Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Дифференцированная интерферонотерапия в оптимизации лечения острых респираторных вирусных инфекций и рекуррентных заболеваний у детей.

На правах рукописи

005059648

Сейпенова Ания Нурмуханбетовна

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ИНТЕРФЕРОНОТЕРАПИЯ В ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ И РЕКУРРЕНТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 МАЙ Ш

Оренбург - 2013

005059648

Работа выполнена в Республиканском государственном предприятии на праве хозяйственного ведения «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова» с наблюдательным советом Министерства здравоохранения Республики Казахстан и в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор,

Абдрахманов Куангали Бапашевич

доктор медицинских наук, профессор, Попова Лариса Юрьевна

Официальные оппоненты: Литяева Людмила Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры эпидемиологии и инфекционных болезней.

Сафина Асия Ильдусовна доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации», заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 23 мая 2013 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 460000 г. Оренбург, ул. Советская, 6, тел. (3532) 40-35-62. E-mail: http:// orgma_dsl@esso.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: г.Оренбург, Парковый проспект, 7 и с авторефератом на сайтах: http://www.orgma.ru, http://vak2.ed.gov.ru/. Автореферат разослан « » апреля 2013 г.

Ученый секретарь /j ¡J

диссертационного совета / ft

доктор биологических наук, профессор /Л хМ^Соловых Галина Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В структуре детской инфекционной заболеваемости острые респираторные инфекции (ОРИ) составляют от 60 до 90%, причиняя ущерб здоровью каждого ребенка, нанося моральный урон его родителям и окружающим, приводя к социальному ущербу общества в целом (Учайкин В.Ф., 2003; Коровина H.A., Заплатников А.Л., 2006; Бережной В.В. и соавт., 2007, Байжанова М.М., 2011).

Ежегодно ОРИ страдают свыше 25% всего населения планеты, а в период эпидемии гриппа показатели заболеваемости увеличиваются. В Республике Казахстан, включая и её Западный регион (г. Актобе, Актюбинская область) удельный вес ОРИ составляет около 85,5% всей регистрируемой инфекционной патологии. В последнее время отмечается значительный рост этой заболеваемости у детей раннего возраста (Тыныбеков A.C., Талкимбаев А.К., Баракова Д.О., с соавт., 2005, Абдрахманов К.Б., Исангужина Ж.Х., Есжанова Т.М. и др., 2009). Значимость проблемы связана не только с большой распространенностью ОРИ, имеющих преимущественно вирусную этиологию (Таточенко В.К., 2008; Нестерова И.В., 2012), но и с тем, что острые респираторные инфекции у детей, особенно раннего возраста, кроме более высокой частоты, нередко характеризуются тяжелым течением и в ряде случаев протекают с серьезными осложнениями. К тому же, неуклонно растет число детей, принадлежащих к группе часто и длительно болеющих, составляющих 20-65% детской популяции, у которых отмечается резистентность к традиционным методам терапии.

Все это определяет актуальность оптимизации лечения и профилактики ОРИ у детей с рациональным использованием имеющихся ресурсов и внедрением новых инновационных технологий (Баранов A.A., 2009), прежде всего в амбулаторно-поликлиническом звене, на долю обращений которых приходится более 90%, особенно в осенне-зимний период (Коровина H.A., Заплатников АЛ. 2007, Таточенко В.К., 2008; Захарова И.Н., 2011; Учайкин В.Ф., 2009, 2012).

Одним из перспективных направлений оптимизации лечения острых респираторных вирусных инфекций и рекуррентных заболеваний у детей является использование препаратов интерферона - корректоров иммунологических дисфункций (Ершов Ф.И, 1998; Нестерова И.В., 2000; Малиновская В.В., 2010; Захарова И.Н., 2011), преимущественно рекомбинантных интерферонов, обладающих широким спектром противовирусной и иммуномодулирующей активности, не имеющих существенных побочных действий и возрастных ограничений.

Значимым аргументом для их применения является также особенность состояния интерфероновой системы детей до 7-8 лет, и в первую очередь, длительно и часто болеющих, у которых защитные системы организма не всегда могут эффективно и быстро справиться с инфекцией.

В Российской и зарубежной литературе достаточно работ по использованию рекомбинантных интерферонов в лечении и профилактике

ОРВИ (Тареева Т.Г., 1995; Яо« Е., Мте11у Я., 1996; Коровина Н.А., Репина Е.А., 1998; Чеботарева Т.А., Тимина В.П., Малиновская В.В., 2000; Колобухина Л.В., 2003; Симованьян Э.Н., Харабаджахян Э.А., 2008). Однако в Республике Казахстан имеются только единичные сведения о применении препаратов интерферона у этой категории детей (Сарбасова Ж.О., 2007, Оспанов Б.У., 2011). Отсутствуют работы по эффективности дифференцированного использования препарата Виферон в комплексной терапии ОРВИ и рекуррентных заболеваний у детей с учетом регионального компонента. К тому же, в республиканском протоколе лечения детей с ОРВИ и гриппом отсутствуют конкретные рекомендации по комбинированному применению Виферона с дифференцированным подходом к выбору доз и длительности курса лечения у этой категории детей.

В этой связи оптимизация базисной терапии ОРВИ и рекуррентных заболеваний у детей включением рекомбинантного альфа-2Ь интерферона с дифференцированным подходом к выбору доз и длительности курса является актуальной.

Цель работы: определить региональные особенности ОРВИ с оценкой клинико-иммунологической эффективности препарата Виферон с дифференцированным выбором доз и длительности курса в составе комплексной базисной терапии у детей г. Актобе. Задачи исследования:

1. Изучить этиологическую структуру острых респираторных вирусных инфекций с оценкой рациональности ведения детей на амбулаторном этапе

2. Определить ведущие факторы высокого риска развития ОРВИ у детей -предвестников рекуррентных заболеваний

3. Выявить особенности иммунного статуса у детей с рекуррентными заболеваниями

4. Оценить клинико-иммунологическую эффективность дифференцированного применения препарата Виферон в комплексной терапии ОРВИ и рекуррентных заболеваний у детей

Научная новизна.

Впервые изучены региональные особенности этиологической, возрастной структуры острой респираторной вирусной инфекции у детей Западного региона Казахстана за период 2006-2010 гг.

Впервые проведена корреляция этиологических причин острых респираторных вирусных инфекций у детей и рациональности их лечения на педиатрических участках.

Определены факторы высокого риска острых респираторных инфекций у детей, прогнозирующие развитие рекуррентных заболеваний респираторного тракта.

Установлены региональные особенности дисфункции иммунного ответа у детей с рекуррентными заболеваниями: снижение относительного количества СОЗ-, СБ4 -, СБв-клеток, повышение незрелых лимфоцитов.

Научно обоснована необходимость изменения тактики лечения ОРВИ и рекуррентных заболеваний в регионе, а также алгоритм дифференцированной интерферонотерапии с использованием рекомбинантного ИФН а2 - Виферон.

Впервые на региональном уровне разработана программа реабилитация детей с рекуррентными заболеваниями.

Практическая значимость работы.

Предложены научно обоснованные критерии высокого риска развития ОРВИ и рекуррентных заболеваний у детей.

Обоснована необходимость изменения тактики лечения ОРВИ и рекуррентных заболеваний на педиатрических участках с включением комбинированного применения Виферона с дифференцированным выбором доз и длительности курса в комплексную базисную терапию.

Предложена программа реабилитации детей с рекуррентными заболеваниями в амбулаторно-поликлинических условиях.

Внедрение результатов исследования в практику. Теоретические положения и практические рекомендации включены в учебный процесс на кафедрах педиатрического профиля ЗКГМУ имени Марата Оспанова.

Материалы диссертации используются при оказании медико-профилактической помощи детям в практическом здравоохранении: детских отделениях городской поликлиники № 1 областного департамента здравоохранения г. Актобе и клиники семейной медицины ЗКГМУ имени Марата Оспанова (акты внедрения от 13.10.2010 г.). Основные положения, выносимые на защиту

1. Заболеваемость ОРВИ, обусловленная респираторными вирусами и их ассоциациями у детей г. Актобе за период 2006-2010 гг. в возрасте до 14 лет, остается стабильно высокой с ростом заболеваемости за указанный период в 1,2 раза.

2. Наиболее подвержены ОРВИ дети раннего и дошкольного возраста группы высокого риска с дисбалансом иммунной системы, с ведущими антенатальными (хронические заболевания матери, угроза прерывания, гестоз первой и второй половины беременности, курение) и постнатальными (железодефицитная анемия, аллергические проявления, искусственное вскармливание) факторами риска.

3. Модификация базисной терапии ОРВИ и рекуррентных заболеваний включением Виферона с противовирусным и иммуномодулирующим действием с дифференцированным выбором доз и длительности курса достоверно сокращает сроки регресса основных клинических проявлений инфекции и снижает частоту повторов рекуррентных инфекций до 2-3 раз в год. Апробация работы

Основные положения проведенных исследований освещены и опубликованы на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной теоретической, клинической медицины и медицинского образования» /Актобе, 2007/; на 1-й Международной конференции «Актуальные вопросы санаторно-курортной реабилитации у детей» /Алматы, 2008/; на XII Международной научной конференции

«Здоровье семьи - XXI век» (г. Эйлат, Израиль, 2008); на VII съезде аллергологов и иммунологов СНГ, II Всемирном форуме по астме и респираторной аллергии «Аллергия и иммунология» /Санкт-Петербург, Россия, 2009/; на XLIX научной конференции студентов Западно-Казахстанского государственного медицинского университета имени Марата Оспанова с Международным участием (Актобе, 2009); на Международной научно-практической конференции Центрального федерального округа Российской Федерации «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник /Тверь, Россия, 2009/; на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» /Москва, Россия, 2010/; VI Всемирном конгрессе по иммунопатологии и респираторной аллергии, VIII Съезде аллергологов и иммунологов СНГ и V Съезде иммунологов России /Москва, Россия, 2011/; на Российской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы диагностики и лечения болезней органов дыхания» /Оренбург, Россия, 2011/; на проблемной комиссии по педиатрическим дисциплинам Западно-Казахстанского государственного медицинского университета имени Марата Оспанова /Актобе, 2012/.

Публикации. По теме научного исследования опубликовано 16 печатных работ, 3 из них в журналах, рецензируемых ВАК, 2 - методические публикации.

Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст диссертации изложен на 102 страницах, содержит 25 таблиц и 15 рисунков. Библиографический указатель включает 195 источников, из которых 161 опубликован в отечественных и 34 — в зарубежных изданиях.

Связь работы с научными программами. Диссертационное исследование выполнено в рамках научно-исследовательской программы ЗКГМУ им. Марата Оспанова «Разработка и оптимизация методов диагностики, терапии и профилактики экозависимых и некоторых других заболеваний детского возраста в регионе Западного Казахстана» (№ государственной регистрации темы 0108 РК 00060).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на клинических базах Западно-Казахстанского государственного медицинского университета имени Марата Оспанова (Клиники Семейной Медицины, городские поликлиники №1, 2, 3,4).

Работа проводилась в несколько этапов и включала:

- анализ уровня заболеваемости острой респираторной инфекцией по данным статистики департамента здравоохранения и комитета государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан (КГСЭН МЗ РК)

- анализ изучения частоты острых респираторных инфекций у детей в амбулаторно-поликлинических условиях г. Актобе за период 2007-2009 гг.

методом выкопировки из официальных отчётов статистических кабинетов клинических баз

- анализ качества медицинской помощи при заболеваниях ОРВИ на педиатрических участках (методом анкетирования родителей и участковых врачей)

- анализ ретроспективного (587 историй развития детей) и проспективного вирусологического исследования 89 детей в лаборатории РГКП «АОЦСЭЭ» КГСЭН МЗ РК. Для обнаружения вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусов и РС-вирусов в назальных смывах применялся набор реагентов (НР РВЗ) методом иммунофлуоресценции флуоресцентным микроскопом (Н 600 РЬ АНЬ - Германия)

- в эпидсезон 2007-2008 гг. одномоментным эпидемиологическим и клиническим исследованием методом случайных чисел 10% репрезентативной выборки было охвачено 3596 детей в возрасте от 1 мес. до 15 лет, из них мальчиков - 1836 (51,0%), девочек - 1760 (49,0%). Проанализированы результаты клинико-анамнестического, лабораторного

исследований детей с ОРВИ и рекуррентными заболеваниями, которые получали и наблюдались в условиях детской поликлиники. Общеклинические методы исследования предусматривали осмотр ребёнка с анализом динамики температурной реакции, определения сроков купирования основных клинических симптомов и длительности заболевания. Лабораторные исследования включали общий анализ крови, общий анализ мочи. Состояние периферической крови изучали на гематологическом аппарате «НитасоипЬ (Германия) с последующей обработкой данных. Иммунологическое исследование включало определение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови (СБЗ, СБ4, СБ4/С08, СОЮ, лейкоцитарно-Т-лимфоцитарный индекс, нулевые /незрелые/ лимфоциты) с использованием моноклональных антител фирмы «Вектор-БЕСТ» и методом спонтанного розеткообразования. Уровни иммуноглобулинов классов А, М, в, Е в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с применением набора реагентов для иммуноферментного определения концентрации иммуноглобулинов фирмы «Вектор-БЕСТ» (РГКП «Бактериологическая лаборатория» г. Актобе).

Проведен сравнительный анализ эффективности препарата человеческого рекомбинантного альфа-2Ь интерферона (Виферон) у 175 детей, получавших его в составе комплексной терапии в поликлинических условиях. Из них 44 пациента составили I основную группу с острой респираторной вирусной инфекцией уточнённой этиологии в возрасте от 7 месяцев до 5 лет, получавшие с первого дня лечения препарат Виферон эндоназально (мазь/гель) -40 000МЕ/36 000 МЕ 3-4 раза в день и ректально суппозиторий по 300 000 МЕ ИФН в течение 5-10 дней в стандартных дозах. В группу сравнения вошли 36 детей, получавших базисную терапию ОРВИ.

II основную группу составили дети с рекуррентными заболеваниями (48 детей) в возрасте от 1-го до 14-ти лет, получавшие препарат Виферон эндоназально (мазь/гель) 40 000МЕ/36 000 МЕ 3-4 раза в день и ректально

суппозиторий 300 ООО - 1 млн. ME ИФН пролонгированным курсом в течение 2-2,5 месяцев с постепенным снижением дозы каждые 2 недели (И.В.Нестерова, 2004). В группу сравнения вошли 47 детей, получавших только традиционную терапию.

Критериями эффективности Виферона являлись скорость регресса симптомов интоксикации и поражения респираторного тракта у детей с ОРВИ, а у детей с рекуррентными заболеваниями частота их повторов в течение года и положительная динамика иммунного ответа после проведенной иммунореабилитации.

При проведении общеклинических методов обследования и базисной терапии руководствовались Протоколами лечения в поликлинических условиях согласно приказам МЗ PK от 30.03.2005г. № 160 «Об утверждении периодических протоколов» и от 28.12.2007г. №764 «Об утверждении протоколов диагностики и лечения заболеваний».

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием общепринятых методов вариационной статистики (Гланц С., 1998; Лапач С.Н.,2000; Петри А., 2003; Гублер Е.В., 1990) с использованием стандартных пакетов Microsoft Excel 2000, Statistica 6,0, Biostat (Гланц, 2002) и определением средней арифметической величины (М); стандартной ошибки средней (m). При нормальном распределении достоверность различий оценивалась с помощью критерия t Стьюдента для независимых и связанных выборок. Достоверными считались результаты, соответствовавшие уровню значимости (р) не более 0,05.

Для оценки влияния отдельных факторов на заболеваемость использованы показатели относительного (ОР) и абсолютного рисков (АР). АР= частота исходов в группе вмешательства минус таковые в группе сравнения. Значение АР более 50% соответствует высокому риску, от 25 до 50% - умеренному риску. ОР= частота исходов в группе вмешательства частота исходов в группе контроля

Значение ОР от 0 до 1 соответствует снижению риска, более 1 - его увеличению. ОР равный 1 означает отсутствие эффекта.

Доверительный интервал (95%) для ОР вычислялся по методу Ketz. Различия между группами по изучаемому признаку считались статистически значимыми, если диагностический интервал (ДИ) не включал 1.

Факторный анализ проводился на основе метода главных компонент и нормализованного варимаксного вращения матрицы факторных нагрузок (Афифи А., Эйзен С.,1982). Для определения показателя информативности была использована формула Кульбака.

Результаты исследования и их обсуждение. Анализ распространенности ОРВИ у детей г. Актобе и Актюбинской области за период с 2006 по 2010 гг. по данным статистического управления департамента здравоохранения Актюбинской области показал повышение этой заболеваемости среди детей до 14 лет в 1,2 раза: по г. Актобе на 23,2+0,3%, по области на 8,4+0,34% (р<0,001). Общий уровень заболеваемости ОРВИ

по региону определяют дети до 14 лет, показатели заболеваемости которых от общего числа заболевших остаются высокими с тенденцией роста как по Актюбинской области, так и по г.Актобе (рис.1), составив в 2006 году -соответственно 63,4+0,2% и 67,4±0,3% (р<0,001), в 2010 году - 69,2±0,2% и 77,1±0,4% (р<0,001).

2006 2007 2008 2009 2010

Рис. 1. Частота встречаемости ОРВИ у детей

года

Аналогичная тенденция роста показателей заболеваемости ОРВИ детей до 14 лет за указанный период в структуре болезней органов дыхания, составивших в среднем по области - 39,5±0,2%, по городу - в среднем 47,5±0,3% (р<0,001), превысив сельские показатели на 8,0% (рис.2).

Рис. 2. Удельный вес ОРВИ у детей до 14 лет в структуре заболеваний

органов дыхания

На втором этапе изучали частоту ОРВИ среди детского населения. Анализ 866 истории развития ребёнка, перенесших ОРВИ и получивших лечение в поликлинических условиях за 2006-2007 гг. показал, что наиболее высокая заболеваемость острыми респираторными инфекциями (586,2%о)

регистрировалась среди детей раннего и дошкольного возраста, с преобладанием детей раннего возраста, заболеваемость которых составила (647,5%о) с частотой случаев ОРИ от 4-х до 6-ти заболеваний в год (табл. 1).

Таблица 1

Возрастная структура и частота респираторных инфекции у детей

Возраст (годы) Возрастная структура детей (всего) Возрастная структура детей, болевших ОРИ Кол-во случаев ОРИ на одного ребёнка в течение года

абс. % абс. % среднее число ОРИ среди детей макс

всех переболевших

0-6 мес 27 57,4 20 42,5 0,57±0,1 1,35±0,1 2

До 1 г в т.ч. до 6 мес. 47 5,4 34 72,3 1,46±0,18 2,0±0,18 4

2г 47 5,4 35 74,5 1,21±0,5 1,63±1,71 5

Зг 45 5,2 21 46,7 0,8 ±0,4 1,7±0,72 6

4г 61 7,0 30 49,2 0,9 ±0,5 1,8 ±0,8 5

5 лет 45 5,2 28 62,2 1,1 ±0,5 1,8 ±0,43 6

6 лет 45 5,2 22 48,9 0,7 ±0,32 1,5 ±0,6 5

7 лет 40 4,6 16 40,0 0,5 ±0,17** 1,3 ±0,6 3

8 лет 39 4,5 12 30,8 0,4±0,14*** 0,25±0,11*** 2

9 лег 61 7,0 27 44,3 0,6±0,19** 1,4±0,6 4

10 лет 78 9,0 24 30,8 0,4±0,14*** 1,3±0,8 5

11 лет 77 8,9 29 37,7 0,5±0,21** 1,4±0,48 4

12 лет 76 8,8 35 46 0,6±0,24* 1,2±0,5 3

13 лет 73 8,4 39 53,4 0,8±0,32 1,5±0,7 4

14 лет 69 8,0 27 39,1 0,55±0,25* 1,4±0,5 2

15 лет 63 7,4 20 31,7 0,35±0,15*** 1,1±0,3** 2

ИТОГО 866 100,0 399 46,1 0,72±0,28* 1,42±0,77 3,9

*Р<0,05, **Р<0,01, ***Р<0,001 в сравнении с детьми до 1 года

Достаточно высокими данные показатели были и у детей до 1 года: до 6 месяцев - 0,57±0,1, от 6 до 12 мес. - 0,89±0,1. Среди школьников заболеваемость была ниже и составила до 432,3 %о с частотой 2-5 случаев в год.

Анализ частоты повторов ОРИ в группе часто болеющих детей этих же возрастных групп, показал, что у них количество случаев рекуррентных инфекций респираторного тракта превышает таковые у детей с ОРВИ, как среднее, так и максимальное. Причем, их частота у детей 3-5-ти лет достоверно различалась в сравнении с таковой у детей до 1 года, что во многом обусловлено особенностями локальных и общих механизмов защиты у детей этих возрастных групп, что отражает типичную динамику заболеваемости респираторной инфекции детского возраста (табл. 2).

Частота респираторных инфекций среди часто болеющих детей в зависимости от возраста

Возраст (годы) Кол-во случаев ОРИ на одного ребёнка в течение года

среднее +т максимальное

До 1 года 4,83 0,3 9

1-3 5,9* 0,2 7

3-5 7,0** 0,3 9

Старше 5 лет 5,2" 0,2 6

*Р<0,05, **Р<0,01 при сравнении с детьми до 1 года "Р<0,01 при сравнении с детьми в возрасте 3-5 лет

На третьем этапе проведено анкетирование родителей (п=92) детей, перенесших острые респираторные инфекции и получивших лечение в условиях поликлиники, и участковых педиатров (п=56) по специально разработанной карте.

По результатам проведенного анкетирования было установлено необоснованное назначение жаропонижающих (46,4%) и антибактериальных средств (37,9%), что свидетельствует о необходимости составления обоснованных рекомендаций по ведению детей с ОРВИ на педиатрических участках.

Высокая распространенность респираторных заболеваний в детской популяции, установленная в ходе исследования, явилась основанием для изучения наиболее значимых факторов риска ОРВИ. Для этого был проведен анализ факторов риска в группе ЧБД (п=115), показавший высокую частоту встречаемости 10 из 20 изученных с достоверным различием относительно детей группы сравнения (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная частота встречаемости наиболее значимых факторов высокого риска ОРВИ

Факторы риска ЧБД (п=115) Группа сравнения (п=54) Р

% ш % т

1. Хронические заболевания матери 98,3 1,35 24,1 4,55 р<0,001

2. Гестоз 1-й половины беременности 45,2 4,6 14,8 4,8 р<0,001

3. Гестоз П-й половины беременности 42,6 4,6 3,4 2,8 р<0,001

4. Угроза прерывания беременности 38,3 4,5 3,7 2,85 р<0,001

5. Прием лекарственных препаратов матерью во время беременности 59,1 4,6 33,3 6,4 р<0,01

6. Курение родителей 67 4,4 31,5 6,3 р<0,001

7. Неудовлетворительные социально-бытовые условия 27,8 4,2 5,5 3,1 р<0,001

9. Аллергические проявления у ребенка 29,6 4,2 5,6 3,4 р<0,001

10. Искусственное вскармливание 26,9 4,1 11,1 4,3 р<0,05

Для оценки влияния факторов риска на заболеваемость ОРВИ у детей из группы ЧБД нами были использованы показатели относительного (ОР) и абсолютного риска (АР), результаты которых позволили выделить ведущие факторы риска ОРИ: со стороны матери — хронические заболевания, гестоз и угроза прерывания беременности, со стороны ребенка - железодефицитная анемия, аллергические проявления (табл. 4).

Таблица 4

Показатели абсолютного и относительного рисков ОРВИ у ЧБД

Факторы риска АР ОР ДИ 95%

1. Хронические заболевания матери 85,12 19,70 20,48 18,92

2. Гестоз 1-й половины беременности 28,87 1,50 1,74 1,26

3. Гестоз 2-й половины беременности 40,53 1,73 1,98 1,47

4. Угроза прерывания беременности 37,95 1,66 1,91 1,41

5. Прием лекарственных препаратов 22,45 1,40 1,63 1,17

6. Курение родителей 28,9 1,60 1,80 1,35

7. Неудовлетворительные социально-бытовые условия 28,9 1,47 1,67 1,21

8. ЖДА у ребенка 35,05 1,79 2,05 1,53

9. Аллергические проявления у ребенка 30,48 1,50 1,73 1,26

10. Искусственное вскармливание 20,12 1,32 1,54 1,09

Примечание: ДИ 95% - доверительный интервал для ОР.

Учитывая, что у детей встречается не один, а сочетание многих факторов, был проведен факторный анализ. В первое объединение (П) были включены: хронические заболевания матери, железодефицитная анемия у ребенка, гестоз второй половины беременности; во второе объединение (Б2) — угроза прерывания беременности, гестоз первой половины беременности, хронические заболевания матери; в третье объединение (БЗ) — прием лекарственных препаратов во время беременности, курение родителей, аллергические проявления у ребенка, искусственное вскармливание.

Результаты факторного анализа показали высокую факторную нагрузку: в - хронических заболеваний матери - 0,83, гестоза второй половины беременности — 0,71, железодефицитной анемии у ребенка — 0,79; в ¥2 - угроза прерывания беременности - 0,72, хронических заболеваний матери 0,53 и гестоза первой половины беременности - 0,62; в РЗ - приема лекарственных препаратов во время беременности — 0,75, аллергических проявлений у ребенка - 0,45, искусственное вскармливание - 0,42 и курение родителей - 0,51 (табл. 5).

Факторный анализ рисков у детей из группы ЧБД

Клинические признаки Р2 га Сумма квадратов нагрузок

1. Хронические заболевания матери 0,83 0,53 0,17 1,04

2. Гестоз 1 половины беременности 0,28 0,62 -0,04 0,47

3. Гестоз 2 половины беременности 0,71 0,38 0,12 1,17

4. ЖДА у ребенка 0,79 0,15 0,06 0,79

5. Прием лекарственных препаратов во время беременности -0,02 0,22 0,75 0,62

6. Угроза прерывания беременности -0,06 0,72 -0,04 0,53

7. Аллергические проявления у ребенка -0,052 0,31 0,45 0,55

8. Искусственное вскармливать 0,17 0,20 0,42 0,24

9. Курение родителей -0,09 0,20 0,51 0,31

Значение 1,94 1,57 1,25

% дисперсии 24,22 19,66 15,65

Суммарный % 24,22 43,88 59,53

Установлены наиболее значимые факторы риска по критерию информативности Кульбака (>0,4), которые были использованы при разработке диагностической таблицы для прогнозирования риска ОРВИ у детей из группы ЧБД.

На основе выявленных значений информативности для каждого из признаков была вычислена сумма баллов диагностических коэффициентов (ДК) для вариантов их наличия или отсутствия с последующим ее сравнением с заданными уровнями дифференцирующих порогов А (+17 баллов) и В (-13 баллов): при сумме баллов +17 и более (порог А) - группа высокого риска, менее -13 (порог В) - низкая вероятность ОРВИ, при сумме ДК в диапазоне порогов А и В - средняя степень риска развития ОРВИ (табл.6).

В проведенном исследовании у 89,6% детей из группы ЧБД сумма ДК превышала порог А, у всех детей группы сравнения она не превышала порог В.

Таблица 6

Информативность факторов риска ОРВИ у детей из группы ЧБД

Факторы Информативность Кульбака ДК+ дк-

1. Хронические заболевания матери 8,4 6,1 -16,5

2. Гестоз 1-й половины беременности 1,0 4,8 -1,9

3. Гестоз 2-й половины беременности 2,6 11,0 -2,3

4. Угроза прерывания беременности 2,1 10,1 -1,9

5. Прием лекарственных препаратов во время беременности 0,6 2,5 -2,1

6. Курение родителей 1Д 3,3 -3,2

7. Неудовлетворительные социально-бытовые условия 0,4 7,0 -1,2

8. ЖДА у ребенка 1,2 2,6 -4,2

9. Аллергические проявления у ребенка 1,0 7,2 -1,3

10. Искусственное вскармливание 0,4 3,8 -0,8

ДК+ коэффициент при наличии признака ДК- коэффициент при отсутствии признака

На четвертом этапе, комплексность изучаемой проблемы определила необходимость проведения анализа клинико-анамнестических, лабораторных, статистических методов исследования с целью разработки профилактической программы детей из группы ЧБД.

На основании ретроспективного анализа вирусологического обследования 587 детей, перенесших ОРВИ установлено, что преобладали дети раннего возраста 63,7 % (п=371). Дети дошкольного возраста составили 9,55 % (п=56), школьного - 27,3 % (п=160).

Острые респираторные инфекции вирусной этиологии выявлены в подавляющем большинстве случаев (п=446), что соответствовало 76,0±2,0%, из них у детей раннего возраста вирусная этиология острых респираторных инфекций подтверждена в 79,3±2,2 % (п=294).

I а Аденовирусы а РС-вирусы сз Грипп |

Рис. 3. Этиологическая структура ОРВИ у детей (ретроспективный анализ)

Установлено, что в этиологической структуре ОРВИ аденовирусы занимали лидирующие позиции - 60,3±2,1% (п=269) (р<0,001) (рис. 3), причем в 31,9% - в ассоциации с другими вирусами (рис.4). Из них ассоциации аденовирусов с вирусом гриппа А выявлено в 15,2 % случаев (п=41), сочетание их с РС-вирусом в 12,6% (п=34) и с вирусом гриппа В в 4,1 % (п=11) случаев.

СЗ АВ -н Г~рітіп /ч а АВ -«- РС-вируе □ АВ Грипп ЕЗ

Рис. 4. Ассоциации вирусной этиологии у детей с ОРВИ

Выявлена обратная корреляционная связь между частотой микстинфекций респираторного тракта и возрастом детей (г=0,44, р<0,001). Смешанная инфекция чаще наблюдалась у детей в возрасте до 3 лет - 72,1±4,8%, реже у детей старше 3-х лет - 27,9±4,48% (р<0,001). Спектр ассоциаций также

достоверно (р<0,001) различался в данных возрастных группах: у детей первого года жизни преобладали РС-вирусы в сочетании с аденовирусами - 34,9%; у детей от года до 3-х лет - аденовирусы в сочетании с гриппом А и В - 15,1%, у детей старше 6-ти лет сочетание аденовирусов с гриппом А в 23,3% случаев.

Дополнительное проспективное обследование 89 детей раннего возраста также показало, что в 57,3% случаев (п=51) причиной ОРВИ у детей были аденовирусы, при этом, в 21,6% случаев ассоциация их с вирусом гриппа и РС-вирусом (рис. 5).

Рис. 5. Этиологическая структура ОРВИ у детей (проспективный анализ)

На втором месте в структуре ОРВИ - респираторно-синцитиальный вирус, который выявлен у 26,9% (п=24). Вирус гриппа определен только у 5,6% детей (п=5).

Результаты лечения детей с ОРВИ с включением в базисную терапию препарата Виферон (локально и системно) в стандартной и расширенной схемах применения показали, что у детей основной группы регистрировалось сокращение сроков заболевания по сравнению с детьми, не получавшими Виферон. Средняя продолжительность заболевания составила 5,1 ± 1,1 дней в основной группе и 9,9 ±1,7 (р<0,05) в группе сравнения с максимальной продолжительностью до 14 дней (рис. 6).

и

ш

г ;''--/

' . ^ 4 - Ир ■

•„ У '

,-'**'11 12

13

----1--~ 14

основная группа -базисное лечение + Виферон

КЗ группа сравнения -базисное лечение

Рис. 6. Длительность течения ОРВИ у детей (в днях)

В основной группе, уже через 24 часа от начала лечения отмечалось снижение температуры до нормальных величин - 54,5%, на 4-е сутки - у всех детей (р<0,001), тогда как в группе сравнения в этот срок нормализация температуры была отмечена лишь у 5,6% детей.

Аналогичные данные получены и по срокам продолжительности катарального синдрома, средняя длительность которого, составила 2,4±0,6 дней в основной группе и 6,2±0,7 дня (р<0,001) в группе сравнения (рис. 7.).

1 Жак

р 'V: Щ

60,00%

54,5056

38,70% 27,80%

20,0№о : -

0,00% !

............... 6,80%

"СС,00%

1-2дня 3-5 дней 6-8день 9-11деиь

¡2 основная группа • базисное лечение + виферон а Группа сравнения - базисное лечение

Рис. 7. Динамика купирования катарального синдрома у детей с ОРВИ

У всех детей была хорошая переносимость Виферона, не выявлено побочных эффектов и ни в одном случае не потребовалось его отмены.

Анализ клинико-иммунологической эффективности Виферона у ЧБД в пролонгированной схеме применения как системно, так и локально, выявил достоверное сокращение кратности повторов респираторных инфекций в основной группе в отличие от группы сравнения (рис. 8).

40,00% -Г , 35,00% "Г,. 30,00% -{-' .. 25,00% ¡''' ЩШ?.._____

37,50%

31,00%

—

—I Щи с

1 I

1 раз 2 раза 3 раза 4 раза

я основная группа - базисное лечсние+Виферон О группа сравнения - базисное лечение

Рис. 8. Эффективность реабилитации детей с рекуррентными заболеваниями

Из них ни разу не болели 20,8±5,9%, 1 раз болел - 37,5±2,5%, 2 раза -33,3±6,8%, 3 раза - 8,4±4,2%. В группе сравнения повторы ОРИ были выше: у половины детей (53,1±12,9%) - 2-3 раза, у одной трети (31,9± 6,8%) - 4 и более раз, и только у некоторых из них (14,89± 5,2%) - однократно (рис.8).

При изучении иммунограммы у детей с рекуррентными заболеваниями выявлены отклонения от нормативных значений 10 показателей из 16, из них 7 -были выше нормы (относительное количество сегментоядерных нейтрофилов и эозинофилов, лейкоцитарно-Т-лимфоцитарный индекс, абсолютное количество иммуноглобулинов А, М, в, общего ^Е) и 3 - ниже нормы (относительное количество СОЗ-клеток, преимущественно за счет С04-клеток, ФИ). У пациентов всех возрастных групп 6 показателей имели однонаправленные изменения (4 были выше нормы, 2 - ниже нормы).

Анализ динамики изученных параметров иммунного статуса показал, что у детей с рекуррентными заболеваниями курс реабилитации с применением Виферона оказывает корригирующее влияние на данные показатели. Хотя дисбаланс изучаемых иммунных показателей был не совсем идентичен у детей разного возраста, однако комбинированное применение препарата Виферон в комплексе реабилитационных мероприятий детей с рекуррентными заболеваниями приводил к достоверному изменению одних и тех же трех показателей (СБЗ+, С04+, ЛфО) во всех возрастных группах. После комбинированного применения препарата Виферон во всех возрастных группах происходило достоверное повышение относительного количества СБЗ-клеток, преимущественно за счет повышения СБ4 — клеток в сравнении с данными до лечения, при этом уровень СВ4-клеток приблизился к значению нормы в возрасте 4-6 лет (табл. 7).

Таблица 7

Динамика показателей клеточного звена иммунитета детей из группы ЧБД (основная группа, М±ш)

Возраст Показатели CD3+ (%) п=48 CD4+ (%) п=48 ЛфО, %

норма п=30 60,0±5,9 40,0±4,8 1б,7±7,б

1-3 года до лечения 25,9±4,1 14,7±3,4 61,7±5,1

После °42±4,4* °27,9±2,8** 42,4±5,1**

4-6 лет до лечения 28,0±3,7 14,6±3,5 58,6±4,4

После °°39,1±2,0** 30,3±2,5*** со43,5±1,4**

7-10 лет до лечения 27,4±3,8 14,2±3,1 59,5±ЗД

После °°40,7±1,2** °27,1±1,0*** ооо44,7±1,0***

11-14 лет до лечения 24,0±1,4 16,5±4,5 60,5±0,7

После °°40,0±1,0*** °27,5±0,5* °°°46,0±3,0***

Примечание: *- достоверность различий при сравнении показателей до и после лечения при р<0,05, **- при р<0,01, ***- прир<0,001.

достоверность различий при сравнении показателей после лечения с нормой при р<0,05, при р<0,01, 00°- при р<0,001.

В группе сравнения среди показателей клеточного иммунитета выявлено достоверное повышение относительного количества СБ4-клеток и снижение относительного количества С08-клеток у детей в возрасте 7-10 лет, при этом уровень СИ8-клеток достиг значения нормы (табл. 8).

Динамика показателей клеточного звена иммунитета детей из группы ЧБД (группа сравнения, М±т)

Возраст Показатели CD4+ (%) п=47 CD8+ (%) п=47

норма п=30 40,0±4,8 15,0±3,0

1-3 года до лечения 13,0±2,0 12,3±2,4

После °°°14,5±1,3 11,8±1,5

7-10 лет до лечения 14,5±0,7 17,5±0,6

После ооо19,0±0Д*** 14,0±1,4*

Примечание: *- достоверность различий при сравнении показателей до и после лечения при р<0,05, **- при р<0,01, ***- при р<0,001; достоверность различий при сравнении показателей после лечения с нормой - при р<0,001.

После применения Виферона концентрация ¡¿А в сыворотке крови повысилась и превышала нормативное значение у детей в возрасте 11-14 лет (1,3±0.2, р<0,01). Уровень ^М снизился (2,0±0,2, р<0,05) и достиг значения нормы в возрастной группе 1-3 года. Концентрация не имела достоверных отличий у детей всех возрастных групп. Уровень общего ^Е снизился в возрастных группах: 1-3 года (1б,4±3,5, р<0,05), 7-10 лет (12,2±3,2, р<0,05) и не отличался от значения нормы. В группе сравнения динамики показателей гуморального звена иммунитета не было выявлено.

Таким образом, у пациентов, получивших курс реабилитации Вифероном во всех возрастных группах, были выявлены существенные однонаправленные изменения, свидетельствующие о стимуляции клеточных механизмов иммунного ответа с увеличением общего количества зрелых Т-лимфоцитов, преимущественно за счет Т-хелперов, что может способствовать противовирусной защите.

Проведенное исследование показало, что дифференцированная интерферонотерапия с комбинированным применением Виферона сокращает сроки регресса клинических проявлений ОРВИ и снижает частоту повторов рекуррентных заболеваний респираторного тракта в группе ЧБД до 2-3 раз в год, что позволяет достичь клинико-иммунологической эффективности с выходом в клинико-иммунологическую ремиссию у этой категории детей.

Установлено, что интенсификация методов диагностики ОРВИ в поликлинических условиях с использованием методов экспресс-диагностики позволяет своевременно назначить целенаправленную этиотропную терапию.

Определены наиболее значимые факторы риска ОРВИ, прогнозирующие развития рекуррентных заболеваний.

На основании полученных данных была разработана программа реабилитации детей с рекуррентными заболеваниями и предложен алгоритм действий участкового педиатра, включающий оценку уровня здоровья с выделением критериев ЧБД и взятие их на диспансерное наблюдение, обязательную консультацию иммунолога, по показаниям - других специалистов, а также вирусологическую экспресс-диагностику повторных рекуррентных заболеваний респираторного тракта.

Детям с рекуррентными заболеваниями показано включение в базисную терапию иммуномодулирующего препарата Виферон (системно и локально) длительностью от 2 до 2,5 месяцев под контролем иммунного статуса.

Рис. 9. Программа реабилитации детей из группы ЧБД

выводы

1. Заболеваемость детей ОРВИ в г. Актобе за период 2006-2010 гг. остается стабильно высокой с возрастанием её в 1,2 раза, преимущественно у детей раннего и дошкольного возраста.

2. В этиологической структуре ОРВИ (из числа подтвержденных случаев) у детей г. Актобе лидирующее положение занимают аденовирусы (60,8%) и их ассоциации (33,4%) с другими вирусами: респираторно-синцитиальными (13,8%) и гриппа 19,7%.

3. Определены наиболее значимые факторы высокого риска развития ОРВИ и рекуррентных заболеваний респираторного тракта у детей, выявленные в антенатальном (хронические заболевания матери - 98,3%, угроза прерывания - 38,3%, гестоз первой и второй половины беременности -87,8%, курение - 67%) и в постнатальном (железодефицитная анемия -78,3%, аллергические проявления - 29,6%, искусственное вскармливание -26,9%) периодах.

4. У детей с рекуррентными заболеваниями установлен дисбаланс иммунного ответа со снижением относительного количества СБЗ-, С04-клеток.

5. Комбинированное применение Виферона в комплексной терапии ОРВИ у детей достоверно чаще сокращает сроки регресса основных симптомов и среднюю продолжительность заболевания до 5,1 ±1,1 дней (р<0,05).

6. Включение пролонгированного курса препарата Виферон (системно и локально) в комплексную реабилитацию детей с рекуррентными заболеваниями приводит к стимуляции клеточных механизмов иммунного ответа, что может способствовать противовирусной защите и снижает частоту повторов рекуррентных инфекций до 2-3 раз в год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оптимизации лечения ОРВИ и рекуррентных заболеваний у детей в поликлинических условиях рекомендуется:

1. Использовать разработанную таблицу для прогнозирования развития рекуррентных заболеваний респираторного тракта у детей.

2. Проводить этиологическую расшифровку ОРИ с иммунологическим обследованием детям группы высокого риска и с рекуррентными заболеваниями респираторного тракта для своевременной и целенаправленной интерферонотерапии.

3. Включить в комплексную базисную терапию ОРВИ и рекуррентных заболеваний комбинированное применение Виферона (эндоназально и ректально) с дифференцированным выбором доз и длительности курса.

4. Целесообразно использование разработанной программы реабилитации детей с рекуррентными заболеваниями в практической работе участковых педиатров.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Сейпенова А.Н. Введение детей с острой респираторной вирусной инфекцией в амбулаторных условиях / А.Н. Сейпенова, К.А Бердиева., A.M. Камалова., Ф.А Альжанова. // ВЕСТНИК Южно-Казахстанской медицинской академии. Ежеквартальный научный журнал,- Шымкент,

2007.-№1(34).-С.34-35.

2 Абдрахманов К.Б. Педиатриялык бел1мшеде жедел респираторлы вирусты инфекциялармен аурушандыкты жэне ауырган балаларды журпзу амалын талдау / К.Б. Абдрахманов, К.К. Джаугашева, А.Н. Сейпенова, Бисалиев Н.Б. //Сб. материалов научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной теоретической, клинической медицины и медицинского образования», посвященной 50-летию Западно-Казахстанской государственной медицинской академии имени Марата Оспанова,-Актобе, 2007,- С.304.

3 Кульниязова Г.М. Особенности течения острых респираторных инфекций с бронхообструктивным синдромом у детей г. Актобе / Г.М. Кульниязова, А.У. Исмагулова, Н.З. Ибрагимова, А.Н. Сейпенова, Ж.Н. Кенбейлов, З.М. Сыдыгалиева // Сб. материалов XII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век, онкология - XXI век» 29 апреля - 07мая 2008 года,- г. Эйлат, Израиль. -

2008,- С. 393-395.

4 Исмагулова А.У. Реабилитационная терапия часто болеющих детей в РЦ «Акбобек» / А.У. Исмагулова, А.Н. Сейпенова, JI.K. Коржинова, P.A. Узакова, Р.Г. Хорошаева // Сб.науч.трудов 1-Международной конференции, посвященной «Актуальным вопросам санаторно-курортной реабилитации у детей». - Алматы, 2008.- С.5-8.

5 Сейпенова А.Н. Жедел респираторлы инфекциялардыц диагностикасындагы иммунофлуоресценттж эдю / А.Н. Сейпенова, А.Ж. Бакбергенова // Сб. материалов научной конференции студентов Западно-Казахстанского медицинского университета с международным участием, посвященной профессору кафедры нормальной анатомии Алина Музагитовне Гизатуллиной.- Актобе, 2009,- С. 80.

6 Ибрагимова Н.З. Иммунный статус у детей с острой респираторной инфекцией, осложенной бронхообструктивным синдромом / Н.З. Ибрагимова, А.Н. Сейпенова // Аллергология и иммунология. — Москва, - 2009. - № 2, Том 10.- С. 208.

7 Сейпенова А.Н. Оптимизация диагностики острых респираторных вирусных инфекций у детей / А.Н. Сейпенова //Сб.материалов научно-практической конференции Центрального федерального округа Российской федерации с международным участием «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник» (Тверь, Россия, 10-11 декабря 2009). Тверь, 2009, С. 326-327.

8 Кульниязова Г.М. Виферон в терапии ОРВИ у детей раннего возраста / Г.М. Кульниязова, А.Н. Сейпенова, К.Б. Абдрахманов, С.В. Бульбина //Сборник материалов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, Россия, 12-16 апреля 2010). - Москва,

2010,-С. 459.

9 Сейпенова А.Н. Этиологическая структура острых респираторных инфекций у детей г.Актобе / А.Н. Сейпенова //Медицинский журнал Западного Казахстана (приложение к журналу), 1 (25) 2010. Актобе, 2010, С. 48.

10 Кульниязова Г.М. Метод иммунофлуоресцентного анализа в диагностике острых респираторно-вирусных заболеваний /Г.М. Кульниязова, К.Б. Абдрахманов, А.Н. Сейпенова. //Медицинский журнал Западного Казахстана, 1 (25) 2010. Актобе, 2010, С. 115-117.

11 Сейпенова А.Н. Иммунологическая эффективность виферона при реабилитации часто болеющих детей / А.Н Сейпенова. // Аллергология и иммунология. Москва, 2011. - № 3, Том 12.- С. 309.

12 Кульниязова Г.М. Клинико-иммунологическая эффективность виферона при оздоровлении часто болеющих детей / Г.М. Кульниязова, А.Н. Сейпенова, Г.К.Жубаназарова, A.C. Жумабаева //Сб. материалов Российской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы диагностики и лечения болезней органов дыхания» (Оренбург, Россия, 28-29 сентября 2011). Оренбург,

2011, С. 76-79.

13 Сейпенова А.Н. Клиническая эффективность виферона при острой респираторной инфекции / А.Н. Сейпенова //Сб. материалов Российской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы диагностики и лечения болезней органов дыхания» (Оренбург, Россия, 28-29 сентября 2011). Оренбург, 2011, С. 144-147.

14 Сейпенова А.Н. Оптимизация терапии острых респираторных вирусных инфекций у детей в Западном Казахстане / А.Н. Сейпенова, К.Б. Абдрахманов // Детские инфекции. Москва, 2013. - № 1, Том 12.-С.- 30-33.

Методические публикации:

15 Кульниязова Г.М. Диспансеризация и реабилитация детей в амбулаторно-поликлинических условиях / Г.М. Кульниязова, А.У. Исмагулова, Н.З. Ибрагимова, А.Н. Сейпенова, Ж.Н. Кенбейлов, З.М. Сыдыгалиева // Учебное пособие.- Актобе, 2008.- 100 с.

16 Кульниязова Г.М. Амбулаторлы-емханалык жагдайда балалардьщ диспансеризациясы жэне реабилитациясы / Г.М. Кульниязова, А.У. Исмагулова, А.Н. Сейпенова, Н.З. Ибрагимова, Ж.Н. Кенбейлов, З.М. Сыдыгалиева //Учебное пособие.- Актобе, 2008.- 90 с.

Условные обозначения и сокращения

ОРИ Острая респираторная инфекция

ОРВИ Острая респираторная вирусная инфекция

РГКП Республиканское государственное казенное предприятие

дгсэн Департамент государственного санитарно-эпидемиологического

надзора

ЗКГМУ Западно-Казахстанский государственный медицинский

университет

ЧБД Часто болеющие дети

кгсэн Комитет государственного санитарно-эпидемиологического

надзора

НР-РВЗ Набор реагентов для диагностики респираторно-вирусных

заболеваний

АР Абсолютный риск

ОР Относительный риск

ди Диагностический интервал

ИРИ Иммунорегуляторный индекс

лтл Лейкоцитарно-Т-лимфоцитарный индекс

ЛфО Нулевые (незрелые) лифоциты

ФИ Фагоцитарный индекс

ПЭО Показатель эффективности оздоровления

«Д» учет Диспансерный учет

СЕЙПЕНОВА Ания Нурмухянбетовна

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ИНТЕРФЕРОНОТЕРАПИЯ В ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ И РЕКУРРЕНТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 15.04.2013 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе Усл.- печ. л. 1,5. Уч.-изд. л,- 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 2096/2