Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Оптимизация дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста в городе Самара.

На правах рукописи

Поваляева Людмила Викторовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНФИЛЪТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА И ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА В ГОРОДЕ САМАРА

14.00.26 - Фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 2 ?т

Москва - 2008

11111111111111

СЮ3447Б4

Работа выполнена в ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (ректор - академик РАМН, профессор Г.П. Котельников)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Бородулина Елена Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Эргешов Атаджан Эргешович доктор медицинских наук, профессор Нечаев Владимир Ильич

Ведущая организация: Курский государственный медицинский университет

Защита состоится «_»_2008г. на заседании

Диссертационного Совета Д. 001.052.01. при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук (107564, г. Москва, Яузская аллея, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИТ РАМН.

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.А. Фирсова

Актуальность проблемы.

В связи с меняющейся демографической, миграционной, социально-экономической ситуацией в РФ заболеваемость туберкулезом различна в федеральных округах. Общие показатели недостаточно отражают ситуацию в регионах, отличающихся по географическим, демографическим и экономическим условиям. Необходимо учитывать изменения заболеваемости в зависимости от региона и той или иной группы населения (Шилова М.В. 2007).

В условиях напряженной эпидемиологической ситуации по туберкулезу, заболеваемость туберкулезом лиц молодого возраста представляет важную государственную проблему. Наиболее пораженными являются лица в возрасте 20-40 лет, заболеваемость которых в 1995 г. составила 81,2 на 100 тыс. По данным за 2006г. почти 70% впервые выявленных больных мужчин приходится на экономически активный возраст (25 - 34 года) Заболеваемость среди мужчин из постоянного населения составила 142,7 на 100 тыс. (Шилова М.В., 2006).

Максимум заболеваемости среди женщин приходится на фертильный возраст 25-34 года (82,6 на 100 тыс. в 2005г.), показатель в этой возрастной группе растет из года в год. С 1999г. по 2006г. показатель увеличился с 70,6 до 86,3 на 100 тыс. населения, а доля случаев туберкулеза, регистрируемых в этой группе по отношению ко всем заболевшим женщинам увеличилась с 23 до 26% (Борисов С.Е , Богородская Б.М., Шилова М.В., 2007).

В целом, наличие максимумов регистрируемой заболеваемости в молодых наиболее экономически активных возрастах (25-34 года) отражает эпидемиологическое неблагополучие по туберкулезу в стране и позволяет предполагать сохранение высокого уровня распространения болезни в ближайшее время (Шилова М.В., 2005, 2006; Бородулин Б.Е, Бородулина Е.А., 2006; Цыбикова Э.Б., Сон И.М., 2007).

На современном этапе имеются большие трудности в диагностике и дифференциальной диагностике инфильтративных изменений в легких. Не

имеется четких диагностических критериев проявления инфильтратов при туберкулезе и пневмонии (Дворецкий Л.И., 1996; 2002; Чучалин А.Г., 2002; 2005; Мишин В.Ю., Ромадоновский П.О., Финогеева М.А., 2007, Дейкина О.Н., Мишин В.Ю., Демихова О.В., 2007; Davis S.D., Yankelevitz D.F., Williams T., Henschke C.I., 1993).

В настоящее время заболеваемость пневмонией получила широкое распространение как в России (от пяти до восьми больных на одну тысячу жителей среди взрослого населения и более одного миллиона больных не диагностируется) (Чучалин А.Г., 2002; 2004; Загидуллин Ш.З., Баишева Г.М., Хафизов Н.Х., 2007), так и в других странах (Marston B.J., Plouffe J.F., File Т.М., et al., 1997; Miashita N.. Fukano H„ Niki Y. et al., 2001; Mandell L.A., Marrie T.J., Crossman R.E. et al., 2003; Cunha B.A., 2003).

Дифференциальная диагностика современного течения пневмонии и инфильтративного туберкулёза представляет большие трудности и критерии её не определены (Перельман М.И., 2001; Чучалин А.Г., 2002; 2005; Мишин В.Ю., Борисов С.Е., Соколова Г.Б., 2001; Мишин В.Ю., Стрелис А.К., Чуканов В.И., 2006; Налиткина A.A., Дворецкий Л.И., Борисов С.Е., 2007, Metlay J.P., Fine M.J., 2003).

Таким образом, клинические и иммунологические проявления современного течения инфильтративного туберкулёза лёгких и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста, их своевременная диагностика и дифференциальная диагностика в настоящее время до конца не изучены. Всё это говорит об актуальности проведения данной работы для решения важных задач современной фтизиатрии.

Цель исследования.

Целью данной работы является оптимизировать дифференциальную диагностику инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста.

Задачи исследования.

1. Изучить современные клинические проявления инфильтративного туберкулеза и внеболышчной пневмонии у лиц молодого возраста в крупном промышленном центре.

2. Выявить современные функциональные, биохимические, иммунологические особенности инфильтративного туберкулёза легких и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста. Провести сравнительный анализ.

3. Разработать, на основании оценки иммунного статуса пациентов, тесты для дифференциальной диагностики и создать математическую модель инфильтративного туберкулёза легких и внебольничной пневмонии на основании выделенных значимых факторов.

Научная новизна исследования.

В работе описаны и сопоставлены современные особенности клинического течения и состояния иммунного статуса инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста Проведен сравнительный анализ элиминационных механизмов, гуморального и клеточного иммунитета инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста.

Определены диагностические критерии дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста. Предложен алгоритм дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза и пневмонии у лиц молодого возраста на ранних стадиях заболевания.

Практическая значимость работы.

Выявленные клинические и иммунологические особенности современного течения инфильтративного туберкулеза и внебольничной

пневмонии у лиц молодого возраста позволяют использовать их в ранней дифференциальной диагностике.

Рекомендуемая методика расчета клинических форм заболевания позволяет проводить дифференциальную диагностику инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста с помощью иммунологических тестов.

Полученные данные могут быть использованы в практической работе центров и отделений фтизиатрии, пульмонологии, врачей общей практики.

Апробация работы.

По теме проведенных исследований опубликовано 15 работ. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на 14, 15-ом Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2005, 2006), на VIII российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), на XVII Национальном конгрессе по заболеваниям легких (Казань, 2007).

Основные положения проведенных исследований докладывались и обсуждались на заседаниях научно-практического общества фтизиатров и пульмонологов Самарской области (2005- 2007).

Разработанный комплекс клинико-иммунологических исследований при заболеваниях легких применяется в МСЧ №12, ГП №2 Самарского района г. Самара, городской больнице № 4 г. Самара, а также включен в программу практических занятий и лекционного курса по фтизиатрии и пульмонологии для студентов и врачей в Самарском государственном медицинском университете.

Положения, выносимые на защиту:

1. Инфильтративный туберкулез у лиц молодого возраста в 58% диагностируется по обращаемости в общую лечебную сеть, при этом 36% выявляются в условиях стационара. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза и внебольничной

пневмонии у лиц молодого возраста представляет большие трудности, сроки дифференциальной диагностики составляют 1,2 месяца.

2. Снижение показателей клеточного иммунитета на фоне активации гуморального звена иммунитета позволяет на ранних этапах оптимизировать дифференциальную диагностику инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии.

3. Для оптимизации ранней диагностики инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии наряду с комплексным клиническим обследованием показано иммунологическое исследование сыворотки крови. Созданная модель и применение алгоритма диагностики позволит оптимизировать работу пульмонолога и фтизиатра и сократить сроки диагностики до 2 недель

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами, 19 рисунками; приводятся 2 клинических примера. Работа состоит из введения, обзора литературы из 4 разделов, главы "Характеристика обследованных групп пациентов. Методы исследования и статистической обработки", собственных наблюдений, представленных в 3 разделах, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 242 наименований, из которых 159 отечественных авторов.

ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗУЧАЕМЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения поставленных задач и достижения цели исследования обследовано 120 пациентов с внебольничной пневмонией и впервые выявленным туберкулезом, заболевших на период 2005-2006гг. в возрасте от

18 до 35 лет. Все пациенты разделены на две группы в соответствии с дизайном исследования.

Общая характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1.

Поло-возрастная характеристика обследованных пациентов.

Число обследованных

л с с Клинический диагноз Возраст Всего Муж Жен

е- Абс/% Абс/% Абс/%

1 Инфильтративный туберкулез 24,8±2,2 50/31,3 38/76 12/24

2. Пневмония 25,2±2,3 70/43,8 51/72,9 19/27,1

Здоровые лица (контроль) 28,2±2,1 40/25 23/57,5 17/42,3

Итого обследованных 160/100 112/70 48/30

1-я группа - 50 пациентов с инфильтративным туберкулезом

2-я группа - 70 пациентов с внебольничной пневмонией

Группу контроля составили 40 молодых людей, признанных здоровыми.

Клинико-рентгенологическое обследование включало изучение анамнеза, физикальное обследование, проведение стандартной рентгенографии, томографии органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, общего анализа крови с лейкоцитограммой. Всем пациентам обследовали мокроту на микобактерии туберкулеза методом микроскопии по Цилю - Нильсену и методом посева на стандартную среду Левенштейна - Йенсена. Всем группам ставились туберкулиновые пробы Манту с 2 ТЕ. Проводилась бронхоскопия со взятием бронхоальвеолярного лаважа.

Иммунологические методы исследования включали определение субпопуляций лимфоцитов с помощью моноклональных антител серии ЛТ (Государственный научный центр - Институт иммунологии МЗ РФ). Вычисляли процент общей популяции клеток, экспрессирующих СБЗ+, С04+, С08+, СО 16+, СБ20+ маркеры лимфоцитов. Содержание

иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке определяли методом Манчини (радиальная иммунодиффузия). Концентрацию общего IgE в сыворотке пациентов определяли с помощью наборов ДИА-плюс, Швейцария и НПФ Хема, Москва, Россия.

Данные для исследования были собраны с использованием стандартизированной формы сбора данных. Все данные были собраны на момент обращения с жалобами и поступления в стационар для пациентов с внебольничными пневмониями и с инфильтративным туберкулезом.

Для обработки численного материала использовались математические методы: факторный, кластерный, дискриминантный, t-тест. Проводилась проверка выборки на нормальность и однородность. Необходимый для получения достоверных результатов размер выборки был рассчитан по общепринятым методикам (Rothman К J., Greenland S., 1998). Для дихотомических переменных были рассчитаны отношения шансов (ОШ) Мантеля-Хансцена и соответствующие 95% доверительные интервалы (ДИ). Многофакторный анализ осуществлялся с использованием многомерной модели неограниченной логистической регрессии Полученные данные были введены в электронную базу данных с использованием програмного обеспечения (Microsoft Corp., Redmond, WA). Различия считались достоверными при Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди заболевших туберкулезом соотношение мужчин и женщин 3:1, среди пациентов с пневмонией также преобладают мужчины (2,6.1). Средний возраст в изучаемых группах 25 ± 4,7 лет

На первом этапе проведен анализ обстоятельств выявления туберкулеза и внебольничной пневмонии по типу лечебного учреждения и метода выявления заболевания (табл.2).

Пневмонии выявлялись по обращаемости в 95,7%, в поликлинике 36 (51,4%), в стационаре 31 (44,3%). При профосмотре в поликлинике, до обращения к врачу, выявлено два случая (2,8%) (Р<0,001).

Таблица 2

Тип лечебного учреждения и методы выявления заболевания

Место выявления 1 группа 2 группа

I. Выявление при обращение

В поликлинике 11 (22%) 36 (51,4%)*

В стационаре общего профиля 18(36%) 31 (44,3%)

В противотуберкулезном 0 0

диспансере

II Выявление при профилактическом осмотре

В поликлинике 14 (28%)* 2 (2,8%)

В стационаре общего профиля 5 (10%)* 0 (0%)

В противотуберкулезном 2 (4%) 1 (1,4%)

диспансере

Всего 50 70

Примечание * различия между группами р < 0,05

Инфильтративный туберкулез был обнаружен в 29 (58%) случаях после обращения к врачу общей практики, при этом, чаще туберкулез диагностировался в стационаре общего профиля 18 (36%), что составило 62% от всех обратившихся с жалобами, у 21(42%) пациента, туберкулез был выявлен активно при профилактическом осмотре или по обращаемости в поликлинику по различным причинам, кроме пульмонологического профиля (профосмотр), при этом чаще выявление происходило в поликлинике 14 (28%). У всех пациентов, выявленных в стационаре, на момент госпитализации не было проверочной ККФ (Р < 0,001).

При инфильтративном туберкулезе в 10% случаев (5 больных) имело место бессимптомное начало заболевания, все они были выявлены при профосмотре, подострое начало в 67,1% и острое с продромой в 24% случаев Надо отметить, что у 28,6% больных (6), выявленных на флюорографии, были признаки заболевания, но они к врачу не обращались. У пациентов с пневмонией достоверно чаще отмечалось острое начало (62%),

бессимптомное начало всего у 2 пациентов (2,9%) (Р<0,001). Маска рецидивирующего простудного заболевания в равной степени характерна для обеих групп, при этом в 69% при пневмонии заболевание связано с ОРВИ и клинические проявления оценивались как проявления ОРВИ. При туберкулезе маской заболевания чаще был бронхит (48%). При обследовании сопутствующие хронические заболевания выявлены в одинаковой степени (33% при туберкулезе и 40% случаев при пневмонии). При выявлении сопутствующей патологии отмечено, что пациенты не наблюдаются и не получают лечения, не стоят на диспансерном наблюдении.

Таким образом, для начала заболевания характерна разнообразная клиническая картина, при пневмонии преобладает острое начало, при туберкулезе подострое и бессимптомное. При этом, подострое начало при пневмонии было в 37% случаев, что обуславливает сходство в начале заболевания, особенно если заболевание связано с предшествующим ОРВИ или первые признаки расценивались как простудное заболевание.

Изучены сроки обращения к врачу от начала заболевания (табл.3)

Таблица 3

Сроки обращения к врачу от начала заболевания

Длительность симптомов 1-я группа абс. (%) 2-я группа абс. (%) Всего абс. (%) Р

<7 дней 2(4) 34 (48,6) 36 (7,9) 0,01

8 -14 дней 6(12) 31 (44,3) 37 (8,2) -

15-28 дней 9(18) 5 (7,1) 14(15,1) -

>28 дней 33 (66) 0 33 (68,8) 0,01

Всего 50 70 120(100)

Пациенты с пневмонией обращались за медицинской помощью в половине случаев (48,6%) в течение первой недели от начала заболевания. Пациенты с туберкулезом в 66% за медицинской помощью обращались через месяц от появления симптомов заболевания.

Сезонные колебания выявления пациентов

35%

| С 10% а 5%

С

0%

Зима Весна Лето Осень

Время года

- туберкулез —>— пневмония |

Рис 1 Сезонные колебания выявления пациентов туберкулезом и внебольничной пневмонией за 2003 - 2006 г г. в г. Самаре

При сравнительном анализе заболеваемости инфильтративным туберкулезом и внебольничной пневмонией в зависимости от сезона и от месяца года отмечено, что в обеих группах наиболее часто заболевания выявлялись в зимний период, но у пациентов с туберкулезом постановка диагноза чаще зарегистрирована весной в марте, апреле месяце. Исходя из предшествующего сбора анамнеза, можно предположить, что сроки постановки диагноза сдвинуты на 2 месяца от начала заболевания, т.к. сроки обращения от начала жалоб (табл. 3) в среднем 1,5-2 месяца (рис.1).

Изучены характеристика и социальный анамнез пациентов в зависимости от обстоятельств выявления туберкулеза. В зависимости от обстоятельств выявления туберкулеза, все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли пациенты, у которых туберкулез был выявлен при обращении за медицинской помощью с наличием симптомов легочного заболевания. Во 2-ю группу вошли пациенты, у которых туберкулез был выявлен активно при профилактическом осмотре (табл.4).

Таблица 4

Характеристика и социальный анамнез пациентов с инфилыпративным туберкулезом в зависимости от обстоятельств выявления туберкулеза

Факторы По обращаемости п=29 абс (58%) Профосмотр п=21 абс (42%) ОЯ 95% ДИ Р

Неработающие 22(75,8) И (52,4) 3,49 2,295,30 <0,001

Рабочие 4(13,7) 6 (28,6) 3,09 2,074,60 <0,05

Служащие 2 (6,9) 3(14,3) 0,35 0,101,17 0,13

Студенты 1 (3,4) 1 (4,8) 0,40 0,121,38 0,21

ИТУ в анамнезе 8 (27,6) 3 (14,3) 2,27 1,403,68 <0,001

Лица БОМЖ 6 (20,7) 0(0) <0,001

Мигранты 2 (6,9) 0(0) 0,02

ПИН 3 (10,3) 2(9,5) 1,42 0,722,79 0,30

Частое употребление алкоголя 15(51,7) 7 (33,3) 2,54 1,733,74 0,08

Курение 23 (79,3) 13(61,9) 2,05 1,373,09 0,09

Контакт с больным туберкулезом 9(31,0) 5 (23,8) 1,57 1,032,39 0,03

Жилищные условия

Подвал/ полуподвал 8 (27,6) 0 <0,001

Многонаселенная квартира/ общежитие 7 (24,1) 9 (42,8) 1,69 1,052,71 0,02

Отдельная квартира/ дом 14 (48,2) 12(57,1) 1,00

Примечание: ИТУ - исправительно-трудовые учреждения, БОМЖ - без определенного

места жительства; ПИН - потребители инъекционных наркотиков

Клиническое обследование выявило наличие однотипных жалоб, но разной степени выраженности. Интоксикационный синдром преобладал при пневмонии. Пациенты предъявляли при опросе одинаковые жалобы на слабость, лабильность настроения, снижение работоспособности в 92,8% при пневмонии, 70% с инфильтративным туберкулезом. У всех пациентов с пневмонией отмечается повышение температуры, и больные это сами замечают. Больные с туберкулезом редко самостоятельно обращали внимание на температуру, только в случае повышения более 38°С, пациенты

обращались за медицинской помощью. Боли в грудной клетке отмечались в 18% случаев при инфильтративном туберкулезе, при пневмонии в два раза чаще (38,5%), боли имели невыраженный характер и больные редко самостоятельно обращали внимание на эту жалобу (Р<0,05).

Физикальные данные в изучаемых группах пациентов также не имели строго определенных характерных черт. Перкуторные изменения тона наблюдались у половины всех обследованных пациентов, но чаще определялись у больных пневмонией в 51% (36), при туберкулёзе в 22% (44) (Р>0,05). Влажные хрипы преобладали у 91% (64) пациентов с пневмонией, при инфильтративном туберкулезе у 22% (11), которые выслушивались в основном при покашливании (Р<0,05).

Общность клинических проявлений затрудняет диагностику в начале заболевания и не позволяет по клиническим проявлениям достоверно верифицировать диагноз «туберкулез» в начале заболевания.

Проведен сравнительный анализ результатов лучевой диагностики по локализации процесса (табл.5).

В современных условиях, для лиц молодого возраста, характерна типичная локализация воспалительного процесса, нижнедолевая для пневмонии, верхнедолевая для туберкулеза. Но также отмечаются случаи и верхнедолевой пневмонии и нижнедолевого туберкулеза у лиц молодого возраста в 20% случаев, что усложняет диагностику на раннем этапе.

Таблица 5

Результаты лучевой диагностики у пациентов по локализации процесса

Локализация

1-я группа абс. (%)

2-я группа абс. (%)

ОИ

95% Д.И.

Одностороннее поражение легких

- в верхней доле

- в нижней доле

39(78) 31(79,5) 8 (20,5)

55 (78,6) 12(21,8) 43 (78,2)

0,97 4,33 0,21

0,57-1,66 2,67-7,04 0,10-0,48

<0,91 <0,001 <0,001

Двустороннее поражение легких

- в верхней доле

- в нижней доле

11(22) 11 (100) 0

15(21,4) 1 (6,7) 14(93,3)

6,54

3,75-11,41

<0,07 <0,001 <0,001

Примечание *3начение двусторонней величины Р в точном тесте Фишера

Среди впервые заболевших туберкулезом лиц молодого возраста, только 30% заболевших имели флюорограмму текущего года, в основном более 6 месяцев назад. Более 2 и 3 лет не проходили ККФ 40% обследованных, в 30% пациенты вообще не смогли представить данных. Из тех лиц, которые представили предшествующие флюорограммы, у 10 пациентов (20%) отмечен пропуск патологии на предшествующей ККФ.

Микобактерии выявлены в 62% обследованных пациентов с жалобами, при этом выявление по микроскопии мазка составило всего 16,7% Среди пациентов с инфильтративным туберкулезом, выявленных методом ККФ, микобактерии туберкулеза обнаружены в 52,3% случаев, в основном бактериологическим методом (посев) (90,9%).

Туберкулинодиагностика выявила положительную реакцию на туберкулин у всех больных инфильтративным туберкулезом Положительная ответная реакция имела различную степень выраженности, но в 80% размер папулы не превышал 15мм и только в 20% имела гиперергический ответ (р>0,05). У пациентов с внебольничной пневмонией в половине случаев были отрицательные результаты, в случае наличия положительных проб (54%), размер папулы не превышал 10мм. Анализ результатов пробы Манту 2ТЕ показывает низкую диагностическую значимость, по результатам положительных проб при размере папулы до 10мм невозможно определить диагноз, таких случаев было около половины обследованных (53,3%), в одинаковой степени при инфильтративном туберкулезе 52% и при внебольничной пневмонии 54% (р>0,05), что не могло иметь дифференциально-диагностического значения Однако наличие отрицательных и сомнительных (45,7% при пневмонии) и выраженных положительных и гиперэргических результатов (20% при туберкулезе) может служить определенным подспорьем в случае дифференциальной диагностики

Следующим этапом наших исследований стал анализ диагностического, дифференциально-диагностического и прогностического

значения отдельных показателей элиминационных механизмов в ходе иммунных реакций, клеточных и гуморальных факторов иммунитета при указанных заболеваниях. Все показатели сравнивались с контрольной группой. Отмечается снижение показателей лизоцима по сравнению с контролем (21,6 ± 2,35е.а.) в обеих группах почти в 2 раза, более выраженное при инфильтративном туберкулезе (10,86±3,37е.а.). Концентрация фибронектина была повышена во всех группах по сравнению с контролем (287,26 ± 18,32нг/мл). Максимальное значение отмечено при туберкулезе легких (832,4 ± 22,2 нг/мл), при пневмонии (439,4 ± 47,4нг/мл). Показатель гемолитической активности комплемента максимально снижен по сравнению с контролем (50,64 ± 2,76е.а.) при туберкулезе (30,51 ± 4,72е.а.). Фагоцитарная активность лейкоцитов угнетена при всех заболеваниях, по сравнению с контролем (65,18 ± 3,43%) наиболее низкие показатели, почти в два раза ниже, отмечались при туберкулезе (31,03 ± 6,94%), при пневмонии (48,63 ± 13,27%). Показатели фагоцитарной активности лейкоцитов были достоверно снижены во всех исследуемых группах, что говорит об истощении ранних механизмов защиты в процессе иммунопатогенеза при развитии пневмонии, туберкулеза легких, наибольшее снижение фагоцитарной активности лейкоцитов наблюдается при туберкулезе.

В результате анализа выявлено истощение элиминационных механизмов в изучаемых группах. Наиболее выражена эта тенденция при туберкулёзе (в 2 раза), у пациентов с пневмонией показатели элиминационных механизмов были незначительно снижены по сравнению с донорами и несколько выше показателей при инфильтративном туберкулезе.

Гуморальные факторы иммунитета ^М, ^О, ^ А, общий ^Е изменяются при специфической и неспецифической этиологии в разной степени Уровень ^М увеличен при инфильтративном туберкулезе (1,91± 0,57г/л) и пневмонии (1,84 ± 0,46г/л), в группе контроля 1,42 ± 0,21г/л, что может быть связано с реакцией иммунной системы на высокий титр циркулирующих микробных агентов при этих заболеваниях. Уровень 1§А

максимально повышен при пневмонии (2,82 ± 0,84г/л) и при туберкулезе (2,51± 0,79г/л), в группе контроля 1,82± 0,12г/л. Концентрация общего 1§Е значительно повышена при туберкулезе (452,1 ± 507,9г/л), несколько меньшие значения отмечены при пневмонии (167,1 ± 172,6г/л), в группе контроля 56,92 ± 10,88г/л. (рис.2)

IgE, г/л

Рис. 2. Сравнительная оценка средних значений общего IgE в сыворотке крови

Примечание: ИТ -инфильтративный туберкулез, ВП- внебольничная пневмония.

Клеточные факторы иммунитета изучались по показателям Т-системы и ее субпопуляций. Уровень лимфоцитов максимально высокий при пневмонии (6,18 ± 4,94). Уровень CD4+ лимфоцитов и CD8+ лимфоцитов значительно снижен при инфильтративном туберкулезе легких. Отмеченное угнетение Т-системы у пациентов с туберкулёзом дополняет полученные ранее результаты иммунологических исследований (Хоменко А.Г., 1998; Мишин М.Ю., 2002; Dlugovitzky D., Luchesi S., Torres-Morales A. et al., 1995). Снижение содержания Т-клеток при инфильтративной форме - показатель воспалительного процесса, обусловленный их интенсивной миграцией в патологический очаг и снижением уровня в периферической крови (Авербах М.М., 1989; Хоменко А.Г., 1996; Чуканов В.И. 2001; Campa М„ 1984; Colizzi V., 1984; Hussian R. 1995).

Несомненное значение имеет угнетение гуморальных общих и местных антиинфекционных факторов для развития инфекции. При этом активация клеточного звена (фагоцитарная активность лейкоцитов) не компенсирует нарушения антиинфекционного иммунитета.

Факторный анализ выделил 2 значимых для системы иммунитета фактора у лиц контрольной группы и пациентов с туберкулезом легких и пневмонией. Фактор 1 характеризует уровень клеточного иммунитета, фактор 2 - уровень гуморального иммунитета и элиминационных механизмов в ходе иммунных реакций.

Полученные результаты показателей иммунного ответа в изучаемых группах выявили определённые закономерности элиминационных механизмов, гуморального и клеточного ответа. Такая общность и различие реагирования иммунной системы в изучаемых группах позволяет предполагать формирование разных типов иммунного ответа. Для определения этих отличий применялось факторное моделирование.

10 а Группа 2

Рис. 3. Распределение канонических значений в дискриминантной модели иммунного статуса пневмонии и инфильтративного туберкулеза, (примечание: группа I - инфильтративный туберкулез, группа 2 -енебольиичная пневмония).

На основании факторного и дискриминантного анализов нами впервые во фтизиатрии и пульмонологии разработаны формулы для определения диагноза по совокупности данных. Это позволило оптимизировать

дифференциальную диагностику внеболышчной пневмонии и инфильтративного туберкулеза у лиц молодого возраста. Инфильтративный туберкулез - ^Ех0,3+ Фибронектинх0,05+ комплементх 1,77+ Лимфоциты х-1,17+ С04+ х8,48+ СБ4+ / СЭ8+ х 0,55 -140,996

Пневмония = ^Ех-0,1+ Фибронектин х0,03+комплементх2,69+ Лимфоциты х1,87+ СБ4+ х 22,97+ СВ4+/СБ8+ х-1,57 -157,547

Для определения варианта течения заболевания формально следует подставить значения включенных в модель показателей в приведенные выше формулы и вычислить классификационные значения. У пациента будет диагностировано заболевание, для которого значение максимально.

Таблица 6

Тесты, рекомендуемые при проведении диагностики инфекционно-__воспалительных заболеваний легких_

Определение показателей Инфильтративный туберкулез Внеболышчная пневмония

^Е, г/л Повышение в 6 раз Повышение в 2 раза

фибронектин, нг/мл Повышение в 4 раза Повышение в 2 раза

лимфоциты Понижение Повышение

комплемент, е а Снижение в 1,5 раза Не изменяется

СОЗ+ Понижение Повышение

СБ4+ Понижение Повышение

СБ 8+ Понижение Повышение

СО 16+ Понижение Повышение

Примечание. Оценка показателя по отношению к показателям контрольной группы

20

ВЫВОДЫ

1. В современных эпидемиологических условиях по туберкулезу в г. Самара больные инфильтративным туберкулезом молодого возраста в 58,3% выявляются при обращении с жалобами в общую лечебную сеть, при этом из них в 54% в стационарах общего профиля. По обращаемости наиболее часто (62%) выявляются распространенные процессы с бактериовыделением.

2. Внебольничная пневмония выявляется по обращаемости с жалобами в 95,7%, при этом в поликлинике 51,4%, в стационаре 44,3%. В начале заболевания для пневмонии характерна выраженная клиническая картина, острое начало в 62% случаев, при инфильтративном туберкулезе похожая картина в 24%, подострое начало в 67,1%. Маска простудного заболевания характерна для обеих групп.

3. Ведущим диагностическим методом выявления туберкулеза у лиц молодого возраста в первичном звене здравоохранения является лучевая диагностика. Средний срок установления диагноза в пульмонологическом отделении 1,2 месяца, что связано с отрицательным результатом микроскопии мазка на МБТ и отсутствием динамики от проводимой неспецифической антибиотикотерапии. Бактериоскопия, проведенная в первые дни, подтверждает диагноз всего в 16%.

4. Формирование иммунного ответа при инфильтративном туберкулезе и пневмонии различно, что позволяет использовать их для дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулёза и пневмонии у лиц молодого возраста. При туберкулезе значительное повышение ^Е до 6 раз и снижение клеточных показателей иммунитета (СЭ4+). При пневмонии на фоне повышения ^Е не более чем в 2 раза повышение показателей клеточного иммунитета.

5. Разработанная математическая модель определения клинических форм заболевания (туберкулёза лёгких и пневмонии) на основе дискриминантных функций и регрессионного анализа позволяет установить диагноз соответствующих заболеваний лёгких с вероятностью 95,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

В первичном звене здравоохранения для оптимизации диагностики инфильтративных изменений в легких у лиц молодого возраста в первые дни заболевания проводить оценку иммунного статуса с определением ^Е, фибронектина, лимфоцитов, комплемента, СОЗ+, СБ4+, СБ8+, СБ 16+, С020+клеток.

Увеличение сывороточной концентрации общего ^Е в 6 раз на фоне снижения СЭ4+/С08+ до 1,5 является признаком развития инфекционного воспаления легких специфической этиологии.

Иммунологические тесты позволяют оптимизировать дифференциальную диагностику инфильтративного туберкулеза и пневмонии у лиц молодого возраста в крупном промышленном центре до 95,7%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бородулин БЕ, Бородулина ЕА, Сорокина ВВ, Поваляева Л.В. Модели силикоза, силикотуберкулеза, инфильтративного, очагового туберкулеза и внебольничной пневмонии II Пульмонология' 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Санкт-Петербург. - 2003 - С. 268

2. Бородулин Б Е, Поваляева Л.В., Бородулина Е А Применение левофлаксацина у больных кавернозным туберкулезом легких «Человек и лекарство» 12 Российский национальный конгресс - тезисы докладов- Москва - 2005.- С 69-70

3. Бородулин Б.Е, Поваляева Л.В., Бородулина Е.А. Показатели иммунитета у больных очаговой и инфильтративной формами туберкулеза легких (статья) «Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии» (сборник научных трудов) -Самара: ГОУ ВПО «СамГМУ»,-2005,- 45-47

4. Поваляева Л.В., Бородулин Б Е, Тычинкина Е.А. Опыт применения галавита в составе антибактериальной терапии при туберкулезе органов дыхания // «Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии» (сборник научных трудов) -Самара: ГОУ ВПО «СамГМУ»,-2005,- 71-72

5 Поваляева Л.В., Бородулин Б.Е, Курдюкова О.В, Ревич Н.Л. Особенности клинических проявлений казеозной пневмонии в г. Самара // «Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии» (сборник научных трудов).- Самара: ГОУ ВПО «СамГМУ»,-2005.- 72-76

6. Поваляева Л.В., Курбатова Е.В Современные особенности течения пневмонии и инфильтративного туберкулеза легких // «Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии» (сборник научных трудов) - Самара- ГОУ ВПО «СамГМУ»,-2005 -114-117

7. Поваляева Л.В. Особенности течения и диагностики внебольничной пневмонии и инфкльтративного туберкулеза у лиц молодого возраста // Аспирантские чтения, 2006 Межвузовская конференция молодых ученых,- Самара - 2006.-С 51-53.

8 Бетанели Т.Ш , Усенко С В, Виктор Н Н, Дуплякина В А., Поваляева Л.В., Залогина Н.Г Эффективная антибактериальная терапия тяжелого обострения ХОБЛ // Врач,- №10,- 2005,- С 65-67.

9 Поваляева Л.В. Иммунологические показатели в дифференциальной диагностике инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии // Актуальные вопросы фтизиатрии, пульмонологии и торакальной хирургии - Москва -2006 -С.81-82.

10 Поваляева Л.В., Бородулина Е.А, Бородулин Б Е., Ревич Н.Л Казеозная пневмония в структуре заболеваемости туберкулезом г. Самара (тезисы) // Пульмонология 16 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. -Санкт-Петербург. - 2006. -№704. - С. 194.

11. Бородулин БЕ., Бородулина Е.А , Поваляева Л.В., Курбатова Е.В Особенности выявления и течения казеозной пневмонии в Самаре // Проблемы туберкулеза и болезней легких,- №12.-2006.- С.25-27.

12. Бородулин БЕ, Курбатова ЕВ. Бородулина Е.А., Поваляева Л.В. Клиноко-эпидемиологическая характеристика впервые выявленного туберкулеза в зависимости от способа выявления // Проблемы туберкулеза и болезней легких -№8.-2007,- С.17-21.

13. Поваляева Л.В., Бетанели ТШ., Карпечкина Ю.Л., Бородулин БЕ., Бородулина Е.А. Выявление туберкулеза в пульмонологическом отделении многопрофильной больницы // Пульмонология' 17 Национальный конгресс по болезням органов дыхания Сборник трудов конгресса - Казань -2007.-С.123

14 Кривова С.П., Бетанели Т.Ш., Давыдкин И Л, Поваляева Л.В., Карпечкина Ю.Л. Особенности течения внебольничной пневмонии на фоне анемического синдрома у пациентов пожилого возраста // Пульмонология: 17 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса.- Казань.-2007.-С.125.

15. Чижонкова Е.Б., Бородулина Е.А,, Бородулин Б.Е, Калинкин А В., Поваляева Л.В. Особенности объема поражения при впервые выявленном туберкулезе // Пульмонология 17 Национальный конгресс по болезням органов дыхания Сборник трудов конгресса.- Казань - 2007 -С 179

Список сокращений и обозначений

ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа; ИФА - иммуноферментный анализ; МБТ - микобактерии туберкулеза;

Мед/мл - международных единиц активности в 1 миллилитре; Мкл - микролитр, Мл - миллилитр;

ПТД - противотуберкулезный диспансер

ТЕ- туберкулиновые единицы

ФВД - функция внешнего дыхания;

ИТУ - исправительно-трудовые учреждения;

БОМЖ - без определенного места жительства;

ПИН - потребители инъекционных наркотиков

Подписано в печать 1 09 2008 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Печать оперативная Уел печ л. 0,93 Тираж 100 экз Заказ 1078

Отпечатано в типографии ООО «Офорт».

Актуальность проблемы.

На современном этапе имеются большие трудности в диагностике и дифференциальной диагностике инфильтративных изменений в легких, инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии (Дворецкий Л.И., 1996; 2002; Чучалин А.Г., 2002; 2005; Хаитов P.M., 2000; Мишин В.Ю., Ромадоновский П.О., Финогеева М.А., 2007; Дейкина О.Н., Мишин В.Ю., Демихова О.В., 2007; Davis S.D., Yankelevitz D.F., Williams Т., Henschke C.I., 1993).

По данным Государственной системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза, при выявлении туберкулеза у 2/3 больных диагностируется инфильтративный туберкулез (Борисов С.Е., Гунтупова Л.Д., Дергачев А.В. и соавт., 2007).

В последние годы отмечается увеличение числа больных туберкулезом, выявленных в соматических стационарах. Более 1/5 от всех впервые выявленных больных туберкулезом были сосредоточены в стационарах общего профиля (Колендо С.Е., Антошина Ю.А., Дворецкий Л.И., 2000; Горбунов А.В., 2007).

Наличие максимумов регистрируемой заболеваемости в молодых, наиболее экономически активных возрастах (25-34 года) отражает эпидемиологическое неблагополучие по туберкулезу в стране и позволяет предполагать сохранение высокого уровня распространения болезни в ближайшее время (Шилова М.В., 2005, 2006; Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А., 2006; Цыбикова Э.Б., Сон И.М., 2007).

В настоящее время заболеваемость пневмонией получила широкое распространение как в России (от пяти до восьми больных на одну тысячу жителей среди взрослого населения и более одного миллиона больных не диагностируется) (Чучалин А.Г., 2002; 2004; Загидуллин Ш.З., Баишева Г.М., Хафизов Н.Х., 2007), так и в других странах (Marston B.J., Plouffe J.F., File

T.M., et al., 1997; Miashita N., Fukano H., Niki Y. et al.5 2001; Mandell L.A., Marrie T.J., Crossman R.E. et al, 2003; Cunha B.A., 2003).

Диагностика современного течения пневмонии и инфильтративного туберкулёза представляет большие трудности и маркёры данных заболеваний требуют дальнейшего изучения (Перельман М.И., 2001; Чучалин А.Г., 2002; 2005; Мишин В.Ю., Борисов С.Е., Соколова Г.Б., 2001; Мишин В.Ю., Стрелис А.К., Чуканов В.И., 2006; Налиткина А.А., Дворецкий Л.И., Борисов С.Е., 2007, Metlay J.P., Fine M.J., 2003).

Таким образом, клинические и иммунологические проявления современного течения туберкулёза лёгких и пневмонии у лиц молодого возраста, их своевременная диагностика и дифференциальная диагностика в настоящее время до конца не изучены. Всё это говорит об актуальности проведения данной работы для решения важных задач современной фтизиатрии и пульмонологии.

Цель исследования.

Целью данной работы является оптимизировать дифференциальную диагностику инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста.

Задачи исследования.

1. Изучить современные клинические проявления инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста в крупном промышленном центре.

2. Выявить современные функциональные, биохимические, иммунологические особенности инфильтративного туберкулёза лёгких и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста. Провести сравнительный анализ.

3. Разработать, на основании оценки иммунного статуса пациентов, тесты для дифференциальной диагностики и создать математическую модель инфильтративного туберкулёза лёгких и внебольничной пневмонии на основании выделенных значимых факторов.

Научная новизна исследования.

В работе описаны и сопоставлены современные особенности клинического течения и состояния иммунного статуса инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста. Проведен сравнительный анализ элиминационных механизмов, гуморального и клеточного иммунитета инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста.

Определены диагностические критерии дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста. Предложен алгоритм дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза и пневмонии у лиц молодого возраста на ранних стадиях заболевания.

Практическая значимость работы.

Выявленные клинические и иммунологические особенности современного течения инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста позволяют использовать их в ранней дифференциальной диагностике.

Рекомендуемая методика расчета клинических форм заболевания позволяет проводить дифференциальную диагностику инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста с помощью иммунологических тестов.

Полученные данные могут быть использованы в практической работе центров и отделений пульмонологии, иммунопатологии, фтизиатрии, врачей общей практики.

Положения, выносимые на защиту: I

1. Инфильтративный туберкулез у лиц молодого возраста в 58% диагностируется по обращаемости в общую лечебную сеть, при этом 36% выявляются в условиях стационара. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста представляет большие трудности, сроки дифференциальной диагностики составляют 1,2 месяца.

2. Снижение показателей клеточного иммунитета на фоне активации гуморального звена иммунитета позволяет на ранних этапах оптимизировать дифференциальную диагностику инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии.

3. Для оптимизации ранней диагностики инфильтративного туберкулеза и внебольничной пневмонии наряду с комплексным клиническим обследованием показано иммунологическое исследование сыворотки крови. Созданная модель и применение алгоритма диагностики позволит оптимизировать работу пульмонолога и фтизиатра и сократить сроки диагностики до 2 недель.

Апробация работы.

По теме проведенных исследований опубликовано 15 работ. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на 14, 15-ом Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва 2005, 2006), на VIII российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), на XVII Национальном конгрессе по заболеваниям легких (Казань, 2007).

Основные положения проведенных исследований докладывались и обсуждались на заседаниях научно-практического общества фтизиатров и пульмонологов Самарской области (2005- 2007).

Разработанный комплекс клинико-иммунологических исследований при заболеваниях легких применяется в МСЧ №12, МУМП Самарского района г.Самара, городской больнице № 4 г.Самара, а также включен в программу практических занятий и лекционного курса по фтизиатрии и пульмонологии для студентов и врачей в Самарском государственном медицинском университете.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами, 19 рисунками; приводятся 2 клинических примера. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы исследований", собственных наблюдений, представленных в 4 главах, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 242 наименований, из которых 159 отечественных авторов.

выводы

1. В современных эпидемиологических условиях по туберкулезу в г. Самара больные инфильтративным туберкулезом молодого возраста в 58,3% выявляются при обращении с жалобами в общую лечебную сеть, при этом из них в 54% в стационарах общего профиля. По обращаемости наиболее часто (62%) выявляются распространенные процессы с бактериовыделением.

2. Внебольничная пневмония выявляется по обращаемости с жалобами в 95,7%, при этом в поликлинике 51,4%, в стационаре 44,3%. В начале заболевания для пневмонии характерна выраженная клиническая картина, острое начало в 62% случаев, при инфильтративном туберкулезе похожая картина в 24%, подострое начало в 67,1%. Маска простудного заболевания характерна для обеих групп.

3. Ведущим диагностическим методом выявления туберкулеза у лиц молодого возраста в первичном звене здравоохранения является лучевая диагностика. Средний срок установления диагноза в пульмонологическом отделении 1,2 месяца, что связано с отрицательным результатом микроскопии мазка на МБТ и отсутствием динамики от проводимой неспецифической антибиотикотерапии. Бактериоскопия, проведенная в первые дни, подтверждает диагноз всего в 16%.

4. Формирование иммунного ответа при инфильтративном туберкулезе и пневмонии различно, что позволяет использовать их для дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулёза и пневмонии у лиц молодого возраста. При туберкулезе значительное повышение IgE до 6 раз и снижение клеточных показателей иммунитета (CD4+). При пневмонии на фоне повышения IgE не более чем в 2 раза повышение показателей клеточного иммунитета.

5. Разработанная математическая модель определения клинических форм заболевания (туберкулёза лёгких и пневмонии) на основе дискриминантных функций и регрессионного анализа позволяет установить диагноз соответствующих заболеваний лёгких с вероятностью 95,7%.

Практические рекомендации.

В первичном звене здравоохранения для оптимизации диагностики инфильтративных изменений в легких у лиц молодого возраста в первые дни заболевания проводить оценку иммунного статуса с определением IgE, IgG, фибронектина, лимфоцитов, комплемента, CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD20+KJieTOK.

Увеличение сывороточной концентрации общего IgE в 6 раз на фоне снижения CD4+/CD8+ до 1,5 является признаком развития инфекционного воспаления легких специфической этиологии.

Иммунологические тесты позволяют оптимизировать дифференциальную диагностику инфильтративного туберкулеза и пневмонии у лиц молодого возраста в крупном промышленном центре до 95,7%.