Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Рациональные технологии радикальных операций при раке желудка у больных старше 75 лет

На правах рукописи

РОХОЕВ ГАДЖИ АХМАДУЛАЕВИЧ

РАДИОВАЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ СТАРШЕ 75 ЛЕТ

14.01.12 — онкология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005568881

13 ПАИ 2015

Москва - 2015

005568881

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Российский онкологический научный центр имени Н.Н. Блохина» (директор - академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, Давыдов М.И.)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Неред Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

Тер-Ованесов Михаил Дмитриевич - доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача по онкологии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы "Городская клиническая больница № 40 Департамента здравоохранения города Москвы.

Харнас Сергей Саулович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий научно-исследовательским отделом хирургии пищевода и гастроэнтерологии Клиники факультетской хирургии им. H.H. Бурденко ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова», профессор кафедры факультетской хирургии №1, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России.

Ведущая организация: «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» — филиал Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный медицинский исследовательский центр имени ПА. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится <(' оГ '-'у- 2015г. в «У» часов на заседании диссертационного совета Д 001.017.02 при ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 24 и на сайте www.ronc.ru

Автореферат разослан - ''с -'■'V 2015г. Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор

Барсуков Юрий Андреевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Ежегодно в мире регистрируется более миллиона новых случаев рака желудка. Вместе с тем известно, что данное заболевание все чаще встречается у лиц старших возрастов. Объяснением этому служит рост числа пожилых в составе населения и увеличение продолжительности жизни.

В отношении хирургической тактики при раке желудка у больных старших возрастных групп, по-прежнему, остаются дискутабельными вопросы выбора хирургического доступа, оптимального объема оперативного вмешательства на желудке и его лимфатических коллекторах, а также целесообразности комбинированных и паллиативных операций.

При выборе объема хирургического вмешательства некоторые хирурги отдают предпочтение менее травматичной субтотальной дистальной резекции желудка, так как выполнение гастрэктомии пациентам старших возрастных ipynn сопряжено с увеличением частоты послеоперационных осложнений и летальности, ухудшением в последующем качества жизни [Чхиквадзе В.Д., Hanazaki К., Katai Н., Orsenigo Е., Sasako М.]. В то же время ряду авторов удалось достичь приемлемых непосредственных и отдаленных результатов после гастрэктомии [Schumacher I.K., Schwarz R.E.].

Оптимальный объем лимфодиссекции у больных всех возрастных групп в настоящее время остается предметом дискуссий. Единичные публикации, посвященные вопросу лимфодиссекции у больных старческого возраста, не позволяют рекомендовать тот или иной объем лимфодиссекции. Западные хирурги отдают предпочтение D1 лимфодиссекции. Так, Egushi Т. с соавт. (2003г.) в своем исследовании сообщили, что расширенная лимфодиссекция у пациентов пожилого возраста не влияет на 5-летнюю выживаемость, но приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений (57% против 27%) и смертности (10% против 1%) по сравнению с ограниченной лимфодиссекцией. По данным ряда японских авторов, напротив, D2 лимфодиссекция улучшает показатели 5-ти летней выживаемости до 46-60% и не сопровождается увеличением частоты послеоперационных осложнений (менее 20%) и летальности (2-8%) [Katai Н.,. Hanazaki К., Ruiz Е.].

Вопрос о целесообразности спленэюгомии, выполняемой для полного удаления лимфатических узлов в воротах селезенки у больных старческого возраста практически не изучен в мировой литературе, пишт, единичные работы косвенно касаются этой проблемы. Исследования Wu C.W (2000г) показали, что комбинированные операции при раке желудка, сопровождающиеся удалением селезенки или других соседних органов, у пациентов пожилого возраста связаны с увеличением частоты иослсспсрздцонныл осложнении н высокой летальностью. Напротив, Kubota Н. считает, что пациенты старше 75 лет могут успешно

3

переносить комбинированные операции, а непосредственные результаты сопоставимы с теми, что наблюдаются у более молодых больных. Частота осложнений составила 39% и 27%, летальность 3,5% и 3,2%, соответственно.

Спорным аспектом хирургического лечения больных старше 75 лет является целесообразность паллиативных гастрэктомии и резекций желудка. Возможности дополнительного химиотерапевгического лечения после циторедукгивной операции у больных старше 75 лет весьма ограничены, что в сочетании с высоким риском послеоперационных летальных осложнений вызывает сомнения в обоснованности подобных вмешательств.

До недавнего времени резекция желудка с Б2 лимфодиссекцией являлась стандартной операцией при раннем раке желудка, однако с развитием эндоскопических методов она уступила свое место эндоскопической резекции слизистой оболочки с диссекцией подслизистого слоя. Единичные работы, посвященные эндоскопическому лечению раннего рака желудка у пациентов старше 75 лет, показали, что данная методика является безопасной и более выгодной для данной категории больных [Опокйо У., Ко]¡та Е.]. Если целесообразность эндоскопического лечения внутрислизистого рака у пожилых пациентов не вызывает сомнений, то вопрос о возможностях эндоскопического метода при распространении опухоли в подслизистый слой у больных, которым оперативное лечение не показано из-за выраженной сопутствующей патологии, нуждается в дальнейшем изучении.

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения больных раком желудка старческого возраста.

Задачи исследования:

1. Изучение клинико-морфологических особенностей рака желудка у больных старческого возраста.

2. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения рака желудка у больных старческого возраста.

3. Определение оптимального объема резекции желудка у больных 75 лет и старше.

4. Выбор опгамального объема лимфодиссекции у больных раком желудка старческого возраста.

5. Оценка целесообразности спленэкгомии при гастрэктомии у больных раком желудка старческого возраста.

6. Изучение результатов паллиативных операций у больных раком желудка старческого возраста.

7. Определение эффективности и безопасности эндоскопического лечения у больных

старческого возраста ранним раком желудка, о. Оценка личеиша «итн у больных раком желудка старческого возраста в отдаленные сроки после хирургического лечения.

Научная новизна исследования

Впервые в России изучена целесообразность выполнения у больных старческого возраста (75-89 лет) расширенной лимфодиссекции, спленэктомии, паллиативных и комбинированных вмешательств. На большом клиническом материале показана возможность хирургического лечения больных 80 лет и старше с удовлетворительными непосредственными и приемлемыми отдаленными результатами.

Установлено, что специфическая выживаемость у больных старческого возраста не отличается от таковой у более молодых групп, однако общая выживаемость достоверна хуже вследствие летальных исходов от не опухолевой патологии.

У больных 75 лет и старше с выраженной сопутствующей патологией при раннем раке желудка обосновано расширение показаний к эндоскопической резекции слизистой желудка.

Впервые в нашей стране и за рубежом изучено функциональное состояние больных старческого возраста в отдаленные сроки после хирургического лечения.

Практическая значимость работы

Разработана тактика лечения больных раком желудка старческого возраста с учетом распространенности опухолевого процесса, функционального состояния больного. Применение индивидуализированного подхода к выбору оперативного и эндоскопического пособия, а так же анализ частоты и структуры послеоперационных осложнений у больных раком желудка старческого возраста, позволяет повысить радикальность операции, улучшить непосредственные и отдаленные результаты. Выбор метода лечения гериатрических больных раком желудка необходимо осуществлять с учетом более выраженного снижения качества жизни после гастрэктомии.

Положения, выносимые на защиту:

Рака желудка у больных старческого возраста имеет ряд клинико-морфологических особенностей: более частое поражение дистального отдела желудка по сравнению с молодыми пациентами, превалирование экзофитного характера роста опухоли и высокодифференцированных гистологических типов, высокую частоту первично-множественных злокачественных опухолей и выраженную сопутствующую патологию.

5

Ухудшение показателя общей пятилетней выживаемости у больных старше 75 лет обусловлено в основном летальными исходами от сопутствующих заболеваний.

Радикализм хирургического лечения рака желудка у больных старческого возраста должен достигаться минимальным объемом операции.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой в работе проблеме, разработан дизайн исследования, осуществлен сбор данных на основе первичной медицинской документации и их регистрация в кодификаторе, проведена статистическая обработка и интерпретация полученных в ходе исследования данных. Автором сформулированы выводы, оформлена диссертационная работа.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования применяются на практике в хирургическом отделении №6 (абдоминальной онкологии) торако-абдоминального отдела НИИ клинической онкологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина»

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.12 — онкология, конкретно пунктам 4 и б.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 28 ноября 2014г. на совместной конференции с участием торако-абдоминального отдела, хирургического отделения №2 (диагностики опухолей), хирургического отделения №3 (проктологическое), хирургического отделения №7 (опухолей печени и поджелудочной железы), отделения урологии, отделения радиохирургии и эндоскопического отделения НИИ КО ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина»

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация написана в традиционном стиле на 128 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический

б

указатель содержит 103 источника из них 36 отечественных и 67 зарубежных. Работа иллюстрирована 39 таблицей и 22 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения рака желудка у 433 больных в возрасте 75 лет и старше, госпитализированных в торако-абдоминальный отдел ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» в период с 1990 по 2010 год. Из 433 больных РЖ 286 получили хирургическое лечение, 46 эндоскопическое и 101 пациент были направлены на симптоматическое или химиотерапевтическое лечение по месту жительства. Согласно классификации Всемирной Организации Здравоохранения возраст 75-89 лет определяют как старческий.

Общая характеристика пациентов, получивших хирургическое лечение В период 1990-2010гг. в торако-абдоминальном отделе хирургическое лечение по поводу РЖ выполнено 4731 больным, из них 286 (6%) в возрасте 75 лет и старше. На протяжении изучаемого периода доля больных старческого возраста увеличилась более чем в 2 раза, с 2,8% (п-42) в 1990-1995гг. до 7,8% (п-92) в 2006-2010гг. В этот же промежуток времени процент больных 80 лет и старше также вырос с 0,4% (п-5) до 2,4% (п-29)

Для выявления клинико-морфологических особенностей рака желудка у больных старческого возраста (п-286) и оценки результатов хирургического лечения в этой группе нами изучены микро- и макроскопическое строение опухоли, ее локализация и распространенность, частота послеоперационных осложнений и летальность. Аналогичные данные оценены у составивших контрольную группу исследования 553 больных моложе 75 лет, оперированных по поводу РЖ в тот же период времени.

Средний возраст пациентов в основной группе составил 77,6 лет, в контрольной группе 57,4 лет. Распределение больных по полу и распространенности опухолевого заболевания в сравниваемых группах не имело значимых различий (табл. №1). Для оценки распространенности рака желудка использовалось 6-е издание классификации злокачественных опухолей по системе TNM (2002г.) Международного Противоракового Союза (UICC). В обеих группах преобладали больные с III стадией заболевания (27,2%+5,8% и 28,4%+7,4%). У больных старческого возраста доля пациентов с первой стадией оказалось несколько меньше (23,3%), чем в контрольной группе (26,4%). Дальнейшее уменьшение случаев РЖ первой стадии отмечено у больных 80 лет и старше (16,4%).

Таблица № 1

Характеристика распространенности опухоли у радикально и паллиативно оперированных больных раком желудка.

Исследуемые критерии Больные в возрасте 75-89 лет (n-257) Больные в возрасте 27-74 лет (п-507)

м : ж 139:118 1,1:1 293:214 1,3:1

Локализация опухоли: В/3 : С/3 : НУЗ пор. 2/3 : тотал., пор.ост части жел. 40(15,6%) 19(7,4%) 105(40,8%) 62(24,1%) 23(9%) 8(3%) 89(17,6%) 94(18,5%) 149(29,3%) 135(26,6%) 35(6,9%) 5(1%)

Переход на пищевод 54 (21%) 113 (22%)

Т1:Т2 ТЗ:Т4 29(11,3%) 53(20,6%) 132(51,4%) 43(16,7%) 85(16,7%) 81(16%) 292(57,6%) 49(9,7%)

Т1 (m): Tl(sm) 14(5,5%) 15(5,8%) 46(9%) 39(7,7%)

N0/N1 N2/N3 115(44,7%) 98(38.1%) 37(14,4%) 7(2,8%) 229(45,2%) 176(34,7%) 70(13,8%) 32(6,3%)

MI 22 (8,5%) 28(5,5%)

Стадии: la : Ib : II : Illa : Illb : IV 28(10,9%) 32(12,5%) 60(23,3%) 73(2,84%) 19(7,4%) 45(17,5%) 72(14,2%) 62(12,2%) 121(23,8%) 123(24,2%) 45(8,8%) 84(16,5%)

Сравнительная оценка клинико-морфологических характеристик рака желудка показала, что у больных старческого возраста, чаще, чем в контрольной группе, опухоль локализовалась в дистальном отделе желудка (40,8% против 29,4%, соответственно); табл. №1. Преимущественно экзофитный характер роста опухоли (Воптпапп 1-11) также был характерен для больных основной группы (40% против 25% в контрольной группе); рис. №1.

Рисунок Же 1. Распределение больных в зависимости от макроскопической формы роста опухоли (Воггтапп).

Больные а возрасте 27-74 лет (п-422)

Borrmann I

■ Borrmann I) Ш Borrmann lit

Borrmann IV

■ Смешанная форма

Больные в возрасте75-87 лет (п-229)

С увеличением возраста пациента отмечалось увеличение доли больных с дифференцированными формами аденокарциномы. Высоко и умеренно дифференцированная аденокарцинома у молодых пациентов встречалась в 33% случаев, в возрастной группе 75-79 лет в 44%, а у пациентов 80 лет и старше в 62% (рис. №2).

15% _ 16%

12% ^йЦШЁ НЦь

Больные в возрасте 75-79 лет

■ Высокодифференцированная аденокарцинома

■ Умереннодифференцированная аденокарцинома В Низкодифференцированная аденокарцинома

■ Аденокарцинома разной степени дифференцировки

■ Перстневидно-клеточный рак

Рисунок №2. Распределение больных в зависимости от гистологической структуры опухоли.

Следует также отметить более высокую частоту развития первично множественных злокачественных опухолей в основной группе (11,2% против 0,8% в контрольной группе), причем частота их после достижения 80 летнего возраста продолжала увеличиваться и достигла 13%. У больных старческого возраста наиболее частым было сочетание опухоли желудка и рака толстой кишки (10 из 32), желудка и молочной железы (п-7), желудка и простаты (п-5).

Для выбора метода лечения пациента, особенно геронтологической группы, большое значение имеет оценка выраженности сопутствующих заболеваний. В нашем исследование они 'выявлены у 62,4% больных контрольной групп, и у 91,3% больных старческого возраста, [наиболее частыми сопутствующими заболеваниями в группах были болезни сердечнососудистой системы: артериальная гипертензия (63,2% и 53,6%), стенокардия напряжения (45,6% и 40%), нарушение сердечного ритма (34,9% и 12,8%), хроническая сердечная недостаточность (16,5% и 6,4%). Инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе отмечены у 21 (8%) и 23 (6,6%) пациентов 75лет и старше, 12 (4,6%) и 3 (0,9%) больных контрольной группы. По данным исследования функции внешнего дыхания легочная недостаточность различной степени отмечена у 36% больных старческого возраста и у 20,9% в контрольной группе. Сахарным диабетом легкой и средней степени тяжести страдали 11,5% больных основной и 7% контрольной группы. У больных 80 лет и старше частота сопутствующей патологии продолжала увеличиваться и достигла 96,7%. В Первую очередь наблюдалось дальнейшее увеличение количества больных с нарушением Ьердечного ритма (20%), инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе (4,6% и 5%), хронической сердечной и дыхательной Недостаточностью (20% и 40%), циррозом печени (5%).

Больные в возрасте 27-74 лет

10% 13%

Больные в возрасте 80-89 лет

Как итог, на момент операции 82.5% (71%+11.5%) больных старше 75 лет имели некомпенсированные системные заболевания (III-IV класс по шкале ASA), что почти в два раза больше, чем у более молодых пациентов - 47%. Дальнейшее увеличение частоты некомпенсированных системных заболеваний (ASA-III+IV) до 88,7% отмечено у пациентов 80 лет и старше

Методы хирургического лечения больных раком желудка Из 286 больных старческого возраста 201 (70,3%) пациенту проведено радикальное хирургическое лечение, 56 (19,6%) - паллиативное, и у 29 (10,1%) больных операция носила эксплоративный или симптоматический характер (табл. №2). Резектабельность в основной группе составила 89,9%. В контрольной группе из 553 больных радикальное лечение проведено 442 (80%), паллиативное - 65 (11,7%), и у 46 (8,3%) выполнена пробная или симптоматическая операция без удаления опухоли. Резектабельность составила 91,7%. Остаточная опухоль определялась микроскопически (R1) и макроскопически (R2) у 28(10,9%) и 28(10,9%) пациентов основной группы, у 29 (5,2%) и 36 (6,5%) больных контрольной группы, соответственно.

Таблица № 2.

Виды хирургического вмешательства у больных раком желудка.

Хирургическое вмешательство Больные в возрасте

75-89 лет (п-286) 27-74 лет (п-553)

Радикальное 201(70,3%) 442(80%)

Паллиативное: 56(19,6%) 65(11,8%)

Я1 28(10,9%) 29(5,2%)

И2 28(10,9%) 36(6,5%)

Симптоматическое 19(6,6%) 23(4,1%)

Эксплоративное. 10(3,5%) 23(4,1%)

Резекция желудка: 128(44,8) 176(31,7%)

СПРЖ 29(10,1%) 40(7,2%)

СДРЖ 95(33,3%) 136(24,5%)

Клиновидная резекция 4(1,4%) 0

Гастрэктомия 121(42,3) 326(59%)

Экстирпация культи желудка. 8(2,8%) 5(0,9%)

Срединная лапаротомия являлась стандартным доступом при локализации опухолевого процесса в пределах желудка. При распространении опухолевой инфильтрации на пищевод у пациентов старческого возраста большинство хирургов из-за плохого функционального состояния выполняли оперативное вмешательство чрезбрюшинным (абдомино-медиастинальным) доступом - 87% (п-47), комбинированный абдомино-торакальный доступ слева применен лишь у 13% (п-7) больных. В контрольной группе наоборот, шире применялся комбинированный доступ - 58,4% (п-66).

При выборе объема оперативного вмешательства на желудке в основной группе в отличие от больных моложе 75 лет, чаще отдавалось предпочтение менее травматичной резекции желудка (44,8% против 31,7%), чем гастрэктомии (42,3% против 59%); табл. №2. Доля пациентов после субтотальной проксимальной резекции желудка (СПРЖ) составила-10,1% и 7,2%, после субтотальной дистальной резекции желудка (СДРЖ)-33,3% и 24,5%, после клиновидной резекции желудка - 1,4% и 0%.

Комбинированное хирургическое вмешательство проведено 111 (39,5%) больным основной группы и 254(45,9%) пациентам моложе 75 лет.

Ограниченная - D1-1.5 лимфодиссекция применялась у пациентов старше 75 лет почти в два раза чаще, чем у больных контрольной группы (46,3% против 24,2%). Пациенты с D2 лимфодиссекцией составили 53,7% и 75,8%, соответственно. Однако следует отметить, что выбор объема лимфодиссекции отличался в различные периоды времени. Так с 1990-1995гг. D1-1.5 лимфодиссекция выполнялась у 76% и 77,6% больных основной и контрольной групп, а в период 2006-2010гг. только у 38,2% и 3,5% соответственно. Радикальная гастрэктомия с сохранением селезенки выполнена у 41% и 39% больных основной и контрольной групп.

Паллиативные гастрэктомия, резекции желудка и экстирпация оставшейся части желудка применены у 56(19,6%) и у 65(11.8%) пациентов исследуемых групп. Нерадикальный характер операций был обусловлен в 50% и 44,6% случаев наличием опухолевых клеток по линии резекции - (R1) и в 50% и 55,4% остаточной опухолью или отдаленными метастазами - (R2). Высокая частота пациентов старческого возраста с остаточной опухолью по линии резекции прослеживается при всех видах хирургического лечения. Так, доля пациентов с R1 операциями в основной группе при СПРЖ составила 17,2% (п-5) , при ДСРЖ 5,3% (п-5) и при ГЭ 14% (п-17); в контрольной группе 5% (п-2), 2,9% (п-4), 7% (п-23) больных, соответственно. У пациентов старческого возраста чаще, чем у молодых больных, опухоль расценивалась как неоперабельная, и хирурги прибегали к формированию обходных анастомозов (6,6% против 4,1%).

Общая характеристика пациентов старческого возраста, получивших эндоскопическое лечение по поводу рака желудка Из 433 больных раком желудка старческого возраста 46 (10,6%) выполнено эндоскопическое лечение. В зависимости от вида полученного лечения больные были разделены на две группы: Первую группы составили 24 пациента ранним раком желудка (РРЖ), которым выполнена эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка. Во вторую группу вошли 22 больных с распространенным раком желудка, у которых применялись различные эндоскопические методы с целью симптоматического лечения.

Характеристика больных ранним раком желудка

Средний возраст больных составил 78 лет. Соотношение мужчин и женщин было одинаковым (1:1). Дистальная локализация раннего рака желудка преобладала у больных старческого возраста и составила 66,7% (п-16) случаев, поражение верхней и средней трети желудка встречалось в 16,7% (п-4) и 16%,7 (п-4) пациентов соответственно. Размер опухоли превышал 2 см у 29,2% (п-17) больных. Распространение опухоли в подслизистый слой имелось у 21,8% (п-5) больных. Экзофитные формы роста раннего рака желудка (Type I, IIa, IIb) преобладали над вдавленными и изъязвленными (Type IIc, Ila+IIc, Ilb+IIc, III) и составили 66.7% и 33.7% больных, соответственно. Гистологическое исследование раннего рака желудка показало преобладание дифференцированных форм аденокарциномы— 79,2% (п-19).

Эндоскопическое лечение РРЖ у больных старческого возраста включало в себя резекцию слизистой оболочки или резекцию слизистой оболочки с диссекцией подслизистого слоя стенки желудка.

Согласно стандартам, принятым в «РОНЦ им. H.H. Блохина», показаниями к эндоскопическому лечению раннего рака желудка являются следующие критерии: 1 .Опухоль менее 2 см.

2.0пухолевая инвазия в пределах слизистой оболочки- Т1а.

3.Высоко и умеренно-дифференцированная аденокарцинома.

4.Тип макроскопического роста - Type I, IIa, IIb.

Из 24 пациентов этим требованиям соответствовали 9 человек, что составило 37,5%. У 15(62,5%) больных ранним раком желудка показания к эндоскопическому лечению были превышены в связи с выраженной сопутствующей патологией или отказом от операции.

У всех больных со стандартными показаниями к эндоскопическому лечению, выполнена эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка (ЭРСЖ). В группе пациентов с расширенными показаниями, ЭРСЖ проведена 7 пациентам, а у 8 больных ЭРСЖ сопровождалась диссекцией подслизистого слоя.

Характеристика больных распространенным раком желудка, получивших симптоматическое эндоскопическое лечение

Эндоскопическое симптоматическое лечение проведено 22 больным старческого возраста. Возраст пациентов варьировал от 75-83 лет и составил в среднем 78,5 лет.

Опухоль проксимального отдела желудка преобладала в группе - 40,9% (п-9) случаев, пациенты с поражением 2/3 трети желудка составили- 31,8% (п-7), опухолью нижней трети -4,5% (п-1), тотальным раком - 18,2% (п-4), рак оставшейся части желудка-4,5% (п-1). У 16 (72,2%) из 22 пациентов опухолевое поражение распространялось на пищевод.

12

Симптоматический характер лечения у данной категории больных был обусловлен: у 18,2% (п-4) местно распространенным процессом, у 40,9% (п-9) наличием отдаленных метастазов и у 40,9% (п-9) тяжестью сопутствующей патологии.

Методами эндоскопического симптоматического лечения были стентирование просвета пищевода или желудка у 4-х (18,2%) больных, электродеструкция / реканализация опухоли у 15 (68,2%) пациентов. Трем пациентам с рецидивом рака в оставшейся части желудка выполнена фото динамическая терапия (п-2) и электроэксцизия опухоли (п-1).

Общая характеристика больных раком желудка старческого возраста, не получивших хирургического лечения

Из 433 пациентов старческого возраста 101 (23,3%) пациенту хирургическое и эндоскопическое лечение не применялось по причине тяжелой сопутствующей патологии -(28%), распространенного опухолевого процесса (50%) или отказа от лечения (21,3%).

После выписки из стационара 32% (п-30) больных получали различные схемы паллиативного химиотерапевтического лечения по месту проживания, в остальных случаях проводилась симптоматическая терапия.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА

Проведенный анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных РЖ выявил рост частоты осложнений и летальности у пациентов старческого возраста в сравнении с больными контрольной группы (40,2% и 5,2% против 30,9% и 2,9%); табл. №3.

Ухудшение результатов лечения в старшей возрастной группе обусловлено в основном осложнениями и смертностью после паллиативных, симптоматических или пробных операций (табл. №3). В то время как выполнение радикальных операций в исследуемых группах сопровождалось практически одинаковой частотой осложнений и летальностью (37,8% и 1,5% против 31,9% и 2,9%).

Одной из причин ухудшения непосредственных результатов лечения у больных старческого возраста является большое количество пациентов с исходно низкими показателями функционально-физиологического состояния (ASA III, IV - 71%, 11,5% против 43,4%, 3,6% в контрольной группе). Так, при ASA2 осложнения в послеоперационном периоде развились лишь у 20% больных старше 75 лет, показатель летальности составил 2%, при ASA III - 40,8% и 3,9%, а при ASA IV уже 63,6% и 18,1%, соответственно. В контрольной группе таковых было при ASA I - 36,4%, ASA II - 24,6%, при ASA III - 35,8%, а при ASA IV - 45%, показатель летальности составил 0%, 1,5%, 4,6%, 5%, соответственно.

Таблица №3.

Характеристика осложнений и летальности у больных раком желудка.

Вилы хирургических вмешательств Больные возрасте

и особенности больных 75-87 лет 21-74 лет

п Осложнения летальность N Осложнения летальность

Радикальное 201 76(37,8%) 3(1,5%) 442 141(31,9%) 13(2,9%)

Паллиативное: 56 32(57,1%) 9(16%) 65 25(38,5%) 2(3,1%)

Ш 28 17(60,7%) 3(10,7%) 29 8(27,6%) 0(0%)

112 28 15(53,6%) 6(21,4%) 36 17(47,2%) 2(5,5%)

Симптоматическое 19 5(26,3%) 0 (0%) 23 5(21,7%) 1(4,3%)

Эксплоративное. 10 2(20%) 1(10%) 23 0(0%) 0(0%)

Ш) Резекция желудка 112 38(33,9%) 0(0%) 162 41(25,3%) 4(2,5%)

ПСРЖ 24 12(50%) 0(0%) 36 16(44,4%) 1(2,8%)

ДСРЖ 84 26(31%) 0(0%) 126 25(19,8%) 3(2,4%)

Клиновидная резекция 4 0(0%) 0(0%) 0

КО Гастрэктомия: 83 35(42,2%) 2(2,4%) 275 97(353%) 9(3,3%)

Спленэктомия (+) 49 25(51%) 1(2%) 168 71(42,3%) 6(3,6%)

Спленэктомия (-) 34 10(29,4%) 1(2,9%) 107 25(23,4%) 3(2,8%)

Ш)ЛД Б1-1,5 93 29(31,2%) 3(3,2%) 107 30(28%) 3(2,8%)

КО ЛД П2 108 47(43,5%) 0(0%) 335 111(33,1%) 10(3%)

Экстирпация оставшейся части 8 3(37,5%) 1(12,5%) 5 3(60%) 0(0%)

желудка

Комбинированные операции 113 62(54,9%) 7(6,2%) 254 110(43,3%) 10(3,9%)

Операции без резекции органов 144 46(32%) 5(3,5%) 233 56(24%) 5(2,1%)

Всего 286 115(40,2%) 15(5,2%) 553 171(30,9%) 16(2,9%)

Увеличение количества осложнений у больных старческого возраста по сравнению с контрольной группой наблюдалось при каждом виде хирургического доступа: после срединной лапаротомии у 30,9% против 21,4%, после абдомино-медиастинального доступа у 41,5% против 33,9%, после комбинированного доступа у 87,5% против 40,3%. Летальность после операции с применением лапаротомного доступа также была выше в старческой группе (5% против 2,7% в контрольной группе). Однако, различий в показателях смертности в группах после операции с абдомино-медиастинальным (1,9%против 1,7%) или торако-лапаротомным доступом (0% против 3%) не выявлено, что можно объяснить малым количеством наблюдений.

Радикальные резекции желудка в исследуемых группах сопровождались меньшим числом осложнений, чем гастрэктомии (33,9% против 42,2% и 25,3% против 35,3%). Ни один пациент старше 75 лет не умер после резекции желудка, фатальные осложнения в контрольной группе наблюдались у 4 (2,5%) больных. Гастрэктомию не перенесли двое (2,4%) пациентов старше 75 лет и 9 (3,3%) больных моложе 75 лет. У пациентов, перенесших экстирпацию оставшейся части желудка, осложнения развились у 3 (37,5%) из 8 и 3 (43,3%) из 5 больных основной и контрольной группы. Летальный исход наблюдался только у одного пациента старческого возраста (табл. №3).

В сравниваемых группах после операций с Т)2 лимфодиссекцией послеоперационные

осложнения наблюдались несколько чаще по сравнению с 01-1.5 диссекцией (43,5% против

33,1% и 31,2% против 28%). Однако, это не привело к увеличению показателя летальности (0%

14

против 3% и 3,2% против 2,8%). Выполнение епленэктомии в процессе гастрэктомии с целью адекватной лимфодиесекции в воротах селезенки увеличивало число послеоперационных осложнений почти в два раза по сравнению со спленосохранной лимфодиссекцией (51% против 29,4% и 23% против 42,3%). Тенденция к увеличению осложнений и летальности после комбинированных вмешательств по сравнению с операциями без резекции соседних органов и структур наблюдалась в обеих группах, однако переносимость их в основной группе была хуже, чем в контрольной (54.9% и 6,2% против 43,3% и 3,9%); табл. №4.

Исследование структуры послеоперационных осложнений, как у радикально, так и паллиативно оперированных больных, выявило преобладание в основной группе терапевтических осложнений над хирургическими (31,8% против 20,4% и 53,7% против 24,1%), в то время как в контрольной группе они встречались с одинаковой частотой (20,1% против 20,1% и 26,2% против 21,5%). Несмотря на преобладание терапевтических осложнений в основной группе, ведущими причинами летальных исходов в обеих группах были хирургические осложнения (3,1% против 2,1% и 2% против 0,7%соответственно).

Анализ непосредственных результатов в возрастных подгруппах у больных старческого возраста показал, что среди пациентов 80 лет и старше вследствие тщательного отбора кандидатов на оперативное лечение, адекватной предоперационной подготовки с комплексным лечением сопутствующей патологии, а также выполнения хирургических вмешательств самыми опытными хирургами удалось добиться снижения частоты осложнений до 35,5%, ни в одном случае не отмечено летального исхода. Как и в общей группе больных старческого возраста, у пациентов 80 лет и старше частота послеоперационных осложнений зависела от радикальности операции (34,9% при 110, Ш - 42,9%, К2 - 33,3%), объема операции на желудке (резекции желудка - 25,9%, гастрэктомия - 53,9%), характера операций (комбинированные операции -60%, вмешательства без резекции соседних органов - 23,8%). Также следует отметить, что выполнение симптоматических и эксплоративных операций не привело к развитию осложнений в этой группе больных.

При эндоскопическом лечении рака желудка ни у одного из 46 пациентов старческого возраста не возникло осложнений.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА

В ходе исследования отдаленные результаты были прослежены у 267 больных старческого возраста после хирургического, у 46 после эндоскопического и у 81 после симптоматического лечения, а также у 484 больных моложе 75 лет (контрольная группа). Таким

образом, процент прослеженности составил 93,4%, 100%, 86,1% и 87,5% от числа выписавшихся из стационара больных.

В целом, вне зависимости от стадии, общая 5-летняя выживаемость после радикального и паллиативного лечения у пациентов старческого возраста в подгруппах 75-79 лет и 80 лет и старше составили 38% и 22%, что статистически достоверно хуже, чем у больных моложе 75 лет, - 48% соответственно (р<0,05); рис. №3а.

— <75 (п-440) 75-79 (п-187) 80-89 (п-55)

V

■V

- <75 (п-440)

-щ. 75-79 (п-187)

'Щ V 80-89 (п-55)

0 -Н- +■

Время наблюдения (год)

Рис. А (р<0,05) Рис. Б (р>0,05)

Рисунок №3. Общая (рис. А) и специфическая (рис. Б) выживаемость больных раком желудка после радикалыюго и паллиативного лечения.

Для определения причин низких показателей выживаемости у больных старческого возраста проведена оценка специфической выживаемости. Оказалось, что показатели специфической 5-летней выживаемости не имели статистически достоверных различий (р>0,05) в исследуемых группах (50%,46% против 50%, соответственно); рис. №46.

Постадийный анализ специфической выживаемости также не выявил статистически достоверных различий между исследуемыми группами (табл. №4).

Таблица №4.

Специфическая 5-летняя выживаемость больных РЖ в зависимости от стадии.

Стадия 5-летняя специфическая выживаемость

75-79 лет 80-87 лет <75лет Р

I 84% 71% 87% (р>0,05).

II 66% 52% 58% (р>0.05).

III 34% 50% 34% (р>0,05).

IV 1,6% 0 5% (р>0,05).

Аналогичная закономерность прослеживается и при анализе результатов только у больных, перенесших радикальное вмешательство. Общая 5-летняя выживаемость у пациентов старческого возраста была хуже, чем в контрольной группе (44% и 23% против 53%, р<0,05), а

16

специфическая выживаемость не имела достоверных различий (55% и 53% против 56%, р>0,05).

Ухудшение общей 5-летней выживаемости и отсутствие различий в показателях специфической выживаемости у больных старческого возраста наблюдались как при гастрэктомии, так и при резекциях желудка. После гастрэктомии общая 5-летняя выживаемость составила 30% у пациентов в возрасте 75-79 лет, 20% у больных 80 лет и старше, 45% контрольной группе (р<0,05). Специфическая 5-летняя выживаемость - 40%, 51% и 46%, соответственно (р>0,05). После радикальной резекции желудка общая 5-летняя выживаемость составила 56% у больных в возрасте 75-79 лет, 28% у больных 80 лет и старше и 66% у больных моложе 75 лет. Специфическая 5-летняя выживаемость 68%, 51% и 70% соответственно.

Следующим этапом проведен анализ результатов лечения больных старческого возраста (75 лет и старше) в зависимости от радикальности вмешательства, вида операции, объема лимфодиссекции, комбинированного характера операции.

Присутствие опухолевых клеток по линии резекции (Я1) у пациентов старческого возраста не приводило к ухудшению отдаленных результатов в сравнении с радикальным (Я0) характером вмешательства, хотя кривая выживаемости располагалась несколько ниже (общая 5-летняя выживаемость составила 36% против 40%). Наличие остаточной опухоли (112) или отдаленных метастазов после паллиативной операции сопровождалось достоверным ухудшением отдаленных результатов (только один пациент пережил двух летний период наблюдения); рис. №4.

О Complete Cerso

Паллиативная операция (п-21) Симпт. и эксплор. операция (п-25)

0 12 3 4

Время {гад)

Рисунок М4. Общая выживаемость в зависимости от радикальности

хирургического вмешательства у больных старческого возраста. При сравнении ЯО с 41 р>0,05, КО с К2 и /И с Я2 р<0,05.

О 1 2 3

Время наблюдения (год)

Рисунок №5. Общая выживаемость больных РЖ старческого возраста после паллиативных, симптоматических и эксплоративных операций (р>0,05).

Медиана выживаемости после паллиативной резекции желудка или гастрэктомии (112) превышала в два раза таковую у пациентов после эксплоративной или симптоматической операции (8 месяцев против 4 месяцев), однако общая выживаемость в этих группах больных достоверно не различалась (рис. №5).

Общепринято, что вовлечение тела желудка в опухоль является показанием к гастрэктомии. В нашем исследовании при одинаковой стадии болезни выполнение у больных старческого возраста СДРЖ в случаях распространения рака антрального отдела до уровня средней трети тела желудка не привело к ухудшению отдаленных результатов по сравнению с гастрэктомией (рис. №6).

Анализ общей пятилетней выживаемости у радикально оперированных больных старческого возраста в зависимости от объема диссекции не выявил достоверных различий между 01-1.5 и Б2 лимфодиссекцией (41% против 42%); рис. № 7.

С Сотр1е1е 1 Сепией

6......................

*..... О -

130 ГЭ (п-14) 1*0 ДСРЖ(п-19)

О 12 24 36 48 60

Время наблюдения (мес)

Рисунок Мб. Общая выживаемость после гастрэктомии и дисталыюй резекции желудка у больных антральным раком с переходом на тело (р>0,05).

0,0

0 1 2 3 4 5

Время наблюдения (год)

Рисунок №7. Общая выживаемость у радикально оперированных пациентов старческого возраста в зависимости от объема лимфодиссекции (р>0,05).

Стадия Общая 5-летняя выживаемость

Б 1-1.5 02 Р

I 65% 72% р>0,05

II 33% 42% р>0,05

III 25% 35% р>0,05

О Заверш. • Цензурир.

-1*0 О 1-1.5 (п-89)

КО 0 2 (п-107)

Дальнейшее исследование с учетом стадии заболевания все же показало некоторое увеличение общей 5-летней выживаемости после Б2 лимфодиссекции в сравнении с 01 -1.5, хотя полученные данные статистически не достоверны (табл. №5).

Таблица № 5.

Отдаленные результаты радикального лечения рака желудка у пациентов старческого возраста в зависимости от объема лимфодиссекции.

Выполнение Б2 гастрэктомии со спленэктомией с целью полной лимфодиссекции в воротах селезенки у пациентов старческого возраста не привело к статистически достоверному улучшению общей выживаемости в сравнении со спленосохранной 02-гастрэктомией, 37% против 30% соответственно (рис. № 8).

После радикальных хирургических вмешательств, сопровождавшихся удалением соседних с желудком органов, отмечено достоверное снижение общей 5-летней выживаемости (30% против 47% при операциях без резекции соседних органов); рис.№9.

О Complete + Censored

• Complete i Censored

Время наблюдения (год)

Рисунок №8. Общая выживаемость больных раком желудка старше 75 лет после гастрэктомии со спленэктомией (р>0,05).

-

|м ____

- Комбинированные операции

Операции без резекции смежных органов и струрктур

Время наблюдения (мес)

Рисунок №9. Общая выживаемость у больных раком желудка старше 75 лет после комбинированных операций (р>0,05).

Отдаленные результаты эндоскопического лечения раннего рака желудка у больных старческого возраста Интересными и практически не изученными, как по данным отечественной, так и мировой литературы, являются результаты эндоскопического лечении раннего рака желудка у больных старших возрастных групп, особенно при отступлении у последних от стандартных показаний к данному виду лечения из-за высокого риска развития осложнений.

Нами прослежена судьба 24 пациентов старше 75 лет, получивших различные виды радикального эндоскопического лечения РРЖ.

В этой группе больных показатели 5-ти и 10 летней общей и специфической выживаемости составили 75%, 40% и 91%, 82%, соответственно.

Анализ 5-, 10-летней выживаемости у пациентов старческого возраста в зависимости от показаний к эндоскопическому лечению РРЖ, выявил несколько лучшую специфическую выживаемость при соблюдении стандартных показаний к эндоскопической резекции слизистой желудка по сравнению с группой больных, у которых эти показания были расширенны из-за функциональных противопоказаний к открытым операциям (100% и 100% против 85% и 71%,

соответственно), хотя данные статистически не достоверны (р>0,05). Общая выживаемость в исследуемых группах не имела достоверных различий (рис. №10а,б), что может быть обусловлено большим количеством летальных исходов от не опухолевых причин в обеих группах.

С Complete -I- Censored О Complete f Censored

Стандартные показания к ЭРСЖ (п-9) Расширенные показания к ЭРСЖ (п-15)

36 48 60 72 84 Время наблюдения (мес)

Рис.А (р>0,05)

— Стандартные показания к ЭРСЖ (п-9) • • Расширенные показания к ЭРСЖ (п-15)

12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Время наблюдения (мес)

Ри.Б (р>0,05)

Рисунок №10. Общая (рис.А) и специфическая (рис.Б) выживаемость больных РРЖ со стандартным и расширенными показания к эндоскопическому лечению.

Следующим этапом была проведена сравнительная оценка отдаленных результатов у больных старческого возраста после эндоскопического лечения проведенного по расширенным показаниям, и у больных получивших хирургическое лечение. Как видно из рисунка №11, общая и специфическая 5-, 10-летняя выживаемость в сравниваемых группах не имела статистически достоверных различий 72%, 49% и 86%, 71% против 79%, 54% и 91%, 84%, соответственно.

О Complete + Censored

— Оперативное лечение (п-16)

ЭРСЖ по расширенным показаниям (п-15)

36 48 60 72 ад 96 108 120 Время нэбпюаения {мес}

О Complete + Censored

Рис.А (р>0,05)

"ГЧ.

-Оперативное лечение (п-16) ЭРСЖ по расширенным показаниям (п-15)

24 36 48 60 72 84 96 108 120 Время наблюдения (мес)

Рис.Б (р>0,05)

Рисунок №11. Общая (рис.А) и специфическая (рис.Б) выживаемость больных РРЖ в зависимости от вида лечения.

Необходимо отметить, что в группе эндоскопического лечения больные с тяжелыми системными заболеваниями (ASA IV) составили 20% против 8% в группе хирургического лечения. Таким образом, у больных преклонного возраста, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания и высокую степень операционно-анестезиологического риска, а также отказывающихся от хирургических вмешательств, показания к эндоскопическому лечению РРЖ могут быть расширены.

Результаты симптоматического эндоскопического лечения рака желудка у больных старческого возраста

Анализ результатов у 22 больных старческого возраста после симптоматического эндоскопического лечения в сравнении с пациентами, получившими симптоматическое хирургическое лечение (п-19) показал, что медиана выживаемости в первом случае больше, чем во втором -7 месяцев против 4,5 месяцев. С учетом риска развития осложнений после симптоматических операций (см. главу №3) эндоскопическое симптоматическое лечение выглядит предпочтительнее.

Выживаемость у больных раком желудка старческого возраста, не получивших хирургическое и эндоскопическое лечение

В ходе исследования была прослежена судьба 81 пациента старше 75 лет, у которых не было применено хирургическое и эндоскопическое лечение.

Общая выживаемость данной группы больных в зависимости от причин отказа представлена на рисунке №12.

О Complete -t Censaren О Compute + Censored

Время наблюдения (нес)

Рисунок №12. Общая выживаемость больных раком желудка старческого возраста в зависимости от причин отказа от лечения (р<0,05)

Рисунок №13. Общая выживаемость больных раком желудка старческого возраста в зависимости от вида лечения (р<0,05)

Наименьшая медиана выживаемости наблюдалась у пациентов с распространенным раком желудка (5 месяцев против 9 и 8 месяцев у больных с тяжелыми сопутствующими болезнями и отказавшихся от лечения).

Тридцать из 81 больного, наряду с симптоматической терапией, получали паллиативную химиотерапию препаратами платины или группы фторпиримидинов. Чаще всего использовали ПХТ по схеме ELF, а так же монотерапию кселодой или цисплатином.

Кривая общей выживаемости пациентов старческого возраста, получивших химиотерапевтическое лечение, располагалась на более высоком уровне по сравнению с больными после симптоматических и эксплоративных операций (рис. № 13). Медиана выживаемости составила 7 и 5 месяцев, соответственно.

Качество жизни больных раком желудка старческого возраста после хирургического лечения

Проблема качества жизни больных старческого возраста, перенесших оперативное лечение на желудке, в настоящее время практически не изучена. Нами проведена оценка послеоперационного качества жизни 91 пациента 75 лет и старше. Из них 35 пациентов оперированы в объеме гастрэктомии и 56 - резекции желудка.

Общее состояние больных оценивалось на втором году послеоперационной жизни с использованием шкал ECOG и Карновского (табл. №6), а также измененной формы опросника EORTCQLQ -STO 22.

Оценивая качество жизни больных старческого возраста, отметим, что к исходному (ECOG-1 / 80-90% по шкате Карновского) функциональному состоянию через год после операции вернулись лишь 40% и 57,1% больных после ГЭ и резекции желудка. Не способными к нормальной деятельности / активной работе, нуждающиеся порой в помощи, но имеющие возможность удовлетворять большую часть своих потребностей (ECOG-2 / 60-70% по шкале Карновского) оказались 28,6% и 35,7% больных. Пациенты старческого возраста, нуждающиеся в значительной посторонней помощи и медицинском/специальном обслуживании, а также пациенты с тяжелой инвалидностью (ECOG-3,4 / 40-50% и 30% по шкале Карновского) составили 28,6% и 2,8% в группе ГЭ и только 3,6% и 3,6% после резекции желудка.

При оценке наиболее важных критериев качества жизни более выраженное снижение показателей отмечено после ГЭ, по сравнению с резекцией желудка. В частности, в полной или частичной помощи в повседневной жизни нуждались 40% больных после ГЭ и только 12,5% перенесших резекцию желудка. Физическое состояние после ГЭ и резекции желудка не позволяло выходить за пределы квартиры34,3% и 10,7% больных. Почти половина (42,9%) больных старческого возраста, в группе перенесших ГЭ нуждались в длительном отдыхе в

22

течение дня, тогда как после резекции желудка таковых было только 10,8%. Основными функциональными нарушениями со стороны ЖКТ в обеих 1руппах были изжога (40% и 25%) и ускоренная эвакуация пшци (28,6% и 12,5%). Также значительно чаще после ГЭ, чем у пациентов, перенесших резекцию желудка, наблюдались жалобы на тошноту, рвоту, чувство желчи во рту и боль или дискомфорт в эпигастрии. Нарушение проходимости пищи, требовавшее ее приема в протертом или жидком виде, наблюдалось в половине случаев после ГЭ против 14,3% у перенесших резекцию желудка.

Таблица №6

Состояние больных старческого возраста в зависимости от объема хирургического лечения.

Общее состояние больных по шкале Гастрэктомия (п-35) Резекции желудка (п-56)

ЕСОв Карновского

ЕСОв1 90% / 80% 14 (40%) 32 (57,1%)

Есскзг 70%/60% 10 (28,6%) 20 (35,7%)

ЕСООЗ 50%/40% 10 (28,6%) 2 (3,6%)

ЕС004 30% 1 (2,8%) 2 (3,6%)

Таким образом, выполнение травматичной гастрэктомии у больных 75 лет и старше сопряжено с более выраженным снижением качества жизни в сравнении с органосохранной операцией.

ВЫВОДЫ:

1. Кпинико-морфологическими особенностями рака желудка у больных старческого возраста являются: более частое поражение дистального отдела желудка по сравнению с молодыми, превалирование экзофитного характера роста опухоли и высокодифференцированных гистологических типов, высокая частота первично-множественных злокачественных опухолей и выраженной сопутствующей патологии.

2. Рак желудка у больных старческого возраста в сравнении с пациентами моложе 75 лет не имеет статистически достоверных различий в специфической 5-ти летней выживаемости, а ухудшение общей выживаемости обусловлено летальными исходами от сопутствующих заболеваний.

3. Расширение объема вмешательств до гастрэктомии у больных старше 75 лет при ограниченном раке антрального отдела с распространением на тело желудка не улучшает отдаленные результаты по сравнению с дистальной субтотальной резекцией желудка.

4. Показатели общей 5-ти летней выживаемости после 01-1.5 и Т)2 лимфодиссекции у больных старческого возраста не имеют достоверных различий. У больных старческого

возраста с некомпенсированными системными заболеваниями 01-1.5 лимфодиссекция может считаться приемлемым методом лечения.

5. Спленэкгомия у больных старческого возраста, выполненная с целью полной лимфодиссекция, не приводит к улучшению отдаленных результатов и сопровождается увеличением частоты послеоперационных осложнений.

6. Паллиативная гастрэктомия и резекция желудка у больных старше 75 лет оправдана только в случаях осложненного течения заболевания, так как они сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений, летальностью и не приводят к улучшению показателя общей выживаемости по сравнению с симптоматическими вмешательствами.

7. Показания к эндоскопическому лечению раннего рака желудка у больных 75 лет и старше, которым отказано в хирургическом лечении из-за сопутствующей патологии, могут быть расширены. Отдаленные результаты эндоскопического лечения раннего рака желудка, проведенного по стандартным и расширенным показаниям, не имеют статистически достоверных различий показателях общей и специфической выживаемости.

8. Выбор метода лечения необходимо осуществлять с учетом выраженного снижения качества жизни после хирургического вмешательства на желудке у больных 75 лет и старше. У этой категории больных к исходному функциональному статусу вернулись лишь половина оперированных больных, остальные нуждались в постоянной или периодической (в т.ч медицинской) помощи.

СЛИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В ЖУРНАЛАХ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ ВАК РФ

1. Стилиди, И.С. Хирургия рака желудка у больных старческого возраста: современное состояние проблемы / Неред С.Н., Рохоев Г.А. // Современная онкология. - 2012.- №.4. -С. 35-4.

2. Рохоев. Г.А. Длительные сроки наблюдения у больных старше 80 лет, оперированных по поводу рака желудка / Стилиди И.С., Неред С.НУ/ Российский онкологический журнал. — 2013,-№6.-С. 30-33.

3. Рохоев. Г.А. Результаты хирургического лечения рака желудка у больных старше 75 лет / Стилиди И.С., Неред С.Н. // Современная онкология. — 2014. - № 4. - С. 37-44.

4. Глухов, Е.В. Метастатическое поражение селезенки при раке желудка. Клинический случай / Рохоев Г.А.. Мочальникова В.В., Стилиди И.С. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.-201,- №4.-С. 30-32.

Подписано в печать 04.02.15 формат 60x84/16. Бумага офисная «БуейСору». Тираж 100 экз. Заказ №'153 Отпечатано на участке множительной техники ФГВНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохяна» 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24