Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Диагностика туберкулеза женских половых органов (Клинико-иммунологическое исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ

Р Г Б ОД

о ¡-- ¡.^ утНа правах рукописи

БАЗАРОВА Айна Бабамурадовна

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

(Клинико-иммунологическое исследование)

14.00.26— Фтизиатрия

14.00.01 — Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1996

Работа выполнена в Республиканском противотуберкулезном диспансере Минздрава Туркменистана и в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, члсн-корреспондент РАМН В. И. Литвинов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Коколина доктор медицинских наук, профессор Р. П. Селицкая

Ведущая организация — Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии.

Защита диссертации состоится « » 1996 г.

в часов на заседании Специализированного Совета К.084.01.01 по защите диссертаций при Центральном научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Мин-здравмедпрома РФ по адресу: 103030, Москва, ул. Достоевского, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Минздравмедпрома РФ.

Автореферат разослан « » 1996 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор И. П. Соловьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

Актуальность проблемы. Туберкулез в настоящее врокя является одной из самих главных проблем здравоохранения, Заоолевае-мость туберкулезом и смертность от этой болезни чрезвычайно высоки и продолжают увеличиваться в большинстве стран мира (Хомен-ко А.Г., 1981,1995; Васильев A.B. и др.,1991,1594; Приймак A.A. и др. ,1995; ^ээ j. et al. ,1990; Elilera S. ot aL,I994).

Туберкулез венских половых органов - одна из основных (часто развивающихся и тяжело протекающих) форм внелегочного туберкулеза. Данная форма туберкулезного процесса в значительном числе случаев протекает латентно, поздно диагностируется и приводит к различным тяжелым нарушениям ь организме женщины, вплоть до бесплодия и утраты трудоспособности (Малыхина Р.К. и др., 1976, Колачевская E.H.,1983,1994; Васильев A.B., Петров И.Н.198?)

Диагностика туберкулеза кенских половых органов часто представляет собой сложную проблему. Она базируется на результатах комплексного клинико-рентгено-лабораторного исследования, в котором ведущим является гистаросальпингография, бактериологическое исследование при этой форме туберкулеза редко дает положительные результаты (Ермина М.С.,1964; Колачевская E.H. и др., 1975,1994; Васильев А.3.,1991).

При других формах туберкулеза, особенно при туберкулезе легких, значительное место в комплексной диагностике занимают иммунологические исследования (в перзую очередь, определение антигенов и антител современными количественными методами микроанализа и иммунологические туберкулино-провокациошше пробы) (Авербах М.М. и др.,1976,1980; Чернушенко Е.Ф. и др.,1980,1993; Литвинов З.И. и др. ,1988,1995; Daniel Т., Debonne 3.

1987; Во^ешйву 0. ,1995).

При туберкулезе женских половых органов также имеются работы подобного плана, и которых, однако, использованы далеко не все методические возможности современных иммунологических исследований (Ахыедова Д.А., Бахидова Г.А.,1980; Нездатный М.М. и др. 1982; Гогебашвили Н.В. и др.,1983,1984).

Целью настоящей работы явилось повышение эффективности диагностики туберкулеза хсэнских половых органов с использованием современных иммунологических методов.

Задачи исследования

1. Определить значение традиционных методов клинико-рентге-но-лабораторного анализа в диагностике туберкулеза женских половых органов в совреиенных условиях.

2. Сопоставить параметры Т и В клеточного иммунитета и неспецифической реактивности у больных туберкулезными и нетуберкулезными сальпингоофоритами.

3. Охарактеризовать значение для диагностики туберкулеза хенских половых органов определения антигенов микобактерий, а также клеточного и гуморального противотуберкулезного иммунитета.

Ь. Оценить диагностическое значение при туберкулезе женских половых органов различных иммунологических туберкулино-про-вокационных тестов.

Научная новизна. Показано, что в современных условиях, несмотря на применение всего арсенала традиционных методов клини-ко-рентгено-ласорзторного анализа, диагноз туберкулеза женских половых органов в значительной числе случаев точно подтвердить или отвергнуть на удается.

Установлено, что изучение иммунологического статуса и неспецифической реактивности не может служить для дифференциальной диагностики туберкулезного и нетуберкулезного воспаления женских половых органов.

Впервые показано, что определение антигенов микобактерий и противотуберкулезных антител с помощью современных методов (варианты ИФА) иожет Оить важный компонентом в комплексном обследовании с целью диагностики туберкулеза ненских половых органов (в меньшей степени для этого пригодны тесты клеточного иммунитета in vitro ).

Впервые установлено, что также существенное значение в дифференциальной диагностика туберкулезной и нетуберкулезной патологии гениталий имеет постановка иммунологических туберку-лино-провокационных тестов с определением иммунологически активных и других индивидуальных белков сыворотки крови разных функциональных групп. Тесты клеточного иммунитета (in vitro ) обладают сходной информативностью, но их широкое использование связано с рядом технических сложностей.

Практическое значение работы состоит в выбора оптимального набора иммунологических методов, которые могут быть применены в комплексной диагностике туберкулеза женских половых органов:

- определение антигенов микобактерий методом ингибиции ИФА с использованием афинно очищенных антител против М.Н37ВГ ;

- определение противотуберкулезных антител с помощью антигена с мол.массой 38-42 кДа;

- постановка туберкулино-провокационных проб с определением до и после провокацииTgO , JLo-иакроглобулина и фибриногена.

Лодозеугия. знносимые на зя'циту

Г. Традиционные метода клинико-рентгено-лабораторного анализа,

применяемые для диагностики туберкулеза женских половых органов, в современных условиях целесообразно сочетать с иммунологическими исследованиями, что существенно расширяет возможности диагностики это* форады туберкулеза.

2. Вааннм методом, который рекомендуется применять в комплекса« диагностике туберк.-леза женских половых органов является определен антигенов макобактерий в сыворотке крови(после диссоциации иммуннь комплексов и осаждения ..ммуноглобулинов) методом ингибиции прямогс ИМ о использованием афинно очи ценных антител против М.НЗ?К<У.

I

3. Определение противотуберкулезных антител методом непрямого твердофазного И$А с использованием антигена \1.H37RJ'с мод. массой. 36-42 кЦа также является важным компонентов обследования при ди|>-$еренциадьнол диагностике са ^ьпингоофоритов туберкудезно/. и иету-беркудезног природы.

Л . Среди различных иммунологических туберкулино-прозокэциошш) тестов оптимальным ( в связи о рядом технических преимудеств и высокой информативностью) является определение(до и после провокацш иммуноглобулина 6, «Ц_-макроглобулина и фиб.раногена.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 работы.

Апробация рабстц. Основные положения диссертации долозины на совместном заседании отделов фтизиатрии и иммунологии ЦЦИИТ РА-'-.Ш . и на апробационном Оовете Российского НИИ фтизиопульмонологии ..1ин-здргвмедлрома В5.

Стуктуря и объем диссертации"

Диссергапия состоит из введения,обзора литературы,глэ^у ";Латер1 алы я метода", 3 глав собственных исследований, заключения и выр.о, Библиографический укауатель сЬдерхит ссылки на 116 отечествень'иХ ) 75 иностранных литературных источников. Работ* изложена на 133 ст] ницах машинописного текста, иллюстрированна 42 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исслодования

Б процессе выполнения настоящей раОоты были обследованы :Э женщин, страдавших сальпингоофоритами туберкулезной (62) и 1Туоеркулезной (58) природы. В качестве контроля в иммунологи-юких исследованиях обследованы 30 здоровых геншин. Все группа 1ли сопоставимы по возрастному составу (большинство женщин быв репродуктивном возрасте).

Больные ооследованы с помощью традиционных методов клшшко-нтгено-лабораторного анализа, включающего сбор анамнеза, об-клиническое, гинекологическое, рентгенологическое (в первую эрздь, гистеросальпингография) и лабораторные исследования, ем больным ставили кояные туберкулиновые реакции (Манту с 2 ) и подкояныэ пробы Коха (с 50 ТЕ) с оценкой общей, мастной и аговой реакций, сдвигов в гемограмме и белковой спектра сыво-тки крови (определяемом элэктрофоретически). У большинства льных также было выполнено иммунологическое исследование. При он определяли количество Т лимфоцитов (Е-РОХ), В-лимфоцитов -РОК); функцию Т лимфоцитов оценивали по их реакции блаеттран-ориации на ФГА (РБТЛ на ФГА), а В лимфоцитов по уровню нмну-глобулинов (5,Ы,А) сыворотки. Яеспецифическуы реактивность оце-вали по функции нейтрофилов (НСТ-тест) и содержанию в сыворот-ключевых компонентов альтернативного (СЗ) и классического О пути активации комплемента. Специфический противотуберку-зный иг^унитет определяли по реакции бласттрансформации и ре-1ии тормояенин миграции (РТМЛ) на РРД и уровню противотубер-1=зных антител в сыворотке (методом непрямого твердофазного О, в качестве антигена и^ользовали компонент клеточной стен-

ки М.Н37К/ с иол.массой 38-42 кДа. Определяли также антигены шжобактерий (л сыворотке) после диссоциации иммунных комплексов и осввдонин иммуноглобулинов, методом ингиоиции ИФА с использованием афинно очищенных антител против М.Н37Е/ . Кроме того до и после подкожного введения 50 ТЕ РРД определяли РБТЛ и РТМЛ на РРД, имиуноглооулины (6,М,А) компоненты комплемента (СЗс, С4) и ряд индивидуальных белков сыворотки крови - ингибиторы протеаз (^-антитрипсин, «¿^-макроглооулин), реактант острой фазы воспаления (оросомукоид), один из ключевых компонентов системы свертывания крови (фиориноген), связывающие и транспортирующие различные вещества белки (церулоплазмин - медь, транс-феррин - железо, гаптоглоОин - гемоглобин). Все белки (иммуноглобулины, компоненты комплемента и др.) определяли методом ра-диальноЛ имыунодиффузии с использованием антисывороток (и^ыуно-глооулины) или моноклональных антител.

Рез.ультаты исследований

При изучении анамнеза (таблица .с I) было установлено, что туберкулез в прошлом перенесли 32 больных туберкулезом (легких -29 и костей и суставов - 3) и 5 больных нетуберкулезной патологией. 4 больных туберкулезом гениталий и I нетуберкулезной патологией и¿ели сеиейный контакт с больными туберкулезом.

На было установлено каких-либо различий в отношении перенесенных детских инфекций и хронических заболеваний (как перенесенных в прошлом, так и "сопутствующих" основной патологии) в сравнивав*!-'* группах больных.

Длительность заболевания у Сэльпинства больных была более 5 лет (а св^сз 10 лет у 35,5/« больных туберкулезом и 15,5/5 не-ту;.^ куле зной патологией). Частота обострении в год была зыае

при нетубэркулезном воспалении (2,27+0,68), чаи при туберкулеза (0,69+0,23). Следует подчеркнуть, что в период обострений все больные получали противовоспалительное, в частности больные туберкулезом, противотуберкулезное лечение. Однако в значительном числа случаез оно было неполноценным и нерегулярным.

В анамнезе у больных туберкулезом чаще определялись такие наруоения менструальной функции как гипо- и аменоррея (61,3% я 12,1% при нетуберкулезной патологии), а гиперманоррея и гипер-полименоррея - чаще при не туберкулез ном воспалении. Нарушения выделительной функции в анамнезе определялись примерно с одинаковой частотой у больных обеих групп. Все больные туберкулезом страдали бесплодием (18 первичным и вторичным), тогда как при неспецифическом воспалении эти нарушения репродуктивной функции определялись в 44,8% случаев (другие нарушения течения беременности и родов определялись примерно с одинаковой частотой у больных обеих групп).

Все больные обеих групп предъявляли жалобы на ухудшение самочувствия, снижение трудоспособности, большинство - на слабость. Повышение температуры имело место у значительной части больных,, при этом субфебрильная температура чаще определялась у больных туберкулезом (31), чем пря нетубэркулезном воспалении (18), а тактическая, наоборот (3 и 12 соответственно).

Не было существенных различий в жалобах и объективных данных, характеризующих нарушения со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, гелудочно-кипечного тракта, печени,почек и других органов в сравниваемых группах больных. Мозно было липь отметать, что у больных туберяулезои гениталий чаще обнару-

Результаты клинического обследования больных туберкулезный и нотуооркулозньш воспалением женских половых органов

Клинические параметры

Группа обследованных

Туберкулез

колич.

Нетуберкулезная патология

колич.

-А.

1. Туберкулез в

анамнеза 32 51,6

2. Контакт с больными туберкуле- 5 8,1 зои в анамнезе

3. Микобоктерии в

выделениях,сос- * л о

кобах, менстру- '

альной крови

4. Элементы туберкулезного вое- 14 22,6 паления

5. Бесплодие 62 100,0

6. Гипо- или аиенор-

рен 38 61,3

7. Квльцинаты и руб-

цовыо изменения 13 21,0 в легких

8. Кальциноты в органах брюшной 4 6,5 полости

8,6

26 41,4

7 12,1

2 3,4

5

п.

яивались кальцинаты при рентгенологическом исследовании легких и органов малого таза, рубцовыэ изменения в легких, плевро-диаф-рагмальные сращения, хрипы (сухие) в легких, акцент I тона на легочной артерии.

На боли в паховой, надлобковой или гипогастральной области заловались все больные обеих групп. При этом, однако, иоано было отметить, что у больных туберкулезом боли, как правило, были более упорными и не были связаны с какой-то определенной фазой менструального цикла (они были обусловлены наличием спаек, вовлечением в процесс брюзины, нервных сплетений малого таза). У больных нетуберкулозной патологией боли чаще отмечались перед или во время менструации (низли определенную периодичность).

При гинекологическом исследовании: пальпация передней бранной стенка, пальпации а смещение матки, пальпация придатков, обнаружение выделений из половых органов, смещения и ограничения подвижности матки, явлений экссудации в области придатков и др., из было обнаруаено каких-либо существенных различий в сравниваемых группах больных.

Рентгенологическое исследование половых органов (гистеро-сальпингография) является важным методом обследования для дифференциальной диагностики туберкулеза и нэтуберкулезных воспалительных заболеваний генских половых органов (в первую очередь, сальпингоофоритов). Так, по данный настоящего исследования (таблица К° 2), для туберкулеза особенно характерны рентгенологические признаки облитерации маточных труб, четкообразные трубы с перетяякаыи, закрытые в аипулярном отделе, ригидные трубы. Кальцинаты в маточных трубах также несколько чаще определялись при

Результаты гистеросалышпгографии обследованного контингента Сольных

Патологические симптомы

Группа Рольных

туберкулез (п=б2)

колич._

неспецифическое воспаление

(п=58)_

колич.

А.

1. Рентгенологическая симптоматика изменений цервикального канала

2. Неровности контуров

полости ыатки

3. Расширение паточных труб

4. Четкоооразные трубы с перетяжками, закрытие в ампулярноы отделе

5. Ригидные трубы

6. Кальцина ты в маточных трубах

7. Облитерация маточных труб

17 27,4

19 30,6 6 9,6

22

47 6

51

35,5

75,8 9,6 82,2

25

6

9 2 6

12,1

15,5 43,1

10,3

15,5 3,4 10,3

7

уберкулезе, чаи при нетубзркулезной патологии. Неровности кон-уров полости натки, различная рентгенологическая симптоматика зыенений цервикальносо канала также били более характерными для уберкулеза. Напротив, расширение маточных труб было более харак-'ерным для воспаления нетуберкулезной природы.

Не было обнаружено каких-либо существенных различий в срав-[иваемых группах при изучении гематологических и некоторых бионических параметров (С-реактивный белок, сиаловые кислоты,бел-;овые фракции кроЕи).

Микобактерии туберкулеза были обнаружены методом бактерио-ясопии и посева у 3 больных туберкулезом, туберкулезные грану-[яции в соскобах и биолтатах у 14 больных туберкулезом, (табл.№ I)

Таким образом, результаты традиционного клинико-лаборатор-юго обследования позволяют с большей или меньшей долей вероят-юсти заподозрить наличие туберкулеза.

За туберкулез женских половых органов говорит наличие мико-5актерий в выделениях из натки или менструальной крови, обнаружив туберкулезных грануляций, результаты гистэросальпингогра-íiiih (в первую очередь, облитерация маточных труб, ригидные тру-5ы, кальцинаты в маточных трубах, четкообразные трубы с перетягами, закрытые з ампулярном отделе).

Ванными ("косвенными") указаниями на туберкулезную природу заболевания являются бесплодие и гипо- и аменоррэя, хотя эти признаки определяются (правда pese) и при нетуберкулезном воспалении.

Для туберкулеза такгэ характерны постоянные боли в области половых органов (при нетуберкулезной воспалении боли связаны с

определенной фазой менструального цикла). Некоторую помощь в постановке диагноза может оказать наличие в анамнезе активного туберкулеза, контакта с больными активным туберкулезом, рентгенологические данные о перенесенном тураркулезе - кальцинаты в легких и органах малого таза.

Вместе с тем, следует подчеркнуть, что ни один из вышеуказанных признаков (кроме обнаружения микобактерий и туоеркулез-ных бугорков) не является абсолютным указанием на туберкулезную природу воспалительных поражений гениталий, поскольку все они обнаруживаются, хотя и с меньшей частотой, при не туберкуле зной патологии.

Определённую информацию в плане дифференциальной диагностики туберкулеза и нетуСеркулезной патологии гениталий дают туберкулиновые реакции. При этом, однако, следует подчеркнуть,что хотя туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ РРД чаце была положительной при туберкулезе, чем при нетуберкулезной патологии (79,0 и 44,8/á соответственно), но ее постановка не имеет практически никакого дифференциально-диагностического значения.

При постановке пробы Коха общая реакция была положительной в 30,6?« случаев у больных туберкулезом и 3,4>i при нетуберкулезной патологии, местная реакция в 32,2';¿ и очаговая в 25,8;» при туберкулезе и ни в одном случае при нетуоеркулезной патологии. Белково-тубаркулиновая проба была положительной у 32,2$ бо. них туберкулезом и 4,3> при нетуберкулезной патологии, а гемоту' ' беркулиновая у 27..4¿ и 1,7/í больных соответственно.

Всего результаты чтих .¡рой были положительными у 28 (45,2/i больных при туберкулезе и у 3 (5,2%) при нетуберкулезной па^ло' гии.

В литературе имеются различные (часто противоречивые) дайте об информативности разных вариантов традиционных туберкулн-ю-провокациоиных тестов. Однако, а последние десятилетия боль-шнство авторов указывает на их невысокое диагностическое значаще при разных формах туберкулеза, в той числе при туберкулезе :е неких гениталий. Вместе с тем, хотя число пололителышх реок-¡ий при постановке этих тестов у больиых туберкулезом невелико, днако лоанополоаительные результаты этих проб являются единична и поэтому их использование в комплексном обследовании божьих туберкулезом вполне обосновано. Тем более, что иммунологи-еские туберкулинопровокационные пробы даот значительно более ороенэ результаты, а для их постановки такае требуется подкоа-09 введение туберкулина (то есть оценка результатов традицион-ых и новых туберкулиновых провокационных проб может проводить-я параллельно).

При изучении иммунологического статуса и неспецифической эактивноста больных туберкулезом и нетуберкулезной патологией енских половых органов было установлено, что в обеих этих трупах больных отмечаются однотипные изменения: уменьшение числа Т имфоцитов, сниаение их реакции 1п гНго на ФГА, увеличение ко-ичества В лимфоцитов и уровня в.сыворотке иммуноглобулинов (о и ). У больных обеих групп такае повышается в сыворотке уровень Зс и С^ компонентов комплемента (ключевых компонентов активации омплемента по альтернативному и классическому пути соответствен-э) и активность нейтрофилов, что находит отражение в повыпении эхазателей НСТ-теста. Это закономерные изменения, которые проис-здят по данным литературы как при туберкулезе гениталий, так н

при других формах туберкулеза и еооСцз при лэбой инфекционно-воспалительной патологии.

Вместе с тем, эти изменения являются косвенным указанием на наличие активности заболевания и ее выраженность, но ш: в т ей иере не могут быть использованы для дифференциальной диагио! тики.

Напротив, при изучении специфического противотуберкулезного иммунитета были обнаруиены суцествеиныо различия между группами больных туберкулезом и нетуберкулезной патологией генитал! (таблица № 3).

Так, показатели РБТЛ на РРД были достоверно выше у больны: туберкулезом, чем при нетуберкулезной патологии. Показатели (ш декси) РТМЛ на РРД были достоверно ниве у больных туберкулезом (эадеряка миграции била более существенной).

Вместе с тем, число положительных реакций при постановке втих тестов у больных туберкулезом не было значительным (РБТЛ -50,0% и РТШ1 - 41,1%, при 6,5% и 6,5% полоеттельных реакций у больных нетуберкулезной патологией и 6,7% и 6,7% у здоровых аан пшн).

Значительно более информативным было опредада нив противотуберкулезных антител и антигенов иикобактерий с применением ра ных вариантов метода ИФА.

Уровень антител был существенно выше при туберкулезе, чек при нетуберкулезной патологии. Аналогичным образом содержание в сыворотке (в случае диссоциации иммунных комплексов) антигенов иикобактерий было достоверно выше при туберкулезе, чем при авту-беркулеэных садьпингоофоритах.

Антигоны микобактерий, противотуберкулезные антитела и клеточный противотуберкулезный иммунитет у больных туберкулезными и нету-боркулезними сальпингоофоритами

Тосты

Туберкулез

Нетуберкулезная патология

п М+ м

положительных результатов

/с положительных результатов

Антигены (,- ингиоиции прямой реакции)

48 48,1+0,89 75,0 46 11,6+0,69 4,3

Антитела

(экстинкция 48 1,18+0,16 70,2 при ОД 492 ни)

РБТЛна РРД

РШ на РРД (индекс)

52 4,1+0,33 50,0 52 0,77+0,08 46,1

46 0,55+0,12 4,3

46 1,7+0,24 '6,5 46 0,96+0,09 6,5

п

При определении антигенов било получено 75,0$, а антител 70,2% положительных результатов у больных туберкулезом и лишь 4,3% и 4,3% соответственно лоанополоаитальных результатов при натуберкулезной патологии и 0 и 6,7% у здоровых лиц.

В литоратуре имеются сведения о тон, что тесты клеточного иммунитета in vitro имеют лишь ограниченное значение в диагностике туберкулоза (его разных форы, в том числе туберкулеза гениталий). Данные литературы также свидетельствуют о тоа, что определение антигенов иикобактерий и противотуберкулезных антител при использовании современных методов количественного иикро-анализо (в первую очередь, ИФА) и очищенных препаратов антигенов и антител дает хорошие результаты (в плане иммунодиагностики).

Вместе с тем, следует подчеркнуть, что практически все подобные исследования выполнены у больных туберкулезом легких, но не женских половых органов.

В комплексной диагностике туберкулеза венских половых органов были также использованы иммунологические туберкулино-про-вокационние пробы (таблица е 4).

Так, было установлено, что после подковного введения туберкулина показатели тестов клеточного иммунитета (РБТЛ и РТМЛ на РРД; существенно изменяются у больных туберкулезом (увеличивается РБТЛ и снижается РТМЛ - усиливается задержка миграции лимфоцитов). С помощью РБТЛ было получено 38 (73%) положительных результатов, РТМЛ - 36 (69,2%) у больных туберкулезом, при 2 (4,3%) и 2 (4,3%) ложноположительных результатах при нетуберку-дезной патологии. Ранее сходные данные были получены при других

1У.

I I

О 0> I ri

о . i; о

u h г». h .-2 го ra

> » >1 с-

I

о u. П Г5

a) ;:i i-; аз о Y;

i

со M о 14

О ri о, M ц я

о

i i i

о а? стз

п clf-<

о • »q к н i; я

• л И го t-

СО 1

о

о ÍJ.

H s;

ti ri

CD Я

> =; со

о «

M о о

с д

и

D 1

со

О к

о

гч

о s

о. я

с я

о

и

«

Я H о и t-l

га

-d-

га -f

-•t

см

О

et'

ол

о

г > ■»-I

4P

гА ГА

о +1

см

la

»it

со я

fi

ta

cl,

« et,

га

го Г4-

-t ад

to га

■■t л

га о г-

if ю ш

0\ « ia cS со aj cn la

ы » t-ч см cm 1- *

о о » ■> »- •> г-

о H + 1 о о о о о <—>

+1 га it ■l-l +1 ■И +1 И И +-I

1а 01 - ич г- .м га

.-t

г-н о cm o ьн га га га см

«

о +1

s

о +1

uj

■л

С-".'

о1 о

(—1 ,11

аэ о

о

et'

t4-

<\J

ил

aj la

tí u

(M

LA

cm

la

cm

la

CM

la

oo

CM >-<

о о -H +1

H Lß

г. -t « •• Ш. Щ. f

и г") и о i-h fa га ra cm

>.0 \о vp vo Ю 4>

■ г -f -■t -í- ■i- j- -t -í

г—1 см cm la --r c\j cm la ■f la

га с^ ol h ia 04 a\ hh la

li) lo vf> vo vo

с*- ►-i

ао о in cm CM из n -i" га •f

см ^ — n O cm cm cm

о et

о +1 +1 О o o o o O O

<-1 o + 1 +1 "h +1 +1 ±1

со lo — О la 03 o o

vo

г—t о г-ч га O c\j -í- га -i- CM

-f ы га la in cu vi)

w n o h 1—1 cm <m 1—<

o — « •> w

o o o o O o o

+1 +1 +1 -t-l +1 +1

— oo n aj la

-r * » r- * » г

n <vj o l—l га га га cm

cm cm cm la la la

О

аз ы.

M (U ,

n

§5 С a.

<r

э <S=

у—- tî я

1 PI ^ г;

>> L-i О

••—' п:

о ч v-/

я К U.rj Ж

Ci t, (D О

q Оч^. о " С, k i.

V tx О f; г 5

ti « 3 m C-. -г* • '

*_* ra =s Я ч Fï. О F. ■ п 1 "Í

и 1 о t: » i п

га n1 it i

и t., -ь

формах туберкулеза, в первую очередь, при туберкулезе легких к внутригрудыых лимфатических узлов. Имеются единичные работы по использованию этих вариантов иммунологических провокационных

туберкулезе венских половых органов. Однако,следует подчеркнуть, что для постановки этих тестов (как уао было сказано выиз) требуется забор больших количеств крови (в этом случае двукратно), стерильные условия и высокая квалификация лабораторного персонала. Поэтому их использование вполне обосновано в условиях хорошо оснащенных стационаров (институты туберкулеза и крупные противотуберкулезные диспансеры), но они мало пригодны для болео широкого приме на ш-ш.

Наряду с этими методами были такие использованы туберкули-но-провокационные тесты с определенней до и после провокации ряда белков сыворотки иммунохимическим методом (реакция радиальной ишунодиффузии).

При этой при определении до и после туберкулиновой провокации инцунологически активных белков (иммуноглобулинов и компонентов комплемента) было установлено, что после подкожного введения туберкулина в сыворотке существенно (достоверно) увеличивается содержание Е> и ^ , уменьшается СЗс и практически не изменяется ^Н и С4. При определении ^ (? у больных туберкулезом было получено 36 (69,9^) пологительных результатов (при нетуберкулезной патологии 2 - 4,3%), при определении ^ А -32 (61,5$) и 2 (4,3$) соответственно, при определении СЗс - 34 (65,4%) и 4 (8,7%) соответственно (информативность определения

и С4 была невысокой). Подобным же образом после туберкулиновой провокации сущест-

тестов, а такие туберкулино-розеточного теста

и при

зенно увеличивается уровень з сыворотке крови больных туберкулезом таких ингибиторов протеаз,как оС^-антитрипсин и <^2~мак~ роглобулин и компонента свертывания крови - фибриногена, реак-танта острой (¿азы воспаления - оросомукоида, белка, связывающего гемоглобин - гаптоглобина, снижается уровень белка, транспортирующего нелезо - трансферрина и практически не изменяется уровень Оелка, связывавшего медь - церулоплазмина.

При определении изменений уровня«!- ^--антитрипсина у больных туберкулезом было получено 34 (68,4%) положительных результатов, сЦ>-макроглооулина- 36 (69,2%), фибриногена-36 (69,2%),гаптоглобина - 32 (61,5%), трансферрина - 32 (61,5%), при 4 (8,7%), 2 (4,3%), 2 (4,3%) и 2 (4,3%), 4 (8,7%) положительных результатах при нетуберкулезной патологии (при определении оросомукоида и церулоплазмина информативность тестов била низкой).

Подоонкэ туоеркулинопровокационные тесты с оценкой результатов и^мунохимичесюши методами были применены также при туберкулезе легких и внутригрудных лимфатических узлов, как с целью дифференциальной диагностики, так и для определения скрытой (минимальной) активности. При туберкулезе женских половых органов эти методы не применялись.

Следует подчеркнуть, что иммунохимические методы имеют существенные преимущества, заключающиеся в том, что для их постановки трзОуется лишь небольшое количество крови, они являются ко--.ичестзенными. Более того, в настоящее время существует возыоа-шсть их автоматизированного учета (например, методами И5А или :азерной нефелометрии), что очень важно для широкой практики.

Таким образом,на основании результатов настоящей работы мож-¡о констатировать,что глав:/.;: з комплексном обследовании больных

с воспалительными заболеваниями венских половых органов для постановки диагноза туберкулеза гениталий является сбор анамнеза (в первую очередь, наличие в анамнезе активного туберкулеза и контакта с больными туберкулезом), изучение репродуктивной функции (для Сольных туберкулезом характерно наличие бесплодия), менстру альной функции (при туберкулезе, как правило, имеет место гипо-аыеноррея), оценка характера болей (у больных туберкулезом они носят постоянный характер и не связаны с фазой менструального цикла), гитерос'альпингография (при туберкулезе чаще определяется непроходимость и ригидность маточных труб, наличие четкоооразных труб).

Бактериологическое исследование у данного контингента больных необходимо, так как обнаружение микобактерий в выделениях ие матки, менструальной крови и соскобах эндометрия является прямьи доказательством туберкулезной природы заболевания. Результаты и; чекия соскобов и материала биопсии могут иметь диагностическое значение при обнаружении туберкулезных гранулем.

Классические туберкулино-провокационные тесты (очаговая,ме( ная и общая реакции, изменения в гемограмме и белковом спектре крови) также рекомендуется использовать для диагностики туберкулеза гениталий, поскольку, несмотря на то, что они в комплексе бывают положительными менее чем у половины больных, локноположи-тельные реакции определяются лишь в единичных случаях.

Существенное значение в комплексной 'Диагностике этой формы туберкулеза должны приобрести иммунологические методы: в первую очередь, определение антигенов микобактерий и противотуберкулезных антител в сыворотке крови и иимунохимическое опр^де лениа (до и после подкожного введения туберкулина) ряда имиунол

?ически активных балков ( , 1еА ,СЗс) и других индивиду-

альных балков сыворотки крови (с^ с -антитрипсин, сС^-макр'оглобу-1ин, гаптоглобин, трансферрин, фибриногзн). Среди этих белков' зптимальным является определение ГбО , фибриногена и 2~уак-зоглобулина, поскольку существенные изменения уровня данных бея-<ов имеют место в максимальной числе случаев у больных туберку-1взом и в минимальном при нетуберкулезной патологии. При наличии технических возможностей имеет смысл н постановка туберкулннопро-¡окационных тестов с определением клеточного иммунитета методами л тА^хо .

выводы

1. В комплексной клинико-рентгено-лабораторной диагностике туберкулезных сальпикгоофоритов наиболее вагшьш является наличие в анамнезе активного туберкулеза легких и других локализаций, семейного контакта с Сольными туберкулезом, нарушений репродуктивной функции (первичное или вторичное бесплодие), менструальной функции (гипо или аменоррея); постоянных солей(не связанных с определенной фазой менструального цикла); обнаружение непроходимости и ригидности маточных труб, четкообразных труб (при гистеро-сальпингографии), проведение бактериологического (выделений,менструальной крови и соскобов эндометрия) и гистологического исследований. Вместе с тем, результаты этого комплексного исследования (кроме обнарукения микобактерий и туберкулезных гранулем) по; воляют только заподозрить наличие туберкулеза, поскольку все эти признаки (резке) обнаруживаются и при нетуберкулезных сальпингооф! ритах.

2. Туберкулиновые пробы Манту не могут служить диагностичес кими признаками при туберкулезе гениталий, поскольку они бывают положительными почти у половины больных'нетуберкулезными сальпин гоофоритами. Проба Коха с оценкой местной, общей и очаговой реакций, а также изменений гемограммы и белкового спектра крови (электрофоретическим методом) может служить для диагностики туберкулеза гениталий, поскольку, несмотря на небольшое число поле жительных результатов у больных туберкулезом (меньше половины) она лишь в единичных случаях бывает положительной при нетуберку-дезной патологии.

3. Изучение иммунологического статуса (Т и В клеточного им-

чунитета) и йвопзци^ичосхой рзантивноотн (компонентов коишлеавн-га, функции найтрофилов) дает информацию об имеющихся нарушениях, з которыми связан патогенез воспалительных поражений гениталий, : косвенно свидетельствует об активности заболевания, но не име-дифференциально-диагностического значения.

4. Определение антигенов иикобактерий в сыворотке (после 'ассоциации иммунных комплексов) и противотуберкулезных антител различными кодификациями методов ИФА) с использованием предлога иных тест-систеи (с очищенными препаратами антигонов и антител) ¡меат существенное значение для выявления туберкулезной природы альпингоофоритоэ. В случав определения антигенов у больных ту-эркулезом обнаругено 75$ положительных результатов (при нетубер-улезной патологии 4,3/5, у здоровых лиц антигены не обнаружены),

антител 70,2$, 4,3% и 6,7/5 соответственно. Оценка клеточного ротивотубэркулаэного иммунитета с поиощьэ тестов Ал г1Ъго (РБТЛ РТМЛ) является менее информативной и более технически слоаной.

5. Иммунологические тубаркулино-провокационныэ тесты с оп-эдэлением до а после провокации как показателей меточных тес-эз Лп тИгго , так и ряда белков с помощью соответствующих анти-^вороток и нононлональных антител являются вазными методами, ко-эрые с успехом могут быть использованы в комплексной имаунодиаг->стика туберкулеза ганских генит&лиа. Так, при постановке РБТЛ этих тестах было получено 73,1% положительных результатов при 'беркулезе и 4,3% при нетуберкулезной патологии, РМЛ - 69,2 и

3% соответственно. Наилучшие результаты в случаях нмиунохими-'ского определения белков получены при определении кроглобулина и фибриногена (во всех случаях 69,2% у больных ту-ркулезоы и 4,3;» при нэтусо-кулезиой патологии). При этом, шипу-

нохикическое определение белков сыворотки крови более предпочти" телько, чем определение клеточного иммунитета иетодами ¿в. (по вышеописанным техническим признакам).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется включение в комплекс обследования больных тубэркулезои сенеках половых органов определения антигенов бактерий (после диссоциации иммунных комплексов) методой ингиб;:-цвн ИФА с использованием афинно очищенных антител протиъ

Этот иетод позволяет а значительном число случае:; (75,0%) установить туберкулезную природу заболевания, при небодьпом количество лоЕиопололительных результатов (4,3% при нетуберкулезиой паьо-логии ц 0 у здоровых лиц).

2. Также рекомендуется включение в комплексное обследование больных туберкулезными сальпингоофориташ определения противотуберкулезных антител методом непрямого твердофазного ИФА с использованием антигена 38-42 кДа, видеденного из клеточных оболочек иикобактерий, поскольку при применении этого метода такае удается получить боЛыаое количество положительных результатов у больных туберкулезом (70,2%) при небольшом числе ловноположателышх результатов (4,3 и 6,7% соответственно).

3. Рекомендуется использование в комплексной диагностике туберкулеза женских гениталий туберкулнно-провокационных тестов с определением до в после туберкулиновой провокации 1вв, ^¿-ыакро-глобулина и фиориногена, поскольку применение этих тестов позволяет в 69,2% случаев получить положительные результаты у больных туберкулезом при 4,3% ложнэположительных результатов при нетуберкулезной патологии женских половых органов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАНИЯ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Базарова А.Б., Куликовская Н.В., Литвинов В.И. Иммунодиагностика туберкулеза женских половых органов с использованием шмунологических туберкулико-прозокационных тестов// Туберкулез

I экология. - 1996. - N2 - с.31-34

2. Базарова А.Б., Баенский A.B., Куликовская Н.В., Литвинов З.И. Антигены «икобактарий и противотуберкулезные антитола у боль-зых туберкулезными сальпингоофоритами// Проблемы туберкулеза. -[996. -

3. Базарова А.Б. Особенности иммунитета при туберкулезе женских половых органов/ Тезисы научно-преподавательской конференции ТГМИ. - г. Ашхабад,! 993.-а-.КЗ