Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Дифференцированная терапия различных вариантов течения аспириновой астмы

2 5 О1® 91

Министерство здравоохранения СССР

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза

На правах рукописи

ЗАХАРЖЕВСКАЯ ТАТЬЯНА ВИТАЛЬЕВНА

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ТЕЧЕНИЯ А00ИРИН0В0Й АСТМЫ

14.00.43 — Пульмонология ■

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1990

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте физико-химической медицины Минздрава РСФСР (дир — акад. АМН СССР, профессор Ю. М. Лопухин).

Научный руководитель — доктор медицинских наук Н. А. Дидковский.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Е. И. Шмелев; доктор медицинских наук И. Г. Даниляк.

Ведущее учреждение — Московский ордена Трудового Красного Знамени медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко.

Защита диссертации состоится _ 1990 г.

в _часов на заседании специализированного

Ученого Совета Д 074.29.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза МЗ СССР (107564, Москва, Яузская аллея, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан_ 1990 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

В. Л. ФИРСОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОШ ' ~' Актуальность работы вытекает из высокой частоты случсев аспириновой -бронхиальной астмы в популяции больных бронхиальной асг-мой. По данным ряда исследователей, от 20 до 30^ больных бронхиальной астмой реагируют удушьем на прием аспирнна. Как правило, аспн-риновая астма протекает гораздо тяжелее других форм бронхиальной астмы, быстро приводит к инвалидиэации заболевшего, при лечении чаще возникает потребность в назначении глюкокортикостероидннх препаратов. В процессе наблюдения за больными аспириновой астмой можно отметить существование внутри этой клинико-патогенетической формы бронхиальной астмы различных вариантов, отличающихся друг от друга особенностями течения и прогноза заболевания. Поэтому возникает необходимость в изучении вариантов аспириновой астмы, а также создании программы дифференцированного подхода к их лечению. Кроме того, в настоящее время при аспириновой астме в арсенале клиницист а остаются традиционные методы терапии: бронхолитические, глюкокор-тикостероидные препараты. Такой метод патогенетической терапии аспириновой астмы как десенситиэация салицилатами, только изучается, поэтому актуальна проблема поисков альтернативных, нетрадиционных видов лечения аспириновой астмы.

Цели и задачи работы: целью работы является разработка подходов к дифференцированной терапии больных аспириновой астмой с Использованием метода гемосорбции, на основании изучения клинических, функциональных и иммунологических особенностей различных вариантов течения аспириновой астмы.

Задачи:

I. Исследовать влияние нестероидных противовоспалительных препаратов на состояние бронхиальной проходимости у больных бронхиальной астмой, выделить различные варианты аспириновой астмы.

2. Изучить особенности фужционального сосюяния бронхоре-цепторного аппарата при различных вариантах аспириновой астмы.

3. Определить характер иммунологических нарушений у больных с различными вариантами аспириновой астмы.

4. Сравнить эффективность гемоссрбции и десенситизации при риэличных вариантах течения аспириновой астмы,

5. Разработать рекомендации по дифференцированной терапии больных аспириновой астмой.

Научная новизна: в работе впервые выделены гглинико-па гогене-тические варианты аспириновой астмы, в зависимости от степени чувствительности бронхиального дерева к аспирину, а также показаны их клишко-лммунологические, функциональные и прогностические особенности. Разработаны схемы дифференцированной, патогенетической терапии аспириновой астмы.

Обнаружено преимущественно периферическое воздействие аспирина на бронхиальное дерево у больных с различными вариантами аспириновой астмы. Показано, что бронходилятирующий эффект аспирина у ряда больных бронхиальной астмой тр.: нсформируется в бронхо-констрикторный при длительном назначении нестероидных противовоспалительных препаратов, в связи с чем необходимо считать случаи бронходилятации от нестероидных противовоспалительных препаратов аспириновой предастмой, понятие которой впервые разработано в лян-иом исследовании.

При иммунологическом обследовании больных с аспириновой астмой показано значение иммунологических нарушений а патогенезе этого заболевания. Во-первых, выявлено резкое снижение общей фагопи-тарнсй активности моноцитов и нейтрофилов, Т-хелперной субпопулп-ции Т-лимфоцитов, а также иммунорегуляторного индекса у больных аспириновой астмой при всех вариантах течения. Оказалось, что у больных аспириновой астмой, не сенсибилизированных к экаоаллергс-

нам, НСТ-сп-тест - . , повнчен. При сочетании непереносимости аспирина с атопией тот же показатель, как правило, значительно снижен. В этом случае выявлено резкое увеличение содержания иммуноглобулина Е.

При изучении функционального состояния трахесбронхиальних рецепторов у больных аспириновой астмой с различными вариантами течения показано, что имеет место " : нарушение регуляции брои-хомоторного тонуса из-за высокой степени бета-адревергической блокада, формирования холинергической и, в меньшей степени, проста-гландиновой гиперчувствительности.

Гемосорбция явилась эффективным методом- терапии аспириновой астмы, способствующим восстановлению функционального состояния бронхорецепторного аппарата, а также ликвидации иммунных нарушений . Как правило, гемосорбция значительно уменьшала чувствительность больного к нестероидным противовоспалительным препаратам. По активности воздействия гемосорбция превосходила десенситизацию са-лицилатами, за исключением степени снижения идиосинкразии к ацетилсалициловой кислоте.

Практическая ценность: проведенные исследования доказали эффективность гешсорбции у больных аспириновой астмой, протекающей на фоне сенсибилизации к экзоаллергенам. При высокой степени чун-ствитеяыюсти к аспирину показано проведение серии процедур гемо-сорбции. У больных с низкой степенью чувствительности к ацетилсалициловой кислоте достаточно эффективным методом патогенетической терапии является десенситизация аспирином.

С целью ранней диагностики создан простой я безопасный для больного тест с использованием обработанных флюоресцентным зондон-катпоном лимфоцитов тимуса крысы. Доказана высокая степень корреляции результатов пробы на непереносимость нестероидшх противовоспалительных препаратов с аспириновой энтералыюй пробой.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых НИИ физико-химической медицины Минздрава РСФСР, а также на I съезде иммунологов в г. Дагомысе.

Публикации. По теме диссертации опубликовано пять работ. Изданы методические рекомендации, утвержденные Минздравом РСФСР. Предложенная в них методика диагностики и лечения аспириновой астмы внедрена в работу 7-й городской клинической больницы, а таклге Центральной клиническом больницы при Совете Министров РСФСР.

Обгем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, методов исследования и семи глав собственных наблюдений. Имеется обсуждение результатов, заключение, выводы и библиографический указетель. Текст изложен на 81 странице. Диссертация иллюстрирована 14 рисунками. Материал представлен 14 таблицами . Указатель литературы содержит 117 наименований, из них 36 отечественных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего обследовано 200 больных бронхиальной астмой. Из них у 60 диагностирована аспириновая форма заболевания, у 52 аспирин вызывал бронходилйтацию, у 88 - реакция на нестероидные противовоспалительные препараты отсутствовала. Основной контингент обследованных лиц составили 70 мужчин и 130 женщин, в возрасте от 15 до 65. лет. По классификации А.Д. Адо и П.К. Булатова, первая стадия бронхиальной асткн диагностирована у 112 больных, у 08 - вторая. Сенсибилизация к экзоаллергенам выявлена по данным анализа результатов аллергологического обследования у 48 больных.

Все больные поступили в клинику по поводу обострения бронхиальной астмы и до начала обследования проходили курс бронхолитиче-ской, а также в ряде случаев глюкокортикостероидной терапии до стабилизации течения заболевания. В дальнейшем базисная терапия от менялась только в дни проведения проб.

Прогрш.ила обследовани- больных на первом этапе состояла из йО'щеклинического обследования, а также проведения пробы с испири-;;си, которая осуществлялась по следующей схеме;

Через сутки после отмены бронхолнтической и антигистаминнсй серапии исследовали ФВД с помощьа автоматического спироаналмзатс-ул, при этом-обращали внимание на показатели объема форсированного вдоха за первую секунду, а также максимального потока при различиях объемах киЕненной емкости легких. Так как проба проводилась 1ВОЙНЫМ слепым методом, после исследования ФВД больной получал 1 да аспирина или плацебо, в качестве которого использовалась гшть-■зая сода. Как аспирин, так и плацебо назначались в капсулах, что ивелировало их вкусовые качества. Через час повторялось иселедо-ание '.ЩЦ,и, если фиксировалось снижение бронхиальной проходимос-и, через полчаса вновь контролировались показатели дыхания. Если ронхиадьная обструкция сохранялась или яе показатели дахшшя прозябали падать, тест прекраиали. При восстановлении исходного урона бронхиальной проходимости дозу аспирина наращивали, увелшн-оя ез в два раза. Максимально больной принимал 535 мг аспирина 'ш плецебо. До згого момента проба проводилась по описанной схе-з. На следующий день тест проводили повторно, прилэтсм больной по--'чал аспирин или плацебо, в зависимости ог того, что пспольвова->сь в первый день. Для оценки реакции сил разработан коэффициент 'витвнтельноети (КЧ) к аспирину отдельно для бронхоконстрикторной бронходнлятпруюа(ей реакции на препарат. КЧ вычислялся по формуле:

■ КЧдилятация = ^-¿-ШШВ Л2.казателяД_1___

количество принятого препарата (г)

констрикция = Владения показателя $ВД после приема,. аспирина количество принятого препарата (г)

При использовании КЧ к аспирину оп.енивается не' «только реьктиЕ-счъ броихоп (% подг.еца пин падения показателя ФВД), но и чу ветви-

тельнооть - чол.пестяо пуинятого аспирина в грашах.

Несмотря - о, что при оценка результатов провокационного тента с аспирмно!,' ми ориентировались на 205ь-ное снижение показателя с£>гсмп форсировеипого выдоха па первой секувде и 25$~ное снижение И01й№1р.-;»11 кривой "лоток-объем" форсированного выдоха, при стойлом ч.'шечп'я указанны:-: показателей, даже не достигающем порогового 9№ц?:щ<1, "ртеедзипр ч-еста прекращали, считая результаты положительными.

Г>ал!-чым о бронхэканстрикгорннм ответом на ацетилсалициловую кислзту ир.роллельно осуществлялся тест на непереносимость нестеро-идш;< противовоопалт'олыш препаратов 1п т1-1го.

Ко результатам аспиринового теста выделено три группы больных: больные высокочувствительные к аспирину (31 человек), низкочувег-Ьительиме (23 человек), больные с бронходилятируицим эффектом ацо-тнлепгниил'.чой кислоты (Г:2 человека). ¿¡се больные с бронхоконстрик-торной реакцией на аспирин в дальнейшем обследовались с помощью ^ункц-ютал!пых, а также имг.(унологических методов.

Ф.'.тсециональныз метода исследования: ингаляционные тесты с об-зидпн'-»м, ацетилхолииом, простагландином серии Р^альфа, велоэрго-метрго?. Методика функциональных исследований описана в методических рекомендациях: "Диагностика латентной бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита" (Минздрав РСФСР, 1982 г.), "Астмч физического напр-жения" (Клинические проявления, вопросы диалгасгичи и лечения) (Минздрав ЮбСР, 1997 г.).

¡унологическио методы: исследовалось состояние поглотительной Яушггрш нойтрофилов и моноцитов периферической креви, а также определяла.«* степень активации внутриклеточных е: ггкбактеркольгаяс систем по ре руль:-а там тоста восстановления нитрсскне-го тетразолик в 1!г;"!т;о;.;!лах периферической'крови без добавления и с добавлением ,час-»-чег; латексе.. Способ описан в методических рекомендациях "Ис-

следование фагоцитоза у бсьных иеспэцифкчеекимн воспалитольнпш заболеваниями легких" (Минздрав СССР, 1986 г.). При исследовании Г-клсточного иммунитета определялся обилий пул Т-лш.'-фсцитоз, путем постановки Е-РОК с эритроцитами барана, обработанными неВронкнида-зой, а также субпопуляциа Ipt и Tj- с Рс-рсцепторамк к is» и tsß в тесте. ЕА-РОК. В работе определялся уровень иммуноглобулинов классов А, М, $ уетодои радиальной иммунодиффузин в геле (HenoMni),

Е исследовались икмуиоферыеитным способом, с помощъи теет зис-теш, созданной НПО "Биотехнология" на основе моноклональных анти-гел к общему Е человека.

С цель» диагностики in ?itro непереносимости НПВП, а ш-же заявления прямого цнтотоксического действия продуктов реакции ЛЩП з кропьи больного М на ншунокомпетенпше клетки, да использова-хи метод исследования энергетического состояния мембран тпмоцнтов ¡рыси с пелось» флюоресцентного зонда-катиона ДСМ (4 - (п-дшвтиг,-шимситирил) - 1-метияпиридиниЗ), разработанный сошее-шо с Реше-•оёой Н.В., Трескунопым В.К., Постниковым В.В., Добрецовым Г.'Е., 1идковским H.A. Сущность способа заключается е том, что

деполяризация плазматической мембраны приводит к падению ш~ еносиБНОсти флюоресценции зонда-катиона ДСМ (синтезирован Р.р. Ду-уре и В.В. Кастрон з институте органичеЬкого синтеза All Атв.ССР, . Рига). Лимфоциты выделяли из тимуса крысы по стандартной мето-ике в растворе Хзнкса (pH 7,4). Суспензию лимфоцитов с концентра-

а

йен 20x10 клеток в объеме 0,5 мл инкубировали с 0,05 мл плазмы ров и больного аспириновой астмой ^течение часа. Затем во взвесь шоцитов вводили 0,04 мл зонда ДСМ (рабочий раствор 10 мкмодь/мл) инкубировали 20 минут. Долю деполяризованных клеток определяли в тле суспензии, помещенной на предметное стекло, накрытое покрон-м стеклом, с помощью микроскопу ЯШАМ-И2. Для возбуждения флюо-юценцин ДСМ применяли стеклянные фильтры, выделяющие ли,;ии ртут-

ной лампы. Свет флюоресценция выделяли интерференп:;рованными фильтрами с максимумом светопропуска в области 582 им. Подсчитывали количество флюоресциругацих клеток на ТОО тамэцятов. Плазму больного аспиршшвой астмой получали из 5 мл" крови, куда предварительно добавлялось 0,2 мл раствора Хзнкса, содержавшего 5 мг анальгина. В качестве контроля использовался инкубат взвеси тимоцитов, обработанных плаэмоП больного, не-страдающего непереносимостью НПВП. Предварительно в кровь больного контрольной группы добавлялся анальгин е той же дозировке, что и в кровь больного основной группы. Другим контролем служила плазма больного с непереносимостью НПВП, которук получали из 5 мл крови, не обработанной НПВП.

Функциональное состояние бронхорецепторного аппарата изучалось при помощи ингаляционных проб с вцетилхолином, обзиданем и простэгландмном серии р£альФа согласно методическим рекомендациям: "Диагностика латентной бронхиальной ас мы и хронического обструк-тивиого бронхита", 1982 г., Минздрав РСФСР с некоторыми модификациями. Для ингаляции медиаторов использовался ультразвуковой ингалятор, который распылял в I мин. ингаляции т мл раствора. За 5 вдохов больной получал около 0,1 мл жидкости. Дня объективизации результатов вычислялся коэффициент чувствительности к медиатору, который б ыл равен:

bg % падения показателя ФВД_

количество медиатора вмг.

При этом удавалось не только сравнивать результаты проб с разлнч-

taMji медиаторами бронхоспаэма, но и объединить в одном показателе

Ншерчувствительность и гиперреактивность бронхов.

Велозргометрия проводилась по методике, описанной в методических рекомендациях: "Астма физического напряжения: (Клинические проявления, вопросы диагностики и лечения)", МЗ РСФСР, 1937 г.

- 9 -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЗДГШШ-И ИХ ОБСЛЩЕШЕ

Влияние аспирина на состояние бронхиальной гтроходимосчи у ¡ольних бронхиальной астмой и формирование групп обследуемых

юлькых.

По результатам клинического обследования я проведенной пробы ; аспиринсй было сформировано четыре группы больных. I группа боль-их состояла из 10 человек, у которых наряду с непереносимостью астероидных противовоспалительных препаратов была выявлена сенси-иллзация к одному или нескольким экзоаллергенак. Характерным для олькых этой группы оказалось стертость зависимости обострений от ериода цветения растений или усиленного размножения клеща. Попыт-и специфической гипосенсибилизации, как правило, у этих больных аканчивались неудачей. При поступлении в стационар у больных с ытовой аллергией не наблюдался эффект элиминации аллергенов. Объга--

0 среди больных этой группы встречались лица а низкой степенью чувствительности к аспирицу (7 человек). При исследовании перифери-есксй крови и мокроты отмечалась высокая степень эозинофилни.

2 группа больных - больше с низкой чувствительностью к аспи-ину (22 человека). Принтом бронхиальная астма протекала обычно злее благоприятно. Чаще возникали длительные ремиссии. Гораздо зже назначались глюкокортикостероидв. Бронхиальная проходимость гаролировалась этой группе больных меньшим количеством лрепара-эв.

3 группа больных - больные с высокой степенью чувствительное-

1 к аспирину (28 человек). Этот вариант течения асгшриновсй аст-,1 характеризовался наиболее злокачественным течением. Бронхиаль-ш астма у этой категории больных протекала, как правило, с час--ши обострениями, плохо поддающимися бронхолитической, а также [юкокортикостероидной терапии. В этом случае наблюдался наиболь-|й процент выхода больных на инвалидность.

- 10 -

4 группа больных - больше, отвечающие бронходилятацией на прием аспирина (52 человека). У этих больных попытки длительного применения нестероидных противовоспалительных препаратов в 50% случаев приводили к трансформации реакции бронхиального дереЕа на нестероидныя противовоспалительный препарат иа бронходилятирущей в бронхоконстрикторную, что позволяет считать эту группу больных предрасполокеннсй к формированию аспириновой астмы.

Броихоконстрккторние действие аспирина. При проведении пробы с аспирином клинически выраженных проявлений бронхоспаэма отмечено Н8 было. У Сольных, чувствительных к ацетилсалициловой кислоте, параллельно с уменьшением показателей функции внешнего дыхания возникало чувство стеснения в груди, затруднение дыхания, покраснение лица, кожный зуд, чихание, слезотечение. В легких лр»к?том хрипы не выслушивались. Кг.к правило, аспириновий брон>:оспазм развивался в первую очередь п периферических бронхах, о чем говорит максимальное падение пстога при малом объеме {ЛЕЯ. К тему тле под воздействием аспирина у 48 бошии (ВС$) развился бронхоспазм толь ко в мелких и средних бронхах, 28 а 20 соответственно. Тслькс у " 12 больных АА 1?М) имел место преимущественно спазм крупных бронхов. В таблице I показан. среднестатистический процент уменьшения .показателя ФВД после приема ацетилсалициловой кислсты.

Таблица I. Процент падения потока выдыхаемого воздуха через бронхи различного кал-бра после приема аспирина.

1К Показатель X + м Р

Р75-25 меньше 0,001 Р50-75 больше 0,05

Р25-50 больно 0,05

£0,5 2,4

2' % 16,9 3,1

3* П50 26,4 2,4

4* П25 34,0 2,4

Как показано в таблице, максимально при аспириновсм бренхо-спазме падает скорость воздушного потока через мелкие бронхи (ügg). Имеются статистически достоверное различие ме;зду уменьшением потока через мелкие и крупные бронхи - ^75.25 меньше 0,001.

Описашйя ранее клиническая картина аспиринового удушья подтверждает результаты функционального исследования о преимущественно периферическом воздействии аспирина у больных АА. Необходимо добавить, что при нарал1ивакии дозы ацетилсалициловой кислоты проис ходит генерализация нарушения бронхиальной проходимости.

Чувствительность к аспирину в группе-больных с непереносимостью НПВП была самой разнообразной. В тех случаях, когда доза аспирина, провоцирующая достоверное снижение бронхиальной проходимости, .равнялась 0,1 или более того, диагностировалась слабая степень чув-' ствительности к НПВП (коэффициент чувствительности - меньше 2,0). Если доза препарата была меньше 0,1, тогда определялась Бысекая степень чувствительности (коэффициент чувствительности равен или . больше 2,0). Из 60 человек с АА у 31 выявлена высокая степень чувствительности к ацетилсалициловой кислоте: КЧ равен 3,84+0,96 (X + м), средняя доза принятого аспирина ~ 0,056+0,014. У 29 чело-пек диагностирована слабая чувствительность к препарату: КЧ - 1,8+0,49, средняя доза аспирина - 0,22+0,016. Диапазон колебаний чувствительности к аспирину - от 2,5 мг принятой ацетилсалициловой кислоты до 0,5 г препарата.

Бронходилктирутощий эффект аспирина.

Как правило, больные не отмечали улучшения дыхания от'-' приема аспирина. Только а одном случае имел место четкий купирующийся эффект, развивающийся через 10-15 минут после приема ацетилсалициловой кислоты.

р

Как показано в таблице № 2, аспирин у больных НА вызывает прирост максимального потока форсирюванноговыдоха, в основном, на. ■ /ровне мелких бронхов.

-12-

Таблкца 2. Прирост показателей ЗЩ в % к исходное уровню

№. Показатель

+- н

I. 053

I

2.

.4. П.

25

15,6 15,8

26,4

50,1

3,4 4,4

3,8

б,?

75-25 меньше 0,001

■50-25 меньше 0,05

■50-75 больше 0,05

Метод диагностики аспириновой бронхиальной астмы_

с применением флюоресцентного зонда-катиона ДСМ.

Параллельно с аспириновой пероральной пробой осуществлялся флюоресцентный тест, в основе которого лежал феномен деполятирую-Щего действия плазш больного АА, полученной из крови, инкубнрован-ной с анальгином, на тимоциты крысы. Принтом происходило снижение числа энергезированных клеток, что определялось по уменьшению интенсивности флюоресценции накопившихся в них зондов-ионов.

Оказалось, что под влиянием плазмы кроги больного, интолерант-ного к НПВП, резко уменьшалось количество светящихся тимоцнтоп крысы в присутствии зонд-катиона ДСМ (4-(п-диметиламиностирил-1-ме-тилпиридиний). Коэффициент сни>:;ения доли светящихся клеток достоверно отличался от показателя, полученного у здоровых лиц и у больных с другими формами Г\, не чувствительных к НПВП (¡{=0,72+0,(77 -больные М; К= 1,02+0,02 - лица, не чувствительные к КПВП; Р меньше 0,01). Коэффициент корреляции с результатами пероральной пробы 0,96+0,12. Метод может использоваться такие для контроля эффективности десенситизации аспирином. У больных с хорошим эффектом де-сенситизации, т.е. полностью толерантных к аспирину, доля светящихся тимоцитов повышается и в ряде случаев достигает нормальных цифр. Таким образом, метод флюоресцентного зондирования является

специфическим и может быть рекомендован для диагностики неперекоскмс сти НШП и контроля еффективности специфической десенситизации АЛ. Результаты функционального обследования больных АА. В табл. 3 показаны особенности функционального состояния бронхорецепторного аппарата у различных групп больных.

Таблица 3. Коэффициенты чувствительности к медиатора,! бронхо-спазма (Х/+ ы).

Группа больных1 АА+атопия высокая чувствительность низкая чувствительность

бронхоконстр. агенты. к а с п ирину-

Обзидан' 3,46+0,23 4,4+0,2Бн 3,0+0,24"

Ацетилхолин 3,10+0,30 3,8+0,34 2,9+0,26

Простаглан-дин

Р^альфа 3,57+0,45 4,7+0,60х 2,6+0,27*

ВЗМ 1,3(^0,19х 2,4+0,21й 0,74+0,21к

^Различиянейду группами статистически достоверны.

. Как ввдно из данных, представленных в таблице, все 3 группы имели характерные различия по коэффициенту--чувствительности к ме-цИатсрзм бронхоспазма. Оказалось, что самая высокая чувствительность к обзгдану наблюдалась в группе высокочувствительных и аспирину больных (коэффициент корреляции - 0,86+0,1). В этой группе-замечено наличие наиболее выраженного рацепторного дисбаланса. Зольные были высокочувствительны'- к ацетилхолину, простатландину ^альфа, у них отмечалась наиболее низкг. ' толерантность к физичес-{ой нагрузке. Вторая и третья группы достоверно отличались друг зт друга по степени нарушения функционального состояния бронхо-зецепторного аппарата. '

- 14 -

Таким образом, в результате обследиания групп с различными гариамтами течения АА обнаружено, что у больных, высокочувствительных к НПВП, имеется наиболее выраженная бета-адренергическая блока-до, гиперчувствительность холинергических и простатландиновых рецепторов, поэтому у этой категорий больных М выявляется наиболее высокая степень интолеранткости к физическому усилию (коэффициент корреляции результатов ВЭМ с ингаляционными провокационньши медиа-мордами тестами - 0,87+0,11).

• Ка1:уто-либо избирательность в чувствительности рецепторов бронхов к медиаторам бронхоспазма у больных всех обследованных групп выявить не удаюсь. Несмотря на то, что в литературе имеются указания на особенности функционального состояния просгагланднновых ре-^¡еЬторов'у больных АА, в данном исследовании различия коэффициентов чувствительности к простагландину серии Ральфа и др. медиаторам' статистически оказались не достоверны.

Значительно менее чувствительными к бронхоконстрикторньш медиаторам оказались больные с низкой чувствительностью к ацетилсалициловой кислоте. Лс-видимому, у них имел мест-1 менее выраженный ре-Цзпторный дисбаланс, вследствие более мягкого течения заболевания.

• Некоторые особенности иммунитета у больных различными Вариантами ДА.

АА до сих пор относят» к неиммунологическим формам БА, исходя йэ особенностей ео пат^"еггепа, в котором ведукую роль играет не реакция аллерген-реагин, а медиаторшй дисбаланс и сложные нарушения в биохимизме клеток. В последние года накапливаются данные о наличии иммунных наруиений у больных с идиосинкразией к НПВП. Уко простой анализ историй болезни больных АЛ наводит на мысль о всаженном поражении у них различных звеньев иммунитета. Рецпдишфугавдз синуситы, гкойныр бронхиты, частые острые вирусные респирзторша заболевания, пневмонии - -осе это Характерно для бояъиак о асянрино-

вой непереносимостью. Склонность больных АА к вирусной инфекции позволила даже предположить существование персистенции вируса в клетках респираторного тракта, приводящей к извращенной реакции больного на НПВП.

В таблицах 4-5 изображены результаты иммунологического обследования больных с различными вариантами М.

Таблица 4, Параметры общей фагоцитарной активности мотоцитсв и нейт-рофилов.

Показатель/: группа. больных | АА+атопия Высоко-чузст-вйтель-ные к Низко-чувствительные к ■ Атопическая 'астма (контроль, Инфокционво-аллергическая астма (контроль.

а с п и Р и н у - 101

т г 3 4 3 о

СЯ'Ан ( -2,29+0,07) 2,45+ 0,08~ 1,63+зг 0,Г7~ 1.Е&-35 ' о|огг . 1,99+ о,1- 1,73+я 1,1 ~

Ши ( -2,47+0,03) 1,89+н 0Г06~ 1,85+3£ о!г ~ 1,89+* од 1,91+м 0|1 ~ 1,85+'* 0,06"

^Различия с нормой статистически достоверны.

При исследовании 03? Ан обнаружено, что этот показатель у больных АА, протекающей на фоне сенсибилизации к экзоаллергенам, был резко повышен по сравнению с другими группами, хотя его величина практически не отличалась от нормальных цифр. В то лее время ОМн •{ больных АА без атопии оказалась значительно меньше нормы и приближалась по величине к группе больных инфекционно-аллергичесной : ЗА без непереносимости НПВП. Уровень снижения показателя прямо зависел от степени непереносимости аспирина (коэффициент корреляции -0,76+0,15).

02Ам во всех группах больных оказалась '¡значительно меньше юрмы, что говорит о наличии депрессии поглотительной функции мо-

.нэцитов.у больных АА. Однако, необходимо отметить, что выражен-' ность угнетения СФАм у бояыых БА с непереносимостью и без непереносимости НПВП была практически одинакова.

О глубоком нарушении фагоцитоза при АА говорят результаты. исследования НСТсп и НСТакт. Если при сочетании непереносимости аспирина с атонией характерно угнетение'внутриклеточных антибактериальных систем, то при АА с высоким коэффициентом чувствительности к юпирину выявлено резкое увеличение НСТсп-теста. Показатель НСТсп у больных АА с низкой чувствительностью к ацетилсалициловой кислоте по величине занимал промежуточное положение между группами обследованных больных, хстя оставался значительно вше верхней границы диапазона нормальных колебаний. По-видимому, У больных ;АА, протекающей без признаков атопии, имел место перскстирующий ,воспалительный процесс, возможно, здесь играет роль гиперпродукция провоспалительных лейкотриеноз. В то ле время резервные возможности ,внутриклеточных систем фагоцитов у больных АА были несколько снижены, что "подтверждается результатами НСТакт-теста. Так, в группе .больных AÁ, сенсибилизированных к экзоаллергенам, ИСТакт равнялся '42,3+2,4, у больных'с высокой чувствительностью к НПВП - 30,4-2,1, а у низкочувствительных - 56,8+3,0. Различие с нормой у больных без атопии было достоверно (Р< 0,001 - при высокой степени чувствительности к НПВП). При палшши сенсибилизации к экзоаллергенам показатели также были . .остоверно ниже нормы. Только у больных АА с низкой чувствительностью к аспирину результаты НСТакт были в пределах нормальных колебаний. Эта группа больных значительно отличалась от двух других'по данным НСТгакт-теста (Р < 0,01).

'Таким образом, можно отметить, что,при АА имеется истинная недостаточность внутриклеточных антибактериальных механизмов, которая является прогностически неблагоприятным признаком. При сравнении показателей НСТакт-теста у больных различными вариантами АА

И другими, неаспириновдаи формзаи БА, результата практически из отличались между собой.

Показано, что при всех вариантах течения АА выявлено уменьшение содержания Т/1-лимфоцитов> хотя число Т^-лимфоцитов оставалось Практически в пределах нор;,и (см.табл. 5). При этом иммунорегуля-торный шдекс (Т/ч /Ту ) соответственно сникался. При высбкой ^степени чувствительности к'ИПВП падение количества ^-супрессоров было наиболее выраженным.

Таблица 5, Субпопуляши Т-лимфоцитов при разл1татых вариантах ^течения АА (Х + м).' '

^ Группа- Е-РСК ' Тм Ту ' Тм /ТгРт Р р ? ч

''Жыия"7" « V и ч е с т в о ■ (=3-4)(Ро 4>

ляция абс0_ в ^ абсо_ 0 % абсо- в % 3-4

лютн. лютн. лютн.. >

1. Норма ПСб+9 54,3 1493,4 38,2 559,4 14,2 2,67

+26172+13,4+186,2+3,1+69,7 12,1 +0,1 :

2. АА+

атопия 660,1 38,8 428,7 31,5 313,0 15,4 2.04 0,05 0,001

+154,2 +5,2 +62,9 +3,2 +67,5 +3,1 +0;2

3. АА 548,6 31,1 212,3 15,4 277,2 16,2 0,95 0,001 0,01 (высоко- +123,7 +4,9 +44,5 +2,2 +34,6 +3,2 +0,03 чувстви- - — . -

тельная

к НПВП) . : •

- 620,4 35,2 365,3 26,5 324,6 18,6 1.44 0,001 чувстви- ±134,6+5,1 +52)4 +з!2 +60,2 +4^ +¡6,1

тельная К- НПВП)

Р приведено для иммунорегуляторного индекса. Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод о том, что при сочетании БА с непереносимостью аспирина развивается дефицит Т-хелпероз, который углубляется при повышении чувствительности НПВП.

При исследовании некоторых параметров гуморального иммунитета существенных изменений в системе иммуноглобулинов классов А,М,&,

а также ЦИК не выявлено. Дл. больных АА, сенсибилизированных к эк-эоаллергенам, характерном оказалось резкое увеличение содержания иммуноглобулина класса Е:.459,2+20,06, когда как в остальных группах количество Е соответствовало норде.

В заключение раздела приводится таблица иммунологических нарушений, характерных для разных вариантов течения ЛА.

Таблица 6. Иммунологические нарушения при различных вариантах течения АА. • :

Показатель/ гр^таца. ; ■ АА+атопия Высокочувст- Низкочувстви-вительные тельные к Н.П В П

ОМн' 1 И i f i

СШг !

НСТсп 1 • m íf

НСТакт ■■ 11 ni i

'Т/Ч ' 1 Ш li Hf и

Т/* /Ту 1

' ш — —

'Выявленные глубокие нарушения в системе иммунитета у больных

различными варяг штами течения АА поставили задачу - разработать А

методы "адекват!.: )Й :;:<ыунокоррекцш1. •

ЭсЬгбекткг'м • гемосорбпии V больных аспиоиновой астмой.

• Дня оценки •объективности ГС все больше с непереносимостью

ацетилсалициловой кислоты, выявленные при скрининговом обследова-

нии, ■были разделеш на 2 группы по 30 человек в каждой. Групп« были приблизительно равными по количеству мужчин и женщин, возрасту большя:, тяжести течения ВА, а также числу лиц, страдающих тем пли иным вариантом АА. Одной группе больют была проведена ГП -другой десенситизация ацетилсалициловой кислотой. Перед началом-к сразу после окончания лечения, а также через неделю и месяц на-

¡блюдения исследовалось состояние иммунологических и функциональных параметров, контролировалась чувствительность к аспирину и бронхоконстрикторнда агентам. ГС осуществлялась через активированный уголь СКН-4М. .

Десенситизация ацетилсалициловой кислотой проводилась больным контрольной группы для сравнения эффективности двух методов патогенетической терапии М. Исходная Доза аспирина соответствовала количеству препарата, принятому во время скринингового обследования. Больные десенсит'изировались под контролем самочувствия и состояния ФВД.

¡При хорошей переносимости ацетилсалициловой кислоты исходную ■дозу ежедневно удваивали, пока не наступала полная десенситизация 'к'^ аспирину. При ухудшении показателей 5ВД, при наличии выраженных реакций1 на препарат (бронхоспазм, крапивница, ринит, слезотечение) наращивание количества медикамента происходило более медленно, а, нередко, приходилось повторять дозу. Стойкое ухудшение самочувствия, а также показатаей 2БД заставляло прекращать лечение. Базисную терапию во время г? сенситизации больной продолжал получать, фиксируя ее в дневник?. Бронходилятирующие средства принимались, исходя из потребности больного. ^

При хорошей переносимости аспирина', как правило, удавалось завершить десенситизация за 7-10 дней. В дальнейшем, при удачном проведении лечения, больной продолжал принимать ацетилсалициловую кислоту в допэ 0,25-0,5 ежедневно в течение месяца, а затем - через день. Как и ГС, так и к десенситиэации приступали только при условии стабилизации течения БА. Эффективность оценивали по наличию ремиссии БД л трчзниа месяца наблюдения, по умшьиеиив потребности в броиходилчткруюсдох препаратах, глшонортикостерондах.

.Таблица, 7, Эффективное« проведенного лечения

■- — ■•' ' ■_I._I_-г-

Параметр/ ' \ Гемосорбция , Десенситизация

вид'лечения ■ :. исходно по окончании исходно по окончании

05ВТ (в $,к долж-иой величине) > 59,8^5,3 64,8+6,2 60,7+0,5 61,3+5,7

%5 55,2+3,8 48,2+4,0 38,1+3,9 37,1+2,9

Еронходилятирующие 'препараты (количество доз в сутки) 7,4+2,1 4,1+1,8 7,2+2,1 • 6, (№1,1

Д'люкокортикостеро-:вдиые препараты ■ .(в мг в пересчете на преднизолон) 10,4+3,2 8,2+2,2 10,1+3,0 10,0+1,1

Процентное соотношение больных, у которых терапия ЛА оказалась

•аффективной к обцзму числу лиц, получивших один из методов терапии,

♦изображено в таблице. *

■Таблица 8. Эффективность ГС и ДС в % к общему числу больных,

пролеченных' методами ГС и ДС. Указаны случаи оффективной терапии.

'Вариант.' ' ГС ДС

течения- ■■ количестве больных | % количество % больных

'М+ато'пия '. 3 • 60 3 60

Высокая чувствительность 5 36 ■ 3 15

Низкая чувствительность к аспирину 6 55 II 100

Как показано в таблицах 7 и 8, после проведенной ГС, как правило, улучшалось общее самочувствие больных, урежались приступы удушья, в связи с .чем уменьшалась потребность в бронходилятирующей и глюкокоришост'ероидной терапии. Характерным для ГС действием оказалось увеличение проходимости мелких бронхов. ДС практически не влияла на состояние функции внешнего дыхания, поэтому в результату.

проведенного лечения максимальный поток при малой объеме (Под) существенно не изменился.

ГС явилась достаточно эффективным методом лечения M на фоне йтопическоЙ астмы. В то ке" время при высокой чувствительности к ас. пирину ГС оказала положительное влияние fia течение заболевания только у 5 (36^) больных. Если при АЛ, сочетавшейся с аллергией к экзоаллергенам, ГС и ДС оказались равны по результатам, то при высокой чувствительности к НПВП, в отличие от ГС, ДС смогли провести только 3 больным нэ-эа возникающего обострения БА. В случаях низкой'чувствительности к аспирину ГС и ДС оказались эффективными •метода:« лечения, хотя необходимо отметить, что ДС удалась всем II больным. - ■

Через неделю послфсуществления ГС у больных АА уменьшалась бета-адренергичеекзл блокада (по дашшм ингаляционного теста'с об-зиданом),' резко снижалась гиперчувствительнсеть к физической нагрузке.. Разница была достоверной только для прссгаглшщина серии Р^альфа (Р < 0,01), некоторое повышение чувствительности к ацетил-холину - статистически не достоверно. При отсутствии рецидивов БА тенденция к восстановлению функционального состояния трахеобронхи-ального рецепторного аппарата сохранялась, по крайней мере, в течение месяца. В течение этого периода уменьшалась чувствительность холинергических рецепторов. Через месяц КЧ к ацзтилхолину -3,0540,54. В ряде случаев полностью исчезла астма физического на-, пряжения.

ДС оказывала менее выраженное влияние на состояние бронхо-рецепторного аппарата. По-видимому, микропровокации аспирином не способствовали уменьшению трахеобронхиальной гиперчувствительности. По характеру нормализующего влияния на толерантность к физической нагрузке оба метода были практически идентичны.

Показана, что под влиянием эфферентного метода терапии АА

значительно уменьшается чувств ¡тельпость к (по данным флюоресцентного метода снижается чувствительность тшоцитов крыск к плазме? больного АА, полученной из инкубированной с анальгином крови). ДС, .при ее благополучном завершении, полностью снимает гиперчувствител( ность к аспирину у больного АА.

При анализе результатов иммунологических исследований обнаружено, что через неделю после ГС имеется тенденция к нормализации состояния фагоцитарных реакций. Особенно четко прослеживается нср-.малиэющее действие ГС в группе высокочувствительных и аспирину больных. Так, резко повышенный исходно показатель НСТсп-теста уже через неделю после процедуры значительно снижается через месяц становится практически нормальным. Как видно из данных, представленных в таблице 9, у всех больных АА происходит постепенная нормализация показателей НСТакт-теста. ОФАн, до начала лечения у больных АА+атопня, как правило, повышенная, после ГС значительно /снижается; достигая через месяц нормального уровня. В остальных 'группах:АА?0Мн полностью нормализуются. ОМм под воздействием ГС,восстанавливается до нормальных цифр только в группе АА+ато-■пйя,' в .'осталышх группах отмечается рост показателя до уровня нижней границы нормы.

Таблица 9. Изменение показателей фагоцитарных реакций под воздействием ГС у больных с различными вариантами течения АЛ.

;______I__I_!_

Показатель/ АА+атопня Высокочувст- Низкочувст- Общая

группа больных вительные к НПВП вительные к НПВП группа

НСТсп исхо 4,5+0,7 30,2^2,0х 16,8+1,5 16,4+3,9

Через неделп после ГС 5,4+1,3 12,4+2,0* 12,9+1,5 10,5+2,1

Через месяц 6,2+1,4 8,4+1,6х 6,2+1,6х 8,2+2,1

НСТакт исх. 42,3+2,4 36,4+2,Iх 55,8+2,8 46,7+2,5

^ерез неделю 50,4+3,0 46,4+3,1 61,2+3,2 54,8+3,1

^ерез месяц 52,4+3,1 50,¿3,2* 60,4+3,3 54,2+2,1

ОФАн исх. 2,43+0,1 1,62+0,19 1,70+0,1 1,9+0,2

Через неделю 2,32+0,13 1,84+0,21 1,82+0,16 1,91+0,15

Через месяц 2,28+0,13 1,8+0,18 1,81+0,12 1,96+0,2

05Ам исх. 1,86+0,Iх 1,84+0,1 1,89+0,1 1,85+0,15

Через неделю 2,20+0, 2,18+0,1 2,2+0,2 2,3+0,2

Через -месяц 2,3+0,15! 2,24+0,15 2,26+0,15 2,27+0,14

разница показателей статистически достоверна.

Таблица 10. Изменение характера фагоцитарных реакций под 'воздействием ДС у больных с различными вариантами течения АА.

Показатель/ группа больных АА+с.тспия Высокочувствительные к НПБП Низкочувст-вителыше к НПВП Общая группа

НСТсп исх. 4,0+0,6 28,9+1,9. 14,4+1,4 16,1+2,1

Через неделп после ДС 8,9+3,0 34,2+5,4 26,1+3,2 26,1+3,6

Через месяц 7,2+2,4 28,2+3,4 16,2+1,6 16,9^2,1

НСТакт исх. 43,4+2,3 39,3£2,4 50, (¿3,2 44,3+2,6

Через неделю 48,6+2,8 42,6+2,0 52, (¿3,3 47,8+3,0

Через месяц 49,4+3,0 46,0+3,2 51, <¿3,1 50,0+3,1

01 А:I исх. 2,39+0,12 1,6510,16 1,68+0,2 1,91+0,2

Через неделю 2,35+0,2 1,7(^0,18 1,72+0,1 1,93+0,21

Через мзсяц 2,34+0,2 1,68+0,16 1,7+0,2 1,90+0,2

ОЕАм исх. 1,90+0.08 1,88+0,06 1,92+0,1. 1,91+0,2

Через неделю 1,88+0,06 1,79+0,05 1,90+0,1 1,85+0,08

Через месяц 1,87+0,06 1,80+0,05 1,91+0,09 1,86+0,08

- 24 -

ДС 'оказываиасущественное влияние на фагедцтарние реакции, как правило, параллельно с улучшением клинической картины заболевания нормализовывались показатели фагоцитоза. В отличие от ГС ДС в начале "лечения-повыпала уровень НСТст-теста. В дальнейшем, по-видимому, происходила адаптация к ежедневному приему аспирина и НСТсп-тест начинал снижаться. Обычно эффект десенситизации был по сравнению.с геыосорбцшй менее выражен, особенно по данным ОМм. В зтом случае' отмечалась тенденция 1: некоторому снижению показателя в процессе приема поддерживающих доз ацетилсалициловой кислоты!.

' В таблице II содержатся результаты анализа ди-амики субпопуляций Т-лимфоцитов.

Таблица II. Субпопуляции Т-лимфоцитов на фоне терапии. % прироста на 7 сутки. Х+ы.

Показатель/ вид лечения т ас б. с/ /0 Т ас б. т /т

ГС 32,4+2,4" 34,2+2,5х 2,1+0,8 3,2+0,6 28,е±1,9к

ДС 2С¡7+1,8" 22,4+2,4х 0 0 19, £¡+1,2"

^Разница статисIиспеки достоверна.

Как показано г таблице, ГС и ДС значительно увеличивали недержание Т-хелпер.п; и не влияли на уровень Т-супрессоров у больных АА. ГС оказалась гораздо более эффективна по сравнению с ДС.

ГС н ДС ацетилсалициловой кислотой оказывали различное влияние на некоторые показатели гуморального иммунитета. После ГС резко падало содержание иммуноглобулина Е, в то же время после ДС аспирином количество иммуноглобулина Е практически не менялось. Аналогичная картина наблюдалась при анализе воздействия ГС и ДС на ЦИК. Эфферентный метод лечения АА активно способствовал выведению ЦИК,, как правило, у больных с высокой степенью чувствительности к аспи-

■рину, у которых чаче чем в других группах выявлялось повышенное содержание ЦПК.

Результаты лечения больных АА были уяучяени при использовании в некоторых ситуациях ГС и ДС совместно. Показано, что сочетание ГС и ДС позволяет практически всем больным АА, сенсибнлнэнрсоатгым к экзоаллергенем, успешно завершить лечение. Таких больных в этой группе было 4, у которых ГС и ДС, проведенные раздельно, оказались не эффективными.

У больных АА с высоким коэффициентом чувствительности к НПВП сочетание ГС и ДС значительно улучшает результаты лечения.' Так, если тоько 3 из 22 больных этой группы удалось п полном объеме Завершить ДС ацетилсалициловой кислотой, то после подключения к терапии ГС - 10 больным.

кйк

В группе больных М снизкой чувствительностью к НПВП ДС, правило, была достаточно эффективна. Прием поддерхнпаю^их доз ацетилсалициловой кислоты позволял продлить ремиссию ЕЛ в течение года. Причем чувствительность к НПВП исчезала стойко. У 3 больных, принимавших аспирин в течение года, п дальнейшем дата после прекращения его приема не возникали приступы удушья от НПВП, назначаемых по поводу приступа радикулита, артрита и т.д.

Особенности течения БА у большее 6 бронходилятирутацкм эффектом аспирина. " I

При анализе историй болезней больных БА, реагирующих приростом бронхиальной проходимости на прием ацетилсалициловой кислоту, существенных различий с группой АА выявить не удалось. Как функциональное, так и иммунологическое обследование не позволяет дифференцировать эти 2 форш БА. К тому же в 8 случаях назначения НПВП с бронходиллтнругащей целью у 4 больных произошла трансформация бронходилятирутсщего ответа на брснхоконстрикторный.

- 26 -

Рбкенщздуп по дифферешрровашой терапии различив

1. Есем больным БЛ рекомендуется в комплекс обследований обязательно включить проведение аспириновой пробы с вычислением коэффициента чувствительности к препарату.

2. В зависимости от результатов аспириносой пробы, о также иллергологического обследования, следует вццелить 4 вариагаа течения ¿А: предасп.а - БА с бронходилятйруаке»} реакцией на ЛПВЯ, АА|атония, АА с шсокш коэффициенте:.? чувствительности к аспирину, АА о тшзг ко-'?.^цпзнто:.! чувствительности к аспирину.

3. При появлении 'сшшхомов трансформации предастш в М эффективным методом лечения является ГС.

4. При АА.ачоппи эффективно сочетание ГС и ДС. Сначала осуществляется ГС, затем - ДС, в дальнейшем.- длительный прием поддерживающих доз аспирина.

5. При АА с высоким коэффициентом чувствительности к аспирину, как правило, осуществить полную ДС не удается. Этим больнш показано проведение 1-2 ГС с целью нмцунокоррекции и снижения Ч/вс'Гьптельностп к ИШП. В дальнейшем бронхиальная проходимость контролируемо! ч'р.-адиционннми методами терапии: сишатоишетики, метшиссантшш, используются глюкокортиксстероидц, антигиетамин-ше ерсдствэ.

6. Ц^н М с низким коэффициентом чувствительности к аспирину яЪ^игтнгипм методом лечения является ДС с последующим длительным приемом иоддераивоодих доз ацетилсалициловой кислоты.

В м в о д и

1. /.сппрчн у больных бронхиальной астмой свасаваст бронхо-кснстрикторний (до 30/з больных) и бронходшштирущкй (до 26% болън'ж) эффект, преимущественно на уровне мелких бронхов.

2. Учитывая клинико-юслунологичесиие- особенности, гпрактвр тепснкл пгЛ'олезмпм, а татп.и; степень чугстг.мтся'.ноотн к асшгрнну и характер ответе: брскхоа на препарат, иста бздояить 4 формы аспириновой с.стщ: аспнряновал предастма (бронхиальная астма с бротоодилятирукщим действием нестерондных противоБсепааитеяъных препаратов), аспирииовея астма с сенеибилиоацноП к окзооллоргенам, аспириновая астма с высоким коэффициентом чувствительности к аспирину (коэффициент чувствительности 2,0 н более), пепприногая астия с низким коэффициентом чувстзительноетн к аспирину 'коэффициент чувствительности менее 2,0).

3. При всех вариантах аспириновой астма наблкд-аетсл енгаениг-Т-хелп«ров, нммукерегулягорного индекса (п 2-2,5 раза), обще!: фагоцитарной активности моноцитов и иеПпрофилоз, а так;:,е НСТакт-теста. При сочетании аспириновой астмы с атопией НСТсп-тест также снимется, тегда как у больных аспириновой астмой с высоким коэффициентом чувствительности к аспирину он в 6-7 раз превышает нор?.«у, при низком коэффициенте чувствительности - в 3-4 раза.

4. Ге.чосорбция при всех вариантах течения цспириновой асташ в большей или в меньшей степени способствует восстановлению Функционального состояния бронхорецепторного аппарата, увеличении тслрронтпо'л'и к физической нагрузке, обладает ипмунокоррегирующим дс;'::тт!Н?!!, снгехаст чувствительность к аспирину.

5. П^и сочетании аспириновой астмы с атопией совместное првчененгз гепосорбции и десенситизации позволяет повысить эффективность лечения практически до 100&. При высоком коэффициенте чув-тви-'-Л! ности к аспирину гемосорбция улучшает течение заболевания, сникают чувствительность к нептероцднш противовосполительным пре-

паратая; при низком коэффициенте чуьствитеялноети - средством выбора является десенеитпзацип аспирином.

6. Флюоресцентный метод с использованием эовда-катиона /ЮН является информативный способом диагностики непереносимости песте-• роидш:х анальгетичесиих препаратов

- 29 -С п И сок опубликованных работ по теме диссертации

1. Диагностика и коррекция иммунных нарушений у больных бронхиальной &стмой с непереносимостью нестероидшх противовоспалительных препаратов. Захардевская Т.В., Дидковский H.A., Трескунов В.К., Шмелева Т.К., Деревнина H.A., Решетова Н.В. /В кн.: Эпидемиология

и диагностика неспецифических забЬлеваний легких. -1988.-Саратов.-С.181.

2. Гемосорбция в лечении больных бронхиальной астмой. Евсеев Н.Г., Дццковский H.A., Трескунов В.К., Захаржевснал Т.В. ,-Филько B.Ii., Татарский А.Р. //Клин. мед.-1989.-К» 9.-C.8-I2.

3. Гемосорбция в лечения больных аспириновой бронхиальной астмой. Додковский H.A., Трескунов В.К., Захаржевская Т.В., Евсеев Н.Г., IIb геле ва Т.К. /Длин. мед.-1989. -№ I2.-C. 40-44.

4. Диагностика и лечение бронхиальной астмы, протекающей на фоне непереносимости нестероидных противовоспалителыгых препаратов. Методтескиа рекомендация. Трескунов В.Н., Эяхарлйвская Т.В.,' Евсеев Н.Г.-Х989.:Н.-С.1-15.

5. Особенности клеточного иммунитета у больных бронхиальной астмой с непереносимостью аспирина. Дидковский H.A., Трескунов В.К., Захаржевская Т.В., Деревнина H.A.,, Евсеев К.Г., Шмелева Т.К. Первый Всесоюзный иммунологический съезд, рочи, 15-17 ноября, 1989 г. (Тезисы докладов, том II, с.328).

6. Бронхоконстрикторное и бронходилятиругацее действие аспирина у бспьшх. бронхиальной астмой. В.К. Трескунов, H.A. Дидковский,

Т.В. Захарковская, Н.Г. Евсеев //Клин.мед.-.-19Э0.-№ 5.

список условных сокращений

АА - аслиринсвая астма

ВА ~ бронхиальная астма

ВЭМ - велоэргометрия

ДС - десенснтизацпл

ГС - гемосорбция

КЧ - коэффициент чувствительности

Ш1ВП - нестероиднне противовоспалительные препараты

НСТ си. - тес.т восстановления нитросииегп тртррзолия,-спонтанный

НСТ акт. ~ активированный латексом

01В^ - объем форсированного выдоха зп 1 секунду

ОЗДм - общая фагоцитарная активность моноцитов

ОФАн - общая фагоцитарная активность нпИтрофилсв

П75 ~ проходимость чп нрупнш бронхом

Пг,0 - проходимость по средним бронхам

. - проходимость но мелким брпцурм

ФВД - фгункция внешнего дыхания

ЦИК - циркулирущир имнупине комплексы

Е ■- 1'мпуцоглобу.пич Е

\

Заказ 1091_Тираж 100_Объем 2,0 п. л.

Типографих МХТИ ни. Д. И. Менделеева, Миусская пл., д. 9