Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Дифференциальная диагностика сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у детей в ранние сроки острого периода

ГУ Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени проф. АЛ. Поленова

На правах рукописи

МИДЛЕНКО МАКСИМ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СОТРЯСЕНИЯ И УШИБА ГОЛОВНОГО МОЗГА ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ У ДЕТЕЙ В РАННИЕ СРОКИ ОСТРОГО ПЕРИОДА

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ульяновском государственном университете на базе Ульяновского детского нейрохирургического центра.

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент

Биктимиров Тофик Зиятдинович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Воронов Виктор Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Гармашов Юрий Анатольевич

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН

Защита состоится "_"_2004 г. в_час

на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В современных условиях неуклонного роста черепно-мозгового травматизма, приобретающего характер «травматической эпидемии», основную часть церебральной травмы составляет травма легкой и средней степени тяжести, причем на долю сотрясения приходится до 80% (Артарян А.А., 2003; Могила В.В., 2004; Ficortbus M.D., Garner A. et al., 2000; Stendol W.I., 2001; Nepomnyaschy V.P., 2001).

В связи с анатомо-физиологическими особенностями детского организма и своеобразием его реакции на травму возникают значительные затруднения в интерпретации клинических проявлений и достоверной диагностике двух основных форм черепно-мозговой травмы у детей — сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести, обусловливая диагностические ошибки в 3-33% случаев. Между тем, решение клинических и экспертных задач требует ранней и точной диагностики (Орлов Ю.А., 2002; Ким А.А., Мирзабаев М.Д., 2002; Шлемский В.А., Герасимова М.М., 2003; George J., Dochmau M.D., 2001).

Результаты клинических и инструментальных методов исследований, нейрофизиологические методы и данные нейровизуализации (транскраниальная ультрасонография, компьютерная и ядерно-мангитно-резонансная томография головного мозга) достаточно информативны для диагностики сотрясения и ушиба головного мозга у детей. Для проведения комплексной дифференциальной диагностики в ранние сроки острого периода указанных форм черепно-мозговой травмы требуется разработка алгоритмических подходов к дифференциально-диагностическим критериям параметров сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени тяжести с учетом клинических, инструментальных и биохимических исследований ликвора и крови, позволяющих объективизировать диагноз и оптимизировать лечебную тактику, что и обусловило цель нашего исследования (Нев-

. . I '( Л I

ский ВА, 2002; Карабаев И.Ш., Камалов К.У., Поддубный А.Б., 2002; Ци-бизов А.И., Коршунов Н.Б., 2003).

Цель работы:

Оптимизировать систему комплексной диагностики в ранние сроки острого периода сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения острого периода черепно-мозговой травмы у детей и уточнить, дифференциально -диагностические критерии ранних сроков острого периода сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести.

2. Определить ультрасонографические критерии ранних проявлений сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести.

3. Провести клинико-биохимическое исследование показателей уровня кортизола в крови у детей с сотрясением и ушибом головного мозга легкой степени тяжести в ранние сроки острого периода.

4. Выявить значимость показателей основного белка миелина в сыворотке крови и ликворе, как диагностического критерия сотрясения и ушиба головного мозга и дифференциально-диагностического теста ушиба легкой, средней, тяжелой степени тяжести в ранние сроки острого периода.

5. Обосновать использование комплексного подхода к диагностике черепно-мозговой травмы у детей в ранние сроки острого периода с созданием алгоритма дифференциальной диагностики сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести в ранние сроки острого периода.

Научная новизна

Впервые в регионе изучена структура черепно-мозговой травмы у детей, при этом удельный вес клинически «пограничного» состояния, определяющего трудности дифференциальной диагностики между сотрясением и

ушибом головного мозга легкой степени тяжести в ранние сроки острого периода, составил 12,8%.

Установлены возможности клинико-инструментальной диагностики сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у детей на различных этапах медицинской помощи и при этом подчеркнута значимость инструментальных и лабораторных показателей в диагностике тяжести травматического процесса. Выявлено, что при проведении ультрасоно-графии у 35,8% детей с ушибом головного мозга легкой степени тяжести в ранние сроки острого периода имеет место динамическое смещение срединных структур, уменьшение размеров гомолатерального стороне поражения бокового желудочка, уменьшение размеров и сглаженность рисунка ба-зальных цистерн.

Впервые у детей с ушибом головного мозга в ранние сроки острого периода выявлено повышение уровня кортизола в сыворотке крови, коррелирующее с его степенью тяжести, отражая как выраженность стрессовой реакции организма на черепно-мозговую травму, так и ее степень.

Показано, что у детей при ушибе головного мозга в ранние сроки острого периода отмечается прямо пропорциональное повышение уровня основного белка миелина в ликворе и сыворотке крови, коррелирующее с тяжестью черепно-мозговой травмы и указывающее на выраженность деструктивных процессов в нервной ткани.

Практическая значимость исследования

Разработанная и внедренная система комплексной ранней дифференциальной диагностики сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у детей в ранние сроки острого периода впервые позволила реализовать алгоритмический подход в выборе дифференциально-диагностических критериев для оценки особенностей клинических проявлений сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести. Основополагающими в таких случаях следует считать данные инструментальных и лабораторных исследований (определение уровня кортизола, основного

белка миелина в сыворотке крови и в ликворе), обеспечивающие разграничение клинических проявлений легкой черепно-мозговой травмы у детей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Признается высокая дифференциально-диагностическая значимость стандартных и предложенных методов лабораторного обследования в виде определения основного белка миелина в ликворе и выявление уровня основного белка миелина и кортизола в сыворотке крови у больных с ушибом головного мозга легкой степени тяжести в ранние сроки острого периода. Разработанный алгоритм комплексной дифференциальной диагностики при легкой черепно-мозговой травме позволяет в режиме «экспресс-диагностики» проводить уточненную диагностику рассматриваемой патологии в ранние сроки острого периода травматического поражения головного мозга.

2. Имеется прямая коррелятивная связь между повышением уровня кортизола в сыворотке крови и тяжестью ушиба головного мозга у детей в ранние сроки острого периода. Полученные количественные показатели в процессе обследования больного ребенка в остром периоде черепно-мозговой травмы могут быть использованы для проведения дифференциальной диагностики.

3. Выдвигается положение зависимости повышения уровня основного белка миелина в ликворе и сыворотке крови именно от тяжести ушиба головного мозга у детей в ранние сроки острого периода.

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 8 печатных работах, опубликованных в трудах межрегиональных, российских и международных конференций; 2 докладах на международных конгрессах.

Внедрение

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность Ульяновского детского областного нейрохирургического центра. Методи-

ческие рекомендации «Алгоритм дифференциальной диагностики сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести в ранние сроки острого периода у детей» используются в практической деятельности нейрохирургов, при подготовке студентов старших курсов медицинского факультета Ульяновского государственного университета по специальности «Лечебное дело», интернов и ординаторов неврологического и нейрохирургического профиля.

Апробация работы

Материалы представлены в докладах на Международной конференции «Экология и здоровье в XXI веке» (Ульяновск, 2001); Поволжской региональной научно-практической конференции, посвященной актуальным вопросам педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии (Ульяновск, 2002); конференции, посвященной 100-летию «Гедеон Рихтер» (Ульяновск, 2002); III съезде нейрохирургов Украины (Алушта, 2003); конференции, посвященной 10-летию со дня образования кафедры медицинской-психологии, неврологии и психиатрии с курсом нейрохирургии Ульяновского государственного университета и детского нейрохирургического центра (Ульяновск, 2004); VII международном симпозиуме "Новые технологии в нейрохирургии" (Санкт-Петербург, 2004).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения; 4 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных данных; выводов; практических рекомендаций; списка литературы из 142 источников отечественных и 169 источников зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 203 ребенка, из них 150 составили дети с подтвержденным диагнозом сотрясение головного мозга и 53 — с ушибом головного мозга легкой степени тяжести. Мальчиков было 135 (66,5%), девочек - 68 (33,5%), возраст их варьировал от 1 года до 14 лет. При распределении детей по возрастным группам мы воспользовались наиболее удобной в практическом отношении периодизацией, предложенной М.А. Егуняном (1998): период новорожденности - до 1 мес, грудной - от 1 до 12 мес., ясельный — от 1 до 3 лет, дошкольный — от 3 до 7 лет и школьный - от 7 до 14 лет.

Диагноз ставили на основании клиники, факта наличия травмы и подтверждения клинических данных методами дополнительного исследования, включающими нейроофтальмологический осмотр, люмбальную пункцию, электроэнцефалографию (ЭЭГ), реоэнцефалографию (РЭГ), и лучевыми методами исследования в виде обзорной рентгенографии черепа, транскраниальной ультрасонографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), согласно современной классификации черепно-мозговой травмы (Коновалов А.Н., 1995, 1999).

Для визуализации структурного внутричерепного состояния использовали компьютерный томограф и магнитно-резонансный томограф фирмы «Siemens» (Германия). Компьютерную и магнитно-резонансную томографию проводили по стандартным методикам с использованием, при необходимости, контрастирования.

В возрасте от одного года до 14 лет исследование производили по методике транскраниальной ультрасонографии. Для визуализации переломов костей свода черепа и прилегающей к нему ткани мозга применяли методику транскраниального сканирования с контрлатеральной стороны (Иова А.С. с соавт., 1997).

При ультрасонографии в подавляющем большинстве случаев проводилось В-сканирование в режиме реального времени с анализом динамического и статического изображения на дисплее. Документирование результатов осуществляли с помощью термопринтера и в отдельных случаях — видеомагнитофона.

При проведении ликворологической диагностики использовали общепринятые методики в виде определения количества эритроцитов путем подсчета их в счетной камере Горяева или Фукса-Розенталя, количества общего белка методом ФЭК, проведения реакции Панди, цитологического исследования ликвора. За норму приняты показатели спинномозговой жидкости, предложенные Муханкиным А.И. с соавт. (2000).

Определение ОБМ в ликворе и сыворотке крови проводили с использованием ИФА-набора для определения белка миелина 449-5800 МВР (BLS-10-5800) (Fishman RA., Chan P.H., 1990).

Для определения уровня кортизола в сыворотке крови применяли набор реагентов (Стероид ИФА-кортизол-01). При исследований уровня кор-тизола в сыворотке крови и вычисления среднего значения нормы брали во внимание характерные суточные физиологические колебания: утром (в 8.00 ч.) - 150-660 нмоль/л (70-250 нг/мл), в вечернее время (20.00 ч.) - 55250 нмоль/л (20-90 нг/мл). За норму принимали средние показатели - 378 ± 97,5 нмоль/л (Назаренко Г.И., Кишкун А.А., 2000; Головаченко В.А., По-лынцев Д.Г., 2000).

Статистический анализ и обработку материала производила на персональном компьютере в среде «Windows» с помощью программы STATIS-TICA (version 5.5) фирмы Stat Soft© Inc., USA .

Результаты исследований и их обсуждение

При поступлении пострадавших детей в приемный покой степень угнетения сознания определяли по шкале комы Глазго, которая составила 1315 баллов. При сотрясении головного мозга большинство обследуемых (80,5%) имели 15 баллов. Оценку 14 баллов получили 10,4% и 13 баллов -

9,1% детей. При ушибе головного мозга легкой степени тяжести 15 баллов имели 65,8%, 14 баллов - 12,3% и 13 баллов - 21,9% пострадавших. Средняя оценка по шкале комы Глазго при сотрясении головного мозга составила 14,4 ± 0,6 баллов, при ушибе головного мозга легкой степени тяжести -13,6 ±0,8 баллов.

У детей с выставленным клинически диагнозом сотрясение головного мозга в момент получения травмы потеря сознания отмечалась от нескольких секунд до 15 минут у 27 (18%) пострадавших. Расстройство сознания в виде оглушения, дезориентации выявлено у 32 (21,3%) пациентов. По восстановлении сознания ретроградная амнезия отмечалась у 11 (7,3%) больных, антеградная амнезия длительностью до 1 часа - у 14 (9,3%) обследованных.

Наиболее часто встречающейся жалобой при сотрясении головного мозга была головная боль, которую отмечали 126 (84%) пострадавших. Она держалась в течение 1-3 дней и носила чаще диффузный характер, реже имела лобно-височную локализацию. На 1-2 сутки 47 (31,3%) больных предъявляли жалобы на несистемные, кратковременные головокружения, носившие преходящий характер.

Следующим симптомом, характерным для сотрясения головного мозга, являлась тошнота, которая наблюдалась у 96 (64%) больных и купировалась в течение первых суток. Рвота, по сравнению с другими симптомами, отмечалась гораздо реже и возникала у 45 (30%) детей. В преобладающем большинстве случаев она была однократная, непосредственно после травмы, либо в течение первых суток после нее.

Раздражительность отмечалась у 100 (66,6%) больных и купировалась к третьим суткам. Общая слабость, сонливость выявлена у 128 (85,3%) пациентов при поступлении в первые сутки. Нарушение сна в ночное время констатировано у 54 (36%) обследованных, которое проходило также к третьим суткам. У 16 (10,7%) больных отмечалась повышенная чуветви-

тельность к громким звукам, у 18 (12%) пациентов - к яркому свету, которая купировалась в течение первых суток.

Болезненность при движении глазных яблок выявлялась у 11 (7,3%) больных, слабость конвергенции отмечена у 12 (22,6%) детей, у 37 (24,7%) пациентов в день поступления имел место мелкоразмашистый, быстро затухающий горизонтальный нистагм. Все изменения купировались в течение суток с момента поступления.

Акроцианоз и диффузный гипергидроз в первые сутки наблюдали у всех пострадавших. В дальнейшем эти нарушения имели место у значительной части больных вплоть до выписки. У 102 (68%) больных отмечали нарушения дермографизма, характеризовавшиеся в основном изменением цвета и повышенной стойкостью. Для 60 (40%) обследуемых при поступлении была характерна выраженная бледность кожных покровов, особенно лица, которая к концу первых суток, как правило, исчезала.

В день поступления повышение рефлексов было обнаружено у 21 (14%) больного, снижение - у 17 (11,3%), незначительно выраженная ани-зорефлексия была зарегистрирована у 12 (8%) детей. Эти нарушения держались в течение первых 2-3 суток.

Быстро регрессирующая в течение суток мелкоочаговая симптоматика в виде пареза глазодвигательного, отводящего, подъязычного и центрального пареза лицевого нерва отмечались в соотношении 2 (1,3%), 2 (1,3%), 1 (0,6%) и 3 (2%) соответственно. Легкие менингиальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского) в течение первых часов при поступлении были выявлены у 7,4% пациентов.

Патологические стопные знаки на протяжении первых суток определяли у 9 (6%) детей, которые в большей степени были представлены двухсторонним рефлексом Бабинского, в меньшей - Гордона, Оппенгейма и Шеффера.

Координаторные расстройства выявляли у 37 (24,7%) больных и выражались в легком дистальном и интенционном треморе, неустойчивости в

позе Ромберга. Витальные функции у обследуемых с сотрясением головного мозга оставались без изменений.

Все вышеперечисленные нарушения, за исключением вегетативных и астенизации, купировались в течение 2-3 недель.

Клинические проявления острого периода ушиба головного мозга в легкой степени тяжести в возрастной группе 1-3 лет отличались скудностью симптоматики. Основными жалобами были беспокойство ребенка, капризность, нарушение формулы сна, отказ от пищи, срыгивание, реже отмечалась рвота, сонливость.

Всем обследованным детям при отсутствии клинических проявлений черепно-мозговой травмы и наличии закрытого перелома костей свода черепа выставляли диагноз ушиб головного мозга легкой степени тяжести.

В возрастных группах 3-7 и 7-14 лет ушиб головного мозга легкой степени тяжести проявлялся наличием выраженной общемозговой, мелкоочаговой, менингиальной, патологической симптоматикой, вегетативной дисфункцией и астенизацией. Потеря сознания, со слов очевидцев или самих пострадавших, наблюдалась в 37 (69,8%) случаях, имея продолжительность от нескольких до десятков минут. После восстановления сознание оставалось на уровне оглушения у 12 (22,6%) детей, в течение нескольких часов. У 8 (15,1%) пострадавших отмечалась ретро - и у 12 (22,6%) антеград-ная амнезия, проходящая в течение нескольких часов. У 7 (13,2%) поступивших в стационар наблюдалось психомоторное возбуждение в первые часы после поступления.

Самой частой жалобой являлась головная боль - у 48 (90,5%) детей, длительностью до 3-5 суток. Головокружение отмечено у 26 (49%) больных с момента поступления на протяжении до 2 суток. Тошнота имела место в 42 (79,2%) случаях и купировалась в течение 2-3 суток. Рвота, чаще повторная, отмечена в течение первых 1,5 суток у 38 (71,7%) больных. Выраженная слабость, сонливость, повышенная утомляемость длительностью более 3 суток наблюдалась у 47 (88,6%) пациентов, повышенная раздражитель-

ность, купировавшаяся в течение 3-5 суток, была зафиксирована в 43 (81,1%) наблюдениях.

Болезненность при движении глазных яблок проходящего характера отмечали у 6 (11,3%) пострадавших в течение 2 суток. Горизонтальный мелкоразмашистый нистагм выявляли у 45 (84,9%) детей в период до 2 суток. Слабость конвергенции имелась у 7 (16,7%) пациентов, фотофобия - у 8 (15,1%), кроме того у 7 (13,2%) поступивших отмечена гиперакузия длительностью 1-2 суток.

Вегетативные проявления в виде бледности или гиперемии кожных покровов при поступлении, диффузный гипергидроз, нарушение дермографизма (изменение цвета, повышенная стойкость) отмечали у 48 (90,6%) поступивших, сохранявшиеся у большинства до момента выписки из стацио-пара на протяжении более 3 недель.

Пирамидная недостаточность в виде повышения сухожильных рефлексов отмечена у 14 (26,4%) обследуемых, снижение их выявлено у 9 (16,9%) детей, анизорефлексия сохранялась у 13 (24,5%) пострадавших (14,3%) на протяжении 3-5 суток.

Мелкоочаговая симптоматика в виде пареза отводящего, подъязычного, центрального пареза лицевого нервов, купировавшаяся в течение суток, наблюдалась с частотой 1 (2%), 3 (6%), 2 (4%) соответственно.

Менингиальная симптоматика, не купировавшаяся в пределах 2-4 суток, представленная в основном ригидностью затылочных мышц, двухсторонним симптомом Кернига, верхним и нижним симптомами Брудзинского, обнаружена у 17 (32,1%) больных.

Патологические стопные знаки, с большей частотой представленные двухсторонним рефлексом Бабинского, с меньшей - Гордона, Оппенгейма и Шеффера, выявлены у 23 (43,4%) детей и сохранялись на протяжении от 3 до 5 суток.

Координаторные расстройства выявлялись у 32 (60,4%) больных и выражались в легком дистальном и интенционном треморе, неустойчивости в позе Ромберга.

Закрытые повреждения костей свода черепа отмечены у 18 (33,9%) детей. При проведении люмбальной пункции субарахноидальное кровоизлияние выявлено у 21 (39,6%) пациента, люмбальное давление у 27 (50,9%) обследуемых соответствовало 200-220 мм вод. ст.

У 1 (2%) наблюдаемого в первые часы после поступления отмечены фокальные судороги на контрлатеральной поражению стороне, купировавшиеся самостоятельно в течение 10-15 мин.

Витальные функции у обследуемых с ушибом головного мозга легкой степени тяжести оставались без изменений.

Все вышеперечисленные нарушения, за исключением вегетативных и астенизации, купировались в течение 2-3 недель.

На основании представленных данных можно заключить, что для сотрясения головного мозга характерно преобладание общемозговых симптомов менее выраженных, чем при ушибе головного мозга и менее продолжительных по времени выявления. Очаговая симптоматика наблюдается редко и имеет тенденцию к быстрому регрессу (в течение 24 часов). При сотрясении головного мозга расстройство сознания возникает реже, чем при ушибе головного мозга легкой степени тяжести, и при обоих видах патологии оно больше характерно в возрастной группе от 7 до 14 лет. Проводниковые расстройства чаще имеют место у детей с ушибом головного мозга легкой степени тяжести и характеризуются большей длительностью. Вегетативные и вестибулярные нарушения, более выраженные в группе детей с ушибом головного мозга легкой степенью тяжести, выявлялись на 2-3 сутки после травмы и сохранялись дольше, чем при сотрясении головного мозга.

В первые часы при сотрясении головного мозга могут появляться нечетко выраженные менингиальные симптомы и патологические стопные знаки, являющиеся более характерными для ушиба головного мозга. Патог-номоничным признаком для ушиба головного мозга является наличие психомоторного возбуждения и судорог.

Исходя из вышеизложенного, можно отметить, что диагностика сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести в ранние сроки

острого периода только на основании клинических проявлений может вызвать значительные затруднения в связи с малосимптомным течением, схожестью клинических проявлений и возможностью выраженной симптоматики при минимальном повреждении.

При анализе 2411 историй болезни детей, проходивших лечение по поводу сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести на базе детского нейрохирургического центра №1 г. Ульяновска с 2000 по 2003 гг., мы выявили, что расхождение между диагнозом, выставленным врачом скорой медицинской помощи, и клиническим диагнозом отмечено в 18% случаев, расхождение между предварительным диагнозом, выставленным детским нейрохирургом в приемном покое, и клиническим встречается лишь в 3% случаев. После проведения инструментальной и лабораторной диагностики расхождений в верификации диагноза не отмечается.

В связи с этим обосновывается необходимость комплексного подхода к диагностике сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести в ранние сроки острого периода с использованием стандартных, неинвазив-ных методов нейровизуализации, а также известных и предложенных нами лабораторных методов исследования, позволяющих в ранние сроки острого периода в режиме «экспресс-диагностики» верифицировать данную патологию и определять нейрохирургическую тактику.

Нами проведено 203 (100%) ультрасонографических исследования головного мозга детям с сотрясением головного мозга и ушибом головного мозга легкой степени тяжести в течение первого часа после поступления в стационар. Транскраниальная ультрасонография произведена 195 (96,1%) пациентам, а в 8 (3,9%) случаях - ультрасонография головы младенца. Из них с сотрясением головного мозга выявлено 150 (73,9%) детей, а с ушибом головного мозга легкой степени тяжести - 53 (26,1%).

При проведении ультрасонографии пациентам с ушибом головного мозга легкой степени тяжести у 19 (35,8%) больных выявлены нижеперечисленные изменения, выраженные в разной степени:

- динамическое смещение срединных структур головного мозга;

- уменьшение размеров бокового желудочка на гомолатеральной стороне поражения:

- изменение плотности вещества мозга на стороне поражения в первые сутки со снижением томоденситометрических показателей до 20-30 усл.ед;

- уменьшение размеров и сглаженность рисунка базальных цистерн;

- незначительное снижение пульсации головного мозга и его сосудов на стороне поражения.

У 21 (39,6%) ребенка было отмечено невыраженное повышение эхо-генности ликвора в полости базальных цистерн и боковых желудочков мозга, что дало возможность заподозрить субарахноидальное кровоизлияние. Патогномоничных сонографических признаков, характерных для субарах-ноидального кровоизлияния, мы не выявили. Во всех случаях результат подтверждался ликворологическими методами обследования.

При проведении динамического ультрасонографического контроля усановлено, что все изменения купировались к 7-10 суткам.

Для выявления смещения срединных структур головного мозга всем больным проводили ультрасонографический мониторинг, посредством которого определяли динамическое смещение срединных структур до 3-4 мм в 13 (24,5%) случаях, уменьшение размеров гомолатерального желудочка -5 (9,4%), изменение плотности вещества мозга - 4 (7,5%), снижение пульсации ткани мозга на стороне поражения — 3 (5,7%), эпидуральная гематома выявлена в одном (1,9%) наблюдении. Наличие острой эпидуральной гематомы объемом до 60-70 мм подтверждено интраоперационно. Детям, поступившим в стационар с подозрением на перелом костей свода черепа, выполняли ультрасонокраниографию.

Под нашим наблюдением находилось 18 (33,9%) пациентов с закрытыми переломами костей свода черепа от 1 до 14 лет, из них 13 (24,5%) -мальчики и 5 (9,4%) - девочки. При исследовании с контрлатеральной стороны места перелома и состояния внутричерепных структур, непосредст-

венно прилегающих к кости, во всех случаях выявлено прерывание гиперэ-хогенного участка кости и наличие гипоэхогенной дорожки. Переломы костей черепа с гомолатсральной стороны исследовали с помощью водного болюса сканирования костей черепа линейным датчиком. Все случаи подтверждены при использовании стандартной краниографии.

На основании вышеприведенных данных необходимо отметить, что при проведении ультрасонографии детям с ушибом головного мозга в ранние сроки острого периода в 35,8% случаев выявляется динамическое смещение срединных структур, уменьшение размеров гомолатерального стороне поражения бокового желудочка, изменение плотности вещества мозга на стороне поражения, уменьшение размеров, сглаженность рисунка базаль-ных цистерн. При сотрясении головного мозга эти изменения не обнаруживаются.

Учитывая высокую мобильность, возможность длительного мониторинга, неинвазивность, экономическую доступность и достаточную информативность метода, вышеприведенные данные подтверждают диагностическую ценность результатов ультрасонографического исследования, как одного из обязательных составляющих в комплексе «экспресс-диагностики» сотрясения и ушиба головного мозга в ранние сроки острого периода.

При обследовании 150 детей с сотрясением головного мозга у 28 (18,6%) пациентов произведена люмбальная пункция - ликворное давление оставалось в пределах нормы, субарахноидальное кровоизлияние не выявлено. Определение основного белка миелина в сыворотке крови выполнено у 150 (100 %) детей. Основной белок миелина в ликворе и сыворотке крови не обнаруживался (при чувствительности метода — 0,03 нг/мл).

Всем поступившим в стационар с выставленным диагнозом ушиб головного мозга легкой степени тяжести с диагностической целью проводилась люмбальная пункция для выявления субарахноидального кровоизлияния, измерения ликворного давления и количественного определения основного белка миелина. У пациентов с ушибом головного мозга легкой степени тяжести ликворное давление повышалось до 200-220 мм вод. ст., суб-

арахноидальное кровоизлияние отмечено у 21 (39,6%) ребенка, уровень основного белка миелина в ликворе составил 1,04 ± 0,3 мг/мл (р < 0,05), а в сыворотке крови до 0,37 ± 0,1 мг/мл (р < 0,05). У детей с ушибом головного мозга средней степени тяжести в 39 (81,2%) случаях отмечено субарахнои-дальное кровоизлияние, ликворное давление повышалось до 220-250 мм вод. ст., количественные показатели основного белка миелина составили до 2,72 ± 0,4 мг/мл (р < 0,05) в ликворе и до 1,12 ± 0,3 мг/мл (р < 0,05) в сыворотке крови. При ушибе головного мозга тяжелой степени тяжести суб-арахноидальное кровоизлияние выявлено у 27 (100%) пациентов, ликворное давление повышалось до 250 мм вод. ст. и более, при этом уровень основного белка миелина составил 5,96 ± 0,6 мг/мл (р < 0,05) в ликворе и 3,58 ± 0,5 мг/мл (р < 0,05) в сыворотке крови.

Из вышесказанного следует, что в ранние сроки острого периода при ушибе головного мозга отмечается прямо пропорциональное повышение уровня основного белка миелина в ликворе и сыворотке крови, коррелирующего с тяжестью болезни, составляющего в ликворе при ушибе головного мозга легкой степени тяжести 1,04 мг/мл, при ушибе головного мозга средней степени тяжести - 2,72 мг/мл и при ушибе головного мозга тяжелой степени тяжести - 5,96 мг/мл, а в сыворотке крови - 0,34 мг/мл, 1,12 мг/мл и 3,58 мг/мл соответственно.

При проведении лабораторных исследований в группе детей, состоящей из 150 пациентов с сотрясением головного мозга, количественные показатели кортизола составили 257,4 ±41,4 нмоль/л и достоверно не отличались от нормы, за которую было принято среднее значение между суточными физиологическими колебаниями уровня кортизола в крови у здоровых детей (150-660 нмоль/л — утром и 55-250 нмоль/л — вечером). У детей с ушибом головного мозга отмечено характерное, достоверное повышение уровня кортизола в сыворотке крови, коррелирующее со степенью тяжести: при ушибе головного мозга легкой степени тяжести - 455,7 ± 55 нмоль/л (р < 0,05), при ушибе головного мозга средней степени тяжести - 887,8 ± 75

нмоль/л (р < 0,01), а при ушибе головного мозга тяжелой степени тяжести -1219,8 ± 175 нмоль/л (р <0,01).

Следует отметить, что большая часть обследованных детей (239 человек - 85,9%), получивших черепно-мозговую травму, поступила в стационар в промежутке времени с 16.00 ч. до 24.00 ч., когда уровень циркулирующего кортизола в крови у здоровых детей ниже, чем с 0.00 ч. до 16.00.4.

Исходя из вышеизложенного, можно предположить, что норма, за которую мы взяли среднее арифметическое между суточными физиологическими колебаниями, для этой группы детей должна быть меньше 265,2 ± 112,7 нмоль/л.

На основании вышесказанного можно сделать вывод, что у детей с ушибом головного мозга в ранние сроки острого периода отмечается повышение уровня кортизола в сыворотке крови, коррелирующее со степенью тяжести черепно-мозговой травмы, увеличивающегося при ушибе головного мозга легкой степени тяжести в 1,5 раза, при ушибе головного мозга средней степени тяжести — в 3 раза, а при ушибе головного мозга тяжелой степени тяжести - в 5 раз.

Всего обследовано 150 детей с подтвержденным диагнозом сотрясение головного мозга и 53 - с ушибом головного мозга легкой степени тяжести. Все больные были осмотрены в первые 24 часа после получения травмы. Проводили исследование остроты зрения, состояния глазодвигательного аппарата, глазного дна, полей зрения.

В группе больных с сотрясением головного мозга у 38 (25,3%) детей выявили мелкоамплитудный горизонтальный нистагм при крайних отведениях, купировавшийся на 2-3 сутки после травмы. В 6 (4%) случаях диагностирован спазм артерий глазного дна. У 3 (2%) обследуемых отмечено полнокровие и извитость вен. Ни у одного больного с сотрясением головного мозга не было выявлено снижение остроты зрения, диплопии, связанных с данной травмой. Патогномоничных изменений для сотрясения головного мозга не выявлено.

При исследовании группы детей с ушибом головного мозга легкой степени тяжести у 23 (43,4%) пациентов отмечен мелкоамплитудный горизонтальный нистагм в крайних отведениях. Изменения глазного дна проявлялись со стороны диска зрительного нерва, сосудов (артерий и вен) и пе-рипапиллярной сетчатки. При ушибе головного мозга легкой степени тяжести артерии были спазмированы в 8 (15,1%) случаях. Спазм купировался в первые 3-5 суток после травмы. Полнокровие вен, проявлявшееся по мере купирования спазма артерий, выявлено у 10 (18,9%) обследованных. Диск зрительного нерва при ушибе головного мозга легкой степени тяжести был насыщен розовым в 43 (81,1%) случаях за счет полнокровия вен. Атрофия диска зрительного нерва и внутриглазные кровоизлияния не выявлялись. При ушибе головного мозга легкой степени тяжести у 5 (9,4%) детей выявлено неполное концентрическое сужение полей зрения.

С учетом того, что офтальмологический осмотр производили только через 6-12 часов после поступления больного в стационар, и, несмотря на выраженность посттравматических изменений на глазном дне, мы не можем рекомендовать этот метод в качестве метода «экспресс-диагностики» сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести.

При анализе отечественной и зарубежной литературы мы обратили внимание на то, что авторы, изучавшие отдельные аспекты данной проблемы, не используют алгоритмический подход к дифференциальной диагностике сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у детей в ранние сроки острого периода. С другой стороны, многие из них указывают, что повышение качества диагностики позволяет оптимизировать лечебно-диагностическую тактику (Невский В.А., 2002; Карабаев И.Ш., Ка-малов К.У., Поддубный А.Б., 2002; Цибизов А.И., Коршунов Н.Б., 2003).

Это побудило нас к созданию дифференциально-диагностического алгоритма сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести в ранние сроки острого периода с использованием существующих и предложенных нами (определение основного белка миелина в ликворе и выявле-

ние уровня основного белка миелина и кортизола в сыворотке крови) методик лабораторного обследования.

Особенностями предлагаемого нами алгоритма является проведение малоинвазивных диагностических манипуляций в ранние сроки острого периода сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести. При этом критериями постановки диагноза сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести является анамнез и клинический осмотр, краниография, ультрасонография головного мозга, определение количественных показателей кортизола и основного белка миелина в сыворотке крови и ли-квородиагностика с определением уровня основного белка миелина в лик-воре.

Согласно разработанного нами алгоритма, для сотрясения головного мозга характерно: общемозговая симптоматика, специфичная для различных возрастных групп детей; отсутствие костно-деструктивных изменений при краниографии и динамического смещения срединных структур головного мозга; уровень кортизола в сыворотке крови до 257,4 нмоль/л; основной белок миелина в ликворе и сыворотке крови не выявляется. Для ушиба головного мозга легкой степени тяжести характерно: наличие общемозговой и очаговой симптоматики, а также переломов костей свода черепа, динамического смещения срединных структур, уменьшение размеров гомола-терального стороне поражения бокового желудочка, изменение плотности вещества мозга на стороне поражения, уменьшение размеров, сглаженность рисунка базальных цистерн, увеличение уровня кортизола в сыворотке крови от 257,4 до 445,7 нмоль/л, а основного белка миелина до 0,4 мг/мл, наличие субарахноидального кровоизлияния, повышение ликворного давления до 220 мм вод. ст., а основного белка миелина в ликворе — до 1,04 мг/мл.

Дифференциально-диагностический алгоритм сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести с использованием стандартных и предложенных нами (определение основного белка миелина в ликворе и выявление уровня основного белка миелина и кортизола в сыворотке крови) методик лабораторного обследования способствует обеспечению более вы-

сокого уровня дифференциальной диагностики основных форм черепно-мозговой травмы у детей в ранние сроки острого периода, позволяя оптимизировать нейрохирургическую тактику.

ВЫВОДЫ

1. В структуре черепно-мозговой травмы у детей сотрясение головного мозга составляет 77%, ушиб головного мозга легкой степени тяжести — 10%, ушиб головного мозга средней степени тяжести — 8%, ушиб головного. мозга тяжелой степени тяжести - 5%. По данным клинической картины в остром периоде сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести в 12,8% случаев имеются пограничные состояния, определяющие трудности дифференциальной диагностики между указанными клиническими формами черепно-мозговой травмы.

2. Данные клинические картины сотрясения и ушиба головного мозга, легкой степени тяжести у детей в ранние сроки острого периода позволяют врачу скорой медицинской помощи верифицировать диагноз только в 82% случаев, врачу-нейрохирургу в приемном отделении — 97%. У остальных больных диагноз уточняется по данным инструментального и лабораторного обследования.

3. При проведении ультрасонографии у 35,8% детей с ушибом головного мозга легкой степени тяжести в ранние сроки острого периода выявляется динамическое смещение срединных структур, уменьшение размеров гомолатерального стороне поражения бокового желудочка, изменение плотности вещества мозга на стороне поражения, уменьшение размеров и сглаженность рисунка базальных цистерн. При сотрясении головного мозга эти изменения не обнаруживаются.

4. У детей с ушибом головного мозга в ранние сроки острого периода отмечается повышение уровня кортизола в сыворотке крови, коррелирующее со степенью тяжести черепно-мозговой травмы, увеличиваясь при ушибе головного мозга легкой степени тяжести в 1,5 раза, при ушибе го-

ловного мозга средней степени тяжести - в 3 раза, а при ушибе головного мозга тяжелой степени тяжести - в 5 раз.

5. В ранние сроки острого периода при ушибе головного мозга отмечается прямо пропорциональное повышение уровня основного белка миелина в ликворе и сыворотке крови, коррелирующего с тяжестью болезни и составляющего в ликворе при ушибе головного мозга легкой степени 1,04 мг/мл, при ушибе головного мозга средней степени тяжести - 2,72 мг/мл и при ушибе головного мозга тяжелой степени тяжести - 5,96 мг/мл, а в сыворотке крови - 0,37 мг/мл, 1,12 мг/мл и 3,58 мг/мл соответственно.

6. Дифференциально-диагностический алгоритм сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести с использованием стандартных и предложенным нами (определение основного белка миелина в ликворе и выявление уровня основного белка миелина и кортизола в сыворотке крови) методик лабораторного обследования способствует обеспечению более высокого уровня дифференциальной диагностики основных форм черепно-мозговой травмы у детей в ранние сроки острого периода, позволяя оптимизировать нейрохирургическую тактику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Всем поступившим детям с черепно-мозговой травмой в ранние сроки острого периода для повышения эффективности дифференциальной диагностики показано определение основного белка миелина в сыворотке крови и ликворе, предпочтительным является его определение в сыворотке крови. Рекомендуется также определение уровня кортизола в сыворотке крови, повышение уровня которого является дифференциально-диагностическим критерием тяжести черепно-мозговой травмы.

Всем детям с подозрением на черепно-мозговую травму необходимо проведение ультрасонографического исследования для оценки внутричерепного структурного состояния головного мозга, позволяющего верифицировать диагноз и, в некоторых случаях, тяжесть черепно-мозговой травмы.

Предложенный нами алгоритм дифференциальной диагностики сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени в ранние сроки острого периода рекомендуется к использованию, с целью обеспечения дифференциальной диагностики основных форм черепно-мозговой травмы у детей в ранние сроки острого периода, что позволит оптимизировать нейрохирургическую тактику.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мидленко М.А. Алгоритм дифференциальной диагностики сотрясения ушиба легкой степени тяжести у детей (ранние сроки острого периода): Методическое руководство / М.А. Мидленко. — Ульяновск, 2003. — 15 с.

2. Мидленко М.А. Диагностическая ценность определения уровня мозгоспецифических антител к основному белку миелина и периферической крови при легком черепно-мозговой травме у детей / М.А. Мидленко, Т.З. Биктимиров, Р.Ф. Ишматов, А.И. Мидленко, О.Г. Семенков // Ук-рашьский нейрох1рурпчний журнал. - 2001. -№ 2 (14). - С.65

3. Мидленко М.А. Роль определения уровня мозгоспецифических антител к основному белку миелина в периферической крови при легкой черепно-мозговой травме у детей / М.А. Мидленко, Т.З. Биктимиров, Р.Ф. Ишматов, А.И. Мещеринов // Материалы международного симпозиума «Современные минимально-инвазивные технологии» (нейрохирургия, вер-тебрология, неврология). - СПб., 2001. - С. 434 - 435.

4. Мидленко М.А. Определение уровня мозгоспецифических антител к основному белку миелина в периферической крови при легкой черепно-мозговой травме у детей / М.А. Мидленко, Т.З.Биктимиров, Р.Ф. Ишматов, А.А. Красиков // Экология и здоровье в XXI веке: Тезисы докладов международной конференции. - Ульяновск, 2001. — С. 102.

5. Мидленко М.А. Иммунодиагностика острого периода легкой черепно-мозговой травмы у детей / М.А. Мидленко, Т.З. Биктимиров, Р.Ф. Ишматов, А.И. Мещеринов, О.Г. Семенков // Украшьский нейронрурпчний журнал. -2001. -№ 2 (14). - С. 64.

6. Мидленко М.А. Диагностическая ценность определения уровня антител к основному белку миелина в крови и ликворе в остром периоде черепно-мозговой травмы у детей / М.А. Мидленко, Т.З. Биктимиров, Р.Ф. Ишматов, А.И. Мидленко, С.Ю. Рябов // Матер1али з1зду нейрох1рурпв Ук-раши. Крим, Алушта (23-25 вересня) 2003 року. - Алушта, 2003. - С. 25-26.

7. Миленко М.А. Особенности изменений показателей клеточного иммунитета при ушибе головного мозга легкой степени тяжести у детей / О.Г. Семенков, М.А. Миленко, Т.З. Биктимиров, А.С Иова, А.И. Мидленко // Матер1али з1зду нейронрурпв Украши. Крим, Алушта (23-25 вересня) 2003 року. - Алушта, 2003. - С. 27.

8. Мидленко М.А. Дифференциальная диагностика тяжести черепно-мозговой травмы у детей в ранние сроки острого периода / М.А. Мидленко, Т.З. Биктимиров, Е.А. Гриненко, Р.Ф. Ишматов, А.И. Мидленко, B.C. Урес-метоз // Материалы конференции, посвященной 10-летию кафедры медицинской психологии, неврологии и психиатрии и детской нейрохирургической службы Ульяновской области. - Ульяновск, 2004. - С. 18-19.

Мидленко Максим Александрович

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СОТРЯСЕНИЯ И УШИБА ГОЛОВНОГО МОЗГА ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ У ДЕТЕЙ В РАННИЕ СРОКИ ОСТРОГО ПЕРИОДА

Автореферат рекомендован к изданию Ученым советом при РНХИ имени проф А. Л. Поленова

Подписано в печать 9.08 04. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №114/6 fJT

Отпечатано с оригинал-макета в Лаборатории оперативной полиграфии Ульяновского государственного университета 432700, г.Ульяновск, ул Л.Толстого, 42

04" 1А933

В современных условиях неуклонного роста черепно-мозгового травматизма, приобретающего характер «травматической эпидемии», основную часть церебральной травмы составляет травма легкой и средней степени тяжести, причем на долю сотрясения приходится до 80% (Артарян A.A., 2003; Могила В.В., 2004; Stendol W.I. et al., 2001; Nepomnyaschy V.P. et al., 2001).

В связи с анатомо-физиологическими особенностями детского организма и своеобразием его реакции на травму возникают значительные затруднения в интерпретации клинических проявлений и достоверной диагностике двух основных форм черепно-мозговой травмы у детей - сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести, обусловливая диагностические ошибки от 3 до 33% случаев. Между тем решение клинических и экспертных задач требует ранней и точной диагностики (Орлов Ю.А., 2002; Шлемский В.А., Герасимова М.М., 2003; George J., Dochmau M.D., 2001).

Результаты клинических и инструментальных исследований (нейрофизиологические методы, данные нейровизуализации - транскраниальная ультрасонография, компьютерная и ядерно-магнитнорезонансная томография головного мозга) достаточно информативны для диагностики сотрясения и ушиба головного мозга у детей (Карабаев И.Ш., Камалов К.У., Под-дубный А.Б., 2002; Johuson D.L., Krishnamurthy S., 1997), но для проведения комплексной дифференциальной диагностики в ранние сроки острого периода указанных форм черепно-мозговой травмы требуется разработка алгоритмических подходов к дифференциально-диагностическим критериальным параметрам сотрясения головного мозга (СГМ) и ушиба головного мозга легкой степени тяжести (УГМЛС) с учетом клинических, инструментальных и биохимических исследований ликвора и крови, позволяющих объективизировать диагноз и оптимизировать лечебную тактику, что и обусловило цель нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизировать систему комплексной диагностики в ранние сроки острого периода сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у детей.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ

1. Изучить особенности клинического течения острого периода черепно-мозговой травмы у детей и уточнить дифференциально-диагностические критерии ранних сроков острого периода сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести.

2. Определить ультрасонографические критерии ранних проявлений сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести.

3. Провести клинико-биохимическое исследование показателей уровня кортизола в крови у детей с сотрясением и ушибом головного мозга легкой степени тяжести в ранние сроки острого периода.

4. Выявить значимость показателей основного белка миелина в сыворотке крови и ликворе как диагностического критерия сотрясения и ушиба головного мозга и дифференциально-диагностического критерия ушиба легкой, средней, тяжелой степени тяжести в ранние сроки острого периода.

5. Обосновать использование комплексного подхода к диагностике черепно-мозговой травмы у детей в ранние сроки острого периода с созданием алгоритма дифференциальной диагностики сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести в ранние сроки острого периода.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в регионе изучена структура черепно-мозговой травмы у детей, удельный вес клинически «пограничного» состояния -12,8%, определяющего трудности дифференциальной диагностики между сотрясением и ушибом головного мозга легкой степени тяжести в ранние сроки острого периода.

Установлены возможности клинико-инструментальной диагностики сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у детей на различных этапах медицинской помощи, значимость инструментальных и лабораторных показателей в диагностическом процессе.

Выявлено, что при проведении ультрасонографии у 35,8% детей с ушибом головного мозга легкой степени тяжести в ранние сроки острого периода имеют место: динамическое смещение срединных структур, уменьшение размеров гомолатерального стороне поражения, бокового желудочка, изменение плотности вещества мозга на стороне поражения, уменьшение размеров и сглаженность рисунка базальных цистерн.

Впервые у детей с ушибом головного мозга в ранние сроки острого периода выявлено повышение уровня кортизола в сыворотке крови, коррелирующее с его степенью тяжести, отражая выраженность стрессовой реакции организма на черепно-мозговую травму.

Показано, что у детей при ушибе головного мозга в ранние сроки острого периода отмечается прямо пропорциональное повышение уровня основного белка миелина в ликворе и сыворотке крови, коррелирующее с тяжестью черепно-мозговой травмы, указывая на выраженность деструктивных процессов в нервной ткани.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработана и внедрена система комплексной ранней дифференциальной диагностики сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у детей в ранние сроки острого периода, в которой впервые реализован алгоритмический подход к дифференциально-диагностическим критериальным параметрам особенностей клинических проявлений сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести, данных инструментальных и лабораторных (определение уровня кортизола, основного белка миелина в сыворотке крови и основного белка миелина в ликворе) методов обследования.

Результаты исследований внедрены в деятельность Ульяновского детского нейрохирургического центра.

Методические рекомендации «Алгоритм дифференциальной диагностики сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести в ранние сроки острого периода» используются в практической деятельности нейрохирургов, при подготовке студентов старших курсов медицинского факультета Ульяновского государственного университета по специальности «Лечебное дело», интернов и ординаторов невролого-нейрохирургического профиля.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации изложены в 17 статьях и опубликованы в материалах межрегиональных, российских, международных конференций и представлены в докладах на:

- Международной конференции «Экология и здоровье в XXI веке», г. Ульяновск, 2001г.;

- Поволжской региональной научно-практической конференции, посвященной актуальным вопросам педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии, г. Ульяновск, 2002г.;

- Конференции, посвященной 100-летию Гедеон Рихтер, г. Ульяновск, 2002г.;

- Ш-ем съезде нейрохирургов Украины, г. Алушта, 2003г.;

- Конференции, посвященной 10-летию со дня образования кафедры медицинской психологии, неврологии и психиатрии с курсом нейрохирургии и детского нейрохирургического центра, г. Ульяновск, 2004г.;

- УП-ом международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии», г. Санкт-Петербург, 2004г.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Обосновывается положение о дифференциально-диагностической значимости стандартных и предложенных нами (определение основного белка миелина в ликворе и выявление уровня основного белка миелина и кортизола в сыворотке крови) методов лабораторного обследования больных с сотрясением и ушибом головного мозга легкой степени тяжести в ранние сроки острого периода. Предложенный алгоритм комплексной дифференциальной диагностики позволяет в режиме экспресс-диагностики проводить диагностику, рассматриваемой патологии в ранние сроки острого периода.

Обосновывается положение о прямой коррелятивной связи между повышением уровня кортизола в сыворотке крови и тяжестью ушиба головного мозга у детей в ранние сроки острого периода.

Выдвигается положение о зависимости повышения уровня основного белка миелина в ликворе и сыворотке крови от тяжести ушиба головного мозга у детей в ранние сроки острого периода.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, включающих: обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы, в котором представлены труды 142 отечественных и 169 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 20 рисунками.

выводы

1. В структуре черепно-мозговой травмы у детей сотрясение головного мозга составляет 77%, ушиб головного мозга легкой степени тяжести - 10%, ушиб головного мозга средней степени тяжести - 8%, ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести - 5%. По данным клинической картины, в остром периоде сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести в 12,8% имеют место пограничные состояния, определяющие трудности дифференциальной диагностики между указанными клиническими формами черепно-мозговой травмы.

2. Данные клинической картины сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у детей в ранние сроки острого периода позволяют верифицировать диагноз: врачу скорой медицинской помощи - в 82%, врачу -нейрохирургу в приемном отделении - в 97%. У остальных больных диагноз уточняется по данным инструментального и лабораторного обследования.

3. При проведении ультрасонографии у 35,8% детей с ушибом головного мозга легкой степени тяжести в ранние сроки острого периода выявляется динамическое смещение срединных структур, уменьшение размеров гомолате-рального стороне поражения, бокового желудочка, изменение плотности вещества мозга на стороне поражения, уменьшение размеров, сглаженность рисунка базальных цистерн. При сотрясении головного мозга эти изменения не обнаруживаются.

4. У детей с ушибом головного мозга в ранние сроки острого периода отмечается повышение уровня кортизола в сыворотке крови, коррелирующее со степенью тяжести черепно-мозговой травмы, увеличиваясь при ушибе головного мозга легкой степени тяжести в 1,5 раза, при ушибе головного мозга средней степени тяжести - в 3 раза, а при ушибе головного мозга тяжелой степени тяжести - в 5 раз.

5. В ранние сроки острого периода при ушибе головного мозга отмечается прямо пропорциональное повышение уровня основного белка миелина в ликворе и сыворотке крови, коррелирующего с тяжестью болезни и составляющего в ликворе при ушибе головного мозга легкой степени тяжести - 1,04 мг/мл, при ушибе головного мозга средней степени тяжести - 2,72 мг/мл и при ушибе головного мозга тяжелой степени тяжести - 5,96 мг/мл, а в сыворотке крови - 0,37 мг/мл, 1,12 мг/мл и 3,58 мг/мл соответственно.

6. Дифференциально-диагностический алгоритм сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести с использованием стандартных и предложенных нами методик лабораторного обследования(определение основного белка миелина в ликворе и выявление уровня основного белка миелина и кор-тизола в сыворотке крови), способствует обеспечению более высокого уровня дифференциальной диагностики основных форм черепно-мозговой травмы у детей в ранние сроки острого периода, позволяя оптимизировать нейрохирургическую тактику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Всем поступившим детям с черепно-мозговой травмой в ранние сроки острого периода для повышения эффективности дифференциальной диагностики показано определение основного белка миелина в сыворотке крови и ликворе, предпочтительным является его определение в сыворотке крови.

Рекомендуем определение уровня кортизола в сыворотке крови, повышение уровня которого является дифференциально-диагностическим критерием тяжести черепно-мозговой травмы.

Всем детям с подозрением на черепно-мозговую травму необходимо проведение ультрасонографического исследования для оценки структурного состояния головного мозга, при необходимости УС-мониторинг.

Предложенный нами алгоритм дифференциальной диагностики сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени в ранние сроки острого периода рекомендуется к использованию с целью обеспечения дифференциальной диагностики основных форм черепно-мозговой травмы у детей в ранние сроки острого периода, что позволит оптимизировать нейрохирургическую тактику.