Клиника и терапия психопатоподобных и аффективно-бредовых расстройств на этапах принудительного лечения

Оспанова, Анна Викторовна

Диссертации по медицине → Психиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клиника и терапия психопатоподобных и аффективно-бредовых расстройств на этапах принудительного лечения

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Оспанова, Анна Викторовна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.18

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиника и терапия психопатоподобных и аффективно-бредовых расстройств на этапах принудительного лечения

На правах рукописи

Оспанова Анна Викторовна

КЛИНИКА И ТЕРАПИЯ ПСИХОПАТОПОДОБНЫХ И АФФЕКТИВНО-БРЕДОВЫХ РАССТРОЙСТВ НА ЭТАПАХ ПРИНУДИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Министерства здравоохранения РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.С. Дмитриев

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

доктор психологических наук, профессор И.А. Кудрявцев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.К. Харитонова доктор медицинских наук, профессор Г.П. Пантелеева

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико-стоматологический университет им. Н.А. Семашко.

Защита диссертации состоится "22" июня 2004 г. в час, на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

Адрес: 119992ГСП-2, г.Москва, Кропоткинский пер., 23.

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Большой интерес судебных психиатров к изучению психопатоподобных и аффективно -бредовых состояний обусловлен, прежде всего, высоким риском совершения такими пациентами повторных общественно опасных деяний (Ф.В. Кондратьев, 1973; Т.Б. Дмитриева, Н.К. Харитонова, 1986; Н.И. Распопова, 1991; С.Н. Осколкова, 1992; Л.Н. Юрьева, 1992; М.М. Мальцева, В.П. Котов, 1995; В.Я. Гиндикин, В.А. Гурьева, 1999; А.С. Дмитриев, 2001; М.Л. Белоусова, 2003; F.K. Goodwin, K.R- Jamison, 1990; A. Mukhtar, М. Richard, 1999). Обращает на себя внимание значительный удельный вес этих состояний в "криминогенности" больных шизофренией и органическим поражением головного мозга. Так, по данным Н.М. Жарикова, В.М. Шумакова (1995), наиболее часто общественно опасные деяния (ООД) совершаются больными шизофренией при психопато-подобных состояниях — 52,2%.

Трудности оценки стабильности достигнутого улучшения и тяжесть совершенного ООД у больных как с психопатоподобным, так и с аффективно-бредовым синдромом приводят к длительному содержанию таких пациентов в стационаре при проведении принудительного лечения (В.П. Котов, М.М. Мальцева, 2001). В этих случаях особенно актуальным становится проведение комплексного поэтапного динамического клинико-патопсихологического исследования (А.С. Дмитриев, 1995; И.А. Кудрявцев, 1999). Такой подход позволяет с большей точностью прогнозировать вероятность дальнейшего социально опасного поведения больных с психопа-топодобными и аффективно-бредовыми расстройствами, а также выявлять структурно-динамические особенности этих состояний, разрабатывать принципы дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий на различных этапах принудительного лечения.

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

щие на проявления заболевания в целом. С другой стороны, лечение данных состояний, имеющее общие принципы и подходы, носит качественно разный характер, так как зависит не только от самих психопатологических расстройств, но и от нозологической принадлежности состояний. Данные же литературы в настоящее время свидетельствуют о том, что дифференцированная терапия таких больных, особенно с учетом комплексного психолого-психиатрического обследования на различных этапах принудительного лечения, еще далека до совершенства (А.С. Дмитриев, 1995; В.Н. Козырев, 1999; М.М. Мальцева, В. П. Котов, 1999; ЮЛ. Нуллер, 2002).

Остаются недостаточно разработанными показания для отмены принудительного лечения в стационаре или изменения его на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра (АПНЛ).

Целью исследования является разработка дифференцированной клинической оценки и лечебных мероприятий для больных с психопатоподобными и аффективно-бредовыми расстройствами разной нозологической принадлежности на отдельных этапах принудительного лечения на основе динамического психолого-психиатрического обследования.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ социально-клинических характеристик больных с психопатоподобным и аффективно-бредовым синдромами разной нозологической принадлежности, находящихся на принудительном лечении.

2. Проанализировать и обобщить структурно-динамические особенности психопатоподобного и аффективно-бредового синдромов при шизофрении и органическом заболевании головного мозга у обследованных больных.

3. Разработать на основании динамического психолого-психиатрического обследования принципы дифференцированной терапии для больных с психопатоподобными и аффективно-бред о -выми состояниями различной нозологической принадлежности на этапах принудительного лечения в психиатрическом стационаре.

4. Определить у обследованных больных показания для изменения или отмены принудительных мер медицинского характера на основании комплексного динамического клинико-патопси-хологического подхода.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В работе впервые обобщены и проанализированы преморбидно-личностные, социально-клинические показатели, характер и повторность ООД у больных с психопатопо-

добными и аффективно-бредовыми расстройствами, находящихся на принудительном лечении в психиатрических стационарах общего и специализированных типов. Выявлен ряд клинических закономерностей, обусловленных нозологической принадлежностью изученных расстройств, которые позволяют с большей вероятностью прогнозировать их дальнейшее социально опасное поведение. На основании динамического психолого-психиатрического обследования проанализированы структурно-динамические особенности и дифференциально-диагностические критерии нозологичес-ки различных психопатоподобных и аффективно-бредовых состояний у лиц, совершивших ООД и признанных на СПЭ невменяемыми.

По результатам проведенного исследования разработаны принципы дифференцированной терапии больных с психопатопо-добным и аффективно-бредовым синдромами в рамках шизофрении и органического заболевания головного мозга, базирующиеся на данных патопсихологии и психиатрии. В работе обоснована необходимость динамического (на каждом этапе принудительного лечения) психолого-психиатрического обследования больных, которое в сочетании с применением унифицированных шкал позволяет проанализировать динамику и степень восстановления основных параметров личностной структуры пациентов, когнитивных процессов, других показателей и в зависимости от этого корригировать тактику лечебно-реабилитационных мероприятий.

На основании выполненного исследования научно обоснованы клинико-социалыше показания для изменения или отмены принудительных мер медицинского характера у больных с психо-патоподобными и аффективно-бредовыми расстройствами разной нозологической принадлежности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Проведенное исследование способствует решению задач совершенствования дифференциальной диагностики психопатоподобных и аффективно-бредовых расстройств в рамках шизофрении и органического заболевания головного мозга, выявления их структурно-динамических особенностей и трансформации на отдельных этапах принудительного лечения, а также совершенствования терапии данной категории больных. Полученные в результате комплексного динамического психолого-психиатрического обследования новые сведения о характере и выраженности психических нарушений у больных с психо-патоподобными и аффективно-бредовыми расстройствами позволяют более глубоко оценить психическое состояние больных на этапах принудительного лечения и сделать процесс терапии данных расстройств более дифференцированным и управляемым. На основании комплексного динамического клинико-патопсихологи-

чсского обследования разработаны рекомендации для прекращения принудительной меры медицинского характера или изменения ее на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра для больных с психопатоподобными и аффективно-бредовыми расстройствами.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на Проблемном совете ГНЦ ССП им. В.П.Сербского 13 ноября 2003 года.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования внедрены и используются при проведении принудительного лечения в психиатрических стационарах общего типа (МКПБ №1 им. Н.ААлексеева, ЦМОК ПБ). На основании "данных, полученных в результате проведенного исследования издано пособие для врачей (2003 г.), где представлены практические рекомендации по дифференцированной терапии психо-патоподобных и аффективно-бредовых состояний при шизофрении и органическом заболевании головного мозга в условиях принудительного лечения; методические рекомендации (2003 г.), в которых приведены показания к отмене или изменению принудительного лечения в психиатрическом стационаре на АПНЛ. По тематике исследования опубликовано 8 статей (список в конце реферата).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 210 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования, 3-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, представленного 241 источником, в том числе 71 — иностранных авторов. В работе приведены 4 клинические иллюстрации, 19 таблиц, 4 диаграммы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для выполнения поставленной цели и задач было обследовано 106 больных (мужчин) с психопатоподобными и аффективно-бредовыми состояниями в рамках шизофрении1 и органического заболевания головного мозга (ОЗГМ)2, совершивших ООД и находившихся на принудительном лечении в психиатрических стационарах общего и специализированного типов (МКПБ №1 им. Н. А. Алексеева, МПБ №5) за период 1997-2003 гг.

1 Состояние соответствует рубрикам 1*20.01,1*20.32, Р21.4 МКЬ-10. 3 Состояние соответствует рубрикам Р06.320, 1*06.327, Р07.00, Ю7.07, 1*07.08 МКБ-10.

Основной подход к изучаемой проблеме — клинико-дина-мический с учетом этапности принудительного лечения. Основные методы исследования: клинико-психопатологический, патопсихологический, психофармакологический» клинико-катамнестичес-кий, клинико-статистический.

Для формализованной оценки клинического состояния больных использовались индивидуальные клинико-статистические карты, которые заполнялись при включении больного в обследование и далее на всех этапах принудительного лечения. С целью объективизации данных, полученных в процессе клинического наблюдения, дополнительно использовались: шкала общего клинического впечатления CGI; шкала оценки позитивных и негативных синдромов PANSS (по СП. Кею, Л.А. Оплеру, А. Фицбейну) у больных шизофренией, унифицированная шкала психопатологических синдромов (С.Г. Зайцев, ГЛ. Авруцкий, 1975) у больных органическим заболеванием головного мозга, модифицированная карта эффективности психофармакотерапии больных (Н.М. Жариков, 1976); комплекс психодиагностических и патопсихологических методик (10 слов, пиктограмма, исключение предметов, пословицы и метафоры, рисуночные тесты, ЦТО, тесты Вагнера, Розенцвей-га, Люшера, Кеттела, MMPI и др.), интерпретация которых проводилась совместно с психологами ГНЦ ССП им. В.П.Сербского.

Для статистического анализа были применены методы, позволяющие выделить параметры, достоверно различающие исследуемые группы и подгруппы: t-критерий Стьюдента, метод множественного сравнения с введением поправки Бонферрони, в ряде случаев использовался точный критерий Фишера (односторонний вариант). Статистическая обработка данных проводилась с помощью компьютерных программ Excel 97 для Windows, Statistica 5,0.

В процессе исследования все больные были распределены на 2 основные группы в зависимости от ведущего психопатологического синдрома (в группах было выделено по 2 подгруппы в соответствии с их нозологической принадлежностью): I группа - 56 пациентов с психопатоподобными расстройствами: подгруппа LA — 34 больных шизофренией, подгруппа 1В — 22 больных ОЗГМ; II фуппа — 50 пациентов с аффективно-бредовыми расстройствами: подгруппа IIA — 32 больных шизофренией, подгруппа II— 18 больных ОЗГМ.

К моменту обследования все больные были в возрасте от 18 до 56 лет. Средний возраст составлял — 33,1+1,8 лет.

Критериями исключения из исследования являлись: наличие у больных шизофренией выраженных признаков органической дисфункции головного мозга, наличие у всех больных острых и тяжелых хронических (в стадии декомпенсации) соматических заболеваний, наличие клинически очерченных признаков алкоголизма и наркомании.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с задачами исследования были изучены социально-демографические, клинико-анамнестические характеристики больных с психопатоподобными и аффективно-бредовыми расстройствами, находящихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре. :

Проведенный анализ показал, что признаки социально-трудовой дезадаптации в виде нетрудоустроенности, занятости неквалифицированным трудом наблюдались у больных обеих групп. При этом более часто они выявлялись у пациентов с психопатоподобными расстройствами (не работающих — 64%, занятых неквалифицированным трудом — 25%), по сравнению с группой больных с аффективно-бредовыми расстройствами (26% и 36% соответственно).

Проявления семейно-бытовой дезадаптации также были наиболее характерны для пациентов I группы, среди которых 75% были одиноки, никогда не состояли в браке, проживали обособленно, либо в родительской семье. В то время как у пациентов II группы данные признаки выявлялись реже, среди них 44% были одинокими, либо проживали в родительской семье.

Такой показатель, как склонность к злоупотреблению алкогольными напитками, имел достаточно близкое процентное соотношение в обеих группах (54% в I группе и 68% — во II), употребление наркотических средств и других психоактивных веществ отмечалось в анамнезе в основном у пациентов с психопатоподоб-ными расстройствами (43%), во II группе таких больных было лишь 12%.

Дебют шизофренического процесса у больных с психопато-подобным синдромом (подгруппа !д) относился преимущественно к возрастному периоду до 21 года (71%). Тип течения болезненного процесса характеризовался как приступообразно-прогре-диентный ближе к вялотекущему. Заболевание протекало в виде стертых затяжных приступов с постепенным нарастанием поведенческих, аффективных расстройств, нарушений влечений, нередко присоединением отрывочных бредовых идей отношения, воздействия, микрокататонической симптоматики. Однако определяющими в клинической картине выступали психопатоподобные расстройства с преобладанием либо эксплозивных, либо истероформ-ных проявлений. Клинически очерченных ремиссий практически не наблюдалось. Негативная симптоматика затрагивала преимущественно эмоционально-волевую и когнитивную сферы и была умеренно выраженной. Длительность заболевания у 29% пациен-

тов была более 10 лет, у 42% — от 6 до 10 лет и у 29% — от 1 до 5 лет.

У больных шизофренией с аффективно-бредовым синдромом (подгруппа ПА) манифестация заболевания происходила преимущественно в возрасте до 30-ти лет (25% — до 18 лет, 56% — от 18 до 29 лет). В большинстве случаев (62%) течение болезни определялось как приступообразно-прогредиентное ближе к вялотекущему. Заболевание начиналось постепенно с аффективных нарушений, в дальнейшем приобретавших отчетливый характер депрессивного, реже маниакального, синдрома, происходило присоединение моно- или политематического бреда, нередко отмечались кататонические и гебефренические включения. Обострения чаще протекали по типу "клише", ремиссии были неполными и непродолжительными. Негативная симптоматика была нерезко выраженной. У 22% больных наблюдалось ремитгирующее течение процесса. У 16% пациентов тип течения на момент обследования был не определен в силу недавнего (до 1 года) начала заболевания. Длительность заболевания у 50% больных этой подгруппы — составляла от 1 года до 5 лет, у 19% — 6-10 лет, у 12% — более 10 лет.

У больных с ОЗГМ (подгруппы !В и Пв) возраст начала и динамика заболевания во многом определялись генезом патологического процесса. Так, у 25% больных причиной заболевания являлась перинатальная патология головного мозга, у 8% пациентов заболевание было связано с перенесенной в детском возрасте нейроинфекцией (все из подгруппы Длительность болезни к моменту обследования у таких пациентов составляла более 10 лет. У 67% больных причиной заболевания являлась черепно-мозговая травма (нередко (21%) повторная). У 45% таких больных в анамнезе также имелись указания на перинатальную патологию, которая не имела клинических проявлений, но оказывала влияние на динамику и течение посттравматической болезни. Длительность заболевания у таких пациентов в 36% случаев была 6-10 лет, в 21% — более 10 лет, в 10% — 1-5 лет. У всех больных ОЗГМ происходило постепенное формирование психоорганического синдрома, на фоне которого развивались психопатоподобные либо аффективно-бредовые расстройства.

У большинства больных I группы (72%) в прошлом отмечались правонарушения и ООД (у 71% больных шизофренией, 73% — ОЗГМ). Во II группе криминальный анамнез имело достоверно меньшее (р<0,05) количество пациентов (32%). У больных, совершивших ООД, длительность предыдущего принудительного лечения составляла от 1 до 2 лет. Для большинства пациентов I группы (76%) был характерен статистически значимо (р<0,05) более короткий (до 3-х лет) интервал между отменой принудительного лечения в психиатрическом стационаре и совершением повторного

ООД, по сравнению с больными из II группы, для которых в 82% случаев данный интервал был достаточно длительным (более 3-х лет). Важно отмстить, что после отмены предыдущего принудительного лечения 90% больных I группы не регулярно наблюдались в ПНД, во II группе таких пациентов было меньше — 55% (р<0,05).

При анализе основных показателей настоящего общественно опасного деяния у больных исследуемых групп отмечалось, что ситуация, в которой было совершено ООД, в большинстве наблюдений (73% в I группе и 50% — во II) носила обычный, бытовой характер, при этом роль больного в 93% случаев в I группе и 94% — во II была активной. Более половины (61% в I группе и 56% — во II) больных совершили деяние в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. По негативно-личностным механизмам в I группе было совершено 79% ООД, во II - 16% (р<0,05). Продуктивно-психотические механизмы ООД значительно чаще (р<0,05) отмечались у пациентов II группы (84%), по сравнению с больными из I группы (21%).

При сравнительном анализе основных клинических характеристик у больных с психопатоподобными расстройствами были выявлены общие и частные особенности при шизофрении и ОЗГМ.

Так, у всех обследованных больных с психопатоподобным синдромом в клинической картине при поступлении на принудительное лечение отмечалось преобладание эксплозивных (58% больных шизофренией и 73% — ОЗГМ), либо истероформных (42% и 27% соответственно) проявлений.

При эксплозивном варианте психопатоподобного синдрома больные отличались повышенной возбудимостью, взрывчатостью, порой бругальностью аффективных проявлений. Причем, для больных шизофренией было характерно возникновение бурных аффективных реакций (порой импульсивных) на фоне общей эмоциональной обедненности, наличия выраженной оппозиционности и негативизма к окружающим. В то время как пациентам с ОЗГМ была свойственна упрощенность эмоций с нарушением эмоционально-волевого контроля, а также вязкость, ригидность, бруталь-ность аффекта, возникающего, как правило, на фоне пониженно-раздражительного настроения. Состояния возбуждения как у больных шизофренией, так и при ОЗГМ развивались внезапно или по ничтожному поводу. При этом для процессуальных больных было характерно быстрое, неожиданное разрешение аффекта, а у пациентов с органической патологией некоторое время сохранялась аффективная напряженность с дисфорическими компонентами и готовностью к повторным "взрывам" аффекта.

При истероформном варианте психопатоподобного синдрома больные отличались манерностью, гротескностью, конфликт -

ностью в сочетании с переоценкой собственной личности, снижением критических способностей. У больных шизофренией ис-тероформные проявления в целом характеризовались полиморфизмом, сочетанием вычурности, стереотипной манерности, утрированной кокетливости, карикатурной театральности поведения, хотя в каждом конкретном случае клиническая картина была достаточно однообразной. У пациентов с ОЗГМ истерические проявления отличались меньшей полиморфностыо, характеризовались однообразием, упрощенностью и эксплозивными включениями.

Важно отметить, что выраженность психопатоподобных расстройств у больных шизофренией мало зависела от внешних факторов, в то время как у пациентов с ОЗГМ, вследствие недостаточности адаптационных механизмов, экзогенные влияния нередко приводили к декомпенсации состояния.

Наряду с указанными синдромальными особенностями клиническая картина имела также ряд отличий в зависимости от нозологической принадлежности психопатоподобных расстройств. Так, для больных шизофренией были характерны нарушения мышления в виде непоследовательности, склонности к рассуждатель-ству, аморфности и амбивалентности суждений, возникновения "путаницы*' мыслей. Обнаруживались пассивность, сужение круга интересов, снижение энергетического потенциала, вялость, эмоциональная монотонность, тусклость и неадекватность. В беседе с врачом пациенты были формальны, малодоступны в отношении своих болезненных переживаний, у них отмечались вторичные ка-татонические проявления, отгороженность, напряженность, подозрительность. Периодически у больных наблюдались аффективные колебания. В ряде случаев выявлялись сверхценные идеи, клинически напоминающие юношескую метафизическую интоксикацию, отрывочные, несистематизированные бредовые идеи отношения, преследования, ревности, явления деперсонализации и дереализации.

У больных с ОЗГМ отмечались нарушения мышления по органическому типу в виде обстоятельности, вязкости, конкретности. Наблюдалось снижение способности к концентрации внимания, обедненность и замедленность ассоциативных процессов, возникновение аффективной лабильности с преобладанием депрессивных проявлений или элементов эйфории, признаки астениза-ции. Эти симптомы сочетались с различной степени выраженности интеллектуально-мнестическими нарушениями, церебрастсни-ческими и диэнцефально-эндокринными расстройствами, очаговой неврологической симптоматикой. При этом, чем более выраженными были интеллектуально-мнестические расстройства, тем большей упрощенностью, однообразием, брутальностью характеризовались проявления психопатоподобных нарушений. Наряду с

этим наблюдалась отчетливая корреляция выраженности психопа-топодобных расстройств и явлений вегетативной дистонии. У ряда больных выявлялись сверхценные образования, чаще сенесто-ипо-хондрического характера, причем сенестопатии отличались примитивностью и носили преимущественно алгический характер.

При патопсихологическом обследовании у больных с пси-хопатоподобным синдромом шизофренического генеза выявлялись расстройства мышления в виде искажения процессов обобщения с актуализацией несущественных признаков предметов, снижения целенаправленности, четкости мыслительного процесса, трудностей смысловой дифференциации. У некоторых больных отмечались нарушения логики суждений, соскальзывания, разноплановость. Также были характерны трудности организации самостоятельной интеллектуальной деятельности, снижение ее продуктивности. При этом у пациентов с эксплозивным вариантом психопатоподобно-го синдрома на первый план выступали нарушения в эмоционально- волевой сфере, которые характеризовались эмоциональной неустойчивостью, раздражительностью, склонностью к аффективным вспышкам, при неадекватности самооценки и самовосприятия, сниженных критических и прогностических способностях. У больных с истероформным вариантом психопатоподобного синдрома на фоне расторможенности, при демонстративности внешних поведенческих проявлений выявлялись недостаточное понимание мотивов действий окружающих, ориентация на внутренние субъективные критерии при оценке событий.

Для больных ОЗГМ с психопатоподобным синдромом при психологическом обследовании характерными были снижение интеллектуального уровня разной степени выраженности, снижение уровня обобщений, преобладание конкретно-ситуационных решений, затруднение в осмыслении стимульного материала, снижение мнестических функций, умственной работоспособности, колебания внимания, неустойчивость, истощаемость. При эксплозивном варианте психопатоподобного синдрома на фоне эмоциональной неустойчивости, раздражительности, склонности к аффективным вспышкам были характерны черты ригидности, торпидности. У больных с истероформным вариантом данного синдрома эмоциональная неустойчивость, конфликтность, демонстративность, чувствительность к критическим замечаниям сочетались с аффективной ригидностью, труднокорригируемостью.

У пациентов с аффективно-бредовыми расстройствами также были выявлены общие и частные особенности клинической картины при шизофрении и ОЗГМ.

На момент поступления в психиатрический стационар у обследованных больных с аффективно-бредовыми расстройствами преобладала депрессивно-бредовая структура синдрома — 88% па-

циентов (81% — из подгруппы Пд и 100% — II,), и лишь у 19% больных шизофренией (подгруппа Пд) наблюдался маниакально-бредовой синдром с гипоманиакальной выраженностью аффекта.

У всех обследованных больных с аффективно-бредовым синдромом при поступлении на принудительное лечение на первый план в полиморфной клинической картине выступали аффективные расстройства (чаще депрессии средней и легкой степени тяжести? реже гипоманиакальные проявления) окрашивающие несистематизированные бредовые идеи отношения, особого значения, преследования, ревности и влияющие на проявления заболевания в целом. Существенную роль в клинической картине играли психогенные факторы (судебно-следственная ситуация, помещение в стационар), которые оказывали влияние как на эмоциональные (преобладание тревожных вариантов депрессий), так и на идеаторные расстройства в структуре ведущего синдрома.

Отличия в группах у больных с депрессивно-бредовым синдромом отмечались, прежде всего, в структуре самих гипотимных расстройств. При шизофрении депрессивные нарушения характеризовались полиморфизмом клинических проявлений, наряду с тоскливым или тревожным аффектом отмечались апатические, анестетические проявления, нередко в структуру депрессии входили также сенесто-ипохондрические, обсессивно-фобические включения и дисморфофобические переживания. Определенную окраску клинической картине придавала недостаточная экспрессивность эмоциональных проявлений. Для пациентов с ОЗГМ характерно было сочетание собственно депрессивных расстройств с астенической симптоматикой и явлениями эмоциональной неустойчивости.

Для больных шизофренией была характерна диссоциирован-ность депрессивной триады, что, в первую очередь, проявлялось отсутствием корреляции между выраженностью аффективных расстройств и степенью снижения интеллектуальной или двигательной активности. У пациентов с ОЗГМ дисгармоничность клинических проявлений депрессивной триады была обусловлена влиянием астенической симптоматики, признаками эмоциональной лабильности.

Депрессивные идеи у больных шизофренией отличались некоторой отвлеченностью, их тематика затрагивала не столько реальные факты жизни, сколько касалась общих рассуждений о смысле существования, проблемах бытия. У больных ОЗГМ депрессивные переживания чаще всего отличались соматической тематикой, сопровождались ощущением соматического неблагополучия.

Бредовые идеи (отношения, особого значения, преследования, ревности) у больных шизофренией, как правило, сопровождались реакциями негодования, угрюмого недовольства, порой пациенты говорили об этом индифферентно, фабула бредовых пе-

рсживаний периодически несколько менялась, отмечалось ее расширение. В высказываниях пациентов с ОЗГМ чаще звучали бредовые идеи ревности, отношения, иногда — особого значения, сопровождающиеся реакциями раздражения, злобности, угрозами в адрес своих "обидчиков**. В основе бредовых переживаний обычно лежали реально-бытовые мотивы.

Следует отметить, что наряду с особенностями клинической картины депрессивно-бредового синдрома у больных в подгруппах выявлялся ряд специфических признаков, свойственных тому или иному заболеванию. Так, у больных шизофренией выявлялись нерезко выраженные процессуальные нарушения мышления, чаще всего в виде аморфности, паралогичности суждений, реже отмечались "обрывы" мыслей, "отсутствие" либо "путаница" мыслей, ментизм, временами больные жаловались, что мысли "текут потоком", "прокручиваются в голове". Свой отпечаток на клиническую картину откладывали признаки некоторого эмоционально-волевого снижения, придавая аффективным нарушениям оттенок сглаженности и приглушенности. Для больных ОЗГМ было характерно наличие в клинической картине признаков психоорганического синдрома в виде нерезко выраженных когнитивных и ин-теллектуально-мнестических расстройств. Пациентам были присущи нарушения ассоциативных процессов в виде обстоятельности, ригидности, вязкости мышления. Выявлялся определенный набор соматовегетативных расстройств, носящих стойкий характер. У большинства больных отмечались изменения на ЭЭГ, как правило, диффузного характера, наблюдались признаки микроочаговой неврологической симптоматики.

При первичном экспериментально-психологическом исследовании у всех больных с депрессивно-бредовым синдромом независимо от нозологической принадлежности наряду со сниженным фоном настроения выявлялись выраженное снижение продуктивности и целенаправленности интеллектуальной деятельности, низкий уровень активности и побуждений. У больных шизофренией при исследовании интеллектуальной сферы обнаруживалось нарушение мотивационно-смысловой сферы, снижение уровня ответов до конкретного и сугубо конкретного, актуализация случайных, поверхностных признаков объектов, ориентация на субъективные критерии. В ряде случаев у больных с ОЗГМ выявлялись изменения когнитивной сферы по органическому типу, индивидуальные для каждого больного.

При анализе особенностей клинической картины у больных шизофренией с маниакально-бредовым синдромом (гипоманиа-кальная выраженность аффекта) отмечалось, что гипертимные расстройства отличались сглаженностью эмоциональных проявлений, маниакальная триада характеризовалась преимущественно диссо-

циированностью, как правило, на фоне повышения интеллектуальной активности (в высказываниях больных достаточно отчетливо звучали идеи переоценки собственной личности, своих возможностей) деятельность пациентов не была особенно продуктивной, нередко они были даже пассивны. На фоне гипоманиакаль-ных расстройств отмечались бредовые переживания в виде идей отношения, особого значения, преследования, которые носили несколько отвлеченный характер, бредовые трактовки происшедшего преподносились больными облегченно. Наряду с особенностями клинической картины самого маниакально-бредового синдрома отмечались нерезко выраженные специфические нарушения мышления, чаще всего в виде склонности к резонерству, соскальзываний, шперрунгов, "путаницы" мыслей.

При первичном экспериментально-психологическом исследовании у всех больных с гипоманиакальными расстройствами выявлялись несколько ускоренный темп деятельности, нарушения внимания, неадекватная, часто повышенная самооценка, облегчен-ность суждений. Исследование интеллектуальной сферы обнаруживало выраженные трудности организации собственной деятельности, снижение продуктивности и целенаправленности интеллектуальной деятельности, нарушения мотивационно-смысловой сферы с ориентацией на субъективные критерии.

Выявленные путем комплексного психолого-психиатрического обследования клинические особенности позволили более дифференцированно подойти к выбору адекватной терапевтической тактики у больных исследуемых групп.

В целом, основные принципы дифференцированной терапии, проводимой у больных с психопатоподобными и аффективно-бредовыми расстройствами, направленных судом на принудительное лечение в психиатрический стационар, определялись индивидуальным подходом к выбору лечебной тактики, с учетом психопатологических особенностей ведущего синдрома, его нозологической принадлежности и данных, полученных в процессе динамического экспериментально-психологического исследования; применением наряду с медикаментозными средствами рациональной психотерапии и трудотерапии; решением основных задач каждого этапа принудительного лечения; длительностью проводимой терапии, с учетом темпов и характера редукции психопатологической симптоматики, выработки у больных положительных социальных установок.

также индивидуальной чувствительности пациента, его соматического статуса. Так, у больных шизофренией с психопатоподобны-ми расстройствами акцент в терапии делался на назначение седа-тивных и инцизивных нейролептиков, у пациентов с депрессивно-бредовым синдромом — на применение нейролептиков, влияющих преимущественно на бредовые переживания, и антидепрессантов, в случаях гипоманиакальных проявлений — на сочетание нормотимиков с нейролептиками. Наряду с этим у всех больных шизофренией применялись препараты, избирательно действующие на идеаторные нарушения, а также препараты, способствующие сглаживанию процессуальных расстройств и снижению прогреди-ентности заболевания. У пациентов с ОЗГМ использовались различные (в зависимости от структуры ведущего синдрома) комбинации нейролептиков, тимоаналептиков и нормотимиков на фоне проведения курсов метаболической терапии. При этом особенностью лечения больных данной нозологии являлось использование небольших доз психотропных препаратов, обладающих минимальным спектром побочных эффектов, что было связано с плохой переносимостью и высокой частотой психотоксических расстройств у этих пациентов.

Комплексный подход к лечебному процессу у обследованных больных заключался не только в сочетанном применении медикаментозных средств различных фармакологических групп, но и в параллельном проведении рациональной психотерапии и трудотерапии. Включение больных в трудовые процессы осуществлялось с учетом их прежних профессиональных навыков и личностных особенностей. Причем в группе больных с аффективно-бредовыми расстройствами такие попытки предпринимались на более ранних (второй, начало третьего) этапах принудительного лечения и играли роль отвлекающей, заместительной терапии. У пациентов с психопатоподобными расстройствами психотерапевтические мероприятия приобретали особую значимость на заключительных (третий, четвертый) этапах принудительного лечения. Разъяснительные беседы с пациентами были направлены на выработку у больных адекватных способов межличностного функционирования, положительных социальных установок, понимания необходимости лечения, приема лекарственных препаратов и осознание болезненного характера своего состояния. Необходимо подчеркнуть, что психотерапевтические мероприятия проводились дифференцированно в зависимости от основных задач каждого этапа принудительного лечения и, в свою очередь, способствовали их решению.

Эффективность проводимого лечения у обследованных больных оценивалась путем комплексного поэтапного психолого-пси-

хиатричсского обследования, которое позволяло проанализировать динамику обратного развития психопатоподобного и аффективно-бредового синдромов с учетом степени восстановления когнитивных процессов, а также основных параметров личностной структуры пациентов, и на основании этого корригировать тактику лечебно-реабилитационных мероприятий. С целью объективизации данных, полученных в процессе клинического наблюдения, дополнительно использовались унифицированные клинические шкалы.

Проведение принудительного лечения с соблюдением принципа этапности (Л.Н. Юрьева, 1992; В.П. Котов, ММ. Мальцева, 1995; А.С. Дмитриев, 1995) позволяло подойти к оценке психического состояния больных более объективно, согласуясь с реализацией задачи каждого этапа. Так, на I, адаптационно-диагностическом этапе, проводилась клиническая и патопсихологическая квалификация состояния больных и составление предварительного индивидуального плана лечебно-реабилитационных мероприятий, назначалась симптоматическая терапия, позволяющая провести более полное дообследование пациентов.

Второй этап, интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий, был периодом наибольшей терапевтической активности, терапия больных во всех исследуемых подгруппах носила се-дативно-элективный характер. Тактика лечения строилась с учетом структуры ведущего синдрома, его выраженности и нозологических особенностей. У больных с психопатоподобным синдромом проводилось купирование заостренных (нередко до психотического уровня) психопатоподобных расстройств до появления внешне упорядоченного поведения и частичной или полной адаптации к режиму отделения. У больных с аффективно-бредовыми состояниями на данном этапе достигалась существенная обратная динамика основных психопатологических проявлений ведущего синдрома Результаты динамического экспериментально-психологического исследования позволяли определить взаимосвязи психопатологических структур с личностными, выявить степень нарушения когнитивных процессов, дать оценку личностным изменениям, определить критические и прогностические возможности пациентов. При оценке эффективности проводимой на II этапе терапии, редукция основных составляющих психопатологической симптоматики по унифицированным шкалам (PANSS, С.Г. Зайцева, Г.Я. Авруцкого) составляла около 50%, по шкале CGI у 68% пациентов отмечалось "очень значительное улучшение" психического состояния, что являлось объективным свидетельством адекватности и достаточной дифференцированности подобранной терапии.

На III этапе, стабилизации достигнутого эффекта, лечение носило противорецидивный и более элективный характер. В этот

период проводилась коррекция терапии с учетом результатов, достигнутых на II этапе, предпринимались попытки к постепенному снижению доз препаратов. На этом фоне происходила дальнейшая редукция основных психопатологических проявлений психо-патоподобного и аффективно-бредового синдромов, в той или иной степени сглаживались имеющиеся у пациентов признаки дефици-тарности (когнитивного, эмоционально-волевого, иителлектуаль-но-мнестического снижения). Состояние больных с психопатопо-добным синдромом относительно стабилизировалось, и психопа-топодобные проявления внешне не выходили за рамки характерологических (условно). У больных с аффективно-бредовым синдромом на данном этапе происходила дальнейшая редукция гипо- либо гипертимных нарушений и бредовых переживаний до полного их исчезновения. В то же время, темпы обратной динамики расстройств были уже не столь выражены, как на предыдущем этапе. Так, по шкале CGI у 31% пациентов на данном этапе отмечалось "значительное улучшение" психического состояния, у 66% — "незначительное улучшение", и у 3% больных психическое состояние оставалось "без изменений". Согласно показателям шкалы PANSS и шкалы С.Г. Зайцева, Т.Я. Авруцкого (1975)," степень редукции психопатологических составляющих психопатоподобного синдрома от начала терапии к окончанию III этапа была более 60%, аффективно-бредового — более 70%. В целом такие результаты свидетельствовали о достаточной стабильности психического состояния больных и позволяли определить направленность поддерживающей терапии в дальнейшем.

нитивкой и эмоционально-волевой сфер позволяли к моменту выписки больного из психиатрического стационара более объективно и дифференцированно оценивать результаты проведенного принудительного лечения, формировать тактику дальнейшей амбулаторной терапии. На данном этапе по показателям унифицированных шкал степень редукции составляла 1-2%. По шкале CGI у большей части пациентов (69%) психическое состояние оставалось "без изменений", а у остальных 31% отмечалось "незначительное улучшение" состояния. Это свидетельствовало об адекватности подобранной поддерживающей терапии, что в дальнейшем способствовало не только стабильности достигнутого улучшения, но и расширяло возможности реадаптации пациентов.

Анализ продолжительности этапов и общей длительности принудительного лечения в подгруппах показал определенные различия. Данные продемонстрированы на диаграмме 1.

Диаграмма 1

Длительность этапов принудительного лечения у больных в подгруппах

Как видно из диаграммы 1, длительность первого этапа была приблизительно одинаковой для всех пациентов и составляла в среднем 0,5±0,03 месяца.

Второй этап принудительного лечения был наиболее продолжительным (в среднем 8,6+0,7 месяца) у больных шизофренией с психопатоподобным синдромом (подгруппа !д), что было обусловлено полиморфизмом психопатологической симптоматики у таких пациентов и, в связи с этим, сложностью подбора адекватной терапии. Отличия от данных других подгрупп статистически достоверны (р<0,05). У больных из подгруппы 1в длительность второго этапа составляла в среднем 7,3+0,6 месяца, .11д — 6,1+0,7 месяца, 11в - 7,1+0,5 месяца.

Третий этап бил наиболее продолжительным (12,7± 1,4 месяцев) у больных ОЗГМ с психопатоподобным синдромом (подгруппа IB), что обуславливалось в большей степени "волнообраз-ностыо" обратного развития психопатологической симптоматики у данных пациентов (отличия от других подгрупп статистически достоверны - р<0,05). У пациентов из подгруппы 1А данный этап составлял в среднем 9,4+1,9 месяца, ПА — 7,3+1,1 месяца, Пв — 8,5+1,4 месяца.

Заключительный этап принудительного лечения во всех подгруппах был примерно одинаковым (в среднем: в подгруппе ^ -1,8+0,3 месяцев, I,, - 1,7±0,4, ПА - 1,7+0,3, Пв - 1,6+0,4 месяцев).

Продолжительность каждого этапа терапии влияла на общую длительность пребывания на принудительном лечении больных в подгруппах (диаграмма 1). Так, статистически достоверно (р<0,05) продолжительность терапии в условиях психиатрического стационара была больше у пациентов с психопатоподобными расстройствами (у больных шизофренией в среднем 20,3±3,1 месяцев, у больных ОЗГМ — 22,2+2,5 месяца) по сравнению с длительностью принудительного лечения у пациентов с аффективно-бредовыми расстройствами (у больных шизофренией в среднем 15,6+2,2 месяцев, ОЗГМ - 17,7±2,4).

К моменту решения вопроса об отмене или изменешш принудительной меры медицинского характера все пациенты получали поддерживающую терапию, продолжать которую им рекомендовалось и в амбулаторных условиях.

К окончанию принудительного лечения в стационаре у большинства обследованных пациентов психическое состояние определялось достаточно стойкой редукцией психопатологических расстройств, в целом, у больных шизофренией расценивалось как терапевтическая ремиссия, а у пациентов с ОЗГМ — как стабилизация состояния на фоне терапии.

Проведенный анализ клинико-социальных характеристик, особенностей динамики психопатологических расстройств на различных этапах принудительного лечения и достигнутых в процессе терапии результатов позволил дифференцированно подойти к решению вопроса об отмене принудительной меры медицинского характера или изменении ее на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра (АПНЛ) у обследованных больных.

При разработке показаний для рекомендации изменения принудительной меры медицинского характера на АПНЛ либо отмены принудительного лечения в психиатрическом стационаре у больных с психопатоподобными и аффективно-бредовыми расстройствами в первую очередь были проанализированы те признаки, взаимодействие которых у обследованных больных после выписки из стационара могло вновь способствовать повышению сте-

пени общественной опасности в силу повторного формирования у них психопатологических механизмов общественно опасного поведения. Учитывались следующие факторы: качество достигнутой в процессе терапии ремиссии; степень восстановления критических способностей; устойчивость социальной адаптации в анамнезе; данные о наличии у больных склонности к злоупотреблению алкогольными напитками, эпизодическом употреблении наркотических средств и других психоактивных веществ в анамнезе; наличие криминального анамнеза; соблюдение режима в период стационарного принудительного лечения.

Распределение больных в зависимости от изменения или прекращения принудительной меры медицинского характера представлено в таблице 1.

Как следует из таблицы 1, амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра достоверно чаще (р<0,05) рекомендовалось больным из I группы (с психопатоподобными расстройствами) — в 43 (77%) случаях, по сравнению со II группой (с аффективно-бредовыми расстройствами), где АПНЛ рекомендовалось лишь 19 (38%) пациентам. Активное динамическое наблюдение в ПНД, напротив, чаще рекомендовалось пациентам с аффективно-бредовыми расстройствами — 31 (62%), в группе больных с психопатоподобными расстройствами данная рекомендация касалась лишь относительно 13 (23%) пациентов (р<0,05).

Таблица 1

Распределение больных в группах в зависимости от изменения или прекращения принудительной меры медицинского характера

I труппа (психолагопод. синдром) II группа (аффект.-бред. синдром)

Показатели шкэо-фрек. п-34 ОЗГМ п-22 ■сего N=5* шиэо-френ. п-32 ОЗГМ п-18 ■сего N=50

АПНЛ 85% 64% 77%* 31% 50% 38%

Дикамич. набл. ПНД 15% 36% 23% 69% 50% <2%*

данные статистически достоверно преобладают (р<0,05).

Необходимо отметить, что данные клинико-катамнестическо-го обследования больных показали, что во всех случаях решение суда совпадало с рекомендациями комиссии врачей-психиатров. Длительность катамнестического наблюдения составляла от 0,5 до

3-х лет. За этот период как у больных, направленных на АПНЛ, так и у пациентов, находящихся на активном динамическом наблюдении в ПНД, повторных общественно опасных деяний не наблюдалось.

Полученные результаты свидетельствуют в целом об адекватности выработанных показаний для отмены принудительного лечения в психиатрическом стационаре или изменении его на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра.

ВЫВОДЫ

1. Социально-клинические особенности у больных шизофренией и органическим заболеванием головного мозга с психопа-топодобными и аффективно-бредовыми расстройствами, находящихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре, определяются сочетанием неблагоприятных факторов (признаки социально-трудовой и семейно-бытовой дезадаптации, склонность к злоупотреблению алкогольными напитками и эпизодическое употребление наркотических средств, повторные правонарушения и ООД), которое достоверно чаще (62%) отмечается у пациентов с психопатоподобным синдромом, по сравнению с больными с аффективно-бредовым синдромом (23%).

2. Особенности структуры психопатоподобного и аффективно-бредового синдромов у больных, направленных судом на принудительное лечение в психиатрический стационар, определяются нозологической принадлежностью и характеризуются преобладанием позитивных расстройств над проявлениями дефицитарнос-ти (признаки когнитивного, эмоционально-волевого, интеллекту-ально-мнестического снижения).

2.1. У больных с психопатоподобными расстройствами (ис-тероформным и эксплозивным вариантами) к симптоматике позитивного регистра относятся грубые поведенческие нарушения, расстройства влечений; переживания сверхценного характера, наличие рудиментарных бредовых идей, присутствие в клинической картине аффективной патологии, соответствующей типу психопа-топодобного синдрома.

2.2. У больных с аффективно-бредовым синдромом продуктивная психопатологическая симптоматика отличается наличием аффективных расстройств, стоящих на первом плане в полиморфной клинической картине заболевания, окрашивающих несистематизированные бредовые идеи отношения, особого значения, преследования, ревности и определяющих проявления болезни в целом.

3. Основными принципами дифференцированной терапии, проводимой у больных в период принудительного лечения в психиатрическом стационаре, являются: а) индивидуальный подход к выбору терапевтической тактики, при котором учитываются психопатологические особенности психопатоподобного и аффективно-бредового синдромов, их нозологическая принадлежность, данные динамического экспериментально-психологического исследования; б) комплексность лечения, сочетание медикаментозных средств с рациональной психотерапией и трудотерапией; в) этап-ность терапии, с учетом данных динамического экспериментально-психологического исследования; г) длительность терапии с учетом темпов и характера редукции психопатологической симптоматики, выработки у больных положительных социальных установок, что в целом определяет снижение степени общественной опасности пациентов.

4. Эффективность проводимого принудительного лечения у больных с психопатоподобными и аффективно-бредовыми расстройствами должна оцениваться путем комплексного поэтапного психолого-психиатрического обследования с применением унифицированных шкал, что позволяет сделать процесс терапии более управляемым и дифференцированным, а также объективнее судить о полученных результатах.

4.1. Комплекс проводимых медикаментозных и психотерапевтических мероприятий должен формироваться с учетом результатов динамического экспериментально-психологического исследования , что позволяет гибко выбирать стратегию психофармакотерапии в зависимости от особенностей и степени выраженности нарушений психических процессов, а также учитывать сохранные личностные структуры с целью индивидуальной психотерапевтической реабилитации, обоснованных изменения мер медицинского характера или их отмены и последующей успешной социальной адаптации.

5. Показаниями для рекомендации изменения принудительного лечения в психиатрическом стационаре на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра (АПНЛ) у больных с психопатоподобными и аффективно-бредовыми расстройствами являются: а) формирование в процессе лечения терапевтической ремиссии, требующей обязательного наблюдения и поддерживающего лечения в амбулаторных условиях; б) формальная критика к своему заболеванию и совершенному ООД несмотря на адекватную, длительно проводимую терапию, обусловленная дефицитом когнитивных, эмоционально-волевых либо интеллекту-ально-мнестических функций; в) недостаточность ресурсов адекватного личностного реагирования; г) неустойчивость социальной

адаптации в анамнезе (семейной, трудовой и бытовой); д) отсутствие стойкой позитивной социальной ориентации в анамнезе; е) склонность больных к злоупотреблению алкогольными напитками, эпизодическое употребление наркотических и других психоактивных средств в анамнезе; ж) повторность правонарушений и общественно опасных деяний в анамнезе; з) нарушения больничного режима в период стационарного принудительного лечения.

6. Показаниями для рекомендации отмены принудительного лечения в психиатрическом стационаре с последующим активным динамическим наблюдением в ПНД у больных с психопато-подобными и аффективно-бредовыми расстройствами являются: а) формирование в процессе терапии достаточно устойчивой, качественной ремиссии; б) появление на фоне проводимой терапии достаточно полной критики к своему заболеванию и совершенному ООД; в) восстановление основных личностных структур; г) отсутствие признаков социальной дезадаптации в анамнезе; д) относительно стойкая позитивная социальная ориентация в анамнезе; е) отсутствие данных о злоупотреблении алкогольными напитками, либо употреблении наркотических и других психоактивных средств в анамнезе; ж) отсутствие криминального прошлого; з) соблюдение больничного режима и упорядоченность поведения в период стационарного принудительного лечения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Принципы дифференцированной терапии больных шубооб-разной шизофренией с учетом их динамического психолого-психиатрического обследования на различных этапах принудительного лечения // Российский психиатрический журнал. - 1998. - №4. - С.22-27 (в соавторстве с Дмитриевым А.С., Кудрявцевым И А, Завидовской Г.И.).

2. Особенности клиники и терапии психопатоподобного синдрома у больных шизофренией и органическим расстройством личности на этапах принудительного лечения // Практика судебно-психиатрической экспертизы. Сб. №40, РИО ГНЦ ССП им. В.П.Сербского, М., 2002.-С.279-285 (в соавторстве с Дмитриевым А.С, Винниковой И.Н., Лазь-ко Н.В.).

3. Факторы риска формирования зависимости от психотропных препаратов на этапах принудительного лечения у больных шизофренией с психопатоподобным синдромом // Сборник материалов научно-практической конференции "Медицина будущего". — Ростов-на-Дону: Паблик-Релейшн, 2002. — С. 18 (в соавторстве с Дмитриевым А.С., Винниковой И.Н., Лазько Н.В.).

4. Динамический психолого-психиатрический подход у больных шизофренией с психопатоподобным синдромом // Сб. материалов: Современные аспекты терапии нервно-психических расстройств. — Владивосток: Дальнаука, 2003. — С.54-55 (в соавторстве с Дмитриевым А.С., Винниковой И.Н., Лазько Н.В.).

5. Структурно-динамические особенности аффективно-бредового и психопатоподобного синдромов у больных шизофренией на этапах принудительного лечения. Российский психиатрический журнал.-2003. — №1. — С.53-56 (в соавторстве с Дмитриевым А.С, Виннико-вой И.Н., Лазько Н.В., Матвиевской О.В.).

6. Клинико-терапевтические аспекты аффективно-бредовых расстройств у больных, находящихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре // Практика судебно-психиатрической экспертизы. Сб. №41, РИО ГНЦ ССП им. В.П.Сербского. - М., 2003. - С.279-285 (в соавторстве с Дмитриевым А.С., Винниковой И.Н., Лазько Н.В.).

7. Особенности клиники и терапии больных с психопатоподоб-ным синдромом в рамках органического расстройства личности на этапах принудительного лечения // Клинические и медико-социальные аспекты современной психиатрии (сборник работ молодых ученых). — М., 2003. - С.134-153.

8. Клинико-терапевтические аспекты при психопатоподобных и аффективно-бредовых состояниях на этапах принудительного лечения / / Российский психиатрический журнал. — 2003. — №5. — С.27-34 (в соавторстве с Дмитриевым А.С, Винниковой И.Н., Лазько Н.В.).

9. Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра лиц с тяжелыми психическими расстройствами // Методические рекомендации. - М., 2003. - 24 с. (в соавторстве с Котовым В.П., Мальцевой М.М., Дмитриевым А.С.).

10. Принципы дифференцированной терапии больных с аффективно-бредовыми и психспатоподобными расстройствами на различных этапах принудительного лечения // Пособие для врачей. — М., 2003. — 44 с. (в соавторстве с Котовым В.П., Дмитриевым А.С., Кудрявцевым ИЛ., Винниковой И.Н.).

Сдано в набор 28.04.04 г. Подписано в печать 0S.0S.04 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная №1. Печать офс. Усл. печ. л. 1,5. Тирах 100 . Заказ 20.

Набрано и отпечатано в Редакционном отделе Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского 119992 ГСП-2, Москва, Кропоткинский пер., 23.

Р - 98 4 1

Оглавление диссертации Оспанова, Анна Викторовна :: 2004 :: Москва

1. ВВЕДЕНИЕ.

2. Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

3. Глава II. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

4. Глава III. КЛИНИКА И ТЕРАПИЯ ПСИХОПАТОПОДОБНЫХ РАС

СТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ1 И ОРГАНИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА2 НА ЭТАПАХ ПРИНУДИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

5. Глава IV. КЛИНИКА И ТЕРАПИЯ АФФЕКТИВНО-БРЕДОВЫХ РАС

СТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ3 И ОРГАНИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА4 НА ЭТАПАХ ПРИНУДИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

6. Глава V. ПОКАЗАНИЯ К ОТМЕНЕ ПРИНУДИТЕЛЬНОЙ МЕРЫ МЕДИ

ЦИНСКОГО ХАРАКТЕРА В ПСИХИАТРИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЮ ЕЕ НА АМБУЛАТОРНОЕ ПРИНУДИТЕЛЬНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ

У ПСИХИАТРА.

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Оспанова, Анна Викторовна, автореферат

Актуальность исследования.

Большой интерес судебных психиатров к изучению психопатоподобных и аффективно-бредовых состояний обусловлен прежде всего высоким риском совершения такими пациентами повторных общественно опасных деяний (Ф.В.Кондратьев, 1973; Т.Б.Дмитриева, Н.К.Харитонова, 1986; Н.И.Распопо-ва, 1991; С.Н.Осколкова, 1992; Л.Н.Юрьева, 1992; М.М.Мальцева, В.П.Ко-тов, 1995; В.Я.Гиндикин, В.А.Гурьева, 1999; А.С.Дмитриев, 2001; М.Л.Бе-лоусова, 2003; F.K.Goodwin, K.R.Jamison, 1990; A.Mukhtar, M.Richard, 1999). Обращает на себя внимание значительный удельный вес этих состояний в «криминогенности» больных шизофренией и органическим поражением головного мозга. Так, по данным Н.М.Жарикова, В.М.Шумакова (1995), наиболее часто общественно опасные деяния (ООД) совершаются больными шизофренией при психопатоподобных состояниях - 52,2%.

Трудности оценки стабильности достигнутого улучшения и тяжесть совершенного ООД у больных как с психопатоподобным, так и с аффективно-бредовым синдромом приводят к длительному содержанию таких пациентов в стационаре при проведении принудительного лечения (В.П.Котов, М.М.Мальцева, 2001). В этих случаях особенно актуальным становится проведение комплексного поэтапного динамического клинико-патопсихологи-ческого исследования (А.С.Дмитриев, 1995; И.А.Кудрявцев, 1999). Такой подход позволяет с большей точностью прогнозировать вероятность дальнейшего социально опасного поведения больных с психопатоподобными и аффективно-бредовыми расстройствами, а также выявлять структурно-динамические особенности этих состояний, разрабатывать принципы дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий на различных этапах принудительного лечения.

Интерес к исследованию принудительного лечения больных, казалось бы, с разнородными клиническими состояниями возник не случайно. С одной стороны, психопатоподобные и аффективно-бредовые состояния клинически связывают выраженные, подчас до психотической степени, аффективные расстройства, стоящие на первом плане в полиморфной клинической картине, окрашивающие другую психопатологическую симптоматику и влияющие на проявления заболевания в целом. С другой стороны, лечение данных состояний, имеющее общие принципы и подходы, носит качественно разный характер, так как зависит не только от самих психопатологических расстройств, но и от нозологической принадлежности состояний. Данные же литературы в настоящее время свидетельствуют о том, что дифференцированная терапия таких больных, особенно с учетом комплексного психолого-психиатрического обследования на различных этапах принудительного лечения, еще далека до совершенства (А.С.Дмитриев, 1995; В.Н.Козырев, 1999; М.М.Мальцева, В.Г1.Котов,1999; Ю.Л.Нуллер, 2002). л -

Цель исследования:

Разработка дифференцированной клинической оценки и лечебных мероприятий для больных с психопатоподобными и аффективно-бредовыми расстройствами разной нозологической принадлежности на отдельных этапах принудительного лечения на основе динамического психолого-психиатрического обследования.

Задачи исследования:

3. Разработать на основании динамического психолого-психиатрического обследования принципы дифференцированной терапии для больных с психопатоподобными и аффективно-бредовыми состояниями различной нозологической принадлежности на этапах принудительного лечения в психиатрическом стационаре.

Научная новизна.

В работе впервые обобщены и проанализированы преморбидно-лич-ностные, социально-клинические показатели, характер и повторность ООД у больных с психопатоподобными и аффективно-бредовыми расстройствами, находящихся на принудительном лечении в психиатрических стационарах общего и специализированного типов. Выявлен ряд клинических закономерностей, обусловленных нозологической принадлежностью изученных расстройств, которые позволяют с большей вероятностью прогнозировать их дальнейшее социально опасное поведение. На основании динамического психолого-психиатрического обследования проанализированы структурно-динамические особенности и дифференциально-диагностические критерии нозологически различных психопатоподобных и аффективно-бредовых состояний у лиц, совершивших ООД и признанных на СПЭ невменяемыми.

По результатам проведенного исследования разработаны принципы дифференцированной терапии больных с психопатоподобным и аффективно-бредовым синдромами в рамках шизофрении и органического заболевания головного мозга, базирующиеся на данных патопсихологии и психиатрии. В работе обоснована необходимость динамического (на каждом этапе принудительного лечения) психолого-психиатрического обследования больных, которое в сочетании с применением унифицированных шкал позволяет проанализировать динамику и степень восстановления основных параметров личностной структуры пациентов, когнитивных процессов, других показателей и в зависимости от этого корригировать тактику лечебно-реабилитационных мероприятий.

На основании выполненного исследования научно обоснованы клини-ко-социальные показания для изменения или отмены принудительных мер медицинского характера у больных с психопатоподобными и аффективно-бредовыми расстройствами разной нозологической принадлежности.

Практическая значимость.

Проведенное исследование способствует решению задач совершенствования дифференциальной диагностики психопатоподобных и аффективно-бредовых расстройств в рамках шизофрении и органического заболевания головного мозга, выявления их структурно-динамических особенностей и трансформации на отдельных этапах принудительного лечения, а также совершенствования терапии данной категории больных. Полученные в результате комплексного динамического психолого-психиатрического обследования новые сведения о характере и выраженности психических нарушений у больных с психопатоподобными и аффективно-бредовыми расстройствами позволяют более глубоко оценить психическое состояние больных на этапах принудительного лечения и сделать процесс терапии данных расстройств более дифференцированным и управляемым. На основании комплексного динамического клинико-патопсихологического обследования разработаны рекомендации для прекращения принудительной меры медицинского характера или изменения ее на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра для больных с психопатоподобными и аффективно-бредовыми расстройствами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клиника и терапия психопатоподобных и аффективно-бредовых расстройств на этапах принудительного лечения"

ВЫВОДЫ:

1. Социально-клинические особенности у больных шизофренией и органическим заболеванием головного мозга с психопатоподобными и аффективно-бредовыми расстройствами, находящихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре, определяются сочетанием неблагоприятных факторов (признаки социально-трудовой и семейно-бытовой дезадаптации, склонность к злоупотреблению алкогольными напитками и употреблению наркотических средств, повторные правонарушения и ООД), которое достоверно чаще (62%) отмечаются у пациентов с психопатоподобным синдромом, по сравнению с больными с аффективно-бредовым синдромом (23%).

2. Особенности структуры психопатоподобного и аффективно-бредового синдромов у больных, направленных судом на принудительное лечение в психиатрический стационар, определяются нозологической принадлежностью и характеризуются преобладанием позитивных расстройств над проявлениями дефицитарности (признаки когнитивного, эмоционально-волевого, интеллектуально-мнестического снижения).

2. 1. У больных с психопатоподобными расстройствами (истероформ-ным и эксплозивным вариантами) к симптоматике позитивного регистра относятся грубые поведенческие нарушения, расстройства влечений, переживания сверхценного характера, наличие рудиментарных бредовых идей, присутствие в клинической картине аффективной патологии, соответствующей типу психопатоподобного синдрома.

2.2. У больных с аффективно-бредовым синдромом продуктивная психопатологическая симптоматика отличается наличием аффективных расстройств, стоящих на первом плане в полиморфной клинической картине, окрашивающих несистематизированных бредовые идеи отношения, особого значения, преследования, ревности и влияющих на проявления заболевания в целом.

3. Основными принципами дифференцированной терапии, проводимой у больных в период принудительного лечения в психиатрическом стационаре, являются:

- индивидуальный подход к выбору терапевтической тактики, при котором учитываются психопатологические особенности психопатоподобного и аффективно-бредового синдромов, их нозологическая принадлежность, данные динамического экспериментально-психологического исследования;

- комплексность лечения, сочетание медикаментозных средств с рациональной психотерапией и трудотерапией;

- этапность терапии, с учетом данных динамического экспериментально-психологического исследования;

- длительность терапии с учетом темпов и характера редукции психопатологической симптоматики, выработки у больных положительных социальных установок, что в целом определяет снижение степени общественной опасности пациентов.

4.1. Комплекс проводимых медикаментозных и психотерапевтических мероприятий должен формироваться с учетом результатов динамического экспериментально-психологического исследования, что позволяет гибко выбирать стратегию психофармакотерапии в зависимости от особенностей и степени выраженности нарушений психических процессов, а также учитывать сохранные личностные структуры с целью индивидуальной психотерапевтической реабилитации, обоснованных изменения мер медицинского характера или их отмены и последующей успешной социальной адаптации.

5. Показаниями для рекомендации изменения принудительного лечения в психиатрическом стационаре общего типа на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра (АПНЛ) у больных с психопато-подобными и аффективно-бредовыми расстройствами являются:

- формирование в процессе лечения терапевтической ремиссии, требующей обязательного поддерживающего лечения в амбулаторных условиях;

- формальная критика к своему заболеванию и совершённому ООД, несмотря на адекватную, длительно проводимую терапию, обусловленная дефицитом когнитивных, эмоционально-волевых либо интеллектуально-мнестических функций;

- недостаточность ресурсов адекватного личностного реагирования;

- неустойчивость социальной адаптации в анамнезе (семейной, трудовой и бытовой);

- отсутствие стойкой позитивной социальной ориентации в анамнезе;

- склонность больных к злоупотреблению алкогольными напитками, эпизодическое употребление наркотических и других психоактивных средств в анамнезе;

- повторность правонарушений и общественно опасных деяний в анамнезе;

- нарушения больничного режима в период стационарного принудительного лечения.

6. Показаниями для рекомендации отмены принудительного лечения в психиатрическом стационаре общего типа с последующим активным динамическим наблюдением в ПНД у больных с психопатоподобными и аффективно-бредовыми расстройствами являются:

- формирование в процессе терапии достаточно устойчивой, качественной ремиссии;

- появление на фоне проводимой терапии достаточно полной критики к своему заболеванию и совершенному ООД;

- восстановление основных личностных структур;

- отсутствие признаков социальной дезадаптации в анамнезе;

- относительно стойкая позитивная социальная ориентация в анамнезе;

- отсутствие данных о злоупотреблении алкогольными напитками, либо употреблении наркотических и других психоактивных средств в анамнезе;

- отсутствие криминального прошлого;

- соблюдение больничного режима и упорядоченность поведения в период стационарного принудительного лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Проведенный анализ социально-клинических показателей у больных с психопатоподобными и аффективно-бредовыми расстройствами различной нозологической принадлежности, находящихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре, позволил выделить ряд неблагоприятных факторов (социально-семейная дезадаптация, склонность к злоупотреблению алкогольными напитками, употреблению наркотических и других психоактивных веществ, повторные общественно опасные деяния) характерных для обеих групп пациентов. При этом наиболее часто они отмечались в группе больных с психопатоподобными расстройствами, как в рамках шизофрении, так и органического заболевания головного мозга, что обусловлено, прежде всего, клиническими особенностями ведущего психопатологического синдрома и изменениями личности.

Признаки социально-трудовой дезадаптации в виде нетрудоустроенно-сти, занятости неквалифицированным трудом, частой смены работы наблюдались у больных обеих групп. При этом более часто они выявлялись у. пациентов с психопатоподобными расстройствами (не работающих — 64%, занятых неквалифицированным трудом - 25%), "по сравнению с группой больных с аффективно-бредовыми расстройствами (26% и 36% соответственно). У больных шизофренией с психопатоподобными расстройствами это обуславливалось достаточно ранним началом заболевания (у71%-до21 года) и, как следствие, более выраженными изменениями личности, что зачастую делало невозможным приобретение специальности. У больных органическим заболеванием головного мозга с психопатоподобными расстройствами причинами частых увольнений, нетрудоустроенности, отсутствия квалификации являлись, как правило, выраженные поведенческие и эмоционально-волевые расстройства. Пациенты с аффективно-бредовым синдромом теряли работу в основном в периоды нарастания аффективной симптоматики. Кроме того, у больных ОЗГМ в рамках данного синдрома, отсутствие работы объяснялось и достаточно выраженными психоорганическими расстройствами.

Проявления семейно-бытовой дезадаптации также были наиболее характерны для пациентов I группы (с психопатоподобными расстройствами), среди которых 75% были одиноки, никогда не состояли в браке, проживали обособленно, либо в родительской семье. Это было обусловлено нарастанием негативных проявлений заболевания у пациентов шизофренией и личностных изменений в рамках психоорганического синдрома. У пациентов II группы (с аффективно-бредовым синдромом) признаки семейно-бытовой дезадаптации выявлялись значительно реже. Среди них 44% были одинокими, либо проживали в родительской семье, при этом большая часть из них была в возрасте до 25 лет.

Такой показатель, как склонность к злоупотреблению алкогольными напитками, имел достаточно близкое процентное соотношение в обеих группах (54% в I группе и 68% - во II), употребление наркотических средств и других психоактивных веществ отмечалось в анамнезе в основном у пациенс тов с психопатоподобными расстройствами (43%), во II группе таких больных было лишь 12%. Однако причины этого в группах были различны. Так, если у больных с психопатоподобными расстройствами это было обусловлено поведенческими нарушениями, личностными изменениями по шизофреническому или органическому типу, влиянием асоциального окружения, то больные с аффективно-бредовым синдромом были склонны к употреблению алкогольных напитков и наркотических веществ, как правило, вследствие аффективных нарушений.

Показатель повторности правонарушений и ООД был значительно выше в группе больных с психопатоподбными расстройствами (72%) по сравнению с пациентами из группы с аффективно-бредовым синдромом (32%). При этом у пациентов I группы нередко имели место два и более общественно опасных деяний в анамнезе. Столь высокий процент повторных ООД у больных с психопатоподобными расстройствами был связан с особенностями ведущего синдрома, при котором поведенческие нарушения играли основную роль, способствовали формированию антисоциальных установок и повышали риск отрицательного влияния микросоциального окружения. Пациенты из II группы совершали ранее общественно опасные деяния, как правило, в силу обострения у них аффективно-бредовой симптоматики.

При сравнительном анализе основных клинико-терапевтических характеристик у больных с психопатоподобными расстройствами были выявлены общие и частные особенности при шизофрении и органическом заболевании головного мозга.

Так, у всех обследованных больных I группы (с психопатоподобным синдромом) в клинической картине при поступлении на принудительное лечение отмечалось преобладание эксплозивных (58% больных шизофренией и 73% - ОЗГМ), либо истероформных (42% больных шизофренией и 27% -ОЗГМ) проявлений.

При эксплозивном варианте психопатоподобного синдрома больные отличались повышенной возбудимостью, взрывчатостью аффективных проявлений. Причем, для больных шизофренией было характерно возникновение бурных аффективных реакций (порой импульсивных) на фоне общей эмоциональной обедненности, наличия выраженной оппозиционности и негати-.■ , визма к окружающим. В то время как для пациентов с ОЗГМ была свойственна упрощенность эмоций с нарушением эмоционально-волевого контроля, а также вязкость, ригидность, брутальность аффекта, возникающего, как правило, на фоне пониженно-раздражительного настроения.

Состояния возбуждения как у больных шизофренией, так и при ОЗГМ развивались внезапно или по ничтожному поводу. При этом для процессуальных больных было характерно быстрое, неожиданное разрешение аффекта, а у больных с органической патологией некоторое время сохранялась аффективная напряженность с дисфорическими компонентами и готовностью к повторным «взрывам» аффекта.

При истероформном варианте психопатоподобного синдрома больные отличались манерностью, гротескностью, конфликтностью в сочетании с переоценкой собственной личности, снижением критических способностей. У больных шизофренией истероформные проявления в целом характеризовались полиморфизмом, сочетанием вычурности, стереотипной манерности, утрированной кокетливости, карикатурной театральности поведения, хотя в каждом конкретном случае клиническая картина была достаточно однообразной. У пациентов с ОЗГМ истерические проявления отличались меньшей полиморфностью, характеризовались однообразием, упрощенностью и эксплозивными включениями.

Наряду с указанными синдромальными особенностями клиническая картина имела ряд отличий в зависимости от нозологической принадлежности психопатоподобных расстройств. Так, для больных шизофренией были характерны нарушения мышления в виде непоследовательности, склонности к рассуждательству, аморфности и амбивалентности суждений, возникновения «путаницы» мыслей. Обнаруживались пассивность, сужение круга интересов, падение энергетического потенциала, вялость, эмоциональная монотонность, тусклость и неадекватность. В беседе с врачом больные были формальны, малодоступны в отношении своих болезненных переживаний, у них отмечались вторичные кататонические проявления, отгороженность, напряженность, подозрительность. Периодически у больных наблюдались аффективные колебания. В ряде случаев выявлялись сверхценные идеи, клинически напоминающие юношескую метафизическую интоксикацию, отрывочные, несистематизированные бредовые идеи отношения, преследования, ревности, явления деперсонализации, дереализации.

Больные с ОЗГМ обнаруживали нарушения мышления по органическому типу в виде обстоятельности, вязкости, конкретности. Наблюдалось снижение способности к концентрации внимания, обедненность и замедленность ассоциативных процессов, возникновение аффективной лабильности с преобладанием депрессивных проявлений или элементов эйфории, признаки астенизации. Эти симптомы сочетались с различной степени выраженности интеллектуально-мнестическими нарушениями, церебрастеническими и ди-энцефально-эндокринными расстройствами, очаговой неврологической симптоматикой. При этом, чем более выраженными были интеллектуально-мне-стические расстройства, тем большей упрощенностью, однообразием, бру-тальностью характеризовались проявления психопатоподобных нарушений. Наблюдалась также отчетливая корреляция выраженности психопатоподобных расстройств и синдрома вегетативной дистонии. Наряду с этим у ряда больных выявлялись сверхценные образования, чаще сенесто-ипохондричес-кого характера, причем сенестопатии отличались примитивностью и носили преимущественно алгический характер.

При патопсихологическом обследовании у больных с психопатоподоб-ным синдромом шизофренического генеза выявлялись расстройства мышления в виде искажения процессов обобщения с актуализацией несущественных признаков предметов, снижения целенаправленности, четкости мыслительного процесса, трудностей смысловой дифференциации. У некоторых больных отмечались нарушения логики суждений, соскальзывания, разноплановость. Также были характерны трудности организации самостоятельной интеллектуальной деятельности, снижение ее продуктивности. При этом у пациентов с эксплозивным вариантом психопатоподобного синдрома на первый план выступали особенности поведения, определяющиеся аутохтон-ными колебаниями мотивации, ослабленностью самоконтроля, спонтанностью реакций при игнорировании прошлого негативного опыта. Нарушения в эмоционально-волевой сфере характеризовались эмоциональной неустойчивостью, вспыльчивостью, конфликтностью, раздражительностью, склонностью к аффективным вспышкам, при сниженных критических и прогностиI ческих способностях. У больных с истероформным вариантом психопатоподобного синдрома на фоне расторможенности и демонстративности внешних поведенческих и эмоциональных реакций обнаруживались субъективность восприятия, ориентация на внутренние критерии при недостаточности понимания мотивов действий окружающих, истинные причины проблем ими вытеснялись или искажались в соответствии с собственными представлениями.

Для больных ОЗГМ с психопатоподобным синдромом при психологическом обследовании характерными были снижение интеллектуального уровня разной степени выраженности, снижение уровня обобщений, преобладание конкретно-ситуационных решений, затруднение в осмыслении сти-мульного материала, снижение мнестических функций, умственной работоспособности, колебания внимания, неустойчивость, истощаемость. При эксплозивном варианте психопатоподобного синдрома на фоне эмоциональной неустойчивости, раздражительности, склонности к аффективным вспышкам характерны были черты ригидности, торпидности, сниженный порог фрустрации. У больных с истероформным вариантом данного синдрома конфликтность, демонстративность, чувствительность к критическим замечаниям сочетались с повышенной зависимостью от ситуационных факторов, негибкостью поведенческих стратегий, субъективным восприятием мотивов действий окружающих. -.-.-У пациентов с аффективно-бредовыми расстройствами также были выявлены общие и частные особенности при шизофрении и органическом заболевании головного мозга.

На момент поступления в психиатрический стационар у обследованных больных с аффективно-бредовыми расстройствами преобладала депрессивно-бредовая структура ведущего (аффективно-бредового) синдрома — 88% пациентов (81% - из подгруппы ПА и 100% - Пв), и лишь у 19% больных шизофренией наблюдался маниакально-бредовой синдром с гипоманиакальной выраженностью аффекта.

У всех обследованных больных с аффективно-бредовыми расстройствами при поступлении на принудительное лечение на первый план в полиморфной клинической картине выступали аффективные расстройства (чаще депрессии средней и легкой степени тяжести, реже гипоманиакальные проявления) окрашивающие несистематизированные бредовые идеи отношения, особого значения, преследования, ревности и влияющие на проявления заболевания в целом. Существенную роль в клинической картине играли реактивные моменты, которые влияли как на эмоциональные, так и на идеатор-ные расстройства в структуре ведущего синдрома. У пациентов с депрессивно-бредовым синдромом различной нозологической принадлежности обращало на себя внимание отчетливое преобладание в клинической картине двух вариантов депрессивных проявлений: тоскливого и тревожного, что в значительной мере также объяснялось влиянием реактивных компонентов (судебно-следственная ситуация, помещение в психиатрическую больницу).

Наряду с общими особенностями аффективно-бредового синдрома у исследуемых больных, клиническая картина на момент обследования имела и ряд существенных различий.

Так, отличия в группах у больных с депрессивно-бредовым синдромом отмечались в структуре самих гипотимных расстройств. При шизофрении депрессивные нарушения характеризовались, прежде всего, полиморфизмом клинических проявлений, наряду с тоскливым или тревожным аффектом отмечались апатические, анестетические проявления, нередко в структуру депрессии входили также сенесто-ипохондрические, обсессивно-фобические включения и дисморфофобические переживания. Определенную окраску клинической картине придавала недостаточная экспрессивность эмоциональных проявлений. Для пациентов с органическим заболеванием головного мозга характерно было сочетание собственно депрессивных расстройств с астенической симптоматикой и явлениями эмоциональной неустойчивости.

Выраженность основных компонентов депрессивной триады также имела ряд особенностей. Так, для больных шизофренией была характерна диссоциированность депрессивной триады, что, в первую очередь, проявлялось отсутствием корреляции между выраженностью аффективных расстройств и степенью снижения интеллектуальной или двигательной активности. У больных ОЗГМ дисгармоничность клинических проявлений депрессивной триады была обусловлена влиянием астенической симптоматики, признаками эмоциональной лабильности.

Депрессивные идеи у больных шизофренией отличались некоторой отвлеченностью, их тематика затрагивала не столько реальные факты жизни, сколько касалась общих рассуждений о смысле существования, проблемах бытия. У больных с ОЗГМ депрессивные переживания чаще всего отличались соматической тематикой, сопровождались ощущением соматического неблагополучия, при этом пациенты были склонны к интерпретации болезненных проявлений, вызванных органическим поражением головного мозга.

Для всех обследованных пациентов были характерны суточные колебания настроения. При этом у больных шизофренией, как правило, отмечалось ухудшение самочувствия в утренние часы, а у пациентов с ОЗГМ усиление депрессивной симптоматики происходило преимущественно во второй половине дня, параллельно с нарастанием астенических проявлений.

У всех пациентов с депрессивно-бредовой структурой синдрома выявлялись бредовые идеи. У ряда больных бредовые переживания были направлены на лиц из ближайшего окружения. При этом у больных шизофренией чаще отмечались бредовые идеи отношения, особого значения, преследования, ревности, которые сопровождались реакциями негодования, угрюмого недовольства, порой пациенты говорили об этом индифферентно, фабула бредовых переживаний периодически несколько менялась, отмечалось ее расширение. В высказываниях пациентов с ОЗГМ чаще звучали бредовые идеи ревности, отношения, иногда - особого значения, сопровождающиеся отчетливыми реакциями раздражения, злобности, угрозами в адрес своих «обидчиков». В основе бредовых переживаний обычно лежали реально-бытовые мотивы. Определенную окраску бредовым идеям придавали реактивные моменты.

Следует отметить, что наряду с особенностями клинической картины депрессивно-бредового синдрома у больных в группах выявлялся ряд специфических признаков, свойственных тому или иному заболеванию. Так, у больных шизофренией выявлялись нерезко выраженные процессуальные нарушения мышления, чаще всего в виде аморфности, паралогичности суждений, реже отмечались «обрывы» мыслей, «отсутствие» либо «путаница» мыслей, ментизм, временами больные жаловались, что мысли «текут потоком», «прокручиваются в голове». Свой отпечаток на клиническую картину откладывали признаки некоторого эмоционально-волевого снижения, придавая аффективным нарушениям оттенок сглаженности, приглушенности. Для больных органическим заболеванием головного мозга было характерно наличие в клинической картине наряду с собственно аффективно-бредовыми расстройствами признаков психоорганического синдрома в виде нерезко выраженных когнитивных и интеллектуально-мнестических расстройств. Пациентам были присущи нарушения ассоциативных процессов в виде обстоятельности, ригидности, вязкости мышления. Выявлялся определенный набор соматовегетативных расстройств, носящих стойкий характер. У большинства больных выявлялись изменения на ЭЭГ, как правило, диффузного характера, отмечались признаки микроочаговой неврологической симптоматики.

При первичном экспериментально-психологическом исследовании у всех больных с депрессивно-бредовым синдромом наряду со сниженным фоном настроения выявлялись выраженное снижение продуктивности и целенаправленности интеллектуальной деятельности, низкий уровень активности и побуждений. В то же время можно было отметить ряд особенностей, присущих больным в зависимости от нозологической принадлежности заболевания. Так, исследование интеллектуальной сферы у больных шизофренией обнаруживало нарушения мотивационно-смысловой сферы, снижение уровня ответов до конкретного и сугубо конкретного, актуализацию случайных, поверхностных и наглядных признаков объекта, ориентацию на субъективные критерии. В ряде случаев у больных с органическим заболеванием головного мозга выявлялись нарушения мышления по органическому типу, индивидуальные для каждого больного.

При анализе особенностей клинической картины у больных с маниакально-бредовым синдромом (подгруппа больных шизофренией) отмечалось, что гипертимные расстройства отличались сглаженностью эмоциональных проявлений, маниакальная триада характеризовалась преимущественно дис-социированностью, как правило, на фоне повышения интеллектуальной активности двигательная активность пациентов не была особенно продуктивной, нередко они были даже пассивны, в высказываниях больных достаточно отчетливо звучали идеи переоценки собственной личности, своих возможностей. На фоне гипоманиакальных расстройств отмечались бредовые переживания в виде идей отношения, особого значения, преследования, которые носили несколько отвлеченный характер, бредовые трактовки происшедшего преподносились больными облегченно. Наряду с особенностями клинической картины самого маниакально-бредового синдрома отмечались нерезко выраженные специфические нарушения мышления, чаще всего представленные склонностью к резонерству, элементами соскальзываний, шперрунгами, «путаницей» мыслей.

При первичном экспериментально-психологическом исследовании у всех больных с гипоманиакальными расстройствами выявлялись несколько ускоренный темп деятельности, нарушения внимания, сочетающиеся с неадекватной, часто повышенной самооценкой, облегченностью суждений. Исследование интеллектуальной сферы обнаруживало выраженные трудности организации собственной деятельности, снижение продуктивности и целенаправленности интеллектуальной деятельности в целом, нарушения мотива-ционно-смысловой сферы с ориентацией на субъективные критерии.

Выявленные путем комплексного психолого-психиатрического обследования клинические особенности позволяли дифференцированно подойти к выбору адекватной терапевтической тактики у исследуемых больных.

Подбор лекарственных средств и дозировок препаратов осуществлялся с учетом структуры психопатологического состояния у каждого больного, нозологической принадлежности психопатоподобного или аффективно-бредового синдромов, результатов динамического экспериментально-психологического исследования, а также индивидуальной чувствительности пациента, его соматического статуса. У больных шизофренией с психопатоподобными расстройствами акцент в терапии делался на назначение седативных и инци-зивных нейролептиков, у пациентов с депрессивно-бредовым синдромом — на применение нейролептиков, влияющих преимущественно на бредовые переживания, и антидепрессантов, в случаях гипоманиакальных проявлений — на сочетание нормотимиков с нейролептиками. Наряду с этим у всех больных шизофренией применялись препараты, избирательно действующие на идеа-торные нарушения, а также препараты, способствующие сглаживанию процессуальных расстройств и снижению прогредиентности заболевания. У пациентов с ОЗГМ использовались различные (в зависимости от структуры ведущего синдрома) комбинации нейролептиков, тимоаналептиков и нормотимиков на фоне проведения курсов метаболической терапии. При этом особенностью лечения больных данной нозологии являлось использование небольших доз психотропных препаратов, обладающих минимальным спектром побочных эффектов, что было связано с плохой переносимостью и высокой частотой психотоксических расстройств у этих пациентов.

Комплексный подход к лечебному процессу у обследованных больных заключался не только в сочетанном применении медикаментозных средств различных фармакологических групп, но и в параллельном проведении психотерапевтических мероприятий в основном в виде рациональной психотерапии и трудотерапии. Включение больных в трудовые процессы осуществлялось с учетом их прежних профессиональных навыков и личностных особенностей. Причем в группе больных с аффективно-бредовыми расстройствами такие попытки предпринимались на более ранних (второй, начало третьего) этапах принудительного лечения и играли роль отвлекающей, заместительной терапии. У пациентов с психопатоподобными расстройствами психотерапвтические мероприятия приобретали особую значимость на заключительных (III, IV) этапах принудительного лечения. Разъяснительные беседы с пациентами были направлены на выработку у больных адекватных способов межличностного функционирования, положительных социальных установок, понимания необходимости лечения, приема лекарственных препаратов и осознание болезненного характера своего состояния. Необходимо подчеркнуть, что психотерапевтические мероприятия проводились дифференцированно в зависимости от основных задач каждого этапа принудительного лечения и, в свою очередь, способствовали их решению.

Эффективность проводимого принудительного лечения у обследованных больных оценивалась путем комплексного поэтапного психолого-психиатрического обследования, которое позволяло проанализировать динамику обратного развития ведущего синдрома с учетом степени восстановления когнитивных процессов, основных параметров личностной структуры пациентов, и на основе этого корригировать тактику лечебно-реабилитационных мероприятий. С целью объективизации данных, полученных в процессе клинического наблюдения, дополнительно использовались унифицированные клинические шкалы (PANSS; С.Г.Зайцева, ГЛ.Авруцкого; CGI), позволяющие сделать процесс терапии более управляемым и дифференцированным.

Проведение принудительного лечения с соблюдением принципа этапности позволяло подойти к оценке психического состояния больных более объективно, согласуясь с реализацией задачи каждого этапа. Так, на I, адаптационно-диагностическом этапе, проводилась клиническая и патопсихологическая квалификация состояния больных и составление предварительного индивидуального плана лечебно-реабилитационных мероприятий, назначалась симптоматическая терапия, позволяющая провести более полное дообследование пациентов.

Второй этап, интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий, был периодом наибольшей терапевтической активности, терапия больных во всех исследуемых подгруппах носила седативно-элективный характер. Тактика лечения строилась с учетом структуры ведущего синдрома, его выраженности и нозологических особенностей. У больных с психопатоподобным синдромом проводилось купирование заостренных (нередко до психотического уровня) психопатоподобных расстройств до появления внешне упорядоченного поведения и частичной или полной адаптации к режиму отделения. У больных с аффективно-бредовыми состояниями на данном этапе отмечалась существенная обратная динамика основных психопатологических проявлений ведущего синдрома. Результаты динамического экспериментально-психологического исследования позволяли определить взаимосвязи психопатологических структур с личностными, выявить степень нарушения когнитивных процессов, дать оценку личностным изменениям, определить критические и прогностические возможности пациентов. Признаки положительной динамики в психическом состоянии больных исследуемых групп служили критерием для присоединения к фармакотерапии к окончанию данного этапа психотерапевтических мероприятий в виде рациональной психотерапии, трудовой терапии. При оценке эффективности проводимой на II этапе терапии, редукция основных составляющих психопатологической симптоматики по унифицированным шкалам (PANSS, С.Г.Зайцева, ГЛ.Авруцкого) составляла около 50%, по шкале CGI у большей части пациентов (68%) отмечалось «очень значительное улучшение» психического состояния, что являлось объективным свидетельством адекватности и достаточной дифференцированное™ подобранной терапии.

На III этапе, стабилизации достигнутого эффекта, лечение носило про-тиворецидивный и более элективный характер. В этот период проводилась коррекция терапии с учетом результатов, достигнутых на II этапе, предпринимались попытки к постепенному снижению доз препаратов. В условиях стабилизации психического состояния психотерапевтическая работа с пациентами, проведение трудотерапии приобретали еще большее значение, способствовали повышению личностной самооценки, формированию у больных более полного критического отношения к перенесенному болезненному состоянию, предотвращению развития явлений госпитализма. Данные, полученные путем динамического экспериментально-психологического исследования, позволяли корригировать тактику проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий. На протяжении III этапа отмечалась дальнейшая редукция основных психопатологических проявлений психопатоподобного и аффективно-бредового синдромов, в той или иной степени сглаживались имеющиеся у пациентов признаки дефицитарности (когнитивного, эмоционально-волевого, интеллектуально-мнестического снижения). Состояние больных с психопатоподобным синдромом относительно стабилизировалось и психопатоподобные проявления внешне не выходили за рамки характерологических (условно). У больных с аффективно-бредовым синдромом на данном этапе происходила дальнейшая редукция гипо- либо гипертимных расстройств и бредовых переживаний до полного их исчезновения. В то же время, темпы обратной динамики расстройств были уже не столь выражены, как на предыдущем этапе. Так, по шкале CGI у 31% пациентов на данном этапе отмечалось «значительное улучшение» психического состояния, у 66% - «незначительное улучшение», и у 3% больных психическое состояние оставалось «без изменений». Согласно показателям шкалы PANSS и шкалы С.Г.Зайцева, ГЛ.Авруцкого (1975), степень редукции психопатологических составляющих психопатоподобного синдрома от начала терапии к окончанию III этапа была более 60%, аффективно-бредового - более 70%. В целом такие результаты свидетельствовали о достаточной стабильности психического состояния больных и позволяли определить направленность поддерживающей терапии в дальнейшем.

На IV этапе, подготовки к выписке из стационара, больные переводились на поддерживающую терапию, цель которой определялась как углубление и стабилизация достигнутого улучшения, сдерживание прогредиентности заболевания. На заключительном этапе лечения осуществлялся подбор суточных доз соответствующих препаратов, адекватных для применения их в амбулаторных условиях. Акцент терапии у больных шизофренией смещался в сторону применения препаратов пролонгированного действия. Пациентам с органической патологией лекарства назначались, как правило, в минимально-терапевтических дозах, предпочтение отдавалось препаратам с меньшей выраженностью побочных эффектов. На протяжении данного этапа, в целом, психическое состояние больных оставалось стабильным, отмечалось лишь незначительное дальнейшее сглаживание негативной симптоматики у больных шизофренией, когнитивных и интеллектуально-мнестических расстройств - у пациентов с ОЗГМ. Данные заключительного эксперименталь- " ' но-психологического обследования о структуре личности и характере социальных установок, степени сохранности когнитивной и эмоционально-волевой сфер позволяли к моменту выписки больного из психиатрического стационара более объективно и дифференцированно оценивать результаты проведенного принудительного лечения, формировать тактику дальнейшей амбулаторной терапии. Показатели унифицированных шкал оставались практически такими же, как на предыдущем этапе (степень редукции не более 12%). Обобщенные данные о динамике психического состояния обследованных больных по шкале CGI на этапах принудительного лечения продемонстрированы на диаграмме 3.

Как видно из представленной диаграммы 3, на I этапе принудительного лечения состояние больных, как правило, оставалось без изменений. Значило тельное улучшение психического состояния происходило у большинства пациентов преимущественно на II этапе, данная тенденция, хотя и не столь выраженная, сохранялась и на этапе стабилизации. На заключительном этапе у большей части пациентов (69%) психическое состояние не менялось, а у остальных 31%. отмечалось лишь незначительное улучшение состояния. Это свидетельствовало об адекватности подобранной поддерживающей терапии, что в дальнейшем способствовало не только стабильности достигнутого улучшения, но и расширяло возможности реадаптации пациентов. В целом, из представленной диаграммы видно, что динамика показателей шкалы CGI позволяет говорить о достаточности терапии и выполнении задач каждого из этапов принудительного лечения.

Диаграмма 3.

Динамика психического состояния обследованных больных на этапах принудительного лечения по под-шкале «глобальная оценка динамики психического состояния» (шкала CGI)

В тоже время, для достижения поставленных на определенных этапах целей, у больных обследованных подгрупп требовались различные по продолжительности промежутки времени. Поэтому, несмотря на то, что в целом, проводимое у больных с психопатоподобным и аффективно-бредовым синдромами принудительное лечение было достаточно длительным, продолжительность отдельных этапов, индивидуальных для каждого больного, и общая продолжительность принудительного лечения в стационаре имели определенные закономерности в подгруппах. Средняя длительность каждого этапа в месяцах и общая продолжительность принудительного лечения для больных исследуемых подгрупп представлена на диаграмме 4.

Диаграмма 4.

Длительность этапов принудительного лечения у больных в подгруппах. подгруппа П-В вШ1и:11;;:111; подгруппа И-А ршншнивии подгруппа 1-В подгруппа 1-А lilllllllililltt

0 5 10 15 20 25 месяцы

ШI этап ОН II этап ЕЗ 111 этап ■ IY этап

Как видно из диаграммы 4, длительность I этапа была приблизительно одинаковой для всех пациентов и составляла в среднем 0,5±0,03 месяца. Статистически достоверных различий не отмечалось (р>0,05).

II этап принудительного лечения был наиболее продолжительным (в среднем 8,6±0,7 месяца) у больных шизофренией с психопатоподобным синдромом (подгруппа 1а), что было обусловлено полиморфизмом психопатологической симптоматики у таких пациентов и, в связи с этим, сложностью подбора адекватной терапии. Отличия от данных других подгрупп статистически достоверны (р<0,05). У больных ОЗГМ с психопатоподобным синдромом (подгруппа 1в) длительность второго этапа составляла в среднем 7,3±0,6 месяца, у пациентов из подгруппы ИА (больные шизофренией с аффективно-бредовым синдромом) - в среднем 6,1 ±0,7 месяца, у больных из подгруппы Нв (ОЗГМ с аффективно-бредовым синдромом) - в среднем 7,1±0,5.

III этап был наиболее продолжительным (12,7±1,4 месяцев) у больных органическим заболеванием головного мозга с психопатоподобным синдромом (подгруппа 1В), что обуславливалось в большей степени «волнообразно-стью» обратного развития психопатологической симптоматики у данных пациентов (отличия от других подгрупп статистически достоверны - р<0,05). У больных шизофренией с психопатоподобным синдромом (подгруппа 1А) данный этап составлял в среднем 9,4±1,9 месяца, у больных шизофренией с аффективно-бредовыми расстройствами (подгруппа НА) — в среднем 7,3±1,1, у пациентов с ОЗГМ с аффективно-бредовыми расстройствами (подгруппа Щ) - 8,5±1,4 месяца.

Заключительный этап принудительного лечения во всех подгруппах был примерно одинаковым (в среднем: в подгруппе 1А - 1,8±0,3 месяцев, 1в -1,7±0,4, ПА - 1,7±0,3, Пв - 1,6±0,4 месяцев). Статистически значимых различий в продолжительности четвертого этапа не наблюдалось (р>0,05).

Продолжительность каждого этапа терапии влияла на общую длительность пребывания на принудительном лечении больных в подгруппах (диаграмма 4). Так, статистически достоверно (р<0,05) продолжительность терапии в условиях психиатрического стационара была больше у пациентов с психопатоподобными расстройствами (у больных шизофренией в среднем 20,3±3,1 месяцев, ОЗГМ - 22,2±2,5 месяца) по сравнению с длительностью принудительного лечения у пациентов с аффективно-бредовыми расстройствами (у больных шизофренией в среднем 15,6±2,2 месяцев, ОЗГМ — 17,7±2,4).

К моменту решения вопроса об отмене или изменении принудительной меры медицинского характера все пациенты получали поддерживающую терапию, продолжать которую им рекомендовалось в амбулаторных условиях.

К окончанию принудительного лечения в стационаре у большинства обследованных пациентов психическое состояние определялось достаточно стойкой редукцией психопатологических расстройств, что у больных шизофренией расценивалось как терапевтическая ремиссия, а у пациентов с органическим заболеванием головного мозга - как стабилизация состояния на фоне терапии.

Проведенный анализ клинико-еоциальных характеристик, особенностей динамики психопатологических расстройств на различных этапах принудительного лечения и достигнутых в процессе терапии результатов позволил дифференцированно подойти к решению вопроса об отмене принудительной меры медицинского характера (принудительное лечение в психиатрическом стационаре) или изменении ее на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра у обследованных больных.

При разработке показаний для рекомендации изменения принудительной меры медицинского характера на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра либо отмены принудительного лечения в психиатрическом стационаре у больных с психопатоподобными и аффективно-бредовыми расстройствами в первую очередь были проанализированы те признаки, взаимодействие которых у обследованных больных после выписки из стационара могло вновь способствовать повышению степени общественной опасности в силу повторного формирования у них психопатологических механизмов общественно опасного деяния. Учитывались следующие факторы: качество достигнутой в процессе терапии ремиссии; степень восстановления критических способностей; устойчивость социальной адаптации в анамнезе; данные о наличии у больных склонности к злоупотреблению алкогольными напитками, эпизодическом употреблении наркотических средств и других психоактивных веществ в анамнезе; наличие криминального анамнеза; соблюдение режима в период стационарного принудительного лечения.

Таким образом, основными показаниями для изменения принудительной меры медицинского характера в психиатрическом стационаре общего типа на АПНЛ у больных с психопатоподобными и аффективно-бредовыми расстройствами являлись: формирование в процессе лечения терапевтической ремиссии, требующей обязательной поддерживающей терапии в амбулаторных условиях; формальная критика к своему заболеванию и совершенному ООД, несмотря на адекватную, длительно проводимую терапию, обусловленная дефицитом когнитивных, эмоционально-волевых либо интеллек-туально-мнестических функций; недостаточность ресурсов адекватного личностного реагирования; неустойчивость социальной адаптации (семейной, трудовой, бытовой) в анамнезе; отсутствие позитивной социальной ориентации в преморбиде; склонность больных к злоупотреблению алкогольными напитками, употребление наркотических и других психоактивных веществ в анамнезе; повторность правонарушений и общественно опасных деяний в анамнезе; нарушения больничного режима в период принудительного лечения в стационаре.

Основными показаниями для отмены принудительных мер медицинского характера (принудительного лечения в психиатрическом стационаре общего типа) с последующим назначением активного динамического наблюдения в психоневрологическом диспансере у обследованных больных были: формирование в процессе терапии достаточно устойчивой, качественной ремиссии; появление на фоне проводимой терапии достаточно полной критики к своему заболеванию и совершенному ООД; восстановление основных личностных структур; отсутствие социальной дезадаптации в анамнезе; относи: 1 тельно стойкая позитивная социальная ориентация в преморбиде; отсутствие данных о склонности к злоупотреблению алкогольными напитками, употреблении наркотических и других психоактивных веществ в анамнезе; отсутствие криминального прошлого; соблюдение больничного режима в период принудительного лечения в стационаре.

При этом взаимодействие отдельных факторов, которые легли в основу выработанных показаний для изменения принудительной меры медицинского характера, у больных с психопатоподобными и у пациентов с аффективно-бредовыми расстройствами имели как общие, так и отличительные характеристики. Так, одинаковую значимость у пациентов, направляемых на АПНЛ, имели такие факторы, как склонность к злоупотреблению алкогольными напитками в анамнезе и нарушения больничного режима при проведении принудительного лечения.

Особенностью больных с психопатоподобными расстройствами являлось то, что наиболее часто признаки недостаточно глубокой ремиссии (у больных шизофренией) либо стабилизации состояния (у пациентов с ОЗГМ), проявлявшиеся преимущественно формальностью критической оценки своего состояния, сочетались с признаками социально-трудовой и семейно-бытовой дезадаптации, употреблением наркотических и других психоактивных средств в анамнезе, наличием криминального опыта (повторные правонарушения и ООД в анамнезе), а также (преимущественно у больных шизофренией) с нерегулярным посещением ПНД и несистематическим приемом поддерживающей терапии в анамнезе. Для пациентов с аффективно-бредовыми расстройствами более значимым было взаимодействие таких показателей, как формальность критической оценки совершенного ООД, повторные правонарушения и ООД в анамнезе (преимущественно у больных с ОЗГМ).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Оспанова, Анна Викторовна

1. Аванесова Т.С. с соавт. К биохимической классификации реактивной депрессии //Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. М., 1981.-Т.З.- С.68-70.

2. Аведисова А.С. Особенности психофармакотерапии больных с пограничными нервно-психическими расстройствами (клинико-фармаколо-гическое изучение действия антидепрессантов, ноотропов и гипнотиков). Ав-тореф. дисс. д.м.н., М., 1998.-25 с.

3. Аведисова А.С., Канаева Л.С. Роль фармако- и психотерапии при лечении депрессивных расстройств //Социальная и клиническая психиатрия. 1998. - № 3. - С.54-57.

4. Аведисова А.С. Флюанксол: Особенности применения в клинической практике (обзор иностранной литературы) //Российский психиатрический журнал. 1998. - №1. - С.50-53.

5. Аведисова А.С. Современная классификация антидепрессантов //Психиатрия и психофармакотерапия. 2000. - № 3. - С.74-77.

6. Аведисова А.С., Спасова С.А. Влияние антидепрессантов на ин-теллектуально-мнестические функции как отражение их поведенческой токсичности //Соц. и клин, психиатрия. 2000. - № 2. - С.30-34.

7. Авруцкий Г.Я. Лекарственный патоморфоз шизофрении (клини-ко-психопатологические закономерности) //Психиатрия в России вчера и сегодня.-СПб., 1984.- С. 11-16.

8. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. М.: Медицина, 1988. - 528 с.

9. Азеркович Н.Н., Наталевич Э.С. Организационные вопросы профилактики ООД психически больных //Орг. вопросы судебно-психиатрической экспертизы и принуд, лечения. М., 1984. - С.39-47.

10. Александровский Ю.А., Аведисова А.С. «Влияние ремерона на когнитивные функции больных с непсихотическими депрессивными расстройствами» //Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. - №1. - С.25-30.

11. Анашкина JI.M. О сравнительной эффективности некоторых методов терапии больных приступообразной шизофренией с депрессивными приступами //Журнал невропатологии и психиатрии. 1990. - № 7. - С.90-94.

12. Антиконвульсанты в психиатрической практике /Под ред. А.М.Вейна, С.Н.Мосолова. СПб., 1994. - 325 с.

13. Базарбаева JI.E. Психопатоподобные расстройства возбудимого круга при различных клинических типах шизофрении. Дисс.к.м.н. /МЗ КАЗ ССР. Гос. мед. институт. Алма-Ата, 1992.- 192 с.

14. Белов В.П. Клинические и судебно-психиатрические аспекты ЧМТ //Клиническое и судебно-психиатрическое значение органического поражения головного мозга. М., 1982. - С.3-11.

15. Белов В.П., Клименко Т.В., Насруллаев Ф.С. Особенности психопатоподобных расстройств травматического и шизофренического генеза //Псих, расстройства, не исключающие вменяемости. М., 1984. - С.38-49.

16. Белов В.П. Подходы к профилактике общественно опасного поведения больных с органическим поражением головного мозга //Съезд психиатров социалистических стран, 1-й. М., 1987. - С. 318-323.

17. Белоусова M.JI. Судебно-психиатрическое значение современных тенденций общественно опасных действий, совершаемых больными шизофренией. Автореф дисс.к.м.н. -М., 2003. 19 с.

18. Бесчастный А.А. Дифференциальная диагностика психопатий и психопатоподобных состояний резидуально-органического генеза. Автореферат дисс.к.м.н. М., 1992. - 17 с.

19. Блейлер Е. Руководство по психиатрии.- Берлин, 1920. 542 с.

20. Боброва И.Н. с соавт. Социально-правовой аспект динамики кли-нико-психопатологических и других факторов, влияющих на общественн опасное поведение психически больных //Правовые вопрсы судебной психиатрии. М., 1990. - С.24-32.

21. Вандыш-Бубко В.В. Судебно-психиатрическая оценка прогреди-ентных экзогенно-органических поражений головного мозга: Пособие дляврачей. -М, 1996. 19 с.

22. Веденеев Н.В. Вопросы оптимизации терапии шизофрении. Иркутск, 1990. - см: Актуальные вопросы практики и теории психиатрии: Научно-информационный бюллетень. - Вып. 3.

23. Вертоградова О.П. Возможные подходы к типологии депрессий //Депрессия (психопатология, психокинез). М., 1980. - С.9-16.

24. Вертоградова О.П. Общие принципы терапии и прогноза депрессий //Психопатологические и патогенетические аспекты прогноза и терапии депрессий. М., 1985. - С. 5-10.

25. Вертоградова О.П., Волошин В.М. Анализ структуры депрессивной триады как диагностического и прогностического признака//Журнал невропатологии и психиатрии. 1983. - Т.З, № 8. - С. 1189-1194.

26. Вовин Р.Я., Фактурович А.Я., Гусева О.В. О соотношении аффективных нарушений и негативных эффектов психофармакотерапии в структуре шизофренического дефекта //Аффективные расстройства (Сб. науч. трудов) /Под. ред. М.М.Кабанова. JL, 1988. - С.6-12.

27. Вовин Р.Я. Фармакотерапевтические основы реабилитации психически больных /Под. ред. Р.Я.Вовина, Г.Е.Кюне. — М., 1989. С. 10-35.

28. Вовин Р.Я., Голенков А.В., Фактурович А.Я. Некоторые подходы к фармакологической коррекции шизофреническоо дефекта //Шизофренический дефект (Сб.науч.тр.) /Под. ред. М.М.Кабанова.-СПб.,1991.-С.124-154.

29. Герасимова С.М. Повторные ООД психически больных, совершаемые под влиянием продуктивных психопатологических механизмов. Дисс. к.м.н. М., 1972. - 186 с.

30. Гиляровский В.А. Психиатрия. М. - Д.: Биомедгиз,1935.- 750 с.

31. Гиндикин В.Я. Клинико-статистические матералы к сравнительной характеристике психопатий и психопатоподобных состояний шизофренического и органического генеза. Дисс. .д.м.н. М., 1973. - Т.1. - 302 е.; Т.2. - 438 с.

32. Гиндикин В.Я., Гурьева В.А. Личностная патология. М., 1999.266 с.

33. Глоссарий психопатологических синдромов и состояний (метод, пособие для унифицированной клинической оценки психопатологических состояний). М., 1990. - 112 с.

34. Гордова Т.Н. Отдаленный период закрытой черепно-мозговой травмы в судебно психиатрическом аспекте. — М.: Медицина, 1973. — 176 с.

35. Гурович И.Я., Зайцев Д.А., Артамонов А.А. О динамике показателей специального учета и принудительного лечения психически больных //Вопр. реабилит. психич.больных, совершивших ООД. М., 1989. - С.42-47.

36. Гурьева В.А. Подростковая судебная психиатрия.-М,1996 286с.

37. Демчева Н.К. Психогенные депрессии у лиц с органическим поражением головного мозга. Дисск.м.н. М., 1995.

38. Дианов Д.А., Абрамов С.В. Зарубежный опыт амбулаторного принудительного лечения психически больных, совершивших общественно опасные деяния //Российский психиатр, журнал. 1999. - № 4. - С.75-84.

39. Дмитриев А.С. Вопросы клиники и принудительного лечения больных непрерывно текущей шизофренией с психопатоподобным синдромом. Дисс. .к.м.н.-М., 1978.

40. Дмитриев А.С. Принципы и методы дифференцированной психофармакотерапии больных шизофренией с психопатоподобными расстройствами и изменениями личности на различных этапах принудительного лечения //Методические рекомендации. М., 1995. - 27 с.

41. Дмитриев А.С. Принципы дифференцированной терапии больных с аффективными приступообразными психозами на различных этапах принудительного лечения. Пособие для врачей /ГНЦССП им. В.П.Сербского. -М., 2000.-44 с.

42. Дмитриева Т.Б., Иммерман К.Л., Кондратьев Ф.В. Социальные факторы и судебная психиатрия //Руководство по социальной психиатрии.-М.: Медицина, 2001. С.315-341.

43. Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В. Агрессивное поведение лиц с психической патологией и проблема предупреждения опасных действий //Серийные убийства и социальная агрессия: Материалы конференции. Ростов-на-Дону, 2001. - С. 187-189.

44. Дубницкая Э.Б. Малопрогредиентная шизофрения с преобладанием истерических расстройств (клиника, дифференциальная диагностика, терапия). Автореф. канд.мед.наук. М., 1978.

45. Жариков Н.М. Эпидемиология психических болезней //Руков. по психиатрии /Под ред. А.В.Снежневского. М.: Медицина, 1972. - С. 224-231.

46. Жариков Н.М., Морозов Г.В., Хритинин Д.Ф. Судебная психиатрия. М.: Издат. группа ИНФРА - Норма, 1997. - 425 с.

47. Иванец Н.Н., Анохина И.П., Небаракова Т.П. // Тезисы доклада II конгресса «Человек и лекарство». М., 1995. - 302 с.

48. Иванов С.В. Результаты применения коаксила при терапии 414 пациентов с депрессивным эпизодом в условиях клинической практики (открытое мультицентровое наблюдение) //Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. - № 1.-С. 18-22.

49. Иванов Ф.И. К синдромальной структуре травматической болезни мозга //Журн. невропатол. и психиатр. 1971. - Т. 71, № 4. - С.547-552.

50. Ильинский Ю.А., Завидовская Г.И., Смирнова Т.А. Лечение больных шизофренией в судебно-психиатрическом стационаре //Современные проблемы нейропсихофармакологии. М., 1984. - С.37-40.

51. Ильинский Ю.А. Повторные ООД психически больных присту-пообразно-прогредиентной шизофренией //Профилактика ООД психически больных.-М., 1986.- С.3-10.

52. Калинин В.В. Тревожные состояния у больных эндогенными психозами и с невротическими расстройствами. Дисс. д.м.н.- М., 1996. 334с.

53. Кандинский В.Х. К вопросу о невменяемости.,М.-СПб., 1980-238с

54. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. М.: Медицина, 1985. - 303 с.

55. Карпов A.M. Методические проблемы психофармакотерапии и трудовой реабилитации психически больных //Невролог, вестник.- 1994. Т. 26, № 1-2. -С.33-35.

56. Кербиков О.В. О группе шизофрений, текущих без изменений характера//Современные проблемы шизофрении. 1933. - С. 97-101.

57. Козырев В.Н. Патоморфоз шизофрении и некоторые аспекты организации психиатрической помощи. //Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. / Под ред. А.Б.Смулевича. — М., 1999. С. 197-205.

58. Кондратьев Ф.В. Клинические особенности психопатоподобных расстройств при шизофрении и их судебно-психиатрическое значение. Автореферат дисс.д.м.н. М., 1973. - 27 с.

59. Кондратьев Ф.В., Мальцева М.М., Василевский В.Г. Комплексная оценка социальной опасности больных шизофренией //Шизофрения (судеб-но-психиатрический аспект). М., 1983. - С.67-77.

60. Кондратьев Ф.В. Структура и динамика факторов риска опасного поведения психически больных //Теоретические и клинические проблемы современной психиатрии и наркологии. М., 1986. - С. 116-119.

61. Кондратьев Ф.В. Принудительное лечение больных с органическим поражением головного мозга //Принудительное лечение в системе профилактики ООД психически больных. М., 1987. - С.92-98.

62. Кондратьев Ф.В., Велигорский А.В. Роль личностного фактора в системе реабилитационных мероприятий в отношении больных шизофренией, совершивших ООД //Вопросы реабилитациии психически больных, совершивших ООД. М., 1989. - С.26-34.

63. Кондратьев Ф.В. Теоретические аспекты причин социально опасного поведения психически больных //Проблемы судебно-психиатрической профилактики. М., 1994. - С.33-42.

64. Концевой В.А. Шизофрения с приступообразно-прогредиентнымтечением (психопатология и типология приступов) //Журнал невропатологии и психиатрии. 1974. - Т. 74, № 1. - С. 112-118.

65. Корсаков С.С. Курс психиатрии. М., 1913. - Т.2. - С.233-251.

66. Котов В.П. Принудительные меры медицинского характера в отношении лиц с психическими расстройствами, совершивших ООД //Совр. уголовное законодательство и судебная психиатрия. М., 1998. - С. 13-44.

67. Котов В.П., Мальцева М.М. Некоторые дискуссионные аспекты проблемы общественной опасности психически больных //Психиатрия и общество. М., 2001. - С.

68. Краснов В.Н. Депрессии как диагностическая и терапевтическая проблема в общей медицинской практике. Медикал маркет, №31 (1,1999).

69. Краснушкин Е.К. Избранные труды. М.: Медгиз, 1960. - 608 с.

70. Кудрявцев И.А. О причинах патоморфоза реактивных психозов //Журнал невропат, и психиатрии. 1985. - Т.85, вып. 11. - С. 1666-1670.

71. Кудрявцев И.А. Реактивные психозы у лиц с последствиями черепно-мозговой травмы. Киев, 1988. - С.230.

72. Кудрявцев И. А. Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза. М., 1999. - 497 с.

73. Литвинцева М.С. Роль бредовых идей в общественно опасном поведении больных шизофренией. Автореферат дисс. . к.м.н., 1977.-23 с.

74. Лунц Д.Р. с соавт. Значение социальных факторов в генезе общественной опасности больных шизофренией //Теоретические и организационные вопросы судебной психиатрии. М., 1978. - С. 11-18.

75. Малин Д.И. Побочное действие психотропных средств. М.: Вузовская книга, 2000. - 207 с.

76. Мальцева М.М. Общественно опасные действия психически больных и принципы их профилактики: клинико-статистическое исследование. Дисс. д.м.н. М., 1987. - 414 с.

77. Мальцева М.М., Кондратьев Ф.В., Котов В.П. Принципы проведения принудительного лечения психически больных (вопросы организациии преемственности): Метод, рекомендации. М., 1988. 24 с.

78. Мальцева М.М., Котов В.П. Опасные действия психически больных. (Психопатологические механизмы и профилактика).- М.: Медицина, 1995.-256с.

79. Мальцева М.М., Котов В.П. Типология психически больных в аспекте осуществления дифференцированного принудительного лечения //Российский психиатрический журнал. 1999. - № 4.

80. Махова Т.А. Клинические варианты вялотекущей психопатопо-добной шизофрении и их судебно-психиатрическое значение. Автореф. дисс. .к.м.н. -М., 1981. 16 с.

81. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и повед. расстройств. (Клин, описания и указания по диагн.). /Под ред. Ю.Л.Нуллера, С.Ю.Циркина. Спб.Юверлайд, 1994 - 304с.

82. Мелехов Д.Е. В кн: Основы социальной психиатрии и социально-трудовой реабилитации психически больных /Под.ред. А.С.Тиганова. М., 1981.-С.4-14.

83. Мелик-Мкртчан В.А. Клиника и судебно-психиатрическое значение травматических психопатоподобных состояний. Дисс. .к.м.н. М., 1967.-428 с.

84. Морозов Г.В., Шостакович Б.В. теоретические и методологические вопросы профилактики ООД психически больных //Меры мед. характера в системе проф. ООД псих, больных. — М., 1987. С.3-24.

85. Морозов Г.В., Печерникова Т.П. Профилактика ООД психически больных //Сборник научных трудов. М., 1986. - 180 с.

86. Морозов Г.В. Реабилитация психически больных, совершивших ООД //Вопр. реабил. псих, больных, совершивших ООД. — М., 1989. С. 3-7.

87. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб., 1995. - 568 с.

88. Мосолов С.Н. Современные тенденции развития психофармакологии. //Журн. неврол. и психиатр. 1998. - Т. 98, № 5. - С. 12-19.

89. Мосолов С.Н. Александровский Ю.А., Бовин Р.Я. и др. Новый атипичный антипсихотик сероквель //Журн. психиатрия и психофарматкоте-рапия.- 1999.- Т.1, №2.-С. 16-23.

90. Мосолов С.Н. Применение современных антидепрессантов в терапии депрессий //Журн. псих, и психофармакотер. 2000. - Прил.1. - С.4-7.

91. Мосолов С.Н. Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств. М., 2001. -240 с.

92. Наджаров Р.А. Основные этапы учения о шизофрении и ее клинических разновидностях //Шизофр. Клиника и патог. М., 1969. - С.29-119.

93. Наджаров Р.А., Смулевич А.Б. Клинические проявления шизофрении //Руководство по психиатрии /Под ред. А.В.Снежневского. М., 1983-Т.1. - С.304-354.

94. Наджаров Р.А. Шизофрения //Руководство по психиатрии /Под ред. А.В.Снежневского. М.: Медицина, 1993. - Т.1. - С.299-333.

95. Назарова Н.В. Профилактика особо опасных агрессивных действий психически больных //Вопросы реабилитации психически больных, совершивших ООД. -М., 1990. С. 100-106.

96. Наталевич Э.С. Об эффективности принудительного лечения по данным повторных судебно-психиатрических экспертиз //Вопр. реабилитации психически больных, совершивших ООД. М., 1989. - С.71-78.

97. Наталевич Э.С., Малышева T.JL, Демчева Н.К. Вопросы клиники и дифференциальной диагностики экзогенно-органических психозов в судеб-но-психиатрической практике //Соц. и клин. псих. 1996. - №4. - С. 138-142.

98. Носачев Г.Н. Эндогенные депрессии: систематика, психопатология, терапия. Автореферат дисс. д.м.н. М., 1991.-51 с.

99. Нуллер Ю.Л. Депрессия и деперсонализация. Л.: Медицина, 1981.-208 с.

100. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. Л.: Медицина, 1988.-264 с.

101. Нуллер Ю.Л. Практические аспекты психофармакотерапии: трудности и ошибки //Психиатр, и психофармакотер. 2002. - № 1. - С. 16-18.

102. Осипов В.П. Сумасшествие. Paranoia. //Руководство по психиатрии. М.-Л.: Госиздат, 1931. - С.58-75.

103. Осколкова С.Н. Дифференциальная диагностика шизофрении и резидуально-органического поражения головного мозга при психопатоподобных состояниях. Автореферат дисс.д.м.н. М., 1992. - 45 с.

104. Павловский С.И. Клинико-патогенетические особенности депрессивных состояний и индивидуальная предикция эффекта антидепрессивной терапии. Автореферат дисс. д.м.н. Ленинград, 1989. - 44 с.

105. Пантелеева Г.П. Клинико-диагностические оценки острых бредовых синдромов при шизофрении. //Журнал невропатологии и психиатрии. -1989.-Т. 89, № 1.-С.63-68.

106. Пантелеева Г.П., Беляев Б.С., Раюшкин В.А. Клиническая диагностика, прогноз и лечение эндогенных аффективных психозов //Методические рекомендации. М., 1992. - 37 с.

107. Пантелеева Г.П. Место аффективных и шизоаффективных психозов в современной систематике эндогенных заболеваний //Сб. Аффективные и шизоаффективные психозы. -М., 1998. С.68-77.

108. Пападопулос Т.Ф. Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии, психиатрии. Москва-Базель, 1970. - С.297.

109. Пападопулос Т.Ф., Шахматова-Павлова И.В. Руководство по психиатрии. М., 1983. - Т. 1. - С.417-456.

110. Пархоменко И.М. Динамика судебно-психиатрических подходов при оценке органических психических расстройств. Дисс. . к.м.н. М., 1999.-229 с.

111. Печерникова Т.П. Сутяжно-паранойяльные состояния и их су-дебно-психиатрическая оценка. Дисс. .д.м.н. -М.,1969. 574 с.

112. Печерникова Т.П. Показания к назначению и снятию принудительного лечения больным, совершившим ООД //Проблемы принудительного лечения психически больных. -М, 1978. С. 14-21.

113. Пивень Б.Н. Итоги исследований экзогенно-органических заболеваний головного мозга //Современные аспекты эндогенной и экзогенно-органической патологии. Томск - Кемерово, 1995. - С. 109-112.

114. Пивень Б.Н. Психоорганический синдром: клинические границы //Социальная и клиническая психиатрия. 1996. - № 3. - С. 138-142.

115. Пивень Б.Н. Экзогенно-органические заболевания головного мозга. -М.: Медицина, 1998. 145 с.

116. Подольский Г.Н. Клинико-социальные характеристики психически больных со стойким опасным поведением и принципы дифференцированной профилактической работы с ними. Автореф. к.м.н. М., 1995. - 22 с.

117. Положая З.Б. Клинико-эпидемиологическая характеристика психически больных, совершивших обшественно опасные деяния в разные периоды развития общества. Автореф. дисс.к.м.н. — М., 1999.

118. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре //Руководство для врачей /Под ред. В.П.Котова. М., 2001 - 350 с.

119. Психические расстройства и расстройства поведения F00-F99. (класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации). М.: Минздрав РФ, 1998. - 512 с.

120. Распопова Н.И. Лечебно-реабилитационные мероприятия в период принудительного лечения больных с травматическим поражением головного мозга//Вопр.реабилит. больных, соверш. ООД. М., 1989. - С.89-95.

121. Распопова Н.И. Принудительное лечение больных с травматическим поражением головного мозга, совершивших общественно опасные деяния. Автореферат дисс. . к.м.н. М., 1991. - 20 с.

122. Романов Д.В. Прогноз адаптации больных с первыми аффективными и аффективно-бредовыми приступами шизофрении. Дисс. . к.м.н. — М., 1995.-125 с.

123. Ротштейн В.Г. с соавт. Эпидемиология депрессий //Депрессии и коморбидные расстройства /под ред. А.Б.Смулевича. М., 1997. - С. 13 8-164.

124. Руководство по психиатрии /Под ред. А.В. Снежневского. М.: Медицина, 1983. - Т. 1. - 480 е.; Т.2. - 544 с.

125. Руководство по психиатрии /Под ред. А.С.Тиганова. М.: Медицина, 1999. - Т.1. - 712 е.; Т.2. - 784 с.

126. Румянцева Г.М. Предупреждение общественно опасных действий больных шизофренией. Автореф.дисс.к.м.н. М., 1988. - 45 с.

127. Ряшитова Р.К. Некоторые клинические и социально-демографические особенности больных с психическими нарушениями травматического генеза, совершивших ООД. В кн.: Судебно-психиатрическая экспертиза. М., 1977. - Сб.29. - С.28-34.

128. Ряшитова Р.К. Клинические и социально-демографические особенности больных с психическими нарушениями травматического генеза, совершивших ООД. Дисс. .к.м.н -М., 1980. -219 с.

129. Сербский В.П. Судебная психопатология //Клиническая психиатрия. М., 1900. - Вып.2.- 481 с.

130. Синицкий В.Н. Депрессивные состояния. Киев, 1986. - 273 с.

131. Смулевич А.Б., Пантелеева Г.П. Некоторые актуальные проблемы клинической психофармакологии //Журнал невропатологии и психиатрии. 1983.-№ 3. - С.1345-1351.

132. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. М., 1987. - 239 с.

133. Смулевич А.Б. Вялотекущая шизофрения //Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. М., 1999. - С. 45-61.

134. Смулевич А.Б. Лечение вялотекущей шизофрении //Журн. психиатрия и психофармакотерерапия. 2000. - Т.2, №5. - С.134-138.

135. Снежневский А.В. О течении и нозологическом единстве шизофрении //Журнал невропатологии и психиатрии. 1966. - Т. 66, № 3. - С.З.

136. Снежневский А.В. Симптоматика и нозология //Шизофрения, клиника и патогенез. М., 1969. - С.5-28.

137. Снежневский А.В. Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии, психиатрии. Москва-Базель, 1970. - С.5-6.

138. Снежневский А.В., Вартанян М.Е. Влияние внешних стрессовых факторов при эндогенных психозах (1970, пер. с англ.) //Журнал неврол. и психиатрии. 1998. - Т. 98, № 6. - С.4-7.

139. Стасюк В.К. Психопатоподобный вариант шизофренических дефектных состояний и его судебно-психиатрическое значение. Автореферат дисс. к.м.н. М., 1967. - 22 с.

140. Стоукс J1.E. Социальная и клиническая психиатрия. — 1995. — Т.5, №2.-С. 124-144.

141. Тальце М.Ф., Подрезова J1.A. Организация принудительного лечения больных шизофренией с повторными общественно опасными действиями (ООД) //Украинский съезд невропатологов и психиатров, 7-й: Тезисы докладов. Винница, 1984. - 4.1. - С.54-55.

142. Татаринова Е.А. Реактивные депрессии психотического и непсихотического уровня в отдаленном периоде ЧМТ. Автореферат дисс .к.м.н. -М., 1984.-19 с.

143. Тиганов А.С. Хохлов Л.К. Вопросы систематики психических расстройств экзогенного и экзогенно-органического характера //Журнал невропатологии и психиатрии. 1984. - Т.84, № 2. - С.222-228.

144. Тиганов А.С. Современные задачи психофармакологии //Вестн. РАМН.-1994.-№ 11.-С.35-37.

145. Тиганов А.С. Современная диагностика и вопросы классификации психических болезней //Журн. невр. и псих. 1996. - Т.96, № 5. - С.10-13

146. Тиганов А.С. Современные проблемы психопатологии, клиники и патогенеза шизофрении //Шизофрения и расстройства шизофренического спектра /Под ред. А.Б.Смулевича. М., 1999. - С. 33-44.

147. Успенская JI.Я. Психопатоподобные ремиссии при шизофрении (клиника и социально-трудовая адаптация). Автореф.к.м.н. М., 1969. -16 с.

148. Филипских В.Е., Клименко Т.В. Факторы общественной опасности лиц с посттравматическими психопатоподобными нарушениями //Профилактика ООД психически больных. Калуга, 1988. - С.79-81.

149. Фридман Б.Д. Роль изучения экзогенно-органических психозов для развития психиатрии. //Клиника, патогенез и лечение нервно-психических заболеваний. М., 1970. - С.229-232.

150. Харитонова Н.К. О роли органической почвы в патоморфозе психогенных депрессий //Сочетанные психические расстройства различного генеза в судебно-психиатрической практике. — М., 1991. С.77-80.

151. Харитонова Н.К. Психогенные депрессии: систематика, принципы моделирования, судебно-психиатрическое значение. Автореф. дисс.д.м.н. -М., 1991.-49 с.

152. Цуцульковская М.Я., Каледа В.Г. Аффективные и шизоаффек-тивные психозы. -М., 1998.

153. Шаманина В.М., Ромель Т.Э., Концевой В.А., Акопова И.Л. Затяжные депрессии при эндогенных психозах //Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии, терапии. Москва-Базель, 1970. - С.59-74.

154. Шапкин Ю.А. и др. Принципы принудительного лечения больных параноидной шизофренией //Социальная и судебная психиатрия: история и современность. М., 1996. - С.345-348.

155. Шапкин Ю.А., Дмитриев А.С., Хмелевский Д.Л., Вечканов В.А. Клинико-диагностические критерии затяжных тоскливых депрессий у больных МДП и шизофренией //Актуальные вопросы неврологии, психиатрии и нейрохирургии. Рига, 1985. - Т.1. - С.209-218.

156. Шапкин Ю.А., Яхимович Л.А., Каганович Ю.Т. Особенности биологической терапии психически больных при проведении принудительного лечения //Архив психиатрии: вып.9, Социальная и клиническая психиатрия. Киев, 1995. - С.65.

157. Шмаонова Л.М. К клинике отдаленного этапа вялотекущей шизофрении //Вестник АМН СССР. 1966. - №3. С.78-80.

158. Шмарьян А.С. Мозговая патология и психиатрия. М.: Медгиз, 1949.-349 с.

159. Шнайдер К. Клиническая психопатология. Киев: Сфера, 1999. -236 с.

160. Шостакович Б.В. Принудительное лечение больных шизофренией //Принудительное лечение в системе профилактики ООД психически больных. М., 1987. - С.50-74.

161. Шостакович Б.В. К вопросу об опасности психически больных //Психиатрия и общество. М., 2001. - С.320-328.

162. Шумаков В.М. Клинические и социально-демографические характеристики больных шизофренией, совершивших ООД. Автореферат дисс. . д.м.н.-М., 1975.-52 с.

163. Шумаков В.М., Соколова Е.Д., Свириновский Я.Е. Клинические критерии общественной опасности больных шизофренией: Метод, рекомендации. М., 1979. - 23 с.

164. Шумаков В.М., Гиндикин В.А., Ряшитова Р.К. Психические расстройства в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы (по данным эпид. исследования) //Журн. невропат, и психиатрии. 1981. - №9. - С.1362-1367.

165. Юрьева, Л.Н. Этапы реабилитационно-терапевтических мероприятий при проведении принудительного лечения больных шизофренией //Методические рекомендации. М., 1991.-21 с.

166. Юрьева Л.Н. Принудительное лечение больных шизофренией, совершивших общественно опасные деяния. Дисс. .д.м.н. Днепропетровск, 1992.-375 с.

167. Andreasen N.C. Dhe American concept of schizophrenia //Scizopfrenia Bull. 1989. - Vol. 15, N 4. - P.519-531.

168. Angst J. Psychopathology. 1986. - Vol. 19. - Suppl. 26. - S.47-52.

169. Barnes T.R., Curson D.A., Liddle P.F. et al. The Nature and Prevalence of Depression in Chronic Scizophrenic Inpatients //Brit. J. Psychiatry. -1989.-Vol. 154.-P. 486-491.

170. Bech P. Acut therapy of depression //J.clin.Psychiat. 1993. - Vol. 54,Suppl. 8.-P. 19-28.

171. Beck A. Depression: Clinical, experimental and theoretical aspects. -New York: Harper and Row. 1967.

172. Bergman A.J. et al. The Factor Structure os Schizotypal Symptoms in a Clinical Population //Schizophr. Bulletin. 1996. - Vol. 22, N 3. - P. 501-509.

173. Bleuler M. Цит. no Талант. Ив. О взглядах М.Блейлера на шизофрению //Журнал невр. и психиатрии. 1960. - Т.60. - Вып.1.- С. 127.

174. Borison R.L., Diamond В Л., Pathiraja A., Meibach R.C. Clinical Overview of Respiridone //Novel Antipsychotic Drugs /Ed. H.Y.Meltzer. New York: Raven, 1992. - 223 p.

175. Bourin M., Baker G.B. The Future of Antidepressants //Biomed and Pharmacother. 1996. - Vol. 50. - P. 7-12.

176. Bredford J.M. The forensic psychiatric aspects of schizophrenia //Psychiat. J. Univ. Ottawa. 1983. - Vol.29, N 11. - P. 178-186.

177. Claus A., Bollen J., De cuyper H. et al. Respiridon versus Haloperidol in the Treatment of Chronic Schizophrenic inpatients: A Multicentric Double-blind Comparative Study //Acta Psychiat. scand. 1992. - Vol. 85. - P. 295-320.

178. Cryell W., Winokur G., Shea Th. et al. The Long-Term Stability of Depression Subtypes //Am. J. Psychiatry. 1994. - Vol. 151, N 2. - P. 199-204.

179. Delank H.W. Die Contusio cerebri. Grundlogen der Diagnostik und Begutachtung. //Psych., Neurol, and med. Psychol. 1975. - H.8. - S.281-291.

180. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed., revised. - Washington: Amer. Psychiat. Associat., 1994.

181. Eisenmann M. et al. Psychiat. Clin. Basel,1980. 13: P. 84-89.

182. Emrich H. Carbamazepine, Oxcarazepine, and Valproate in Psychiatric Treatment //Biol. Psychiatry. 1991. - Vol. 2. - P. 255.

183. Eronen M. et al. Mental disorders and homicidal behavior in Finland

184. Arch. Gen. Psychiatry. 1996. - Vol.536. - P.497-500.

185. Esquirol J. Des maladies mentales cosideres sous les rapport medical, hygienique et medico-legal. Bailliere, Paris, 1925.

186. Esquirol J. Traite des maladies mentales. -Bruxelles, 1838. 2, P.6-65.

187. Exworthy T. Treatment of mentully retarded people with severe behavior problems //Crim. Behav. Ment. Health. 1995. - Vol. 5, N.3 - P. 218-241.

188. Ey H. Etudes psychiatriques. Paris, 1954.190. (Fletcher R.H., Fletcher S.W., Wagner E.H.) Флетчер P., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. -М.: Медиа сфера, 1998. 352 с.

189. Griesinger W. Душевные болезни. СПб.:изд. Ковалевского, 1867.

190. Glatzel J. Allgemeine Psichopathologie. 1978. - 264 p.

191. Glatzel J. Forensische Psychiatrie. Der Psychiater im Strafprocess. -Stuttgart, 1985.-232 s.

192. Haffner H. First Onset and Early Symptomatology of Schizophrenia //Europ. Arch, of Psychiatry and Clin. Neur. 1992. - Vol. 242. - P. 109-118.

193. Heinrot C. Lehrbuch der storungen des Scelenlebens oder der scelenstorungen und ihrer Behandlund. T. I-II, Leipzig, 1954.

194. Huyse F. J., Herzog Т., Zobo A. et al. Detection and treatment of mental disorders in general health care //Europ. Psychiatry. 1997. - Vol. 12. -Suppl. 2. - P. 70-78.

195. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10). Tenth Revision. Geneva: WHO, 1992.

196. Karson L., Bigelow L.B. Violent behavior in schizophrenic patients //J. nerv. ment. Dis. 1987. - Vol.175, N 3. - P.161-164.

197. Karno M., Norquist G.S. Schizophrenia: Epidemiology //Comprehensive Textbook of Psychiatry. 5th ed./Eds H.I.Kaplan, B.J.Sadock. -Baltimore: Williams and Wilkins, 1989. - Vol. 1. - P. 699-705.

198. Klein D.F. Diagnosis and drug treatment of psychiatric disorders. -Baltimore, 1974.-480 p.

199. Kraepelin E. Psychiatrie. V. - Aufl. - Leipzig, A.Barth. - 1896.

200. Kraepelin E. Ps. Ein lehrbuch fur Studierende und Arzte.- 8,. Leipzig, 1909.-Bd. 3.-1913.

201. Kraepelin E. Textbook of psychiatry. 8th ed. - New York, 1923.

202. Lader M. Antipsychotic drugs. Introduction to Psychopharmacology. M.I, The Upjohn Company, Kalamazoo, 1980.

203. Lader M. Biological treatment in psychiatry. Oxford, №4, Tokyo, Oxford University Press, 1990. - 404 c.

204. Lambert P.A., Midenet M. Essai sur les formes cliniques actuelles de la schizophrenic chez l'adulte //Ann. Med. Psychol. 1972. - N 4. - S. 450-483/

205. Lenkner Th. Strafe, Schuld und Schuldfahigkeit: Handbuch der foren-sichen Psychiatrie //Berlin: Jpringer. 1972. - S.l 17-136.

206. Lenz H. Loss, the basic syndrom of depression //Psychopathology of depression. Proceedings of the symposium by the World Psychiatric Association. -1979.-P. 149-151.

207. Leonard B.E. Antidepressants: Current concepts of mode of actions //L'Encephale. -1991. Vol. 17. - P. 127-131.

208. Leonhard К. Aufteilung der Endogenen Psychosen. Berlin, 1957.

209. Liddle P.F., Barnes T.R.E., Curson D.A., Patel M. Depression and the experiens of psychological deficits in schizophrenia //Acta psychiat. scand. 1993.- Vol. 88. P. 243-247.

210. Lindquist P., Allebeck A. Schizophrenia and crime //Br.J.Psichiatry. -1990.-Vol. 157.-P. 345-350. .

211. Lopez-Ibor J.J. Clin Psychiat. 1990. - Vol. 51. - P. 62-64.

212. Mason P., Harrison G., Glazebrook C. et al. The course of schizophrenia over 11 years. A report from the international study on schizophrenia I SoS. coordination by the World Health organization //Brit. J. Psichiatry. 1996. -Vol. 169.-P. 580-586.

213. Mayer-Gross W. Clinical Psychatry. London, 1955. - Р.242-246/

214. Montgomery S.A., Roberts A., Montgomery D.B. Depression: a long-term illness and its treatment //Depression as a lifetime disorder. 1994. - P. 57-63.

215. Nedopil N. Die Bedeutung von Personlichkeitssonmgen fur die Prognose Kiinftiger Delinquenz. Monatsschrift fur Kriminologie und Strafrechtrefonn.- 1997. 80. - P.79-92.

216. Nedopil N. Kriterien der Kriminalprognose bei psychiatrischen Gu-tachten //Forensia. 1999. - Bd 7. - S. 167-183.

217. Nedopil N. (Недопил H.) Опасны ли психически больные. Миф и реальность // Российский психиатрический журнал. — 2001. №3. - С. 3-10.

218. Pert М., Pratt J.P. Lithium: current status in psychiatric disorders// Drugs. 1993. - Vol. 46. - P. 7.227. (Peters U.) Петере У. Немецкая психиатрия. Прошлое и настоящее: Пер. с нем.- Киев: Ассоциация психиатров Украины, 1996. 39 с.

219. Petrilowitsch N. в кн: Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии, терапии. Москва-Базель, 1970. - С. 7.

220. Pinel Ph. Врачебно-философское начертание душевных болезней. (Перевод с француского). М., 1829.

221. Rey М. et al. Guidelines for the dosage of neuroleptics: 1. Chlorpro-mazine equivalents of orally admitted neuroleptics //Int. clin. Psychopharmacol. -1989.-Vol. 4.-P. 95-104.

222. Rosenbaum M. et al. Homicide and depression //Amer. J. Psychiat. -1983. Vol.143, N 3. - P.367-370.

223. Rummele W. Forensich-pschiatrische. Aspekte bei psychoorhanischen Syndromen //Schweiz. Arch. Nturol. 1985. - Bd 136, N 4. - S.l 17-123.233. (Sartorius N.) Сарториус H. Эпидемиология депрессий //Хроника ВОЗ. 1976. Т. 30, № 3. - С. 123-127.

224. Stein D., Hollander Е. J. Clin. Psychiat. 1992. - Vol. 53, P.123-126.

225. Strauss J., Carpenter W. Schizophrenia. New York - London, 1981.

226. Swenson J. W. et al. Violence and psychiatric disorder in the community: avidence from the Epidemiologic Catchment Area Surveys //Hospital and Community Psychiatry. 1990. - Vol.41. - P.761-770.

227. Swenson J. W. et al. Psychiatric impairment social contact and violent behavior: evidence from a study of outpatient committed persons with severe mental disorder //Soc. Psych. Psych. Epidem. - 1998. -Dec.33. Suppl.l - S.86-94.

228. Tyson P.J., Mortimer A., Wheeler J.A. An audit the use of high dose neuroleptics in treating schizophrenia //Schizophrenia Res. 1998. - Vol. 29, N 1-2.-P. 156.

229. Virkkunen M. et al. Brain injury and criminality: A retrospective study //Dis. nerv. Syst. 1977. - Vol.38, N 11. - P.907-912.

230. Weitbreht H.J. Die chronische Depression //Wein Zschr. Nerven. -1967. Bd. 24, N 4. - S. 265-272.

231. Wessely S.C. et al. The criminal careers of incident casses of schizophrenia. //Psychol. Med. 1994. - Vol.24. - P.483-502. /