Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Закономерности циркуляции и клиническое значение маркеров аутоиммунитета при различных клинических формах вирусных гепатитов В, С и Дельта

т.* 92

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЕ РЕСШГБЯИКИ БЕЛАРУСЬ МИНСКИЛ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ИДОЦИНСШ ИНСТИТУТ

На оравах рукопяс»

ДОЦЕНКО Марина Леонидовна

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЦИРКУЛЯЦИИ И КШШСШ ЗНАЧЕНИЕ МАРКЕРОВ АУГОЮШШША ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ШНИЧВСЮЦ НОРМАХ ВИРУСШХ ГЕПАТИТОВ В. С Л ДОДТА

1M.0C.I0 - иигещионкыэ бодвзни

Автореферат .

днеоорташш на ооисжаяиа учёной степени каядвдага квдкцмюмх наук

Нинок - 1*92

Работе выполнена в Витебском ордена Дружбы народов медицинском институте и в лаборатории инфекционной и неинфекционной иммунологии и эпидемиологии Витебского филиала НИИ радиационной - медицины РЬ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор A.A. МАТВЕЕВ;

доктор медицинских наук, профессор C.B. ЖАВОРОНОК

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук» профессор i.A. РЕБЕНОК;

доктор медицинских наук, профессор В.М. ьАРАН

Веду«se учреждение: Московская ордена Ленина и ордена Трудosого Красного Знамени Медицинская Академия им. Й.М.Сеченова

Завита состоится "¿ffi 1*92 года в I500 часов

на заседании специализированного совета К 077.01.06 по присуждении ученой степени кандидата медицинских наук в Минском ордена Трудового Красного Знамени Государственном медицинском институте (223796, г. Минск» пр. Дзержинского. 6J).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Минского Государственного медицинского института.

Автореферат разослан «¿¿¿^¿¿У 1992 г.

Учёный секретарь специализированного совета, доцент .

И.А. КРЫЛОВ

ВЗЕДЕЕИВ

zuwilj Актуальность проблемы. В 70-х годах бал сделан вывод о валкой роли аутоиммунных реакций в развитии и поддержании деструктивных процессов в печени при различных острых и хронических ее поражениях / Mackay I»R. . , 1975; Е.Ы. Jensen et al., 1979/.

По мнении рабочей группы ВОЗ /1908/, оценка аутоиммунного компонента, особенно при хронических заболеваниях печзни, гаюот важное практическое значение как для дифференциальной диагностики, так и мониторинга терапии хронических заболеваний печени..

Еолызинстзо рабог, посеяцонных вопросам аутоиммунопатологии печени, связаны с изучением клеточного иммунитета, которая детально изучен при острых вирусных гепатитах А и В /А.Ф. Блвгер о со-авт.,19Ь0, 1982; С.Н. Соринсон с соавт.. 1964, 1987; D.M. Jensen et al., 1970; 3. Kakunu et al. , 1979; K. Melllkoni et al. I9b3 и др./, хронических активных гепатитах и циррозах печена, связанных с вирусом гепатита В /А.§. Блвгер. I9BQ, 1982; A.C. Логинов с соазт., I9S0, I9Ö7; D.M. Jensen et al. , I97ä;EK.-H. Heyer zum Euschetifelde , 19öQ; M. Manns et al. , 1980 H др./. Эти исследования однако были проведена без дифференциальной диагностики с относительно недавно открытиям ШУ , HCV -инфекциями.

К началу настоящего исследования а доступной литературе мы не встретили работ, посвященных изучения аугоикиуниого компонента при КСV -инфекции, ливь единичные сообвемяя касались оценки аутоиммунного компонента при RJV -инфекции /С« bavarlni et al. , 1907/. В боя&ышстзз работ, посвяценних язученио гукораяьного компонента аутсиммунчтета при хрэнячесеах заболеваниях печена, представлены данная о циркуляции антител к митохондриям, ДНК, гладкой мускулатура /1«Н. Prazor et al» . 1985; К. Xaasoued et i.i. , ISfet); с. Cluud et al. , 1983/. Существенным препятствием для изучения аутоиммунного коипоиэк?а при заболеваниях печени является отсутствие коммерческих днагностачвОЕйх наборов для определена основных маркеров аутояхмуггдтога.

Такая образом, к началу настояеого «сеяедоайгага не было дано комплексной оценка клинического значена» маркеров аутоиммуки-тота в зависимости от этао£огая вирусеых гепатитов, стадии инфекционного процесса.

Цель иастоявего исследования. Изучить закономервости циркуляция в оценить кяинико-прогностичесвоз зиачзние основных гуморальных каркеров вутоиммунитета j больных с различными клиническими формами HBV HCV ВДУ -инфекций в хронических зсбо.-.зза-нвЯ печени без наркерэв инфицирования вирусЕма гельтигоа В, С и Дельта.

Задачи исследования

1. Определить антигени-мивани аутоаккуиитета при различных клинических формах EBV ВДУ - в ВС/ -инфекций; разработать и оце-пкть вогногвости клинического применения диагаостическнх набо-рог РИГА и ИФА для ивдикации основных маркеров аутоиммунитета

2. Изучить закономерности циркуляции и клиияко-прогностичоское значвние анти-ЛПЧ и анти-ПЧСА при острых HBV - и ЩУ -инфекциях.

3. Изучить закономерности циркуляции и клинико-прогностическое значение анти-ЛПЧ и антв-ПЧСА при хронических HBV HAV HCV -инфекциях и при хронических заболеваниях печени, не связанных с HBV HCV - и ВДУ -иифзкциях.

Положения выносимые на защиту

1. Разработаны диагностические наборы РПГА и И?А, которые могут быть использованы для изучения закономерностей циркуляции нар керов аутогашунптета у больных различными клиническими формам КБУ HCV - и ВДУ -инфекций, а также при хронических заболеваниях печени без маркеров инфицирования вирусами гепатитов В, С в Д.

2. Катодом книуцного блоттинга показано, что при хронических гепатитах В, С и Д, а ташш при хронических заболеваниях печени без каркеров инфицирования вирусами гепатитов Б, С и Д в сыворотке крови бодьних присутствует аутоантитела к специфическому липопротвину печени человека и полимеризованному человеческому сывороточному альбумину.

3. При циклическом течении острого вирусного гепатита В циркуляция еутоактотел носит транзиторный характер. При затяжном течении гвболавашгя в хронизацки процесса, элимшшцшз аугоан-тнтел задерживается.

Частота обнаружения и урсшаи изученных маркеров аутсимяуните-т'а при хронических ЭДУ - в KCV --.жрекциях сходны с таковыми покззатглями при хроническое HBV-инфекции.

>. У П,9% бодьках хроническими гепатитами и циррозом печени высокочувствительными методами нз заявлены маркера инфицирования ШУ KCW - и И5/-иафваииямя, но обнаружены высокие уровни аутоантитзл, что позволяв? выделить их в группу аугокжуняых поражения печени.

Новизна и научная ценность работа

[. Впервые проведено комплексное изучение циркуляции маркеров аутоим.чукитета (анги-ЛЛЧ, астя-ПЧСА и анти-ДНК), а также^б^-микрогяобулина у больных различными клиническими фсрнамм KBV НСУ-, 1[21/ -¡ш^окцай н у больных хрсяическиня заболеваниями печени без маркеров инфицирования вирусами гепатитов В, С и Д.

I. Разработаны новые высокочувствительные и. специфические методы иммуна&эрмоктного анализа для определения- антител к ЛЛЧ и ПЧСА.

3. Получены иовиэ данные о циркуляция аити-ПЧСА при различных клинических формах HBV-, HCV- ц 1Щ/-инфекций. Обнаружено, что внти-ИЧСА выявляются при острых.и хронических гепатитах, как при Ш»А^-позитивных, tbs и при ©¿Ац-негативных.

'í. Впервые показано, что у боаьнах хроническими ¡1&V - и ПСУ -нкфекцкянн ккее? место аутоиммунный компонент, сходный о тазовым при хронической KBV-инфекция, но значительно отлгчагзь-й-ся (чазтога и ур'овэнэ кяркврав аугопкмупагета ниже) от такового при ХАГ без иаркераз вирусов гепатитов В, С и Д.

Практическая цзниость работа

1. Разработаны чутсувзгэлькыо диагностические пебзры РИГА и ИМ для выявления маркеров аутогм!*укитета и аатгс-ПЧСА, показана возмокпосгь itx клккичвсгсого яспользсвзеш дгя раннего прогноза злтяжвих я хронических фера вирусного гепатита В.

2. Разработайте дйггвсстачэгяне набора могут багь использованы в Еяитапесгеа прак^икэ дяя дифферокцваяьноЯ дизгностад хронических заболеваний neiesa вирус308 я аутоиммунной пр&родц с цель» правильного внбора тералпя. .

i. йетодо:« ккмунаого блогтинга по,ensarto,, что 1ПЧ в ПЧСА является киоеияии для выработки аутояктител при вярусквх гепатитах В, С и Д, а такко пря хронических забодаваааях яечэка без кзрке-ров вирусов гепагигзв В, С а Д.

Апробация работы.

Материалы работы доложены и обсуждены на Пленуме правления Белорусского научного общества иммунологов (Витебск. 1938); на И сгезде инфекционистов BSCT (1990); на Всесовзиой научной конференции молодых ученых и студентов (Москва, 1990); на I Иммуно-логичбсг* съезде Белоруссии (1990); на Воесопзной конференции "Актуальные вопросы химиотерапии бактериальных инфекций" (Москва, I99J); на Республиканском и областной семинарах по вирусным гепатитам (Витебск, 1990-1991}; ка научных сессиях Витебского медицинского института (I96&-I99I).

Основные положения диссертации изложены в II работах.

Внедрение полученных результатов.

Методы определения анти-ЛПЧ и анти-ЛЧСА используются для диагностики аутоиммунных состояний при вирусных гепатитах и коррекции минуносупрессивной терапии в клинике инфекционных болезней на базе Витебской инфекционной клинической больницы и в клиническое инфекционной больнице К 2 г. Н.Новгорода.

Издана совместно с C.B. 1аворонком, А.Л. Калининым информационная справка ИЗ БиСР "Клиническое значение маркеров инфицирования вирусами гепатитов В, Д и аутоагрессии при обследовании вирусоноснтелей и больных Х31Г, Минск, 1990.

Утверждено 3 рацпредложения.

Материалы работы докладывались на республиканских конференциях, используются в учебном процессе кафедр инфекционных болезней и терапии Витебского медицинского института.

Структура и объем диссертации,

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, обсуждения, выводов, указателя литературу (115 отечественных и 139 иностранных работ); изложена на 156' страницах машинописного текста, содержи! 16 таблиц, 16 рисунков.

СОБСТВЕННЫЕ ИОСЩОВАШ I. Материал и методы исследования.

Проведено клиническое наблюдение и детальное лабораторное обследование на маркеры путоикмунитета 225 больных в возрасте от 6 до 75 лет (основная группа}, из них хроническим активным гепатитом -

53, хроническим персистпруввдм гепатитом - 27, циррозом печени -26, острим вирусным гепатитом - III, острой двльта-иефокциеЯ - 3. Контрольяув группу составили 42 безвозмездных донора крови.

Диагноз вирусного гепатита S, С чла Дельта устанавливали на основании клинико-эпидемиологичеоких данных, подтверждали обнаружением маркеров инфицирования вирусами гепатитов В, С и Д. В оценке тяаестя болезни.руководстволалксь приказом ИЗ СССР S 752 от 8 иоля 1901г. и приказом * 403 от 12 ивля 1989г.

Клинический подбор больных хроническими заболеваниями печени проводили совместно с к.и. и. АЛ. Калининым.

Определение основных маркеров инфицирования вирусами гепатитов В, Д и С проводили с использованием коммерческих наборов ИФА и РИА фирмы "АВВОП", фирмы н Oriko " и Горьковского НИИ ЭМ РСФСР и Рижского ПО "Биоген"; бета-2-микрогдобулин - РИА фирмы "fharmajüa. антк-ДНК - РИА фирма "Ят&гьк&т.*.

7 всех больных в начале лечения и через каждые 10 дней (при ОВГВ) или в период обострения и период ремиссии (при хронических поракенкях печени) проведены общепринятые клинические, биохимические и иммунологические исследования.

Всем больним ХЗИ и некоторым больным ОВГВ было проведано ЗХО-сканирование органов брвияой полости на аппарата фирма "Тови-ба". Части больным циррозом печени, хроническими гепатитами выполнено сканирование почени и радиоизотопная гепатография с бенгальской розовой С цельо верификации диагноза хронического гепатита к цирроза печени выполнена пуикциояная биопсия печени 22 больным или лапароскопия с прицельной биопсией - 20, в 4 случаях диагноз подтвержден лапаротомией.в 14 - аутопсией.

Лечение больных острыми вирусным» гепатитами В и Д проводила в соответствии с приказом ИЗ СССР й 408 от 12 поля 1989г. и рекомендациям;?, предлезашшия А.Ф. Благаром о соавт. (1988). В лзчевки болькых хроначеоквми заболеваниями пэчеаи руководствовались рекомендациями, прэдлохэнтгии A.C. Логиновым о соавт.(1987).

I.I. Разработка и„клинччеокоа попитание диагностических наборов Й?А для виявдвния антител к специфическому липопротекву начекз человека (аяти-ДПЧ).

Для получения ЛПЧ использовали печень случайно попгбпэго человека бэз КЗ^Ад н ааги-НВэ в крови или пэчзнь здорового беспородного кролика. ЛПЧ получали по методу / 0-- (1978), с на^ёй модификацией. Гомогэиас печени ультрацентрифугкровалн

при 100 тыс/об.мвн. в течений б часов. Верхний слса лвпидов отсасывали, а над осадочную жидкость фильтровали через фильтры "Мал^ лапоре" с диаметром пор 0,45 мим. На хронатографическую колонку высотой 100 cu, объемом 200 ск3, КЕладненнув гранулированным Т5К гелем To¡jopto.rt HW- 65Р (фирмы "ТОУО SOIR Япония). Чистоту полученного препарата проверяли в диск-электрофорезе в 5? полгакриламадном геле (ПААГ). Препараты двигались одной зоной, идентичной с препаратами 1ПЧ, любезло предоставленными нам проф. à.i. Блвгером (Гепатологкческвй центр, Рига).

Очищенными препаратами 1ПЧ проводили сенсибилизация эритроцитов крупного рогатого скота, предварительно обработав их 0,25^ раствором акроллеина. Связывание 1ПЧ с эритроцитами проводили с помочью хлорида хроиа (0). Было изготовлено 12 серий ди-агностикума, из них были использованы лишь три серии препарата. Эти три серии были использованы в последуюаих исследованиях частоты циркуляции антп-ШЧ у больных с острыми и хроническими поражениями печени.

Вани разработаны два варианта непрямого твердофазного им-мукоферментного анализа (ИФА). Для сорбции ва плоскодонные по-лнствроловве планпеты использовали очищенный препарат ЛПЧ в концентрации 5мкг/кл. В качестве коньвгата были использованы античеловеческие IgG, меченные пероксидазой хрена. Учет реакции проводили на приборе типа " Unis^cLn. " фирмы " Loisystun " (Финляндия) ва длине волны *92 на., а также - АИФА-OI (Витебский радиотехнический завод).

Оценку положительного и отрицательного контроля проводили по правилу "трех сигм" (3 Ь ). При превысении оптической плотности (ОП) исследуемого образца на 3¿ и болео (х + 3¿ ) Сх -среднее значение ОП здоровых допоров), результат считали положительным.

1.2. Разработка и клиническое испытание диагностического набора Й$А для определения антител к ПЧСА.

ПЧСА получале путем полимеризации альбумина сыворотки кров: человека 2.5Í глутаровым альдегидом, инкубировали 2 часа при +37°С на магнитной мевалке, диализовали против 0,02 молярного фоофатно-оолевого буфера с рН 7,2, в течение 2 суток в выделяли францию с Ш около 2 млн. дальтон колоночной хроматографией ва TSK геле Toyopcaft HW _ 65? фирмы "ТОУО SODA Япония.

Для кммуноферментного анализа использовали ПЧСА в рабочая концентрации 5 мкг/мл в карбонатной буфере с рН 9,6. В качестве коньогата использовали античеловеческие иммуноглобулины меченые пероксидазой хрена. Специфичность реакции проверяли в реакции нейтрализации позитивных сывороток препаратами ПЧСА. Учет и оценку результатов проводили такаю как и в случае о акти-ЛПЧ.

1.}. Имыуноблоттвнг С У/еьЬи-п. ¿¿А&пу ).

Для выявления спектра аутоантител нами был использован метод иммунного блоттинга ( Тьоя^ . , 1988).

На первом этапе все исследуемые экстракты.печеночной ткани, очнценные препараты ЛДЧ н ПЧСА, как собственные, так и контрольный препарат ЛОТ, а тана сыворотку крови донора, разделяли в (ПААГе) с додецилсульфатои натрия (ДСП). Затон белки, разделен нио в ПААГе электрофоретическ* переносили из ПААГ на нитроцелдю-лознув мембрану (ИМ), после чего ее обрабатывали сывороткой больного (или больных), содержащих антитела к антигенам ЛЛЧ и ПЧСА. В качестве коньегата использовали античеловеческие меченые пероксид-ззоя хренз. Проявление реакции на НМ осуществляли раствором диаминобензкдина фирмы " (США). НМ во влажном зиде фотографировали.

Статнотическуп обработку полученных результатов проводили методой вариационной статистики с использованием персональной ЭВМ.

2. РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЙ й ЙХ ОБСЩЕЕИВ.

2.1. Частота обнаружения я клиническое Значение маркеров аутокммуютэта поз различных клинических формах острога ЭГВ а ВГД.

При ойслодовзпкя больных легкой формой ВГЗ из маркеры ауто-км.чунитета установлена, что с 1-га по 25 день желтухи уровни ш!ти-ЯЛЧ а аитк-ПЧСА составляла соответственно 0.697^0,095 ед.ОП и 0,535*0,167 ед.ОП. а моменту выписка (26-45 день от начала желтуха) эти уровни достоверно снижались (Р|< 0,001;.Р£ < 0,05; табл. I).

Антя-ЛПЧ ваяалллась у 90$ бояьках логкой формой ВГВ в начало заболевания в сохранялись диыь у 10,1 нз них к коЕцу яелтуияо-го периода. >чтя-ПЧСА выявлялись соответственно с частотой 70£ и Ю;£. Одчзко, в процессе наблвдания за бальными в консультативной кабинета чорэз 10 дней со дня виягскн из стационара маркеры

Таблица I

Средние /ОП * т., ед.ОП / уровни анти-ЛПЧ и снти-ПЧСА у больных различными клиничесг.-лми формами ВГВ

Клиническая форма ВГВ

Анти-ДПЧ, ОП

ед.ОП 1Ан?и-ПЧСА., ОП * т.,ед.ОП

День

желтухи

3

2

3

1-25 26.45

36-60

1-25 26-45

46-60

2епшя 0,696* 0,257*

форма пш 22

0,095 0,047

0Д66* 0.022

Pj_3 <0,001

Средиатя- 0,984* 0,311* 0,173* *елая фор-0*095 °'056 °'023

на

п. 78

РХ_3< 0.001

Тяжелая 1,199* 0,285* 0,151 0,05«»

0,170* 0,031

«-II

Pj_3 < 0,001

Затяакой 0,46б± 1,520* 0,820* о! 162 0.144 0,217

Pl-з > °'05 ОП негативного конт- 0,215*0,0161

Роая (I¿ - +0,076;

течение п - 9

0,535* 0,121* 0,058* 0,0X67 0,033 0,006

Pl_3 < °'05

0,6Ч5± 0,183* 0,105* 0,098 0,056 0,012

р1-3 < 0,001

1,045* 0,245* 0,105* 0,204 0,053 0,023

Pl_3 < °«01

0,434* 1,057* 0,781* О! 127 0,268 0,243

Pl_3 > °'05

0,105*0,0090 Cié = í-0,045)

аутокммунигета не выявлялись в диагностических титрах. Приведев-ше данные указывает на транзиторнув циркуляции в сыворотке кров аутоантител в остром периоде заболевания и снижение их титра или отсутствие такового а период реконвалесцецции.

У больных среднетяжеяой формой ОВГВ выявлены достоверные различия Ср<0,001) уровней анти-ЛПЧ и анти-ПЧСА как в начале, так к г конце желтушного периода (табл.1). Частота обнаружения ентв-ИМсреди больных ОВГВ среднетяяелой формой составила 93%

в начале и в конце звбоаезашш (р< 0,001), а частота выявления анти-ПЧСА состггзилй соответственно 79,3? я 17,2? Ср<0,001).

Как видно из приведенных данных, при легкой и сроднетяхе-лой форме ОВГВ уровни анти-1ПЧ и анти-ПЧСА достоверно снизались Ср< 0,001) ко времени выписки больного из стационара.

Лря обслвдовании больных тяжелой формой ОВГВ- установлена таете достоверна различия (р< 0,001; р <0,01) между уровнями пити-ЯПЧ и анти-ПЧСА з иачале и з конце заболевания (табл.1). Уровень маркеров аутсикмунитага в начале желтупного периода пре~ выпал таковой при легкой и среднегяяелой форме ОВГВ. Однако, к концу заболевания, снижались (р <0,001). Частота аутоиммунного компонента срсдя этой группы больных составила соответственно для анти-ЛПЧ 90,9/5 и 703; для анти-ПЧСА - Ы,е.? и 77,82, т.о. при тяжелой форме ОВГВ циркуляция маркеров аутоиммунитета несколько задерживалась, но в процессе наблодения за больными к *»6-60 дно от начала желтухи антитела к ЛПЧ и ПЧСА в сыворотке крови не выявлялись. "

Из всей группы ОВГВ были выделены 9 больных с затяжным течением ОВГВ, на что указывали достаточно стойко выявляющаяся у них гиперфермснтомия более 46-60 дней (6,15*0,192 ммоль/а.ч.). В этой группе больных уровни акти-!ПЧ и анти-ПЧСА з начало заболевания были значительно повывены. Некоторое снижение титров анти-ЛПЧ и анти-ПЧСА иаблодалось лииь в 60-му дни болезни, но только у 7 больных, у 2 больных такого снижения ко наблгдалооь и уровни анти-ЛПЧ и анти-ПЧСА оставались постоянно высокими в течение 6-12-24 месяцев наблюдения за эткмя больными. В последующем у этих больных сформировался ХАГ.

Таккн'образом, длительная (свыше б масО циркуляция аутоан-тител постоянно з высоких 'концентрациях является одним из ранних признаков перехода заболевания з хроничоскув форму.

У больных острым ВГВ наблвдалось увеличение ув ^-микроглобу-лина, косвенного маркера активности иммунологических реакций, в частности в группе больных с затяжным течением и- тяжелой формой ВГВ.

Яри обследовании 8 больных острой ИДУ-инфекцией у всех в сыворотке крови определялся НВзА^, яшги-КЕс1оМ и анти-дэльта методом Щ>А и РИА ("А5В0ТТ", США). Динамика биохимических показателей быга близка к таковой при остром ВГВ. В остром периоде наблюдался значительный лодъм ферментов, небольшое снижение уров-

ня сулемовой пробы, значительное повысение тимоловой пробы и уровня общего и прямого билирубина. Уровни маркеров аутаккуук v-тета также значительно повышены: анти-ЛПЧ - I.2J2-0,161 ед.ОЛ, анти-ПЧСА - 1,067^0,226 ед.ОП и находились в пряной зависимости от активности процесса ( ij = +0,^3; г 2 " *0№t Р >0,1). Повышенный уровень анти-ЛПЧ обнаружен у всех больных, анти-ПЧСА -у 67,Это в определенной степени указывает на связь активности патологического процесса с выраженность» аутоиммунного компонента у больных данной группы.

2.2. Иаркеры аутоинмунитета у больных ХПГ, ХАТ и ЦП в зависимости от циркуляция каркеров инфицисо-вания HBV-. ЩУ - и НСУ-ккбзкцкй.

Обследовано 25 больных ХПГ, из которых'13 были HBsA^-пози-тивными, 12 - HBiAj-кегативными, 16 больрых из всей группы были обследованы нами в период обострения патологического процесса, 12 период ремиссии.

Установлено, что в период обострения и ремиссии уровни анти-ЛПЧ у больных ХПГ без каркеров инфицирования вирусами гепатитов В, С в Д fie превывали критического значения 0П= О.'Ий ед.ОП (р<0,05). Частота выявления составила 75« в период обострения ж 16,7$ - в период ремиссии. Антитела к ЛЧСА выявлялись в период обострения у QJ,3i больных и и> уровень был равэн 0,^66^0,114 ед.ОП. В период ремиссии частота достовёрно снижалась, уровень анти-ПЧСА не отличался от нормальных значений ОП.

. В группе больных ХПГВ не наблюдалось значительных различий в частоте выявления и уровнях маркеров аутоиммунитета по сравнению с группой больных ХПГ без маркеров HBV -, HàV - к HCV .

Анти-ДНК не выявлены у больных ХПГ, а уровень fo £мг не превышал нормальных значений. Таким образом, из приведенных данных следует, что у больных ХПГ маркеры аутоиммунитета встречались у 75 - 63,}% больных в низких титрах в период обострения, однако, средние уровни их 'незначительно превипала уровни положительных контролен а находились в границах х - 36, при критических значена* хШ для анти-ДЙЧ - О,'»'»1» ед.ОП, а для анти-ПЧСА - 0,240 ед.О; Анализ результатов свкдетельств/ст о том, что для ХПГ не харак-sopso суяественное развитие аутоиммунного компонента деже в период обострения.

Среда болышх ХАГВ ( п. « 30) » у 16 больных установлен диог-воэ ХАГ с высокой акмваос^ьо и у W - ХАГ с умеренней oktbs-

ностьэ. В группе больных ХАГВ с высокой активность» з период обострения наряду с высокими показателями АлАт, тимоловой проби наблюдалось значительное увеличение уровней внта-ЛПЧ я вати-ПЧСА - 0,84 5^0,116 ед.ОП и 0,776±0,138 ед.ОП ( ? - +0,52; р<0,05). Частота выявления маркеров аутоиммунитета в этой группе больных также была высокой в период обострения - 81,3? (анти-ЛПЧ) и 62,5? (анти-ПЧСА), но достоверно снижалась в период ремиссии - (37,5? и 16,6? соответственно), одновременно со снижением уровней анти-ЛПЧ и анти-ПЧСА (р<0,05; р<0,01).

Повывенкый уровень 2~микрогдобулина был выявлен у 75? больных ХАГ с высокой активностью патологического процесса и у 66,7? больных ХАГ с умеренной активностью. Анти-ДНК обнаружены у 44,4? из всех больнах ХАГВ.

Наиболее значительное повышение частоты и уровней маркеров аутоиммунитета было обнаружено в группе больных НВлА^-негативным ХАГ ( = И), которая включала 7 больных - анти-НВа /+/ и 7 больных ХАГ без маркеров инфицирования вирусами гепатитов В, С и Дельта. Б первой подгруппе уровни анти-ЛПЧ и анти-ПЧСА в период обострения были значительно повышены и достоверно снижались в период ремиссии (р<0,01; р<0,01). Обнаружена прямая зависимость между анти-ЛПЧ и АлАт ( г -+0,Ь2; р<0,05), анти-ЛПЧ и тимоловой пробой - ( 2. = +0,74; р<0,05), что указывает на связь активности патологического процесса с уровнем маркеров аутоиммунитета.

У больных ХАГ без маркеров НВИКСУ- и ВДУ-инфекция маркеры аутоиммунитета выявлялись у всех больных в период обострения и величина ОП была высе на 3-4 Ь критической величины. В период ремиссии отмечалось незначительное снижение частоты выявления ау-тоантител -.65,7? (анти-ЛПЧ) и 71,4? (анти-ПЧСА). Уровней антк-ЛПЧ и анти-ПЧСА, хотя достоверно снижались в период ремиссии (р<0,001; р<0,01), однако, преваиади критическое значение ОП, несмотря на почти близкие к норне показатели АлАт, тимоловой пробы. Это может свидетельствовать о существенной роли аутоиммунных реакций в поддержании патологического процесса при ХАГ без маркеров инфицирования вирусами гепатитов В, С и Дельта, а также дает возможность выделить среди больных ХЗЛ группу больных аутоиммунным ХАГ, е ходя су о в общую группу аутоиммунных хронических заболевания печени, составляющую 17,9?.

При анализе аутоиммунного компонента в группе больных ЦП ( п. = 26) установлены следукгие изменения. В группе больных ЦП

с'минимальной активность!) маркеры аутоиммунитета (анти-ЛПЧ и а«-vh-ПЧСА) выявлялись у и 55,6$ больных соответственно. Уров-

ни но превышали ОЛкр. - 0,320*0,059 ед.ОП (для апти-ЛЯЧ) и 0, 0,181 ед.ОП, (для анги-ПЧСА). '

У больных ЦП с высокой активностьв наблюдалась наиболее высокая частота обнаружения анти-ЛПЧ и анти-ПЧСА (77,и 100#) по сравнению с группой больных ЦП с умеренной активностью (50# и а также высокие (более чем в 2 раза превышали ОПкр.) уров-

ни маркеров аутоиммунитета анти-ЛПЧ и анти-ПЧСА.

Выявлена высокая частота обнаружения маркеров аутоиммуните-та в группе больных ЦП без маркеров инфицирования вирусами гепатитов В, С и Дельта ("• = 10) по сравнение с группой больных ЦП HBjAg/+/ ( = 7), несмотря на умеренное, а в -некоторых случаях и незначительное повышение уровней маркеров аутоиммунитета в этих группах больных.

В группу больных хроническими заболеваниями печени, связанными с вирусом гепатита Дельта (X3IU) ( * = 10) входили б больных ХАГ, 2 - ХИГ, 2 больных ЦП. Маркеры аутоиммунитета изучались одновременно во всей группе больных ХЗПД. Установлено, что в период обострения частота выявлена и уровень анти-ЛПЧ были высокими 63.% е 0,953*0,311 ед.ОП (ОП превышала х - 3è), однако, в период ремиссии наблюдалось достоверное снижение уровня анти-ЛПЧ - 0,163^0,072 ед.ОП (р<0,05). Частота обнаружения данного маркера оставалась высокой - 5Q/S. Уровень анти-ПЧСА и его частота обнаружения в период обострения были также высокими, а в период ремиссии значительно снижались - частота 16,7$, а ОП не превышала 0Î1 негативного контроля. У всех больных данной группы обнаружен повывенныЯ уровень Jà ¿uv и у больных выявлены антитела к ДНК.

В группу больных хроническими заболеваниями печени, связанными с вирусом гепатита С (ХЗПС) входили 3 больных ХАГ HBsAgA/, снти-ЮУ А/ и 7 больных ЦП аити-HCV А/. двое из которых были одновременно EBsA^A/ и анти-KiVA/. т.е. страдали микст- HBV-, ВСУ -, в КДУ -енфекцюши.

Анализ маркеров вугоамйунигета, проведенный одновременно во всеа группе вольных, указывал на умеренную, а в некоторых случаях в »исокуо активность патологического процесса, а именно: число подокитеы»ных реакций на ацта-ДПЧ составляло 70£, а уровень данного карьера бия 8 границах - 0,859£0,233 ед.ОП (более чем в 2

раза превышал х + )« Анти-ПЧСА были выявлены у всех больных ХЗПС и их уровень был также высоким (0,942-0,ЛЬ ед.ОЛ). Надо отметить, что уровни анти-ЛйЧ при Х311С и Х3>1д значительно отличались (были меньше) от таковых у больных ХАГ без маркеров НСУ - и НДУ-инфекций (р<0,05; р<0,01), однако/были сходными с урознем анти-ЛПЧ в группе больных ХАГВ.

На иммунологические нарушения в группе больных ХЗПД и ХЗПС указывает повышенный уровень ¿-микроглобулина, частота которого составила 100/« и для указанных групп больных соответственно. Антитела к ДНК были обнаружены у-больных при ХЗЩ и 4^ больных при ХЗПС. Все вывеизложенное свидетельствует о том, что у больных хроническими заболеваниями печени, связанными с вирусами гепатитов А и С, имеют место аутоиммунные процессы, сходные с таковыми при хронических поражениях печени, ассоциированных с ШзУ . Можно предполоиить, что в группе ХЗП вирусной природы аутоиммунные процессы, вероятно, играют вторичную роль, в сравнении с группой больных аутоиммунным лАГ, у которых аутоиммунные нарушения наиболее выражены и выходят на первый план.

Проанализировав все обследованные группы с точки зрения "правила )Ь " пришли к выводу, что имеются группы больных (ХАГ без маркеров ¡1ЬУ -, НСУ - и НдУ -инфекций, острая дельта-инфекция), у которых даже в период ремиссии имзет место высокий уровень маркеров аутоиимунитета, достоверно отличаюяийся от такового здоровых доноров, что указывает на постоянно протекавший аутоиммунный процесс. Все вышеизложенное позволило нам выделить группу аутоиммунных ХАГ и ЦЛ, составляющую 17,9,6, у.больных которой были выявлены максимальные уровни маркеров аутоиммунитета. Вероятно, аутоиммунный компонент занимает одно из ведущих мест в патогенезе аутоиммунных заболеваний печени. Нельзя исключить, что Ч больных аутоиммунными гепатитами будут в дальнейшем обнаружены аирусы гепатитов типа Р , 6- , Н и др. и группа аутоиммунных . ^ЗП значительно уменьшится.

'I1». вывода

1. Разработаны специ£ичныэ, хорошо воспроизводимые и высокочувствительные методы ИМ для определения антител к специфическому липопротеину печени человека и полимеризовенному человеческому сывороточному альбумину, позволяема диагносциро-вать аутоиммунные процеоси при различных острих и хронических вирусных и аутоиммунных поражениях печени.

2. С помоцью реакции'иммунного бяоттинга выявлены аутоантитела

к липопротеину печени человека и полимеркзовзнному человеческому сывороточному альбумину, циркулирующие в сыворотке крови больных с острыми и хроническим»! поражениями печени, как свя-' занныв с вирусами гепатитов В, С и Л, так и без каркоров этих инфекций.

3. При.остром вирусном гепатите В маркеры аутоиммунитета обнаруживаются транзиторно в остром периоде болезни Спри легкой форме вирусного гепатита В анти-ЛЛЧ обнаруживаются у 90% больных, ант^-ШСА - у 7й% больных; при средкетяязлой форме - анти-ЛПЧ - у 93£, анти-ПЧСА - у 79,3,1; при тяжелой форме - анти-ЛПЧ -у 90,91, 0ШШ-ПЧСА ~ у 61,б£ больиих). Яри затяжном течении ОВГВ циркуляция аутогнгитег з сыворотке крови больных задер-гвдаатся до б меейцоэ. Циркуляция каркероз аутоиммунигегз в

. гасоких концентрациях в сиворотве крови более 6 месяцев может . .служить однйя из ранних признаков перехода заболевания в хро-ническув форму..

4. При хроническом активном гепатите без маркеров вирусов В, С и Л иаблвдеотся наиболез высокие уровни антител к лилопроте шу печеаи человека по сравнение с группой больных хроническим а2 ТИВКШ4 гепатитом КЕЬА^/ъ/ (ХАГВ) (р<0,001), хроническими за-бодеваакями пачени, связанными с вирусом гепатита С (ХАГ+ЦЛ) (р <0,05) и хроническими заболеваниями печени, связанными с

х ару с си гепатита Д (ХАГ+ЦЛ) (р<0,01), т.е. в сравнении с гру лей больших хрсшкчоскими заболеваниями печени вирусной природ

5. Стсутетвка, в сазоротке крови больных хроническими гепатитами в циррозом печени маркеров НВУ ~, НСУ-, ВДУ -инфекций с одно грвмевош шмичзем высоких уровней авти-ЛПЧ и акти-ЯЧСА, а текло ^/З^микроглобулина 'в анти-ДНК позволяв!" вздел ни, средг них группу больных с аутоиммунными поражениями печени, с оста! аяецуя 11,9%,

Список работ, опубликованных по теме диссертация

2. Жаворонок С.В., Семенов D.M., Чергорицкая МЛ., Калинин А.Л. Разработка и клиническое испытание эритроцктарного диагностк-кума для определения антител к специфическому липопротеиду п.ечени // Лабораторное дало. - 1989. - » 8. - С.56-60.

2. Доценхо М.Л., Калинин А.Д., Жаворонок C.B. Антитела к специфическим печеночным липопротеинан у больных острыми и хроническими гепатитаиа // Тез. докладов Первого Бсесопзн. иммунолог. съезда. - М. - 1989. - 22*» с.

3. Доценко М.Я., Жаворонок C.B., Доценко З.А., Калинин А.Л. Антитела к полкмеризованному альбумину сыворотки человока при вирусных гепатитах // Тез. докладов Йсъезда инфекционистов Белоруссии. - Минск. - 1990. - C.I7-I8.

Доценко М.Л. Маркера аутокмиунитета при вирусных гепатитах В и дельта и их клиническое значение // В материалах I Иммунолог. съезда Белоруссии. - Минск. - 1990. - 0.10^105.

5. Жаворонок C.B., Доценко ¿.Л., Зубов C.B., Ноланд О.В., Киак О.И. Иммуноферкентный анализ для определения рецепторов к полиальбумину человека, как тест для оценки активности репликации вируса гепатита В // В материалах Всесовзн» научв. конф. молодых ученых и студ. - М. - 1990. - 93 с.

6. Наворокок C.B., Доценко МЛ., Калинин А.Л., Ноланд О,В. Аутоиммунные реакции у больных хроническими заболеваниями почепи и гирусоносигелей гепатита В // В сб.: Факторы клет. и гунор. иммунитета при разл. физиолог, и патолог, состояниях. - Челябинск. - 1990. - 52 с.

7. Матвеев A.A., Завороаок C.B., Натвееэ Б.А., Доценко МЛ., Впз-тов Г.И.'Проблема хронических вирусных гепатитов з Белоруссии. // Тез. докл. Ш съезда инфекционистов Белорусски. - Минск. '1990. - C.3J(-35.

8. йклай Л.Н., Жаворонок C.B., Михайлов М.И., Зубов C.B., Доценко М.Л. Распространение гэпатята В я дельта среди гекодиаяиз-ких больных в Белорусской ССР з современных условная // Тез. докл. Ш съезда инфекционистов Белоруссии. - Нанок. - 1990. -С.68-69.

9. Жаворонок C.B., Доценко МЛ., АнброзайТис А.К. Влияние тирании реафероком иа аутоиммунные процессы у больных тяжедымя формами вирусного гепатита В fj Тез. докл. Бсссоюзн. конф.

"Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфокщ.й". -M. - 1991. - С.212-21J. 10. Жаворонок C.B., Доценко МЛ., Калинин АЛ., Лапунова Л Л. Оптимизация методического подхода к изучения гуморальных аутоиммунных реакций у лиц, подвергшихся воздействия радиации // В кн.: Тез. респ. конференции 12-14 марта. - Минск. -1991. - 0.227-228. П. Жаворонок C.B., Себут Н.С., Доценко МЛ., Самсонов В.П.

Активация HBV -инфекции на загрязненной радионуклеидами территории Белорусской СС? // Сб. тез. Всесоюзн. конф. - "Иммунный статус человека и радиация". - И. - 1991. - 104 с.

Считав cdohm приятным долгом выразить искреннюю благодар-' ность д.м.н., зав.лабораторией КАЛ км. HГамалеи М.И. Михайлову и'научному сотруднику ЕШ ОМ / г.Н.Новгород/ C.B. Зубову за постоянную техническую псмоць в выполнении диссертационной работа; к.м.н., зав.лабораторией Витебского филиала НИИ радиационной медицины АЛ. Калинину за помощь, оказанную в клиническом подборе больных; лаборанту кафедры инфекционных болезней С.А. Лаптовой за постоянную пзмощь в выполнении работы; коллективу вафодра инфекционных болезней и сотрудникам Витебской инфекционной больницы за постоянную поддержку и помощь-в выполнении работы/

Подписано к почат* 20.02.92г.Зя»аа COS.Tupn». 100 ячэ. Формат 30x42 I/tfi.Ofi-bPM Г.О п.л.Вумагп гисчяя._

Отпечатано На ротапринте ВЭУС.Вигебск,ул.Правда,SÎ4.