Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Дифференциальная диагностика иерсиниозных и вирусных гепатитов А и В

РОССИЙСКАЯ ШДЗЙМЯ мшешскк НАУК

жстйттт бкрусояогаи т. л. м. ивановского

Нг npecsy. э^ошюз;

2АХ15ШДЧН .Здарий Иосифович

ЙФЗЖЕНЩЛШАЯ ¿ЩГКОСТЯКА Ж^КНИОЕШ/! '/i вирусных гш7ит03 а я 3

14. ОС, 10 - тнфекцгоннза болазяг

А з т о р з í' з р s î диосергецяи на оолс.чзниб ученей сзг-s*

:чзн.зд2йг5 чздпцянсяих я3.7н

москве ~ г.

Рбйотн гыползеяв а Московском медицинском стсыгтологячес-ком кнс?яту?е ш.Н.А.Сьыашо .• МЗ Р^ооийский ФзДерЕЦшг. Научный руководитель:

член-корреспонденз? РАМН, док гор медицине н'^к, ярофеооср . Н.Д.ИЩС

Официальные оппонекгк:

доктор медицинекях нзук,

профессор ' Ю.А.ИЛШШШЙ

дсш.ор ыйдкушскяг ыа.уг. Н.П.БМША

Зедушее учреждение - Иоакозскея медицинская екадемля лм.й.М.Сзчгяивв.

Зщята состоится: Ц-ЧЗЧ?___1992 п.

в >У " часов ив згевдэнву сдн^апизвравЕ лого Совета С Д,001.20,Ой ) в Инссггуяе вирусологии им.Д.И.Ивановского РАМН ( 123098, Мооявв, ул.Гзнэлел, д. 16 ).

0 диссертацией ьоано. озчйломктьоя в библиотеке йнзтитутв ' вирус ояогян ш. Л. И в копе кс го РАШ, ,

Автореферат разослан: ____МА^ 1992 р.

Учений секретарь опецивлизироввннего Совете старший' научный согсудшм,

квггядч® Увдиютскга »мук *>.!ОУКОЗЗКИ?& -

. ^ I Актуальность проблемы. Иерсиниозы (иерсикиоз и псевдотубгр-

' «улез)|ос?готся важной пооблемой отечественного здравоохранения в Î?PTацид [ ~

"~свяЗк~с ростом заболеваемости и всэ более широким их распространением. Эиому способствуют как биологические особенности возбудителей, гак -I дальнейшая урбанизация (Г.В.ЗОценха.АЭШ, Н.Д.Юшук с соавт., •.. Î38S, Г,П.Сомов о еоав-s.» M. Tsm&oScURfi. е.4 est?. 1939).

В настоящее зрзмя, наряду t вспышками иерсикиозов, все чещо регистрируй® спорадические случаи (В.И.Пояровский с coebî« ,Ï9B3 Н.Н.Йаерман с соавт. Д984 ; А. He-u/s+owe, 1„84). Это» а такае ярж /-щий керсакиозам полиморфизм клинических проявлений, трудности нх ранней лабораторной диагностики нередко приводя? к диагностически.! ошибкам (ГоН.Кареткина с соам. ,1987 ; М.А.БериеовадХ989 ; U.C.Сазанов

Î984J R.te'mo e4Q^.tï987).

Наряду <з поражением друг:« органов и систем, при этих инфекциях возмойш вовлечение в пашяогичеекай протесе печени (ТД.Дгвдровская, А.М.ДюигрэазккйД984 ; А.8.П®дяевеяий с зоают. J9G3, W ÎS37)0 В ряде зяутазз вшекн® гэпэдит дошнируев в клинической картине мврскниаэоа» При зэон, казг правило, больные е ошибочным диагнозом roc-пягаямзирувтся в етдздения вирусных гепатитов (G.M.Матвеева с соавт., Ï934, Л„К„Дровдш&,1988, ТАДтровекая в соав'г.,1991).

Имеется негногочиеленнш работа, посзячзнные изучена нэрсинио-зов, проэекаы?юс е поражением пт&т (А.Ф.Бяшгер « еоав™.,1988 ; Э.М.Оска., вез^ . m fum«} Î0 4S.198%), Выработка днффе-

ре1щмально-диагаостичесийх .критериев длк разграничения иереянк чэних

к вмрускш геютктов Ерозсдетаеь главным образом йугэм сопоставления . *

иередаиезньк тажотов s вирусным гэи&отгом А (Н.ИвВласоа91984 ; Â<G.û5epT' с cs&bî» Д986; Т„В.Серзг;&,19£В/. В ?о же время ряд клини-

г ских и биохимических признаков сближает иерсиниозные гзпатиты с вирусным гепатитом В. Их отграничение необходимо как по эпидемиологическим причинам, так и для своевременнее назначения этиотропной и патогенетической терапии, что позволяет уменьгоггь вероятность неблагоприятных исходов. Кроме того, следует отметить, ото в большинстве выполненных ранее работ отсутствует йог чьзование для верификации диагнозов высокочувствительна, методоо специфической лабораторной диагностики 1-гпатитов А и В.

Все это свидетельствует об актуальности изучения оинико-лабо-раторной характеристики иерскнксзнкх гэщг'гаоз и выработки дифферен-цйально-диагностическкх критериев для разграничения и* с гепатитами Л и В.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось выявление нлинико-Йиохимкческих особенностей иерсиниаэнък гепатитов, разработка дифференцчально-диагностетескш: критериев разграничения гепатитов иерскниозной этиологии, и вирусных гепатитов А и В.

Для достижения указанной цели ставклись следующие задачи. I. Изучить клиническую картину к биохимические показатели исрсиниоэ-нах 'епатитов. **

Вклялть характер морфологических изменений » печени у животных, экспериментально зараженных Я е и ¿е ¿о со 0.; с о.

3, Сопоставить клинико-биохшкаеску» характеристику иероинаозных гепатитов и вирусных гепатитов А к В, верифицированных методами специфической лабораторной диагностики.

4. Определить дийферечциа^ькс.-диагностичеекко критерии для разграничения гепатитов кереиниозной и вирусной (А к В) этиологии,

Положения, вкноаииые на защиту. *

I. Лри иерсинисюйх, наряду с нотлжением других: органов и скстем.

возможно вовлечение в патологический процесс печени с раеэитием гз-патй-га, определяющего клиЬяосяуо картлку заболевания. Для керокни-олннх гепатитов характерно острое начало с повышением температуры, симптомами интоксикации, катаральными явлениями со стороны - верхних дыхательных путей, диспепсическими проявлениями, артралгиями с^ья-т; короткий преджедтушннй период, появление желтухи на Воюете лихорадки и интоксикации, иохргтег"'® е появлением желтухи основных сим-лтоьов предяелтушого периода, гиперемия к отечность ладоней и сгон с-последующим юс шелутгеиием, гапатоспле змеггшкяг преобладал!"», средне-тяжело форм болезни; умеренно® и нестойкое повышение уровня билирубина кроЕи и ахгигноета акинсгрансфераз> низкая тимоловая проба, лейкоцитоз о палочкодцернш ©двктом и ускоренная СОЭ.

2. При экспериментальной И8рсшиозной инфекции у живстгаяс во всех наблюдавшихся еяучаях «мека место шрфояогическая каргина. острого гепатита. . ■ .

3, Сравнен; з клинической яартшш я результатов биохимически;-: ис-

, следований больных с иерсшиозььмй гепатитами и вирусными гепатитами

А иВ, диагноз у когорьж верифицирован методами специфической л.об оф

раторной диагностики„ свидетельствуем о существовании дифференц^ально-диагдастических оът'яШ 9 пригодных, для р&зграчггченш этих инфекций.

Науодая товпзна. Изучены кяинико-биохимичеекие особенности гепатитов нерскниоэкой этиологии.,

Установлен характер морфоло?нчаских изменений в печгнк яри экспериментальной йерсшиозной дафеиции.

Впервые с использованием высокочувствительных методов специфической лабораторной диагностики определены сходство и различия иерсикиозинх гепатитов и вирусньк гепатитов А и В.

Выявлены кдишке-эяедеккодсшческиб к лабораторные оглкчкя. ког-водшцив дифференцировать керсшкогаыв в вируекыз геш«ЕИ®ы & к В„

Практическая гначимасаь работы» Определены нзсгкчэокае критерии разгравкшшй йорзквнегнж гежажго» в скружых гапэддагов I к В, Их исвэтеззнка яоезаяяе® преводкЕъ сьоевреашйув диагностику огик саболезавай, наакаквзь едеюдякус гврш» в пр^-чк-рэдкгь гоямшдае еушгркгфадровшж, Рвэушраиз рабогы вкедрош г лршгажху работе ияфзкаддешк кюитвских бслькац 5: 2 Москвы, ивводь8™в?ся з учибкс& цроцосзе ка кафедра да|^щпонйих болезней ШОК ш.Н.А.Сеыаши. _

Апробация рабмк„ Материалы дисаергацик доложен н обцувдгаьг не Бсвосзезней ксшфзрещь "Згекзозгология эивдемао^огак, средств профилакгикн инфвкцяскиьк бодввивй, еС^ях ддк человека и кивирньк" {Львг% 19®), на научных: конференцию;- ЬЙЮИ ш.НД.Сешшко (1991), ин^-зяцконкой клшкчшкой больницы- .»I Р.Москвы (1992), на ссвмеоск&к айседшшк вдробацирнной комиссия ЦНИИЗ соем$с?но с кафедрой кнфэкц:«-оааьа: болезней Ш5И (1992) к на заседании Московского сбщесгзя шфак-ционастов (1992)о

Ьубяикации, По яеш диойергг .ик опубликовано 2 рабсгэ. Структура и объем диссертации, Диссертация состой из введения, обзора литературы, 4 глав собагвадаих исследований, обсуждения полученных результатовз вызодое и укаоагеля литературы (12В отечесваннкх и 93 иностранны авторов), излохена на . страницах машинописного текста, докумавадрована 9 в&блицаыи, 6 выписками из историй болезни, идяйстрирована 19 рисункам»

СОБОТВЕШШ ИССиЩОММЯ 1. МАТЕРИАЛЫ У М2Г0ДУ Обедая хаг&ктаристика. оО'следоЕШШьзс бол.ьньз:» В работе представлены результат обследования 199 больных. Из них 72 больных псездотуберкудезсми

иерсинкмом, имевших клинико-б иохимические признаки поражения печэ-ни, 62 больных- гепатитом А и 65 - гепатитом В с диагнозами, подтвержденными методами специфической лабораторной диагностики, Эти больные находились на лечений з инфекционная клинической больнице К г.Моех-ви «главный врач-,к.м.ч. Н.А.Малышев) в 1537-1690 гг„

У 59 больных иерсшиогша гепатиты (ИГ) протекали о жектухой, у 13 была безиелтутеая форе, гепатииа., Заболевание у них протекало з легкой и среднв-гяжелой форме,, У всех больных диагноз был подтвержден серологически в ШГА, а у 5аб% - л бактериологически. Диагнос • ■гически достоверными счкяаяи 29 случаи, при ксгорьк отмечали нарастание г тара, антител- а 2-4 раэч.

Псевдотуберкулез (серовар I) был у 52 больше» иерсиниоз (серозары 0 3,05 , 08, 09) - у 10,, У 2-я больных была смешанная инфекция (пеевдетубериулез + иэрсиниоэ)« Для исключения вирусных гепатитов сызоротки крови больных исследовали на серологические мар-к&ры гепатетов А, Ь к дельца (ашгк-ВГА ¡Л , НЗ1А2 , антм-КВ.? 13М , да? г-деяьга Хз М ) в РСПГА, Шк и Н!Ав Больные были в возрази® от 15 до 60 лез?» Среди нюс преобладали лща 20-29 лот

(455о%) о ■ Шуг-тт доставляли 45,8$, аешиш - 5492$.

«а

Диагноз у больных вируекьми гепатитами А и В был подтвервдад обнаружением в помощь» вигокочувсзгштельншс методов соответственно антихея класса М к ируеу гепатита А, НВ^Ао и анти-НВо . У всех больных а гепатитом Б исключена деяьта-вяр^етя инфекция (в сьзоооткв крови отсутствовали антк-двяьта Хд М К

Среди больных гепатитом А было 30,7^ куэтш и 69,3?» женщин. Преобладали яйца молодого "■ зоэраета (77,4$ - приходилось на возрастную группу 15-29 лет). Больные ггтатитом Ь по полу распределялись следулцкм обрг.эом: 35,3$ мужчин, 64,1$ - женщин, 53,8$ из них сос-

таалялм лица старше 30 лет.

Лабораторные методы исследования. У всех соленых при поступле-ни;-: 5 а затем через 7--10 дней проводили комплекс общепринятых: биохимически наследований, В сыворотках крови определяли общий билирубин к его фракции (норма - до 20 мкыоль/л, активность а&инотрансфераз -АсАГ и АлАТ (норма до 35-40 мкмоль/Сшн.л), суле^ов; ) и тимоловую пробы, холестерин, щелочную фосфатазу, £ -липопротеиды^, Белок и „рак-ыйи (ст. "'.с. Д.М.Брагинский). У части больных проведены гепатография к сканирэганке пччекк (Б„С.Вш,одйккй).

Сы. эрстки кропи больных исследовали на маркеры гепатитов А, В к дельта в отделе вирусных гепатитов и клшичзской вирусологии Института нирузолсгии им.Д.И.Ивановского (д.м.н. Н.В.Дорошенко, ст.н.с. Н.Л.Сергеева, ст.н.с. Т.л.Яшина). Антитела к вирусу гепатита А класса 1дМ определяли методами ИФА и РКА с использованием отечественных ■¿■ест- .не? ем..

НВх Ад тестировали к РОПГА с диагнсотикумом НИИЭМ г.Нижний Новгород. При негативных результатах в РОПГА применяли ИФА и/или 1Ш. Ангн-НВз1оМ определяли при помощи коммерческого отечественного набора в ИМ. Анги-дэлма 1оМ определяли методом КМ с экеявршентальной тест-системой, разработанной в Институте вирусологии.

Бгктерисло1'кческья диагностика иерсиниоза и по. е вд от уб ер кул е з а проводилась в лаборатории иерсикиозов ЧДШ (д, м.н.Г.В.Г-цскко) путем выделения иерсиккй из исправлений, ¡¿очи, крови с нлподьэоааниьл методики "холодного ооог.лщен^я'' на ср!де Эндо в модификации Г.В.й^енки и В, И „Дунаева |'1980). Выявление глйффкьакмс ачгвд^п б свьсротчах «рсяк проводилось в ГНГА с ксмкерч«гск»:чи орктроцитарга-ии диагности-|;;,маг..и "а иерзиниой и [.севдот/беркулеэ тфоизэодсу?ва'ЛНЙИЗМ им.Л.Пяо-

7 :•;.■■■

sepa (csposapa Y» e-vi4-ep.oc.oiifiicoio3,05>08s0is и : Y.. ps«.ùcîo -IUÎUR.CU?0SiS 1 И Ш),

Для выяснения характера морфологических изменений в' печени при иерсияиозв проанализированы рзэ^льтаты гистологически* .исследований зечгчм Ï6 морских евш©к4 экспериментальна а&раяшкых i\

îi.nl-ê.iK.ftv^Sii! 09 s 'яаборадорми рякковдйозвв .и баетериаяьнш: при-рэднеочагввкх инфекций ИЙИЭЬ ш»АоПг^?ера (д.ы«н> Р.ЯДвнзэа)„ и 10 ин^йезйнк яйэоетых, вастазтезкзе кзнтрольнуэ группуо Гнсгэлсгнчесяие исследования шиоянекы Е0И.Кеяяи=

Отазиегжчеохйя ебрабмкэ. кодуаддаьк разуябтжйоз празйдека, методон вариационной ет&жстикз ка ЗБН 54EVJ.ETT ?а с. хд ¡2)5315 А» Дестевор-ноеть различай шзжду грушами впределялн по Стьэде?з|гу.

п. КШ-ИШО-БИйХИйадЗШ харшерйстика. мерсшйознкх • ГЕПМЖТОВ

При изучений ялшичаской картины яерскниёзкж гвшагив" i у . больных, заболвзаиие у яеторык дотекало s йеда?ухой0 Йыш усяадаале-но„ ад® иредаиягушнай. периед ара ИГ бил кор№Ш» я эоеяавнл в ереднем 3,53^» ,22

Харадаернш дяа ИГ" являлась эетроэ начало зсЯ®я®вашя^(9382$ случаев) е появления ешшэошэ шгсхсикации: геявшой 6®лк , ;

гоиоеокрукения (3S5$)S ©бщей'сиайоета (9jEs5$)0 Позшзкиэ температуры шея® мест© у 96,6$ 0©льщке причем ¡s елучаез - ©еышэ 38э и еанровдвдшшеь оэнебаия,, балями и дтаотой в мыщаж (4598$)9 тадармьиши жгагаяш со бторша верхних дъкйфэльнш цутей (4Ц?$)0 Диепеиэячеехи® еюншшш Семитами® аппвэиэа,, еспкояу,,. рвоту s бали з ямтоте) ©ЯМШ&ЙИ еретаэгеташя® 79,47,5$, 20,<3$ я 5402$ Мазаных® На яадоцеобреэдзй ия* а.щкий от/я до 3-х pas а оуукн указывали бсяыкыхо

в / . . ■ *. К яркш, часл'о вогрбчазяцшея ?;• црадкеягуснвм период® ИГ емэдпге-мам еяедув» ошвюв аряраягик (4С,7$) н сави (32,2?). Сяадув» подчеркнуть,, ад® @ь©ш®рйчк®ледаы8 екзшгоны ©шпраиягшсь и шязлаш»л жвггерси. Овновредокзк» юш на дрш ргкьш яеинеяа шт. У 54,2£ б&лькьк света®г е^ужо

Жздгука у бмькьк нешкйноакша гшшеташ была умеренней >г имела зг&такгерну© дшшдаку, достигая максимума в яеченне 2-3 дней к еагек быагрь исчезая» Хояеетатегбекне в&рканты ИГ отсутствовали. Срэдняг ьродолжкзвяькосгь згедаухк еоет&анла 7 с 03+0 г 74 дая»

Клиническая еиштйотна аеляушного периода ИГ представлена на рн8о I. В яеотушном периода повышение «гемяерагуры леталооь у боль- ■ шшзтаа боньнш: (98 ¡,3^5, причем а б?,^ еиучаев п^вшшщее 380о Тем-перажурш® кривы© были двух «нпов - «йтер^мруацие ы реаиггирувдиб ы @ '5,, 5$ случаев тени водиоебраэкуи форму» Сохранялись ае®енв-ввг®-ж ?ивмы© (98,3$) и диепештеекий явления («оянота ~ раоэа -

25*, боли в жмвог® - 6?„8^9 кидкий 25,4$), Локализация бонай ■

в дазо^е была аналогична ®акдаой в цреджмирушм периоде ~ эпкр&ея-раяьиая обявег'ь и право© подреберье (20„3^)8 правая подввдояшк об- ■ ласгь (10,2$)8 околецупочвк I ебкгогь (581$)0 Смешанный характер болей быж в йяучаев» 2,4$ больны* аеярудаялись четно локализовать боли,

Аряроягки шели мае го у 45,8^ больных, реке встречались артрита (Ь Д$), Поражались как крупные {28,8^}, так. и мелкие суставы '5,1%), а в II.9% случаев - и не и другие одновременна. . • -

Экввктеыа отменена квгги у 44,1% больньге. У большинство. из'них • была типичная дня икрснн эзое мелкоточвчнля сыпь, у 10,2$ -мелкопптни'отая. Пьпулэзная и крушог-иггастая сыпь встречались р 6.8 к I р% олучаез соэтветстрсшэ» .

рис. i

130

Частота, клинических ' ■ симптом о

. ж е л тушыо го пер иода иерсыниозных гаплтитов

■И

- !Г "" I? 1. а *" Зг ^ и

-псейисий темвекицры ф -катайиьиые яадаяич '-■ а-б'оаи в жнаоге

§-оаерй^иомьюмхтибир^ ] э-*иа*км стул

й'-иготй &мъшцдх * " щ?-сь;пь

- тоиногл. • хБ -АРТРАИПМ

* - Р50ТА 2 -1УД КОЖ*

»а Лх ТлоимяТо.чы(

II

•>-шбосгз а-шжяше шетмтл ¡1 -шлоы.чя зона "¿-голобохружемке

ха-гмеяеми ллдаке*

____стол'

ш-мдлиноаыи ялы* "ые-лжннг '¡¿смн

?'Л-гелдгомегл,\ия хл -шеиомеши

-о

Срещ: других объективных симптомов КГ следует выделить гиперемия {'¿3,1%) и отечность (10,25?) ладоней к стоп, склерит и конъюнктивит С16,9%), "малиновый" язык (37,2$), т4ад,енопатда (15,3$).

Важнш обьектишшм симптомом яерсшзюзсе, протек-чщик с аорзхе-ниеи лечен к, являлась гепатомеггигия. Увеличение печени, зафтсмровш-ное у ¡юдазлотцего числа больных (83,1$), было умер чнык к нестойким (3,93+0,65 дней), Спяйкомегилик к&бдкдали у 35,6^ болъньк (рис,7'.

Дли' эдьность больней части клинические проявлений иерсинмсзньх гепатитов огражчиеал г. о. ь пзргичн '10-15 днями желтушного периода. Исключение составили шелуаенио коки ладоней и стоп (64,4%) и узловатая . эритема (3,4?), приеоздиня'-згмеся позднее.

Для и-зроге-шос-них гепатитов с'ыло характерно преобладание средне-тяжелых форм ачболезшшя (они илекк же,. а у 67,8°« .ольньк, -г^гда как легкие - только у 32,2$), причел ^акая оценка тяжести обуслозлзна не столько печеночной недостатс-шсстьи, сколько общетоксичзскими прояв-линиями, присущими иерсишозгш. 'Гжельк форм ИГ к легальнее исходов у н&блюдаыиихся нами больных зарегистрировало не было.

Из 59 больных ИГ' только у 1 {1,1%) "мы. найлэд&ли з&тяжтгоз тзчение заболевания, - * При этом имея»? место стойкая желтуха, геп&томе-галия, а тага.е продолжительная гиаерферментшяя. В целок, яерсйниоз-ныв гепатиты характеризовали;;ь цебргдаачеетвешым течение«, Формирования хронически, гепатитов зарегистрировано не было. Через 30 дней после выписки мз стационара у всех больных имелось полное кли..лко-бкохшшосксв вкедоровлвние.

При анализе результатов определения биохиаичесхик показателей сыворстк»; .сровл у больных: ИГ бши ьыявлемы определенные огобйт'ооги и хара-торе »Сч ивкачашй. К ним и первую оч?редъ следует ¡/гнести

умгрснносгь и нестойкость гипербилирубк^мия. Средний уровень билирубина ь пзрзне 5 дней яеятудаого периода составил 64,64+3,84 кшо'лъ/ л л„ Пошпение уровня билирубина происходило за счет 'яая обязанной (33,58+2,41 мшоль/л), так и ег бодаой (30,93+1,99) фракций« Длительность гапербмяирубшгмш равнялась 9,38+0,41 дням. ч Повышает® активности квдикаторннх ферментов (АсАТ % АлАТ) также было умгрегода (еоотгететве! ш 103,67+10,19 и ?Л5,'65+Х63Зо мямсль/ (мин. л) л непродолжительным (ддйтэяьность гипер-АяАТ-еыии сосеазила 14,26+0,95 дней)о /

Показатели ®йз«оловой пробы на геем цротяяеяия еэболевакия осга-валяеь и'лЭйжга (4.17+0,3 ед)» не лревшасщямя нормальные значения. Не выязлзно изменений в средних эначениях еулемозой пробы (2,18+0,03), Пря ззееяэдэзадан баязкззего обмена у больных ИГ пу«?вд епрзделення общсгэ баш. я ббйгкззйх. фракций а сыворотке крови з различны© сроки з<"5эяавдайя еущеетээшаге изменений гагате обнаружено я® было. Огсуяеи-говаяо выраташзто гдаение протромбннового индекса.

Аягигаез» экейреторнызс ферментов (щелочной фосфатазы и ^ -ГШ) была умэршн© аовыаена, враицущеетвеше в ракш© -роки беаяэлтушнэго периода, 43

Следует ©»вдеть, что проведение этиотропиой яерапмн (к&значениа антибйотшюв, как празмло, левоммце^ша з суточной дозе 2,0 г в ранние сроки болезни на протяжении 10-14 дней) на оказывало етрицатель- . того влияния на течение гепатита, ноказ&те-м 1$$йнциональной деятельности печени« , 4

Наряду е 59 бмьньмн ИГ, у которые заболевание ¡протекало с желтухой, под нашим наблюдением находилось 13 бальных с бвзяелтушной формой*гепатита» Изучение клинической картины, результатов биохши-

к •

ческих исследований кроюи атих больных позволило установить,'что и при отсутствии желтухи сохраняются основные клинические и бнехимичес-кие порты, присущие данному заболевании за исключением симптомов, отражающих нарушение пигментного обмена,

Морфологическая характеристика иерсиииозного гепатита при экспериментальной инфекция

Для выяснения характер- морфологических изменений в печени при иерси'иоз». проанализированы результаты гис толопгчсских исследований печени 16 морских свинок, эксперю.!ент£ш>но зараженных У*- рлина апте^осо .09 (штамм » 124).

Б первые 3-6 дней послв иифицчрованмя зо всех сл"ча.ях была выявлена морфологическая катоина острого гепатита разной степэни выраженности. Доражение паренхимы печени проявлялось наличием полиморфиз -мь гепатоцитов, выраженной баллонной дкстрофие.Ч, в отдельных случаях вплоть до фокусов некробиоза с К£.:-.рофагальной реакцией. Имел8ел пролиферация звеедчгтьк э.одотелиоци:'сь (клеток Купфера). Портальные тракты были несколько удлинены, раеишрепк, тяиисты, с незначительной лим-ф&гистиоцитаркой ^фильтрацией. :

В болае поздние сроки от мпивна'а заражения (9-14 дной) при наличии морфологической картины острого гепатита в части зл^чаеа отмечали фиброз портальных трактов и формирование гранулем,

При гистологическом исследовании печени 10 уивотних, иоотавив-шю: контрольную группу, патояогшэоких изменений выявлено не Ошо.

Т<1 образом V ьаученио морфояагическкс иямоненмй в пг-чэни при экслорьченталоной иир-мпиэзноя инфекции свидетельствуем с возможности развития острого ^егаоих'Ь 'ис-рсюэюзнэй этиологии.

Ш. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРЖГ5Й1СЛЖА ИЗРСИНИОЗНЫХ И ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ ЛИВ; КРИТЕРИИ ИХ ДОФЕРЁНЦШЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

С целью изучения ктакико-э^. .домислогичесхих и биохимических лл^ий иерслниозных гепатитов от вирусных гепатитов А и В были про- , шализированы результаты обследования трех однородных м сопоставимых ю количеству полу, тяжести, сеет^ян"0 преморбидкого фона групп ¡олъкых и желтушными формами этих заболеваний. При сопоставлении («нннх эпидемиологического аяамкеза зукглэи пяд особенностей. Для Г характерной оказалась весзнне-летняя сезонность. На веоешше месяцы цриходвдось 30,5$, на. летние - 61,0$ случаев. Гепатиту А была риеуща осенняя сезонность (72,6$) случаев). При ГВ число заболезпих отдельные месяцы года замегно не отличалось.

При ИГ, так же как и при ГВ отсутствовали указания на контакты иольнши "желтухой" в пределах инкубационного периода этой инфекции, то ае время йря Г.' они имелись у 40,7$ больных.

На. единичные парентеральны® вмешательства за 1,5-6 месяцев до • иболгвания укаъывал^ 3?53% больных № и 32,- Г.* (р> 0,05), тогда ш при ^ парентеральные вмешательства имели 03 заболевших (Рх„з . 0,001)причем в 20 с3% случаев они были т гож ег ? г- Энными, а в 5,1$ шровоядалмеь гемотранефузиями.

При М1 больные старших возрастных групп (40 лет и старше) состоит 22,2$„ а при ГА только 4,8% (р <. 0,01'. Поэтому показателю ИГ лижались е ГВ - 30,% (р> 0,05).

При ераЕнитзлыюм анализе клинической симптоматики у больных ИГ гепатитами А ¡« В выявлены достоверные отличии в длительности пред-луушного периода. У больных ИГ средняя продолжительность преджел-

тушного периода еоставлла 3,53+0,22 дня, тогда как у больных ГА -5,82+0,29 (Р1-2 £ 0,001), а ГВ - 9,5б£3„87 дкгй (?т_3 < 0,001). Только при ГВ с 4,85? случаев шел ме ге латентный пр -фоыалышй период»

В отличие от ИГ и ГА, начинавшихся остро в 91,5 и 91случаев (р> 0,05), для ГВ характерным был*, постепенное начало (83,1$) без выраженного повьявення температуры < 0,001). В преджвлтушном периоде лихорадка были отмечена у 96,6^ больных ИГ, 68,7$ - ГА и 30,5$ - ГВ 0.05, Рт__3 0,001), причем температура выше 38°

имела место у 83,1$ больных-. ИГ, 71,0$ - ГА к только 11,955 - ГВС

Катаральные, явления со стороны верхних дых&тех-ных цутей достоверно чаще ..аблвдади ¡гч Щ"1 (40,7^5 по сравнению с ГА (8,1$) (Р^о^ 0,01). При ГВ они отсутствовали.

Для продромального периода всех рассматриваемых гепатитов был характерен диспепсический синдром, хотя частота его составляющих была неравнозначной. По сравнению с вируенши гепатитами А. и В тошнота при ЕГ встречалась реже (соответственно 77,4$ и 67,6$ против 47,5^) (>1^2 ; Рт_з С 0,05), Такой симптом, как рвота с одинаковой

чаеъ-той отмечали больше ИГ (20,3$) к ГВ (28,8$) (Р>0,05), тогда

ее

как при ГА - чаще 48,4$ (^^ 0,01), Характерные для ИР боли в правой гюдвздоекой и окояспупоччой областях- при вирусных гепатитах отсутствовали.

Бежной отличительной особенностью ИГ являлось наличие у 32,2$ больных кэянкх аысшьн!)й, как правило, меякэточечньэс и иелнопданистых Этот смытом отсутствовал при Г> и достоверно реже встречался ири ГВ - 15,3^ (р < 0,05). Кроме того, при ГВ сыпь носила иной - ут/гикарннй и ма кул о л а дул апнуК характер.

Другой важной обобанноеяьв ИГ были боли в суегавах (40,7^, с?~ сутстровавише при ГА. Наличие артралгий5 так es как и сыпей, сближало ИГ и ГВ, одчцио при ГВ этот симптом встрз'галсп значкг'зльно реле (23,7*) (р< 0,05).

При сравнительном изучении клиники желтушного периода ие{ ши-озньж и jKpycHbst гепатитов А к В также были выявлены существенные различия чрис. 2}„

Яри МГ желтуха появлялась в ранние сроки* заболевания на высоте интоксикации, при сохр&нлэдемся понижении температуры и других основных симптомах заболевания.

При ГА с появлением желтухи симптомы, наблюдавшиеся в продромальном периоде, в большинстве случаев ослабевали, сохранясь непродолжительное время, или полностью исчезали. 79„0$ больных ГА отменами улучшение самочувствия ' поело появления желгухи. В то же время, гри ГВ большая часть клинических проявлений (исключая артра;ипи и сыпи) с появлением желтуха имела тенденцию к постепенному нарастании.

Средняя продолжительность желтухи.при ИГ (7,03jp,74 дней) была в два раза ыеныге, чеы при ГА (14,17+0^.3 дней) (р < 0,01) и в четыре, чем при ГВ (28,82+1,6 дней) (р 0,001). Икт£кслвй«>с?ь желтухи оыла наименьшей при ИГ и наибольшей при ГВ. ХолРП'атических фору КГ «е наблюдали. При ГА подобная'форма была отмечена у 1,6* больных, при ГВ - у 4,8$.

Характерным для ИГ била сохраняющееся повышение температуры -у 90,болънъзс, причем в 67,8$ случаев - на цифрах, превьшг-юдях 38°, В г-с же гремя, при. l'A лихорадка остаралась у 30,6£ (Pj_£< 0,00 Г, а. прч ГВ - у 22,6% (Fj_3 с 0,001). Повыиениэ темссра^урн: свыше яаблкдали при обоих забояэзалияг: только у 4,8jo больных:

ню. г Частота"-, клинических' симптомов желтуьк нога псрмйда иерсимозшх. и вирусных тепАГитоа к и В.

о»:г.тс>мь1

ИГ

Г. 1

Г- ¡юбыыение теилерлт^рш х-кАТАРдльные явления

1 - СЛАбОСТЬ. й-тайно«

а.-сну«ение дппетигл й-рьотд

цг-гэи05ная боло 5а-гэлу ь ««еотв

А

Вейвд 3 - !!

й-жидким стад евлеаскелмид {,

г-сыпь

РаЛГШ

ш-гепАтомегмма

К - р<0,05 •»* - Р< 3,0 < * - Рл

. *

Длительность этого симптома была максимальной при КГ (7,31^0,64 дня)

и минимальной гри ГА (2,32^,43 дня) (Pj_2 <- 0,001). При ГВ - 5,0S_r 1,0 день (?v_2 0,05).

Катаральнье явления со стороны верхние дыхательных путей, типичный признак ИГ' (35,6$), крайне редко, встречались при ГА (3.?$' (р < 0,Oui) и отсутствовали при ГВ. Слабость с равной частотой Сез-покоида бальных ИГ (98,3$) к гепатитами А и Е (91,9 у 10052). По вы-£шсэт?сс?и к длительности этого симптома (6,67-Ю >57 дней) ИГ заншад промеху?оч;?ое положение между ГА (3,90_Ю,36 дней) к ГЗ (12,84+1,18 дней) °>01 '^-S*1 0i001)» Тошнота, в оогличко от ГЗ (74,2$),

реже встречалась при ИГ и ГА (58,155) (Р^ < 0,001). В срав-

нения п ГА при ИГ боки в животевстречались ча»?е (46,6% против 57,6$) i?j_2 < 0,05), При Гр, этот сигам отмечали 59,7$ (р£_3> 0,05).,. В отличие от вирусных.гепатитов, болк прк ИГ локализовались кз только s правом подреберье и .эчигаптрии, но л в правой подвздсмской и околопупочной областях. Дмарзя достоверно чаще встречалась у дольних ИГ (25,4$), тогда как при ГА - в 4,3$, ГВ - в 6.5$ случаев (Рт__2<. 0,01 ;

- Лмевшизвя почти у половины больных ИГ лртрэлгии (*ô,8$) и сипи (44,Г£) отсутствовали лр?; ГА и достоверно раже в тречались при ГВ (соответственно, 11,3$ и 4,8$) (р < 0,00ï). Сыпь при ГВ была угасающей, ¡мела мно.т5сгведнуг5 локализации. Ся/чаав юявлекия з>сзгктемы в желтуииий период не зарегистрировано. При If и 20,случаев екгть появлялась р ci'O? период. îî 15,3$ случаев она локализовалась на. ограниченных учалках г.ожи - ладсьга: и О'оапза. Узловатая -эритема отпе-itba. çciaKo при №. Болл в суставах (обычно круянкл) беспокоил!" боль-«, ГЗ а «'дш ч утренние часы. Артрдлг. л лги ¡'Г '

Чили болев вьраженнкми, поражались как крупные, так и мелкие суставы. В 5,1$ случаев шело место развитие дртритой.

Уве -ччениэ размеров печки отмечали у 88больных ИГ, 72¡6% -ГА и 91,9$ - ГВ (Р1_2 < 0,05 ; Р1-3 > 0,05) в Средняя дактедьнееть гекмромегалии составила при УТ 8,9~+0,б5 дней» э^да как щщ ТА -14,53+1,46 и ГВ - 25,4+2,6 дней (Р^^ 0,001; Р^« < 0,001),

При гешдта-ах А и В отсутствовали столь характерные для иереи-чгшзов объеетшч&а еишиош, как "малиновый" язык, симптом "перчаток" и "носков", иеиушениэ кожи» лимфоаденопаотя.

Затязюиа течение ИГ шело иэсто только г 1,7$ случаев, тогда как при ГА ано было выяалб..о у 9,65?. больньк 0,05), а при,ГВ -

у 16,156 (Р2_з < 0,01)о

При ИГ преобладали ерздне-тяжелые фор*®' заболевания (67,8Й), причем гахая рцзнка чать-гл бкла обусловлена не столько печеночной недостаточность», сколько обцетоксичес&им« проявлений«, присущими кереиниэвам. Гбпаг*мг А до ст серн о чаще протекгл в легкой формз (64,5$) £ 0,001). Тшельк форм № и' ГА зарегистрировано не

была» Сравнение ИГ н ГВ ц.каза^зо, что-етамстичеени эначшьк различий в еэогносеннм' легкий к средйе^гяжелых форд данные заболевания не шея'А. При Ш на дола э®их форм ьриходипось 23,1% и 72,3% (р>0,С5). Особенностью ГВ бь.*0,йаличке т.таельк.фора (4,6%) , причем в одном случае С1,5$) имел мзета летальный исход.'

При сравнительном, анализе результатов исследования биохимические показателей'кроак'больных иерсиннозными и вирупньми гепатитами • А и В выявлен рад отянчияельгаге особенностей (Табл» I). Гипербюгарубшешя при ИГ очличалаег» значительно меньшей выраженностью и стойкость® ио сравнения как с ГА, так и с ГВ (соответственно'64,64+3,84 против

101,81+5,JI и 136,2+6,68 мкмоль/л 0,001 ;Pj_3< 0,001) в

1-5 день жалтуансго периода). Приведенные значения для ИГ к ГА были ■нимимальньзли, ри ГВ они достигали таковых к 6-Í0 дгап желтухи (I7o,I'I+ï4,I5 мкмоль/л}. Длительность гипербилирубинемии при ИГ (9,38+0,41) була достоверно меньше (р < 0,001), чем при IA (15,°+ Э,?8). i¿ ГВ (32,95+1,65 Дне!;),

Повышение активности АсАТ и АлАТ при ИГ' было м&ное значительным и продолжительным, чт при вирусных гепатитах (?аолЛ). Бо все сроки боле.?нм sin покагатели пру Ж* б или достоверно нше по отношению как к ГА, так я к ГВ. Так, в первые 5 дней желтушного периода средние показатели активности АлАТ при ИГ составили 215,65+16,36, тогда как при ГА - 2223,51+134,19, а ГВ - 2540,37Л44,07 гкмояь/ (иин.л) (р< 0,001).

Показателя тшолобой пробы у больно ИГ не. всей противник заболевания оставались низкими, не прев^паащгэди нормальных знш зний (4,17+0,3 ед. - 1-5 день жёлгухк). Для ГА характерно значительное (36,71+1,78) и стойкое зе псвшоние с тенденцией к росту в первые I? диай желтушного периода (pj_g С 0,001). При ГВ тимоловая проба бипн неэначительно повшеиа з первые 10 днэй от начала 1елту>;и (?.п59Э_1_2,4Э ед), после чегс снижалась, оставаясь достоверно тале, чем при ¿IT (Pj_g <С 0,001). За исключением гяхйльк форм ГВ сулемовая проба оставалась Гфи рассыатряваемьх заболеваниях в пределах нормы.

При сопоставлении гематологических показателей число лейкоцитоз, счплентопдерньх нейтрофилоЕ, эозинофнлов и ССЭ при ИГ' оказалось достоверно визе глалогэтнкх показателей при вирусных гзпатитах. Содерта-

НКО .гл!фоцкт<ч, гри 'Л' ÓUJ.0 ДОСТОЕврКО НгКе. - ■ . ,

Тагом эбрээсм, "равижол^ной чзучеиие результатов. обследования

Таблица I.

Динамика отдельных 6иохимичегких показателей (М+ТП ) сыворотки ирови больных иерсшисганими и вирусными гепатш А и В >

Биохимические Дни Иерскчз.'оэнне Гепатит В Г^^

показатели ЕЗЛТУХИ геиМ'.и.л Г®паткт А Р1-3

' т 2 Г) ^ 4 5 ' б. 7

Билирубин 1-5 64,64+3,64 101,81+5,11 136,2+6,68 р< 0,001 р< 0,001

(мшолъ/л) 6-10 23,77+3,87 76,0+2,92 175,11+14,15 р<0,001 р< 0,001

11-15 15,71+2,13 33,15+3,31 106,31+14,14 р*0,001 р< 0,001

16-20 14,44+2,74 29,33+4,39 87,04+12,91 р<.0,01 р4 0,001

27-25 16,83+5,19 24,7+2,71 51,0+6,48 р>0,С5 р< 0,001

26-30 14,0+2,0 22,5+2,1 34,14+3,01 р<0,01 рс 0,001

1 АлАТ 1-5 215,65+16,36

с» 6-10 181,87+24,54

II-15 36,56^19,7

16-20 70.62+13,08

21-2.5 49,5+8,44

26-30 36,67+3,48

Тимоловая проба 1-5 4.17+0,3

(а-п ) -10 4,93+0,57

11-15 4,4.йЬ,52

16-20 6,96+0,9

¿1-25 7.0Л.73

.26-30 4.2+1,02

2223,51+134,19 .790,43+226,0? 231,34+16,49 142,85+26,7 ,50,82+8,52 153,8+46,31

2543,37+144,07 р<.0,001 р< 0,001 249-*, 11+213, ¿5 гн0,01 р< 0,001 996,81+108,56 р<0,01 рг: 0.001 719,37+89,19 р< 0,05 р.. 0,001 555,12+82,73 р< 0,001 р< 0,001 470,37+68,94 р с 0,05 р <. С,001

36,71+1,76 .25,93*2,49 р< 0,0С1 р<0.0Э1

44,29+4,14 25,95+2,74 рс 0,00'Х р< 0,001

45,41+2,16 16,67+2,06 р< 0,001 р 0,001

41;,73+4.4 21,32+2,87 0,001 р < 0,001

33,77+2,43 12,53+1,05 р.-. 0,001 р< 0,01 -

16,бнЗ,6 14,35+2 35 р<.0,00Т. р ¿0,001

*

достаточно предсяавительньк и сопоставимых рруап бопьячх гепатитами !ерсиниозной и вирусной (А н В) этиологии позволило зычвжь опро-¡еяекные эплде^ологичестсие, клинические и лаборгдорнне отлитая ткх заболеваний, ярмгодкыз для нх разграничила, Разработаннуз т. сновз полученных данных диффереюдиальио-диагиостичэеккв критерии тгранкченчя керсндаогныс я вирусных гепатитов А и В представлена приводимой нже таблица 2.

Таблица. 2.

Диффзренциально-дкагностические признаки иерсшшозиьк и вирусных гепатитов А и В у взрослых

Признай к!2гепа™ Гепа"ет А Г,™;тВ

I__2_ Э 4 .... •

тадемиологическиа данные "

сонность заболевания весенне-летняя осенняя отсутствует

«таят с больндан, имевшими

;елтуху" ■ отсутствует часто

пределах инкубационного

рентевальныэ вмешательства

, 1,5-6 м-цев до заболевания не характерно не харк*-.часто

терио

швчеекие признаки .':.

едкелтуимый 1'ер^од - ,

чало забсиелания' острое / . - . . острое посТепен-

•'.'■'-' ■. ''••-. ное

вишенке температуры, . в. пэедэлюс в пределах не .

' ' 33-40°, ' '37-33°' характерно

сохраняется на непродол-. . яротженни все-- еттеаьиое,

. .го прелжея^уш- исчезает

ного периода. .до появле-

-*•• УКЯ КвИ»ухИ ■ v- -.

•яральяые явления ос • часто ' .ice хярек- «рсутст-

<г)0ну дну а- ' . . •• 'терну avri?

1

22

артралгяк

СШ2-2

локализация боле, з зккзоте

длительность пред-г.ал-2 ушного периода (гз днях)

Же: уупвдй пегяод авлтуха

характерно

характерно

мелкоточечная,

кенкоплгнг.стая

отеутетьувт

правая подвз- . правое шд-дошяая область. реберье и околопупочхтя эпотастраль-обяздтьв япигнст--ная область раяькая область и правое подреберье

. короткий короткий

(в Среднем 3,53+ (5,82+0,29) 0,22)

слабая, быстро умеренная, нарастаем и непродояяи-ксчезает мелькая

средняя дивдвяьное'гх» аажгухи (в днях)

«штаны югсжеи-:' •;

жшв ^емпэратуры •

шшрыьные явягтт ос стороны вершок дыхь,-э&иъных цуз?ай

коннсшстиви!?

7,0340,74

сохраняются поа ла появления . желтухи

■ сохраняется на гыеокнх цкфрах

характерны

14,17+0,8

быстро исчезает

н® характерно

на характерны

отеугетвуи"'

сыпи

жимфаденопамя боля в аиг&т®

характерна - -

правая подвздоз;- редко, лравсэ ная, околопупоч- кодреберье и ная области; зпи- эпигастоаль-гаатрьиьная'об- ная область льсть. прааое подреберье

Характерно „ Встречаются достоььрчо режа, чей три" ИГ

Характерно. Уртикарная» Встречаются достоверно резке, чем при МГ

правое подреберье, зпигас-еральная область

длительней " (9,5540,87)

выраженная, '■ стойкая с постепенным нарас увнием и медленный исчезновением

28,82+1,6

нарастает

н© характерно ОЧСуЧ'С-ЧЧу^!"

редге • • ь редки

право© подреберье к эпн~ гаетральнак обяъпяь

2Й

жидкий стул

г-пперемкя, отечность ладоней, стоп "малиновый" язьж

шелушении кожи ладоней, стоп

узлова^яя эригемз. геп&томэгалия

форда тяжести

характерен характерны

3

отсутствует сгсутстзует

ха ранге рьо в поздние' сроки

редка, псязляет-?я в поздние сроки

умеренная, на- умеренная, стойкая стойкая

легкие я средне- легкие и тяжелые с ггеесб- средкв-тякэ-ладакием средне- лые с преоб-тлжекьж форм ведением

легкие форм

умеренная или

зыражэнная,

стойкая

легкие, сред-ие-тякелкч I" уюкелый формы г преобладанием оредде-ткжелкх

Средние биохимические показатели ь первые 5 пней келтушего периода:

билирубин общий (в мкиоль/л)

длительность гипер-билирубинемии (в днях)

активность АсАТ (в МЛУОЯЬ/СыИН.л) )

активность АлАТ (в мкмояь/чмин.л)

тихллевак проба (а ед.}

64,64+3,34

9,38±0,41

105,07+10,19

215,65+16,36

101,61+5,11 136,2^3,68

4,17+0,3

Гематологачесгие показатели;

кол-во лейкоцитов

<Т09/л) -10,54+0,48

се1-конто?дерные нойгоофи-

лы (%) 70,1941.43

лимфоцк™ (%) 12,75^0,57

Церолог'кчесуу.ь енти-гяяа к

■Т^Зче™ """ иерс&шо: е

наЬйстглиеы титров

15,8+0,78 _1421,61+139>25 *&223,61+134,19 36,71+.,76

32,92+1,65 1853,24+126,52 2548,37+144,07 25,93+2,41

6,02+0,28 6,24Л,29

50,24+1,8 33,65+1,33

ыети-ВГ'А £дМ

59,75+^,73 26,74+1,24

НБ5А9, -«л ги НВс1г^

' '«г

выводы

1.При иэрсиниозах (псевдотуберкулезе и иерсиниозе),наряду с по-ражвдоед других органов и систем, возможно вовлечение в патологический процесс печени е развитием гепатита, определяющем клиническую картину заболевания. К наиболее характерным кл лико-бнохкмотескш особенностям иерсиниогньк. геге-тстои могут быть отнесены острое начало, болезни с повышением температура до 33-40°, короткий предаел-тутаный период (в среднем 3,5 дня) с явлениями интоксикации, артрал-гиями и сыпями, диепептическими проявлениями, появление желтухи на высом лихорадки и интоксикации, сохранение с появлением яелтухтк скь птомов прадделтушиого периода, гиперемия и отечность ладоней и отоп с посмедущкм их шелушением, лимфваденспатия, умеренная и непродол-ж'-телгная келяуха и гепагсм^галия, незначительная и нестойкая гипер-билирубннемня и гиперферментемия, нормальные показатели здмоловэй пробы, лейкоцитоз о палочкоедерньы сдвигом ц повышенная СОЭ.

2. Гепатиты вря иэрсшиозЪс. ногут протекать в безжедтушкой форме, при атом г.охраняэтея все основные клинические и биохимические черты, присущие далнш заболеваниям, за исключением ститаомов, отражающих нарушение пигыентйото обмена.

3. Иерсиниознке гепатиты характеризуются доброкачественным течением и благоприятными »¿сходами. Шормирование хронических гепатитов не зарегистрировано.

4о При экспериментальной иерсияиозной инфекции у жиг тных харак-®эрно развитие морфолопгчеекой картины острого гепатита.

I,

5. Сопоставление результатов обследования больных- изроиниозиыми гепатитами и вирусными гепатитами А и В с диагнозами, верифицированными методами спеднфической лабораторной диагностики, свидетельствует о суцестговании дь$ференциалъио-диагнсстических признаков,

ркгодньк для их расгр&шчекия.

6. Наиболее значимыми клинико-лабораторньми признаками, отлг "а-ршг керсиниозяне гепатита от гепатита А, являются высокая гемпера-гпа па вези просяяекии предаелтуяиого периода, артралги«? п сыпи, по-мекие пелтухя на высоте лихорадки к интоксикации, локализация бо-;й г, якг-г^с в околопупозной к правой подвздошной областях, диарея, шкчяе гявшэссча "перчаток" и "носков", лшфаденопгяия, яелугаение кк ладоней к стоп, слабая нестойкая келтуха, непродолжительное уве-яевае пэчени, невысокая к нестойкая гипербилирубшемия я гаперфер-■жеккя, отсутствие повышения темсловой пробы, лейкоцитоз, нейтрофи-з5 яимфопекия, повышение СОЭ.

7„ Стличктелькьа.да особенностями, позволяющими дифференцировать рокнкозгшз гепатиты от гепатита В, служат острое начале заболевали зкралекноа повышение'температуры, наличие катаральных ярпений стороны верхних дыхательных путег, короткий предаедтугакый период растер сыпи, диарея, нестойкость желтухи к гепатомзгалии, гиперг-я к отечность ладоней и сгоп с последующим их шелушением, лккфзде-патия, отсутствие тяжелых форм, умеренное .овышениь уровня бчди->«на крепи к активности «шинотренсфераз, а также характер памене-\ в гемограмме.

х х х

Считаю своим приятно долгом выразить сердечну» благодарность 5му научному руководители члену-корр.РА МН, профессору Н.Д.Сдуку большую помощь при выполнении диссертационной работы, постоянное етие в моем становлении как врача, и научного работника. Искренне ¡знателен также доценту Г.Н.Кареткиной, всем сотрудникам кафедры екционннх болезней ШС!1 им.Н.А;Семашко; инфекционных клинических

больниц М .к К2 г.Моаквы,' лаборгторте карзиниозов Центрального '•гучно-исоледоватяльского института эпидемиолгии, отдела вирусных гепатитов м клинической вирусологии Института вирусологии им.Д.И.Ива-новского РАМН за помог,г и подчеркну р выполнении дгннг$ работы.

Список аучних работ, опублкковагезд: по теме диссертации.. Т. Алексеева И.Л., Фгрбер Н.А., ¡Вахгллъдян Д.И., Брагинский Д.М., Дорогзнко Н-В.. Дина Т.Л. Варианты клинического течения затякннх форг вирусного гепатита А. //Советская медицина. --1988- - К. - е.86-89, .

2. йахткльдял Д.И., Кареткина Г.К. Пораженке,печени пр/. иередаиозах.

//В кн.: "Эпизоотология, эпидемиология, средства профилактики инфекционных болезной, общих для человека и животных. Материалы Всесоюзной конференции - Львов, - 1988. - ¿".412-414.

3. Шаггильдян Д.И. Дифференциально-диягкостические разлгаия иерси-

ниознсго гепатита и вирусных гепатитов А и В. //В кн.: Актуальные проблемы инфекционной патологчи, клинической иммунологии н медицинской г енетики. - Моекза-Луганск, - 1990. - с*. 41-42. •