Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Индуцированные бредовые расстройства в судебно-психиатрической клинике

>ГБ ОД

1 О янв 1393

На правах рукописи

Макушкин Евгений Вадимович

ИНДУЦИРОВАННЫЕ БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА В СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Т.Б. Дмитриева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор П. В. Морозов доктор медицинских наук, профессор Ф.В. Кондратьев

Ведущее учреждение:

Научный центр психического здоровья Российской академии медицинских наук.

Защита диссертации состоится «30 " января 1996 г. в_

часов на заседании специализированного совета Д.074.36.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского.

Адрес: 119839, г.Москва, Кропоткинский пер.,23. Автореферат разослан " декабря 1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Н.Б. Морозова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В последний период отмечается увеличение индуцированных психотических расстройств, о чем свидетельствуют исследования в судебно-пси-хиатрической практике (Завидовская Г.И. с соавт., 1994; Кондратьев Ф.В., 1994). Охваченность общими по содержанию психопатологическими переживаниями нередко определяет кри-миногенность коделирантов (индуктора и реципиентов), приводит их к взаимообусловленным, а в последние годы - особо тяжким противоправным действиям, направленным против личности. Вопрос о "психической индукции" до настоящего времени остается одним из самых дискуссионных в психиатрии. Проблема "психического заражения" недостаточно исследована и в медицинской и социальной психологии (Андреева Г.М., 1980). В современных работах повторяются традиционные объяснения возникновения полиморфных психических расстройств у реципиентов через их повышенную внушаемость, впечатлительность, патологическое подражание, характер измененной почвы. Также придается значение стеничности аффекта индуктора, гипнотизму (Завилянский И.Я. с соавт., 1989; Рыбальский М.И., 1993; Дезорцев В.В., 1994; ЬаШеп-Ьаига О., К1ша1 Е., Напоп О., 1990).

Анализ литературы (Светланова Н.К., 1974, Ковалев В.В., 1983) позволяет рассматривать индуцированные психозы преимущественно как психогенно обусловленные реакции, при которых происходит передача бредовых идей и патологических сверхценных интерпретаций от доминантных лиц (индукторов) одному или более реципиентам (индуцированным лицам). Однако отдельные авторы выделяли и эндогенные механизмы в генезс индуцированных нарушений, наблюдаемых у кровных родственников (Ваеуег, 1932, 8с11аг£гИег, 1970). Некоторые иссле-

дователи подчеркивали роль неблагоприятного социогенного воздействия, предрасполагающих конституциональных факторов, необходимых для возникновения индуцированного бреда (Ефремов B.C., Козлова Н.И., Случевский Ф.И., 1981; Морковкина И.В., 1982; Schwartz, 1908). Рдц авторов отрицали возможность "заражения бредом", считая индуцированное помешательство одной из форм реактивного психогенно обусловленного психоза (Погибко Н.И., 1965, Киреев В.Л., Соколов Б.А., 1978).

Современные классификации болезней (DSM-III-R, МКБ-10) дают определение индуцированного бредового расстройства как редкой формы психической патологии, которое разделяют лица с тесными эмоциональными контактами. При этом, употребляется понятие "индукция бреда", по содержанию синонимичное исторически более ранним терминам, таким как "психическое заражение", "наведенное помешательство", "психический контагий" и прочие. Однако нет каких-либо четких диагностических критериев для отграничения индуцированных бредовых расстройств от психических нарушений иной, не индуцированной природы, сходных по клиническому оформлению. До настоящего периода не существует конкретных дефиниций феномена психической индукции и понятия "индуцированный бред".

Клинически противоречивые объяснения генеза индуцированных психотических расстройств обусловливают сложность их клинико-психопатологического определения, затруднения диагностики и расхождения при судебно-психиатрической квалификации.

Таким образом, проблема индуцированных бредовых расстройств является одной из наиболее актуальных в клиническом, судебно-психиатрическом и социально-психологическом аспектах, и, в то же время, она остается одной из наименее разработанных в психиатрии с концептуальных позиций. Современное состояние проблемы определяет необходимость выработки единой методологии на основе клинических, социально-психологических и судебно-психиатрических подходов к ее изучению.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель работы - создание клинико-психопатологической систематики индуцированных психотических расстройств и разработка новых подходов к их диагностике и судебно-психиат-рической экспертной оценке.

Задачи:

1) Провести социально-психологический и клинико-фено-менологический анализ индуцированных психотических расстройств.

2) Раскрыть клин ико-психологические механизмы образования индуцированного бреда, определить феномен психической индукции и понятие "индуцированное бредовое расстройство".

3) Выделить личностные преморбидные особенности больных, предрасполагающие к возникновению индуцированных психотических расстройств (предикторы индуцированного бредообразования).

4) Дифференцировать индуцированные бредовые расстройства от психических нарушений иного, не индуцированного генеза, близких по клиническому оформлению.

5) Обосновать критерии диагностики и судебно-психиатрической экспертной оценки состояния индуцированных лиц в зависимости от уровня психических расстройств.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ определяется впервые примененной методологией, включающей клинико-психопа-тологический и социально-психологический подходы к анализу возникновения и динамики индуцированных психотических расстройств. Комплексный подход к проблеме, создание модели межличностного взаимодействия коделирантов как участников процесса общения, позволили выделить психологические механизмы идентификации, лежащие в основе индуцированного бредообразования, раскрыть этапы отождествления реципиентов с индуктором, проанализировать переструктурирование психики у индуцированных лиц, определить клинические феномены, характеризующие этапы индуцированного бредообразования. Даны дефиниции психической индукции и индуцированного бреда.

Определены клинико-пслхологические границы индуцированных расстройств, предложен новый принцип их дифференциации. Выделены варианты динамики индуцированных психотических расстройств. Разработаны судебно-психиатрические рекомендации оценки индуцированных состояний с различным уровнем поражения психики. Выявлено сочетание преморбидных черт реципиентов, являющихся предикторами индуцированного бре-дообразования.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработанная в исследовании методология анализа механизмов возникновения и динамики индуцированных психотических расстройств позволяет совершенствовать дифференцированный клинический подход к индуцированным психическим расстройствам разной глубины, отграничивать их от нарушений иного, не индуцированного этиопатогенеза, оптимизировать экспертную диагностику в судебно-психиатрической практике. Предложенная научная концепция, включающая социально-психологическую и юшнико-феноменологическую модели структурных компонентов индуцированного бредообра-зования, предикторы и динамику индуцированных психотических расстройств, может служить основой для создания медицинской (психолого-психиатрической) и юридической программ профилактики индуцированных бредовых расстройств.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования используются при проведении судебно-психиатрических экспертиз в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По результатам исследования опубликовано 2 научные статьи, сдана в печать 1 работа, список которых приводится в конце автореферата. Сделан доклад на международной конференции в г. Архангельске (1994).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Работа объемом 220 страниц машинописного текста (118 страниц основной текст), состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 116 отечественных и 70 зарубежных источников, приложения, содержащего формализованную карту обследования, статистические материалы и 7 клинических наблюдений. Работа иллюстрирована 3-мя рисунками и 2-мя таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Объектом исследования являлись 46 больных - 18 женщин и 28 мужчин (индукторы и реципиенты), выделенных по признаку наличия психической индукции в процессе межличностного взаимодействия. Психическая индукция, с учетом известных классических и современных клинических подходов к проблеме, была определена как патологическое воздействие душевнобольного (или психически аномального) субъекта на психику лиц из своего ближайшего окружения.

Клинический материал составили наблюдения индуцированных расстройств в 19 малых социальных группах (преимущественно семьи) и в одной большой социальной группе (религиозная секта).

Обследовано 15 индукторов и 21 реципиент, проходивших судебно-лсихиатрическую экспертизу в 1958-1995 гт. в ГНЦ ССП им. В.П.Сербского и в Екатеринбургском областном объединении "Психиатрия" (21 клинический случай представлен архивным материалом ГНЦ ССП им. В.П.Сербского за 1958-1993 гг.), и 10 человек - представителей большой группы, адептов нетрадиционного вероучения, неорелигиозной тоталитарной секты "Великое Белое братство", получавших в 1994 г. клинико-психоло-гическую коррекцию на базах Киевского НПО охраны психического здоровья и Специализированного психо-неврологи-ческого медицинского объединения г.Киева.

Критерием отбора клинического контингента являлось наличие феномена психической индукции внутри социальной группы, определяемое сочетанием следующих факторов: 1. Тесный эмоциональный контакт участников межличностного взаимодействия. 2. Доминирование одного из участников в процессе

общения. 3. Репликация патологических интерпретаций основного лица другими субъектами взаимодействия. 4. Относительная микросоциальная изоляция коделирантов.

Больные были подразделены на две группы. 1 группа: индукторы - 15 человек (7 женщин и 8 мужчин) - доминантные лица, оказавшие индуцирующие воздействие на психику реципиентов. 2 группа: реципиенты - 31 человек (11 женщин и 20 мужчин) - лица, усвоившие болезненные и сверхценные интерпретации доминантных субъектов. Средний возраст в первой группе больных составил N=46+10,8 лет. Во второй группе N = 30±4,9 лет.

По нозологическому принципу клинический материал представлен:

1 группа. Шизофрения - 11 больных. Паранойяльный синдром - 2. Психопатия - 1. Органическое поражение головного мозга - 1.

2 группа. Психический инфантилизм - 8. Психопатия - 7. Акцентуация - 7. Шизофрения - 4. Психически здоров - 2. Органическое поражение головного мозга - 2. Хронический алкоголизм - 1.

Обе группы представляли неоднородный клинический материал, отличный по преморбиду, наследственной отягощен-ности, личностным характеристикам и социальному статусу. 6 индукторов (40%) имели наследственность, отягощенную хроническими психическими заболеваниями или личностной патологией у родственников. У И реципиентов (35%) также была выявлена наследственная отягощенность. 12 испытуемым (80%) первой группы диагностика психического заболевания проведена впервые. 23 больных (74%) из второй группы также ранее не наблюдались врачом-психиатром.

Клиническая картина психических нарушений у больных 1-ой группы определялась полиморфными расстройствами. Параноидный синдром наблюдался у 10 индукторов (66,6% от числа больных 1-ой группы). Из них в 7 случаях отмечен синдром психического автоматизма. 9 из этих наблюдений составили больные шизофренией. Как правило, элементы синдрома психического автоматизма включались в структуру параноидного синд-

рома и наблюдались только у индукторов, страдающих шизофренией. Сверхценные патологические идеи встречались у 5 больных, обнаруживающих органическую патологию головного мозга. Паранойяльный синдром выявлен в 2 наблюдениях у больных пресенильного и инволюционного периода. Психопато-подобный синдром описан в 1 случае. Иные синдромы (среди них: синдром бредоподобных фантазий, сенестоипохондричес-кий, супружеской неверности) наблюдались как основные продуктивные проявления у 6 больных, страдающих шизофреническим процессом.

Во 2-ой группе - группе реципиентов, клиническая картина также представлена неоднородными и полиморфными по структуре психическими расстройствами, отражающими по содержанию "заимствованный сюжет". Параноидный синдром встречался в 21 случае, что составило 67,6% от общего количества членов группы. У 6 больных наблюдался синдром психического автоматизма. У 28 больных были выявлены сверхценные патологические идеи. Паранойяльный синдром представлен в 2-х клинических наблюдениях. Иные синдромы (в том числе: бредоподобных фантазий, сенестоипохондрический), выявлены у 6 реципиентов. В структуре указанных синдромов у 11 больных отмечались неврозоподобные расстройства.

Клинический и социально-психологический анализ наблюдений производился на основе клинико-психопатологических данных, экспериментально-психологических методов исследования; изучении подлинной медицинской и юридической документации. Психологический анализ объединял: экспериментально-психологическое исследование, включающее методы исследования познавательной сферы и личностных характеристик (применялись методики: Миннесотский многоаспектный личностный опросник (ММР1), тест Розенцвейга и опросник " 16 личностных факторов" (16 РБ) - личностный опросник Кэт-телла). Для анализа преморбидных личностных особенностей реципиентов, с выделением предикторов ивдуцированного бре-дообразования, был применен статистический метод "кластер-анализ".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ клинических наблюдений, изучение клинико-психопатологической картины индуцированных психических расстройств у представителей разнообразных социальных групп различных временных периодов (1958-1991 гг.; 1992-1995 гг.) выявил клинический полиморфизм психопатологических нарушений, усложнение и синдромолопгческое видоизменение в клиническом оформлении индуцированного бреда у кодели-рантов последних лет. Оказалось, что продуктивные психопатологические переживания у больных-реципиентов на период обследования имеют тенденцию к рецидивирующему или затяжному типу течения и отличаются более яркими, аффективно окрашенными переживаниями преследования, астрального, биоэнергетического и других воздействий, интерпретируемых пациентами в свете современных паранаучных, мистических, фантастических и оккультных представлений и феноменов. Сопоставление содержания индуцированных психотических расстройств последних лет с предыдущими годами показало, что содержание фабулы психических расстройств коделирантов отражает социокультуральные особенности современного общества в психопатологии индуцированных больных.

Основу методологии работы составил предложенный нами (Сафуанов Ф.С., Макушкин Е.В., 1995) социально-психологический подход к проблеме индуцированных психотических расстройств. Клинико-психопатологический подход включал изучение структурно-динамических характеристик психопатологических образований у испытуемых обеих групп. Однако, если в 1-ой группе уровень поражения психики индукторов наблюдался достаточно стабильный (течение основного психического заболевания), то состояния, выявляемые в психике испытуемых 2-ой группы, в период развития индуцированных психотических расстройств отличались динамичностью, определявшей необходимость специального клинического и психологического анализа.

Исследование клинической картины продуктивных психопатологических переживаний у реципиентов, перенесших ин-

дуцированный психоз, позволяло сделать вывод, что индуцированное психотическое расстройство поражает практически все сферы и уровни психики. Индуцированный бред детерминировал изменения мыслительной деятельности и других познавательных процессов (внимания, памяти, воображения), нарушал систему самосознания, сферы эмоций, чувств и аффективных переживаний, деструктурировал систему отношений человека и его поведение. Поведение реципиента определялось патологической мотивацией, лежащей в основе поведения доминантного лица (индуктора). Эти расстройства настолько прочно видоизменяли структуру психики индуцированных больных, что не осознавались ими как привнесенные извне, а непосредственно воспринимались как органичный непрерывный момент развития собственной личности. Поэтому, был сделан вывод, что по своему содержанию, описанные особенности структурируют не только процесс развития индуцированных бредовых расстройств, но также и составляют основную сущность психологического процесса идентификации.

Выделенные психологические особенности процесса индукции сводились к основным характеристикам идентификации, в качестве которых описана генерализация на все психические процессы, распространение на многие жизненные ситуации, сохранение процесса и в отсутствие прямого контакта с объектом идентификации, усвоение мотивации поступков лица, с которым происходит идентификация (Кричевский PJL, Ду-бовицкаяЕ.М., 1981). В современной социальной психологии (Бодалев A.A., 1970; Ломов Б.Ф., 1975) в структуре межличностного общения выделяют три взаимосвязанных компонента: когнитивный (гностический, информационный); аффективный (эмоциональный); поведенческий (праксический, регулятивный). Идентификация рассматривается как фундаментальный механизм не только когнитивных процессов взаимодействия, но и аффективной и поведенческой составляющих (Обозов H.H., 1981).

Динамика процесса идентификации реципиентов с индукторами-душевнобольными в ракурсе взаимодействия выделенных

компонентов отражена в построении 3-х этапной социально-психологической модели.

До идентификации взаимодействие членов социальной группы с душевнобольным строилось в основном на критическом отношении к его поведению и системе взглядов. Будущие реципиенты на основе собственного жизненного опыта и критического осмысления ситуации, оценивали поступки психически больного как "странные", "неадекватные", его суждения воспринимались ими как "нелепые" и "необычные". Реципиенты обращали внимание на многочисленные логические противоречия, их несоответствие объективной реальности.

На первом, начальном, этапе идентификации конкретного отождествления реципиента с индуктором не наблюдалось, однако была выделена предиспозиция к идентификации в виде эмпатии (эмоционального отклика на переживания индуктора), сочувствия, стремления понять и разделить его проблемы. Ведущее аффективное звено здесь не приводит к существенным изменениям в когнитивной сфере и к сдвигам в поведении. Реципиенты сохраняли критическое восприятие окружающей действительности, однако бредовые идеи душевнобольного уже не вызывали негативного отношения у будущих индуцированных больных, возникало субъективное ощущение их возможной "реальности", интерес к "необычным" идеям.

Второй этап идентификации охарактеризован выраженной перестройкой практически всех сфер психической деятельности. В аффективных процессах: эмпатия сменялась сопереживанием. Поведение больных-реципиентов строилось уже на основе иной позиции, поскольку сопереживание означает переживание субъектом тех же чувств, которые испытывает другой, модус поведения становился обусловленным пониманием партнера на основе субъективного принятия его точки зрения. Реципиенты, на данном этапе, не осознавая, проникали во внутренний мир индуктора, погружались в его эмоциональные переживания. Изменения когнитивной сферы выступали как следствие перестройки аффективного звена. Индуцированными лицами они обычно ощущались как субъективная догадка, внезапное озарение, понимание "истинности", "правдоподобности" точки зре-

ния индуктора. Некоторые реципиенты открывали "особый", магический смысл его системы идей: "Появилось ясновидение", "Все принял как истину", "Возникло понимание мира", "Открылась система ценностей". Подобные ощущения реципиентов квалифицированы как описанное в гештальт-психологических исследованиях мышления "инсайт" - мгновенное переструктурирование внутреннего образа (Ба^еп! Е., 1944; Дункер К., 1965). Восприятие окружающей действительности у больных структурировалось в соответствии с искаженным осознанием объективных связей и отношений, лежащих в основе болезненных интерпретаций душевнобольного. Однако на данном этапе идентификации оно ограничивалось только фабулой бреда индуктора и еще не распространялось на все проявления собственной жизнедеятельности реципиента. Сопереживание и изменения когнитивной сферы существенно влияли на поведение реципиентов. Регуляция поведения включала элементы патологической мотивации индуктора, что сопровождалось снижением волевых компонентов деятельности, произвольности поступков, редуцированием борьбы мотивов. И в то же время, в некоторых сферах жизнедеятельности реципиенты могли действовать иначе, нежели доминантное лицо.

Последний, третий, этап идентификации включал абсолютное бессознательное отождествление реципиента с индуктором во всех сферах психической деятельности. Отмечалось полное слияние индуцированного лица с внутренним субъективным миром "донора бреда", усваивались патологические концепции, мировоззрение, поведенческие мотивы. В аффективной сфере происходило абсолютное эмоциональное уподобление - на однородные внешние раздражители, социальные воздействия коделиранты давали сходные эмоциональные реакции. Одинаковым становилось смысловое восприятие окружающего, самосознание, у реципиентов появлялся "образ мира", практически дублирующий особенности отражения внешнего мира их индуктором. Индуцированные больные на этом этапе идентификации воспринимали мир "глазами индуктора". Их мыслительные процессы были полностью переструктурированы и соответствовали когнитивной сфере индуктора. Больные - реци-

пиенты как бы оказывались в ином мыслительном пространстве, начинали оперировать новой, ранее непонятной им, системой идей и ценностей - "простым глазом виденное мной, увидеть было недоступно". Расстраивался волевой компонент сознательной, целенаправленной деятельности, происходило полное усвоение мотивации индуктора. Образ доминатного лица, включающий когнитивный, эмоциональный и мотивационный компоненты, становился ре1улятором собственного поведения индуцированных больных. Психопатологическая картина, структура бреда, некритичность, присущие индуктору, охватывали все сферы жизнедеятельности реципиентов.

Абсолютную идентификацию реципиента с индуктором, обусловившую развернутую картину индуцированного психоза, можно было констатировать у 21 больного, что составило 67,7% от общего числа реципиентов. У 10 больных (22,3%) не было выявлено тех критериев переструктурирования психики, которые определяют этап абсолютной идентификации. Оказалось, что абсолютно идентифицированными с индуктором могут быть не только лица, совершившие правонарушения, но и коделиранты - потерпевшие, жертвы агрессии со стороны индукторов или их реципиентов. Этот вывод подтвержден пятью наблюдениями -в отношении жертв совершались чудовищные мистические обряды с изгнанием "демонов", "ведьмы", "сатаны", умерщвлением "киборга". Причем, потерпевшие сами принимали в этом участие или призывали к активным действиям против себя.

Клинико-психологический анализ поведения доминантных больных в исследованных группах показал, что индукторы в большинстве случаев не оказывали осознанного целенаправленного внушающего или иного воздействия на реципиентов -они вели себя так же, как ведут себя в семьях, больницах или другом ближайшем окружении больные с продуктивной психопатологической симптоматикой. Для них были характерны некритичность, слепая убежденность в своей правоте, переоценка своих возможностей, аффективная охваченность, некорригируемость патологических концепций и суждений, завышенный уровень притязаний, болезненная интерпретация окружающей действительности, что в контексте межличностного взаимодействия было

расценено как косвенное, неосознаваемое воздействие на окружающих. Это позволило сделать вывод, что под феноменом психической индукции можно подразумевать неосознаваемое, косвенное психическое воздействие душевнобольного субъекта (индуктора) на психику лиц, находящихся с ним в тесном межличностном взаимодействии.

Констатация неосознаваемого уровня протекания процесса идентификации и выраженного аффективного стержня взаимодействия индуктора с реципиентом позволяли говорить о том, что в основе возникновения индуцированных бредовых расстройств лежит не логическое принятие психопатологических идей субъективно значимого лица, а участие иррациональных структур мышления, более близких к эмоциональной, потреб-ностной, мотивационной сферам. В исследовании выдвинута гипотеза, что содержательной стороной бессознательной идентификации с душевнобольным является актуализируемое у реципиентов "пралогическое мистическое мышление" (Levy-Bruhl L., 1922, 1931).

Обращало на себя внимание структурное и содержательное сходство пралогического мистического мышления с параноидным бредом, выявленным у коделирантов. Картину такого бреда составляли идеи отношения, воздействия, колдовства, в основе которых как раз и лежит закон партиципации, а психотические переживания индукторов и реципиентов настоящего периода (1992-1995 гг.), были насыщены мистическим содержанием - борьбой начал "добра" и "зла", "черной и белой магии". Они отличались императивностью, не поддавались критике и господствовали над сознанием коделирантов. Об актуализации "коллективных представлений" в период совершения правонарушений, свидетельствовали выполняемые коделиран-тами мистические, коллективные ритуальные действия, совершенные обряды экзорцизмов.

Подобные деяния индукторов и реципиентов в наблюдениях последнего времени еще раз иллюстрировали и дополняли картину периода общественного кризиса, тягу широких масс к "квазирелигиозному", иррациональному, мистическому и паралогическому (Кондратьев Ф.В., 1994, 1995; Положий Б.С., 1994).

Клинико-психопатологический анализ индуцированного бредообразования, основанный на социально-психологическом моделировании ситуации взаимодействия коделирантов, позволил выделить и проследить этапы, динамику развития состояний с индуцированным поражением психики разных регистров. Психологическая модель идентификации реципиента с индуктором, включала и конкретные клинические характеристики, свойственные каждому определенному этапу.

На первом (начальном) этапе идентификации реципиента с доминантным лицом, отождествления, в полном смысле этого психологического понятия, еще не наблюдается. Эмоциональный отзыв реципиента (эмпатия) на субъективно значимые для индуктора болезненные переживания характеризовался критическим осмыслением высказываний, действий и поступков индуктора. Клинический анализ психического состояния, мотивации и речевой продукции у реципиентов в данный период не обнаруживал каких-либо психопатологических нарушений и отклонений в психике. Можно было выделить доминирующий характер идей и проследить общую увлеченность больных оккультными, паранаучными, неорелигиозными или иными представлениями. Доминирующие в психике идеи обладали эмоциональной окрашенностью, однако они лежали в пределах психологически понятных переживаний, тесно связанных с ситуацией общения с душевнобольным. Как известно, подобные идеи не меняют качественно структуру личности (Степанова Л.Н., 1972). Они также не влияли на социальную адаптацию и поведение реципиентов. С позиции клинико-нозологической оценки, первый этап идентификации представляет вариант психической нормы.

Второй этап, парциальная идентификация отражает пере-струкгурирование практически всех сфер психики. В переживаниях реципиентов был отмечен сдвиг от "сверхценности" к продуктивной психопатологической симптоматике, переход от "нормы" к "патологии". Расстройства аффективной и когнитивной психических сфер, частичное отождествление с индуктором, неполное усвоение его патолошческой мотивации влекли за собой изменение жизненных стереотипов, смену рода деятель-

ности, нередко и социальную дезадаптированность. Необдуманное повторение реципиентами патологических высказываний, неадекватных, обусловленных патологической мотивацией действий и поступков доминантных субъектов, свидетельствовало об утрате критического компонента в их психической деятельности. Данный этап идентификации реципиента с индуктором феноменологически характеризовали: сверхценные идеи и представления; сверхценные патологические интерпретации; некритичность; некорригируемость высказываний; аффективная охваченность; изменение мировосприятия и образа жизни. Сочетание названных клинических критериев позволяло определять этап парциальной идентификации и проводить диагностику индуцированного расстройства препсихотического и психотического регистров. Приведенные расстройства не являлись "собственной" психической продукцией реципиентов, поэтому в своем формировании они не проходили закономерные стадии, присущие бредообразованию при нозологически различных состояниях, по своей сути, они лишь отображали заимствованную психопатологическую фабулу, основное содержание бредового сюжета индуктора. Индуцированными больными, имеющиеся психические нарушения, воспринимались не как чуждые, а как неразрывное целое со своим "я", личностными особенностями и интерпретировались ими как жизненное кредо, "новая философия", "единственно правильная религия", "бесконечная борьба".

Третий этап абсолютного отождествления с индуктором -этап психотического регистра характеризуется тотальным поражением всех психических сфер, полным копированием и воспроизведением чужого мировосприятия, повторением чужих бредовых переживаний, усвоением патологической мотивации. Индуцированные продуктивные психопатологические переживания в момент кульминации психотических расстройств (в наших наблюдениях они, как правило, совпадали с противоправным актом), у абсолютно идентифицированных с индуктором реципиентов протекали по двум основным механизмам образования, которые феноменологически можно было определить как: индуцированные патологические интерпретации (по

аналогии с интерпретативным бредом, описанным Sérieux, Cap-gras, 1909); индуцированные галлюцинации памяти и иллюзии воображения (вновь по аналогии с "галлюцинациями памяти и иллюзиями воспоминания в процессе воображения" Dupré Е., 1925). Интерпретативный характер расстройств у коделирантов подтверждали расширение болезненной фабулы, тенденция к систематизации переживаний, с вовлечением в круг "преследователей" все новых и новых лиц, усложнение структуры синдрома от идей отношения - до идей преследования. Возникновение таких расстройств, которые феноменологически могли быть расценены как положительные галлюцинации или псевдогаллюцинаторные обманы восприятия, параноидный синдром с синдромом психического автоматизма (синдром Кандинского-Клерамбо), а также появление красочных зрительных иллюзий, полиморфных зрительных галлюцинаций - следствие специфики психики реципиентов, особенностей их индивидуального творчества, воображения, памяти, т.е. преморбидного характера почвы, при отсутствии закономерностей синдромообразования, отмечавшихся у индукторов.

Описанные клинические проявления индуцированных бредовых расстройств - следствие неосознаваемого отождествления реципиентов с индуктором, который по нашим наблюдениям, при достижении абсолютной идентификации с ним больными-реципиентами, всегда является душевнобольным.

С учетом клинико-психологического подхода к проблеме индуцированных психотических расстройств, понятием индуцированное бредовое расстройство предложено определять клинически полиморфные психические нарушения у реципиентов, неосознаваемо абсолютно идентифицированных с индуктором (душевнобольным субъектом).

Анализ клинических наблюдений показал, что 67,7% больных-реципиентов последовательно прошли все три этапа идентификации.

По варианту развития и динамики индуцированные бредовые расстройства можно подразделять на: острые, характеризуются быстрой идентификацией с индуктором (от нескольких дней до месяца), как правило, легко обратимы; подострые, отли-

чаются постепенным отождествлением реципиента с индуктором и имеют тенденцию к затяжному течению; затяжные, отражают характер течения, включают изменения личности, обусловленные перенесенным индуцированным психотическим состоянием; рецидивирующие - характерны для любого из выше перечисленных типов, возможны при новом контакте с индуктором или другими коделирантами.

Методологический принцип анализа проблемы и статистическое исследование данных клинико-психологических результатов изучения клинического контингента ("кластер-анализ"), позволили выделить предикторы индуцированного бредообра-зования. Ими оказалось сочетание преморбидных личностных характеристик реципиентов в виде парциального инфантилизма и аффективной ригидности. Парциальная психическая ретардация (инфантилизм), при констелляции охледеленных факторов (ситуация тесного межличностного взаимодействия с душевнобольным, особенности почвы реципиента), детерминирует включение "архаических психических механизмов", и способствует бессознательному усвоению патологической мотивации доминантного лица. Аффективная ригидность способствует формированию патологических интерпретаций в структуре индуцированного бреда и проявляется в особенностях течения индуцированных психотических расстройств.

Разработанный клинический и социально-психологический метод анализа индуцированных бредовых расстройств, в основе которых выделены неосознаваемые механизмы индукции - идентификации, позволил отграничить от них психические расстройства не индуцированного генеза, внешне сходные по клиническому оформлению, нередко психотического регистра, однако возникающие в результате суггестивных, гипнотических и других, целенаправленных на психику, воздействий.

Рассмотрены варианты судебно-психиатрической опенки лиц с индуцированными нарушениями в зависимости от уровня расстройств психики, этапа идентификации с доминантным лицом.

Первый этап идентифицирования реципиента с индуктором болезненной фабулы не влечет существенных изменений

в психических сферах. Данный этап определяется доминирующими в сознании идеями, не меняющими критическое осмысление ситуации и не влияющими на мотивацию субъекта, что в случае совершения правонарушения коделирантами, не может повлечь освобождение от уголовной ответственности реципиента.

Второй этап идентификации обвиняемого-реципиента, подразумевающий его патологическую мотивацию, существенное переструкгурирование всех психических сфер, сверхценный, не-корригируемый характер высказываний, определенных болезненными переживаниями доминантного субъекта, снижение критики, а также выявление личностных преморбидных особенностей реципиента, этиопатологической структуры почвы, приводят к установлению неспособности осознавать значение своих действий и руководить ими.

Третий этап идентификации - этап психотических индуцированных проявлений, тотального переструктурирования эмоционально-волевых, мыслительных и иных психических сфер, полного отождествления с индуктором, восприятия окружающего в соответствии с фабулой болезненных интерпретаций доминантного лица, неосознаваемого, критически не анализируемого подчинения патологической мотивации индуктора, влечет за собой экскульпацию реципиентов.

Меры медицинского характера. В случаях экскульпации индуцированных больных установление относительной психической нормы в преморбиде, острое или подострое течение индуцированного психоза, быстрая дезактуализация индуцированных переживаний, восстановление критики к перенесенному эпизоду позволяют рекомендовать реципиентам лечение в психоневрологическом диспансере или психиатрической больнице на общих основаниях. Патохарактерологические черты, иная, предопределяющая вероятность затяжного течения, неблагоприятная почва могут служить основанием для направления на принудительное лечение в психиатрическую больницу с обычным наблюдением. Затяжное и рецидивирующее течение психоза при парциальной или абсолютной идентификации (II и III этапы), выявление специфических предикторов индуцированного бредо-

образования, патологизированной почвы, определяют рекомендации о целесообразности проведения принудительного лечения реципиентам в психиатрической больнице с усиленным или со строгим наблюдением.

ВЫВОДЫ

1. Феномен психической индукции определяется неосознаваемым косвенным психическим воздействием душевнобольного субъекта-индуктора на психику лиц, находящихся с ним в тесном межличностном взаимодействии.

2. Основу формирования психопатологических феноменов при индуцированных бредовых расстройствах составляют психологические механизмы идентификации больного - реципиента с индуктором патологической фабулы. Структуру и динамику процесса идентификации раскрывает 3-х этапная социально-психологическая модель.

а) Первый (начальный) этап идентификации существенно не затрагивает структуру когнитивной и поведенческой сфер реципиента, выделяется аффективная предиспозиция к отождествлению в виде эмпатии - неосознаваемого эмоционального отклика на болезненные переживания индуктора, стремления его понять.

б) Второй этап (парциальная идентификация) влечет выраженные изменения психики реципиента. Эмпатия сменяется сопереживанием, приводящим к неполному усвоению позиции доминантного субъекта. Перестройка когнитивного звена проявляется в парциальном усвоении мировосприятия индуктора. Регуляция поведения частично определяется патологической мотивацией доминантного лица. Весь комплекс изменений не осознается реципиентом и критически им не анализируется.

в) Третий этап (абсолютная идентификация) характеризуется полным переструктурированием всех психических процессов индуцированного больного. В аффективной сфере происходит окончательное эмоциональное уподобление доминантному лицу. Реципиент воспринимает окружающее через мировосприятие, "заимствованное" у индуктора. Мыслительные процессы соответ-

ствуют когнитивной сфере доминантного субъекта: реципиент начинает оперировать новой, ранее ему "недоступной" системой идей и ценностей. Вследствие усвоения патологической мотивации индуктора у реципиента расстраивается волевой компонент сознательной, целенаправленной деятельности.

3. Клинико-психопатологический анализ этапов индуцированного бредообразования позволяет констатировать следующее:

а) На первом этапе идентификации реципиента с индуктором доминирующие в сознании идеи, которые не могут быть отнесены к патологии и объяснимы ситуацией общения с душевнобольным. Критические функции реципиента не претерпевают патологических изменений.

б) Второй этап отождествления характеризуется сверхценными идеями и аффективно насыщенными сверхценностными патологическими интерпретациями, отражающими болезненные переживания индуктора. Отмечаются некорригируемость суждений, некритичная оценка своего "я", собственных поступков, мировосприятия. Клиническую картину определяет сдвиг психопатологической симптоматики в сторону психотических индуцированных расстройств.

в) Третий, конечный этап идентификации, определяется полным переструктурированием всех психических процессов реципиента. В клиническую картину индуцированного бреда включаются индуцированные галлюцинации, расстройства воображения, параноидный синдром и индуцированные патологические интерпретации, являющиеся "копией" и самостоятельным развитием продуктивных психопатологических нарушений индуктора.

4. Клинико-психопатологическое сопоставление структуры индуцированных психотических расстройств последних лет с предыдущими годами, свидетельствует о клиническом полиморфизме продуктивных психопатологических проявлений, синдро-мологическом усложнении картины индуцированных бредовых расстройств, содержанием которых, являлись аффективно окрашенные паранаучные, иррациональные представления и фено-

мены, отражающие социокультуральные особенности современного общества.

5. Индуцированное бредовое расстройство - понятие, определяющее клинико-феноменологически полиморфные психические нарушения у реципиента, идентифицированного с индуктором.

6. Предикторами возникновения индуцированных психотических расстройств является сочетание преморбидных личностных особенностей реципиентов в виде черт парциального инфантилизма и аффективной ригидности.

7. Методология, включающая моделирование ситуации межличностного взаимодействия коделирантов, психологический анализ аффективной, когнитивной и поведенческой сфер, кли-нико-феноменологическую оценку продуктивных психопатологических нарушений у индуцированных больных, позволяет оптимизировать клиническую диагностику индуцированных бредовых расстройств и дифференцировать индуцированные психотические расстройства, в генезе которых выделяются неосознаваемые механизмы индукции - идентификации, от психических нарушений иного этиопатогенеза, близких по клиническому оформлению, однако в основе которых выявлен элемент сознательного, целенаправленного воздействия на психику авторитарными субъектами.

8. Клиническая оценка психического состояния индуцированных лиц, осуществляемая в соответствии с поэтапным анализом индуцированного бредообразования, дает возможность совершенствовать судебно-психиатрическую диагностику, унифицировать экспертные заключения и выбор мер медицинского характера. При этом первый (начальный) этап идентификации реципиента с доминантным лицом рассматривается как вариант нормы. Второй этап отождествления реципиента с душевнобольным подразумевает неполное усвоение патологической мотивации. Существенное переструктурирование всех психических сфер, восприятие окружающего через усвоенную патологическую фабулу, психопатологический, сверхценностный, некорригиру-

емый характер высказываний, нарушение критического осмысления своих действий и поступков, при клиническом выявлении личностных преморбадных особенностей больного-реципиента, патологизированной почвы, исключает возможность, как и при третьем этапе (абсолютная идентификация - этап индуцированных психотических расстройств), осознавать значение своих действий и руководить ими.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. "Индуцированные психозы как проблема судебной психиатрии в. период социально-экономического кризиса" (соавт. Д. П. Де-монова) - Материалы Международной конференции "Теоретические проблемы судебной психиатрии", Архангельск 1994 г.

2. Особенности индуцированных психических расстройств в судебно-психиатрической практике конца XX столетия // XII съезд психиатров России 1-4 ноября 1995 г. (материалы съезда). - М., 1995, С.471-472.

3. Клиническая картина индуцированных психических расстройств современного периода // Вопросы общей и пограничной психиатрии (сборник наута. трудов). - Екатеринбург - 1995 (в печати).

4. Sourcet et issue de l'épidémie religieuse de la fin du XX-ieme siècle. - (сдано в печать).