Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Дифференциальная диагностика и судебно-психиатрическая оценка бредовых и бредоподобных состояний

На правах рукописи

Илюшина Елена Александровна

Дифференциальная диагностика и судебно-психиатрическая оценка бредовых и бредоподобных состояний

14.01.06 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2014

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Ткаченко Андрей Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Каледа Василий Глебович, доктор медицинских наук, ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН, заместитель директора по развитию и инновационной деятельности

Калинин Владимир Вениаминович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Минздрава России, руководитель отдела экзогенно-органических расстройств и эпилепсии

Ведущее учреждение:

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский

психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева»

Защита диссертации состоится «16» сентября 2014г. в 15:00 на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России по адресу: 119991, Москва, Кропоткинский пер., 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» и на сайте serbsky.ru.

Автореферат разослан «_» сентября 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

И.Н. Винникова

ICH. ■ 1АЯ

Uli.) .V.II : К Л

201-1 Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Дифференциальный диагноз между бредовыми и бредоподобными состояниями в судебно-психиатрической практике - процесс сложный и всегда крайне ответственный. Отграничение бредовых и бредоподобных состояний особенно важно в связи с тем исключительным местом, которое они занимают на рубеже непсихотических и психотических расстройств, что имеет непосредственное отношение к обоснованию юридической релевантности квалифицируемых состояний.

Актуальность данной проблемы в судебно-психиатрической практике также обусловлена тем, что именно бредовые состояния становятся причиной совершения больными тяжких общественно-опасных деяний.

При дифференциации бредовых и бредоподобных состояний обычно ссылаются на «критерии бреда», которые сам К. Ясперс считал неточными, а потому непригодными для верного определения сущности данного расстройства.

На бредовом переживании могут основываться и правильные высказывания -они могут и не содержать фантастических элементов, а, напротив, принадлежать сфере возможного и вероятного (Микиртумов Б.Е., Ильичев А.Б., 2008). В свою очередь, и определение соответствия сверхценных идей объективной реальности бывает проблематично, в достоверности их можно сомневаться (Перельман A.A., 2006).

Бредовое состояние может не сопровождаться наличием убежденности в чем-то, подобное характерно для начальных его переживаний, а именно для «бредового настроения» или этапа «переживания неизвестных значений» бреда особого значения (Рудовол A.C., 1974), когда патологическое состояние еще не оформилось в какое-то определенное содержание. При сверхценных идеях высказываемая степень вероятности бывает достаточно высокой, и выявление присутствующих сомнений бывает затруднительным (Брагин Р.Б., 2010).

Несмотря на давнюю историю исследования проблемы бредовых и бредоподобных состояний, она остается актуальной до настоящего времени (Котов В.П.,1977; Рыбальский М.И.,1993; Сергеев И.И., Басова А.Я., 2009; Сергеев И.И., Малиночка С.А., 2010; Сергеев И.И., Миникаев В.Б., 2010; Циркин С.Ю., 2012; Silva J.A., 1992-1997; Sierra М„ Berrios G.E., 2001 и др.).

Развитие психиатрической проблематики дифференциальной диагностики в основном происходило на нозологическом уровне. Однако, по мнению Е.И.Терентьева (1991), тщательному изучению внутренней структуры и особенностей аспектов начальных (первичных, исходных) основ бреда способствует его изучение именно на психопатологическом уровне. Сказанное определило цель и задачи исследования.

Цель: Разработка критериев дифференциальной диагностики и принципов судебно-психиатрической оценки бредовых и бредоподобных состояний у лиц, совершивших общественно-опасные деяния.

Задачи:

1. Уточнение феноменологического своеобразия и психопатологической структуры бредовых и бредоподобных состояний.

2. Выявление клинико-динамических закономерностей с учетом механизмов синдромообразования бредовых и сходных с ними патологических переживаний.

3. Установление особенностей личностных свойств, имеющих значение в формировании и динамике бредоподобных синдромов.

4. Выделение клинических критериев разграничения бредовых и бредоподобных симптомокомплексов.

5. Разработка подходов к судебно-психиатрической оценке бредовых и бредоподобных состояний у обвиняемых.

Научная новизна. Получены новые данные о психопатологических и клинико-динамических особенностях, отличиях в механизмах образования различных вариантов бредовых (чувственный, образный и интерпретативный бред) и бредоподобных (сверхценные образования и симуляция) состояний, указывающие на их неоднородность и феноменологическое своеобразие. Выделение первичного механизма бредообразования, основанного на изменении значения воспринимаемого с формированием нового патологического «личностного смысла», и уточнение нарушений воображения, рационального и чувственного познания, «вторичных» и «психогенных» интерпретаций при бредовых состояниях позволили оценить их роль при возникновении тех или иных видов бреда. Охарактеризован кататимный механизм формирования сверхценных

образований, ведущий к упрощению и сужению смысла деятельности по механизму «сдвига мотива на цель». Описана обусловленность клинических проявлений и динамики дифференцируемых феноменов видоизменением либо прогрессированием лежащих в их основе механизмов синдромообразования. Отражена зависимость отрицательной динамики сверхценных образований, достигающих в некоторых случаях психотического уровня, от нарастающей дезорганизации регуляторных механизмов психической деятельности. Разработан алгоритм дифференциального диагноза бредовых состояний со сверхценными образованиями и симуляцией, основанный на оценке структурно-динамических проявлений и механизмов синдромообразования. Предложен многоэтапный подход к судебно-психиатрической оценке бредовых и сверхценных состояний с учетом их влияния на разные составляющие формулы невменяемости и «ограниченной» вменяемости.

Теоретическая значимость работы определяется сформулированными концептуальными положениями. Описанный комплексный подход к диагностике бредовых и бредоподобных состояний с учетом механизмов их синдромообразования имеет значение для теории общей психиатрии, поскольку позволяет научно обосновать принципы проведения дифференциального диагноза. Доказанная в работе связь механизмов образования бредовых и сверхценных образований с нарушениями регуляторных процессов психической деятельности, обусловленных либо приданием патологического «личностного смысла» воспринимаемому при бредовых состояниях, либо сужением смысла деятельности при сверхценностях определяет перспективу разработки патопсихологических методов исследования смысловых структур у данной категории больных. Это позволит также на качественно новом научном уровне подойти к обоснованию юридических критериев формул невменяемости и «ограниченной» вменяемости. Предложенные новые научные подходы к оценке и дифференциации бредовых и бредоподобных состояний открывают возможности междисциплинарных исследований на стыке психопатологии и патопсихологии.

Практическая значимость. Разработанный алгоритм дифференциального диагноза бредовых состояний способствует оптимизации диагностического процесса не только в судебно-психиатрической практике, но и в общей

психиатрии. Применение предложенного многоэтапного подхода судебно-психиатрической оценки бредовых и сверхценных состояний в судебно-психнатрнческой экспертной деятельности будет способствовать оптимизации работы экспертных комиссий, повышению качества экспертных заключений и снижению числа повторных судебно-психиатрических экспертиз.

Методология и методы исследования Проведено обследование 112 подэкспертных с бредовыми и бредоподобными состояниями (сверхценные идеи и симуляция), проходивших стационарную экспертизу в ГНЦ им. В.П.Сербского с 2009 по 2012 гг. Критерием включения в исследование являлось предъявление подэкспертными высказываний, предполагающих клиническую гипотезу о наличии у них бреда. Больным с бредовыми состояниями наиболее часто устанавливались диагнозы параноидной шизофрении (46%) и хронического бредового расстройства (31%). У подэкспертных со сверхценными образованиями и симуляцией преобладал диагноз расстройства личности (в том числе и органической этиологии). У 15% больных сверхценный синдром формировался на основе процессуально обусловленных изменений личности, двоим подэкспертным (8%) с синдромом сверхценных образований была диагностирована паранойя.

Проводилось сопоставление пяти выборок подэкспертных: 1) с чувственным бредом (ЧБ) - 26 человек; 2) с образным бредом (ОБ) - 26; 3) с интерпретативным бредом (ИБ) - 16; 4) со сверхценными образованиями (СЦ) - 26; 5) предъявлявшие «бредоподобные» высказывания с целью симуляции (С) - 18 человек.

В исследовании использованы следующие методы: клинико-психопатологический, включавший установление механизмов

синдромообразования и структурно-динамический анализ, и статистический.

Полученные данные фиксировались с помощью разработанной карты обследования, в которую включались следующие блоки: персонографический, биографический, психопатологический и судебно-психиатрический. На основе карты обследования была проведена статистическая обработка материала в два этапа: 1-ый этап - сбор информации, кодирование, составление базы данных, 2-ой этап - статистическая обработка данных при помощи пакета Statistica 7.0 for Windows. Статистическая обработка предполагала определение частотности

изучаемых признаков (выявление их абсолютных значений и удельного веса показателей), анализ достоверных различий сравниваемых показателей осуществлялся с помощью х2~кРитеРия (различия считались статистически значимыми при уровне ошибки р<0,05). Для исследования корреляционных взаимосвязей между исходными признаками в группах больных использован критерий Фишера.

Основные положения диссертационной работы, выносимые на защиту:

1. Бредовые и сверхценные состояния являются сложными психопатологическими образованиями, в основе которых лежат различные механизмы синдромообразования, определяющие неоднородность их структурно-динамических характеристик.

2. При нозологической неспецифичности сверхценных образований своеобразие их клиническо-динамических проявлений определяется многофакторным влиянием на их генез психопатологической почвы, преморбидных свойств личности и возможного наличия психотравмирующей ситуации. Формированию сверхценных образований способствуют изменения в личностной структуре, обусловленные различными морбидными влияниями (органическое поражение головного мозга, эндогенный процесс).

3. Наиболее важными в диагностике бредовых и сверхценных состояний являются механизмы синдромообразования: при бреде они выражаются в формировании патологического «личностного смысла», идущего вразрез с прошлым опытом личности и затрагивающего различные уровни познания (восприятие, представление, мышление); при сверхценных состояниях - в изменениях под кататимным влиянием эмоционального напряжения иерархического строения мотивационно-потребностной сферы с упрощением и сужением смысла деятельности.

4. Дифференциация бредовых и бредоподобных состояний основана на многоэтапном алгоритме, учитывающем различную информативную значимость признаков, характеризующих закономерности механизмов синдромообразования и структурно-динамические особенности данных психопатологических расстройств.

5. Связь медицинского и юридического критерия формулы невменяемости при бредовых состояниях заложена в основном механизме

бредообразования (возникновение патологического «личностного смысла» при осуществлении различных уровней познания), отражающем рассогласование функционирования смыслового уровня регуляции психической деятельности. Судебно-психиатрическая оценка сверхценных образований требует дифференцированного подхода и зависит от влияния на регуляторные процессы взаимодействия психопатологического состояния, выраженности аномальной почвы и конкретной криминальной ситуации, способной играть самостоятельную патогенную роль.

Апробация результатов исследования. Результаты исследования доложены в виде научных докладов:

04 апреля 2014 г. «Алгоритм судебно-психиатрической диагностики при дифференциации бредовых и бредоподобных состояний в судебно-психиатрической практике» на научно-практической конференции «Современные вопросы диагностики, лечения и судебно-экспертной оценки психических нарушений» (г. Санкт-Петербург).

23 апреля 2014 г. «Динамические особенности бредовых и сверхценных образований с учетом механизмов их синдромообразования» на Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья с международным участием «Психиатрия: вчера, сегодня, завтра» (г. Кострома).

14 мая 2014 г. состоялось обсуждение диссертации на Проблемном Совете по судебной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П.Сербского.

Данные, полученные в ходе исследования, применяются в практической деятельности при производстве судебно-психиатрических экспертиз в ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» Минздрава России.

По материалам исследования опубликованы 11 печатных работ, из которых 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Работа изложена на 232 страницах машинописного текста, включающего 31 таблицу и 24 схемы. Указатель литературы содержит 237 источников, из них - 175 отечественных и 62 -зарубежных.

Основное содержание работы (результаты исследования).

Бредовые и бредоподобные состояния были рассмотрены как образования со сложной многокомпонентной структурой. Бредовые состояния включали перцептивный, идеаторный, аффективный и поведенческий компоненты, сверхценные образования - идеаторный, мотивационный, аффективный и поведенческий компоненты. При симуляции зачастую присутствовал лишь идеаторный компонент.

Был проведен сравнительный анализ бредовых и бредоподобных симптомокомплексов, в ходе которого выявлены достоверные различия их психопатологической структуры. Такие проявления идеаторного компонента как идеи преследования наиболее характерны для чувственного и интерпретативного бреда в отличие от больных с образным бредом и сверхценными идеями, идеи отравления - для интерпретативного бреда по сравнению с образным бредом, сверхценными идеями и симуляцией. Идеи воздействия, величия, фантастических событий в прошлом выделяют образный бред среди других бредовых и бредоподобных состояний. Идеи особого значения происходящего вокруг, чужих родителей встречаются при чувственном и образном бреде. Фабула сутяжничества достоверно более характерна для сверхценных образований. Идеи реформаторства и изобретательства выделяют группу больных со сверхценными образованиями среди групп чувственного и интерпретативного бреда, а религиозно-мистического содержания - группу подэкспертных с симуляцией среди других групп (последняя тематика оказалась абсолютно не характерной для сверхценностей). Систематизированность фабулы более характерна для интерпретативного бреда и сверхценных образований по сравнению с чувственным и образным бредом, тематически развернутая фабула -для интерпретативного бреда по сравнению с чувственным и образным бредом. Для лиц с симуляцией свойственны фрагментарные, отрывочные, однообразные идеи. Полиморфные, изменчивые идеи чаще встречаются у больных с образным бредом по сравнению с другими его видами и сверхценными образованиями. Наиболее часто правдоподобные фабулы выявляются при сверхценных идеях (хотя бывают и при интерпретативном бреде). Присутствие временной направленности идеаторного компонента на прошлое достоверно выделяет группу больных с

интерпретативным бредом среди групп больных с чувственным бредом, сверхценными образованиями и симуляцией. Такой признак идеаторного компонента, как «понятность переживаний» отличает сверхценные идеи от других групп, а диффузность фабулы, в свою очередь, является достоверным признаком чувственного бреда. Отличительным признаком бредовых состояний выступает экзистенциальная значимость идеаторного компонента. Достоверное значение для разграничения сверхценных идей и образного бреда от чувственного и интерпретативного бреда имеет такой признак, как эгосинтоническое отношение к патологическим переживаниям.

Такие характеристики аффективного компонента, как его неадекватность содержанию высказываний, наличие отчужденности, псевдоманиакального настроения, а также отсутствие эмоционального напряжения наиболее типичны для образного бреда. Чувство тревоги и страха чаще встречаются при чувственном и интерпретативном бреде. Нарушения эмоциональной сферы на уровне чувственного тона отличают чувственный бред, а на уровне страсти - сверхценные образования. Что касается поведенческого компонента, то противоречивые, беспорядочные, странные и нелепые действия, их реализация отдельными порывами, вспышками более характерны для чувственного и образного бреда в отличие от других состояний. «Вынужденное» патологическое поведение (миграция, защита, атака и т.п.) свойственно чувственному и интерпретативному бреду. Отличительными признаками поведенческого компонента при сверхценных идеях выступают его господствующее положение в деятельности, внешне последовательный, глубоко мотивированный, ригидный, односторонний характер действий с их гедонистическим сопровождением.

По поводу мотивационного компонента следует заметить, что для сверхценных состояний свойственно приобретение интеллектуальным компонентом качества ведущего мотива. Возможность развития «сдвига мотива на цель» отличает сверхценности от чувственного и образного бреда.

Диагностически значимым для бредовых состояний является наличие в структуре симптомокомплекса абсолютно не свойственных сверхценным состояниям слуховых галлюцинации (все варианты бреда), деперсонализационных переживаний (аллопсихический и аутопсихический варианты), ощущения

повышенного внимания к себе окружающих, ложных узнаваний, явлений инсценировки (чувственный и образный бред), элементов психического автоматизма, визуализированных фантастических представлений и конфабуляций (образный бред).

Выявлено, что в основе формирования бредовых состояний лежит первичный механизм возникновения патологического «личностного смысла», противоречащего прошлому опыту личности, который при затрагивании различных уровней познания (восприятие, представление, мышление) обусловливает формирование чувственного, образного или интерпретативного бреда. Кроме того, в развитии бредовых феноменов могут участвовать вторичные образования, отражающие личностную реакцию на патологические переживания (вторичные и психогенные интерпретации). В основе чувственного бреда лежало нарушение чувственного познания, кроме того, наблюдались вторичные и психогенные интерпретации, в некоторых случаях присутствовала патология воображения. При формировании образного бреда ведущей являлась патология воображения. Также достаточно часто встречались вторичные интерпретации других психопатологических симптомов (галлюцинаций, психических автоматизмов), «психогенные» интерпретации как реакция личности на первичные бредовые построения и патология чувственного познания. При интерпретативном бреде в основном нарушалось рациональное, логическое познание, реже включались «психогенные» и вторичные (объясняющие) интерпретации.

В ходе проведения клинико-психопатологического и корреляционного анализа были обнаружены некоторые зависимости клиническо-динамических проявлений бредовых состояний от преобладающих механизмов синдромообразования и их видоизменения.

Так, при параноидной шизофрении прослеживался закономерный переход чувственного бреда в образный, отображавший присоединение к нарушению чувственного познания сначала вторичных интерпретаций других симптомов и «психогенных» интерпретаций, а затем и патологии воображения. Превалирование патологии чувственного познания, проявляющейся в мгновенном переживании патологического «личностного смысла» непосредственно доступных восприятию явлений, оказалось корреляционно связано (р<0,05) с такими проявлениями

перцептивного компонента как отнесение к себе чужой речи, ощущение повышенного внимания со стороны окружающих, формирование ложных узнаваний, элементов инсценировки, а также с симптомом аплопсихической деперсонализации. Кроме того, данный механизм обусловливает некоторые особенности идеаторного компонента (формирование бредовых идей особого значения происходящего вокруг, диффузность, экзистенциальная значимость, несистематизированность фабулы, ее направленность в настоящее), а также эмоциональные нарушения на уровне чувственного тона с аффектом тревоги и страха.

Присоединение к бредообразованию вторичных интерпретаций корреляционно связано (р<0,05) с такими симптомами, как деперсонализация, психические автоматизмы, слуховые галлюцинации, и определяет (как и наличие психогенных интерпретаций) политематичность, развернутость фабулы с попытками ее систематизации.

Патология воображения при бредообразовании, характеризующаяся непроизвольным возникновением образных представлений с приданием им патологического «личностного смысла», смещением и искажением границ реального и нереального, способствует формированию неправдоподобных, нелепых, фантастических, несистематизированных фабул, сопровождающихся визуализацией фантастических образов, эгосинтоническим к ним отношением, маниакальным аффективным фоном и нарастанием противоречивости, странности и беспорядочности действий.

Галлюцинаторному варианту чувственного бреда, входившему в структуру гаплюцинаторно-бредового синдрома, в начальном периоде свойственно наличие лишь слухового галлюциноза. Дальнейшее развитие характеризуется присоединением к слуховым обманам восприятия благодаря механизму «вторичных интерпретаций» бредовых идей, идентичных по содержанию галлюцинациям. Указанный механизм бредообразования приводит к формированию преимущественно монотематичных, стабильных и чаще фрагментарных (отрывочных) фабул.

При образном бреде, развивающемся на фоне дефицитарных состояний у больных с выраженной органической симптоматикой, погружению больного в

фантастический мир способствует нарастающее интеллектуально-мнестическое снижение, нарушающее контролирующую функцию сознания. Однако прогрессирование слабоумия приводит к затруднениям и даже полной утрате способности к фантазированию, что сопровождается упрощением бредовой симптоматики с ограничением ее отдельными, бедными по содержанию фантастическими бредовыми идеями.

Что касается динамики интерпретативного бреда, то у больных в основном на всем протяжении заболевания имеется лишь нарушение рационального познания, проявляющееся в переживании («схватывании») патологического «личностного смысла» собственных мыслей в процессе рефлексивной идеаторной обработки той или иной информации. Это способствует формированию развернутой, детально разработанной, систематизированной, экзистенциально значимой фабулы с выраженным аффективным напряжением и зачастую с чувством тревоги и страха. Однако в некоторых случаях обнаруживаются эпизодичные проявления нарушения чувственного познания в виде отдельных элементов чувственного бреда (бредовые восприятия, отрывочные идеи особого значения, вербальные и зрительные иллюзии, рудиментарные слуховые обманы восприятия), что заставляет предположить в течение болезни возможность перехода чувственного бреда в интерпретативный.

Формирование сверхценных образований происходило за счет кататимного механизма, заключавшегося в изменении иерархического строения мотивационно-потребностной сферы под влиянием выраженного эмоционального напряжения.

Своеобразие клиники сверхценных образований зависело от множества факторов: от преобладающего в них компонента, особенностей генеза, зависимости от психотравмирующего фактора, психопатологической почвы и преморбидных свойств личности. Это, в свою очередь, обусловило существование неоднородных форм данных феноменов. Например, по преобладающему компоненту выделялись аффективные, интерпретативные, гиперстенические и смешанные варианты СЦ. С помощью клинического и корреляционного анализа продемонстрировано, что выраженность аффективного компонента (р<0,05) определяла экзистенциальную значимость, эгодистоническое отношение к фабуле, аффект страха, тревоги, а также реализацию поведенческого компонента отдельными порывами, вспышками

с импульсивными действиями, его направленность только на круг лиц, задействованных в фабуле и колебания актуальности для больного объекта СЦ. Доминирование поведенческого компонента коррелировало (р<0,05) с фабулой сутяжничества, систематизированностью, развернутостью и убежденностью в достоверности фабулы, а также с отражением в поведении гедонистического момента и формированием «сдвига мотива на цель». Преобладание идеаторного компонента способствовало систематизации и расширению фабулы.

Результатом сравнительного анализа бредовых и бредоподобных состояний явилась разработка алгоритмов их дифференциации. Исходя из представлений о сложной структуре психопатологических образований и разной степени приближенности тех или иных характеристик к их клинико-патогенетическим механизмам, предшествующий статистический анализ позволил осуществить группировку признаков различной информативной значимости с выделением облигатных, дополнительных и факультативных признаков. Облигатные признаки - отражающие механизмы образования феномена или являющиеся непосредственным их выражением (стержневые симптомы) и характерные только для одной из групп при отсутствии в сравниваемой группе. Дополнительные признаки - отражающие психопатологическую структуру, также характерные только для одной из групп при их отсутствии в другой. Факультативные признаки - встречающиеся в обеих сравниваемых группах, но достоверно чаще в одной из них.

Алгоритм дифференциальной диагностики бредовых и сверхценных состояний состоит из трех этапов. На первом этапе с помощью анализа условий формирования патологической идеи осуществляется поиск стержневых компонентов симптомокомплекса и механизма его образования (относящихся к облигатным признакам), благодаря которому выдвигается гипотеза о принадлежности переживаний к сверхценным образованиям либо к тому или иному варианту бреда. На втором этапе данная гипотеза подтверждается с помощью выявления дополнительных и факультативных признаков, свойственных психопатологической структуре предполагаемого феномена. На третьем этапе происходит окончательное подтверждение гипотезы с помощью оценки динамических особенностей феномена, во многом определяемых его

нозологической принадлежностью, а также выраженностью личностных изменений.

Наибольшие проблемы при дифференциации бредовых состояний и сверхценных образований создает вариативность динамических характеристик сверхценностей. Последние могут выявляться в рамках стационарного состояния, не приводящего к отрицательной динамике. При формировании данных феноменов в структуре реакции возможны регредиентный тип течения с обратным развитием, ремиттирующий со стереотипным реагированием на психотравмирующие ситуации и прогрессирующий с постепенным утяжелением симптоматики и переходом в патологическое развитие.

Отрицательная динамика сверхценных образований протекает на фоне прогрессирования личностных нарушений при переходе личностной реакции в патологическое развитие. Если при СЦ в рамках личностной реакции на фоне повышенного аффективного напряжения наблюдается лишь заострение аномальных черт характера, то при патологическом развитии происходит регресс личностной структуры, что подтверждается корреляционными связями с такими свойствами темперамента, как повышенные реактивность, активность и ригидность (р<0,05). Подобная зависимость от темпераментных свойств, т.е. от структур более низкого уровня и внешних по отношению к личности, говорит о возрастании автоматизированной деятельности в ущерб смысловой регуляции поведения. Этому способствует упрощение и сужение смысла деятельности под влиянием выраженного аффективного напряжения, являющегося неотъемлемой составляющей сверхценных образований. Регресс осознанных смысловых регуляторных процессов приводит, в конечном счете, к психотической дезорганизации психики.

Достижение сверхценностями психотического уровня сопровождается видоизменением их клинических проявлений. Если СЦ в рамках реакций имеют корреляционные связи (р<0,05) с такими проявлениями психопатологической структуры как фрагментарность и несистематизированность фабулы, ее направленность на конкретных лиц, отсутствие убежденности в достоверности содержания СЦ и ограниченность поведения определенным кругом лиц, задействованных в фабуле, то достижение сверхценными образованиями

психотического уровня сопровождается формированием более сложной клинической картины. Последняя проявляется выраженным аффективным напряжением, аффектами тревоги, страха, подозрительностью, реакциями раздражения и агрессии, нарастанием систематизированности, развернутости, убежденности в достоверности овладевающих идей, а также их непрерывной реализацией в поведении при невозможности его коррекции. О психотическом уровне состояния свидетельствуют грубый отрыв больных от реальности с невозможностью адекватного отражения окружающей действительности, построением однообразной картины мира, неспособность к произвольной регуляции своих действий, нарушение критических и прогностических способностей. Однако, в отличие от бредовых больных, у которых отражаемым явлениям придается патологический личностный смысл, подэкспертные со сверхценностями сохраняют свой личностный опыт и оценивают окружающее согласно пусть примитивным, односторонним, доведенным до автоматизма, но своим личностным установкам, сохраняя «понятность переживания».

Для дифференциации бредовых состояний с бредоподобной продукцией, являющейся результатом активного вымысла и предъявляемой с целью уклонения от уголовной ответственности, оптимальным является двухэтапный алгоритм. На первом этапе выдвижению гипотезы о симуляции способствует констатация отсутствия основных механизмов бредообразования. На втором этапе подтверждением данной гипотезы становится выявление признаков, характерных для непатологического фантазирования: фрагментарность и отрывочность фабулы, отражение в содержании судебно-следственной ситуации. Фантазийная продукция начинает предъявляться подэкспертными, как правило, в условиях судебно-следственной ситуации или во время судебно-психиатрической экспертизы, несмотря на возможные ссылки на возникновение у них «психического расстройства» до совершения правонарушения. «Симптоматика» представляется, как правило, на вербальном уровне без ожидаемого эмоционального и поведенческого сопровождения, причем сочетание «симптомов» оказывается не свойственным различным психопатологическим синдромам. Также несомненным признаком симуляции выступает отсутствие динамических характеристик -фантазийная продукция носит «застывший» характер и не отражает

закономерности развития различных вариантов бреда. О том, что бредоподобная симптоматика является результатом «активного вымысла» и имеет произвольный и целенаправленный характер, свидетельствуют и особенности предъявления симптоматики (театральность, противоречивость высказываний, настойчивая манера преподнесения при неспособности детального описания своих переживаний), сочетающиеся с дифференцированностью поведения и демонстративно-шантажными тенденциями.

Больные с различными вариантами бреда в основном были признаны «невменяемыми», 6 подэкспертных заболели уже после привлечения к уголовной ответственности. Подэкспертные со сверхценными образованиями в 61% случаев были оценены как «невменяемые», в 35% - как «ограниченно вменяемые», один испытуемый оказался «вменяемым». Все подэкспертные, пытавшиеся симулировать психическое расстройство, были признаны «вменяемыми».

При реализации правонарушения наиболее часто встречались такие механизмы общественно опасного деяния (ООД), как дефицит высших эмоций (25%), бредовая защита (22%), влияние императивных галлюцинаций и психических автоматизмов (16%) и аффектогенная бесконтрольность (16%). Также обнаруживалась бредовая месть (10%) и единичные случаи косвенной бредовой мотивации, импульсивных действий и повышенной внушаемости.

Совершение ООД подэкспертными со сверхценностями осуществлялось лишь по негативно-личностным механизмам в виде ситуационно спровоцированных действий (аффектогенная бесконтрольность наблюдалась у 12 (48%) подэкспертных) и в виде инициативных действий (у 6 (24%) подэкспертных -псевдосоциальная гиперактивность, у 4 (16%) - дефицит высших эмоций и у 2 (8%) - расторможенность и извращенность влечений).

В связи со схожестью в ряде случаев клинической картины бредовых и сверхценных состояний, а также с тем особым местом, которое занимают сверхценности на рубеже психотического и непсихотического, их судебно-психиатрическая оценка неоднозначна. В ходе исследования был разработан многоэтапный алгоритм их судебно-психиатрической оценки, на первом этапе которого осуществляется клиническая дифференциация. Квалификация психопатологического состояния как бредового с его подтверждением при

ретроспективного анализе на момент деликта определяет невменяемость больного. Сам бредовый феномен, благодаря лежащему в его основе механизму (придании патологического «личностного смысла» при осуществлении различных уровней познания) определяет рассогласование функционирования смыслового уровня регуляции психической деятельности, что приводит к нарушению обоих компонентов юридического критерия (интеллектуального и волевого). Квалификация состояния подэкспертных как сверхценного, которое может сопровождаться различной степенью нарушения регуляторных процессов, предусматривает вероятность любого из возможных экспертных решений. На экспертную оценку в данном случае могут повлиять такие факторы, как присутствие на момент деликта соответствующей патогенной ситуации, личностной декомпенсации, наличие и выраженность психопатологической почвы. На втором этапе определяется уровень расстройства. Установление психотического уровня свидетельствует о глубокой степени личностной декомпенсации, сопровождающейся грубым нарушением саморегуляции, что ведет к экскульпации больного. При непсихотическом уровне расстройства осуществляется третий этап, заключающийся в анализе выраженности психопатологических нарушений, не связанных со СЦ-переживанием. При отсутствии глубокого психического дефекта возникает необходимость в проведении четвертого этапа, который состоит в определении связи сверхценного образования с деликтом. В тех случаях, когда ООД находятся в непосредственной зависимости от сверхценных феноменов, требуется оценка степени возможных аффектогенных нарушений регуляторных процессов психической сферы, обусловленных той или иной патогенной для личности ситуации. Судебно-психиатрическая оценка на данном этапе зависит от выраженности нарушений процессов саморегуляции, которые, в свою очередь, определяются не только патогенным влиянием психотравмирующей ситуации, но и присутствием самого сверхценного феномена, психопатологической почвы и наличием либо отсутствием признаков личностной декомпенсации.

Выводы

1. Клиническая оценка бредовых и сверхценных состояний, являющихся сложными психопатологическими образованиями, должна учитывать особенности механизмов формирования, синдромальной структуры и динамических закономерностей.

2. В синдромальном аспекте бредовые состояния представляют особым образом организованную совокупность психопатологических компонентов (перцептивный, идеаторный, аффективный и поведенческий), особенности которых определяются механизмами бредообразования.

2.1 Квалификация состояния как бредового основывается на выявлении первичных механизмов бредообразования, заключающихся в возникновении патологического «личностного смысла», противоречащего прошлому опыту личности и затрагивающего различные уровни познания (восприятие, представление, мышление), чему соответствует формирование чувственного, образного или интерпретативного бреда. Кроме первичных в развитии бредовых феноменов могут участвовать вторичные механизмы, отражающие личностную реакцию на патологические переживания (вторичные и психогенные интерпретации).

2.2 Клинико-динамические закономерности бредового симптомокомплекса определяются видоизменением первичных и присоединением вторичных механизмов бредообразования, отражающим нозологическую природу патологического процесса.

3. Сверхценные образования характеризуются нозологической неспецифичностью и неоднородностью клинических проявлений, обнаруживающих многофакторную зависимость от преобладающего клинического компонента, влияния на их генез психотравмирующей ситуации и аномальной почвы.

3.1 Формированию сверхценных образований способствуют изменения личностной структуры, выражающиеся в использовании неадаптивных механизмов личностных защит, незрелости эмоциональных реакций с трудностями регуляции аффективного напряжения (при расстройстве личности); в инертности и ригидности психических процессов, утяжелении аффективных реакций и

конституциональных форм реагирования, понижении волевого контроля над своими действиями (при органических психических расстройствах); в сужении мотивационной сферы при эндогенных процессах.

3.2 Структурно-динамические особенности сверхценных состояний определяются механизмами синдромообразования, обусловленными преобладающим влиянием либо конституциональных особенностей, либо психогенной ситуации и проявляющимися в изменениях иерархического строения мотивационно-потребностной сферы под кататимным воздействием эмоционального напряжения.

3.3 Вариативность динамики сверхценных образований позволяет выделить стационарное их состояние и разные варианты динамического сдвига: в рамках личностной реакции наблюдаются регредиентный (с обратным развитием), ремиттирующий (со стереотипным реагированием на психотравмирующие ситуации) и прогредиентный (с постепенным утяжелением симптоматики и переходом в патологическое развитие) типы течения.

3.4 Достижение сверхценными образованиями психотического уровня при патологическом развитии происходит за счет упрощения и сужения смысла деятельности по механизму «сдвига мотива на цель» с дезорганизацией (регрессом) осознанных смысловых регуляторных процессов и переходом на низшие автоматизированные уровни функционирования. Клинически это проявляется нарастанием аффективного напряжения, аффектов тревоги, страха, усилением подозрительности, реакций раздражения и агрессии, систематизированности, развернутости, убежденности в достоверности овладевающих идей, а также их непрерывной реализацией в поведении с неспособностью к его произвольной регуляции, что сопровождается невозможностью адекватного отражения окружающей действительности, нарушением критических и прогностических способностей.

4. Бредоподобная симптоматика в рамках симуляции является результатом целенаправленного, активного вымысла и характеризуется фрагментарностью, отрывочностью фабулы, отражением в ней судебно-следственной ситуации, исчерпывается вербальной продукцией с отсутствием свойственного психопатологическим синдромам сочетания «симптомов», основных динамических

закономерностей бредовых состояний, а также такими особенностями предъявления симптоматики, как искусственность, театральность, демонстративность, сочетающиеся с дифференцированным поведением.

5. Дифференциация бредовых и сверхценных состояний подразумевает диагностический алгоритм, учитывающий вариативность форм бреда, а также различную информативную значимость признаков, характеризующих закономерности механизмов синдромообразования и структурно-динамические особенности разграничиваемых феноменов. Выделены три этапа данного алгоритма: на первом с помощью анализа психопатологических условий формирования патологической идеи осуществляется поиск стержневых компонентов симптомокомплекса и механизма его образования (относящихся к облигатным признакам); на втором происходит подтверждение диагностической гипотезы с помощью анализа дополнительных (присущих исключительно бредовым либо сверхценным состояниям) и факультативных (более вероятных для бредовых либо сверхценных образований) клинических признаков; на третьем этапе происходит окончательное подтверждение гипотезы на основе оценки динамических особенностей психопатологического феномена.

6. Алгоритм дифференциации бредовых состояний с симуляцией основан на двухэтапном подходе: на первом констатация отсутствия основных механизмов бредообразования (облигатные признаки) в преподносимой подэкспертным бредоподобной продукции способствует выдвижению гипотезы об участии в ее построении механизмов воображения по типу «активного вымысла»; на втором этапе подтверждением симуляции становится отсутствие признаков, свойственных бредовым состояниям, и наличие признаков, характерных для непатологического фантазирования.

7. При обосновании экспертного решения следует учитывать, что наличие бреда не всегда определяет продуктивно-психотические механизмы ООД с бредовой «мотивацией» (бредовая защита, месть, косвенная бредовая мотивация и т.п.), возможно действие продуктивно-психотических механизмов без бредовой мотивации (императивные галлюцинации, импульсивные действия), а также негативно-личностных механизмов в виде инициативных действий, связанных с дефицитом высших эмоций. При наличии бредового состояния связь медицинского

и юридического критерия формулы невменяемости обусловлена основным механизмом бредообраэования, заключающимся в придании патологического «личностного смысла» на различных уровнях познания, что определяет рассогласование функционирования смыслового уровня регуляции психической деятельности.

8. При сверхценных состояниях ведущими являются негативно-личностные механизмы в виде ситуационно спровоцированных действий с аффектогенной (эмоциональной) бесконтрольностью, а также инициативных действий по типу дефицита высших эмоций, псевдосоциальной гиперактивности и расторможенности и извращенности влечений. Их судебно-психиатрическая оценка неоднозначна и требует поэтапного подхода с обязательным учетом уровня расстройства (психотического или непсихотического), выраженности психических нарушений, не связанных со сверхценным переживанием, влияния на процессы саморегуляции взаимодействия самого психопатологического состояния с аномальной почвой и конкретной криминальной ситуацией, способной иметь самостоятельное патогенное значение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Илюшина Е.А. Вариант Корсаковского синдрома с бредовым симптомокомплексом / Е.А.Илюшина, И.М.Ушакова, С.В.Данилова И Практика судебно-психиатрической экспертизы: сб.49. - М., 2011. - С.247-260.

2. Илюшина Е.А. Роль особенностей восприятия и когнитивной сферы в формировании бредовых идей / Е.А. Илюшина, И.В. Кузнецов // - Материалы 4-го национального конгресса по социальной психиатрии «Модернизация психиатрической службы - необходимое условие улучшение общественного психического здоровья». -Москва, 12-14 декабря 2011г. - С. 135.

3. Илюшина Е.А. Психопатологическая характеристика бредовых состояний у обвиняемых лиц // Сб. статей Всероссийской школы молодых ученых в области психического здоровья. - Суздаль, 28 сентября - 1 октября 2011г.-С. 101-110.

4. Илюшина Е.А. Случай железнодорожного параноида / Е.А.Илюшина, И.М.Ушакова, С.В.Данилова // Практика судебно-психиатрической экспертизы: сб.50. - М., 2012. - С.247-260.

5. Илюшина Е.А. Механизмы синдромообразования бредовых и бредоподобных состояний // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России». - Казань, 13-15 сентября 2012 г. - С. 104.

6. Илюшина Е.А. Особенности восприятия и когнитивной сферы при бредовых и бредоподобных состояниях/ Е.А. Илюшина, И.В. Кузнецов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России». - Казань, 1315 сентября 2012 г. - С.111-112.

7. Илюшина Е.А. Дифференциально-диагностическое значение психопатологической структуры бредовых и бредоподобных состояний / Е.А.Илюшина, A.A. Ткаченко // Социальная и клиническая психиатрия. -2013. - №3. - С.26-35.

8. Илюшина Е.А. Особенности механизмов синдромообразования бредовых и бредоподобных состояний / Е.А.Илюшина, A.A. Ткаченко // Российский психиатрический журнал. - 2013. - №1. - С.36-44.

9. Илюшина Е.А. Структурно-динамический анализ чувственного и образного бреда при параноидной шизофрении/ Е.А.Илюшина, A.A. Ткаченко // Российский психиатрический журнал. - 2013. - №3. - С.32-40.

10. Илюшина Е.А. Диагностическая информативность психолого-психиатрического анализа при дифференциации бредовых состояний и сверхценных образований / A.A. Ткаченко, О.Ф. Савина О.Ф., М.В. Морозова, И.В. Кузнецов, Е.А. Илюшина// Российский психиатрический журнал. - 2014. -№1. - С. 50-56.

И. Илюшина Е.А. Динамические особенности бредовых и сверхценных образований с учетом механизмов их синдромообразования // Сб. статей Всероссийской школы молодых ученых в области психического здоровья с международным участием: «Психиатрия: вчера, сегодня, завтра». - Кострома, 2224 апреля 2014 г. - С.57-60.

Заказ №35-Р/07/2014 Подписано в печать 11.07.14 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", г. Москва, Большой Чудов пер., д.5

V\ тел. (495)649-83-30

i1 V 1 www.cfr.ru ; e-mail: zakpark@cfr.ru

1 4 — 9 422

2014155380