Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Особенности течения и организация длительного лечения поздней астмы

Государственный научный центр Пульмонологии Министерства здравоохранения России

На правах рукописи

Собченко Светлана Александровна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ ДЛИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЗДНЕЙ АСТМЫ

14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт - Петербург 1997

г

Работа выполнена на кафедре пульмонологии Санкт - Петербургской медг цинской академии последипломного образования.

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор О.В. Коровина

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Г.Б. Федосеев

в 10 часов на заседании специализированного совета д.и/4.1Э.и1 при Госудг ственном научном центре пульмонологии Министерства здравоохранения Ро сии (197089, г.Санкт-Петербург, ул. Рентгена д.12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного /к учного центра пульмонологии Министерства здравоохранения России.

доктор медицинских наук, профессор И.Г. Даниляк

доктор медицинских наук, профессор А.И. Кирсанов

Ведущая организация - Военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

Н.А. Богданов

Актуальность проблемы. Несмотря на то, что за последние два десятилетия нашего века сделаны значительные успехи в понимании сути астмы и возможностей её лечения, во всех странах мира отмечается увеличение заболеваемости астмой. Еще более, чем рост заболеваемости, тревожит увеличение тяжести астмы и рост смертности от неё. Данные о частоте астмы в разных возрастных группах свидетельствуют о смещении частоты возникновения астмы за последние два десятилетия в более старшие группы (41-60 лет) по сравнению с довоенным периодом. По данным эпидемиологов первый пик заболеваемости астмой отмечается в возрасте до пяти лет, второй около 50 лет, На "астму с поздним началом" обратили внимание англо-саксонские и французские исследователи уже в конце 40х годов, но только в последние годы поздняя астма завоевала прочное место в Международной Классификации Болезней (ВОЗ, Женева, 1992, X пересмотр МКБ), где она отнесена в рубрику "неуточненная астма" (45.9). Проблема поздней астмы становится с каждым годом все значимее в связи с возрастающей пропорцией людей среднего и старшего возраста в общей численности населения.

В современных зарубежных клинических классификациях, основанных на фундаментальных исследованиях этиологических и патогенетических механизмов, формирующих заболевание, позднюю астму относят к эндогенной форме астмы со стойкими нарушениями дыхания. В нашей стране, где широко используется классификация Г.Б Федосеева ( 1982г.), поздняя астма чаще всего трактуется как бронхиальная астма смешанного генеза, т е формирующаяся под влиянием нескольких патогенетических механизмов.

Медико-социальная важность поздней астмы объясняется не только увеличением числа больных, но и диагностическими трудностями, нестабильностью и тяжестью течения, повторностью госпитализаций, потребностью в интенсивной терапии, значительными расходами на медйкамениты..

Тенденция к росту показателей распространенности и тяжести, порой ати-пичности, течения поздней астмы определяют актуальность совершенствования её диагностики, точность и своевременность которой повысят эффективность терапии.

Несмотря на внедрение в клиническую практику новых антиастматических лекарственных препаратов, действующих на разные звенья патогенеза заболевания, совершенствование методов лечения, терапия поздней астмы остается сложной задачей.

Поздняя астма у большинства больных имеет персистирующее течение заболевания, вследствие хронического воспалительного процесса в дыхательных путях. Наиболее слабым звеном в длительном лечении больных является отсутствие должного контроля за течением заболевания, эффективностью терапевтических мероприятий и, как результат этого, отсутствие своевременной ра-

циональной коррекции лечения. В связи с этим представляется необходимым поиск новых форм организации лечения.

Целью настоящей работы явилась разработка новых подходов к оптимальной организации длительной терапии больных поздней астмой.

Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить особенности клинического течения бронхиальной астмы с поздним началом ( в возрасте старше 40 лег).

2. Изучить состояние иммунной системы у больных с разными клиническими вариантами поздней астмы.

3. Определить клинико-функциональные особенности поздней астмы.

4. Разработать рациональные, научно обоснованные подходы к организации лечения больных поздней астмой: создать индивидуальные и групповые программы обучения больных, с учетом патогенетических особенностей их заболевания и индивидуально-психологических характеристик.

5. Изучить возможности пикфлоуметрии в контроле за течением астмы.

6. Оценить эффективность лечения при введении в терапевтический комплекс фактора обучения. ■

Научная новизна исследования

- Впервые дана распространенная клинико-лабораторная характеристика больных поздней астмой. Выявлены некоторые механизмы, влияющие на тяжесть обострения, позволяющие прогнозировать течение заболевания;

- Впервые разработаны стратегия и тактика лечения больных поздней астмой;

- Впервые в комплекс лечения больных астмой введено обучение по оригинальной методике, включающей индивидуальное и групповое обучение, дополняющие друг друга.

Практическая значимость работы

В работе показаны особенности поздней астмы (клинические, иммунологические, функциональные), знание которых может помочь клиницистам в своевременной постановке диагноза и назначении рациональной терапии.

Разработаны и адаптированы для практического применения: дневник самоконтроля больного астмой; графики для мониторирования пиковой скорости форсированного выдоха (ПСФВ); контрольные карточки больных; оригинальные программы для индивидуального и группового лечения-обучения больных астмой с учетом клинических вариантов поздней астмы. Созданы и реализованы программы обучения врачей, работающих в условиях астма-школ.

Положения, выносимые на защиту. 1. Поздняя астма, т.е астма, впервые появившаяся у больных после 40 лет, имеет свои особенности (клинические, функциональные, иммунологические), отличающие её от астмы, начавшейся в более раннем возрасте.

2. Поздняя астма - клинически неоднородна. .Выделены три группы больных: в первую группу вошли больные с "эндогенной астмой высокого риска" (преимущественно аспириновая астма), вторую составили больные с преобладанием аллергического компонента в патогенезе астмы, третью - больные с ведущим инфекционно-зависимым механизмом заболевания.

3. Целесообразность выделения клинических вариантов поздней астмы подтверждается различиями, выявленными у больных при проведении функционального, иммунологического и психологического исследований. Это выделение является необходимым для оптимизации диагностики, а также для выбора рациональной терапии.

4. Больные поздней астмой, имея, в большинстве своем, персистирующее течение заболевания, нуждаются в постоянном наблюдении, позволяющем сделать терапию максимально гибкой, динамичной. Организация длительного лечения в условиях " Школы для больных бронхиальной астмой" (астма-школы) предусматривает индивидуальное и групповое обучение больных самоконтролю за течением их заболевания.

5. Знание индивидуально-личностных особенностей больных поздней астмой помогает адаптировать обучение к личности, запросам больного, позволяет более дифференцированно подходить к созданию образовательных программ для длительного реабилитационно-диспансерного наблюдения.

6. Программы реабилитационно-диспансерного лечения включают в себя совместное (врача и больного) наблюдение за проводимым лечением, обновление знаний и умений больного в отношении своего заболевания, дают возможность больному развивать свой опыт лечения астмы и, тем самым, улучшать качество своей жизни.

Апробация и реализация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных обществах терапевтов им.С.П.Боткина ( Ленинград 1990, 1995, 1996; Москва, 1991), на 3-ем, 4-м., 5-м, 6-м, 7-м Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (С.-Петербург, 1992; Москва, 1994, 1995,1997; Новосибирск, 1996), на конгрессе Европейского респираторного общества (Ницца, 1994), на международной конференции "Улучшение качества жизни при астме и аллергии" (Санкт-Петербург, 1995), были приняты для представления на XV Международный ' Конгресс по аллергологии и клинической иммунологии (Стогольм, Швеция,1994).

Первичная апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии "Внутренние болезни и другие терапевтические специальности" Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования..

На базе кафедры пульмонологии МАЛО Санкт-Петербурга с 1981 года функционирует " Школа для больных бронхиальной астмой" (астма-школа). Основные положения диссертации нашли отражение в лекционном курсе и на

практических занятиях с врачами на циклах усовершенствования по пульмонологии. С 1995 года проводится подготовка врачей на цикле" Диагностика и лечение астмы в условиях Школы для больных бронхиальной астмой". Изданы методичеркие рекомендации для врачей и больных ("Что должен знать и уметь больной бронхиальной астмой", С.-Пбг.,1992).

Результаты работы внедрены в клиническую практику Сокольской ЦРБ, г.Сокол Вологодской области, Омской городской клинической больницы № 1, МСЧ - 2 г. Талнах - Норильск, ОАО СКК "Сибирь" г.Тюмень, Беломорско-Онежскую центральную бассейновую больницу Г.Петрозаводска, ОКБ г.Кемерово, республиканской клинической больницы Коми (г.Сыктывкар), Приморской краевой больницы г. Владивостока По теме диссертации опубликована 34 научных работы.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 302 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав (обзора литературы, пяти глав собственных наблюдений), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 27 рисунками и содержит 71 таблицу. Библиография включает 540 наименований, из них 204- отечественных и 336 работ зарубежных авторов.

Содержание работы. Материалы и методы исследования .

Настоящая работа основана на 15 летнем наблюдении и клинико - лабораторном обследовании больных астмой в "Школе для больных бронхиальной астмой" (астма-школе) при кафедре пульмонологии Санкт-Петербургской медицинской академии последиплопмого образования (МАЛО). Клинический диагноз бронхиальной астмы формулировался на основании современных представлений об этом заболевании (Международная Классификация Болезней. X пересмотр. ВОЗ, Женева,1992; Федосеев Г.Б.,1996).

Для решения поставленных задач было обследовано 276 больных бронхиальной астмой (мужчин 106, женщин 170) в возрасте от 17 до 69 лет. Основную группу составили 180 больных (65 мужчин и 115 женщин) с первыми проявлениями астмы после 40 лет, т.е больные поздней астмой (ПА). Средний возраст начала астмы у больных основной группы - 50.6 ± 1.70 лет. В контрольную группу вошли 96 больных (41 мужчина и 55 женщин), у которых астма началась в более молодом возрасте, т.е до 40 лет. Средний возраст начала астмы у больных контрольной группы - 21,2 ± 1,13 год. Из, 276 обследованных длительно (от двух до 15 лет) наблюдались в условиях астма-школы 96 больных (мужчин 33; женщин 63), из них 75 больных основной группы, 21 больной контрольной группа.

Клинико-лабораторное обследование всех больных проводилось по специально разработанной программе, в которой большое значение придавалось сбору анамнестических данных. Объективное физикальное обследование дополняли: клинический анализ крови; цитологическое исследование мокроты, а у части больных - промывных вод бронхов, взятых при бронхоскопическом исследовании; электрокардиографическое, рентгенологическое, отоларингологическое обследования. Всем больным проводилось динамическое исследование функции внешнего дыхания с применением ингаляционных проб аэрозолем симпатомиметика: определяли бронхиальное сопротивление, удельную проводимость бронхов, объемную скорость выдоха на различных уровнях форсированной жизненной емкости легких, диффузионную способность легких, содержание газов в крови. Бронхопровокационный тест с ацетилхолином проводился по модификации Синицыной Т.М. с соавторами (1985г). Тест с вдыханием в течение 10 минут холодного воздуха (-15° С) считался положительным, если SGaw после этого снижалась более 25% от исходной величины.

Наличие и степень выраженности изменений оценивались согласно рекомендациям ВНИИ Пульмонологии (1986г.)

Для мониторирования течения заболевания и определения эффективности терапии больным "астма-школы" проводилось исследование функции легких пикфлоуметром. Применялись пикфлоуметры различных фирм ("Clement Clarke'Y'Jeger", "Asseass"« др.).

Иммунологическое исследование осуществлялось в институте эпидемиологии и микробиологии им. Пастера (ст.научный сотрудник Л.А.Степанова). Комплекс методов оценки иммунного статуса больных астмой включал в себя определение: абсолютного и относительного содержания лимфоцитов в периферической крови; общего содержания Т-клеток; ответа Т-лимфоцитов на чужеродный антиген (количество Т-клеток, быстро реагирующих с эритроцитами барана - Т-активных); ответа Т-клеток на аутоантиген (Tay); ответа Т-лимфоцитов на ФГА в реакции торможения миграции лейкоцитов (ИТМ); состояния рецепторного аппарата (степень стабильности связи рецепторов с поверхностью клетки) в условиях различных температурных воздействий на поверхностную мембрану клетки; содержание секреторного иммуноглобулина А и лизоцима в слюне; содержание сывороточных иммуноглобулинов A,M,G (по методу Манчини); проницаемости эритроцитарных мембран (методом моче-винного гемолиза); сорбционной способности эритроцитов. Для характеристики нормы обследован 21 донор (контрольная группа). В работе использовался методологический поход к оценке иммунного статуса, разработанный к.б.н Сафоновой JI.C. с соавторами (1989). Авторы оценивают иммуннную систему индивидуума либо как норму, либо как один из двух максимумов, названных условно "угнетение" и " напряжение".

При психологическом исследовании применялся адаптированный вариант методики Р.Кеттела, форма"С" (Капустина А.Н., 1991г.). Адаптация этой формы проводилась в исследовательской группе на кафедре социальной психологии ЛГУ. В качестве контроля были взяты данные исследования индивидуально -личностных особенностей у практически здоровых людей. В 1 контрольную группу вошли 50 человек в возрасте от 40 лет, 2 контрольную группу составили 50 человек в возрасте до 40 лет.

При длительном лечении больных в условиях "астма-школы" проводилось обучение больных астмой по разработанной нами оригинальной методике, включающей в себя шесть индивидуальных занятий и затем многолетнее групповое обучение. Для индивидуального обучения больных был разработан "дневник самоконтроля", для групповых занятий - образовательные программы с учетом клинических вариантов астмы, для длительного домашнего контроля за течением астмы и эффективностью терапии - контрольные карты больных.

При оценке тяжести течения астмы больные пользовались цветами светофора (зеленым, желтым, красным), в соответствии с международными рекомендациями. По мере накопления больными опыта самостоятельной зональной оценки своего состояния оказалось, что чаше больные находились в переходных между "зонами" состояниях . Ими были предложены "лимонная" зона -промежуточное звено между " зеленой" и "желтой" зонами и "оранжевая " зона - состояние между "желтой" и " красной" зонами (таблица 1). Катамнести-ческая оценка врачом особенностей течения астмы у больного проводилась по балльной системе (от 3 до 1 балла).

• Таблица 1.

" Система зон", разработанная для больных астмой и её оценка в баллах.

ЗОНЫ ПРИЗНАКИ Баллы

"Зеленая" астма не ограничивает активность,даже при физической нагрузке; кратковременные астматические симптомы (не более 12 раз в неделю); -ножные астматические симптомы не прерывают сон; бронхолитики (беротек, сальбутамол и др.) применяются с профилактической целью или по надобности не более 3 ингаляций в неделю; ПСФВ 80-100 % прогностического значения; суточный размах ПСФВ < 20 %; базисная терапия отсутствует или превентивная (минимальная поддерживающая терапия); профилактический (эпизодический ) прием интала, тайледа, дитека. 3,0

ЗОНЫ ПРИЗНАКИ Баллы

" лимонная" физическая активность сохранена; астматические симптомы кратковременные более 2 раз в неделю; бронхолитики, до увеличения базисной терапии, более 4 ингал./сутки ; базисная терапия выше минимальной поддерживающей дозы; ПСФВ 80-70% прогностического значения; суточный размах ПСФВ выше 15-20 % 2,5

" желтая" снижение активности; астматические симптомы (приступообразный кашель, одышка при физической нагрузке или в покое, свистящие хрипы) более 2 раз в неделю; ночные приступы удушья чаще 2 раз в месяц,, появилась непереносимость резких запахов,ирритантов; значения ПСФВ 70-60% прогностического значения; суточный размах ПСФВ 20-30%. Изменение базисной терапии(увеличение аэрозольных кортикостероидов;переход на таблетированные корти-костероиды. 2,0

"оранжевая" ограничение физической активности и сна; ежедневные астматические симптомы; ночные приступы удушья > 2 раз в неделю ПСФВ 60-50%, суточный размах ПСФВ> 20-30%; Принятие лекарств,назначенных лечащим врачом в качестве "скорой помощи" 1,5

"красная" астматические симптомы проявляются в покое и усиливаются при физической нагрузке; нарастает одышка, ПСФВ < 50% прогностического значения; необходимость в интенсивной терапии, предпочтительна госпитализация. 1,0

Статистическую обработку результатов исследования проводили на ЭВМ IBM PC с помощью пакета прикладных программ STATGRAPH. Достоверность различий между средними величинами оценивали с помощью критерия Стью-дента (t), между абсолютными величинами - по критерию Пирсона (х2), а силу' корреляционных связей - с помощью ранговой корреляции Спирмена (г).

Результаты исследования и их обсуждение.

С целью выявления особенностей поздней астмы было проведено изучение клинических проявлений у больных поздней астмой (основная группа) и больных с началом астмы до 40 лет (контрольная группа).

Таблица 2.

Клиническая характеристика больных астмой

Поздняя астма п 180 Клиническая оценка Астма с началом до 40 лет п 96

ПОЛ

65 мужчины 41

115 женщины 55

58,4* Средний возраст к началу исследования (в годах) 32,0

50,6* Средний возраст начала астмы (в годах) 21,2

7,8* Средняя длитеьность течения астмы (в годах) 10,8

Форма астмы (в частотах)

0 Аллергическая 0,25

0,39 Смешанная с доминирующим аллергическим механизмом 0,36

0,61* Неаллергическая (аспириновая, физического усилия, эндогенная) 0,39

Показатели тяжести астмы

4,48 Количество вызовов "скорой помощи" (на 1 больного) 4,9

2,45* Количество госпитализаций (на 1 больного) 1,4

0,31* Потребность в реанимационных мероприятиях (в частотах) 0,15

0,78* Гормональная терапия (в частотах) 0,55

0,34* Инвалидность 2 гр. по астме (в частотах) 0,14

* достоверные отличия поздней астмы от астмы с началом до 40 лет (р < 0,05).

Как видно из представленной таблицы 2, группы имели статистически значимые различия не только по возрасту начала астмы, но и по возрасту к началу обследования, а также по длительности течения заболевания (р< 0,05).

В зависимости от возраста начала астмы были также выявлены различия в причинных факторах, провоцирующих заболевание и вызывающих его обострения. При анализе факторов риска нами установлено, что в формировании заболевания с поздним началом достоверно чаще играли ведущую роль неаллергические механизмы в патогенезе астмы (нетолерантность к аспирину, психоэмоциональные расстройства, персистирующая вирусная инфекция). Безусловный интерес представляли гормональные изменения (климакс, фиброаденома-тоз матки, грудной железы), на фоне которых появилась астма, и они, с нашей точки зрения, свидетельствуют о значимости эндогенного механизма у больных поздней астмой. Не было выявлено изолированного аллергического клинико-патогенетического варианта поздней астмы, в отличие от больных с более ранним началом заболевания. При этом больше чем у трети больных с поздним началом астмы (f=0,39) отмечено сочетание аллергического механизма с эндогенным (смешанная форма астмы) (таблица 2). Преобладание эндогенных форм заболевания над экзогенными у больных с поздним развитием заболевания, вы-явленое в ряде исследований (Rackemann F.Met al., 1952; Aas К., 1972; Molina С. et al., 1979; Brun J., 1980; Bruttinann G., 1982 ; Успенская Е.П. с соавторами, 1990; Аннадурдыев О.А, Саханова H.H., 1990; Sabbah A, Drouet М.,1991; Х.М. Аль-Салами, 1992), подтверждает и наша работа. Однако у наблюдаемых нами больных не было выявлено значительной роли атопии в формировании астмы, отмеченной другими авторами (Алексеев В.Г., 1986; Батагов С.Я., 1996; Гулева Л.И., 1996). Поскольку в своих работах исследователи не разделяли астму по возрасту начала её развития, не исключено, что чисто атопические варианты заболевания, наблюдаемые ими, касаются больных старших возрастных групп, заболевших в детстве или молодом возрасте.

Как показало исследование (таблица 3), у больных поздней астмой отмечалось более тяжелое течение заболевания, по сравнению с заболевшими до 40 лет, о чем свидетельствовали широко принятые в клинической практике критерии тяжести астмы: потребность в реанимационных мероприятиях; госпитализации, часто повторные; инвалидность по астме, необходимость применейия гормональной терапии.

Тяжесть и персистирующий характер течения поздней астмы, поддерживаемые хроническим воспалительным процессом в бронхиальном дереве, подтверждала также наблюдаемая нами длительность течения обострений, которая у большинства больных поздней астмой (f=0,86) варьировала от шести до 12 месяцев в году, что согласуется с данными других исследоватей (Brun J.,1989; Buist A.S.,1989; Fanta Ch.H.,1989 и др.).

Таблица 3

Распределение больных поздней астмой (1,2 и 3 групп) в зависимости от клинических

особенностей заболевания.

Признаки 1 группа ПА п =56 2 группа ПА п=71 Р (1-2) 3 группа ПА п=53 Р (1-3) Р (2-3)

абс. { абс. Г абс. Г

Дебют астмы Одышка, удушье Бронхитический синдром 56 1,0 71 1т° 8 45 0,15 0,85 <0,003 >0,05

Наличие наследственного фактора 7 0,13 48 0,68 <0,003 3 0,06 >0,05 <0,003

Внелегочные аллергические проявления 10 0,18 71 1,0 <0,003 3 0,06 <0,003

Непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов 43 0,77 19 1 0,27 <0,003 14 0,26 <0,003 >0,05

Частые ОРЗ.ОРВИ 3 0,05 32 0,45 <0,003 39 0,74 <0,003 <0,01

ЛОР патология Полипоз носа, гаймориты, синуситы Вазомоторный ринит 30 13 0,54 0,23 19 42 0,27 0,59 <0,003 <0,003 14 10 0,26 0,19 <0,003 >0,05 >0,05 <0,003

Потребность в реанимационных мероприятиях 39 0,70 10 0,14 <0,003 3 0,06 <0,003 >0,05

Количество госпитализаций(на одного больного) 3,4±0,32 1,8±0,16 <0,003 2,4±0,24 <0,05 <0,05

Количество вызовов "скорой" за год до обследования (на одного больного) 6,6±0,87 2,5±0,35 <0,003 4,8±0,24 >0,05 <0,003

Гормональная терапия 53 0,95 49 0,69 <0,003 35 0,66 <0,003 >0,05

Курение 13 0,23 16 0,23 >0,05 28 0,53 <0,003 <0,003

Поспуберкулезные изменения в легких 23 0,41 32 0,45 >0,05 36 0,68 <0,05 <0,05

Клиническая тяжесть персистирующего течения поздней астмы подтверждалась данными функциональных исследований. Больше чем у половины больных (f=0,58) выявлены значительные и резкие нарушения вентиляции, с выраженным бронхоспазмом, и у 2/3 больных с частичной обратимостью после ингаляции бронхолитика.

Динамическое наблюдение показало, что даже после активного лечения, бронхиальная проходимость у большей части больных оставалась умеренно сниженной на уровне периферических отделов бронхиального дерева (изменения МОС50 и МОС 75 были более выражены по сравнению с ПОС). Эти данные находятся в соответствии с результатами исследований больных гериатрического возраста, которые авторы связывают с наличием в генезе брон-хообструктивного синдрома отечно-секреторного компонента, а также с возможным влиянием морфологических и функциональных изменений в мелких бронхах, развивающихся в процессе старения ( Гембицкий Е.В.с соавт.,1984; Brun J,1989; Романова Л.Н. с соавт.,1992; Х..М. Аль-Салами,1992).

Анализ данных периодически проводимого детального исследования функции аппарата внешнего дыхания, а также многолетнего наблюдения за пиковой скоростью форсированного выдоха (ПСФВ) методом пикфлоуметрии, показал, что более тяжелые стойкие изменения были характерны для больных поздней астмой, а также для больных с более ранним началом заболевания, не имеющих в патогенезе астмы аллергического механизма. Независимо от возраста, в котором началась астма, больные, имеющие в механизме патогенеза заболевания аллергический компонент, обладали достоверно большей чувствительностью и реактивностью бронхов (проба с ацетилхолином), чем больные, не имеющие гго, а также большей обратимостью обструктивных нарушений под действием 5ронхолитиков и проводимого лечения.

Во многих работах (Бобров В.А, Поливода С.Н.,1982; Алексеев В.Г.,1986; Гембицкий Е.В.с соавт.,1987; Маркелов Ю.М.,1990; Игнатьев В.А. с со-jbt.,1990; Тисленко Л.Н с соавт.,1995; Маслова Т.А. с соавт.,1996; Батагов С.Я.,1996; Бобков В.А с соавт., 1996; Brun J ,1980; Fanta Ch.H.,-1989) обращается знимание на затруднения в диагностике поздней астмы из-за наличия сопутст-зующих заболеваний, которые способствуют клиническому полиморфизму астмы. Этот факт нашел подтверждение и в нашем исследовании: большинство збследованных нами больных имели различную сопутствующую патологию соответственно, основная группа f=0,93 и контрольная - f=0,88). Основное от-1ичие больных поздней астмой от больных с более ранним ее началом касалось мстоты выявления заболеваний сердечно-сосудистой системы (соответственно =0,67 и f=0,10). Значимые различия выявлены и в нозологических формах па- -гологии верхних дыхательных путей: у больных поздней астмой достоверно гаще выявлялись патология с хроническими очагами инфекции (гаймориты.

(гаймориты, полипоз носа), у больных с началом астмы до 40 лет - вазомотор ный ринит. Различия наблюдались и в количестве сопутствующих заболевайи> на одного больного: у больных поздней астмой достоверно чаще имелось о-трех и более заболеваний. Наше наблюдение подтвердило закономерность уве личения с возрастом числа заболеваний на одного больного (Комаро! Ф.И.,1987).

Таким образом, анализ клинического материала позволил выявить особен ности, характерные для больных поздней астмой.

Проведенное исследование подтвердило точку зрения большинства отече ственных авторов (Алексеев В.Г.,1986; Успенская Е.П. с соавт.,1990 ; Х.М. Аль Салами,1992; Батагов С.Я.1996; Гулева Л.И.1996), отмечающих разнообрази! клинико-патогенетических вариантов заболевания в старших возрастных труп пах. Нами были выделелены три этиопатогенетических варианта поздней аст мы, имеющих существенные клинические различия: " эндогенная астма высо кого риска"; "астма с ведущим аллергическим механизмом"; "астма с ведущм инфекционно-зависимым механизмом" (таблица 3).

"Эндогенная астма высокого риска" выявлена у трети обследуемых (Г=0,31] Как отмечают в своих клинических исследованиях Т. ^МИата. е1 а1. (1992) и ря, других клиницистов ( СгошрЮп О.,1987; Яши В.,е1 а1.,1988; Леапшп Ь.е1 а1.,1989; в прогностической оценке характера течения астмы важны особенности начал заболевания. Больных "эндогенной астмой высокого риска" достоверно отлича ло от других обследуемых внезапное острое начало астмы с пароксизмально! одышки, быстро переходящей в удушье. В дальнейшем при обострениях аст мы эта особенность ( стремительность нарастания экспираторной одышки); больных сохранялась.

У большинства больных, вошедших в эту группу, обнаружена аспиринова астма (5=0,77), в частности астматическая триада. Остальные больные имел; смешанные формы астмы, где к доминирующему эндогенному механизму до бавлялся экзогенный (физическое усилие, инфекционная зависимость и реж аллергия). Среди причин, провоцирующих или утяжеляющих течение астмы этих больных, кроме аналгетиков, часто' имелось указание на психоэмоцио нальные факторы, метеофакторы и значительно реже на инфекцию. Тяжело персистирующее течение у больных " эндогенной астмой высокого риска" сс провождали стойкие тяжелые обструктивные нарушения вентиляции (Р=0,70 При этом обращало на себя внимание отсутствие выраженной степени гипер реактивности бронхов, наблюдаемое только у больных этой группы. Этот фак (снижение реактивности бронхиального дерева), в свете данных литера1ур| (Рис Д.,1994), свидетельствующих о влиянии медикаментозной терапии на ре активность бронхов, мог быть объяснен у наших больных тем, что больные "эндогенной астмой высокого риска", в отличие от остальных наблюдаемых,

моменту исследования практически постоянно получали таблетированные или ингаляционные кортикостероиды. В этой же группе чаще, чем в других, был выявлен патологический ответ на два стимула (ацетилхолин и холодный воздух)

Иммунологическое исследование больных с "эндогенной астмой высокого риска" ( таблицы 4,5,6), выявило особенности в их иммунном статусе, позволяющие глубже понять клиническую симптоматику. О хорошем состоянии противоинфекционной защиты, как вирусной, так и бактериальной природы, свидетельствовало усиление активности клеточного иммунитета, при нормальном гуморальном и местном иммунитете. Выявленные нарушения мембрано-рецепторного аппарата (высокая экспрессия и стабильность рецепторов на поверхности клетки) при высокой функциональной активности Т-клеток, способные приводить к быстрому интенсивному реагированию на причинные стимулы астмы, возможно, могли объяснить внезапность и быстрое нарастание одышки у больных с " эндогенной астмой высокого риска". Наши данные о нарушении мембранно-рецепторного аппарата у больных аспириновой астмой согласуются с данными других авторов (Масуев А.М.с соавт., 1991).

Как показывает длительное наблюдение в условиях "астма-школы", выделение больных с " эндогенной астмой высокого риска" необходимо, поскольку оно влечет за собой особую стратегию лечения.

В нашем исследовании (таблица 3) наиболее многочисленной по сравнению с другими группами (£=0,39) была группа больных "астмой с ведущим аллергическим компонентом". У больных этой группы имелась некоторая тенденция к более раннему началу астмы: средний возраст начала астмы 49,2± 0,66 лет. Клиническими признаками, достоверно отличающими больных "астмой с ведущим аллергическим механизмом" от других обследуемых, были: наличие у всех больных внелегочных аллергических проявлений и наследственная предрасположенность к астме и другим аллергическим заболеваниям (£=0,68). Больше половины больных (Г=0,63) указывали на бытовые, пищевые, лекарственные аллергены как факторы, провоцирующие и утяжеляющие течение астмы. Обращено внимание на разнообразие причин, влияющих на развитие астмы (триггеров) у больных: вирусная инфекция (£=0,41); ирритативные факторы (£=0,43); метеорологические факторы (£=0,45); физическая нагрузка (1=0,35); психоэмоциональное напряжение (£=0,51). Появление первых астматических симптомов у большинства больных на фоне тяжелого климакса, фибромиомы матки, изменений щитовидной железы позволяли предполагать наличие эндогенного механизма, который сочетался с постоянно присутствующим аллергическим, что, собственно, и послужило основанием для выделения этой группы. Клинико-патогенетические варианты астмы у данных больных имели смешанный характер: ведущий аллергический механизм сочетался с физического напряжения, эндокринным, нервно-психическим, инфекционно-зависимым механизмами.

Таблица 4

Показатели клеточного иммунитета и состояния рецепторного аппарата у больных разных клинических групп поздней астмы. М±т

Иммунологические показатели Норма Больные поздней астмой

1 группа 2 группа 3 группа

Т(х 109) 1,56±0,18 1,5 ± 0,24 1.34 ± 0,28 1,16±0,16***°

Та % 29,3±5,0 46,23 ± 7,32* 9.6 ± 8.01 **+ 13,2 ±5,92**°

Tay % 26,4±2,2 24,2 ± 10.2 6,33 ± 4.41 **+ 5,2 ±2,62**°

ExR 80,1±5,3 84.7 ± 6,2* 70,3 ± 12,98*+ 59,5 ±6,9**

AR 36.2 t6Ü 15,3 ±6.5* 51,5 ± 17,82*'*" 47,6 ± 6,7* °

ИТМ % 11,1 ±4,5 . 28,36 ± 8,5* 12,8 ± 18,05+ -0,63 ±8,28**°

* отличие от нормы (р< 0,05), ** (р < 0,01); + отличие 1-ой от 2-ой группы (р < 0,05); ♦ отличие 2-ой от 3-ей группы (р < 0,05); 0 отличие 1-ой от 3-ей группы (Р < 0,05).

Таблица 5

Показатели гуморального иммунитета больных поздней астмой. М±ш

Иммунологические показатели г/л Норма Больные поздней астмой

1 группа п=22 2 группа п=29 3 группа п=24

Ig А 1,56±0,42 2,0 ± 0,93 2.27 ± 0,73' 2,46 ± 0,52'

IgG 11,28±3,6 11,89 ±2,4 13,77 ±6,83 Ю,29±2,35

IgM 1,33±0,24 1,08 ±0,1 1,20 ±0.48 0,98± 0,26'

отличие от нормы * (р<0,05)

Таблица 6.

Частота снижения показателей местного иммунитета у больных поздней

Группы поздней астмы Частота снижения показателей местного иммунитета:

лизоцим slgA

1 группа п=22 0,2 0,2

2 группа п=29 0.5 0,5

3 группа п=24 1.0 0,4

У больных "астмой с ведущим аллергическим компонентом" заболевание, как правило, начиналось с бронхитического синдрома (упорный приступообразный кашель, сухой или с трудноотделяемой мокротой); при этом у них наблюдалось постепенное нарастание экспираторной одышки, переходящей в приступ удушья, что предполагало более доброкачественное течение астмы. Об этом же свидетельствовал анализ данных, отражающих тяжесть течения заболевания, выявивший меньшую потребность в реанимационных мероприятиях, госпитализациях, вызовах "скорой помощи" у больных этой группы, по сравнению с наблюдаемыми в других группах. В определенной мере это объяснялось особенностями выявленных вентиляционных нарушений. У больных с наличием аллергического (атопического) механизма в генезе заболевания, при наличии достоверно более высокой чувствительности и реактивности бронхов, наблюдалась более выраженная обратимость функциональных нарушений, чем у больных с неаллергическими вариантами астмы ("эндогенная астма высокого риска", "астма с ведущим инфекционно-зависимым механизмом"). Динамическое исследование легочной функции у больных "астмой с ведущим аллергическим механизмом" показало, что эта особенность не зависит от длительности астмы и возраста больных.

У больных астмой с аллергическим компонентом имелась тенденция к функциональной недостаточности клеточного иммунитета (таблица 4), поскольку при нормальном содержании лимфоидной популяции в целом и Т-лимфоцитов наблюдалось снижение ответа на чужеродный антиген и аутоанти-ген, снижение экспрессии и стабильности на поверхностной мембране Е-рецепторов по сравнению со здоровыми лицами и больными" эндогенной астмой высокого риска". Это может быть объяснено дестабилизацией клеточных мембран, о чем косвенно свидетельствовало выявленное нами снижение у них гемолитической стойкости эритроцитов. Эти данные согласуются с данными исследователей, наблюдающих существенные нарушения состояния лимфоци-тарных мембран при атопической астме. Ими отмечается повышение содержания ненасыщенных жирных кислот в клеточных мембранах при аллергии, приводящее к снижению микровязкости липидного слоя (Лозовой В.П. с соавт., 1988, МиняевВ.Н.,1993; Извекова В.А., 1991, Черкашин С.Ю.,1989), что отражает изменение функционирования рецепторного аппарата, трансмембранной активности клеток, выделение медиаторов аллергии, зависящее от физико-химических свойств липидного биослоя. Причём при атопической астме отмечают первичность мембранных нарушений (ЖихаревС.С.с соавт., 1991, Минеев В.Н.,1993), как и первичность нарушения антиоксидантной системы (Субботина Т. В.,1986), поскольку они не зависят от тяжести заболевания, степени воспалительных изменений и степени нарушения функции дыхания. Проведенное ис-

следование (таблица 5) выявило нормальное содержание сывороточных ^М,. дисбаланс в содержании сывороточного 1{>А (увеличение) и секреторного 1&А (снижение). Анализ данных местного иммутенитета выявил у половины обследуемых (Г=0,50) не только недостаточность секреторного IgA, но и лизоцима. По данным литературы (Тогойбаев А.А.,1988 ) известно, что у больных астмой повышена сорбционная способность эритроцитов, что связывают с циркуляцией в крови повышенного количества антигенов и циркулирующих иммунных комплексов. В нашей работе увеличение сорбционной способности эритроцитов выявлено только у больных астмой, имеющих доминирующий аллергический и инфекционно-зависимый механизмы. Изменения в состоянии иммунной системы объясняют значимость экзогенных факторов (аллергенов, преимущественно вирусной инфекции) в генезе этого клинического варианта поздней астмы и их влияние на особенности течения заболевания.

Третью группу больных (таблица 3), имеющих " астму с ведущим инфекци-онно-зависимым механизмом", характеризовало достоверно более частое, чем в предыдущих группах, наличие таких клинических особенностей, как: повторные- острые респираторные инфекции (1=0,74), контакт с неблагоприятными профессиональными факторами (5=0,31), курение (5=0,53) в анамнезе, а также постгуберкулезные изменения в легких (петрификаты в корнях легких, обызве-ствленные паратрахеальные лимфоузлы, рубцовые изменения в бронхах), выявленные при рентгенологическом и бронхологическом исследованиях. Среди причинных факторов, провоцирующих начало астмы и ее обострения, ведущей была инфекция (5=0,94). Обращало на себя внимание крайне редкое выявление у больных наследственной предрасположенности и внелегочных аллергических проявлений (5=0,06). Клинико-патогенетические формы астмы у больных имели смешанный генез, в котором постоянно присутствовал инфекционно-зависимый механизм.

У больных "астмой с ведущим инфекционно-зависимым механизмом" заболевание дебютировало как с бронхитического синдрома (5=0,85), так и с экспираторной одышки в покое (1=0,15). В отличие от больных с "эндогенной астмой высокого риска", у больных этой группы не наблюдалось стремительного нарастания одышки, она усиливалась постепенно, переходя в стойкое удушье.

Астматические симптомы в период обострения проявлялись приступообразной .экспираторной одышкой, усиливающейся при физической нагрузке, кашлем с трудноотделяемой, но часто слизисто-гнойной мокротой (5=0,47), тяжестью и болью в груди (5=0,54). Персистирующее течение астмы, с практически постоянными астматическими симптомами, периодически усиливающимися и инвалидизирующимй больных, наблюдалось у трети больных этой группы. У

остальных (1=0,68) обострения, имея затяжной характер, отмечались один - два раза в холодное время года (осень, зима, ранняя весна).

Выявленную разнотипность течения астмы у больных подтвердило исследование функции внешнего дыхания. У большинства больных этой группы были выявлены тяжелые обструктивные нарушения с наличием умеренного или выраженного бронхоспазма. Однако почти у половины из них (14),47) наблюдалась полная обратимость бронхиальной обструкции после ингаляции беротека, что свидетельствовало о ведущей роли бронхоспазма в механизме обструкции. Зато у трети больных (£=0,31) вентиляционные нарушения носили смешанный характер, т.е наряду с обструктивными, у них выявлены умеренные или значительные рестриктивные нарушения, и даже после активной терапии, включающей гормоны и бронхолитические препараты, нормализации показателей не наступало.

Нами установлено, что у больных "астмой с ведущим инфекционно-зависимым механизмом" диагноз хронического бронхита достоверно чаще предшествовал диагнозу астмы, чем у больных с" эндогенной астмой высокого риска" и "астмой с ведущим аллергическим механизмом" (соответственно 1=0,554; £=0,16; 1=0,34). Безусловно, своевременную диагностику затрудняли: возраст больных; анамнестические данные; астматическая симптоматика, в которой ведущими симптомами являются кашель и одышка, усиливающаяся при физической нагрузке; отсутствие очерченных приступов удушья, а также частое выявление в мокроте гнойного компонента. Вместе с тем, в пользу астмы свидетельствовали: обратимость обструктивных нарушений более чем на 15% после ишаляции бронхолитика; выявление гиперреактивности бронхов при аце-тилхолиновой пробе; эозинофилия крови (от 6 до 28%) больше, чем у половины больных (1=0,58); наличие эозинофилов в мокроте (Г=0,32) и, наконец, как показало динамическое наблюдение за больными, отсутствие прогрессирования заболевания при контроле за течением астмы.

Анализ данных тяжести астмы показал, что заболевание у больных "астмой с ведущим инфекционно-зависимым механизмом" протекает легче (потребность в реанимационных мероприятиях, госпитализациях), чем у больных с "эндогенной астмой высокого риска", но они нуждаются в применении активной терапии (количество вызовов "скорой помощи") достоверно чаще, чем больные "астмой с доминирующим аллергическим компонентом".

Анализ данных иммунологического исследования (таблица 4,5,6) у больных с ведущим инфекционно-зависимым механизмом в генезе астмы выявил нарушения в защитных механизмах иммунной системы, предполагающие вероятность проникновения в бронхиальное дерево патогенной флоры как вирусной, так и бактериальной природы. У больных имелась недостаточность клеточного

иммунитета: снижение количественных параметров (Т-лимфоцитов, содержание лимфоидной популяции) и всех функциональных параметров (снижение ответа на чужеродный антиген, аутоантиген, ответа на митоген ФГА в реакции торможения миграции лейкоцитов, снижение экспрессии и стабильности рецепторов). Нарушения гуморального иммунитета характеризовались дисбалансом уровня иммуноглобулинов (повышение IgA, снижение IgM), местного иммунитета снижением секреторного IgA (f=0,40) и лизоцима (f=l,0). Эти данные подтверждают результаты проведенных раннее исследований, выявивших у больных инфекционно-зависимой формой астмы депрессию клеточного иммунитета: снижение содержания Т-лимфоцитов, нарушение баланса Ts и Тх, иммунно-регуляторной функции Ts, нарушение созревания и дифференцировки Т-лимфоцитов (Бакулин М.П.с соавт.,1984; Кузьмина О.И.,1989, Маршалик Д.Е.,Фенько А.И., 1989, Беклемишев Н.Д.,1986; Порядин Г.В. с соавт.,1987; Федосеев Г.Б.,Хлопотова Г.П.,1987, Зиборов Ю.И., 1989, Хечинашвилли Г.Н., Гур-генидзе Г.Г.,1989), а также нарушения мембрано-рецепторного комплекса (снижение микровязкости мембраны) и снижение активности антиоксидантной защиты, носящих вторичный характер, поскольку связаны с тяжестью течения заболевания, степенью воспалительных изменений (Субботина Т.В., 1986; Чер-кашин С.Ю., 1989; Минеев В.Н.,1993; Жихарев С.С.,1991).

Таким образом, целесообразность выделения клинических вариантов поздней астмы была подтверждена как функциональными, так и иммунологическим исследованиями, выявившими особенности нарушений легочной функции и различия в состоянии иммунной системы, характерные для больных разных клинических групп.

Дифференцированный подход к больным поздней астмой, с точки зрения выделения ее клинических вариантов, повышает возможности своевременной постановки диагноза, и, безусловно, способствует созданию оптимальной индивидуализированной терапии.

Поскольку для большинства больных поздней астмой характерно персисти-рующее течение заболевания, поддерживаемое хроническим воспалительным процессом в бронхах, претерпевающим различные фазы активности, им требуется длительное, практически постоянное лечение. Наиболее важным звеном при длительном лечении больных является постоянный контроль за течением заболевания, эффективностью лечения и, как результат, - своевременная рациональная коррекция терапии (Courteneuse Ch.,1984; Worth Н.,1989;). Одним из направлений в решении вопроса эффективности контроля за течением заболевания является привлечение больного к активному участию в собственном лечении. Пятнадцатилетний опыт работы нашей "Школы для больных бронхиальной астмой" свидетельствует о том, что пробуждение активности больного

на уровне анализа, компетентности в отношении своей болезни, партнерства с лечащим врачом возможно только при введении обучения в его терапевтический комплекс..

Определяющими положениями, которыми руководствовалась "астма-школа" в организации длительного лечения и обучения больных астмой, были: компетентность лечащего врача как в отношении астмы, так и в умении вести обучение больного (врач-учитель); участие обученного больного в собственном лечении; паритетное участие врача и больного в контроле за заболеванием. Длительное лечение больных в условиях " астма-школы" включало в себя специально разработанные обучающие и лечебные программы: индивидуальные и групповые, преемственные по своему характеру и дополняющие друг друга.

Индивидуальное обучение являлось основополагающим в лечении больных в условиях " астма-школы". Мы придавали большое значение тому, чтобы обучение больного проводилось его лечащим врачом, понимающим суть астмы больного, знающим его психосоматические особенности. Динамически наблюдаемые на приемах изменения клинических симптомов астмы и данных ПСФВ больных постоянно интегрировались нами в проводимое лечение. Как отмечает ряд исследователей, обучение, проводимое лечащим врачом, является мощным инструментом, способным помочь больным приобрести мотивацию и опыт для лечения астмы (Мауо Р.Н.,1990; Ignasio-Garcio J.M.,1995)

В нашей работе мы встретились с теми же проблемами, которые отмечают многие исследователи (независимо от страны, где проводилась работа) на пути обучения больных самоконтролю над астмой: недооценка больными противовоспалительной терапиии; излишнее использование ß-агонистов во время обострения; неумение пользоваться ингалятором; отсутствие у больных конкретных планов действий на случай утяжеления астмы ( Kolbe J et al, 1996; Hattert T.V.et al.,1996; Osman L.M. et al.,1993;Rand C.S. et al.,1992). Необходимость решения этих проблем учитывалась при создании образовательных программ.

Индивидуальная обучающая программа предусматривала последовательность ("шаг за шагом") в приобретении больными базисных знаний и навыков: умение с помощью данных "дневника самоконтроля" и пикфлоуметрии наблюдать за течением астмы, влиянием на него различных факторов; умение пользоваться ингалятором, пикфлоуметром; владеть дыхательной гимнастикой и физическими упражнениями, способствующими релаксации; оценивать тяжесть течения заболевания с помощью системы зон; пользоваться составленным врачом индивидуализированным терапевтическим комплексом, самостоятельно регулируя прием лекарств в соответствии с проявлениями астмы (но не переходя границ самолечения); умение вести себя в случае развития приступов удушья.

Психологическое тестирование проводилось всем больным на одном из индивидуальных занятий, давая врачу конкретное знание о личностной характеристике больного, позволяя глубже понять особенности психологических переживаний, связанных с его болезнью. Анализ результатов психологического исследования выявил у больных астмой разнообразие психологических характеристик, так же, как и у здоровых лиц. Отличие от здоровых состояло в повышенном уровне тревожности и снижении самоконтроля эмоций и поведения, что согласуется с данными других исследователей (Федосеев Г.Б. с соавт.,1985; Гаркалов К.А., 1996; Muller K.P., Fischer J.E., 1986).

Таблица 7

Статистически значимые различия средних значений по личностной методике больных с разными клиническими вариантами поздней астмой, (равные дисперсии р<0.01)

группы Н L О Q1 Q2 Q3 Q4

1-2 + - + - - + +

1-3 - + + + - - -

2-3 - - - + - - +

Однако выявлены особенности в личностных характеристиках больных разных клинических вариантов поздней астмы ( таблица 7), имеющие значение для понимания их отношения к своему заболеванию, проводимому лечению, и, в определенной мере, подтверждающие неоднородность больных поздней астмой, наблюдаемую при клиническом, иммунологическом и функциональном исследованиях. Больным с "эндогенной астмой высокого риска" (группа 1) присущи социальная смелость, активность (более высокий, чем в других группах, показатель фактора "Н", характеризующий жизнестойкость организма, проявляющуюся в социальной активности человека), стрессоустойчивость, меньшая тревожность ( низкий показатель по фактору "(}4"- фактор стрессоустойчиво-сти, эмоциональной рабочей напряженности), чем больным "астмой с ведущим аллергическим компонентом" (группа 2). Высокий самоконтроль, стрессоустойчивость были характерны и для больных "астмой с ведущим инфекционно-зависимым механизмом" (группа 3), однако их отличали большая настороженность и меньший радикализм (более низкий <31), чем у больных с другими клиническими вариантами поздней астмы. Безусловно интересным оказалось, что, несмотря на имеющиеся различия, для всех обследуемых была характерна развитая общительность и стремление к межличностным контактам, имеющие существенное значение для эффективности группового лечения.

Настоящее исследование подтвердило значимость индивидуального терапевтического курса лечения в условиях "астма-школы" для снижения тяжести те-

чения астмы, улучшения функции внешнего дыхания и оптимизации медикаментозной терапии больных астмой.

Индивидуальная оценка тяжести течения астмы проводилась нами по клинической симптоматике и показателям пикфлоуметрии с учетом рекомендаций комитета экспертов Национального института Сердца, Легких и Крови ( США, 1991) и оценивалась в баллах.

Таблица 8.

Оценка тяжести течения астмы в баллах у больных астмой до (1 ) и после (2) индивидуального лечения. М ± т.

Группы Кол-во больных 1 2 . Р

£ баллов Средний балл 2 баллов Средний балл

Поздняя астма 75 168 2,2±0,17 250 3,3±0,13 < 0,003

Контрольная 21 48 2,3±0,24 86 3,7±0,1 < 0,003

Р >0,05 <0,05

Анализ балловой оценки тяжести течения астмы до и после лечения показал эффективность проводимой терапии как у больных поздней астмой (р < 0,003), так и у больных с началом астмы до 40 лет (р< 0, 003). Однако, несмотря на достоверное улучшение течения заболевания у больных с поздней астмой, полученный результат в этой группе был достоверно ниже (р < 0,05 ), чем у больных с началом астмы до 40 лет, что свидетельствовало о более тяжелой и стойкой бронхообструкции у больных поздней астмой, способствующей хрони-зации течения заболевания и требующей длительного врачебного наблюдения для развития опыта самоконтроля больных. Индивидуализированное лечение было более результативным для больных поздней астмой с ведущим инфекци-онно-зависимым механизмом. Это объясняется изменением отношения больных к медикаментозной терапии и тактически, и по форме приема лекарств, что явилось особенно актуальным для больных с этим клиническим вариантом поздней астмы.

Групповое лечение в условиях "астма-школы" продолжили 68 из 96 больных. Индивидуальным курсом лечения-обучения ограничились 19 больных поздней астмой и девять больных из контрольной группы..Сравнительный анализ средних показателей возраста больных к началу индивидуального курса лечения (48,0±0,72) и тех, кто продолжил лечение в "астма-школе" (46,5±1.4) не выявил достоверных различий, следовательно, возраст не влиял на желание больных длительно лечиться в условиях "школы". Причинами прекращения лечения были: переход заболевания в стойкую ремиссию (восемь больных); эпизодическая аллергическая астма (шесть больных); смена места жительства

(четыре больных); целенаправленный приезд из других городов на индивидуальное лечение-обучение (пять больных); психологические аспекты (пять больных). Больным, имеющим легкое эпизодическое течение аллергической астмы, а также больным со стойкой ремиссией заболевания, при отработке индивидуализированного плана профилактического лечения в дальнейшем требовались редкие врачебные консультации для проверки приобретенных в "астма-школе" навыков, решения психо-социальных проблем и, при необходимости, коррекции лечения.

Групповая форма лечения по сути являлась реабилитационно-диспансерной, так как была направлена на: приобретение больными опыта лечения своей астмы; развитие у них навыков самоконтроля за течением заболевания; умение рационально использовать общеоздоровительные методики; обеспечение регулярного врачебного контроля. Реабилитационно-диспансерное лечение - это процесс продолжительный, не ограниченный временными рамками.

Длительное групповое лечение больных астмой показало, что формирование групп целесообразно проводить с учетом выделенных трех клинических вариантов астмы. Это позволяло нам конкретизировать информацию о различных аспектах астмы, способствовало оптимизации медикаментозного лечения, более дифференцированому подходу к реабилитационным мероприятиям (питание, дыхательная гимнастика, физическая тренировка, техника усиления дренажа бронхиального секрета и др.), а также давало возможность адаптировать обучающие программы к личностно-психологическим особенностям группы.

Исходя из наших наблюдений, принципиально важным является ведение больного одним и тем же врачом на индивидуальных, а затем на групповых занятиях.. Это повышает ответственность врача за проводимую программу лечения и способствовует приобретению им уникального опыта длительного лечения больных, способствовует оптимизации группового процесса обучения.

Огромное значение в нашей работе придавалось отношениям врача и больного, поскольку нами разделяется точка зрения, что для оптимизации психологического воздействия в сфере общения врача и пациента необходимо отношение к больному ( человеку) как к ценности и активному соучастнику лечения (Цветкова J1.,1994). Трудности, с которыми сталкивается врач, заключаются нетолько в кропотливой работе, направленной на выработку необходимых навыков самоконтроля больного, но и в умении быть твердым в своих требованиях, не будучи нравоучительным (Monday J., 1989).

Многолетнее наблюдение за поведением больных на групповых терапевтических занятиях показало, что в психотерапевтическом плане роль группы неоценима, ее воздействие сводится к эффективному влиянию одного человека

на другого. Больных, входящих в терапевтические группы, объединяет общая цель - научиться жить с астмой, т.е по мере возможности возвратить утраченные в результате болезни жизненные ценности (работоспособность,интерес к жизни, социальную значимость и др.). Потенциальное преимущество условий группы, как отмечает К.Руддестам (1993), это возможность получения обратной связи и поддержки от людей, имеющих общие проблемы или переживания с конкретным участником группы. Группые занятия предоставляли нашим больным возможность общаться со своими "собратьями по несчастью", обсуждать проблемы, связанные с астмой, по мере возможности решать их с помощью врача и друг друга. Все это приводило к существенному улучшению качества жизни больного, уменьшало его беспокойство и укрепляло веру в свои силы.

С помощью анализа данных многолетней "зональной" оценки тяжести течения астмы проводимой больными, мы смогли убедиться в непостоянной, изменчивой природе этого хронического заболевания ( таблица 9).

Таблица 9.

Динамика течения заболевания у больных астмой, находящихся на лече-

ние в условиях "астма-школы" ( зональная оценка).

Время наблюдения ( в годах)

Спектр зон 1 2-3 4 -8

абс. Г абс. { абс. f

зеленая

лимонная 20 0.30 2 0,03 - - "

желтая

оранжевая

зеленая

лимонная 32 0.47 24 0.35 18 0,36

желтая

зеленая 16 0.23 42 0.62 29 0.58

лимонная

зеленая' - - - - 3 0.06

число больных 68 1.0 68 1.0 50 1,0

У большинства больных (1=0,77) в первый год наблюдения имелись достаточно тяжелые обострения астмы, о чем свидетельствовало их пребывание в оранжевой и желтой зонах. Ситуация резко изменилась после 2-3 лет наблюдения : больше чем у половины больных (Г=0,62) заболевание стало протекать без значительных обострений. В течение всего периода наблюдения степень тяжести течения астмы у больных менялась, переходя из легкой в среднетяжелую или наоборот, но мы не наблюдали прогрессирования болезни в сторону ухудшения, даже у больных с поздним началом заболевания. Это своеобразие тече-

ния заболевания, объясняемое обратимостью обструктивных нарушений, отличает астму от таких хронических обструктивных болезней легких, как хронический бронхит и эмфизема (Куммер Ф., 1994; Гриппи М.А.,1997).

Данные исследования свидетельствуют о грубых стратегических и тактических ошибках в самолечении большинства больных (f=0,77) в первый год реа-билитационно-диспансерного наблюдения, в отличие от последующих лет. Больные, несмотря на хорошую теоретическую и практическую подготовку, полученную на индивидуальных занятиях, имели недостаточный опыт самоконтроля за течением астмы, что вело к серьезным обострениям заболевания, требующим активного медицинского вмешательства (вызовы" скорой помощи", госпитализации). Заметное улучшение в клинической симптоматике обученных больных, наступавшее лишь после года лечения, наблюдали и другие авторы (Wilson S.R, et al.,1993). Таким образом, в ходе исследования было установлено, что по мере увеличения периода наблюдения степень тяжести астмы у больных уменьшается, что может быть объяснено совершенствованием самоконтроля больных за течением заболевания по мере накопления ими опыта и знаний.

Таблица 11.

Форма и тактика кортикостероидной терапии у больных до лечения в

Гормональная те- Период Число бол- Поздняя Астма с

рапия иссле- ных п=68 астма п=56 началом до

дования абс. ' f 40 лет н=12

получали 1 47 0,69 0,70 0,66

не получали 21 0,31 0,30 0,33

получали 2 65 ,0, 96* 1,0 0,75

не получали 3 0, 04 - 0,25

постоянная 1 24 0,35 0,36 0,33

эпизодическая 23 0,34 0,34 0.33

постоянная 2 30 0,44 . 0,46 0,33

эпизодическая 35 0,51 0,54* 0,42

инъекции 1 3 0,05 0,06 -

таблетки 9 0,13 0.76 0,83

ингаляции 53 0,78 0,12 0,17

таблетки,ингаляции 3 0,05 0,06 -

инъекции 2 - - - -

таблетки 3 0,04* 0,05* -

ингаляции 31 0,46* 0,47* 0.42*

таблетки,ингаляции 31 0,46* 0.48* 0,33

* достоверное отличие (1) и (2) р < 0,05

Уменьшение тяжести течения заболевания подтверждается и тем, что по мере удлинения реабилитационно-диспансерного наблюдения у больных поздней астмой изменилось отношение к базисной гормональной терапии (таблица 10). Находясь на лечении в "астма-школе", больные стали достоверно чаще получать кортикостероиды (f=0,96 ; f=0,69 соответственно; р <0,05). Выявлено существенное различие ( р <0,05) в отношении к формам гормональной терапии до обучения и к концу длительного наблюдения, которое состояло в увеличении числа больных, получающих ингаляционные гормональные препараты, как среди больных поздней астмой (f=0,12; f=0,47 соответственно), так и среди больных с началом астмы до 40 лет (f=0,17; f=0,42 соответственно); гормональное лечение стало достоверно чаще носить эпизодический характер (р <0,05). В ходе исследования отмечено достоверное снижение потребности больных в таб-летированных гормонах (р < 0,05).

Урежение и исчезновение у большинства больных астмой (f4),71) ночных приступов удушья, одышки в покое и при физической нагрузке в результате реабилитационно-диспансерного наблюдения свидетельствовали об улучшении бронхиальной проходимости, изменении характера ее обратимости, что под-твеждалось динамическими исследованиями функции внешнего дыхания методами спирографии и пикфлоуметрии. В процессе длительного реабилитационно-диспансерного лечения были выявлены существенные изменения в характере течения астмы больных. Как показал анализ клинических проявлений астмы (до и в процессе лечения), на смену приступам удушья, инвалидизирующей одышке, длительным затруднениям дыхания, в качестве ведущих астматических симптомов пришли приступообразный кашель, эпизоды затрудненного дыхания, у части больных - одышка при физической нагрузке. Измененное клиническое "лицо" астмы создавало определенные трудности для своевременного рационального лечения. В этой ситуации лишь регулярный контроль за клинической симптоматикой и знание больными особенностей "своей" астмы, а также и повседневная возможность объективной ouchs^.функции легких с помощью пикфлоуметрии, позволяли своевременно начать лечение или изменить' поддерживающую терапию (Janson-Bjerklie S.,1988; Worth H.,1989; Brewis R.A.,1991; Mendoza G.R.,1991;Gregg J.,1992; Li J.T.,1995; Jones K.P.et al.,1995), тем самым избегая тяжелых обострений астмы. Мы, подобно другим исследователям (Rubinfeld AR.,Pain MCF.,1976, Me Fadden E.R.,1981; Shim C.S.,Williams M.H.,1983), смогли убедиться, что порой субъективная клиническая оценка может быть неточной, в связи с чем для больного и для врача чрезвычайно важно иметь постоянно доступные средства объективного контроля, каким является пикфлоуметр.

Введение в комплекс самоконтроля больных домашнего пикфлоумониторин-га дало возможность больным убедиться в том, что базисная гормональная терапия позволяет достичь стабилизации астмы и уменьшения потребления лекарств. Известно, что причинными факторами, могущими привести к ситуации высокого риска, наряду с неполноценным лечением, несоблюдением больным режима лечения, является применение трех или более лекарств при лечении астмы, независимо от тяжести ее течения (Rea Н.Н et al. 1986).

Таблица 11.

Изменение числа госпитализаций до лечения (1) и в результате лечения (2) у больных с разными клиническими вариантами астмы, (на одного больного)_ •__

Группы Число госпитализаций (на одного больного) 1 2 Кратность уменьшения госпитализаций

1 группа ПА 3,2±0,33 0,2 7± 0,14 11.8

2 группа ПА 1,59±0,16 0,17± 0,09 9,3

Р (1-2группа) <0,001 С

3 группа ПА 2,5± 0.24 0.22±0,21 12.5

Р (2-3 группа) < 0,003

Контрольная группа (астма с началом до 40 лет) 1,4±0.11 0,4± 0,24 3.5

Р (1 -контрольная) Р (3-контрольная) < 0,003 < 0,003

Как следует из таблицы 11, в нашем исследовании исходно (до лечения) больные первой и третьей групп поздней астмы имели достоверно большее число госпитализаций (р<0,003), чем больные второй группы поздней астмы и больные контрольной группы. Следовательно, у больных с "эндогенной астмой высокого риска" и "астмой с ведущим инфекционно-зависимым механизмом" заболевание протекало тяжелее, чем у больных поздней "астмой с ведущим аллергическим механизмом" и у больных с началом астмы до 40 лет. После длительного наблюдения в "астма-школе" достоверных различий в числе госпитализаций на одного больного в исследуемых группах не наблюдалось. Было вы-

явлено, что число госпитализаций во всех группах резко сократилось. Кратность уменьшения госпитализаций свидетельствовала о большем эффекте проводимого лечения для больных поздней астмой.

Таблица 12

Изменение числа вызовов скорой помощи за период наблюдения в условиях "астма-школы"___

Группы Число вызовов скорой помощи (на одного больного) 1 2 Кратность умень- " шения вызовов "скорой помощи"

1 группа ПА 7,3±2,4 0,36± 0,21 20.3

2 группа ПА 1,94±0,43 0,29± 0,14 6,7

Р (1-2группа) <0,01

3 группа ПА 4,9± 0.97 0.6±0,42 8.2

Р (2-3 группа) <0,05

Контрольная группа (астма с началом до 40 лет) 5,1±1.25 0,66± 0,34 7.7

Р (2-контрольная) <0,05

Результаты анализа (таблица 12) показали, что в течение года до лечения реже (р < 0,05) пользовались услугами "скорой помощи" больные второй группы поздней астмы, чем больные других групп. Количество вызовов " скорой помоши" достоверно уменьшилось во всех исследуемых группах за период лечения в "астма-школе", существенных межгрупповых различий по этому параметру выявлено не было. Обращало на себя внимание резкое сокращение числа вызовов (в 20.3 раза) в группе больных с "эндогенной астмой высокого риска".

Таким образом, эффективность лечения больных с разными клиническими вариантами астмы, предусматривающего преемственное индивидуальное и групповое лечение, подтверждалась изменением медицинских параметров течения заболевания до и после лечения в условиях "астма-школы". При этом наиболее результативным было лечение больных поздней астмой, имеющей хроническое персистирующее течение

зо

Выводы

1. Поздняя астма - астма, впервые возникшая у больных после 40 лет, имеет существенные клинические особенности по сравнению с астмой, начавшейся в более раннем возрасте. Поздняя астма характеризуется: преимущественно неаллергическими формами заболевания, что позволяет предположить эндогенный механизм ведущим фактором в формировании воспаления в бронхиальном дереве; более тяжелым течением, имеющим персистирующий характер; диагностическими и терапевтическими трудностями.

2. Клинико-патогенетическая неоднородность позволяет выделить три варианта поздней астмы, различающихся в прогностическом отношении и требующих разной стратегии лечения и наблюдения: "эндогенная астма высокого риска" (преимущественно аспириновая астма); "астма с ведущим аллергическим механизмом", "астма с ведущим инфекционно-зависимым механизмом" в гене-зе заболевания.

3. Выявлены различия в состоянии иммунной системы у больных трех кли-нико-патогенетических групп поздней астмы;, показано, что эти иммуннологи-ческие особенности обусловливают различную сопротивляемость больных инфекции и объясняют различия в реакциях организма на антигенное раздражение

<" (эндогенные факторы, аллергены, инфекционные агенты).

4. Персистирующий характер воспаления, тяжелое течение требуют при поздней астме организации длительного лечения больных с обязательным введением обучения в терапевтический комплекс. Образование больных в астма-школе (индивидуальное и групповое) должно носить преемственный характер и постоянно дополняться новой информацией для получения оптимального терапевтического результата.

5. Учет индивидуально-психологических особенностей больных астмой способствует созданию более адаптированных к личности пациентов образовательных и лечебных программ.

6. Групповая форма лечения является реабилитационно-диспансерной, так как направлена на: обеспечение регулярного врачебного контроля; приобретение больными- опыта лечения своей астмы; развитие у них навыков самоконтроля за течением заболевания; умение рационально использовать общеоздоровительные методики.

Пятнадцатилетнее наблюдение за больными в условиях " астма-школы" подтвердило, что формирование групп целесообразно проводить с учетом трех клинических вариантов астмы, предусматривающих необходимость различной терапевтической стратегии и применения разнообразных по своим методикам, содержанию и критериям контроля образовательных и реабилитационных программ, адаптированных к личностно-психологическим особенностям группы.

7. Введение в комплекс самоконтроля больных' астмой домашнего мониторинга пиковой скорости форсированного выдоха (ПСФВ), наряду с медикаментозными планами самоконтроля и обучением больных, позволяет уточнить