

Владимирский Евгений Владимирович, доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой факультетской терапии №1, директор института курортологии, физиотерапии и восстановительной медицины государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Пасечников Виктор Дмитриевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии с курсом диетологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: Федеральное бюджетное учреждение науки «Екатеринбургский медицинский - научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Защита диссертации состоится «¿£_ » /¿I_2014 года в « »

часов на заседании диссертационного совета при ФГБУ ПГНИИК ФМБА России по адресу (357501, г. Пятигорск, проспект С.М. Кирова, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ПГНИИК ФМБА России по адресу (357501, г. Пятигорск, проспект С.М. Кирова, 30) и на сайте http://www.gniik.rU/index.php/dissert-sovet/zashiti-dissert-test/viewcategoiy/4.

Автореферат разослан « » / -/_2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент__E.H. Чалая

Актуальность проблемы. В России уровень заболеваний органов пищеварения занимает третье место после сердечно - сосудистой и онкологической патологии. Проблема гастроэнтерологических заболеваний становится все более актуальной как в медицинском, так и в социальном отношении.

Хронический панкреатит (ХП) - это прогрессирующий воспалительный процесс в поджелудочной железе (ПЖ), характеризующийся некрозами в сочетании с фиброзом и развитием различной степени выраженности внешнесекреторной и /или эндокринной (сахарный диабет) недостаточности [Н.М. Губергриц, 2006; И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый, 2008; Я.С. Циммерман, 2006]. Этим заболеванием страдает наиболее трудоспособная часть населения: 35-50 лет. Среди взрослого населения в РФ ХП составляет 27-50 случаев на 100000 населения [A.B. Охлобыстин, 2001]. За последние тридцать лет в мире отмечен двукратный рост числа больных острым и хроническим панкреатитом [A.B. Калинин с соавт., 2006], первичная инвалидизация больных достигает 15% [Т.Н. Попова с соавт., 2009], летальность в среднем составляет 11,9% [Е.И. Ткаченко с соавт., 2006].

В возникновении ХП выступают два основных фактора - алкоголизм и заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей (чаще желчнокаменная болезнь). Другими причинами ХП считаются токсические вещества (органические, химические соединения), лекарственные препараты (эстрогены, аспирин, гипотиазид), метаболический синдром (ожирение, гиперлипидемия, артериальная гипертензия), гормональные расстройства, инфекции, травмы.

Медикаментозная терапия этого контингента пациентов не всегда эффективна, а в ряде случаев сопровождается нежелательными побочными явлениями, что может быть связано с недостаточной выясненностью ряда патофизиологических аспектов данного состояния, а также с недооценкой роли нарушений общих интегральных механизмов адаптивной регуляции и саморегуляции на различных уровнях в патогенезе хронического панкреатита [К.В. Судаков, 2004; Я.С. Циммерман, 2003].

Вместе с тем, наряду с лекарственной терапией, существуют и другие методы восстановительного лечения хронического панкреатита, которые в некоторой степени лишены указанных недостатков. Их отличительным общим свойством по сравнению с действием лекарственных препаратов является способность активизировать неспецифические саногенетические реакции на уровне целого организма. История применения природных и преформированных физических факторов свидетельствует об их выраженном неспецифическом действии при данной патологии [В.М. Боголюбов, 2008].

Специальные исследования показали, что в основе механизма неспецифического действия лежит способность природных факторов оказывать комплексное активирующее влияние на функциональные системы (ФС). Хорошо известно,, что минеральные воды, грязевые аппликации,

климатолечение и сформированные физические факторы оказывают стимулирующее влияние на продукцию глюкагона, эндогенных опиатов, имеющих определенное значение в патогенезе хронического панкреатита.

Вопросы лечения на курорте пациентов с ХП представлены в работах ученых Пятигорского ГНИИК [Г.А. Меркулова, 1987; Л.Н. Новожилова, 1980; А.Г. Пак, 2005; Н.В. Стафорандова, 2004]. В методах лечения применялись питьевые маломинерализованные минеральные воды, минеральные ванны, грязевые аппликации, физиотерапия. Однако, проведенная курортная реабилитация пациентов с хроническим панкреатитом недостаточно продемонстрировала должную эффективность и имела ряд противопоказаний и побочных действий. Как подчеркивают Г.И. Константиновская и Б.П. Хинчагов [2001], в процессе лечения на курорте наиболее часто обострения встречаются именно у больных ХП при применении традиционных лечебных факторов, особенно при пелоидотерапии.

Единственным условием достижения лечебного эффекта является соответствие силы действующего фактора наличным резервам ч функциональной системы. Научными исследованиями последних лет [Н.М. Губергриц, 2006; И.В. Маев с соавт., 2007] доказано, что саморегуляция эндокринной функции поджелудочной железы, как ФС, осуществляется по принципу обратной связи, которые при наличии достаточных резервов позволяют рассчитывать на получение желаемого результата.

Для достижения положительного терапевтического эффекта при курортном лечении больных ХП нами было решено применить в комплексе с лечебными природными факторами физиотерапевтический метод -динамическую электронейростимуляцию (ДЭНС-терапия). Динамическая электронейростимуляция имеет официальный статус новой медицинской технологии (регистр, удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития ФС №2005/004 от 04.03.2005 и ФС№2010/015 от 02.01.2010), предназначенной для лечения и профилактики широкого спектра заболеваний. Лечебный фактор ДЭНС-терапии - это нейроподобные энергоинформационные импульсы, которые являются физиологичным (естественным) раздражителем для нервных окончаний на поверхности кожи. Импульсы изменяются в зависимости от изменений состояния кожи в зоне, которая отражает заболевание того или иного органа, что приводит к быстрому лечебному эффекту (механизм Биологической Обратной Связи). Метод ДЭНС-терапии оказывает обезболивающий, противовоспалительный, спазмолитический, вегетокорригирующий, иммуномодулирующий и общеукрепляющий эффекты [И.С. Василевская, Ю.К. Верхотуров, 2011; А.А. Власов, 2011; Е.В. Губернаторова, 2010; И.М. Черныш, 2011]. Однако научно обоснованных рекомендаций по применению ДЭНС-терапии в курортной гастроэнтерологии пока еще не существует, что обусловливает целесообразность и необходимость проведения исследований

по эффективности использования данного метода в сочетании с лечебными природными факторами при лечении больных хроническим панкреатитом.

Цель исследования. Научное обоснование и разработка метода комбинированного применения природных лечебных факторов и динамической электронейростимуляции у пациентов хроническим панкреатитом для повышения эффективности их восстановительного лечения.

Задачи исследования

1. Изучить характер и степень нарушений гомеостаза по данным изменений в гормональной регуляции метаболизма, адаптационных возможностях организма, функциональном состоянии поджелудочной железы, психофункциональном статусе и качестве жизни у с пациентов хроническим панкреатитом.

2. В сравнительном аспекте оценить эффективность курсового применения традиционного метода бальнеопитьевой терапии и разработанной новой лечебной технологии - сочетанного применения динамической электронейростимуляции и бальнеопитьевого лечения в реабилитационно -восстановительном процессе больных хроническим панкреатитом.

3. Изучить результаты медицинской реабилитации пациентов с хроническим панкреатитом в отдаленные сроки восстановительного лечения на курорте.

4. На основании непосредственных и отдаленных результатов исследования разработать практические рекомендации по использованию предложенной новой лечебной технологии с комбинированным применением бальнеопитьевого лечения и динамической электронейростимуляции в лечебных и профилактических целях при хроническом панкреатите.

Научная новнзна. Получены новые данные об особенностях клинического, психофункционального статуса, гормональной регуляции метаболизма, степени тяжести заболевания и качества жизни у больных хроническим панкреатитом, что способствовало определению некоторых патогенетических звеньев этого заболевания и дало возможность их направленной коррекции с помощью впервые разработанного научно обоснованного комплексного применения бальнеопитьевого лечения и динамической электронейростимуляции на курорте.

Доказана значимость психоэмоциональных расстройств в поддержании патологических изменений в поджелудочной железе, ухудшении качества жизни пациентов, что явилось основанием для научного совершенствования методов лечения с дополнительным введением динамической электронейростимуляции в комплекс восстановительных мероприятий и коррекции психоэмоциональных нарушений на курорте при хроническом панкреатите.

Впервые на основании оценки эффективности новой лечебной методики с включением динамической электронейростимуляции в сочетании с бальнеопитьевым лечением при хроническом панкреатите определены

некоторые механизмы её саногенетического действия, заключающегося в значительной регрессии болевого абдоминального синдрома, улучшении функционального состояния поджелудочной железы, гормонального и психоэмоционального статуса и доказана целесообразность использования её как в санаторно - курортных так и в других лечебно - профилактических учреждениях.

Доказана медицинская и социальная значимость курортной реабилитации при хроническом панкреатите и роль разработанной новой лечебной технологии в повышении эффективности терапии, в достижении ремиссии заболевания, уменьшении частоты обострений, повышении работоспособности и улучшении качества жизни данной категории больных.

Теоретическая значимость. Проведенное исследование показало, что на роль одних из наиболее важных патогенетических звеньев прогрессирования хронического панкреатита могут претендовать: повышение активности воспалительного процесса в поджелудочной железе; выраженность болевого абдоминального синдрома, приводящего к снижению трудоспособности пациентов; нарастание симптомов внешнесекреторной панкреатической недостаточности, что способствует ухудшению процессов пищеварения в организме.

Проведенная оценка эффективности и патогенетической обоснованности разработанного нового комплексного метода лечения на курорте (бальнео-ДЭНС-терапия) при хроническом панкреатите показала, что такое применение лечебных факторов способствует улучшению состояния здоровья пациентов, и нашло отражение в показателях клинического, гормонального и психологического статуса, функционального состояния поджелудочной железы и повышало терапевтический эффект курортного лечения на 20%.

Практическая ценность. Разработана и внедрена в практику новая медицинская технология с комплексным включением природных курортных факторов и динамической электронейростимуляции для применения ее на всех этапах медицинской реабилитации с целью сохранения и укрепления здоровья больных хроническим панкреатитом.

Положения, выносимые на защиту

1. Особенностью клинико-функционального статуса пациентов хроническим панкреатитом является наличие у них основных симптомов нарушения процессов пищеварения (абдоминальне боли, метеоризм, изменение характера стула), что определяет прогрессирующую панкреатическую недостаточность и тяжесть метаболических нарушений.

2. Включение в лечебный процесс для пациентов с хроническим панкреатитом питьевых минеральных вод, минеральных ванн и динамической электронейростимуляции определяет положительную динамику клинико-лабораторных показателей и способствует раскрытию механизма их саногенетического действия (уменьшение болевого и диспепсического

синдромов, экзокринной недостаточности, воспалительной и ферментной интоксикации, выраженных изменений психологического статуса пациентов).

3. Разработанное восстановительное лечение больных хроническим панкреатитом с применением бальнеопитьевой и ДЭНС-терапии на курорте патогенетически обосновано и клинически эффективно.

Апробация работы и внедрение результатов исследования. Материалы работы доложены на VIII Южно-Российском форуме «Кавказская здравница» (Кисловодск,2011), на научно - практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» (г. Лермонтов, 2012), на научно — практической конференции «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии» (г. Лермонтов, 2012), на научно - практической конференции «Цитокины и воспаление» (г. Пятигорск, 2012), ООО «Медицинский центр диагностики и лечения» (г. Пятигорск, 2012), на юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы курортной науки: прошлое, настоящее, будущее» (г. Пятигорск, 2013) на юбилейной научно-практической конференции «Инновационные технологии в медицинской реабилитации» (г. Кисловодск, 2013).

По теме исследования опубликовано 11 печатных работ, включая 6 статей в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ; получены 2 патента на изобретения; разработано 1 методическое пособие.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы внедрены в лечебную практику Пятигорской, Ессентукской и Железноводской клиник ФГБУ ПГНИИК ФМБА России, в санаториях: ЛПУ «Санаторий им. Кирова» (г. Железноводск) и ФГБУ Санаторий «Горный воздух» (г. Железноводск).

Объем и структура диссертационной работы. Диссертация изложена на 118 страницах, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 213 источников (152 отечественных и 61 иностранных), иллюстрирована 20 таблицами 8 рисунками.

Личный вклад автора. Диссертационная работа выполнялась диссертантом самостоятельно на базе гастроэнтерологического отделения филиала Железноводская клиника ФГБУ ПГНИИК ФМБА России в течение 2011-2014 годов.

Автором определены цель и задачи настоящего исследования. Диссертант принимала личное участие в отборе больных, проводила анализ медицинской документации, выполняла формирование базы данных, статистическую обработку и обобщение полученных клинических результатов.

И.В. Качмазова является автором и соавтором 11 научных публикаций, участвовала в подготовке 2 патентов на изобретения и разработке методического пособия для врачей практического здравоохранения.

Материалы и методы исследования. С целью решения поставленных в работе задач было обследовано и пролечено 80 больных хроническим панкреатитом с умеренным нарушением внешнесекреторной функции средней

тяжести патологического процесса, в возрасте от 30 до 60 лет, с длительностью заболевания от 2 до 10 и более лет на основе информированного добровольного согласия. Отдаленные результаты оценивались у 15 больных, поступивших на повторное санаторно-курортное лечение и у 30 больных -путем анкетирования через 10-12 месяцев. Больные с выраженными сопутствующими заболеваниями со стороны других органов и систем в работу не включались. Все больные наблюдались в условиях филиала Железноводская клиника Федерального государственного бюджетного учреждения «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства».

Методы обследований

Общеклиническое обследование, включающее оценку субъективной и объективной картины соматического статуса; клинический анализ крови и мочи; анализ морфологического состава белой крови по JI.X. Гаркави, Е.Б. Квакиной, М.А. Уколовой (1979) для оценки показателя резистентности организма (ПНР), которые рассчитывали по процентному содержанию лимфоцитов и их соотношению с сегментно-ядерными нейтрофилами. ПНР оценивали по фазам в цифрах, показатели менее 0,3 расценивались как реакция хронического стресса.

Биохимические исследования: глюкоза крови (ортотолуидиновый метод); а-амилаза крови (антимизированный энзиматический клинический метод); липаза крови (фотометрический количественный метод); амилаза мочи (антимизированный энзиматический клинический метод); эластаза 1 (в кале)-ИФА; гормоны сыворотки крови (инсулин, кортизол) — ИФА.

Для оценки интенсивности абдоминальной боли у пациентов применялась визуальная аналоговая шкала (ВАШ), состоящая из чисел от 0 до 10 баллов, где 0 — нет боли, 10 — максимально возможная боль.

Инструментальные и электрофизиологические методы исследования: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости на ультразвуковом сканере ALOKA - SSD - 3500.

Психологическое тестирование: шкала тревоги Тейлора; шкала тревоги и депрессии Спилбергера-Ханина; исследование качества жизни (КЖ) проводилось с использованием русскоязычной версии общепринятого опросника MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36).

За нормативные значения всех исследований были приняты показатели 20 здоровых волонтеров.

Методики лечения

Лечение в Железноводской клинике проводилось на основе информированного добровольного согласия больного по п.4.6.1. Приказа № 163 (ОСТ. 91500.14.0001-2002) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Пациентам 1-ой группы (группа сравнения, 40 человек, 1 лечебный комплекс (ЛК) в течение 21 дня назначался щадящий тренирующий режим двигательной активности, лечебное питание, внутренний прием слабоуглекислой сульфатно-гидрокарбонатной кальциево-натриевой минеральной воды малой минерализации Славяновского источника из расчета 3,5 мл/кг массы тела, 3 раза в день за 45 минут до еды и минеральные ванны с использованием минеральной воды, идентичной по составу Славяновской, температуры 36-37°С, продолжительностью 15 минут, через день, в количестве 10 процедур на курс лечения.

II лечебный комплекс (основная группа, 40 человек) включал наряду с приемом внутрь минеральной воды и минеральных ванн (ВВ+ДЭНС), дополнительно динамическую электронейростимуляцию.

Схема ДЭНС-терапии:

- режим «терапия» 77Гц, проекция поджелудочной железы, 10 минут;

- режим «терапия» 10Гц, проекция печени, 5 минут;

- режим «терапия»7710Гц, зона сегмента, 10 минут;

- биологически активные точки: Хэ-гу и Цзю-сан-ли - по 5 минут через день. Курс ДЭНС-терапии - 10 процедур, прием ежедневный.

Критерии оценки эффективности лечения. Оценка эффективности санаторно-курортного лечения больных ХП проводилась комплексно с учетом всех клинических и параклинических показателей: «значительное улучшение» - полное или почти полное исчезновение всех субъективных и объективных признаков, нормализация большинства биохимических, УЗИ-показателей и данных психологического тестирования; «улучшение» - означало уменьшение на 50% имеющихся изменений со стороны клинических и параклинических показателей; «без перемен» - не обнаружилось положительной динамики течения патологического процесса; «ухудшение» - случаи, когда происходило ухудшение ведущих показателей функционального состояния поджелудочной железы.

Статистическая обработка материала. Полученные в результате исследований данные статистически обрабатывались на персональном компьютере ПЭВМ Pentium 4 с применением пакета прикладных программ Microsoft Excel 2003 и STATISTIKA 6.0 (Soft Inc. США). Были использованы различные методы параметрической и непараметрической статистики: парная линейная (Пирсон) и ранговая (Спирмен) корреляция, критерий Стьюдента (оценка средних значений), критерий Фишера (оценка степени варьирования и достоверности коэффициентов линейной корреляции). Различия считали достоверными при значении р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для выполнения поставленных задач были проведены наблюдения 80 больных хроническим панкреатитом. Возраст больных включал от 30 до 60 лет, из них мужчин было 43 (53,8%), женщин - 37 (46,2%). По этиологии -.

алкогольный ХП составил 18,7%, билиарнозависимый - определялся у 81,3% больных (желчнокампенная болезнь - у 8,8%, некалькулезный холецистит -у 51, 3%, постхолецистэктомический синдром - у 21,2%). Все наблюдаемые пациенты имели индекс массы тела в пределах 18,5-24,9кг/м2. Длительность заболевания хроническим панкреатитом до 5 лет констатирована у 46,3%, до 10 лет - 37,5% и более 10 лет - у 16,2% пациентов.

Согласно данным В.Т. Ивашкина с соавт. (2013) о вариантах течения ХП, нами у наблюдаемых больных определялось:

1. легкое течение - в 46,3% случаев - длительность заболевания менее 5 лет, обострения 1-2 раза в год с выраженным болевым синдромом, диспепсией и феноменом панкреатической гиперферментемии, в ткани ПЖ -воспаление и отек, эластаза-1 в норме или незначительно меньше 200 мкг/г.

2. течение средней тяжести - у 53,7% больных - длительность заболевания от 5 до 10 лет, обострения 3-4 раза в год с умеренным болевым синдромом, диспепсией, гиперферментемией и умеренными нарушениями функции ПЖ (изменения характера стула), эластаза-1 - 150 и ниже мкг/г. По данным УЗИ - фиброзные изменения.

Клиническая картина у больных ХП складывалась из болевого абдоминального синдрома, диспепсических проявлений (в основном, выраженного метеоризма) и изменений характера стула. Абдоминальные боли у 93,8% больных локализовались в верхней половине живота, в правом или левом подреберье с иррадиацией в спину. Диспепсический синдром (у 82,5% больных) проявлялся отрыжкой воздухом, тошнотой, слюнотечением, вздутием кишечника и выраженным метеоризмом (81,2%). Изменение характера стула наблюдалось у 95% пациентов и выражалось в увеличении частоты дефекаций (3-4 раза в день) у 37,5%, нарушении консистенции кала в виде неоформленной кашицеобразной - у 30%, диареи - у 26,2% и чередовании поносов и запоров - у 38,8% больных. Выраженность интенсивности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале отмечалась у 62 (77,5%) больных и составила 7,2±0,48 балла, при норме 2,1+0,15.

При сравнении интенсивности боли и длительности заболевания хроническим панкреатитом выявлена обратная зависимость - чем больше длительность патологического процесса, тем меньше интенсивность абдоминальной боли в баллах (г =-0,68; р<0,001).

Снижение показателя неспецифической резистентности по типу состояния хронического стресса у больных ХП определялось у 61 (76,3%) человека, причем, в первой группе стрессовое состояние выявлено у 30 (75%) пациентов, во второй группе с ДЭНС-терапией у 31 (77,5%). Астено-невротический синдром наблюдался у 76 (83,7%) пациентов, из них в первой группе у 33 (82,5%) больных, во второй основной группе - у 34 (85%). Характерным было наличие у пациентов общей слабости, повышенной утомляемости, раздражительности, нарушений сна. Данные исследований

свидетельствовали о нарушении процессов адаптации организма и проявлениях астено-невротического синдрома, что подтверждалось проведенным корреляционным анализом, при котором выявлена обратная зависимость между снижением адаптации и повышением уровня астено-невротического синдрома (г=-0,65; р<0,001).

При хроническом панкреатите имеется высокий риск выявления изменений гликогомеостаза. При обследовании уровень глюкозы крови в 1,2 раза был выше нормы у 56,7% больных, причем, частота повышения в I и во II группах отмечена в 53,3% и 60% соответственно, что свидетельствовало о наличии нарушенной толерантности к глюкозе.

Данные обследования больных ХП характеризовались напряженностью гормональных блоков регуляции и неблагоприятной метаболической ситуацией с преобладанием катаболических процессов, что выражалось в гиперкортизолемии у 52 из 60 (86,7%) больных при одновременном снижении базального уровня инсулина у 50 (83,3%) пациентов и уменьшении И/К коэффициента у 53 (88,3%) больных. Уровень кортизола в I группе был повышен у 86,7% больных и составил 663±18,6 нмоль/л, во II основной группе - превышал средний уровень нормы у 86,7% и имел значение в среднем 674±22,7 нмоль/л. Частота понижения базального инсулина в I группе определялась у 83,3% до уровня 6,7±1,48 мкЕ/мл, во II основной группе - у 83,3% до уровня 6,4±1,25 мкЕ/мл. Известно, что коэффициент И/К свидетельствует о сдвигах в системе гликогомеостаза и является показателем, характеризующим состояние процессов адаптации в организме, обеспечивающих функции жизненно важных органов. Проведенный нами корреляционный анализ показал четкую обратную зависимость между снижением адаптационных процессов и повышением уровня кортизола (г=-0,68; р<0,001). Уменьшение уровня инсулина происходило на фоне снижения адаптивных процессов (г=+0,64; р<0,001).

Исходное состояние обследованных больных хроническим панкреатитом характеризовалось изменениями функционального состояния ПЖ. Повышение в крови панкреатического фермента липазы наблюдалось в I группе у 16 (53,3%) пациентов, во II группе - у 15 (50%), в сумме - у 31 (51,7%) пациентов.

Повышение амилазы крови отмечено в I группе у 12 (40%), во II основной группе - у 13 (43,3%), в сумме - у 25 (41,7%) пациентов. Повышение уровня амилазы мочи выявлено в I группе у 11 (36,7%), во II основной группе - у 12 (40%) больных, в сумме - у 23 (38,3%) пациентов.

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы по тесту фекальной Эластазы-1 выявлена у 37 (61,7%) больных, в I группе - у 18 (60%), во II основной группе - у 19 (63,3%) пациентов.

Из методов визуализации мы применяли трансабдоминальное УЗИ, при котором выявились типичные для ХП изменения. У 67 (83,8%) пациентов при ультрасонографии были отмечены неравномерность контуров железы,

гиперэхогенность ткани органа, дилатация панкреатического протока. Помимо этого у 62 (72,5%) больных определялась гипокинетическая дисфункция желчного пузыря. Таким образом, выявленные моторнотонические расстройства могут поддерживать воспалительный процесс в поджелудочной железе и вызывать застойные явления в билиарном тракте.

Психологическое тестирование проведено у всех 80 пациентов, были выявлены тревожно-депрессивные расстройства различной степени выраженности. Наиболее характерными отмечались невротические состояния в виде беспокойства, напряженности, раздражительности, невротической депрессии, ипоходричности. По шкале Тейлора средний уровень тревожности в группе сравнения определялся у 67,5% больных, во II основной - у 75%, высокий уровень тревоги определялся в обеих группах в 20% случаев. При оценке выраженности тревожных проявлений по тесту Спилбергера-Ханина у двух третей больных уровень тревожности составлял 25-30 баллов. По эмоциональной направленности депрессивные состояния характеризовались тревожной окраской, наличием фобических и тревожно-ипохондрических переживаний, присутствием симптомов, указывающих на соматические проявления тревоги (обильное потоотделение, головные боли, сухость во рту, боли и ощущение тяжести в эпигастрии, снижение аппетита), сенесталгическими проявлениями (жжение, давление).

Депрессивные расстройства в I контрольной группе наблюдались у 32 (80%) человек, во II основной группе - у 34 (85%), в сумме - у 66 (82,5%) пациентов. Проведенный корреляционный анализ выявил, что показатели психологического тестирования по шкалам Тейлора, Спилбергера-Ханина были статистически значимо связаны с длительностью заболевания (г=+0,64; р<0,001) и с выраженностью болевого синдрома по ВАШ (г =+0,74; р<0,001).

При оценке качества жизни суммарное измерение физического здоровья (PCS) составило 38,40±6,21 балла в I группе сравнения и 37,20±5,62 балла во II основной группе при норме 53,5±5,40 балла (р<0,01). Суммарное измерение психологического здоровья (MCS) в I группе равнялось 33,21±5,91 балла, во II группе - 35,20±5,81 балла при норме 46,6±4,80 балла (р<0,01). Низкий уровень КЖ был зафиксирован по шкалам общего здоровья, жизнеспособности, социального и ролевого эмоционального функционирования, психического здоровья. При применении матричного корреляционного анализа была обнаружена обратная зависимость КЖ от длительности заболевания (г=-0,71; р<0,001), степени выраженности болевого синдрома (г=-0,75; р<0,001), диспепсических явлений (г=-0,67; р<0,001). Прослеживался еще один важный факт - чем более была выражена степень экзокринной недостаточности ПЖ (снижение уровня эластазы-1 в кале), тем ниже было КЖ (г=+0,74; р<0,001).

В результате курортного лечения у больных ХП наметились положительные сдвиги в субъективной, объективной симптоматике

заболеваний, показателей психологического тестирования и лабораторных данных.

Проведенный сравнительный анализ результатов лечения показал, что частота благоприятных сдвигов клинических и параклинических показателей в значительной степени зависит от применяемого ЛК. Положительная динамика клинических симптомов была более выражена у пациентов II основной группы, в комплекс которого включалась помимо бальнеопитьевого лечения и ДЭНС-терапия.

По данным таблицы 1, можно сказать, что более выраженное уменьшение симптоматики (боли, диспепсия, метеоризм) отмечено во II группе с ДЭНС-терапией по сравнению с группой сравнения (ри2<0,05), исчезновение болевого синдрома наблюдалось в 1,6 раза чаще, диспепсического - в 1,7 раза чаще, частота достоверного регресса метеоризма в основной группе в 2 раза превышала таковую в группе сравнения (р1-г<0,05). Уменьшение нарушений характера стула и болезненности при пальпации живота в I группе наблюдалось лишь у половины пациентов (51% и 41,7% соответственно), в то время как при применении ЛК с ДЭНС-терапией - у 2/3 больных (74,4% и 76,9%, соответственно).

Таблица 1

Динамика основных клинических проявлений у больных хроническим

панкреатитом до и после курортного лечения в зависимости от _применяемого лечебного комплекса_

Показатель I ЛК (п=40) II ЛК (п=40) р1-2

абс. (%) % улучшения абс. (%) % улучшения

Болевой синдром 37 (92.5) 18(45)* 51,4 38 (95) 7(17,5)** 81,6 <0,05

Диспепсический синдром 33 (82.5) 17(42,5)* 48,5 33 (82.5) 6(15)** 81,8 <0,05

метеоризм 31 (77.5) 17(42,5)* 45,2 34 (85) 4(10)** 88,2 <0,02

Нарушения характера стула 37 (92.5) 18 (45)* 51 39 (97.5) 10 (25)** 74,4 <0,05

Астено-невротический синдром 33 (82.5) 14 (35)* 57,6 34 (85) 6(15)** 82,4 <0,05

Болезненность при пальпации живота 24 (60) 14 (35)* 41,7 26 (65) 6(15)** 76,9 <0,05

Примечание: числитель - показатели до лечения, знаменатель - после лечения; *- достоверность до и после лечения <0,05; ** - <0,03; р1.2-Достоверность между I и

II ЛК.

Динамика регресса болевого абдоминального синдрома подтверждалось и данными показателей ВАШ. Согласно общепринятому стандарту снижение уровня интенсивности боли на 1,5 - 2,0 балла считается минимальным, на 3,0 - умеренным, на 5,0 и более баллов - существенным. У больных,

13

получивших лечение по II ЛК интенсивность абдоминальной боли по ВАШ снизилась с 7,3±0,12 балла до 1,8±0,15 балла (р<0,01), то есть на 5,5 балла. При применении только курортных лечебных факторов снижение интенсивности боли произошло с 7,1±0,08 балла до 5,2±0,1 балла, то есть облегчение боли оказалось минимальным.

По данным УЗИ отек головки поджелудочной железы исчез во II основной группе у 86,4% больных, в I группе сравнения - лишь у половины наблюдаемых.

Был проведен сравнительный анализ ферментативной активности поджелудочной железы после курортного лечения, в зависимости от примененного ЛК (табл. 2). Отмечено снижение активности липазы крови у 80% основной группы больных против 56,3% в группе сравнения (рь2<0,05), соответственно амилазы крови - у 84,6% против 66,7% (р1-г<0,05), амилазы мочи - у 83.3% против 63,6% (рь2<0,05), соответственно. Подобная динамика наблюдалась и при повышении фекальной эластазы-1 в 1,7 раза чаще во II основной группе по сравнению с первой.

Таблица 2

Динамика некоторых показателей функционального состояния поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом в

зависимости от применяемого ЛК

Показатель I ЛК (п=30) II ЛК (п=30)

абс. (%) % улучшения Уровень М±ш абс. (%) % улучшения Уровень М±т

Липаза (норма 37,8±1,7 Е/л) 16(53.3) 56,3 65,5±6.3 15 (50) 80 64,8±6,2 38,2±5,8*

7(23,3) 47,4±5,9 3(10)

Амилаза крови (норма 67,5±12,5 Е/л) 12 (40) 66,7 112,6±8,6 13(43.3") 84,6 113.4±8.0

4 (13,3) 80,5±9,0* 2 (6,7) 69,8±7,8**

Амилаза мочи (норма 502±9,4Е/л) 11 (36.7) 63,6 784±17,9 12 (40) 83,3 790±18.4 518±19,2**

4(13,3) 580±18,5* 2(6,7)

Эластаза-1 (норма 224±18,2 мкг/г) 18(60) 44,4 160±14.2 19 (63.3) 73,7 165±14,6

10(33,3) 188±13,5* 5 (16,7) 217±13,9**

Примечание: числитель — показатели до лечения, в знаменателе — после лечения; *- р<0,05 между показателями до и после курса лечения; ** - р<0,01.

Проведенное курортное лечение обеспечило изменение нарушений углеводного обмена и коррекцию гормонального профиля у больных ХП (табл. 3). При исследовании у 87,5% больных I группы отмечено снижение уровня глюкозы крови с 6,6±0,25 ммоль/л до 4,7±0,16 ммоль/л (р>0,05), в то время как во II основной группе произошло достоверное улучшение в 88,9% случаев с 7,2±0,31 ммоль/л до 4,5± 0,12 ммоль/л (р<0,05). Повышение базальной концентрации инсулина отмечалось у 84% больных II группы с 6,4±1,25 мкЕ/мл до 7,9±0,84 мкЕ/мл (р<0,05) и у 72% I группы сравнения, где повышение данного показателя произошло с 6,7±1,48 мкЕ/мл до 7,9±1,24 (р<0,05).

Таблица 3.

Динамика показателей глюкозы крови и секреции гормонов у больных хроническим панкреатитом до и после курортного лечения в зависимости

от применяемого ЛК

Показатель I ЛК (п=30) II ЛК (п=30)

абс. (%) % улучшения Уровень М±ш абс. (%) % улучшения Уровень М±ш

Глюкоза крови (норма 5,5±0,19 ммоль/л 16(53.3) 2 (6,7) 87,5 6,6±0,25 4,7±0,16* 18(60) 2 (6,7) 88,9Л 7,2±0.31 4,5±0,12*

Инсулин, (норма 7,6±1,82 мкЕ/мл) 25 (83.3) 7 (23,3)* 72 6,7±1,48 7,9±1,24* 25 (83,3) 4(13,3)* 84л 6,4±1.25 7,9±0,84*

Кортизол (норма 289±14,81 нмоль/л) 26 (86.7) 14 (46,7)* 46,2 663±18,6 388±10,5* 26 (86.7) 6 (20)* уулл 674±22,7 356±12,4*

Примечание: числитель - показатели до лечения, в знаменателе - после лечения; *- достоверность между показателями до и после курса лечения; л - достоверность между I и IIЖ >0,05; ** - достоверность между I и II ЛК <0,05.

Коррекция гликемического профиля пациентов и изменение функциональной активности инсулярного аппарата, достигнутые в результате применения бальнеопитьевых факторов в сочетании с ДЭНС-терапией, подтвердили их благоприятное влияние на процессы гормонально-метаболических реакций, направленных на компенсацию нарушений секреторной функции ПЖ. Проведенный корреляционный анализ выявил, что повышение уровня базальной инсулинемии сопровождалось снижением гиперферментемии у больных ХП (г=-0,58; р<0,001).

Статистически значимое снижение секреции кортизола во II основной группе больных по частоте проявления (в 4,3 раза; р<0,02) превосходило таковое в I группе (в 1,9 раза; р<0,05), в результате чего И/К коэффициент в

основной группе превышал показатель первой группы в 2,3 раза (рг-2< 0,05), что свидетельствовало о способности сочетанного JIK (бальнеопитьевая и ДЭНС-терапия) регулировать секрецию гормонов и повышать адаптационно-компенсаторные возможности организма пациентов. Полученные данные объясняют и улучшение показателя неспецифической резистенции за счет уменьшения состояния хронического стресса у больных основной группы в 3,9 раза (с 77,5% до 20%; р<0,01) и в I группе - в 1,9 раза (с 75% до 40%; р<0,05), то есть регресс состояния хронического стресса у больных II основной группы в 2 раза превышает аналогичные показатели в I группе сравнения.

Проведенный корреляционный анализ показал четкую прямую взаимосвязь между снижением стрессового хронического состояния у больных и уменьшением болевого абдоминального синдрома (г=+0,71; р<0,001).

Преимущество II JIK с дополнительным назначением ДЭНС-терапии подтверждалось данными оценки динамики показателей психологического тестирования. К концу курса лечения редукция тревожности по шкале Тейлора произошла у 75,8% пациентов II основной группы, при применении I JIK выраженность тревоги уменьшилась всего у 48,5% наблюдаемых (pi-2<0,05). По шкале Спилбергера-Ханина уменьшение выраженности тревоги при дополнительном применении ДЭНС-терапии наблюдалось в 77,3% случаев, в I группе сравнения - только в 50,5% (р<0,05). По проценту улучшения показателя депрессии между I и II JIK определилась статистическая достоверность pi-2<0,05. Для оценки результатов лечения больных ХП мы исследовали качество жизни по опроснику MOS SF-36. В группе с ДЭНС-терапией отмечалась нормализация показателей как физического, так и психологического здоровья, тогда как у больных I группы сравнения по параметрам физического и психологического здоровья наблюдалась только тенденция к их улучшению (табл. 4).

При применении корреляционного анализа была обнаружена обратная зависимость показателей качества жизни от степени выраженности клинических проявлений патологического процесса: при снижении выраженности болевого и диспепсического синдромов у больных хроническим панкреатитом качество жизни было выше (г=-0,74; р<0,001). Была отмечена четкая прямая взаимосвязь между показателями качества жизни и нормализацией когнитивных функций (г=+0,71; р<0,05).

Таблица 4.

Показатели качества жизни у больных хроническим панкреатитом до лечения и после курортного лечения в зависимости от применяемого __лечебного комплекса

Показатели Норма (в баллах) I ЛК (п=40) II ЛК (п=40) Р1-2

Физическое здоровье Физическое функционир ование (РР) 54,3±6,40 34,72±3,51 47,51±3,21* 35,51±3,92 52,98±4,44* >0,05

Ролевое физическое функционир ование(РР) 47,64±6,13 36.86±4,63 40,81±4,14 34,78±4.06 47,98±3,15* <0,05

Боль (ВР) 54,6±7,19 37,78±5,02 48,21±5,04 36.82±4,15 55,95±3,21* <0,05

Общее здоровье (ОН) 45,24±5,15 32.74±3.12 39,61±4,20 31,54±3,02 43,61±3,15* >0,05

Психологическое здоровье Жизнеспосо бность (УТ) 53,21±5,24 35.87±4.69 48,52±4,09* 34,62±3.27 51,25±3,24* >0,05

Социальное функционир ование(ЗБ) 46,28±4,32 32,48±3,83 40,21±4,18 32,18±3,18 43,7±3,09* >0,05

Ролевое эмоциональ ное функционир ование (ЯЕ) 48,32±4,30 30,09±3,11 39,14±3,15* 32,22±3,05 48,23±3,02* <0,05

Психическое здоровье (МЫ) 45,26±4,35 32.63±3.25 42,17±3,38* 31,53±3,19 44,81±3,20* >0,05

Суммарное измерение физического здоровья (РБС) 53,5±5,40 38,40±6.21 41,02±4,61 37,20±5,62 52,8±3,05* <0,05

Суммарное измерение психического здоровья (МСБ) 46,6±4,80 33,21±5.91 34,52±6,20 35.20±5.81 46,21±5,20* <0,05

Примечание: числитель — показатели до лечения, в знаменателе - после лечения; *-р<0,05 между показателями до и после курса лечения.

Общая эффективность санаторно-курортного лечения больных ХП (значительное улучшение, улучшение) во II основной группе с дополнительным использованием ДЭНС-терапии составила 82,5%, что в 1,3 раза превышало эффективность проведенного лечения в группе сравнения с бальнеопитьевым лечением — 62,5%.

Отдаленные результаты восстановительного лечения больных ХП изучены у 15 пациентов, поступивших в клинику повторно, и у 30 - анкетным методом.

Результаты анализировались через 10-12 месяцев после курса курортного лечения. Оценивалось общее самочувствие в течение года, в том числе, выраженность болевого абдоминального синдрома по ВАШ, длительность ремиссии, частота обострений, число дней временной нетрудоспособности и данные психологического тестирования.

Длительность ремиссии в отдаленном периоде была различной в наблюдаемых группах в зависимости от применяемого ЛК. Хороший терапевтический эффект после курортного лечения (от 6 до 12 месяцев) сохранялся во II группе с ДЭНС-терапией у 82,6% больных и в 2,6 раза превышал таковую в группе с бальнеопитьевым лечением - 31,8% (р1-2< 0,05).

Анализ отдаленных эффектов курортного лечения свидетельствовал об уменьшении частоты обострения ХП в течение года. Так, во II основной группе пациентов с комплексным применением бальнеолечения и ДЭНС-терапии обострения наблюдались у 3 больных (13%), что в среднем составило 1,2 ± 0,02 на 1 человека, а в I группе сравнения - 7 пациентов с обострениями (31,8%), что в среднем на 1 больного составило 2,1±0,03 обострений.

В послекурортном периоде также сократилось и число дней временной нетрудоспособности по сравнению с периодом до курортного лечения. При комплексном применении бальнеопитьевого фактора и ДЭНС-терапии (II ЛК) трудопотери у больных снизились в 2,5 раза (с 2846 до 1138 дней), в то время как в I ЛК с традиционной бальнеотерапией - лишь в 1,4 раза (с 2868 до 2048 дней).

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о выраженном саногенетическом влиянии примененных природных лечебных факторов с дополнительным назначением ДЭНС-терапии на клинические проявления ХП, функциональное состояние поджелудочной железы, гормональный и психоэмоциональный статус пациента, уровень адаптации и качество жизни. В целом, суммация позитивных лечебных эффектов питьевых МВ, УМВ и ДЭНС-терапии привела к повышению общей эффективности восстановительного лечения больных хроническим панкреатитом на 20%.

выводы

1. В результате клинических исследований с проведением системного анализа клинико-лабораторных и функциональных показателей у больных хроническим панкреатитом в исходном состоянии выявлены: болевой синдром (94,0%); диспепсический синдром (82,5%) с упорным метеоризмом (81%); панкреатическая гиперферментемия по концентрации амилазы и липазы в сыворотке крови и амилазы в моче (44%); недостаточность функции поджелудочной железы по уровню фекальной эластазы-1 (61,7%); гормональный дисбаланс (85%); тревожные и депрессивные расстройства различной степени (82,5%); диффузные изменения поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования (84%). Степень выявленных нарушений обратно коррелировала со снижением качества жизни как по показателям физического, так и психического здоровья (г=-0,68; г=-0,72; р<0,001).

2. Использованная традиционная бальнеотерапия хронического панкреатита с применением питьевых маломинерализованных минеральных вод и углекислых минеральных ванн обладает значительной клинической активностью: редукция болевого синдрома произошла у 51,4% больных, диспепсического - у 47%; снижение напряжения гормональных блоков регуляции - у 68,5% пациентов, ферментативной активности поджелудочной железы - у 62%; восстановление функции поджелудочной железы по тесту Эластаза-1 - у 44,4% больных; коррекция психоэмоциональных нарушений констатирована у 49,5% больных. Общая эффективность курортного лечения при этом составляет 62,5%.

3. Разработанная новая технология санаторно-курортного лечения с применением питьевых маломинерализованных минеральных вод, углекисломинеральных ванн и динамической электронейростимуляции для больных хроническим панкреатитом обладает высокой клинической эффективностью, что обусловлено выраженным обезболивающим, противовоспалительным и спазмолитическим действием импульсной низкочастотной электронейростимуляции. Такое сочетание лечебных факторов способствует регрессу болевого синдрома у 81,6% больных против 51,4% в группе сравнения (pi-2<0,05), в том числе метеоризма - с 88% до 45% в группе сравнения (р<0,01); уменьшении нарушений характера стула - у 74,4% против 51% в I группе; улучшению функционального состояния поджелудочной железы у 82,6% против 62% в группе сравнения (pi-2<0,05), нормализации психоэмоционального статуса у 76,5% против 49,5% в группе сравнения (pi. 2<0,05). Общая эффективность санаторно-курортного лечения при этом повышается на 20% и составляет 82,5%, что подтверждается улучшением показателей качества жизни данной категории больных по Medical Qutcomes Study SF-36 в 2 раза против 1,4 раза в группе сравнения (pi-2<0,05).

4. Результаты отдаленных наблюдений у больных хроническим панкреатитом свидетельствуют, что комплексное применение природных лечебных факторов с динамической электронейростимуляцией оказалось

эффективнее традиционной бальнеотерапии: частота обострений в течение года после курортного лечения во II основной группе была в 2,5 раза меньше, чем в группе сравнения (р1-г<0,05), трудопотери в группе с ДЭНС-терапией снизились в 2,5 раза по сравнению с группой сравнения (в 1,4 раза), длительность ремиссии заболевания во II основной группе увеличилась в 2,6 раза (р1-2<0,05); достоверное увеличение показателей всех шкал, отражающих состояние физического и психологического здоровья регистрировалось в 1,41,6 раза чаще по сравнению с группой сравнения (р1-г<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные хроническим панкреатитом в фазе полной и неполной ремиссии показаны для санаторно-курортного лечения при отсутствии обострения хронического панкреатита, камней в железе и дилатации панкреатического протока.

2. Данные проведенной работы свидетельствуют о том, что для повышения эффективности курортного лечения необходимы информативные методы исследования: интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале, исследования активности ферментов поджелудочной железы в крови и моче, определение фекальной Эластазы-1, УЗИ органов брюшной полости.

3. Для повышения эффективности курортного лечения больных хроническим панкреатитом разработана новая медицинская технология, которая включает: диетотерапию №5, внутренний прием минеральной воды Славяновского источника по 200-250 мл 3 раза в день за 45 минут до еды; минеральные ванны с использованием минеральной воды, идентичной по составу Славяновской, температуры - 36-37°С, продолжительностью 15 минут и динамической электронейростимуляции по схеме:

- режим «терапия» 77Гц, проекция поджелудочной железы, 10 минут;

- режим «терапия» 10Гц, проекция печени, 5 минут;

- режим «терапия»7710Гц, зона сегмента, 10 минут;

- биологически активные точки: Хэ-гу и Цзю-сан-ли - по 5 минут через день. Курс ДЭНС-терапии - 10 процедур ежедневно.

4. Новая медицинская технология лечения больных хроническим панкреатитом может быть использована в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в реабилитационных центрах, санаториях гастроэнтерологического профиля.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Меркулова, ГА. Перспективы восстановительного курортного лечения при заболеваниях пищеварительной системы у лиц с вредными условиями их профессиональной деятельности / Г.А. Меркулова, И.В. Качмазова // Сборник материалов научно-практической конференции ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2012 -С. 53-55.

2. Меркулова, Г.А. Влияние курортных факторов на психоэмоциональный статус у больных хроническим панкреатитом / Г.А. Меркулова, И.В. Качмазова // Современные технологии санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитаций: матер, науч.-практ. конф. - Томск, 2012. - С. 208-210.

3.Меркулова, Г.А. Коррекция иммунных нарушений в целях повышения адаптационных резервов при синдроме хронической усталости в сочетании с заболеваниями органов пищеварения / Г.А. Меркулова, В.В. Анашкнн, И.В. Качмазова // Цнтокнны и воспаление. -2012.-№3.-С. 121-122.

4. Меркулова, Г.А. Коррекция метаболических нарушений печени при курортном лечении больных хроническим холециститом и панкреатитом / Г.А. Меркулова, И.В. Качмазова, М.А. Чукова // Гепатология сегодня: XVII Рос. Конгресс. - М., 2012. - С. 69.

5. Качмазова, И.В. Курортные факторы в восстановительном лечении больных хроническим панкреатитом / И.В. Качмазова, Г.А. Меркулова, С.Г. Балабанова // Курортная медицина. - 2012. - № 4. - С. 46-48.

6. Качмазова И.В. ДЭНС-терапия в лечении больных хроническим панкреатитом на Железноводском курорте. / И.В. Качмазова // Сборник материалов научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины». - Лермонтов, 2012. - С. 86-88.

7. Кайсинова, A.C. Применение динамической электронейростимуляции в комплексном курортном лечении больных хроническим панкреатитом /A.C. Кайсинова, И.В. Качмазова, Г.А. Меркулова // Курортная медицина - 2014. - № 2. - С. 21-26.

8. Меркулова Г.А. Способ повышения адаптационных возможностей и коррекция психофункционального состояния у больных с вредными условиями труда. / Г.А. Меркулова, В.В. Анашкнн, И.В. Качмазова, С.Г. Балабанова // Патент на изобретение № 2483726 от 10.06.2013 г. -Бюллетень №16. - 12 с.

9. Меркулова, Г.А. Способ восстановительного лечения больных хроническим панкреатитом у работников с вредными условиями труда / Г.А. Меркулова, И.В. Качмазова, М.А. Чукова // Патент на изобретение №2515406 от 10.05.2014 г. - Бюллетень №13. - 11 с.

10. Динамическая электронейростимуляция в медицинской реабилитации больных хроническим панкреатитом: Метод, пособие / А.С Кайсинова, Г.А. Меркулова, И.В. Качмазова, Н.К. Ахкубекова; ПГНИИК. -Пятигорск, 2014. - 18 с.

11. Кайсинова, A.C. Динамика показателей метаболизма под влиянием курортного лечения при хроническом панкреатите. / A.C. Кайсинова, И.В. Качмазова, А.Н. Глухов и др. // Цнтокнны и воспаление. -2014. - Т. 13, № 3. - С. 104-106.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМК артериомезентериальная компрессия

ВАШ визуальная аналоговая шкала

ВВ вода, ванны (обозначение лечебного комплекса)

ГНИИК государственный научно-исследовательский институт курортологии

ддт диадинамические токи

ггтп гамма-глютамилтранспептидаза

Дпк двенадцатиперстная кишка

ДЭНС динамическая электронейростимуляция

ЖКБ желчнокаменная болезнь

имт индекс массы тела

ИФА иммуно-ферментный анализ

кж качество жизни

кт компьютерная томография

ж лечебный комплекс

МКБ международная классификация болезней

MPT магнитно-резонансная томография

МРПХГ магнитно-резонансная панкреатохолангиография

пж поджелудочная железа

ПНР показатель неспецифической резистентности

пхэс постхолецистэктомический синдром

СД сахарный диабет

соэ скорость оседания эритроцитов

смт синусоидально-модулированные токи

УЗ ультразвук

УЗИ ультразвуковое исследование

ФГБУ федеральное государственное бюджетное учреждение

ФС функциональная система

ЦНС центральная нервная система

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЭУЗИ эндоскопическое ультразвуковое исследование

ЯБ ДПК язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

CFTR - трансмембранный регулятор муковисцидоза (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator)

TIGAR-O • - действующая западная классификация, названная так по первым буквам английских названий факторов риска ХП

Подписано в печать 07.10.2014г. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ №711 Усл.печ. л.1.5. 23