Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза легких

Дейкина, Оксана Николаевна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза легких

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Дейкина, Оксана Николаевна Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза легких

На правах рукописи УДК (616.24-002.5+616.24-002)-07

Дейкина Оксана Николаевна

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИ И ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

14.00.05 - «Внутренние болезни» 14.00.26 - «Фтизиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Соколов Евгений Иванович

доктор медицинских наук, профессор Мишин Владимир Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Теблоев Константин Иналович доктор медицинских наук Пунга Виктор Васильевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ

заседании диссертационного совета Д208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (127473, Москва, ул. Делегатская, д.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Защита состоится

20/1)

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.В. Балуда

Актуальность темы

Разнообразие возможных клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза легких часто обуславливает установление неверного первоначального диагноза. Если в 50-х годах прошлого столетия Г.Р. Рубинштейн [1954] приводит 35-45% случаев расхождения первоначального и уточненного диагнозов при туберкулезе легких, то и в конце 90-х годов А.Г. Хоменко [1998] также приводит аналогичную частоту ошибочной диагностики туберкулеза, составляющую 34-40%.

По данным А. Г. Чучалина [2003] в РФ в 2002 г. было зарегистрировано 390,5 случаев пневмонии на 100 000 населения. В патоморфологических исследованиях, проведенных в Москве и Санкт-Петербурге в 1999 г., ошибки при диагностике пневмоний составляют более 30% случаев [Чучалин А.Г., 2000]. Не последнюю роль в этих диагностических ошибках играет туберкулез легких [Черняев А.Л., 1997; Чучалин А.Г. и соавт., 2002]. Поэтому изучение особенностей клинических проявлений и характера течения пневмонии и туберкулеза легких для целей диагностики является

актуальной задачей пульмонологии и фтизиатрии.

Цель исследования

Повышение эффективности дифференциальной диагностики пневмонии и туберкулеза легких.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинической симптоматики и характера течения болезни у больных внебольничной пневмонией и инфильтративным туберкулезом легких.

2. Изучить особенности клинической симптоматики и характера течения болезни у больных тяжелой неспецифической и туберкулезной (казеозной) пневмонией.

3. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики пневмонии и туберкулеза легких.

4. Оценить значение ферментативно-туберкулинового теста и модифицированного метода «кожного окна» в дифференциальной диагностике туберкулеза легких и внебольничной пневмонии.

Научная новизна

В работе впервые охарактеризованы клинические варианты и особенности течения пневмонии и туберкулеза легких в период напряженной эпидемической ситуации.

Впервые разработан алгоритм дифференциальной диагностики пневмонии и туберкулеза легких с учетом тяжести течения болезни.

Впервые для дифференциальной диагностики туберкулеза легких применен ферментативно-туберкулиновый тест и модифицированный метод «кожного окна».

Практическое значение работы

Проведенная работа позволила охарактеризовать клинические варианты и особенности дифференциальной диагностики пневмонии и туберкулеза легких

с учетом тяжести течения заболевания.

В работе показана возможность применения ферментативно-туберкулинового теста и модифицированного метода «кожного окна» в дифференциальной диагностике туберкулеза легких и внебольничной пневмонии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-рентгенологические проявления внебольничной пневмонии и инфильтративного туберкулеза легких имеют много общего, различия состоят в том, что у больных инфильтративным туберкулезом легких преобладают потеря веса и ночные поты, анемия, лимфоцитопения и моноцитоз. Рентгенологические изменения при инфильтративном туберкулезе преимущественно двухсторонние с наличием деструкции и очагов бронхогенной диссеминации.

2. Клинико-рентгенологические проявления при казеозной пневмонии имеют более выраженный характер, чем у больных тяжелой внебольничной пневмонией, при этом специфические изменения также имеют двухсторонний характер с поражением 2-х и более долей с наличием деструкции и очагов бронхогенной диссеминации.

3. Ферментативно-туберкулиновый тест и модифицированный метод «кожного окна» могут быть использованы в дифференциальной диагностике туберкулеза легких и внебольничной пневмонии.

Внедрение в практику

Опыт работы используется в преподавательской работе кафедры фтизиатрии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ. Результаты исследования внедрены в работу консультативно-поликлинического отделения Центрального НИИ туберкулеза РАМН, 12 клинического противотуберкулезного диспансера г. Москвы.

Апробация работы

Диссертационное исследование выполнено по плану НИР Московского государственного медико-стоматологического университета.

Материалы исследования доложены: на конференциях молодых ученых НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова (2002 и 2003 г.г.); на XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (2003 г.); на VII Российском съезде фтизиатров (2003 г.); на конференции «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (2004 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Туберкулез: проблемы диагностики, лечения и профилактики» в г. Санкт-Петербурге (2003 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, методов исследования и характеристики клинических наблюдений, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 171 источник, в том числе 148 отечественных и 23 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 17 рисунками.

Содержание работы Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Настоящая работа проводилась в 1 и 3 терапевтических отделениях Центрального научно-исследовательского института туберкулеза (ЦНИИТ) РАМН, являющегося клиникой кафедры фтизиатрии Московского государственного медико-стоматологичекого университета, в терапевтических

отделениях Городских клинических больниц №40 и №50 г. Москвы, Медико-санитарной части №33 Министерства связи РФ.

Для выполнения поставленных задач было обследовано 159 взрослых пациентов: 78 - с туберкулезом легких и 81 - с внебольничной пневмонией различной степени тяжести. Преобладающей была возрастная группа 18-50 лет - 74,9%. Мужчин было 61% и женщин - 39%.

В ходе исследования больные были разделены на 4 группы. Мы сравнивали клинические особенности впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких (1-я группа - 48 пациентов) и внебольничной пневмонии легкой степени тяжести (2-я группа - 51 пациент). 3-я группа состояла из 30 больных казеозной пневмонией, клиническое течение которой мы сравнивали с внебольничной пневмонией средней и тяжелой степени (4-я группа - 30 человек). Группы больных с инфильтративным туберкулезом легких и внебольничной пневмонией легкой степени были сравнимы по возрастно-половому признаку. Группа больных с казеозной пневмонией была неоднородна: 18 пациентов были впервые выявленными, у 12 - казеозная пневмония развилась на фоне других форм туберкулеза легких (у 2 больных - на фоне инфильтративного туберкулеза, у 10 - фиброзно-кавернозного туберкулеза). Достоверных различий по полу и возрасту среди впервые выявленных больных и с казеозной пневмонией, возникшей на фоне прогрессирования других форм туберкулеза легких, не было. 80% больных казеозной пневмонией составили лица в возрасте до 40 лет. Среди пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией 60% были в возрасте старше 40 лет.

Применялись как обязательные (анализ мокроты, рентгенологическое исследование, туберкулиновые пробы, анализ крови и мочи), так и дополнительные и факультативные методы (расширенная бактериологическая диагностика, углубленное рентгенологическое обследование, бронхоскопия, исследование функции почек, печени, сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.).

Общеклиническое обследование больных включало в себя сбор анамнеза жизни и болезни пациента, физикальные методы обследования. В анамнезе болезни большое внимание уделялось характеру начала, провоцирующим факторам, срокам от возникновения первых симптомов до обращения за медицинской помощью, жалобам больного в момент поступления. Симптомы интоксикации и кашель наблюдались при поступлении у 100% больных. Жалобы на одышку предъявляли 40,9% пациентов, боль в грудной клетке беспокоила 47,2% больных. Обращалось внимание на возможный контакт с бациллярным больным туберкулезом, который был установлен у 18 из 78 пациентов. Обязательным являлось уточнение характера течения процесса до поступления в клинику, длительности и режима предшествующей специфической и неспецифической химиотерапии.

Все 48 больных инфильтративным туберкулезом и 12 - казеозной пневмонией от 2 дней до 2-х месяцев лечились в стационарах общей медицинской сети с диагнозом «внебольничная пневмония». Выписки из историй болезни данных больных были нами тщательно изучены. Уточнялись ход диагностического поиска и анализировались причины несвоевременной постановки диагноза «туберкулез легких».

При физикальном исследовании больного отмечался характер перкуторных и аускультативных изменений с последующей регистрацией их в динамике. Влажные мелкопузырчатые хрипы были зарегистрированы у 49,7% больных, ослабленное везикулярное дыхание - у 41,5%, притупление перкуторного звука -у 54,7% пациентов.

Рентгенологическое исследование проводилось перед началом лечения, затем через 7-10 дней и, при необходимости, перед выпиской у больных пневмонией и через каждые 2 месяца у больных туберкулезом легких. При поступлении всем больным делали прямую и боковую рентгенограммы. Продольные томограммы в прямой проекции больным с внебольничной пневмонией делались при наличии полостей деструкции на обзорной рентгенограмме и при проведении дифференциальной диагностики с

туберкулезом легких и онкопатологией. Больным с туберкулезом легких продольные томограммы в прямой проекции делались в обязательном порядке, в боковой проекции - по необходимости. Отдельным больным проводилась компьютерная томография.

Рентгенологическое обследование больных в клинике показало, что распространенность процесса в легких была различной. Эти данные представлены в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика групп больных по распространенности процесса

Группы Число Распространенность процесса

больных больных 1-2 1-2 3-5 Двусторонний Односторонний

сегмента доли долей Справа Слева

1-я 48 28 17 3 21 17 10

2-я 51 51 - - 1 33 17

3-я 30 3 15 12 23 5 2

4-я 30 12 16 2 7 11 12

Всего 159 94 48 17 52 66 41 '

Как видно из табл. 1 у 94 пациентов (59,1%) процесс в легких занимал 1-2 сегмента, у 48 больных (30,2%) - не превышал 2 долей, у 17 (10,7%) отмечена максимальная распространенность процесса - 3-5 долей. Односторонняя локализация воспаления была выявлена у 107 (67,3%) больных, двухсторонняя -у 52 (32,7%).

Все больные с внебольничной пневмонией легкого течения имели поражение 1-2 сегментов. При инфильтративном туберкулезе легких и казеозной пневмонии преобладали двухсторонние (у 21 и 23 больных соответственно) процессы. При одностороннем расположении фокуса чаще поражалось правое легкое (66 больных).

Важное место при обследовании больных уделялось микробиологической диагностике. Субстратом бактериологического исследования служила мокрота. При отсутствии мокроты исследовался материал, полученный при бронхоскопии.

Больным с внебольничной пневмонией проводился общий анализ мокроты с исследованием мазков по Граму для обнаружения грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов и с окраской мазков по Цилю-Нельсену для обнаружения МБТ. Только образцы экспекторируемой мокроты использовались для посева. Обнаружение в посевах мокроты микроорганизмов в количестве 104 КОЕ/мл и выше считалось диагностически значимым.

Этиологическая диагностика пневмонии была проведена у 15 больных, вторичная патогенная флора была высеяна у 11 больных туберкулезом легких.

Всем больным туберкулезом легких при поступлении исследовали мокроту на МБТ трехкратно 3 дня подряд. Проводился общий анализ мокроты, люминесцентная микроскопия, посев на плотные питательные среды Левенштейна-Йенсена и Финна-2 с последующим титрованием и определением чувствительности выделенных культур к противотуберкулезным препаратам.

72 из 78 наблюдаемых нами больных туберкулезом были бактериовыделителями. Бактериовыделение по микроскопии мокроты было выявлено у 60 пациентов, методом посева - у 63.

Для решения поставленных задач 20 больным инфильтративным туберкулезом легких, 20 больным внебольничной пневмонией, 24 пациентам с нетуберкулезными заболеваниями легких, 34 лицам с остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза легких и 20 здоровым донорам мы применили разработанный В.Ю. Мишиным [1995] метод "кожного окна", названный реакцией торможения миграции макрофагов (РТММ).

Для дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза легких (20 пациентов) и внебольничной пневмонии (20 пациентов) нами также использован ферментативно-туберкулиновый тест с подкожным введением 50 ТЕ ППД-Л и цитохимическим изучением активности ферментов лимфоцитов и моноцитов периферической крови сукцинатдегидрогеназы (СДГ), альфа-глицерофосфатдегидрогеназы -ГФДГ), никотинамидадениндинуклеотид-дегидрогеназы (НАДНДГ) до и через 48 часов после введения туберкулина.

Активность дегидрогеназ клеток крови определялась количественным цитохимическим методом [Нарциссов Р.П., 1969].

Результаты исследования

У 70,8% больных диагноз инфильтративного туберкулеза легких был поставлен на основании характерной рентгенологической картины и отсутствия положительной динамики предполагаемой пневмонии на фоне лечения антибиотиками широкого спектра. Только у 20,8% пациентов на различных сроках лечения от пневмонии были выявлены МБТ в мокроте. У 54,2% больных туберкулезом легких анализ мокроты на МБТ в стационаре общей медицинской сети не проводился.

Трем (6,2%) больным диагноз туберкулеза легких был поставлен без обнаружения достоверного этиологического признака (МБТ): одному больному на 1-й неделе стационарного лечения - только по характерным проявлениям клинико-рентгенологического синдрома и на основании анализа анамнеза жизни и болезни и двум больным после 1-го месяца безуспешной антибактериальной терапии по результатам компьютерной томографии.

У одного (2,1%) пациента диагноз туберкулеза легких был подтвержден после бронхоскопии с бронхо-альвеолярным смывом. Исследование материала на МБТ дало положительный результат. В мокроте по методу Циля-Нельсена МБТ не были найдены.

В течение первой недели из терапевтического стационара переведено 3 больных (6,2%), 2-й недели - 14 пациентов (29,2%), трех-четырех недель - 21 больной (43,8%) и в течение 1-2 месяцев 10 больных (20,8%). В 64,6% случаев пациенты находились в терапевтическом отделении более 2-х недель, представляя эпидемическую опасность.

Всем больным инфильтративным туберкулезом легких, переведенным в ЦНИИТ РАМН, было проведено исследование мокроты на МБТ методом люминисцентной микроскопии с параллельным посевом этой же мокроты на

питательные среды. Из 48 наблюдаемых нами больных 42 (87,5%) были бактериовыделителями.

На основании данных анамнеза мы проанализировали развитие заболевания по времени появления первых симптомов. Больные пневмонией могли точно указать дату подъема температуры, появления боли в грудной клетке, присоединения кашля. 62,7% пациентов отмечали нарастание симптоматики в течение 3-5 дней. Явления интоксикации и кашель длительностью больше месяца беспокоили 66,7% больных инфильтративным туберкулезом легких, а 25% пациентов наблюдали у себя эти явления больше 4-х месяцев.

Характеристика клинических проявлений у больных инфильтративным туберкулезом легких и пневмонией представлена в табл. 2.

Интоксикационный синдром в клинической картине инфильтративного туберкулеза легких был более выражен, чем у больных внебольничной пневмонией: постоянная потливость беспокоила 47,9% больных, 10,4% -отмечали у себя «ночные» профузные поты, адинамия была выявлена у 4,2% пациентов, 20,8% - предъявляли жалобы на ухудшение аппетита и различной степени снижение веса.

Кровохарканье почти в два раза чаще встречалось при туберкулезе, боль в грудной клетке - при пневмонии.

При объективном исследовании не менялся характер дыхания над зоной воспаления в легких у 79,2% больных туберкулезом и у 43,1% больных пневмонией. Из дополнительных дыхательных шумов при пневмонии чаще всего выявлялись влажные мелкопузырчатые хрипы у 54,9% и крепитация у 11,8%. У большинства больных туберкулезом легких (60,4%) хрипы отсутствовали, и только у 33,3% были зафиксированы влажные хрипы на вдохе.

Клинический анализ крови при пневмонии характеризовался лейкоцитозом у 58,8% больных, в то время как у 57,4% больных инфильтративным туберкулезом легких количество лейкоцитов оставалось в норме.

Таблица 2

Клинические признаки инфильтративного туберкулеза легких и внебольничной пневмонии (в %)

Признаки Инфильтративный Внебольничная

туберкулез(п=48) пневмония (п=51)

Температура <38° 56,3 64,7

тела: 38°-39° 10,4 11,8

>39° 333 23,5

Интоксикация: слабость 85,4 82,4

адинамия 4,2 -

потливость 47,9 35,3

«ночные поты» 10,4 -

снижение веса 20,8 -

Кашель: сухой 27,1 23,5

с мокротой 72,9 76,5

Характер слизистая 33,3 29,4

мокроты: слизисто-гнойная 25,0 23,5

гнойная 12,5 19,6

гнилостная 2,1 -

«ржавая» - 4,0

Кровохарканье 14,6 7,8

Плевральная боль * 39,6 60,8

Одышка * 39,6 19,6

Укорочение перкуторного звука 33,3 35,3

Жесткое дыхание - 23,5

Везикулярное дыхание * 79,2 43,1

Крепитация - 11,8

Влажные хрипы * 33,3 54,9

Хрипы отсутствуют * 60,4 27,4

Анемия * 17,0 3,9

Лейкоциты 4,0-9,0 57,4 41,2

(109/л): 9,0-12,0 32,0 21,5

12,0-15,0 * 10,6 25,5

>15,0 - 11,8

Палочкоядерный нейтрофилез 42,6 29,4

Лимфопения * 55,3 19,6

Моноцитоз * 32,0 9,8

СОЭ (мм/час): <30 38,3 31,4

30-50 44,7 43,1

>50 17,0 25,5

Выявление МВТ в мокроте 62,5 -

Примечание: * Р < 0,05.

Достоверными отличиями гемограммы при инфильтративном туберкулезе легких были: гипохромная анемия у 17% больных, относительная лимфопения у 55,3% и относительный моноцитоз у 32% больных.

Рентгенологическая картина при внебольничной пневмонии

характеризовалась односторонним расположением фокуса у 98,1% больных,

причем правосторонняя локализация очага была отмечена у 64,7% больных,

левосторонняя - у 33,4%. Поражение нижней доли наблюдалось у 62,8%

пациентов, изолированное поражение верхней доли - у 21,6% больных. При

инфильтративном туберкулезе у всех больных наблюдалась негомогенная

инфильтрация легочной ткани, у 35,4% больных процесс локализовался в

правом легком, у 20,8% - в левом, двухстороннее поражение было у 43,8%.

Такие рентгенологические изменения как бронхогенное обсеменение,

лимфангит, деструкция легочной ткани, уменьшение объема сегмента или доли

были характерны для инфильтративного туберкулеза. Очаги отсева были

выявлены у 66,7% больных, лимфангит - у четверти пациентов с туберкулезом

легких, уменьшение объема доли или сегмента - у трети, деструкция легочной 1

Лани ■- у 83,3% больных. Из 48 наблюдаемых нами больных инфильтративным туберкулезом легких 10 (20,8%) имели сформированные каверны. Множественные каверны были у 2 (4,2%) больных, одиночные -у 8 (16,7%).

На фоне лечения антибиотиками широкого спектра у больных с внебольничной пневмонией наблюдался регресс клинической симптоматики в виде нормализации температуры, уменьшения кашля и боли в грудной клетке. У 66,7% больных это происходило на 1-й неделе стационарного лечения, у 27,4% - на второй и у 5,9% - на третьей неделе.

У 51% пациентов с внебольничной пневмонией к 10-14 дню стационарного лечения было отмечено полное рассасывание воспалительных изменений на рентгенограмме, у 49% больных рентгенологи отмечали выраженную положительную динамику.

Изучена микробиологическая характеристика мокроты у больных инфильтративным туберкулезом легких. МВТ в мокроте люминисцентным

методом были обнаружены у 30 (62,5%) пациентов, причем у 6 больных отмечалось массивное бактеривыделение. При бактериологическом исследовании у 36 пациентов получен рост МБТ, у 22 из них - обильный. Первичная (начальная) лекарственная устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам, выявленная при поступлении больных в противотуберкулезный стационар до начала химиотерапии, была установлена у 31 пациента. Полирезистентность к рифампицину в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами была у 6 больных, тогда как полирезистентность к сочетанию изониазида с другими препаратами была у 11. У 4 пациентов была множественная лекарственная резистентность МБТ к сочетанию изониазида, рифампицина и других препаратов.

Этиологическая диагностика внебольничной пневмонии легкой степени была проведена только у 8 (15,7%) больных. Получен рост Str. viridans у 6 (11,8%) пациентов, Е. coli - у 2 (3,9%), по одному пациенту имели рост в мокроте Str.faecalis,Haemophylus influenza,Str. рпеытотае. Один возбудитель был высеян у 5 (9,8%), ассоциации из двух микроорганизмов - у 3 (5,9%) больных.

Для выполнения поставленных задач мы сравнивали клинические проявления казеозной пневмонии и тяжелой внебольничной пневмонии.

12 из 18 пациентов с впервые выявленной казеозной пневмонией первоначально поступили по наряду скорой медицинской помощи в стационары общей городской сети, где был поставлен диагноз «внебольничная пневмония тяжелого течения», 3 больных обратились за медицинской помощью в районные поликлиники, 3 - непосредственно к фтизиатру.

В стационаре общей городской сети диагноз казеозной пневмонии 6 больным был поставлен на основании обнаружения МБТ в мокроте, 5 - на основании характерной рентгенологической картины и отсутствия эффекта от антибактериальной терапии, 1 больному - с учетом рентгенологических изменений и эпидемиологического анамнеза.

В течение первой недели из терапевтического стационара переведено 3

больных, 2-3-й недели - 8 пациентов и 1 больная находилась в стационаре общего типа больше 3-х недель.

У 9 из 18 впервые выявленных больных с казеозной пневмонией был длительный семейный или производственный контакт с туберкулезными больными. Из всей группы больных с казеозной пневмонией (30 пациентов) контакты были установлены у 12 (40%).

Пять пациентов с впервые выявленной казеозной пневмонией отмечали у себя признаки заболевания сроком больше месяца, 2 - больше 2-х месяцев, 4 -больше 4-х месяцев. Только прогрессирующая потеря веса, адинамия, выраженная температурная реакция, изнурительный кашель заставляли больных обратиться за медицинской помощью.

Тяжелая внебольничная пневмония начиналась остро, 70% больных поступили в стационар в течение первой недели заболевания. Причинами отсрочки госпитализации у остальных больных были: позднее обращение за медицинской помощью, отсутствие рентгенологического обследования, неадекватное отношение к своему здоровью.

Сравнительный анализ показал, что клинические проявления у больных с тяжелой внебольничной пневмонией в основном были сходными с клиническими проявлениями у больных с казеозной пневмонией. Однако были выявлены определенные симптомы заболевания, имеющие дифференциально-диагностическое значение.

Характеристика клинических проявлений у больных казеозной пневмонией и тяжелой внебольничной пневмонией представлена в табл. 3.

В клинической картине больных казеозной пневмонией в абсолютном проценте случаев превалировали такие симптомы, как адинамия (30%), повышенная потливость (73,3%), отсутствие аппетита (70%), снижение массы тела (46,7%), кровохарканье (13,3%), одышка в покое (20%), ослабленное везикулярное дыхание (76,7%), наличие при аускультации влажных и сухих хрипов (26,6%), связанных с казеозным эндобронхитом, притупление перкуторного звука (100%).

Таблица 3

Клинические признаки тяжелой внебольничной пневмонии и казеозной пневмонии (в %)

Признаки Казеозная Внебольничная

пневмония (п=30) пневмония (п=30)

Температура <38° 30,0 36,6

тела: 38°-39° 23,3 16,7

>39° 46,7 46,7

Интоксикация: слабость 100,0 100,0

адинамия 30,0 16,7

потливость * 73,3 43,3

«ночные поты» 6,7 -

снижение аппетита * 70,0 16,7

снижение веса * 46,7 16,7

Кашель: сухой 10,0 23,3

с мокротой 90,0 76,7

Характер слизистая 16,7 26,7

мокроты: слизисто-гнойная 20,0 6,7

гнойная * 53,3 23,3

«ржавая» - 10,0

Кровохарканье 13,3 3,3

Плевральная боль * 23,3 60,0

Одышка 70,0 50,0

Укорочение перкуторного звука 100,0 76,7

Ослабленное везикулярное дыхание 76,7 56,7

Сухие и влажные хрипы 26,6 -

Крепитация - 6,7

Влажные хрипы 56,7 60,0

Хрипы отсутствуют * 6,7 30,0

Анемия * 56,7 16,7

Лейкоциты 4,0-9,0 26,6 30,0

(109/л): 9,0-12,0 40,0 23,3

12,0-15,0 16,7 20,0

>15,0 16,7 26,7

Палочкоядерный нейтрофилез * 93,3 46,7

Лимфопения * 86,7 36,7

Моноцитоз 16,7 6,7

СОЭ (мм/час): <30 6,7 23,3

30-50 36,6 43,3

>50 56,7 33,4

Выявление МВТ в мокроте 100,0 -

Примечание: * Р < 0,05,

Превалирующим симптомом внебольничной пневмонии была боль в грудной клетке, которая беспокоила 60% пациентов. Одышка наблюдалась у половины больных. Из дополнительных дыхательных шумов у больных внебольничной пневмонией выявлялись влажные мелкопузырчатые хрипы у 60% и крепитация у 6,7%.

Сравнение результатов клинического анализа крови больных обеих групп выявил определенные особенности. Так, у 17 (56,7%) пациентов с казеозной пневмонией была диагностирована гипохромная анемия, причем у 10 из них отмечено снижение гемоглобина крови ниже 100 г/л. Среди больных внебольничной пневмонией анемия была выявлена у 16,7%.

При тяжелой внебольничной пневмонии выявлялся лейкоцитоз у 70% больных. Палочкоядерный сдвиг в 2 раза чаще наблюдался при казеозной пневмонии. Резко ускоренное СОЭ выше 50 мм/час было у 56,7% больных казеозной пневмонией и у 33,4% - внебольничной пневмонией. Характерной особенностью картины крови при казеозной пневмонии было наличие относительной лимфопении (86,7%) и относительного моноцитоза (16,7%).

На рентгенограммах больных тяжелой внебольничной пневмонией наиболее часто определялось одностороннее затемнение в легких - у 76,6% пациентов, утолщение плевры и экссудативный плеврит - у 56,7% пациентов, 1-2 полости деструкции с четкими внутренними контурами - у 23,3% больных, расширение корня на стороне поражения - у 33,3%. Правосторонняя локализация фокуса внебольничной пневмонии была отмечена у 36,6% больных, левосторонняя - у 40%. Верхнедолевая пневмония была диагностирована у 26,6%, нижнедолевая - у 36,7%, двухсторонняя - у 23,4% пациентов.

Рентгенологическая картина казеозной пневмонии характеризовалась большим объемом поражения легочной ткани, часто с вовлечением обоих легких, высокой интенсивностью и неоднородностью затемнения, множественными полостями распада с нечеткими наружными и внутренними контурами, наличием крупного и среднего размера очагов диссеминации

высокой интенсивности негомогенной структуры и в ряде случаев с полостями распада. Возникновение ателектаза в пораженных отделах легких приводило к уменьшению объема доли или гемиторакса в целом, что сопровождалось смещением средостения.

МБТ в мокроте люминисцентным методом были обнаружены у всех 18 пациентов с впервые выявленной казеозной пневмонией, причем у половины больных отмечалось массивное бактериовыделение. Первичная (начальная) лекарственная устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам была установлена у 14 больных. Полирезистентность к рифампицину в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами была выявлена у одного больного, тогда как полирезистентность к сочетанию изониазида с другими препаратами была у двух. У 8 пациентов была выявлена множественная лекарственная резистентность МБТ к сочетанию изониазида, рифампицина и других препаратов.

Структура лекарственной устойчивости МБТ у больных с казеозной пневмонией, осложнившей течение других форм туберкулеза, была такой же, как и у больных с впервые выявленной казеозной пневмонией, только множественная лекарственная резистентность МБТ была у 6 пациентов.

Этиологическая диагностика тяжелой внебольничной пневмонии была проведена у 7 (23,3%) больных. Получен рост Pseudomonas aeruginosa у 2 больных, по одному пациенту имели рост в мокроте Streptococcus spp., Streptococcuspneumoniae, Streptococcus viridans.Y2 больныхс абсцедирующей пневмонией были высеяны ассоциации микроорганизмов, состоящие у 1 больного из Enterococcusfaecium и Candida sp.,Y второго - из Strep tococcus spp., Serratia marcescens и CitrobacterKoseri.

Мы поставили перед собой задачу изучить клиническое значение показателей ферментативной активности лимфоцитов периферической крови, а также значения метода «кожного окна» в дифференциальной диагностике туберкулеза легких.

Для установления влияния подкожного введения 50 ТЕ ППД-Л на

активность ферментов лимфоцитов и моноцитов периферической крови, было проведено исследование 20 больных инфильтративным туберкулезом легких (1-я группа), 20 больных внебольничной пневмонией (2-я группа) и 20 здоровых доноров (3-я группа).

У 18 из 20 больных 1-й группы наблюдения с инфильтративным туберкулезом легких отмечалось существенное снижение средних показателей активности СДГ, а-ГФДГ и НДДНДГ лимфоцитов, т.е. снижение активности ферментов, связанных с окислительно-восстановительными процессами в клетке.

Процент падения активности данных ферментов составил: для СДГ 13,2%, для а-ГФДГ -12,6% и для НДДНДГ -10,9%.

Среди 20 лиц 2-й группы наблюдения с внебольничной пневмонией и у 20 пациентов 3-й группы наблюдения изменений в ферментативном статусе лимфоцитов не установлено.

У всех 20 больных инфильтративным туберкулезом легких 1-й группы наблюдения через 48 часов после подкожного введения 50 ТЕ IIПД-Л происходило также существенное снижение активности СДГ, ГФДГ и НДДНДГ в моноцитах периферической крови. При этом активность СДГ и НДДНДГ снизилась на 14,1%, а активность а-ГФДГ на 10,4%.

Таким образом, при подкожном введении 50 ТЕ ППД-Л установлено, что только у больных инфильтративным туберкулезом легких происходит существенное снижение активности СДГ, а-ГФДГ и НДДНДГ в лимфоцитах и моноцитах периферической крови, чего не отмечается у больных пневмонией и здоровых доноров. Это позволяет сделать заключение о возможности применения исследования активности СДГ, -ГФДГ и НДДНДГ лимфоцитов периферической крови до и через 48 часов после подкожного введения 50 ТЕ ППД-Л в целях дифференциальной диагностики туберкулеза легких и пневмонии.

Следовательно, падение ферментативной активности окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов под влиянием 50 ТЕ ППД-Л более

чем на 10% может служить определенным дифференциально-диагностическим тестом в отличии специфических и неспецифических воспалительных процессов в легких.

С целью изыскания наиболее простого и информативного теста для дифференциальной диагностики нами предложен модифицированный метод «кожного окна».

Для установления диагностического значения модифицированного метода «кожного окна» был проведен ретроспективный анализ материалов 98 пациентов с различной легочной патологией, проходивших обследование по поводу определения активности остаточных туберкулезных изменений и проведения дифференциальной диагностики легочных заболеваний другой этиологии. В целях верификации диагноза все больные подвергались комплексному клинико-рентгенологическому, бактериологическому и бронхоскопическому методам исследования.

Из 98 обследованных у 20 больных был установлен инфильтративный туберкулез легких.

34 пациента имели в легких и внутригрудных лимфатических узлах остаточные туберкулезные изменения в виде кальцинатов и фиброзных очагов, причем у 16 - они сочетались с явлениями хронического бронхита в стадии обострения.

У 20 больных была диагностирована внебольничная пневмония, у 5 -острый абсцесс и у 8 - остаточные явления после перенесенной затяжной пневмонии в виде участков фиброза.

У 9 больных выявлен рак легкого (у 3 - центральный и у 6 -периферический), у 1 хондрома и у 1 ретенционная киста легкого.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц.

Анализ результатов метода «кожного окна» у 98 пациентов показал, что торможение миграции макрофагов в отпечатках после внутрикожного введения 2 ТЕ ППД-Л отмечалось только у больных инфильтративным туберкулезом легких, которое составило 12,7+3,3%. Среди остальных групп больных,

наоборот, отмечалась стимуляция миграции макрофагов под влиянием внутрикожного введения туберкулина.

Простота и высокая информативность данного теста позволяет рекомендовать его для применения в целях проведения дифференциальной диагностики. Диагностическим критерием считается торможение миграции макрофагов на 10% и более на стекле после внутрикожного введения 2 ТЕ ППД-Л по сравнению с контрольным стеклом (без туберкулина).

На основании проведенного нами исследования мы предлагаем для практического здравоохранения алгоритм дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и туберкулеза легких (Рис.1).

У всех пациентов, поступающих в стационар с проявлениями бронхолегочного заболевания, сопровождающегося продуктивным кашлем и с наличием патологических изменений на рентгенограмме, необходимо исследовать 3 пробы мокроты 3 дня подряд на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) методом микроскопии с окраской по Цилю-Нельсену. Больному проводится общее клиническое обследование с обязательным уточнением контакта в анамнезе с больными активными формами туберкулеза.

Если хотя бы в одном из мазков выявлены кислотоустойчивые микобактерии, больной переводится в стационар противотуберкулезного диспансера для проведения специфического лечения. Если в 3 мазках мокроты микобактерии не найдены, больной лечится антибиотиками широкого спектра, как больной пневмонией.

Через 2 недели заболевания, если на фоне лечения антибиотиками широкого спектра не отмечается положительная клинико-рентгенологическая динамика, у больного повторно собирают 3 пробы мокроты 3 дня подряд для исследования на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии с окраской по Цилю-Нельсену.

Если выявляются кислотоустойчивые бактерии, больной переводится в противотуберкулезный стационар.

Алгоритм дифференциальной диагностики туберкулеза легких и внебольничной пневмонии

Больной с острым воспалительным заболеванием легких

Рис. 1.

В случаях, когда в 3-х мазках мокроты МБТ не выявляются, но имеются данные о прогрессировании процесса в легких, больному необходимо провести бронхоскопическое исследование с биопсией содержимого бронхов. Полученный материал подвергается цитологическому исследованию и окраске по Цилю-Нельсену.

При наличии в биоптатах клеток туберкулезного воспаления или обнаружении кислотоустойчивых бактерий, больной переводится в стационар противотуберкулезного диспансера для последующего лечения.

При отрицательных данных микроскопии мокроты, при атипичной клинической картине и локализации специфического процесса целесообразно использовать ферментативно-туберкулиновый тест или метод «кожного окна».

Выводы

1. У больных внебольничной пневмонией и инфильтративным туберкулезом легких существенных различий в проявлениях интоксикационного и бронхопульмонального синдрома установлено не было, при этом у больных инфильтративным туберкулезом легких в 20,8% случаев имелось снижение аппетита и потеря веса и у 10,4% ночные поты, чего не наблюдалось у больных пневмонией.

2. У больных внебольничной пневмонией при физикальном исследовании преобладало жесткое дыхание (23,5%), влажные хрипы (54,9%) и крепитация (11,8%), а у больных инфильтративным туберкулезом в 60,4% случаев хрипы отсутствовали и в 79,2% - не менялся характер дыхания.

3. У больных внебольничной пневмонией в анализе периферической крови преобладал лейкоцитоз более 12-1С?/л у 37,3% пациентов, а у больных инфильтративным туберкулезом более характерными изменениями были анемия (17%), относительная лимфоцитопения (55,3%) и относительный моноцитоз (32%).

4. У больных внебольничной пневмонией при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки преобладала нижнедолевая

локализация воспалительных изменений в 62,8% случаев, тогда как у больных инфильтративным туберкулезом легких преимущественно процесс был двухсторонним (43,8%) с наличием деструктивных изменений (83,3%) и очагов бронхогенной диссеминации (66,7%).

5. У больных казеозной пневмонией интоксикационный синдром (адинамия в 30% случаев, потливость в 73,3%, снижение аппетита в 70% и потеря веса в 46,7%) был более выражен, чем у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией.

6. У больных казеозной пневмонией в анализе периферической крови преобладала анемия (56,7%), относительная лимфоцитопения (86,7%) и палочкоядерный нейтрофилез (93,3%).

7. У больных казеозной пневмонией при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки специфические изменения носили двухсторонний характер с поражением 2-х долей и более, с деструкцией и бронхогенным обсеменением, в то время как у больных тяжелой внебольничной пневмонией процессы в легких были преимущественно односторонними (76,6%), нижнедолевой локализации (36,7%).

8. У больных туберкулезом легких, поступивших в общесоматический стационар с направительным диагнозом «пневмония», при микроскопии мокроты МБТ были обнаружены в 26,7% случаев, а при обследовании этих же больных в противотуберкулезном стационаре этот процент увеличился до 70%.

9. Применение ферментативно-туберкулинового теста и модифицированного метода «кожного окна» в дифференциальной диагностике инфильтративного туберкулеза легких и внебольничной пневмонии в комплексе с клинико-рентгенологическими и бактериологическими данными способно оказать существенную помощь в повышении эффективности диагностики туберкулеза легких, особенно при исходно отрицательных результатах микроскопии мокроты на МБТ.

Практические рекомендации

1. Всем больным с острым воспалительным заболеванием легких при поступлении в общесоматический стационар необходимо обязательное Зх-кратное исследование мокроты методом микроскопии по Цилю-Нельсену.

2. При отрицательных данных микроскопии мокроты, при атипичной клинической картине и локализации специфического процесса рекомендуется использовать ферментативно-туберкулиновый тест или метод «кожного окна».

3. В сложных дифференциально-диагностических случаях необходимо проводить тест-терапию антибиотиками широкого спектра, при этом не рекомендуется применять противотуберкулезные антибиотики (рифампицин, микобутин, стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дейкина О.Н. Диагностика казеозной пневмонии в стационарах общей медицинской сети. // ММА им. И.М. Сеченова, НИИФ. Актуальные вопросы фтизиопульмонологии. «Конференция молодых ученых, посвященная Международному дню борьбы с туберкулезом». -М., 2002. -С.14-17.

2. Мишин В.Ю., Дейкина О.Н. Дифференциальная диагностика казеозной пневмонии в стационарах общей медицинской сети. //12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Сборник резюме. -М., 2002. -№6.-С.207.

3. Дейкина О.Н. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии. //Сборник трудов XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ.- М. -2003. -С. 18.

4. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии. // Материалы VII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез сегодня». -М.: Бином, 2003. -С.135.

5. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии. //13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. -Сборник резюме. - Санкт- Петербург, 2003. - С.206.

6. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю. Трудности диагностики туберкулеза легких в стационарах общей лечебной сети. // Туберкулез: Проблемы диагностики, лечения и профилактики. Труды Всероссийской научно-практической конференции? Под ред. Левашева Ю.НУ -СПб., 2003. - С.275.

7. Дитятков А.Е., Григорьев Ю.Г., Митина Л.М., Дейкина О.Н., Мишин В.Ю. Пневмония у больных противотуберкулезного диспансера. // Проблемы туберкулеза. -2003. -№9. - С.23-26.

8. Мишин В.Ю., Дейкина О.Н. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и пневмонии.// Казеозная пневмония (патогенез, клиника, дифференциальная диагностика и лечение). /Под редакцией Мишина В.Ю.-М.,2003.-С.52-67.

9. Дейкина О.Н. Проблемы диагностики туберкулеза легких в стационарах общей лечебной сети. // «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». Сборник трудов научно-практической конференции. -М.: Издательский дом «Русский врач», 2004. - С.392.

Ю.Мишин В.Ю., Дейкина О.Н., Назарова Н.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии. //

Consilium medicum. - 2004. - Том 6. - № 4. - С. 232-238.

Заказ № 341. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

. 623

m * »

2 2 ДПР 2005

Оглавление диссертации Дейкина, Оксана Николаевна :: 2005 :: Москва

Список сокращений, принятых в диссертации.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

Глава 3. Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии и инфильтративного туберкулеза легких.

Глава 4. Дифференциальная диагностика казеозной пневмонии и тяжелой внебольничной пневмонии.

Глава 5. Ферментативно-туберкулиновый тест и модифицированный метод «кожного окна» в дифференциальной диагностике туберкулеза легких.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Дейкина, Оксана Николаевна, автореферат

В наши дни, как и в прошлые века, туберкулез во всем мире остается ведущей причиной смерти среди всех инфекционных заболеваний. Ежегодно в мире от туберкулеза умирает около 3 млн. человек, а в развивающихся странах один из каждых 5 случаев смерти связан с туберкулезом. Но и в развитых странах туберкулез вновь стал серьезной проблемой [129].

В последнее десятилетие в Российской Федерации отмечается ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу, которая характеризуется ростом заболеваемости и смертности от данной инфекции [90]. В период с 1995 по 2000 г.г. заболеваемость неуклонно увеличивалась и составляла соответственно в 1995 г. 57,8, а уже в 2000 г. — 90,7 случаев на 100 тыс. населения. В этих эпидемических условиях 50-52% больных туберкулезом легких стали выявляться в лечебных учреждениях общей медицинской сети при обращении с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания [145]. Причем у большей части таких больных заболевание характеризовалось острым началом с выраженным синдромом интоксикации и «грудными» проявлениями с кашлем, выделением мокроты, болями в грудной клетке и инфильтративными изменениями на рентгенограмме. В клиническом плане данные проявления заболевания у больных туберкулезом легких практически ничем не отличаются от клинических проявлений у больных пневмонией. Такие больные, как правило, обращаются в лечебные учреждения общей медицинской сети, и туберкулез легких у них уже имеет значительные специфические изменения, нередко с кавернами и обильным выделением микобактерий.

101] приводит 35-45% случаев расхождения первоначального и уточненного диагнозов при туберкулезе легких, то и в конце 90-х годов А.Г.Хоменко [130] также приводит аналогичную частоту ошибочной диагностики туберкулеза, составляющую 34-40%. При этом имеет место как гипо-, так и гипердиагностика.

По данным А.Г.Чучалина [142] в РФ в 2002 г. было зарегистрировано 390,5 случаев пневмонии на 100 000 населения. В патоморфологических исследованиях, проведенных в Москве и Санкт-Петербурге в 1999 г., ошибки при диагностике пневмоний с другими воспалительными заболеваниями легких составляют более 30% случаев [141]. Не последнюю роль в этих диагностических ошибках играет туберкулез легких [138,144]. Поэтому изучение особенностей клинических проявлений и характера течения пневмонии и туберкулеза легких для целей дифференциальной диагностики является актуальной задачей пульмонологии и фтизиатрии.

Цель исследования

Повышение эффективности дифференциальной диагностики пневмонии и туберкулеза легких.

Задачи исследования

3. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики пневмонии и туберкулеза легких.

Научная новизна

Практическое значение работы

Проведенная работа позволила охарактеризовать клинические варианты и особенности дифференциальной диагностики пневмонии и туберкулеза легких с учетом тяжести течения заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-рентгенологические проявления внебольничной пневмонии и инфильтративного туберкулеза легких имеют много общего, различия состоят в том, что у больных инфильтративным туберкулезом легких преобладают потеря веса и ночные поты, анемия, лимфоцитопения и моноци-тоз. Рентгенологические изменения при инфильтративном туберкулезе преимущественно двухсторонние с наличием деструкции и очагов брон-XQfepjro^ диссеминации.

Внедрение в практику

Опыт работы используется в преподавательской работе кафедры фтизиатрии Московского государственного медико-стоматологического университета МЗ РФ.

Результаты исследования внедрены в работу консультативно-поликлинического отделения Центрального НИИ туберкулеза РАМН, 12 и 16 клинических противотуберкулезных диспансеров г. Москвы.

Апробация работы

Материалы исследования доложены: на конференциях молодых ученых НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова (2002 и 2003 г.г.); на XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (2003 г.); на УП Российском съезде фтизиатров (2003 г.); на конференции «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (2004 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Туберкулез: проблемы диагностики, лечения и профилактики» в г. Санкт-Петербурге (2003 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза легких"

ВЫВОДЫ

3. У больных внебольничной пневмонией в анализе периферической крови преобладал лейкоцитоз более 12-10% у 37,3% пациентов, а у больных инфильтративным туберкулезом более характерными изменениями были анемия (17%), относительная лимфоцитопения (55,3%) и относительный моноцитоз (32%).

4. У больных внебольничной пневмонией при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки преобладала нижнедолевая локализация воспалительных изменений в 62,8% случаев, тогда как у больных инфильтративным туберкулезом легких преимущественно процесс был двухсторонним (43,8%) с наличием деструктивных изменений (83,3%) и очагов бронхогенной диссеминации (66,7%).

9. Применение ферментативно-туберкулинового теста и модифицированного метода «кожного окна» в дифференциальной диагностике инфильтративного туберкулеза легких и внебольничной пневмонии в комплексе с клинико-рентгенологическими и бактериологическими данными способно оказать существенную помощь в повышении эффективности диагностики туберкулеза легких, особенно .при исходно отрицательных результатах микроскопии мокроты на МБТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. В сложных дифференциально-диагностических случаях необходимо проводить тест-терапию антибиотиками широкого спектра, при этом не рекомендуется применять противотуберкулезные антибиотики (рифампицин, м и ко буги н, стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Дейкина, Оксана Николаевна

1. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Применение шкал оценки тяжести в интенсивной терапии и пульмонологии.// Пульмонология. -2001. -№1. -С.77-91.

2. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Тяжелая внебольничная пневмония. // РМЖ. -2001. -Том 9. -№5. -С.177-181.

3. Александрова А.В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания. -М.: Медицина, 1983. -192 с.

4. Александровский Б.П., Баренбойм A.M. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких. Киев, 1969. -260с.

5. Ариэль Б.М., Барпггейн Ю.А. Методология изучения пневмонии (опыт двух столетий).//Пульмонология .-1991.-№1.-С.56-58.

6. Байбородова Т.И., Копыггова И.Ф. Особенности состава и клинических проявлений туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных больных в современных условиях. // Пробл. туберкулёза.-1997.-№1. -С.44-46.

7. Бартлетг Дж. Инфекции дыхательных путей. Пер. с англ. М,- СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ» «Невский диалект», 2000. -192с.

8. Бирюкова Л.П., Филиппова О.П. и др. Рентгенологические критерии впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких. // Пробл. туберкулёза.-2001.-№3. -С.15-16.

9. Блюгер А.Ф. Значение иммунокомпетентной системы кожи в адаптации организма и методы ее тестирования. // Компенсаторно-приспособительные процессы в патологии. Рига, 1987. - С. 14-21.

10. Блюгер А.Ф. Основы гепатологии. Рига, 1975. -475с.

11. Борисов С.Е. Диагностика туберкулеза: возможности и пределы. //Пробл. туберкулёза.-2001.-№3. -С.5-9.

12. Брауде Н.А., Джорджадзе Н.С., Комиссарова И.А. и др. Изучение ферментативного профиля в лейкоцитах периферической крови приострых заболеваниях органов дыхания. // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунол. 1985. - № 6. -С. 72-75.

13. Бубочкин Б.П., Новоселов П.Н. Оптимизация выявления, диагностики и профилактики запущенных форм туберкулеза легких. // Пробл. туберкулёза.-2003.-№2. -С.24-25.

14. Васильев B.C., Васильева А.Н. О выявлен™ in vivo фактора, угнетающего миграцию макрофагов. // Лаб. дело. — 1980. № 8. - С. 485-486.

15. Векслер Х.М., Ковш О.Я. Губерман С.Л. и др. Клинико-патогенетическое значение некоторых новых иммунологических тестов при дегенеративных и воспалительных заболеваниях. //Иммунология и иммунокоррекция. Рига. - 1982. - С. 29-32.

16. Виноградов AJB. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Справочное руководство для врачей. -М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1999. -606с.

17. Вишнякова Л.А., Путов Н.В. Этиология острых пневмоний. // Тер. архив.-1990.-№3.- С.15-18.

18. Воронина Г.А. Эффективность химиотерапии больных остропрогрессирующими формами туберкулеза легких: Дис. канд. мед. наук. -М., 1999. -152с.

19. Гавриленко B.C., Хрулева Т.С. Клиническая структура туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных взрослых больных. // Пробл. туб. -1997. -№5. -С.9-12.

20. Гогин Е.Е., Тихомиров Е.С. Острые пневмонии.// Диагностика и лечение внутренних болезней./ Под редакцией Е.В.Гембицкого. -М.: Медицина, 1991. Т. 2. - С. 30-90.

21. Голышевская В.И., Пузанов В.А. и др. Достижения и перспективы микробиологической диагностики туберкулеза. // Пробл. туб. -2001. -№7. С.55-59.

22. Дворецкий JI.И. Внебольничная пневмония. Алгоритмы диагностического поиска и антибактериальной терапии. //РМЖ.-2002.-Том 10.-Ш7.-С.752-757.

23. Дворецкий Л.И. Внебольничные пневмонии у пожилых. Стратегия и тактика антибактериальной терапии. //Пульмонология. -2001. -№4. -С.91-97.

24. Дворецкий Л. И. Пневмонии. Диагностика, лечение, геронтологические аспекты. // РМЖ. 1996. - Т. 4. - № 11. С. 684-94.

25. Дворецкий Л.И. Туберкулез в практике интерниста. // Пробл. туберкулёза.-2000.-№6. -С.3-10.

26. Дуков Л.Г., Борохов А.И. Диагностические и лечебно-тактические ошибки в пульмонологии. -М.: Медицина,1998.-272с.

27. Ерохин В.В., Земскова З.С. Современные представления о туберкулезном воспалении. //Пробл. туберкулёза.-2003.-№3. -С.11-21.

28. Ерохин В.В., Земскова З.С., Уварова О.А. и др. Патологоанатомическая диагностика прогрессирующих форм туберкулёза легких в связи с новой клинической классификацией.//Пробл. ту6.-1996.-№4. -С.32-37.

29. Жук Н.А. Причины неэффективного лечения больных туберкулезом. // Пробл. туб. -2003. -№4. -С.34-39.

30. Закопайло Г.Г., Горбатюк И.Н., Шеремет З.А. и др. Недостатки в раннем выявлении туберкулеза легких и возможности их устранения. // Пробл. туберкулёза.-1993.-№6. -С.9-11.

31. Замотаев И. П. Острые пневмонии // Болезни органов дыхания. /Под ред. Н.Г. Палеева. -М.: Медицина, 1989. Т. 2. С. 17-102.

32. Зубков М.Н. Биоматериалы при инфекциях нижних дыхательных путей. //Клиническая лабораторная аналитика. Том IV. Частные аналитические технологии в клинической лаборатории./Под редакцией В.В.Меньшикова. -М.: Агат-Мед, 2003.-С. 304-323.

33. Зубков М.Н., Гугуцидзе Е.Н. Микробиологические аспекты диагностики пневмоний. // Пульмонология. -1997. -№1. -С.41-45.

34. Иванова JI.А. Иммуноактивные препараты тимуса в комплексной терапии больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких: Автореф. дис. канд. мед. наук. Л., 1986. -25 с.

35. Казначеева Е.И. Клинико-цитохимическая характеристика больных хроническим бронхитом: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1986. -20 с.

36. Капков Л.П. Концепция управления противотуберкулезными мероприятиями в новых социально-экономических условиях России. // Пробл. туберкулёза.-1997.-№1. -С.6-8.

37. Капков Л.П. О повышении роли врачей общей практики в выявлении больных туберкулезом. // Пробл. туберкулёза.-1998.-№3. -С.21-24.

38. Капков Л.П. Основные принципы концепции управления противотуберкулезными мероприятиями в новых социально-экономических условиях России. // Пробл. туберкулёза.-1997.-№6. -С.12-15.

39. Карачунский М.А. Туберкулез в наши дни. //РМЖ. -2001.-Том 9. -№21.-С. 951-954.

40. Кибрик Б.С., Хаютина Е.С. Особенности дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза и пневмонии. // Сборник научных трудов «Дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний легких». Краснодар, 1987.-С.109-113.

41. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Казеозная пневмония. Ярославль, 2001.276 с.

42. Киреева С.Г., Бакунина О.Ф. Трудности диагностики туберкулёзной пневмонии.// Клинич. медицина.-2000.-№1.-С.51-53.

43. Ковалева С.И., Колосовская В.П., Волошина Е.П. Отдаленные результаты диспансерного наблюдения за впервые выявленными больными деструктивным туберкулезом легких. // Пробл. туб. -1995. -№3. -С.9-11.

44. Ковалева С.И. Особенности эпидемиологии туберкулеза в Москве и меры по ее улучшению. // Пробл. туб. -1994. -№5. -С.2-4.

45. Козлова А.В., Моисеенко JI.M. и др. Клинико-рентгенологическая характеристика туберкулеза у взрослых и детей и причины позднего его выявления. //Пробл. туб. -1997. -№1. -С.48-50.

46. Колендо С.Е., Антошина Ю.А., Дворецкий Л.И. Некоторые вопросы диагностики туберкулеза легких в многопрофильной больнице. // Пульмонология. -2000. -№1. -С.35-41.

47. Комиссарова И.А. Информативность ферментативного статуса лейкоцитов крови в оценке состояния организма в норме и при патологии у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1985. -45 с.

48. Кондрашова М.Н., Григоренко Е.В., Бабский А.М. и др. Гомеостазирование физиологических функций на уровне митохондрий. // Молекулярные механизмы клеточного гомеостаза. — Новосибирск. -1987. С.40-66.

49. Корнетова Н.В., Вавилин Г.В. Острые туберкулезные пневмонии. // Пробл. туб. -1993. -№6. -С.15-17.

50. Котляров П.М. Лучевая диагностика острых пневмоний в клинической практике. //Пульмонология. -1997. -№1. -С.7-13.

51. Котляров П.М. Лучевые методы в диагностике заболеваний органов дыхания. // РМЖ.-2001 .-Том 5.-№9.-С. 197-206.

52. Краснов В.А., Пантелеева А.Г. Клинико-морфологическая характеристика впервые выявленной казеозной пневмонии и ее исходов в условиях современной антибактериальной терапии.// Пробл. туберкулёза.-1998.-№6.-С.29-32.

53. Краснов С.А. Клинико-морфологические особенности и результаты комплексного лечения больных казеозной пневмонией: Дис. канд. мед. наук. -М., 1997.-188с.

54. Крылов А.А., Шацкая Е.Г. Анализ летальных исходов и пути улучшения диагностики и лечения острых пневмоний. //Клин, мед.-1995.-№2.-С.26-29.

55. Кузнецов П.О. Изучение реактивности фагоцитов крови и бронхоальвеолярной лаважной жидкости при хроническом бронхите: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Л., 1989. -17 с.

56. Кузьмина Н.В. Течение и эффективность лечения больных диссеминированным туберкулезом легких в период напряженной эпидемической ситуации: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. М.,2003. -40с.

57. Лазарева Я.В. Компьютерная томография в диагностике пневмонии и пневмонических форм туберкулеза. // Пульмонология. -1999. -№4. -С.67-71.

58. Литвинов В.И., Мороз A.M. Лабораторная диагностика туберкулеза. -М.,2001.-175 с.

59. Ломако М.Н., Кривонос П.С., Рожков А.П. и др. Дифференциальная диагностика бронхолегочных заболеваний в условиях фтизиатрического стационара.//Пульмонология. -1996. -№2. С.18-19.

60. Магомедов А.З. Значение цитохимического исследования ферментативной активности лейкоцитов крови при острых пневмониях. // Тер. Архив. 1985. - № 3. - С.130-132.

61. Макиева В.Г. Течение и эффективность комплексного лечения больных остропрогрессирующим туберкулезом легких: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. М.,2004. -44 с.

62. Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г. Раннее выявление и диагностика туберкулёза органов дыхания./Руководство для врачей. -М.,2000. -16с.

63. Мишин В.Ю. Диагностика казеозной пневмонии в стационарах общей лечебной сети. // Сб. трудов Всероссийского научного общества пульмонологов: «Актуальные проблемы пульмонологии». М., 2000. -С. 439-448.

64. Мишин В.Ю. Диагностика туберкулёза органов дыхания.// РМЖ.-1998,-Том 6.-№17.-С. 1135-1139.

65. Мишин В.Ю., Ерохин В.В., Чуканов В.И. и др. Казеозная пневмония -диагностика, клиника и лечение./ Руководство для врачей.-М.-2000,-47с.

66. Мишин В.Ю. Казеозная пневмония: диагностика, клиника и лечение. // Пробл. туберкулёза.-2001.-№3. -С.22-29.

67. Мишин В.Ю. Казеозная пневмония. М. - 2003. -100 с.

68. Мишин В.Ю. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких: диагностика и лечение. // Пульмонология. -2001.-№4. -С.40-46.

69. Мишин В.Ю., Пунга В.В. Выявление и диагностика туберкулёза легких в поликлиниках и стационарах общей лечебной сети./Руководство для врачей. -М., 2001.-21с.

70. Мишин В.Ю., Селина Л.Г., Завражнов С.П. Неспецифическая микрофлора у больных туберкулезом легких. // Материалы Юбилейной сессии ЦНИИТ РАМН. 2001. - С. 310-311.

71. Мишин В.Ю. Способ диагностики туберкулеза. // Бюлл. открытия и изобретения, 1990. -№3. С.16.

72. Мишин В.Ю., Терешин B.C., Макиева В.Г. Своевременное выявление и диагностика туберкулеза легких в стационарах лечебных учреждений общей медицинской сети. // Материалы Юбилейной сессии ЦНИИТ РАМН. 2001. - С. 197-199.

73. Мишин В.Ю. Течение туберкулеза при различных нарушениях метаболизма и функциональной активности лимфоцитов и моноцитов периферической крови: Автореф. дис. докт. мед. наук. — М., 1995.-41 с.

74. Мишин В.Ю., Чуканов В.И. Диагностика и лечение остропрогрессирующих форм туберкулёза легких в современных условиях.//Рос. мед. вестн.-1998.-№4.-С.22-25.

75. Мишин В.Ю. Энзиматическая структура популяции лимфоцитов у больных туберкулезом легких. // Клинические и экспериментальныеисследования во фтизиатрии. Сб. научн. тр. ЦНИИТ МЗ СССР. М. -1985. -С.55-58.

76. Нарциссов Р.П. Диагностическая и прогностическая ценность цитохимического определения дегидрогеназ лимфоцитов. // Вести АМН СССР. 1979. -№ 7. -С.71-74.

77. Нарциссов Р.П. Применение п-нитротетразолия фиолетового для количественной цитохимии дегидрогеназ лимфоцитов человека. // Арх. анат., гистол. и эмбриол. 1969. - № 5. С.85-91.

78. Нарциссов Р.П. Цитохимические исследования окислительно-восстановительных ферментов лейкоцитов в прогнозе и диагностике заболеваний. // Биоэнергетика и метаболизм митохондрий. Пущино.- 1985.-С.50-56.

79. Никонова Е.В., Черняев A.JI. Уровень ошибок диагностики пневмоний по данным историй болезней у умерших в стационаре общего профиля. // Пульмонология. -1996. -№3. С.10-13.

80. Никонова Е.В., Чучалин А.Г., Черняев A.JI. Пневмонии: эпидемиология, классификация, клинико-диагностические аспекты. // РМЖ,-1997.-Том 5.-№17.-С.1095-1099.

81. Никонова Е.В., Черняев А.Л., Чучалин А.Г. Клинико-диагностические аспекты пневмоний. // Пульмонология. -1997. -№1. -С.60-63.

82. Новиков Ю.К. Внебольничные пневмонии. // РМЖ.-1999.-Том 7.-№17.-С.825-823.

83. Новиков Ю.К. Диагностика и лечение внебольничных пневмоний. // РМЖ.-2001 .-Том 3.-№1-2.-С.11-17.

84. Новиков Ю.К. Современные подходы к лечению пневмоний. // РМЖ,-2002.-Том 10.-№5.-С.251-255.

85. Ноников В.Е. Антибактериальная терапия пневмоний в стационаре. // РМЖ.-2001.-Том 9.-№21 .-С.923-930.

86. Ноников В.Е. Внебольничная пневмония. // Consilium medicum. 2000.- Том 2. № 10.-С.396-399.

87. Ноников В.Е. Дифференциальная диагностика и антибактериальная терапия пневмоний. // Consilium medicum. — 2001. Том 3. — № 12. - С. 569-574.

88. Палеев Н.Р., Царькова Л.Н., Ворохов А.И. Хронические неспецифические заболевания легких М. - 1985. -240 с.

89. Патологическая анатомия туберкулеза.// Под редакцией Ерохина В.В., Земсковой З.С. -М., 1998.-112с.

90. Перельман М.И. Туберкулез в России. // Consilium medicum. 2001. -Том 3. - № 12. - С. 564-568.

91. Покровский В.И., Прозоровский С .В., Малеев В.В., Тартаковский И.С. Этиологическая диагностика и этиотропная терапия острых пневмоний. -М.: Медицина, 1995. -272с.

92. Помельцов К.В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза легких. -М.Медицина, 1971.-376 с.

93. Пунга В.В. Выявление туберкулёза в современных условиях. // РМЖ,-1998.-Том 6.-№17.-С.1129-1131.

94. Пунга В.В., Капков Л.П. Туберкулез в России. // Пробл. туб. -1999. -№1. -С. 14-16.

95. Пунга В.В., Ковалева С.И. и др. Современные проблемы выявления и лечения больных туберкулезом. // Пробл. туб. -1997. -№5. -С.7-9.

96. Пунга В.В., Хоменко А.Г. и др. Медико-социальные аспекты выявления и лечения больных туберкулезом в современных условиях. //Пробл. туб. -1997. -№6. -С.15-17.

97. Рабухин А.Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых. М.: Медицина, 1976. -442с.

98. Репик В.И., Чуканов В.И. Актуальные проблемы туберкулеза органов дыхания: эпидемиология, диагностика, клиника, лечение. // Пульмонология. -2000. -№1. -С.70-77.

99. Робинсон М.В., Топоркова Л.Б., Труфакин В.А. Морфология и метаболизм лимфоцитов. — Новосибирск. 1986. -127 с.

100. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. -М.:Медицина,1978. -528с.

101. Рубинштейн Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких. -М., 1954.-376 с.

102. РудинВ.П. Туберкулез. Киев, 1951. -562с.

103. Садыков А.С., Агеев Ф.Ф., Греймер М.С. и др. Особенности течения пневмоний у больных туберкулёзом легких. // Пробл. туберкулёза.-1995.-№5. -С.34-36.

104. Саин Д.О., Цымбаларь Г.Г., Рывняк Л.П. и др. Современная характеристика распространенных и остропрогрессирующих форм туберкулеза легких. //Пробл. туберкулёза.-1999.-№1. -С.27-29.

105. Сельков С.А. Показатели функционального состояния моноцитов и нейтрофилов у больных дизентерией и их прогностическое значение: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1982. -17 с.

106. Синопальников А.И. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии у взрослых. //Consilium medicum. 2004. - Том 6. - № 4.-С.238-245.

107. Скрынник Н.А., Штейнцайг А.И. Неотложная диагностика туберкулеза у больных, госпитализированных в институт скорой помощи. // Пробл. туберкулёза.-1997.-№4. -С. 14-17.

108. Соколов В.А. и др.//Съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров, 3(12)-й: Сборник резюме. -М., 1997. -С.20.

109. Соколов В.А., Егоров Е.А., Красноборова С.Ю. и др. Дифференциальная диагностика туберкулёза легких долевой (зональной, сегментарной) протяженности.// Пробл. туберкулёза. -1997. -№6. -С.18-19.

110. Соколов В.А. Лучевая диагностика заболеваний легких на современном технологическом уровне. // Пробл. туберкулёза.-2001,-№3. -С. 10-15.

111. Соколов B.A. О выявлении туберкулеза легких в общей лечебной сети. //Пробл. туб. -2000. -№6. -С.13-16.

112. Соколов В.В., Нарциссов Р.П., Иванова JI.A. Цитохимия ферментов в профпатологии. -М. 1975. -118 с.

113. Соколов Е.И., Аксенов Н.В., Казначеева Е.И. и др. Иммунологические и цитохимические параллели у больных хроническим бронхитом. // Тезисы докладов учредительной конференции ВОП. Рязань. - 1986. -С.269-270.

114. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких. //Под редакцией Чучалина А.Г. -М: Грантъ, 1999. -40с.

115. Степанян И.Э. Вопросы диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза органов дыхания в современных условиях. //РМЖ. -1999.-Том 7. -№17. -С.836-840.

116. Страчунский JI.C. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях. // Consilium medicum. — 2002. -Том 4.-№4.-С. 180-185.

117. Струков А.И., Соловьева И.П. Морфология туберкулеза в современных условиях. -М.: Медицина, 1986. -232с.

118. Суркова JI.K., Дюсьмикеева М.И. Остропрогрессирующий туберкулез легких: морфологические и бактериологические особенности. // Пробл. туберкулёза.-2003.-№3. -С.вклейка-35.

119. Тареев Е.М., Сура В.В., Троянова Т.Г. и др. Моделирование аутоиммунных процессов и некоторые вопросы патогенеза системной волчанки. // Сов. мед. 1969. -№ 9. -С.5-11.

120. Терешин B.C. К вопросу о диагностике туберкулеза в общей лечебной сети. //Пробл. туберкулёза.-2003.-№5. -С.23-26.

121. Тюрин И.Е. Значение компьютерной томографии в дифференциальной диагностике инфильтративных изменений в легких. // Вестн. рентген, и радиологии. 1997. -№ 2. -С. 4-10.

122. Убайдуллаев A.M., Арифханова С.И., Кадырова Р.А. Анализ качества клинической диагностики туберкулеза по секционным данным. // Пробл. туберкулёза.-1998.-№6. -С.7-10.

123. Филиппов В.П. Бронхологические исследования в дифференциальной диагностике туберкулеза. -М.: Медицина, 1979.-229 с.

124. Фишер Ю.Я., Моврадин И.М., Терехова Н.Д. Роль общесоматических больниц в пополнении контингентов противотуберкулезных диспансеров. //Пробл. туберкулёза.-1998.-№1. -С.7-10.

125. Фомин Е.Г. Сравнительная характеристика туберкулеза органов дыхания, активно выявляемого в группах риска и у лиц, обратившихся за медицинской помощью: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М.,2002. -23 с.

126. Хаудамова Г.Т., Бекмуратов Е.Б., Джаишева К.Т. Диагностика туберкулеза у больных пульмонологического стационара.//Пробл. туберкулёза.-1998.-№1. -С. 16-17.

127. Хоменко А.Г., Ковальчук JI.B., Мишин В.Ю. и др. Повышенный апоптоз иммунокомпетентных клеток как один из возможных механизмов в развитии иммунодефицита у больных остро прогрессирующим туберкулезом. //Пробл. туб. 1996. - № 6. -С.6-10.

128. Хоменко А.Г., Мишин В.Ю., Чуканов В.И. и др. Диагностика, клиника и тактика лечения остропрогрессирующих форм туберкулеза легких в современных эпидемиологических условиях. //Пробл. туб. 1999.-№1. -С.22-27.

129. Хоменко А.Г. Туберкулез вчера, сегодня и завтра. // Пробл. туберкулёза.-1997.-№6. -С.9-12.

130. Хоменко А.Г. Туберкулез. Руководство для врачей. -М.: Медицина, 1998. -493 с.

131. Хоменко А.Г., Филиппов В.П., Озерова JI.B., Тимащова Е.Д. Дифференциальная диагностика туберкулёза органов дыхания: методические рекомендации. -М., 1978. —41с.

132. Худушина Т.А., Маслакова М.Г. Характеристика туберкулезного процесса у вновь выявленных больных из различных социальных групп в зависимости от методов выявления заболевания. // Пробл. туб. -1998. -№1.-С.12-14.

133. Цинзерлинг В.А., Черемисина И.А. Динамика летальных исходов при пневмониях в Санкт-Петербурге. // Пульмонология. -1997. -№1. -С.53-55.

134. Цой И.Г. К исследованию реакции торможения миграции макрофагов в «кожном окне» в клинико-иммунологических исследованиях. // Лаб. дело. 1987. - № 7. - С.539-542.

135. Челнокова О.Г. Диагностика и течение казеозной пневмонии в современных эпидемиологических условиях: Автореф. канд. мед. наук. -М., 2001.-33 с.

136. Черемисина И.А., Черняев А.Л., Ковальский Г.Б., Грантынь В.А. Пневмонии и их диагностика в стационарах Санкт-Петербурга по данным аутопсий. // Пульмонология. -1997. -№1. -С.13-18.

137. Черняев А.Л., Михалева Л.М., Никонова Е.В. Ошибки диагностики патологии легких по данным аутопсии. //Пульмонология. -1996. -№2. -С.75-78.

138. Черняев А.Л. и др. // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 7-й. -М.,1997. -С.124.

139. Чистович А.Н. Патологическая анатомия и патогенез туберкулеза. Ленинград: МедицинаД973. -175с.

140. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы диагноза в пульмонологии. //Пульмонология.-2001 .-№1. -С.6-11.

141. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии.// РМЖ. -2000,-Том 8. -№17. -С.727-729.

142. Чучалин А.Г. Белая книга пульмонологии (Россия 2003). — М.-67 с.

143. Чучалин А. Г. Пневмония: актуальная проблема современной медицины. // Materia Medica. -1995. № 4 (8). - С. 5-10.

144. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Чернеховская Н.Е. Пневмония. -М.: Экономика и информатика, 2002. -480с.

145. Шилова М.В. Туберкулёз в России в 2001 году. М., 2002.-34с.

146. Шульга И.А., Зносенко В.А., Моврадин И.М. Туберкулез легких по данным общесоматического стационара. // Пробл. туберкулёза.-1998,-№6. -С.4-7.

147. Яковлев В.Н., Алексеев В.Г. Дифференциальный диагноз в пульмонологии (вопросы и ответы). -М.: Высшая школа, 2002. —288с.

148. Almirall J., Mesalles Е., Klamburg J. et al. Prognostic factors of pneumonia requiring admission to the intensive care unit. //Chest. -1995. -V.107. -P. 511-516.

149. Cunha B.A. Clinical Pearls. Community-Acquired Pneumonia. //Infect Med. -2003. V. 20(1). -P.27-30.

150. Fine M.J., Auble Т.Е., Yealy D.M. et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. //N. Engl. J. Med. -1997. -V. 336. P. 243-250.

151. Helium K., Solbery C. Human leukocytes migration: studies with an improved skin chamber technique. // Acta. Pathol. Microbiol. Scand. 1977. -V. 88. -P.413-423.

152. Kanmaz P., Ozdemir A., Gur A. et al. The diagnostic value of bronchoscopic aspiration in smears negative pulmonary tuberculosis. //European Respir. Journal. -2000. V.16(31). -P. 146.

153. Kato M. Studies of a biochemical lesion in experimental tuberculosis in mice. Ш. Site of lesion in electron transport chain. // Am. Rev. Resp. Dis. 1966. -V.94.-N3.-P. 388-394.

154. Kato M. Studies of a biochemical lesion in experimental tuberculosis in mice. IV. Effect of tubercle bacilli in vivo on respiratoiy enzymes. // Am/ Rev. Resp. Dis. 1966. - V. 94. - N 3. - P. 395-399.

155. Kato M., Tanaka A. Studies of a Biochemical Lesion in Experimental Tuberculosis in Mice. V. Further study on a Toxic Lipid Fraction in Firmly Bound Lipids. // Am. Rev. Resp. Dis. 1967. - V.96. - N 3. - P. 460-468.

156. Kato M. Studies of a Biochemical Lesion in Experimental Tuberculosis in Mice. IX. Response of Respiratoiy Enzymes in Immune Mouse to Cord Factoral Tuberculin PPD. // Am. Rev. Resp. Dis. 1969. - V.99. - N 1. - P. 112-115.

157. Kato M., Fukushi K. Studies of a Biochemical Lesion in Experimental Tuberculosis in Mice. X. Mitochondrial swelling induced by Cord Factor in vivo and accompanying Biochemical Change. // Am. Rev. Resp. Dis. 1969. -V. 100. -Nl. -P. 42-46.

158. Kato M. Studies of a Biochemical Lesion in Experimental Tuberculosis in Mice. XI. Mitochondrial swelling induced by Cord Factor in vitro. // Am. Rev. Resp. Dis. 1969. - V.100. - N1. - P. 47-53

159. Kato M. Significance of Cord Factor in Pathogenesis of Tuberculosis // Kekkaku. 1974. - V. 49. - N 8. - P. 229-238.

160. Rebuck Y., Growley Y. A method for studying leukocytes in vivo. // Ann. N.-Y. Acad. Sci. 1955. - V. 59. - № 2. - P. 757-762.

161. Ruiz M., Ewig S., Marcos M.A. et al. Etiology of community-acquired pneumonia: impact of age, comorbidity, and severity. //Am J Respir Crit Care Med.- 1999. -V.160. -P.397-405.

162. Ruza I., Leitane G. Lung tuberculosis the difference among admission and clinical diagnoses in the department of pulmonology, Latvian University Hospital. //European Respir. Journal. -2000. -V.16(31).-P. 417.

163. Tobin M.J. Tuberculosis, Lung Infections, and Interstitial Lung Disease in AJRCCM 2000. //Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2001. -V.164. -№ 10. -P. 1774-1788.

164. Warren JR, Bhattachaiya M, De Almeida KN, Trakas K, Peterson LR. A minimum 5.0 ml of sputum improves the sensitivity of acid-fast smear for Mycobacterium tuberculosis. //Am J Respir Crit Care Med. -2000. -V. 161. -P.1559-1562.

165. Wulff H. Histochemical studies of leukocytes from an inflammatory exudates. Glycogen and phosphorylase. // Acta. Haemath. 1962. - V. 28. -P. 86-97.

166. Wulff H. Histochemical studies of leukocytes from an inflammatory exudates. //Acta. Haemath. 1963. - V. 29. - P. 208-217.

167. Пилипчук M.C., Петренко B.I. ФтаЫатр\я. К.: Вшца школа, 1998.-255 с.

168. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

169. Мишин В.Ю., Дейкина О.Н. Дифференциальная диагностика казеозной пневмонии в стационарах общей медицинской сети. // 12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. -М., 2002. -№6. - С.207.

170. Дейкина О.Н. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии. //Сборник трудов XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ.- М. -2003. -С. 18.

171. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии. // Материалы VII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез сегодня». -М.: Бином, 2003. -С.135.

172. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии. // 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. - Санкт- Петербург, 2003. - С.206.

173. Дитятков А.Е., Григорьев Ю.Г., Митина Л.М., Дейкина О.Н., Мишин В.Ю. Пневмония у больных противотуберкулезного диспансера. //Проблемы туберкулеза. -2003. -№9. -С.23-26.

174. Мишин В.К)., Дейки на О.Н. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и пневмонии.// Казеозная пневмония (патогенез, клиника, дифференциальная диагностика и лечение). /Под редакцией Мишина В.Ю. -М., 2003. -С.52-67.

175. Дейкина О.Н. Проблемы диагностики туберкулеза легких в стационарах общей лечебной сети. // «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». Сборник трудов научно-практической конференции. -М.: Издательский дом «Русский врач», 2004. -С.392.

176. Ю.Мишин В.Ю., Дейкина О.Н., Назарова Н.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии. // Consilium medicum. 2004. - Том 6. - № 4. - С. 232-238.