Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Дифференциальная диагностика и прогноз течения аутоиммунных заболеваний печени

На правах рукописи

РАЙХЕЛЬСОН КАРИНА ЛЕОНИДОВНА

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗ ТЕЧЕНИЯ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

14.01.04 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

¿и пар2й|4

Санкт-Петербург — 2014

005546276

005546276

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Барановский Андрей Юрьевич.

Официальные оппоненты:

Ивашкин Владимир Трофимович — доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета, директор Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко;

Сас Евгений Иванович — доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова», профессор 2-ой кафедры (терапии усовершенствования врачей).

Мехтиев Сабир Насрединович — доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры терапии госпитальной с курсом аллергологии и иммунологии имени академика М.В. Черноруцкого с клиникой;

Ведущая организация: федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет».

Защита состоится 20 июня 2014 г. в II00 час. на заседании диссертационного совета Д 208.086.04 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет

имени И.И. Мечникова» Минздрава России (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

Автореферат разослан <С марта 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

Н. В. Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность и степень разработанности темы исследования. Аутоиммунные заболевания печени (АИЗП) — группа заболеваний, основными представителями которой являются аутоиммунный гепатит (АИГ), первичный билиарный цирроз (ПБЦ) и первичный склерозирующий холангит (ПСХ) [У. Лейшнер, 2005, В.Т. Ивашкин, А.О. Буеверов, 2011]. Распространенность их составляет до 50 случаев на 100 000 населения, причем в ряде стран отмечен неуклонный рост [Н. Rautiainen с соавт., 2007, К. Boonstra с соавт., 2012, А. Tanaka с соавт., 2012].

Сходство клинических, лабораторных и морфологических проявлений АИЗП между собой и с другими видами гепатобилиарной патологии обусловливает сложность их дифференциальной диагностики. Описание в конце XX века вариантных форм, прежде всего так называемых перекрестных синдромов — сочетания признаков двух различных АИЗП — еще более усложнило процесс постановки диагноза [A.J. Czaja, 1996]. Существующие диагностические критерии перекрестных синдромов [О. Chazouilleres с соавт., 1997, IAIHG, 2011, EASL, 2009] носят «рабочий» характер, и заключение об их несовершенстве и необходимости дальнейшей разработки диагностических подходов отражено в недавних рекомендациях ведущих гепатологических обществ [EASL, 2009, AASLD,2010, IAIHG, 2011]. Исследования в психосоциальной сфере ограничиваются преимущественно изучением качества жизни и эмоционально-аффективных нарушений в основном при ПБЦ либо на предтрансплантационном этапе [O.A. Герасимова, 2012, J. N. Lasker с соавт., 2010, G. Mells с соавт., 2013]. Работы в области прогноза аутоиммунных заболеваний печени были сфокусированы на терминальной стадии заболеваний (определении ближайшей потребности в трансплантации печени) [Y. Reisman с соавт., 2007, D. Tripathi, с соавт., 2009]. Недостаточно исследованы прогностические аспекты развития основных видов АИЗП и перекрестных синдромов, формирования благоприятного и неблагоприятного их течения.

Цель исследования: совершенствование диагностики, дифференциальной диагностики и прогноза течения аутоиммунных заболеваний печени.

Задачи исследования:

1. Оценить клинические и лабораторные проявления аутоиммунного гепатита (АИГ), первичного билиарного цирроза (ПБЦ), первичного склерозирующего холангита (ПСХ), перекрестных синдромов и выявить их дифференциально-диагностические критерии.

2. Изучить гистологические и иммуногистохимические характеристики различных АИЗП и усовершенствовать методы их морфологической дифференциальной диагностики.

3. Провести ретроспективный анализ влияния существующих базисных методов лечения на течение заболеваний и определить предикторы резистентности к стандартной терапии.

4. Изучить психологические аспекты адаптации к болезни при АИЗП, оценить качество жизни больных и выявить их взаимосвязи с течением заболеваний.

5. Определить предикторы развития перекрестных синдромов при АИЗП.

6. Выявить прогностические признаки и создать модели прогнозирования течения отдельных АИЗП.

Научная новизна. Уточнены клинические особенности АИЗП, выявлен ряд новых лабораторных, морфологических, иммуногистохимических дифференциально-диагностических критериев АИЗП и разработаны дифференциально-диагностические алгоритмы, создана система дифференциальной диагностики АИЗП. Так, установлены пороговые значения ряда лабораторных показателей, уточнена чувствительность и специфичность известных и определены новые морфологические критерии дифференциальной диагностики АИЗП, предложен новый алгоритм этапного определения аутоантител. Обосновано использование системы МЕТА VIR для оценки материала гепатобиопсий при холестатических заболеваниях. Исследована экспрессия трансформирующего фактора роста-ß, (TGF-ßt) в ткани печени при различных АИЗП и в сравнении с хроническим гепатитом С (ХГС), уточнена ее взаимосвязь со стадией фиброза, впервые оценена

экспрессия TGF-ßi в ткани печени при ПБЦ с признаками АИГ (АИГ/ПБЦ), впервые предложено определять ее для дифференциальной диагностики АИЗП. Получены новые данные об экспрессии bcl-2 в ткани печени при АИЗП, связи его с некровоспалительной активностью. Впервые выявлены различия в экспрессии bcl-2 холангиоцитами при АИГ/ПБЦ и ПБЦ и предложено использование ее оценки для дифференциальной диагностики АИЗП. Впервые изучены психологические аспекты адаптации к заболеванию при АИГ/ПБЦ и на различных стадиях АИЗП, получены новые данные о качестве жизни больных с АИЗП. Впервые получены данные о взаимосвязях между психологическими аспектами ПБЦ и его прогрессией. Получены новые данные об эффективности терапии АИЗП, выявлены новые предикторы резистентности к ней и развития осложнений заболевания. Впервые выявлены предикторы трансформации АИГ в АИГ/ПБЦ. Созданы новые прогностические модели течения АИГ и ПБЦ.

Теоретическая и практическая значимость. Полученные данные позволяют повысить эффективность диагностического и лечебного процесса при АИЗП. Отдельные результаты являются вкладом в представление о патогенезе АИЗП: роль TGF-ßi и антиапоптозного контроля. Данные о симптоматике АИЗП и информативности лабораторных маркеров позволили разработать дифференциально-диагностические критерии и алгоритмы, применимые в практическом здравоохранении. Доказана низкая информативность лабораторной оценки активности АИЗП, обоснована необходимость гистологического исследования. Уточнены существующие и определены новые критерии морфологической дифференциальной диагностики, доказано значение оценки по системе МЕТ А VIR при холестати-ческих заболеваниях, что должно привести к улучшению диагностики АИЗП. Анализ эффективности стандартной методов терапии и определение предикторов резистентности к ней позволили выработать рекомендации ее применению. Данные о психологической адаптации больных к АИЗП и качестве их жизни могут служить основой для разработки методов психологической коррекции. Определены предикторы трансформации диагноза из АИГ в АИГ/ПБЦ и развития осложнений АИЗП, что позволяет выявлять больных групп риска. Созданы модели про-

гноза течения АИГ и ПБЦ (включающие АИГ/ПБЦ), пригодные для применения в практическом здравоохранении.

Методология и методы исследования. Методологическую основу исследования составляли общенаучные и общелогические, а также специальные методы (ретроспективного анализа; беседы; анкетный; психологического анализа; лабораторные, инструментальные и морфологические; статистические и медико-математическое моделирование).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Изменение диагноза в динамике течения заболевания характерно для АИЗП, причем наиболее часто встречается развитие перекрестного синдрома АИГ/ПБЦ. Вероятность его формирования из АИГ зависит от характера дебюта, содержания гемоглобина, профиля аутоантител и ответа на базисную терапию.

2. Лабораторные показатели, в том числе уровень биохимического цитоли-тического синдрома, не отражают некровоспалительную активность в ткани печени при АИЗП. При дифференциальной диагностике между АИЗП следует учитывать активность аминотрансфераз, отношение повышения аланиновой ами-нотрансферазы и щелочной фосфатазы (АЛТ/ЩФ), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и титр антинуклеарных антител. Наличие типичных профилей аутоантител при различных нозологических формах определяет целесообразность их поэтапного определения в зависимости от предварительного диагноза.

3. При дифференциальной диагностике между отдельными АИЗП и перекрестными синдромами наиболее значимыми морфологическими признаками являются: обширные ступенчатые некрозы, фолликулоподобные скопления лимфоцитов в строме портальных трактов, внутриклеточный холестаз, альтерация били-арного эпителия, «цветущие» желчные протоки, гранулемы, перидуктулярный концентрический фиброз.

4. Наблюдается положительная взаимосвязь между некровоспалительной активностью и экспрессией Ьс1-2 непаренхиматозными клетками печени при АИЗП. Выраженность экспрессии Ьс1-2 холангиоцитами позволяет дифференцировать ПБЦ с признаками АИГ от моноварианта ПБЦ, а также АИГ от хрониче-

ского гепатита С (ХГС). TGF ßi+CD68+ioieTKH при АИЗП инфильтрируют преимущественно портальные тракты, а при ХГС относительно равномерно представлены во всех зонах печеночной дольки, что может быть использовано в их морфологической дифференциальной диагностике. При этом абсолютное содержание TGF Р!+С068+клеток в портальных трактах при АИЗП коррелирует со стадией фиброза.

5. Предиктором резистентности к стандартной терапии при АИГ служит обнаружение изолированных антител к HBcIgG, а при ПБЦ — наличие желтухи.

6. Качество жизни больных АИЗП снижено, причем формирование цирроза печени почти не влияет на него. Использование механизмов психологической защиты при АИЗП в значительной степени определяется нозологической формой и стадией заболевания, в то время как выбор стратегий совладающего поведения от них мало зависит. При АИЗП преобладает сенситивный тип отношения к болезни. Для больных с быстропрогрессирующим течением ПБЦ характерны дисфориче-ский и неврастенический типы отношения к болезни.

7. Предикторами быстропрогрессирующего течения АИГ являются возраст в дебюте заболевания, стадия фиброза по МЕТА VIR и отсутствие ремиссии при проведении базисной терапии, а благоприятного течения — отсутствие желтухи в дебюте заболевания, низкая активность некровоспалительного процесса в печени, отсутствие цирроза печени при первичной манифестации заболевания. Характер течения ПБЦ определяется наличием зуда в дебюте заболевания, стадией фиброза по МЕТА VIR, ответом на базисную терапию, наличием признаков АИГ.

Степень достоверности, реализация и апробация результатов исследования. Результаты получены на основе научных методов, не противоречат существующим положениям, сопоставлялись с данными других исследователей, разработанные методы и модели апробированы. Результаты внедрены в педагогическую, клиническую и научно-исследовательскую работу ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, ГБУЗ «Городская клиническая больница №31» Санкт-Петербурга, ФГБУ НИИДИ ФМБА России, ФГУ РНЦРХТ Минздрава России, поликлиники №1 РАН (Санкт-Петербург). Опубликованы 33 рабо-

ты, в том числе 12 статей в журналах, входящих в перечень, определенный ВАК. Результаты доложены на 11-м, 12-м, 13-м и 14-м международных СлавяноБалтийских форумах «Санкт-Петербург — Гастро-2010», «Санкт-Петербург — Гастро-2011», «Санкт-Петербург — Гастро-2012»; международном семинаре «Актуальные проблемы трансплантации органов» (2011); X и XIII съездах Научного общества гастроэнтерологов России с международным участием (2010, 2013); Российском форуме «Педиатрия Санкт-Петербурга, опыт, новации, достижения» (2011); научно-практической конференции с международным участием «Терапевтическая школа С. П. Боткина и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины» (2012); международной конференции Азиатско-тихоокеанской ассоциации по изучению печени «APASL Liver Week» (2013), всероссийской конференции с международным участием «Современные подходы к клинико-морфологической диагностике и лечении заболеваний человека» (2013).

Личный вклад автора в исследование. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы. Автором самостоятельно определены идея исследования, цель, задачи и методы, осуществлены отбор пациентов, клиническое обследование, наблюдение, лечение, иммуноморфометрические исследования, обработка полученного материала, анализ и интерпретация результатов, их апробация. Биопсийный материал изучали совместно с канд. мед. наук В.Е. Каревым, психологические методики оценивали при консультативной помощи канд. психол. наук Т.Г. Михайличенко. Доля участия автора в накоплении информации — 80%, ее анализе, формировании результатов, написании диссертации — 100%.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 332 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследований, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списков литературы и иллюстративного материала, приложения, содержит 57 таблиц, 46 рисунков. Библиография включает 58 российских и 469 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Обследовано 245 больных: 210 больных с АИЗП (табл. 1), в том числе с АИГ 1 и 2 типа (АИГ-1, АИГ-2), ПБЦ, аутоиммунным холангитом (АИХ), ПСХ и холестатическими заболеваниями с признаками АИГ (АИГ/ПБЦ, АИГ/АИХ и АИГ/ПСХ); контрольная группа — 10 больных с ХГС; группа апробации — 25 больных с АИЗП. При статистической обработке не выявлено значимых различий между группами 2а и 26, а также За и 36, что позволило далее оценивать единые группы 2 (ПБЦ) и 3 (АИГ/ПБЦ). Проспективное наблюдение (3 года) проведено у 198 больных: за период наблюдения 14 больных умерли, 27 — выполнена трансплантация печени.

Таблица 1.— Характеристика групп исследования

Группа Подгруппа п Мужчины/ женщины (п (%)/п (%)) Возраст (г.): диапазон/ средний (М+т)

АИГ 1 АИГ 1 типа 1а 63 5(21,7)/58 (79,3) 18-75/37,7±2,1

АИГ 2 типа 16 4 0 (0)/4 (100) 18^19/20,1±3,8

ПБЦ (АИХ) 2 ПБЦ 2а 65 2 (3,1)/63 (96,9) 31-72/45,6±1,8

АИХ 26 3 0 (0)/3 (100) 37-65/54,9±5,2

АИГ/ПБЦ (АИХ) 3 АИГ/ПБЦ За 38 0 (0)/38 (100) 27-73/39,7±4,4

АИГ/АИХ 36 9 0 (0)/9 (100) 37-63/48,2±2,2

ПСХ 4 ПСХ 4 20 9 (45,0)/11(55,0) 18-73/3 6,9±2,5

АИГ/ПСХ 5 АИГ/ПСХ 5 8 5 (62,5)/3 (37,5) 18-30/19,7±2,4

Обследование осуществляли в ГБУЗ «Городская клиническая больница №31» Санкт-Петербурга, отдельные методики — в ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им И. И. Павлова» Минздрава России (зав. лабораторией — C.B. Лапин) и ФГБУ НИИДИ ФМБА России (зав. лабораторией — В.Е. Карев).

Оценивали жалобы, анамнез заболевания и жизни, физикальные данные. По общепринятым методикам определяли показатели гемограммы, сывороточные маркеры [активность аланин- (АЛТ) и аспартат- (ACT) аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (ЩФ), у-глутамилтранспептидазы, международное нормализованное отношение, уровни общего билирубина и его фракций, общего белка и его фракций, иммуноглобулинов (Ig) M и G].

Оценивали наличие антител: антинуклеарных (ANA), антигладкомышечных

(анти-SMA), антимитохондриальных (AMA), к почечно-печеночным микросомам (анти-LKM-l), к цитоплазме нейтрофилов (ANCA), к пируватдекарбоксилазному комплексу (airra-PDC/AMA-M2 и М2-ЗЕ), к растворимому антигену печени (анти-SLA/LP), антицитозольных (анти-LC-l), к центромерам (анти-CENT-B), анти-sp 100, aHTH-gp210, aHTH-SSA-Ro52. ANA, ANCA, анти-SMA и AMA выявляли непрямой реакцией иммунофлюоресценции (нРИФ, Euroimmun AG, Германия), другие аутоантитела — методом иммуноблоттинга (тест-система EUROLine, Profile Autoimmune Liver Diseases IgG, EUROIMMUN, Германия). Антигены HLA I класса (Al, B8) определяли двухступенчатым микролимфоцитотоксическим тестом, a HLA II класса (DRB1*03, DRB1*04) — методом обратной дот-блот гибридизации.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполняли аппаратом Siemens Sonoline G60S. Проводили фиброэзофагогастродуоденоскопию, а при ПСХ — магнитно-резонансную и/или эндоскопическую ретроградную холан-гиографию по общепринятым методикам.

Пункционную биопсию печени выполняли у 115 больных наборами 17G/1,4 мм Hepafix Luer Lock (В. Braun, Германия). Гистологические срезы толщиной 5 мкм, окрашенные гематоксилином и эозином и трихромом по Масону, оценивали: при АИГ по системе МЕТ A VIR [P. Bedossa с соавт., 1996], при ПБЦ — по Н. Popper с соавт. [1970], ПСХ — по J. Ludwig с соавт. [1978]. Для сравнения активности и стадии фиброза все биоптаты оценивали по METAVIR. Экспрессию CD68, bcl-2 и TGF-ßi в ткани печени определяли иммуногистохимическим методом (Novocastra Lab, Великобритания, система En Vision, DAKO, Германия). Измерения осуществляли при увеличении ><400 в 15 полях зрения из разных отделов печеночных долек. Вычисляли среднее содержание CD68+ и TGF-Р^клеток и отношение TGF-ßi+iuieTOK ко всем С068+макрофагам. Определяли среднее содержание Ьс1-2+непаренхиматозных клеток, а экспрессию bcl-2 в холангиоцитах оценивали полуколичественно (отсутствует, выявляется менее чем в '/3, в V3—2/з, более чем в 2/3 клеток). При расчете абсолютного содержания (абс.) в 1 мм2 среза позитивных по маркерам клеток учитывали характеристики аппаратуры (светооптиче-

ский микроскоп Zeiss AxioScope Al).

Диагноз АИГ устанавливали с помощью систем, рекомендуемых IAIHG [F. Alvarez с соавт., 1999, Е.М. Hennes с соавт., 2008]. ПБЦ и ПСХ диагностировали согласно рекомендациям EASL [2009] и AASLD [2009, 2010]. Диагноз АИГ/ПБЦ устанавливали согласно критериям О. Chazouilleres с соавт. [1998], а АИГ/ПСХ — у больных с ПСХ при повышении АЛТ/АСТ более чем в 5 раз от верхнего предела нормы (5 ВПН), IgG более чем 2 ВПН [IAIHG, 2013], высокой некровоспалительной активности в биоптате. При обнаружении сывороточных анти-HBcIgG выполняли иммуногистохимическое исследование биоптата для выявления HBsAg и HBcAg (Novocastra Lab, Великобритания), при отсутствии их экспрессии — рассматривали как признак перенесенной инфекции.

При лечении АИГ использовали схемы, рекомендуемые AASLD [2010] и BSG [2011]. Ответ оценивали согласно рекомендациям AASLD [2010]. При ПБЦ назначали урсодезоксихолевую кислоту (УДХК), ответ оценивали по парижским и барселонским критериям, рекомендуемым EASL [2009]. Больным с ПСХ с высоким риском онкопатологии назначали УДХК [EASL, 2009]. При АИГ/ПБЦ и АИГ/ПСХ применяли иммуносупрессивную терапию в сочетании с УДХК при повышении AJIT более чем в 5 раз от верхнего предела нормы (ВПН), у-глобулинов или IgG более чем 2 ВПН [IAIHG, 2011], а также высокой активности гепатита в биоптате.

Психологическое обследование проводили у больных без признаков печеночной энцефалопатии по данным клинического и психометрического обследования. Тестирование включало методики: «Индекс жизненного стиля», диагностики типов отношения к болезни «ТОБОЛ», «Опросник способы копинга», исследование качества жизни SF-36.

Течение АИЗП рассматривали как неблагоприятное (быстропрогрессирую-щее), если в течение 3 лет выявляли признаки профессии процесса (повышение стадии фиброза, развитие декомпенсации и осложнений цирроза печени (ЦП), увеличение показателя MELD [R.B. Freeman с соавт., 2006], смерть, потребность в трансплантации печени). Определяли тип прогрессии: с преобладанием порталь-

ной гипертензии или печеночной недостаточности. Течение рассматривали как благоприятное (медленнопрогрессирующее), если в течение 3 лет не выявляли клинических/лабораторных/инструментальных признаков прогрессии процесса.

Статистическую обработку результатов проводили при помощи программы «81а1зоП 81аизНса 10». Распределение признаков представлено в виде медиан (М) и стандартного отклонения (ББ) или средней ошибки (ш). Для анализа переменных применяли у2-критерий Пирсона, ^критерий Стьюдента и и-критерий Манна — Уитни, использовали поправку Йетса (для малых групп), при оценке динамики показателей — тест Мак-Неймара, а для выявления зависимости между величинами — коэффициент корреляции Пирсона (г). Операционные характеристики методов определяли методом латинского квадрата. Выявление предикторов и построение моделей проводили методом логистической регрессии, используя базу данных, включавшую 122 переменные. Относительный вклад факторов выражали величинами статистики Вальда и стандартизованного коэффициента регрессии р. Предикторы проверяли на коллинеарность и взаимодействие, рассчитывали отношение шансов (ОШ), его 95% доверительный интервал (ДИ). Качество моделей оценивали методом характеристических ЯОС-кривых. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Частота встречаемости отдельных видов АИЗП, возрастные и тендерные (преобладание женщин при всех АИЗП, кроме ПСХ) характеристики групп соответствовали данными других работ [Е.А. Арион, 2012, А.Д. Czaja, 1998, Ь. ОИео^Ие с соавт., 2004].

Трансформация диагноза. Изменение диагноза наблюдали у 28 (13,3%) больных, наиболее часто при АИГ-1 (17 из 80 (21,3%) больных) за счет формирования сочетаний с холестатическими заболеваниями (АИГ/ПБЦ — 12,5%, АИГ/ПСХ — 2,5% больных) или перехода в ПБЦ (5 (6,3%) больных). Переход ПБЦ в АИГ/ПБЦ отмечен у 8 из 67 (11,9%) больных с ПБЦ. В целом у 18 из 38 (47,4%) больных с АИГ/ПБЦ, 2 из 8 (25%) — с АИГ/ПСХ и 2 из 9 (22,2%) — с АИГ/АИХ заболевание дебютировало как моновариант. Дальнейший анализ про-

водили по окончательному диагнозу.

Средняя длительность АИЗП от дебюта до постановки диагноза — 4,3±6,2 лет. Отмечены различия в ней при стабильном диагнозе и при его последующей трансформации (2,4±0,5 лет и 4,3±1,3 лет, р<0,05). Так, при ПБЦ диагноз устанавливали ранее, чем при АИГ/ПБЦ (2,6±0,5 лет и 4,9±0,6 лет, р<0,05).

Анамнестические данные. Определена высокая частота сочетаний АИЗП с другими аутоиммунными заболеваниями (37,5-70,1% больных), особенно АИГ [47 (70,1%) случаев, в сравнении с 11 (55,0%) случаев ПСХ, р<0,05]. Преобладающие ассоциации: для АИГ — аутоиммунный тиреоидит [20 (29,9%) больных], для ПБЦ — признаки «сухого синдрома» (предполагающие синдром Шегрена) [22 (32,4%) больных с ПБЦ, 18 (38,3%) — с АИГ/ПБЦ], для ПСХ — воспалительные заболевания кишечника [10 (50%) больных с ПСХ, 3 (37,5%) — с АИГ/ПСХ]. С учетом популяционных данных [Е.Л. Насонов, 2008], для АИЗП характерно наличие сопутствующей иммунной патологии, а для ПСХ, АИГ/ПСХ и АИГ/ПБЦ — наследственности по иммунным заболеваниям (15,0—19,1% больных). Развитие АИГ после острых инфекций отмечено в 15 (22,4%) случаях [в сравнении с 2 (2,9%) случаями ПБЦ и 2 (4,3%) — АИГ/ПБЦ, р<0,05].

Клинические данные. В дебюте заболеваний наиболее часто выявляли: при АИГ — желтуху (52,2%) и утомляемость (41,8%), при ПБЦ и АИГ/ПБЦ — зуд (66,2 и 68,1%) и утомляемость (44,1 и 38,3%), при ПСХ и АИГ/ПСХ — диспепсию (45,0 и 37,5%) и абдоминальные боли (55,0 и 25,0% больных). Повышение температуры тела чаще наблюдали при АИГ (23,9%), чем при ПБЦ и АИГ/ПБЦ (5,9-8,5% больных, р<0,05). Масса тела снижалась при АИГ реже, чем при АИГ/ПБЦ (17,9% и 4,3% больных, р<0,05). Диспепсию и диарею чаще встречали при ПСХ (45,0% и 30,0% больных) в сравнении с АИГ, ПБЦ и АИГ/ПБЦ (11,820,9% и 0-5,9% больных, соответственно, р<0,05). Зуд чаще наблюдали при ПБЦ и АИГ/ПБЦ (66,2-68,1% в сравнении с 10,4-30,0% больных других групп, р<0,05). «Сухой» синдром был характерен для ПБЦ (27,9% против 3,0-5,0% больных с АИГ и ПСХ, р<0,05). Гиперпигментацию чаще выявляли при ПБЦ и АИГ/ПБЦ (12,8-22,1%), чем АИГ и ПСХ (0-1,5% больных, р<0,05). Ксантомы/ксантелазмы

наблюдали у 8,8% больных с ПБЦ, при АИГ и АИГ/ПБЦ не выявляли (р<0,05). Интенсивную желтуху чаще отмечали при АИГ, чем при ПБЦ (32,8% и 5,9% больных, р<0,05).

Латентный дебют зафиксирован в 28,4—62,5% случаев АИЗП в зависимости от группы, манифестированный — в 37,5-44,8%, дебют осложнениями — в 011,9 %. АИГ чаще дебютировал симптомокомплексом острого гепатита и желтухой [19 (28,4%) против 4 (5,9%) случаев ПБЦ и 3 (6,4%) — АИГ/ПБЦ, р<0,05], а в сравнении с ПБЦ также асцитом (5 (7,5%) против 0 случаев, р<0,05). При АИГ не наблюдался дебют кожным зудом, отличая его от ПБЦ, АИГ/ПБЦ и ПСХ (25,036,8% случаев, р<0,05).

При включении в исследование преобладающим симптомом при АИГ, ПБЦ и АИГ/ПБЦ была утомляемость (68,7-74,5% больных, чаще чем при ПСХ — 35,0%, р<0,05), а при ПСХ и АИГ/ПСХ — диспепсия (65,0-87,5% больных). Частота зуда, «сухого синдрома» и гиперпигментации кожи отличала ПБЦ (67,6%, 13,4% и 38,2% больных, соответственно) и АИГ/ПБЦ (63,8%, 31,9% и 29,9% больных) от АИГ (7,5%, 13,4% и 3,0% больных, р<0,05) и ПСХ (15,0%, 5,0% и 5,0% больных, р<0,05). Дискомфорт в правом подреберье реже наблюдали при АИГ, чем ПСХ и АИГ/ПБЦ (22,4% против 44,7% и 50,0% больных, р<0,05). Частота диспепсии и диареи была выше при ПСХ (65,0% и 40,0%) и АИГ/ПСХ (87,5% и 50,0%), чем в других группах (19,1%—38,8% и 4,3%-8,8% больных, р<0,05). Основным физикальным симптомом была гепатомегалия, ее чаще встречали при АИГ/ПСХ (100% против с 55,0-60,3% больных других групп, р<0,05). Спленомегалию наблюдали у 25,0-62,5% больных без различий между группами. Ксантомы/ксантелазмы отмечали только при ПБЦ и АИГ/ПБЦ (6,4-10,3% в сравнении с 0 % больных при АИГ р<0,05). В результате созданы дифференциально-диагностические клинические алгоритмы, которые могут быть использованы на этапе постановки предварительного диагноза.

Анализ показал расширение спектра симптоматики по мере развития процесса. Ниже указаны симптомы, частота которых возрастала (р<0,05). При АИГ наблюдали развитие утомляемости (изменение встречаемости симптома у 28%

больных), гепатомегалии (46,5%) и нарастания размеров печени (54,0%), сплено-мегалии (25%) и снижение частоты желтухи (35,0%). При ПБЦ отмечали появление абдоминальных болей (30,2%), утомляемости (42,6%), сухости кожи и слизистых (30,2%) гепатомегалии (32,1%) и нарастание размеров печени (36,2% больных). Для АИГ/ПБЦ было характерно нарастание размеров печени (40,0%), появление утомляемости (42,2%), абдоминального дискомфорта (31,1%), для ПСХ — диспепсии (31,6%) и абдоминального дискомфорта (31,6%), для АИГ/ПСХ — абдоминального дискомфорта (42,9% больных).

Частоту и скорость развития проявлений и осложнений АИЗП оценивали у 193 больных. Средние сроки развития желтухи составляли 2,8±2,4—6,2±6,1 лет от дебюта в зависимости от группы. Гиперпигментация возникала через 4,0±2,0-4,1±2,3 года, а ксантомы/ксантелазмы — через 3,4±1,6-3,2±0,9 лет. Гиперспле-низм развивался у 19 (9,8%) больных с АИЗП в сроки 4,4±1,7-9,8±2,7 лет. Печеночная энцефалопатия возникала поздно (7,1±2,9-9,1±2,6 лет в группах АИГ, ПБЦ и АИГ/ПБЦ), с меньшей частотой по сравнению с другими признаками декомпенсации ЦП. Во всех группах ультрасонографические признаки портальной гипертензии (4,1±0,8-6,1±1,3 лет) и формирование варикозно-расширенных вен пищевода (4,8±1,34—10,5±11,5 лет) опережали развитие асцита (6,4±1,9—11,0±0,0 лет), который наблюдался у меньшего числа больных (33 (17,0%) против 64 (33,1%) случаев варикозно-расширенных вен пищевода). Формирование асцита не наблюдали при ПСХ (0% в сравнении с АИГ — 22,0%, АИГ/ПБЦ — 21,7% больных, р<0,05). Коагулопатия развивалась через 1,3±0,5-5,0 лет, возникала реже при ПСХ (5,0%), чем АИГ и АИГ/ПСХ (27,1% и 50,0% больных, р<0,05).

Лабораторные исследования. Скрининговые показатели при первом обращении за медицинской помощью проанализированы у 133 больных. При АИГ/ПБЦ выявлены более высокие показатели СОЭ (43,2±15,1 мм/ч), чем в других группах (АИГ — 30,4±14,5 мм/ч, ПБЦ — 32,9±14,8 мм/ч, АИГ/ПСХ — 24,4±12,5 мм/ч, р<0,05). Уровень СОЭ также различался между группами ПБЦ и АИГ/ПСХ (р<0,05). Дебют изолированным повышением СОЭ отмечен во всех группах (1,5—12,5% случаев), кроме ПСХ. Уровень повышения АЛТ при АИГ был

выше, чем при других АИЗП (11,6±12,1 ВПН в сравнении с 3,3±3,6 ВПН — при ПБЦ, 5,7±5,1 ВПН — при АИГ/ПБЦ, 3,4±2,5 ВПН — при ПСХ, 7,9±6,8 ВПН — при АИГ/ПСХ, р<0,05), при этом уровень AJIT при ПБЦ был ниже, чем при перекрестных синдромах (р<0,05). Наибольшее повышение ACT наблюдалось при АИГ/ПСХ, отличая его от ПБЦ, АИГ/ПБЦ и ПСХ (10,9±11,6 ВПН против 2,1±1,3-4,4±4,7 ВПН, р<0,05). Повышение ЩФ при ПБЦ (4,8±3,7 ВПН), АИГ/ПБЦ (4,5±2,7 ВПН) и ПСХ (3,0±2,6 ВПН) было значительнее, чем при АИГ (1,7±0,9 ВПН, р<0,05). Отношение АЛТ/ЩФ было больше при АИГ (8,5±9,7), чем в других группах (ПБЦ — 0,9±0,8, АИГ/ПБЦ — 3,6±8,4, ПСХ — 1,7±1,4, р<0,05), и выше при ПСХ, чем при ПБЦ (р<0,05). Уровень билирубина был сопоставим во всех группах (46,6±41,4—65,6±89,4 мкмоль/л).

В развернутой фазе заболевания наиболее высокие показатели СОЭ выявлены при ПБЦ и АИГ/ПБЦ — 40,8±15,2 мм/ч и 43,6±17,8 мм/ч (в сравнении с АИГ — 28,9±16,3 мм/ч, ПСХ — 20,6±6,6 мм/ч, р<0,05). Повышение СОЭ было наименее характерно для ПСХ (9 (45%) больных против 60 (88,2%) — с ПБЦ, 41 (87,2%) — с АИГ/ПБЦ, 8 (100%) — с АИГ/ПСХ, р<0,05). Во всех группах отмечена высокая частота цитопений (анемия — 29,9—44,8%, лейкопения — 0-34,0%, тромбоцитопения — 15,0-48,9% больных).

Наибольшая активность AJIT отмечалось при АИГ, но и при других АИЗП (в том числе в 17,9% случаев ПБЦ) ее уровень превышал 5 ВПН, что показывает несовершенство этого критерия [IAIHG, 2011] перекрестных синдромов. Средний уровень повышения AJIT при АИГ был выше, чем при ПБЦ и АИГ/ПБЦ (11,3±13,8 ВПН против 3,2±3,7 ВПН и 3,9±3,1 ВПН, р<0,05). При АИГ чаше наблюдалась активность AJ1T более 10 ВПН [24 (35,8%) случая против 3 (4,4%) — при ПБЦ и 2 (4,3%) — при АИГ/ПБЦ, р<0,05].

Повышение маркеров холестаза наблюдалось не только при холестатиче-ских заболеваниях (в 100% случаев), но и у 54 (80,6%) больных с АИГ, хотя реже (р<0,05), чем при ПБЦ и АИГ/ПБЦ. Содержание билирубина (28,3±17,5-67,8±64,1 мкмоль/л) и у-глобулинов (18,2±5,5-30,7±3,4 г/л) были сопоставимы во всех группах. Наибольшую концентрацию IgM наблюдали при АИГ/ПБЦ (8,19±2,30 г/л), но

она разнилась лишь с ПСХ (4,13±4,18 г/л, р<0,05). Средние показатели IgG превышали ВПН при заболеваниях, протекающих с АИГ (16,71-23,03 г/л), но достоверно различались лишь между АИГ и ПБЦ (23,03±7,28 и 20,63±7,44 г/л, р<0,05). Таким образом, высокий уровень IgG, считающийся одним из основных признаков компонента АИГ, не является надежным критерием при перекрестных синдромах.

Определены пороговые значения показателей для дифференциации отдельных АИЗП: а) повышение СОЭ 61 мм/ч и более характерно для заболеваний, протекающих с ПБЦ; б), повышение АЛТ более 9,9 ВПН, ACT более 16,4 ВПН, отношения АЛТ/ЩФ более 3,9 — для моноварианта АИГ.

Аутоантитела методом нРИФ определены у 170 больных. Выявляемость ANA была сопоставима во всех группах (69,2—100% случаев). Не найдено различий в частоте типов свечения ANA в нРИФ между группами, за исключением варианта «множественные точки в ядре» (MND) (97,7% от ANA-позитивных образцов при ПБЦ против 28,6-65,9% при АИГ, АИГ/ПСХ и АИГ/АИХ). Выявлены различия в титре ANA при ПБЦ и АИГ (1:1280±1920 и 1:320±960 р<0,05), и при АИГ и ПБЦ в сравнении с АИГ/ПБЦ (1:2560±1920, р<0,05). Определены пороговые значения ANA: повышение титра более 1:2560 характеризовало различные варианты ПБЦ, что может использоваться в дифференциальной диагностике.

Анти-SMA выявляли в основном при АИГ-1 и АИГ/ПСХ (50% и 57,1% случаев), в остальных группах находили редко (0-15,4% случаев), в низких титрах. Важно, что анти-SMA, входящие в критерии дифференциации ПБЦ и АИГ/ПБЦ наблюдали при этих заболеваниях одинаково редко — 4 (8,2%) и 3 (8,6%) случаев. Анти-SLA/LP выявлены в 3 случаях АИГ-1, a LKM-1 — у всех больных с АИГ-2, и по 1-му — с АИГ/ПБЦ. Анти-LC-l, ANCA и анти-CENT-B определяли у 74 больных. Анти-LC-l обнаружены у 13,0-25% больных разных групп и не выявляли при АИГ-2. Анти-CENT-B найдены у 16,7% больных с ПБЦ. ANCA выявлены у 8,7% больных с АИГ-1, 16,7% — с ПБЦ, 20,0% — с АИГ/ПБЦ, 28,6% — с ПСХ, 100% — с АИГ/ПСХ. AMA обнаружены в 38 (77,6%) случаях ПБЦ и 25 (71,4%) — АИГ/ПБЦ, но встречали, хотя в низких титрах и реже (р<0,05) при дру-

гих АИЗП [14 (8,0%) случаев АИГ и 3 (23,1%) — ПСХ]. При проспективном наблюдении этих больных не наблюдалось формирования АИГ/ПБЦ, и возможность выявления AMA при АИГ надо учитывать при подозрении на АИГ/ПБЦ.

Другие ПБЦ-специфичные аутоантитела определяли у 82 больных с разными АИЗП. При ПБЦ и АИГ/ПБЦ позитивность по анти-М2-ЗЕ наблюдали у 4(19,0%) и 10 (43,4%) больных, по анти-РБС-М2 — у 11 (52,3%) и 12 (52,2%) больных, это в ряде случаев позволило установить диагноз при отрицательных AMA в нРИФ. AH-ra-gp210 выявляли в 3 (14,3%) случаях ПБЦ, 3 (13,0%) — АИГ/ПБЦ, 2 (50,0) - АИХ, 2 (50,0) — АИГ/АИХ, а анти-sp-lOO — в 4 (19,4%) случаях ПБЦ, 4 (17,4%) — АИГ/ПБЦ, 3 (75,0) — АИХ, 2 (50,0) — АИГ/АИХ и у единичных больных с АИГ-1 и АИГ/ПСХ. Чувствительность для выявления ПБЦ (АИГ/ПБЦ) составляла для анти-М2-ЗЕ — 41,2%, анти-РОС/М2 — 67,6%, анти-gp210 — 14,3%, анти-splOO — 18,2%, а специфичность для анти-М2-ЗЕ — 94,7%, 3hth-PDC/M2 — 92,1%, airra-gp210 — 81,6%, анти-splOO — 81,6%.

Выделены типичные лабораторные профили АИЗП. При АИГ в основном наблюдали наличие ANA и ANA+aHTn-SMA [18 (36,0%) и 19 (38,0%) случаев], при ПБЦ и АИГ/ПБЦ — ANA+AMA [соответственно 36 (73,5%) и 26 (74,3%)], при АИХ — ANA (100%), при ПСХ и АИГ/ПСХ — ANA±ANCA [8 (61,5%) и 4 (57,1%) случаев]. Считаем нерациональным при диагностике АИЗП исходно определять весь спектр аутоантител и предлагаем поэтапную тактику (рис. 1).

Через 1 год терапии отмечено снижение титров анти-SMA (53,4% больных с АИГ-1, р<0,05) и ANCA (38,4% больных с АИЗП, р<0,05), изменений титра других аутоантител не выявлено. У больных, которых в дальнейшем наблюдалось изменение диагноза, не выявлено особенностей в профиле аутоантител в сравнении с теми, чей диагноз был неизменным.

Генетическое исследование проведено у 48 больных (1, 2 и 3 групп). Выявлено повышение частоты антигена DRB1*04 при АИГ в сравнении с АИГ/ПБЦ (9(0,643) и 4 (0,267), р<0,05). Но наличие DRB1*04 более чем в У* случаев АИГ/ПБЦ не позволяет использовать его как дифференциально-диагностический показатель.

ANA

(у чет im аира, наття MND )

Рисунок 1 — Тактика определения аутоантител при диагностике АИЗП

Результаты морфологических исследований. Данные об активности и стадиях АИЗП по МЕТА VIR представлены в таблице 2. Выявлена более высокая активность некровоспаления и выраженность фиброза при АИЗП с признаками АИГ, в сравнении с моновариантами холестатических заболеваний. Оценка стадий ПБЦ по Н. Popper с соавт. (1970) определила I стадию у 5 (15,6%) больных ПБЦ и 3 (7,9%) — АИГ/ПБЦ, II — у 11 (34,4%) и 12 (31,6%), III — у 9 (28,1%) и 13 (34,2%), IV — у 7 (21,9%) и 10 (26,3%) больных, соответственно. Определение стадий ПСХ по J. Ludwig с соавт. (1978) выявило I стадию у 3 (25,0%) больных ПБЦ и 1 (25,0%) — АИГ/ПБЦ, II — у 4 (33,3%) и 1 (25,0%), III — у 2 (16,7%) и 1 (25,0%), IV — у 1 (83,3%) и 1 (25,0%) больных, соответственно.

Анализ биопсийного материала показал схожесть морфологической картины АИЗП и сложность дифференциальной диагностики. Выявленные различия между группами указаны в таблице 3.

Таблица 2 — Активность (А) и стадия фиброза (F) по системе МЕТА VIR

A,F АИГ (N=29), п(%) ПБЦ (N=32), п(%) АИГ/ПБЦ (N=38), п(%) ПСХ (N=12), п(%) АИГ/ПСХ (N=4), п(%)

АО 1 (3,4) 0 0 0 0

AI 5 (17,2) 5 (15,6) 6(15,8) 5 (41,7) 1 (25,0)

А2 6 (20,7) 19 (59,4) 7 (18,4) 6 (50,0) 2 (50,0)

A3 17(58,6) 8 (25,0) 25 (65,8) 1 (8,3) 1 (25,0)

>0,05 <0,05 — <0,05 — <0,05 — с АИГ и >0,05

Р с АИГ/ПБЦ с ПБЦ АИГ/ПБЦ

F0 3 (10,3) 2 (6,3) 2(5,3) 3 (25,0) 1 (25,0)

Fl 2(6,9) 11 (34,4) 4(10,5) 6 (50,0) 1 (25,0)

F2 9(31,0) 9(28,1) 10(26,3) 2(16,7) 1 (25,0)

F3 4(13,8) 5(15,6) 12(31,6) 0(0) 1 (25,0)

F4 11(37,9) 5(15,6) 10(26,3) 1 (8,3) 0

Р <0,05 — с ПБЦ, ПСХ <0,05 — с АИГ <0,05— с ПСХ <0,05 — с АИГ и АИГ/ПБЦ >0,05

Таблица 3 — Частота отдельных морфологических признаков

Признаки АИГ (N=29), п(%) ПБЦ (N=32), п(%) АИГ/ ПБЦ (N=38), п(%) ПСХ (N=12), п(%) АИГ/ ПСХ (N=4), п(%)

Обширные ступенчатые некрозы 16(55,2) 8 (25,0) 24 (63,1) * 1 (8,3) 1 (25,0)

Фолликулоподобные скопления лимфоцитов в строме портальных трактов 9(31,0) * 2 (6,3) 15 (39,5) * 5 (41,7) * 3 (75,0)

Гранулемы 0(0) 7(21,9) 15(39,5)* 2(16,7) 0

Розеткообразование 5 (17,2) 6(18,8) 5 (13,2) 0(0) 0(0)

Повреждение структуры желчных протоков 8 (27,6) 32 (100) ** 37 (97,4) ** 11(91,7) * 4 (100)

Пролиферация желчных протоков 23 (79,3) 30 (93,8) 34 (89,5) 11 (91,7) 3(75)

Альтерация билиарного эпителия 8 (27,6) 32(100) ** 37 (97,4) ** 9 (75,0) 4 (25,0)

«Цветущие» желчные протоки 8(27,6) 20 (62,5) * *** 31 (81,6) * *** 2(16,7) 0(0)

Дуктопения 9(31,0) 20 (62,5) 22 (57,9) 5 (41,7) 3 (75,0)

Перидукгулярный концентрический фиброз 0(0)*** 0 (0)*** 0 (0)*** 5(41,7) 4 (100)

Холестаз 7(24,1) 24 (75,0) * 17(44,7) **** 5(41,7) * 3 (75,0)

в т. ч. внутриклеточный холестаз 5 (17,2) 18(56,3) * 14 (36,8) **** 5 (41,7) * 3 (75,0)

Примечание — Достоверные различия: * — с группой 1 (р<0,05), ** — с группой 1 (р<0,01), *** — с группами 4 и 5 (р<0,05), **** — с группой 2 (р<0,05).

С сопоставимой частотой наблюдали лимфогистиоцитарную (23,7—50,0%) и лимфогистиоплазмоцитарную инфильтрацию (50,0-76,3%), в том числе с наличием эозинофилов (8,6-25,0%), реже лейкоцитов (0-37,9% биоптатов). У 43,8-65,8% больных разных групп некровоспаление ограничивалось перипортальной зоной. В 27,6% биоптатов при АИГ, не соответствующем критериям АИГ/ПБЦ, выявлены признаки повреждения билиарного эпителия и структуры желчных протоков, в 31% — дуктопения. Во всех этих случаях путем проспективного наблюдения исключено дальнейшее развитие холестатических АИЗП.

Статистически различающиеся признаки определены как критерии дифференциации моновариантов АИЗП и перекрестных синдромов:

— для разграничения АИГ/ПБЦ и ПБЦ — обширные ступенчатые некрозы; фолликулоподобные скопления лимфоцитов в строме портальных трактов; отсутствие внутриклеточного холестаза (чувствительность — 63%, 39%, и 53%, специфичность—75% 88% и 59%, соответственно);

— для разграничения АИГ/ПБЦ и АИГ альтерация билиарного эпителия, «цветущие» желчные протоки, гранулемы (чувствительность — 97%, 82% и 39%, специфичность — 82%, 79% и 100%, соответственно);

— для разграничения АИГ/ПСХ и АИГ — перидуктулярный концентрический фиброз (чувствительность — 13%, специфичность — 100%).

Не найдено взаимосвязей некровоспалительной активности и стадии заболеваний с сывороточными показателями (активностью АЛТ, ACT, ЩФ, отношением АЛТ/ЩФ, содержанием билирубина, у-глобулинов, Ig G и М) за исключением известной связи уровня билирубина со стадией ПБЦ (г=0,59). Диссоциация между некровоспалительной активностью в ткани и ее сывороточными маркерами свидетельствует о порочности исключительно лабораторного подхода к оценке активности заболевания и показаний к терапии.

Результаты, в том числе описанное далее прогностическое значение оценки по МЕТА VIR, показывают ее прикладное значение при холестатических заболеваниях. Основные классификации для оценки холестатических заболеваний [P.J.Scheuer, 1967, H.Popper с соавт., 1970, J.Ludwig с соавт. 1978, 1989] оценивая

стадийность процесса, недостаточно описывают выраженность фиброза и активность некровоспаления, и система МЕТ А VIR может использоваться в дополнение к ним.

Иммуногистохимическое исследование проводили в биоптатах печени 23 больных АИЗП (с АИГ, ПБЦ и АИГ/ПБЦ) и 10 больных с ХГС.

Во всех группах максимальную плотность С068+клеток наблюдали в строме портальных трактов, но различия с другими зонами были статистически не значимы. Выявлена более высокая плотность (р<0,05) СБ68+клеток при ХГС (1280,1±552,5 в мм2) в сравнении с АИЗП в целом (630,8±390,2 в мм2) и каждой из групп (АИГ — 690,5± 409 в мм2, ПБЦ — 639,7±458,5 в мм2, АИГ/ПБЦ — 549,5±298,4 мм2).

При АИЗП, в отличие от ХГС, наибольшее количество ТОР-в1+макрофагов выявляли в строме портальных трактов (табл. 4). Обнаружено повышение содержания TGF-Bl+CD68+KneTOK при ХГС в сравнении с АИЗП в целом (143,5±66,6 и 49,7±36,8 в 1 мм2, р<0,05) и в центральной и парабазальной зоне (151,4±66,4 против 22,7±22,5 и 175,0±Ю7,7 против 21,1±32,4 в мм2, р<0,05), а также в сравнении с АИГ и ПБЦ.

Таблица 4 — Экспрессия ТОР-в1 в СВ68+непаренхиматозных клетках печени (в процентах от СБ68+клеток и абсолютное содержание ТОР-в1+СБ68+клеток)

Зона АИГ N=7, M±SD ПБЦ N=10, M±SD АИГ/ПБЦ N=6, M±SD ХГС N=10, M±SD

Портальная % 17,9±15,0* 12,9±9,9 25,9±20,1* 7,2±4,0

абс. в мм2 97,7±58,6 71,3±42,3** 164,5± 102,9 104,2±48,6

Парабазаль-ная % 7,7±8,3 3,8±5,4*,*** 6,9±4,5*,*** 15,8±8,6***

абс. в мм2 32,0±29,5* 12,0±11,4* 28,2±23,7* 151,4±66,4

Центральная % 6,6±7,9* 1,7±1,6*,*** 10,63±14,4 15,6±8,9***

абс. в мм2 23,5±22,6 * *** 7,0±5,3*,*** 38,8±54,6 > 175,0±107,9

В среднем % 10,7±8,2 6,8±4,6** 17,3±12,8 12,8±6,7

абс. в мм2 51,1±2,2* 30,1±15,6*,** 77,1±52,5 143,5±66,6

Примечание — Достоверные различия (р<0,05): * — с группой ХГС, ** — между ПБЦ и АИГ/ПБЦ, *** — внутри групп при сравнении с портальной зоной

При этом частота экспрессии ТОР-р1 СВ68+клетками при ХГС была выше, чем при АИЗП в парабазальиой и центральной зонах (15,6±8,6% против 5,9±6,2% и 15,6±8,9% против 5,7±9,1%, р<0,05), и ниже в портальных трактах (7,2±4,0% против 18,1±15,1%, р<0,05). Повышение общего содержания ТСР-РГСВ68 клеток при ХГС вероятно объясняется активной макрофагальной реакцией при ХГС. Выявлены различия в содержании ТСР-Р1 +С068*клеток и в частоте экспрессии ТОР-р1 макрофагами между ПБЦ и АИГ/ПБЦ, а также в количестве ТСР-Р1+СОб8+клеток при заболеваниях с признаками АИГ в сравнении с моновариантом ПБЦ (63,1±41,5 против 30,1±15,6 в мм2, р<0,05). Это может быть объяснено как профибротическим действием ТОР-Р1, так и его ролью в генезе иммунного воспаления. Возможно при АИГ компенсаторная продукция ТвР-Р вследствие нарушения сигнальных путей, приводит к неконтролируемому иммунному ответу, и, с другой стороны, обеспечивает быстрое развитие фиброза. Выявленная взаимосвязь между стадией фиброза при АИЗП и абсолютным содержанием ТСР-Р14С068^клеток в портальных трактах (г=0,51) подтверждает роль ТвР-р, в прогрессировании фиброза. Взаимосвязи экспрессии ТОР-Р1 с нек-ровоспалительной активностью при АИЗП не выявлено. Определено пороговое значение содержания ТОР-Р[+С068+клеток в портальном инфильтрате для АИГ/ПБЦ, в сравнении с ПБЦ — более 156 ТОР-р,+С068+клеток в мм2.

При оценке экспрессии Ьс1-2 в непаренхиматозных клетках печени выявлены различия между АИЗП и ХГС, более выраженные в портальной зоне (табл. 5).

Таблица 5 — Экспрессия Ьс1-2 в непаренхиматозных клетках печени (абс. в 1 мм2)

Зона АИГ N=7, м±эо ПБЦ N=10, М±80 АИГ/ПБЦ N=6, М±8Б ХГС N=10, ±80

Портальная 1167,0±904,2* 2167,9±1336,2* 1958,6±1255,3* 423,1±391,1

Парабазальная 363,9±255,5 ** 539,3±246,6 * ** 433,3±291,4 ** 242,4±270,9

Центральная 309,6±284,8 ** 349,9±188,4 ** 276,2± 199,2 ** 238,7±240,0

В среднем 505,8±376,8 838,1±404,4* 732,2±408,9* 249,1±234,3

Примечание — Достоверные различия (р<0,05): * — с группой ХГС, ** — внутри групп при сравнении с портальной зоной

Определено увеличение среднего содержания Ьс1-2+непаренхиматозных клеток при АИЗП в целом (709,3±405,5 против 249,1±234,3 в мм2, р<0,05), а также ПБЦ и АИГ/ПБЦ в сравнении с ХГС Аналогичные различия между АИЗП и ХГС отмечены в портальной (1808,7±256,0 против 423,1±391,1 в мм2, р<0,05) и параба-зальной зонах (458,2±54,4 против 242,4±270,9 в мм2, р<0,05). Выявлена положительная взаимосвязь между некровоспалительной активностью и экспрессией в Ьс1-2 в непаренхиматозных клетках печени при АИЗП в среднем (г=0,35), а также в портальной (г=0,32) и центральной зонах (г=0,35). Это предполагает роль анти-апоптозных процессов (недостаточную отбраковку аутореактивных лимфоцитов) в развитии воспаления при АИЗП.

Во всех случаях ХГС отмечена экспрессия Ьс1-2 менее чем в '/3 холангиоци-тов. При ПБЦ в 7 (70%) образцов Ьс1-2 экспрессировали более 2/3 холангиоцитов, а при АИГ и АИГ/ПБЦ в 42,9-50% случаев Ьс1-2+реакция отмечалась в '/3 -2/3 би-лиарных клеток). Эти различия (р<0,05) позволили предложить новый дифференциально-диагностический метод — полуколичественную оценку экспрессии Ьс1-2 холангиоцитами.

Эффективность лечения. Ретроспективно анализировали результаты терапии 50 больных АИГ. Стандартные схемы позволили достичь ремиссии у 40 из 46 (86,9%) больных, в том числе полной — у 14 (30,4%) больных. У 16 больных с показателями АЛТ менее 5 ВПН, наблюдали выраженную активность (АЗ) гепатита в биоптате, потребовавшую терапии. Выявлен отрицательный предиктор ответа на терапию — изолированные анти-НВс^О (Р=-2,3±1,13, 0111= 0,1, 95% ДИ=0,01-0,97). Комбинация преднизолона и азатиоприна была эффективнее монотерапии преднизолоном в достижении полной ремиссии (10 из 26 (38,4%) против 4 из 20 (20,0%) больных, р<0,02), опровергая мнение об их равноценности [ААБЬБ, 2010]. Рецидив при снижении дозы наблюдали у 9 из 46 (19,5%) больных, при переводе на монотерапию азатиоприном — у 5 из 13 (38,5%) больных. Терапия 2-ой линии (повышенные дозы преднизолона и азатиоприна, будесонид, циклоспоринА) позволила добиться ремиссии в 17 (89,5%) из 19 случаев. При отмене терапии рецидив в течение 1-го года отмечен у 5 (45,5%) из 11 больных, в

последующие 2 года — еще у 2-х больных (всего 63,6%). Средние сроки рецидива —3,8+2,7 месяцев.

При ПБЦ ответ на терапию УДХК, соответствующий барселонским критериям, отмечен у 44,4%, а парижским критериям — у 30,6% из 36 больных. Выявлен отрицательный предиктор ответа на терапию — наличие желтухи (Р= -1,63±0,76, ОШ=0,2, 95% ДИ=0,04—0,91).

Эффективность иммуносупрессивной терапии в сочетании с УДХК оценена у 24 больных с АИГ/ПБЦ и 4-х — с АИГ/ПСХ. Улучшение, соответствующее критериям неполной ремиссии АИГ, достигнуто назначением стандартных доз преднизолона, преднизолона и азатиоприна или будесонида у 20 (83,3%) больных с АИГ/ПБЦ, а у больных с неполным ответом— повышением доз преднизолона и азатиоприна. У 6 (25%) больных после отмены иммуносупрессии (в среднем через 29,3±6,1 месяцев) далее наблюдалось течение ПБЦ без признаков АИГ. При АИГ/ПСХ аналогичное улучшение у 2 больных достигнуто стандартными дозами преднизолона и азатиоприна, у 1-го — повышенными дозами, у 1-го — назначением метотрексата.

Психологическое обследование проводили у 67 женщин, в том числе у 20 — с АИГ-1, 26 — с ПБЦ, 21 — с АИГ/ПБЦ.

Доминирующими механизмами психологической защиты (МПЗ), превышавшими нормы (р<0,05), во всех группах являлись «отрицание» (73,8±20,4-74,0±24,3 баллов) и «реактивные образования» (77,0±30,7-88,9±19,2 баллов). Низкие по сравнению с нормами (р<0,05) показатели отмечены при ПБЦ и АИГ/ПБЦ по шкалам «компенсация» (49,3±26,4 и 46,9±30,0 баллов) и «замещение» (51,7±23,1 и 40,0±20,1 баллов), а при АИГ/ПБЦ — также по шкале «подавление» (41,3±30,3 баллов). Выявлены различия между значениями шкалы «замещение» при АИГ и АИГ/ПБЦ (55,4±24,2 против 40,0±20,1 баллов, р<0,05).

Проведен раздельный анализ результатов тестов больных с ЦП и без него. При нецирротическом АИГ превышал норму показатель шкалы «отрицание» (77,8±10,9 баллов, р<0,05), а значения шкал «компенсация», «проекция», «замещение» были ниже нормы (соответственно, 39,0±26,5, 34,5±21,8 и 44,4±21,2 бал-

лов, р<0,05). При АИГ с ЦП отмечены более высокие (р<0,05) показатели шкал «проекция» (34,5±21,8 и 64,1±25,9 баллов), «компенсация» (39,0±26,5 и 73,3±22,8 баллов) и <фегрессия» (47,5±20,4 и 74,8±24,1 баллов) в сравнении с доцирротиче-скими стадиями, при этом оценки по шкалам «реактивные образования» (76,1±28,4 баллов) и «регрессия» превышали норму (р<0,05). На доцирротической стадии ПБЦ показатели шкал «реактивное образование» (92,4±14,9 баллов) и «отрицание» (78,2±21,9 баллов) превышали норму (р<0,05), а ниже ее были оценки по шкале «компенсация» (49,5±21,7 баллов). На стадии ЦП снижались показатели ряда шкал — «интеллектуализация», «проекция», «подавление» (соответственно с 65,4±23,9 до 41,9±30,1, с 60,7±27,8 до 35,3±21,1 и с 66,7±28,9 до 31,6±22,8 баллов, р<0,05), причем оценки по двум последним были ниже нормы, а превышал ее МПЗ «реактивное образование» (80,5±26,4 баллов, р<0,05). При АИГ/ПБЦ независимо от стадии превышали нормы (р<0,05) показатели шкал «отрицание» (75,9±25,6-71,8±23,9 баллов) и «реактивные образования» (75,9±25,6-71,8±23,9 баллов). На доцирротической стадии отмечено снижение значения МПЗ «замещение» (39,7±24,9 баллов, р<0,05), а при ЦП снижались показатели шкалы «компенсация» (с 62,3±31,1 до 32,9±22,0 баллов, р<0,05), и оценки по шкалам «компенсация», «замещение» (40,4±15,8 баллов), «подавление» (40,4±30,2 баллов) были ниже нормы (р<0,05). Неблагоприятное течение АИГ было взаимосвязано с напряженностью МПЗ «компенсация» (г=0,60); благоприятное — обратно взаимосвязано с МПЗ «проекция» (п= -0,47, р<0,05), что объясняется возрастанием доли больных с ЦП при неблагоприятном течении и отражает связь МПЗ со стадией заболевания. В других группах взаимосвязи не выявлены. Различия между группами объясняем тем, что при АИГ на стадии ЦП нарастание симптоматики и осознание наличия терминальной стадии приводит к расширению спектра напряженных МПЗ. А выраженность соматических страданий и длительность заболевания при ПБЦ вероятно приводит к снижению адаптивных способностей к стадии ЦП, что определяет сужение профиля МПЗ.

Стратегии совладающего со стрессом поведения были достаточно равномерно представлены в группах, различия отмечены только в более частом выборе

копингов «бегство — избегание» и «принятие ответственности» при моноварианте ПБЦ в сравнении с АИГ/ПБЦ (соответственно 50,8+11,9% против 43,4±8,5% и 52,7±8,0% против 42,8+7,8%, р<0,05). Не выявлено различий в выборе копингов больными с ЦП и без него. Полагаем, что МПЗ в большей степени соматогенно обусловлены, а выбор копингов преимущественно определяется исходными характеристиками личности больного. Обнаружена взаимосвязь значений шкалы «бегство — избегание» с неблагоприятным течением ПБЦ (г=0,62). Эта стратегия может определять уклонение от обращения к врачу, обследования и лечения, способствуя неблагоприятному течению заболевания.

Во всех группах преобладал «сенситивный» тип отношения к болезни. Его в меньшей степени наблюдали при АИГ/ПБЦ, чем при ПБЦ (13,7+7,6 в сравнении с 19,0+9,8 баллов, р<0,05). Также во всех группах были выражены тревожный, ипохондрический и неврастенический типы (8,1-13,9 баллов). При АИЗП с ЦП снижались значения по шкалам «ипохондрия» и «апатия» (соответственно 7,7+5,6 и 11,5+7,7 баллов у больных с ЦП против 4,1+3,8 и 7,0+6,3 баллов без него, р<0,05), а при АИГ с ЦП повышалась частота дисфорического типа (9,8±8,6 против 2,5+2,2 баллов при АИГ без ЦП до, р<0,05), он был более выражен, чем при АИГ/ПБЦ с ЦП (3,5±3,4 баллов, р<0,05). Выявлены взаимосвязи неблагоприятного течения ПБЦ с дисфорическим (г=0,52) и неврастеническим (г=0,60) типами, что может объясняться их влиянием на контакт с медицинским персоналом и приверженность к лечению.

Средние показатели качества жизни (КЖ) при АИЗП уступали (р<0,05) по-пуляционному контролю [В.Н. Амирджанова с соавт., 2008] по шкалам: «общее состояние здоровья» — во всех группах (38,2±15,4—40,8+16,2 баллов); «ролевое физическое функционирование» — при АИГ (22,5±36,2 баллов); «жизнеспособность» — при ПБЦ (39,8+19,1 баллов). Не найдено различий внутри групп между больными с и без ЦП, за исключением показателей социального функционирования при АИГ (55,2+27,5 баллов при ЦП против 92,1+22,6 баллов у больных без ЦП, р<0,05), но при ЦП они соответствовали контролю.

Прогнозирование развития перекрестных синдромов. Для выявления факторов риска развития АИГ/ПБЦ и АИГ/ПСХ при исходном АИГ для построения уравнений использовали 108 признаков. Выявлены предикторы изменения диагноза с АИГ на АИГ/ПБЦ: латентный дебют (ß=l,66±0,69, ОШ=5,25, 95% ДИ=1,32-20,77); дебют желтухой (ß=l,39±0,68, 0111=4,03, 95% ДИ=1,04-15,57); признаки синдрома Шегрена (ß=2,98±0,95, 0111=19,71, 95% ДИ=2,96-131,24); уровень титра ANA (ß=l,18±0,49, ОШ=3,26, 95%ДИ=1,23-8,59); наличие анти-SMA (ß=2,24±l,09, ОШ=9,38, 95%ДИ=1,05-83,52); содержание гемоглобина (ß= -0,07±0,03, 0ш=0,94, 95% ДИ=0,88-0,99); ответ на терапию (ß=-l,35±0,67, 0111=0,26, 95% ДИ=0,07-0,98); значение по балльной системе [F. Alvarez с соавт., 1999] (ß=-0,19±0,10, 0111=0,82, 95 ДИ=0,67-1,00); наличие терапии (ß=l,60±0,54, 0111=4,97, 95%ДИ=1,70-14,54). Определены независимые предикторы: латентный дебют, содержание гемоглобина (г/л), наличие анти-SMA, уровень титра ANA, ответ на терапию. Предикторы развития АИГ/ПСХ не обнаружены.

Прогноз течения АИГ. При построении регрессионных уравнений использовали 108 признаков. Выявлены предикторы неблагоприятного течения АИГ: возраст (абс.) и возрастная группа в дебюте (ß= -0,04±0,02, 0111=0,96, 95% ДИ=0,93-1,0 и ß= -0,42±0,18, ОШ=0,66, 95% ДИ=0,46-0,93); спленомегалия (ß=l,95±0,67, 0111=7,14, 95% ДИ=1,82-25,0); стадия по МЕТА VIR (ß=2,35±0,83, 01П=10,0, 95% ДИ=1,89-5„0); отсутствие терапии (ß=l,15±0,44, ОШ=3,13, 95% ДИ=1,30-7,69); ответ на терапию (ß=-1,82±0,72, 01П=0,16, 95% ДИ=0,04-0,70); ЦП при первичной манифестации (ß=3,61±l,09, 01И=37,04, 95% ДИ=4,15-333,33). Определены независимые предикторы: возраст в дебюте (абс.) (ß= -0,17±0,30, 0111=0,84, 95% ДИ=0,46-1,54); стадия по METAVIR (ß=2,65±0,81, ОШ= 14,29, 95% ДИ=2,78-100,0); ответ на терапию (ß= -1,02±1,01, 01Д=0,36, 95% ДИ=0,05-2,78). Выявлен предиктор развития АИГ по типу печеночной недостаточности — сопутствующие аутоиммунные заболевания (ß=l,23±5,93, 0111=0,05, 95% ДИ=0,004-0,633). Создана модель неблагоприятного течения АИГ, которое прогнозируется при значении у>0,5:

у=ехр(-Ч04+2,65А-0,17В-1,02С)/(1+ехр(-Ч04+2,65А-0,17В-1,02С)), (1)

где А — стадия по МЕТА VIR (0 — F0, 1 — Fl, 2 — F2, 3 — F3, 4 — F4); В — возраст в дебюте заболевания (годы); С — наличие ответа на базисную терапию (0 — нет, 1 — ремиссия). При оценке качества модели площадь под ROC-кривой (AUC) составила 0,96±0,01, при апробации — AUC=0,89±0,10 .

Отдельно определены предикторы благоприятного течения АИГ: активность по METAVIR (ß= -1,22±0,58, 0111=0,30, 95% ДИ=0,09-0,97); стадия по МЕТА VIR (ß=-l,91±0,72, ОШ=0,15, 95% ДИ=0,03-0,67); дебюты — латентный (ß=l,61±0,68, 0111=5,0, 95% ДИ=1,27-19,65), желтухой (ß=-l,67±0,73, 0ш=0,19, 95 ДИ=0,04—0,81) симптомокомплексом острого гепатита (ß= -1,81±0,84, 0111=4,70, 95% ДИ=0,16-0,89), цитолитическим синдромом (ß=l,70±0,67, 0111=5,50, 95% ДИ=1,42-21,21); спленомегалия (ß= -1,87±0,67, 01Л=0,15, 95% ДИ=0,03-0,67); своевременность терапии (ß= -0,92±0,39, 01П=0,40, 95% ДИ=0,18-0,88); срок начала терапии (ß=0,29±0,13, 0Ш=1,34, 95% ДИ=1,02-1,74); ЦП при первичной манифестации (ß=-3,55±l,09, 0111=0,029, 95% ДИ=0,003-0,25). При этом независимыми предикторами были: наличие желтухи в дебюте (ß= -3,03±1,70,0111=0,05, 95% ДИ=0,002-1,50); активность гепатита по METAVIR (ß=-2,56±l,33, 0111=0,08, 95% ДИ=0,01-1,13); ЦП при первичной манифестации заболевания (ß=-14,62±7,15, 0111=0,0001, 95% ДИ=0,0001-0,85), срок начала терапии (абс.) (ß=0,68±0,35, 0111=1,96, 95% ДИ=0,96-4,01). Создана модель благоприятного течения АИГ, которое прогнозируется при значении у>0,5:

y=exp(7,51-2,56A+0,68B-3,03C-14,62D)/(l+exp(7,51-2,56A+0,68B-3,03C-14,62D)),(2)

где: А — активность по METAVIR (0 — АО, 1 — AI, 2 — А2, 3 — A3); В — срок начала терапии от дебюта заболевания (годы); С — наличие желтухи в дебюте заболевания (0 — нет, 1 — да); D — наличие ЦП при первичной манифестации заболевания (0 — нет, 1 — да). При исходной оценке модели (2) AUC=0,97±0,02, при апробации — AUC=0,69±0,19. Исходя из результатов апробации, применение модели неблагоприятного прогноза АИГ (1) должно быть более эффективно, чем модели (2).

Прогноз течения ПБЦ. Для выявления предикторов течения ПБЦ использовались 111 признаков, а АИГ/ПБЦ —114 признаков. Выявлены предикторы благоприятного течения ПБЦ: стадия по METAVIR (ß= -0,84±0,40, 0111=0,43, 95% ДИ=0,19-0,98); гиперпигментация (ß=-l,91±0,64, 0111=0,15, 95% ДИ=0,04-0,53); повышение температуры тела (ß= -2,37±1,14, 0111=0,09, 95% ДИ=0,01-0,93); спленомегалия (ß= -1,87±0,62, 0ш=0,15, 95% ДИ=0,04-0,54); латентный дебют (ß=2,03±0,82, ОШ=7,69, 95% ДИ= 1,47-33,33); зуд в дебюте заболевания (ß= -1,27±0,59, 0111=0,28, 95% ДИ=0,09-0,92); ЦП при первичной манифестации (ß= -2,53±0,69, 01Д=0,08, 95% ДИ=0,02-0,32); ответ на терапию (ß=2,02±0,75, ОШ=7,69, 95% ДИ=1,64-33,33), сроки назначения терапии (ß= -2,69±0,78, 0111=0,07, 95% ДИ=0,01-0,32). Для неблагоприятного течения показатели носили обратный характер. Определены независимые предикторы: стадия по METAVIR (ß= -0,93±0,36, 0111=0,39, 95% ДИ=0,19-0,82); ответ на терапию (клинико-лабораторное улучшение) (ß=l,57±0,81, ОШ=4,81, 95% ДИ=0,95-24,9); зуд в дебюте (ß= -1,55±0,76, 0111=0,05, 95% ДИ=0,21-0,98). Выявлены предикторы развития ПБЦ по типу портальной гипертензии — наличие абдоминальных болей (ß= -2,77±1,32, 0111=0,06, 95% ДИ=0,01-0,96, р<0,05) и быстропрогресспрующее течение (ß=2,72±l,27, ОШ=15,15, 95% ДИ=1,14-205,5, р<0,05). Создана модель течения ПБЦ:

у=ехр(2,15-0,93А+1,57В-1,55С)/(1+ехр(2,15-0,93А+1,57В-1,55С)), (3)

где А — стадия по METAVIR (0 — F0, 1 — Fl, 2 — F2, 3 — F3, 4 — F4); В — ответ на терапию (клинико-лабораторное улучшение) (0 — нет, 1 — да); С — дебют зудом (0 — нет, 1 — да). При значении у>0,5 прогнозируют благоприятное течение заболевания, а у<0,5 — неблагоприятное. При исходной оценке модели (3) — AUC=0,83±0,06, при апробации — AUC=0,92±0,09.

При совместном анализе групп 2 и 3 наличие признаков АИГ при ПБЦ, явилось предиктором неблагоприятного течения заболевания (ß=l,02±0,l, ОШ=2,76, 95% ДИ=1,12-6,78). Определены характеристики предикторов течения ПБЦ, включая АИГ/ПБЦ. Прогностическая модель приобрела вид:

у=ехр(2,26-1,05A+l,70B-l,49C-0,72D)/(l+exp(2,15-0,93А+1,57В-1,55С—0,72D)), (4)

где А — стадия по METAVIR (0 — F0, 1 — F1, 2 — F2, 3 — F3, 4 — F4); В — ответ на терапию (клинико-лабораторное улучшение) (0 — нет, 1 — да); С — дебют зудом (0 — нет, 1 — да); D — наличие признаков АИГ (0 — нет, 1 — да). При значении у>0,5 прогнозируют благоприятное течение заболевания, а у<0,5 — неблагоприятное. Рассчитанный для модели (4) AUC=0,85±0,04, при апробации — AUC=0,76±0,16. Исходя из площади под ROC, при ПБЦ без признаков АИГ следует использовать модель (3), при АИГ/ПБЦ — модель (4).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ данных показал несовершенство существующих критериев дифференциальной диагностики АИЗП. Результатом работы стало создание ряда методов, критериев и алгоритмов, которые могут использоваться на клиническом, лабораторном и морфологическом этапах постановки диагноза. Выявлены предикторы неблагоприятного и благоприятного течения АИЗП, трансформации диагноза, развития осложнений. Построены прогностические модели, показавшие хорошие операционные характеристики при их апробации. В результате работы достигнута поставленная цель и решены задачи исследования. Выводы:

1. Лабораторные показатели при АИЗП, в том числе уровень биохимического цитолитического синдрома, не позволяют судить о некровоспалительной активности в ткани печени. Возрастание СОЭ до 61 мм/ч и выше, а также титр антинуклеарных антител в реакции непрямой иммунофлюоресценции более 1:1280 отличают ПБЦ, в том числе протекающий с признаками АИГ, от других АИЗП, а более высокий уровень цитолитического синдрома и увеличение отношения АЛТ/ЩФ свыше 3,9 являются дифференциально-диагностическими признаками АИГ.

2. Морфологическими дифференциально-диагностическими признаками АИГ/ПБЦ по сравнению с ПБЦ являются наличие обширных ступенчатых некрозов и фолликулоподобных скоплений лимфоцитов в строме портальных трактов, редкое обнаружение признаков внутриклеточного холестаза. Морфологические дифферен-

циально-диагностические признаки АИГ/ПБЦ по сравнению с АИГ — альтерация билиарного эпителия, «цветущие» желчные протоки и гранулемы. Перидукгулярный концентрический фиброз — высокоспецифичный, но низкочувствительный признак, позволяющий отличить различные варианты ПСХ от других АИЗП. Гистологическая оценка активности и стадии по системе МЕТ А VIR при холестатических заболеваниях обладает прогностической ценностью.

3. Увеличение абсолютного содержания TGF-ß\+CD68+-клеток в ткани печени и выраженность экспрессии bcl-2 холангиоцитами позволяют дифференцировать ПБЦ с признаками АИГ от моноварианта ПБЦ. При АИЗП TGF-ß ^-макрофаги инфильтрируют преимущественно портальные тракты, а при ХГС — относительно равномерно представлены во всех зонах печеночной дольки, что может быть использовано в их дифференциальной диагностике. Абсолютное содержание TGF-ßi+CD68+-iuieTOK в портальных трактах при АИЗП коррелирует со стадией фиброза. Положительная взаимосвязь между некровоспалительной активностью и экспрессией bcl-2 непаренхиматозными клетками печени при АИЗП предполагает роль блокирования процессов апоптоза в развитии иммунного воспаления.

4. Предиктором резистентности АИГ к стандартной терапии может являться обнаружение изолированных антител к HBcIgG без признаков оккультной инфекции, вызванной вирусом гепатита В, а отрицательным предиктором ответа на терапию при ПБЦ — наличие желтухи.

5. Ведущими механизмами психологической защиты у больных с АИЗП являются «реактивное образование» и «отрицание». Формирование цирроза печени меняет выраженность механизмов психологической защиты, расширяя спектр напряженных механизмов при АИГ и сужая — при ПБЦ. Больные АИЗП используют конструктивные и неконструктивные копинги, выбор стратегий совладающего поведения мало зависит от нозологической формы и стадии заболевания. У больных с АИГ, ПБЦ и АИГ/ПБЦ отмечается снижение качества жизни, при этом на него незначительно влияет формирование цирроза печени. Характерны дезадап-тивные типы отношения к болезни с преобладанием сенситивного. Неблагопри-

ятное течение ПБЦ взаимосвязано с дисфорическим и неврастеническим типами отношения к болезни.

6. Изменение диагноза характерно для аутоиммунных заболеваний печени и может происходить как под воздействием терапии, так и в результате естественного течения заболевания. Независимыми предикторами трансформации АИГ в АИГ/ПБЦ являются латентный дебют, пониженное содержание гемоглобина, профиль аутоантител (высокий титр ANA и наличие анти-SMA) и отсутствие достижения ремиссии при проведении базисной терапии.

7. Развитие быстропрогрессирующего течения АИГ определяется более старшим возрастом в дебюте заболевания, выраженностью фиброза и отсутствием ремиссии при проведении базисной терапии, а благоприятного течения — низкой активностью некровоспалительного процесса в печени, а также отсутствием желтухи в дебюте заболевания и стадии цирроза при его первичной манифестации. Долгосрочный прогноз ПБЦ зависит от стадии фиброза по МЕТА VIR и наличия следующих факторов: зуда в дебюте заболевания, ответа на базисную терапию, признаков АИГ.

Практические рекомендации:

1. При первичной диагностике АИЗП целесообразно применять разработанные клинические дифференциально-диагностические алгоритмы. Возрастание СОЭ до 61 мм/ч и выше при АИЗП указывает на наличие у больного ПБЦ или АИГ/ПБЦ, а повышение уровня AJIT более 9,9 раза от ВПН, ACT более 16,4 раза от ВПН, отношения АЛТ/ЩФ более 3,9 при АИЗП позволяет установить предварительный диагноз АИГ.

2. В диагностике АИЗП следует использовать последовательное определение аутоантител, основываясь на предложенном поэтапном алгоритме в зависимости от предварительного диагноза. Увеличение титра ANA выше 1:2560 в нРИФ предполагает наличие у больного АИГ/ПБЦ. Выявление свечения ANA в нРИФ по типу «множественные точки в ядре» (MND) с высокой вероятностью указывает на наличие аутоиммунных холестатических заболеваний. При клинической, лабораторной или морфологической картине ПБЦ и отсутствии AMA по

данным нРИФ необходимо исследование анти-М2-ЗЕ, анти-РБС-М2 методом им-муноблоттинга. Определение анти-йр-ЮО и анти^р-210 малозначимо для первичной диагностики ПБЦ, но может использоваться для дифференциации с другими заболеваниями. Мониторинг основных патогномоничных аутоантител в процессе наблюдения за больными АИЗП нецелесообразен, их следует повторно оценивать только при решении вопросов о трансформации диагноза или об отмене базисной терапии в период ремиссии.

3. Оценка активности заболевания и определение показаний к терапии при АИЗП требуют обязательного гистологического исследования биоптата печени, поскольку лабораторные показатели не отражают некровоспалительную активность в биоптате. Для морфологического анализа биоптатов печени больных с хо-лестатическими заболеваниями целесообразно наряду со специализированными классификациями использовать систему МЕТАУЖ.

4. При дифференциальной морфологической диагностике АИЗП необходимо учитывать наличие следующих признаков: обширных ступенчатых некрозов, фолликулоподобных скоплений лимфоцитов в строме портальных трактов, альтерации билиарного эпителия, внутриклеточного холестаза, «цветущих» желчных протоков, гранулем, перидуктулярного концентрического фиброза.

5. В сложных диагностических случаях при дифференциации АИГ/ПБЦ с АИГ и ПБЦ, либо АИЗП с ХГС следует выполнять иммуногистохимическое исследование биоптата печени с оценкой абсолютного количества ТОР-Р|+СОб8+-клеток в портальной зоне и экспрессии Ьс1-2 в холангиоцитах. Выявление более 156 ТОР-р1+СП68+-клеток в 1 мм2 среза портальной зоны — признак АИГ при ПБЦ. Различный уровень содержания Ьс1-2-позитивных эпителиальных клеток в желчных протоках позволяет проводить дифференциальную диагностику между ПБЦ (более 2/3 Ъс1-2+-холангиоцитов) и АИГ/ПБЦ (от 73 до 2/3 Ьс1-2+-холангиоцитов); АИГ (от 73 до 2/3 Ьс1-2+-холангиоцитов) и ПБЦ (более 2/3 Ьс1-2+-холангиоцитов); АИГ (от 73 до 2/3 Ьс1-2+-холангиоцитов) и ХГС (менее 73 Ьс1-2+-холангиоцитов).

6. У больных с АИГ, имеющих факторы риска развития перекрестного

синдрома АИГ/ПБЦ (латентный дебют, пониженный уровень гемоглобина, высокий титр ANA и наличие анти-SMA, отсутствие ремиссии при проведении базисной терапии), требуется тщательный контроль течения заболевания.

7. Выявление в биоптатах печени больных с диагнозом АИГ изменений со стороны желчных протоков при отсутствии других признаков перекрестных синдромов (холестатического биохимического профиля, патогномоничных аутоанти-тел) не должно влиять на тактику лечения АИГ.

8. В дифференциально-диагностическом поиске при «синдроме увеличенной СОЭ», в том числе при отсутствии изменений «печеночных» биохимических показателей, необходимо учитывать возможность латентного дебюта АИЗП.

9. Созданные формулы «модель неблагоприятного течения АИГ», «модель течения ПБЦ», «модель течения ПБЦ (в том числе с признаками АИГ)» можно использовать для оценки долгосрочного прогноза данных заболеваний.

10. Развитие портальной гипертензии происходит через 4,1-6,1 года от начала АИЗП, поэтому с данного периода необходимо регулярно проводить обследование, направленное на выявление портальной гипертензии и ее осложнений (фиброэзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковую допплерографию сосудов бассейна воротной вены). Предикторами развития ПБЦ по типу преимущественного формирования портальной гипертензии являются абдоминальные боли и быстропрогрессирующее течение.

11. В лечении больных с АИГ следует использовать комбинированную терапию преднизолоном и азатиоприном. Преодоление резистентности к терапии может быть достигнуто путем повышения доз препаратов и применения альтернативных иммуносупрессоров. При лечении перекрестных синдромов также целесообразно назначать иммуносупрессивную терапию. Выявление изолированных антител к НВс IgG может являться предиктором резистентности к стандартной терапии АИГ, что требует особого внимания к подбору базисной терапии у таких больных. Рецидив АИГ возникает в среднем через 3,8±2,7 месяца от окончания лечения, диктуя необходимость тщательного лабораторного контроля сохранения ремиссии с первых месяцев после отмены терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Барановский, А. Ю. Поздняя диагностика аутоиммунных заболеваний печени: причины и последствия / А. Ю. Барановский, К. Л. Райхельсон, У. А. Мительглик // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.

— 2009. — № 8. — С. 36-42.

2. Герасимова, О. А. Некоторые теоретические аспекты комплексного клинико-психологического исследования больных аутоиммунными заболеваниями печени с исходом в цирроз перед трансплантацией печени / О. А Герасимова, Т. Г. Михайличенко, Ф. К. Жеребцов, К. Л. Райхельсон, У. А. Мительглик // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2010. — Т. XII, № 3. — С. 62-68.

3. Райхельсон. К. Л. Принципы и перспективы лечения первичного билиарного цирроза / К. Л. Райхельсон, У. А. Мительглик, А. С. Зубарева, Н. В. Марченко, Н. В. Семенов, А. Ю. Барановский // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2012. — № 3. — С. 90-95.

4. Барановский. А. Ю. Принципы лечения холестатических заболеваний печени / А. Ю. Барановский, К. Л. Райхельсон, Н. В. Семенов, Е. Г. Со-лоницин // Лечащий врач. — 2012. — № 7. — С. 43-49.

5. Райхельсон. К. Л. Спорные вопросы лечения больных с аутоиммунным гепатитом и его перекрестными синдромами с холестатическими заболеваниями / К. Л. Райхельсон, А. Ю. Барановский, Н. В. Семенов // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2013. — № 2. — С. 50-55.

6. Райхельсон. К. Л. Встречаемость аутоантител у больных с аутоиммунными заболеваниями печени и хроническим гепатитом С / К. Л. Райхельсон, У. А. Мительглик, А. С. Зубарева, Н. В. Дунаева, Т. В. Булгакова, С. В. Лапин, А. Ю. Барановский, А. А. Тотолян // Медицинская иммунология.

— 2013. — Т. 15, № 4. — С. 351-360.

7. Райхельсон. К. Л. Морфологическая дифференциальная диагностика аутоиммунных заболеваний печени в клинической практике / К. Л. Райхельсон, В. Е. Карев, Н. В. Марченко, Н. В. Семенов, Д. Р. Смирнов,

С. П Троцюк, А. Ю. Барановский // Профилактическая и клиническая медицина. — 2013. — № 2 (47). — С. 43—49.

8. Райхельсон, К. JI. Опыт лечения аутоиммунного гепатита и его перекрестных синдромов с холестатическими заболеваниями / К. Л. Райхельсон, Н. В. Семенов, А. Ю. Барановский // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. — 2013. — Т. 5, №2. —С. 80-84.

9. Райхельсон, К. Л. Дифференциальная диагностика аутоиммунного гепатита, первичного билиарного цирроза и перекрестного синдрома / К. Л. Райхельсон, Н. В. Марченко, В. Е. Карев, А. Ю. Барановский // Док-тор.Ру. — 2013. — № 9 (87). — С. 61-68.

10. Райхельсон. К. Л. Экспрессия bcl-2 в ткани печени пациентов с аутоиммунными заболеваниями печени и хроническим гепатитом С / К. Л. Райхельсон, В. Е. Карев, Н. В. Марченко, Л. К. Пальгова, Ю. В. Лобзин, А. Ю. Барановский // Журнал иифектологии. — 2013. — Т. 5, № 4. — С. 14-19.

11. Райхельсон, К. Л. Трансформация диагноза при аутоиммунных заболеваниях печени / К. Л. Райхельсон, А. Ю. Барановский // Российский семейный врач.— 2013 — Т. 17, № 4.— С. 17-21.

12. Райхельсон, К. Л. Прогнозирование течения аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза / К. Л. Райхельсон, А. Ю. Барановский // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. — 2013. — Т. 5, № 4. — С. 40-45.

13. Сафонова, У. А. Частота различных синдромов и иммунных ассоциированных состояний при аутоиммунных заболеваниях печени / У. А. Сафонова, К. Л. Райхельсон // Материалы 8 Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием и красноярской краевой гастроэнтерологической конференции «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» / Под ред. В. В. Цуканова, А. Б. Салминой. — Красноярск, 2008. — С. 265-270.

14. Мительглик, У. А. Встречаемость различных иммунных ассоциированных заболеваний при аутоиммунном гепатите, первичном билиарном циррозе и

перекрестном синдроме аутоиммунного гепатита с первичным билиарным циррозом /У. А. Мительглик, К. JI Райхельсон / Материалы Четырнадцатой Российской гастроэнтерологической недели // Российский журнал гастроэнтерологии, гепато-логии и колопроктологии. — 2008. — Т. 18, № 5, Прил. 32. — С. 102.

15. Барановский, А. Ю. Генотип HLAI и II у больных аутоиммунным гепатитом I типа, проживающих на территории Санкт-Петербурга / А. Ю. Барановский, У. А. Сафонова, К. JI. Райхельсон, А. А. Борисов // Материалы 10-го Юбилейного международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2008» / Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2008. —■ № 2-3. — С. М8-9.

16. Барановский, А. Ю. Проблемы своевременной диагностики аутоиммунных заболеваний печени / А. Ю. Барановский, К. JI. Райхельсон. У. А. Сафонова // Материалы 10-го Юбилейного международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2008» /Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2008. — № 2-3. — С. М8.

17. Мительглик, У. А. Лабораторные показатели при первичном билиарном циррозе и его перекресте с аутоиммунным гепатитом I типа / У. А. Мительглик, К. Л. Райхельсон / Материалы 11-го международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2009» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2009. — N 3. — С. М55.

18. Барановский, А. Ю. HLA-антигены I и II класса при аутоиммунных заболеваниях печени в Северо-Западном регионе России / А. Ю. Барановский, У. А. Мительглик, К. Л. Райхельсон. Н. В. Марченко, А. С. Зубарева, О. А. Герасимова, Н. В. Семенов // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. — 2010. — Т.2, № 4. — С. 55-58.

19. Барановский, А. Ю. Некоторые генетические и иммунологические характеристики аутоиммунных заболеваний печени / А. Ю.Барановский, К. Л. Райхельсон. У. А. Мительглик, А. А Лыщев, А. С Зубарева // Материалы 12-го международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гаст-ро-2010» / Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2010. — N 2-3. — С. М7.

20. Михайличенко, Т. Г. Клинико-психологические аспекты аутоиммунных

заболеваний печени в стадии цирроза / Т. Г. Михайличенко, О. А. Герасимова, К. Л. Райхельсон. Д. П. Петров, Н. В. Марченко // Материалы 12-го международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2010» / Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2010. — N 2—3. — С. М61.

21. Райхельсон. К. Л. Распространенность НЬА-антигенов I и II класса у пациентов с аутоиммунными заболеваниями печени в Северо-Западном регионе / К. Л. Райхельсон, У. А. Мительглик, Н. В. Марченко, А. С. Зубарева // Тезисы докладов XXXVII сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии, XI съезда Научного общества гастроэнтерологов России. — 2011. — С. 77-78.

22. Михайличенко Т. Г. Структура эмоциональных нарушений у женшин с аутоиммунными заболеваниями печени в стадии цирроза / Т. Г. Михайличенко, К. Л. Райхельсон, Н. В. Марченко, О. А. Герасимова // Материалы VI международного конгресса «Психосоматическая медицина-2011» / Профилактическая и клиническая медицина. — 2011. — № 2 (39). — С. 257-259.

23. Гастроэнтерология: справочник / [Барановский А. Ю., Кондрашина Э. А., Назаренко Л. И., Петров Д. П., Протопопова О. Б., Райхельсон К. Л.. Щукина О. Б] / под ред. А. Ю. Барановского. — СПб: Питер, 2011. — 506 с.

24. Семенов Н. В. Частота выявления пАНЦА при язвенном колите, ассоциированном с первичным склерозирующим холангитом / Н. В. Семенов, К. Л. Райхельсон. Э. А. Кондрашина, А.Г. Харитонов, С.П. Троцюк // Материалы 14-го международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2012» / Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2012. — №2-3. — С. М80-81.

25. Райхельсон. К. Л. От болезни Боткина к «неботкинским» гепатитам / К. Л. Райхельсон // Материалы научно-практической конференции международным участием «Терапевтическая школа С.П.Боткина и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины». — СПб., 2012. — С. 93-94.

26. Райхельсон. К. Л. Лечение аутоиммунного гепатита: спорные вопросы и собственный опыт / К. Л. Райхельсон А. Ю. Барановский, Н. В. Семенов // Материалы XXXIX сессии ЦНИИГ «Мультидисциплинарный подход к гастроэнтерологическим проблемам». —М., 2013. —С. 63.

27. Семенов, Н. В. Анализ тактики диагностики и ведения первичного склерозирующего холангита / Н. В. Семенов, К. Л. Райхельсон, Н. В. Марченко, С. П. Троцюк, А.Ю. Барановский / Материалы конференции «Избранные вопросы неотложной, хирургической и терапевтической гастроэнтерологии». — СПб., 2013. — С.199-201.

28. Palgova, L. Expression of apoptotic marker bcl-2 in patients with autoimmune liver diseases and chronic hepatitis С / L. Palgova, K. Raikhelson. N. Marchenko, N. Semenov, V. Karev, D. Smirnov, S. Trotsyk // Abstracts of APASL Liver Week / Hepatology International. — Vol. 7, Suppl. 1. — P. S106-107.

29. Райхельсон. К. Л. Эффективность терапии аутоиммунного гепатита / К. Л. Райхельсон, Н. В. Семенов, А. Ю. Барановский // Материалы XIII Съезда Научного общества гастроэнтерологов России с международным участием / Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2012. — № 1 — С.М21.

30. Семенов Н. В. Проблемы диагностики и ведения первичного склерозирующего холангита / Н. В. Семенов, К. Л. Райхельсон, С. П. Троцюк, А. Ю. Барановский // Материалы XIII Съезда Научного общества гастроэнтерологов России с международным участием / Гастроэнтерология Санкт-Петербурга — 2012.— № 1. — С. М22.

31. Холестаз : учебное пособие / К. Л. Райхельсон. Н. В. Семенов, А. Ю. Барановский, Е. Г. Солоницын — СПб.: Изд-во Alex4studio, 2013. — 72 с.

32. Райхельсон. К. Л. Проблемы дифференциальной диагностики аутоиммунных заболеваний печени / К. Л. Райхельсон, В. Е. Карев / Современные подходы в клинико-морфологической диагностике и лечении заболеваний человека: сб. научных тр. пятых научных чтений Всероссийской конференции с международным участием, посвященной памяти член-корр. РАМН, з.д.н. профессора О. К. Хмельницкого. — СПб.: Медпресса, 2013. — С. 271-272.

33. Желтухи. Руководство для врачей : учебное пособие / А. Ю. Барановский, К. Л. Райхельсон. А. В. Козлов / под ред. А. Ю. Барановского, К. Л. Райхельсон. — СПб.: ООО «Издательский дом СПбМАПО», 2014. — 392 с.

Список сокращений и условных обозначений

абс. — абсолютное содержание АИГ — аутоиммунный гепатит АИГ-1 — аутоиммунный гепатит 1 тип АИГ-2 — аутоиммунный гепатит 2 тип АИЗП — аутоиммунные заболевания печени

КЖ — качество жизни

МПЗ — механизмы психологической

защиты

нРИФ — непрямая реакция иммуноф-

люоресценции

ОШ — отношение шансов

АИГ/ПБЦ — первичный билиарный ПБЦ — первичный билиарный цирроз цирроз с признаками аутоиммунного ПСХ — первичный склерозирующий гепатита

АИГ/ПСХ — первичный склерозирующий холангит с признаками аутоиммунного гепатита

АИГ/АИХ — аутоиммунная холангио- УДХК — урсодезоксихолевая кислота патия с признаками аутоиммунного ге- ААЗЬБ — Американская ассоциация патита

холангит

ХГС — хронический гепатит С ЦП — цирроз печени ЩФ — щелочная фосфатаза

АИХ — аутоиммунная холангиопатия AJIT — аланинаминотрансфераза Антитела: aHTH-gp-210 — к белку GP-210 анти-HBcIgG — к ядерному антигену вируса гепатита В IgG

анти-LKM-l — к микросомам печени и почек тип 1 анти-LC-l — к цитозолю печени тип 1 анти-SLA/LP — к растворимому антигену печени/поджелудочной железы анти-SMA — к гладким мышцам анти-sp-lOO — к белку SP 100 ANA — антинуклеарные ANCA — к цитоплазме нейтрофилов ACT — аспартатаминотрансфераза ВПН — верхний предел нормы ДИ — доверительный интервал

по изучению болезней печени (American Association for the Study of Liver Diseases)

AUC — площадь под ROC-кривой (area under ROC curve)

BSG — Британское общество гастроэнтерологов (British Society of Gastroenterology)

EASL — Европейская ассоциация по

изучению печени (European Association

for the Study of the Liver)

IAIHG — Международная группа по

аутоиммунному гепатиту (International

Autoimmune Hepatitis Group)

Ig — иммуноглобулин

MND — «множественные точки в ядре»

(multiple nuclear dots)

TGF-ßi — трансформирующий фактор

роста ßi (transforming growth factor ßi)

Подписано в печать 28.02.14 Формат 60x84'Лб Цифровая Печ. л. 1.9 Тираж 120 Заказ 20/02 печать

Типография «Фапкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)