Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний со сходной клинико-лабораторной симптоматикой (клинико-иммунологическое исследование)

2 ^ ФЕВ ДО7

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

КЫРГЫЗСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

КУРМАНОВ РУСТАМ АБДЫКАИЫПОВИЧ

УДК 616.9-085.37+616.24-002.5

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА И ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СО СХОДНОЙ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЙ СИМПТОМАТИКОЙ (КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.36-аллергология и иммунолога» 14.00.26-фтизиатрия

-А В Т_0 РЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бишкек - 1997

Работа выполнена в Кыргызской государственной медицинской академии и Центральном НИИ туберкулеза Российской АМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Д.А.Адамбеков

Научный консультант:

член — корреспондент Российской АМН,

доктор медицинских наук, профессор В.И.Литвинов

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор М.И.Катаев

2. Доктор медицинских наук В.Я.Тихомиров

Ведущая организация.'Центральный научно — исследовательский институт вакцин и сывороток им.И.И.Мечникова Российской АМН

Защита состоится -____1997г. В_________

часов на заседании Специализированного Совета К 14.96.50. при Кыргызской государственной медицинской академии по адресу: 720020, г.Бишкек, ул.Ахунбаева,92. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызской государственной медицинской академии

Автореферат разослан____________1997г

Ученый секретарь Специализированного Совета,

кандидат медицинских наук М.А.Сабодаха

Актуальность. В большинстве случаев диагноз туберкулеза легких удается установить на основании совокупности клинико — рентгено — лабораторных данных. Однако, у части больных возникают существенные сложности диагностики и оказывается необходимым проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, используя целый ряд дополнительных методов. В частности, при наличии так называемых округлых образований в легких туберкулезные поражения приходится дифференцировать со злокачественными и доброкачественными новообразованиями, кистами, очаговой пневмонией, эхинококкозом и рядом других заболеваний (Хоменко А.Г., 1981, 1995 : Путов-Н.В., и др., 1984,1987 ; Палеев Н.Р. и др. 1985,1989; Приймак A.A., Кучеров A.A., 1995; Bass J et.al. 1990; O'Reily L, Daborn C, 190.').)

Иммунологические методы уже многие годы занимают существенное _место в комплексе "дополнительных" исследований, применяемых для диагностики туберкулеза (Авербах М.М. и др., 1976, 1992; Чернушенко Е.Ф., 1981, 1993; Литвинов В.И., и др., 1988,-1995 Daniel Т, Debanne H, 1987; Amicosante M. et.al 1993, 1995, Bothamley G 1995).

Существует три основных подхода,-которые издавна используются в иммунодиагностике туберкулеза и других болезней легких :

во —первых, — оценка состояния иммунологической и неспецифической реактивности и определение комплекса их параметров, характерных для разных заболеваний легких ;

во —вторых,— определение специфического противотуберкулезного клеточного и гуморального иммунитета ;

И, в третьих, — постановка различных туберкулино — провокационных тестов.

По данным разных авторов каждый из этих подходов имеет определенные преимущества, что зависит от технической оснащенности исследователей, групп обследованных больных и ряда друтих причин. Вместе с тем, в литературе отсутствуют работы, в которых бы были проведены клинико —иммунологические сопоставления с применением всех вышеуказанных подходов и использованием современных методов иммунодиагностики с целью осуществления выбора оптимального способа иммунодиагностики туберкулеза для разных клинических ситуаций.

Цель. Определить значение различных традиционных способов и

- современных иммунологических методов в комплексной диагностике округлых образований в легких туберкулезной и нетуберкулезной природы.

Задачи.

1. Определить значение традиционных методов клинико — рентгено — лабораторной диагностики округлых образований в легких в современных условиях.

2. Изучить диагностическое значение методов оценки иммунологической и неспецифической реактивности при округлых

- образованиях в легких.

3. Охарактеризовать возможности оценки антигенемии и специфической (антимикобактериальной) реактивности клеточного и гуморального типа в комплексной диагностике туберкулом и инфильтративного туберкулеза.

4. Изучить значение различных туберкулино — провокационных тестов в диагностике округлых образований в легких туберкулезной природы.

5. Определить возможности использования разных комплексов иммунологических методов в комплексной дифференциальной

диагностике округлых образований в легких туберкулезной и нетуберкулезной природы.

Научная новизна. Проведено сравнительное изучение возможностей использования традиционных способов и современных методов иммунодиагностики в дифференциальной диагностике округ.\ых образований в легких туберкулезной и нетуберкулезной природы. Изучены возможности использования трех основных подходов, применяемых для иммунодиагностики туберкулеза (изучение иммунологической и неспецифической реактивности, оценка специфического противотуберкулезного иммунитета и постановка .туберкулине»-— провокационных _ тестов) в комплексной диагностике " округлых образований туберкулезной природы (туберкулом и округлых инфильтратов) и дифференциальной диагностике этих форм туберкулеза с другими округлыми образованиями в легких.

Показано, что нарушения Т клеточного иммунитета (снижение числа Т лимфоцитов и их реакции на ФГА, сдвиг соотношения Т хелперы/Т супрессоры в пользу последних) наиболее характерны для рака легкого, однако, они определяются и при эхинококкозе, туберкулезе и нетуберкулезных воспалительных процессах. В — клеточный иммунитет имеет некоторую тенденцию к усилению и ~ увеличению числа В клеток я уровня Гдв при туберкулезе и других воспалительных заболеваниях легких. Увеличение числа НК клеток более характерно для рака легкого и эхинококкоза. Уровень СЗс и активность нейтрофилов в некоторой степени увеличиваются при воспалительных заболеваниях — туберкулезе, эхинококкозе, очаговых пневмониях, нагноившихся кистах. При этом, ни один из указанных показателей не изменялся существенно более чем у 50% больных при любой исследованной патологии и в связи с этим не может иметь дифференциально — диагностическое значение.

Наличие микобактериальнон аншгенемпн (антигены в сыворотке крови, в первую очередь, в иммунных комплексах) является характерным (специфическим) признаком округлых образований в легких туберкулезной природы.

Реакции специфического противотуберкулезного иммунитета, развиваются в достоверно большей степени и чаще при туберкулезе, чем при другой легочной патологии. При этом формирующийся гуморальный иммунитет более специфичен, реакции клеточного иммунитета развиваются реже и обладают меньшей специфичностью.

Положительные результаты туберкулинопровокационных тестов (с учетом изменений клеточного иммунитета, иммунологически активных белков и индивидуальных белков сыворотки крови) с разной .степенью чувствительности и специфичности характерны для округлых образований в легких- туберкулезной природы, они закономерно бывают отрицательными при другой легочной патологии.

В итоге было проведено сравнительное изучение эффективности всех основных современных тестов иммунодиагностики округлых образований в легких туберкулезной и нетуберкулезной природы и определено их место в комплексной диагностике этой патологии.

Практическое значение работы состоит в определении диагностической ценности большого набора традиционных клинико — рентгено—лабораторных и современных методов иммунодиагностики туберкулеза для дифференциальной диагностики округлых образований в легких туберкулезной и нетуберкулезной природы. Показано, что определение "общего" иммунологического статуса и неспецифической реактивности, а также клеточного противотуберкулезного иммунитета не имеет диагностического значения при данной патологии. Установлено, что важными методами иммунодиагностики округлых образований туберкулезной природы являются модификации иммуноферментного анализа для определения микобактериальных антигенов и

противотуберкулезных антител с использованием "оригинальных" реагентов : антител (для определения антигенов) и антигенов (д\я определения антител). Установлено также, что среди различных вариантов туберкулинопровокационных тестов оптимальным диагностики округлых образований туберкулезной природы) является определение ( до и после провокации — подкожного введения 50 ТЕ) клеточного иммунитета (РБТ и РТМ), иммуноглобулина С и одного из ингибиторов протеаз (а2 —макроглобулина). При этом последние два теста предпочтительны из —за их простоты и хорошей воспроизводимости. Показано, что для иммунодиагностики туберкулом более информативным является определение антигенов микобактернй и _ противотуберкулезных антител, а для иммунодиагностики инфильтративного туберкулеза — постановка ^туберкулино — провокационных тестов.

Положения, которые выносятся на защиту.

1. Традиционные клинико — рентгено ~ лабораторные методы и современных условиях не являются достаточно информативными в дифференциальной диагностике округлых образований в - легких туберкулезной и нетуберкулезной природы.

2. В результате сравнительного изучения трех основных подходов и современных методов иммунодиагностики туберкулеза определен оптимальный набор методов, которые могут быть использованы при необходимости дифференциальной диагностики округлых образований в легких туберкулезной и нетуберкулезной природы^

3. Несмотря на то, что депрессия Т клеточного иммунитета и сдвиг регуляторных субпопуляций Т лимфоцитов —Т хелперы, Т супрессоры в пользу последних более характерны для рака легкого,увеличение числа НК клеток для рака и эхинококкоза. активация В клеточного иммунитета, функции нейтрофилов и комплемента — для заболеваний

воспалите.и>ной природы, "общая оценка" иммунитета и неспецифической реактивности ' не могут иметь существенного диагностического значения.

4. Из тестов специфического противотуберкулезного иммунитета, применяемых в целях иммунодиагностики округлых образований туберкулезной природы, оптимальным является определение противотуберкулезных антител в ИФА с использованием в качестве антигена — препарата из микобактерий туберкулеза (М.Н37Ку| с мол. массой 38 — 42 КДа. Этот тест дает 74,0 % положительных результатов при туберкулезных поражениях, при 5,9 % ложноположительных

- результатов при другой легочной патологии и 6,7 % у здоровых лиц. Методы оценки клеточного иммунитета (РБТ и РТМ на РРО) ..имеют менее существенное диагностическое значениие из —за меньшего числа положительных результатов у обследованных больных туберкулезом.

5. Еще более существенное диагностическое значение имеет определение антигенов микобактерий (после диссоциацииии иммунных комплексов) методом ИФА (вариант с истощением). Этот метод дает 80,0 % положительных результатов у больных туберкулезом, при 4,8 % ложноположительных результатов при другой легочной патологий и 3,3

- % у .здоровых лиц.

6. Среди туберкулинопровокационных тестов наиболее информативным является определение клеточного противотуберкулезного иммунитета с помощью реакции бласттрансформации лимфоцитов' (РБТ) и реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМ), а также определение иммуноглобулина С и одного из главных ингибиторов протеаз (а2 макроглобулина). При этом, предпочтительным является определение 1дС и а2 — макроглобулина. Эти тесты обладают практически такой же чувствительностью н специфичностью, как и тесты клеточного иммунитета, однако они более просты и воспроизводимы. Определение 1дС дает 76,0 % положительных

результатов при туберкулезе при 5,9 % ложно положительных результатов при нетуберкулезной патологии, а определение а2 макроглобулина 76,0 % и 2,4 % соответственно.

7. Оценка результатов иммунологического обследования позволяет придти к заключению, что в комплексной диагностике туберкулом более информативным является определение антигенов микобактерий и противотуберкулезных антител, а инфильтративного туберкулеза — туберкулинопровокационные тесты (с определением IgG и а2 — макроглобулина).

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на конференции молодых ученых КГМИ, 1995 г., симпозиуме Центрального НИИ туберкулеза Российской А.М.Н. «Иммунодиагностика заболезаний_ органов дыхания», посвященной памяти профессора N4.М.Авербаха, 1996 г., -республиканской научно — практической конференции «О реформировании противотуберкулезной службы республики», 1996 г. Диссертация апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры микробиологии, вирусологии, и иммунологии Кыргызской государственной медицинской академии, 1996 г., и на заседании Специализированного совета 14.9650 при Кыргызской государственной медицинской академии. -

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Содержание работы. Диссертация состоит из введения, обзора .\итературы, главы "Материалы и методы", 3 главы собственных исследований, заключения, выводов, практических- рекомендаций и указателя литературы. Общий обьем диссертации 144 страницы. Работа иллюстрирована 33 таблицами. Указатель литературы вкючает сылки на 105 работ отечественных и 31 зарубежных авторов.

s

Материал и методы исследования.

Для обследования был выбран контингент больных, у которого наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику туберкулеза и других болезнен легких — лица с округлыми образованиями. Это инфильтративный туберкулез и туберкуломы, очаговая пневмония, рак и доброкачественные новообразования, кисты, эхинококкоз. Всего было обследовано 65 больных туберкулезом и 106 нетуберкулезной патологиией. В качестве контроля для иммунологических исследований были обследованы 30 здоровых лиц. Все больные были подвергнуты обследованию с применением традиционных клинико-— рентгено — лабораторных методов. Наряду с этим при иммунологическом исследовании изучали следующие параметры :

1) число розеткообразующих Т .лимфоцитов (Е — РОК), их функцию — по реакции бласттрансформации на фитогемагглютинин (РБТ на ФГА) ; "субпопуляции Т лимфицитов — Т хелперы и Т супрессоры (СД 4+ и СД 8 + ) ;

2) число розеткообразующих В лимфоцитов — (В —РОК), их функцию по уровню в сыворотке иммуноглобулинов класса (IgG, IgA, IgM) ;

3)__состояние неспецифической реактивности оценивали с помощью изучения функции нейтрофилов (HCT —тест), числа натуральных (естественных) киллеров (NK)n уровня СЗс компонента комплемента в сыворотке ;

4) специфический противотуберкулезный гуморальный иммунитет определяли по уровню противотуберкулезных антител в иммуноферментном анализе (ИФА) с использованием антигена с мол. массой 38 — 42 КДа, выделенного из клеточной стенки М. Н37 Rv.

5) специфический клеточный противотуберкулезный иммунитет оценивали по реакции блансттрансформации лимфоцитов (РБТ) и реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМ) на туберкулин (PPD);

<>

6) антигены микобактерий определяли методом ингпбиции ИФЛ с использованием афинно очищенных антител, предварительно диссоциировали иммунные комплексы.

7) до и после туберкулиновой провокации определяли РТМ, РБТ, 1дС, 1дА, 1дМ, СЗс, а также несколько индивидуальных белков сыворотки крови : ингибиторы протеаз (а2 — макроглобулин, а1 — антитрипсин], острофазный белок (кислый а гликопротеин) и один из ключевых компонентов свертывающей системы крови (фибриноген).

Следует подчеркнуть, что результаты иммунологических исследований _анализировали только у тех больных, у которых окончательный диагноз был точно установлен (как правило, не сразу, а через больший или меньший период после проведения иммунологических исследований).

Полученные результаты и их обсуждение.

Можно было констатировать, что сбор анамнеза в некоторых случаях давал указания на контакт с больными туберкулезом (чаще при туберкулезе), на контакт с собаками, которые могут быть переносчиками эхинококков (как правило, при эхинококкозе). Заболевание чаще постепенно развивалось у больных туберкулезом и новообразованиями, а остро при очаговой пневмонии, нагноении кист. Субфебрильная температура чаще определялась у больных туберкулезом, а высокая — при нетуберкулезном воспалении ; слабость, потливость были характерны для рака легкого и воспалительных процессов, независимо от их природы ; похудание — для рака легкого.

Кашель с мокротой (гнойно — слизистой) был более характерным для больных пневмонией, а кровохарканье для больных раком легкого.

Одышка в покое определялась у 1/3 больных раком легкого, пневмониями и нагноившимися кистами, а при ходьбе и физической нагрузке также чаще у этих групп больных. Наличие влажных хрипов

было более характерным д\я заболеваний воспалительной природы. Однако, следует подчеркнуть, что все эти различия имели только характер тенденций, и у данного конкретного больного тот или иной признак с большей или меньшей вероятностью мог обнаруживаться или не обнаруживаться при наличии .любого из изученных заболеваний.

Бронхоскопическое исследование (и биопсия) позволи.ш получить находки, подтверждающие тот или иной диагноз, .лишь в единичных случаях ; положительные результаты бактериоскопии и посевов (как на микобактерии, так и на другую флору) также определялись лишь у единичных больных.

- При рентгенологическом исследовании были получены некоторые данные, указывающие на более вероятный вид патологии : туберкулез. при локализации теней в верхушечных отделах, рак, — в передних сегментах и охинококкоз — в средних и нижних сегментах. При наличии кист в единичных случаях обнаруживался уровень жидкости. Нечеткие внешние контуры очага были характерными (в части случаев) для пневмонии, рака и инфильтративного туберкулеза, кальцинаты чаще определялись при туберкулезе, а распад при раке. Однако рентгенологические признаки также редко были типичными для того или иного заболевания и не давали возможности точно установить диагноз.

Определение - туберкулиновой чувствительностии (проба Манту) выявило некоторое ее снижение при раке легкого и большую частоту положительных реакций при туберкулезе. Однако эти отличия не имели существенного диагностического значения, как и единичные гиперергические туберкулиновые реакции, которые обнаруживались при туберкулезе.

Традиционные туберкулино — провокационные тесты (проба Коха, белково и гемотуберкулиноЕЫе пробы) давали положительные результаты преимущественно у больных туберкулезом, однако их чис\о

было невелико — 44,0 % при постановке пробы Коха, 38.0 % -гемотуберкулиновой и 54,0 °'0 — белково —туберкулиновой.

При изучении "общего" иммунологического статуса (таблица N21) был установлен ряд закономерностей, которые, однако, по крайней мере при изученной патологии, не давали существенного подспорья в плане диагностики. Так, число Т клеток было в наибольшей степени снижено при раке, как и реакция Т .шмфоцитов in vitro на ФГА, а в наименьшей степешг при доброкачественных новообразованиях. Однако, тенденция к снижению показателей этих тестов отмечалась при всех видах изученной патологии (кроме, доброкачественных опухолей). При этом можно было отметить,. что даже -при раке частота изменений числа и функции Т .шмфоцитов не превышала 50 % случаев. При всех изученных видах патологии отмечались однонаправленная (слабо выраженная) тенденция в изменении соотношения регуляторных субпопуляций Т -шмфоцитов — снижение числа. Т хелперов и повышение Т сунрессоров, при этом коэффициент Тх/Тс соответственно изменялся в пользу последних. В наибольшей степени эта тенденция была выражена при раке легкого, однако также осущественные. изменения этих параметров не превышали 50 % случаев (при любой патологии).

Изменения в системе В .шмфоцитов были выражены в еще меньшей степени. Можно было лишь отметить, что у больных с воспалительной патологией (туберкулез, пневмонии, эхинококкоз, нагноившиеся кисты) и раком легкого в части случаев отмечалась •тенденция к увеличению числа В —.шмфоцитов, и уровня IgG и IgA.

Функция нейтрофилов, оцениваемая по HCT —тесту, и уровень СЗс компонента комплемента были также несколько выше при воспалительной патологии, а число НК—клеток наиболее существенно увеличивалось при раке легкого и эхинококкозе. Однако, следует подчеркнуть, что все эти изменения также носили характер тенденций и не могли иметь решающего значения в постановке диагноза.

Таблица 1

Иммунологическая и неспецифическая реактивность больных туберкулезом и другой легочной паталогией

Группы и вид патологии П Показате ли М± т и Р с 8 группой

Е-РОК,в% СД4+,В% СД8+,в% индекс Тх/Тс РБТ на ФГА,в% В-РОК, В % НСТ-тест, в % НК-клетки,%

1.Туберкулома 36 47а ± ¡,50 <0,05 40,51 ±1,84 >0,05 21,81± 0,89 >0,05 1,86 ± 0,08 <0,05 58,30±1,30 <0,05 16.90 ±0,49 >0,05 10,80 ±0,36 >0,05 19,04 ±0,83 <0,05

2.Инфильтративный туберкулез 20 48.15 ±1,88 <0,05 41,32± 2,12 >0,05 21,22 ±0,92 >0,05 1,99 ± 0,14 >0.05 58,71 ±1,78 <0,05 16,95 ±0,50 >0,05 11,00 ±0,53 >0,05 19,00 ±0,50 <0,05

Всего при туберкулезе 56 48.19 ±1.11 <0,05 40;85 4 1,48 >0,05 21,60 ±0,61 >0,05 1,91 ± 0,08 >0,05 58,44±1,21 <0,05 16,92± 0,36 >0,05 10,87± 0,18 >0,05 19,02± 0,72 <0,05

3.Очаговая пневмония 22 52,33 ±1,51 >0,05 42,01 ± 2,98 >0,05 19,82±0,98 >0,05 2,11± 0,16 >0,05 59,72 ±2,01 >0,05 18,01 ± 0,52 <0,05 11,19 ± 0,52 >0,05 19,33± 0,60 <0,05

4.Рак 20 38,21 ± 1,41 <0,01 37,92 ±2,27 <0,05 24,02 ±1,64 <0,05 1,57± 0,05 >0,01 50,32 ±2,53 /<0.01 17,42± 0,25 <0,05 10,15 ±0,53 >0,05 22,80 ± 0,74 <0,01

Ь. Доброкачественные опухоли 13 53,14 ± 1,83 >0,05 44,43 ± 2,39 >0,05 19,52 ±0,48 >0,05 2,31± 0,04 >0,05 58,61± 2,25 <0,05 26,52± 0,53 >0,05 10,00 ±0,41 >0,05 17,23 ± 1,00 <0,05

6.Кисты 13 51,02 ±1,75 >0,05 42,41 ± 1,86 >0,05 19,93 ±0,98 >0,05 2,12 ±0,12 >0,05 58,22 ±3,29 >0,05 17,31 ±0,44 <0,05 10,92 ± 0,47 >0,05 19,23 ±0,58 <0,05

7.ЭХИНОКОККОЗ 21 49,41 ± 1,73 >0,05 40,32 ± 2,24 >0,05 24,12 ±1,00 <0,05 1,68 ±0,06 <0,02 57,33 ±2,68, <0,05 18,00 ±0,29 <0,05 12,00 ±0,48 <0,05 20,85 ± 0,66 <0,05

Всего при нетуберкулезной патологии 89 48,39 ±0,83 <0,05 41,18 ±1,03 >0,05 21.80 ±0,54 >0,05 1,92 ±0,05 <0,05 56,62 ±1,11 <0,05 17,56 ±0,20 <0,05 12,95 ±0,20 >0,05 20,04 ±0,47 <0,05

8.Здоровые лица 30 55,02 ±1,74 >0,05 45,02 ±2,19 >0,05 20,72 ± 0,76 >0,05 2,17 ±0,06 >0,05 64,30 ± 1,83 >0,05 15,70 ±0,45 >0,05 9,96 ±0,45 >0,05 14,90 ± 0,53 >0,05

Иные закономерности были обнаружены при изучении специфического противотуберкулезного иммунитета.

Так, уровень клеточного иммунитета (по обоим изученным тестам — РБТ и РТМ был выше (более высокая бласттрансформация и более выраженная задержка миграции) при туберкулезе, чем при другой патологии.(рис. 1) Однако следует отметить, что положительные результаты при постановке РБТ определяются у половины, а РТМ — одной трети больных туберкулезом, т.е. использование этих тестов не может быть хорошим диагностическим подспорьем при данной патологии.

Напротив, определение антител позволяет получить важную информацию, которую- можно было использовать для дифференциальной диагностики- округлых образований туберкулезной и нетубвркулезной природы. Так, при инфильтративком туберкулезе было получено 70,0% положительных результатов при постановке ИФА (с использованием антигена с мол.массой 38 — 42 КДа", выделенного из микобактерпй (М.Н37Г1у) в ЦНИИТ РАМН), при туберкуломах 76,7%" ( всего при туберкулезе 74,0%) при 5,9% ложноположительных результатов при легочной патологии нетуберкулезной природы и 6,7% у здоровых лиц.

Еще более информативным было определение антигенов микобактерий (в этих случаях также был использован новый препарат, в данной ситуации — антитела, и модицикация ИФА предложенные сотрудниками ЦНИИТ РАМН). При определении антигенов у больных туберкуломами было получено 83,3% положительных результатов, инфильтративным туберкулезом — 75,0% (всего при туберкулезе — 80,0%), при 4,8% ложноположительных результатов у больных другой легочной патологией и 3,3% у здоровых лиц. Определение антигенов представляет собой технически сложную проблему и удается только после осаждения или диссоциации сывороточных иммунных комплексов (в которых находятся антигены) и при использовании очищенных антител. С дрггой стороны, определение антигенов является, разумеется, более прямым доказательством наличия в организме возбудителя, чем

Рис 1.

Показатели специфического противотуберкулезного иммунитета у больных туберкулезом и другой легочной патологией

I

I РБТ, в% РТМ, индекс

группы

Примечание:

1. туберкулома

2. инфильтративный туберкулез

3. очаговая пневмония

4. рак

5. доброкачественные опухоли

6. кисты

7. эхинококкоз

8. здоровые лица.

РБТ

- РТМ

определение как антител, так и клеточного иммунитета. При суммарной оценке результатов определения антигенов и антител в сравниваемых группах было установлено, что у бо.уьных туберкуломами опреде.\ялось 27 (90,0%) положительных результатов, инфнльтративным туберкулезом — 16 (80,0%), всего при туберкулезе — 43 (86,0%), при нетуберкулезной патологии — 6 (7,1?4) и у здоровых лиц — 3 (10,0%).

И, наконец, испо.и,зование нетрадиционных туберкулино — провокационных тестов (таблица 2} можно условно разделить на 3 группы:

1. Изучение (до и после провокации) клеточного противотуберкулезного иммунитета (РТБ и РТМ на РРЭ); гуморальный иммунитет после -провокации- не изучали, т.к. результаты ряда исследований продемонстрировали, что уровень антител ~ после провокации туберкулином (по крайней мере." в первые 72 часа) не изменяется.

2. Определение так называемых иммунологически активных белков (иммуноглобулинов и компонентов комплемента).

3. Определение индивидуальных белков сыворотки крови (здесь следует подчеркнуть, что компоненты комплемента также являются индивидуальными белками).

При определении клеточного иммунитета было установлено, что показатели реакций бласттрансформации и торможения миграции существенно изменяются после провокации у больных туберкулезом, но не другой легочной патологией. При. использовании РБТ у больных туберкуломами было получено 70,0% положительных результатов, инфильтративным туберкулезом 73,3% (всего при туберкулезе — 71,4%), при 8,1% ложноположительных результатов при другой легочной патологии. При использовании РТМ было получено 70,0% положительных результатов при туберкуломах, 80,0?^ при инфильтративном туберкулезе (74,3% — всего при туберкулезе) при 8,1% ложноположительных результатов при другой легочной патологии.

Таблица 2

Результаты туберкулино-провокациопных иммунологических тестов у больных туберкулезом и другой легочной патологией.

Группы и вид i Показатели |

патологии

п PGT на PPD, в % РТМ на PPD,индекс JgG, в г/л а2 —макроглобулин, в г/л

М+ш М+т М+т; М+тп М+ш , М+ш М + ш М+т

до прово — после до прово- после до прово- после до прово- после

кации провокации кации провокации кации провокации кации провокации

1 .Туберкулома 20 4,96± 3.58±* 0,76± 0,66±* 15,03± 17,73±* 1,85+ 2,33 i *

0,48 0,28 0,02 0,04 0,62 0,49 0,04 0,11

2.Инфильтративный 15 3,74± 2,36±» 0,73± 0,63±* 14,92± 17,91±* 1,88± 2,51+ *

туберкулез 0,48 0,39 0,03 0,03 0,65 0,59 0,06 0,11

3.Очаговая 15 1,90± 1,39± 0,89± 0,84± 15,92+ 17,01± 2,00± 2,13+

пневмония 0,23 0,21 0,05 0,04 0,71 0,41 0,04 0,03

4. Рак 15 1,55± 1,42± 0,95± 0,93± 14,00± 14,62± 1,82± 2,02+

0,16 0,10 0,03 0,03 0,77 0,71 0,08 0,07

5.Доброкачественн 12 1,72± 1,57± 0,97± 0,88± 14,12± 14,72± 1,621- 1,81 +

ЬН! опухоли 0,24 0,16 0,06 0,05 0,71 0,57 0,08 0,05

6.Кисты 12 1,96± 1,54± 0,89± 0,82± 14,63± 15,42± 1,91± 2,08+

0,17 0,13 0,04 0,03 0.98 0,71 0,05 0,04

7.Эхинококкоз 20 1,99± 1,38± 0,93± 0,89± 15,63± 16,51 ± 2,09± 2,22±

0,1В 0,18 0,04 0,03 0,65 0,47 0,04 0,01

8.Здоровые лица 30 1,57+ - 1,02± — 13,76± - 1,60± —

0,10 0,03 0,45 0,03

Примечание;

* Разница статистически достоверна при сравнении показателей до и после туберкулиновой провокации.

При определении иммунологически активных белков также были получены хорошие результаты (в плане дифференциальной диагностики!. Уровень 1дС и 1дА существенно (достоверно) уве.шчивался у больных туберкулезом и не изменялся при другой легочной патологии. 1дМ не определя.ш, так как по данным литературы его уровень после провокации не меняется. У больных туберкуломами было получено 73,3% положительных результатов при определении 1дв и 63,0% — 1дА, у больных инфильтративным туберкулезом 80,0% и 65,0% соответственно (всего при туберкулезе 76,0/6 и 64,0% соответственно), при 5,9% и 8,3% ложноположительных результатов при нетуберкулезной патологии). Уровень_СЗс изменялся в меньшей степени, при определении этого белка было получено 56,7% положительных результатов у больных туберкуломами, 60,0% инфильтративным тубер'кулезом (58,0% всего при туберкулезе) при 7,1% ложноположительных результатов у больных нетуберкулезной патологией легких.

И, наконец, определение индивидуальных белков сыворотки до и после провокации также оказалось важным методом оценки ее результата, поскольку уровень исследованных белков (которые были выбраны на основании данных литературы) достоверно изменяется после провокации у больных туберкулезом. Так, при определении а2 — макроглобулина было получено 73,3% положительных результатов у больных туберкуломами, 80,0% больных инфильтративным туберкулезом (всего при туберкулезе 76,0%) при _ 2,4% ложноположительных результатов при другой легочной патологии. При определении другого ингибитора протеаз а1 — антитрипсина — результаты были несколько хуже— 60,0?^ при туберкуломах, 65,0% при инфильтративном туберкулезе (62,0% — всего при туберкулезе) при 7,1% ложноположительных результатов при других болезнях легких. Сходные результаты были получены при определении одного из ключевых компонентов свертывания крови — фибриногена: 60,0% при

туберкуломах, 65,0% при инфильтративном туберкулезе (всего при туберкулезе 62,0%) при 5,9% ложноположительных результатов при другой патологии. Менее информативным было определение одного из основных острофазных белков — кислого а гликопротеина

(оросомукоида). В этом случае было получено 57,0% положительных результатов при туберкуломах, 60,0°о при инфильтративном туберкулезе (58,0% — всего при туберкулезе), при 8,3% ложноположительных результатов у больных другими заболеваниями легких.

В целом, определение индивидуальных белков сыворотки крови (как и иммунологически активных белков) имело важное значение в _плане дифференциальной диагностики. При этом слудует подчеркнуть, что методы, определяющие такие белки, просты в отличие от клеточных тестовой требуют минимального количества крови (микролитры). Была также проведена оценка "суммарной информативности" определения разных сочетаний белков. При этом выбирали такую комбинацию, чтобы повышение чувствительности комплексного теста не сопровождалось снижением специфичности. Оптимальной оказалась одновременная оценка изменений уровня 1дв и индивидуального белка а2 — макроглобулина. В этом случае у больных туберкуломой было получено 23 (76,7%) положительных результатов, при инфильтративном туберкулезе — 18 (90.0%), всего при туберкулезе — 41 (82,0%), а при нетуберкулезной патологии — 6 (7,1%).

Таким образом было установлено, что среди большого набора иммунологических тестов, применяемых в комплексной •иммунодиагностике туберкулеза, оптимальным является определение антигенов микобактерий и противотуберкулезных антител, а также проведение туберкулинопровокационных тестов с оценкой их результатов по изменению показателей клеточного иммунитета или (что более предпочтительно в силу указанных, выше причин) изменению уровня в сыворотке ряда белков (в первую очередь, 1дв и а2 —

макроглобулина). При этом в случае комплексной диагностики туберкулом предпочтительным является определение антигенов микобактерий и противотуберкулезных антител, а инфпльтративного туберкулеза — постановка туберкулинопровокационных тестов.

ВЫВОДЫ

1. Традиционные клинико —рентгенологические и лабораторные методы дифференциальной диагностики округлых образований в легких туберкулезной и нетуберкулезной этиологии позволяют "заподозрить" природу заболевания, но в большинстве случаев -не дают возможности точно установить диагноз. Микобактерии туберкулеза определяются у данного контингента больных ишь в единичных случаях, туберкулиновые пробы (Манту) не имеют диагностической ценности, а традиционные туберкулино — провокационные тесты дают при туберкулезе не более 50% положительных результатов.

2. Иммунологические методы имеют существенное значение в комплексной диагностике округлых образований в легких туберкулезной и нетуберкулезной природы.

3. Изучение иммунологической и неспецифической реактивности дает некоторую дополнительную информацию в случаях необходимости дифференциальной диагностики округлых образований. Так, для рака легкого в большей степени, чем для другой патологии, характерно снижение числа Т лимфоцитов, их реакции на ФГА и сдвиг соотношения Тх/Тс в пользу последних. Для рака и эхинококкоза более чем для других изученных заболеваний, характерно увеличение числа НК клеток. Некоторое усиление активности В —системы и нейтрофилов, а также

:о

повышение уровня СЗс имеет место при воспалительной патологии независимо от ее природы. Однако все эти признаки не имеют существенного дифференциально — диагностического значения.

4. Изучение показателей специфического клеточного иммунитета (РБТ и РТМ на PPD) без туберкулиновой провокации не дает существенной дополнительной информации, важной для дифференциальной диагностики округлых образований в легких. Хотя средние показатели этих тестов отличаются у больных туберкулезом и нетуберкулезными заболеваниями легких, положительные результаты РБТ определяются только у половины больных туберкулезом, а РТМ у 1/3 больных. —

5. Важные для диагностики результаты можно получить при определении^ методом ИФА противотуберкулезных антител и антигенов микобактерий. Так, в случае определения антител (с использованием антигена микобактерий с молмассой 38 — 42 Кда) этот тест дает 76,7% положительных результатов у больных туберкуломами и 70,0% инфильтративным туберкулезом (всего при туберкулезе 74,0%) при 5,9% ложноположительных результатов при нетуберкулезной легочной патологии и 6,7% у здоровых лиц. Еще более информативным является определение антигенов после диссоциации иммунных комплексов с использованием аффинно очищенных антимикобактериальных антител. Этот, тест дает 83,3% положительных результатов у больных туберкуломами, 75,0% при инфильтративном туберкулезе (всего при туберкулезе .»- 80,0%). при 4,8% ложноположительных результатов при других болезнях легких нетуберкулезной природы и 3,3% у здоровых лиц.

6. Показатели клеточных тестов in vitro (РБТ и РТМ на PPD) существенно изменяются после туберкулиновой провокации у больных туберкулезом и практически не изменяются при другой легочной патологии. РБТ дает 70,0% положительных результатов у больных

губерку ломами и 73,3% инфильтративным туберкулезом ¡71,4% всего при губеркулезе) при 8,1% ложноположительных результатов при яетуберкулезной патологии легких, а РТМ — 70,0% и 80,0%, 74,3% и 8,1% гоответственно.

7, После введения туберкулина также существенно изменяются ггоказатс.ш содержания в сыворотке иммунологически активных белков !1дС, 1дА, СЗс, и ряда индивидуальных белков ( а2 — макроглобулина, а1 — антитрипсина, кислого а — гликопротеина, фибриногена), при этом наиболее информативным является определение 1дС и а2 — чакроглобулина. Так, при определении 1дС удается получить 73,3% толожительных результатов у больных туберкуломами, 80,0% при ¡пУфильтративном туберкулезе (76,0% всего при туберкулезе), при 5,9% хожноположительных результатов. у больных нетуберкулезной датологией легких, а при определении а2 — макроглобулина 73,3% и Ю,0%. 76,0% и 2,4% соответственно. Определению этих показателей гледует отдать предпочтение перед клеточными тестами, так как при фактически одинаковой информативности они проще, требуют меньших количеств крови и более воспроизводимы.

8. При наличии технических возможностей в случаях тредполагаемого -диагноза туберкуломы следует отдать предпочтение определению антигенов и антител (предложенными модификациями методов), а при предположении о наличии инфильтративного туберкулеза — туберкулинопровокационным тестам (с определением 1дв I а'1 макроглобулина).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНЛЛИИИ

1. Рекомендуется иммунологическое обследование больных с округлыми образованиями в легких. в случаях, когда одним из видов "подозреваемой" патологии является туберкулез. Для этих целей рекомендуется использование серологических тестов (на основе ИФА) для определения антител и антигенов. В случае определения антител рекомендуется использование в качестве антигена препарата с мол.массой 38 — 42 КДа из М.Н37Я\/, а в случае определения антигенов — аффинно очищенных антител (при этом антиген в сыворотке рекомендуется определять после-диссоциации иммунных комплексов).

2. Рекомендуется также для дифференциальной иммунодиагностики округлых образований туберкулезной и нетуберкулезной природы проводить туберкулинопровокационные тесты с определением (до и после провокации) 1дС и а.2 — макроглобулина.

3. При наличии технических возможностей рекомендуется при "подозрении" на туберкулому предпочтительное использование ИФА для определения антигенов и антител, а при "подозрении" на инфильтративный туберкулез — туберкулинопровокационных тестов.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. «Применение иммунологических методов для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний легких со сходной клинико —лабораторной симптоматикой.» В книге: Актуальные вопросы современной медицины..Бишкек, 1995г., стр.73 —74.

2. «Туберкулинопровокационные иммунологические тесты в диагностике туберкулеза легких.» В журнале : Проблемы туберкулеза. Москва, 1996г. №1, стр.10— 13 (Соавторы, Адамбеков Д.А.. Кетова Н.Т.)

3. "Иммунодиагностика туберкулеза и других заболеваний легких со сходной симптоматикой.» В книге: О реформировании противотуберкулезной службы республики. Бишкек, 1996г., стр.113 — 114 (Соавтор Адамбеков Д.А.)

4. «Диагностическое значение изучения специфического противотуберкулезного иммунитета у больных туберкулезом и другой легочной патологией». В журнале: «Проблемы туберкулеза» Москва, 1997 г., №3, стр.22 —25

5. «Подъемы заболеваемости-туберкулезом в переходный период в Кыргызстане». В книге:«Социально — экономические -проблемы переходного периода в Кыргызстане» Бишкек, 1997 г., стр. 48 — 51

6. «Туберкулинопровокационные Иммунологические тесты в диагностике туберкулеза легких и других заболеваний со сходной симптоматикой». «Пластичность и реактивность организма, органов, тканей и клеток». Сборник'научных трудов, посвященных памяти профессора Лейтеса" А.Л. Бишкек—1997 г. КГМА (в печати)

7. Иммунодиагностика туберкулеза и других заболеваний легких со сходной клинико — лабораторной симптоматикой». «Пластичность и реактивность организма, органов, тканей и клеток». Сборник научных трудов, посвященных памяти профессора Лейтеса А.Л. Бишкек — 1997 г. КГМА (в печати)